Sunteți pe pagina 1din 197

DANA-TEODORA ANTON-PǍDURARU (coordonator)

PEDIATRIE

SUPORT DE LUCRǍRI PRACTICE PENTRU SPECIALIZAREA NUTRIŢIE ŞI DIETETICǍ -FACULTATEA DE MEDICINǍ -

Editura Gr. T. Popa, U. M. F. Iaşi

2014

1

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Pediatrie: suport de lucrări practice pentru specializarea Nutriţie şi dieteticǎ/Anton – Pǎduraru Dana -Teodora (coord.)-Iaşi: Editura Gr. T. Popa,

2014

Bibliogr. ISBN 978-606-544-xxx-x

Referenţi ştiinţifici:

Prof. dr. Stela GOŢIA – Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Gr. T. Popa” Iaşi Prof. dr. Marin BURLEA– Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Gr. T. Popa” Iaşi

Copertă: Marius ATANASIU

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin POPESCU, ing. Sorin Victor DIMOFTE

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr. T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

2

AUTORI

DANA-TEODORA ANTON-PǍDURARU - Şef lucrǎri, medic primar Pediatrie, supraspecializare Gastroenterologie pediatricǎ, Masterat “Bazele Nutriţiei clinice”, doctor în Ştiinţe medicale capitolele 2, 3, 7, 8, 9, 11, 12, subcapitolele 4. 3, 5. 1, 5. 3. 2, 5. 4. 2, 5. 4. 4, 5.4.5, 5.5, 5.6.

LAURA FLORESCU - Şef lucrǎri, medic primar Pediatrie, doctor în Ştiinţe medicale subcapitolele 4. 1 şi 4. 2.

MARIA LILIANA ILIESCU Conferenţiar, medic primar Sǎnǎtate publicǎ şi management sanitar, doctor în Ştiinţe medicale subcapitolul 13. 2

VERONICA

MOCANU

-

Profesor

universitar,

medic primar

Endocrinologie, doctor în Ştiinţe medicale subcapitolul 13. 1.

CARMEN

OLTEAN

-

medic

primar

Pediatrie,

supraspecializare

Diabetologie pediatricǎ, doctor în Ştiinţe medicale subcapitolul 5. 4.

LAURA MIHAELA TRANDAFIR Asistent universitar, medic primar Pediatrie, medic specialist Gastroenterologie, doctor în Ştiinţe medicale capitolele 1, 6, 10, subcapitolele 5. 2, 5. 3. 1, 5. 3. 3, 5. 3. 4, 5. 3. 5, 5. 3. 6, 5. 3. 7, 5. 3. 8, 5. 4. 3.

ALEXANDRU CǍRǍULEANU Asistent universitar, medic primar Obstetricǎ-Ginecologie, doctor în Ştiinţe medicale subcapitolul 4.1.

AMALIA MARIA MINEAŢǍ - medic specialist Pediatrie, doctorand - coautor subcapitolul 5. 6.

3

 
 

4

CUPRINS

CUVÂNT INTRODUCTIV

7

CAPITOLUL 1 FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN

9

CAPITOLUL 2

TEHNICI DE ANTROPOMETRIE

21

CAPITOLUL 3

TIPURI DE ANCHETE ALIMENTARE

32

CAPITOLUL 4

ALIMENTAŢIA GRAVIDEI ŞI COPILULUI SǍNǍTOS

 
  • 4. 1 ALIMENTAŢIA GRAVIDEI

34

4.2.ALIMENTAŢIA SUGARULUI ......................................................................................

  • 4. 3 ALIMENTAŢIA COPILULUI 1-3 ANI

66

  • 4. 4 ALIMENTAŢIA ADOLESCENTULUI

69

CAPITOLUL 5 NUTRIŢIA COPILULUI CU DIFERITE AFECŢIUNI

71

  • 5. 1 DIETA ÎN AFECŢIUNI RENALE

71

  • 5. 2. DIETA ÎN AFECŢIUNI HEPATICE

78

5.3.

DIETA ÎN AFECŢIUNI DIGESTIVE .......................................................................

  • 5. 3. 1 DIETA ÎN ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE

81

  • 5. 3. 2 RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE ÎN FIBROZA CHISTICĂ

(MUCOVISCIDOZĂ).....................................................................................

87

  • 5. 3. 3 DIETA ÎN BOALA CELIACǍ

.......................................................................

91

  • 5. 3. 4 DIETA ÎN INTOLERANŢA LA DIZAHARIDE

94

  • 5. 3. 5 DIETA ÎN GASTROENTERITA ACUTǍ

95

  • 5. 3. 6 DIETA ÎN AFECŢIUNI GASTRO-DUODENALE

98

  • 5. 3. 7. DIETA ÎN BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

100

  • 5. 3. 8. DIETA ÎN BOALA INFLAMATORIE INTESTINALǍ

102

5.4. DIETA ÎN BOLI DE NUTRIŢIE ŞI METABOLISM............................................

 
  • 5. 4. 1. DIETA ÎN DIABETUL ZAHARAT

106

  • 5. 4. 2 DIETA ÎN OBEZITATE

115

  • 5. 4. 3 DIETA ÎN MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICǍ

119

  • 5. 4. 4 DIETA ÎN FENILCETONURIE

122

  • 5. 4. 5. DIETA ÎN GALACTOZEMIE

126

5.

5. DIETA CETOGENǍ

.................................................................................................

128

5.

6 DIETA ÎN AFECŢIUNI ONCOLOGICE

131

CAPITOLUL 6 NUTRIŢIA PARENTERALǍ LA COPIL

 

139

CAPITOLUL 7 NUTRIŢIA ENTERALǍ LA COPIL

147

 

CAPITOLUL 8

ASIGURAREA APORTULUI DE VITAMINE LA COPIL

 

153

 

CAPITOLUL 9

ASIGURAREA APORTULUI DE OLIGOELEMENTE

 

161

CAPITOLUL 10 SUPLIMENTE NUTRITIVE CU DESTINAŢIE MEDICALǍ SPECIALǍ

169

CAPITOLUL 11 ALIMENTE FUNCŢIONALE

 

173

CAPITOLUL 12 DIETA VEGETARIANǍ LA COPIL

177

 

CAPITOLUL 13

EDUCAŢIA TERAPEUTICǍ ÎN BOLI CRONICE LA COPIL

.........................................

181

  • 13. 1 EDUCAŢIA TERAPEUTICǍ ÎN OBEZITATEA COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI

  • 13. 2 EDUCAŢIA TERAPEUTICǍ ÎN DIABETUL ZAHARAT

 

190

Programa analitică pentru lucrări practice Pediatrie

 

-Specializarea Nutriţie si dietetică-

 

197

CUVÂNT INTRODUCTIV

Pediatria este un domeniu vast al medicinei, iar nutriţia pediatricǎ este specialitatea care se ocupǎ cu tratamentul dezechilibrelor dintre nevoile normale ale organismului şi starea actualǎ, precum şi cu elaborarea intervenţiilor nutriţionale pentru diferite afecţiuni (digestive, renale, hepatice, oncologice, etc). Preocuparea pentru nutriţia copilului rǎmâne astǎzi de mare actualitate într-o lume în care dezvoltarea copilului este ameninţatǎ atât de obezitate, cât şi de malnutriţie. Cartea de faţǎ, adresatǎ în premierǎ studenţilor Facultǎţii de Medicinǎ – specializarea Nutriţie şi Dieteticǎ, îşi propune sǎ rǎspundǎ programei analitice actuale, ajutându-i pe studenţi sǎ dobândeascǎ cunoştinţe cu privire la terapia nutriţionalǎ a diferitelor afecţiuni. Suportul de lucrǎri practice este elaborat pe baza datelor actuale din literaturǎ, dar şi a experienţei autorilor. Expunerea clarǎ completatǎ cu tabele şi figuri face ca acest manual sǎ fie util formǎrii profesionale a studenţilor specializǎrii Nutriţie şi Dieteticǎ, dar şi a celorlaţi studenţi ai Facultǎţii de Medicinǎ, rezidenţilor şi medicilor preocupaţi de patologia nutriţionalǎ pediatricǎ. Mulţumim referenţilor ştiinţifici, Prof. dr. Stela Goţia şi Prof. dr. Marin Burlea. Mulţumiri Editurii “Gr. T. Popa” U. M. F. Iaşi care a fǎcut posibilǎ editarea acestui suport de lucrǎri practice.

Autorii

1. Foaia de observaţie în pediatrie

Capitolul 1

FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir

Foaia de observaţie (FO) reprezintă instrumentul necesar medicului pediatru pentru stabilirea diagnosticului corect şi monitorizarea pacientului. Datele din FO a pacienţilor permit crearea bazelor de date care permit efectuarea studiilor privind epidemiologia, manifestările clinice, tratamentul şi evoluţia şi prognosticul bolilor. La copil anamneza este obţinută de la aparţinători (părinţi, bunici, uneori este necesar chiar

dialogul cu medical de familie, asiatenta socială) la sugari şi copilul mic, în timp ce la copilul mare şi adolescent acesta este intervievat direct, astfel încât rolul medicului pediatru în obţinerea datelor exacte despre boală devine esenţial. Etapele FO sunt:

  • A. Date paşaportale (partea introductivă)

  • B. Anamneza

  • C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru

participarea aparţinătorilor în deplină cunoştiinţă la actul medical.

  • D. Starea prezentă, tehnica examinării copilului şi înscrierea datelor în FO

  • E. Emiterea unui diagnostic prezumtiv (de etapă) pe baza anamnezei şi a examenului clinic

obiectiv

  • F. Explorări paraclinice:

-analize uzuale -analize specifice bolii în cauză -analize pentru diagnosticul complicaţiilor -analize pentru diagnosticul bolilor asociate

-analize pentru diagnosticul diferenţial. Apelarea la consultul altor specialităţi (cardiologie, neurologie, chirurgie, endocrinologie, psihologie, etc.) în funcţie de afecţiune.

  • G. Efectuarea diagnosticului diferenţial

  • H. Stabilirea diagnosticului definitiv principal şi cele secundare eliminând alte afecţiuni

asemănătoare prin diagnosticul diferenţial

  • I. Stabilirea planului terapeutic

  • J. Notarea evoluţiei şi terapiei administrate copilului zilnic, consemnarea complicaţiilor

apărute şi măsurile terapeutice întreprinse. Foaia de temperatură se completează zilnic: curba termică, curba ponderală, alimentaţia, diureza, tranzitul intestinal.

  • K. Se va stabili prognosticul, eventualele complicaţii posibile la distanţă şi particularităţile

cazului

  • L. FO se încheie cu epicriza în care este rezumată boala copilului, tratamentul primit,

complicaţiile şi recomandări

1. Foaia de observaţie în pediatrie

  • M. Scrisoarea medicală adresată medicului de familie cuprinde epicriza, investigaţiile

făcute pacientului, recomandări (nutriţionale, reţeta), planul de dispensarizare.

  • A. Preambul (partea introductivă a foii de observaţie) se completează de către

registratorul medical odată cu admiterea în spital a copilului şi cuprinde:

  • - Numărul de înregistrare cu data şi ora internării

  • - Date privind identitatea copilului: nume prenume, vârstă, sex, data naşterii copilului,

domiciliul exact al copilului, ocupaţia şi locul de muncă a părinţilor sau a aparţinătorilor (numărul de telefon de contact), daca aparţinătorii sunt asiguraţi CNAS (număr carnet asigurare) sau nu; tipul internării – urgenţă, trimitere de medic de familie, medic specialist sau transfer

interclinic. De asemenea, FO se ataşează biletul de trimitere de la medicul de familie sau copia foii de observaţie în caz de transfer interclinic. Grupul sanguin şi Rh-ul pacientului şi eventualele alergii la medicamente, alimente se notează obligatoriu în FO.

  • - Diagnosticul de trimitere se notează şi el în această parte a foii (pe baza biletului de trimitere), precum şi diagnosticul de internare fixat de către medicul din serviciul de primire după consultaţia copilului (cu semnătura şi parafa acestuia). La externarea din spital se consemnează ziua, luna şi anul externării, numărul de zile de spitalizare şi numărul de zile de concediu medical acordate mamei.

