Sunteți pe pagina 1din 28

TRAUMATISMELE MINII

Traumatismele mainii pot fi unice sau in cadrul unor traumatisme mai complexe,
caz in care se aplic regula Life before limbs, adic salvarea vieii este mai important
dect rezolvarea unui traumatism complex de membru. Traumatismele mainii sunt
importante datorita impactului functional pe care l pot avea.
EXAMINAREA PRIMAR
Diagnosticul corect al leziunilor minii ncepe cu o examinare atent, avnd la baz
o bun cunoatere a anatomiei locale.
ANAMNEZA
Ca pentru orice traumatizat, i aici este important s cunoatem trecutul medical al
pacientului, inclusiv alergii, imunizri (mai ales pentru tetanos), alte probleme medicale
sistemice, medicaii primite curent, alte intervenii chirurgicale.
Pacientul va fi chestionat asupra manualitii i strii funcionale a minii nainte de
accident. Numeroi pacieni pot prezenta leziuni ale minii i n antecedente, amnunte
asupra acestora permind o mai bun evaluare a severitii leziunilor actuale i o corect
abordare terapeutic. Profesia pacientului va fi luat n considerare n alegerea
alternativelor terapeutice, deasemenea i implicarea sau nu a membrului dominant.
Se stabilete poziia minii i ceea ce fcea pacientul n momentul accidentului. Leziuni
tendinoase apar frecvent n fracturi ale oaselor degetelor, ceea ce necesit o abordare
special, deoarece capetele tendonului pot fi la distan de plag. Plgile pot fi
contaminate cu diverse toxine ce necesit tratament special. Leziuni subiacente severe pot
aprea la morari ce-i prind minile la prese. Toate traumatismele deschise din agricultur
sunt contaminate i necesit tratament corespunztor. De asemenea, plgile contuze de la
nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene aprute n urma unor bti cu pumnii sunt
considerate muctur de om.
Diverse alte investigaii pot fi adugate la examinarea iniial a minii

EXAMENUL OBIECTIV AL MINII


Mna are numeroase structuri specializate, legate de funciile sale, iar cunoaterea
anatomiei minii este esenial pentru o examinare corect. Vor fi prezentate doar detalii
anatomice de interes pentru mna traumatizat.
Este important s se foloseasc termeni anatomici adecvai n descrierea leziunilor
minii. Mna este mprit n general n fa palmar i dorsal (n plan antero-posterior)
i ariile radial i ulnar (n plan sagital). Palma poate fi mprit n ariile tenar (n dreptul
metacarpianului I ), hipotenar (n dreptul metacarpianului V ) i mediopalmar.
Degetele sunt desemnate corect cu numele lor: police, index, medius(mijlociu),
inelar, auricular(mic). Numerotarea lor, dei deseori folosit, este confuz i trebuie
evitat n descrierea leziunilor traumatice. Articulaiile metacarpofalangiene (AMF) sunt
localizate la nivelul pliurilor de flexie distale de pe faa palmar. Articulaiile
interfalangiene proximale (AIFP) sunt articulaiile ntre falangele proximal i cea mijlocie,
iar cele distale (AIFD) ntre falangele mijlocie i distal. Policele prezint o articulaie
metacarpofalangian(AMF)

doar

dou

falange

cu

singur

articulaie

interfalangian(AIF).
Pielea minii servete ca organ de acoperire specializat ce permite funcionarea
structurilor subiacente i adaptare n vederea funciei de prehensiune. Pielea palmar
(glabr) este lipsit de pr i ader intim la aponevroza palmar subiacent prin numeroase
benzi fibroase, pentru a permite o aderen bun la prinderea obiectelor. Pielea feei
dorsale se ntinde foarte liber deasupra fasciei dorsale, pentru a permite micarea
articulaiilor i a tendoanelor extensoare. Majoritatea vaselor de drenaj limfatic ale minii
sunt situate la nivelul feei dosale a minii i de aceea inflamarea minii este predominant
dorsal. Infecii la nivelul feei palmare vor determina fenomene inflamatorii la nivelul feei
dorsale, datorit acestor diferene de structur a tegumentului.
Examinarea pielii minii traumatizate poate indica anomalii funcionale ale structuilor
subiacente. Investigarea circulaiei degetelor se pote realiza observnd reumplerea patului
capilar unghial. ntreruperea inervaiei senzitive a degetelor determin tardiv oprirea

transpiraiei n aria respectiv, putnd fi un semn important n cazul pacienilor


necooperani.
Unghia este o anex specializat a pielii, prezent pe fiecare deget. n cazul pacienilor cu
pielea pigmentat, pautul unghial poate reprezeta singura arie a nivelul creia se poate
examina circulaia capilar. Prezena hematomului subunghial va alerta examinatorul n
direcia unei posibile contuzii a patului unghial i a unei fracturi de falang distal.
Mna este inervat de trei nervi importani: median, ulnar i radial. Nervii median i ulnar
realizeaz att inervaia senzitiv ct i cea motorie, fiind nervi micti, n timp ce nervul
radial are doar fibre senzitive n aceast regiune. Inervaia senzitiv a suprafeei tactile a
degetelor este asigurat de nervii median i ulnar. Nervul median inerveaz policele,
indexul i mediusul i jumtatea radial a inelarului, iar nervul ulnar jumtatea ulnar a
inelarului i auricularul.

Fig. 1 Inervatia senzitiva a pielii mainii


Pielea feei dorsale este inervat de nervii radial, median i ulnar. Ramurile senzitive
dorsale ale nervului ulnar inerveaza regiunea ulnara a feei dorsale (n general de la plica
din partea dorsala a articulaiei pumnului pna la zona ulnara a degetului inelar). Nervul
radial inerveaza restul feei dorsale, cu excepia unei arii la nivelul extremitaii distale a
indexului, mediusului i zonei radiale a degetului inelar pna n poriunea mijlocie a
falangei II, care sunt inervate de nervul median. Sensibilitatea feei dorsale este testata prin
examinarea sensibilitaii tactile fine i grosiere.
Vascularizaia minii este asigurat de ctre arterele ulnar i radial, care
realizeaz anastomoze palmar prin doua arcade arteriale palmare, superficial (alimentat

ndeosebi de artera ulnar) i profund (artera radial), din cadrul acestor arcade se
desprind artere digitale palmare comune dispuse ntre oasele metarcapiene, ulterior
continundu-se cu arterele digitale proprii fiecrui bord, respectiv dou artere la nivelul
unui deget. Excepia se gsete la nivelul policelui, unde ia natere din artera radial, artera
princeps pollicis. Pe faa dorsal a minii se gsesc ramuri metacarpiene dorsale din artera
radial, care la acest nivel formeaz anastomoze cu artera interosoas posterioar.
Drenajul venos se realizeaz prin dou sisteme, superficial si profund. Sistemul profund
are traiect adiacent arterelor, cu meniunea prezenei a dou vene comitante adiacent unei
artere; iar sistemul superficial are origine la nivelul feei dorsale a minii, continundu-se la
nivelul antebraului cu venele cefalic (bord radial) i bazilic (bord ulnar).

