Capitolul I.

DIAGNOSTICUL
MAMAR

IMUNO-HISTOCHIMIC N CANCERUL

I.1. Subtipurile moleculare intrinseci ale cancerului mamar

Cancerul mamar este o boal heterogen i cu diversitate fenotipic.
Aceast afeciune cuprinde cteva subtipuri biologice cu un comportament
i rspuns la terapie distincte. Heterogenitatea a fost semnalat n urm
cu 100 de ani de George Beatson, care a observat c n cazul pacientelor
cu neoplasm mamar, ovarectomia a obinut un rspuns terapeutic la unele
paciente, pe cnd la altele nu. Caracterizarea cancerului mamar (profilul)
s-a putut efectua mai performant ctre sfritul mileniului, datorit
tehnologiilor sofisticate, cum ar fi analiza expresiei genice, care permite
msurarea simultan a mii de gene pentru a crea un portret molecular
tumorii respective.
Subtipurile intrinseci ale cancerului mamar au putut fi identificate datorit
diferenelor n expresia genic.
I.1.1. Determinarea profilului molecular
Heterogenitatea celular i molecular a cancerului mamar, precum i
numrul mare de gene implicate n controlul creterii, diferenierii i al
morii celulare mrete importana studiului alteraiilor genetice existente.
Testele moderne permit studiul din ce n ce mai amnunit al proteinelor
(proteomics), al variabilitii genomului (genomics) sau al metabolismului
celular (metabolomics).
I.1.2. Subtipurile intrinseci ale cancerului mamar
Studiile de expresie genic au identificat cteva subtipuri distincte de
cancer mamar. Acestea includ dou mari subtipuri de tumori cu receptori
de estrogeni (ER) negativi: bazal-like i cu hiperexpresie a human
epidermal growth factor receptor-2 -(HER2) i dou subtipuri de tumori cu
receptori de estrogeni (ER) pozitivi: luminal A i luminal B. Aceste
subtipuri difer n ceea ce privete prognosticul i intele terapeutice pe
care le exprim.
Lista genelor care difereniaz aceste subtipuri este denumit lista
intrinsec i este alctuit din cteva clustere i gene care au legtur
cu expresia ER (luminal cluster), cu expresia HER2, cu proliferarea i cu
un cluster de gene numit bazal cluster.
Subtipurile intrinseci se departajeaz n dou grupe care corespund
expresiei genelor corelate cu expresia receptorilor hormonali. Exist dou
subtipuri caracterizate prin expresie sczut a genelor corelate cu
receptorii hormonali (ER-negative): un subtip numit cu supraexpresie
HER2 (HER2/ER-) i un alt subtip numit bazal-like.

Subtipurile luminale
Denumirea luminal deriv din similaritatea n expresie ntre aceste
tumori i epiteliul luminal mamar; aceste tumori exprim citokeratinele 8
i 18. Ele sunt cele mai comune subtipuri, reprezentnd majoritatea
tumorilor mamare ER-pozitive i sunt caracterizate prin expresia de ER, PR
i alte gene care prezint activarea ER.
Subtipurile luminal A i luminal B prezint diferene din punct de vedere
molecular i prognostic.
Tumorile luminal A, care probabil reprezint 40% dintre toate cancerele
mamare, 8
prezint de obicei o expresie ridicat de gene corelate cu receptorii de
estrogen, expresie sczut a genelor corelate cu amplificarea HER2 i o
expresie sczut a genelor corelate cu proliferarea. Tumorile luminal A au
cel mai bun prognostic dintre toate subtipurile de cancer mamar.
Mai puin frecvente, subtipurile luminal B au o expresie sczut (dei nc
prezent) a genelor corelate cu receptorii de estrogeni, o expresie
variabil de gene corelate cu HER2 i o expresie ridicat a genelor corelate
cu proliferarea. Tumorile luminal B au un prognostic mai rezervat fa de
tumorile luminal A. Majoritatea tumorilor luminal B au un scor de
recuren crescut i un prognostic rezervat determinat prin testul
semnturii genice prin analiza a 70 de gene.
Amplificarea HER2
Subtipul care cuprinde amplificarea HER2 (subtipul HER2+/ER-) reprezint
10-15% dintre cancerele mamare i se caracterizeaz prin hiperexpresia
HER2, a genelor de proliferare, o expresie sczut a clusterelor luminale.
Din acest motiv, aceste tumori sunt de obicei negative pentru ER i PR i
pozitive pentru HER2. Este important de notat faptul c acest subtip
conine numai aproximativ 50% din cazurile de HER2-pozitiv exprimate
clinic.
Subtipul basal-like
Acest subtip, denumit astfel datorit similitudinii n expresie cu celulele
epiteliale bazale, reprezint peste 15-20% dintre cancerele mamare.
Subtipul basal-like se caracterizeaz prin expresie sczut a clusterelor
genelor HER2 i luminal. Din acest motiv sunt de obicei ER-, PR-, HER2
negativ n determinrile obinute n clinic. Astfel subtipul bazal-like are
corelaia clinic cu acea form clinic denumit triplu-negativ. Totodat,
n timp ce majoritatea tumorilor triplu-negativ sunt basal-like i
majoritatea tumorilor basal-like sunt triplu-negative, exist o
discordan semnificativ (peste 30%) ntre cele 2 metode de clasificare
care trebuie reinute cnd evalum studiile care au drept int tumorile