    • B. Anamneza este obţinută de la aparţinători (părinţi, bunici, uneori este necesar chiar

dialogul cu medicul de familie, asistenta socială) chiar şi la copilul mare, deoarece acesta nu are

o capacitate bună de auto-observare sau poate fi uşor influenţat de insistenţa sau intonaţia medicului examinator. Un rol important îl deţine stabilirea unei relaţii de încredere între aparţinători şi medic. Întrebările vor fi simple, pe înţelesul celui întrebat, reţinându-se răspunsurile semnificative. Anamneza cuprinde cinci părţi:

  • a. Motivele internării

  • b. Istoricul bolii actuale

  • c. Antecedentele personale, fiziologice şi patologice ale copilului

  • d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale)

  • e. Condiţii de mediu ale copilului

  • a. Motivele internării sunt reprezentate de principalele simptome semnificative care au

determinat solicitarea asistenţei medicale. Se deosebesc în motive aparente relatate de copil şi aparţinători şi motive reale care sunt descoperite de medic. Se reţin cele mai importante 4-5 motive, cât mai precis conturate, care atrag atenţia asupra suferinţei unui aparat sau sistem. De exemplu febră 38, 5 0 C, anorexie, greaţă, vărsături alimentare, scaune apoase 3-5 /zi, ne

orientează către enterita acută.

  • b. Istoricul bolii actuale are o mare importanţă în stabilirea diagnosticului pentru

tratamentul ulterior şi trebuie să precizeze:

  • - momentul şi caracterul debutului bolii

  • - momentele şi succesiunea apariţiei fiecăruia din simptomele semnalate cu particularităţile

lor, în raport cu tratamentul eventual aplicat şi evoluţia episodului morbid

  • - tratamentul dietetic şi medicamentos aplicat anterior internării precizăndu-se dozele, calea, ritmul şi durata de administrare

1. Foaia de observaţie în pediatrie

  • - opinia familiei asupra cauzelor care ar fi putut declanşa apariţia bolii

  • - investigaţiile paraclinice efectuate cu rezultatele lor

  • - precizarea momentului infectant în cazul unor boli infecto-contagioase şi contexul epidemiologic.

c. Antecedentele personale fiziologice şi patologice

Antecedentele personale fiziologice cuprind:

  • 1. Antecedentele prenatale: momentul luării în evidenţă a sarcinii, evoluţia normală sau

patologică a acesteia, starea de sănătate a mamei pe această perioadă şi supravegherea medicală

primită cu toate investigaţiile efectuate (echografii, serologii pentru virusurile hepatice C, B,

HIV, etc.). Identificarea unor factori de influenţă asupra produsului de concepţie (îmbolnăviri, intoxicaţii, carenţe, iradiaţii, medicamente, etc.).

  • 2. Antecedentele perinatale se referă la caracterul, durata şi locul naşterii cu eventualele

medicamente administrate şi manevre obstetricale aplicate. Modul prezentaţiei (craniană, transversă, pelvină). Motivele pentru care s-a făcut operaţie cezariană. Vârsta gestaţională, scorul APGAR (frecvenţa bătăilor inimii, efortul respirator, tonus muscular, culoarea tegumentelor,

excitabilitate reflexă) la naştere şi datele antropometrice (greutate, talie, perimetru cranian). Aceste date au o semnificaţie deosebită pentru sugari sau copii cu suferinţă neuropsihice.

  • 3. Antecedentele din perioada neonatală se referă la acomodarea extrauterină abordându-se

totodată şi evoluţia stărilor fiziologice nou-născutului: icter fiziologic, criza hormonală, scăderea

fiziologică în greutate, plaga ombilicală, etc.

  • 4. Antecedente privind dezvoltarea somatică în diversele perioade ale copilăriei. Se

urmăreşte creşterea în greutate, talie, a perimetrului cranian, toracic, abdominal, rapoarte ale diferitelor segmente ale corpului, apariţia primei dentiţii şi a celei permanente precum şi unele date ale dezvoltării somatice caracteristice fiecărei etape a copilăriei.

  • 5. Antecedente legate de dezvoltarea psihomotorie: momentul dezvoltării tonusului

musculaturii cervicale şi a poziţiei capului, a coloanei vertebrale cu câştigarea poziţiilor de sucire şezândă, de mers târât, bipedă şi a mersului în picioare, de recunoaştere a propriului corp, a mediului înconjurător şi a persoanelor din jur, a primelor manifestări de comunicare şi însuşire a limbajului, etc. Sunt necesare unele informaţii privind comportamentul copilului în familie şi colectivitate, randamentul şcolar, activităţile şi îndeletnicirile practice, etc.

  • 6. Antecedentele privind alimentaţia copilului sunt importante pentru vârsta de sugar,

urmărindu-se modul de alimentaţie (naturală, mixtă sau artificială), ritmul, cantităţile şi preparatele folosite, vârsta la care s-a început diversificarea, preparatele folosite şi modul de introducere, vârsta la care s-a făcut înţărcarea. Pentru celelalte vârste se vor urmări modul de

alimentaţie, preferinţele sau aversiunile copilului pentru unele alimente, se va consemna şi obiceiurile alimentare din familie sau supunerea copilului la posturi din convingeri religioare.

  • 7. Schema de imunizare şi profilaxia rahitismului: vaccinările, revaccinările şi rapelurile

efectuate cu data şi dozele efectuate (se va consulta carnetul de vaccinări al copilului) consemnându-se şi eventualele servicii primite precum şi testările biologice efectuate. De asemenea, se notează profilaxia rahitismului, a anemiei, precizându-se modul şi cantitatea de vitamina D primită, asocierea cu un preparat de calciu şi vârsta când s-a întrerupt administrarea de vitamina D.

1. Foaia de observaţie în pediatrie

Antecedentele personale patologice se notează în ordinea apariţiei şi duratei lor toate îmbolnăvirile survenite şi tratamentele aplicate, precum şi malformaţiile şi bolile ereditare. În

cazul bolilor cronice se realizează o foaie detaliată a spitalizărilor, analizelor efectuate şi a tratamentelor urmate, precum şi evoluţia acestora. Se vor consemna bolile infecto-contagioase şi eventualele intervenţii chirurgicale. De asemeni, se vor nota handicapurile şi dizabilităţile pe care le prezintă copilul.

  • d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale) - se consemnează vârsta părinţilor, a fraţilor

şi a surorilor, starea de sănătate a acestora şi a celorlalţi membri din familie precum şi decesele înregistrate în familie şi cauza lor. Pentru mamă se va consemna vârsta acesteia la naştere, numărul de sarcini, naşteri sau avorturi. Se vor analiza bolile genetice, metabolice, neuro-psihice

sau handicapuri auditive, vizuale, cu potenţial de transmisie genetică. Existenţa tuberculozei, sifilisului, a infecţiei HIV sau a diabetului zaharat. Se va insista pentru a obţine informaţii asupra studiilor părinţilor, ocupaţia acestora, legitimitatea căsniciei, consumul de toxice (alcool, droguri, fumat), precum şi climatul afectiv şi ambianţa din mediul familial.

  • e. Condiţii de mediu şi viaţă a copilului: mediul de provenienţă al copilului (urban, rural), nivelul cultural, material şi educativ-sanitar al familiei, condiţiile de locuinţă, salubritatea

acestuia, dotarea tehnico-sanitară şi aglomerarea ei cu precădere asupra camerei copilului. Se va consemna dacă copilul frecventează o colectivitate, condiţiile igieno-sanitare a unităţii respective.

  • C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru

participarea aparţinătorilor în deplină cunoştinţă la procesul medical. Înainte de începerea actului medical aparţinătorii şi medicul curant semnează de comun acord Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru participarea în deplină cunoştinţă la procesul medical educaţional. Aparţinătorii sunt informaţi pe larg asupra metodelor diagnostice şi terapeutice, beneficiile şi unele eventuale riscuri privind actul medical şi a posibilităţii de agravare sau apariţia unor complicaţii a bolii, a prognosticului şi necesitatea unor intervenţii ce ridică riscuri. Se va cere permisiunea ca studenţii în medicină sau cadrele medii în formare să participe la actul medical. Aparţinătorul poate refuza unele manevre sau investigaţii sau chiar să refuze internarea.

  • D. Starea prezentă reprezintă constatările obiective rezultate din primul examen medical

efectuat la internarea copilului în spital. Examinarea copilului se va face în prezenţa aparţinătorilor. Spălarea mâinilor înainte şi după examinarea copilului este obligatorie. Sugarul va fi examinat complet dezbrăcat, iar copilului i se va respecta pudicitatea, fiind lăsat în lenjerie intimă. Examenul fizic este precedat de termometrizare, cântărire, măsurarea taliei şi a perimetrelor, a tensiunii arteriale (TA), pulsului, etc. Consultul clinic se va face pe segmente (obligatorii la sugari), iar datele obţinute vor fi încadrate la aparatul sau sistemul înscris în FO. Examenul cu spatula al cavităţii bucale va fi lăsat la sfârşit. Prima examinare va avea loc în serviciul de primire unde medicul va nota în FO starea la internare, diagnosticul, ulterior dirijând pacientul în funcţie de afecţiune în secţiile de profil (gastroenterologie, neurologie, boli de nutriţie, pneumologie, chirurgie, pediatrie generală, etc.), sau dacă starea este gravă către UPU sau ATI. Se notează ora examinării şi diagnosticul ce va fi înscris în FO. În secţie copilul este preluat de medicul curant care notează ora sosirii şi unde i se

1. Foaia de observaţie în pediatrie

întocmeşte FO şi se stabileşte protocolul de analize şi planul terapeutic. Împreună cu aparţinătorul, discută şi semnează Consimţământul informat. După parcurgerea anamnezei, se trece la examenul clinic obiectiv.

Se începe cu examenul general care cuprinde:

  • 1. Aspectul general: statura (longilin, mediu, brevilin), tipul constitutional (atletic,

normostenic, picnic, astenic), atitudini şi poziţii particulare în ortostatism (pentru afecţiuni a

membrelor şi coloanei vertebrale) în decubit lateral dorsal (fix în cocoş de puşcă, opistotonus, pleurostatonus)

  • 2. Faciesul: vultos în bolile infecţioase acute, suferind în afecţiuni peritoneale, ovariene,

adenoidian cu respiraţie orala în adenoidita cronică, mongoloid în sindromul Down, lunar în

hipotiroidism (lună plină), speriat, exoftalmic în boala Basedow, anxios cu cianoză şi dispnee în cordul pulmonar cronic, acromegalic.

  • 3. Starea de conştienţă: normală, orientat temporospaţial, somnolent, stupoare, agitaţie,

delir, comă.

  • 4. Starea de nutriţie – se apreciază ţesut celuloadipos normal, obezitate gr. I, II, III,

reprezentare redusă (malnutriţie) şi ţesutul muscular normal, redus, emaciat, caşetic. Se

notează indicele ponderal, indicele de nutriţie, indicele de obezitate şi deviaţia standard.

  • 5. Aspectul tegumentelor şi mucoaselor vizibile, urmărindu-se aspectul lor normal precum

şi unele modificări posibile legate de :

  • - coloraţie: normală, palidă, cenuşie, teroasă, icterică, cianotică

  • - umiditate sau uscăciune tegumentară

  • - pigmentări anormale cu descrierea şi sediul lor

-eventuale leziuni dermatologice sau tulburări trofice (erupţii, escare, eriteme, elemente piodermice sau alergice, nevi, hemangiaome) -unele descoamaţii şi depozite (mai ales la sugar) pe pielea capului, palmelor, plantelor

-manifestări hemoragice: picheteuri, peteşii, hematoame, etc. -circulaţie venoasă colaterală superficială -edeme generalizate sau localizate -cicatrici postoperatorii sau accidentale -pliurile, plicilie sau elasticitatea tegumentelor mai ales la sugari Examenul obiectiv cuprinde :

-inspecţia pe regiuni şi segmente simetrice -percuţia torace, abdomen -ascultaţia cord, pulmon, abdomen -examen genital sau rectal simplu sau combinat Examenul pe segmente se realizează cu bolnavul în poziţie şezândă, înscriindu-se în aparatul sau sistemul respectiv (osteo-articular, sistem ganglionar limfatic, etc) datele obţinute. Ţesutul gras subcutanatva fi descris în raport cu vârsta copilului, apreciindu-se intensitatea, repartiţia şi consistenţa lui pe faţă, torace, abdomen şi membre. Sistemul ganglionar limfaticva fi cercetat şi urmărit prin descrierea grupelor ganglionare perceptibile, consemnându-se sediul, consistenţa, mobilitatea sau aderenţa la planurile supra şi subiacente, împreună cu sensibilitatea spontană sau la palpare, precum şi modificările locale. Sistemul osteo-articularîn examinarea lui solicită observaţii şi adnotări suplimentare în raport cu vârsta copilului. Se va începe prin examinarea extremităţii cefalice, urmând apoi

1. Foaia de observaţie în pediatrie

toracele, membrele superioare şi inferioare şi coloana vertebrală. Se va acorda totodată o grijă deosebită mobilităţii articulaţiilor, precum şi caracterului lor normal sau patologic. Examenul scheletului cefalic urmăreşte:

măsurarea perimetrului cranian

aprecierea aspectului şi conformaţiei capului, cu unele eventuale deformări

aspectul suturilor şi al fontanelelor la sugar, cu măsurarea diametrelor şi

aprecierea deprimării sau bombării lor aspectul frunţii, feţei, al fantelor palpebrale cu deschiderea şi orientarea lor

forma urechilor şi implantarea lor

forma şi poziţia maxilarelor şi a nasului.