Fig.2 Vascularizatia arteriala a mainii


Funcia motorie a minii este asigurata de grupuri de muchi extrinseci i intrinseci.
Muchii extrinseci realizeaza flexia i extensia minii n articulaia pumnului, flexia
degetelor i extensia la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene. Muchii intrinseci
realizeaza abducia i adducia degetelor, flexia n articulaiile metacarpofalangiene i
abducia i opoziia policelui..
Fiecare deget prezinta dou tendoane flexoare, flexorul digital profund (FDP) i flexorul
digital superficial (FDS). Aceste dou grupe de muchi i au originea pe faa anterioara a

antebraului, iar tendoanele lor trec prin tunelul carpian n drumul lor spre degete. Muchii
superficiali sunt inervai de n. median, iar muchii profunzi sunt inervai de nervul median
pentru cele doua degete ale zonei radiale i de n. ulnar pentru cele dou degete ale zonei
ulnare. n tunelul carpian, tendoanele m.flexor profund de degete pentru degetele mijlociu
i inelar sunt aezate deasupra tendoanelor pentru index i auricular. La nivelul capetelor
metacarpienelor pentru fiecare deget, cele dou tendoane ptrund ntr-un canal osteofibros
numit teaca tendonului. Tendonul flexorului superficial este situat superficial de tendonul
flexorului profund, pna la decusaia lui (chiasma Camper), deasupra falangei proximale.
La acest nivel, cele doua bandelete ale tendonului flexor superficial merg n jurul flexorului
profund i se inser napoia lui la nivelul poriunii proximale a falangei mijlocii, iar
tendonul flexor profund pleac spre inseria lui la nivelul falangei distale. Ca urmare a
acestei aezri anatomice, un tendon flexor superficial intact va realiza flexii n articulaiile
metacarpofalangian (MF) i interfalangiana proximala (IFP) (cu celelalte articulaii
blocate n extensie), iar un tendon flexor profund va realiza flexia la nivelul articulaiei
interfalangiene distale (IFD) ( cu celelalte articulaii blocate n extensie). Muchiul flexor
lung al policelui este singurul muchi extrinsec flexor al policelui i este inervat de n.
median. Tendonul lui trece radial de tendoanele flexoare ale celorlate degete n tunelul
carpian. Realizez flexia la nivelul articulaiei interfalangiene a policelui i, secundar, la
nivelul articulaiei metacarpofalangiene a policelui.
Exista doi flexori extrinseci ai pumnului, acionnd pe pari opuse ale articulaiei
pumnului. Flexorul ulnar al carpului este inervat de n. ulnar i se inser n afara tunelului
carpian pe osul pisiform. Flexorul radial al carpului este inervat de n. median i se inser
pe faa volar a metacarpianului II. Examinarea acestor doua tendoane se face punnd
pacientul s fac flexia pumnului. Ele pot fi palpate sub piele n cele dou zone ale
articulaiei minii i antebraului. Palmarul lung este inervat de n. median i se inser pe
fascia palmar. Poate fi observat ulnar de tendonul flexorului carpo-radial. Touti este
absent n 10-15% din populaie i ca urmare nu poate fi observat.
Muchii extensori extrinseci sunt originari pe faa dorsal a antebraului i sunt inervai
de n. radial. Ei trec pe faa dorsal a gtului minii ntr-un compartiment de ase tendoane.
Tendoanele muchiului extensor comun deservesc fiecare dintre cele patru degete, cu

degetele: mare, index i mic avnd extensorii lor proprii. Extensorii degetelor se inser la
nivelul articulaiilor metacarpofalangiene, realiznd extensia la acest nivel. Datorit
extensiei extrinseci duble pe care o prezint, indexul i degetul mic nu vor prezenta deficit
de extensie dac doar unul dintre tendoanele extensoare este lezat. n plus, bandelete
tendinoase unesc tendoanele adiacente n plan transversal la nivel metacarpian, fcnd
diagnosticul i mai dificil, chiar i atunci cnd un tendon a fost complet dezafectat.
Muchii intrinseci ai minii sunt inervai de n.ulanr, cu excepia celor doi muchi
lumbricali radiali, muchiul opozant al policelui, abductorul policelui i flexorul scurt al
policelui, care sunt inervai de n. median. Muchii interosoi i lumbricali sunt extensori ai
degetelor n articulaiile metacarpofalangiene i flexori ai articulaiei interfalangiene
proximale, abductor i adductor ai degetelor fat de axul central al minii. Muchii
eminenei tenare realizeaz opoziia, flexia, abducia i adducia policelui. Un bun test al
funciei motorii a nervului ulnar: la nivelul gtului minii se simte contracia muchiului
interosos al primului spaiu n abducia indexului.
Structurile osoase ale minii sunt reprezentate de oasele carpiene, metacarpiene i
falange. Interaciunile structurale i funcionale ale carpului sunt complexe i cunoaterea
lor este necesar pentru tratarea traumatismelor articulaiei pumnului. Articulaiile carpometacarpiene i capetele metacarpienelor sunt stabilizate de sisteme de ligamente.
Diagnosticul instabilitaii acestor structuri este pus prin examinare radiologica.

Fig.3 Oasele mainii


Evaluarea radiologic
Examinarea cu raze X a leziunilor minii joac un rol important n diagnostic i
planificarea terapiei. n majoritatea cazurilor, radiografiile n poziia standard sunt
suficiente; totui, uneori sunt necesare examinri speciale.
O examinare radiologic adecvat a minii const n radiografierea n incidene AP,
lateral i oblic. Ele trebuie s includ mna de la nivelul distal al radiusului i ulnei pna
la vrful degetelor. Pentru orice suspiciune de leziune a articulaiei pumnului trebuie
efectuate o serie de radiografii ale antebraului pentru evaluarea complet a radiusului i
ulnei.
Leziunile nchise (contuzii) cu arii de distrucie observate la palpare necesit radiografii
pentru excluderea fracturilor, mai ales n cazul pacienilor cu leziuni la nivelul tabacherei
anatomice, semnificative pentru fractura de scafoid. Cnd fractura nu poate fi sesizat de
radiografiile standard, se efectueaz o radiografie - vedere a scafoidului - cu mna n

poziie oblic. Pacienii cu suspiciune de leziuni ale ligamentelor, mai ales la nivelul
articulaiei interfalangiene a policelui pot necesita radiografii (cu presiune) ale articulaiei
interesate. Uneori radiografia nu poate fi fcut fr anestezie care s permit manipularea
fr a induce durere . dar pentru o examinare imagistic detaliat se poate solicita IRM,
pentru leziuni ligamento-tendinoase sau de pri moi sau CT, pentru leziuni osoase greu de
indentificat Rx, respectiv pentru leziuni vasculare .
n timp ce plgi contuze minore (escoriaii) nu necesit obinuit examinare radiologic,
aceasta se poate face n cazul n care sunt implicate utilaje grele sau exist suspiciunea
prezenei unor corpi strini. Utilaje cu propulsie electric sau gaz sub presiune pot
determina leziuni osoase nesuspicionate la examinare extern. Aceste unelte pot determina
depuneri profunde de materiale strine, cum ar fi fragmente metalice, fragmente de
vopsea, sticl. Razele X deseori deceleaz particule incluse, dar n 2 dimensiuni localizarea
poate fi dificil; uneori este necesar marcarea radioopac a zonei de intrare. Pentru
extragere poate fi necesar echipament de cretere a contrastului sau fluoroscopie.
Evaluarea esuturilor moi cu raze X poate da informaii asupra extensiei leziunilor
acestor esuturi i ale structurilor osoase subiacente. Infeciile pot determina prezena
aerului n esuturilor moi i n tecile tendoanelor. Traiectele plgilor nepate pot de
asemenea prezenta bule de aer. O atenie deosebit trebuie acordat inflamaiei esutului
celular subcutanat al minii, care se coreleaz bine cu fracturi ale oaselor subiacente, mai
ales n ariile tenar, navicular i radial.

