Sunteți pe pagina 1din 31

Entorsa acut a gleznei este o afeciune traumatic a gleznei produs printr-o micare forat

peste limitele fiziologice ce determin leziuni variate ale capsulei articulare, ligamentelor ce
stabilizeaz glezna, uneori i ale cartilajului articular al domului talar i tulburri vasomotorii
reflexe: hiperemie, tumefacie, durere, hemohidartroz.

Cuprins

1 Patofiziologie

2 Mecanismul traumatismului

3 Incidena

4 Clasificare

5 Diagnostic pozitiv

6 Diagnostic diferenial

7 Diagnosticul diferenial al durerii persistente dup entorsa acut a gleznei

8 Complicaii

9 Tratament

10 Recuperare

Patofiziologie
Entorsa gleznei poate fi mprit n:
1. entorsa capsular anterioar: examinarea descoper durere la extensia activ a gleznei
sau la flexia ei pasiv maxim. Pentru restaurarea complet a funciei gleznei este nevoie
de o reabilitare lung.
2. entorsa medial prin eversiune: este produs prin rotaia extern i abducia gleznei.
Dac traumatismul este mai puternic se ajunge la ruptura sindesmozei. Clinic se constat
durere la palparea ligamentului tibio-fibular anterior i durere la palparea prii mediale a
articulaiei gleznei. Este posibil i producerea diastazisului sindesmozei gleznei. Pentru
evidenierea diastazisului trebuie fcute radiografii n stress. Dac ligamentul deltoid a
fost rupt complet, el poate fi prins ntre talus i tibie, lrgind morteza i necesitnd
repararea chirurgical.

3. entorsa lateral prin inversiune: este tipul obinuit de entors, cel mai frecvent. n timpul
mersului, omul este predispus n special la inversiunea gleznei i mai puin la eversiunea
ei, datorit talusului care n mod normal este uor adus, datorit slbiciunii ligamentelor
laterale comparativ cu cele mediale i datorit unei fascii plantare n general puternice
care predispune la entorsa lateral prin inversiune. Aceste entorse apar de obicei n timpul
mersului sau alergrii pe un teren denivelat. Cele mai multe entorse laterale afecteaz
ligamentul talo-fibular anterior.
4. entorsa cu diastazis: reprezint 1% din totalul entorselor de glezn. Apare secundar unei
rotaii externe foarte mari sau unei hiperextensii a gleznei. Se asociaz de obicei cu
lezarea ligamentului deltoid. Pacienii au durere i tumefacie la nivelul ligamentelor
deltoid i tibio-fibular anterior i, de asemeni, durere de glezn la sprijin. Durerea apare
sau se accentueaz la rotaia extern sau extensia gleznei.

Mecanismul traumatismului
O anamnez atent a mecanismului traumatismului poate ajuta mult la diagnosticarea rupturilor
ligamentare severe.
n timpul inversiunii, cnd se produce frecvent i flexia gleznei, primul ligament traumatizat este
ligamentul talo-fibular anterior, urmat de ligamentul calcaneo-fibular.
Ligamentul talo-fibular anterior leag partea anterioar a fibulei de colul talusului. Distana
dintre centrul inseriei fibulare a ligamentului i vrful maleolei fibulare este de 10 mm.
Ligamentul talo-fibular anterior apare ca o ngroare a capsulei articulare a gleznei. Ligamentul
are o lungime de 20 mm, o lime de 10 mm i o grosime de 2 mm. Fibrele sale sunt orientate 75
de grade spre podea, cnd glezna este n poziie neutr i iau o direcie vertical n timpul flexiei
gleznei. O parte din fibrele sale se amestec cu cele ale capsulei articulare, ceea ce explic i
asocierea frecvent a rupturii ligamentului cu ruptura capsulei.
O inversiune total a gleznei, n care talpa ajunge s fie paralel cu planul sagital al tibiei i
marginea lateral a piciorului ajunge pe sol, nsoit de un trosnet auzibil sau palpabil, indic
ruperea att a ligamentului talo-fibular anterior, ct i ruperea ligamentului calcaneo-fibular.
Ligamentul talo-fibular posterior este rareori afectat (cu excepia luxaiei complete a gleznei).
Ligamentul calcaneo-fibular conecteaz vrful maleolei fibulare cu un tubercul mic de pe partea
postero-lateral a calcaneului. El trece peste 2 articulaii: fibulo-talar i talo-calcanean. Inseria
calcanean a ligamentului calcaneo-fibular se face la 13 mm sub articulaia subtalar. Ligamenul
este n contact strns cu teaca muchilor peronieri. Fibrele sale trec peste capsul articulaie
gleznei, fr s se amestece cu cele capsulare. Are lungimea de 20 mm, limea de 5 mm i
grosimea de 3mm. Rolul su este n primul rnd de stabilizare a articulaiei subtalare.
n aproximativ 58% din entorse, s-a constatat ruperea ambelor ligamente (talo-fibular anterior i
calcaneo-fibular). Ruperea tuturor celor 3 ligamente ce alctuiesc ligamentul colateral fibular al
gleznei (talo-fibular anterior, calcaneo-fibular i talo-fibular posterior) a fost ntlnit doar la 3%
din entorsele gleznei.