Examenul extremităţii cefalice va fi completat la sugar cu cercetarea craniotabesului, iar la nou-născut cu aprecierea durităţii şi elasticităţii cutiei craniene, precum şi a eventualelor leziuni ale traumatismului obstetrical (bose, cefalhematom, escoriaţii etc). De asemenea, se va urmări şi tonicitatea musculaturii cefalice şi cervicale. Examenul gâtului va urmări aspectul (scurt, proconsular, pterigium coli, ganglioni laterocervicali, retroauriculari, occipitali) se va descrie regiunea suprahioidiană, subhioidiană şi supraclaviculară. Examenul toracelui interesează descrierea formei şi simetriei lui, înregistrîndu-se şi eventualele deformări constituţionale sau manifestări şi sechele ale rahitismului carenţial (torace în carenă, infundibuliform, în pîlnie, vioară, şanţul Iui Harrisson, mătăniile costale etc). Examenul membrelor inferioare şi superioare vizează aprecierea formei, simetriei şi proporţionalităţii lor şi a fiecărui segment în parte, în raport cu vîrsta copilului şi legile creşterii sistemului scheletal, fără a se neglija descrierea unor anomalii posibile constituţionale sau dobîndite, privind curburi anormale, îngroşări diafizoepifizare etc, iar pentru membrele inferioare prezenţa unei coxa-vara sau a unui genu valgum sau varus, a piciorului plat. Examenul coloanei vertebrale urmăreşte observarea integrităţii ei somatice şi funcţionale şi a modificărilor patologice posibile (reductibile sau ireductibile la manevrele obişnuite), în funcţie de vârsta copilului şi dezvoltarea tonusului său posturolocomotor, se vor evalua curburile coloanei vertebrale, urmărindu-se eventualele vicii de poziţie. Examenul coloanei vertebraleşi al scheletului membrelor se va efectua în diferite poziţii (culcat, în picioare şi mers), pentru a fi mai bine puse în evidenţă modificările urmărite. Examenul articulaţiilor solicită urmărirea formei, sensibilităţii şi mobilităţii fiecărei articulaţii în parte, împreună cu a regiunilor periarticulare şi tegumentelor supraiacente. La nou-născut şi sugarul mic se va cerceta prin manevra lui Ortolani eventualitatea luxaţiei congenitale de şold. Sistemul muscular va fi examinat odată cu sistemul osteo-articular cercetându-se

troficitatea şi tonusul lui cu ajutorul mişcărilor active şi pasive. Acest examen va fi completat de examenul neurologic. Explorarea clinică a aparatului respirator constă din efectuarea unui examen amănunţit, datele rezultate obligând coroborarea lor cu particularităţile anatomofuncţionale ale aparatului respirator şi vârsta copilului. Se va urmări desfăşurarea activităţii respiratorii prin numărul de respiraţii pe minut, tipul, caracterul şi frecvenţa respiraţiei (abdominală, toraco-abdominală, toracică, neregulată, superficială, în piston, barbotată, şuierătoare, de tip Küssmaul, Cheine-

1. Foaia de observaţie în pediatrie

Stokes etc), se vor nota eventualele tulburări funcţionale (dispneea expiratorie, inspiratorie, tirajul cu sediul lui supra, inter şi subcostal), precum şi unele acuze (durere, toracică, junghi, sete de aer), tusea cu caracterul ei, expectoraţia etc. Examenul fizic va urmări în continuare: aspectul şi conformaţia toracelui cu măsurarea diametrelor lui în expiraţie şi inspiraţie, prezenţa sonorităţii, a vibraţiilor şi a murmurului vezicular, precum şi eventualele modificări survenite, legate de diminuarea sau ştergerea lor şi supraadăugarea unor zgomote. Percuţia digitală simplă la sugar permite o mai bună apreciere a sonorităţii toracice. Pentru examenul aparatului respirator la copil elementele topografice de reper sunt:

-pentru regiunea anterioară — liniile medio-claviculară şi axilară anterioară -pentru profil—liniile axilare anterioară, mijlocie şi posterioară -pentru regiunea posterioară — liniile mediană şi scapulară. Examenul aparatului cardio-vascular Se vor consemna frecvenţa şi caracterul pulsului în concordanţă cu mai multe repere (cubital, radial, peronier, popliteu, jugular) şi bătăile inimii, precum şi valorile maxime şi minime ale TA comparativ la membrele superioare şi inferioare şi de aceeaşi parte. Se va urmări aspectul regiunii precordiale cu modificările posibile ale cutiei toracice, precum şi vizibilitatea şocului apexian şi ale unor eventuale modificări supraadăugate (fremismente, “choc en dộme”). Percuţia permite delimitarea ariei matităţii cardiace, care la sugar ridică numeroase dificultăţi, iar prin ascultaţie aprecieri privitoare la caracterul şi ritmul zgomotelor cardiace. Datele rezultate din examenul fizic trebuie corelate cu caracteristicele topogralice pe care cordul şi activitatea lui le prezintă în raport cu vârsta copilului, ştiut fiind faptul că inima ocupă un spaţiu mai mare din cavitatea toracică, este mai la stânga şi mai sus situată cu cât vârsta copilului este mai mică. Nu vor fi neglijate oboseala la efort, dificultăţile respiratorii, durerea sau jena precordială, semnalate de către copiii mai mari. Examenul aparatului digestiv şi al anexelor sale începe prin a fi cunoscute unele aspecte legate de modul de alimentaţie a copilului, apetitul şi saţietatea lui, caracterul tranzitului intestinal şi al scaunelor, întotdeauna controlate din punct de vedere al numărului şi aspectului lor macroscopic. Se vor nota acuzele şi tulburări survenite, descriindu-se senzaţia de greaţă sau regurgitaţii, vărsăturile în raport de frecvenţa, conţinutul, intensitatea şi momentul apariţiei lor; modificările posibile ale scaunelor ca număr şi conţinut, sângerările digestive posibile, durerile abdominale cu particularităţile lor de intensitate, durată, localizare, iradiere şi în corelare cu alte manifestări clinice. Examenul clinic va urmări în continuare aspectul abdomenului (suplu, flasc, meteorizat etc.) în concordanţă cu ritmul respirator, copilul fiind în decubit dorsal şi cu abdomenul relaxat. Nu vor fi neglijate eventualele contracturi sau imobilitatea musculaturii abdominale, după cum vor fi observate cicatricea ombilicală, culoarea şi consistenţa tegumentelor peretelui abdominal cu prezenţa sau nu a circulaţiei colaterale, a eventualelor mişcări peristaltice vizibile. Prin percuţie se vor delimita diferitele matităţi fiziologice, precum şi eventualele modificări patologice survenite, fiind determinate totodată limitele superioară şi inferioară ale ficatului şi cele eventuale ale splinei. Palparea, efectuată cu blândeţe şi cu mâini încălzite, apreciază consistenţa maselor intestinale şi a limitei inferioare normale a ficatului cu consistenţa lui, acest reper în condiţii

1. Foaia de observaţie în pediatrie

fiziologice fiind mai coborât decât rebordul costal la sugar şi copilul mic. Totodată prin această manevră vor putea fi puse în evidenţă unele puncte sau zone dureroase cu sau fără participarea contracturii musculaturii abdominale. Atunci când splina este percutabilă şi palpabilă limitele ei constatate vor fi consemnate în FO. Percuţia combinată cu palparea permit evidenţierea şi limitarea unor elemente patologice legate de conţinutul intra-abdominal (mase tumorale, colecţii lichidiene etc.) sau al unei patologii cu caracter de abdomen acut chirurgical. Vor fi controlate toate punctele de herniere a maselor intestinale precum şi regiunea anală şi perianală. Examenul cavităţii bucale se va efectua la sfârşitul examenului medical, urmărindu-se cu atenţie toate componentele acestei cavităţi. Examenul se începe prin studiul regiunii peribucale şi al buzelor, consemnându-se prezenţa elementelor eventual supraadăugate. Apoi se va urmări aspectul mucoaselor gurii şi limbii, al amigdalelor cu lojile şi pilierii, luetei şi fundului de gât, cu ajutorul apăsătorului de limbă la lumina zilei sau a unui fascicol luminos. Examenul dentiţiei se adresează aprecierii numărului, poziţiei şi calităţii dinţilor, cu eventualele carii sau lipsuri posibile. La nou-născut şi sugarul mic, cu această ocazie se va urmări şi modul cum se desfăşoară actul suptului, cercetându-se totodată şi reflexul punctelor cardinale. Examenul aparatului uro-genital se efectuează imediat după cel al aparatului digestiv, informându-ne în prealabil de unele acuze şi modalităţile de desfăşurare a micţiunii- numărul micţiunilor şi caracterul lor (spontan, nedureros, controlat, în jet continuu sau întrerupt etc.), debitul urinar, aspectul macroscopic al urinii etc. Vor fi apoi examinate organele genitale externe, privind integritatea şi dezvoltarea lor, în raport cu vârsta copilului. Examenul sistemului nervosşi al organelor de simţ vizează aprecierea separată a stadiului de dezvoltare a activităţilor motorii şi senzoriale, a celei psihice, intelectuale şi afective, precum suferinţele posibile şi variate ale sistemul nervos, cu patologia lui proprie şi a diverselor sale componente. Examenul sistemului nervos se diferenţiază în raport cu vârsta copilului folosindu-se tehnici, manevre şi teste diferite, după cum interpretarea lor obligă evaluare de asemenea diferenţiată în raport de criteriile şi reperele, orientative, caracteristice fiecărei etape a copilăriei şi particulare fiecărui copil. Solicitarea şi cunoaşterea din anamneză a unor date privind evoluţia dezvoltării psihomotorii a copilului, precum şi unele eventuale suferinţe legate de sistemul nervos, au o deosebită importanţă. Primele observaţii se adresează aprecierii stării de conştienţă a copilului şi a prezenţei şi interesului său faţă de mediul înconjurător. Aprecierea poziţiei copilului trebuie raportată direct la stadiul dezvoltării tuturor activităţilor motorii, după cum ea poate fi influenţată şi de unele manifestări patologic posibile. Este cunoscut faptul că nou-născutul la termen îşi păstrează o poziţie semiflectată asemănătoare celei din perioada intrauterină, prezentând în acelaşi timp un tonus marcat de opoziţie (de 90° pentru unghiul popliteu) şi un anumit tonus muscular mai crescut. Aceste aspecte sunt cu totul modificate la nou-născutul cu suferinţă intrauterină sau la naştere şi la prematur. Poziţia în cocoş de puşcă reprezintă, de asemenea, pentru toate vârstele, un semn de manifestare a suferinţei meningo-cerebrale.