mamare basal-like. Dei orice subtip poate fi triplu-negativ n

determinrile clinice, s-a descoperit un subtip interesant n rndul
cancerelor mamare non-basal triplu-negativ, avnd denumirea de subtip
claudin-low care este rar, dar interesant, deoarece este expresia genelor
de tranziie epitelial-mezenchimal i caracterizeaz celulele stem
reminiscente.
Cancerul mamar basal-like are factori de risc unici. Printre acetia exist
unul dintre cei mai intrigani i care este asocierea cu mutaia BRCA1,
asociere care intereseaz peste 80% dintre celulele basal-like.
Alt asociere notabil este ntre subtipul basal-like, rasa i vrsta.
Studiile populaionale sugereaz c subtipul basal-like este mai frecvent
la femeile afro-americane n premenopauz, prevalena cea mai mare al
acestui subtip fiind observat la tinerele afro-americane. Acest subtip are
un prognostic rezervat. Cu toate acestea, studiile arat c aceste cancere
sunt sensibile la chimioterapia modern. Absena unei terapii int pentru
acest subtip este un real obstacol pentru obinerea unor rezultate
terapeutice acceptabile.
I.1.3. Prognosticul subtipurilor moleculare
Subtipurile intrinseci au fost dezvoltate pentru a identifica biologia
tumoral relevant, nu pentru determinarea prognosticului. Totodat n
evaluri de date efectuate independent, aceste subtipuri se coreleaz cu
prognosticul. n general, pacientele cu subtipul luminal A au prognosticul
cel mai bun; pacientele cu subtipul luminal B, cu expresia receptorilor
hormonali, au un prognostic rezervat. Att subtipul basal-like ct i
subtipul cu supraexpresia HER2 se corelau pn recent cu cele mai scurte
supravieuiri; dat fiind apariia terapiilor int, subtipul cu supraexpresie
HER2, precum i subtipul HER2+/luminal au un prognostic mult mai bun.
Un studiu pe 500 de tumori evaluate imuno-histochimic pentru
determinarea subtipurilor relev c cel mai bun prognostic a fost observat
la subtipul luminal A, iar cel mai rezervat prognostic l-a avut subtipul
basal-like
I.2. Receptorii hormonali
Hormonii estrogeni joac un rol important n reproducere, determinnd n
acelai timp efecte cardiovasculare, scheletale, la nivelul sistemului
nervos i sistemului imun. De asemenea, aceti hormoni joac un rol
important n patogeneza cancerului mamar i n patogeneza osteoporozei.
Toate aceste funcii sunt ndeplinite att de hormonii endogeni (estrona,
estradiolul i estriolul), ct i de diferite forme sintetice ajunse n
organism. Progesteronul de asemenea este implicat n funcia de
reproducere.
Att estrogenii ct i progesteronul, pentru a-i exercita funciile, au
nevoie de receptorii de estrogeni i de receptorii pentru progesteron.