Incidena
Entorsa acut a gleznei este consultaia cea mai frecvent n traumatologia curent.
Frecvena: 1 caz la 10.000 locuitori, valoare subestimat avnd n vedere neprezentarea la medic
n multe cazuri i automedicaia.
Entorsa gleznei este cel mai frecvent traumatism n sport, reprezentnd 40% din toate
traumatismele sportive. n SUA se produc zilnic 23000 de entorse de glezn.
Entorsa lateral de glezn prin inversiune este forma cel mai frecvent ntlnit. Ea reprezint
15% din totalul traumatismelor sportive.
n baschet, entorsele gleznei reprezint 45% din totalul traumatismelor. n fotbal-31%. n volei25%. Entorsele gleznei dau n 20-40% din cazuri sechele funcionale reziduale, entorse
recidivante i instabilitate cronic de glezn.

Clasificare
Entorsa acut de glezn: se mparte n funcie de severitatea leziunilor n 3 grade:

gradul I: ligamentul talo-fibular anterior este traumatizat minor. Nu exist rupturi ale
prilor moi. Nu se constat laxitate ligamentar crescut la testele de stress.

gradul II: ligamentul talo-fibular anterior este rupt parial. Se constat o laxitate crescut
la testul sertarului anterior al gleznei.

gradul III: ligamentul talo-fibular anterior este rupt complet i este afectat ntotdeauna i
ligamentul calcaneo-fibular.

n afara rupturii ligamentelor talo-fibular anterior i calcaneo-fibular, n entorsa lateral prin


inversiune pot aprea i alte traumatisme asociate:

rupturi sau subluxaii ale tendoanelor peroniere.

neurapraxia nervilor peronier superficial i/sau peronier profund.

entorsa articulaiei subtalare (frecven).

fractura domului talar.

fracturi osteocondrale.

fracturi prin avulsie ale calcaneului sau talusului.

traumatisme ale articulaiei calcaneo-cuboidiene.

fracturi ale cuboidului.

sinovit hipertrofic i mpingement.

distrofia simpatic reflex.

Diagnostic pozitiv
Se bazeaz pe:
I. Anamnez:
Entorsa acut se manifest de obicei prin durere la nivelul ligamentelor traumatizate, tumefacie,
chiar pierderea funciei.
Pacienii care au simit un trosnet n timpul inversiunii, urmat de tumefacie rapid i de
incapacitatea de a merge trebuie s se atepte la o entors sever.
Pacienii incapabili s se sprijine vor fi suspectai de o fractur sau de un traumatism al
sindesmozei tibio-fibulare distale.
II. Examenul clinic:
Subiectiv: durere i impoten funcional. Ele nu corespund ntotdeauna severitii entorsei. Ba
chiar, dup durerea iniial acut, comun tuturor entorselor, se observ n entorsele grave o
sedare aproape total timp de cteva ore, urmat de o durere permanent puin intens (evoluia
clasic n 3 timpi) i de o impoten funcional moderat. Evocatoare pentru diagnostic este
senzaia de instabilitate nedureroas la sprijin (semn rar ntlnit, din pcate).
Inspecia: n minutele care urmeaz traumatismului se formeaz un hematom voluminos
subcutanat pre i submaleolar care este nglobat n orele urmtoare ntr-un edem ntins al gleznei
i piciorului. Doar edemul i ntinderea echimozei au o oarecare coresponden cu gravitatea
entorsei.
Palparea: sunt palpate toate structurile anatomice ce pot fi implicate ntr-o entors:

ligamentul deltoid

ligamentul talo-fibular anterior

ligamentul calcaneo-fibular

ligamentul talo-fibular posterior

fibula

teaca peronierilor

metatarsianul 5

maleola medial

sindesmoza (dac exist sensibilitate la nivelul sindesmozei, va fi palpat i fibula


proximal pentru descoperirea unei fracturi Maisoneuve).

Examinarea trebuie fcut bilateral, nti pe partea sntoas. Astfel, avem un diagnostic mai
uor. Examinarea fiecrei structuri n parte d o imagine asupra a ceea ce este traumatizat i ce
nu.
n 1994, OTTAWA a emis criteriile clinice de diagnostic a unei entorse, criterii care permit
evitarea indicrii examenului radiologic:
1) palparea s nu gseasc durere pe traiectele i inseriile ligamentelor talo-fibular anterior,
calcaneo-fibular i talo-fibular posterior.
2) palparea s nu gseasc durere la nivelul urmtoarelor repere osoase: maleola fibular i cei 6
cm distali ai marginii posterioare a fibulei, baza celui de-al 5-lea metatarsian, navicularul,
talusul, maleola tibial i cei 6 cm distali ai marginii posterioare a tibiei.
3) pacientul s fie capabil s mearg cu ncrcare mai mult de 4 pai.
Cnd diagnosticul unei entorse se limiteaz la criteriile clinice OTTAWA, trebuie reexaminat
pacientul dup cteva zile.
III. Examenul radiologic:
Glezna poate fi examinat radiologic cu ajutorul radiografiilor standard i, dac este nevoie, i cu
cel al radiografiilor dinamice.

Radiografiile standard sunt urmtoarele:

- radiografia antero-posterioar a gleznei cu rotaia intern de 20 de grade:


Pe aceast incident pot fi observate eventualele fracturi asociate entorsei acute sau modificri
artrozice n instabilitatea cronic a gleznei. De asemenea, permite vizualizarea interliniei
articulare i mai ales a unghiului supero-lateral al domului talar care poate fi sediul unei fracturi
osteocondrale (afectarea unghiului supero-medial este mai rar).
- radiografia lateral a gleznei:

Poate arta o mica smulgere osoas la nivelul colului talar, semn al unei entorse grave i
interlinia articular talo-navicular, la nivelul creia pot fi uneori prezente mici fracturi prin
avulsie, traducnd i ele gravitatea entorsei.