1. Foaia de observaţie în pediatrie

Studiul motilităţii şi al tonusului muscular interesează activitatea motorie de la nivelul tuturor segmentelor corpului, referindu-se asupra motilităţilor active, pasive, voluntare şi reflexe. Urmărirea şi aprecierea în prima copilărie a evoluţiei dezvoltării motilităţii, a tonusului muscular şi cu deosebire a celui posturo-locomotor şi de opoziţie sunt semnificative pentru un examen neurologic complet. Examenul neurologic continuă cu explorarea reflexelor osteo-articulare şi cutanate. La nou-născut şi sugarul mic se evidenţiază reflexele şi automatismele primare, a căror diminuare sau absenţă în această perioadă şi persistenţa celor mai multe dintre ele după vârsta de 4-5 luni ridică aspecte deosebite privind patologia sistemului nervos central. Dintre reflexele şi automatismele primare necesare a fi cercetate, amintim: reflexul de agăţare, reflexele tonice cu variantele lor, cel al punctelor cardinale, de redresare şi atitudine statică etc. La naştere şi imediat apoi, prin cercetarea reflexelor tonico-optic al lui Peiper sau cel auditiv al lui Moro, se poate aprecia în mod indirect dacă nou-născutul vede şi aude. Este de reţinut şi faptul că reflexul fotomotor, cel pupilar şi corneo-palpebral sunt prezente de la naştere. Controlul activităţii nervilor cranieni la nou-născut şi sugarul mic se va efectua prin urmărirea şi desfăşurarea actului suptului, a mimicii, a mişcărilor şi poziţiei ochilor etc. Reflexe comune cu ale adultului sunt reflexele osteotendinoase, reflexul rotulian, ahilian, tricipital, bicipital, radial, cutanate şi cutanat plantar, cutanate abdominale (sperior, mijlociu, inferior), cremasterian şi pupilare. Evaluarea sensibilităţii superficiale şi profunde este dificilă, fiind condiţionată de vârsta copilului şi capacitatea lui de a putea localiza şi obiectiviza intensitatea stimulilor. Examenul neurologic se continuă cu cercetarea excitabilităţii neuro-musculare, mai ales la copiii de vârsta mică, prin explorarea semnelor lui Chwosteck, Weiss, Lust, Trousseau etc, încheindu-se întotdeauna prin căutarea semnelor de iritaţie meningeală. Examenul sistemului nervos se adresează şi aprecierii stadiale a dezvoltării psihice, intelectuale şi afective a copilului, cu particularităţile lui comportamentale, punându-se multă bază pe informaţiile legate de evoluţia acestor aspecte până la internare. Înregistrarea unor eventuale întârzieri în dezvoltarea motorie a sugarului nu reprezintă întotdeauna manifestarea unei encefalopatii, după cum aceste întârzieri nu trebuie puse numai pe seama unor carenţe nutritive şi mai ales a rahitismului.

E. Stabilirea diagnosticului de etapă Din analiza datelor rezultate din anamneză şi examenul clinic şi a stării la internare întocmite de medicul de gardă şi reluarea anamnezei şi a examenului clinic complet efectuat de medicul curant, acesta va stabili diagnosticul de etapă pentru elaborarea planului de investigaţii şi terapeutic.

F. Explorări paraclinice Alegerea şi solicitarea investigaţiilor paraclinice trebuie făcută cu discernământ, ţinându-se seama de necesitatea şi valoarea lor interpretativă în raport cu afecţiunea suspicionată. Investigaţiile alese privesc bolnavul şi boala lui cu întreg ansamblul de tulburări. Acestea nu se adresează unei boli ca atare, ci tuturor posibilităţilor de manifestare. Ele trebuie subordonate astfel: diagnosticului rezultat din datele oferite din anamneză, examenului clinic al bolnavului şi evoluţiei bolii precum şi riscurile eventuale a unor medicamente administrate. Recoltarea

1. Foaia de observaţie în pediatrie

probelor de sânge sau a altor investigaţii va ţine cont de factorul durere ce trebuieşte combătut la copil şi sugar. În practică se recomandă:

  • 1. Investigaţii de laborator curente: hemoleucogramă, VSH, glicemie, uree, TGP, TGO,

grup sanguin, sumar urină.

  • 2. Explorări pentru diagnosticul pozitiv: ţintite pentru stabilirea diagnosticului bolii de

bază, analize pentru diagnosticul complicaţiilor şi pentru diagnosticul bolilor associate.

  • 3. Analize pentru diagnosticul diferenţial.

Acestea din urmă se pot face ţintit privind 2-3 afecţiuni foarte asemănătoare sau exhaustiv (urmărind algoritmul de diagnostic pentru boala respectivă) pentru elucidarea tuturor entităţilor ce pot produce afecţiunea (ex: sindromul colonului iritabil). Se va recurge şi la alte examene de specialitate (cardiologic, neurologic, endocrinologic, chirurgical, psihologic, psihiatric, oncologic, etc.) pentru elucidarea bolii. Sunt uneori necesare biopsii de organ şi interpretare histologică care vor stabili diagnosticul cert şi stadiul bolii în special în afecţiunile oncologice. În

acestea cercetarea măduvei hematologice devine obligatorie. Uneori este necesară repetarea unor investigaţii pentru urmărirea în dinamică a evoluţiei bolii.

  • G. Diagnosticul diferenţial se realizează:

    • - pentru semne şi/sau simptome (ex. icter)

    • - pentru sindrom (ex. splenomegalic)

    • - pentru boală

    • - va avea în vedere afecţiuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tumorale

    • - pentru forma clinică (după sediul topografic, după simptome, după evoluţie)

    • - diagnostic etiopatogenic (cauze ce au produs leziunile)

    • - pentru comorbidităţile afecţiunii de bază.

  • H. Stabilirea diagnosticului definitiv

  • Pe baza diagnosticului de trimitere, a stării la internare constatate de medicul de triaj şi pe

    analiza comparată a datelor semnificative rezultate din anamneză, examenul clinic obiectiv şi a investigaţiilor paraclinice se va stabili diagnosticul definitiv pe baza căruia se stabileşte planul terapeutic. Diagnosticul complet vizează pe lângă stabilirea afecţiunii pentru care copilul se internează şi unele precizări extrem de importante:

    -Forma şi stadiul de evoluţie a bolii -Tulburările biologice şi fiziopatologice însoţitoare -Complicaţiile eventuale -Alte boli sau handicapuri concomitente. Uneori diagnosticul definitiv se completează prin rechemări la control deoarece unele simptome sau suferinţe apar la copil în timp, având astfel posibilitatea de îndeplinire a criteriilor de încadrare într-o boală (ex. lupusul eritematos sistemic)

    1. Foaia de observaţie în pediatrie

    • I. Stabilirea planului terapeutic cuprinde:

    o regim igieno-dietetic - va fi bine stabilit, urmărind valoarea calorică, tipul de alimente, cantitatea, modul de administrare, orarul meselor şi a suplimentelor, etc, precum şi complianţa copilului la fiecare aliment sau produs. tratamentul medical tratamentul medical medicamentos - se vor preciza clar medicamentele, dozele, orele, calea şi ritmul de administrare, modul de administrare, timpul şi toleranţa acestora sau reacţiile adverse. biologic tratamentul fizioterapeutic (US, UV) tratamentul chirurgical

    o

    o

    o

    • J. Evoluţia afecţiunii

    În absenţa tratamentului evoluţia poate fi: spontană spre vindecare, staţionară sau agravată. În FO se notează zilnic şi ori de câte ori este nevoie toate datele din care să reiasă evoluţia

    bolii. De o însemnătate deosebită se bucură “foaia de temperatură” în care se va nota zilnic temperatura de dimineaţă şi seară, iar curba acesteia ilustrează tipul febrei (hectică, septică, în platou, inversă, etc.) (Fig. nr. 1).

    1. Foaia de observa ţie în pediatrie I. Stabilirea planului terapeutic cuprinde: o regim igieno-dietetic -

    Fig. nr. 1.Foaia de temperatură

    1. Foaia de observaţie în pediatrie

    De asemenea, curba greutăţii (în special la sugari) prin cântărirea zilnică (la copilul mare cântărirea se va face mai rar sau mai des dacă prezintă edeme). Se poate nota curba alurii ventriculare luată zilnic, a numărului de respiraţii în stările grave. Se notează alimentaţia zilnică (precum şi alimentele primite), eventualele transfuzii, perfuzii, administrări de plasmă, albumină umană, aminoacizi, etc. Se va nota diureza, tranzitul (numărul de scaune şi aspectul lor), eventualitatea unor vărsături (aspect, cantitate, conţinut). Dacă se notează şi medicaţia zilnică, avem o imagine completă a evoluţiei bolii. Se poate nota şi testarea la tuberculină sau alte testări precum şi unele perimetre şi măsurători. Notarea tensiunii arteriale este obligatorie în ziua internării, iar dacă prezintă modificări se vor nota valorile acesteia, zilnic, sau de mai multe ori pe zi. Prin urmărirea concomitentă, ilustrată a alimentaţiei, greutăţii, a medicaţiei, se pot trage concluzii ferme asupra stării pacientului. Se notează indicele ponderal, indicele de nutriţie, indicele de obezitate şi deviaţia standard.

    K. Stabilirea complicaţiilor şi prognosticului bolii Complicaţiile posibil produse se vor sistematiza astfel: locale (mecanice, toxico- metabolice, degenerative, inflamatorii) sau generale (afecţiuni cardio-vasculare, afecţiuni respiratorii, afecţiuni renale, afecţiuni nervoase, afecţiuni toxice). Prognosticul rezultă din diagnosticul bolii de bază, a complicaţiilor şi a modului de răspuns terapeutic, fiind dedus cu uşurinţă din evoluţia bolii înscrisă în FO şi poate fi: rău, bun, rezervat.

    L. Epicriza se stabileşte la externarea copilului din spital notându-se diagnosticul complet şi starea la ieşire. Epicriza finală va conţine un rezumat fidel al bolii copilului cu evoluţie, complicaţii, a investigaţiilor efectuate şi a tratamentului primit.

    M. Scrisoare medicală este adresată medicului de familie şi cuprinde antetul cu serviciul clinic respectiv şi cu colectivul de medici care lucrează în acel serviciu. Acest document cuprinde punctul “K”, dar foarte important este programul de urmărire şi dispensarizare a copilului (medicamente, controale, etc.) precum şi programul de profilaxie a rahitismului, osteoporozei, anemiei, etc. Se va preciza şi prescrierea unei reţete compensate şi de asemenea necesitatea unor imunizări sau vaccinări suplimentare. Scrisoarea metodologică va fi semnată şi parafată de medicul curant şi medicul şef de secţie. Foaia de observaţie clinică în pediatrie reprezintă “cartea de vizită” a medicului curant.

    Bibliografie

    • 1. Cârdeiu E. Foaia de observaţie în pediatrie în Pediatrie – suport de lucrări practice pentru

    studenţii facultăţii de medicină, Ed. Gr. T. Popa, Iaşi, 2013

    • 2. Creţu Ş. Copilul sănătos şi bolnav, Ed. Scrisul Românesc, Vol. 2, 1982

    • 3. Dimitriu G, Iordache C, Nistor N. Foaia de observaţie - probă clinică în Pediatrie, patologie

    cardiovasculară şi urgenţe la copil, Ed. Univers, Iaşi, 2007

    • 4. Florescu L., Bălănică G. Puericultură, elemente practice, Ed. Gr. T. Popa Iaşi, 2012

    • 5. Iordăchescu F. Tratat de pediatrie, Ed. Naţional, Bucureşti, 2006

    • 6. Popescu V., Arion C. Diagnosticul în pediatrie. Condiţii generale pentru un diagnostic corect. În

    Popescu V. Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie vol. 2, Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti, 1999

    • 7. Saron M. C., Clelland, Gheraldinde Kaspar. A clinical manual for nursing assistance, Ed.

    Wadswarth Health Siences Division Monterey, California, 1993.

    2. Tehnici de antropometrie

    Capitolul 2

    TEHNICI DE ANTROPOMETRIE

    Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru

    GREUTATEA Cântǎrirea se face cu cântarul (cântar special pentru copii în cazul sugarilor) fig. nr. 2.

    2. Tehnici de antropometrie Capitolul 2 TEHNICI DE ANTROPOMETRIE Şef lucrǎri dr . Dana-Teodora Anton- Pǎduraru

    b)

    2. Tehnici de antropometrie Capitolul 2 TEHNICI DE ANTROPOMETRIE Şef lucrǎri dr . Dana-Teodora Anton- Pǎduraru
    a)
    a)

    Aa)

    2. Tehnici de antropometrie Capitolul 2 TEHNICI DE ANTROPOMETRIE Şef lucrǎri dr . Dana-Teodora Anton- Pǎduraru

    c)

    d)

    Fig. nr. 2.a) şi b) tipuri de cântar pentru sugari; c) cântar cu platformǎ; d)cântar electronic.

    Copilul va fi cântǎrit totdeauna în acelaşi moment al zilei şi în aceeaşi stare fiziologicǎ (de preferinţǎ dimineaţa pe nemâncate). Înainte de cântǎrire se echilibreazǎ cântarul. În cazul sugarilor, se cântǎreşte mai întâi un scutec curat, apoi se aşeazǎ copilul complet dezbrǎcat pe cântar, în decubit dorsal. Din greutatea finalǎ se scade greutatea scutecului, aflând astfel greutatea copilului. Scutecul se va schimba dupa fiecare copil. Dacǎ sugarul este agitat, se foloseşte un cântar cu platformǎ şi se aplicǎ metoda dublei cântǎriri:iniţial se cântǎreşte mama cu sugarul în braţe, iar apoi mama singurǎ. Greuatatea sugarului se aflǎ fǎcând diferenţa dintre cele douǎ cântǎriri.