Receptorii pentru estrogeni i progesteron

Ambii receptori, att cei pentru estrogeni (ER) ct i cei pentru
progesteron (PR) sunt membrii unei superfamilii de receptori nucleari
hormonali, care include receptorii androgeni i pe cei retinoizi.
Estrogenii joac un rol important n dezvoltarea, reproducerea i
funcionarea normal a diverselor tipuri de esuturi ale mamiferelor.
Receptorii pentru estrogeni (ER) orchestreaz att funciile de trascripie,
ct i funciile non-genomice de rspuns la aciunea estrogenilor,
xenoestrogenilor i altor factori de cretere. Efectele pleiotropice, precum
i cele specifice de organ ale estrogenilor, sunt medicate de expresia a
celor 2 subtipuri distincte de receptori de estrogeni, alfa i beta, precum i
de co-regulatorii lor.

Figura 1 Mecanismele intracitoplasmatice de aciune a

estrogenilor

Mecanismul clasic de aciune hormonal implic interaciuni ntre

receptorii citoplasmatici i cei nucleari, cu interaciunea estrogenilor direct
cu receptorii nucleari. Odat activat, complexul Estrogen-Receptor
mediaz direct transcripia genic (Figura 1). Pe calea non-clasic,
aciunea este mai rapid, estrogenii interacionnd cu receptorii
membranari steroidieni i non-steroidieni.
Pentru activarea receptorilor de progesteron este necesar prezena
estrogenilor, care particip la procesul de transcripie. Progesteronul se
leag de receptorii de progesteron pe care i restructureaz prin
dimerizare. Complexele progesteron-receptor de progesteron intr n
nucleu i se leag de ADN; ulterior are loc transcripia cu formare de ARN
mesager, care, cu ajutorul ribozomilor, iniiaz producerea de proteine
specifice. Procesele de transcripie n care sunt implicai progesteronul i
receptorii de progesteron nu pot avea loc dect n prezena estrogenilor.

FACTORI PROGNOSTICI IN CANCERUL MAMAR

Numeroase cercetri au avut ca scop studiul modificrilor morfologice i al
particularitilor imunohistochimice i selectare unor factori cu valoare
prognostic in
cancerul mamar.
In cazul cancerului mamar, potrivit Consensului Colegiului American de
Patologie din 1999, [70] factorii de prognostic pot fi grupai in 3 categorii:
- categoria I include clasificarea TNM, gradul histologic, tipul histologic,
activitatea
mitotic i statusul receptorilor hormonali. Aceti factori au un impact
demonstrat
asupra prognosticului i sunt utili in managementul clinic al pacientului.
- categoria a II-a include oncoproteina c-erb2 (Her2/neu), markerii de
proliferare,

invazia limfatic i vascular . Aceti markeri au fost studiai intensiv

biologic i clinic
prin studii care au urmrit implicarea lor in prognosticul clinic .
-categoria a III-a include analiza ploidiei ADN, densitatea
microvascular, receptorul
factorului epidermal de cretere, bcl-2, fraciunea de faz SpS2 i
catepsina D.
Dimensiunea tumoral este unul din cei mai importani factori de
prognostic al
comportamentului tumoral in cazul cancerului mamar [70,33] Tumorile
mici sunt corelate
cu prognostic bun, frecvena metastazelor nodale in cazul pacienilor cu
tumori mai mici
de 1 cm este de 10-20 % [ 33,153] iar pacienii cu ganglioni limfatici
negativi i tumori
sub 1 cm au o rat de supravieuire la 10 ani de aproximativ 90 %.
[153,160,92]
Determinarea cu precizie a dimensiunii tumorale este necesar pentru
selectarea
(stratificarea) adecvat a pacienilor mai ales dup introducerea
screening-ului
mamografic care a dus la creterea procentului de tumori pT1.
Dificulti in determinarea dimensiunilor tumorale pot fi date de
interpretarea
greit a reaciei desmoplazice stromale, coexistena focarelor de
carcinom ductal in situ i
32
de multicentricitatea tumoral.Pot exista variaii intre dimensiunea
tumoral determinat
macroscopic versus examinarea microscopic. Unele tumori, cum este
carcinomul lobular,
pot fi microscopic considerabil mai mari decit macroscopic, in vreme ce
tumorile cu
reacie stromal extensiv vor avea dimensiuni microscopice mai mici
decit cele sugerate