Examenul radiologic dinamic al gleznei:

Este indicat n entorsele grave care au indicaie operatorie. Radiografiile sunt fcute ntotdeauna
comparativ cu partea contralateral, de cele mai multe ori sub anestezie. Radiografiile dinamice
sunt urmtoarele:
- radiografia antero-posterioar n stress a gleznei:
Glezna poate fi forat n varus sau n valgus. Aceste radiografii dovedesc obiectiv distrugerile
ligamentare. Trebuie fcute bilateral. Pe radiografia AP n stress a gleznei, msurarea unui spaiu
clar > 6 mm este un indiciu de ruptur a mortezei.
Tot pe aceasta radiografie se msoar unghiul de nclinare talar. El este unghiul dintre
tangentele la suprafeele articulare tibial i talar. n mod normal, unghiul de nclinare talar
trebuie s fie < 10 grade. Vorbim de instabilitate atunci cnd nclinarea talar este cu 5 grade mai
mare comparativ cu partea contralateral, sntoas, sau cnd valoarea acestui unghi este > 10
grade.
O nclinare de 10-15 grade corespunde unei rupturi izolate a ligamentului talo-fibular anterior. O
nclinare talar lateral de 20 de grade semnific ruptura ligamentelor talo-fibular anterior i
calcaneo-fibular. Un unghi > 30 de grade indic i ruptura ligamentului talo-fibular posterior.
- radiografia lateral n stress a gleznei (rg. de profil cu forare n sertar anterior):
Se face mai greu dect radiografia AP n stress a gleznei. Const n aplicarea unei fore dozabile
dinspre anterior asupra tibiei distale cu calciiul fixat. Pentru ca ligamentul deltoid s nu se opun
translaiei anterioare a talusului trebuie ca talusul s se poat roti medial atunci cnd se aplica
for pe tibie.
Pe radiografia laterala n stress a gleznei se msoar translaia anterioar a talusului fa de tibie.
Translaia anterioar este distana dintre marginea posterioar a suprafeei articulare tibiale i
marginea posterioar a suprafeei articulare a domului talar. Vorbim de instabilitate (semnul
sertarului anterior pozitiv) atunci cnd aceast distan este > 5 mm comparativ cu valoarea sa pe
partea sntoas sau cnd, n valoare absolut, ea este > 8 mm. Translaia anterioar a talusului
semnific cel puin ruptura ligamentului talo-fibular anterior.
Pentru obinerea unei radiografii bune trebuie flectate genunchiul i glezna pentru relaxarea
complexului muscular gastrocnemieni-solear.
Dei forarea gleznei se face cu ajutorul unui aparat cu for quantificabil, gradul mare de
variabilitate a laxitii gleznei normale face dificil stabilirea strict a criteriilor pentru
reconstrucia ligamentar doar pe baza testelor de msurare pe radiografiile n stress. Mai mult,

durerea provocat de forarea articulaiei i reacia de aprare pe care o declaneaz, pe gleznele


neanesteziate, limiteaz mai mult acurateea acestor date.
IV. Examenul RMN:
Are avantajele neinvazivitii i acurateii diagnosticului. Datele RMN privind starea
ligamentelor investigate au fost excelent confirmate intraoperator. RMN confirm de asemenea
foarte bine leziunile osteocondrale ale talusului, ct i pe cele ale tendoanelor peronierilor i ale
tecilor lor. Dar nu poate da informaii privitoare la instabilitatea cronic de glezn.

Diagnostic diferenial
Se face cu urmtoarele afeciuni:
1) fractura procesului lateral al talusului
2) fractura maleolei peroniere
3) fractura fibulei proximale (fractura Maisoneuve)
4) fractura bazei metatarsianului 5 ( sunt fracturi prin smulgerea stiloidei de ctre tendonul
peronierului scurt. Semnele funcionale sunt aceleai ca i n entorsa lateral de glezn. Palparea
ns evideniaz localizarea durerii la nivelul bazei metatarsianului 5. Mobilizarea blnd a
gleznei este nedureroas. Radiografia lateral a gleznei permite doar rareori descoperirea
fracturii bazei metatarsianului 5. Radiografia a piciorului este cea care confirm diagnosticul).
5) neurapraxia nervilor peroneali superficial i profund
6) fractura osteocondral a domului talar
7) ruptura sau subluxaia tendoanelor peroniere (simptomele durere i edem predomin
retromaleolar. La examenul clinic trebuie cutat deplasarea anterioar a tendoanelor).
8) entorsa articulaiei subtalare (se produce printr-un mecanism asemntor entorselor laterale de
glezn. Durerea este maxima la nivelul orificiului lateral al lui sinus tarsi).
9) ruptura sindesmozei tibio-fibulare distale: ea poate aprea i ca traumatism izolat. n cazul
gleznei normale, spaiul tibio-fibular este rareori > 4 mm. O separare > 5 mm sau un spaiu clar
ntre tibie i fibul la individul adult este semn sigur de diastazis, necesitnd reducere i fixare cu
un urub pn la vindecarea ligamentelor.