    2. Tehnici de antropometrie

    Formule de calcul al greutǎţii:

    ▪formula lui Finkelstein:

    -pentru sugari cu vârsta între 0-6 luni: G (g)= G la naştere + (700 x vârsta în luni); -pentru sugari cu vârsta 6-12 luni: G (g)= G la naştere + (600 x vârsta în luni). ▪formula lui Hermann (pentru copii cu vârsta peste 2 ani):

    G(kg) = 2 x vârsta (în ani) + 9.

    TALIA La sugar talia se mǎsoarǎ cu pediometrul (fig. nr. 3), iar la copilul cu vârsta peste 1 an se mǎsoarǎ cu antropometrul sau taliometrul (fig. nr. 4). ▪Pediometrul este format dintr-o scândurǎ gradatǎ în centrimetri, care are o extremitate fixǎ de la care începe numǎrǎtoarea centimetrilor şi o extremitate mobilǎ (cursor). Sugarul se aşeazǎ în decubit dorsal, având sub el un scutec curat. Asistenta ţine capul copilului cu vertexul tangent la extremitatea fixǎ a pediometrului. Examinatorul imobilizeazǎ cu o mânǎ genunchii copilului în hiperextensie şi cu cealaltǎ aduce cursorul tangent la plante, care trebuie sǎ facǎ un unghi de 90º cu planul pediometrului. Se ridicǎ picioarele copilului, menţinându-se cursorul imobil şi se citeşte talia.

    2. Tehnici de antropometrie Formule de calcul al greutǎţ ii: ▪formula lui Finkelstein: -pentru sugari cu

    Fig. nr. 3. Tipuri de pediometre

    Pentru mǎsurarea bustului (înǎlţimea şezândǎ) se ridicǎ membrele inferioare la unghi drept aducând cursorul pânǎ la nivelul ischioanelor. ▪Antropometrul : determinarea taliei cu antropometrul se face în poziţie ortostaticǎ, cu câlcâiele şi coloana vertebralǎ lipite de tija gradatǎ a aparatului. Se aduce cursorul tangent la vertexul copilului, dupa care se citeşte talia în centrimetri.

    La naştere, lungimea medie este de 50 de cm (limite între 48 –

    • 52 cm), apoi ritmul de creştere este:

    4 cm în prima lună de viaţă

    câte 3 cm în lunile a 2-a şi a 3-a de viaţǎ

    2 cm în luna a 4-a

    câte 1 cm începând din luna a 5 a şi până la sfârşitul primului an de viaţă

    2. Tehnici de antropometrie Formule de calcul al greutǎţ ii: ▪formula lui Finkelstein: -pentru sugari cu

    Fig. nr. 4. Taliometru

    2. Tehnici de antropometrie

    în total, copilul creşte cu 20 de cm în primul an

    între 1 şi 2 ani, creşte cu 10 12 cm

    după 2 ani ritmul de creştere este de 4 5 cm/an

    la pubertate, creşterea staturală se accelerează cu aproximativ 10 cm anual.

    PERIMETRUL CRANIAN Perimetrul cranian (PC) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ – fig. nr. 5

    2. Tehnici de antropometrie  în total , copilul cre şte cu 20 de cm în

    Fig. nr. 5.Panglica metricǎ

    Se mǎsoarǎ trecând centimetrul în jurul capului la nivelul protuberanţei occipitale externe si glabelei (proeminenţa de deasupra rǎdǎcinii nasului) -fig. nr. 6 şi tabel nr. 1.

    2. Tehnici de antropometrie  în total , copilul cre şte cu 20 de cm în

    Fig. nr. 6.Mǎsurarea perimetrului cranian

    Tabelul nr. 1. Valori normale ale perimetrului cranian

    Vârsta

    Perimetrul cranian (cm)

    0-6 luni

    34-35

    6luni-3 ani

    43-48

    3-6 ani

    50

    10

    ani

    51

    15

    ani

    55

    2. Tehnici de antropometrie

    Circumferinţa cranianǎ creşte rapid în primii 2 ani de viaţǎ cu 2 cm/an. Apoi, pânǎ la vârsta de 12 ani, creşterea este mai micǎ (aproximativ 2-3 cm). Perimetrul cranian se calculeazǎ cu formula : PC = Talia/2 + 10 (±2cm). Mǎsurarea PC este utilǎ pentru depistare creşterilor exagerate (de exemplu, in hidrocefalie) sau prea lente (microcefalie).

    PERIMETRUL TORACIC Perimetrul toracic (PT) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ. Pentru perimetrul toracic (PT) se folosesc urmǎtoarele puncte de reper :

    -pentru PT superior: vârful regiunii axilare -pentru PT mijlociu: mameloanele -pentru PT inferior: baza apendicelui xifoid. Valori normale :

    -PT la nou nǎscut : 33, 5-34 cm -PT = PC la 1 an, apoi PT depǎşeşte PC cu atǎţia centimetri câţi ani are copilul.

    PERIMETRUL ABDOMINAL

    Perimetrul abdominal (PA) se mǎsoarǎ cu panglica metricǎ. Se mǎsoarǎ în decubit dorsal, punct de reper fiind ombilicul. Valori normale:

    -nou-nǎscut : 38cm - 1 an : 44, 5cm - 2 ani : 46cm.

    INDICI ANTROPOMETRICI

    Raportul înǎlţimea capului/talie valori normale -¼ la nou-nascut la termen -1/6 la 6 ani -1/8 la adult.

    Indicele MANOUVRIER = (Talia-Bust) / Bust -0, 5 la sugar -1 la adult.

    Indicele QUETELET = G(g)/T(cm) -la nou-nascut : 60 g/cm ; -la 1 an : 130 g/cm.

    2. Tehnici de antropometrie

    Indicele de robustete PIGNET = T-[G(kg) + PT] Valoarea este invers proportionala cu robusticitatea. -nou-nascut = 15; -1 an = 16

    Indicele ponderal (IP) = greutatea copilului / greutatea corespunzătoare vârstei. Interpretare:

    IP = 0, 90-1, 10 → eutrofic (normal) IP =0, 89 -0, 76 → malnutriţie protein-calorică (MPC) gradul I IP =0, 76 -0, 60 → MPC gradul II IP =sub 0, 60 → MPC gradul III.

    Indicele nutriţional (IN) = greutatea copilului / greutatea corespunzătoare taliei. Interpretare:

    IN=0, 90-1, 10 → eutrofic IN=0, 89-0, 81 → MPC gradul I IN=0, 80-0, 71 → MPC gradul II IN sub 0, 70 → MPC gradul III.

    Indicele statural (IS) = talia actuală / talia ideală pentru vârstă (valoare normalǎ = 1).

    Indicele de masǎ corporalǎ (IMC) = G (Kg)/ T 2 (cm 2 ) -este folosit la copilul mai mare de 2 ani; -este specific pentru vârstǎ şi sex; IMC creşte rapid, atingând valoarea maximǎ la vârsta de 8 luni. Apoi, descreşte, atingând minimul la 5ani şi 6 luni. Hǎrţile de creştere (nomograme) sunt mai utile decât indicatorii antropometrici pentru cǎ permit raportarea creşterii la media valorii grupei de vârstǎ în cazul în care nu se cunoaşte lungimea la naştere fig. nr. 7, fig. nr. 8 şi fig. nr. 9.

    2. Tehnici de antropometrie

    2. Tehnici de antropometrie Fig. nr. 7. Curbele de cre ş tere pentru fete 0-18 ani

    Fig. nr. 7. Curbele de creştere pentru fete 0-18 ani

    2. Tehnici de antropometrie

    2. Tehnici de antropometrie Fig. nr. 8. Curbele de cre ştere pentru bǎieţ i 0-18 ani

    Fig. nr. 8.Curbele de creştere pentru bǎieţi 0-18 ani

    2. Tehnici de antropometrie

    2. Tehnici de antropometrie Fig. nr. 9. Curbele de cre ş tere pentru prematuri 28

    Fig. nr. 9. Curbele de creştere pentru prematuri

    2. Tehnici de antropometrie

    Deviaţiile standard şi metoda percentilelor Aprecierea creşterii se poate face şi prin raportarea valorilor gǎsite la valorile medii determinate pentru o anumita populaţie dintr-o anumitǎ zonǎ geograficǎ, în corelaţie cu vârsta şi sexul. Abaterile de la medie se exprimǎ prin metoda percentilelor sau a deviaţiilor standard - aceasta fiind metoda de evaluare recomandatǎ de OMS –fig. nr. 10, 11, 12 şi 13. Valorile normale se încadreazǎ între +2 DS şi -2 DS. Copilul cu greutatea la naştere sub percentila 10 faţǎ de vârsta gestaţionalǎ se numeşte întârziat în creşterea intrauterinǎ sau malnutrit fetal. Valorile corespunzǎtoare :

    -percentilei 16 sunt echivalente cu -1 DS ; - percentilei 3 sunt echivalente cu -2 DS ; -percentilei 1 sunt echivalente cu -3 DS ; -percentilei 84 sunt echivalente cu +1 DS ; -percentilei 97 sunt echivalente cu +2 DS ; -percentilei 99 sunt echivalente cu +3 DS.

    2. Tehnici de antropometrie Devia ţ iile standard ş i metoda percentilelor Aprecierea cre ş terii

    Fig. nr. 10.Aprecierea creşterii în funcţie de percentile – bǎieţi

    2. Tehnici de antropometrie

    2. Tehnici de antropometrie Fig. nr. 11. Aprecierea cre ş terii î n func ţ ie

    Fig. nr. 11.Aprecierea creşterii în funcţie de percentile fete

    2. Tehnici de antropometrie Fig. nr. 11. Aprecierea cre ş terii î n func ţ ie

    Fig. nr. 12.Apreceierea perimetrului cranian în funcţie de percentile – bǎieţi

    2. Tehnici de antropometrie

    2. Tehnici de antropometrie Fig. nr. 13. Apreceierea perimetrului cranian î n func ţ ie de

    Fig. nr. 13.Apreceierea perimetrului cranian în funcţie de percentile fete

    Bibliografie

    • 1. Anton-Pǎduraru Dana-Teodora. Noţiuni de antropometrie în Diaconu Georgeta, Cîrdeiu E,

    Anton-Pǎduraru Dana-Teodora, Trandafir Laura Mihaela, Oltean Carmen, Burlacu M, Grigore Ioana. PEDIATRIE - suport de lucrǎri practice pentru studenţii Facultǎţii de Medicinǎ. Ed. «Gr. T. Popa» UMF Iaşi, 2013 ; 25-32.

    • 2. Florescu Laura, Bǎlǎnicǎ Genoveva. Puericulturǎ – suport de lucrǎri practice. Ed. «Gr. T. Popa»

    UMF Iaşi, 2011.

    • 3. Grummer-Strawn L, Polhamus Barbara. Growth Standard for Children. http://www. medscape.

    com/viewarticle/767209

    • 4. *** - http://www. who. int/childgrowth/standards/en/

    • 5. *** - Physical status : the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expeet

    Committee, Geneva 1995: 121-311.

    .

    3. Tehnici de anchete alimentare

    Capitolul 3

    TIPURI DE ANCHETE ALIMENTARE

    Şef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru

    Ancheta alimentarǎ este o metodǎ de evaluare a aportului nutriţional, scopul acestei evaluǎri fiind:

    -cunoaşterea ingestiei ca aport energetic total; -cunoaşterea valorii raţiei în diferite alimente; -cunoaşterea valorii nutritive a raţiei ingerate; -cunoaşterea obiceiurilor alimentare; -cunoaşterea variaţiilor sezoniere; -cunoaşterea cheltuielilor pentru alimente şi a repercusiunilor lor asupra factorului economic şi asupra cantitǎţii şi calitǎţii alimentelor consumate; -raportarea consumurilor alimentare la datele clinice; -compararea efectului intervenţiilor educative asupra obiceiurilor alimentare.

    În realitate, scopul anchetei alimentare este de a ne face o idee asupra obiceiurilor pacientului în sens larg: gusturi, preferinţe, ritm, mod de preparare, orar, obiceiuri familiale. Ancheta individualǎ cuprinde:

    • a. metoda jurnalului alimentar

    • b. metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore

    • c. metoda chestionarului de frecvenţǎ alimentarǎ

    • d. istoria alimentarǎ.