de examinarea macroscopic.
Creterea dimensiunii tumorale determin deteriorarea prognosticului.
Dimensiunea tumoral este un indicator independent al supravieuirii in
cazul pacienilor
cu ganglioni limfatici negativi i se coreleaz cu incidena metastazelor
ganglionare.
Statusul ganglionilor limfatici. Statusul ganglionilor limfatici axilari
este unul
din cei mai utili indicatori de prognostic in cancerul mamar, cu o rat
medie de
supravieuire la 10 ani la 60- 70% din pacienii cu ganglioni limfatici
negativi, fa de 2030% in cazul celor cu ganglioni limfatici pozitivi. Numrul absolut al
ganglionilor
limfatici afectai are rsunet asupra prognosticului, pacientele cu 4 sau
mai muli ganglioni
avand un prognostic mai prost decat cele cu invazie in mai puin de 4
ganglioni.[70,68]
Prezena metastazelor cu alte localizri arat afectarea invariabil a
ganglionilor limfatici.
Numeroase studii de specialitate au evaluat impactul micrometastazelor
ganglionare
(definite ca invazie ganglionar sub 2mm diametru) asupra prognosticului.
Unele studii
retrospective au artat c prognosticul pacientelor cu micrometastaze
izolate in ganglionii
limfatici axilari este acelai cu cel al pacientelor cu ganglioni limfatici
negativi in vreme
ce altele au sugerat c prognosticul acestora este mai prost.[70] 9-13%
din cancerele
mamare cu ganglioni limfatici negativi pot prezenta arii microscopice de
metastaze
tumorale la seciuni seriate colorate hematoxilin-eozin. Acest procent
crete la 15-20%

in cazurile examinate imunohistochimic. Totui, semnificaia prognostic a

ariilor
inaparente histologic i determinate numai imunohistochimic este
controversat. Pacienii
cu metastaze nodale descoperite numai pe coloraii IHC sunt grupai
impreun cu cei cu
micrometastaze convenionale in categoria N1a.
Biopsia ganglionului limfatic santinel reprezint o alternativ potenial
pentru
disecia axilar in stadializarea cancerului mamar datorit valorii sale
senzitive i specifice
in predicia statusului axilar. Biopsia ganglionului limfatic santinel fr
disecia axilei
este atractiv deoarece poate reduce morbiditatea asociat cu disecia
axilar, dar inc nu
s-a ajuns la un consens privind impactul acestui procedeu asupra duratei
de via,
comparativ cu disecia axilar.Cazurile fals negative raportate variaz de
la o % in studiile
de mica amploare, uniinstituionale, pin la 11,4 % in studii largi, multiinstituionale
[180]
33
Gradul histologic este un determinant important al prognosticului.Au
fost
descrise cateva sisteme de stadializare histologic, dar cele mai utilizate
sunt cale ale lui
Bloom i Richardson i ale lui Fischer i colab [169]. Acestea au la baz
arhitectura
histologic, i anume prezena de formaiuni epiteliale tubulare, precum i
caracterele
nucleare (gradul nuclear).
Activitatea mitotic, definit ca numr de figuri mitotice intalnite pe 10
HPF

consecutive din zona tumoral cea mai activ mitotic, este un martor fidel
al proliferrii
celulelor tumorale i reprezint parte integral a sistemului de gradare
Nottingham, alturi
de gradul histologic Un nivel inalt al activitii mitotice este corelat cu un
prognostic
nefavorabil (tabel nr.2)
SCOR
123
A. Formare de tubuli/masa
tumoral
>75 % 10-75 % <10 %
B. Nr. mitoze/ 10 hpf 0-9 10-19 >20
C. Dimensiune nuclear i
pleomorfism
Aproape normal
Variaie minim
Uor mrit
Variaie moderat
Marcat mrit
Variaie marcat
Tabel nr. 2. Scorul Nottingham modificat
Pe baza acestor criterii s-au stabilit gradele carcinomului ductal infiltrativ
de tip
NOS:
- grd 1- bine difereniat : scor 3-5
- grd 2 moderat difereniat : scor 6-7
- grd 3 slab difereniat : scor 8-9. [27]
Potrivit datelor publicate in literatur,[136] pacienii cu carcinom de grad I
au 85