TRATAMENT

n timp ce scopurile tratamentului leziunilor traumatice din alte regiuni ale corpului se
refer la asigurarea funciilor vitale, cele ale tratamentului leziunilor minii se refer n
special la aspectul funcional i ulterior estetic. Mna este o unealt sofisticat cu ajutorul
creia omul intr n contact i manipuleaz mediul nconjurtor.
Funcionalitatea minii este implicat direct n majoritatea profesiunilor i ca urmare,
elul tratamentului trebuie s fie restabilirea statulului funcional al minii ct mai repede

posibil. Deciziile precoce de tratament ale leziunilor minii au o implicare direct n


rezultatul final.
Majoritatea pacienilor cu leziuni minore ale minii pot fi tratai specific pentru leziunea
respectiv. Acei pacieni cu leziuni mai extinse necesit o examinare mai amnunit a
ntregii extremitai implicate, incluznd uneori umrul, gtul i toracele. Traumatismele
severe mutilante ale minii pot determina leziuni nervoase, vasculare i osteo-musculare i
aceast posibilitate trebuie cutat cu atenie n anamnez i examenul local.
La pacienii politraumatizai, incluznd traumatismele minii este deosebit de important
stabilirea posibilitilor de tratament. Evaluarea i tratamentul leziunilor minii nu are
niciodat prioritate n faa altor leziuni cu risc vital. Sutura definitiva a nervilor i
tendoanelor poate fi efectuat cteva zile dup accident, n urma unei intervenii curate cu
rezultate rezonabile. La pacienii cu probleme sistemice evolutive, plaga tegumentului va fi
rezolvat adecvat, iar tratarea leziunilor subiacente va fi fcut ulterior. Mna va fi
imobilizat n atel n poziie ridicat, pentru evitarea edemului i a posibilitaii extinderii
leziunilor n ateptarea rezolvarii definitive.
Contuziile minore ale esutului moale, ca i fracturile nchise simple deseori pot fi
rezolvate n sala de urgene. Leziunile complexe, precum i cele cu suspiciune de leziune a
unor structuri profunde sunt rezolvate adecvat doar n condiii de sal de operaii. Nu se
vor face ncercri de tratare a acestor leziuni n condiiile unei anestezii periferice, iluminri
inadecvate, instrumentar incomplet sau ajutor neantrenat. Sondarea plgilor i ncercrile
de explorare n camera de urgen de ctre personal necalificat este hazardat i de obicei
determin leziuni ale structurilor indemne. Dup o examinare concis a suprafeei plgii i
inventarierea funcionalitaii minii se aplic un pansament steril uscat i se indic poziia
ridicat a minii. Se pot folosi atele simple prefabricate, pentru evitarea altor micri i
traumatisme. Examinarea final i tratamentul definitiv sunt rezervate pentru sala de
operaie.
Toate leziunile minii explorate n sala de operaie vor fi rezolvate folosind lupa pentru
identificarea structurilor i turniquet-ul pentru controlul sngerrii. Majoritatea chirurgilor
prefer o mrire de 2-4,5 ori pentru lucruri de rutin. Microscopul va fi folosit pentru
rezolvarea leziunilor nervilor i vaselor.

Rezolvarea leziunilor degetelor va fi realizat folosind un turniquet digital fcut din dren
PENROSE sau deget de mnu. Dac se folosete un dren PENROSE, degetul este iniial
exsangvinat prin nfurare cu tifon umed i ulterior este aplicat drenul proximal pe deget.
Pentru a evita presarea nedorit pe nervii digitali i vase, se marcheaz 2 puncte la aprox 2
cm distan, aceste 2 puncte fiind considerate un hemostat. Dac se folosete un deget de
mnua, se taie vrful, iar rularea restului de mnua spre proximal exsangvineaz degetul
i realizeaz hemostaza. Trebuie avut grij ca turniqet-ul s fie ndeprtat dup operaie,
pentru a evita necroza degetului. n cazul leziunilor de antebra i gt al minii se folosete
un turniquet standard pentru bra. Braul se exsangvineaz cu un bandaj Ace sau Martin,
iar turniquet-ul se umfl la 75-100 mmHg peste TA sistolic. Aceast presiune poate fi
meninut chiar 2 ore pe bra. Nu se realizeaza exsangvinarea dac e prezent infecia.

ANESTEZIA
Aproape toate leziunile minii pot fi rezolvate sub anestezie local sau regional.
Pacienii cu leziuni complexe ce implic osul sau tendoanele flexoare vor beneficia de
anestezie ce determin relaxarea musculaturii antebraului (axilar sau chiar mai proximal).
Dac nu este necesar anestezia general poate fi util un blocaj intravenos regional
(BIER). Copiii, pacienii cu lezuni bilaterale i cei ce necesit proceduri operatorii
prelungite vor beneficia de anestezie generala .
Ca o regul general, anestezia local prin infiltrare este rezervat plgilor superficiale
ale feei dorsale. Plgi contuze ale feei palmare i degetelor sunt dificil de anesteziat bine
fr a determina durere la infiltrare cu un nivel sczut al anesteziei. esutul subcutanat al
feei palmare prezint numeroase septuri fibroase, care mpiedic difuziunea anestezicului.
Similar, la nivelul degetelor, exist un spaiu mic de infiltrare. Aceste dou zone vor fi
tratate n urma unei anestezii proximale adecvate. Blocarea nervoas a feei palmare
implic blocarea nervilor median i ulnar la nivelul gtului minii (wrist block). Acul este
introdus proximal de nerv la nivelul gtului minii i este injectat anestezicul. Trebuie
evitat injectarea n trunchiul nervos, ceea ce ar putea determina o leziune definitiva a
acestuia. Parestezia prezent n teritoriul nervului implic faptul c acul este n nerv. Acul
se scoate i se repoziioneaz pna cnd dispare parestezia i doar atunci se injecteaza

anestezicul. Blocajul nervos la nivel digital se face injectnd anestezicul la baza degetului
lezat n vecintatea nervilor digitali (anestezia n inel - Oberst).
Folosirea adrenalinei n cadrul anesteziei la nivelul membrelor, unde circulaia
este de tip terminal, a fost evitat mult timp, datorit riscului de necroz prin
vasoconstricie, ultimele studii dau siguran acestui tip de asociere, anestezicvasoconstrictor, cu un efect prelungit al anesteziei i control al hemostazei eficient (wide
awake hand surgery). Anestezia complet se obine dup infiltrare dorsal pentru blocarea
ramurilor senzitive ale nervului distal. Alte descrieri ale anesteziei i ale agenilor
anestezici pot fi gsite n texte despre chirurgia minii i anestezie.