Diagnosticul diferenial al durerii persistente dup entorsa


acut a gleznei
1) Leziunile cartilaginoase

2) Instabilitatea cronic a gleznei: (cea mai frecvent este instabilitatea cronic lateral)
3) Instabilitatea subtalar: este foarte greu de difereniat de instabilitatea gleznei. Instabilitatea
subtalar se manifest prin durere situat distal i lateral de articulaia gleznei, n aria lui sinus
tarsi. Diagnosticul instabilitii subtalare se pune pe baza radiografiei BRODEN n stress:
piciorul este rotat intern 45 de grade, raza Rx este nclinat caudo-cranian 20 de grade, n timp ce
calciiul este forat n varus. Deplasarea medial a calcaneului n raport cu talusul cu > 5 mm
indic laxitatea subtalar. Elementele care stabilizeaz articulaia subtalar sunt: capsula
articular, ligamentul interosos, ligamentul bifurcat i ligamentul calcaneo-fibular.
4) Probleme de impingement
5) Sindromul sinus tarsi
6) Afeciuni cronice tendinoase
7) Fracturi de stress
8) Traumatisme nervoase
9) Distrofia simpatic reflex
10) Tumori

Complicaii
1) Sindromul de instabilitate cronic lateral a gleznei:
La stabilizarea gleznei, ca de altfel la toate articulaiile, particip 3 tipuri de elemente: osoase,
ligamentare i musculare. La elementele osoase, de mare importan este i valgusul fiziologic al
postpiciorului. Ligamentele sunt reprezentate de cele 3 ligamente laterale: talo-fibular anterior,
calcaneo-fibular i talo-fibular posterior. Muchii peronieri sunt stabilizatorii laterali activi.
Ligamentele nu intervin doar ca elemente pasive de limitare a amplitudinii micrilor articulare,
ci i ca organe senzoriale care conin proprioceptori ce informeaz centrii motori medulari despre
fora, direcia i viteza de micare. Aceti centrii modereaz stimulii nervoi motori transmii
muchilor peronieri.
Astfel, instabilitatea cronic lateral a gleznei este nu numai rezultatul afectrii mecanice
ligamentare, ci i al insuficienei elementelor buclei proprioceptive.
Anamneza va cuta succesiunea entorselor anterioare i senzaia de nesigurana de la nivelul
gleznei. Vor fi evaluate circumstanele de apariie a instabilitii: sport, alergare, mers pe teren
denivelat, mers pe teren normal. Ca i agravarea n timp.
Examenul clinic caut o instabilitate cronic lateral de glezn prin testele dinamice, dintre care
sertarul anterior al gleznei este mai evocator dect varusul dinamic.

Pe radiografiile standard, edificatoare sunt calcificrile submaleolare ce demonstreaz


traumatismele repetate din antecedente.
Diagnosticul este pus pe radiografiile dinamice de fa i profil.

Tratament
Tratamentul neoperator al entorsei acute

Entorsa de gradul I:

n general nu necesit tratament profesional i reabilitare. Glezna rmne stabil. n funcie de


simptome se folosesc:
- gheat local
- poziia procliv a piciorului
- medicaie antiinflamatoare
- interzicerea temporar a sprijinului

Rentoarcerea la sport se testeaz foarte simplu prin punerea pacientului s sar doar pe piciorul
traumatizat, care, dac este refcut, nu trebuie s mai doar.

Entorsa de gradul II i III:

Atunci cnd nu exist o patologie asociat sau entorse repetate n antecedente, tratamentul
nechirurgical s-a dovedit suficient. El include:
- diminuarea durerii
- diminuarea tumefaciei
- imobilizare potrivit pentru repausul fibrelor ligamentare
- recuperarea muchilor peronieri
- restaurarea micrii normale a gleznei
Tratamentul conine urmtoarele faze:
a) faza I de tratament nechirurgical:

Trateaz sngerarea i edemul prin:


- repaus (mers cu crjele)
- gheat
- pansament compresiv (sau cizm gipsat)
- poziie procliv

b) faza II de tratament nechirurgical:


Consta n renceperea recuperrii. Aceasta faz ncepe la 1-3 sptmni de la traumatism, atunci
cnd edemul a diminuat mult. Recuperarea este activ. Caut s restaureze propriocepia,
soliditatea peronierilor i mobilitatea articular. n afara micrilor active, se fac i micri
pasive atente, graduale:
- exerciii pentru degete (extensii i flexii active, cu i fr rezisten).
- exerciii pentru sensibilitatea proprioceptiv (cu ajutorul unei mingi: pacientul cu piciorul pe
minge, o rotete, i plimb piciorul pe ea, o lovete uor, etc., ca un fotbalist la antrenament).
- exerciii pentru ntrirea muchilor peronieri: eversiuni repetate izotonice i izometrice.
Aceast etapa dureaz ntre 4 i 10 sptmni, dup care pacienii trec la faza a III-a.
c) faza III de tratament nechirurgical:
Const n renceperea activitii sportive. Este important ca naintea nceperii exerciiilor s se
pun o gleznier. Ea ofer stabilitate mai bun iar contactul cu pielea amelioreaz activitatea
proprioceptorilor. Vor fi continuate exerciiile pentru recuperarea eversiunii gleznei prin
eversiuni repetate contra rezisten (elastice, scripei).
Recuperarea este complet atunci cnd pacientul poate s sar doar pe piciorul traumatizat fr
durere sau instabilitate.
Pacienii care la 3 luni de la traumatism i dup o recuperare complet i corect mai au
simptome, au cu siguran o patologie asociat.
Tratamentul chirurgical
nainte de a opta pentru tratamentul chirurgical, trebuie luate n considerare urmtoarele:
- dac entorsa acut sau instabilitatea cronic trebuie sau nu tratate chirurgical.