% anse de supravieuire la 10 ani, comparativ cu mai puin de 45 % din

randul pacienilor
cu carcinom de grad III.
Dei fiecare din variabilele histopatologice prezentate (gradul tumoral,
dimensiunea tumoral, statusul ganglionilor limfatici) reprezint factori de
prognostic
independeni, evaluarea prognosticului fiecrui pacient este imbuntit
prin combinarea
acestor factori sub forma unui index prognostic.
Gradul histologic, dimensiunea tumoral i statusul ganglionilor limfatici
au fost
asociate in formularea Indexului Prognostic Nottingham (IPN).IPN
reprezint un index
34
prognostic predictiv pentru pacientele cu cancer mamar, la calcularea
cruia s-au luat in
considerare factorii de prognostic tradiionali: dimensiunea tumorii
( evaluare patologic),
statusul histologic ganglionar i gradul histologic.[136]
Statusul histologic al ganglionilor limfatici a fost incadrat in trei grupe:
1. ganglioni fr metastaze
2. metastaze in 3 sau mai puini ganglioni axilari inferiori sau in ganglionii
mamari interni (pentru tumorile cu localizare in cadranele interne)
3. metastaze in 4 sau mai muli ganglioni axilari inferiori i/sau ganglioni
apicali
sau simultan ganglionii axilari inferiori i mamari interni.
Calcularea IPN se efectueaz dup formula:
NPI = (0,2 X T cm) + G (1-3) + N(1-3)
unde T este diametrul maxim al tumorii, N- numrul ganglionilor cu
metastaze, iar
G-gradul histologic Elston Ellis (SBR modificat). IPN reprezint o
combinaie matematic

in care sunt luai in calcul factorii morfologici clasici de prognostic.

Utilitatea acestui index a fost confirmat de studii tiinifice. [73]
Statusul receptorilor hormonali. Determinarea statusului
receptorilor de
estrogen i de progesteron au devenit proceduri de rutin in
managementul pacienilor cu
cancer mamar, in principal ca factori predictivi ai rspunsului la terapia
hormonal.
Valoarea predictiv a acestor markeri este bazat pe studii numeroase
efectuate in ultimele
dou decade. In ultimii ani, tehnicile IHC au devenit metodele preferate
pentru
determinarea statusului receptorilor de estrogen i progesteron in cazurile
de cancer
mamar.
In determinrea receptorilor hormonali se utilizeaz scoruri diferite: scorul
Allred,
scorul H, sisteme de analiz de imagine informatizate.[75] Unele studii
sugereaz c o
pozitivitate de numai 10 % a celulelor tumorale poate fi asociat cu
rspunsul clinic
semnificativ la terapia hormonal. [76]
Statusul receptorilor de estrogen este corelat cu varsta pacientelor, [134]
i cu o
bun responsivitate la tratamentul cu tamoxifen, tumorile mamare ER+
conferind un risc
al mortalitii mai mic comparativ cu tumorile ER- , de obicei independent
de alte trsturi
morfopatologice. [55]
Statusul ER, ca indicator de rspuns la terapia endocrin, este factorul
prognostic
cu cea mai mare valoare predictiv in cazul pacienilor cu cancer
mamar.Stadiul tumoral

sczut, ganglioni limfatici negativi, absena metastazelor la distan,

estrogen receptori
pozitivi i status p53 negativ- reflect o supravieuire indelungat.
35
Her2/neu. Amplificarea genic Her2/neu (produs prin supraexpresia
unei
proteine transmembranare p185), apare in 25-30% din cancerele mamare.
[166] Expresia
Her2/neu este asociat cu gradul histologic inalt, determinarile
ganglionare, rata inalt de
proliferare, negativitatea receptorilor tumorali,interval scurt de
supravieuire i
responsivitate sczut la tratamentul cu metrotexat.[10,101]
Astfel, statusul Her2/neu este important ca indicator prognostic
(independent de
tratament) i ca factor predictiv (dependent de tratament). Ambele
metode (molecular i
imunohistochimic) sunt utilizate pentru a detecta alteraiile expresiei
Her2/neu dar aceste
metode nu sunt standardizate i nu este clar care din ele aduce date
superioare cu valoare
prognostic sau predictiv .
Intr-un studiu publicat de Reshma Ariga in 2005 prin care se urmreste
corelaia
dintre amplificarea genic Her2/neu i ali factori prognostici i predictivi ai
cancerului
mamar, din 518 cazuri studiate, Her2/neu a fost intalnit in 10 % din
cazurile ER pozitive i
in 28 % din cazurile ER negative, de asemenea, in 7 % din cazurile PR
pozitive i in 25 %
di cazurile PR negative. In funcie de gradul tumoral, c erb B-2 a aprut in
10 % din
tumorile de grad I, 12 % din tumorile de grad II i 27 % din cele de grad
III.Her2/neu a

fost amplificat la 14 % din femeile cu varste peste 41 de ani i in 18 % din

cazurile cu
varste sub 40 de ani. Acest studiu susine corelaia puternic dintre
Her2 /neu i tipul
tumoral, gradul histologic inalt i statusul negativ al receptorilor
hormonali. Utilitatea
clinc a statusului HER2/neu pentru pacienii cu cancer mamar invaziv
este reprezentat
de posibilitatea identificrii pacienilor care pot beneficia de terapia cu
anticorpi
monoclonali i ca factor de predicie pentru rspunsul la terapie.
Dei nu s-a obinut un consens general privind analiza
prognostic/predictiv in
cancerul mamar, s-au fcut progrese remarcabile in alegerea unor metode
riguroase i
reproductibile care s identifice cu succes algoritmul de tratament
utilizand markeri
biologici. Recent, atenia a fost indreptat ctre clasificarea molecular a
cancerului
mamar, bazat pe determinarea IHC a receptorilor hormonali i a
oncoproteinei Her2/neu,
care permite incadrarea tumorilor in 4 categorii: luminal A
(ER/PR+,Her2/neu-), luminal
B (ER/PR+,Her2/neu+), HER2 (ER/PR-, Her2/neu+) i bazal
(ER/PR-,Her2/neu-). [128]
P53 este o protein cu greutate molecular de 53 kDa i este produs
in cantitate
mic in toate esuturile normale. Sinteza proteinei este codat de gena
p53 localizat pe
braul scurt al cromozomului 17 i este cunoscut ca gen de supresie
tumoral. In celulele
36
normale p53 este un reglator negativ al diviziunii celulare. Ca rspuns la
alterarea ADN

are loc creterea nivelului proteinei p53 i prevenirea intrrii celulei in faza
S, prin aceasta
lsand tipm ADN pentru reparare. In cazul mutaiilor la nivelul genei p53
este permis
intrarea celulei rapid in faza S i prin aceasta propagarea ADN alterat in
ciclul celular. In
cancerul mamar supraexpresia proteinei p53 la nivelul nucleului reprezint
un indicator de
prognostic rezervat.Mutaiile genei p53 reprezint cea mai obinuit
modificare genetic
in cancer, in cancerul mamar fiind prezente la 15-50% din cazurile de
carcinom
invaziv.[144]
Invazia vascular peritumoral (limfatic sau sangvin) este
predictiv pentru
comportamentul local i reducerea speranei de via. Dei exist studii
care au artat c
nu exist nici o corelaie cu prognosticul, acest lucru poate fi o urmare a
dificultii de
difereniere a spaiilor vasculare de artefactele de retracie. O gam larg
de coloraii
speciale a fost folosit pentru o identificare corect a lumenelor vasculare
(colagen IV,
laminina, CD31, CD34, factor VIII).
Invazia spaiilor vasculare a fost studiat intr-un lot care a inclus 1704
femei cu
cancer mamar- 22,8 % din cazuri au prezentat invazie vascular .Invazia
vascular a fost
asociat cu stadiul limfatic, dimensiunea tumoral i gradul histologic. In
numeroase studii
invazia vascular a fost factor de prognostic independent pentru
supravieuire i recurene
locale. Nu s-au constatat asocieri cu statusul receptorilor estrogenici sau
statusul
menopauzal. [137]

Colleoni si colab. [41] public in 2007 un studiu efectuat pe 2606

paciente, in care
arat relavana clinc a invaziei vasculare peritumorale .Din cele 2606
paciente, 2017 nu
au prezentat invazie vascular, 368 au prezentat invazie vascular focal,
51 moderat,
iar 170 de paciente au evideniat invazie vascular extensiv. Invazia
vscular extensiv a
fost asociat cu ali factori de prognostic cum ar fi: varsta tanr ( 35-49
de ani: 9,3 %),
dimensiune tumoral 1- 2 cm ( 6,3 %), grad tumoral inalt ( G3: 10,5 %), Ki67 pozitiv,
ganglioni liumfatici axilari pozitivi, i supraexpresie HER 2/neu. Foarte
important este
corelaia gsit intre invazia vascular i metastazarea ganglionar,
susinut i de ali
autori. [179] De fapt, invazia vascular este considerat o dovad a
diseminrii celulelor
tumorale ctre ganglionii limfatici axilari i a metastazarii la distan.
Studiul publicat de Colleoni arat diferene semnificative de prognostic
intre
invazia vascular extensiv ( definit ca prezena de multiple arii de
invazie vascular in
mai mult de 1 bloc tumoral) i invazia vascular mai puin
extensiv.Invazia vascular
37
focal sau moderat nu are valoare prognostic nici in cohortele de
pacieni cu ganglioni
axilari negativi, nici in cele stadializate pN1.
Markeri de proliferare. Ki67 este folosit in evaluarea activitii
proliferative a
cancerului mamar, dei rolul lui ca marker prognostic este inc nedefinit.
Ki67 este prezent in toate celulele proliferative, de unde interesul general
pentru rolul su

ca marker de proliferare . Anticorpul Ki67 reacioneaz cu o protein

nuclear non-histon
de 395 de Kd prezent in toate fazele active ale ciclului celular, mai puin
in faza G0. [70]
Dei nu este considerat un marker obligatoriu, Ki67 este frecvent msurat
atat ca
martor al activitii proliferative cat i, prin determinri multiple de-a
lungul tratamentului,
ca un posibil marker dinamic, intermediar, al eficacitii tratamentului. Dr
Giovannini i
colegii au studiat asocierea acestui marker de proliferare cu agresivitatea
cancerului
mamar invaziv, in special cu cu tumorile T1. Studiul a corelat nivelele Ki67
cu
dimensiunea tumoral, statusul ganglionar i ali parametri ai agresivitii
tumorale in
cadrul unui lot de 4250 de paciente cu cancer mamar invaziv T1-T3. Scorul
Ki67 intre 0
% -15 % a fost considerat sczut, intre 16%-25 % a fost considerat mediu
i intre 26 %100 % a fost considerat inalt. Nivelel inalte de Ki67 au fost corelate cu ali
markeri de
prognostic nefavorabil, cum ar fi dimensiunile tumorale mari, metastazele
ganglionare,
gradul tumoral inalt, invazia limfo vascular, receptori hormonali negativi,
supraexpresie
c-erbB-2, expresie BCL-2, varsta tanr in momentul diagnosticului,
precum i mutaii la
nivelulp53.[104]
Analiza ADN: fracia fazei S. Datele din literatur arat o asociere intre
valori
inalte ale fraciei fazei S i riscul crescut de recuren i mortalitate atat in
cazul
pacienilor cu ganglioni limfatici pozitivi cat i negativi . Numeroase studii
se

concentreaza pe relaia dintre fracia de faz S, msutat prin flow

citometrie i
responsivitatea tumoral la chimioterapia neoadjuvant, dar rezultatele
sunt
contradictorii.[70]
Analiza ploidiei ADN. Analiza ADN permite identificarea tumorilor cu
profil
ADN anormal (aneuploidia). Termenii ADN diploidi ADN aneuploid
sunt utilizai
pentru a descrie celulele care conin cantiti aparent normale sau
anormale de ADN
numai dac ploidia este stabilit prin studii citogenetice. Gradul de ADN
coninut anormal
este dat de indexul ADN, care ste raportul dintre valorile maxime Go-G1
de la nivelul
celuleleor tumorale i cele intalnite la nivelul celuleleor normale sau de
referin.[70]
Proliferarea tumoral poate fi monitorizat prin msurarea sintezei de ADN
folosind flow-citometria care furnizeaz o analiz rapid i precis a unui
numr mare de
38
celule. Numeroase studii au evaluat ploidia ADN in cancerul mamar i
relaia sa cu ali
parametri clinicopatologici.[51] De mai mult de 10 ani, studiile de flowcitometrie adu
date importante asupra analizei ADN, ploidiei i ciclului celular in cazul
tumorilor
maligne, utile pentru diagnostic, tratament i prognosticul pacienilor
In cadrul unui studiu care a inclus 30 de paciente diagnosticate cu
carcinom
mamar, in urma analizei probelor de esut tumoral i esut peritumoral, 12
cazuri (40 % )
au fost diploide, in timp ce 18 cazuri (60 %) au fost tumori non-diploide.
Dintre tumorile

non-diploide, 16 (53,33 %) au fost simple aneuploide i 2 (6,67 %) au fost

tetraploide.[51]
S-a constat o corelaie intre ploidia ADN i dimensiunea tumorii:tumorile
mici (< 2 cmT1) au fost predominant diploide sau aproape diploide, in vreme ce
tumorile cu
dimensiuni mai mari (>2 cm-T2,T3,T4) au fost predominant aneuploide.
Angiogeneza tumoral. Literatura de specialitate aduce numeroase
date care
susin asocierea dintre densitatea microvascularizaiei i riscul de
metastazare.[70]
Majoritatea acestor studii folosesc imunohistochimia pentru identificarea
densitii
vasculare (CD31,CD34, Factorul VIII; colagenul IV). Determinand
vascularizaia in
zonele cu cea mai mare densitate vascular, unele studii au gsit o
corelaie intre frecvena
metastazelor i numrul i densitatea vaselor,dar ali cercettori
raporteaz date
contradictorii, urmare a rezultatelor foarte variabile in diferite studii.[70]
Receptorul factorului epidermal de cretere este un receptor
membranar, care
s-a dovedit c are efect stimulator asupra creterii in unele cancer.
Supraexpresia EGFR
poate fi demonstrat in unele cancere mamare si a fost asociat cu
absena receptorilor
estrogenici i rspuns slab la Tamoxifen. Studii asupra semnificaiei
prognostice a EGFR
au adus rezultate variate, doar unele din ele prezentand o bun corelaie
intre acest
receptor i o durat sczut de via.[70]
Bcl-2 a fost raportat ca un marker de prognostic favorabil, asociat i cu
responsivitatea la Tamoxifen. In literatura de specialitate, prezena bcl-2 a
fost corelat cu

prezena receptorilor estrogenici i cu o perioad indelungat lipsit de

boal, comparativ
cu cazurile bcl-2 negative.Dei nu s-a gsit o semnificaie prognostic
pentru bcl-2 in
cazul pacienilor cu ganglioni limfatici negativi, negativitatea bcl-2 a fost
corelat cu
supravieuire sczut in randul pacienilor cu ganglioni limfatici pozitivi.
[70]
pS2 este o protein citoplasmatic care se exprim numai dup
stimulare
estrogenic i pare a funciona in unele situaii ca factor de cretere.
Deoarece pS2 este
produs numai dac exist o unitate funcional estrogen-receptor,
determinarea pS2 ,
teoretic, ar trebui s funcioneze ca un indicator al comporatmentului
tumoral i al
rspunsului la terapia hormonal . Unele studii au artat c tumorile pS2
pozitive au un
prognostic mai bun i un rspuns mai bun la Tamoxifen decat tumorile pS2
negative.[70]
Catepsina D este o proteinaz lizozomal suprexprimat in unele
cancere
mamare. Supraexpresia catepsinei D este asociat cu unii factori de
prognostic negativ,
cum ar fi gradul histologic inalt, dimensiunile tumorale mari, ganglioni
limfatici pozitivi i
au fost raportate asocieri cu incidena inalt a recurenelor i reducerea
perioadei lipsite de
boal. Totui, in vreme ce unele studii prezint catepsina D ca factor
independent de
prognostic in cazul pacienilor cu ganglioni limfatici negativi, altele nu ii
acord
semnificaie prognostic in randul acelorai pacieni.[70] Catepsina D este
un constituent
normal al celulelor stromale i al macrofagelor, i unele studii au artat c
nu exist nici o

semnificaie prognostic a expresiei catepsinei D in celulele tumorale.