FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

Peridica X

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 0502645179
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

LOPEZ ZAMBRANO DARWIN

LEONARDO

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

CASADO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

LATACUNGA

3.2 Direccin Domiciliaria

3.3 Telfono del Domicilio

C:03-2701501 M:0996708087
T:03-2727925

3.4 Correo Electrnico (opcional)

CALLE I S/N

CALLE H

URBANIZACION
SANTA CLARA
LOTE 129 B2

Calle Principal

Calle Secundaria Nm. Casa

Lugar de Referencia

darwinlopezzambrano@gmail.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 0502944374

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO X

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

CATALINA DEL ROCIO MOLINA QUIJO

PROPIETARIA DE MICRO EMPRESA TANICUCHI

SI

NO X

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

DISTRITO EDUCATIVO
INTERCULTURAL Y BILINGUE
SALCEDO

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

ANALISTA DE ADMINISTRACION 2015-01-01

ESCOLAR

EN
FUNCIONES

COTOPAXI

SAN MIGUEL DE SALCEDO

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

CIUDAD

FECHA
DIRECCIN

ADQUISICIN

N DE PREDIO

VALOR DEL
BIEN USD

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD

CASA

ECUADOR

COTOPAXI

LATACUNGA

TANICUCHI
2014-09-03
URBANIZACION SANTA
CLARA CALLE I Y CALLE
H

2014-09-04

06111008026

2950.33

TERRENO

ECUADOR

COTOPAXI

PUJILI

AV. VELASCO IBARRA Y 2012-06-17

GONZALO HERRERA

2012-06-26

0504500106150
20000

4122.51

SUBTOTAL USD

7072.84

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

TIPO DE BIEN

MENAJE DE CASA

VALOR DEL
BIEN USD

2500.00

TIPO

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA

MODELO
(Ao de
fabricacin)

Total

2500.00

MARCA

SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

ECUADOR

AHORROS

5467328000

BANCO PICHINCHA

ECUADOR

AHORROS

280037672

MUTUALISTA PICHINCHA

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD
0.00
708.63

SUBTOTAL USD

708.63

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

10281.47

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

PRESTAMO HIPOTECARIO

ECUADOR

MUTUALISTA PICHINCHA

24597.46

PRESTAMO PERSONAL

ECUADOR

BANCO DEL PICHINCHA

881.60
SUBTOTAL USD
USD

25479.06

25479.06

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

10281.47

TOTAL DE PASIVOS
USD

25479.06

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

-15197.59

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

DINERS CLUB INTERNATIONAL

36021806589648

01-2015

VISA BANCO PICHINCHA

4732930003071235

01-2010

CUPO DE CRDITO
OTORGADO
ILIMITADO
300.00

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 12/02/2015

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.