- daca exist suficiente argumente pentru recostrucia ligamentar.


- daca reconstrucia sa fie anatomic sau neanatomic.
- trebuie luat n considerare toat patologia asociat.
- trebuie stabilit caracterul funcional sau mecanic al instabilitii.

Indicaiile tratamentului chirurgical:

- euarea tratamentului nechirurgical


- laxitatea extrem a gleznei sau entorsele recidivante care apar la activitatea zilnic, obinuit.
- asocierea cu o patologie care necesit tratament chirurgical.

Complicaiile tratamentului chirurgical:

- pierderea inversiunii subtalare


- durerea
- sensibilitate cicatriceal
- complicaiile plgii operatorii
- traumatizarea nervului sural, cu riscul formrii unui nevrom.

Tehnici chirurgicale:

n tratamentul instabilitii cronice a gleznei exist mai mult de 50 de tehnici sau modificri ale
tehnicilor. Toate tehnicile chirurgicale pot fi mprtie n dou mari categorii:
1) reconstrucii neanatomice (ligamentul/ligamentele traumatizate sunt nlocuite prin alte
structuri sau alte materiale). Tehnicile neanatomice, cu excepia tehnicii CHRISMAN-SNOOK,
reconstruiesc doar ligamentul talo-fibular anterior.
2) reconstrucii anatomice (ligamentul/ligamentele traumatizate sunt reparate i/sau ranforsate).
Tehnicile anatomice permit reconstrucia ambelor ligamente (talo-fibular anterior i calcaneofibular).

Reconstrucii nepotenate:

- tehnica BROSTROM (anatomic), cu modificarea KARLSSON (anatomic).

Reconstrucii potenate:

Avantajul reconstruciilor potentate este creterea soliditii reconstruciei ligamentare la pacieni


ai cror ligamente sunt slbite. Aceste tehnici sunt:
- tehnica EVANS (neanatomic)
- tehnica WATSON-JONES (neanatomic)
- tehnica CHRISMAN-SNOOK (neanatomic)
- tehnica COLVILLE (anatomic)
- tehnica ANDERSON (neanatomic)
- modificarea GOULD (anatomic)
- modificarea SJOLIN (anatomic)
Tehnica Brostrom modificat Karlsson:
n entorsele severe ligamentele talo-fibular anterior i calcaneo-fibular de obicei sunt elongate i
deirate i mai rar rupte. De aceea, autorul recomand scurtarea ligamentelor i reataarea lor pe
fibula la nivelul originii lor anatomice.

Indicaiile tehnicii Brostrom-Karlsson:

- incizia longitudinal este folosit n special pentru inspectarea tendoanelor peronierilor la


pacieni cu durere posterioar de fibul.
- pentru pstrarea mobilitii subtalare i evitarea morbiditii legate de folosirea tendonului
peronierului scurt pentru reconstrucia ligamentar.

Contraindicaiile tehnicii Brostrom-Karlsson:

- instabilitatea cronic de lung durat (mai muli ani).


- reparaii anatomice anterioare euate.
- laxitate ligamentar generalizat. Aceti pacieni beneficiaz de reconstrucia potenat cu gref
tendinoas.
- pacienilor care au, alturi de ruptura ligamentelor talo-fibular anterior i calcaneo-fibular i o
mobilitate subtalar excesiv. Lor li se potrivete tehnica Brostrom cu modificarea Gould. n
aceast modificare, mobilitatea excesiv subtalar este controlat de reconstrucia ligamentului
talo-calcanean lateral i refacerea retinacolului extensor.

- pacienilor cu deficiena sau absena funciei muchilor peronieri. Acetia au nevoie de


reconstrucia neanatomic potenat care limiteaz micarea subtalar.
- pacienilor cu picior varus.

Tehnica:

1) pasul 1: examinarea sub anestezie.


Se caut nclinarea subtalar, comparativ cu partea contralateral. Se noteaz proeminena
talusului pe partea afectat.
Este examinat i translaia anterioar a gleznei, care se face n uoar flexie a gleznei. Este
evaluat astfel stabilitatea pe care o d ligamentul talo-fibular anterior.
2) pasul 2: artroscopia.
Este folosit naintea reconstruciei ligamentare, pentru evaluarea i tratamentul leziunilor
intraarticulare ale gleznei. Leziunile cartilaginoase posterioare sau mediale pot fi tratate
artroscopic prin debridare i microforaje. Leziunile osteocondrale laterale sunt abordate n timpul
operaiei deschise.
3) pasul 3: poziionare i expunere.
Pacientul este poziionat n decubit lateral. Se deseneaz anatomia pe piele. Operaia este fcuta
sub garou.
Incizia este longitudinal, orientata oblic, pentru a pemite accesul att pe structurile anterioare,
ct i pe cele posterioare. Dup incizia pielii i a esutului subcutanat se identific n partea
distal a plgii retinacolul extensor superficial i apoi se izoleaz. Se localizeaz ligamentul
tibio-fibular anterior, cu scopul de a ajuta la localizarea ligamentului talo-fibular anterior, apoi se
identific i ligamentul calcaneo-fibular.
4) pasul 4: inspecia i eventuala reparare a tendoanelor peroniere.
Se rezec cu atenie complexul ligamentar de pe fibula, ca un singur lambou, mpreun cu o
pastil osoas. Se inspecteaz glezna n partea ei lateral, inclusiv trohleea talusului, n timpul
unei flexii/extensii complete a gleznei.
Dac se suspecteaz ruptura tendonului peronier sau subluxarea lui, va fi deschis pe toata
lungimea lui retinacolul peronier. Se inspecteaz tendoanele peroniere i apoi se tracioneaz
pentru a permite vizualizarea ligamentului calcaneo-fibular i a incizurii fibulare. Rupturile
longitudinale ale tendoanelor peroniere vor fi reparate. Daca sunt mici, vor fi excizate.
n cazul unei subluxaii a tendoanelor peroniere, se va adnci incizura fibular. Dup reducerea
tendoanelor n anul fibular adncit, vor fi fcute micri ample de glezn i subtalare pentru a