    • a. metoda jurnalului alimentar

    Jurnalul poate fi realizat de subiectul investigat (dacǎ vârsta îi permite), de un membru al familiei sau în cazul copiilor institutionalizaţi chiar de cǎtre investigator dacǎ perioada de referinţǎ este scurtǎ (maximum 7 zile). Jurnalul alimentar prin cântarire este o metodǎ precisǎ în care:

    -alimentele şi bǎuturile consumate sunt cântǎrite înainte de ingestie şi consemnate în jurnal. -cântǎrirea alimentelor se face fie în stare crudǎ, înainte de preparare, fie în stare preparatǎ. -alimentele neconsumate sau pǎrţile necomestibile trebuie cântǎrite şi scǎzute sau estimate ca proporţie comestibil/necomestibil. Jurnalul alimentar prin estimare este o metodǎ care presupune descrierea naturii alimentului şi modul de preparare, exprimarea cantitǎţilor prin mǎsuri culinare (lingurǎ, linguriţǎ, canǎ), mǎrimi (mic, mediu, mare) sau numǎr (de exemplu, pentru fructe, ouǎ). Ce înseamnǎ o porţie alimentarǎ – fig. nr. :

    -pentru pâine, cereale, orez şi pasteo porţie înseamnǎ: fie o felie de pâine, fie o jumǎtate de canǎ cu cereale, fie o jumǎtate de canǎ cu orez sau paste fierte, fie un biscuit.

    3. Tehnici de anchete alimentare

    -pentru legume şi vegetale: o porţie înseamnǎ: un cartof mijlociu sau o jumǎtate de canǎ cu vegetale proaspete sau fierte, o jumǎtate de canǎ cu zarzavaturi fierte sau o cana cu frunze fierte, o jumatate de cana de leguminoase uscate fierte sau 3/4 dintr-o canǎ cu suc de roşii. -pentru fructe o porţie înseamnǎ: fie un fruct de mǎrime medie (pentru mere, portocale, banane), fie o jumǎtate de grapefruit, o felie medie de pepene, o jumǎtate de canǎ de cireşe, un ciorchine mijlociu de strugure, fie 3/4 dintr-o canǎ cu suc de fructe. -pentru lactate o porţie înseamnǎ: o canǎ cu lapte sau un iaurt de 200 ml, 50 grame telemea sau o jumǎtate de canǎ cu brânzǎ de vaci. -pentru carne o porţie înseamnǎ: 100 grame carne gǎtitǎ, 200 grame peşte. -pentru ouǎ o porţie înseamnǎ: un ou. -pentru grǎsimi, zahǎr şi alcool o porţie înseamnǎ: o linguriţǎ cu ulei sau cu unt, o linguriţǎ cu zahǎr, 150 ml vin, 500 ml bere.

    • b. metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore

    Este o metodǎ folositǎ pentru definirea obiceiurilor alimentare ale unei populaţii mari şi care constǎ într-un interogatoriu de 30-45 minute efectuat fie la domiciliu, fie prin telefon, în care subiectul este rugat sǎ descrie prizele alimentare din cele 24 de ore precedente. Metoda face apel la memorie şi necesitǎ obisnuinţa de a ancheta pentru descrierea exactǎ a prizelor alimentare. Este o metodǎ mai dificil de aplicat la copii.

    • c. metoda chestionarului de frecvenţǎ alimentarǎ

    Vizeazǎ cunoadterea prizelor alimentare obişnuite în vederea efectuǎrii unor studii epidemiologice, întrucât cunoaşterea obiceiurilor alimentare pe perioade lungi de timp permite stabilirea unei eventuale relatii cu diverse afecţiuni cronice. Metoda constǎ în completarea de cǎtre anchetator sau de cǎtre subiect a unui chestionar care cuprinde o listǎ de alimente şi bǎuturi alese în funcţie de scopul studiului. Anchetaare 2 variante:

    -calitativǎ: cerceteazǎ doar frecvenţa consumului unui aliment; -cantitativǎ: cerceteazǎ cantitatea consumatǎ din acel aliment cu ajutorul unor mǎsuri culinare sau al unui atlas fotografic.

    • d. istoria alimentarǎ.

    Aceasta metodǎ permite obţinerea, la intervale regulate, de informatii cu privire la obiceiurile alimentare în cadrul unor studii epidemiologice. Metoda constǎ într-o discutie cu subiectul cu privire la obiceiurile sale alimentare, la cantitatea şi frecvenţa consumurilor, putând fi completatǎ ulterior cu o înregistrare pe 3 zile sau cu un jurnal alimentar.

    Bibliografie

    • 1. Graur Mariana (coordonator). Evaluare nutriţionalǎ în Graur Mariana. Ghid pentru alimentaţia

    sǎnǎtoasǎ. Ed. PERFORMANTICA, Iaşi 2006: 97-104.

    • 2. Stang Jamie, Story Mary. Nutrition screening, assessment and intervention în Stang Jamie, Story

    Mary. Guidelines for Adolescent Nutrition Services 2005; 35-54.

    4. Nutriţia copilului sǎnǎtos

    Capitolul 4

    ALIMENTAŢIA GRAVIDEI ŞI COPILULUI SǍNǍTOS

    4.1. ALIMENTAŢIA GRAVIDEI Asist.univ.dr. Alexandru Cǎrǎuleanu

    În monitorizarea sarcinii, unul dintre cele mai importante aspecte ale urmăririi gravidei îl constituie stabilirea unor coordonate nutriţionale. Alimentaţia unei femei însărcinate diferă de cea a populaţiei generale. Nevoile energetice suplimentare sunt necesare dezvoltării fătului şi anexelor sale (2200 – 2900 kcal/zi în total), dar proporţia de lipide, glucide şi proteine rămâne aproximativ aceeaşi. In prezent, consecinţele fetale ale nutriţiei maternale asupra sănătăţii ulterioare la vârsta adultă justifică o considerare calitativă a aporturilor nutriţionale pe durata sarcinii.

    Câştigul ponderal Câştigul ponderal maternal include dezvoltarea produsului de concepţie şi adaptarea organismului maternal la sarcină (creşterea volemiei, dezvoltarea uterină şi mamară, stocarea grăsimilor). Conform recomandărilor Academiei Americane de Medicină, publicate în 1990, reactualizate în 2008, câştigul ponderal optim depinde de indicele masei corporale (IMC), calculat înainte de sarcină (m/kg 2 ). Trebuie să permită naşterea unui copil, cu o stare de sănătate bună, între 3,1 şi 3,6 kg, evitarea unui surplus de greutate maternal după sarcină şi reducerea riscului de boli cronice la copil.Cu cât IMC înainte de sarcină este mai ridicat, cu atât câştigul ponderal trebuie să fie mai moderat: între 12,5 kg - 18 kg în cazul unui IMC mai mic de 19,8 kg/m 2 ; între 11,5 kg – 16 kg, dacă IMC este mai mare de 19,8 kg/m 2 şi mai mic de 26 kg/m 2 ; între 7 kg şi 11,5 kg, dacă IMC este mai mare de 26 kg/m 2 şi mai mic de 29 kg/m 2 şi cel puţin 6 kg dacă IMC este mai mare de 29 kg/m 2 . Alţi parametri intră şi ei in joc. Astfel, o sarcină gemelară trebuie însoţită de o luare în greutate între 16 kg şi 20,5 kg.

    Necesităţile energetice O alimentaţie variată furnizează femeilor însărcinate nutrientii necesari sarcinii fără a determina o creştere în greutate excesivă. Dupa ghidul de nutriţie publicat de Institutul de medicină american în 2006, nevoile energetice ale femeii însărcinate în primul trimestru de sarcină nu sunt mai mari decât cele ale celorlalte femei. Sunt prevăzute aporturi cotidiene

    suplimentare de 340 kcal pentru trimestrul 2 şi de 452 kcal pentru trimestrul 3.Având în vedere că marea majoritate a femeilor însărcinate au nevoie de 2 200 – 2900 kcal/j, anumiţi factori pot duce la varierea acestei cereri. Numărul de feţi şi indicele masei corporale înainte de sarcină trebuie luaţi în considerare. Dacă o femeie obeză care aşteaptă gemeni are nevoie de 3 000 kcal/j, o femeie cu subgreutate care aşteaptă gemeni are nevoie de 4000 kcal/j.Aceste nevoi energetice variază şi în funcţie de vârsta, activitatea fizică şi antecedentele medicale ale pacientei.

    4. Alimentaţia gravidei şi copilului sănătos

    Necesităţilealimentare Lipidele Proporţia de lipide în alimentaţia femeii însărcinate şi a femeii care alăptează nu trebuie să fie diferită de cea a populaţiei generale.Acizii graşi polinesaturaţi cu catenă lungă din seria n-3 (denumiţi „omega 3”) şi acidul arahidonic trebuie depusi în cantitate suficientă la nivelul creierului şi al celorlalte ţesuturi fetale în timpul vieţii fetale şi postanatale precoce. Mai multe studii au demonstrat o asociere pe perioada sarcinii şi alăptării, între consumul de acizi graşi polinesaturaţi cu catenă lungă ce provin din ulei sau din peşte gras şi dezvoltarea vizuală şi cognitivă a copiilor. Aportul zilnic de acizi graşi polinesaturaţi este metabolizat în acid docosahexaenoic (DHA) pentru a acţiona asupra diferitelor ţesuturi fetale. Consumaţi în doză mare (1 g/j de DHA sau 2,7 g/j de acizi graşi polinesaturaţi din seria n-3), ei nu par a fi nocivi şi efectele lor benefice apar imediat ce cantitatea lor cotidiană depăşeşte 200 mg în alimentaţie . Mai multe studii sugerează că acest consum de peşte gras şi de acizi graşi polinesaturaţi cu catenă lungă din seria n-3 duce la o sarcină mai lungă, o greutate la naştere uşor superioară şi o rată de prematuritate mai redusă, deşi semnificaţia acestor rezultate nu este încă inclusă. Glucidele Glucidele sunt o importantă sursă de energie, vitamine, minerale şi fibre. Academia americană de diabetologie recomandă ca 45%-65% dintre calorii să provină din glucide. Un consum minim de 130 g/zi este recomandat femeilor care nu sunt însărcinate, faţă de 175 g/zi pentru femeile însărcinate. Această creştere a consumului este necesară dezvoltării şi funcţionării creierului fetal.Sarcina reprezintă într-adevăr o situaţie fiziologică originală pe durata căreia metabolismul glucidic este profund şi progresiv modificat: hiperinsulinismul din primele două trimestre permite constituirea de rezerve energetice maternale (ţesut adipos). In timpul trimestrului 3 apare o insulinorezistenţă a ţesuturilor maternale insulinodependente (rolul hormonului lactogen placentar) care favorizează creşterea fetală. Diminuarea pragului renal de glucoză explică glicozuria frecvent constatată.O eventuală inadaptare la aceste noi nevoi determină o deteriorare a echilibrului glicemic. O hiperglicemie maternală şi deci, fetală (transmiterea transplacentară facilitată) apare şi este, cel puţin în parte, la origineamacrosomiei fetale.Glicemia pe stomacul gol este scăzută la femeia însărcinată, între 0,80 şi 0,90 g/l. Modificările fiziologice ale metabolismului glucidic explică rezistenţa scăzută la abţinerea de la mâncare: de unde fenomenele hipoglicemice şi creşterea corpilor cetonici, maxime la finalul sarcinii, care ar avea un efect nociv asupra funcţiei cerebrale a copilului. Ţesutul adipos acumulat la începutul sarcinii este astfel mobilizat: acizii graşi, glicerolul şi corpii cetonici sunt fără îndoială ridicaţi şi îi furnizează mamei energia de care are nevoie. Glucoza este economisită datorită insulinorezistenţei periferice a mamei in favoarea ţesuturilor fetale. Fătul primeşte astfel, in mod preferenţial, glucoza pe care este incapabil să o producă deoarece nu deţine enzimele necesare neoglucogenezei. Alimentele ce sunt sursă de glucide sunt clasificate în funcţie de indicele lor glicemic. Un indice puternic mai mare de 70 (cartofi, tăiţei, curmale, bere, băuturi cu cola) înseamnă că alimentul este un furnizor puternic de hiperglicemie. Un indice scăzut mai mic

    de 55 (fasole, spaghetti, iaurt, piersici, mere, portocale sau sucuri din fructe proaspete, etc) înseamnă că alimentul este un furnizor redus de hiperglicemie. Alimentele cu un indice redus de glicemie sunt la originea unei creşteri glicemice postprandiale semnificativ mai redusă. Indicele glicemic al alimentelor nu este modificat pe perioada sarcinii

    4. Nutriţia copilului sǎnǎtos

    Proteinele şi acizii aminaţi Pe durata sarcinii, adaptările metabolismului proteic permit anticiparea nevoilor mamei şi ale fătului. O scădere a nivelului plasmatic al acizilor α-aminaţi, o scădere a sintezei de uree, o scădere a transaminării acizilor aminaţi cu catenă ramificată şi o reînnoire constantă a proteinelor

    de greutate specifica sunt descrise pe durata sarcinii; numeroase schimbări ce permit menţinerea rezervelor de azot şi o creştere a sintezei proteice. Organizaţia Mondială a sănătăţii (OMS) a estimat nevoile proteice ale femeii însărcinate la 925 g, ceea ce corespunde unui câştig de 1,2 g/zi in primul trimestru, 6,1 g/zi în trimestrul 2 şi 10,7 g/zi în trimestrul 3 necesar dezvoltării ţesuturilor materno-fetale şi functionării organismului maternal, supus unei luări in greutate de 13,8 kg în medie.Acest aport de proteine trebuie obţinut exclusiv prin alimentaţie. Suplimentele alimentare hiperproteice ar putea, într- adevăr , creşte mortalitatea neonatală (dacă partea de energie obţinută din proteine este mai mare de 34%).

    Sarcina şi malnutriţia Câştigul ponderal pe durata sarcinii este corelat cu creşterea fetală şi studii observaţionale au arătat că un regim hiperprotidic ar putea creşte câştigul ponderal şi creşterea fetală în cazul denutriţiei.Beneficiile suplimentării sunt constante la femeile ce suferă de denutriţie şi cele mai bune rezultate neonatale sunt obţinute pentru femeile cu un mare consum proteic (100 g/j). Nevoi proteice în cazul sarcinii gemelare Putem presupune că femeile care trebuie să susţină creşterea a doi feţi au nevoie de mai multe proteine decât femeile care nu aşteaptă decât un copil. Această ipoteză este confirmată de datele care arata ca crescând aporturile proteice ale femeilor care aşteaptă gemeni, se ameliorează evoluţia acestor copii, se diminuează cazurile copiilor care se nasc cu greutăţi

    scăzute cu 25% şi

    ale celor cu greutăţi extrem de scăzute la naştere cu 50%. Această

    intervenţie nutriţională reduce astfel naşterile premature cu 30%. Obiectivele sunt un aport suplimentar de 50 g de proteine începând cu săptămâna 20 şi 1000 kcal, dublul necesar unei sarcini simple.

    Nevoile proteice ale femeii însărcinate, în perioada de creştere Riscurile avortului spontan, ale prematurităţii şi naşterii unui copil cu o greutate extrem de scăzută sunt foarte importante pentru adolescentele care continuă să crească în momentul

    conceperii. Rolul nutriţiei maternale în dezvoltarea acestor sarcini cu risc a fost studiat. Creşterea simultană a mamei şi copilului ar putea incita creşterea aporturilor proteice. Totuşi, in cazul sarcinii unice, creşterea aporturilor nutritionale permite o menţinere a creşterii maternale, dar cu preţul unei creşteri defectuoase feto-placentare şi al unei naşteri mai precoce. Pentru tânăra femeie care nu şi-a finalizat creşterea, problema este la fel de complexă; o competiţie se instalează între creşterea fetală şi creşterea maternală.Datorită balanţei azotate, la 1,5 g/kg de greutate maternală şi pe zi la paciente intre 15 şi 19 ani, se consideră că o femeie care cântăreşte 55 kg la începutul sarcinii ar trebui să consume 101 g/zi de proteine la termen. In concluzie, pentru pacienta însărcinată în momentul adolescenţei, nevoile proteice suplimentare sunt necesare. Un aport insuficient ar putea stopa creşterea maternală, in timp ce aporturi prea importante ar putea provoca întârzieri ale creşterii intra-uterine. Aportul proteic suplimentar pentru aceste paciente este estimat in prezent la aproape 100 g/zi.

    4. Alimentaţia gravidei şi copilului sănătos

    Vitaminele Numeroase lucrări arată o scădere a nivelului de vitamine pe durata sarcinii. Deficitele pot fi agravate prin consumul de alcool (vitamina B 1 ) sau alimente bogate în tanin care perturbă absorbţia micronutrienţilor şi a vitaminelor, cât şi printr-o alimentaţie dezechilibrată: regim vegetarian (B 12 ). Efectul anumitor medicamente, precum antifolaţii, nu trebuie uitat niciodată. Nevoile de vitamine B 1 , B 2 , B 6 , B 12 şi mai ales B 9 (folaţi) sunt crescute, pe durata sarcinii. Vitamina K trebuie prescrisă sistematic, la finalul sarcinii (20 mg/zi), oricărei paciente gestante care foloseşte medicamente anticonvulsive. Rolul vitaminei E este mai puţin cunoscut.Trecerea transplacentară se face prin modalităţi proprii fiecărei vitamine şi implică o simplă transmitere şi/sau un proces activ. Vitamina B 9 Carenţa de folaţi a fost implicată în apariţia unor boli ale tubului neuralconform numeroaselor lucrări experimentale şi epidemiologice.Această vitamină implicată în metabolismul unităţilor monocarbonate intervine, în special, în sinteza acizilor nucleici. Nevoile sale sunt crescute in timpul sarcinii, deficitele de aporturi sunt frecvente. Trebuie apreciate situaţiile cu risc de deficit care justifică un supliment de 400μg: antecedente de contracepţie estroprogestativă, adolescente, gemelitate, multiparitate, femei cu denutriţie, fumatul, consumul de alcool. In plus, anumite tratamente ce pot fi prescrise pe durata sarcinii interferează cu metabolismul folaţilor (antibiotice, antipaludice, anticonvulsive, etc).S-a propus o prevenire a anomaliilor de închidere a tubului neural printr-un supliment cu folaţi, începând cu perioada periconcepţională, deoarece malformaţia survine în timpul primei luni de sarcină. Aceasta s-a dovedit utila în zonele cu risc ridicat de anomalii de închidere a tubului neural sau pentru prevenirea unei eventuale recidive (doză de 400 μg/zi). Se pare că acest supliment poate fi aplicat populaţiei generale cu un risc scăzut, cu un aport de 400 μg.In final, ultimele recomandări publicate de Ministerul Sănătăţii sunt în favoarea unei imbogăţiri în folaţi a produselor de consum curent. Ea preconizează, pentru orice sarcină, un supliment de 400 μg/zi, 2 luni înainte de concepţie şi până la 8 săptămâni de sarcină. In caz de antecedent de anomalie de închidere a tubului neural, doza recomandată este de 5 mg/zi, cel puţin 2 luni înainte de concepţie şi până la 8 săptămâni de sarcină.

    Vitamina A Vitamina A regrupează derivatele beta-ionice (altele decât carotenoide) care posedă o activitate biologică comparabilă cu cea a retinolului. Există numeroşi derivaţi ai retinolului (aldehide, acizi), prezenţi esenţial sub formă de esteri ai acizilor graşi. Termenul de provitamină A se aplică carotenilor care au o activitate biologică asemănătoare. Implicat în mecanismele vederii, retinolul este, mai ales, un important modulator al expresiei genelor, prin intermediul unor zone de recunoaştere situate în regiunile de promovare, retinol responsive elements (elementele de răspuns la acidul retinoic). Această particularitate explică rolul său în diferenţierea celulelor normale şi chiar tumorale. Absorbit în proporţie de aproximativ 80% din doza ingerată, retinolul este, in plasmă şi in celule, obiectul unui transport specific prin retinol binding proteins (RBP). Principalul său loc de stocare este hepatocitul. Administrarea unui supliment sistematic de vitamina A la femeile însărcinate nu se justifică. Beneficiul pe care l-am putea aştepta nu este nici definit, nici măsurat. Invers, hipervitaminoza A ar fi teratogenă şi s-a semnalat o toxicitate fetală din cauza unor posologii destul de scăzute (≥10 000 UI/zi) în timpul

    4. Nutriţia copilului sǎnǎtos

    primului trimestru. Β-carotenul, precursorul vitaminei A, fără efect teratogen, ar trebui să fie preferat acesteia. Vitamina D Vitamina D, îndeosebi vitamina 25 OH-D, face obiectul unui transfer transplacentar activ. Există o strânsă legătură între concentraţia plasmatică de 25 OH-D a mamei şi cea a cordonului.

    Spre deosebire de calciu şi de fosfor, concentraţiile de 25 OH-D sunt mai ridicate în cazul mamei decât în cazul fătului, îndeosebi atunci când nivelurile maternale sunt normale sau ridicate. Aporturile recomandate au fost fixate la 10 μg/zi (400 UI/zi), ceea ce pare a fi suficient. Situaţiile care prezintă un risc de carenţă de vitamina D sunt următoarele:

    • - expunerea redusă la soare (naşterea este prevăzută între luna martie şi luna iunie; în cazul femeilor a căror etnie impune purtarea de haine care acoperă corpul în întregime);

      • - nevoi ridicate (adolescenţă, sarcină multiplă);

      • - rezerve insuficiente (sarcini apropiate, regimuri alimentare).

    Se recomandă în general femeilor însărcinate:

    • - consumul de alimente bogate în vitamina D;

    • - şi, îndeosebi, o doză unică de 80000-100000 UI de vitamina D2 sau D3 în lunile a 6-a şi

    a 7-a;

    • - sau, în lipsa acestora, administrarea a 400 UI/zi pe parcursul întregii perioade de sarcină

    sau a 1000UI/zi în al 3-lea semestru. Nevoia de fier Conţinutul de fier al fătului de 20 săptămâni este mai mic de 30 mg, dar ajunge la 270 mg în cazul copilului născut la termen. Se estimează că placenta conţine de la 30 mg la 175 mg, că mărirea masei globulare a mamei necesită 200-600 mg şi că pierderile sanguine ale mamei în momentul naşterii sunt de 100-250 mg, ceea ce duce, astfel, la o nevoie totală de 1000 mg. Totuşi, dacă avem în vedere că reducerea masei globulare după naştere duce la creşterea rezervei de fier la mamă, nevoia totală va fi aceea de 850 mg, ceea ce este suficient pentru semestrul al doilea şi al treilea de sarcină. Statutul nutriţional şi nevoile de fier în cazul femeii însărcinate Nivelul scăzut al rezervelor de fier în cazul femeii care se află la vârsta procreării (mai mic de 150 mg la un sfert dintre acestea), care este cauzat în principal de non-compensarea pierderilor menstruale (40 mg), nu permite satisfacerea nevoilor din ce în ce mai crescute, şi anume de 1000 mg; totuşi, dacă avem în vedere recuperarea masei eritrocitare după naştere, doar la cantitatea de 560 mg pot fi stabilite nevoile veritabile, nevoi care sunt considerabil mai mari în caz de metroragie şi de sarcini multiple.

    Cauze ale carenţei fierului şi consecinţele acesteia Frecvenţa anemiei Aparent frecventă în perioada de sarcină, aceasta nu este provocată de o carenţă marţială decât în 10%-20% din cazuri. Hemodiluţia progresivă (volumul plasmatic creşte mai rapid decât masa eritrocitară) explică în majoritatea cazurilor scăderea hemoglobinei în jurul nivelului de 11 g/dl şi se manifestă printr-un nivel al hematocritului mai mic de 32%. Aceste rezultate trebuie comparate cu volumul globular mediu, diminuat în acest caz de carenţă marţială. Mărirea volumului sanguin şi a debitului cardiac permit, datorită unei cantităţi mai mari de hemoglobină circulantă, menţinerea unui transport corect de oxigen, chiar atunci când hemoglobina are

    4. Alimentaţia gravidei şi copilului sănătos

    nivelul de 10,5 g/dl. În caz de anemie severă (hemoglobina < 8 g/dl), se observă o hipoxie maternă şi fetală. Noţiunea de rezervă Este important să definim această noţiune; 16%-20% dintre femei prezintă un nivel al feritinei serice mai mic de 12 μ/l (corespunzător rezervelor de 120 mg de fier) la începutul

    sarcinii şi de 67% în luna a 9-a, ceea ce duce la o sensibilitate mai mare a femeii în caz de pierdere sanguină mare (metroragii, hemoragii): trebuie să facem diferenţa între noţiunea de rezerve şi cea de anemie adevărată, care se regăseşte mai rar, dar care poate avea consecinţe asupra stării generale a mamei (hemoglobina < 7g/dl).Astfel, putem distinge o populaţie care prezintă un anumit grad de risc (femei anemice înainte de sarcină, sarcini apropiate, metroragii în timpul sarcinii).

    Consecinţele asupra fătului şi asupra copilului nou-născut Efectul carenţei marţiale la începutul sarcinii asupra evoluţiei acesteia este mai bine cunoscut. Riscurile de naştere prematură şi de naştere a unui copil subponderal sunt de 2,5 şi, respectiv, de 3 ori mai ridicate în cazul femeilor care prezintă o anemie feriprivă la începutul sarcinii, în comparaţie cu cele care au anemie provocată de alte cauze, ceea ce arată că nu anemia, ci carenţa în fier este responsabilă pentru acest fenomen. Existenţa sângerărilor creşte de asemenea riscurile de naştere prematură; prezenţa simultană a acestor doi factori este cu atât mai periculoasă, riscul fiind de 5 ori mai mare în acest caz.Anemia feriprivă severă (hemoglobina < 9 g/dl şi, mai ales, < 7 g/dl) creşte riscul de mortalitate perinatală, riscul de prematuritate şi de hipotrofie fetală. În orice caz, se pare că rezervele de fier ale nou-născutului nu sunt influenţate de statutul mamei, deoarece fătul se comportă, din nou, ca un "prădător selectiv". Această remarcabilă capacitate de adaptare a schimburilor dintre mamă şi făt, în beneficiul fătului, contribuie la formularea unei explicaţii cu privire la faptul că anemiile feriprive au consecinţe limitate asupra fătului. O dată în plus, adaptarea maternă şi mecanismele de reglare a schimburilor materno-fetale contribuie la creşterea rezistenţei fetale a fluctuaţiilor de regim. Avantajele administrării de suplimente de fier Administrarea de suplimente de fier pe perioada sarcinii a devenit o practică curentă a celor mai mulţi medici ginecologi-obstetricieni, fapt care poate fi justificat, având în vedere frecvenţa carenţei de fier în lume şi recomandările numeroaselor organizaţii sau asociaţii ale oamenilor de ştiinţă ] ; totuşi, medicii nu se pun de acord cu privire la dozele de fier care trebuie recomandate. Prevenirea anemiei (hemoglobina < 11 g/dl), constatată la 51% dintre pacienţi (peste tot în lume) de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, este principalul argument al acestei practici sistematice. Astfel, sunt evitate consecinţele materno-fetale implicate de această anemie, fiind ameliorate rezervele de fier ale mamei, ale fătului şi ale nou-născutului. Dozarea hemoglobinei trebuie să rămână criteriul esenţial pentru recurgerea la suplimentele de fier; aceasta trebuie să fie controlată pentru a evita depăşirea nivelului de 13 g/dl care prezintă un risc potenţial. Riscurile suplimentării sistematice Tulburările digestive (greţurile, constipaţia) sunt în corelaţie strânsă cu administrarea unor dozele prea ridicate. Utilizarea tratamentelor preparatorii care pot fi administrate în timpul mesei reduc frecvenţa acestora. Riscurile de supraîncărcare sunt inexistente în cazul dozelor preconizate. Anemia provocată de carenţa marţială trebuie să fie depistată precoce în a 3-a sau a 4-a lună de sarcină. Un nivel al hemoglobinei mai mic de 10g/dl depistat în primul trimestru de

    4. Nutriţia copilului sǎnǎtos

    sarcină este, de fapt, deja asociat cu un risc ridicat ca nou-născutul să fie subponderal şi de naştere prematură. Dozarea feritinemiei serice pare să prezinte un interes clinic. În concluzie, dozarea hemoglobinei serice materne trebuie să fie realizată încă din a 3-a lună de sarcină. În caz de anemie pe carenţă marţială, Ministerul Sănătăţii recomandă administrarea de suplimente de fier, în cantitate de 40-60 mg/zi, până la dispariţia anemiei. Iodul Iodul este un oligoelement esenţial în cazul homeostaziei tiroidiene, în special în cazul femeii însărcinate şi a fătului. Acest echilibru este primordial pentru dezvoltarea cerebrală a ţesuturilor, pentru dezvoltarea inteligenţei şi a capacităţii de învăţare.Principala sursă de aport în iod este sursa alimentară. Iodul poate fi furnizat de produsele naturale bogate în iod (alge, peşte, etc.), care conţin aditivi bogaţi în iod (alginaţii, eritrozina, etc.) sau de produsele îmbogăţite cu iod, precum sarea de bucătărie. În perioada sarcinii, nevoile în iod cresc cu aproximativ 50 μg/zi, din cauza stimulării tiroidiene materne (de către β-human chorionic gonadotrophin – gonadotrofina corionică umană), din cauza intensificării eliminării renale a iodului la mamă, sub efectul hiperestrogeniei şi a trecerii transplacentare a iodului pentru sinteza hormonilor tiroidieni la nivelul fătului,

    începând din al 2-lea trimestru. Calciul Înainte de naşterea la termen, fătul are aproximativ 30 g de calciu şi 15 g de fosfor. Recomandările cu privire la aportul de calciu pe parcursul sarcinii variază de la o ţară la alta şi se situează între 750 şi 1200 mg/zi de element de calciu. Acestea au acelaşi nivel în lactaţie, pentru a compensa cantitatea de 200-300 mg/zi secretată în lapte. Absorbţia calciului creşte foarte mult pe parcursul sarcinii. Cantitatea absorbită, care era de 33% înainte, atinge 54% pe parcursul celui de-al treilea trimestru de sarcină, şi anume de aproximativ 600 mg Ca/zi, o cantitate suficientă pentru nevoile fătului, chiar dacă avem în vedere intensificarea excreţiei urinare. Absenţa oricărei variaţii semnificative a densităţii osoase la nivelul mamei demonstrează că organismul nu a consumat din rezervele existente. În perioada de lactaţie, absorbţia calciului revine la valori comparabile celor dinainte de sarcină; excreţia urinară scade, în timp ce sunt mobilizate rezervele minerale osoase, în special cele din oasele trabeculare. Administrarea unui supliment de calciu nu are nici un efect asupra evoluţiei densităţii osoase, nici în ceea ce priveşte densitatea în calciu din lapte. După sevraj, demineralizarea osoasă este corectată spontan şi complet, după cum sugerează faptul că nici durata alăptării, nici numărul copiilor alimentaţi astfel nu constituie un factor de risc de osteoporoză în viitor. Nevoile fătului sunt satisfăcute, aşadar, de creşterea absorbţiei intestinale, iar nevoile legate de lactaţie sunt satisfăcute de mobilizarea reversibilă a calciului din oase şi de reducerea pierderilor urinare.

    Sodiul Regimurile alimentare fără sare nu par să fie utile în cazul sarcinii normale. Orice modificare în ceea ce priveşte aportul de sodiu duce la o schimbare a reabsorbţiei hidrice tubulare prin modificarea osmolalităţii: este cazul diureticelor; o scădere a natremiei duce la creşterea reabsorbţiei de apă şi de sare. Nevoile de sodiu, şi anume de 3 g/zi, sunt satisfăcute în general prin alimentaţie. Doar excesul trebuie redus. Edemul fiziologic, prin diminuarea presiunii oncotice a plasmei, este progresiv, nefiind însoţit de o întrerupere a curbei ponderale,

    4. Alimentaţia gravidei şi copilului sănătos

    nici de oligurie; de asemenea, acesta nu implică niciun risc hipertensiv sau de boală renală, nejustificând limitarea consumului de sodiu.

    Magneziul

    Copilul născut la termen are aproximativ 1 g de magneziu în organism. În timpul sarcinii,

    magnezemia maternă scade progresiv, atingând valorile cele mai joase în ultimul trimestru; după naştere, nivelul acesteia creşte. Este cunoscut faptul că aceste variaţii sunt în raport cu hemodiluţia fiziologică. În cazul în care ţinem cont de acest factor, cantitatea totală de magneziu din plasmă creşte sau rămâne neschimbată pe întreaga perioadă a sarcinii, în timp ce magneziul eritrocitar rămâne constant sau scade uşor. În orice caz, concentraţia de magneziu din sângele din cordonul ombilical este mai ridicată decât cea înregistrată în cazul mamei, ceea ce înseamnă, în mod plauzibil, un transport activ prin placentă. Nu există nicio justificare pentru administrarea sistematică a suplimentelor cu magneziu pe parcursul sarcinii. O organizare riguroasă a regimului alimentar al femeilor însărcinate (consumul de scoici, fructe şi legume uscate, cereale întregi, apă minerală bogată în magneziu) ar trebui să fie suficientă pentru asigurarea unui aport satisfăcător.

    Oligoelementele

    Acestea sunt prezente, din punct de vedere fiziologic, în doze mai mici de 1 ppm. Anumite

    elemente de acest tip au un rol fiziologic foarte important; totuşi, înregistrarea unei carenţe în timpul sarcinii nu apare frecvent decât în experimentele realizate pe animale, sub forma malformaţiilor sau anomaliilor care afectează dezvoltarea fătului.

    Zincul Acesta catalizează, împreună cu proteinele, numeroase reacţii de dehidrogenare şi de deshidratare. El acţionează, de asemenea, ca un co-factor pentru enzimele de sinteză ale anumitor hormoni şi prostaglandine, precum şi în calitate de stabilizator pentru insulină, pentru anumiţi factori de diferenţiere celulară, pentru nerve growth factor factorul de creştere a nervului (NGF), gustină, epidermal growth factor factorul de creştere a epidermei (EGF) şi pentru timulină. În sfârşit, acesta acţionează asupra metabolismului acizilor nucleici (ADN şi acidul ribonucleic [ARN] polimeraze, etc.). Zincul este, aşadar, indispensabil în timpul creşterii şi al multiplicării celulare , dar şi în ceea ce priveşte imunitatea celulară şi menţinerea fertilităţii şi a integrităţii cutanate. Zincul este prezent îndeosebi în carne şi peşte, precum şi în fructele de mare. Aportul alimentar poate să se dovedească a fi insuficient în timpul sarcinii: nevoia, evaluată la 20 mg/zi de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, nu este satisfăcută de aportul mediu de 10 mg, ceea ce duce la o scădere a cantităţii de zinc. Cuprul

    Acesta este implicat în enzimele de oxidoreducere şi intervine în eritropoeză (eliberarea fierului conţinut în mucoasa duodenală), în combaterea stresului, în sinteza mielinei şi a elastinei. Actualmente se insistă mult asupra rolului cuprului în lupta împotriva atacului radicalilor liberi, deoarece aceasta este necesară activităţii superoxid-dismutazei, proces dependent de cupru şi zinc. Cuprul este mobilizat în timpul sarcinii cu ajutorul ţesuturilor, pentru a menţine un flux sanguin dublu faţă de fluxul normal. Aporturile trebuie să satisfacă nevoile existente (2-3 mg/zi). Acesta este prezent în ficat, crustacee, stridii şi cereale. Fluorul

    4. Nutriţia copilului sǎnǎtos

    Foarte răspândit în natură, fluorul se regăseşte în numeroase alimente şi lichide. Absorbţia acestuia este foarte uşoară; de asemenea afinitatea sa pentru calciu explică faptul că acesta se fixează în oase şi în dinţii în curs de mineralizare, aşadar, cu precădere la copii şi tineri. În cazul femeii însărcinate, excreţia urinară este diminuată, iar transferul placentar pasiv este eficient, deşi a fost îndelung contestat. Fluorul este acumulat în ţesuturile dure fetale. Reducerea cariilor dentare în cazul copiilor a căror mamă a primit suplimente de fluor în timpul sarcinii, constatată în numeroase studii, este supusă discuţiilor Nevoia de apă

    Aportul hidric trebuie să satisfacă următoarele nevoi: 2,5 l/zi de apă. Apa conţinută de alimente reprezintă doar jumătate din acest necesar, fiind necesară suplimentarea ei cu apa din băuturi. Apa, în strânsă relaţie cu proteinele, este prezentă de asemenea în lichidul amniotic, participă la creşterea masei sanguine şi constituie edemele periferice fiziologice. Un aport hidric suficient duce la reducerea concentraţiei urinare, factor de infecţie şi de litiază, şi permite, în acelaşi timp, buna hidratare a scaunului şi realizarea cu succes a celorlalte funcţii de ieşire (respiraţie, transpiraţie, etc.). Apa, singura băutură fiziologică indispensabilă organismului, furnizează o cantitate variabilă de compuşi minerali, contribuind astfel masiv la stabilirea echilibrului nutriţional (calciu şi magneziu). Compoziţia apei de la robinet este foarte variabilă, dar apele minerale sunt clasificate riguros, influenţa acestora asupra diurezei nefiind deloc neglijabilă. Trebuie evitate apele cu un conţinut prea mare de sodiu. Celelalte băuturi, numite şi "sociale", aduc în organism zahăr şi/sau alcool, precum şi alcaloizi. Acestea nu trebuie consumate decât cu discernământ, ţinând cont de efectul lor nutriţional sau toxic asupra sarcinii.

    Bibliografie

    <