Fig.4 Wrist block

TRAUMATISME NCHISE (CONTUZII)

Contuziile sunt rezultatul aciunii unor obiecte boante sau a unei suprasolicitri la nivelul
articulaiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile nchise sunt, deseori, rezultatul unei
lovituri (izbituri) a minii i poate duce la leziuni semnificative ale esuturilor moi.
Dizlocrile i rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionri brute a
unei articulaii. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale
tendoanelor cu sau fr poriuni ale inseriilor osoase.
Contuziile minii ntotdeauna vor determina leziuni tisulare i edem traumatic important.
Una dintre preocuprile eseniale n tratarea lor este limitarea ct mai mult posibil a
edemului. Edemul determin o scdere a mobilitaii minii prin scderea elasticitaii
esutului subcutanat i a spaiului de micare a degetelor. Edemul marcat n
compartimentele osteofaciale ale minii i antebraului poate avea efecte dezastruoase daca
nu este tratat.
Mna traumatizat trebuie iniial ridicat. Poziia este important i daca nu exist
fracturi. Mna va trebui de asemenea imobilizat n aa numita poziie de siguran
(poziie fiziologic), cu gtul minii n extensie moderat (25-35 grade) , AMF flectate
( 90 grade) i AIF n extensie, sau flexie ( 20 grade). Trebuie evitat nfurarea prea
strns a atelei, pentru a nu compromite circulaia.

Sindromul de compartiment
Odat cu creterea edemului, apare o presiune n spaiile nchise ale minii, ceea ce
poate compromite circulaia muchilor i nervilor, ducnd la sindromul de compartiment.
Edemul poate fi indus de leziuni vasculare proximale, fracturi nchise, mucturi de arpe,
arsuri, zdrobiri. Dac presiunea nu este ndeprtat ntr-o manier expeditiv, pot aprea
leziuni ireparabile pn la necroz. Pe termen lung, apare fibroza structurilor implicate, sau
contractur Volkmann. Dg.de sindrom de compartiment poate fi fcut clinic i ca urmare
este necesar o examinare atent i repetat a zonei traumatizate, dar i paraclinic prin
determinarea presiunii interstiiale.
Semnul caracteristic creterii presiunii este durerea la nivelul compartimentului implicat,
neameliorat de imobilizare i ridicare. Examinarea minii poate evidnia tensiunea,

umflarea dureroas a feei dorsale sau a muchilor implicai de la nivelul antebraului.


Extensia pasiv a muchilor implicai crete durerea, n timp ce ischemia nervilor senzitivi
implicai duce la scderea sensibilitaii. O scdere a circulaiei distale este un semn tardiv i
devine evident doar dup ce au aprut leziuni musculare i nervoase ireversibile.
Msurri directe ale presiunii compartimentale pot fi efectuate cu un cateter plasat
percutanat n spaiul osteofacial afectat i ataat la un manometru cu apa sau mercur. n
funcie de tehnica folosit la msurare, o presiune de peste 30-45 mmHg indic intervenia.
n timp ce msurarea direct este util la pacienii cu probabilitate de sindrom de
compartiment, un mare grad de suspiciune este necesar pentru evitarea necrozei tisulare.
Depresionarea compartimentului implicat nu trebuie ntrziat la pacientul cu manifestri
clasice doar pentru obinerea unei msurri a presiunii.
Decompresarea compartimentului interosos al minii se face cu dou incizii, una ntre al
doilea i al treilea metacarpian i a doua ntre metacarpienele IV i V, evitnd expunerea
tendoanelor cnd e posibil. Prin aceste dou incizii este eliberat fascia celor patru spaii
intermetacarpiene. Trebuie evitate tendoanele extensoare i ramurile senzitive ale nervului
radial. Dac e nevoie pot fi deschise i compartimentele tenar i hipotenar, prin dou
incizii medial i lateral de aceste spaii. Fasciotomii digitale se realizeaz n poziie
medioaxial lateral a zonei nedominante a degetului. Fascia feei volare a antebraului
eliberat cu o incizie curb plecnd de la baza eminenei tenare pn la fosa precubital.
Dup incizie, marginile plgii sunt lsate libere i se aplic un pansament umed deasupra
muchilor expui. Mna este imobilizat cu atele i ridicat, iar nchiderea plgii
tegumentului se face n 5-10 zile prin sutur.

Fig.5 Inciziile pentru fasciotomia antebratului si mainii

FRACTURILE
Fracturile nchise determin deformri exterioare ca urmare a edemului i unghiulri n
zona de fractur att prin mecanismul de fractur, ct i prin forele musculotendinoase ce
acioneaz asupra osului. Principalul el al tratamentului este reducerea stabil i corect a
fracturii, cu mobilizare rapid. De asemenea, numeroase fracturi au evoluie bun cu
tratament minim sau fr, dar un tratament impropriu va determina disfuncionalitai
semnificative. Un pas important n tratarea fracturilor este recunoaterea acelor fracturi
care necesit tratament specific i trebuie adresate speclialistului.
Fracturi simple , fr deplasri ale falangelor pot fi tratate prin legarea a dou degete i
mobilizare precoce (sindactilie). Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere
ortopedic i imobilizare cu atel de aluminiu. Articulaiile metacarpofalangiene i
interfalangiene vor fi n flexie uoar, iar degetele legate de atel. Dac examinarea
radiologic evideniaz o poziionare neanatomic sau o angulare, vor fi luate n
considerare fixarea percutan cu ac/bro sau reducerea chirurgical. Fracturile oblice sau
cele ce includ articulaii vor fi tratate prin fixare intern.

Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfctor prin reducerea extern i


imobilizare cu atel. Dup reducerea ortopedic, mna este aezat ntr-o atel cu jgheab
ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse n imobilizare, iar AMF n flexie de
60 grade. Pentru o reducere adecvat acest parametru va fi strict respectat; orice rotaie
dup reducere este inacceptabil. Cu metacarpianul n poziie adecvat, degetele flectate
vor acoperi palma ctre scafoid. Reducerea sngernd este rezervat fracturilor oblice,
instabile, ca urmare a unor fore de rotaie sau fracturilor multiple. Mna fracturat este
lsat imobilizat aproximativ 4 sptmni, timp n care atela este scoas i se efectueaz
un program de mobilizare. Evidenierea vindecrii radiologice este mai tardiva dect cea
clinic astfel c pacienii cu fractur stabil, nedureroas vor fi considerai vindecai.
O lovitur direct n capul metacarpianului determin o fractur transversal a acestuia.
Cnd aceasta apare la metacarpienele IV, V este cunoscut ca fractura boxerului.
Aceste fracturi sunt tratate cu reducere ortopedic i imobilizate 3-5 sptamni.
Un tip aparte de fracturi la nivelul minii include cele ale primului metacarpian, n
special baza acestuia, fractura Bennet si Rolando, amndou intraarticulare la nivelul AMF
I, cu meniunea c Rolando este cominutiv.