observa rezultatul. Apoi se tensioneaz retinacolul peroneal prin avansarea lui pe sub lamboul
osteoligamentar fibular distal, dup reconstrucia ligamentar.
5) pasul 5: reconstrucia ligamentului talo-fibular anterior.
Se identific marginea anterioar a fibulei. Se face un an pe partea ei antero-lateral cu ajutorul
unui burghiu sau a unui fierstru oscilant, care este adncit ulterior cu o chiuret. Apoi se fac
trei guri cu burghiul n partea postero-lateral a fibulei, pentru trecerea firelor de sutur.
innd piciorul n eversiune, se trec fire neresorbabile de sutur prin complexul capsuloligamentar, apoi prin gurile fcute n fibula postero-lateral i se aduce complexul capsuloligamentar n anul spat pe partea antero-lateral a fibulei i se leag sub tensiune.
6) pasul 6: reconstrucia ligamentului calcaneo-fibular.
Const n avansarea i fixarea n aceasta poziie a inseriei fibulare a ligamentului, cu tensionarea
lui. Eventuala dezinserie a ligamentului de pe calcaneu este reparat prin fixarea inseriei acolo
unde era. Acest gest se face cu glezna flectat.
n final, pentru potenarea reconstruciei, se sutureaz retinacolul superficial al extensorilor la
fibul.

Sptmnile 0-2 post-operator: imobilizare gipsat cu piciorul n eversiune i extensia gleznei.


Sptmnile 2-6: imobilizare ntr-o cizm de mers.
Sptmnile 6-12: recuperarea progresiv a micrilor gleznei.
Sptmnile 12-14: recuperarea progresiv a activitii sportive. n timpul sportului va fi purtat
un bandaj elastic solid.

Entorsa gleznei
Este o afectiune traumatic a gleznei

produs printr-o miscare fortat peste


limitele fiziologice ce determin leziuni variate ale capsulei articulare,
ligamentelor ce stabilizeaz glezna, uneori si ale cartilajului articular.
Patofiziologie
Entorsa gleznei poate fi mprtit n:
entorsa capsular anterioar: examinarea descoper durere la extensia
activ a gleznei sau la flexia ei pasiv maxim.
entorsa medial prin eversiune: este produs prin rotatia extern si
abductia gleznei.
entorsa lateral prin inversiune: este tipul obisnuit de entors, cel mai
frecvent. Aceste entorse apar de obicei n timpul mersului sau alergrii
pe un teren denivelat. Cele mai multe entorse laterale afecteaz
ligamentul talo-fibular anterior.
entorsa cu diastazis: reprezint 1% din totalul entorselor de glezn.
Apare secundar unei rotatii externe foarte mari sau unei hiperextensii a
gleznei.Durerea apare sau se accentueaz la rotatia extern sau extensia
gleznei.

Clasificare
Entorsa acut de glezn: se mparte n functie de severitatea leziunilor n
3 grade:
gradul I: ligamentul talo-fibular anterior este traumatizat minor. Nu
exist rupturi ale prtilor moi. Nu se constat laxitate ligamentar
crescut la testele de stress.
gradul II: ligamentul talo-fibular anterior este rupt partial. Se constat o
laxitate crescut la testul sertarului anterior al gleznei.
gradul III: ligamentul talo-fibular anterior este rupt complet si este
afectat ntotdeauna si ligamentul calcaneo-fibular.
n afara rupturii ligamentelor talo-fibular anterior si calcaneo-fibular,
n entorsa lateral prin inversiune pot aprea si alte traumatisme
asociate:
rupturi sau subluxatii ale tendoanelor peroniere.
neurapraxia nervilor peronier superficial si/sau peronier profund.
entorsa articulatiei subtalare (frecvent).
fracturi ale cuboidului.
Tratament
Tratamentul medicamentos cu administrarea de antiinflamatorii si
antialgice .
TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC Tratamentul fizical-kinetic
trebuie individualizat pentru fiecare bolnav in parte si in permanenta
adaptat la stadiul bolii.
Obiective:
1)Disparitia sau ameliorarea durerii;
2)Prevenirea, disparitia sau ameliorarea inflamatiei;
3)Mentinerea sau ameliorarea stabilitatii si mobilitatii articulare;
4)Mentinerea sau ameliorarea fortei si rezistentei musculare;
5)Ameliorarea calitatii vietii.

ELECTROTERAPIA
Electroterapia consta n aplicatii terapeutice ale urmtoarelor tipuri de
curenti,pentru efectul antialgic, antiinflamator.
curent galvanic
curenti de joasa frecventa: CDD, TENS, Trabert
curenti de medie frecventa
laser
unde scurte
ultrasunet
diapulse
TERMOTERAPIA
Termoterapia locala pentru controlul durerii si cresterii compliantei
tesuturilor moi in vederea instituirii programului de kinetoterapie.
KINETOTERAPIA
Entorsa de gradul I:
n general nu necesit tratament profesional si reabilitare. Glezna
rmne stabil. n functie de simptome se folosesc:
- gheat local
- pozitia procliv a piciorului
- medicatie antiinflamatoare
- interzicerea temporar a sprijinului
Rentoarcerea la sport se testeaz foarte simplu prin punerea pacientului
s sar doar pe piciorul traumatizat, care, dac este refcut, nu trebuie s
mai doar.
Entorsa de gradul II si III:
Atunci cnd nu exist o patologie asociat sau entorse repetate n
antecedente, tratamentul nechirurgical s-a dovedit suficient. El include:

- diminuarea durerii
- diminuarea tumefactiei
- imobilizare potrivit pentru repausul fibrelor ligamentare
- recuperarea muschilor peronieri
- restaurarea miscrii normale a gleznei
Tratamentul contine urmtoarele faze:
a) faza I de tratament :
Trateaz sngerarea si edemul prin:
- repaus (mers cu crjele)
- gheat
- pansament compresiv (sau cizm gipsat)
- pozitie procliv
b) faza II de tratament :
Consta n renceperea recuperrii. Aceasta faz ncepe la 1-3 sptmni
de la traumatism, atunci cnd edemul a diminuat mult. Recuperarea este
activ. Caut s restaureze proprioceptia, soliditatea peronierilor si
mobilitatea articular. n afara miscrilor active, se fac si miscri pasive
atente, graduale:
- exercitii pentru degete (extensii si flexii active, cu si fr rezistent).
- exercitii pentru sensibilitatea proprioceptiv (cu ajutorul unei mingi:
pacientul cu piciorul pe minge, o roteste, si plimb piciorul pe ea, o
loveste usor, etc., ca un fotbalist la antrenament).
- exercitii pentru ntrirea muschilor peronieri: eversiuni repetate
izotonice si izometrice.
Aceast etapa dureaz ntre 4 si 10 sptmni, dup care pacientii trec la
faza a III-a.
c) faza III de tratament :
Const n renceperea activittii sportive. Este important ca naintea
nceperii exercitiilor s se pun o gleznier. Ea ofer stabilitate mai bun
iar contactul cu pielea amelioreaz activitatea proprioceptorilor. Vor fi
continuate exercitiile pentru recuperarea eversiunii gleznei prin eversiuni
repetate contra rezistent (elastice, scripeti).
Recuperarea este complet atunci cnd pacientul poate s sar doar pe
piciorul traumatizat fr durere sau instabilitate.

Pacientii care la 3 luni de la traumatism si dup o recuperare complet si


corect mai au simptome, au cu sigurant o patologie asociat.
Pentru entorsele a cror patologie este complex se apeleaz la
tratamentul chirurgical.

Entorsa de glezna este o afectiune traumatica ce se poate produce in timpul unor miscari
fortate peste limite, ce pot genera leziuni diverse ale capsulei articulare, dar si ale
ligamentelor ce stabilizeaza glezna, ori ale cartilajului articular.
Entorsa la glezna apare cel mai frecvent in situatia in care ligamentele ce asigura legatura
intre oasele piciorului si cele ale gambei sunt intinse, rasucite ori rupte.
Cea mai des intalnita entorsa la glezna apare in cazul leziunii prin inversiune, glezna
fiind rotata in exterior, iar talpa piciorului fiind adusa in interior. In aceasta situatie se
produce o intindere sau o rupere a ligamentelor de la exteriorul gambei.
In situatia in care atat ligamentele de la exteriorul gambei cat si ligamentele superioare
sunt rasucite, apare entorsa de glezna inalta, mult mai severa si cu un timp mai marit de
vindecare. In cazul entorsei de glezna datorate leziunii prin eversiune, glezna este rotita
spre interior, in timp ce talpa piciorului este adusa spre exterior, fiind lezate ligamentele din
partea interioara a articulatiei.
Din pacate studiile au demonstat ca mai mult de un sfert din persoanele care prezinta o
entorsa la glezna vor resimti dureri in articulatie pe termen lung si o sensibilitate ce se
poate accentua la schimbari meteorologice.
Clasificarea entorselor
In functie de gradul de lezare al ligamentelor (de la intinderi sau rasuciri simple pana la
rasuciri severe), entorsele la glezna pot fi:
Entorsa de glezna gradul I se produce cu o mica ruptura sau intindere a ligamentului
talo-fibular anterior, zona fiind usor umflata, sensibila si rigida. Nu exista rupturi ale
partilor moi, la mers se resimt adesea dureri usoare, iar la testele de stres nu se evidentiaza
laxitatea ligamentara
Entorse de glezna gradul II sunt insotite de o ruptura mai mare de ligamente (dar nu
totala), cu echimoze la nivelul gleznei, edeme si dureri moderate
Entorsa la glezna gradul III are loc ruptura completa a ligamentului talo-fibular, cu
echimoze severe

Daca glezna se deplaseaza in exterior miscarea devine imposibila, orice tentativa fiind
insotita de dureri puternice. De asemenea se constata si afectarea ligamentului calcaneofibular
Entorsa laterala prin inversiune poate fi insotita, pe langa ruptura ligamentelor talofibular anterior si calcaneo-fibular si de diverse alte traumatisme precum:
Fracturi de cuboid
Entorsa articulariei subtalare
Subluxatia sau ruptura tendoanelor peroniere
Primul simptom intr-o entorsa de glezna este durerea, ce se resimte aproape instantaneu.
Glezna se umfla, iar zona afectata devine foarte sensibila la palpare.