Fig.6 a.Fractura Bennett b.Fractura Rolando


Contuziile carpului sunt, de obicei, rezultatul unei presiuni (fore) mari pe articulaia
pumnului. Pot apare fracturi i dislocri cu instabilitate ligamentar, i ca urmare
majoritatea fracturilor carpului vor fi tratate de un ortoped competent sau specialist n
traumatismele minii.

Cea mai comun fractur a regiunii articulaiei pumnului este fractura de scafoid, care
apare ca urmare a unei presiuni brute pe pumnul dorsiflectat. Orice pacient care se
prezint cu un traumatism cu un astfel de istoric i modificri la palpare n tabachera
anatomica, va fi considerat ca avnd fractur de scafoid. Examinarea radiologic a
articulaiei pumnului, inclusiv o vedere a scafoidului este obligatorie. Incidena lateral
va releva instabilitatea asociat fracturii de scafoid. Pacienii simptomatici, dar fr
evidenierea radiologic a fracturii vor fi imobilizai adecvat i se vor efectua radiografii la
2-3 sptmni. Acest studiu tardiv va evidenia linia de fractur. Fracturile fr deplasare
de scafoid vor fi imobilizate ntr-o atel mica police-antebra cu pumnul n flexie i
inclinare radial i police n abducie timp de 6-12 sptmni. Tratamentul adecvat al
acestor fracturi determin rezultate pozitive n 90-95% din cazuri. Fracturile cu deplasare,
instabilitatea pumnului sau evideniere a neunirii dup imobilizare adecvat va necesita
tratament chirurgical fcut de specialist.

LEZIUNI ALE TENDOANELOR


Cele dou cele mai comune leziuni nchise ale tendoanelor includ avulsia captului
tendonului flexor sau extensor din insertia lui osoas de pe falanga distal. Avulsia
tendonului extensor se produce cnd traumatismul are loc pe degetul n extensie.
Deformarea rezultat se numeste deget n ciocan (mallet finger), datorit lipsei extensiei
falangei distale.

Fig.7 Mallet finger


Avulsia tendonului extensor poate fi asociat sau nu cu avulsia unei mici portiuni din
falanga distal (zona de insertie) . Leziunile acute fr implicare articular sau cu implicare
minim (mai putin de 30%din suprafata articular) se trateaz prin hiperextensie, cu atel
dorsal / volar. Pacientul va fi instruit s evite flexia ptr. o perioad de 4 -6 sptmni, iar

imobilizarea va fi mentinut 6 - 8 sptmni n total. AIFP va fi mobilizat n cursul acestei


perioade. Fragmentele osoase mari sau tratamentul ortopedic ineficient implic reducerea
sngernd cu bros sau fixarea cu fire a tendonului si fragmentului. Este important
rezolvarea corect a acestor tipuri de leziuni pentru a preveni deformrile ulterioare ale
degetului afectat, prin modificarea dinamicii i poziiei aponevrozei extensoare, cu impact
funcional semnificativ.
Avulsia tendonului flexor profund (TFP) de pe falanga distal apare n hiperextensia
fortat a degetului sau cnd actioneaz o fort puternic de extensie pe degetul flectat n
AIFD (Jersey finger). Pacientul se prezint cu durere volar si inflamatie, fr flexie activ
n AIFD. Uneori n teaca tendonului, proximal, poate fi prezent un fragment de os.
Tratamentul este reprezentat de reinsertia chirurgical a tendonului sau fragmentului osos
n falanga distal si tratament de rutin pentru leziunile TF. Ambele leziuni sunt specifice
sportivilor si cunoasterea fenomenului ajut la diagnostic si tratament adecvat.

LEZIUNILE LIGAMENTELOR

Leziunile nchise ale ligamentelor minii, fr leziuni concomitente ale oaselor,


apar cel mai frecvent cu dislocarea articulatiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale.
Dac luxatia se reduce usor si este stabil la miscri pasive si active dup reducere,
imobilizarea se mentine 2-3 sptmni. Apoi ncepe mobilizarea activ, cu degetul afectat
legat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit c inflamarea poate persista mai multe
luni. Reducerea chirurgical este rezervat cazurilor de instabilitate volar, sau n leziuni
ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate n considerare n cazul unui fragment de
fractur mare din falanga proximal, evidentiat radiologic.
O alt leziune comun a ligamentelor este cea a ligamentului colateral ulnar al
AMF a policelui. Aproximativ 1/3 din aceste cazuri vor prezenta asociat o avulsie osoas.
Evaluarea complet a instabilittii necesit anestezie local si examinare radiologic cu
solicitare adecvat a articulatiei. Pacientii cu instabilitate minor pot fi tratati prin
imobilizarea policelui timp de 4 - 6 sptmni. Cei cu instabilitate la evaluarea initial,

fragmente osoase sau nemultumiri / dureri dup tratament ortopedic vor beneficia de
tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.

TRAUMATISME DESCHISE (PLGI)

PLGI MINORE
O mare parte a pacientilor cu traumatisme ale minii pot prezenta plgi minore. La
pacienti la care examenul obiectiv nu evidentiaz leziuni vasculare, nervoase sau
tendinoase, plgile minore pot fi suturate n serviciul de urgent. Orice pacient cu
suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operatie.
Un nivel adecvat de anestezie se obtine prin infiltrare local sau blocaj nervos reginal.
Pielea si marginile plgii sunt dezinfectate; curtirea n profunzime a plgii este amnat
pn la explorare. De asemenea n aceast faz se practic lavajul abundent cu solutie
salin sau antiseptic. Se aplic cmpuri sterile si se exploreaz plaga. Dac se evidentiaz
lezini ale structurilor profunde, pacientul este transportat n sala de operatie ptr. tratament
chirurgical adecvat. Dac exist doar leziuni superficiale, marginile plgii vor fi excizate
doar n acele portiuni considerate contaminate sau neviabile. Sutura se face apoi cu fire
sintetice (nylon, etc.). Nu se efectueaz suturi subcutanate, ptr. a evita eventualele
granuloame de fir. n functie de natura traumatismului, mna este imobilizat n atel si
pansat steril. Firele la piele se scot dup 10-14 zile. Desi controversat, antibioterapia
este indicat ptr. evitarea infectiei n plgile potential infectate.
O leziune frecvent ntlnit n camera de urgent implic vrful degetului si patul unghial.
Zdrobirea vrfului degetului determin frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a
hematomului printr-o gaur efectuat n unghie va diminua durerea, dar pot rmne
netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente, ducnd la probleme de crestere a
unghiei si de aderent. n cazul unei zdrobiri a ntregului vrf al degetului, dar fr mai
mult de un hematom subunghial, se va scoate cu grij unghia, iar patul unghial va fi suturat
cu fire separate 6-0. Dup refacerea patului unghial, unghia curtat va fi repozitionat
sub repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. n cazul n care

unghia a fost pierdut / distrus, o bucat de material neaderent se plaseaz sub repliu.
Fracturile falangei distale vor fi imobilizate 2-3 sptmni, permitnd miscarea n AIFP.
n timp ce majoritatea plgilor contaminate ale minii pot fi suturate fr probleme, exist
plgi care sunt tratate mai bine deschise. Cnd nchiderea si vindecarea per primam sunt
preferate ptr. a evita durerea prelungit, pot aprea scderi ale mobilittii si chiar deficite
functionale. Orice plag muscat, mai ales cele de origine uman, va fi lsat deschis sau
sutur minim de apropiere dup un lavaj i o debridare adecvat. Plgi similare produse
de unelte agricole sunt deosebit de expuse infectiei, astfel c nu vor fi suturate primar fr
o debridare si splare meticuloas. Aceste plgi pot fi nchise n sigurant la 3-5 zile dup
accident, n cazul cnd nu exist nici un semn de infectie. Plgile infectate necesit splare
atent si debridare, ceea ce se va face doar n sala de operatie.

LEZIUNI ALE VASELOR

Leziunile vasculare ale minii se trateaz similar cu leziunile vasculare n general.


Refacerea conductului vascular la nivelul articulatiei pumnului sau mai proximal se poate
face dup model standard, folosind lupa. Dac exist leziuni ale ramurilor arterei ulnare si
radiale, folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Exist
controverse asupra necesittii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare cnd arcada
palmar este intact, dar aceasta trebuie fcut n circumstante rezonabile. Dac nu se face
sutura, ambele capete ale vasului trebuiesc ligaturate.
Sutura unor vase mici ale minii sau degetelor se va face sub microscop, de ctre
personal antrenat n tehnicile microvasculare. n timp ce o umplere adecvat a patului
capilar subunghial este un semn de viabilitate, compromiterea fluxului sangvin digital
poate determina o morbiditate tardiv semnificativ. Din acest motiv, sutura vaselor lezate
ale degetelor este n general indicat, mai ales n leziunile vaselor degetelor dominante.

LEZIUNI ALE NERVILOR

Rezolvarea adecvat a leziunilor deschise ale nervilor mari ai minii si antebratului


este de importanta extrema in tratamentul traumatismelor minii. Ingrijirea inadecvata a
leziunilor nervilor, n ciuda rezolvrii leziunilor altor structuri, poate duce la
disfunctionalitati ale minii. Intr-adevar, o mn inervat cu defecte ale altor structuri este
mai folositoare dect o mna mecanic perfect, dar cu deficit de sensibilitate.
Pentru rezolvarea adecvat a suturilor nervoase este necesar o bun cunoastere a
anatomiei nervilor periferici. Fiecare fascicul este nconjurat de perinerv, iar grupul de
fascicule de epinerv, formnd astfel un nerv periferic. Tesutul conjunctiv al nervului
include vasele necesare nutritiei nervului. Studii detaliate ale topografiei interne a nervilor
antebratului au demonstrat ca fasciculele nu urmeaz un traseu strict, ci au tendinta de a
interfera si a se rearanja. Cunoasterea acestor interrelatii este foarte important.
Executarea la timp a reparrii nervului periferic lezat a constituit n trecut un subiect
controversat, dar actualmente ea este divizat n primar si secundar. Neurorafia primar
se defineste ca o remediere a nervului lezat imediat dup accident, naintea vindecrii finale
a plgii, n timp ce cea secundar este efectuat tardiv, dup ce vindecarea plgii este
complet.
Remedierea primar va fi efectuat ori de cte ori este posibil, rezultatul final fiind mult
mai bun dect n cadrul unei neurorafii secundare.
Binenteles, neurorafia trebuie realizat de personal antrenat n microchirurgie, cu
echipament si instrumentar adecvat. Rezultatele neurorafiei primare dovedesc sanse mari
de normalizare functional.
Amnarea interventiei se poate face pn dup vindecarea plgii, pe o perioad de
3 sptmni sau mai mult. Neurorafia secundar poate duce la o recuperare acceptabil
dac este executat corect. In cazul leziunilor cu pierderi de tesut sau cicatrici
voluminoase poate fi necesar grefa de nerv, efectuat de personal experimentat.
Nervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului i/sau perinervului ( coaptarea
individual a fasciculelor ). O coaptare a fasciculelor este mai frecvent indicat la nervii
micsti (senzitivi si motori). Aceast procedur necesit o bun cunoastere a anatomiei
interneurale si o tehnic exact.

In majoritatea cazurilor, neurorafia epineural este de electie. Capetele nervului vor fi


identificate si eliberate de tesutul nconjurtor, evitndu-se alte lezri. Este important,
pentru o bun conectare axonal, ca sutura s nu fie n tensiune. Se realizeaz aranjarea
fasciculelor n apozitie si se practic sutura epinervului cu fir monofilament. In cazul
nervilor mari (median), apozitia este usurat de prezenta vasa nervorum. Manipularea
capetelor tiate trebuie s fie minim, pentru a scdea riscul formrii unei cicatrici la
nivelul anastomozei. In cazul unor capete zdrentuite, acestea necesit excizie nainte de a
realiza sutura. Nervii mici de la nivelul minii si degetelor sunt remediati ntr-o manier
similar, cu un minim necesar de puncte de sutur.
Neurorafia necesit precautii n privinta mobilizrii postoperatorii. In general, zona de
interventie va beneficia de o imobilizare de 3 spt. Dup aceast perioad, mobilizarea se
va face gradat, n functie si de leziunile coexistente, osoase sau tendinoase. Regenerarea
nervului se realizeaz progresiv, aprox. 1 mm/zi. Rata de regenerare a nervului se poate
evalua postoperator urmrind prezenta semnului Tinel de-a lungul nervului afectat
(percuia nervului pe traseul acestuia genereaz parestezii la nivelul captului distal
inervat). Cnd nu exista semne ale progresiei regenerrii, sunt necesare studii de
electrodiagnostic si reexplorare. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat n
vederea protejrii zonei insensibile. Adeseori este necesar o perioad de reeducare pentru
o restabilire normal a sensibilittii degetelor reinervate.

LEZIUNI ALE TENDOANELOR


Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muschilor extrinseci ai
minii difer ntr-o oarecare msur, depinznd de nivelul leziunii. Cele 2 sisteme
tendinoase, extensor si flexor, sunt diferite anatomic si mecanic. Tendoanele flexoare trec
de la nivelul antebratului la nivelul minii prin tunelul carpian, unde ptrund n tecile lor.
Flexia precis a degetelor este controlat de sistemul fin de ghidare al TF n canalul
carpian si prin intermediul sistemului scripetilor. Defecte ale acestui sistem pot apare in
caz de conectare (prin fibrozare) intre tendoane sau de canalul osteofibros ce le
nconjoar, conducnd la o scdere a flexiei. Sistemul tendinos extensor nu prezint
scripeti si teci. Fascia tendinoas interconecteaz diferite tendoane extrinseci ale degetelor,

ducnd la o miscare comun de extensie n AMF. Datorit acestor diferente, vom discuta
separat modalittile de remediere.
Remedierea leziunilor tendinoase poate fi deasemenea primar sau secundar. In general,
leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odat cu tratarea primar a plgii. Desi n
trecut au existat controverse referitoare la sutura primar a TF la nivelul regiunii numite
teritoriul nimnui (zona 2 sistemul Verdan, mijlocul F2- baza F1), studii efectuate pe un
numr mare de pacienti au dovedit obtinerea de rezultate excelente cu sutura primar,
folosind o tehnic adecvat. Sutura primar a capetelor separate ale tendonului poate fi
efectuat pn la 72 h dup traumatism, fr compromiterea rezultatelor. n prezena unor
probleme sistemice cu risc vital se poate recurge la o reparare secundar (eventual
folosind o gref de tendon).

Fig. 8 Sistemul Verdan de clasificare a diferitelor sectiuni tendinoase


Tehnica reparrii difer cu tipul de tendon lezat. n cazul tendoanelor flexoare, dei au
fost propuse numeroase tipuri de sutur, toate utilizeaz principiul adunrii n mnunchi a
tuturo fasciculelor tendoului, pentru rezisten. Tendoanele extensoare, mai aplatizate,

sunt mai uor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau n 8 , n U. Materialul de
sutur poate fi nerezorbabil sau lent rezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistena suturii pe
perioada cicatrizrii.

Fig.9 Diferite tipuri de tenorafie


Leziunile pariale ale tendoanelor trebuiesc suturate doar dac depesc 30% din
diametru. Leziunile mai puin importante vor fi tratate adecvat prin imobilizare cu atel i
mobilizare precoce controlat. ntr-o seciune complet a tendonului, contracia
muchiului corespunztor determin retracia captului proximal, civa mm pn la civa
cm. n cazul n care captul proximal nu este localizat uor, se extinde plaga operatorie
sau se efectueaz o aincizie suplimentara pe traiectul proximal al tendonului, iar dup
gsirea lui se avanseaz pn ce vine n contact cu captul distal.
n majoritatea regiunilor, aproximarea i sutura capetelor tendonului sunt suficiente ptr.
repararea lui. Seciunea tendoanelor flexoare la nivelul degetelor necesit tehnici speciale.
Tendoanele flexoare sunt nconjurwte de un canal osteo-fibros de la pliul palmar distal
pn la falanga distal. Ca urmare este necesar o tehnic chirurgical ngrijit ptr.
recuperarea funciei tendonului. Se deschide teaca tendonului, astfel nct s nu fie lezat
sistemul de scripei. Capetele tendonului sunt mobilizate i suturate cu grij ptr. a se forma
o cicatrice ct mai mic. Dup plasarea suturii la nivelul miezului tendonului este suturat
epitenonul cu fir continuu 6-0. Aceast tehnic scade formarea de esut cicatricial n jurul
suturii i permite o mai bun alunecare a tendonului n teaca sa. Scripeii lezai la nivelul
poriunii proximale a falangei proximale i poriunii mijlocii a falangei medii vor fi suturai
sau reconstruii, n caz contrar rezultnd un tendon n coard de arc.

n cazul unui tendon secionat n apropierea falangei distale, poate fi necesar reinseria
tendonului. n cazul n care nu exist suficient tendon distal ptr. o sutur, captul proximal
este reinserat prin canelarea falangei distale i legarea tendonului la os. Firul de sutur este
plasat pe captul proximal ca la o sutur obinuit i trecut apoi prin osul falangei distale
.Se scoate apoi firul prin tegument pe faa dorsal a falangei i se sutureaz pe un nasture /
bucat de tifon (bourdonnet / tie over). Firul se scoate dup vindecare (6 - 8
sptmni.).
Atunci cnd att TFS ct i TFP sunt secionate sunt reparate de obicei ambele. Totui,
flexia complet a degetului poate fi asigurat de tendonul profund. Din acest motiv, la
vrstnici sau n cazul prezenei unor complicaii, TFS nu necesit obligatoriu restabilirea
continuitii ptr. o funcie adecvat. n aceste cazuri, excizia TFS se face ptr. evitarea
tenodezei cu tendonul TFP prin cicatrizare.
Repararea tendoanelor extensoare ale degetelor necesit, de asemenea, cteva
consideraii speciale. Leziunile tendoanelor extensoare, pe faa dorsal a degetelor se
repar prin suturi n 8 standard. Trebuiesc reparate toate structurile lezate de pe faa
dorsal i lateral a degetului, altfel pot apare tardiv deformri n butonier sau n gt de
lebd. n caz de leziuni ale AIFP trebuie practicat imobilizarea n extensie complet pe o
perioad de 5-6 sptmni. n caz de leziune deschis a AIFD poate rezulta aa numitul
deget n ciocan de lemn. Se repar tendonul i articulaia se imobilizeaz cu atel sau cu
ace nK prin articulaie ptr. 3-4 sptmni. n cazul n care extensia complet a degetului
nu se poate face dup aceast perioad, imobilizarea se continu ptr. nc 2-3 sptmni.
Mobilizarea pasiv controlat precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obinerea de
rezultate bune pe termen lung, n cazul reparrilor n canalul osteofibros. Actualmente se
pledeaz pentru o tenorafie de calitate care s poat suporta o mobilizare activ precoce,
cu rezultate funcionale foarte bune. Protocolul de mobilizare pasiv de tip Kleinert
presupune: se realizeaz suturarea unui fir la captul distal al unghiei care apoi se
conectez la o band elastic ataat la pansament n dreptul ARC. Se practic
imobilizarea ARC n uoar flexie, cu o atel dorsal. Pacientul este instruit ulterior s fac
extensii ale degetelui, inut n tensiune de banda elastic, ct mai curnd posibil, pe
perioada imobilizrii sau ptr. 3 sptmni. Niciodat n acest interval de timp, pacientului

nu I se permite flexia activ a degetului. Dup suprimarea atelei, micrile active de


extensie a degetului continu ptr. nc 2 sptmni. n acest moment pacientul va ncepe ,
gradat, activitatea normal. Leziunile TE la nivelul ARC i articulaiilor minii vor fi
imobilizate cu atel cu pumnul n extensie la 45 i AMF n flexie de 15 ptr. 4 sptmni.
n cazul unei lipse a mobilitii dup 2-3 luni se poate practica tenoliz chirurgical.

LEZINI ALE OASELOR I ARTICULAIILOR


Fracturile deschise sunt tratate similar cu cele nchise, cu atenie deosebit
acordat toalatei locale a focarului de fractur i mobilizrii. Dup debridarea esutului
contaminat sau neviabil, focarul de fractur se spal cu o soluie antibiotic, antiseptic sau
salin. Fracturile stabile se trateaz dup repararea esuturilor moi i sutura tegumentului.
Acoperirea poriunilor de os expuse are prioritate, cu excepia cazurilor de plag
contaminat excesiv. Fracturile instabile se stabilizeaz naintea nchiderii plgii prin una
din metodele descrise mai jos.
Majoritatea fracturilor simple ale oaselor mici ale minii se rezolv prin plasarea de brose
intraosoase Kirschner sau prin sutur intraosoas sau prin combinarea lor. Fracturile
lineare sunt stabilizate prin fir intraosos plasat prin mici guri dispue de o parte i alta a
focarului de fractur. O stabilitate bun se poate obine prin plasarea a dou suturi n 2
planuri la 90 unul de altul. Fracturile relativ instabile i cele oblice se rezolv bine cu
broe K. n X plasate prin plag sau percutanat prin focarul de fractur. Fixarea se
menine pe o perioad de 6-8 sptmni la majoritatea fracturilor, cu urmrirea radiologic
a evoluiei la intervale mici. Absena mobilitii n focarul de fractur indic o atitudine
clinic adecvat, deoarece consolidarea radiologic se poate ntinde pe o perioad de mai
multe luni.
n caz de lips de substan osoas sau cominuie marcat poate fi folosi un fixator
extern. Folosirea acestui tip de imobilizare urmeaz principiile de baz ale fixrii externe;
totdeauna, aplicarea ei corect necesit personal calificat i antrenat.

Fixarea intern a focarelor de fractur cu plac i uruburi se folosete tot mai mult n
ultimii ani. Totui, utilizarea acestei metode este limitat de nevoia unui spaiu mai lat i de
compresiunea exercitat pe periost, cu deperiostare.
Leziunile deschise la nivelul articulaiilor i ligamentelor minii sunt rezolvate prin tehnici
standard de fixare osoas i reparare a esuturilor moi. Poriunile de cartilaj articular
detaate trebuiesc debridate dac nu sunt ataate la fragmente osoase mai mari. Dup
fixarea fragmentelor osului fracturat se repar structurile ligamentare de fixare ale
articulaiei. Dup intervenie articulaia este imobilizat pe o perioad de pn la 6
sptmni, n funcie de severitatea leziunii. n cazul unor leziuni severe ale suprafeei
articulare sau ale structurilor ligamentare poate fi necesar o reconstrucie secundar sau
artrodez, pentru evitarea durerilor la micare.

AMPUTAIA
Amputaia vrfului unui deget este o leziune frecvent ntlnit. Scopurile unei rezolvri
corespunztoare sunt restabilirea sensibilitii i asigurarea unui esut de acoperire adecvat.
n cazul unei simple amputaii a vrfului unui deget, fr afectarea falangei osoase, exist
controverse n privina necesitii acoperirii. n cazul cnd poriunea distal este
disponibil, i nu a fost deteriorat prin traumatism poate fi ca o simpl gref i suturat n
zona de defect. Acest tip de grefare evolueaz de obicei bine i, chiar dac nu rmne
viabil, acioneaz ca o protecie ptr. procesul de vindecare ce se desfoar dedesubt.
Cnd suprafaa defectului este sub 1cm diametru, plaga se va reepiteliza dinspre periferie
(centripet). n timp ce, n trecut, muli autori invocau grefarea n amputaiile vrfului
degetului, astzi majoritatea prefer vindecarea per secundam intentionem. Rezultatele
sunt comparabile i n timp ce vindecarea plgii necesit aprox. 6 sptmni, n care
pacientul nu poate munci, aceasta nu este mult mai lung dect in cazul grefrii.
Recuperarea sensibilitii este mai bun dect n cazul grefrii, contracia plgii acionnd
n sensul reinervrii pulpei degetului. Acoperirea vrfului degetului este o problem de
alegere, mai multe procedeee dnd rezultate satisfctoare.

Cnd o poriune mai mare este amputat, sau exist os expus, se poate lua n considerare
acoperirea cu lambou de vecintate. Cnd exist o piedere mai important volar dect
dorsal, se va folosi avansarea unui lambou V-Y de pe pulpa degetului. Lamboul este
ridicat ca un lambou bipediculat de pe bordurile radial i ulnar ale degetului la nivelul
mijlocului falangei, dup care este avansat spre vrful degetului i plaga nchis n form
de Y. Acest lambou are o sensibilitate acceptabil i realizeaz o acoperire bun a osului
expus la vrf. Cnd nu exist suficient piele volar ptr. a acoperi defectul, poate fi
practicat un lambou cross finger , mai ales ptr. index i police. Lamboul este ridicat de
pe un deget vecin, de obicei de la nivelul falangei medii, de pe faa dorsal, desprins cu
grij de paratenonul tendonului extensor sub controlul sngerrii printr-un garou. Zona
donatoare este acoperit n momentul ridicrii lamboului cu o gref de piele liber
despicat (PLD) sau toat grosimea (PLTG). O poziionare bun este necesar ptr. a evita
probleme de mrime inadecvat sau tensiune n pedicol. Lamboul este desprins la 2-3
sptmni. Poriunea neutilizat a lamboului (pedicolul) pote fi repoiionat pe zona
donatoare. Studii pe termen lung au dovedit o excelent recuperare a sensibiliti n timp.
Amputaiile produse mai proximal se rezolv prin replantare. Dar serviciile echipei de
replantare nu sunt disponibile n toate spitalele, pacientul i poriunea amputat trebuind s
fie transportai n siguran ntr-un centru specializat.
Trebuiesc cunoscute indicaiile replantrii, ptr. a se evita ntrziera tratamentului. n
general, n urmtoarele cazuri de amputaie replantarea este indicat:
-police
-mai multe degete
-mn ( la nivelul palmei)
-aproape orice segment la copil
-articulaie pumn sau antebra
-cot sau proximal, dac distrugerile de esut sunt minime
Nu este indicat replantarea n cazul :
segment amputat zdrobit sever sau calandrat
amputaii la niveluri multiple (supraetejat)
amputaii la pacieni cu alte leziuni organice grave

amputaii la pacieni cu ateroscleroz, instabilitate psihic


amputaii digitale la aduli distal de inseria TFS.
Dac pacientul se prezint ntr-o situaie favorabil replantrii i este necesar
transportarea la alt spital, poriunea amputat necesit curire i mpachetare steril (sau
curat) uscat. Apoi este pus ntr-un container steril, uscat, plasat n ap cu ghea.
Poriunea amputat trebuie s nu ating gheaa sau soluia salin ngheat, n acest caz
putnd apare necroz. Pacientul cu funcii vitale stabilizate este transportat n cel mai rapid
mod posibil.
Este de preferat ca echipa care face replantarea s fie anunat, astfel nct la ajungerea
pacientului s fie pregtit de intervenie. Dou echipe operatorii vor face toaleta bontului
i a segmentului amputat i vor diseca structurile de anastomozat. Se practic
osteosinteza, dup care se revasculazizeaz segmentul amputat prin anastomozarea cel
puin a unei artere importante i a dou vene mari ( de preferat prin sutur
microchirurgical). Timpul pn la revascularizare este indicat s nu depeasc 6h de la
amputaie (se poate prelungi pn la 8h n cazul unor segmente distale - deget transportate n condiii ideale). n cazul n care condiiile permit (starea general a
pacientului), n continuare se sutureaz tendoanele flexoare i extensoare, nervii i se
nchide tegumentul.
Cnd replantarea nu este posibil, datorit unor condiii generale sau locale, se practic o
corecie a bontului de amputaie, pstrnd ct mai mult din lungimea segmentului.