Tipuri de entorse ale gleznei


Entorsa la glezna poate fi de mai multe feluri:
Entorsa capsulara anterioara cu dureri la extensia activa sau la flexia pasiva maxima
Entorsa laterala prin inversiune situatia cel mai des intalnita, afectiunea aparand fie in
timpul mersului, fie in timpul alergarii usoare pe teren usor denivelat. Acest tip de entorsa
afecteaza ligamentul talo-fibular anterior
Entorsa mediala prin eversiune se produce ca urmare a rotatie externe si abductiei
gleznei
Entorsa cu diastazis se intalneste destul de rar, ca urmare a unei hiperextensii a gleznei
au a unei rotatii externe extreme

Entorsa de glezna simptome


Simptomele sunt cu atat mai intense cu cat ligamentul este mai afectat, entorsele usoare
recuperandu-se in cateva zile.
In cazul entorselor severe glezna devine instabila, se instaleaza incapacitatea de miscare,
insotita de dureri destul de intense.
Nu ezitati sa va prezentati de urgenta la un control medical, daca in urma unui
traumatism minor constatati :
Pozitia nefireasca a gleznei
Dureri moderate sau mai severe
Aparitia unor echimoze sau a unui edem
Diverse amorteli sau furnicaturi
Imposibilitatea de deplasare
Instabilitate in zona gleznei
Dureri de intensitati diferite la mutarea greutatii de pe un picior pe celalalt
Daca nu sunt complet sau corect vindecate, entorsele pot afecta pe termen lung
articulatia gleznei, aceasta devenind sensibila si fiind predispusa oricand unor alte leziuni.

Entorsa de glezna recuperare medicala


(kinetoterapie, fizioterapie si masaj)
Tratamentul in cazul entorsei la glezna consta in administrarea de antialgice si
antiinflamatorii, ce au efect de calmare si diminuare a durerilor.
Recuperarea medicala a entorselor la glezna se face personalizat, in functie de stadiul
afectiunii si de istoricul medical al pacientului.
Exercitiile de kinetoterapie, executate sub indrumarea unui kinetoterapeut in cabinetele
specializate au scopul de a :
Diminua si elimina durerile resimtite
Preveni aparitia inflamatiei la nivelul gleznei sau de a o ameliora (in situatia in care
aceasta s-a instalat deja)
Mentine si imbunanatati mobilitatea si stabilitatea la nivelul articulatiei
Mentine si dezvolta rezistenta musculara si forta
In cazul entorselor de gradul I, cand glezna ramane stabila in urma traumatismului, se
pot folosi medicamente antiinflamatoare, cu aplicarea unor comprese de gheata. Daca sunt
resimtite dureri in momentul sprijinirii pe glezna afectata, se recomanda repaus.
In situatia entorselor de gradul II si III, exercitiile de recuperare medicala au rolul de
tonifiere si recuperare a muschilor peronieri, cu restaurarea miscarii normale a gleznei
afectate.
In faza intai de recuperare este indicat repausul (deplasarea se face numai cu carjele sau cu
un baston), comprese cu gheata si pansamente compresive (sau chiar o cizma ghipsata).
Dupa diminuarea edemului (ce se poate produce la o saptamana dupa traumatism) poate
incepe si faza activa a recuperarii medicale, pentru restabilirea mobilitatii articulare. Sunt
recomandate :
Exercitiile de extensie si flexie activa, cu si fara rezistenta, pentru degete
Exercitiile pentru fortificarea muschilor peronieri, prin repetari diverse de eversiuni
izotonice si izometrice
Exercitii specifice pentru restabilirea senibilitatii proprioceptive
In faza a treia de recuperare medicala a entorsei la glezna prin kinetoterapie se practica
exercitiile pentru reluarea activitatii fizice obisnuite (eversiuni repetate contra rezistenta
scripeti, elastice), fiind recomandata folosirea unei glezniere, ce asigura o stabilitate mult
mai buna.
Sedintele de electroterapie sunt si ele recomandate in cazul recuperarii medicale a
entorselor la glezna, efectele antiinflamatoare si antialgice asupra zonei afectate fiind
obtinute prin aplicatii terapeutice cu curenti galvanici, curenti de medie frecventa, curenti
de joasa frecventa (Trabert, TENS), unde scurte, ultrasunete sau laser.

Pentru diminuarea considerabila a durerilor resimtite si cresterea compliantei tesuturilor


moi in zona afectata se recomanda si tehnicile obisnuite de termoterapie locala.
In situatia in care sedintele de recuperare medicala sunt efectuate la timp si corect, dupa
trei luni de la producerea traumatismului pacientul poate sari pe glezna afectata fara
probleme, nemaifiind resimtite dureri sau instabilitati.

07-06-14
Daca avem entorsa de glezna masaj este bine sa folosim tehnici traditionale de
terapie

Cabinet recuperare medicala Bucuresti sector 2 4 5 6 3 1


La fiecare entorsa la glezna gradul I trebuie membru inferior imobilizat cu atela
specializata care se gaste pe piata medicala
In ziua de astazi exista diferite facultati sau cabinete care instruiesc personalul
medical pentru diferite terapiii cu ceaiuri sau cu aparate destepte
Acest articola a fost citit de 676 ori !
Vezi toate stirile din categoria BLOG MEDICAL

Nume*:

E-mail:

Anonim

Mesaj*:

Cod*: