Sunteți pe pagina 1din 197

DANA-TEODORA ANTON-P DURARU

(coordonator)

PEDIATRIE
SUPORT DE LUCRRI PRACTICE PENTRU
SPECIALIZAREA NUTRIIE I DIETETIC
-FACULTATEA DE MEDICIN -

Editura Gr. T. Popa, U. M. F. Iai


2014
1

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Pediatrie: suport de lucrri practice pentru specializarea Nutriie i
dietetic/Anton Pduraru Dana -Teodora (coord.)-Iai: Editura Gr. T. Popa,
2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-xxx-x

Refereni tiinifici:
Prof. dr. Stela GOIA Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Prof. dr. Marin BURLEA Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Copert: Marius ATANASIU
Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin POPESCU, ing. Sorin Victor DIMOFTE

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii
tiinifice din nvmntul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr. T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a
editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

AUTORI
DANA-TEODORA ANTON-PDURARU - ef lucrri, medic primar
Pediatrie, supraspecializare Gastroenterologie pediatric, Masterat Bazele
Nutriiei clinice, doctor n tiine medicale capitolele 2, 3, 7, 8, 9, 11, 12,
subcapitolele 4. 3, 5. 1, 5. 3. 2, 5. 4. 2, 5. 4. 4, 5.4.5, 5.5, 5.6.
LAURA FLORESCU - ef lucrri, medic primar Pediatrie, doctor n
tiine medicale subcapitolele 4. 1 i 4. 2.
MARIA LILIANA ILIESCU Confereniar, medic primar Sntate
public i management sanitar, doctor n tiine medicale subcapitolul 13. 2
VERONICA MOCANU - Profesor universitar, medic
Endocrinologie, doctor n tiine medicale subcapitolul 13. 1.

primar

CARMEN OLTEAN - medic primar Pediatrie, supraspecializare


Diabetologie pediatric, doctor n tiine medicale subcapitolul 5. 4.
LAURA MIHAELA TRANDAFIR Asistent universitar, medic primar
Pediatrie, medic specialist Gastroenterologie, doctor n tiine medicale
capitolele 1, 6, 10, subcapitolele 5. 2, 5. 3. 1, 5. 3. 3, 5. 3. 4, 5. 3. 5, 5. 3. 6, 5. 3. 7,
5. 3. 8, 5. 4. 3.
ALEXANDRU CRULEANU Asistent universitar, medic primar
Obstetric-Ginecologie, doctor n tiine medicale subcapitolul 4.1.
AMALIA MARIA MINEA - medic specialist Pediatrie, doctorand coautor subcapitolul 5. 6.

CUPRINS
CUVNT INTRODUCTIV .......................................................................................................... 7
CAPITOLUL 1
FOAIA DE OBSERVAIE N PEDIATRIE.............................................................................. 9
CAPITOLUL 2
TEHNICI DE ANTROPOMETRIE .......................................................................................... 21
CAPITOLUL 3
TIPURI DE ANCHETE ALIMENTARE ................................................................................. 32
CAPITOLUL 4
ALIMENTAIA GRAVIDEI I COPILULUI SNTOS
4. 1 ALIMENTAIA GRAVIDEI ...................................................................................... 34
4.2.ALIMENTAIA SUGARULUI......................................................................................
4. 3 ALIMENTAIA COPILULUI 1-3 ANI ..................................................................... 66
4. 4 ALIMENTAIA ADOLESCENTULUI ..................................................................... 69
CAPITOLUL 5
NUTRIIA COPILULUI CU DIFERITE AFECIUNI ......................................................... 71
5. 1 DIETA N AFECIUNI RENALE .............................................................................. 71
5. 2. DIETA N AFECIUNI HEPATICE......................................................................... 78
5.3. DIETA N AFECIUNI DIGESTIVE.......................................................................
5. 3. 1 DIETA N ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC............ 81
5. 3. 2 RECOMANDRI NUTRIIONALE N FIBROZA CHISTIC
(MUCOVISCIDOZ)..................................................................................... 87
5. 3. 3 DIETA N BOALA CELIAC ....................................................................... 91
5. 3. 4 DIETA N INTOLERANA LA DIZAHARIDE ......................................... 94
5. 3. 5 DIETA N GASTROENTERITA ACUT ................................................... 95
5. 3. 6 DIETA N AFECIUNI GASTRO-DUODENALE ..................................... 98
5. 3. 7. DIETA N BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN .................... 100
5. 3. 8. DIETA N BOALA INFLAMATORIE INTESTINAL .......................... 102
5.4. DIETA N BOLI DE NUTRIIE I METABOLISM............................................
5. 4. 1. DIETA N DIABETUL ZAHARAT............................................................ 106
5. 4. 2 DIETA N OBEZITATE ............................................................................... 115
5. 4. 3 DIETA N MALNUTRIIA PROTEIN-CALORIC ............................... 119
5. 4. 4 DIETA N FENILCETONURIE .................................................................. 122
5. 4. 5. DIETA N GALACTOZEMIE .................................................................... 126

5. 5. DIETA CETOGEN ................................................................................................. 128


5. 6 DIETA N AFECIUNI ONCOLOGICE ................................................................ 131
CAPITOLUL 6
NUTRIIA PARENTERAL LA COPIL ............................................................................. 139
CAPITOLUL 7
NUTRIIA ENTERAL LA COPIL ..................................................................................... 147
CAPITOLUL 8
ASIGURAREA APORTULUI DE VITAMINE LA COPIL ................................................ 153
CAPITOLUL 9
ASIGURAREA APORTULUI DE OLIGOELEMENTE ..................................................... 161
CAPITOLUL 10
SUPLIMENTE NUTRITIVE CU DESTINAIE MEDICAL SPECIAL..................... 169
CAPITOLUL 11
ALIMENTE FUNCIONALE ................................................................................................ 173
CAPITOLUL 12
DIETA VEGETARIAN LA COPIL ..................................................................................... 177
CAPITOLUL 13
EDUCAIA TERAPEUTIC N BOLI CRONICE LA COPIL ......................................... 181
13. 1 EDUCAIA TERAPEUTIC N OBEZITATEA COPILULUI I
ADOLESCENTULUI
13. 2 EDUCAIA TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT ................................. 190
Programa analitic pentru lucrri practice Pediatrie
-Specializarea Nutriie si dietetic- .......................................................................................... 197

CUVNT INTRODUCTIV

Pediatria este un domeniu vast al medicinei, iar nutriia pediatric este specialitatea care
se ocup cu tratamentul dezechilibrelor dintre nevoile normale ale organismului i starea actual,
precum i cu elaborarea interveniilor nutriionale pentru diferite afeciuni (digestive, renale,
hepatice, oncologice, etc).
Preocuparea pentru nutriia copilului rmne astzi de mare actualitate ntr-o lume n care
dezvoltarea copilului este ameninat att de obezitate, ct i de malnutriie.
Cartea de fa, adresat n premier studenilor Facultii de Medicin specializarea
Nutriie i Dietetic, i propune s rspund programei analitice actuale, ajutndu-i pe studeni
s dobndeasc cunotine cu privire la terapia nutriional a diferitelor afeciuni. Suportul de
lucrri practice este elaborat pe baza datelor actuale din literatur, dar i a experienei autorilor.
Expunerea clar completat cu tabele i figuri face ca acest manual s fie util formrii
profesionale a studenilor specializrii Nutriie i Dietetic, dar i a celorlai studeni ai Facultii
de Medicin, rezidenilor i medicilor preocupai de patologia nutriional pediatric.
Mulumim referenilor tiinifici, Prof. dr. Stela Goia i Prof. dr. Marin Burlea.
Mulumiri Editurii Gr. T. Popa U. M. F. Iai care a fcut posibil editarea acestui
suport de lucrri practice.

Autorii

1. Foaia de observaie n pediatrie

Capitolul 1

FOAIA DE OBSERVAIE N PEDIATRIE


Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Foaia de observaie (FO) reprezint instrumentul necesar medicului pediatru pentru
stabilirea diagnosticului corect i monitorizarea pacientului. Datele din FO a pacienilor permit
crearea bazelor de date care permit efectuarea studiilor privind epidemiologia, manifestrile
clinice, tratamentul i evoluia i prognosticul bolilor.
La copil anamneza este obinut de la aparintori (prini, bunici, uneori este necesar chiar
dialogul cu medical de familie, asiatenta social) la sugari i copilul mic, n timp ce la copilul
mare i adolescent acesta este intervievat direct, astfel nct rolul medicului pediatru n obinerea
datelor exacte despre boal devine esenial.
Etapele FO sunt:
A. Date paaportale (partea introductiv)
B. Anamneza
C. Consimmntul informat asupra metodelor diagnostice i terapeutice pentru
participarea aparintorilor n deplin cunotiin la actul medical.
D. Starea prezent, tehnica examinrii copilului i nscrierea datelor n FO
E. Emiterea unui diagnostic prezumtiv (de etap) pe baza anamnezei i a examenului clinic
obiectiv
F. Explorri paraclinice:
-analize uzuale
-analize specifice bolii n cauz
-analize pentru diagnosticul complicaiilor
-analize pentru diagnosticul bolilor asociate
-analize pentru diagnosticul diferenial.
Apelarea la consultul altor specialiti (cardiologie, neurologie, chirurgie, endocrinologie,
psihologie, etc.) n funcie de afeciune.
G. Efectuarea diagnosticului diferenial
H. Stabilirea diagnosticului definitiv principal i cele secundare eliminnd alte afeciuni
asemntoare prin diagnosticul diferenial
I. Stabilirea planului terapeutic
J. Notarea evoluiei i terapiei administrate copilului zilnic, consemnarea complicaiilor
aprute i msurile terapeutice ntreprinse. Foaia de temperatur se completeaz zilnic: curba
termic, curba ponderal, alimentaia, diureza, tranzitul intestinal.
K. Se va stabili prognosticul, eventualele complicaii posibile la distan i particularitile
cazului
L. FO se ncheie cu epicriza n care este rezumat boala copilului, tratamentul primit,
complicaiile i recomandri
9

1. Foaia de observaie n pediatrie

M. Scrisoarea medical adresat medicului de familie cuprinde epicriza, investigaiile


fcute pacientului, recomandri (nutriionale, reeta), planul de dispensarizare.
A. Preambul (partea introductiv a foii de observaie) se completeaz de ctre
registratorul medical odat cu admiterea n spital a copilului i cuprinde:
- Numrul de nregistrare cu data i ora internrii
- Date privind identitatea copilului: nume prenume, vrst, sex, data naterii copilului,
domiciliul exact al copilului, ocupaia i locul de munc a prinilor sau a aparintorilor
(numrul de telefon de contact), daca aparintorii sunt asigurai CNAS (numr carnet asigurare)
sau nu; tipul internrii urgen, trimitere de medic de familie, medic specialist sau transfer
interclinic. De asemenea, FO se ataeaz biletul de trimitere de la medicul de familie sau copia
foii de observaie n caz de transfer interclinic. Grupul sanguin i Rh-ul pacientului i eventualele
alergii la medicamente, alimente se noteaz obligatoriu n FO.
- Diagnosticul de trimitere se noteaz i el n aceast parte a foii (pe baza biletului de
trimitere), precum i diagnosticul de internare fixat de ctre medicul din serviciul de primire
dup consultaia copilului (cu semntura i parafa acestuia).
La externarea din spital se consemneaz ziua, luna i anul externrii, numrul de zile de
spitalizare i numrul de zile de concediu medical acordate mamei.
B. Anamneza este obinut de la aparintori (prini, bunici, uneori este necesar chiar
dialogul cu medicul de familie, asistenta social) chiar i la copilul mare, deoarece acesta nu are
o capacitate bun de auto-observare sau poate fi uor influenat de insistena sau intonaia
medicului examinator. Un rol important l deine stabilirea unei relaii de ncredere ntre
aparintori i medic. ntrebrile vor fi simple, pe nelesul celui ntrebat, reinndu-se
rspunsurile semnificative.
Anamneza cuprinde cinci pri:
a. Motivele internrii
b. Istoricul bolii actuale
c. Antecedentele personale, fiziologice i patologice ale copilului
d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale)
e. Condiii de mediu ale copilului
a. Motivele internrii sunt reprezentate de principalele simptome semnificative care au
determinat solicitarea asistenei medicale. Se deosebesc n motive aparente relatate de copil i
aparintori i motive reale care sunt descoperite de medic. Se rein cele mai importante 4-5
motive, ct mai precis conturate, care atrag atenia asupra suferinei unui aparat sau sistem. De
exemplu febr 38, 50C, anorexie, grea, vrsturi alimentare, scaune apoase 3-5 /zi, ne
orienteaz ctre enterita acut.
b. Istoricul bolii actuale are o mare importan n stabilirea diagnosticului pentru
tratamentul ulterior i trebuie s precizeze:
- momentul i caracterul debutului bolii
- momentele i succesiunea apariiei fiecruia din simptomele semnalate cu particularitile
lor, n raport cu tratamentul eventual aplicat i evoluia episodului morbid
- tratamentul dietetic i medicamentos aplicat anterior internrii precizndu-se dozele,
calea, ritmul i durata de administrare
10

1. Foaia de observaie n pediatrie

- opinia familiei asupra cauzelor care ar fi putut declana apariia bolii


- investigaiile paraclinice efectuate cu rezultatele lor
- precizarea momentului infectant n cazul unor boli infecto-contagioase i contexul
epidemiologic.
c. Antecedentele personale fiziologice i patologice
Antecedentele personale fiziologice cuprind:
1. Antecedentele prenatale: momentul lurii n eviden a sarcinii, evoluia normal sau
patologic a acesteia, starea de sntate a mamei pe aceast perioad i supravegherea medical
primit cu toate investigaiile efectuate (echografii, serologii pentru virusurile hepatice C, B,
HIV, etc.). Identificarea unor factori de influen asupra produsului de concepie (mbolnviri,
intoxicaii, carene, iradiaii, medicamente, etc.).
2. Antecedentele perinatale se refer la caracterul, durata i locul naterii cu eventualele
medicamente administrate i manevre obstetricale aplicate. Modul prezentaiei (cranian,
transvers, pelvin). Motivele pentru care s-a fcut operaie cezarian. Vrsta gestaional, scorul
APGAR (frecvena btilor inimii, efortul respirator, tonus muscular, culoarea tegumentelor,
excitabilitate reflex) la natere i datele antropometrice (greutate, talie, perimetru cranian).
Aceste date au o semnificaie deosebit pentru sugari sau copii cu suferin neuropsihice.
3. Antecedentele din perioada neonatal se refer la acomodarea extrauterin abordndu-se
totodat i evoluia strilor fiziologice nou-nscutului: icter fiziologic, criza hormonal, scderea
fiziologic n greutate, plaga ombilical, etc.
4. Antecedente privind dezvoltarea somatic n diversele perioade ale copilriei. Se
urmrete creterea n greutate, talie, a perimetrului cranian, toracic, abdominal, rapoarte ale
diferitelor segmente ale corpului, apariia primei dentiii i a celei permanente precum i unele
date ale dezvoltrii somatice caracteristice fiecrei etape a copilriei.
5. Antecedente legate de dezvoltarea psihomotorie: momentul dezvoltrii tonusului
musculaturii cervicale i a poziiei capului, a coloanei vertebrale cu ctigarea poziiilor de
rsucire eznd, de mers trt, biped i a mersului n picioare, de recunoatere a propriului
corp, a mediului nconjurtor i a persoanelor din jur, a primelor manifestri de comunicare i
nsuire a limbajului, etc. Sunt necesare unele informaii privind comportamentul copilului n
familie i colectivitate, randamentul colar, activitile i ndeletnicirile practice, etc.
6. Antecedentele privind alimentaia copilului sunt importante pentru vrsta de sugar,
urmrindu-se modul de alimentaie (natural, mixt sau artificial), ritmul, cantitile i
preparatele folosite, vrsta la care s-a nceput diversificarea, preparatele folosite i modul de
introducere, vrsta la care s-a fcut nrcarea. Pentru celelalte vrste se vor urmri modul de
alimentaie, preferinele sau aversiunile copilului pentru unele alimente, se va consemna i
obiceiurile alimentare din familie sau supunerea copilului la posturi din convingeri religioare.
7. Schema de imunizare i profilaxia rahitismului: vaccinrile, revaccinrile i rapelurile
efectuate cu data i dozele efectuate (se va consulta carnetul de vaccinri al copilului)
consemnndu-se i eventualele servicii primite precum i testrile biologice efectuate. De
asemenea, se noteaz profilaxia rahitismului, a anemiei, precizndu-se modul i cantitatea de
vitamina D primit, asocierea cu un preparat de calciu i vrsta cnd s-a ntrerupt administrarea
de vitamina D.
11

1. Foaia de observaie n pediatrie

Antecedentele personale patologice se noteaz n ordinea apariiei i duratei lor toate


mbolnvirile survenite i tratamentele aplicate, precum i malformaiile i bolile ereditare. n
cazul bolilor cronice se realizeaz o foaie detaliat a spitalizrilor, analizelor efectuate i a
tratamentelor urmate, precum i evoluia acestora.
Se vor consemna bolile infecto-contagioase i eventualele intervenii chirurgicale. De
asemeni, se vor nota handicapurile i dizabilitile pe care le prezint copilul.
d. Antecedentele familiale (eredo-colaterale) - se consemneaz vrsta prinilor, a frailor
i a surorilor, starea de sntate a acestora i a celorlali membri din familie precum i decesele
nregistrate n familie i cauza lor. Pentru mam se va consemna vrsta acesteia la natere,
numrul de sarcini, nateri sau avorturi. Se vor analiza bolile genetice, metabolice, neuro-psihice
sau handicapuri auditive, vizuale, cu potenial de transmisie genetic. Existena tuberculozei,
sifilisului, a infeciei HIV sau a diabetului zaharat. Se va insista pentru a obine informaii asupra
studiilor prinilor, ocupaia acestora, legitimitatea csniciei, consumul de toxice (alcool, droguri,
fumat), precum i climatul afectiv i ambiana din mediul familial.
e. Condiii de mediu i via a copilului: mediul de provenien al copilului (urban, rural),
nivelul cultural, material i educativ-sanitar al familiei, condiiile de locuin, salubritatea
acestuia, dotarea tehnico-sanitar i aglomerarea ei cu precdere asupra camerei copilului. Se va
consemna dac copilul frecventeaz o colectivitate, condiiile igieno-sanitare a unitii
respective.
C. Consimmntul informat asupra metodelor diagnostice i terapeutice pentru
participarea aparintorilor n deplin cunotin la procesul medical.
nainte de nceperea actului medical aparintorii i medicul curant semneaz de comun
acord Consimmntul informat asupra metodelor diagnostice i terapeutice pentru participarea
n deplin cunotin la procesul medical educaional. Aparintorii sunt informai pe larg asupra
metodelor diagnostice i terapeutice, beneficiile i unele eventuale riscuri privind actul medical
i a posibilitii de agravare sau apariia unor complicaii a bolii, a prognosticului i necesitatea
unor intervenii ce ridic riscuri. Se va cere permisiunea ca studenii n medicin sau cadrele
medii n formare s participe la actul medical. Aparintorul poate refuza unele manevre sau
investigaii sau chiar s refuze internarea.
D. Starea prezent reprezint constatrile obiective rezultate din primul examen medical
efectuat la internarea copilului n spital. Examinarea copilului se va face n prezena
aparintorilor. Splarea minilor nainte i dup examinarea copilului este obligatorie. Sugarul
va fi examinat complet dezbrcat, iar copilului i se va respecta pudicitatea, fiind lsat n lenjerie
intim. Examenul fizic este precedat de termometrizare, cntrire, msurarea taliei i a
perimetrelor, a tensiunii arteriale (TA), pulsului, etc. Consultul clinic se va face pe segmente
(obligatorii la sugari), iar datele obinute vor fi ncadrate la aparatul sau sistemul nscris n FO.
Examenul cu spatula al cavitii bucale va fi lsat la sfrit.
Prima examinare va avea loc n serviciul de primire unde medicul va nota n FO starea la
internare, diagnosticul, ulterior dirijnd pacientul n funcie de afeciune n seciile de profil
(gastroenterologie, neurologie, boli de nutriie, pneumologie, chirurgie, pediatrie general, etc.),
sau dac starea este grav ctre UPU sau ATI. Se noteaz ora examinrii i diagnosticul ce va fi
nscris n FO. n secie copilul este preluat de medicul curant care noteaz ora sosirii i unde i se
12

1. Foaia de observaie n pediatrie

ntocmete FO i se stabilete protocolul de analize i planul terapeutic. mpreun cu


aparintorul, discut i semneaz Consimmntul informat. Dup parcurgerea anamnezei, se
trece la examenul clinic obiectiv.
Se ncepe cu examenul general care cuprinde:
1. Aspectul general: statura (longilin, mediu, brevilin), tipul constitutional (atletic,
normostenic, picnic, astenic), atitudini i poziii particulare n ortostatism (pentru afeciuni a
membrelor i coloanei vertebrale) n decubit lateral dorsal (fix n coco de puc, opistotonus,
pleurostatonus)
2. Faciesul: vultos n bolile infecioase acute, suferind n afeciuni peritoneale, ovariene,
adenoidian cu respiraie orala n adenoidita cronic, mongoloid n sindromul Down, lunar n
hipotiroidism (lun plin), speriat, exoftalmic n boala Basedow, anxios cu cianoz i dispnee n
cordul pulmonar cronic, acromegalic.
3. Starea de contien: normal, orientat temporospaial, somnolent, stupoare, agitaie,
delir, com.
4. Starea de nutriie se apreciaz esut celuloadipos normal, obezitate gr. I, II, III,
reprezentare redus (malnutriie) i esutul muscular normal, redus, emaciat, caetic. Se
noteaz indicele ponderal, indicele de nutriie, indicele de obezitate i deviaia standard.
5. Aspectul tegumentelor i mucoaselor vizibile, urmrindu-se aspectul lor normal precum
i unele modificri posibile legate de :
- coloraie: normal, palid, cenuie, teroas, icteric, cianotic
- umiditate sau uscciune tegumentar
- pigmentri anormale cu descrierea i sediul lor
-eventuale leziuni dermatologice sau tulburri trofice (erupii, escare, eriteme, elemente
piodermice sau alergice, nevi, hemangiaome)
-unele descoamaii i depozite (mai ales la sugar) pe pielea capului, palmelor, plantelor
-manifestri hemoragice: picheteuri, peteii, hematoame, etc.
-circulaie venoas colateral superficial
-edeme generalizate sau localizate
-cicatrici postoperatorii sau accidentale
-pliurile, plicilie sau elasticitatea tegumentelor mai ales la sugari
Examenul obiectiv cuprinde :
-inspecia pe regiuni i segmente simetrice
-percuia torace, abdomen
-ascultaia cord, pulmon, abdomen
-examen genital sau rectal simplu sau combinat
Examenul pe segmente se realizeaz cu bolnavul n poziie eznd, nscriindu-se n
aparatul sau sistemul respectiv (osteo-articular, sistem ganglionar limfatic, etc) datele obinute.
esutul gras subcutanatva fi descris n raport cu vrsta copilului, apreciindu-se
intensitatea, repartiia i consistena lui pe fa, torace, abdomen i membre.
Sistemul ganglionar limfaticva fi cercetat i urmrit prin descrierea grupelor ganglionare
perceptibile, consemnndu-se sediul, consistena, mobilitatea sau aderena la planurile supra i
subiacente, mpreun cu sensibilitatea spontan sau la palpare, precum i modificrile locale.
Sistemul osteo-articularn examinarea lui solicit observaii i adnotri suplimentare n
raport cu vrsta copilului. Se va ncepe prin examinarea extremitii cefalice, urmnd apoi
13

1. Foaia de observaie n pediatrie

toracele, membrele superioare i inferioare i coloana vertebral. Se va acorda totodat o grij


deosebit mobilitii articulaiilor, precum i caracterului lor normal sau patologic.
Examenul scheletului cefalic urmrete:
msurarea perimetrului cranian
aprecierea aspectului i conformaiei capului, cu unele eventuale deformri
aspectul suturilor i al fontanelelor la sugar, cu msurarea diametrelor i
aprecierea deprimrii sau bombrii lor
aspectul frunii, feei, al fantelor palpebrale cu deschiderea i orientarea lor
forma urechilor i implantarea lor
forma i poziia maxilarelor i a nasului.
Examenul extremitii cefalice va fi completat la sugar cu cercetarea craniotabesului, iar la
nou-nscut cu aprecierea duritii i elasticitii cutiei craniene, precum i a eventualelor leziuni
ale traumatismului obstetrical (bose, cefalhematom, escoriaii etc). De asemenea, se va urmri i
tonicitatea musculaturii cefalice i cervicale.
Examenul gtului va urmri aspectul (scurt, proconsular, pterigium coli, ganglioni
laterocervicali, retroauriculari, occipitali) se va descrie regiunea suprahioidian, subhioidian i
supraclavicular.
Examenul toracelui intereseaz descrierea formei i simetriei lui, nregistrndu-se i
eventualele deformri constituionale sau manifestri i sechele ale rahitismului carenial (torace
n caren, infundibuliform, n plnie, vioar, anul Iui Harrisson, mtniile costale etc).
Examenul membrelor inferioare i superioare vizeaz aprecierea formei, simetriei i
proporionalitii lor i a fiecrui segment n parte, n raport cu vrsta copilului i legile creterii
sistemului scheletal, fr a se neglija descrierea unor anomalii posibile constituionale sau
dobndite, privind curburi anormale, ngrori diafizoepifizare etc, iar pentru membrele
inferioare prezena unei coxa-vara sau a unui genu valgum sau varus, a piciorului plat.
Examenul coloanei vertebrale urmrete observarea integritii ei somatice i funcionale
i a modificrilor patologice posibile (reductibile sau ireductibile la manevrele obinuite), n
funcie de vrsta copilului i dezvoltarea tonusului su posturolocomotor, se vor evalua curburile
coloanei vertebrale, urmrindu-se eventualele vicii de poziie.
Examenul coloanei vertebralei al scheletului membrelor se va efectua n diferite poziii
(culcat, n picioare i mers), pentru a fi mai bine puse n eviden modificrile urmrite.
Examenul articulaiilor solicit urmrirea formei, sensibilitii i mobilitii fiecrei
articulaii n parte, mpreun cu a regiunilor periarticulare i tegumentelor supraiacente.
La nou-nscut i sugarul mic se va cerceta prin manevra lui Ortolani eventualitatea luxaiei
congenitale de old.
Sistemul muscular va fi examinat odat cu sistemul osteo-articular cercetndu-se
troficitatea i tonusul lui cu ajutorul micrilor active i pasive. Acest examen va fi completat de
examenul neurologic.
Explorarea clinic a aparatului respirator const din efectuarea unui examen amnunit,
datele rezultate oblignd coroborarea lor cu particularitile anatomofuncionale ale aparatului
respirator i vrsta copilului. Se va urmri desfurarea activitii respiratorii prin numrul de
respiraii pe minut, tipul, caracterul i frecvena respiraiei (abdominal, toraco-abdominal,
toracic, neregulat, superficial, n piston, barbotat, uiertoare, de tip Kssmaul, Cheine14

1. Foaia de observaie n pediatrie

Stokes etc), se vor nota eventualele tulburri funcionale (dispneea expiratorie, inspiratorie,
tirajul cu sediul lui supra, inter i subcostal), precum i unele acuze (durere, toracic, junghi, sete
de aer), tusea cu caracterul ei, expectoraia etc.
Examenul fizic va urmri n continuare: aspectul i conformaia toracelui cu msurarea
diametrelor lui n expiraie i inspiraie, prezena sonoritii, a vibraiilor i a murmurului
vezicular, precum i eventualele modificri survenite, legate de diminuarea sau tergerea lor i
supraadugarea unor zgomote. Percuia digital simpl la sugar permite o mai bun apreciere a
sonoritii toracice.
Pentru examenul aparatului respirator la copil elementele topografice de reper sunt:
-pentru regiunea anterioar liniile medio-clavicular i axilar anterioar
-pentru profilliniile axilare anterioar, mijlocie i posterioar
-pentru regiunea posterioar liniile median i scapular.
Examenul aparatului cardio-vascular
Se vor consemna frecvena i caracterul pulsului n concordan cu mai multe repere
(cubital, radial, peronier, popliteu, jugular) i btile inimii, precum i valorile maxime i
minime ale TA comparativ la membrele superioare i inferioare i de aceeai parte.
Se va urmri aspectul regiunii precordiale cu modificrile posibile ale cutiei toracice,
precum i vizibilitatea ocului apexian i ale unor eventuale modificri supraadugate
(fremismente, choc en dme). Percuia permite delimitarea ariei matitii cardiace, care la
sugar ridic numeroase dificulti, iar prin ascultaie aprecieri privitoare la caracterul i ritmul
zgomotelor cardiace. Datele rezultate din examenul fizic trebuie corelate cu caracteristicele
topogralice pe care cordul i activitatea lui le prezint n raport cu vrsta copilului, tiut fiind
faptul c inima ocup un spaiu mai mare din cavitatea toracic, este mai la stnga i mai sus
situat cu ct vrsta copilului este mai mic. Nu vor fi neglijate oboseala la efort, dificultile
respiratorii, durerea sau jena precordial, semnalate de ctre copiii mai mari.
Examenul aparatului digestiv i al anexelor sale ncepe prin a fi cunoscute unele aspecte
legate de modul de alimentaie a copilului, apetitul i saietatea lui, caracterul tranzitului
intestinal i al scaunelor, ntotdeauna controlate din punct de vedere al numrului i aspectului
lor macroscopic.
Se vor nota acuzele i tulburri survenite, descriindu-se senzaia de grea sau regurgitaii,
vrsturile n raport de frecvena, coninutul, intensitatea i momentul apariiei lor; modificrile
posibile ale scaunelor ca numr i coninut, sngerrile digestive posibile, durerile abdominale cu
particularitile lor de intensitate, durat, localizare, iradiere i n corelare cu alte manifestri
clinice.
Examenul clinic va urmri n continuare aspectul abdomenului (suplu, flasc, meteorizat
etc.) n concordan cu ritmul respirator, copilul fiind n decubit dorsal i cu abdomenul relaxat.
Nu vor fi neglijate eventualele contracturi sau imobilitatea musculaturii abdominale, dup cum
vor fi observate cicatricea ombilical, culoarea i consistena tegumentelor peretelui abdominal
cu prezena sau nu a circulaiei colaterale, a eventualelor micri peristaltice vizibile.
Prin percuie se vor delimita diferitele matiti fiziologice, precum i eventualele
modificri patologice survenite, fiind determinate totodat limitele superioar i inferioar ale
ficatului i cele eventuale ale splinei.
Palparea, efectuat cu blndee i cu mini nclzite, apreciaz consistena maselor
intestinale i a limitei inferioare normale a ficatului cu consistena lui, acest reper n condiii
15

1. Foaia de observaie n pediatrie

fiziologice fiind mai cobort dect rebordul costal la sugar i copilul mic. Totodat prin aceast
manevr vor putea fi puse n eviden unele puncte sau zone dureroase cu sau fr participarea
contracturii musculaturii abdominale. Atunci cnd splina este percutabil i palpabil limitele ei
constatate vor fi consemnate n FO.
Percuia combinat cu palparea permit evidenierea i limitarea unor elemente patologice
legate de coninutul intra-abdominal (mase tumorale, colecii lichidiene etc.) sau al unei patologii
cu caracter de abdomen acut chirurgical.
Vor fi controlate toate punctele de herniere a maselor intestinale precum i regiunea anal
i perianal.
Examenul cavitii bucale se va efectua la sfritul examenului medical, urmrindu-se cu
atenie toate componentele acestei caviti. Examenul se ncepe prin studiul regiunii peribucale i
al buzelor, consemnndu-se prezena elementelor eventual supraadugate. Apoi se va urmri
aspectul mucoaselor gurii i limbii, al amigdalelor cu lojile i pilierii, luetei i fundului de gt, cu
ajutorul apstorului de limb la lumina zilei sau a unui fascicol luminos.
Examenul dentiiei se adreseaz aprecierii numrului, poziiei i calitii dinilor, cu
eventualele carii sau lipsuri posibile.
La nou-nscut i sugarul mic, cu aceast ocazie se va urmri i modul cum se desfoar
actul suptului, cercetndu-se totodat i reflexul punctelor cardinale.
Examenul aparatului uro-genital se efectueaz imediat dup cel al aparatului digestiv,
informndu-ne n prealabil de unele acuze i modalitile de desfurare a miciunii- numrul
miciunilor i caracterul lor (spontan, nedureros, controlat, n jet continuu sau ntrerupt etc.),
debitul urinar, aspectul macroscopic al urinii etc.
Vor fi apoi examinate organele genitale externe, privind integritatea i dezvoltarea lor, n
raport cu vrsta copilului.
Examenul sistemului nervosi al organelor de sim vizeaz aprecierea separat a
stadiului de dezvoltare a activitilor motorii i senzoriale, a celei psihice, intelectuale i afective,
precum suferinele posibile i variate ale sistemul nervos, cu patologia lui proprie i a diverselor
sale componente. Examenul sistemului nervos se difereniaz n raport cu vrsta copilului
folosindu-se tehnici, manevre i teste diferite, dup cum interpretarea lor oblig evaluare de
asemenea difereniat n raport de criteriile i reperele, orientative, caracteristice fiecrei etape a
copilriei i particulare fiecrui copil.
Solicitarea i cunoaterea din anamnez a unor date privind evoluia dezvoltrii
psihomotorii a copilului, precum i unele eventuale suferine legate de sistemul nervos, au o
deosebit importan.
Primele observaii se adreseaz aprecierii strii de contien a copilului i a prezenei i
interesului su fa de mediul nconjurtor.
Aprecierea poziiei copilului trebuie raportat direct la stadiul dezvoltrii tuturor
activitilor motorii, dup cum ea poate fi influenat i de unele manifestri patologic posibile.
Este cunoscut faptul c nou-nscutul la termen i pstreaz o poziie semiflectat asemntoare
celei din perioada intrauterin, prezentnd n acelai timp un tonus marcat de opoziie (de 90
pentru unghiul popliteu) i un anumit tonus muscular mai crescut. Aceste aspecte sunt cu totul
modificate la nou-nscutul cu suferin intrauterin sau la natere i la prematur. Poziia n coco
de puc reprezint, de asemenea, pentru toate vrstele, un semn de manifestare a suferinei
meningo-cerebrale.
16

1. Foaia de observaie n pediatrie

Studiul motilitii i al tonusului muscular intereseaz activitatea motorie de la nivelul


tuturor segmentelor corpului, referindu-se asupra motilitilor active, pasive, voluntare i reflexe.
Urmrirea i aprecierea n prima copilrie a evoluiei dezvoltrii motilitii, a tonusului
muscular i cu deosebire a celui posturo-locomotor i de opoziie sunt semnificative pentru un
examen neurologic complet.
Examenul neurologic continu cu explorarea reflexelor osteo-articulare i cutanate.
La nou-nscut i sugarul mic se evideniaz reflexele i automatismele primare, a cror
diminuare sau absen n aceast perioad i persistena celor mai multe dintre ele dup vrsta de
4-5 luni ridic aspecte deosebite privind patologia sistemului nervos central. Dintre reflexele i
automatismele primare necesare a fi cercetate, amintim: reflexul de agare, reflexele tonice cu
variantele lor, cel al punctelor cardinale, de redresare i atitudine static etc.
La natere i imediat apoi, prin cercetarea reflexelor tonico-optic al lui Peiper sau cel
auditiv al lui Moro, se poate aprecia n mod indirect dac nou-nscutul vede i aude. Este de
reinut i faptul c reflexul fotomotor, cel pupilar i corneo-palpebral sunt prezente de la natere.
Controlul activitii nervilor cranieni la nou-nscut i sugarul mic se va efectua prin
urmrirea i desfurarea actului suptului, a mimicii, a micrilor i poziiei ochilor etc.
Reflexe comune cu ale adultului sunt reflexele osteotendinoase, reflexul rotulian, ahilian,
tricipital, bicipital, radial, cutanate i cutanat plantar, cutanate abdominale (sperior, mijlociu,
inferior), cremasterian i pupilare.
Evaluarea sensibilitii superficiale i profunde este dificil, fiind condiionat de vrsta
copilului i capacitatea lui de a putea localiza i obiectiviza intensitatea stimulilor.
Examenul neurologic se continu cu cercetarea excitabilitii neuro-musculare, mai ales la
copiii de vrsta mic, prin explorarea semnelor lui Chwosteck, Weiss, Lust, Trousseau etc,
ncheindu-se ntotdeauna prin cutarea semnelor de iritaie meningeal.
Examenul sistemului nervos se adreseaz i aprecierii stadiale a dezvoltrii psihice,
intelectuale i afective a copilului, cu particularitile lui comportamentale, punndu-se mult
baz pe informaiile legate de evoluia acestor aspecte pn la internare. nregistrarea unor
eventuale ntrzieri n dezvoltarea motorie a sugarului nu reprezint ntotdeauna manifestarea
unei encefalopatii, dup cum aceste ntrzieri nu trebuie puse numai pe seama unor carene
nutritive i mai ales a rahitismului.
E. Stabilirea diagnosticului de etap
Din analiza datelor rezultate din anamnez i examenul clinic i a strii la internare
ntocmite de medicul de gard i reluarea anamnezei i a examenului clinic complet efectuat de
medicul curant, acesta va stabili diagnosticul de etap pentru elaborarea planului de investigaii
i terapeutic.
F. Explorri paraclinice
Alegerea i solicitarea investigaiilor paraclinice trebuie fcut cu discernmnt, inndu-se
seama de necesitatea i valoarea lor interpretativ n raport cu afeciunea suspicionat.
Investigaiile alese privesc bolnavul i boala lui cu ntreg ansamblul de tulburri. Acestea nu se
adreseaz unei boli ca atare, ci tuturor posibilitilor de manifestare. Ele trebuie subordonate
astfel: diagnosticului rezultat din datele oferite din anamnez, examenului clinic al bolnavului i
evoluiei bolii precum i riscurile eventuale a unor medicamente administrate. Recoltarea
17

1. Foaia de observaie n pediatrie

probelor de snge sau a altor investigaii va ine cont de factorul durere ce trebuiete combtut la
copil i sugar.
n practic se recomand:
1. Investigaii de laborator curente: hemoleucogram, VSH, glicemie, uree, TGP, TGO,
grup sanguin, sumar urin.
2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv: intite pentru stabilirea diagnosticului bolii de
baz, analize pentru diagnosticul complicaiilor i pentru diagnosticul bolilor associate.
3. Analize pentru diagnosticul diferenial.
Acestea din urm se pot face intit privind 2-3 afeciuni foarte asemntoare sau exhaustiv
(urmrind algoritmul de diagnostic pentru boala respectiv) pentru elucidarea tuturor entitilor
ce pot produce afeciunea (ex: sindromul colonului iritabil). Se va recurge i la alte examene de
specialitate (cardiologic, neurologic, endocrinologic, chirurgical, psihologic, psihiatric,
oncologic, etc.) pentru elucidarea bolii. Sunt uneori necesare biopsii de organ i interpretare
histologic care vor stabili diagnosticul cert i stadiul bolii n special n afeciunile oncologice. n
acestea cercetarea mduvei hematologice devine obligatorie. Uneori este necesar repetarea unor
investigaii pentru urmrirea n dinamic a evoluiei bolii.
G. Diagnosticul diferenial se realizeaz:
- pentru semne i/sau simptome (ex. icter)
- pentru sindrom (ex. splenomegalic)
- pentru boal
- va avea n vedere afeciuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tumorale
- pentru forma clinic (dup sediul topografic, dup simptome, dup evoluie)
- diagnostic etiopatogenic (cauze ce au produs leziunile)
- pentru comorbiditile afeciunii de baz.
H. Stabilirea diagnosticului definitiv
Pe baza diagnosticului de trimitere, a strii la internare constatate de medicul de triaj i pe
analiza comparat a datelor semnificative rezultate din anamnez, examenul clinic obiectiv i a
investigaiilor paraclinice se va stabili diagnosticul definitiv pe baza cruia se stabilete planul
terapeutic.
Diagnosticul complet vizeaz pe lng stabilirea afeciunii pentru care copilul se interneaz
i unele precizri extrem de importante:
-Forma i stadiul de evoluie a bolii
-Tulburrile biologice i fiziopatologice nsoitoare
-Complicaiile eventuale
-Alte boli sau handicapuri concomitente.
Uneori diagnosticul definitiv se completeaz prin rechemri la control deoarece unele
simptome sau suferine apar la copil n timp, avnd astfel posibilitatea de ndeplinire a criteriilor
de ncadrare ntr-o boal (ex. lupusul eritematos sistemic)

18

1. Foaia de observaie n pediatrie

I. Stabilirea planului terapeutic cuprinde:


o regim igieno-dietetic - va fi bine stabilit, urmrind valoarea caloric, tipul de
alimente, cantitatea, modul de administrare, orarul meselor i a suplimentelor, etc,
precum i compliana copilului la fiecare aliment sau produs. tratamentul medical
o tratamentul medical
medicamentos - se vor preciza clar medicamentele, dozele, orele, calea i
ritmul de administrare, modul de administrare, timpul i tolerana acestora sau
reaciile adverse.
biologic
o tratamentul fizioterapeutic (US, UV)
o tratamentul chirurgical
J. Evoluia afeciunii
n absena tratamentului evoluia poate fi: spontan spre vindecare, staionar sau agravat.
n FO se noteaz zilnic i ori de cte ori este nevoie toate datele din care s reias evoluia
bolii. De o nsemntate deosebit se bucur foaia de temperatur n care se va nota zilnic
temperatura de diminea i sear, iar curba acesteia ilustreaz tipul febrei (hectic, septic, n
platou, invers, etc.) (Fig. nr. 1).

Fig. nr. 1.Foaia de temperatur

19

1. Foaia de observaie n pediatrie

De asemenea, curba greutii (n special la sugari) prin cntrirea zilnic (la copilul mare
cntrirea se va face mai rar sau mai des dac prezint edeme). Se poate nota curba alurii
ventriculare luat zilnic, a numrului de respiraii n strile grave. Se noteaz alimentaia zilnic
(precum i alimentele primite), eventualele transfuzii, perfuzii, administrri de plasm, albumin
uman, aminoacizi, etc. Se va nota diureza, tranzitul (numrul de scaune i aspectul lor),
eventualitatea unor vrsturi (aspect, cantitate, coninut). Dac se noteaz i medicaia zilnic,
avem o imagine complet a evoluiei bolii. Se poate nota i testarea la tuberculin sau alte testri
precum i unele perimetre i msurtori. Notarea tensiunii arteriale este obligatorie n ziua
internrii, iar dac prezint modificri se vor nota valorile acesteia, zilnic, sau de mai multe ori
pe zi. Prin urmrirea concomitent, ilustrat a alimentaiei, greutii, a medicaiei, se pot trage
concluzii ferme asupra strii pacientului. Se noteaz indicele ponderal, indicele de nutriie,
indicele de obezitate i deviaia standard.
K. Stabilirea complicaiilor i prognosticului bolii
Complicaiile posibil produse se vor sistematiza astfel: locale (mecanice, toxicometabolice, degenerative, inflamatorii) sau generale (afeciuni cardio-vasculare, afeciuni
respiratorii, afeciuni renale, afeciuni nervoase, afeciuni toxice).
Prognosticul rezult din diagnosticul bolii de baz, a complicaiilor i a modului de rspuns
terapeutic, fiind dedus cu uurin din evoluia bolii nscris n FO i poate fi: ru, bun, rezervat.
L. Epicriza se stabilete la externarea copilului din spital notndu-se diagnosticul complet
i starea la ieire. Epicriza final va conine un rezumat fidel al bolii copilului cu evoluie,
complicaii, a investigaiilor efectuate i a tratamentului primit.
M. Scrisoare medical este adresat medicului de familie i cuprinde antetul cu serviciul
clinic respectiv i cu colectivul de medici care lucreaz n acel serviciu. Acest document
cuprinde punctul K, dar foarte important este programul de urmrire i dispensarizare a
copilului (medicamente, controale, etc.) precum i programul de profilaxie a rahitismului,
osteoporozei, anemiei, etc. Se va preciza i prescrierea unei reete compensate i de asemenea
necesitatea unor imunizri sau vaccinri suplimentare.
Scrisoarea metodologic va fi semnat i parafat de medicul curant i medicul ef de
secie. Foaia de observaie clinic n pediatrie reprezint cartea de vizit a medicului curant.
Bibliografie
1. Crdeiu E. Foaia de observaie n pediatrie n Pediatrie suport de lucrri practice pentru
studenii facultii de medicin, Ed. Gr. T. Popa, Iai, 2013
2. Creu . Copilul sntos i bolnav, Ed. Scrisul Romnesc, Vol. 2, 1982
3. Dimitriu G, Iordache C, Nistor N. Foaia de observaie - prob clinic n Pediatrie, patologie
cardiovascular i urgene la copil, Ed. Univers, Iai, 2007
4. Florescu L., Blnic G. Puericultur, elemente practice, Ed. Gr. T. Popa Iai, 2012
5. Iordchescu F. Tratat de pediatrie, Ed. Naional, Bucureti, 2006
6. Popescu V., Arion C. Diagnosticul n pediatrie. Condiii generale pentru un diagnostic corect. n
Popescu V. Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie vol. 2, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1999
7. Saron M. C., Clelland, Gheraldinde Kaspar. A clinical manual for nursing assistance, Ed.
Wadswarth Health Siences Division Monterey, California, 1993.

20

2. Tehnici de antropometrie

Capitolul 2

TEHNICI DE ANTROPOMETRIE
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
GREUTATEA
Cntrirea se face cu cntarul (cntar special pentru copii n cazul sugarilor) fig. nr. 2.

a)

Aa)

b)

c)
d)
Fig. nr. 2.a) i b) tipuri de cntar pentru sugari; c) cntar cu platform; d)cntar electronic.
Copilul va fi cntrit totdeauna n acelai moment al zilei i n aceeai stare fiziologic (de
preferin dimineaa pe nemncate).
nainte de cntrire se echilibreaz cntarul. n cazul sugarilor, se cntrete mai nti un
scutec curat, apoi se aeaz copilul complet dezbrcat pe cntar, n decubit dorsal. Din greutatea
final se scade greutatea scutecului, aflnd astfel greutatea copilului. Scutecul se va schimba
dupa fiecare copil. Dac sugarul este agitat, se folosete un cntar cu platform i se aplic
metoda dublei cntriri:iniial se cntrete mama cu sugarul n brae, iar apoi mama singur.
Greuatatea sugarului se afl fcnd diferena dintre cele dou cntriri.
21

2. Tehnici de antropometrie

Formule de calcul al greutii:


formula lui Finkelstein:
-pentru sugari cu vrsta ntre 0-6 luni: G (g)= G la natere + (700 x vrsta n luni);
-pentru sugari cu vrsta 6-12 luni: G (g)= G la natere + (600 x vrsta n luni).
formula lui Hermann (pentru copii cu vrsta peste 2 ani):
G(kg) = 2 x vrsta (n ani) + 9.

TALIA
La sugar talia se msoar cu pediometrul (fig. nr. 3), iar la copilul cu vrsta peste 1 an se
msoar cu antropometrul sau taliometrul (fig. nr. 4).
Pediometrul este format dintr-o scndur gradat n centrimetri, care are o extremitate fix
de la care ncepe numrtoarea centimetrilor i o extremitate mobil (cursor).
Sugarul se aeaz n decubit dorsal, avnd sub el un scutec curat. Asistenta ine capul
copilului cu vertexul tangent la extremitatea fix a pediometrului. Examinatorul imobilizeaz cu
o mn genunchii copilului n hiperextensie i cu cealalt aduce cursorul tangent la plante, care
trebuie s fac un unghi de 90 cu planul pediometrului. Se ridic picioarele copilului,
meninndu-se cursorul imobil i se citete talia.

Fig. nr. 3. Tipuri de pediometre


Pentru msurarea bustului (nlimea eznd) se ridic
membrele inferioare la unghi drept aducnd cursorul pn la nivelul
ischioanelor.
Antropometrul : determinarea taliei cu antropometrul se face n
poziie ortostatic, cu clciele i coloana vertebral lipite de tija
gradat a aparatului. Se aduce cursorul tangent la vertexul copilului,
dupa care se citete talia n centrimetri.
La natere, lungimea medie este de 50 de cm (limite ntre 48
52 cm), apoi ritmul de cretere este:
4 cm n prima lun de via
cte 3 cm n lunile a 2-a i a 3-a de via
2 cm n luna a 4-a
cte 1 cm ncepnd din luna a 5 a i pn la sfritul primului
an de via
22

Fig. nr. 4. Taliometru

2. Tehnici de antropometrie

n total, copilul crete cu 20 de cm n primul an


ntre 1 i 2 ani, crete cu 10 12 cm
dup 2 ani ritmul de cretere este de 4 5 cm/an
la pubertate, creterea statural se accelereaz cu aproximativ 10 cm anual.
PERIMETRUL CRANIAN
Perimetrul cranian (PC) se msoar cu panglica metric fig. nr. 5

Fig. nr. 5.Panglica metric


Se msoar trecnd centimetrul n jurul capului la nivelul protuberanei occipitale externe
si glabelei (proeminena de deasupra rdcinii nasului) -fig. nr. 6 i tabel nr. 1.

Fig. nr. 6.Msurarea perimetrului cranian

Tabelul nr. 1. Valori normale ale perimetrului cranian


Perimetrul cranian (cm)
Vrsta
0-6 luni
34-35
6luni-3 ani
43-48
3-6 ani
50
10 ani
51
15 ani
55

23

2. Tehnici de antropometrie

Circumferina cranian crete rapid n primii 2 ani de via cu 2 cm/an. Apoi, pn la


vrsta de 12 ani, creterea este mai mic (aproximativ 2-3 cm).
Perimetrul cranian se calculeaz cu formula : PC = Talia/2 + 10 (2cm).
Msurarea PC este util pentru depistare creterilor exagerate (de exemplu, in hidrocefalie)
sau prea lente (microcefalie).

PERIMETRUL TORACIC
Perimetrul toracic (PT) se msoar cu panglica metric.
Pentru perimetrul toracic (PT) se folosesc urmtoarele puncte de reper :
-pentru PT superior: vrful regiunii axilare
-pentru PT mijlociu: mameloanele
-pentru PT inferior: baza apendicelui xifoid.
Valori normale :
-PT la nou nscut : 33, 5-34 cm
-PT = PC la 1 an, apoi PT depete PC cu atia centimetri ci ani are copilul.

PERIMETRUL ABDOMINAL
Perimetrul abdominal (PA) se msoar cu panglica metric.
Se msoar n decubit dorsal, punct de reper fiind ombilicul.
Valori normale:
-nou-nscut : 38cm
- 1 an : 44, 5cm
- 2 ani : 46cm.

INDICI ANTROPOMETRICI
Raportul nlimea capului/talie valori normale
- la nou-nascut la termen
-1/6 la 6 ani
-1/8 la adult.
Indicele MANOUVRIER = (Talia-Bust) / Bust
-0, 5 la sugar
-1 la adult.
Indicele QUETELET = G(g)/T(cm)
-la nou-nascut : 60 g/cm ;
-la 1 an : 130 g/cm.

24

2. Tehnici de antropometrie

Indicele de robustete PIGNET = T-[G(kg) + PT]


Valoarea este invers proportionala cu robusticitatea.
-nou-nascut = 15;
-1 an = 16
Indicele ponderal (IP) = greutatea copilului / greutatea corespunztoare vrstei.
Interpretare:
IP = 0, 90-1, 10 eutrofic (normal)
IP =0, 89 -0, 76 malnutriie protein-caloric (MPC) gradul I
IP =0, 76 -0, 60 MPC gradul II
IP =sub 0, 60 MPC gradul III.
Indicele nutriional (IN) = greutatea copilului / greutatea corespunztoare taliei.
Interpretare:
IN=0, 90-1, 10 eutrofic
IN=0, 89-0, 81 MPC gradul I
IN=0, 80-0, 71 MPC gradul II
IN sub 0, 70 MPC gradul III.
Indicele statural (IS) = talia actual / talia ideal pentru vrst (valoare normal = 1).
Indicele de mas corporal (IMC) = G (Kg)/ T2 (cm2)
-este folosit la copilul mai mare de 2 ani;
-este specific pentru vrst i sex;
IMC crete rapid, atingnd valoarea maxim la vrsta de 8 luni. Apoi, descrete, atingnd
minimul la 5ani i 6 luni.
Hrile de cretere (nomograme) sunt mai utile dect indicatorii antropometrici pentru c
permit raportarea creterii la media valorii grupei de vrst n cazul n care nu se cunoate
lungimea la natere fig. nr. 7, fig. nr. 8 i fig. nr. 9.

25

2. Tehnici de antropometrie

Fig. nr. 7. Curbele de cretere pentru fete 0-18 ani

26

2. Tehnici de antropometrie

Fig. nr. 8.Curbele de cretere pentru biei 0-18 ani

27

2. Tehnici de antropometrie

Fig. nr. 9. Curbele de cretere pentru prematuri

28

2. Tehnici de antropometrie

Deviaiile standard i metoda percentilelor


Aprecierea creterii se poate face i prin raportarea valorilor gsite la valorile medii
determinate pentru o anumita populaie dintr-o anumit zon geografic, n corelaie cu vrsta i
sexul. Abaterile de la medie se exprim prin metoda percentilelor sau a deviaiilor standard aceasta fiind metoda de evaluare recomandat de OMS fig. nr. 10, 11, 12 i 13.
Valorile normale se ncadreaz ntre +2 DS i -2 DS.
Copilul cu greutatea la natere sub percentila 10 fa de vrsta gestaional se numete
ntrziat n creterea intrauterin sau malnutrit fetal.
Valorile corespunztoare :
-percentilei 16 sunt echivalente cu -1 DS ;
- percentilei 3 sunt echivalente cu -2 DS ;
-percentilei 1 sunt echivalente cu -3 DS ;
-percentilei 84 sunt echivalente cu +1 DS ;
-percentilei 97 sunt echivalente cu +2 DS ;
-percentilei 99 sunt echivalente cu +3 DS.

Fig. nr. 10.Aprecierea creterii n funcie de percentile biei

29

2. Tehnici de antropometrie

Fig. nr. 11.Aprecierea creterii n funcie de percentile fete

Fig. nr. 12.Apreceierea perimetrului cranian n funcie de percentile biei


30

2. Tehnici de antropometrie

Fig. nr. 13.Apreceierea perimetrului cranian n funcie de percentile fete

Bibliografie
1. Anton-Pduraru Dana-Teodora. Noiuni de antropometrie n Diaconu Georgeta, Crdeiu E,
Anton-Pduraru Dana-Teodora, Trandafir Laura Mihaela, Oltean Carmen, Burlacu M, Grigore Ioana.
PEDIATRIE - suport de lucrri practice pentru studenii Facultii de Medicin. Ed. Gr. T. Popa UMF
Iai, 2013 ; 25-32.
2. Florescu Laura, Blnic Genoveva. Puericultur suport de lucrri practice. Ed. Gr. T. Popa
UMF Iai, 2011.
3. Grummer-Strawn L, Polhamus Barbara. Growth Standard for Children. http://www. medscape.
com/viewarticle/767209
4. *** - http://www. who. int/childgrowth/standards/en/
5. *** - Physical status : the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expeet
Committee, Geneva 1995: 121-311.

31

3. Tehnici de anchete alimentare

Capitolul 3

TIPURI DE ANCHETE ALIMENTARE


ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Ancheta alimentar este o metod de evaluare a aportului nutriional, scopul acestei
evaluri fiind:
-cunoaterea ingestiei ca aport energetic total;
-cunoaterea valorii raiei n diferite alimente;
-cunoaterea valorii nutritive a raiei ingerate;
-cunoaterea obiceiurilor alimentare;
-cunoaterea variaiilor sezoniere;
-cunoaterea cheltuielilor pentru alimente i a repercusiunilor lor asupra factorului
economic i asupra cantitii i calitii alimentelor consumate;
-raportarea consumurilor alimentare la datele clinice;
-compararea efectului interveniilor educative asupra obiceiurilor alimentare.
n realitate, scopul anchetei alimentare este de a ne face o idee asupra obiceiurilor
pacientului n sens larg: gusturi, preferine, ritm, mod de preparare, orar, obiceiuri familiale.
Ancheta individual cuprinde:
a. metoda jurnalului alimentar
b. metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore
c. metoda chestionarului de frecven alimentar
d. istoria alimentar.
a. metoda jurnalului alimentar
Jurnalul poate fi realizat de subiectul investigat (dac vrsta i permite), de un membru al
familiei sau n cazul copiilor institutionalizai chiar de ctre investigator dac perioada de
referin este scurt (maximum 7 zile).
Jurnalul alimentar prin cntarire este o metod precis n care:
-alimentele i buturile consumate sunt cntrite nainte de ingestie i consemnate n
jurnal.
-cntrirea alimentelor se face fie n stare crud, nainte de preparare, fie n stare preparat.
-alimentele neconsumate sau prile necomestibile trebuie cntrite i sczute sau estimate
ca proporie comestibil/necomestibil.
Jurnalul alimentar prin estimare este o metod care presupune
descrierea
naturii
alimentului i modul de preparare, exprimarea cantitilor prin msuri culinare (lingur, linguri,
can), mrimi (mic, mediu, mare) sau numr (de exemplu, pentru fructe, ou).
Ce nseamn o porie alimentar fig. nr. :
-pentru pine, cereale, orez i pasteo porie nseamn: fie o felie de pine, fie o jumtate
de can cu cereale, fie o jumtate de can cu orez sau paste fierte, fie un biscuit.
32

3. Tehnici de anchete alimentare

-pentru legume i vegetale: o porie nseamn: un cartof mijlociu sau o jumtate de can cu
vegetale proaspete sau fierte, o jumtate de can cu zarzavaturi fierte sau o cana cu frunze fierte,
o jumatate de cana de leguminoase uscate fierte sau 3/4 dintr-o can cu suc de roii.
-pentru fructe o porie nseamn: fie un fruct de mrime medie (pentru mere, portocale, banane),
fie o jumtate de grapefruit, o felie medie de pepene, o jumtate de can de ciree, un ciorchine
mijlociu de strugure, fie 3/4 dintr-o can cu suc de fructe.
-pentru lactate o porie nseamn: o can cu lapte sau un iaurt de 200 ml, 50 grame telemea
sau o jumtate de can cu brnz de vaci.
-pentru carne o porie nseamn: 100 grame carne gtit, 200 grame pete.
-pentru ou o porie nseamn: un ou.
-pentru grsimi, zahr i alcool o porie nseamn: o linguri cu ulei sau cu unt, o linguri
cu zahr, 150 ml vin, 500 ml bere.
b. metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore
Este o metod folosit pentru definirea obiceiurilor alimentare ale
unei populaii mari i care const ntr-un interogatoriu de 30-45 minute efectuat fie la
domiciliu, fie prin telefon, n care subiectul este rugat s descrie prizele alimentare din cele 24 de
ore precedente.
Metoda face apel la memorie i necesit obisnuina de a ancheta pentru descrierea exact a
prizelor alimentare. Este o metod mai dificil de aplicat la copii.
c. metoda chestionarului de frecven alimentar
Vizeaz cunoadterea prizelor alimentare obinuite n vederea efecturii unor studii
epidemiologice, ntruct cunoaterea obiceiurilor alimentare pe perioade lungi de timp permite
stabilirea unei eventuale relatii cu diverse afeciuni cronice.
Metoda const n completarea de ctre anchetator sau de ctre subiect a unui chestionar
care cuprinde o list de alimente i buturi alese n funcie de scopul studiului.
Anchetaare 2 variante:
-calitativ: cerceteaz doar frecvena consumului unui aliment;
-cantitativ: cerceteaz cantitatea consumat din acel aliment cu ajutorul unor msuri
culinare sau al unui atlas fotografic.
d. istoria alimentar.
Aceasta metod permite obinerea, la intervale regulate, de informatii cu privire la
obiceiurile alimentare n cadrul unor studii epidemiologice.
Metoda const ntr-o discutie cu subiectul cu privire la obiceiurile sale alimentare, la
cantitatea i frecvena consumurilor, putnd fi completat ulterior cu o nregistrare pe 3 zile sau
cu un jurnal alimentar.
Bibliografie
1. Graur Mariana (coordonator). Evaluare nutriional n Graur Mariana. Ghid pentru alimentaia
sntoas. Ed. PERFORMANTICA, Iai 2006: 97-104.
2. Stang Jamie, Story Mary. Nutrition screening, assessment and intervention n Stang Jamie, Story
Mary. Guidelines for Adolescent Nutrition Services 2005; 35-54.

33

4. Nutriia copilului sntos

Capitolul 4

ALIMENTAIA GRAVIDEI I COPILULUI SNTOS


4.1. ALIMENTAIA GRAVIDEI
Asist.univ.dr. Alexandru Cruleanu
n monitorizarea sarcinii, unul dintre cele mai importante aspecte ale urmririi gravidei l
constituie stabilirea unor coordonate nutriionale. Alimentaia unei femei nsrcinate difer de
cea a populaiei generale. Nevoile energetice suplimentare sunt necesare dezvoltrii ftului i
anexelor sale (2200 2900 kcal/zi n total), dar proporia de lipide, glucide i proteine rmne
aproximativ aceeai. In prezent, consecinele fetale ale nutriiei maternale asupra sntii
ulterioare la vrsta adult justific o considerare calitativ a aporturilor nutriionale pe durata
sarcinii.
Ctigul ponderal
Ctigul ponderal maternal include dezvoltarea produsului de concepie i adaptarea
organismului maternal la sarcin (creterea volemiei, dezvoltarea uterin i mamar, stocarea
grsimilor). Conform recomandrilor Academiei Americane de Medicin, publicate n 1990,
reactualizate n 2008, ctigul ponderal optim depinde de indicele masei corporale (IMC),
calculat nainte de sarcin (m/kg2). Trebuie s permit naterea unui copil, cu o stare de sntate
bun, ntre 3,1 i 3,6 kg, evitarea unui surplus de greutate maternal dup sarcin i reducerea
riscului de boli cronice la copil.Cu ct IMC nainte de sarcin este mai ridicat, cu att ctigul
ponderal trebuie s fie mai moderat: ntre 12,5 kg - 18 kg n cazul unui IMC mai mic de 19,8
kg/m2; ntre 11,5 kg 16 kg, dac IMC este mai mare de 19,8 kg/m2 i mai mic de 26 kg/m2;
ntre 7 kg i 11,5 kg, dac IMC este mai mare de 26 kg/m2 i mai mic de 29 kg/m2 i cel puin 6
kg dac IMC este mai mare de 29 kg/m2. Ali parametri intr i ei in joc. Astfel, o sarcin
gemelar trebuie nsoit de o luare n greutate ntre 16 kg i 20,5 kg.
Necesitile energetice
O alimentaie variat furnizeaz femeilor nsrcinate nutrientii necesari sarcinii fr a
determina o cretere n greutate excesiv. Dupa ghidul de nutriie publicat de Institutul de
medicin american n 2006, nevoile energetice ale femeii nsrcinate n primul trimestru de
sarcin nu sunt mai mari dect cele ale celorlalte femei. Sunt prevzute aporturi cotidiene
suplimentare de 340 kcal pentru trimestrul 2 i de 452 kcal pentru trimestrul 3.Avnd n vedere
c marea majoritate a femeilor nsrcinate au nevoie de 2 200 2900 kcal/j, anumii factori pot
duce la varierea acestei cereri. Numrul de fei i indicele masei corporale nainte de sarcin
trebuie luai n considerare. Dac o femeie obez care ateapt gemeni are nevoie de 3 000
kcal/j, o femeie cu subgreutate care ateapt gemeni are nevoie de 4000 kcal/j.Aceste nevoi
energetice variaz i n funcie de vrsta, activitatea fizic i antecedentele medicale ale
pacientei.
34

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

Necesitilealimentare
Lipidele
Proporia de lipide n alimentaia femeii nsrcinate i a femeii care alpteaz nu trebuie
s fie diferit de cea a populaiei generale.Acizii grai polinesaturai cu caten lung din seria n-3
(denumii omega 3) i acidul arahidonic trebuie depusi n cantitate suficient la nivelul
creierului i al celorlalte esuturi fetale n timpul vieii fetale i postanatale precoce. Mai multe
studii au demonstrat o asociere pe perioada sarcinii i alptrii, ntre consumul de acizi grai
polinesaturai cu caten lung ce provin din ulei sau din pete gras i dezvoltarea vizual i
cognitiv a copiilor. Aportul zilnic de acizi grai polinesaturai este metabolizat n acid
docosahexaenoic (DHA) pentru a aciona asupra diferitelor esuturi fetale. Consumai n doz
mare (1 g/j de DHA sau 2,7 g/j de acizi grai polinesaturai din seria n-3), ei nu par a fi nocivi i
efectele lor benefice apar imediat ce cantitatea lor cotidian depete 200 mg n alimentaie. Mai
multe studii sugereaz c acest consum de pete gras i de acizi grai polinesaturai cu caten
lung din seria n-3 duce la o sarcin mai lung, o greutate la natere uor superioar i o rat de
prematuritate mai redus, dei semnificaia acestor rezultate nu este nc inclus.
Glucidele
Glucidele sunt o important surs de energie, vitamine, minerale i fibre. Academia
american de diabetologie recomand ca 45%-65% dintre calorii s provin din glucide. Un
consum minim de 130 g/zi este recomandat femeilor care nu sunt nsrcinate, fa de 175 g/zi
pentru femeile nsrcinate. Aceast cretere a consumului este necesar dezvoltrii i funcionrii
creierului fetal.Sarcina reprezint ntr-adevr o situaie fiziologic original pe durata creia
metabolismul glucidic este profund i progresiv modificat: hiperinsulinismul din primele dou
trimestre permite constituirea de rezerve energetice maternale (esut adipos). In timpul
trimestrului 3 apare o insulinorezisten a esuturilor maternale insulinodependente (rolul
hormonului lactogen placentar) care favorizeaz creterea fetal. Diminuarea pragului renal de
glucoz explic glicozuria frecvent constatat.O eventual inadaptare la aceste noi nevoi
determin o deteriorare a echilibrului glicemic. O hiperglicemie maternal i deci, fetal
(transmiterea transplacentar facilitat) apare i este, cel puin n parte, la origineamacrosomiei
fetale.Glicemia pe stomacul gol este sczut la femeia nsrcinat, ntre 0,80 i 0,90 g/l.
Modificrile fiziologice ale metabolismului glucidic explic rezistena sczut la abinerea de la
mncare: de unde fenomenele hipoglicemice i creterea corpilor cetonici, maxime la finalul
sarcinii, care ar avea un efect nociv asupra funciei cerebrale a copilului. esutul adipos
acumulat la nceputul sarcinii este astfel mobilizat: acizii grai, glicerolul i corpii cetonici sunt
fr ndoial ridicai i i furnizeaz mamei energia de care are nevoie. Glucoza este economisit
datorit insulinorezistenei periferice a mamei in favoarea esuturilor fetale. Ftul primete astfel,
in mod preferenial, glucoza pe care este incapabil s o produc deoarece nu deine enzimele
necesare neoglucogenezei. Alimentele ce sunt surs de glucide sunt clasificate n funcie de
indicele lor glicemic. Un indice puternic mai mare de 70 (cartofi, tiei, curmale, bere, buturi cu
cola) nseamn c alimentul este un furnizor puternic de hiperglicemie. Un indice sczut mai mic
de 55 (fasole, spaghetti, iaurt, piersici, mere, portocale sau sucuri din fructe proaspete, etc)
nseamn c alimentul este un furnizor redus de hiperglicemie. Alimentele cu un indice redus de
glicemie sunt la originea unei creteri glicemice postprandiale semnificativ mai redus. Indicele
glicemic al alimentelor nu este modificat pe perioada sarcinii
35

4. Nutriia copilului sntos

Proteinele i acizii aminai


Pe durata sarcinii, adaptrile metabolismului proteic permit anticiparea nevoilor mamei i
ale ftului. O scdere a nivelului plasmatic al acizilor -aminai, o scdere a sintezei de uree, o
scdere a transaminrii acizilor aminai cu caten ramificat i o rennoire constant a proteinelor
de greutate specifica sunt descrise pe durata sarcinii; numeroase schimbri ce permit meninerea
rezervelor de azot i o cretere a sintezei proteice.
Organizaia Mondial a sntii (OMS) a estimat nevoile proteice ale femeii nsrcinate
la 925 g, ceea ce corespunde unui ctig de 1,2 g/zi in primul trimestru, 6,1 g/zi n trimestrul 2 i
10,7 g/zi n trimestrul 3 necesar dezvoltrii esuturilor materno-fetale i functionrii
organismului maternal, supus unei luri in greutate de 13,8 kg n medie.Acest aport de proteine
trebuie obinut exclusiv prin alimentaie. Suplimentele alimentare hiperproteice ar putea, ntradevr , crete mortalitatea neonatal (dac partea de energie obinut din proteine este mai mare
de 34%).
Sarcina i malnutriia
Ctigul ponderal pe durata sarcinii este corelat cu creterea fetal i studii observaionale
au artat c un regim hiperprotidic ar putea crete ctigul ponderal i creterea fetal n cazul
denutriiei.Beneficiile suplimentrii sunt constante la femeile ce sufer de denutriie i cele mai
bune rezultate neonatale sunt obinute pentru femeile cu un mare consum proteic (100 g/j).
Nevoi proteice n cazul sarcinii gemelare
Putem presupune c femeile care trebuie s susin creterea a doi fei au nevoie de mai
multe proteine dect femeile care nu ateapt dect un copil. Aceast ipotez este confirmat de
datele care arata ca crescnd aporturile proteice ale femeilor care ateapt gemeni, se
amelioreaz evoluia acestor copii, se diminueaz cazurile copiilor care se nasc cu greuti
sczute cu 25%
i ale celor cu greuti extrem de sczute la natere cu 50%. Aceast
intervenie nutriional reduce astfel naterile premature cu 30%. Obiectivele sunt un aport
suplimentar de 50 g de proteine ncepnd cu sptmna 20 i 1000 kcal, dublul necesar unei
sarcini simple.
Nevoile proteice ale femeii nsrcinate, n perioada de cretere
Riscurile avortului spontan, ale prematuritii i naterii unui copil cu o greutate extrem
de sczut sunt foarte importante pentru adolescentele care continu s creasc n momentul
conceperii. Rolul nutriiei maternale n dezvoltarea acestor sarcini cu risc a fost studiat. Creterea
simultan a mamei i copilului ar putea incita creterea aporturilor proteice. Totui, in cazul
sarcinii unice, creterea aporturilor nutritionale permite o meninere a creterii maternale, dar cu
preul unei creteri defectuoase feto-placentare i al unei nateri mai precoce.
Pentru tnra femeie care nu i-a finalizat creterea, problema este la fel de complex; o
competiie se instaleaz ntre creterea fetal i creterea maternal.Datorit balanei azotate, la
1,5 g/kg de greutate maternal i pe zi la paciente intre 15 i 19 ani, se consider c o femeie care
cntrete 55 kg la nceputul sarcinii ar trebui s consume 101 g/zi de proteine la termen. In
concluzie, pentru pacienta nsrcinat n momentul adolescenei, nevoile proteice suplimentare
sunt necesare. Un aport insuficient ar putea stopa creterea maternal, in timp ce aporturi prea
importante ar putea provoca ntrzieri ale creterii intra-uterine. Aportul proteic suplimentar
pentru aceste paciente este estimat in prezent la aproape 100 g/zi.
36

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

Vitaminele
Numeroase lucrri arat o scdere a nivelului de vitamine pe durata sarcinii. Deficitele
pot fi agravate prin consumul de alcool (vitamina B1) sau alimente bogate n tanin care perturb
absorbia micronutrienilor i a vitaminelor, ct i printr-o alimentaie dezechilibrat: regim
vegetarian (B12). Efectul anumitor medicamente, precum antifolaii, nu trebuie uitat niciodat.
Nevoile de vitamine B1, B2, B6, B12 i mai ales B9 (folai) sunt crescute, pe durata sarcinii.
Vitamina K trebuie prescris sistematic, la finalul sarcinii (20 mg/zi), oricrei paciente gestante
care folosete medicamente anticonvulsive. Rolul vitaminei E este mai puin cunoscut.Trecerea
transplacentar se face prin modaliti proprii fiecrei vitamine i implic o simpl transmitere
i/sau un proces activ.
Vitamina B9
Carena de folai a fost implicat n apariia unor boli ale tubului neuralconform
numeroaselor lucrri experimentale i epidemiologice.Aceast vitamin implicat n
metabolismul unitilor monocarbonate intervine, n special, n sinteza acizilor nucleici. Nevoile
sale sunt crescute in timpul sarcinii, deficitele de aporturi sunt frecvente. Trebuie apreciate
situaiile cu risc de deficit care justific un supliment de 400g: antecedente de contracepie
estroprogestativ, adolescente, gemelitate, multiparitate, femei cu denutriie, fumatul, consumul
de alcool. In plus, anumite tratamente ce pot fi prescrise pe durata sarcinii interfereaz cu
metabolismul folailor (antibiotice, antipaludice, anticonvulsive, etc).S-a propus o prevenire a
anomaliilor de nchidere a tubului neural printr-un supliment cu folai, ncepnd cu perioada
periconcepional, deoarece malformaia survine n timpul primei luni de sarcin. Aceasta s-a
dovedit utila n zonele cu risc ridicat de anomalii de nchidere a tubului neural sau pentru
prevenirea unei eventuale recidive (doz de 400 g/zi). Se pare c acest supliment poate fi
aplicat populaiei generale cu un risc sczut, cu un aport de 400 g.In final, ultimele recomandri
publicate de Ministerul Sntii sunt n favoarea unei imbogiri n folai a produselor de
consum curent. Ea preconizeaz, pentru orice sarcin, un supliment de 400 g/zi, 2 luni nainte
de concepie i pn la 8 sptmni de sarcin. In caz de antecedent de anomalie de nchidere a
tubului neural, doza recomandat este de 5 mg/zi, cel puin 2 luni nainte de concepie i pn la
8 sptmni de sarcin.
Vitamina A
Vitamina A regrupeaz derivatele beta-ionice (altele dect carotenoide) care posed o
activitate biologic comparabil cu cea a retinolului. Exist numeroi derivai ai retinolului
(aldehide, acizi), prezeni esenial sub form de esteri ai acizilor grai. Termenul de provitamin
A se aplic carotenilor care au o activitate biologic asemntoare. Implicat n mecanismele
vederii, retinolul este, mai ales, un important modulator al expresiei genelor, prin intermediul
unor zone de recunoatere situate n regiunile de promovare, retinol responsive elements
(elementele de rspuns la acidul retinoic). Aceast particularitate explic rolul su n
diferenierea celulelor normale i chiar tumorale. Absorbit n proporie de aproximativ 80% din
doza ingerat, retinolul este, in plasm i in celule, obiectul unui transport specific prin retinol
binding proteins (RBP). Principalul su loc de stocare este hepatocitul. Administrarea unui
supliment sistematic de vitamina A la femeile nsrcinate nu se justific. Beneficiul pe care l-am
putea atepta nu este nici definit, nici msurat. Invers, hipervitaminoza A ar fi teratogen i s-a
semnalat o toxicitate fetal din cauza unor posologii destul de sczute (10 000 UI/zi) n timpul
37

4. Nutriia copilului sntos

primului trimestru. -carotenul, precursorul vitaminei A, fr efect teratogen, ar trebui s fie


preferat acesteia.
Vitamina D
Vitamina D, ndeosebi vitamina 25 OH-D, face obiectul unui transfer transplacentar activ.
Exist o strns legtur ntre concentraia plasmatic de 25 OH-D a mamei i cea a cordonului.
Spre deosebire de calciu i de fosfor, concentraiile de 25 OH-D sunt mai ridicate n cazul mamei
dect n cazul ftului, ndeosebi atunci cnd nivelurile maternale sunt normale sau ridicate.
Aporturile recomandate au fost fixate la 10 g/zi (400 UI/zi), ceea ce pare a fi suficient.
Situaiile care prezint un risc de caren de vitamina D sunt urmtoarele:
- expunerea redus la soare (naterea este prevzut ntre luna martie i luna iunie; n
cazul femeilor a cror etnie impune purtarea de haine care acoper corpul n ntregime);
- nevoi ridicate (adolescen, sarcin multipl);
- rezerve insuficiente (sarcini apropiate, regimuri alimentare).
Se recomand n general femeilor nsrcinate:
- consumul de alimente bogate n vitamina D;
- i, ndeosebi, o doz unic de 80000-100000 UI de vitamina D2 sau D3 n lunile a 6-a i
a 7-a;
- sau, n lipsa acestora, administrarea a 400 UI/zi pe parcursul ntregii perioade de sarcin
sau a 1000UI/zi n al 3-lea semestru.
Nevoia de fier
Coninutul de fier al ftului de 20 sptmni este mai mic de 30 mg, dar ajunge la 270 mg
n cazul copilului nscut la termen. Se estimeaz c placenta conine de la 30 mg la 175 mg, c
mrirea masei globulare a mamei necesit 200-600 mg i c pierderile sanguine ale mamei n
momentul naterii sunt de 100-250 mg, ceea ce duce, astfel, la o nevoie total de 1000 mg.
Totui, dac avem n vedere c reducerea masei globulare dup natere duce la creterea rezervei
de fier la mam, nevoia total va fi aceea de 850 mg, ceea ce este suficient pentru semestrul al
doilea i al treilea de sarcin.
Statutul nutriional i nevoile de fier n cazul femeii nsrcinate
Nivelul sczut al rezervelor de fier n cazul femeii care se afl la vrsta procrerii (mai mic
de 150 mg la un sfert dintre acestea), care este cauzat n principal de non-compensarea
pierderilor menstruale (40 mg), nu permite satisfacerea nevoilor din ce n ce mai crescute, i
anume de 1000 mg; totui, dac avem n vedere recuperarea masei eritrocitare dup natere, doar
la cantitatea de 560 mg pot fi stabilite nevoile veritabile, nevoi care sunt considerabil mai mari n
caz de metroragie i de sarcini multiple.
Cauze ale carenei fierului i consecinele acesteia
Frecvena anemiei
Aparent frecvent n perioada de sarcin, aceasta nu este provocat de o caren marial
dect n 10%-20% din cazuri. Hemodiluia progresiv (volumul plasmatic crete mai rapid dect
masa eritrocitar) explic n majoritatea cazurilor scderea hemoglobinei n jurul nivelului de 11
g/dl i se manifest printr-un nivel al hematocritului mai mic de 32%. Aceste rezultate trebuie
comparate cu volumul globular mediu, diminuat n acest caz de caren marial. Mrirea
volumului sanguin i a debitului cardiac permit, datorit unei cantiti mai mari de hemoglobin
circulant, meninerea unui transport corect de oxigen, chiar atunci cnd hemoglobina are
38

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

nivelul de 10,5 g/dl. n caz de anemie sever (hemoglobina < 8 g/dl), se observ o hipoxie
matern i fetal.
Noiunea de rezerv
Este important s definim aceast noiune; 16%-20% dintre femei prezint un nivel al
feritinei serice mai mic de 12 /l (corespunztor rezervelor de 120 mg de fier) la nceputul
sarcinii i de 67% n luna a 9-a, ceea ce duce la o sensibilitate mai mare a femeii n caz de
pierdere sanguin mare (metroragii, hemoragii): trebuie s facem diferena ntre noiunea de
rezerve i cea de anemie adevrat, care se regsete mai rar, dar care poate avea consecine
asupra strii generale a mamei (hemoglobina < 7g/dl).Astfel, putem distinge o populaie care
prezint un anumit grad de risc (femei anemice nainte de sarcin, sarcini apropiate, metroragii n
timpul sarcinii).
Consecinele asupra ftului i asupra copilului nou-nscut
Efectul carenei mariale la nceputul sarcinii asupra evoluiei acesteia este mai bine
cunoscut. Riscurile de natere prematur i de natere a unui copil subponderal sunt de 2,5 i,
respectiv, de 3 ori mai ridicate n cazul femeilor care prezint o anemie feripriv la nceputul
sarcinii, n comparaie cu cele care au anemie provocat de alte cauze, ceea ce arat c nu
anemia, ci carena n fier este responsabil pentru acest fenomen. Existena sngerrilor crete de
asemenea riscurile de natere prematur; prezena simultan a acestor doi factori este cu att mai
periculoas, riscul fiind de 5 ori mai mare n acest caz.Anemia feripriv sever (hemoglobina < 9
g/dl i, mai ales, < 7 g/dl) crete riscul de mortalitate perinatal, riscul de prematuritate i de
hipotrofie fetal. n orice caz, se pare c rezervele de fier ale nou-nscutului nu sunt influenate
de statutul mamei, deoarece ftul se comport, din nou, ca un "prdtor selectiv". Aceast
remarcabil capacitate de adaptare a schimburilor dintre mam i ft, n beneficiul ftului,
contribuie la formularea unei explicaii cu privire la faptul c anemiile feriprive au consecine
limitate asupra ftului. O dat n plus, adaptarea matern i mecanismele de reglare a
schimburilor materno-fetale contribuie la creterea rezistenei fetale a fluctuaiilor de regim.
Avantajele administrrii de suplimente de fier
Administrarea de suplimente de fier pe perioada sarcinii a devenit o practic curent a
celor mai muli medici ginecologi-obstetricieni, fapt care poate fi justificat, avnd n vedere
frecvena carenei de fier n lume i recomandrile numeroaselor organizaii sau asociaii ale
oamenilor de tiin]; totui, medicii nu se pun de acord cu privire la dozele de fier care trebuie
recomandate. Prevenirea anemiei (hemoglobina < 11 g/dl), constatat la 51% dintre pacieni
(peste tot n lume) de ctre Organizaia Mondial a Sntii, este principalul argument al acestei
practici sistematice. Astfel, sunt evitate consecinele materno-fetale implicate de aceast anemie,
fiind ameliorate rezervele de fier ale mamei, ale ftului i ale nou-nscutului. Dozarea
hemoglobinei trebuie s rmn criteriul esenial pentru recurgerea la suplimentele de fier;
aceasta trebuie s fie controlat pentru a evita depirea nivelului de 13 g/dl care prezint un risc
potenial.
Riscurile suplimentrii sistematice
Tulburrile digestive (greurile, constipaia) sunt n corelaie strns cu administrarea unor
dozele prea ridicate. Utilizarea tratamentelor preparatorii care pot fi administrate n timpul mesei
reduc frecvena acestora. Riscurile de suprancrcare sunt inexistente n cazul dozelor
preconizate. Anemia provocat de carena marial trebuie s fie depistat precoce n a 3-a sau a
4-a lun de sarcin. Un nivel al hemoglobinei mai mic de 10g/dl depistat n primul trimestru de
39

4. Nutriia copilului sntos

sarcin este, de fapt, deja asociat cu un risc ridicat ca nou-nscutul s fie subponderal i de
natere prematur. Dozarea feritinemiei serice pare s prezinte un interes clinic. n concluzie,
dozarea hemoglobinei serice materne trebuie s fie realizat nc din a 3-a lun de sarcin. n caz
de anemie pe caren marial, Ministerul Sntii recomand administrarea de suplimente de
fier, n cantitate de 40-60 mg/zi, pn la dispariia anemiei.
Iodul
Iodul este un oligoelement esenial n cazul homeostaziei tiroidiene, n special n cazul
femeii nsrcinate i a ftului. Acest echilibru este primordial pentru dezvoltarea cerebral a
esuturilor, pentru dezvoltarea inteligenei i a capacitii de nvare.Principala surs de aport n
iod este sursa alimentar. Iodul poate fi furnizat de produsele naturale bogate n iod (alge, pete,
etc.), care conin aditivi bogai n iod (alginaii, eritrozina, etc.) sau de produsele mbogite cu
iod, precum sarea de buctrie.
n perioada sarcinii, nevoile n iod cresc cu aproximativ 50 g/zi, din cauza stimulrii
tiroidiene materne (de ctre -human chorionic gonadotrophin gonadotrofina corionic
uman), din cauza intensificrii eliminrii renale a iodului la mam, sub efectul hiperestrogeniei
i a trecerii transplacentare a iodului pentru sinteza hormonilor tiroidieni la nivelul ftului,
ncepnd din al 2-lea trimestru.
Calciul
nainte de naterea la termen, ftul are aproximativ 30 g de calciu i 15 g de fosfor.
Recomandrile cu privire la aportul de calciu pe parcursul sarcinii variaz de la o ar la alta i se
situeaz ntre 750 i 1200 mg/zi de element de calciu. Acestea au acelai nivel n lactaie, pentru
a compensa cantitatea de 200-300 mg/zi secretat n lapte.
Absorbia calciului crete foarte mult pe parcursul sarcinii. Cantitatea absorbit, care era de
33% nainte, atinge 54% pe parcursul celui de-al treilea trimestru de sarcin, i anume de
aproximativ 600 mg Ca/zi, o cantitate suficient pentru nevoile ftului, chiar dac avem n
vedere intensificarea excreiei urinare. Absena oricrei variaii semnificative a densitii osoase
la nivelul mamei demonstreaz c organismul nu a consumat din rezervele existente. n perioada
de lactaie, absorbia calciului revine la valori comparabile celor dinainte de sarcin; excreia
urinar scade, n timp ce sunt mobilizate rezervele minerale osoase, n special cele din oasele
trabeculare. Administrarea unui supliment de calciu nu are nici un efect asupra evoluiei
densitii osoase, nici n ceea ce privete densitatea n calciu din lapte. Dup sevraj,
demineralizarea osoas este corectat spontan i complet, dup cum sugereaz faptul c nici
durata alptrii, nici numrul copiilor alimentai astfel nu constituie un factor de risc de
osteoporoz n viitor. Nevoile ftului sunt satisfcute, aadar, de creterea absorbiei intestinale,
iar nevoile legate de lactaie sunt satisfcute de mobilizarea reversibil a calciului din oase i de
reducerea pierderilor urinare.
Sodiul
Regimurile alimentare fr sare nu par s fie utile n cazul sarcinii normale. Orice
modificare n ceea ce privete aportul de sodiu duce la o schimbare a reabsorbiei hidrice
tubulare prin modificarea osmolalitii: este cazul diureticelor; o scdere a natremiei duce la
creterea reabsorbiei de ap i de sare. Nevoile de sodiu, i anume de 3 g/zi, sunt satisfcute n
general prin alimentaie. Doar excesul trebuie redus. Edemul fiziologic, prin diminuarea
presiunii oncotice a plasmei, este progresiv, nefiind nsoit de o ntrerupere a curbei ponderale,
40

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

nici de oligurie; de asemenea, acesta nu implic niciun risc hipertensiv sau de boal renal,
nejustificnd limitarea consumului de sodiu.
Magneziul
Copilul nscut la termen are aproximativ 1 g de magneziu n organism. n timpul sarcinii,
magnezemia matern scade progresiv, atingnd valorile cele mai joase n ultimul trimestru; dup
natere, nivelul acesteia crete. Este cunoscut faptul c aceste variaii sunt n raport cu
hemodiluia fiziologic. n cazul n care inem cont de acest factor, cantitatea total de magneziu
din plasm crete sau rmne neschimbat pe ntreaga perioad a sarcinii, n timp ce magneziul
eritrocitar rmne constant sau scade uor. n orice caz, concentraia de magneziu din sngele din
cordonul ombilical este mai ridicat dect cea nregistrat n cazul mamei, ceea ce nseamn, n
mod plauzibil, un transport activ prin placent.
Nu exist nicio justificare pentru administrarea sistematic a suplimentelor cu magneziu pe
parcursul sarcinii. O organizare riguroas a regimului alimentar al femeilor nsrcinate
(consumul de scoici, fructe i legume uscate, cereale ntregi, ap mineral bogat n magneziu) ar
trebui s fie suficient pentru asigurarea unui aport satisfctor.
Oligoelementele
Acestea sunt prezente, din punct de vedere fiziologic, n doze mai mici de 1 ppm. Anumite
elemente de acest tip au un rol fiziologic foarte important; totui, nregistrarea unei carene n
timpul sarcinii nu apare frecvent dect n experimentele realizate pe animale, sub forma
malformaiilor sau anomaliilor care afecteaz dezvoltarea ftului.
Zincul
Acesta catalizeaz, mpreun cu proteinele, numeroase reacii de dehidrogenare i de
deshidratare. El acioneaz, de asemenea, ca un co-factor pentru enzimele de sintez ale
anumitor hormoni i prostaglandine, precum i n calitate de stabilizator pentru insulin, pentru
anumii factori de difereniere celular, pentru nerve growth factor factorul de cretere a
nervului (NGF), gustin, epidermal growth factor factorul de cretere a epidermei (EGF) i
pentru timulin. n sfrit, acesta acioneaz asupra metabolismului acizilor nucleici (ADN i
acidul ribonucleic [ARN] polimeraze, etc.).
Zincul este, aadar, indispensabil n timpul creterii i al multiplicrii celulare , dar i n
ceea ce privete imunitatea celular i meninerea fertilitii i a integritii cutanate. Zincul este
prezent ndeosebi n carne i pete, precum i n fructele de mare. Aportul alimentar poate s se
dovedeasc a fi insuficient n timpul sarcinii: nevoia, evaluat la 20 mg/zi de ctre Organizaia
Mondial a Sntii, nu este satisfcut de aportul mediu de 10 mg, ceea ce duce la o scdere a
cantitii de zinc.
Cuprul
Acesta este implicat n enzimele de oxidoreducere i intervine n eritropoez (eliberarea
fierului coninut n mucoasa duodenal), n combaterea stresului, n sinteza mielinei i a
elastinei. Actualmente se insist mult asupra rolului cuprului n lupta mpotriva atacului
radicalilor liberi, deoarece aceasta este necesar activitii superoxid-dismutazei, proces
dependent de cupru i zinc. Cuprul este mobilizat n timpul sarcinii cu ajutorul esuturilor, pentru
a menine un flux sanguin dublu fa de fluxul normal. Aporturile trebuie s satisfac nevoile
existente (2-3 mg/zi). Acesta este prezent n ficat, crustacee, stridii i cereale.
Fluorul
41

4. Nutriia copilului sntos

Foarte rspndit n natur, fluorul se regsete n numeroase alimente i lichide. Absorbia


acestuia este foarte uoar; de asemenea afinitatea sa pentru calciu explic faptul c acesta se
fixeaz n oase i n dinii n curs de mineralizare, aadar, cu precdere la copii i tineri. n cazul
femeii nsrcinate, excreia urinar este diminuat, iar transferul placentar pasiv este eficient,
dei a fost ndelung contestat. Fluorul este acumulat n esuturile dure fetale. Reducerea cariilor
dentare n cazul copiilor a cror mam a primit suplimente de fluor n timpul sarcinii, constatat
n numeroase studii, este supus discuiilor
Nevoia de ap
Aportul hidric trebuie s satisfac urmtoarele nevoi: 2,5 l/zi de ap. Apa coninut de
alimente reprezint doar jumtate din acest necesar, fiind necesar suplimentarea ei cu apa din
buturi. Apa, n strns relaie cu proteinele, este prezent de asemenea n lichidul amniotic,
particip la creterea masei sanguine i constituie edemele periferice fiziologice. Un aport hidric
suficient duce la reducerea concentraiei urinare, factor de infecie i de litiaz, i permite, n
acelai timp, buna hidratare a scaunului i realizarea cu succes a celorlalte funcii de ieire
(respiraie, transpiraie, etc.). Apa, singura butur fiziologic indispensabil organismului,
furnizeaz o cantitate variabil de compui minerali, contribuind astfel masiv la stabilirea
echilibrului nutriional (calciu i magneziu). Compoziia apei de la robinet este foarte variabil,
dar apele minerale sunt clasificate riguros, influena acestora asupra diurezei nefiind deloc
neglijabil. Trebuie evitate apele cu un coninut prea mare de sodiu.
Celelalte buturi, numite i "sociale", aduc n organism zahr i/sau alcool, precum i
alcaloizi. Acestea nu trebuie consumate dect cu discernmnt, innd cont de efectul lor
nutriional sau toxic asupra sarcinii.
Bibliografie
1.BallEW,GilesCJ. Folic acid and vitamin B12 levels in pregnancy and their relation to
megaloblastic anemia. Clin Pathol 1964; 17:165.
2.CharlinV,BorghesiL,Hasbun J,et al. Parenteral nutrition inhyperemesisgravidarum.
Nutrition1993; 9:29-32.
3.Cohen-KeremR,Koren G. Antioxidantsandfetalprotectionagainstethanol teratogenicity: I.
Review of the experimental data andimplicationsto humans. Neurotoxicol Teratol 2003; 25:1-9.
4.Dowsett J:An overview of nutritional issues for the adult with cysticfibrosis. Nutrition
2000; 16:566-570.s.
5.Dreosti IE. Nutritional factors underlying the expression of the fetal alcohol syndrome.
Ann NY Acad Sci 1993;678:193-204.
6.Godfrey K, RobinsonS, Barjker DJP et al. Maternal nutrition in early
and late pregnancy in relation to placenta and fetal growth. BMJ 1996; 312:410414.
7.Grange DK, Finlay JL. Nutritional vitamin B12 deficiency in a breastfed
infant following maternal gastric bypass. Pediatr Hematol Oncol 1994; 11:311.
8.Gutteridge JMC. Iron and free radicals. In Hallberg L, AspN-G, ed. Iron Nutrition in
Health and Disease, London: John Libby; 1996:239-246.
9.Herzog DB, Copeland PM. Eating disorders. N Engl J Med 1985; 313:295-302.

42

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

10.HyttenF. Nutritional requirements in pregnancy: What should the pregnant woman be


eating? Midwifery 1990;6:93-98.
11.Kaiser LL, Allen L. Position of the American Dietetic Association:Nutrition and
lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc 2002; 102:1479-1490.
12.LindT. Nutrition:The changing scene. Would more calories per day keep low
birthweight at bay? Lancet1984; i:501-502.
13.Lowenstein L, Brunton L, Hsieh YJ: Nutritional anemia and megaloblastosis in
pregnancy. Can Med Assoc J 1966; 94:636-645.
14.Lumey LH. Compensatory placental growth after restricted maternal nutrition in early
pregnancy. Placenta 1998; 19:105-111.
15.Merialdi M, Carroli G,Villar J et al. Nutritional interventions during pregnancy for the
prevention or treatment of impaired fetal growth:An overview of randomized controlled trials.
16.Metz J, Festenstein H, Welch PAM. Effect of folic acid and vitamin B12
supplementation on tests of folate and vitamin B12 nutrition in pregnancy. J Clin Nutr 1965;
16:472.
17.National Academy of Sciences: Nutrition During Pregnancy, Washington, DC,
National Academy Press, 1990.
18.Report of a WHO group of experts on nutritional anemias. Technical report series
no.503, Geneva, WHO, 1972.
19.Russo-Stieglitz KE, Levine AB, Wagner BA, Armenti VT. Pregnancy outcome in
patients requiring parenteralnutrition. J Matern Fetal Med1999; 8:164-167.
20.Steegers-Theunissen RPM. Maternal nutrition and obstetric outcome. Baillieres
Clin Obstet Gynaecol 1995; 9:431-443.
21.Stormon MO, Mitchell JD, Smoleniec JS et al. Congenital intestinal lymphatic hypoplasia
presenting as nonimmune hydrops in utero and subsequent neonatal protein-losing enteropathy. J
Pediatr Gastroenterol Nutrition 2002;35:691-694.
22.Villar J, Merialdi M, Gulmezoglu AM et al. Nutritional interventions during pregnancy
for the prevention or treatment of maternal morbidity and preterm delivery: An overview of
randomized controlled trials. J Nutr 2003; 133:1606S-1625S.
23.Walther FJ, Ramaekers LHJ. The Ponderal Index as a measure of the nutritional status
at birth and its relation to some aspects of neonatal morbidity. J Perinat Med1982; 10:42- 47.

43

4. Nutriia copilului sntos

4. 2 ALIMENTAIA SUGARULUI
ef lucrri dr. Laura Florescu
ALIMENTAIA NATURAL
Definiie: Alimentaia copilului din primele 6 luni de via exclusiv cu lapte uman.
Alimentaia exclusiv natural, conform OMS i UNICEF, nseamn folosirea laptelui uman
fr utilizarea tetinei sau suzetei (trebuie accentuat rolul negativ al acesteia din urm pentru
alimentaia la sn). Sugarul care pe lng laptele uman primete i alte lichide (ap sau ceai) este
alimentat predominant (preponderent) la sn.
Administrarea laptelui uman aduce beneficii reale pentru mam, copil i comunitate,
beneficii ce trebuie subliniate i traduse n recomandri din partea pediatrilor pentru a ghida i a
asista mamele n iniierea i ntreinerea alptrii la nou-nscui (la termen sau prematuri) precum
i la sugarii cu diverse patologii.
Secreia laptelui uman cuprinde trei stadii:
colostrul;
laptele de tranziie;
laptele matur.
COLOSTRUL- secreia lactat n primele 5 zile dup natere.
Este un lichid galben opac, cu pH alcalin favorabil activitii enzimelor laptelui, mai bogat
n proteine i imunoglobuline (Ig) dect laptele uman matur.
Proteine: ntre 27-41 g/l, cantitate ce diminu ulterior. Din cantitatea total de
imunoglobuline 90% sunt IgA (anticorpi antipoliomielitici, anticoli, antistafilococici,
anticoxakie).
Glucide: 55-60 g/l. Oligozaharidele, bogat reprezentate, favorizeaz implantarea bacilului
bifidus n intestinul nou-nscutului.
Lipide: 30g/l, conin cantiti mari de acizi grai nesaturai eseniali, cu rol n dezvoltarea
sistemului nervos al nou-nscutului.
Sruri minerale (3, 9g/l): nivel de sodiu, fosfor, calciu, fier, zinc, cupru mare, n
concordan cu al proteinelor, iar vitaminele A, E, C, B12 sunt bine reprezentate n colostru
comparativ cu laptele matur.
Valoarea caloric a colostrului este de 580 kcal/l.
LAPTELE DE TRANZIIE secreia lactat ntre ziua a 6-a i a 10-a postpartum. Se
caracterizeaz prin diminuareaproteinelor, srurilor minerale i pH-lui i creterea nivelului
lipidelor i al lactozei. Are un coninut mai mare n fosfor imajoritatea vitaminelor din grupul
Bcresc progresiv (13).
LAPTELE UMAN (MATUR)
Proteinele totale (10g/l din care 4g/l cazeina i 6g/l proteinele din lactoser - lactalbumine
i lactoglobuline). Laptele uman (l. u.) este un lapte de tip albuminos n comparaie cu laptele de

44

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

vac (l. v.) care este bogat n cazein, motiv pentru care laptele uman este mult mai uor de
digerat.
Cazeina reprezint mai puin de 50% din proteinele laptelui uman, dar prin capacitatea sa
de a forma agregate stabile care includ calciul i fosforul, permite realizarea unor concentraii ale
acestora n lapte mai mari.
Laptele uman matur mai conine:
-proteine i ali factori cu proprieti imunologice, hormoni;
-liganzi specifici pentru unele minerale i vitamine.
Lipidele (36-40 g/l) reprezint componenta cea mai variabil a l. u., coninutul de acizi
grai reflectnd starea de nutriie i aportul dietetic al mamei. Ele sunt reprezentate mai ales de
acizi grai nesaturai dintre care acidul linoleic are rolul cel mai important i este n cantitate de 5
ori mai mare n l. u. dect n l. v.
Laptele uman are un coninut optim n acizi polinesaturai (P. U. F. A) i n metabolii cu
lan lung ai acestora (Long Chain Polyunsaturated Fatty Acids - LC-PUFA). Acetia contribuie
la perfecionarea funciei neurologice, vizuale i cognitive ulterioare. Acest efect se pare a fi n
legtur cu raportul optim dintre acizii grai -3 i -6 i coninutul n acid decosahexaenoic (un
LC-PUFA) din laptele uman.
Lipaza laptelui uman faciliteaz digestia grsimilor i eliberarea de acizi grai rapid
utilizabili pentru metabolismul energetic.
Laptele uman este mai bogat n colesterol, dect laptele de vac, ceea ce este important
pentru prematuri.
Spre sfritul suptului cantitatea de lipide din laptele uman crete de 4-5 ori producnd
senzaia de saietate.
Glucidele (70 g/l) sunt reprezentate de lactoz 60 g/l i oligozaharide 10 g/l. Lactoza este
sintetizat de glanda mamar din glucoza sanguin. Ea este surs de galactoz (intr n
compoziia cerebrozidelor creierului), are rol fermentativ/antiputrefactiv, stimuleaz absorbia
calciului.
Glicoproteinele laptelui uman reprezint substratul colonizrii intestinului cu flora
lactobacilar bifidogen (Lactobacilus bifidus) care prin producerea de acid lactic i acetic,
inhib creterea unor microorganisme (E. coli, Shigella, fungi).
Bacilul bifidus, prin acidifierea mediului intestinal, favorizeaz absorbia de Ca, Fe, a
vitaminei D i lipidelor. De asemenea intervine n sinteza de vitamin B i K. Astfel bacilul
bifidus are rol antianemic, antirahitic i antiinfecios.
Oligozaharidele au rol n aprarea antiinfecioas.
Srurile minerale (2 g/l) fa de 8 g/l n l. v.
Laptele uman conine de 3 ori mai puin Na, Cl, K, Ca, Mg i de 6 ori mai puin fosfor fa
de l. v.
ncrctura electrolitic mic a laptelui uman scade nevoia sugarului alimentat natural
pentru aport suplimentar de ap.
Calciul i fosforul sunt n concentraii mult mai mici dect n l. v., dar raportul Ca/P de 2-2,
2 din laptele uman este favorabil absorbiei calciului.
45

4. Nutriia copilului sntos

Laptele uman conine transportori specifici (liganzi) pentru fier (lactoferin), zinc,
vitamine (ligandul R al vitaminei B12, ligandul acidului folic), etc.
Factorii de aprare ai laptelui uman.
Laptele uman are un rol important n prevenirea alergiilor alimentare, deoarece nu conine
-lactoglobuline. De asemenea intervine n reducerea apariiei infeciilor prin factorii
imunologici pe care i conine i prin flora intestinal pe care o induce. Cel mai important efect al
alptrii l constituie protecia antiinfecioas, n special mpotriva diareei i infeciilor de tract
respirator, patologii frecvente ndeosebi la sugar.
Sunt 3 categorii majore de factori imunologici n laptele matern:
1. Factorii antimicrobieni (proteine, oligozaharide, lipide) - proprieti:
- sunt rezisteni la enzimele digestive;
- confer protecie fr s declaneze reacii inflamatorii;
- compenseaz incapacitatea sugarului de a produce ageni antimicrobieni;
- confer laptelui uman specificitatea de specie.
Laptele uman conine Ig A secretorie specific pentru un spectru larg de antigene
bacteriene, virale i protozoare (E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, V. cholerae, H.
influenzae, S. pneumoniae, Cl. difficile, Cl. Botulinum, K. pneumoniae, rotavirus, virusul sinciial
respirator, poliovirus i alte enterovirusuri, virusul gripal, citomegalvirusul, HIV, Giardia).
Lactoferina (lactotransferina) faciliteaz absorbia fierului, prevenind astfel carena de fier
la sugarul alimentat natural n primele 6 luni de via. De asemenea ea produce un mediu
defavorabil creterii E. coli i stafilococului (efect bacteriostatic).
Lizozimul, alturi de factori ai complementului i mucoproteine intensific activitatea
anticorpilor n laptele uman.
2. Agenii inflamatori: citoprotectori, factori de cretere epitelial, factori de maturare,
enzime care degradeaz mediatori, substane care leag enzime, modulatori de leucocite,
antioxidani - rol incomplet elucidat.
3. Factorii imunomodulatori: citokine, -tocoferol, -cesomorfine i prolactina au un rol
important n:
reducerea morbiditii n perioada de copil mic;
reducerea riscului de apariie la copiii alimentai natural a unor boli (boala Chron,
diabetului zaharat insulino-dependent, boala celiac, alergii, artrit reumatoid,
etc.).
Alimentaia natural n situaii speciale:
prematurii este indicat administrarea laptelui uman datorit compoziiei (multe
proteine, fier, grsimi i mai puin lactoz, bogat n antioxidani, taurin,
hormoni i factori de cretere). Laptele uman poate fi administrat direct de la sn
la copii cu greutatea la natere mai mare de 1800 g (dup verificarea reflexului de
supt i deglutiie) sau prin gavaj la cei sub aceast greutate.
gemenii pot fi i ei alptai exclusiv pn la vrsta de 6 luni, secreia lactat
fiind n multe cazuri suficient.

46

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

Alte caliti ale laptelui uman:


este imediat accesibil (ntotdeauna proaspt i la ndemn);
nu implic pregtiri speciale;
are temperatura optim;
nu determin alergie sau intoleran;
are o distribuie energetic optim, totalul energetic fiind furnizat de lipide (55%),
glucide (38%) i proteine (7%).
EVOLUIA SECREIEI LACTATE
Transformarea colostrului n lapte de tranziie i ulterior n lapte matur asociaz o serie de
fenomene ncadrate n aa numita furie a laptelui: cretere a turgescenei glandelor mamare,
durere, hipertermie local i general, cefalee, puls accelerat, leucocitoz cu limfocitoz i
eozinofilie.
De asemenea secreia lactat asociaz uneori modificri ale strii psihice a mamelor ce
dispar spontan n majoritatea cazurilor. Rareori se poate ajunge pn la stri maniaco-depresive
(psihoz de lactaie), situaie ce impune internarea mamelor n spitale de psihiatrie.
Secreia lactat prezint un maxim de intensitate ntre a 15-a zi i 3 luni dup natere, dar
poate dura un an sau mai mult dac este stimulat prin supt sau stoarcerea snului.
Compoziia laptelui uman prezint variaii individuale, de la o mam la alta. n acelai
timp, la aceeai mam variaz dup etapele lactaiei, dup timpul zilei (variaii diurne/nocturne),
de la un sn la altul i la acelai sn de-a lungul mesei - laptele administrat spre sfritul
prnzului (hindmilk) este mai bogat n lipide i proteine dect laptele de la nceputul prnzului
(foremilk). Supturile frecvente sunt cheia unei stimulri eficiente a secreiei lactate.
Nu se recomand administrarea numai a laptelui uman dup vrsta de 6 luni, deoarece nu
mai este suficient calitativ i cantitativ pentru dezvoltarea sugarului.
FACTORI CARE INFLUENEAZ SECREIA LACTAT
-vrsta secreie lactat mai abundent la femeile tinere;
-paritatea ntrziere n instalarea secreiei lactate la primipare;
-felul naterii interveniile la natere (cezariene, forceps, perineorafii) reprezint factori
inhibitori ai secreiei lactate;
-reducerea stress-ului, alimentaia echilibrat, repaosul, efortul fizic gradat contribuie la
meninerea unei secreii lactate satisfctoare.
AVANTAJELE ALIMENTAIEI NATURALE
1. Avantaje pentru copil:
- cretere i dezvoltare fizic optim
- legtur afectiv cu mama,
- morbiditate mai redus.
2. Avantajele pentru mam:
- afectiv (psiho-emoional) contactul fizic nemijlocit (skin to skin) dintre mam i copil
diminu riscul de abuz, neglijare, sau maltratare a copilului, ca i riscul strilor depresive
postpartum;
- efect contraceptiv ridicat n primele 6 luni;
47

4. Nutriia copilului sntos

- reducerea riscului de apariie a cancerului de sn i a celui de ovar;


- inciden mai redus a osteoporozei;
- risc mai redus de mastit.
3. Avantajele pentru familie:
- dezvoltarea armonioas a sugarului reprezint un liant afectiv pentru familie;
- avantaje economice;
- adresabilitate redus la medic prin diminuarea morbiditii;
- confort crescut (nu necesit procurare, pregtire, sterilizare).
RAIILE I TEHNICA ALIMENTAIEI NATURALE
Administrarea laptelui uman presupune o pregtire prealabil nc din perioada sarcinii.
Medicul care monitorizeaz sarcina va consilia gravida n ceea ce privete importana alptrii
att pentru ea ct i pentru copil i o va informa asupra posibilelor incidente de pe durata
acesteia.
n ultimul trimestru de sarcin se recomand masarea zilnic a snilor, timp de cteva
minute, folosind alcool glicerinat, lanolin neparfumat sau unguente cu vitamina A, D, E.
n maternitate este important ca mama s fie ajutat s deprind tehnica corect pentru
administrarea alimentaiei naturale.
Se recomand iniierea alimentaiei naturale ct mai repede posibil (n primele 6 ore dup
natere sau chiar imediat n funcie de cum a decurs naterea), apoi nou-nscutul va fi alimentat
la cerere (va primi minim 7-8 prnzuri/zi). Este cel mai bine canou-nscutul s stea n acelai
salon cu mama (rooming-in).
Pregtirea mamei pentru alptare se va face cu puin timp nainte de trezirea copilului,
pentru a limita plnsul acestuia. Suptul va fi precedat de splarea minilor i a snilor cu ap i
spun. Ulterior snii vor fi uscai prin tamponare uoar, iar la nivelul mameloanelor se va aplica
o crem emolient special (hipoalergenic, inodor, fr colorani sau alte substane care ar
putea duna copilului) pentru a preveni apariia ragadelor (fisurilor) mamelonare.
naintea prnzului, dac este necesar, se recomand schimbarea scutecului copilului, pentru
a evita apariia vrsturilor prin manevrarea postprandial.
Mama va adopta o poziie confortabil, n ezut sau culcat (dup naterea natural cu
perineorafie / cezarian). Copilului va fi aezat cu capul sprijinit pe plica cotului, cu spatele pe
antebraul mamei i ezutul susinut cu palma acesteia. Ulterior se atinge uor gura copilului cu
mamelonul, pentru a declana reflexul de supt i pentru a determina ntoarcerea capului copilului
i deschiderea gurii. Pentru a putea prinde mamelonul i o bun parte din areola mamar, copilul
va fi apropiat uor de sn.
n timpul prnzului mama va urmri ca snul s nu obstrueze nasul copilului, inndu-l cu
mna liber, cu policele deasupra i degetele dedesubtul mamelonului. De asemenea va ncerca
s in treaz un nou nscut somnolent prin aplicarea unor stimuli uori la nivelul obrajilor,
brbiei, picioarelor sau braelor.
Copilul este lsat s sug la un sn pn cnd se detaeaz spontan sau adoarme, ceea ce
echivaleaz cu atingerea senzaiei de saietate.
Se recomand golirea complet a cte unui sn la fiecare prnz pentru a stimula meninerea
secreiei lactate.
48

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

Durata unui prnz va crete progresiv, de la 5-10 minute, n primele 3-5 zile, la 15-20
minute ctre sfritul primei luni de via.
Dup fiecare prnz copilul trebuie inut cteva minute n poziie vertical, cu capul sprijinit
pe umrul mamei, i masat uor pe spate pentru a elimina aerul nghiit n timpul suptului
(eructaia).
Cantitatea minim de l. u. necesar n primele luni de via:
Luna I 7 prnzuri x 80-90 ml lapte uman;
Luna II 7 prnzuri x 90-100 ml lapte uman;
Luna III 6 prnzuri x 130-140 ml lapte uman;
Luna IV 6 prnzuri x 140-150 ml lapte uman;
Luna V - 6 prnzuri x 150-160 ml lapte uman;
Luna VI 6 prnzuri x 150-160 ml lapte uman.
Important: raiile administrate trebuie s asigure creterea regulat pondero-statural a
copiilor.
Proba suptului este indicat numai atunci cnd copilul nu crete n greutate corespunztor
vrstei sale.
Durata alimentaiei la sn
O. M. S. /UNICEF recomand continuarea alimentaiei la sn timp de 2 ani sau chiar peste
2 ani.
De la vrsta de 6 luni se recomand diversificarea alimentaiei prin introducerea de
alimente semisolide, adecvate vrstei, administrate cu linguria.
nrcarea de la sn se va face individualizat, inndu-se seama de mai muli factori: starea
de sntate a copilului, sezonul (clasic se evit nrcarea n anotimpul clduros).
Suplimentri necesare n alimentaia natural
La copil:
-vitamina D (profilaxia rahitismului)
- preparate de fier pe cale oral (profilaxia anemiei)
La mam:
-aport caloric suplimentar de 300-500 kcal/zi pe durata lactaiei
-alimentaia va fi bogat n produse lactate (pentru un aport crescut de calciu), carne, ficat,
ou (pentru aportul de fier), pete (pentru aportul de acizi grai), fructe i legume proaspete
(pentru aportul de vitamine i minerale).
-se recomand o hidratare corespunztoare: ap, ceaiuri, sucuri naturale de fructe (proaspt
preparate n cas), lapte. Nu se va consuma bere pentru stimularea lactaiei, chiar dac este fr
alcool. Se recomand consumul a 2 3 litri lichide /zi.
-suplimentarea dietei cu vitamina B12 la mamele vegetariene.
Nu exist alimente interzise. Mama va evita: buturile carbogazoase, alimentele bogate n
celuloz (fasole boabe, mazre, varz, conopid), medicamentele (pot fi utilizate numai la
recomandarea medicului), condimentele i alimentele alergizante (cacao, ciocolat, alune,
cpune, mezeluri, conserve). De asemenea alimentele puternic mirositoare (ceap, usturoi)
49

4. Nutriia copilului sntos

deoarece pot modifica gustul laptelui. Se exclude alcoolul, tutunul, drogurile, cafeaua i buturile
care conin cafein.
OBSTACOLE N ALIMENTAIA NATURAL:
Din partea copilului:
-malformaii ale cavitii bucale (buza de iepure, gura de lup, retrognatismul);
-infecii (rinite, otite, pneumopatii);
-boli neurologice (hemoragii meningocerebrale, meningite, encefalite);
-prematuritate;
-boala hemolitic a nou-nscutului;
-ictere;
-vrsturi.
Din partea mamei:
-furia laptelui;
-hipogalactia temporar a primiparelor;
-mameloane ombilicate;
-ragade i fisuri mamelonare;
-limfangite, mastite;
Contraindicaii permanente:
Cauze materne:
-maladii viscerale evolutive grave: tuberculoz, hepatit, SIDA, malarie, septicemii,
neoplazii/tratament cu citostatice, insuficien cardiac, insuficien renal;
-boli neuropshice: tulburri psihice grave/psihoza de lactaie, scleroza n plci,
epilepsie/tratament cu anticonvulsivante;
-alte situaii/boli - nutriie-metabolism, endocrine, diabet zaharat, o nou sarcin cu vrsta
gestaional de peste 20 sptamni.
Cauze legate de copil sunt rare, unele chiar excepionale:
-galactozemie congenital;
-intoleran ereditar/primar la lactoz;
-fenilcetonurie.
Laptele uman reprezint hrana perfect pentru toi copiii, dar decizia final cu privire la
hrnirea nou-nscutului este a mamei. Pediatrii i ceilali profesioniti din sectorul sanitar trebuie
s ofere prinilor informaii complete i actuale privind importana i beneficiile alimentaiei
naturale pentru a se asigura c decizia privind modul de alimentare este luat n cunotin de
cauz.
INCIDENTE I COMPLICAII N ALIMENTAIA NATURAL
Diareea (post)prandial:
-emisie de scaune semilichide, galbene, acide, n timpul suptului sau imediat dup
administrarea alimentaiei, adesea nsoite de ipete, agitaie;
-poate asocia i eritem fesier;
50

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

-curba ponderal se menine ascendent;


-starea general este bun;
-reprezint o surs de nelinite i agitaie pentru familie;
-determin numeroase consultaii medicale;
-tratament antibiotic nu este necesar;
-nu se ntrerupe alimentaia natural.
Icterul laptelui matern:
Form precoce (brest-feeding early onset jaundice) - apare n prima sptmn de via:
-se datoreaz lipsei de aport/aportului sczut de lapte (inania relativ duce la niveluri
crescute ale bilirubinei);
-poate fi prevenit prin alptare la sn precoce i frecvent;
-uneori este necesar suplimentarea temporar a alimentaiei la sn cu o formul de lapte.
Form cu debut tardiv (breast milk jaundice) apare la sfritul primei sptmni de
via, atunci cnd, n mod normal, icterul ar trebui s diminue:
-poate persista pn la 8 sptmni sau cteva luni;
-scade rapid/semnificativ dac se nlocuiete alimentaia natural cu un preparat de lapte
timp de 2-4 zile;
-absena rspunsului la acest test diagnostic i terapeutic exclude acest diagnostic.
Hipogalactia matern:
-rareori primar, mult mai frecvent secundar (legat de starea fizic, psihic, de dieta
mamei i, cel mai frecvent, de o tehnic alimentar deficitar);
-scaunele sunt rare i nchise la culoare;
-copilul nu crete n greutate, este agitat (nfometat), apoi devine somnolent i prezint
semne de deshidratare.
Ragadele:
-se manifest prin nroirea mamelonului apoi apariia de fisuri din care se poate
exterioriza snge, astfel suptul devine extrem de dureros;
-apar n primul rnd datorit poziiei incorecte de supt;
-prin utilizarea incorect a pompei de muls;
-apariia lor este frecvent favorizat de mameloanele malformate (plate sau ombilicate) i
prin utilizarea unor spunuri, geluri de du, creme inadecvate;
-prevenirea apariiei prin evitarea factorilor favorizani: pentru igien se va folosi doar
apa, se vor evita spunurile iritante, gelurile de du, cremele; n caz de mameloane malformate se
vor folosi mameloane artificiale; dup fiecare supt, dup splare, se las snul la aer timp de 510 minute; se recomand purtarea unor sutiene de bumbac cu evitarea umezelii;
-tratament folosirea de comprese speciale (ex: multi mam); snul trebuie expus ct mai
des la aer, pentru 30-60 minute; poate fi folosit i un unguent (ex: garmastan), are i avantajul c
nu trebuie ndeprtat atunci cnd copilul este pus la sn pentru a se administra prnzul.
Mastita i abcesul snului:
-reprezint consecina suptului inadecvat, cu staz lactat, a fisurilor i eroziunilor
mamare;
51

4. Nutriia copilului sntos

-tratament - oprirea temporar a alimentaiei la snul afectat, alimentarea copilului la


cellalt sn, repaus la pat, hidratare, evacuarea snilor, compreseumede/calde, analgezice,
antibiotice (dup culturi/antibiogram) i incizie n caz de abces.
RECOMANDRI
Laptele uman poate fi pstrat, ulterior stoarcerii, n recipiente sterile, astfel:
- 4 - 6 ore, la temperatura camerei (sub 25C);
- pn la 5 zile, n frigider (4C);
- 2 sptmni, la congelator (-15 C);
- 3 6 luni, la congelator (-18C).
Se recomand stocarea laptelui n recipiente cu o capacitate egal unui prnz, astfel nct,
dup decongelare s se poat folosi ntreaga cantitate.
Laptele congelat se nclzete n ap cald, nu se folosete cuptorul cu microunde. Dup
decongelare nu se recongeleaz i se consum n maximum 1 or; se poate pstra la
frigider 24 ore dup decongelare.
Cel mai relevant criteriu de apreciere a unei lactaii materne corespunztoare l reprezint
obinerea unui ritm optim de cretere (minim 750g/lun n primele 4 luni de via).
n practicaportul unei cantiti suficiente de lapte uman poate fi apreciat prin necesitatea
utilizrii unui numr de 6 - 8 scutece /zi.
Hipogalactia matern nu reprezint un motiv de ntrerupere a administrrii laptelui uman
pentru a se trece la alimentaia artificial.
Nu se recomand folosirea suzetei.
Sugarul alimentat natural n primele 6 luni de via nu are nevoie de ap n alimentaie.
Asociaia American de Pediatrie recomand introducerea apei dup vrsta de 6 luni i
atunci cu mult pruden (10). n cazul temperaturilor ridicate se recomand alptarea
mai frecvent pentru a suplini pierderile care apar prin transpiraie (temperatura n
ncpere va fi de 21-22C i se va evita mbrcarea excesiv a sugarului).
ALIMENTAIA ARTIFICIAL
Definiie:Alimentaia sugarului n primele 4 - 6 luni de via cu un alt tip de lapte dect cel
uman.
Alimentaia artificial trebuie s rmn o excepie. Ea este o alternativ la alimentaie i
se recomand n cazurile de contraindicaii absolute legate de mam sau de nou-nscut, sau n
cazul mamelor cu agalactie.
Preparatele utilizate:
- formule de lapte pentru sugari
- lapte praf convenional
- lapte de vac nu este recomandat n alimentaia sugarului dect n cazuri excepionale
- laptele altor specii (mai rar).

52

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

Compoziia laptelui de vac


Proteinele: cantitate de trei ori mai mare dect n l. u. (32-34 g/l: cazeina 28 g/l i
proteinele din lactoser - lactalbumina i lactoglobuluina, 4-6 g/l).
-lactoglobulina este puternic antigenic/alergizant (determin intoleran/alergie la l. v.)
i este implicat n producerea de hemoragii digestive oculte i anemie feripriv prin deperdiie.
Cazeina l. v. precipit n stomacul copilului sub aciunea labfermentului, n cheaguri mari,
greu digerabile, de aceea la sugarii alimentai artificial prnzurile se vor administra la intervale
mai mari de timp.
Glucidele: mai reduse cantitativ dect cele din l. u. (48-50 g/l).
Absena oligozaharidelor duce la absena colonizrii intestinului sugarului alimentat
artificial cu bacil bifidus.
Lipidele: n aceeai cantitate ca n l. u. (36 g/l), dar predomin lipidele saturate. Acidul
linoleic este n cantitate de 5 ori mai mic, iar colesterolul de 3 ori mai mic dect n l. u.
Srurile minerale: cantitate de 4 ori mai mare dect n l. u.
De reinut!
Laptele de vac nu este recomandat n alimentaia sugarului deoarece compoziia
acestuia este inadecvat (9):
proteinele, n cantitate crescut, solicit funcia renal i pot avea efect alergizant (
lactoglobulina alergia la proteinele laptelui de vac APLV);
glucidele, reprezentate exclusiv de lactoz (oligozaharidele lipsesc), determin o
mielinizare mai lent a SNC i favorizeaz apariia constipaiei;
cantitatea mai sczut de glucide impune zahararea laptelui de vac i a laptelui praf
convenional;
lipidele sunt saturate, deficitare n acizi grai eseniali;
srurile minerale, n cantitate de 4 ori mai mare, determin creterea nevoilor lichidiene;
are efect rahitigen prin absorbia deficitar a calciului;
favorizeaz apariia anemiei careniale prin coninutul sczut n fier i absorbia deficitar
a acestuia.
PREPARATE DE LAPTE PRAF
Asociaia european - European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition (ESPGHAN) recomand ca laptele de vac,datorit compoziiei sale,s nu fie utilizat n
alimentaia sugarilor.
Alimentaia natural este standardul de aur al nutriiei sugarului, dar n cazurile n care
laptele uman lipsete sau este insuficient cantitativ se vor administra formule de lapte. Nici un alt
substitut de lapte nu prezint calitile laptelui matern, deoarece laptele uman este un lapte
biologic activ, avnd enzime, anticorpi, vitamine. El este un aliment steril cu valoare biologic
ridicat, asigur o toleran digestiv bun, previne infeciile enterale i greelile alimentare la
vrst mic, ce determin consecine nefavorabile ulterioare.
Preparatele de lapte praf obinute prin prelucrarea laptelui de vac sau din soia, cu o
compoziie ct mai apropiat de laptele uman, au primit denumirea de formule de lapte care mai
poart denumirea i de formule adaptate.
53

4. Nutriia copilului sntos

Dei sunt preparate de lapte net superioare n respectarea principiilor nutritive, aceste
formule prezint i unele incoveniente deoarece sunt alternative artificiale, inerte, care nu pot
oferi imunoglobuline, i multitudinea de factori de aprare antiinfecioas, prezint risc de
contaminare, concentraia macromoleculelor este asemntoare cu cea a laptelui de vac iar
concentraia de microelemente este greu de egalat. Multe formule comerciale avnd la baz
laptele de vac au ncercat s mimeze compoziia n nutriente a laptelui uman. Astfel
concentraia n proteine i electrolii (Na, K, Cl) sunt mai mici comparativ cu laptele de vac, n
timp ce nivelul anumitor minerale, n special Fe i mai puin Zn sunt mai mari.
De-a lungul timpului compoziia formulelor a fost mbuntit cu o serie de componeni
nutritivi.
Probioticele: bacterii vii, viabile, nedistruse n stomac, nepatogene, de regul productoare
de acid lactic, care ajunse n colon favorizeaz multiplicarea unor bacterii lactobacili i
bifidobacterii.
Probioticele acioneaz prin:
-producerea unor ageni antiinfecioi;
-emiterea unor "semnale celulare" care ntresc bariera celulelor mucoasei fa de invazia
patogenilor.
Efecte benefice la "distan":
-prevenirea osteoporozei;
-prevenirea cancerului de colon;
-prevenirea bolilor inflamatorii intestinale.
Prebioticele: componente alimentare nedigerabile, de natur glucidic (oligozaharide i
dizaharide) care nu sunt digerate i absorbite n tubul digestiv proximal servind astfel ca substrat
al fermentaiei colice, stimulnd multiplicarea bifidobacteriilor.
Roluri:
-moduleaz funcia imunitar;
-intr n competiia pentru receptori cu agenii patogeni;
-stimuleaz selectiv i sporesc prin favorizarea activitii un numr limitat de specii
bacteriene endogene.
Efecte:
multiplicarea florei fecale de tip lactobacillus i bifidobacteri;
creterea rezistenei fa de patogenii digestivi;
modularea rspunsului imun sistemic;
reducerea riscului de alergii;
reducerea riscului de cancer de colon;
accentuarea mineralizrii osoase.
Acizii grai polinesaturai cu lan lung (LC-PUFA)
Formulele au fost mbogite iniial cu o serie de acizi grai eseniali (acid linoleic i acid
-linoleic) i ulterior cu LC-PUFA.

54

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

Sursele majore de LC-PUFA sunt: glbenuul de ou, microalgele, o serie de uleiuri fungice
i marine.
Roluri:
-sunt componente structurale majore ale membranelor celulare;
-favorizeaz dezvoltarea creierului i a retinei;
-confer protecie antialergic;
-au rol n dezvoltarea sistemului imun.
Nucleotidele: citidin, uridin, adenozin, guanozin
Roluri:
-precursori ai acizilor nucleici;
-constituieni ai enzimelor;
-surs de energie celular;
-creterea i diferenierea tractului gastro-intestinal;
-protecia antidiareic;
-dezvoltarea sistemului imun.
Formulele de lapte se clasific dup grupa de vrst la care se recomand sau n funcie de
compoziie.
Clasificarea formulelor n funcie de vrst:
formule pentru copii cu greutate mic la natere - LWBF (low birth weight formula);
formule pentru sugari (0 - 6/12 luni) IF (infant formula);
formule de continuare (6 12/36 luni) FOF (follow-on formula);
lapte de cretere (peste 10/12 luni) GUM (growing-up milk);
formule speciale, pentru sugari cu anumite nevoi fiziologice i/sau metabolice FSMP
(formulae for special medical purpose).
Clasificarea formulelor n funcie de compoziie:
cu proteine din lapte de vac
cu proteine din zer
cu proteine din soia
cu aminoacizi ca unic surs de proteine (formule elementale)
cu ageni de ngroare (formule antiregurgitaii AR)
delactozate
Formulele de start au ca surs de proteine laptele de vac i se recomand pn la vrsta
de 6 luni (ex: NAN 1, Lactogen 1, Nativa 1, Humana 1, Milumil 1, Aptamil 1, Topfer Bio 1,
Hipp 1 Bio, Hipp 1 Combiotic, Vitalact etc.).
n funcie de firma productoare, compoziia acestora a fost mbogit cu LCPUFA(Long Chain Polyunsaturated Fatty Acids - Acizii grai polinesaturai cu lan lung), acizi
grai 3 i 6, fier, calciu, zinc, iod, vitamine, inozitol, taurin, colin, L-carnitin, nucleotide,
probiotice/simbiotice (tabel nr. 2).

55

4. Nutriia copilului sntos

Formula de
lapte

Tabel nr. 2. Compoziia formulelor de start


Compoziie g/ 100 ml lapte reconstituit
Proteine Lipide
Carbohidrai
Rap
Fe
Lactoz Amidon Ca/P mg

Kcal/
100ml

Indicaii

NAN 1

1, 24

3, 57

7, 46

1, 7

0, 67

67

0-6 luni

APTAMIL 1

1, 3

3, 5

1, 7

0, 53

66

0-6 luni

MILUMIL 1

1, 3

3, 5

6, 2

1, 7

0, 53

66

0-6 luni

HUMANA 1

1, 4

3, 1

5, 8

1, 1

1, 7

0, 6

65

0-6 luni

TPFER
BIO 1

1, 4

3, 4

5, 9

1, 3

0, 4

68

0-6 luni

HIPP 1 BIO

1, 5

3, 5

6, 1

1, 8

1, 7

0, 5

69

0-6 luni

HIPP 1
COMBIOTIC

1, 5

3, 5

6, 2

1, 2

1, 7

0, 7

69

0-6 luni

VITALACT
basic

1, 74

3, 49

6, 86

1, 59

0, 85

67, 7

0-12 luni

Formulele de continuare (Follow on formula) au ca surs de proteine laptele de vac


(tabel nr. 3).
- Formule recomandate de la 6 luni pn la 10-12 luni, cnd sugarul primete o alimentaie
diversificat (NAN 2, Lactogen 2, Nativa 2, Humana 2 i 3, Milumil 2 i 3, Aptamil 2, Topfer
Bio 2 i 3, Hipp 2 i 3 Bio, Hipp 2 i 3 Combiotic, Vitalact). Au o compoziie uor modificat
fa de formulele de nceput, necesar pentru a asigura un ritm de cretere adecvat. De asemenea
sunt suplimentate cu fier n cantitate suficient pentru a asigura nevoile ntr-o perioad n care
rezervele de fier sunt epuizate iar diversificarea este insuficient pentru a acoperi necesarul
pentru aceast vrst.
- Formulele junior (laptele de cretere)sunt preparate recomandate n alimentaia copiilor
cu vrsta cuprins ntre 10-12 luni 3 ani, cu o compoziie adaptat acestei vrste(NAN Junior
1+, NAN Junior 2+, Nativa 3, Milumil Junior 1+ i 2+, Aptamil Junior 1+, Humana Junior, Hipp
4 Combiotic, Vitalact Immunity Junior).

Formula de lapte

NAN 2
NAN 3

Tabel nr. 3. Compoziia formulelor de continuare


Compoziie g/ 100 ml lapte reconstituit
Kcal/
100ml
Proteine Lipide CarboRap
Fe
hidrai
Ca/P
mg
1, 34
3, 21
8, 25
1, 5
0, 99
67
1, 5

3, 01

8, 42

1, 5

67

Indicaii

de la 6 luni
de la 12 luni
de la 18 luni

NAN 4
NAN JUNIOR 1+

1, 71

8, 29

1, 54

1, 14

67, 28

dup 1 an

NAN JUNIOR 2+

2, 12

2, 81

9, 12

1, 36

1, 2

70, 2

dup 2 ani

56

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

Formula de lapte

APTAMIL 2

Compoziie g/ 100 ml lapte reconstituit


Proteine Lipide CarboRap
Fe
hidrai
Ca/P
mg
1, 4
3, 2
8, 6
1, 8
1

Kcal/
100ml

Indicaii

68

de la 6 luni

APTAMIL
JUNIOR 1+

1, 5

8, 5

1, 8

1, 2

67

1-3 ani

MILUMIL 2

1, 4

3, 2

8, 5

1, 8

68

de la 6 luni

MILUMIL 3

1, 5

3, 3

8, 7

1, 7

70

de la 9 luni

MILUMIL
JUNIOR 1+

1, 5

8, 5

1, 8

1, 2

67

dup 1 an

MILUMIL
JUNIOR 2+

1, 6

2, 2

8, 5

1, 6

1, 7

60

dup 2 ani

TPFER BIO 2

1, 6

3, 3

8, 2

1, 2

0, 8

69

de la 6 luni

TPFER BIO 3

1, 8

2, 9

8, 9

1, 3

0, 9

69

din luna 10

HIPP 2 BIO

1, 5

3, 5

8, 1

1, 6

0, 6

70

de la 6 luni

HIPP 3 BIO

1, 5

3, 3

8, 6

1, 6

0, 6

70

din luna 10

HIPP 2
COMBIOTIC

1, 5

3, 5

7, 8

1, 6

70

de la 6 luni

HIPP 3
COMBIOTIC

1, 5

3, 5

7, 8

1, 7

70

din luna 10

HIPP 4
COMBIOTIC

1, 4

8, 2

1, 7

1, 2

66

din luna 12

Formulele antiregurgitaii (AR)se recomand nc de la natere, pentru copiii cu tendin


crescut de regurgitare. Acestea sunt mbogite cu amidon (NAN AR) sau cu fin de rocove
(Humana AR) pentru a se obine o cretere a vscozitii laptelui.
Formulele hipoalergenice/hipoantigenice (HA) se recomand copiilor cu istoric personal
i familial de atopie i utilizeaz ca surs de proteine hidrolizatele proteice din laptele de vac
pentru a fi digerate i asimilate mai uor (NAN HA 1, 2 i 3, Aptamil HA 1 i 2, Humana HA 1,
2 i 3, Topfer HA 1 i 2, Hipp HA Combiotic 1 i 2).
Formulele hipolactozate (Nan Sensitive, Althera, Aptamil Pepti, Milupa HN25)sunt
concepute special pentru nou - nscuii i sugarii care prezint intoleran la lactoz (cel mai
frecvent secundar unei infecii digestive), glucidele fiind reprezentate de polimerii de glucoz
sau amidon. Sursa de proteine este reprezentat de proteinele laptelui de vac, supuse hidrolizei
enzimatice (Althera, Aptamil Pepti) sau nemodificate (Humana HN, Milupa HN25).
Formulele delactozate sunt utilizate n intolerana secundar la lactoz, fiind total lipsite
de lactoz.
Sursa de proteine este reprezentat de:
- proteinele laptelui de vac, supuse hidrolizei enzimatice (Alfare, Humana Sineall) sau
nemodificate (Nan fr lactoz, Aptamil Lactose Free)
- proteine din soia (Milupa SOM, Humana SL, Topfer Lactopriv)
57

4. Nutriia copilului sntos

Formulele cu proteine din soia se recomand n alergia/intolerana la proteinele laptelui de


vac, cu meniunea c exist cazuri de alergie ncruciat (la proteina laptelui de vac i la
proteinele din soia), situaie n care se vor folosi formulele hipoalergenice care au n compoziie
hidrolizate de proteine (Alfare, Althera, Aptamil Pepti, Humana Sineall).
Formulele pentru prematuri (PreNAN, PreNAN Preemie, Aptamil Prematil, Humana 0,
Topfer BIOPre, Hipp Pre Organic, Hipp Pre Combiotic) sunt adaptate nevoilor speciale pe care
acetia le prezint deoarece trebuie s rspund unor necesiti nutriionale crescute care s
asigure nou-nscutului prematur un ritm de cretere comparabil cu cel din perioada intrauterin
i totodat s poat fi asimilate, avnd n vedere imaturitatea tuturor aparatelor i sistemelor. Ele
au un coninut de proteine mai ridicat, o cantitate mai redus de lactoz, lipide uor asimilabile
(MCT Medium Chain Triglycerides), o cantitate de calciu i fosfor aproape dubl, coninut n
vitamine mai ridicat comparativ cu formulele standard.
La prematurii VLBW i ELBW se recomand mbogirea laptelui uman cu fortifiani
(Nestle FM85, Aptamil FMS, Aptamil PS), cu scopul suplimentrii aportului de proteine,
vitamine, minerale i calorii. Fortifianii conin mixturi de proteine extensiv hidrolizate, glucide
uor asimilabile (maltodextrin), vitamine, minerale i nu conin grsimi. Acetia se adaug
exclusiv n laptele uman, numai sub supraveghere medical.
Formulele elementale (Milupa Pregomin, Milupa Pregomin AS, Neocate LCP, Neocate
Nutra) conin aminoacizi ca unic surs de proteine, provenii prin hidroliza proteinelor din
colagen de porc i/sau a celor din soia. Sunt recomandate n alimentaia sugarilor cu alergii
alimentare diverse (inclusiv la cei cu alergie la proteinele laptelui de vac), sindroame de
malabsorbie, diarei cronice, galactozemie.
Formulele pentru nutriie enteral (Nutren Junior, Peptamen Junior, Nutren Optimum,
Nutren Fibre) conin proteine hidrolizate din zer i sunt formule hiperenergetice, ce pot fi
utilizate ca unic surs de nutriie sau pentru completarea dietei. Acestea pot fi recomandate la
copiii cu vrsta mai mare de 1 an, ca nutriie n pre i postoperator, precum i la cei care prezint
retard al creterii, diaree cronic/malabsorbie, boli neurologice.
Oricare va fi formula de lapte utilizat, aceasta trebuie ntotdeauna aleas de medicul
pediatru n funcie de vrsta, greutatea i eventualele afeciuni asociate ale sugarului.
Formulele de lapte se prepar instant, nainte de fiecare mas, prin dizolvarea pulberii n
ap fiart i rcit (1 msur ras la fiecare 30 ml ap).
n alimentaia artificial, compoziia invariabil a formulelor permite mai frecvent
stabilirea unui orar pentru administrarea alimentaiei, cu un interval ntre prnzuri de 3 4 ore,
necesar digerrii prnzului precedent.

Laptele praf convenional i laptele de vac


n ara noastr, din cauza condiiilor socio-economice, n alimentaia sugarilor se mai
utilizeaz laptele praf convenional (Rarul) precum i laptele de vac (Lv).
Subliniem nc o dat c aceste tipuri de lapte nu se recomand sugarilor dect n situaia
n care este imposibil achiziionarea formulelor de lapte.
Laptele praf convenional (Lp) se obine prin procesarea industrial a laptelui de vac, de
aceea prezint compoziia acestuia, cu cteva mbuntiri ce rezult prin procesul de prelucrare:
58

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

o mai bun absorbie a proteinelor prin coagularea cazeinei, o mai bun absorbie a lipidelor prin
omogenizarea acestora, precum i o reducere a ncrcturii microbiene.
Spre deosebire de laptele uman a crui compoziie se modific cu vrsta i nevoile
sugarului, laptele praf convenional/laptele de vac prezint o compoziie ce impune realizarea
unor concentraii/diluii n funcie de vrsta la care sunt utilizate.
RAIA ALIMENTAR
Cantitatea total de lapte pentru 24 de ore se va administra n prnzuri corespunztoare
vrstei copilului:
- 7 prnzuri n prima lun de via,
- 6 prnzuri n luna a IIa i a IIIa de via,
- 5 prnzuri n luna a IVa de via.
Laptele praf convenional va fi administrat n concentraii diferite, n funcie de vrsta
copilului:
- 8% n primele dou sptmni de via
- 10% din a treia sptmn de via, pn n luna a treia inclusiv
- 12, 5 n luna a IV-a de via
- 14% din luna a V-a de via
Lichidul de diluie va fi iniial apa fiart (primele dou sptmni de via), ulterior
decoctul de orez (sptmnile 3 i 4) i mucilagiul de orez (concentraie de 2% - luna II, 3% luna III, 5% - luna IV).
Toate aceste diluii se vor ndulci cu 5% glucoz.
mbuntirea compoziiei formulelor de lapte reprezint un progres important n
alimentaia artificial a sugarului, dar pentru pentru reducerea riscului de apariie a infeciilor se
impun cteva reguli stricte:
-prepararea proaspt, la fiecare mas;
-aruncarea oricrui rest de lapte rmas;
-igien riguroas;
-n spitale vor fi alctuite ghiduri pentru prepararea i manipularea laptelui, care vor fi
strict respectate.
TEHNICA ALIMENTAIEI ARTIFICIALE
Alimentaia artificial se administreaz cu biberonul i tetina, cu linguria sau cnia
sterilizate prin fierbere.
Biberoanele sunt de diferite forme sau mrimi, din plastic (fr bisfenol A BPA free)
sau din sticl. Ele se spal i se sterilizeaz prin fierbere la fiecare mas.
Copilul va fi luat n brae de ctre persoana care l hrnete (este contraindicat alimentarea
copilului n decubitus dorsal) i nu va fi forat s termine laptele din biberon, mai ales dac
adoarme.
Prnzul dureaz 10-15 minute dup care copilul va fi inut n poziie vertical pentru a se
produce eructaia, apoi va fi culcat n decubitus lateral.

59

4. Nutriia copilului sntos

Recomandri:
sugarul alimentat artificial n primele 6 luni nu are nevoie de ap cu condiia ca laptele s
fie corect preparat i s nu se foloseasc concentraii mai mari dect cele recomandate de
productor;
la fel ca i n cazul sugarilor alimentai natural este necesar asigurarea unui confort
termic cu evitarea supranclzirii. Dac temperatura ambiental este prea ridicat pentru o
hidratare corespunztoare se pot administra n cantiti mici ap, la intervale regulate (ex: cte 12 lingurie la 15-30 minute).
ALIMENTAIA MIXT
Definiie: Alimentaia mixt este alimentaia sugarului din primele patru luni de via cu
lapte uman i cu un alt fel de lapte.
Indicaiile alimentaiei mixte:
-hipogalactia mamei (verificat prin proba suptului pe 24 ore)
-lipsa mamei de la unele supturi (reluarea activitii profesionale).
TEHNICA ALIMENTAIEI MIXTE:
Metoda complementar (mame cu hipogalactie):
-la fiecare prnz copilul va primi mai nti lapte uman (de la ambii sni) i apoi, n
completare, un preparat de lapte
Metoda alternativ (mame care lipsesc o perioad a zilei de acas)
-copilul va primi prnzuri complete cu lapte uman i prnzuri complete cu un preparat de
lapte.
Se recomand administrarea preparatului de lapte cu cnia sau cu linguria, deoarece
administrarea acestuia cu biberonul va determina sugarul s renune la alimentaia la sn (6).

ALIMENTAIA DIVERSIFICAT (COMPLEMENTAR)


Definiie: Alimentaia diversificat este alimentaia copilului dup vrsta de 4 - 6 luni cu
alte alimente pe lng lapte.
Momentul nceperii diversificrii este variabil n funcie de greutatea sugarului, de tipul de
alimentaie. Astfel pentru cei alimentai exclusiv natural este recomandat vrsta de 6 luni (2),
iar dac sunt alimentai artificial i au o greutate peste cea normal se recomand nceperea mai
devreme a diversificrii alimentaiei. La sugarul alimentat artificial cu lapte praf convenional
/lapte de vac se recomand iniierea diversificrii dup vrsta de 4 4 luni (din luna a 5a de
via).
ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)
recomand introducerea unor alimente noi n alimentaia sugarului nu mai devreme de 17
sptmni darnici mai trziu de 24 sptmni.
Diversificarea este un proces progresiv care dureaz cteva luni i realizeaz trecerea la o
alimentaie asemntoare celei a adultului.

60

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

Principiile diversificrii alimentaiei:


introducerea unui aliment nou se va face numai cnd sugarul este sntos;
alegerea primului aliment de diversificare se individualizeaz n funcie de
particularitile de dezvoltare ale sugarului. La cei cu o dezvoltare ponderal corespunztoare se
ncepe cu supa de legume sau piureul de fructe. La sugarii cu deficit ponderal, aceste alimente se
vor mbogi mai repede cu proteine;
valoarea caloric a alimentului nou introdus (prnzului) trebuie s fie mai mare dect a
celui care este scos din alimentaie;
introducerea alimentului nou se va face progresiv cte 20-30g/zi la o mas de lapte,
reducnd cu aceeai cantitate laptele, pn la nlocuirea complet a prnzului de lapte cu noul
aliment;
administrarea alimentelor nou introduse se va face cu linguria;
se recomand introducerea unui singur aliment nou pe sptmn la aceeai mas se pot
combina mai multe alimente dar numai dup ce s-a testat tolerana fiecruia n parte;
la apariia unor tulburri digestive (vrsturi i/sau diaree) se ntrerupe diversificarea i se
reia dup cteva zile de la normalizarea tranzitului intestinal;
nu se va fora copilul s consume ntreaga raie oferit (risc de anorexie, de opoziie);
sugarii alimentai artificial n primele 6 luni de via vor prim o formul de continuare;
se vor evita prnzurile rare i abundente care cresc sinteza lipidelor din glucide
(hiperlipogenez adaptativ), cresc depunerea de lipide, mresc biosinteza colesterolului i
trigliceridelor, determin hipertrofie gastric, mresc suprafaa de absorbie intestinal i
determin modificri enzimatice hepatice;
se vor introduce iniial cereale fr gluten (orez, porumb, tapioca), iar dup vrsta de 7
luni cele cu gluten;
numrul de prnzuri administrate pe zi n alimentaia diversificat se va stabili n funcie
de vrst, senzaia de foame-saietate i greutatea copilului;
hidratarea ntre mese se face cu lichide nendulcite (ceai, ap fiart i rcit);
trebuie ncurajat nc de la vrsta de 7-8 luni autoalimentarea;
alimentele noi vor fi pasate pn la apariia primilor dini, apoi zdrobite;
alimentele trebuie s fie proaspt preparate i nu trebuie pstrate de la o zi la alta;
cel mai bun criteriu al succesului alimentaiei diversificate la sugar este urmrirea
curbelor de cretere i dezvoltare i ncadrarea lor n parametrii normali.
Alimentele folosite n diversificarea alimentaiei
Legumele au un coninut mic de proteine i lipide, dar sunt bogate n fibre alimentare,
sruri i vitamine. Ele se administreaz n alimentaia sugarului sub form de supe i piureuri.
Cele mai ntrebuinate sunt: morcovii, cartofii, ptrunjelul, spanacul, salata, dovleceii,
conopida, broccoli, roiile, ardeii grai i fasolea verde.
Finoasele au valoare energetic mare, dar utilizarea lor n exces predispune copilul la
rahitism i anemie.
Cerealele pentru sugari, simple sau complexe, sunt o surs important de calorii i fibre,
sunt mbogite cu vitamine, Ca i Fe i sunt securizate bacteriologic. Acestea sunt recomandate
61

4. Nutriia copilului sntos

n locul finoaselor clasice (gris, biscuii, fin de orez). Ele se prepar instant, prin resuspendare
n ap sau lapte. De asemenea acestea se pot combina cu piure de fructe/ brnz de vac/ iaurt, la
sugarii cu deficit ponderal i la cei cu predispoziie de a dezvolta malnutriie.
Exemple de cereale pentru sugari :
fr gluten pentru sugari cu vrsta ntre 4-6 luni:
Nestle Orez, Orez i rocove, Burtic sntoas (Orez i morcovi);
Topfer Cereale cu orez integral, Cereale cu orez i banane, Cereale cu orez, lapte i
vanilie;
Milupa Cereale cu orez i vanilie, Bio Fulgi de orez, Cereale cu lapte, porumb i orez,
Cereale cu lapte i banane, Cereale cu lapte, mr i morcov ;
Humana Cereale cu orez, porumb i mr, Cereale cu lapte, orez, porumb i vanilie/
banane/ piersici/ fructe.
cu gluten pentru sugari cu vrsta ntre 6 - 8 luni:
Nestle 5 Cereale, Orez cu 3 fructe, Somn uor (cereale cu flori de tei), Gru cu lapte i 5
fructe, 3 Cereale cu lapte, Gru cu portocale, banane i lapte;
Topfer Cereale cu ovz integral, Cereale cu gri de gru cu mere i banane, Cereale cu
gri de gru cu lapte, Cereale cu lapte i fructe; Milupa Bio 3 Cereale, Bio 7 Cereale, Cereale
cu biscuii, 7 Cereale, Cereale cu 4 fructe;
Humana Cereale cu fulgi de ovz i piersici, Cereale cu lapte i bicuii, Cereale de
noapte cu banane i fulgi de ovz.
cu gluten pentru sugari cu vrsta peste 8 luni:
Nestle 8 Cereale, Cereale cu iaurt, Fibre delicate (ovz cu prune).
Milupa Cereale cu pere i banane, Multicereale, Cereale cu lapte, iaurt i fructe, Cereale
musli cu fructe cu lapte, Multicereale cu lapte, Vise plcute - 7 Cereale cu mere;
Humana Cereale cu lapte, cu orez, porumb, ovz i banane.
Pinea alb se poate administra de la vrsta de 8 luni dac masticaia o permite.
Pinea intergral/ multicereale se recomand dup vrsta de 1 an, deoarece are un coninut
crescut de fibre care, la sugar, ar diminua absorbia intestinal a fierului i calciului i ar accelera
tranzitul intestinal.
Pastele finoase (fidea) vor fi administrate n sup ncepnd cu vrsta de 8 luni.
Fructele se administreaz sugarului sub form de sucuri, compoturi i piureuri simple sau
n combinaie cu brnz de vac, iaurt, cereale. n primul an de via se pot oferi: mere,
portocale, piersici, caise, nectarine, banane, prune, pepene galben, pepene verde, mango,
avocado, papaya. Nu se vor da copilului sub 1 an zmeur, cpuni, mure, fragi, afine, kiwi care
au aciune puternic alergizant.
Brnza de vac se prepar n cas, se administreaz zilnic dup vrsta de 5-6 luni, 2030g/zi, pasat, amestecat cu orez /sup/piure de legume.
Brnzeturile fermentate se recomand dup vrsta de 1 an.
Oul: albuul nu se recomand sub vrsta de 1 an (este alergizant). Glbenuul se introduce
treptat, dup vrsta de 6 luni, n supa de legume sau n piureuri, de 2-3 ori /sptmn. Se
recomand prepararea termic corect (fierberea 5-10 minute); se ofer n alternan cu carnea,
petele, ficatul de pui.

62

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

Carnea de pasre / vit /curcan, fiart i mixat se administreaz dup vrsta de 5-6 luni,
cte 30-50 g/zi, n sup sau cu piurede legume. Carnea tocat se administreaz sub form de
perioare dup vrsta de 10-12 luni.
Ficatul de pasre sau de vit fiert, se poate administra dup vrsta de 6 - 7 luni, alternativ
cu glbenuul de ou sau carnea.
Iaurtul se recomand de la vrsta de 7 luni, simplu sau cu adaos de biscuii (fr zahr),
fructe, cereale. Se recomand evitarea iaurturilor cu fructe achiziionate din comer.
Smntna se administreaz dup vrsta de 8 luni.
Uleiul de porumb/ msline/ floarea soarelui/ soia/ susan, bogat n acizi grainesaturai se
adaug n piureul de legume dup vrsta de 5-6 luni (1 linguri/zi) cu scopul de a crete valoarea
caloric a prnzului.
Untul este bogat n acizi grai saturai i colesterol, nu se recomand folosirea sa n exces,
dar n nici un caz nu trebuie nlocuit cu margarina pe criteriul sntii pentru c nu este similar.
Petele se recomand dup vrsta de 11 - 12 luni (este alergizant).
n ceea ce privete administrarea apei la copilul alimentat diversificat trebuie s inem
contc necesarul de lichide este acoperit de alimentele nou introduse dac acestea sunt
reprezentate de sup, legume, fructe, iaurturi. Se poate ncerca administrarea dup-mas sau ntre
mese de mici cantiti de ap, cu linguria sau cu o cni adecvat vrstei. Nu se recomand
administrarea apei cu biberonul. Nu se insist n cazul n care copilul refuz s o primeasc.
n ultima vreme exist controverse multiple n ceea ce privete tipul de ap administrat
copiilor fiind tot mai des promovat consumul de ap mbuteliat. Att apa de robinet ct i apa
plat prezint avantaje i dezavantaje n utilizare. Apa de robinet este o ap potabil chiar dac
are caliti variabile de la un ora la altul, n funcie de sursa de alimentare, dar este periodic
verificat pentru a ndeplini standardele de siguran. n plus aplicarea unui filtru suplimentar
poate realiza o oxigenare i o ionizare controlat a apei astfel nct aceasta sa poat fi folosit
att la prepararea formulelor de lapte ct i a alimentelor de diversificare ct i pentru consum ca
atare. Poate fi achiziionat i ap mbuteliat destinat copiilor, comercializat n general de
firme cu tradiie n nutriia pediatric. Aceste produse au un cost ridicat i puini prini i permit
utilizarea acestora.
Produse industriale pentru diversificarea alimentaiei
Firmele productoare de formule de lapte ofer i o gam variat de produse industriale
pentru diversificarea alimentaiei. Compoziia acestora este stric monitorizat i respect
recomandrile OMS i este adaptat diferitelor etape de vrst.
Avantajele utilizrii acestor produse:
- comoditate n administrare
- mare varietate
- sunt securizate bacteriologic i toxic.
Dezavantaje:
- costul ridicat
- necesitatea utilizrii lor n decurs de 24 de ore
- compoziia omogen ntrzie deprinderea masticaiei.
63

4. Nutriia copilului sntos

Exemple de preparate industriale pentru sugari:


Peste 4 luni:
Humana Piure de legume (morcovi, pstrnac, elin)
Piure de fructe (mere, pere, banane i mango)
Piure de banane i mr
Hipp - Good Night Piure cu banane/ Good Night Piure cu fructe
- Cereale cu fructe
Peste 6 luni:
Humana Piure de fructe (mere i pere) i cereale
Nestle - Piure cu fructe (Pere Williams)
- Pui cu morcovi i cartofi/ Legume de grdin
Hipp Desert din fructe/ Mere, banane i piersici/ Caise i banane
- Viel cu morcov i orez/ Viel cu legume i cartofi/ Pui cu orez i legume
Peste 7 luni:
Hipp Fruit Duets Duet cu piersici, caise i crem de vanilie/ Duet cu banane i crem de
brnz/ Duet iaurt cu fructe
Peste 8 luni:
Humana Piure de legume (morcov, roii), orez i carne de curcan/ Piure de cartofi,
morcov i carne de pui
Nestle Curcan cu orez i dovlecei
Hipp Viel cu legume/ Pui cu roii i cartofi/ Curcan cu orez i morcovi
n stabilirea unui regim alimentar zilnic trebuie inut cont i de faptul c mineralele nu se
regenereaz n organismul uman, de aceea trebuie obinute din diet. Ele sunt clasificate n
macroelemente (necesarul zilnic depete 100 mg) i microelemente (necesarul zilnic pentru
organism este mai mic de 100 mg). Deficienele de minerale sunt adesea nsoite de consumul
ridicat de carbohidrai rafinai i de mncarea procesat n exces.
Surse alimentare bogate n macroelemente
Calciu
Lapte, brnz, sardele, verdeuri
Fosfor
Carne de pasre, lapte, brnz, ou, legume verzi, fructe
Fier
Ficat, carne, ou, pete, cereale, fasole boabe, spanac, tomate, fructe
Microelementele, dei necesare n cantiti foarte mici, sunt micronutrieni eseniali ce
trebuie furnizai prin diet, deoarece organismul uman nu i poate sintetiza. Cele mai importante
pentru sntatea copilului sunt: iodul, fluorul, zincul, seleniul, cuprul, cromul, manganul.
MICROELEMENTELE
Zinc
Iod
Cupru
Mangan
64

NECESAR/zi
sugar
3-5 mg
40-50 g
0, 30 0, 50 mg
0, 50 1 mg

SURSE DIETETICE
Carne, ficat, pete
Sare iodat, legume, pete
Carne, legume, ciocolat, nuci, pete
Carne, pete, nuci, banane

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

MICROELEMENTELE
Fluor
Crom
Seleniu

NECESAR/zi
sugar
0, 50-1, 50 mg
0. 05 2 mg
10 40 g

SURSE DIETETICE
Ap potabil, ceai
Brnz, carne, cereale integrale, drojdie
Carne, pete, cereale integrale, ciuperci

Vitaminele sunt factori de nutriie cu aciune asupra metabolismului i n procesul de


cretere, fiind clasificate n vitamine liposolubile i hidrosolubile. Ele sunt cofactori eseniali
ntr-o varietate de ci metabolice, necesarul variind cu vrsta i/sau cu existena unor boli.
Majoritatea vitaminelor nu pot fi sintetizate de ctre organism, de aceea trebuie obinuteprin
alimentaie. Asigurareaunui regimalimentar echilibrati va asigura copilului necesarul de
vitamine, ceea ce este net benefic administrrii suplimentelor nutritive. La o diet normal,
echilibrat nu este necesar suplimentarea vitaminic, cu dou excepii:vitamina D n primii ani
de via (carena determin apariia rahitismului) i vitamina K (K1 - administrat la natere n
doz de 1 mg previne riscurile hemoragice la nou nscut).
Surse alimentare bogate n vitamine
Vitamine liposolubile
Vitamina A (retinolul)
Lapte fortifiat, ou, ficat, unt, morcovi, varz
Vitamina D
Lapte fortifiat, pete, glbenu de ou
Vitamina E
Ulei de semine/cereale, nuci, fasole boabe, soia, legume cu
frunze verzi
Vitamina K
Legume cu frunze verzi, ficat, uleiuri vegetale, porumb, ovz
Vitamine hidrosolubile
Vitamina B1 (tiamina)
Lapte, carne, cereale integrale, legume
Vitamina B2 (riboflavina)
Lapte, carne, ou, legume verzi, cereale
Vitamina B3
Carne, pete, lapte, legume verzi, cereale integrale
(niacina, nicotinamida, PP)
Vitamina B5
Carne, lapte, ou, legume, cereale integrale
(acidul pantotenic)
Vitamina B6 (piridoxina)
Carne, ficat, lapte, cereale integrale, soia
Vitamina B8 (biotina)
Ficat, glbenu de ou, alune
Vitamina B9
Legume cu frunze verzi, cereale, ficat, nuci
(acidul folic/folatul)
Vitamina B12(cobalamina)
Lapte, carne, ou
Vitamina C
Citrice, tomate, varz
(acidul ascorbic)

65

4. Nutriia copilului sntos

Tabel nr. 4. Diversificarea alimentaiei sugarului cu alergie alimentar


0-6 luni
Lapte matern /formule pe baz de hidrolizate extensive de proteine
6 luni
Orez
7 luni
Legume portocalii: morcov, cartofi (introduse la interval de 5-7 zile)
8-10 luni
Fructe: mere, pere, banane, piersici, prune, caise (la interval de 5-7 zile)
Legume verzi: spanac, broccoli, fasole verde (la interval de 5-7 zile)
10-11 luni
Cereale: porumb, ovz, orz, gru (la interval de 5-7 zile)
12 luni
Carne: miel, porc, curcan, vit (la interval de 5-7 zile)
>1 an
Lapte i soia
> 2 ani
Ou
3-4 ani
Alune, nuci, pete, crustacee

4. 3 ALIMENTAIA COPILULUI 1-3 ANI


ef lucrri dr. Laura Florescu
Dietetica este un proces lung, n permanent schimbare ce se rennoiete aproape zilnic i
depinde de anotimp, de ar, cultur, tradiii i educaie. Nu se pot stabili aceleai reguli pentru
toi oamenii, exist doar jaloane care traseaz principii, n rest, este o problem de atitudine
personal, de propria educaie i de capacitatea prinilor de a administra o alimentaie
corespunztoare vrstei copilului. Acetia trebuie sa contientizeze c dietetica corespunztoare
rmne cel mai la ndemn medicament pe care l avem la dispoziie, poate singurul care poate
fi utilizat i n prevenie i ca tratament.
Alimentaia 1-3 ani este o alimentaie special, diversificat, care se apropie de alimentaia
adultului i care are drept regul de baz respectarea regulilor de preparare a alimentelor pentru
copii.
Nevoia de lichide: 100 ml/kg/zi.
Nevoia de:
proteine 2, 5-3g/kg/zi;
lipide 4-5g/kg/zi;
glucide 10-12g/kg/zi.
Necesarul de calorii: 80-100 Kcal/kg/zi.
Se recomand formulele de continuare Junior (~ 500 ml/zi).
Copilul va primi 3 mese principale i dou gustri:
-cantitile vor fi adaptate la nevoile copilului, vor fi prezentate apetisant i atractiv;
-copilul nu va fi forat s mnnce mult la o mas;
-sunt de preferat mesele mici i dese (la 3-4 ore) a cror durat s nu fie mai mare de 30
minute;
-n stabilirea orelor meselor se va ine cont de orele de odihn i de programul de activiti
zilnice ale copilului;
66

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

-n orarul meselor este indicat s nu fie administrate seara mese trzii;


-se recomand ca masa de sear (cina) s fie mai uoar, fa de celelalte dou mese
principale de peste zi.
Meniul unui copil ntre 1-3 ani va cuprinde 5 mese inegale ca valoare caloric (mic dejun
20-25% din necesarul caloric al ntregii zile, prnzul - 30%, masa de sear 20-25%, cele 2 gustri
fiecare 10-15%) care trebuie s includ toate cele 5 grupe de alimente:
grupa I: lactate pentru proteine, calciu, fosfor, grsimi (untul, smntna);
grupa II: carne, pete, organe, ou furnizeaz proteine de calitate fiind i o surs de fier
cu o biodisponibilitate net superioar fierului coninut n vegetale;
grupa III: grsimi de origine animal (carne, pete, unt, etc) i vegetal (ulei de msline /
floarea soarelui) necesare pentru aportul de acizi grai;
grupa IV: cereale (gru, secar, porumb, orz, ovz) pentru aportul de glucide la care se
adaug vitaminele, proteinele i procentul crescut de fibre alimentare.
grupa V: fructele (100-150 g/zi i legumele (200-300 g/zi) crude sau preparate termic
pentru aportul de vitamine, minerale i fibre alimentare; dac legumele sunt greu acceptate n
diet se va ncerca administrarea lor sub form de supe creme, piureuri, rulade, budinci, etc.
Masa de diminea:
-lapte uman (dac se poate, alimentaia la sn se poate prelungi pn la vrsta de 2 ani);
-lapte praf junior;
-250 ml lapte cu cereale integrale;
-1 felie pine cu unt, gem sau miere de salcm, brnz telemea desrat, urd.
Masa de prnz:
-felul I 150 ml supcrem de legume / ciorb de zarzavat;
-felul II - pete alb slab (pstrav/alu) / 40 - 60 g ficat /carne tocat de pui, gin, curcan,
vit sub form de perioare, prjoale cu sos de roii sau smntn, sarmale n foi de vi, rulad
de carne, cu garnitur de legume (soteuri de morcov, conopid, spanac, piure de cartofi).
-felul III cteva buci dintr-un fruct/ compot/ limonad/deserturi lactate/ prjitur de
cas (plcint cu mere/pandipan /cozonac de cas). Prjiturile se vor prepara strict n cas, nu
vor conine creme nefierte sau adaosuri de edulcorani artificiali. Ideal este s se recurg la
alimente n stare proaspt (fructe, cereale, miere) pentru a se asigura dulcele zilnic i a se
evita excesul de finoase i dulciuri concentrate din prjituri.
La sfritul mesei se va oferi 100-150 ml ap plat, dar este recomandat utilizarea unor
surse diferite (la aprox. 2 sptmni se schimb marca de ap utilizat) pentru c fiecare are
coninut diferit de sruri minerale.
Masa de sear:
-felul I - budinc / salate de legume, omlet, papanai, mmlig cu brnz de vac i
smntn, cltite cu brnz i smntn, budinc de finoase, pilaf dietetic de orez cu legume,
sufleuri de legume cu smntn, cartof copt la cuptor cu unt;
-felul II - 250 ml lapte/ iaurt.
67

4. Nutriia copilului sntos

Cele dou gustri de la ora 10 i 17 vor fi alctuite n general din fructe / iaurt natural
(100-150g) cu fructe, cereale / salate de fructe / compoturi de cas.
Copilul mic trebuie nvat s se autoalimenteze, s poat folosi linguria i s bea din
can. n orice familie este recomandat ca mcar o dat pe zi s existe o mas n comun. Astfel
copilul va nelege c este parte integrant a acelei familii, c aparine acelui grup care este
interesat de creterea i formarea sa. n acest mod masa va fi i o modalitate direct n care
familia comunic, se destinde, se armonizeaz.
Alimentele interzise la aceast vrst sunt:
-alimente care pot provoca aspiraie: alune, fructe cu smburi, semine, floricele de
porumb, cartofi prjii, elin crud, pete cu oase, bomboane, guma de mestecat;
-dulciuri: zahr, prjituri cu crem, cereale cu zahr, buturi rcoritoare cu arome
artificiale de fructe;
-alimente greu de digerat: crnai, carnea de oaie, vnat sau conservat, mncruri
prjite/grase, murturi /condimente n exces;
-aditivi alimentari, edulcorani, produse modificate genetic;
- alimente care pot provoca / declana alergii: fructe de mare, alune de pdure, nuci,
arahide;
-produse congelate, decongelate i apoi recongelate, produse fr termen de garanie
trecute pe ambalaj, produse fr aviz sanitar, produse de provenien necunoscut sau incert,
produse de la vnztori ambulani fr documente de avizare, din trguri, piee, etc;
-alcoolul, cafeaua, ceai negru, cola.
Recomandri:
-Pinea se recomand a fi preparat n cas, utiliznd pentru creterea aluatului doar
drojdia de bere;
-Carnea - pete sau pui, se va prepara prin fierbere sau grtar. Carnea se spal n ap rece
de mai multe ori, se fierbe 10-15 minute, dup care se arunc apa. Se spal din nou n ap rece i
se pune la fiert. Apa aruncat conine toxine i nu este indicat utilizarea sa n alimentaie.
-Ciorbele vor fi acrite cu lmie sau bor proaspt din surse cunoscute;
-Se va aduga ulei de msline/floarea soarelui dup ce supa este gata i urmeaz sa se
nchid focul;
-Se va asigura copilului un consum de lichide corespunztor vrstei ap, lapte, ceai, suc
natural (mr, grapefruit, portocale, mandarine, morcov) preparat n cas, la storctor.
-Se va evita utilizarea cuptorului cu microunde, pentru prepararea/nclzirea alimentelor
copilului mic (prin utilizarea cuptorului cu microunde se distrug principii alimentare importante
din alimente).
Bibliografie
1. Agostoni C., Domelof M. Infant Formulae: From ESPGHAN Recommendations Towards
ESPGHAN coordinated global Standards, J. Gastroenterol Nutr 2005; 41: 580-583.
2. Agostoni C., Decsi T., Mary Fewtrell et al. Medical Position Paper Complementary Feeding: A
Commentary by the ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46:99110.
3. Agostoni C, Braegger C., Decsi T. et al. Breast-feeding: A Commentary by the ESPGHAN
Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009;49:112125.

68

4. Alimentaia gravidei i copilului sntos

4. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries, Structured
Abstract. May 2009. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www. ahrq.
gov/clinic/tp/brfouttp. htm
5. Florescu Laura. Puericultur. Ed. Gr. T. Popa UMF, Iai, 2008.
6. Florescu Laura, Blnic Genoveva. Puericultur: elemente practice. Ed. Gr. T. Popa UMF
Iai, 2012.
7. Friedman N. J, Zeiger R. S. Prevention and natural history of food allergy in Pediatric Allergy Principles and Practice, Donald Leung ed, Mosby 2003; 495-509.
8. Fomon S. J. : Assessement of Growth of Formula Fed Infants Evolutionary Considerations,
Pediatrics 2004; 113(2): 389-393.
9. Georgescu A. Alimentaia sugarului- Compendiu de Pediatrie, ediia a II-a, Ed. ALL Medical
Bucureti, 2005.
10. Kleinmann RE ed. Pediatric Nutrition Handbook, 6th edition. American Academy of Pediatrics.
Elk Grove Village, IL ; 2009, 29-59.
11. Ministerul Sntii - Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Prof. Dr. Alfred
RusescuPrincipii n alimentaia copilului i gravidei: ndrumar pentru furnizorii de servicii de sntate la
nivel comunitar, Ed. a 2-a, rev. Bucureti: Editura MarLink, 2007.
12. Ministerul Sntii - Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Prof. Dr. Alfred
RusescuProtocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil. Editura Oscar Print, Bucureti
2010.
13. Stamatin Maria. Neonatologie. Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2009.
14. http://www. formaremedicala. ro/wp-content/uploads/2014/03/Brosura-nutritie. Pdf

15.World Health Organization, Long-term effects of breastfeeding: a systematic review,


2013, ISBN: 978 92 4 150530 7.

4. 4 ALIMENTAIA ADOLESCENTULUI
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru

Accelerarea creterii organismului n perioada prepubertar mrete nevoile energetice, de


proteine, calciu, fier, zinc, vitamina A i E. Puseul de cretere i maturarea sexual a
adolescentului modific raportul ntre masa muscular metabolic activ i esutul adipos, aceste
modificri biologice mrind aportul nutriional.
Alimentaia adolescentului este similar cu cea a adultului, trebuind s fie variat i
prezentat estetic.n raport cu programul activitii, se recomand 3 mese principale i 1-2
gustri/zi, la ore fixe.
Se recomand arome naturale (mrar, ptrunjel, cimbru, dafin, usturoi). Sunt interzise:
cafeaua, alcoolul, condimentele iui, tutunul.
Necesarul caloric variaz ntre 2200 kcal/zi la adolescente i 2500-3000 kcal/zi la
adolesceni.
Raia de proteine = 2 g/kgc/zi; este asigurat de consumul de lapte vac (max.
500 ml/zi), 1 ou la 2-3 zile, 30-50 g carne de pasre/ vit, pete, ficat de 3 ori/sptmn, alturi
de proteine vegetale.
Lipide = 4-5 g/kg/zi; 50-60% se recomand s fie de origine animal;
Glucide = 12 g/kg/zi: pine, gri, paste finoase, mmlig, orez, biscuii, fructe, legume,
produse zaharoase.
69

4. Nutriia copilului sntos

Fibrele alimentare cu rol n peristaltismul intestinal nu trebuie s lipseasc din alimentaia


copilului mic legume 200-300 g/zi; fructe (proaspete, piureuri, suc, compot).
Numrul de mese = 5/zi (3 principale, 2 gustri) la ore fixe pentru formarea reflexelor
digestive secretorii.
Nevoile de vitamine pentru adolescent sunt:
-vitamina A: 600-700 UI/zi adolescente, 600-900 UI/zi adolesceni;
-vitamina D: 5 g/zi;
-vitamina E: 11-15 mg/zi;
-vitamina K: 60-75 g/zi;
-vitamina C: 45-75 mg/zi;
-tiamin: 0,9-12, 2 mg/zi;
-riboflavin: 0,9 1,3 mg/zi;
-niacin:12-16 mg/zi;
-vitamina B6: 1- 1,3 mg/zi;
-acid folic: 300- 400 g/zi;
-vitamina B12: 1,8 2,4 g/zi;
-acid pantotenic: 4-5 mg/zi;
-biotin: 20-25 g/zi;
-colin: 375-550 mg/zi.
Nevoile de minerale pentru adolescent sunt:
-calciu: 1300 mg/zi;
-fluor: 2-3 mg/zi;
-iod: 120-150 g/zi;
-fier: 8-15 mg/zi;
-magneziu: 240-410 mg/zi;
-fosfor: 1250 mg/zi;
-seleniu: 40-55 g/zi;
-zinc: 8-11 mg/zi.
Bibliografie
1.Kleinman R. Adolescent nutrition n Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook , 6th Ed;
pag.175- 181.
2.Mesias M, Seiquer I, Navarro MP. Calcium nutrition in adolescence. Crit Rev Food Sci
Nutr 2011; 51(3): 195- 209.
3.Story
Mary,
Stang
J.
Nutrition
needs
of
adolescents.
http://www.epi.umn.edu/let/pubs/img/adol_ch3.pdf

70

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Capitolul 5
NUTRIIA COPILULUI CU DIFERITE AFECIUNI
5. 1 DIETA N AFECIUNI RENALE
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Afectarea sensibilitii gustative n malutriia din boala renal se datoreaz acumulrii
toxinelor uremice, neuropatiei periferice uremice i deficitului de nutrieni (zinc). Reducerea
apetitului i a aportului oral se datoreaz anorexiei uremice i restriciei alimentelor preferate
datorit coninutului crescut n sodiu, potasiu i fosfor. Dializa poate conduce la pierderi de
aminoacizi, peptide, proteine, glucoz, vitamine hidrosolubile i compui bioactivi. Poliuria
poate determina pierderi de sodiu i ali electrolii.
Scopul terapiei nutriionale n boala renal la copil este reprezentat de:
-meninerea aportului optim de macro- i micronutrieni;
-optimizarea creterii i dezvoltrii;
-prevenirea dezechilibrelor metabolice i a bolii renale osoase;
-reducerea riscului de morbiditate i mortalitate n perioada de adult.
Precizm c nu exist o diet renal standard. Recomandrile dietetice vor fi
individualizate n funcie de:
-vrst i sex;
-diagnostic;
-filtrarea glomerular renal (FGR);
-parametrii creterii;
-statusul proteic i energetic;
-diurez.
Principiile tratamentului dietetic n insuficiena renal cronic (IRC) la copil:
-aport caloric suficient sub form de glucide i lipide (maxim 40% din raia caloric);
-aport proteic suficient, dar cu restricii proteice la valori ale FGR sub 20 ml/min/1, 73 m2
i ale ureei peste 1, 5 g;
-aport de aminoacizi care s asigure creterea ponderal
-aport de ap i electrolii corespunztor pierderilor renale i extrarenale;
-aport normal de vitamine i oligoelemente eseniale.
Aportul caloric
Este esenial pentru meninerea unei bune stri de nutriie i a creterii. Necesarul caloric
variaz cu vrsta (40-120 kcal/kg/zi) i se realizeaz prin aport de hidrocarbonate (glucoz,
pine, paste finoase cu coninut proteic redus, miere de albine, zahr) i lipide (unt, ulei).
71

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Aportul proteic
Comparativ cu adultul regimul proteic este mai puin restrictiv:
-dac FGR este peste 20 ml/ min/1, 73 m2 i ureea sub 1, 5 g: 1-2 g proteine/kg/zi;
-dac FGR este sub 20 ml/ min/1, 73 m2: aport proteic n funcie de severitatea afectrii
funciei glomerulare, cu meniunea c minimum 70% din proteine trebuie s fie de origine
animal, bogate n aminoacizi eseniali.
-valorile recomandate n perioada de hemodializ sunt precizate n tabelul nr. 5.
Tabel nr. 5. Aportul de proteine recomandat la bolnavii cu boli renale cronice
Grame/kgcorp/zi
Vrsta
Pre-dializ
Hemodializ
Dializ peritoneal
0-6 luni
1, 00
1, 20
1, 30-1, 40
Sugar
7-12 luni
0, 73
1, 10
1 1, 10
Precolar
1-3 ani
0, 50
0, 70
0, 90
4-6 ani
0, 50
0, 70
0, 90
Copil
7-10 ani
0, 45
0, 60
0, 80
11-14 ani
0, 45
0, 60
0, 80
Adolesceni 15-18 ani
0, 40
0, 50
0, 60
0, 60-0, 70
(fete)
(biei)
Aportul de lipide i glucide este ad libitum.
Aportul de ap
-dac pacientul nu prezint oligurie, aportul de ap este liber;
-dac FGR este sub 10 ml/ min/1, 73 m2, se recomand restricie de lichide: 300-400 ml/m2
+ diureza zilei precedente;
-se recomand ca aportul s fie administrat n porii mici (50-200 ml).
Aportul de sare
Sodiul este un mineral important pentru buna funcionare a oragnismului. La copiii cu
feciuni renale, sodiul n cantiti insuficiente poate conduce la deshidratare i cretere ponderal
nesatisfctoare. n cantiti crescute, sodiul crete senzaia de sete i tensiunea arterial i
cauzeaz retenie de ap.
Aportul recomandat de sare este:
-n absena edemelor, edemului cerebral, hipertensiunii arteriale, nu sunt indicate restricii
(1-2 mEq/kg/zi);
-n caz de edeme, oligurie i hipertensiune arterial, se recomand restricie de sare (0, 5
mEq/kg/zi).
n stadiul de uremie terminal se recomand:
-0, 5 g/kg/zi proteine provenite din alimente care aduc exclusiv aminoacizi eseniali;
-raie caloric suficient asigurat din lipide i glucide;
-aport vitaminic suficient.

72

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Este important citirea etichetelor pentru a nelege ce nseamn fr sodiu, respectiv cu


coninut sczut n sodiu tabel nr. 6.
Tabel nr. 6. Cantitatea de sodiu pe etichetele alimentelor
Eticheta
Explicaie
fr sodiu
sub 5 mg Na / porie
fr sare
respect cerinele pentru fr sodiu
maximum 140 mg Na / porie
coninut sczut n sodiu
sodiu foarte sczut
maximum 35 mg Na / porie
sodiu redus
cu minimum 25% Na mai puin comparativ cu versiunea
obinuit
sodiu light
sub 50% Na / porie
nesrat, fr adaus de sare
fr adaus de sare n cursul procesrii
Aportul de potasiu
Potasiul este un mineral care intervine n buna funcionare a cordului i muchilor. Potasiul
se gsete n cantiti crescute n diferite fructe i legume: banane, cartofi, avocado, pepene
galben, portocale, suc de portocale, caise, roii, spanac, broccoli. Cantiti mici de potasiu se
gsesc n: mere, suc de mere, cpuni, fructe de pdure, ananas, varz, conopid, boabe de
mutar.
n cazurile n care potasemia crete exist urmtoarele posibiliti pentru a limita aportul de
potasiu n diet:
-excluderea alimentelor bogate n potasiu (tabel nr. 7);
-reducerea numrului i mrimii poriilor de fructe i vegetalecu coninut moderat n
potasiu;
-fierberea roiilor i fasolei n ap pentru a ndeprta potasiul;
-citirea etichetelor pentru a exclude alimentele bogate n potasiu sau cu aditivi cu potasiu.
Tabel nr. 7. Coninutul unor alimente n potasiu
Alimente cu coninut crescut
Alimente cu coninut sczut
Portocale i suc de portocale
Mere i suc de mere
Pepene galben
Afine i suc de afine
Caise
Fructe de pdure
Cartofi
Fructe conservate
Cartofi dulci
Ananas
Roii
Varz
Spanac preparat
Conopid fiart
Brocoli preparat
Boabe de mutar
Fasole
Brocoli congelat sau proaspt
Banane
Mazre congelat

73

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Aportul de calciu (tabel nr. 8)


-ntre 100% - 200% din raia zilnic recomandat (RZR) pentru vrst;
-pentru copiii dializai, aportul maxim de calciu recomandat este 150% din RZR.
Tabel nr. 8. Aportul de calciu recomandat n funcie de vrst
Calciu (mg/zi)
Vrsta
0 - 6 luni
210
7 - 12 luni
270
1 3 ani
500
4 - 8 ani
800
9 - 18 ani
1300
Aportul de fosfor
Este important n reglarea nivelului de calciu n oase. Dac nivelele de fosfor sunt crescute,
rinichii sntoi l elimin prin urin. n schimb, n boala cronic renal fosforul n exces nu
poate fi eliminat i nivelul su crete. Aportul proteic crescut corelat cu fosforul crescut poate
contribui la creterea riscului de calcificri i afectare osoas. O alternativa la alimentele bogate
n fosfor sunt: boabele verzi, carnea neprocesat, limonada, orezul, porumbul, albuul de ou.
Tabelul nr. 9 prezint alimentele cu coninut crescut n fosfor i alternativele de alimente
cu coninut scut n fosfor.
Tabel nr. 9. Coninutul unor alimente n fosfor
Alimente cu coninut crescut
Alimente cu coninut sczut
Fric lichid nelactat
Produse lactate (lapte, iaurt, brnz)
Fasole
Fasole verde
Nuci i unt de alune
Popcorn
Carne procesat (hot dog)
Carne neprocesat
Coca-cola
Orez, porumb
Ceai rece i limonad conservat
Ceai cu ghea
Sorbet
ngheat
Glbenuul de ou
Albu de ou
Aportul de nutrieni n faza de predializ, respectiv n perioada de hemodializ este
menionat n tabelele nr. 10 i nr. 11.
Tabelul nr. 10. Aportul de nutrieni recomandat n etapa de predializ
Nutrientul
Aport recomandat
Proteine
100-140% din RZR (pentru stadiul 3)
100-120% din RZR (pentru stadiul 4 i 5)
Sodiu / lichide
Suplimentare sau restricie
Potasiu
Daca valoarea este crescut: restricie
Fosfor
100% din RZR
80% din RZR dac este crescut
Calorii
100% din necesarul energetic estimat
74

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Tabelul nr. 11. Aportul de nutrieni recomandat n etapa de hemodializ


Nutrient
Recomandri
Proteine

100% din RZR + pierderile prin dializ

Sodiu

restricie (2g/zi)

Potasiu

restricie (1-3 mEq/kg/zi)

Fosfor

pn la 100% din RZR


80% din RZR dac este crescut

Lichide

nlocuirea pierderilor urinare + alte pierderi

Calorii

100% din necesarul energetic estimat

Suplimente nutritive cu destinaie medical special (tabel nr. 12, fig. nr. 14)
Pot fi recomandate atunci cnd prin aport nutriional uzual nu se poate acoperi raia
caloric estimat sau creterea ponderal nu este adecvat.
Tabel nr. 12. Suplimente nutritive recomandate bolnavilor cu afeciuni renale
Formula
Caracteristici
Nepro

1, 8 kcal/ml, coninut proteic crescut

Novasource renal

2 kcal/ml, coninut proteic crescut

Suplena

1, 8 kcal/ml, coninut proteic sczut

Renalcal

2 kcal/ml, fr electrolii

Resource breeze

1, 06 kcal/ml, 14% proteine

Fig. nr. 14. Suplimente nutritive pentru bolnavii cu afeciuni renale

75

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Tabel nr. 13. Exemplu de regim dietetic pentru stadiul de uremie terminal din IRC
(tip Giovanetti):
Coninut
cantitate
proteine
-lapte
150 ml
5g
-zahr
20 g
-Mic dejun
20 g
2, 5 g
-pine prjit
30 g
--dulcea
15 g
--unt
-salat de cruditi
100 g
--ulei
15 g
--legume fierte + unt + 1 ou
200 g + 10 g
5-6 g
Prnz
-compot +zahr
150 g + 15 g
-Gustare
-ceai + zahr
200 ml + 20 g
--legume fierte + unt
200 g + 10 g
-Cin
-suc portocale + zahr
100g + 20 g
-20 g
2, 5 g
-pine prjit
Total
--15-16 g
proteine
Principiile tratamentului dietetic n sindromul nefrotic la copil:
-n faza oliguric: diet hiposodat;
-dup reluarea diurezei: nu este necesar meninerea acestei diete stricte, ci se va
recomanda o diet moderat sodat (1-2 g/zi);
-nu este necesar restricia de lichide i nici excluderea alimentelor bogate n potasiu
(fructe i legume proaspete);
-aport proteic crescut: 2-3 g/kg/zi, att proteine de origine animal, ct i vegetal;
-aport de hidrocarbonate crescut: 4-8 g/kg/zi;
-aport moderat de lipide, restricie n special a lipidelor animale, bogate n colesterol i
trigliceride.
Principiile tratamentului dietetic n glomerulonefritele acute post-infecioase la copil:
n faza acut:
-calorii: minimum 800 kcal/m2, asigurate din lipide i glucide;
-restricie proteic;
-restricie absolut de sodiu;
-aport de ap = 300-500 ml/m2/zi + diureza zilei precedente;
-ndeprtarea alimentelor bogate n potasiu.
dup restabilirea funciei renale i reluarea diurezei:
-mbogire teptat a dietei cu proteine cu valoare nalt (iniial de natur vegetal, apoi
animal);
-n acelai timp se reintroduc alimentele care conin potasiu i sare;
-n formele care evolueaz spre IRC, se respect aceleai principii descrise anterior.

76

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Tabel nr. 14. Exemplu de regim dietetic n glomerulonefrita acut post-infecioas:


Faza bolii
Ziua
Tipul regimului
Coninut
-lichide=300-500 ml/m2
+diureza zilei precedente
Primele 2-3 zile Regim hidro-zaharat
-glucide = min. 100 g/m2/zi
-calorii =300-400 kcal/m2/zi
Faza acut
-se adaug 3 mese x 200Ziua 4 - 7
Regim hidro-zaharat+ fructe 250 g fructe, 2 mese x 100+ cruditi + lipide
150 gcartofi (fieri/copi) +
salat cruditi+10-15 g ulei
i suc de lmie
Faza de
dispariie a Dup ziua 7
Regimul anterior + adaus de 0, 5 g proteine/kg/zi
semnelor de
proteine
retenie
azotat
Faza de
Ziua 10-14
Regimul anterior + adaus de 1 g proteine/kg/zi
ameliorare
proteine
rapid
Dup ziua 14
-proteine 1 g/kg/zi, 4
-la regimul precedent se
pn n a III-a
zile/sptmn i 1, 5-2
Faza de
adaug carne
sptmn de
g/kg/zi, 3 zile/sptmn
ameliorare a evoluie a bolii
-100-150 g carne fiart / la
bolii
grtar
-se adaug 200-250 ml
Din sptmna a -regim echilibrat, moderat
hiposodat, cu aport normal
lapte, budinc de
IV-a pn n
macaroane, prjituri fr
d eproteine pentru vrst
sptmna VIbicarbonat de sodiu
VIII
-aport bogat de fructe i
Faza de
Regim alimentar complet,
legume
Pn la
convalescen afirmarea
normocaloric, normolipidic, -sare 1-2 g/zi, onafara srii
normoproteic
aduse de alimente
vindecrii
-200-500 ml lapte/zi
-pine

Parametrii care trebuie monitorizai sunt:


-aportul nutriional;
-greutatea i talia pentru vrst (n funcie de percentile i DS);
-indicele de mas corporal;
-rata catabolismului proteic.

77

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Dieta dup transplantul renal


Scopul dieteie este de a asigura nevoile nutriionale i de a minimaliza comorbiditile
asociate cu medicaia imunosupresiv cronic: creterea rapid n greutate, hipertensiune,
dislipidemie, diabet zaharat post-transplant, osteoporoz asociat terapiei cu corticoizi.
Dieta trebuie s fie echilibrat cu un aport limitat de grsimi saturate, zaharuri simple i
sodiu i cu un aport de calciu i vitamina D care s reprezinte 100% din RZR.
Bibliografie
1. ***- Nutrition and Renal disease. http://www. pcrm. org/health/health-topics/nutrition-and-renaldisease
2. Kleinman R. Nutritional Management of Children with Renal disease n Kleinman R. Pediatric
Nutrition Handbook. 6th Ed, 2009; 905-926.
3. Mani M. K. Diet in renal diseases. http://nutritionfoundationofindia. res.
in/pdfs/BulletinArticle/Pages_from_nfi_01_94_2. pdf
4. Martin W, Armstrong L, Rodriguez N. Dietary protein intake and renal function. Nutrition &
Metabolism 2005; 2: 25.
5. Wingen AM, Fabin Bach C, Mehls O. Low-protein diet in children with chronic renal failure
1 year results. Pediatric Neprology 1991; 5(4): 496-500.

5. 2. DIETA N AFECIUNI HEPATICE


Asist. Univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Ficatul este sediul central al ntregii activiti metabolice a organismului: sinteza
proteinelor (albumina, factorii de coagulare), sinteza ureei i clearance-ul amoniacului, n
metabolismul glucidic prin producerea de glucoz i n metabolismul lipidic prin sinteza
lipoproteinelor i formarea corpilor cetonici din acizii grai. Suferina hepatic se nsoete de
modificri metabolice: creterea rezistenei la insulin i scderea toleranei la glucoz, creterea
lipolizei, scderea sintezei proteice.
Deci, ficatul deine un rol important n procesele de digestie i metabolism, prin urmare
regimul igieno-dietetic are o influen deosebit n tratamentul afeciunilor hepatice, acute sau
cronice. Afeciunile acute, reprezentate de hepatitele acute virale, nu necesit recomandri
nutriionale speciale, cu excepia encefalopatiei.
n boala hepatic cronic, recomandrile nutriionale depind de prezena sau absena
colestazei. n prezena sindromului de colestaz se recomand vitamine liposolubile i
trigliceride cu lan mediu (MCT) pentru optimizarea creterii. Etiologia malnutriiei la copiii cu
boal hepatic cronic este multifactorial: scderea aportului (anorexie), malabsorbia lipidelor
i vitaminelor liposolubile, malabsorbie intestinal cu atrofie vilozitar (ciroza i hipertensiune
portal).
Unele boli hepatice (sindromul Alagille, colestaza intrahepatic progresiv familial tip 1,
colangita sclerozant primar, fibroza hepatic) se asociaz cu insuficiena pancreatic (fibroza
chistic) sau boal inflamatorie intestinal care agraveaz malabsorbia i, respectiv, malnutriia.
78

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Dieta n hepatita cronic la copil


n hepatita cronic se va asigura un regim complet, normocaloric, bogat n proteine i care,
n acelai timp, trebuie s stimuleze apetitul. Mesele vor conine toate principiile nutritive i fibre
(fructe, legume) i se vor administra la intervale regulate (4-5 ore).
Aportul caloric va fi de:
-100 calorii/kg/zi la copiii cu vrsta cuprins ntre 1 i 10 ani;
-50 calorii/kg/zi la copiii cu vrsta peste 10 ani.
Dac pacientul prezint malnutriie de diverse grade, aportul caloric se va colera cu
deficitul ponderal.
Aportul de lichide: fr restricii (excepie: edemele, ascita).
Aportul de proteine:
-3, 5 g/kg/zi la copilul mic
-1, 5 g/kg/zi la colar
Se recomand proteine cu valoare biologic mare n primul rnd de origine animal care s
permit regenerarea esutului hepatic i s menin o stare de nutriie optim.
Aportul de glucide: 8-10g/kg/zi n special sub form de carbohidrai din pine alb,
macaroane, aluat, gri, orez, dulciuri, legume, fructe, zarzavaturi sau din miere, gem, dulcea n
funcie de tolerana la glucide.
Aportul de lipide: 2-3g/kg/zi. Din cauza riscului de steatoz hepatic lipidele nu vor
depi 20-25% din raia caloric. Se prefer lipidele vegetale bogate n acizi grai polinesaturai
(uleiul de msline, porumb, floarea soarelui), n timp ce untul, frica se pot consuma doar
ocazional. Nu se recomand alimentele preparate prin prjire.
Aportul de vitamine din legume verzi, zarzavat, fructe, carne (complexul vitaminic B,
vitamina C), grsimi (vitamina A, D, E, K), ficat (vitamina B12).
Suplimentele vitaminice se recomand n situaia n care nu se realizeaz un aport
corespunztor cu nevoile individuale prin diet.
Sursa de vitamin A este reprezentat n special de alimentele de origine animal: ficat,
ulei de pete, lactate, ou, iar provitamina A are ca surs vegetalele nchise la culoare, uleiul de
fructe i de palmier. Necesarul de viatmin A: la sugar 400-500 g/zi, la copiii cu vrstantre 1-3
ani 300 g/zi, ntre 4 i 8 ani400 g/zi, iar la copiii mari i aduli 6001000 g/zi.
Aportul de sare: 4-6 gr/zi sare de buctrie (restricie: corticoterapia)
Alimente permise:
carnea de vit sau de pasre slab, fiart sau la grtar
pete fiert sau la grtar
lapte, iaurt, brnz de vaci, ca sau telemea desrat
1-2 ou pe sptmn, fierte sau n preparate dietetice
sup-crem de legume
pine alb sau intermediar, mmlig
legume (dovlegei, roii, spanac, morcovi, cartofi) fierte, piure, salate sau sufleuri
fructe n funcie de toleran
finoase cu lapte, biscuii
ceai de plante, suc de fructe, compot
condimente: mrar, ptrunjel, leutean, cimbru.
79

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Alimente contraindicate:carnea de oaie, gsc, ra, viscere, pete gras, conserve,


mezeluri, afumturi, condimente, brnzeturi fermentate (cacaval, swaitzer), srate, maionez,
varz, fasole, pinea neagr, pinea prea proaspt, finoasele rafinate, fructele bogate n
celuloz dur, crude, duciuri preparate cu mult grsime sau ou, ciocolat, cacao, buturile
alcoolicede orice fel, condimentele iui, iritante (boia de ardei, ceap, ardei iute, piper, mutar,
hrean, usturoi).
Se vor evita mesele ncrcate, servite seara, nainte de culcare sau la ore neregulate,
precum i consumul de lichide n timpul mesei, care ngreuneaz digestia prin diluarea sucurilor
digestive.
Activitatea fizic la copiii cu hepatit cronic
Repausul fizic este important, dar nu trebuie impuse limitri nejustificate, invalidante
psihic. Repausul fizic i psihic este obligatoriu n toate formele active (sau n perioada de
activitate a bolii pe toat durata ei, n prezena sindromului de citoliz i a modificrilor
importante a testelor inflamatorii).
Efectele favorabile asupra ficatului ale repaosului fizic sunt: amelioreaz circulaia
hepatic, scade concentraia de metabolii toxici pentru ficat rezultai din activitatea muscular i
scade ncrcarea funcional a celulei hepatice i favorizeaz regenerarea hepatocelular.
Regimul de activitate trebuie s fie adaptat formei clinice i momentului evolutiv.
n hepatita cronic agresiv cu semne clinico-biologice i morfologice de activitate i n
perioadele icterigene, repaosul este obligatoriu repaosul permanent la pat (de tip sanatorial) 6-8
luni.
n hepatita cronic cu evoluie spre stabilizare se recomand n primul an de tratament:
-repaus absolut la pat 14-15 ore pe zi
-se ntrerupe colarizarea; activitate moderat n cas, plimbri
n al doilea an de tratament dac evoluia este bun se recomand colarizarea la domiciliu.
Se recomand rentoarcerea la restricii de activitate n caz de mbolnviri infecioase
intercurente.
Se recomand climatoterapia de deal sau subalpin de 2 ori pe an (Zbala, Climneti)
Cura de soare este contraindicat, iar frigul se evit pentru c crete efortul hepatic.
Curele hidrominerale sunt contraindicate n prezena semnelor de activitate. Se recomand
n suferinele bilio-duodenale asociate.
Exemplu de meniu n hepatita cronic:
Ora 7 orez cu lapte
Ora 10 chifle umplute cu brnz de vaci i mrar
Ora 13 sup crem de dovlegei cu pine
-sufleu de carne de vit cu sote de conopid i pine
-mr
Ora 17 iaurt
Ora 20 mamalig cu brnz de vaci
-cornulee cu gem.

80

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Regimul igieno-dieteticn ciroza hepatic include repausul i dieta, adaptate statusului


nutriional i etiologiei. Deficitul vitaminic i n unele oligoelemente determin apariia
complicaiilor malnutriiei.
Necesitile nutriionale sunt mari n special pentru proteine, dar sunt recomandate numai 3
g/kg/zi datorit riscurilor de declanare a encefalopatiei hepatice de ctre regimul hiperproteic.
Necesarul caloric are perceptele recuperrii din orice malnutriie (180-200 cal/kg/zi), dar,
datorit anorexiei rebele, sunt necesare administrri de excepie prin alimentaie enteral sau
parenteral. Se prefer formule elementale (Portagen), polimeri de glucoz (15 g/kg/zi), lipide
(trigliceride cu lan mediu). Administrarea vitaminelor liposolubile este esenial.
Nutriia va fi adaptat colestazei, encefalopatiei, ascitei. Regimul desodat i restricia de
lichide sunt eseniale n toate situaiile.
Bibliografie
1. Moraru Evelina. Hepatita cronic la copil, Editura Polirom, Iai, 1999.
2. Anton Dana Teodora. Hepatita cronic, n Dana Teodora Anton (coordonator) Pediatrie noiuni
fundamentale, Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2012; 74-78.
3. Bozomitu Laura. Hepatita cronic la copil, n Iordache C. Tratat de Pediatrie. Editura Gr. T.
Popa UMF Iai, 2011; 626-638.
4. Crystal Knight, Simon Horslen. Ascitic and portal hypertension in Pediatric Nutrition Handbook,
Wiley-Blackwell, 2011;72.
5. Mincu Iulian. Regimul alimentar n bolile hepatice, n Alimentaia dietetic a omului sntos i a
omului bolnav, Editura Enciclopedic, Bucureti, 2007;239-252.
6. Webster-Gandy Joan, Madden Angela, Holdsworth Michelle. Liver disease, n Oxford
Handbook of Nutrition and Dietetics, Oxford University Press, 2006; 543-554.

5. 3. 1 DIETA N ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC


Asist. Univ. dr. Laura Mihaela Trandafir

Baza tratamentului alergiei alimentare este reprezentat de eliminareaalimentuluiincriminat


i a oricror substane cu reacie ncruciat.
n alergia la proteinele laptelui de vac (APLV) principiul dietei de excludere const n
nlturarea absolut i prelungit a proteinelor laptelui de vac, uneori extins la excluderea
tuturor proteinelor bovine, cnd sensibilizarea se ntinde la serumalbumine i gamaglobuline
bovine, ca i la proteinele din soia (alergie ncruciat).
Dieta de excludere se realizeaz prin suprimarea oricrui lapte i oricror brnzeturi
bovine, a crnii, precum i a oricrui aliment ce conine lapte (finuri lactate, piure, sosuri, pine,
biscuii cu lapte, patiserii cu lapte, ciocolat cu lapte, unt) i nlocuirea laptelui de vac cu
preparate hipoalergenice extensiv hidrolizate.
Dieta de excludere se aplicdifereniat la sugar i la copilul mai mare.
Sugari cu alergie alimentar confirmat excluderea complet a laptelui
o Sugari alimentai exclusiv la sn cu alergie alimentar se menine alimentaia natural,
iar pentru mam se instituie diet de excludere a laptelui de vac din alimentaie. n caz de eec,
81

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

copilul va primi formul hipoalergenic extensiv hidrolizat sau, n caz de persisten, formule
pe baz de aminoacizi.
o Sugari alimentai artificial cu alergie la proteina laptelui de vac vor primi formule
hipoalergenice, extensiv hidrolizate sau n caz de persisten formul pe baz de aminoacizi.
Simptomele se amelioreaz n 2-4 sptmni, dar formula se continu pn la 1 sau chiar 2 ani.
o Sugarii cu alergie alimentar i enteropatie cu malabsorbie vor primi formul
hipoalergenic extensiv hidrolizat sau formul pe baz de aminoacizi.
Copii mai mari diet de excludere, diet oligoantigenic sau diet elemental.
Dieta de excluderese aplic la copilul colar la care s-a identificat un singur aliment drept
cauz de alergie alimentar i la care acesta este uor de eliminat.
Dieta oligoantigenic se folosete n scop diagnostic n cazurile dificile, cu alergie
alimentar multipl sau cu antigene alimentare neidentificate. Dac exist o ameliorare clinic,
se ncepe ncrcarea cu un singur aliment. Dac apare o reacie, alimentul nou introdus va fi
ndeprtat i se va face ulterior o a doua prob de ncrcare pentru confirmare.
Dieta elementaleste greu acceptat deoarece are gust amar i rareori se indic.
La bolnavii cu istoric cert de anafilaxie, alimentulalergizantnu trebuie reintrodus niciodat
n diet. Alimentele trebuie s fie permanent eliminate din diet cnd simptomele persist dup
un numr de probe de ncrcare, fapt ntlnit n alergia la laptele de vac i n alte reacii alergice
alimentare la sugarii mici.
De menionat c sensibilitatea nu persist toat viaa, iar bolnavul va putea fi supus la o
nou prob de ncrcare dup un interval variabil.
n intolerana la proteinele laptelui de vac se evit formulele pe baz de hidrolizate
pariale de proteine i proteinele nemodificate din laptele de oaie sau capr.
Instituirea unei diete de excludere la un copil n plin crete necesit cooperarea dintre
familie, medic i dietetician i o urmrire strict pe termen lung. Regimul alimentar trebuie s
corespund gustului copilului, s evite alergenele ascunse, s respecte echilibrul nutriional.
Att tolerana, ct i eficiena regimului se vor verifica dup cteva sptmni de diet.
Laptele de vac contine peste 30 de proteine, toate cu potential alergenic. Tratamentul
APLV se bazeaza pe excluderea proteinelor de origine bovina, regimul implicand inlocuirea
laptelui de vaca i a formulelor bazate pe acesta cu formule ce contin hidrolizate extensive de
proteine.
Hidrolizatele de proteine difer prin sursa de proteine (cazeina, proteine ale lactoserului,
proteinedin soia, colagen) i prin gradul de hidroliza la care compusii proteici sunt supusi
(peptide mari informulele HA propriu-zise, peptide mici n formulele semielementale,
aminoacizi n formuleleelementale).
Preparatele hidrolizate hipoalergenice care pot fi utilizate sunt:
Formule parial hidrolizate
Formule extensiv hidrolizate
Formule de aminoacizi
Formule parial hidrolizate: lapte hipoalergenic (HA)- indicate n profilaxia alergiei
alimentare. Aceste formule nu sunt indicate n tratamentul alergiei alimentare.
Hidrolizate pariale ale proteinelor lactoserului (PLS):
Nan HA 1 i 2
82

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Hipp HA
Milumil HA 1 i 2
Novalac HA 1 i 2
Hidrolizate pariale din proteinele lactoserului i cazein:
Enfamil HA
Hidrolizate pariale de PLS care nu poart meniunea HA:
Conformil 1 i 2
Lactopregomin
Hidrolizat de soia i colagen de porc, dar care conine lactoz
Formule extensiv hidrolizate
Hidrolizate din proteinele lactoserului:
Alfar(conine 2, 24 g cazeina/100 ml, 50% trigliceride cu lan mediu, zaharat cu dextrinmaltoz, osmolaritate scazut)
Peptijunior (2 g cazeina/100 ml)
Hidrolizate de cazein:
Nutramigen (1, 5 g cazeina/100 ml)
Pregestimil (1, 9 g cazeina/100 ml, 42% trigliceride cu lant mediu, este zaharat cu
polimeri de glucoz, osmolaritate 310 mOsm/l)
Galliagene (1, 9 g cazeina/100 ml; se prezinta sub forma lichida, este indulcit cu
zaharoza)
Hidrolizate cu colagen de porc i proteine din soia:
Pregomin (2 g proteine/100 ml, fr lactoz)
Soluii de aminoacizi:
Alfamino (echivalent proteine 1, 9 g/100ml, lipide -3, 4 g/100ml reprezentate de
trigliceride cu lan mediu, LC-PUFA, fr lactoz i fr sucroz)
Neocate (sugari)
Neocate Advance (copil 1-3 ani)
n1-2% dintre cazuri cnd exist o alergie i la hidrolizatele proteice, probabil datorit
prezenei de peptide cu greutate molecular de peste 5. 000 de daltoni, se vor prescrie formule
elementale (Alfamino).
Nu se recomand folosirea laptelui altor specii (laptele de capr este bogat n
betalactoglobulin), nici laptele preparat din soia (copiii alergici la proteinele din laptele de
vacsunt frecvent alergici i la proteinele din soia).
Formulele de lapte utilizate n APLVsunt prezentate in tabelul nr. 15.

83

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Tabel nr. 15. Formule dietetice hipoalergice i hidrolizate proteicen APLV


Modul de preparare
Denumire
Indicaii
Formule partial hidrolizate lapte hipoalergic HA
Hidrolizate pariale ale
Nan HA 1 si 2
Contin cantitati mari de reziduri
proteinelor lactoserului
Milumil HA 1 si 2
antigenice care pot determina
Novalac HA 1 si 2
simptome n APLV
Hipp HA
Indicate n scop profilactic
Hidrolizate pariale din
Entamil HA
Aceleai indicaii
proteinele lactoserului i
cazein
Formule partial hidrolizate(lapte hipoalergic) ce nu poarta emblema HA
Hidrolizate pariale din
Omneo 1 si 2
Au aceleai proprieti i
proteinele lactoserului
Conformal 1 si 2
indicaii ca i formulele HA
Lacto pregomin
Formule extensiv hidrolizate
Hidrolizate din proteinele
Alfare
Indicate n APLV
lactoserului
Pepti junior
Hidrolizate de cazein
Nutramigen
Recomandate n toate formele de
Pregestimil
APLV
Hidrolizate de soia i
Pregomin
Dezavantaje
colagen de porc fr lactoz
- cost ridicat
- gust neplacut
- risc de poluare microbian n
timpul utilizarii
Formule pe baz de aminoacizi
Soluii de aminoacizi cu
Alfamino
Forme severe de APLV cu
hidrocarbonai, grasimi cu
Neocate
enterocolit trenant i sindrom
lanuri scurte si medii,
Neocate advance
carenial sever
oligoelemente, vitamine
(1-3 ani)
Preuri de cost ridicate
Lapte de soia
Formule dietetice n care
Vegelact
20-45% din sugarii cu APLV
proteinele sunt obinute din Nansoy
prezint i alergie la proteinele
soia
Soyamilk
din soia
Isomil
Avantaje
Nutricare
- preturi de cost mici
- gust placut
Eliminarea complet din diet a proteinelor laptelui de vac este deseori dificil de realizat.
Se cunosc cazuri de reacii anafilactice aproape fatale la adolesceni declanate de consumul de
lapte ascuns n prjituri sau cereale. Lactoza industrial, uneori chiar i cea farmaceutic, poate
fi contaminat cu cazein i proteine ale lactoserului. Proteinele laptelui de vac pot fi, de
asemenea, prezente n compoziia cremelor i a medicamentelor. Cazeina mai poate fi ntalnit
84

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

sub form de cazeinat de sodiu sau de calciu n anumite produse alimentare (hot-dog de
exemplu).
Regimul fr proteine dinlaptele de vac se administreaz cteva luni, de regul pn dup
vrsta de 1 an. Se consider c este necesar o perioad de 12-18 luni de la diagnosticul alergiei
la proteinele din laptele de vac pentru a se obine vindecarea pe cale natural. Reintroducerea se
realizeaz ntotdeauna n mediu spitalicesc, sub supraveghere medical i numai la un copil cu
stare general i nutritional bun. Se folosete cel mai des reintroducerea rapid-progresiv pe
parcursul a 24-72de ore (tabelul nr. 16).
Tabel nr. 16. Reintroducerea simpl a laptelui de vac
Ziua
Dimineaa
Prnz
Seara
1
1 ml
3 ml
5 ml
2
10 ml
30 ml
50 ml
3
100 ml
150 ml
Eecul la aceast tentativ va determina repetarea procedurii la intervale de 6 luni, pn la
succesul reintroducerii.
Tehnica desensibilizrii orale reprezint o alt metod de reintroducere a laptelui de vac.
Laptele se administreaz n spital sub forma de picturi, crescndu- se doza zilnic pentru ase
ajunge la apte mililitri n ziua a 4-a. Dozele ulterioare se vor administra la domiciliu (tabelul nr.
17).
Tabel nr. 17. Tehnica desensibilizrii n reintroducerea LV
Ziua
Cantitatea
1
1 pictur - 2 picturi 4 picturi
2
8 picturi 16 picturi - 32 de picturi
3
64 de picturi - 128 de picturi
4
7 ml
15 zile
Creterea progresiv cu 1 ml pe zi
15 zile
Creterea progresiv cu 2 ml pe zi
Ulterior
Regim liber
Desensibilizarea pe cale cutanat se folosete doar de excepie, atunci cnd nu se poate
realizaregimul de excludere total, la un pacient cu alergie reaginic dovedit. Se ncepe cu
dozesubcutanate progresive apropiate iniial de cele utilizate la prick-test, n momentul atingerii
pragului de 1 mg trecndu-se la administrarea oral. Alergia la proteinele laptelui de vac se
vindec n 80-90% dintre cazuri, majoritatea copiilor tolernd laptele de vac inainte de vrsta de
3ani.
Dac n cazul pacientilor cu alergie la unul sau dou alimente tratamentul este simplu
(ndepartarea lor din diet i nlocuirea lor cu echivalente nutriionale), mai dificil este de alctuit
dieta n cazul polialergizailor.
Cnd pacientul este alergic la mai multe alimente, acestea trebuie eliminate din diet, iar
celelalte clase de alimente vor fi mncate la intervale de 4-5 sau mai multe zile, diet cunoscut
sub numele de "dieta rotatorie". Aceasta rotaie a alimentelor se explic prin faptul c la un mare
85

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

alergic este posibil sa existe o sensibilizare subclinic la alimentele aparent "sigure". Prin
expunerea redus la aceste alimente, la 4-5 sau mai multe zile, se pstreaz tolerana la acestea.
Severitatea dietelor de rotaie este n funcie de gravitatea alergiei. Cele mai stricte diete
sunt acelea n care un aliment se mannc doar o dat n ziua rotaiei, iar lungimea unui ciclu de
rotaie este mai mare de 4-5 zile. Dietele extreme pot duce nsa la carene nutriionale, pn la
malnutriie. Fiecare individ si poate roti alimentele n cicluri mai lungi sau mai scurte n functie
de toleranta individuala, dar rotatia ideala nu va fi niciodata mai mica de 4 zile. n ziua de rotatie
pacientii pot mnca un aliment de mai multe ori, dar nu n cantitati foarte mari.
Cnd exista multe alimente tolerate regulile de mai sus sunt relativ usor de respectat, dar
dac pacientul este alergic la numeroase alimente i ntr-o zi din ciclul de rotaie poate mnca
doar 2-3 alimente, va fi necesar sa ingere cantiti mai mari dintr-un aliment, existnd riscul s
apar sensibilizare i la acestea.
O grija permanenta a nutriionistului este s asigure un regim echilibrat n principii
nutritive i s caute noi alimente care pot fi introduse n diet.
n dieta de rotaie alimentele vor fi alternate n functie de apartenenta lor la anumite familii
biologice (posibilitatea existentei unui alergen comun). Alimentele dintr-o familie biologic se
vor ingera n aceeai zi a ciclului de rotaie. La pacienii cu alergii uoare este permis ingerarea
de alimente diferite aparinnd ns aceleiai clase, n fiecare zi a ciclului de rotaie.
Dup cteva luni de diet se poate tenta reintroducerea treptat a alimentelor alergizante n
diet, n cantiti mici sau moderate i strict prin rotaie. Unele pot fi ingerate la 4 zile fr
probleme, altele necesit cicluri mai lungi de rotatie.
La copiii i tinerii la care au fost prescrise diete de eliminare prea stricte, fr asigurarea
unui necesar caloric i de nutriente adecvate pot aparea malnutriia i tulburri de cretere, motiv
pentru care este necesar administrarea de suplimente de vitamine i minerale.
Bibliografie
1. Anton Dana Teodora. Alergia la proteinele laptelui de vac, Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2005.
2. Anton Dana Teodora. Alergia la proteinele laptelui de vac, n Dana Teodora Anton
(coordonator) Pediatrie noiuni fundamentale, Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2012, 60-63.
3. Crdei E, Anton Dana. Alergia la proteinele laptelui de vac, n Iordache C Tratat de Pediatrie,
Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2011; 581-587.
4. Moraru E, Moraru D. Intolerana la proteinele laptelui de vac, n Dan Moraru, Marin Burlea,
Evelina Moraru, Eugen Crdei, Georgeta Diaconu i colab. PEDIATRIE Patologie digestiv,
nutriional i neurologic la copil, Ed. Fundaiei Academice AXIS, Iasi, 2008, 77-89.
5. Vandenplas Y, Brueton M, DupontC, Hill D et al. Guidelines for the diagnosis and management
of cows milk protein allergy in infants, Arch Dis Child 2007; 92: 902908.

86

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

5. 3. 2 RECOMANDRI NUTRIIONALE N FIBROZA CHISTIC


(MUCOVISCIDOZ)
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Aproximativ 80% dintre copiii cu FC prezint deficit ponderal n momentul diagnosticului.
Statusul nutriional al pacienilor cu FC este compromis datorit:
-nevoilor energetice mai mari;
-infeciilor frecvente;
-insuficienei pancreatice ;
-bolii pulmonare ;
-diabetului legat de FC.
Pentru bolnavii cu FC se recomand o diet hipercaloric i hiperproteic, cu coninut
crescut de lipide, cu glucide n cantitate normal i cu suplimente de vitamine liposolubile
tabelul nr. 18.

ENERGIE
LIPIDE
GLUCIDE
PROTEINE
VITAMINA A
VITAMINA D

VITAMINA E

VITAMINA K
CALCIU
SARE
ZINC
SELENIU
LICHIDE

Tabelul nr. 18. Recomandri dietetice pentru bolnavii cu FC


-120-130% din aportul zilnic recomandat
-30-40% din aportul energetic
-acidul linoleic : minimum 26% din acizii grai totali
-50% din aportul energetic
-15% din aportul energetic
-5000 10000 UI/zi
-sub 1 an : 400 UI/zi
- peste 1 an :800 UI/zi
-sub 1 an : 50 UI/zi
-ntre 1-4 ani : 100 UI/zi
-ntre 4-10 ani : 100 200 UI/zi
-peste 10 ani : 200 400 UI/zi
-sub 1 an : 2, 5 mg, 1-2 ori/sptmn
-peste 1 an : 5 mg, 1-2 ori/sptmn
-1300 1500 mg/zi
-2 - 4 g/zi
-15 mg/zi
-10 g/kgc/zi (max. 100 g)
-nainte, n timpul i dup exerciiile fizice
-n timpul execiiilor aerobice : 180 360 ml la fiecare 20 - 30 minute

RECOMANDRI PE GRUPE DE VRST


a)NUTRIIA SUGARULUI CU FC
Scopul nutriiei la aceast vrst este creterea sugarului n greutate i continuarea acestei
creteri dup dobndirea greutii normale.
87

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Dieta hipercaloric este necesar chiar i la sugarii care nu au probleme digestive asociate
cu FC.
Pentru primul an de via sunt recomandate alimentaia natural sau formulele de lapte
praf. Formulele care conin trigliceride cu lan mediu predigerate (Pregestimil, Pepti Junior) sunt
benefice pentru sugarii cu rezecie intestinal pentru ileus meconial sau pentru cei cu alergie la
proteinele laptelui de vac asociat.
American Academy of Pediatrics recomand diversificarea alimentaiei dup vrsta de 4
6 luni, sub supravegherea unui dietetician.
Suplimentele cu vitamine sunt necesare pentru sugarii cu FC deoarece acetia nu absorb
bine vitaminele.
Deoarece sugarii cu FC pierd prin transpiraie mai mult sare dect sugarii sntoi, este
necesar adgarea unei cantiti mici de sare n alimente sau formulele de lapte praf, n special n
anotimpul cald.
Pentru sugarii cu faliment al creterii n ciuda optimizrii aportului alimentar i
suplimentrii cu enzime pancreatice, se pot recomanda suplimente nutritive (Infatrini).
b) NUTRIIA COPILULUI MIC (13 ANI) CU FC
Nevoile calorice pentru un copil mic (13 ani) cu FC sunt cu 30 50% mai mari dect
pentru un copil sntos : 1300-1900 calorii/zi comparativ cu 1000-1300 calorii/zi.
Ca i la sugar, dieta echilibrat este vital i trebuie s conin obligatoriu lapte, fructe,
legume, cereale, proteine din carne de vac, pui, pete i ou. De asemenea, pot fi administrate
suplimente nutritive (Nutren junior, Nutridrink, Frebini, Infasource).
Se vor prescrie i multivitamine sub form de sirop sau masticabile.
c)NUTRIIA PRESCOLARULUI
Precolarii cu FC au nevoi nutriionale i calorice mai mari, nevoi de enzime, vitamine i
sare.
Ca i la celelalte grupe de vrst, dieta echilibrat este esenial. Nevoile calorice zilnice
sunt de 2000-2800 calorii.
Se recomand administrarea produselor lactate la fiecare mas (lapte, iaurt, brnz,
budinci, unt).
n cursul exerciiului fizic trebuie s primeasc o cantitate suficient de lichide.
d)NUTRIIA ADOLESCENTULUI CU FC
La aceast vrst trebuie ntocmit un plan nutriional care s includ o diet repartizat n 3
mese principale i 3 gustri, hipercaloric i bogat n proteine i lipide.
Necesarul caloric trebuie s fie cu 30-50% mai mare dect al adolescenilor sntoi, n
medie 3000-5000 calorii/zi.
Grsimile din alimente reprezint cea mai bun surs de calorii.
Proteinele trebuie s asigure 15-20% din caloriile totale, adic 600-1000 calorii/zi.
Principalele surse de proteine sunt carnea, petele, soia, oule, nucile, laptele i produsele lactate.
Fructele i legumele trebuie s asigure aportul optim de vitamine i minerale care ajut
plmnul s lupte cu inflamaia i sistemul imun cu infeciile. Cerealele n special orezul, ovzul,
grul i orzul conin o cantitate mare de carbohidrai, fibre i calorii.
88

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Necesarul de fier este mai mare la pubertate cnd musculatura u volumul sanguin cresc.
Carnea, petele, fructele de mare, spanacul, strugurii, fasolea i ovzul au un coninut crescut n
fier.
Zincul ajut funcia imun, creterea i vindecarea rnilor. Cantiti crescute de zinc conin
petele, carnea, nucile, fasolea, fructele de mare i seminele.
Suplimentele vitaminice (A, D, E, K) trebuie administrate odat cu enzimele i alimentele.
n cursul efortului fizic, adolescenii pierd sare prin transpiraie i, deci, trebuie s consume
cantiti suficiente de lichide (ap, sucuri de fructe, buturi pentru sportivi) i alimente srate.
RECOMANDRI DIETETICE N DIABETUL DIN FIBROZA CHISTIC
Recomandrile dietetice diabetul din FC sunt n contradicie cu cele din diabetul zaharat
tip1 i 2 i trebuie rezolvate n favoarea celor pentru FC.
Dieta hipercaloric, bogat n lipide care menine statusul nutriional trebuie s continuie i
n cursul CFRD. Meninerea aportului caloric crescut se va realiza att cu glucide simple, ct i
complexe. Glucidele cu index glicemic sczut pot fi consumate i distribuite egal pe tot parcursul
zilei pentru a optimiza controlul glicemic.
Recomandrile dietetice n CFRD sunt diferite de cele din diabetul zaharat tip 1 i 2 (tabel
nr. 19).
Tabelul nr. 19. Recomandri dietetice n diabetul zaharat tip 1 i 2 i n CFRD.
Diabet zaharat tip 1 i 2
CFRD
Calorii
sub 100% din normalul pentru
120-150% din normalul pentru
vrst i sex; uneori restricii
vrst i sex (pentru a preveni
calorice pentru a preveni obezitatea malnutriia)
Lipide
30-35% din necesarul caloric
40% din necesarul caloric
Zaharuri
fr restricie
pn la 10% din necesar
rafinate
Carbohidrai
50-55% din necesarul caloric
45-50% din necesarul caloric
-da la cei bine nutrii
Fibre
-la malnutrii compromit aportul
vrsta n ani + 5g/zi
energetic
Proteine
10-15% din necesarul caloric;
200% fa de aportul normal
nu peste 1 g/kgc/zi
Sare
sub 6 g/zi
necesiti crescute
Suplimentele nutritive trebuie incluse n dieta bolnavilor cu CFRD n anumite condiii:
-suplimentele care conin polimeri din glucoz (Polycal, Maxijul, Nutren junior, Caloreen)
vor fi administrate n timpul mesei deoarece fiind rapid absorbite determin o cretere rapid a
glicemiei;
-suplimentele polimerice bazate pe lapte (Ensure, Scandishake, Fresubin) sunt cele mai
utilizate deoarece conin zaharuri simple care au impact asupra glicemiei, dar prezena lipidelor
i a proteinelor precum i coninutul sczut n carbohidrai conduc la o cretere mai mic a
glicemiei.
89

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Alimentaia enteral (prin tub naso-gastric sau gastrostom) este necesar pentru
ameliorarea sau meninerea statusului nutriional n FC.
Nutriia parenteral este rareori indicat ca suport nutriional de rutin. Este rezervat pe
termen scurt pacienilor cu complicaii ale sindromului de intestin scurt sau post-operatorii.
De asemenea, sunt necesare gustri cu glucide cu aciune rapid n cursul i dup exerciiul
fizic, hidratarea nainte, n timpul i dup exerciiul fizic, precum i suplimentarea cu sare.
Bibliografie
1. Anton Dana-Teodora. Fibroza chistic de pancreas (mucoviscidoza) recomandri nutriionale.
Ed. Vasiliana98, Iai, 2011.
2. Anton Dana-Teodora, Moraru Dan, Crdei E, Bozomitu Laura. Malnutriia i terapia complex
nutriional n fibroza chistic de pancreas. Rev Med Chir 2006; 110(4): 801-807.
3. Anton Dana-Teodora, Moraru Dan. Managementul nutriional n fibroza chistic de pancreas la
copil. Rev Med Chir 2010; 114(1):34-38.
4. Erskine JM, Lingard C, Sontag M. Update on enteral nutrition support for cystic fibrosis, Nutr
Clin Pract 2007 ; 22(2) :223-232.
5. Littlewood J. The historical development of nutritional and dietetic management of cystic
fibrosis, http:// www. cysticfibrosismedicine. com.
6. Popa I, Pop L, Popa Zagorca. Fibroza chistic (Mucoviscidoza), Ed. Viaa Medical
Romneasc, 1998: 145-147.
7. Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European
Consensus, J Cystic Fibrosis 2002;1: 51-75.
8. Powers SW, Patton SR, Byars KC et al. Caloric intake and eating behavior in infants and
toddlers with cystic fibrosis, Pediatrics 2002; 109(5): E 75-85.
9. Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with
cystic fibrosis, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35(3): 246-59.
10. Koletzko S, Reinhardt D. Nutritional challenges of infants with cystic fibrosis, Early Hum Dev
2001; 65 Suppl: S 53-61.
11. Powers SW, Patton SR. A comparison of nutrient intake between infants and toddlers with and
without cystic fibrosis, J Am Diet Assoc 2003; 103(12): 1620-1625.
12. * ** - Nutrition for Your Toddler With Cystic Fibrosis (One To Three years). www. cff. org.
13. * ** - Nutrition for Your Child With Cystic Fibrosis (Four To Seven years) www. cff. org.
14. * ** - Nutrition for Teens With Cystic Fibrosis www. cff. org.

90

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

5. 3. 3 DIETA N BOALA CELIAC


Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
nc de la descrierea iniial a bolii, medicul englez Samuel Gee a afirmat c: dac
aceast boal se va vindeca, dieta este cea care va face acest lucru. Astfel, principiul
terapeutic de baz nboala celiac (BC) este reprezentat de excluderea tuturor alimentelor care
conin gluten din alimentaie pe ntreg parcursul vieii.
Obligatorie este excluderea din alimentaie a grului, orzului, secarei, iar n ceea ce
privete ovzul exist nc discuii n ceea ce privete toxicitatea acestuia. Orezul i porumbul
sunt permise n dieta pacienilor cu BC tabel nr. 20.
n ceea ce privete celelate cereale, de tipul Triticala, o cereal rezultat din ncruciarea
grului cu secara, kamut-ul, spelt-ul (denumit uneori i farro), semolina (gru dur), arpaca-ul
(produs alimentar obinut din decorticarea i lefuirea boabelor de gru), einkorn-ul, cu-cu-ul,
precum i formele care includ termenul de gru (de ex. germeni de gru, tre de gru), toate
sunt duntoare i trebuie excluse din alimentaie.
Tabel nr. 20.Alimentele permise sau interzise pacienilor cu BC
Tip de alimente
Permise
Interzise
Cereale/fin

Pine
Paste finoase

Lapte i derivate de
lapte
Carne i preparate de
carne

Brnz

Fructe

Porumb, amidon de porumb,


mlai, cartofi, fin de cartofi,
fin de amidon de cartofi, orez,
fin de orez, soia, fin de soia,
tapioca, amidon de tapioca
Pine preparat numai din fin
fr gluten
Paste finoase fr gluten
(preparate din fin fr gluten),
paste orientale din orez
Lapte (proaspt, condensat,
pudr), smntn, fric, iaurt
Carne proaspt de porc, vit,
oaie, pasre, pete, ou, preparate
de carne ce nu conin amidon sau
derivate de gluten
Brnz proaspt de vac, telemea
de vac, de oaie, crem de brnz,
brnz procesat
Fructe proaspete, congelate,
uscate, conservate, sucuri naturale
din fructe

Gru, orz, secar, fin de


gru, orz, ovz, secar, amidon
de gru, graham, semolin

Pine preparat din fin de


gru, orz, secar
Paste finoase obinuite (din
fin de gru)
Preparate comerciale de lapte
cu adaosuri, fric vegetal
Carne/preparate de carne ce
conin fin de gru, orz,
secar sau derivate de gluten,
unii crnai, crenvuti
Preparate comerciale ce conin
brnz sau adaosuri, preparate
comerciale care imit brnza
Fructe preparate pentru
plcint, prjituri

91

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Tip de alimente

Permise

Interzise

Legume

Legume proaspete, congelate,


conservate, fasole uscat, linte,
past de tomate, orez
Margarin, unt, ulei vegetal, nuci,
maionez pur preparat fr oet
alb distilat
Preparate industriale fr gluten
(prjituri, biscuii, cozonaci,
checuri), budinci, prjituri
preparate acas cu amidon de
porumb, orez sau tapioca, erbet
sau ngheat dac nu conin
stabilizatori cu gluten, miere, nuc
de cocos, ciocolat, dulcea,
gem, jeleu, unele bomboane
Suc de fructe, ceai, ciocolat cald
preparat cu pudr de cacao,
buturi carbogazoase, vin i
coniac fr conservani, rom,
vodk distilatdin cartofi

Legume n sos, legume


preparate industrial

Grsimi

Dulciuri i deserturi

Buturi

Supe, ciorbe
Diverse

Supe, ciorbe preparate acas din


ingredientele permise
Oet din vin, orez, sare, piper
negru sau rou, plante aromatice,
condimente, glutamat de sodiu,
cacao pur, cele mai multe tipuri
de drojdie, praf de copt, arome
dac nu sunt preparate cu alcool

Sosuri pentru salate

Cele mai multe preparate de


cofetrie i patiserie (torturi,
prjituri, biscuii, pateuri,
plcint), budinci instant,
deserturi congelate care conin
stabilizatori cu gluten, unele
bomboane

Buturi instant (ceai, cafea,


cacao, buturi din fructe) care
sunt preparate cu aditivi,
stabilizatori, emulsificatori,
unele cafele cu arome, unele
ceaiuri, berea, whisky,
bourbon, unele lichioruri
preparate cu alcool din cereale,
vodk distilat din cereale
Cele mai multe supe preparate
comerciale
Oet alb distilat, cele mai
multe tipuri de piper alb, unele
sosuri, arome naturale ce
conin alcool, ketchup,
preparate de mutar

Malul este un produs obinut din boabe de cereale (mai ales orz) ncolite, uscate i
mcinate i este folosit la fabricarea berii i a spirtului sau, prjit la prepararea unui surogat de
cafea. Malul este considerat toxic deoarece poate conine 100-200 mg prolamine de orz la 100 g
de mal. n general, alimentele care asociaz termenul de mal, provin din orz (sirop de mal,
extract de mal, arom de mal) i trebuie evitate.
Ovzul a fost considerat toxic o lung perioad de timp, dar studiile efectuate n ultima
perioad au demonstrat c utilizarea ovzului nu implic nici un risc pentru pacienii celiaci. O
parte din copiii mici nu tolereaz ovzul, posibil din cauza aveninei (prolamina ovzului) sau din
cauza coninutului crescut de fibre.
92

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Se recomand excluderea din dieta zilnic a alimentelor care conin fin de gru: pine,
paste finoase, produse de patiserie, cofetrie, biscuii, gri, etc. Nu se administreaz preparate
care conin fin de gru sub form de aditivi: mezeluri, conserve, produse zaharoase,
semipreparate.
Sunt interzise produsele pe al cror ambalaj nu este menionat compoziia deoarece pot
conine gluten. Este necesar ca etichetele s fie citite cu atenie pentru a fi evitate preparatele ce
conin gluten sau derivai de gluten.
O atenie deosebit trebuie acordat i diverselor medicamente, vitamine sau suplimente
alimentare care pot conine gluten ca ingredient inactiv. Ingredientele inactive ale acestor
produse pot fi schimbate de productori fr o avertizare prealabil deoarece nu exist pn n
prezent nici o reglementare n ceea ce privete componentele inactive ale medicamentelor.
Pacienii diagnosticai cu criz celiac necesit spitalizare obligatorie cu reechilibrare
hidro-electrolitic i acido-bazic (vezi tratamentul sindromului de deshidratare acut), cu
corectarea
hipocalcemiei,
hipomagnezemiei,
hipokaliemiei.
Hipoproteinemia
cu
hipoalbuminemie necesit administrarea de albumin. Nutriia parenteral total se utilizeaz n
caz de malnutriie i diaree sever. Dup un interval de 1-3 zile de reechilibrare hidroelectrolitic i nutriie parenteral se reia treptat alimentaia oral.
La pacienii cu intoleran tranzitorie la dizaharide se vor exclude din alimentaie
dizaharidele (lactoza, zaharoza) timp de 3-6 sptmni. n caz de malabsorbie lipidic
important se vor exclude i grsimile cu lan lung.
Ulterior se vor trata anemia, rahitismul, se vor administra vitamine liposolubile (A, D, E,
K). Din cauza anorexiei (aport scazut), a malabsorbiei i a malnutritiei (toleran digestiv
sczut) nu este posibil administrarea de la nceput a unui regim alimentar bogat n principii
nutritive i calorii.

Bibliografie
1. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in
children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40:119.
2. Hurgoiu Voichia. Alimentaia copilului sntos i bolnav, Ed Medical, 1999, 260-272.
3. Kupper C. Dietary guidelines and implementation for celiac disease. Gastroenterology
2005;128:S1217.
4. Janatuinen EK, Pikkarainen PH, Kemppainen TA, et al. A comparison of diets with and without
oats in adults with celiac disease. N Engl J Med 1995;333:10337.
5. Janatuinen EK, Kemppainen TA, Julkunen RJ, et al. No harm from five year ingestion of oats in
coeliac disease. Gut 2002;50:332325.
6. Kemppainen T, Uusitupa M, Janatuinen E et al. Intakes of nutrients and nutritional status in
coeliac patients. Scand J Gastroenterol 1995;30:5759. 114.
7. Hopman EG, le Cessie S, von Blomberg BM, Meari n ML Nutritional management of the
gluten-free diet in young people with celiac disease in The Netherlands. J
PediatrGastroenterolNutr2006;43:102108.
8. Trandafir Laura Mihaela Boala celiac (Celiachia), n Dana Teodora Anton (coordonator).
Pediatrie noiuni fundamentale, Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2012; 50-49.

93

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

5. 3. 4 DIETA N INTOLERANA LA DIZAHARIDE


Asist. univ. dr. Laura MihaelaTrandafir
Intolerana la lactoz este o tulburare n digestia lactozei ca urmare a deficienei de lactaz,
urmat de malabsorbie. Intolerana congenital la lactoz este extrem de rar, n timp ce
intolerana secundar la lactoz apare dup o afeciune care produce leziuni morfologice ale
mucoasei intestinale (gastroenterite acute virale sau bacteriene, sindroame de malabsorbie,
parazitoze intestinale, enterita indus de medicamente sau post-iradiere).
Tratamentul intoleranei congenitale la lactoz dureaz toat viaa i const n
administrarea formulelor fr lactoz (Nan fr lactoz, Milupa HN25- lactoz 0, 1%, Novalac
AD, Aptamil lactose free) sau parial delactozate(Humana HN). Suprimarea lactozei din
alimentaie conduce la oprirea rapid a diareei, iar nlocuirea laptelui printr-o formul artificial
de lapte fr lactoz permite reluarea creterii ponderale. Ulterior, cantiti mici de lactoz sunt
tolerate n timp. O alternativ dietetic ar putea fi produsele de lapte de soia care nu conin deloc
lactoz.
Tratamentul subtitutiv cu substitutele enzimei (Laluk, Lactaid, Lactaz, Lactrace, Dairy
Ease, Lactrol) permit bolnavilor s tolereze alimente care conin lactoz.
n defieciena primar de lactaz de tip adult tratamentul dietetic const n diet
restrictivn lactoz, substituie cu o surs de nutriie alternativ (lapte fr lactoz), ingestie de
calciu adecvat, tratament substitutiv al enzimei.
Tratamentul dietetic la copiii cu intoleran secundar la lactoz depinde de etiologie. La
copiii cu gastroeneterite severe i prelungite formulele de lapte fr lactoz se administreaz
timp de cteva sptmni. n cazul intoleranei secundare la lactoz dup boli cronice formulele
fr lactoz se administreaz pn la tratarea leziunii subiacente.
Bibliografie
1. Ciofu E, Ciofu Carmen Intolerana la lacoz, n Esenialul n Pediatrie, Ed. Medical Amaltea,
Bucureti, 2002, 365-366.
2. Anton Dana Teodora Gastroenterita acut, n Dana Teodora Anton (coordonator) Pediatrie
noiuni fundamentale, Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2012; 65-67.
3. Moraru D, Oltean Carmen Intolerana la dizaharide, n Dan Moraru, Marin Burlea, Evelina
Moraru, Eugen Crdei, Georgeta Diaconu i colab. - Pediatrie - Patologie digestiv, nutriional i
neurologic la copil, Ed. Fundaiei Academice AXIS, lai, 2008; 89-99.

94

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

5. 3. 5 DIETA N GASTROENTERITA ACUT


Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Gastroenterita acut (GA) la copil continu s reprezinte o important cauz de morbiditate
i mortalitate.
Cunoaterea mecanismelor fiziopatologice din GA a permis nlocuirea recomandrilor
clasice de tratament care cuprindeau (dieta hidric, dieta de tranziie cu vegetale antidiareice,
realimentarea i revenirea la alimentaia anterioar) cu schema actual care const n rehidratarea
pacientului i realimentarea precoce.
Dieta de tranziie cu mucilagiu de orez, supa de morcov, pulberea de rocove n cantitate
de 150ml/kg i cu o durat de 24 de ore, nu asigura nevoile nutriionale de ntretinere i cretere
ale copilului, favoriznd malbsorbia i prelungind diareea. n prezent se recomand continuarea
alimentaiei pe ntraga durat a GA, aportul protein-caloric reprezint suport nutritiv pentru
enterocite, stimuleaz secreia hormonilor gastrointestinali, amelioreaz absorbia glucozei i
sodiului, ceea ce favorizeaz absorbia lichidelor la nivelul mucoasei intestinale.
Tratamentul GA depinde de gradul de deshidratare al pacientului. n funcie de scderea n
greutate, GA se clasific n: uoar (scdere sub 5% din greutatea corporal), medie (scdere
ntre 5-10% din greutatea corporal) sau sever (scdere peste 10% din greutatea corporal).
I. Rehidratarea pe cale oral reprezint prima linie de tratament la copiii cu GA uoar i
medie. Contraindicaiile rehidratrii pe cale oral sunt reprezentate de:tulburarea ale strii de
contien(letargie, stupoare sau com), refuzul de a primi lichide din cauza unei iritabiliti
extreme, afeciunile chirurgicale, ileusul (hipokaliemie sever, toxicitate secundar medicaiei
anti-spasmodice), deshidratarea grav de peste 10% asociat cu stare de oc. Vrsturile dup
administrarea SRO nu reprezint o contraindicaie, cu excepia vrsturilor persistente care
necesit reechilibrare parenteral.
Descoperirea n 1964 a sistemului de co-transport sodiu-glucoz la nivelul mucoasei
intestinale a permis dezvoltarea soluiilor de rehidratare oral (SRO) care s-au dovedit eficiente
i sigure n tratarea i prevenirea deshidratrii n GA.
Avantajele SRO fa de hidratarea parenteral sunt: mecanismul fiziologic de absorbie,
realimentarea precoce, eficien de 90-95%, nu necesit evaluarea pacienilor prin analize de
laborator, absena complicaiilor metabolice, hidro-electrolitice sau infecioase, cost sczut.
SRO clasic recomandat de OMS numit GESOL (Glucoz, Electrolii-Soluie) are
urmtoarea compoziie pentru un litru de ap fiart: 3, 5 g NaCl (=90mEq/l sau mOsm/l), 2, 5 g
bicarbonat de Na, 1, 5 g KCl, 20 g glucoz i osmolaritate de 311 mmol/l. Osmolaritatea i
coninutul de Na sunt mari, soluia fiind util mai ales n rehidratarea bolnavilor cu holer.
SRO hipo-osmolar recomandat de OMS conine 75mmol/L.
Conform Societii Europene de Gastroenterologie, Hepatologie i Nutriie Pediatric
(ESPGHAN) seconsider c n Europa domin diareea viral, care este izoton, motiv pentru care
se recomand SRO cu osmolaritate sczut de 224 mmol/l i Na = 60 mEq/l i care conine la
1000 ml ap: glucoz 70-111 mmol/l, Na = 60 mmol/l, Cl = 25 mmol/l, K = 20 mmol/l, citrat =
10 mmol/l, cu osmolaritate de 224 mOsm/l.

95

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

SRO suplimentate cu Zn i-au dovedit eficacitatea n tratamentul GA din rile n curs


dezvoltare prin reducerea numrului de scaune i scurtarea perioadei de spitalizare, mecanismul
de aciune fiind incomplet cunoscut (posibil prin cretrea absorbiei apei i electroliilor,
creterea activitii enzimelor digestive).
Rehidratarea pacientului cu GA are loc n dou etape: prima de nlocuire a pierderilor i a
doua de de meninere a hidratrii, ceea ce permite realimentarea precoce cu minimalizarea
riscului de malnutriie secundar.
Prima etap, de nlocuire a pierderilor, dureaz 4 6 ore i se realizeaz prin administrarea
de SRO cu linguria, cnia sau biberonul la fiecarecteva minute (5 ml la fiecare 2-3 minute,
dup care se crete cantitatea administrate n funcie de tolerana digestiv) sau prin sonda
nazogastric, n caz de vrsturi persistente, eficacitatea fiind comparabil cu rehidratarea
intravenoas.
Cantitatea de ORS care se administreaz depinde de gradul deshidratrii i vrsta copilului:
-Deshidratea
uoar
de
3-5%:
30-50
mlSRO/kg
+
10
mlSRO/kg
pentrufiecarescaunsauvrstur ca pierderiulterioare.
-Deshidratarea medie de 5-10%: 50-100 mlSRO/kg administratn cantitate mic i des n
decurs de 4 ore + 10 ml/kg pentru fiecare scaun sau vrstur aprute ulterior.
-Deshidratareaseverfrsemne de oc: pn la 150mlSRO/kg.
Alt formul de calcul a volumului de SRO nprimele 4 ore: G(kg) x 50-100ml n funcie
de gradul deshidratrii (50 ml/kg n deshidratarea uoar i 100 ml/kg n cea medie).
n timpul rehidratrii orale la sugarii alimentai natural nu se ntrerupe laptele matern.
n urmtoarea etap de meninere a hidratrii care dureaz 20 de ore pacientul va primi
raia de ntreinere pentru lichide care este asigurat prin realimentare i SRO.
100 ml/kg/zi pentru primele 10 kg
1000ml + 50 ml/kg/zi pentru fiecare kg peste 10 kg
1500ml + 20 ml/kg/zi pentru fiecare kg >20 kg.
Necesarul de lichide pe kg/or:
4 ml/kg/or sub 10 kg
40 ml + 2 ml/kg/or pentru fiecare kg peste 10 kg
60 ml + 1 ml/kg/or pentru fiecare kg >20 kg (metoda Holliday-Segar).
Rehidratarea parenteral se recomand n situaiile n care este contraindicat
administrarea SRO.
n caz de oc hipovolemic se administreaz ser fiziologic izoton (NaCl 0, 9%) sau Ringer
lactat n bolus de 20 ml/kg, cu repetare pn la diminuarea tahicardiei, regresia marmorrii,
normalizarea tensiunii arterialei ameliorarea strii de contien. Cel mai utilizat este serul
fiziologic dei soluia Ringer lactat are avantajul de a limita acidoza hipercloremic secundar.
Combaterea acidozei metabolice cu Bicarbonat de Na 14 izoton sau 42 hiperton,
ultima necesitnd diluare n pri egale cu glucoz 5% datorit riscului de hiperosmolaritate.
Se utilizeaz soluii de glucoz 5 sau 10%. Necesarul de Na este de 2-3 mEq/kg/zi iar de K
de 2 mEq/Kg/zi. Pentru administrarea electroliilor se utilizeaz cel mai adesea soluii molare
(conin 1 mEq/ml): NaCl soluie 58, 5, KCl soluie 74, 5 (dup reluarea diurezei) i uneori
Calciu gluconic 10% (0, 5 mEq/ml).

96

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

La sugarii cu malnutriie i rahitism n cursul deshidratrilor acute exist un deficit de Mg,


motiv pentru care se recomand 1 mEq/Kg/zi de Mg dup reluarea diurezei (soluia de sulfat de
Mg 20% conine 3 mEq de Mg la1 ml soluie).
Calculul ritmului perfuziei intravenoase:
nr. picturi/minut= nr. ml soluie de perfuzat x 20 / timpul de perfuzie (n minute).
Ritmul se va ajusta frecvent n funcie de regresia semnelor clinice, de persistena sau nu a
scaunelor apoase i a vrsturilor, de evoluia greutii i de parametrii biologici.
II. Realimentarea pacientuluitrebuie s fie precoce (dup primele 4-6 ore de rehidratare
oral) i va depinde de forma clinic a GA i de alimentaia anterioar.
a) Diareea acut uoar sau medie
Sugarii alimentai natural vor primi n continuare lapte uman, att n perioada de
hidratare din primele 4 ore, ct i n perioada de ntreinere a hidratrii conform recomandrilor
ESPGHAN i Societatea American de Pediatrie.
Pentru fiecare scaun modificat pn la normalizarea tranzitului se va suplimenta cu 50 ml
SRO.
Sugarii eutrofici alimentai artificial vor fi realimentai cu cantiti progresiv crescnde din
formula de lapte pe care o primeau anterior. Studiile arat c intolerana tranzitorie la lactoz
este rar, motiv pentru care nu se recomand de rutin formule dietetice parial sau total
delactozate. Dac frecvena scaunelor crete i se suspicioneaz o intoleran la lactoz sau
alergie la proteinele din laptele de vac se prefer preparate dietetice sau hipoalergenice.
La sugarii sub vrsta de 3 luni, prematuri i malnutrii se vor utiliza pentru realimentare
formule de lapte delactozate sau hipoalergenice.
Formule dietetice folosite pentru realimentarea sugarului i copilului mic:
Delactozate sau cu coninut sczut n lactoz: Nan fr lactoz, Milupa HN25 (lactoz<
0, 1%), Novalac AD.
hidrolizate de proteine (hipoalergenice): NAN hipoalergenic, HIPP HA Combiotic,
Alfar, Alptamilpepti, Alfamino.
Sugariicu vrstapeste 6 luni care primesc alimentaie complementar vor firealimentaicu
preparatul de lapte pe care-l primea anterior diareei, introdus progresiv sau cu carbohidrai
compleci (orez, cereale), brnz de vac, sup de zarzavat cu orez, banan pasat, mrras, iaurt
iarlaptele se va introduce progresiv.
b)n diareea acut grav realimentarea se va face cu preparate dietetice delactozate sau
hipoalergenice, mai ales cnd a fost implicat un mecanism enteroinvaziv.
La copiii diversificai, la care laptele nu mai este alimentul unic, se poate recomanda
realimentarea cu dieta istoric rspndit n Europa, de tip BRAT (B = banan, R = rice (orez),
A = apple (mr), T = tea and toast (ceai i pine prjit)), urmat de brnz de vaci, carne, ulei
vegetal.
Aceast diet istoric este recomandat ca o component integrant a unei alimentaii
echilibrate, nerestrictive, adecvat vrstei, care s includ: carne, finoase, iaurt, fructe, vegetale.
Deoarece nu exist suficiente studii privind eficiena i sigurana sa nu este recomandat de
Ghidul de Management al BDA n Europa elaborat de ESPGHAN (2008).

97

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Bibliografie
1. Alfredo G, Fabio A, Shai A, Dominique G et al European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases
Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe, J
PediatrGastroenterolNutr 2008; 46:S81184.
2. Anton Dana Teodora Gastroenteritaacut, nDana Teodora Anton (coordonator) Pediatrie
noiunifundamentale, Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2012; 34-40.
3. Hoekstra JH, Szajewska H, Zikri MA, et al. Oral rehydration solution containing a mixture of
non-digestible carbohydrates in the treatment of acute diarrhea: a multicenter randomized
placebocontrolled study on behalf of the ESPGHAN Working Groupon Intestinal Infections. J
PediatrGastroenterolNutr, 2004;39:23945.
4. Moraru D, Bozomitu Laura Boaladiareicacut, nDan Moraru, Marin Burlea, Evelina Moraru,
Eugen Crdei, Georgeta Diaconu i colab. - Pediatrie - Patologie digestiv, nutriional i neurologic la
copil, Ed. Fundaiei Academice AXIS, lai, 2008; 16-37.
5. Nistor N. Diareea acut cu i fr sindrom de deshidratare, n Iordache C Tratat de Pediatrie,
Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2011; 557-67.

5. 3. 6 DIETA N AFECIUNI GASTRO-DUODENALE


Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Recomandrile dietoterapeutice actuale n gastritele acute i cronice susin evitarea
regimurilor restricive i dezechilibrate n principii nutritive care pot afecta starea de nutriie a
copiilor. Regimul alimentar al copiilor cu suferin gastric trebuie s fie individualizat i adaptat
stadiului bolii, s fie diversificat i ct mai apropiat de alimentaia specific vrstei. Se evit
alimentele care accentueaz simptomatologia att prin alimentul ca atare, ct i prin modul de
preparare culinar a acestuia.
Dieta monoton, fr gust, prezentat necorespunztor, determin refuzul din partea
pacientului i duce n final la nerespectarea regimului recomandat. La copii mari i adolesceni se
recomand un regim liber ales, n care pacientul practic i ndeprteaz singur alimentele care i
produc disconfort, dureri epigastrice, grea sau vrsturi. Astfel, regimul permisiv, apropiat de
preferinele alimentare ale copilului, preparat dietetic i servit ntr-o form ct mai apetisant,
face ca el s fie acceptat i urmat fr greutate.
Se recomand un regim alimentar cu 3 mese principale i 2 gustri, de volum redus, care s
respecte un orar alimentar stabilit. Alimentele trebuie bine mestecate, s se evite cititul sau
expunerea la TV n timpul mesei (prin neatenie se poate consuma un volum mai mare de
alimente). Dac cu ani n urm recomandrile nutriionale n boala peptic se bazau pe alimente
care neutralizau secreia acid gastric (laptele) precum i pe evitarea mncrurilor condimentate
(piper, mutar, ardei iute), alimentele dure (ridichi, boabe de fasole, mazre, ceap uscat, fructe
cu coaj i smburi), carnea insuficient preparat termic, bogat n cartilaje i tendoane, a
fumatului, alcoolului i consumului de cafea, ultimele recomandri se menin n actualitate. De
asemenea, este interzis consumul de alimente prea fierbini sau prea reci. n prezent se
recomand dieta liber, cu un coninut mai mare de fibre (care vor lega acizii biliari) i de acizi
grai eseniali (precursori ai prostaglandinelor). Dac iniial sucurile anumitor fructei unele
98

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

produse lactate au fost iniial evitate, n prezent se consider c prezint efecte bacteriostatice
asupra H. pylori.
n formele severe de gastrit acut se suspend 1-2 zile alimentaia pe cale oral pn la
ameliorarea durerii i dispariia vrsturilor, dup care se reia treptat alimentaia oral. Se ncepe
cu supe de zarzata limpezi sau cu puin orez, dup care se adaug, treptat, brabza de vaci,
finoase cu ap i lapte, pine veche de o zi, budinci, sufleuri cu branz de vaci carne de pui,
fructe. Dup o perioad de 8-10 zile se recomand trecerea treptat la alimentaia anterioar
mbolnvirii, dar cu evitarea alimentelor iritante gastric i greu digerabile.
ngastritacroniciboalapeptic se recomandsupele de carne, borurile, supele-crem
(uor digerabile i stimuleaz secreia acid a stomacului), carnea de pasre, vit sau viel (fiart
sau fript, dar preferabil tocat), petele slab (fiert sau copt n pergament). Se recomand ca dieta
s fie bogat n carbohidrai compleci (orez, gri, paste finoase, fulgi de ovz). Dac laptele
dulce este uneori greu de suportat de bolnavi, asocierea cu finoasele l face tolerabil digestiv.
De asemenea, se recomand iaurtul sau chefirul fr lactoz care nu inhib secreia gastric,
brnza de vaci. Dintre grsimi, untul proaspt este bine tolerat, spre deosebire de smntn.
Legumele se recomand fierte, sub form de piureuri sau n budinci i sufleuri (spanac, urzici,
lobod, dovlegei, morcovi, cartofi). De asemenea, se recomand ciorbele sau supele-crem de
legume, n care se adaug verdeuri fin tocate (mrar, ptrunjel, leutean).
Fructele bine coapte sunt permise fr coaj i smburi, sub form de suc de fructe,
gelatin din suc de fructe, coapte la cuptor, pasate sau compoturi nu prea ndulcite. Fragmentarea
i fierberea lor la aburi protejeaz stomacul de efectul iritant mecanic, dar fr a lipsi organismul
de aportul de minerale i vitamine necesare. Se recomand: mere, piersici, caise, afine, ciree.
Fructele uscate i oleaginoasele (nuci, alune, migdale) sunt interzise (coninut crescut n fibre i
grsimi). Se pot recomanda prjituri cu mere, mere i brnz, mere coapte, biscuii.
Sarea se admite n cantiti moderate, iar lichidele se administreaz de preferin ntre
mese, n cantiti micii la temperatura camerei.
Exemplu de meniu recomandat n gastrita cronic:
Ora 7 - Ceai cu brnz de vaci
Ora 10 - Iaurt cu pine
Ora 13 - Ciorb rneasc
-Budincde macaroane cu carne
-Prjitur cu mere
Ora 16 - Compot de piersici
Ora 19 - Pilaf dietetic cu brnz de vaci
-Compot pasat de mere
Bibliografie
1. Mincu Iulian. Dietoterapia n bolile de stomac n Alimentaia dietetic a omului sntos i a
omului bolnav, Editura Enciclopedic, Bucureti, 2007: 151-186.
2. Webster-Gandy Joan, Madden Angela, Holdsworth Michelle. Nutrition in gastrointestinal
diseases, n Oxford Handbook of Nutrition and Dietetics, Oxford University Press, 2006: 489-535.

99

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

5. 3. 7. DIETA N BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN


Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezint trecerea intermitent sau permanent a
coninutului gastric n esofagn perioada postprandial, cu sau fr regurgitaii i vrstur.
RGE este un proces fiziologic care apare de mai multe ori pe zi la sugarii sntoi, iar la
copii i adulin perioadele postprandiale, cu o durat mai mic de 3 minute. Boala de reflux
gastroesofagian (BRGE) reprezint RGE care determin simptome digestive, respiratorii i/sau
neurocomportamentale.
Pn la 50% din sugarii sntoi regurgiteaz cel puion o dat pe zi i pn la 50% solicit
un consult medical pentru aceast simptom fiziologic. Frecevena RGE la sugarii alimentai
natural sau cu formul de lapte este similar, dar durata perioadei de reflux este mai scurt n
timpul alimentaiei naturale.
Opiunile terapeutice n BRGE cuprind modificarea stilului de via, tratamentul
medicamentos i, n unele situaii, tratamentul chirurgical. Schimbarea stilului de via la sugarii
cu RGE fiziologic sau BRGE se refer la nutriie, modul de alimentaie, modificrile posturale.
La copil i adolescent schimbarea stilului de via se refer la modificarea dietei i a poziiei de
somn, interzicerea fumatului i controlul greutii.
Recomandri igieno-dietetice la vrsta de sugar i copil mic
Reducerea cantitii administrate la un prnz i creterea numrului de mese reducerea cantitii de alimente administrate la un prnz se asociaz cu scderea frecvenei
vrsturilor. Pentru a nu afecta starea de nutriie a sugarului cu BRGE se recomand creterea
numrului de mese pe zi. De asemenea, se recomand folosirea formulelor cu valoare caloric
ridicat.
Creterea consitenei meselor de lapte prin ngroare cu cereale pe baz de orez sau amidon
de porumb scade frecvena regurgitaiilor, dar nu modific frecvena episoadelor de reflux
msurate prin pH-metrie (index de reflux <4). Dezavantajul ngrorii formulelor de lapte cu
cereale este reprezentat de creterea aportului caloric.
Formulele de lapte antiregurgitare (Nan AR, Novalac AR, Hipp AR) conin orez, amidon
din porumb sau din cartofii reduc frecvena i volumul regurgitaiilor i vrsturilor prin
stabilizarea coninutului gastric, aceelerarea evacurii gastrice (unele formule conin proteine din
zer parial hidolizate) i prin suplimentarea cu probiotice. Spre deosebire de formulele de lapte
care se ngroa ulterior cu cereale pe baz de orez sau amidon, formulele antiregurgitare asigur
un aport energetic, proteic, de acizi grai i au o osmolaritate adaptate nevoilor zilnice ale
sugarului.
Eficiena terapiei posturale este n continuare discutat. n anii 80 s-a recomandat poziia
de decubit ventral n schema terapeutic a BRGE dar exist riscul de moarte subit. n prezent,
decubitul ventral se recomand la copiii cu BRGE mai mari de un an la care riscul de moarte
subit este neglijabil. Ali autori recomand poziionarea corpulului pe un plan inclinat, la un
unghi de 30 (la sugarulde vrst mica) sau n poziie ridicat (pentru sugarul mai mare). Studiile
de pH-metrie i manometrie esofagian efectuate la sugarii cu BRGE recomand poziionarea
sugarului n decubit lateral drept n prima ora post-prandial pentru favorizarea golirii gastrice i
100

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

n decubit lateral stng ulterior, pentru reducerea refluxului, dar trebuie inut cont de faptul c i
decubitul lateral se asociaz cu risc crescut de moarte subit.
Asocierea BRGE cu alergia la proteinele laptelui de vac este binecunoscut n prezent,
prin urmare introducerea unei formule extensiv hidrolizate sau pe baz de aminoacizi timp de 4
sptmni reduce semnificativ frecvena vrsturilor. La sugarii alimentai natural cu vrsturi i
regurgitaii se pot exclude din alimentaia mamei alimentele alergizante (laptele de vac i
derivatele, oule), dar niciodat nu se recomand ntreruperea alimentaiei naturale.
Recomandrile igieno-dietetice la copilul mare i adolescent constau n modificarea
dietei, scderea n greutate la cei cu exces ponderal i obezitate, precum i interzicerea alcoolului
i a fumatului(inclusivpasiv).
La copiii i adolescenii cu BRGE se recomand evitarea cafelei (cu cofein), a ceaiurilor
concentrate, a buturilor carbogazoase, a sucurilor de citrice, a preparatelor cu cacao (ciocolat),
a alimentelor excesiv condimentate. n timpul prnzului alimentele trebuie mestecate ncet,
ntruct aceeai cantitate de alimente consumat n 5 minute crete semnificativ refluxul
comparativ cu consumarea aceleiai cantiti de alimente n 30 de minute. De asemenea, se
recomand mese hipocalorice i hipolipidice, n special nainte de culcare, precum i evitarea
mbrcminii prea strns pe abdomen, care prin efectul de pres abdominal favorizeaz RGE.
La adult se recomand consumarea gumei fr zahr dup mas. La pacienii cu manifestri
respiratorii este indicat efectuarea fizioterapiei toracice nainte de administrarea meselor.
Terapia postural const n poziionarea n decubit dorsal sau lateral stng cu ridicarea capului de
la nivelul patului.
Bibliografie
1. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E et all. Pediatric gastroesophageal reflux
clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN), J PediatrGastroenterolNutr. 2009; 49(4):
498-547.
2. Mark Fox, Henriette Heinrich - Gastro-oesophageal reflux disease and nutrition, in Advanced
Nutrition and Dietetics in Gastroenterology, by Miranda Lomer, 2014 by John Wiley&Sons,
ISBN9780470671320, 105-110.
3. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with
gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Archives of Internal Medicine 2006; 166:
965971.
4. Khoshoo V, Ross G, Brown S, et al. Smaller volume, thickened formulas in the management of
gastroesophageal reflux in thriving infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31:554556.

101

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

5. 3. 8. DIETA N BOALA INFLAMATORIE INTESTINAL


Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Boala inflamatorie intestinal (BII) debuteaz la aproape o treime din pacieni nainte de
optsprezece ani, perioad din via dominat de cretere i dezvoltare pubertar, precum i de
probleme psihologice i sociale. BII la copil i adolescent difer de cea a adultului prin
activitatea mult mai intens a bolii i spectrul clinic. BII se manifest prin simptome digestive i
extradigestive, dar ntrzierea creterii i dezvoltrii pubertare sunt frecvent ntlnite.
Terapia nutriional este o verig important a echipei multidisciplinare care asigur
managementul terapeutic n BII la copil. Etiologia malnutriiei n BIIla copil este multifactorial
i se manifest prin hipotrofie staturo-ponderal, ntrziere pubertar, osteoporoz i deficite
nutriionale. Aportul nutriional redus (anorexie, durere abdominal) discordant cu creterea
nevoilor nutriionale (proces inflamator intestinal), pierderile de substane nutritive la nivelul
mucoasei intestinale (malabsorbie intestinal, diaree, pierdere de proteine important), precum
i tratamentul medicamentos (corticoterapia, interaciunile medicament substane nutritive)
sunt implicate n apariia malnutriiei din BII la copil.
Boala Crohn (BC) se caracterizeaz prin debut insidios cu simptome nespecifice cum ar fi
paloare, irascibilitate sau falimentul creterii. Un rol extrem de important n succesul terapeutic
n BC l are evaluarea corect a statusului nutriional al pacientului. Majoritatea pacienilor cu
BC prezint deficite nutriionale reprezentate de falimentul creterii (65-78% din pacieni),
anemie (60-80% din pacieni), deficit de fier (39% din pacieni), deficit de vitamina B12 (48%
din pacieni), deficit de vitamina D (25-74% din pacieni), deficit de calciu (20-60% din
pacieni), hipoalbuminemie (25-80% din pacieni).
Rolul terapeutic al nutriiei enterale (NE) n BC, sub forma dietei elementale care asigur
un aport optim de aminoacizi, glucoz sau maltodextrine cu lan scurt, precum i trigliceride cu
lan scurt, este cunoscut nc de la nceputul anilor 1970. Pentru prima data, studiul publicat n
anul 1984de ctre OMorain C et al. a artat c eficacitatea dietei elementale a fost similar cu a
corticoterapiei n inducerea remisiunii clinice n BC activ. Utilizarea NE pe cale oral sau prin
sond nazo-gastric a artat ameliorarea simptomatologiei dup primele 10 zile de tratament, dar
cu continuare pn la 4-6 sptmni pentru vindecarea leziunilor mucoasei.
La adult, n condiiile utilizrii terapiei biologice i a noii linii de anti-inflamatorii, rolul
NE n tratamentul BC rmne n continuare discutat. La copil, rolul terapeutic al NE este
comparabil cu al corticoterapiei prin inhibarea citokinelor pro-inflamatorii dar, trebuie
menionate i efectele benefice ale NE asupra creterii i dezvoltrii. Ghidul de management a
BC la copii, tineri i aduli - NICE publicat n 2013 opiniaz pentru utilizarea NE la copiii la care
este afectat creterea i dezvoltarea sau pentru reducerea efectelor secundare ale corticoterapiei
pe termen lung, cum ar fi osteoporoza. Pe lng rolul benefic asupra creterii staturo-ponderale,
NE permite scderea dozelor n timpul corticoterapiei. n prezent NE este recomandat la copiii
cu BC activ ca terapie de prim intenie, mai ales la cei cu stare de nutriie nesatisfctoare.
Rolul NE n faza activ a BC
Mecanismele prin care NE are un efect terapeutic sunt incomplet cunoscute, dar s-a
obsevat c determin scderea producerii de cytokine pro-inflamatorii (IL-1, IL-10 i
102

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

interferonul-) la nivelul mucoasei intestinale. Soluiile destinale NE au rol imunomodulator prin


lipidele din compoziie, modific microbiota i permebilitatea intestinal. n ceeace privete
proteinele din compoziie, indiferent de antigenitatea proteinei (proteine cu molecula ntreag
sau hidrolizate proteice pn la nivel de aminoacizi) s-a observant c nu exist diferene din punt
de vedere terapeutic. Dietele polimerice care conin proteine intacte au avantajul unui gust mai
bun, fiind mai usor acceptate de pacieni.
n tabelul nr. 21 se observ caracteristicele soluiilor speciale destinate NE.
Tabel nr. 21. Compoziia soluiilor speciale destinate NE
Elemental 028
Modulen IBD
Peptamen
Tipul NE
Diet elemental
Diet polimeric
Diet oligopeptidic
Sursa de proteine
Aminoacizi liberi
Cazeina
Hidrolizat proteic
Raport
14:35:51
14:42:44
16:33:51
Proteine:lipide:glucide
Proteine (g/100ml)
3
3, 6
4
Carbohidrai
11
11
12, 7
(g/100ml)
Lipide
3, 5
4, 7
3, 7
(g/100ml)
Trigliceride cu lan
1, 25
1, 2
2, 7
mediu (MCT)
(g/100ml)
Acizi grai eseniali
0, 5
0, 5
0, 5
(g/100ml)
Valoare caloric
86
100
100
(kcal/100ml)
Osmolaritate
680-760
315
280
(mOsm/l)

Tabel nr. 22. Necesarul caloric zilnic


Vrsta
Kcal/zi
pacientului
masculin/feminin
0-4 luni
550
4-12 luni
800
1-4 ani
1300
4-7 ani
1800
7-10 ani
2000
10-13 ani
2250/2150
13-15 ani
2500/2300
15-19 ani
3000/2400

103

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

n ceea ce privete terapia nutriional n BC nu exist un protocol stabilit. Durata


recomandat a NE este de 4-8 sptmni, timp n care pacientul primete soluia destinat NE, la
care se mai adaug doar ap, ceai nendulcit. Cantitatea de lichide recomandat zilnic depinde de
necesarul caloric i alte deficite nutriionale identificate.
Ulterior, reintroducerea alimentaiei pe cale oral se realizeaz n cteva sptmni i, de
asemenea, nu exist ghiduri cu recomandri n acest sens.
Datele actuale din literatur arat c terapia nutriional exclusiv reprezint cea mai bun
conduit terapeutic la copiii nou diagnosticai cu BC, cu excepia formelor perianale severe.
Nutriia parenteral (NP) nu este recomandat ca terapie de prim intenie n BC activ.
NP se recomand doar cnd NE este contraindicat sau nu se poate realiza.
Recomandri nutriionale n faza de remisiune a BC
Asocierea NE la dieta normal reprezint o strategie de meninere a remisiunii i de a
asigura o cretere adecvat a copiilor cu BC.
n prezent, dietele de excludereca i opiune terapeutic pentru meninerea remisiunii n
BC continusfie controversate. Dei au fost raportate rezultate clinice favorabile, dietele de
excludere pentru meninerea remisiunii nu sunt recomandate de ghidurile de consens. Aceste
diete necesit o monitorizare nutriional periodic.
Introducerea precoce a dietei de excludere cu coninut redus n lipide i cu aport limitat de
fibre (LOFFLEX - low fat, fibre-limited exclusion)se recomand pentru prelungirea perioadei de
remisiune obinut prin NE. Aceast diet asigur un aport limitat de lipide (50 g/zi) i fibre (10
g de polizaharide fr amidon). n prima etap care dureaz 2-4 sptmni sunt premise
urmtoarele alimente: carne slab de pui, curcan, pete, lapte de soia i derivate, orez, tapioca,
ulei de msline sau floarea soarelui (cu moderaie), cartofi i alte legume (cu excepia roii,
ceap, porumb dulce) fr coaj i semine 2 porii/zi, fructe (cu excepia citrice, banana, mere
sau fructe uscate) fr coaj i semine 2 porii/zi, ceaiuri de plante sau fructe, ap, sucuri de
fructe fr citrice. Sunt contraindicate: carnea de porc i derivatele, pete prjit sau conservat n
ulei sau sos tomat, lapte de vac, oaie, capr sau produse lactate, ou, ciocolat, gru, secar, orz,
porumb, ovz, drojdie, ulei de porumb, legume de tipul ceap, roii, porumb dulce, fructe uscate
sau citrice, mere, banane, precum i cafea, alcool, sucuri de citrice, cola sau alte sucuri acidulate.
n aceast perioad suplimentele nutriionale orale sunt recomandate numai dac creterea n
greutate este necorespunztoare. Odat cu disparia simptomatologiei se recomand
reintroducerea alimentelor, n funcie de tolerana digestiv, cu introducerea unui aliment la
dou-patru zile interval. Datele din literatur arat c sunt necesare studii suplimentare pentru
stabilirea rolului dietei LOFFLEX n meninerea remisiunii n BC.
n perioada de remisiune a BC pacienii pot prezenta simptome funcionale de tipul
meteorism abdominal, dureri abdominale, diaree, flatulen, motiv pentru care n aceast
perioad se recomand o diet srac n oligozaharide fermentabile, dizaharide, monozaharide i
polioli (FODMAP). Dieta FODMAPeste format din carbohidrai cu lan scurt incomplet
digerai, greu absorbabili i care fermenteaz n tractul gastrointestinal. Prin urmare crete
producia de gaz i lichide n intestine care duce la agravarea simptomelor funcionale la
persoanele susceptibile.
Beneficiile dietei srace n FODMAP au fost evideniate la pacienii cu sindrom de
intestine iritabil, i, ulterior dieta a fost recomandat i n BC. n studiul realizat de Gearry et al.
s-a observant c unu din doi pacieni cu BC n remisiune au prezentat ameliorarea durerilor
abdominale, meteorismului abdominal i a diareei.
104

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Alte recomandri nutriionale n boala Crohn


Pro-, pre- i simbioticele prin modificarea microflorei intestinale, acizii grai omega-3 din
uleiul de pete prin efectul anti-inflamator, precum i vitamin D prin potenialulu rol antiinflamator, au fost utilizai pentru meninerea remisiunii sau n tratamentul bolii active, dar nu
exist date suficiente care s le includ n ghidurile actuale de tratament a BC. n ceea ce privete
suplimentarea cu glutamin, s-a observat c rezultatele terapeutice nu sunt superioare n cazul
utilizrii dietei fortifiate cu glutamin.
Pn la 50% din pacienii cu BC prezint deficit de zinc, n absena posibilitii
determinrii nivelului zincului, dar n prezenta semnelor clinice (acrodermatita enteropatic) se
recomand 0, 5-1mg/kg/zi (maxim 15-25mg zinc pe zi). Deficitul de seleniu este rar ntlnit n
BC, dar simptome de tipul mialgii, hipopigmentarea pielii i a firului de pr, cardiomiopatia,
asociate cu concentraii serice sub 0, 5mol/l necesit administrarea de seleniu n doz de
2g/kg/zi.
Recomandri nutriionale n colita ulcerativ (CU)
Principala manifestare clinic a CU este diareea cu scaune cu snge (90% din pacieni),
motiv pentru care daignosticul se stabilete mult mai uor dect n BC. Durerile abdominale i
scderea n greutate sunt mai puin frecvente, iar tulburrile de cretere i leziunile perianale sunt
extrem de rare comparative cu BC.
Terapia nutriional are efect favorabil la pacienii cu CU, dar eficacitatea n inducerea i
meninerea remisiei este inferioar comparativ cu cea raportat la pacienii cu BC. Rolul terapiei
nutriionale este esenial n prevenirea i tratarea malnutriiei, cu asigurarea unei stri de nutriie
optim la aceti pacieni.
Ghidurile clinice actuale recomand utilizarea probioticelor n tratamentul recurenelor sau
recderii diverticulitei sensibile la antibiotice din CU.
Bibliografie
1. O'Morain C, Segal A W, Levi A J - Elemental diet as primary treatment of acute Crohn's disease:
a controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed), 1984; 288(6434): 18591862.
2. OSullivan Maria, Raftery Tara - Inflammatory bowel disease dietary management, in Advanced
Nutrition and Dietetics in Gastroenterology, by Miranda Lomer, 2014 by John Wiley&Sons, ISBN
9780470671320, 193-201.
3. Mayberry JF, Lobo A, Ford AC, Thomas A. NICE clinical guideline (CG152): the management
of Crohns disease in adults, children and young people. Alimentary Pharmacology and Therapeutics
2013; 37: 195203.
4. Pardi DS, dHaens G, Shen B, Campbell S, Gionchetti P. Clinical guidelines for the management
of pouchitis. Inflammatory Bowel Diseases 2009; 15: 14241431.
5. Gearry RB, Irving PM, Barrett JS, Nathan DM, Shepherd SJ, Gibson PR. Reduction of dietary
poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with
inflammatory bowel disease a pilot study. Journal of Crohns and Colitis 2009; 3: 814.
6. Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: food for thought western lifestyle and susceptibility to
Crohns disease. The FODMAP hypothesis. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2005; 21: 1399
1409.

105

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

5. 4. 1. DIETA N DIABETUL ZAHARAT


Dr. Carmen Oltean
Diabetul zaharat este o boal metabolic cronic cauzat de un deficit relativ sau absolut de
insulin, care determin incapacitatea organismului de a utiliza glucidele ca surs de energie.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN DIABETUL ZAHARAT:
o imediate copilul s aib o via ct mai normal i s evite complicaiile acute ca
hipoglicemia sau hiperglicemia;
o la distan s se asigure o cretere i dezvoltare normal, o integrare psihosocial i
profesional i profilaxia complicaiilor cronice.
OBIECTIVELE DIETEI IN DIABETUL ZAHARAT
Furnizarea unui aport energetic si nutritional optim pentru a asigura o cretere i
dezvoltare armonioas somatometric i pubertar.
Atingerea i meninerea unui control metabolic optim, incluznd:
nivele glicemice in limite normale sau ct mai aproape de normal pentru prevenirea
i/sau reducerea riscului complicaiilor.
echilibru glicemic
foarte bun bun
glicemia jeun 70 120 mg% glicemia jeun 121 140 mg%
postprandial 100 140 mg% postprandial 141 160 mg%
profil lipic i lipoproteic ce reduce riscul afectrii macrovasculare,
valori normale ale TA, reducnd riscul bolilor cardiovasculare.
Asigurarea i meninerea unei greuti corporale ideale (IMC reprezint un factor
predictiv semnificativ privind riscul apariiei retinopatiei proliferative)
Prevenirea i tratamentul complicaiilor acute ale diabetului (hipoglicemia, crizele
hiperglicemice, strile de boal, problemele legate de efortul fizic)
Prevenirea complicaiilor micro- i macrovasculare.
PRINCIPII GENERALE
-Alimentaia copilului i adolescentului cu DID nu trebuie s se deosebeasc de aceea a
copiilor fr diabet. Ea este un adjuvant al terapiei insulinice. (H. Lestradet, 1953).
-Cantitatea de glucide pentru masa de la aceeai or trebuie s fie constant de la o zi la
alta.
-Planificarea meselor i gustrilor (meal planning) n corelaie cu schema de
insulinoterapie folosit (previne variaiile glicemice).
- Individualizarea dietei n raport cu vrsta, sexul i activitatea fizic a fiecarui copil.
- Satisfacerea gusturilor i apetitului copilului (variaie gastrotehnic).
- Proporie optim a principiilor nutritive, coninut crescut de fibre alimentare, pruden
fa de zahr (permis ocazional, sub form de dulciuri, la finele unor prnzuri mixte).

106

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

RECOMANDRI NUTRIIONALE (ISPAD, 2013)


Necesarul energetic trebuie s asigure dezvoltarea staturo-ponderal normal, evitarea
obezitii i concordan cu activitatea fizic. Dup pubertate necesarul energetic prezint variaii
n funcie de sex.
Formule de calcul ale necesarului energetic (NE)
* n funcie de vrst: NE (kcal/zi) = 1000 + 100 x vrsta (ani)
* n funcie de greutatea corporal:
NE (kcal/zi)
1 -10 kg = 100 kcal/kgc greutate ideal
11 - 20 kg = 1000 + 50 kcal/kgc
21 - 70 kg = 1000 + 20 kcal/kgc
Important: necesitatea individualizrii alimentaiei !!
Variabilitatea NE: necesarul caloric trebuie adaptat n funcie de tendina greutii fiecrui
pacient (exces ponderal/obezitate, subponderal sau staionare).
REPARTIIA PRINCIPIILOR ALIMENTARE
Glucidele: 50 55% din NE (60 70% pentru atlei)
* monozaharide: forma de utilizare a glucidelor ingerate, se resorb la nivelul intestinului
subire glucoza, fructoza, galactoza.
Absorbtia depinde de:
- natura i concentraia monozaharidelor aflate simultan n intestin (galactoza scade
absorbia glucozei)
-aciunea unor hormoni
- integritatea structural a intestinului subire
- factori de natur nervoas.
* dizaharide dizaharidaze
monozaharide
lactoza, maltoza, zaharoza, sucroza
* polizaharidele: amidon (50% din glucoza exogenx) amiloza i amilopectina.
substane de balast (celuloza, pectina, origine vegetala) scad evacuarea gastric, ntrzie
creterea postprandial a glicemiei, leag acizii biliari i scad resorbia lor cu creterea sintezei la
nivel hepatic.
glicogen (forma de depozit a glucozei n organismmuchi, ficat)
Glucidele (dup viteza de absorbie) - rapide (monozaharidele), maxim 10% din diet.
- lente (polizaharide) reprezint 90% din diet.
Recomandri:
- prnzuri zilnice cu glucide complexe din cereale, cartofi, orez, paste.
- ncurajarea consumului de glucide coninnd fibre solubile (verdeuri, legume, ovz,
fructe) scad rata de absorbie a glucidelor, mbuntaete metabolismul lipidic / fibre insolubile
(cereale)evacuarea intestinal.
107

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

- sucroza: pn la 10% din necesarul energetic, abuzul de buturi sau alimente ndulcite cu
sucroz poate cauza hiperglicemie sau obezitate.
- fructoza (fructe) nu determin creteri majore ale glicemiei, dar, n exces, determin
creterea trigliceridelor; nu se recomand ca agent ndulcitor.
ntrzierea absorbiei glucidelor rapide se realizeaz prin amestecul lor cu lipide i proteine
ntr-un prnz complet. Astfel se poate consuma un desert dulce la sfritul unei mese variate.
FACTORI CE CRESC ABSORBTIA GLUCIDELOR creterea rapid a glicemiei:
- prepararea alimentelor prin fierbere, zdrobire (piure), pregtire sub form lichid sau
pstoas
- sarea din mncare (crete absorbia intestinal)
- hipoglicemia (grabete golirea stomacului).
FACTORI CE SCAD ABSORBTIA GLUCIDELOR creterea lent a glicemiei:
- fibrele alimentare (leguminoase, fructe cu coaj)
- prezena grsimilor (ncetinesc absorbia i cresc gradul de saietate)
- forma solid a alimentelor
- temperatura mncrii (prea rece/cald)
- complicaiile diabetului zaharat: gastroenterita cronic, gastropareza diabetic
- hiperglicemia.
CANTITATEA DE GLUCIDE DIN ALIMENTE MODALITI DE EXPRIMARE
a. Procentual cantitatea de glucide la 100 g aliment (exemplu: 100 g pine 50%
glucide)
b. n uniti BE (Broteinheit, unitate de pine): 1 BE = 10 g G (exemplu: 100 g pine = 50
g glucie = 5 BE)
c. Echivalent glucidic (sistem american): 1 EG = 15 g glucide (100 g pine = 50 g glucide
= 7 EG)
100 g pine (50% glucide) 330 g mmlig (15% glucide)
250 g orez fiert, gri fiert, paste finoase fierte (20% glucide)
114 g cartofi prajii (44% glucide)
Rspunsul glicemic la consumul unui aliment este influenat de indexul glicemic al
alimentului respectiv. S-a remarcat c aceeai cantitate de glucide provenit din alimente diferite
are o putere hiperglicemiant diferit. Aceast observaie a stat la baza studierii i descrierii
indexului glicemic (IG). Acesta reprezint raportul (%) dintre efectul hiperglicemiant al
alimentului testat i al alimentului de referin (glucoza). Calculul se efectueaz prin raportarea a
2 suprafee ce delimiteaza curba hiperglicemic (pe o durata de 3 ore) a alimentului testat i a
celui de referin, utiliznd aceeai cantitate de glucide din ambele alimente.
Alimentele bogate n glucide complexe au un index glicemic sub 1.
Exemplu: cartofii fieri au IG=80%, superior celui al spaghetelor care este de 60%, dar
coninutul n glucide al acestora din urma este de 26g/100g, superior celui al cartofilor-20g/100g.

108

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Indexul glicemic este modificat prin intervenia mai multor factori:


- structura glucidelor (simple sau complexe);
- coninutul n fibre;
- motricitatea digestiv;
- prezena inhibitorilor enzimatici ai digestiei;
- structura fizic a alimentelor, care poate fi modificat prin preparare (mrunire,
mcinare, nclzire, fierbere, prjire, coacere, presare, stoarcere, etc).
IG este destul de greu de utilizat n practic din mai multe motive: nlocuirea unui aliment
cu IG mare - (pinea, cartofii) cu alimente cu IG redus (lintea, fasolea alb), este mai uor de
calculat raia de glucide zilnic bazndu-ne pe coninutul n glucide al alimentelor, dar utilizarea
sa ar fi utila pentru a evita restriciile inutile (ex. ngheata).
Indexul glicemic al alimentelor ne permite clasificarea acestora in trei categorii:
-alimente cu index glicemic sczut (mai mic decat 55);
-index glicemic mediu (55-70);
-index glicemic ridicat (peste 70).
Astfel, pinea alb de tip baghet are un index glicemic egal cu 95, pinea de secar cu
cereale 41, orezul 64, spaghetele 59, cartofii fieri 85, bananele 52, portocalele 42,
marul 38, para 38, iaurtul 30-33, laptele 31.
2. Lipide: 30 33% din NE ; 1 g lipide 9, 3 kcal
NU cresc glicemia, dar ncetinesc evacuarea gastrica aplatizarea curbei glicemice
postprandiale.
AG saturai: 10% din dieta LDL colesterol
Se gsesc n produse de origine animal (lapte integral, brnzeturi, carne roie).
AG mononesaturai: 12 14% din diet.
AG trans nesaturai din uleiuri vegetale prelucrate (produse gtite cu margarin ciocolata, prjituri, biscuii) LDL colesterol, HDL colesterol
AG cis-mononesaturai LDL colesterol (rol protector cardio-vascular) - ulei de
msline, de arahide, de soia, migdale, avocado.
AG polinesaturati: 6 -8 % din diet.
AG omega-3 TG, efecte benefice asupra agregrii plachetare i trombogenicitii, dar
poate LDL col (pete, ulei de pete).
Colesterol: < 100 mg/1000 cal, < 250 300 mg/zi (creier, glbenu de ou, unt, brnzeturi
grase, carne de porc)
3. Proteine: 10 20% din NE ; 1 g P = 4, 1 kcal
2 g P/kgc/zi < 10 ani
1 g P/kgc/zi > 10 ani
0, 8 0, 9 g P/kgc/zi adolescena trzie
Proteine animale / vegetale = 1/1
Excesul de proteine animale grbete apariia nefropatiei diabetice.
Existena microalbuminuriei, HTA sau nefropatiei reducerea aportului proteic.
Proteinele de origine animal au coninut crescut de grsimi saturate.
109

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Proteinele de origine vegetalx se asociaz cu fibre si glucide complexe.


4. Fibrele alimentare
*fibre solubile (legume, citrice, fasole, ovz) ncetinesc absorbia glucidelor, lipidelor,
colesterolului, cresc absorbia Zn, Ca, Mg.
*fibrele insolubile mbuntesc funcionalitatea colonului, scad absorbia colesterolului.
Necesar zilnic 10 40 g fibre/zi (tarate de grau, paine integrala, legume, salate, fructe cu
coaj).
5. Vitamine, minerale, antioxidani
Nu sunt necesare suplimente de vitamine i minerale in mod uzual (deficiene confirmate).
* Mg in ser si eritrocite
* vitamina C microalbuminurie
Antioxidani (tocopherol, vitamina C, vitamina E, carotenoizi, etc) fructe i legume
proaspete aport crescut; diaree, sngerri, reactii toxice.
Sarea este permis n cantiti moderate (< 4 6 g/zi), dependent de raia caloric;
exemplu: 1200 cal 1-1, 5 g sare, 2500 cal 2-3 g.
* aport redus: nefropatie, HTA.
6. Lichide: aceeai cantitate ca i la nediabetici.
1 4 ani 1000 1500 ml/zi
5 10 ani 1600 2000 ml/zi
10 14 ani 2000 2500 ml/zi
Peste 14 ani 2200 2700 ml/zi
7. Alcoolul
-periculos, dar interzicerea totala efect negativ asupra adolescentilor
-excesul de alcool determina - hipoglicemie prelungita prin potentarea efectului
hipoglicemiant al insulinei exogene
-inhiba gluconeogeneza hepatica Glucagonul nu este eficient ca masura de combatere a
hipoglicemiei, este necesar supliment de HC inainte, in timpul si dupa consumul de alcool
-1g alcool= 7, 1 kcal
-vinul: 7-9 12% alcool, 0, 4 3% zahar nefermentat;
- vinul desert: pana la 17% alcool, 30 g zahar;
-bauturi spirtoase:25-30% alcool;
-berea: multe calorii si glucide cu resorbtie rapid.
Bauturi permise: apa, apa minerala, ceaiuri de plante, suc de lamaie
* sucuri de fructe, nectaruri la sfarsitul meselor principale (calcul al HC)
* bauturi dietetice (Pepsi Max, Coca Cola Light, Fanta Light) indulcitor cu continut
caloric

110

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

8. Edulcorantele
Necalorigene
Zaharina (sintetica, 1879): 4mg/kgc/zi ; 25mg/tb (4-6g zahar)
- putere de indulcire 300 - 500 ori > zahar
- NU este termostabila
- repulsie pentru gust in utilizare indelungata
- NU este cancerigena
Ciclamati (sintetic): 2, 5 mg/kgc; 100mg/tb (5g zahar)
- putere de indulcire 30 50 ori > zahar
- DA termostabil
- supradozare: diaree, fotosensibilizare ( la long)
Sucraloza (USA)
Calorigene
Fructoza (monozaharid): 0, 5 g/kgc/zi; putere de indulcire dubla fata de zahar
- sursa naturala: mierea de albine, fructe, legume, plante
- sursa comerciala: graunte de amidon
- se transforma in glucoza la nivelul celulelor intestinale si hepatice glicogen
* in DID dezechilibrat glucoza formata din fructoza nu se depune sub forma de
glicogen hiperglicemie
** determina LDL col (diabetici), TG (nediabetici)
Sorbitolul (polioli natural): 0, 5 g/kgc/zi
- sursa naturala: plante
- proprietati edulcorante, diuretic, colagog, hipocolesterolemiant, accelerator al tranzitului
intestinal (in exces diaree osmotica)
- DA termostabil
* agravarea neuropatiei diabetice (ciclul poliol)
Xilitol (alcool derivat din xiloza)
- putere edulcoranta comparabila cu fructoza
- la fabricarea gumei de mestecat
Aspartam (acid aspartic + fenilalanina)
- putere edulcoranta de 180-200 ori > zaharoza
- NU termostabil (recent caps termorezistente)
- ptr. alim. reci si bauturi
Edulcorantele calorigene - 4 kcal/g
Utilizarea abuziv favorizeaz diareea osmotic, meteorismul abdominal, creterea
ponderal.

111

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Principii de gastrotehnie:
1. Cntrirea alimentelor se face obligatoriu inainte de consum, deci dupa preparare, pentru
ca aceasta modifica concentratia de glucide (ex. cartofii fierti contin 20 g glucide/100g, cartofii
prajiti ajung la 44 g glucide/100g). exceptie-painea prajita, fructele si legumele coapte sau fierte
(se cantaresc inainte de prelucrare).
2. Sursele de proteine animale (carne, lapte, branzeturi, oua) se prepara prin fierbere, la
gratar in timp ce alim de origine vegetala se consuma crude.
3. Prepararea sosurilor se face fara faina. pt ingrosare.
Alimentatia tip fast-food in general NU este recomandata, datorita continutului caloric si
lipidic mare (risc de obezitate). Se pot consuma doar ocazional produse tip fast-food tabel nr.
23.
Tabel nr. 23. Compoziia produselor de tip fast-food
Produs
Cantitate (g) Glucide(g)
Lipide (g)
Proteine
(g)
Hamburger
100
29
10
13
Cheesburger
120
28
15
17
Big mac
210
37
33
25
Fish mac
145
36
26
16
Cartofi (portie mica)
76
29
12
2, 4
Cartofi (portie medie)
100
36, 5
15, 8
3, 2
Cartofi (portie mare)
116
37, 8
19
6
Placinta visine
78
28, 7
12, 9
2, 6
Shake ciocolata mic
250 ml
44
7
7

Calorii
260
320
560
450
232
305
333
241
271

ngheata: 20 25% G, index glicemic de 51% fata de paine. Crete glicemia prin
grasimile din lapte si frisca care ncetinesc golirea stomacului.
Adaptarea alimentatiei:
Prescrierea alimentatiei pentru un copil cu DZ tip I trebuie sa ia in considerare mai muli
factori:
1. Varsta: impune modificarea alimentatiei cel putin o data la 6 luni deoarece copilul este
in permanenta crestere. Sugarul va fi alimentat natural pana la 3 luni iar ulterior va fi alimentat
ca un copil fara diabet, orarul meselor fiind cat mai regulat posibil.
2. Activitatea copilului- necesita adaptarea alimentatiei:
-consumul energetic este variabil in functie de activitatea fizica depusa:-mers usor 3, 1
kcal/min
-mers pe bicicleta 5, 5 kcal/min
-tenis 7, 1 kcal/min
-inot rapid, schi 14-15 kcal/min.

112

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

RELATIA ALIMENTATIE SCHEMA DE INSULINOTERAPIE


TERAPIA CU 2 INJ. /ZI (IR+IT/IR+IT)
- scaderea cantit. HC la micul dejun si cresterea ei la gustarea de ora 10
- se poate renunta la gustarea de la ora 16
TERAPIA CU 3 INJ. /ZI (IR+IT/IR/IR+IT)
- mic dejun si gustare ora 10 aproximativ egale
- nu se renun la gustarea de la ora 16
TERAPIA CU 4 INJ. /ZI (IR/IR/IR/IT)
- trei mese principale mic dejun 20% G
- pranz 30% G
- cina 20% G
- trei gustari (ora 10, 16, 22) 10% G
ALIMENTATIA SI ACTIVITATEA FIZICA
Copilul cu diabet nu trebuie scutit de orele de educaie fizic la coal !!!
Recomandari practice:
- autocontrolul glicemic nainte, n timpul i dup exerciiul fizic;
glicemie normala aport de 10-15 g glucide rapide la fiecare 30 40 minute de efort fizic
sustinut
glicemie peste 250 mg% - se amana exercitiul fizic
glicemie sub 100 mg% - aport imediat de glucide
- s aib ntotdeauna zahr asupra sa;
- creterea progresiv a intensitii i duratei efortului fizic;
- n primele trei ore care preced efortul mannc glucide cu absorbie lent, pentru
saturarea rezervelor musculare i hepatice de glicogen;
- ingestia de glucide nainte, n cursul i dup exercuiul fizic n caz de efort neprevzut;
- n caz de efort prelungit va bea buturi dulci (ap cu glucoz 6-8%) sau se vor mnca
dulciuri (prjituri, ciocolat) nainte de efort, n timpul efortului la fiecare 30-45 de minute i
dup efort; o recomandare general este de a consuma15 g de glucide la fiecare 40 de minute de
sport;
- controlul glicemiei naintea culcrii care urmeaz unui exerciiu fizic este important
pentru a evita hipoglicemia nocturn;
- reducerea dozei de insulin care acioneaz n cursul sau imediat dup efort;
- evitarea injectrii insulinei ntr-o zon supus efortului fizic.
Informarea persoanelor din anturaj asupra unor eventuale evenimente hipoglicemice si
masurile de prim ajutor ce trebuiesc luate (glucagon i. m., s. c., glucoza i. v.)
ALIMENTATIA IN SITUATII SPECIALE
!!! NU se va renunta la tratamentul insulinic, nu se va omite nici o injectie de
Insulina!!!
113

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Inapetenta, varsaturi
- determinarea glicemiei si glicozuriei
* glicemia N, nu glicozurie doza obisnuita de Ins.
** hiperglicemie cu glicozurie va creste doza cu 1 2 UI Ins
*** hipoglicemie va reduce doza cu 1 2 UI Ins
- dupa ce s-a injectat insulina
* in locul pranzurilor, va primi 100-150 ml lichide indulcite cu zahar (sucuri de fructe,
sirop, ceai) solutii de rehidratare (Gesol)
** daca simptomele persista > 2-3 ore spitalizare
Diaree
- dieta antidiareica obisnuita, cu calcularea cantitatii de carbohidrati
Alimentatia din complicatii cronice:
- sare HTA, IC, nefropatie diabetica
- proteine nefropatie diabetica
- colesterol hiperlipemii
DE REINUT!
1. Alimentatia copilului cu DZ tip I nu se deosebeste de aceea a celorlalti copii.
2. Necesarul energetic se calculeaza conform formulei
NE = 1000 + 100 cal x varsta (ani)
3. Principiile nutritive au o distributie optima: 50-55% G, 30-33% L, 12-15% P.
4. Alimentatia este repartizata in trei mese principale (20% G mic dejun, 30% glucide
pranz, 20% G cina) si trei gustari.
5. Este necesara planificarea meselor in functie de tipul si schema de insulinoterapie
folosita.
6. Fiecare masa va contine atat glucide cu absorbtie rapida cat si lenta
7. Alimentatia trebuie individualizata in functie de varsta, sex, activitate fizica si in
concordanta cu preferintele si obiceiurile culinare ale fiecarei familii.
8. Este permis, ocazional, consumul de dulciuri numai in cadrul unor pranzuri complexe.
Exemplu meniu copil 5 ani
Necesar caloric: 1000 + 100/an varsta = 1500 calorii
Glucide: 50-55% = 750 825 kcal = 190 206 g G/zi (medie 200 g)
Proteine: 15% = 225 kcal = 56 g P (medie 55 g)
Lipide: 30% = 450 kcal = 50 g L
Repartitia glucidelor pe mese
mic dejun 20% 40 g
gustare 1 10% 20g
pranz 30% 60 g
gustare 2 10% 20 g
cina 20% 40 g
gustare 3 10% 20 g
114

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Bibliografie
1. Marion J. Franz, John P. Bantle et all. Evidence-Based Nutrition Principles and
Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications, Diabetes
Care 2002:5:148-198.
2. Franz Marion, Leontos Carolyn. What I need to know about eating and diabetes. NIDDK, NIH
Publication No. 03-5043, 2003.
3. Ioana Micle si colab. Diabetologie pediatrica teorie si practica, Ed. Marineasa, Timisoara,
2000.
4. ISPAD Consensus Guidelines for The Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and
Adolescent, 2012 Nutrition Management
5. Lafrance L, Rabasa-Lhoret R, Poisson D, Ducros F, Chiasson J-L: The effects of different
glycaemic index food and dietary fibre intake on glycaemic control in type 1 patients with diabetes on
intensive insulin therapy. Diabet Med 1998: 15:972978.
6. Rabasa-Lhoret R, Garon J, Langelier H, Poisson D, Chiasson J-L: The effects of meal
carbohydrate content on insulin requirements in type 1 patients with diabetes treated intensively with the
basal bolus (ultralente-regular) insulin regimen. Diabetes Care 1999: 22:667673.
7. Popa I, Velea I. Alimentatia copilului si adolescentului cu diabet zaharat insulino-dependent, in
V. Serban, Stuart Brink Diabetul zaharat al copilului si adolescentului, Editura de Vest, Timisoara, 1996
8. Serban V, Sima Alexandra si col. Carte pentru copiii si tinerii cu diabet zaharat tip 1, Ed. Mirton,
Timisoara, 2012
9. Serban V, Fiera Florentina, Barna Laura. Ghid practic de alimentatie in diabetul zaharat, Ed.
Mirton, Timisoara, 2013.
10. Wolever TMS, Hamad S, Chiasson J-L, Josse RG, Leiter LA, Rodger NW, Ross SA, Ryan EA:
Day-to-day consistency in amount and source of carbohydrate intake associated with improved glucose
control in type 1 diabetes. J Am Coll Nutr 1999: 18:242247.

5. 4. 2 DIETA N OBEZITATE
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Obezitatea este una dintre principalele tulburri cronice de nutriie a sugarului, copilului i
adolescentului caracterizat prin acumularea de grsime n esutul adipos sau n alte esuturi i
organe, ca rezultat al dezechilibrului balanei energetice i a crei inciden este n cretere.
Conform recomandrilor OMS supraponderalitatea corespunde unui IMC mai mare cu 1
DS peste medie sau ntre percentila 95-99, iar obezitatea corespunde unui IMC mai mare cu 2
DS peste medie sau peste percentila 99.
Protocolul terapeutic cuprinde:
-tratamentul dietetic;
-programul de activitate fizic;
-terapia comportamental;
-tratamentul medicamentos;
-tratamentul chirurgical;
-tratamentul complicaiilor;
-educaia nutriional a familiei.
115

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Tratamentul dietetic este mijlocul terapeutic de baz.


Regimul de slbire n perioada de cretere i dezvoltare trebuie s asigure anumite valori
minime ale aportului caloric i proteic al dietei:
-110 calorii/kgc/zi la sugarul sub 6 luni i 90 calorii/kgc/zi la sugarul ntre 6-12 luni;
-60 calorii/kgc/zi din greutatea ideal pentru la copilul precolar i colar sub 12 ani;
-850 calorii /zi la adolescent n perioada de bire i 1000 calorii/zi dup perioada iniial de
minimum o lun.
Raia caloric trebuie s fie suficient pentru a produce o negativare a medie a balanei
energetice. La cei mai muli copii obezi se obin rezultate favorabile prin scderea aportului
caloric anterior cu 30% sau cu 300-400 kcal/zi fa de necesarul zilnic recomandat.
Coninutul dietei n principii nutritive: 20% proteine, 40% glucide, 40% lipide.
Regimul alimentar trebuie s fie echilibrat i s conin:
-hidrocarbonate complexe; vor fi eliminate buturile ndulcite i vor fi nlocuite cu ap,
buturi noncalorice, lapte degresat.
-proteine de origine animal i vegetal n raport 1:1. Din rata caloric admis, 12-14% vor
reprezenta acizii grai mononesaturai, 6-8% acizii grai polinesaturai i maximum 10% acizii
grai saturai.
-aport redus de grsimi saturate i folosirea de substitueni lipidici tip olestra.
-fibre alimentare complexe naturale (legume, fructe, cereale, pine integral).
-minerale;
-sare n cantitate moderat i excluderea snacksurilor i chipsurilor.
Se recomand 5-6 mese/zi, cu urmtoarea repartiie a caloriilor:
-20% la micul dejun;
-30% la prnz;
-20% la cin;
-cte 15% la 2 gustri n varianta cu 5 mese/zi sau cte 10% la 3 gustri n varianta cu 6
mese/zi.
Programul de slbire este eficient dac determin o scdere ponderal lent i progresiv.
Dieta este adecvat n cazul inducerii unei scderi ponderale de 0, 5-2 kg/sptmn.
Tipuri de diete n perioada de slbire:
adietele cntrite i msurate:
-aport de sare normal;
-preparare fr grsimi;
-asezonarea salatei cu oet, lmie, piper, ceap, usturoi, mutar;
-brnzeturi cu coninut sub 50% lipide;
-carnea (cntrit fr os) va fi fiart sau fript, iar legumele fierte n ap;
-fructele nu se vor servi cu zahr;
-se mnnc toate alimentele prescrise i nu vor fi consumate altele n plus;
-lichidele vor fi consumate obligatoriu n cantitile prescrise;
-intervalul dintre mese va fi de cel puin 3-4 ore, iar ntre mese nu se vor consuma
alimente.
adieta pe 4 grupe de alimente:
-alimente care trebuie consumate n fiecare zi:proteine, ap, vitamine;
116

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

-alimente care pot fi consumate n orice cantitate(coninut sub 5g glucide/100 g):varz,


conopid, vinete, ardei, dovlecei, ridichi, roii, fasole verde, ceai, lmie, bulion, mutar,
ndulcitori artificiali;
-alimente care trebuie consumate n cantiti stricte sau cu moderaie datorit coninutului
sub 15 g glucide/100 g:lapte, cereale, finoase, sucuri de fructe i legume;
-alimente care trebuie evitate (coninut bogat de glucide i lipide):banane, struguri,
ngheat, prjituri, napolitane, dulciuri concentrate, carne de porc i miel, fasole i mazre
uscat, unt, margarin, msline, gum de mestecat, nuci, ou.
adieta hipocaloric a Asociaiei Americane pentru Diabet (ADA):
-reduce aportul caloric la 30-40% din aportul obinuit, iar alimentele sunt mprite n 6
categorii: lapte, vegetale, fructe, pine i amidon, carne, grsimi.
-se recomand:20% proteine, 30% grsimi, 50% glucide.
-deficitul caloric este realizat prin eliminarea alimentelor cu bogat coninut caloric (unt,
brnz, maionez, sosuri, prjeli, lapte integral).
adieta trafic-light mparte alimentele n 5 grupe: fructe i vegetale, cereale, lapte i
produse lactate, proteine concentrate, alte alimente. Alimentele sunt divizate n 3 culori:
-verzi (go= permise): vegetale cu coninut sub 20 calorii/porie;
-galbene (caution): conin 20 calorii/porie medie;
-roii (stop= interzise): conin peste 20 calorii/porie.
Exemplu regim dietetic 1200 calorii/zi:
-60 g proteine (P), 150 g glucide (G), 30-35 g lipide (L)
Repartiia proteineleor, glucidelor i lipidelor la mese:
ora 7, 00 -12-15 g proteine
-32-35 g glucide
-6-9 g lipide
ora 13, 00 -18-20 g proteine
-50-55 g glucide
-9-12 g lipide
ora 19, 00 -idem ora 7, 00
gustri (ora 10 i 16) -9-10 g proteine
-25 g glucide
-5 g lipide
Ora7, 00 -250 ml lapte vac degresat (8g G, 8g P, 5g L)
-un ou (7g P, 5g L)
-2 felii pine (50 g pine = 25g G)
Ora 10, 00 -45 g unc slaba (7g P, 5g L)
-2 felii pine (50 g pine = 25 g G)
Ora 13, 00 -200 ml sup cu glute (6 g G)
-75 g carne de pui (17 g P, 12 g L)
-100 g cartofi fieri (20 g G)
-1 felie pine (25 g pine = 12, 5 g G)
-1 mr (100 g =10 g G)
117

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Ora 16, 00 -200 ml iaurt (8 g G, 6 g P, 4 g L)


-50 g pine (25 g G)
Ora 19, 00 -75 g brnz de vaci (14g P, 7g L, 3g G)
-200 g mmlig (30 g G)
Regimul dietetic dup ajungerea la greutatea corespunztoare trebuie s respecte unele
principii care s nu permit rectigarea excesului ponderal:
-administrarea de proteine la fiecare din mesele principale i nu sub minimul fiziologic,
care s permit creterea normal;
-consumul de fructe i legume cu coninut redus de glucide n orice cantitate;
-consumul cu mare prudena a alimentelor concentrate caloric;
-ntre mese nu se vor consuma suplimente calorice;
-combaterea imediat a oricrei tendine de ngrare.
Tratamentul dietetic al obezitii la sugar:
La sugarul obez, scopul tratamentului nu este reducerea greutii, ci ncetinirea ratei de
cretere ponderal n raport cu creterea taliei. Se recomand o diet normal ca aport caloric i
de principii nutritive pentru a satisface necesarul de cretere. Se recomand:
-reducerea laptelui (dac depete 900 ml/zi) i nlocuirea lui prin lichide simple (ap,
ceai nendulcit);
-folosirea laptelui semiecremat la sugari de vrsta mai mare;
-folosirea alimentelor dietetice preparate n cas i renunarea la produsele comerciale
dezechilibrate din punc de vedere nutritiv (exces de glucide).

Bibliografie
1. Arion C., Dragomir D., Popescu V. Obezitatea la sugar, copil i adolescent, Ed. Medical,
Bucureti, 1983
2. Barlow E. Sarah, Dietz H. W. Obesity Evaluation and Treatment: Expert Committee
Reccommendations, Pediatrics, 1998;102(3):26-30
3. Barlow E. Sarah, Trowbridge F. L., Klish W. J., Dietz H. W. Treatment of child and adolescent
obesity:reports from pediatricians, pediatric nurse practitioners, and registered dietitians, Pediatrics 2002;
110(1 Pt 2):229-235.
4. Kleinman R. Pediatric obesity. Pediatric Nutrition Handbook 6th Ed, 2009: 733-783.
5. Luca Alina Costina. Obezitatea n Iordache C. Tratat de Pediatrie. Ed. Gr. T. PopaUMF Iai
2011; 131-137.
6. Popa I, Brega Daniela, Alexa Aurora, Dragan Maria, Raica M. Obezitatea copilului si tesutul
adipos, Ed. Mirton, Timisoara, 2001.
7. Popa I. Brega Daniela. Obezitatea la copil i adolescent. Revista Medical Romn 2009;
LVI(3): 197-202.
8. Strauss R. S. Childhood obesity, Pediatr Clin North Am 2002; 49(1): 175-201.
9. Styne D. M. Childhood and adolescent obesity. Prevalence and significance, Pediatr Clin North
Am 2001; 48(4):823-854.

118

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

5. 4. 3 DIETA N MALNUTRIIA PROTEIN-CALORIC


Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
naintea iniierii schemei de recuperare a malnutriiei copilului este obligatorie evaluarea
statusului nutriional cu ncadrarea corect a apreciereacorect a formei i gradului malnutriiei,
identificarea cauzelor malnutriiei, evidenierea carenelor proteice, lipidice, glucidice, hidroelectrolitice, minerale i vitaminice, precum i asocierea deficitelor imune i infecii
concomitente.
Dup evaluarea complet a malnutriiei protein-calorice (MPC) este necesar ntocmirea i
aplicarea unui plan individualizat de recuperare ct mai rapid a deficitului nutriional.
Profilaxia malnutriiei presupune:
-alimentaia naturala sugarului n primele 4-6 luni, cu prelungirea ei pn la 2 ani
-alimentaia artificial corect: formul de lapte adaptat necesitilor sugarului i evitarea
laptelui de vac n primul an de via
-respectarea calendarului imunizrilor, tratarea corect a infeciilor
-asigurarea unor condiii optime de cretere a copilului n mediul familial i social.
Tratamentul igieno-dietetic n malnutriie este complex i urmrete oprirea scderii n
greutate prin creterea aportului caloric i corectarea deficitelor nutriionale prin suplimente de
vitamine i minerale.
Pentru recuperarea malnutriiei este necesar creterea aportului caloric zilnic la 120150kcal/kg/zi calculat dup formula:
kcal/kg = (necesarulzilnicrecomandatpentruvrst Xgreutateaideal)/greutateaactual
Recomandri nutriionale n formele uoare de MPC cu toleran digestiv pstrat.
Recuperarea malnutriiei se realizeaz la domiciliu, fr internare n spital, prin creterea raiei
proteice cu 0, 5-1 g/kg/zi i suplimentarea aportului caloric cu 20-30 kcal/kg/zi. Se identific i
corecteaz cauzele malnutriiei: hipogalactia matern, dietele hipocalorice datorate alimentaiei
complementare sau artificiale incorecte, orarul necorespunztor al meselor, prelungirea
alimentaiei naturale peste 6 luni. Durata de recuperare a MPC uoare este de 1-2 sptmni.
Recomandri nutriionale n MPC de gradul II i III
Practic recuperarea MPC gradul II i III necesit spitalizare i se realizeaz n trei etape:
-etapa iniial care dureaz 7 zile i n care se corecteaz dezechilibrele hidroelectrolitice i
acido-bazice, se trateaz infeciile asociate,
-etapa de recuperare care cuprinde terapia dietetic i corectarea sindromului carenial
-convalescena cu restabilirea compoziiei corporale i consolidarea vindecrii. Obiectivul
managementului nutriional este reprezentat de reluarea creterii dup 2-3 sptmni de la
iniierea dietei i recuperarea clinic n 6-8 sptmni.
Plan de management nutriional n MPC gradul II i III:
I. n faza iniial prioritare sunt meninerea funciilor vitale, prevenirea decompensrii
cardiace i combaterea anorexiei. Aportul caloric este de 80 100 kcal/kgc/zi.
n funcie de starea pacientului se recomand reechilibrare intravenoas cu soluieRingerlactatsau cu ser glucozat 5%, urmat de hidratare enterala ct mai curnd posibil, eventual n
paralel cu cea iv. n funcie de starea pacientului se recomand nutriia enteral (NE) precoce pe
119

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

sond nazo-gastrica (nutriie enteral), continuarea alimentaiei naturale i iniierea NE dup 3-4
ore de rehidratare.
NE precoce reduce diareea prin refacerea arhitecturii vilozitilor intestinale, previne
bacteriemia. NE este util att n faza iniial de rehidratare, permind corecia dezechilibrului
hidro-electrolitic i acido-bazic, ct i n faza de recuperare, deoarece permite asigurarea unei
diete corespunztoare. Compoziia standard (recomandat de OMS) a soluieide rehidratare oral
- ORS: Na - 90 mmol/l, Glucoza - 111 mmol/l, osmolaritate - 311 mmol/l. Doza zilnic
recomandat n aceast etap este de 5 15 ml/kgc/h, maxim 70 ml/12 ore.
Exemple de preparate pentru NE: Infatrini : la 100 ml produs: 2, 6 g P, 10, 5 g G, 5, 4 g L,
Frebini Energy Drink (1, 5 kcal/ml, bogatn MCT, 3, 75% P, la copilulpeste 1 an), FresubinHepa
(100 ml produs: 4 g P, 17, 9 g G, 4, 7 g L, 130 cal, sracnlactoza, nu conine gluten), Survimed
OPD (1 kcal/ml, bogata n proteine i oligopeptide, bogata n MCT, bogatan EPA i DHA,
srac n lactoza, fara gluten).
II. n faza de recuperare se continu recuperarea deficitului nutriional, iar concomitent
se trateaz carenele n vitamine i minerale. Aceast etap de recuperare nutriional este dificil
datorit discrepanei dintre necesarul proteic i caloric crescut i posibilitile reduse de
digestie/absorbie a nutrimentelor pe cale enteral.
Aportul caloric zilnic este de 180 200 kcal/kgc.
Se pot utiliza trei variante:
Dup alimentaie parenteral total timp de 2-3 zile se continu cu NE pe sond cu debit
constant folosind soluii speciale hipercalorice i hiperproteice (vezi capitolul Nutriia enteral).
Iniierea NE precoce folosind preparate hipoalergice bogate n proteine i calorii, cu
osmolaritate sczut, ca Alfare, Aptamil Pepti sau formule pe baz de aminoacizi (de ex.
Alfamino). Se continu nutriia parenteral parial(Infesol 30 ml/kg, Intralipid 20% - 10
ml/kg), se trateazinfeciile, hipoproteinemia, anemia, carenele plurivitaminice, dar cu
monitorizarea zilnic clinico-biologic a terapiei nutriionale.
clasic, utilizat din ce n ce mai rar n prezent, nceput dup reechilibrarea hidroelectrolitic, n funcie de tolerana digestiv se administreaz supa de morcov sau mucilagiu de
orez (n diverse concentraii) n doz de 150-200 ml/kg (maxim 1000 ml/zi), glucidele fiind
obinute din glucoz 5%, 7%, 10% iar proteinele din carne de pui mixat (100g carne de pui
asigur 17g proteine). n a doua sptmn, dup normalizarea tranzitului intestinal se adug
progresiv ulei vegetal pn la 3-4 ml/zi, iar dup 10 zile de la debutul dietei enterale se poate
introduce un preparat hipoalergic, deoarece preparatele delactozate pot induce intoleran la
proteinele laptelui de vac. Din a patra sptmn se ncearc introducerea zahrului, dei n
unele situaii restabilirea toleranei la lactoz se realizeaz dup 3-4 luni. Finoasele care conin
gluten nu se vor introduce dect dup recuperarea total. i n aceast variant se poate
suplimenta aportul protein-caloric zilinic prin administrare parenteral de soluii de glucide,
aminoacizi i proteine.
Indiferent de varianta aleas cheia succesului este obinerea ct mai rapid a unei tolerane
digestive optime pentru a permite reluarea creterii staturo-ponderale.
n practic, n momentul iniierii schemei de recuperare nutriional se ine cont de faptul
c malnutritul are vrsta greutii sale.
120

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Recomandri nutriionale la sugarul eutrofic:


Raia alimentar n primele 3-4 luni este reprezentat de: proteine 8-10%, lipide 40-50%,
glucide 40-50%.
Dup nceperea alimentaiei complementare (4-6 luni) raia alimentar cuprinde: 12 15%
proteine, 30 35% lipide i 50 65% glucide.
Energia furnizat de metabolizarea principiilor nutritive: 1 g lipide elibereaz 9 kcal, 1 g
proteine furnizeaz 4, 1 kcal, iar 1 g glucide asigur 4, 1 kcal.
Necesarul de proteine n funcie de vrst:
-sugar : 1, 5 2, 5 g/kg/zi
-copil peste 1 an : 1- 1, 2 g/kg/zi.
Pentru metabolizarea complet a 1 g de proteine sunt necesare 35-40 kcal.
Necesarul de glucide la sugar icopil mic 10 12 g/kgc/zi.
Necesarul de lipide:
-sugar de vrst mic: 5 6 g/kgc/zi
-sugar mare: 3, 5 4 g/kgc/zi.
Raport P : L : G = 1 : 2 : 4
Necesarul caloric la sugarul eutrofic:
-0 6 luni : 110 120 cal/kgc/zi
-6 luni 1 an: 100 cal/kgc/zi
Recomandri nutriionale la sugarul distrofic (malnutrit):
- calorii 175 kcal/kg/zi;
- proteine 4 g/kg/zi;
- lipide 9, 59 g/kg/zi;
- glucide 18, 3 g/kg/zi.
n prezent nu se mai recomand aportul hiperproteic de 5-6 g/kg/zi deoarece determin
hiperamoniemie, creterea ureei sanguine (de exemplu: proteine 17% din raie, lichide 150
ml/kg/zi, uree 90 mg%).
Aportul zilnic de K este de 4 -5 mEq/l.
De asemenea, se trateaz infeciile concomitente (conform antibiogramei dac este
posibil), se administreaz gamaglobulin i. v. datorit deficitelor imune, se administreaz
albumin uman i. v. (1 g/kg/zi) n formele de malnutriie proteic.
Raia caloric ridicat se menine 1-2 sptmni la 160-180 kcal/kg/zi, pn IP 0, 80,
apoi aportul se scade la 140-150 kcal/kg/zi, pn la recuperarea definitiv.
Criterii de urmrire
Normalizarea aspectului scaunelor (sub 100-150 g/zi).
Curba ponderal se reia lent dup 2-3 sptmni de la refacerea toleranei digestive i
atingerea valorii optime a raiei calorice i proteice (la nceputul tratamentului este posibil o
scdere a curbei ponderale refacerea echilibrului hidroelectrolitic, dup dispariia edemelor).
Evitarea posturilor prelungite risc de hipoglicemie.
Redresare imunitar la 25-30 de zile de la iniierea terapiei dietetice.
Normalizare histochimic a mucoasei intestinale dup 3-4 luni.
121

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Bibliografie
1. Ciofu E, Ciofu C. Esenialul n pediatrie, Ed. II, Ed. MedicalAmalteea, 2002, 85-94.
2. Anton Dana Teodora. Malnutriia, n Dana Teodora Anton (coordonator) Pediatrie
noiunifundamentale, Ed. Gr. T. Popa UMF Iai, 2012; 119-124.
3. Crdei E, Oltean Carmen. Malnutriia, n Iordache C. Tratat de Pediatrie, Ed. Gr. T. Popa
UMF Iai, 2011; 103-113.
4. Crdei E, Anton Dana. Malnutriia protein caloric, n Dan Moraru, Marin Burlea, Evelina
Moraru, Eugen Cardei, Georgeta Diaconu. PEDIATRIE Patologie digestiva, nutritionala i neurologica
la copil, Ed. Fundatiei Academice AXIS, Iasi, 2008, 161-173.
5. Scheinfeld NS, Khardori R Protein Energy Malnutrition, 2014, emedicine. medscape. com
6. Ghrafr R, Falkner R, Kleimann R, Koleska KB, Moran I. New perspective n infant nutrition,
Ergo Lamango Club, Murcia, Spain, 573-593.
7. Grigorescu-Sido Paula, Tratat elementar de pediatrie, Ed. Casa crii de tiin, 1997, 375-383.
8. HurgoiuVoichia. Alimentaia copilului sntos i bolnav. Ed. Medical, 1999, 273 289.
9. Simon S Rabinowitz, MadhaviKatturupalli, Genie Rogers. Failure to Thrive, 2010, emedicine.
medscape. com.
10. Simon S Rabinowitz, Mario Gehri, Ermindo R Di Paolo, Natalia M Wetterer. Marasmus, 2009,
emedicine. medscape. com.

5. 4. 4 DIETA N FENILCETONURIE
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
n fenilcetonurie (PKU) afeciune datorat unui deficit de fenilalaninhidroxilaz, singura
modalitate terapeutic acceptat prin consens internaional este dieta.
Managementul nutriional are ca scop optimizarea creterii i dezvoltrii pacienilor, ct i
ameliorarea complianei la diet.
Obiectivul principal al dietei este reprezentat de prevenirea tulburrilor neurologice prin
reducerea nivelului Phe la valori ntre 2-6 mg/dl sau 120-360moli/l ct mai rapid posibil.
Rezultatele tratamentului depind de calitatea controlului fenilalaninei (Phe) sanguine n
primii ani de via, ct i de vrsta n momentul nceperii tratamentului.
Punctul de pornire n stabilirea regimului dietetic este tolerana la fenilalanin. Aceasta
reprezint cantitatea de Phe exprimat n mg/kgc/zi pentru care nivelul su plasmatic se menine n
limite normale (1 - 4 mg% sau 60 - 240 M/l), aport care permite dezvoltarea normal a copilului.
n tabelul nr. 24 este prezentat tolerana la Phe la diferite vrste ale pacienilor cu PKU.
Tabel nr. 24. Tolerana la Phe la pacienii cu PKU
Vrsta
Tolerana la Phe (mg/kgc/zi)
0-6 luni
70-20
6-12 luni
50-15
1-4 ani
40-15
4-7 ani
35-15
7-15 ani
30-15
15-19 ani
30-10
Dieta se bazeaz pe:
-restricia proteinelor naturale (cu Phe);
122

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

-suplimentarea cu aminoacizi (cu excepia Phe) pentru a asigura aportul normal de


proteine.
Pentru sugarii cu PKU alimentaia natural nu este contraindicat deoarece laptele uman
are coninut sczut de Phe (0, 48 g/l). Ca i modaliti de alimentaie se recomand fie
administrarea la aceeai mas de lapte uman i formule fr Phe, fie administrarea alternativ de
lapte uman i formule fr Phe.
Pentru sugarii alimentai artificial, la nceputul tratamentului se administreaz 200 mg
Phe/zi (50-70 mg/kgc/zi) provenit dintr-o formul de lapte praf corespunztoare vrstei. Apoi,
cantitatea va fi ajustat n funcie de tolerana individual. Cantitatea calculat va fi mprit n
5-6 prnzuri, ordinea administrrii fiind nti laptele praf, apoi formula fr Phe.
n momentul diversificrii alimentaiei, se vor respecta aceleai principii de baz pentru
introducerea alimentelor ca la sugarul normal. Aportul de proteine naturale va fi restricionat, dar
va fi administrat cantitatea de Phe necesar creterii. Dieta va fi de tip traffic light, alimentele
fiind mprite n trei grupe:
-grupa roie: include alimentele nepermise datorit coninutului crescut n Phe;
-grupa galben: include alimente cu coninut moderat de Phe (1 g proteine = 50 mg Phe) i
care sunt permise n cantiti limitate;
-grupa verde: include alimente srace n Phe sau fr Phe, care sunt permise n cantiti
normale, dar nu n exces -tabelul nr. 25.
Tabelul nr. 25. Tipuri de alimente.
-carne, pete
-ou, brnz
Alimente cu coninut crescut de proteine
-soia, cacao, cereale, alune, nuci
-pine, paste finoase, biscuii, prjituri
-cartofi, morcovi, roii, ardei, castravei
Alimente cu coninut moderat de proteine
-varz, gulii, spanac, conopid
-portocale, banane, mere, pere, piersici
-zahr, ulei, unt, margarin
Alimente cu coninut neglijabil sau lipsite de Phe -gem, miere, siropuri
-amidon din cartof / porumb
Necesarul de proteine va fi calculat astfel nct s asigure creterea optim i s menin
balana azotat (tabelul nr. 26).
Tabelul nr. 26. Necesarul de proteine n funcie de vrst (6, 9).
Vrsta
Proteine (g/kgc/zi)
0- 6 luni
2, 5
6-12 luni
2, 5
1-4 ani
1, 2 2, 5
4-7 ani
1, 1
7-10 ani
1, 0
10-13 ani
1, 0
13-15 ani
1, 0
15-19 ani
0, 8-0, 9
123

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Raportul dintre proteinele naturale i proteinele de substituie trebuie s fie 1:2.


Tabelul nr. 27 prezint necesarul de calorii, lipide, glucide i lichide pe grupe de vrst.
Tabelul nr. 27. Necesarul de calorii, lipide, glucide i lichide pe grupe de vrst
Vrsta
Calorii
Lipide
Glucide
Lichide
(/kgc/zi)
(g/kgc/zi)
(g/kgc/zi)
(ml/kgc/zi)
0-6 luni
112
5, 4 -6, 0
11, 0 12, 5
140
6-12 luni
95
4, 1 4, 6
11, 0 12, 5
110
1-4 ani
102
3, 5 4, 0
13, 0 14, 0
110
4-7 ani
90
3, 0 3, 5
13, 5 14, 5
90
7-10 ani
73
2, 5 3, 0
11, 5 12, 5
65
10-13 ani
54-61
1, 8 2, 3
7, 5 9, 0
50
13-15 ani
46-53
1, 5 1, 9
6, 0 7, 0
40
15-19 ani
41-45
1, 3 1, 7
5, 5 6, 5
35
Aplicarea n practic a regimului pentru PKU se bazeaz pe:
-liste de alimente n care se precizeaz coninutul n Phe, nutrieni i calorii / 100 g produs;
-sistemul echivalenelor: greutatea, volumul, valoarea energetic difer de la un aliment la
altul, dar coninutul n Phe este identic pentru acelai volum.
Repartiia aportului de Phe n cursul zilei trebuie s in cont de variaiile diurne, n cursul
zilei existnd o tendin la scdere a Phe sanguine (tabelul nr. 28).
Tabelul nr. 28. Repartiia aportului de Phe n cursul zilei.
Mic dejun
25% din necesarul zilnic
Prnz
30% din necesarul zilnic
Gustri
20% din necesarul zilnic
Cin
25% din necesarul zilnic
Formulele comerciale fr Phe sunt reprezentate de:
-hidrolizate proteice (sub form de pudr);
-aminoacizi (pudr) cu / fr adaos de carbohidrai, fr vitamine i minerale;
-aminoacizi (pudr) cu adaos de carbohidrai, cu / fr grsimi, vitamine i minerale;
-aminoacizi (capsule / tablete) fr carbohidrai, vitamine i minerale;
-batoane cu aminoacizi, fr vitamine i minerale.
Produsele disponibile n Romnia sunt:
-Comida PKU, Milupa PKU (fig. nr. 15), Baking mix (fin), low protein biscuits,
nlocuitor de orez, nlocuitor de ou, paste aproteice.

124

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Fig. nr. 15. Formule de lapte recomandate n fenilcetonurie


Alte produse disponibile pentru bolnavii cu PKU sunt:
-ANAMIX Infant: conine acizi grai nesaturai cu lan lung (LCPUFA), n special acid
arahidonic i acid docosahexanoic i prebiotice (galacto- i fructo-oligozaharide) care realizeaza
complexul Immunofortis;
-NeoPhe formul nou a aminoacizilor neutri (LNAA) care promoveaz transportul mai
bun al acestor aminoacizi n tractul gastro-intestinal;
-Avonil (PreKUlab), XP MAXAMAID, Easiphen, Lophlex, Aproten.
Dup iniierea regimului dietetic este necesar meninerea nivelurilor sanguine ale Phe la
valorile indicate n tabelul nr. 29.

0-7 ani
7-14 ani
Peste 14 ani

Tabelul nr. 29. Nivelul sanguin al Phe (7)


2-4 mg%
120-360 /l
2-8 mg%
120-480 /l
Sub 15 mg%
Sub 900 /l

Ritmul monitorizrii nivelului Phe este menionat n tabelul nr. 30.


Tabelul nr. 30. Ritmul monitorizrii Phe la bolnavii cu PKU (6, 9).
Vrsta
Ritm
0-4 ani
sptmnal
4-10 ani
bilunar
Peste 10 ani
lunar
n cursul mbolnvirilor ocazionale este necesar:
-un aport suplimentar de lichide, calorii i subsituieni proteici;
-un aport sczut de proteine naturale ;
-un regim restrictiv in Phe pe ct posibil. Dac bolnavul refuz alimentele, se va renuna
pentru scurt timp la regimul restrictiv n Phe.

125

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Bibliografie
1. Ahring K, Blanger-Quintana A, Dokoupil K, Gokmen Ozel H, Lammardo AM, MacDonald A
et all - Dietary management practices in phenylketonuria across European centres. Clin Nutr. 2009;
28(3):231-236.
2. Anton-Pduraru Dana-Teodora. Fenilcetonuria n Anton Dana-Teodora (coordonator).
PEDIATRIE noiuni fundamentale. Editura Gr. T. Popa UMF Iai, 2012:151-159.
3. Arnold Georgianne, Buehler B. Phenylketonuria Treatment & Management. http://emedicine.
medscape. com/article/947781-treatment
4. De Baulny HO, Abadie V, Feillet F, De Parscau L- Management of phenylketonuria and
hyperphenylalaninemia. J Nutr. 2007; 137(6 Suppl 1):1561S-1563S.
5. MacDonald A -Diet and compliance in phenylketonuria. Eur J Pediatr. 2000; 159 Suppl 2:S136141.
6. Mac Leod E, Ney Denise. Nutritional Management of Phenylketonuria. Ann Nestl Eng 2010;
68(2): 58-69.
7. Popescu Antonia, Miu N, Popescu Teodora - Strategii terapeutice n unele boli metabolice i
digestive la copil, Ed. RISOPRINT Cluj-Napoca 1997:214-253.
8. Ruiz Pons M, Sanchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J - Nutritional treatment of inborn
errors of metabolism. Ed. ERGON Madrid 2007:68-81.
9. Uurelu Natalia, urea V, Uurelu O, Sacar Victoria, Gavriliuc Angela Fenilcetonuria:
consultul medico-genetic, dietoterapia, integrarea social (ghid practic), Ed. POLICOLOR Chiinu
2008: 33-51.

5. 4. 5. DIETA N GALACTOZEMIE
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Descris pentru prima dat n 1935 de Mason i Turner, galactozemia congenital este o
afeciune datorat deficitului enzimatic de galactozo-1-fosfat uridil-transferaz.
Principalele surse de galactoz sunt:
-fructele i legumele care conin galactoz sub form de arabino-galactani, galactan,
galactinol, galactolipide, rafinoz, ramnogalacturonan (roiile, varza, bananele, merele, pepenele,
papaya conin peste 10 mg galactoz / 100 g aliment proaspt).
-cereale care conin galactoz ca i component al peretelui celular, dar i hemiceluloz,
galatolipide, monogalactozil, digalactozil.
-organe (creier, rinichi, ficat, splin): conin galactozil-cerebrozide, galactozil-sulfatide,
gangliozide, lactozil sulfatide, lactozil ceramide.
-lapte i produse lactate: laptele uman conine 33, 5 g galactoz/l, laptele de vac 26 g
galactoz/l.
Baza tratamentului este reprezentat de excluderea galactozei din alimentaie. Dintre
preparatele de lapte sunt recomandate cele care nu conin lactoz sau conin o cantitate mic de
lactoz (Pregestimil, Nan delactozat, Humana HN, Novalac AD, Milupa HN25). Vor fi excluse
laptele uman, laptele de vac i derivatele sale (brnzeturi, smntn, fric, unt) - tabel nr. 31.

126

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Tabel nr. 31 Coninutul diferitelor alimente n galactoz


Alimentul
Galactoz /100g
Pere, pepene rou, ceap
10 - 20 mg
Roii
2 - 23 mg
Struguri
2, 9 - 400
Kiwi
9, 8 27, 1
Piper rou
12, 5 39, 7
8 - 10
Brnz Cedar
Ca alternativ se pot folosi formule pe baz de soia care conin un complex de carbohidrai
(rafinoz + stahioz) care conine aproximativ 14 mg galactoz/l, dar care nu este digerat.
Ca suplimente dietetice trebuie folosite suplimente care nu conin lapte, cu un raport
adecvat galactoz / lactoz.
Alimentele permise sunt: ou, pete, carne, fructe, legume, orez, zahr, miere. Unii bolnavi
necesit restricia unor vegetale (fasole, mazre, spanac) n perioada de sugar i n mica copilrie
datorit prezenei galactozidelor i nucleoproteinelor care sunt poteniale surse de galactoz.
Restricia aportului de galactoz la gravid nu amelioreaz evoluia sugarului cu
galactozemie.
Vor fi excluse i medicamentele care care conin lactoz ca excipient. Se impune citirea
etichetelor alimentelor i medicamentelor.
Regimul de excludere va fi meninut toat viaa. Niveluri acceptabile ale galactozei sunt
atinse dup 2-3 luni de la nceperea tratamentului, uneori dup un an.
Se vor administra calciu, suplimente cu vitamine i minerale.
Bibliografie
1. Acosta Phyllis. Nutritional Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders. : 343368.
2. Anton Dana-Teodora. Boli nscute de metabolism n Anton Dana-Teodora (coordonator).
PEDIATRIE noiuni fundamentale. Editura UMF Gr. T. Popa, Iai, 2012: 159-162.
3.
Aunt
Cathys.
Guide
To
Nutrition.
http://ons.
wvdhhr.
org/Portals/20/PDFs/Aunt%20C%20Chromium%20best%20no%20date%20sanf. pdf
4. Kabra Madhulika. Dietary Management of inborn errors of metabolism. Indian J Ped 2002; 69:
421-426.
5. Thompson Susan, Netting Merryn. Dietary management of galactosemia. https://www. hgsa. org.
au/documents/item/217.

127

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

5. 5. DIETA CETOGEN
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Dieta cetogen sau dieta cu coninut foarte sczut n carbohidrai a fost folosit nc din
1920 pentru epilepsie. Din 1960, a devenit una dintre cele mai cunoscute metode de tratament a
obezitii. Ulterior i-a dovedit potenialul terapeutic i n alte afeciuni: acnee, ovar polichistic,
diabet, boli neurologice, cancer, ameliorarea factorilor de risc pentru boli respiratorii sau cardiovasculare.
Dieta cetogen este o dieta cu cooninut sczut de carbohidrai, bogat n lipide i cu
coninut minim n proteine care mimeaz statusul de post. Dieta se bazeaz pe capacitatea
creierului de a obine minimum 30-60% din energie n cursul postului din corpii cetonici serici
derivai prin beta-oxidarea acizilor grai.
Rolurile terapeutice ale dietei cetogene
1. Scderea ponderal: cu siguran dieta cetogen determin scdere ponderal, dar exist
studii care susin c scderea ponderal este consecina reducerii aportului caloric, datorit
creterii saietii prin folosirea proteinelor. De fapt, efectul de reducere a greutii este cauzat de
urmtorii factori:
-reducerea apetitului datorit saietii crescute a proteinelor;
-reducerea lipogenezei i creterea lipolizei;
-costuri metabolice crescute ale gluconeogenezei i efectul termic al proteinelor.
2. Boala cardio-vascular: reducerea nivelului carbohidrailor induce cetoz fiziologic
care determin beneficii semnificative asupra metabolismului lipidic. Efectele pozitive se
manifest n special asupra trigliceridelor, dar efecte pozitive s-au observat i asupra reducerii
colesterolului total i creterii HDL.
3. Diabetul de tip 2: dieta cetogen contribuie la scderea valorilor glicemiei, a
colesterolului total, LDL-colesterolului i trigliceridelor i n mamagementul complicaiilor
diabetului. Ameliorarea controlului glicemic se datoreaz nu numai aportului glucidic sczut, ci
mai ales ameliorrii sensibilitii sistemice a insulinei.
4. Epilepsia. Mecanismul de aciune al corpilor cetonici este urmtorul: efect
anticonvulsivant direct al corpilor cetonici; reducerea excitabilitii neuronale indus de corpi
cetonici. Dieta este folosit n tratamentul diferitelor tipuri de convusii: convulsii generalizate,
spasme infantile, sindrom Lennox-Gastaut, sidrom Dravet (epilepsia mioclonic sever a
sugarului), sindrom Doose (epilepsie mioclonic astatic a copilului mic). De asemenea, este
eficient pentru tratamentul convulsiilor cauzate de scleroza tuberoas i diferite boli de
metabolism. Beneficul este reprezentat de reducerea utilizrii medicamentelor i a efectelor
edverse asociate cu antiepilepticele. Dieta este recomandat la toate vrstele, dar s-a dovedit
eficient mai ales la sugari.
5. Acnee.
6. Cancerul. Hiperinsulinemia, hiperglicemia i inflamaia cronic pot afecta procesul
neoplazic, iar dieta cetogen poate fi un adjuvant n tratament.
7. Sindromul de ovar polichistic. Simptomele includ obezitate, hiperandrogenie, disfuncie
ovulatorie, insulinorezisten i infertilitate. Orice intervenie, inclusiv dieta cetogen, care
128

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

amelioreaz insulinemia i reduce greutatea corporal poate fi eficientx n reducerea


hiperandrogenismului, normalizarea ovulaiei i reducerea multiplelor simptome ale ovarului
polichistic.
8. Boli neurologice (cefalee, tulburri de somn, autism, neurotraume). Sinteza crescut de
acizi grai polinesaturai prin dieta cetogen are rol n reglarea excitabilitii membranei
neuronale. De asemenea, prin reducerea metabolismului glucidic dieta cetogen poate activa
mecanismele anticonvulsivante.
9. Efect asupra funciei respiratorii. Dieta cetogen contribuie la scderea presiunii
pariale a dioxidului de carbon i a ventilaiei pulmonare. Aceste efecte pot fi utile n tratamentul
pacienilor cu insuficien respiratorie.
10. Boli nscute de metabolism. Dieta poate fi indicat n unele bolinscute care afecteaz
metabolismul i transportul glucozei cum ar fi deficitul de piruvat dehidrogenaz i deficitul de
tip 1 al transportorului glucozei.
Contraindicaii ale dietei cetogene
Dieta cetogen este contraindicat n:
-oxidarea acizilor grai care includ defecte n transportul acizilor grai, n beta-oxidarea
enzimelor i n producerea de corpi cetonici.
- deficitul primar de carnitin sau alte defecte n ciclul carnitinei.
-deficitul de piruvat carboxilaz.
Efecte adverse ale dietei cetogene
Efectele adverse pe termen scurt includ:
-deshidratarea, hiponatremia, hipomagneziemia
-hipoglicemia
-acidoz
-vrsturi
-diaree / constipaie
-scderea apetitului
Efectele adverse pe termen lung includ:
-ntrzierea creterii
-osteopenie
-hipertrigliceridemia
-calcului renali
-iritabilitate / letargie
-susceptibilitate mai crescut la infecii.
-pancreatit acut (rar)
-cardiomiopatie asociat cu interval QT prelungit
-anemie hemolitic acut, anemie feripriv
-hepatotoxicitate
-acidoz tubular renal Fanconi.

129

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Calculul dietei cetogene


De obicei, dietase calculeaz pentru un raport cetogenic 4:1, adic 4 g acizi grai pentru 1 g
de proteine i carbohidrai. Pe parcurs, dieta poate fi recalculat prin creterea raportului
cetogenic dac este necesar ameliorarea controlului convulsiilor sau creterea nevoilor calorice
i / sau proteice pentru o cretere optim.
Nevoile calorice ale copiilor cu epilepsie intractabil, n special la cei cu mobilitate
afectat, difer de ale celorlali copii. La prima consultaie, dieteticianul / nutriionistul trebuie s
realizeze ancheta alimentar, s msoare i s cntreasc copilul i s aprecieze nivelul de
activitate. Deoarece creterea ponderal poate compromite cetoza, se recomand ca aportul
caloric s fie 75% din raia zilnic recomandat. n realizarea meniului, pentru a satisface nevoia
de macronutrieni, lipidele (smntn gras, unt, margarin, ulei, maionez) i proteinele (carne,
pete, ou, brnz) reprezint o component important. Sunt disponibile i formule de lapte
ketogenice (KetoCal).
Dieta cetogen este srac n vitamine (n special vitamina D i din grupul B) i minerale
(magneziu, potasiu, calciu). Prin urmare, copiilor care primesc diet cetogen trebuie s li se
recomande suplimente cu vitamine i minerale, dar cu coninut sczut n carbohidrai. Deoarece
carnitina este important n transportul acizilor grai, concentraia acesteia trebuie monitorizat,
iar n caz de deficit trebuie suplimentat.
Pacientul trebuie s respecte dieta cel puin dou luni pentru a vedea dac este eficient. n
mod corect, dieta trebuie iniiat dup 24 - 48 ore de post, dup ce pacientul este n cetoz
(evideniat prin prezena corpilor cetonici). Se recomand ca dieta cetogen s fie iniiat n
spital pentru a monitoriza reaciile adverse, complicaiile tratamentului i pentru a ajusta
medicaia. Dup 48 ore de post, se introduc iniial 1/3 din caloriile zilnice calculate, apoi 2/3 din
calorii i apoi ntreaga cantitate. Dac dieta cetogen se introduce direct, fr post anterior, se
recomand administrarea ntregii cantiti de calorii nc din prima zi. Glicemia va fi
monitorizat din 6 n 6 ore sau mai des dac este detectat hipoglicemia.
Dup 1-2 ani, dac bolnavul nu a mai prezentat convusii, se poate reduce treptat raportul
cetogenic n decurs de cteva luni. Dac convulsiile reapar, dieta cetogen va fi reluat imediat.
Exemplu de diet cetogen
Copil n vrst de 3 ani, greutatea = 15 kg:
-necesar caloric: 68 kcal/kgc/zi x 15 kg = 1000 kcal/zi
-raport cetogenic = 4:1 (4 g grsimi + 1 g proteine sau carbohidrai)
-numrul de uniti dietetice /zi = 1000 kcal/zi : 40 kcal/unitate = 25 uniti/zi
-cantitatea de lipide = 25 uniti/zi x 4 g/unitate = 100 g/zi
-cantitatea de proteine i carbohidrai = 25 uniti/zi x 1 g/unitate = 25 g/zi
-nevoile minime proteice zilnice = 1g/kgc/zi x 15 kg = 15 g/zi
-necesarul de carbohidrai = 25 g/zi 15 g/zi = 10 g/zi
-cantitatea calculat va fi mprit n 3 mese.

130

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Bibliografie
1. Ballaban-Gil K, Callahan C, ODell C, Pappo M, Moshe S, Shinnar S. Complications of the
ketogenic diet. Epilepsia 1998; 39 (7): 744-748.
2. Duchowny M. Food for Thought: The Ketogenic Diet and Adverse Effects in Children. Epilepsy
Curr. Jul 2005; 5(4): 152154.
4. Kang HC, Chung da E, Kim DW, Kim HD. Early and Late Onset Complications of teh
Ketogenic Diet for Intractable Epilepsy. Epilepsia 2004; 45: 1116-1123.
4. Kleinman R. The ketogenic diet n Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook, 6th Edition.
American Academy of Pediatrics 2009; 1021- 1040.
5. Paoli A, Rubini A, Volek JS, Grimaldi K. Beyond weight loss: a review ofthe therapeuticof
very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. Eur J Clin Nutr 2013; 67: 789-796.

5. 6 DIETA N AFECIUNI ONCOLOGICE


ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Dr. Amalia Maria Minea
n ultimile decenii rata supravieuirii la copiii cu maligniti a crescut substanial, dar
importana nutriiei la copiii cu afeciuni oncologice este nc subestimat. Att boala ct i
tratamentul pot afecta apetitul copilului, tolerana la alimente i capacitatea organismului de a
utiliza substanele nutritive.
O alimentaie raional i echilibrat nainte, n timpul i dup tratamentul specific din
afeciunile oncologice influeneaz pozitiv costul tratamentului, rspunsul la tratament i
calitatea vieii.
Factorii determinani n caexia copiilor cu neoplazii sunt :
-necesarul crescut de nutrieni;
-tulburrile gastro-intestinale secundare tratamentului;
-hipercatabolismul secundar tratamentelor agresive;
-tulburrile metabolice i hormonale;
-durerea i stressul cauzate de proceduri inevitabile;
-tulburrile apetitului i modificrile gustului.
Asocierea dintre tipul de cancer i riscul de malnutriie
Risc crescut pentru malnutriie :
-tumori solide n stadii avansate tumora Wilms, neuroblastom stadiul III- IV,
rabdomiosarcom);
-sarcom Ewing;
-meduloblastom;
-leucemie, limfom cu multiple recderi;
-tumori la nivelul capului i gtului;
-tumori diencefalice.
Risc moderat pentru malnutriie:
-tumori solide nemetastatice;
-leucemie acut limfoblastic necomplicat.
131

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Risc crescut pentru cretere n greutate:


-leucemie acut limfoblastic cu radioterapie cranian;
-craniofaringiom;
-maligniti tratate cu doze mari i perioade lungi de corticosteroizi;
-radioterapia.
Intervenii nutriionale
Obiectivele interveniei nutriionale cuprind:
- meninerea rezervelor nutriionale ale organismului ct mai aproape de ideal;
-minimizarea pierderilor;
-asigurarea unui ritm de cretere normal i a unei bune caliti a vieii.
Strategiile nutriionale sunt necesare la toi copiii cu cancer, nc de la diagnosticare
indiferent de greutate i statusul nutriional, pentru a preveni apariia sau agravarea deficitelor
nutriionale. Evaluarea statusului nutriional (cel puin o dat pe lun) este indispensabil pentru
a ncadra copilul ntr-o anumit grup de risc i pentru a stabili un plan nutriional individualizat.
Proteinele
Organismul utilizeaz proteinele pentru cretere, regenerarea esuturilor, a pielii, celulelor
sangvine, sistemului imun i mucoasei tractului digestiv. Copiii cu cancer care nu primesc
suficiente proteine vor utiliza proteinele din masa muscular. Astfel, crete perioada de timp
pentru recuperare i scade rezistena organismului la infecii. Dup intervenii chirurgicale,
chimioterapie i radioterapie, necesarul proteic este mai mare (pentru vindecarea esuturilor i
pentru a preveni infeciile).
Surse bune de proteine sunt: petele, carnea de pasre, carnea roie slab, oule, produsele
lactate, nucile i untul de nuci, fasolea uscat, mazrea i soia.
Necesarul zilnic de proteine este prezentat n tabelul nr. 32.
Tabel nr. 32. Necesarul zilnic de proteine la bolnavul cu afeciuni oncologice
Necesar (g/k/zi)
Vrsta
0-5 luni
2, 2
5-12 luni
1, 6
1-3 ani
1, 2
4-6 ani
1, 1
7-10 ani
1, 0
Biei 11- 14 ani
1, 0
Biei 15-18 ani
0, 9
Fete 11- 14 ani
1, 0
Fete 15-18 ani
0, 8
Pentru bolnavii cu nevoi mai mari raia de proteine va fi de 1, 5-2 ori mai mare dect RZR.
Glucidele
Comparativ cu copiii sntoi, necesarul de glucide este mai mare cu 20 % pn la 90 % la
copiii tratai pentru neoplazii.

132

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Cele mai bune surse de glucide (fructe, legume, cereale integrale) ofer organismului i
vitamine, minerale, fibre i fitonutrieni. Alte surse de glucide sunt: pinea, cartofii, orezul,
pastele, cerealele, fasolea uscat, porumbul, mazrea.
Lipidele
Acidul eicosapentanoic poate fi util n tratamentul i/sau prevenirea pierderii apetitului
care apare la majoritatea bolnavilor oncologici refractari la tratamentul anti-neoplazic.
Apa
Apa este vital pentru sntate. Un aport suplimentar de ap este necesar n caz de
vrsturi i diaree. Nevoile de lichide sunt menionate n tabelul nr. 33.
Tabel nr. 33. Nevoile lichidiene zilnice la bolnavul oncologic
Nevoi (ml/kg/zi)
Vrsta
0-3 luni
150
4-6 luni
130
7-9 luni
120
10-12 luni
110
1-3 ani
95
4-6 ani
85
7-10 ani
75
11-14 ani
55
15-18 ani
50
Vitaminele i mineralele
Deoarece tratamentele oncologice pot scade nivelul de calciu i vitamina D, aportul
acestora va trebui suplimentat.
Alimentaia enteral
Alimentaia enteral este de preferat i este cea mai sigur cale de nutriie la orice copil cu
tractul gastro-intestinal funcional prevenind atrofia intestinal, toxicitatea i complicaiile
alimentaiei parenterale.
Sunt utilizate formule hipercalorice i hiperproteice precum i suplimente lichide pentru a
crete aportul caloric la copii, ns sunt greu acceptate datorit gustului i mirosului acestora. La
copiii cu tulburri gastro-intestinale (mucozit, vrsturi) ar putea fi necesar i tolerat mai bine
sonda nazo-gastric sau gastrostoma.
Alimentaia oral este recomandat la toi pacienii cu tract gastro-intestinal funcional,
asigurnd 95-100% din necesarul energetic estimat;
Sonda nazo-gastric este necesar atunci cnd aportul oral nu poate asigura peste 90% din
necesarul energetic timp de 3-5 zile sau cnd bolnavul prezint mucozit sever peste 3zile.
Dup instalarea sondei nazo-gastrice se pot administra formule nutriionale complete, lichide
care ofer copilului un aport echilibrat de calorii, proteine, minerale i vitamine. Alimentaia pe
sond nazo-gastric poate fi administrat i la domiciliu.
Este recomandat ca dieta zilnic s includ :
- 2 porii de carne, pete sau fasole
- 2 porii de produse lactate cu coninut sczut n grsimi
- 3 porii de legume
133

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

- 2 porii de fructe
- 6 porii de cereale de preferat integrale
- cantiti mici de grsimi i dulciuri.
Gastrostomia percutan endoscopic (PEG) este recomandat n imposibilitatea asigurrii
necesarului energetic prin sonda nazo-gastric peste 3-5 zile, n vrsturi incoercibile sau scdere
ponderal, dei pacientul este alimentat corect prin sonda nazo-gastric.
Contraindicaiile alimentaiei enterale sunt: obstrucia intestinal, vrsturile incoercibile,
hemoragia digestiv acut.
Schemele de tratament oncologic includ deseori corticoterapia (Prednison, Dexametazon).
Acestea au ca efecte secundare creterea apetitului i retenia apei. Prin urmare, trebuie redus
aportul de sodiu prin evitarea alimentelor bogate n sare cum sunt snacksurile, salamurile,
chipsurile, semipreparatele i prin utilizarea altor condimente pentru asezonarea alimentelor
(ptrunjel, leutean).
Modificrile apetitului i retenia de ap cauzate de preparatele steroidiene vor dispare
cnd va fi ntrerupt tratamentul. Totui, prevenirea excesului ponderal n timpul tratamentului cu
preparate cortizonice va preveni apariia vergeturilor la nivelul abdomenului, coapselor i a
hipertensiunii arteriale. La sfritul tratamentului poate apare o diminuare a apetitului pentru o
perioad scurt de timp.
Alimentaia parenteral
Dac alimentaia pe cale oral sau sond nazo-gastric nu este posibil, atunci este indicat
nutriia parenteral. Amnarea iniierii alimentaiei parenterale chiar i cu 3-7 zile are efecte
nefavorabile asupra evoluiei pacientului. Alimentaia parenteral parial are scopul de a asigura
nutrienii necesari pn se restabilete tolerana digestiv. Alimentaia parenteral total ar trebui
rezervat cazurilor cu absorbie intestinal afectat i fr rspuns la suplimente nutritive.
Totui emacierea ar trebui anticipat i introdus din timp alimentaia parenteral.
Alimentaia parenteral se recomand n absorbie gastro-intestinal deficitar peste 3-5
zile, vrsturi incoercibile, diaree sever, pancreatit sever, ileus paralitic.
Complicaiile posibile ale alimentaiei parenterale sunt: tulburrile metabolice, infeciile,
hepatotoxicitatea.
Aportul exogen de glutamin pare a diminua efectele nocive ale chimioterapiei asupra
mucoasei gastrointestinale. Suplimentele alimentare cu carnitin influeneaz parametrii
nutriionali i imunologici reducnd fatigabilitatea. Totui nu sunt nc suficiente studii pentru
utilizarea acestor substane.
Efectele secundare ale tratamentului oncologic
Modificri ale gustului i mirosului
Att boala ct i tratamentul acesteia pot modifica gustul i mirosul. Aceste modificri pot
face ca mncarea s par amar sau cu gust metalic, diminund apetitul copilului.
Msuri care ar putea ajuta :
-servirea alimentelor reci sau la temperatura camerei ;
-pentru a reduce mirosul buturile pot fi acoperite i bute cu paiul;
-folosirea alimentelor care nu necesit preparare;
-nu trebuie gtite alimente cu miros puternic n prezena copilului;
-se va evita consumul alimentelor n ncperi aglomerate sau n care este cald;

134

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

-se vor folosi tacmuri de plastic i farfurii / cni de sticl atunci cnd copilul are gust
metalic ;
-se vor oferi legume proaspete ;
-se vor pasa fructele proaspete n sucuri, ngheat, iaurt ;
-igiena bucal corect ajut la pstrarea gustului alimentelor.
Modificri ale apetitului
Ca i n cazul gustului, att boala ct i tratamentul acesteia pot modifica apetitul. O
diminuare a acestuia poate duce la scdere n greutate, fatigabilitate, astenie. Efecte secundare
ale tratamentului cum ar fi greaa, durerea, constipaia pot contribui la diminuarea apetitului.
Este de preferat s se ofere copilului mese mai frecvente i n cantiti mai mici dect 3
mese pe zi n cantitate mare. Masa trebui s fie un moment plcut, eventual cu prieteni invitai,
cu aranjarea mesei ct mai atrgtor pentru copil. Trebuie s se evite pedepsirea i certarea
copilului pentru c nu mnnc.
Constipaia
Pentru a evita constipaia trebuie ca mesele s fie regulate i bogate n fibre (cereale
integrale, legume i fructe proaspete, fructe uscate, fasole, nuci). De asemenea, o hidratare
corespunztoare i activitatea fizic pot fi utile n preveirea constipaiei.
Diareea
Pentru a combate diareea se evit alimentele bogate n grsimi, buturile carbogazoase i
cele care conin cofein, guma de mestecat i se limiteaz aportul de lapte sau produse lactate
preferndu-se iaurtul. Este foarte important aportul de lichide pentru a preveni deshidratarea.
Durerea i leziunile la nivelul cavitii bucale i a esofagului
n aceste situaii, se vor oferi alimente bogate n nutrieni (lapte, piure de cartofi, supe
crem, paste cu brnz, ou, iaurt, budinci) care vor fi servite pasate i cldue. n anumite
situaii se pot administra antialgice cu 30 minute nainte de mas. Vor fi evitate alimentele acide,
srate, citricele, murturile, conservele, alimentele dure (covrigei, chipsuri, alune).
Disfagia
n aceast situaie este indicat administrarea suplimentelor concentrate sub forma lichid
care susin un aport nutriional optim.
Este important hidratarea organismului care amelioreaz disfagia. Lichidele pot fi de
consisten cremoas deoarece sunt nghiite mai bine de copii. Lichidele pot fi ngroate cu
gelatin, amidon de porumb, piure de legume, fulgi de cartofi, orez instant pentru copii, budinci
instant. Mesele vor fi frecvente i n cantitate mic. n anumite situaii este necesar sonda nazogastric.
Greuri i vrsturi
Aceste simptome pot fi datorate chimioterapiei (debuteaz n ziua tratamentului i persist
cteva zile) sau radioterapiei (persist cteva ore).
Msurile utile n aceste situaii sunt :
-aport suplimentar de lichide pentru a preveni deshidratarea;
135

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

-realimentarea treptat dup oprirea vrsturilor;


-evitarea alimentelor fierbini i condimentate fiind preferate cele la temperatura camerei;
-evitarea alimentelor foarte dulci, grase, prjite sau condimentate;
-n zilele de tratament se vor oferi preventiv alimente uor digerabile;
-masa se va lua n ncperi aerisite, fr miros de mncare;
-igien bucal nainte i dup mas.
Xerostomie
Xerostomia poate fi cauzat de radioterapia la nivelul extremitii cefalice, chimioterapie
dar i alte medicamente. n aceste situaii crete riscul de carii i infecii la nivelul cavitii
bucale.
Foarte importante sunt hidratarea i igiena bucal.
Alte msuri utile sunt :
-administrarea lichidelor cu paiul;
-alimentele vor fi pasate si administrate la temperatura camerei (fructe i legume pasate,
carne de pui fiart, pete, ngheat);
-evitarea apei de gur, a buturile carbogazoase i a alimentelor care conin cofein (cafea,
ceai, Coca-cola, ciocolat);
-umidifierea aerului din camer mai ales pe perioada nopii;
-suplimentele nutriionale lichide pot nlocui mesele pentru o perioad de timp.
Cretere nedorit n greutate
Unii copii nu scad n greutate n timpul tratamentului, chiar cresc n greutate. Aceast
cretere se ntlnete n anumite cure chimioterapice, n retenia de lichide sau n creterea
apetitului.
Msurile utile pentru evitarea creterii n greutate sunt:
-plimbri zilnice dac starea copilului permite;
-micorarea poriilor de mncare;
-reducerea untului, maionezei, dulciurilor;
-utilizarea metodelor de gtit cu puine calorii i grsimi (alimente fierte, gtite n aburi);
-limitarea gustrilor bogate n calorii.
Fatigabilitatea (oboseal)
Cauze : chimioterapia, odihna insuficient, alimentaia redus cantitativ, depresia, anemia.
Msuri utile :
-plimbri scurte zilnice ;
-hidratare corespunztoare (deshidratarea poate da senzaie de oboseal);
-cnd copilul scade n greutate se vor aduga lichide bogate n calorii;
-odihn pe parcursul zilei n 3-4 reprize mai scurte dect una lung;
-vor fi evitate dulciurile concentrate care dau energie pe termen scurt, dar pe termen lung
copilul se va simi mai obosit;
-alimentaie echilibrat pentru un aport susinut de energie (proteinele sunt necesare pentru
regenerarea esuturilor);
-administrare de multivitamine i minerale dac nu interfer cu tratamentul.

136

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Leucopenie
Chimioterapia i radioterapia au ca efect advers scderea imunitii. n aceast perioad
copilul trebuie protejat de posibile infecii.
Recomandri nutriionale n leucopenie:
Carne, pete, tofu i nuci
-carne bine preparat termic (pentru aceasta se folosete un termometru special care ne
indic dac a fost atins temperatura optim) ;
-tofu care nu este n ambalaj aseptic va fi tiat n cubulee de 2, 5 cm i fiert n ap sau
bulion pentru 5 minute;
-untul de arahide i nucile trebuie cumprate n ambalaje vidate, aseptice;
-interzise: carnea i petele preparate termic insuficient, crustacee, sushi, nuci crude sau
unt de arahide proaspt.
Ou
-trebuie preparate pn albuul i glbenuul sunt solide
-interzise : prepararea termic insuficient (ou fiert moale), orice preparat alimentar care ar
putea conine ou crude (sosuri, creme, piureuri, maioneze).
Lapte i produse lactate
-recomandat doar lapte pasteurizat, iaurt, brnz sau alte produse lactate din lapte
pasteurizat;
-interzise: orice brnz cu mucegai, specialitile lactate mexicane deoarece sunt preparate
din lapte nepasteurizat.
Pine, cereale, orez, paste
-recomandate : pine, covrigi, rulouri, brioe, cereale, biscuii, tiei, paste, cartofi, orez
(sunt sigure att timp ct sunt ambalate individual).
-interzise : toate cele de mai sus dac sunt comercializate la vrac.
Fructe i legume
-recomandate : fructe, legume i ierburi aromatice proaspete, dar splate foarte bine sub jet
de ap, eventual cu o perie pentru legume;
-interzise : varza, ridichile, fasolea.
Deserturile i dulciurile
-recomandate : plcinte cu fructe, prjituri, budinci, erbet, ngheat, gemuri, jeleuri, sirop,
melas.
-interzise : mierea de albine sau fagure de miere proaspt (este permis doar mierea tratat
termic);
-interzise: produsele de patiserie umplute cu crem care nu sunt pstrate la frigider.
Apa i buturile
-recomandate : apa de la robinet din sursa verificat care alimenteaz localitatea respectiv
sau ap mbuteliat;
-sucuri de fructe i legume pasteurizate, ceai preparat cu ap din surse verificate, fiart i
plante comercializate ambalate individual.
-interzise : apa direct din lacuri, izvoare, ruri, sucuri de fructe i legume nepasteurizate.
De asemenea alimentele din restaurante nu sunt sigure deoarece angajaii ar putea
manipula alimentele cnd sunt bolnavi, iar condiiile de pstrare i depozitare ar putea fi
improprii.

137

5. Nutriia copilului cu diferite afeciuni

Reguli de manipulare a alimentelor


-nainte i dup preparaea alimentelor, precum i nainte de mas bolnavii i vor spla
minile cu ap cldu i spun timp de 20 secunde, dup care i vor usca minile cu un prosop
de hrtie sau un prosop curat folosit doar pentru mini curate;
-mncarea trebuie pstrat la frigider;
-carnea i petele vorfi dezgheate n cuptorul cu microunde sau n frigider pe o farfurie, nu
la temperatura camerei;
-alimentele dezgheate se vor folosi imediat i nu se vor recongela;
-alimentele perisabile trebuie puse n frigider la cel mult dou ore de la cumprarea sau
prepararea lor, iar cele care conin ou n cel mult o or;
- fructele i legumele vor fi splate bine sub jet de ap nainte de a le cura; nu se vor
folosi spunuri, detergeni sau alte soluii de curat ; se va folosi o perie pentru legume, mai ales
pentru cele cu coaj mai dur (pepeni, cartofi, banane);
-frunzele legumelor se vor clti sub jet de ap;
-salatele preparate i ambalate chiar dac este precizat c sunt presplate, ar trebui splate
din nou;
-fructele i legumele care sunt ptate sau mucegite vor fi aruncate;
-nu sunt indicate fructele sau legumele tiate n magazin (pepene, varz, ananas);
-conservele vor fi splate nainte de a le deschide;
-mncarea nu va fi gustat cu aceleai ustensile folosite la amestecat;
- oule cu coaja crpat vor fi aruncate; la fel i alimentele cu gust sau miros ciudat ;
-se vor folosi cuite diferite pentru diferite alimente;
-n frigider, carnea va fi pstrat acoperit i separat de alimentele gata preparat;
-se va folosi un toctor diferit pentru carnea crud i va fi splat dup fiecare utilizare.
Prepararea termic a alimentelor
-se va plasa un termometru n partea cea mai groas a preparatului pentru a verifica dac
este gata ; carnea este preparat adecvat la 71 Celsius), carnea de pui la 82 Celsius;
-semipreparatele de carne (exemplu: cremwurti) trebuie nclzite pn la 74 Celsius.
Bibliografie
1. Bauer J, Jurgens H, Fruhwald M. Important Aspects of Nutrition in Children with Cancer. Adv.
Nutr. 2011; 2: 6777.
2. Nieuwoudt CH. Nutrition and the child with cancer: where do we stand and where do we need to
go? S Afr J Clin Nutr 2011;24(3): S23-S26.
3. Sala A, Pencharz P, Barr R. Children, Cancer, and Nutrition A Dynamic Triangle
in Review. Cancer 2004; 100 (4): 677-687.
4. Van Eys J. Nutritional Therapy in Children with Cancer. Cancer Res 1977; 37:2457-2461.
5. ***-Good Nutrition Tips for Kids With Cancer. http://www. mdanderson.
org/publications/cancerwise/archives/2007-october/cancerwise-october-2007-good-nutrition-tips-forkids-with-cancer. html
6. ***-American Cancer Society. Nutrition for Children With Cancer.
7. ***- Good nutrition for children with cancer. http://www. health. qld. gov.
au/nutrition/resources/paeds_ca. pdf
8. ***- Nutrition in the Pediatric Oncology Patient Cape Town Metropole Pediatric Interest Group.
http://www. adsa. org. za/Portals/14/Documents/Clinical20guideline20Oncology. pdf
9. ***- Nutrition in children and young people with cancer. http://www. rcn. org.
uk/__data/assets/pdf_file/0010/338689/003805. pdf

138

6. Nutriia parenteral la copil

Capitolul 6
NUTRIIA PARENTERAL LA COPIL
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
La copil, nutriia parenteral (NP) a fost descris pentru prima data n anul 1940s
(Helfrick i Abelson, 1944). n ultimii 30 de ani ghidurile privind utilizarea NP de la prematur la
adolescent au fost continuu perfecionate i au ameliorat semnificativ prognosticul i evoluia
pacienilor aflai n stare critic i cu gastrointestinal failure.
NP reprezint administrarea intravenoas de soluii sterile de aminoacozi, glucoz i
lipide n asociere cu soluii de electrolii, vitamin i minerale.
NP este de dou tipuri:
-Nutriia parenteral central (NPC) denumit i nutriie parenteral total realizat prin
cateter plasat n ven central.
-Nutriia parenteral periferic (NPP): cateterul se plaseaz n ven periferic fig. nr. 16.

NP central
NP periferic

Fig. nr. 16. Nutriia parenteral periferic


Indicaiile NP la sugar i copil:
-Diareea intratabil sau vrsaturil la sugar
-Afeciunile gastrointestinale: malformaii gastrointestinale i complicaiile acestora, (ex.
gastroschizis), sindromul de intestine scurt
-Incapacitatea pacientului de a-i asigura necesarul nutritional pe cale oral timp de 5 zile
139

6. Nutriia parenteral la copil

-Nou nscuii prematuri cu afeciuni respiratorii severe, intestine imatur cu tulburri de


motilitate i absorbie
-Sugari cu greutate mica la natere care necesit supraveghere n terapie intensive
-Malnutriia sever
-Boala inflamatorie intestinal (formele severe)
-Afeciunile oncologice pediatrice cu complicaii gastrointestinale grave
-Pacieni cu afeciunile critice (traumatism, sepsis) (ileus i/sau traumatism abdominal).
NP se folosete atunci cnd tractul intestinal nu este funcional sau cnd pacienii nu i
asigur necesarul caloric pe cale oral sau prin NE. Durata NP trebuie s fie mai mare sau egal
de 7 zile.
La copiii care necesit terapie nutriional pentru afeciunea de baz, ntotdeauna se
recomand utilizarea nutriiei enterale (NE) fa de NP.
Contraindicaiile nutriiei parenterale:
-tract gastrointestinal functional
-pacientul primete alimentaia pe cale oral
-suportul nutriional nu amelioreaz prognosticul bolii de baz (pacieni cu boal n stadiu
terminal)
-riscurile depesc beneficiile.
Cile de acces n NP sunt calea central sau calea periferic fig. nr. 17..
Vena cav superioar
Vena subclavicular
subclavicular
Manet de dacron

Vena jugulara intern


Vena jugulara extern

Vena axilar

Vena cefalic

Vena brahial
Vena basilica

Fig. nr. 17. Cile de acces pentru vena cav superioar


Indicaiile pentru calea de acces periferic:
-NP se apreciaz c va fi utilizat scurt timp (10-14 zile)
-Necesarul caloric i de proteine este moderat
-Osmolaritate soluiei folosite este cuprins ntre 600-900 mOsm/L
-Restricia de lichide nu este necesar.
140

6. Nutriia parenteral la copil

Pentru calcurarea necesarului de lichide i calorii, precum i a dozelor de electrolii,


vitaminei mineralese recomand utilizarea ghidurilor NP.
Necesarul de lichide variaz cu vrsta i greutatea copilului:
-copii cu greutatea ntre 1-10 kg: 100 ml/kg
-copii cu greutatea ntre 11-20 kg: 1000ml + 50 ml pentru fiecare kg peste 10 kg
-copii cu greutatea peste 20 kg: 1500ml + 20 ml pentru fiecare kg peste 20 kg
Exemplu: pentru un copil cu greutatea de 15 kg, necesarul de lichide pentru NPT este de
1000ml + 5x50 ml/kg = 1000ml+250ml=1250ml.
40mL/100kcal/zi nlocuiesc pierderile insensibile i 60 mL/100kcal nlocuiesc pierderile
urinare. 100 mL/100 kcal sau 1 mL/1kcal/zi sunt necesare pentru nlocuirea lichidelor pierdute,
iar n situaii patologice (febr, stress, etc) necesarul se suplimenteaz.
Necesarul caloric n NPT variaz n funcie de vrsta copilului:
-nou-nscut prematur: 100-120 kcal/kg/zi
-0-1 an: 90-120kcal/kg/zi
-1-7 ani: 75-90kcal/kg/zi
-7-12 ani: 60-75kcal/kg/zi
-12-18 ani: 30-60kcal/kg/zi.
Necesarul caloric pentru 24 de ore este asigurat de: 30% lipide, 60% glucide, 10%
proteine.
Glucidele asigur 40-60% din aportul caloric din NP.
Glucoza reprezint principala surs de energie non-proteic, 1 g de glucoz furnizeaz 3, 4
kcal. La nou nscut este necesar suplimentarea cu glucoz pentru a preveni hipoglicemia.
Administrarea glucidelor trebuie atent monitorizat n perioada postoperatorie la nou-nscui i
copii pentru evitarea hiperglicemiei.
La prematurii cu greutate mic la natere este frecvent ntlnit intolerana la glucoz
manifestatprin hiperglicemie i hipertrigliceridemie, motiv pentru care se ncepe cu
administrarea de cantiti mici de glucoz de 0. 5 - 1 mg/kg/min, care se crete treptatpn la 4-6
mg/kg/min-zi. Nou nscuii la termen tolereaz 7, 9-8 mg/kg/min, cu scdere ulterioar cu 1-2, 5
mg/kg/zi. Necesarul minim de glucide recomandat n NPT n funcie de vrst este reprezentat n
tabelul nr. 34.
Tabel nr. 34.Necesarul minim de glucide n NPT la copil
Vrsta
mg/kg/min
g/kg/zi
Nou nscut
7, 9
11, 5
Copil
4, 7
6, 8
Adolescent
1, 9
2, 7
Glucidele se ntlnesc sub forma soluiilor perfuzabile cu glucoz 5 - 50%, sorbitol 70%,
xilitol.
Ritmul de administrare a glucozei (glucose infusion rate - GIR) variaz cu vrsta i se
calculeaz dup formula:
GIR (ml/kg/min) = Glucoza (g/dl)*ritm administrare (ml/ora)*0, 167/G (kg)
141

6. Nutriia parenteral la copil

GIR la nou-nscui este de 5-6 mg/kg/min, iar la aduli scade la 1-2 mg/kg/min.
Proteinele asigur 15-20% din necesarul caloric, avnd n acelai timp i rol structural i
functional. 1g de proteine furnizeaz 4 kcal.
Necesarul proteic la copil variaz n funcie de vrst:
- prematur: 2, 5- 4 g/kg
-nou-nscut: 2, 5 - 3 g/kg
-sugar: 2-2, 5 g/kg
-copil 1, 5 - 2 g/kg
-adolescent: 0, 8 - 2 g/kg.
Excesul de proteine determin hiperazotemie.
Necesarul proteic crete n malnutriie, pierdere enteral/urinar, arsuri, stress,
administrarea unor medicamente (exemplu: corticoterapie).
Sursa de proteine sunt soluiile standard de aminoacizi i/sau hidrolizate proteice.
Compoziia soluiilor de aminoacizi variaz n funcie de vrst (sugari sau copii mai mari) si
contin toti aminoacizii: eseniali, neeseniali i semieseniali (tabel nr. 35). Taurina, cistein i
histidina sunt prezeni n soluiile recomandate pentru NPT la sugari.

Eseniali

Noneseniali

Condiionat
eseniali

142

Tabel nr. 35.Compoziia soluiilor de aminoacizi


Aminosin
Novamin
Premasol
10%
10%
10%
Izoleucin
0, 72 g
0, 6 g
0, 82 g
Leucin
0, 94 g
0, 73 g
0, 4 g
Lizin
0, 72 g
0, 58 g
0, 82 g
Metionin
0, 40 g
0, 40 g
0, 34 g
Fenilalanin
0, 44 g
0, 56 g
0, 48 g
Teronin
0, 52 g
0, 42 g
0, 42 g
Triptofan
0, 16 g
0, 18 g
0, 20 g
Valin
0, 8 g
0, 58 g
0, 78 g
Acid Aspartic
0, 32 g
Serin
0, 42 g
0, 50 g
0, 38 g
Acid
0, 50 g
Glutamic
Alanin
1, 28 g
2, 07 g
0, 54 g
Prolin
0, 86 g
0, 68 g
0, 68 g
Arginin
0, 98 g
1, 15 g
1, 2 g
Glicin
1, 28 g
1, 03 g
0, 36 g
Glutamin
0, 50 g
Taurin
0, 025 g
Cistein
<0. 016 g
Histidin
0, 3 g
0, 48 g
0, 48 g
Tirosin
0, 044 g
0, 04 g
0, 24 g

Trofamin
10%
0, 82 g
0, 4 g
0, 82 g
0, 34 g
0, 48 g
0, 42 g
0, 20 g
0, 78 g
0, 32 g
0, 38 g
0, 50 g
0, 54 g
0, 68 g
1, 2 g
0, 36 g
0, 50 g
0, 025 g
<0, 016 g
0, 48 g
0, 24 g

6. Nutriia parenteral la copil

Compoziia diferitelor soluii perfuzabile variaz n continutul n aminoacizi, precum i n


cantitatea total de azot de la 9 la 30 g.
Lipidele reprezint o sursa de acizi grasi esentiali si aport caloric i asigur 25 - 35 % din
necesarul caloric al organismului. Soluiile lipidice se folosesc sub forma de emulsii lipidice cu
osmolaritate mic (360 mosmol/ L) i asigur un aport de acizi grasi eseniali, dar pot contine i
trigliceride cu lant lung i cu lant mediu. In cazul bolnavilor cu afeciuni respiratorii grave
(exemplu- fibroza chistic), se crete aportul caloric prin lipide, dar nu peste 60% din necesarul
energetic total tabel nr. 36.
Tabel nr. 36. Dozele recomandate pentru lipide n NPT n funcie de vrst:
Vrsta
Doza initial (g/kg/zi)
Doza maxim (g/kg/zi)
Nou nscut/sugar
1
3
Copil
1
2
Adolescent
0, 5
1
Pentru a preveni deficitul de acizi grai eseniali se recomand acidul linoleic (omega 6)
care asigur 1-2% din energie i acidul alfa-linolenic (omega 3) care s furnizeze doar 0, 5% din
necesarul zilnic energetic.
Emulsiile lipidice administrate n NPT sunt de trei tipuri:
1 - emulsii care contin ulei de soia i ulei de floarea soarelui, bogate n trigliceride i acizi
grai eseniali cu catena lung, n special acid linoleic; contin 10 - 20 % lipide si aduc un aport
energetic de 1, 1 kcal/mL (550kcal/500mL) sau 2, 2 kcal/ mL (1010kcal/ 500 mL).
2 - emulsii care contin lipide bogate on acizi grasi cu catena medie i care se adminstreaz
ca atare sau on amestec cu primul tip.
3 - emulsii "structurale" care conin att acizi grai cu catena lunga, ct i acizi grai cu
catena medie.
Avantajele utilizrii acizilor grai cu caten medie sau a unor amestecuri de acizi grai cu
catena medie cu acizi grasi cu catena lunga fata de emulsiile cu acizi grasi cu catena lunga sunt:
sunt metabolizate mai rapid, sunt surse de energie cu utilizare imediata, nefiind stocate in ficat,
nu produc hipertrigliceridemii. Singurul dezavantaj al acizilor grasi cu caten medie il reprezinta
cresterea cu 9% a consumului de oxigen, deci a consumului energetic.
Dozele zilnice recomandate de electrolii (sodiu, potasiu, cloruri, magneziu, fosfor,
calciu), oligoelemente (zinc, cupru, seleniu, mangan, crom) i vitamine sunt reprezentate n
tabelul nr. 37 i tabelul nr. 38.
Tabel nr. 37.Dozele zilnice recomandate de electrolii i oligoelemente
Electrolii
Sugari/Copii
Adolesceni
Sodiu
2-6 mEq/kg
Individual
Clor

2-5 mEq/kg

Individual

Potasiu

2-3 mEq/kg

Individual

Calciu

1-2. 5 mEq/kg

10-20 mEq

Fosfor

0. 5-1 mmol/kg

10-40 mmol
143

6. Nutriia parenteral la copil

Magneziu

0. 3-0. 5 mEq/kg

10-30 mEq

Tabel nr. 38.Necesarul de vitamine la copil n NPT pe grupe de vrst


Vitamine
Prematur
<2, 5 ani
2, 5-11 ani
(doza/zi)
A (g)
500
280
700
C (mg)
25
32
80
D (IU)
160
160
400
E (mg)
2, 8
2, 8
7
K (g)
80
80
200
Tiamina (mg)
0, 35
0, 48
1, 2
Riboflavina(mg)
0, 15
0, 56
1, 4
Niacina (mg)
6, 8
6, 8
17
Piridoxina (mg)
0, 18
0, 4
1
Folati (g)
56
56
140
B12 (g)
0, 3
0, 4
1
Biotina (g)
6
8
20
Soluiile destinate NPT se clasific n:
1. Soluii de tip individual:
- soluii standard de aminoacizi
- soluii speciale de aminoacizi: solutii cu glutamine, soluii pentru pacienii cu suferine
hepatice, renale sau pentru nou-nscuti.
- emulsii lipidice: cu trigliceride cu lan lung LCT, emulsii lipidice complexe extrase din
ulei de pete, ulei de masline, ulei de soia sau care conin trigliceride cu lan mediuMCT.
2. Soluii de tip doi in unu - pungi bicamerale:
- pungi bicamerale care conin ntr-un compartiment soluia de aminoacizi i n cel de-al
doilea
compartiment soluia de glucoz
3. Soluii complete tip trei n unu - pungi tricamerale:
- pungi tricamerale care conin soluia de aminoacizi, soluia de glucoz, emulsia
lipidic+/- electrolii.
Unele solutii perfuzabile contin conservanti antimicrobieni ca sulfit sau bisulfit de sodiu,
metabisulfit de sodiu, ditionit de sodiu, altele nu; pot fi asociate sau nu cu sorbitol, acid ascorbic,
piridoxina, nico tinamida. De asemenea, sunt necesari adjuvanti, electroliti in fiole separate sau
amestecuri ca Ionitan (contin clorura de sodiu, potasiu, calciu, sulfat de magneziu, gluconat de
calciu, fosfat disodic). Oligoelemente: Heptan i Nonan, cu 7 si 9 oligoelemente: fier, cupru,
mangan, zinc, fluor, cobalt, iod, seleniu, molibden, fara crom. Cu aceste produse se realizeaz
amestecuri de perfuzii, in saci din material plastic, sterili, in functie de necesarul cerut.
Complicaiile NPT sunt locale sau sistemice.
144

6. Nutriia parenteral la copil

Complicaiile locale sunt cele care in de cateter, de exemplu infeciile. Dintre


complicaiile sistemice, 30% din copiii cu NPT au prezentat la minim 2 sptmni de la
nceperea nutriiei parenterale semne de afectare hepatic reprezentate de hepatomegalie,
colestaz, citoliz hepatic. Sindromul de realimentare: hiperglicemie, hipofosfatemie, retenie
de lichide, disfuncie cardiac. Alte complicaii sunt reprezentate dehiper sau hipoglicemia,
diselectrolitemiile, azotemia, hiperamonemia, hipertrigliceridemia, excesele sau deficientele de
vitamine, oligoelemente, osteopenia, fracturile patologice, trombocitopenia.
Monitorizarea pacienilor cu NPT:
Clinic: cntrire zilnic, termometrizare, determinarea frecvenei respiratorii, a volumului
urinar.
Biologic:
-determinri din snge:
-zilnic: electroliii (Na, K, Cl), glucoza, echilibrul acido-bazic,
-de trei ori pe sptmn: TGP, TGO, Ca, P
-de dou ori pe sptmn: ammoniac, Mg
-sptmnal: hemoleucograma, trigliceride, timp de protrombin, Zn, Cu
-determinri urinare:
-de dou ori pe sptmn: glicemia, corpii cetonici
-de trei ori pe sptmn: osmolaritatea urinar
-sptmnal: creatinina urinar.
Tipuri de soluii perfuzabile
AMINOSTERIL- soluie perfuzabil cu aminoacizi, fr carbohidrai, fr electrolii sub
form de flacoane de 500 ml sau1000 ml.
AMINOMIX 1, 2, 3 - soluie perfuzabil obtinuta prin amestec de aminoacizi i electrolii,
sub form de pungi bicamerale: de 2 x 500 ml, 2 x 750 ml i 2x 1000 ml. Se administreaza doar
n ven central, niciodat n vena periferica. Pentru controlul glicemiei si glicozuriei este
necesar n unele situaii administrarea de insulin. n cazul perfuziei rapide se ntlnesc
urmtoarele reacii adverse: grea, vrsturi, frisoane, hiperglicemie, glicozurie, dureri, pierdere
renal de aminoacizi.
AMINOPLASMAL - soluie perfuzabil, flacoane de 500 ml - 1000 ml
AMINOVEN 3, 5% - soluie perfuzabil cu amestec de aminoacizi cu 3, 5% glucoz, sub form
de flacoane de 500 ml - 1000 ml.
AMINOVEN infantil 10% - sub form de flacoane de 100 - 250- 500 ml.
LIPOFUNDIN emulsie perfuzabil care la 1000 ml conine 100g trigliceride cu lan
mediu (MCT), 100 g ulei de soia i excipieni: glicerol, lecitin de ou, oleat de sodiu, tocoferol, ap pentru preparate injectabile. Se gsete sub form de flacoane de 500 ml
Se administreaz n perfuzie lent cu ritm de 10-30 ml/kgcorp/zi i se asociaz cu
hidrocarbonaii pentru a nu se produce acidoza. Reaciile adverse ntlnite sunt: dispnee, cianoz,
reacii alergice, hiperlipidemie, grea, vrsaturi, cefalee, nroirea feei, hipertensiune, tremor.
INTRALIPID 10%, 20% conine ulei de soia fracionat 100g, fosfolipide din
oufractionate 6g, glycerol 11g, apa pn la 500ml
145

6. Nutriia parenteral la copil

KABIVENemulsie perfuzabilestedisponibil sub forma unui sac cu trei compartimente,


care conine soluie de glucoz 19%, soluie de aminoacizi si electroliti i emulsie lipidica.
Emulsia final obtinuta prin omogenizarea continutului celor 3 camere ale sacului
tricompartimentat. Este disponibil ntr-un sac tricompartimentat i o pung exterioar. Un
absorbant pentru oxigen este plasat ntre sacul interior i punga exterioar. Sacul interior este
separat in trei compartimente prin septuri permeabile.
Bibliografie
1. A. S. P. E. N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult andpediatric patients. JPEN 2002; 26 (1, Suppl.): 1SA-138SA.
2. A. S. P. E. N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Nutrition Support of
the Critically Ill Child. JPEN 2009: 33; 260 275.
3. Hak EB, Helms RA. Pediatric Nutrition Support in Textbook of therapeutics: drug and
diseasemanagement. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2006, 340 366.
4. Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition in infants and children. Journalof Pediatric
Gastroenterology and Nutrition, 2003, 587-607.

146

7. Nutriia enteral la copil

Capitolul 7

NUTRIIA ENTERAL LA COPIL


ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Definiie
Nutriia enteral (NE) este o metod de asigurare a nutrienilor prin intermediul unei sonde
de alimentaie sau prin suplimente nutriionale orale.
Obiective
Obiectivul principal este reprezentat de asigurarea necesarului nutritiv atunci cnd acesta
nu se poate atinge prin aport oral.
Alte obiective:
-prevenirea malnutriiei;
-evitarea pierderii n greutate;
-corectarea disfunciilor / carenelor nutriionale;
-rehidratarea bolnavului;
-stimularea dezvoltrii copiilor cu retard de cretere;
-promovarea calitii vieii.
Avantaje
-menine integritatea tractului gastro-intestinale i o flor intestinal normal.
-este asociat cu un numr mai mic de infecii comparativ cu alimentaia parenteral.
-este fiziologic.
-cost redus comparativ cu alimentaia parenteral.
Modaliti de administrare
-metode temporare: nazo-gastric, nazo-duodenal, nazo-jejunal;
-metode chirurgicale: gastrostom cu plasarea unui tub gastric sau gastrojejunostomie cu
tub gastro-jejunal plasat att la nivel gastric, ct i la nivel jejunal fig. nr. 18.

a.
b.
Fig. nr. 18. Nutriia enteral modaliti de administrare: a. tub nazo-gastric; b. gastrostom.
147

7. Nutriia enteral la copil

Calea de administrare se alege n funcie de :


- durata anticipat de meninere a sondei enterale;
- statusul intestinului;
- riscul anticipat pentru aspiraie.
Dac durata este scurt (sub 6-8 sptmni) se prefer administrarea pe sond gastric sau
jejunal.
Dac durata este mai lung se recomand nutriie pe gastro- sau jejunostom, care poate fi
efectuat endoscopic sau chirurgical.
Calea gastric permite:
- un proces normal al digestiei.
-administrarea alimentaiei intermitent, n bolusuri sau continuu.
-toleran mai bun la volume mai mari.
-o osmolaritate mai mare a soluiilor (risc de diaree osmotic).
-libertate de micare ntre administrri.
-reducerea colonizrii bacteriane prin stimularea secreiei acide gastrice.
Aceasta este o metod ieftin care nu necesit aparatur specializat pentru administrare
(pompe).
Calea jejunal se recomand:
-la copilul critic cu risc mare de aspiraie.
-n cazurile cu intoleran la administrarea intragastric i pancreatit.
-n traumatisme cranio-cerebrale.
Nu se administreaz niciodat sub form de bolusuri, ci ntotdeauna in mod continuu.
Infuzia lent poate mbunti tolerana i absorbia digestiv i, de asemenea,
mbuntete adaptabilitatea intestinal prin stimularea constant a mucoasei digestive.
Indicaii
Poate fi folosit ca metod exclusiv de alimentaie sau suport parial alturi de alimentaia
per os sau parenteral la bolnavii cu tract digestiv parial funcional sau atunci cnd aportul oral
este inadecvat, neputnd acoperi nevoile sale (tulburri de supt i deglutiie, la prematuri cu
vrst gestaional sub 34 sptmni, copii n stare critic la care aportul per os nu depete
75%, malabsorbie, tulburri de motilitate intestinal, malnutriie / falimentul creterii, boli
metabolice, fibroz chistic, arsuri extinse).
Contraindicaii
-dup intervenii recente pe tubul digestiv.
-funcie gastro-intestinal alterat.
-hemoragii digestive.
Alegerea tipului de formul enteral se face n funcie de pacient (vrst, diagnostic,
funcie gastro-intestinal, necesar nutriional) i n funcie de caracteristicele formulei enterale
(compoziie, osmolaritate, coninut caloric).
Pn la vrsta de 1 an opiunea principal este laptele. Formula ideal de lapte este laptele
matern, iar n lipsa acestuia formulele de lapte cu concentraie 0, 67 kcal/ml.
La copilul de 1-10 ani se utilizeaz preparate pediatrice cu coninut conform raiei dietetice
recomandate.
La copilul peste 10 ani se folosesc preparate de tip adult.
148

7. Nutriia enteral la copil

Principalele categorii de formule


1. Formule polimerice/standard
-conin nutrieni intaci (proteine, poli- i dizaharide, trigliceride cu lan lung i mediu).
-conin proteine 30-80g/l, glucide 90-200 g/l, lipide 20-90 g/l.
-au o osmolaritate de 300 mOsm/l i un coninut caloric 1-1, 5 kcal/ml.
-necesit funcie de digestie i absorbie normale.
-au coninut caloric mare.
-se pot administra pe sonda gastric.
Exemple: Fresubin, Ensure, Survimed, Pulmocare fig. nr. 19.

Fig. nr. 19. Formule polimerice pentru nutriia enteral


2. Formule oligomerice /semielementale
- conin aminoacizi, oligozaharide i lipide sub form
de trigliceride cu lan mediu i lung.
-au osmolaritate 300-500 mosm/l; 1-1, 7 kcal/ml;
conin proteine 20-50 g/l, glucide 100-200 g/l i lipide 520g/l.
-sunt uor de absorbit.
-hipoalergenice, dar au gust neplcut.
Fig. nr. 20. Formul
Exemple: Nutren junior fig. nr. 20.
semielemental - Nutren junior
3. Formule monomerice/elementale
-conin aminoacizi, oligozaharide i trigliceride cu lan mediu i lung
-au osmolaritate 300-600 mosm/l, calorii 0, 67-1 kcal/ml.
-contin aminoacizi 20-25 g/l, glucide 80-145 g/l i lipide 35g/l.
-sunt non-alergenice.
-imunomodulatoare.
-hiperosmolare i scumpe.
Tipuri de formule enterale
Formule standard
-conin 1 kcal/ml i 30 40 g proteine / 1000 ml.
-sunt hipotonice pn la izotonice pentru osmolaritate 300-550 mOsm/l.
-sunt hipertonic pentru osmolaritate peste 550 mOsm/l.
-sunt produse sub form de pudr sau lichide, fr lactoz.
149

7. Nutriia enteral la copil

Exemple: Nutren Optimum, Isosource fig. nr. 21.

Fig. nr. 21. Formule standard pentru nutriia enteral


Formule hipercalorice
-conin 1, 5-2 kcal/ml i 60-70 g proteine /1000ml.
-sunt destinate pacienilor cu necesar proteic crescut i cu restricie de fluide.
Exemplu: Resource 2. 0, Nutridrink, Frebini fig. nr. 22.

Fig. nr. 22. Formule hipecalorice pentru nutriia enteral


Formule cu fibre
-conin1 kcal/ml i adaos de fibre (insolubile/solubile), prebiotice.
-sunt recomandate pacienilor suferind de diaree, constipaie i celor aflai sub tratament
antidiabetic.
Exemple: Nutren Fibre, Resource 2. 0 Fibre - fig. nr. 23.

Fig. nr. 23. Formule cu fibre pentru nutriia enteral


150

7. Nutriia enteral la copil

Formule semi-elementale/ elementale


-conin nitrogen sub form de aminoacizi sau
peptide.
-sunt formule combinate cu acizi grai uor de
absorbit (MCT) sau cu glucide (maltodextrine).
-sunt recomandate pacienilor aflai n stare critic
sau cu funcie gastrointestinal afectat (malabsorbie /
fistule/ diaree sever).
Exemple: Peptamen, Peptamen AF fig. nr. 24.

Fig. nr. 24. Formul elemental


pentru nutriia enteral Peptamen

Formule speciale
-conin cantiti variabile de carbohidrai, proteine i lipide care corespund nevoilor
nutriionale specifice n cadrul unor afeciuni:
diabet: Nutren Diabetes
afeciuni respiratorii: aport crescut de calorii din lipide (Nutren Pulmonary)
afeciuni renale :coninut redus de proteine i electrolii (Nutren Renal)
afeciuni hepatice: Fresubin HEPA
oncologie fig. nr. 25.

Fig. nr. 25. Formule speciale pentru nutriia enteral


Produsele oficinale (de buctrie)
-suntreprezentate de produse mcinate i dizolvate sau suspendate n ap, pentru
a putea fi administrate printr-un tub relativ subire cu diametru de 2 3 mm.
Conin:
- proteine: din lapte, albu de ou, carne mcinat, mazre;
- lipide: uleiuri de msline, soia, floarea soarelui, porumb, glbenu;
- glucide: amidon, zaharoz, lactoz, fructoz.
Produse: odou, sup.
Monitorizarea NE
Parametrii care trebuie urmrii sunt:
-greutatea: iniial zilnic pe durata spitalizrii, apoi lunar la domiciliu.
-nutrienii (necesar de calorii, proteine, lichide): iniial zilnic, apoi sptmnal.
-tolerana digestiv (distensie abdominal, reziduu gastric, vrsturi).
151

7. Nutriia enteral la copil

-tranzitul intestinal (volum, frecven, consisten): zilnic.


-amplasamentului tubului i permeabilitatea: zilnic.
Complicaii
a. gastro-intestinale:diaree, constipaie, regurgitaii, greuri i vrsturi.
b. complicaii mecanice: sindrom de aspiraie pulmonar, obstrucia sondei de alimentaie,
leziuni de decubit ale mucoaselor.
c. complicaii metabolice: hiperhidratare, deshidratare, hiperglicemie, hiperkaliemie.
Bibliografie
1. Aquilina Andrea, Bisson R, Brennan Joan, Carricato Megan, Connolly B, Green Gloria i col.
Guidelines for the Administration of Enteral and Parenteral Nutrition in Paediatrics. https://www.
sickkids. ca/pdfs/ClinicalDietitians/19499Enteral_Parenteral_Nutrition. pdf
2. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman Corina, Kolacek Sanja, Koletzko B i col. Practical
Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN
2010; 51 (1): 110-122.
3. Collier Sharon, Duggan C. Enteral nutrition in infants and children. http://www. uptodate.
com/contents/enteral-nutrition-in-infants-and-children
4. Druyan Mary Ellen, Comher Charlene, Boullta J, Brauschweig C, Simpser E. Clinical
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients: Applying the
GRADE System to Development of A. S. P. E. N. Clinical Guidelines. JPEN 2012; 36(1): 77-80.
5. Kleinman R. Enteral Nutrition n Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook. 6th Edition, Ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009; 541-558.
6. Kolacek Sanja. Enteral Nutrition in Paediatric Patients..ESPEN Congress Leipzig 2013. LLL
Session - Nutrition in paediatric patients. http://www. espen. org/presfile/Kolacek2_2013. pdf
7. ***-Pediatric Enteral Nutrition - A Comprehensive Review. http://www. naspghan.
org/userassets/Documents/pdf/Parenteral%20Nutrition%20Slide20Set. pdf

152

8. Asigurarea aportului de vitamine la copil

Capitolul 8

ASIGURAREA APORTULUI DE VITAMINE LA COPIL


ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Vitaminele sunt substane organice naturale, necesare organismului pentru realizarea unor
procese metabolice eseniale.
Vitaminele sunt grupate n dou categorii:
-liposolubile(A, D, E, K);
-hidrosolubile (C, P, B).
VITAMINELE LIPOSOLUBILE
Vitamina A
Intr n structura rodopsinei din bastonaele retinei i prin aceasta joaca un rol esenial n
fenomenul de adaptare la ntuneric. Este esenial pentru meninerea integritii i sntii
tegumentelor i mucoaselor, dar are importan i n meninerea sntii oaselor, dinilor (mai
ales n perioada de cretere) i n aprarea imunitar.
Deficitul de vitamina A se ntlnete mai frecvent la copii ntre 1-6 ani. Situaiile care pot
reduce aportul, absorbia i utilizarea vitaminei A sunt:
-alimentatia parenteral ndelungat fr suplimente de vitamina Asau folosirea unor diete
restrictive n alimente ce conin vitamina A;
-sindromul de malabsorbie generalizat;
-boli digestive sau sistemice insotite de diaree cronica (celiachia, giardiaza, fibroza
chistic, maladia Whipple, sindromul de intestin scurt, a-beta-lipoproteinemia);
-obstructia cailor biliare;
-boli pancreatice i hepatice;
-hipotiroidia;
-boli cronice (TBC, nefropatii).
Necesarul de vitamina A este precizat n tabelul nr. 39
Tabel nr. 39. Necesarul de vitamina A la copil
Necesar
Vrsta
0 - 1 an
350 mcg
1-3 ani
400 mcg
4 - 6 ani
450 mcg
7 - 9 ani
500 mcg
10 - 12 ani
550 mcg
13 - 15 ani (baieti)
700 mcg
13 - 15 ani (fete)
600 mcg
16 - 19 ani (baieti)
800 mcg
16 - 19 ani (fete)
650 mcg
153

8. Asigurarea aportului de vitamine la copil

Surse de vitamina A sunt: oule, carnea, laptele, brnza, smntna, viscerele (ficat,
rinichi), pete (cod), ulei de pete.
Coninutul n vitamina A al diferitelor alimente este menionat n tabelul nr. 40.
Tabel nr. 40. Coninutul n vitamina A al unor alimente
Alimentul
Coninut (mcg)
Mocov crud
2574
Morcov preparat
2255
Spanac crud
746
Spanac gtit
473
Ardei rou crud
580
Ardei rou gtit
558
Dovlecel
714
Mango
523
Caise uscate
730
Unt
300
320
Germeni de gru
Vitamina D
Vitamina D faciliteaz absorbia calciului i depunerea sa n oase i dini (asigurnd astfel
o rezisten crescut acestor structuri) i intervine n homeostazia fosforului.
Cauzele deficitului de vitamina D pot fi:
-aportul inadecvat de vitamina D (alimentaie exclusiv lactat n special cu lapte de vaca,
lipsa nsoririi i diversificarea incorect a alimentaiei, cu folosirea abuziva a alimentelor
chelatoare de calciu);
-deficitul de absorbia a vitaminei D (boli digestive nsoite de modificarea digestiei i/sau
a absorbiei intestinale a principiilor nutritive: celiachie, fibroz chistic, sindrom de intestin
scurt i colestaza cronic);
-tulburri ale metabolismului hepatic: insuficien hepatic, folosirea ndelungat a unor
medicamente (antiepileptice i fenilhidantoin) care inhib hidroxilarea hepatic.
Necesarul de vitamina D este: sugari- 400 UI, copii peste 7 ani- 200 UI.
Surse de vitamina D: brnz, unt, margarin, lapte fortificat, pete, stridii, cereale.
Coninutul n vitamina D al diferitelor alimente este menionat n tabelul nr. 41.
Tabel nr. 41. Coninutul n vitamina D al unor alimente
Alimentul
Coninut (mcg)
Somon
47
Sardine
21
Macrou
19
Glbenu de ou
0, 6
Vitamina E (tocoferol)
Are importante proprieti antioxidante, rol n meninerea structurii i functiei normale a
organelor de reproducere, n asigurarea troficitii sistemului muscular, efect hepatoprotector, rol
de reglare n sinteza proteinelor, inhibarea agregrii plachetare, rol n stimularea proliferrii
celulare i n formarea hematiilor i faciliteaz utilizarea vitaminei K n organism.
154

8. Asigurarea aportului de vitamine la copil

Cauzele deficitului de vitamina E la copil sunt:


-prematuritatea;
-perturbarea transferului placentar de vitamina E;
-folosirea formulelor de lapte care conin cantiti mari de acizi grai polinesaturai care
pot crete necesarul de vitamina E;
-malnutritia protein- caloric;
-sindromul de malabsorbie (fibroza chistic, celiachia, colestaza cronic i ciroza biliar).
-tratamentul oral cu fier n administrare concomitent cu vitamina Edetermin distrugerea
oxidativ a acesteia.
Tabelul nr. 42 prezint necesarul de vitamina E la copil.
Tabelul nr. 42. Necesarul de vitamina E la copii
Necesar (mg)
Vrsta
0-1 an
4
1-6
5
7-9
6
10-12
7
13-15 (biei)
9
13-15 (fete)
8
16-19 (biei)
11
16-19 (fete)
9
Surse de vitamina E: gru, cereale (semine), porumb, nuci, msline, spanac, uleiuri
vegetale (din germeni de porumb, floarea soarelui, soia), pinea neagr, fasolea uscat, mazrea.
Vitamina K
Are rol n procesul coagulrii (efect procoagulant).
Cauzele deficitului de vitamina K:
-lipsa depozitelor de vitamina K la natere;
-aportul de vitamina K insuficient n cazul alimentaiei la sn;
-antibioterapia oral aplicat n perioada neonatal faciliteaz deficitul de vitamina K prin
compromiterea sintezei bacteriene din intestin.
- malabsorbie (celiachie, fibroza chistic, obstrucie biliar, colestaz).
Necesarul de vitamina K este prezentat n tabelul nr. 43.
Tabelul nr. 43. Necesarul de vitamina K la copii
Necesar
Vrsta (ani)
0-1
20
1-3
30
4-6
50
7-9
55
10-12
60
13-15 (biei)
70
13-15 (fete)
70
16-19 (biei)
80
16-19 (fete)
75
155

8. Asigurarea aportului de vitamine la copil

Surse de vitamina K: legume verzi (salat verde, spanac, ceap verde, mrar, ptrunjel,
leutean), cereale, glbenu de ou tabel nr. 44.
Tabel nr. 44. Coninutul n vitamina K al unor alimente
Alimentul (100g)
Coninut (mcg)
Spanac
415
Brocolli
200
Varz
125
Fasole verde
14
Mazre verde
19
VITAMINE HIDROSOLUBILE
Vitamina B1 (tiamina)
Este o vitamin hidrosolubil esenial pentru procesul fiziologic de cretere i care
particip la meninerea functionalitii optime a sistemului cardiovascular, nervos i digestiv.
Deficitul de vitamina B1 duce la apariia afeciunii numit beriberi.
Necesarul de vitamina B1 este menionat n tabelul nr. 45.
Tabelul nr. 45. Necesarul de vitamina B1 la copil
Necesar (mg)
Vrsta
0-1
0, 2
1-3
0, 5
4-8
0, 6
9-13
0, 9
13-15 (biei)
1, 1
13-15 (fete)
1, 0
16-19 (biei)
1, 2
16-19 (fete)
1, 1
Surse de vitamina B1: cereale, paste, pine neagr i intermediar, preparate din carne de
porc, fasole uscat, mazre, pete, soia, produse lactate, fructe (mai ales banane), drojdie de bere.
Coninutul diferitelor alimente n vitamina B1 este prezentat n tabelul nr. 46.
Tabelul nr. 46. Coninutul n vitamina B1 al diferitelor alimente
Aliment (100 g)
Coninut (mg)
Alune decojite
0, 98
Fasole
0, 84
0, 55
Fin de gru integral
Mlai
0, 38
Mazre verde
0, 35
Orez
1, 84
Usturoi
0, 25
Drojdie de bere
15, 61
156

8. Asigurarea aportului de vitamine la copil

Vitamina B6 (Piridoxina)
Are rol n stimularea creterii i dezvoltrii, creterea capacitii de aprare mpotriva
infeciilor i n favorizarea activitii cerebrale. Intervine n transformarea acidului linoleic n
acid arahidonic i n ncorporarea fierului n molecula de hemoglobin.
Deficitul de aport se poate datora:
-unei carene intrauterine:a fost incriminat n producerea unor malformaii renale i
nervoase, incompatibile cu viaya;
-dietelor insuficiente sau dezechilibrate;
-strilor de malnutriie.
Necesarul de vitamina B6 este menionat n tabelul nr. 47.
Tabelul nr. 47. Necesarul de vitamina B6 la copil
Necesar (mg)
Vrsta
0-1
0, 1
1-3
0, 5
4-8
0, 6
9-13
0, 9
13-15 (biei)
1, 1
13-15 (fete)
1, 0
16-19 (biei)
1, 3
16-19 (fete)
1, 1
Surse de vitamina B6: vegetale, avocado, nuci, drojdie, fasole verde, produse animale (carne de
pui, pete i ficat).
Coninutul diferitelor alimente n vitamina B6 este prezentat n tabelul nr. 48.
Tabelul nr. 48. Coninutul n vitamina B6 al diferitelor alimente
Aliment (100 g)
Coninut (mg)
Carne de curcan
1, 30
Banane
0, 51
Cartofi
0, 25
Spanac
0, 28
Somon
1, 60
Semine de floarea soarelui
1, 25
0, 34
Fin de gru integral
Drojdie de bere
2, 50
Vitamina B9 (acidul folic)
Are rol:
-antianemic
-n sinteza proteinelor
- n catabolismul histidinei i n sinteza metioninei.

157

8. Asigurarea aportului de vitamine la copil

Deficitul de acid folic poate fi ntlnit la prematuri, dismaturi, dar i la nou-nscuii la


termen provenii din mame cu subnutriie marcat.
Necesarul de acid folic este precizat n tabelul nr. 49.
Tabelul nr. 49. Necesarul de vitamina B9 la copil
Necesar (mg)
Vrsta
0-1
65
1-3
80
4-6
100
7-9
120
10-12
150
13-15 (biei)
180
13-15 (fete)
170
16-19 (biei)
200
16-19 (fete)
180
Surse de vitamina B9: legumele cu frunze verzi (spanac, brocoli), fructe, fasole, cereale
integrale, ficat i ciuperci. -tabel nr. 50.
Tabelul nr. 50. Coninutul n vitamina B9 al diferitelor alimente
Aliment (100 g)
Coninut (mg)
Drojdie de bere
2022
Ficat de vit
295
Nuci
77
Spanac
75
Brocoli
53
Varz
32
Ciuperci
25
Fasole verde
28
Vitamina B12 (ciancobalamina)
Are rol n reepitelizarea mucoasei digestive, precum i n stimularea dezvoltrii activitii
mduvei hematoformatoare.
Deficitul de vitamina B12 este foarte rar ntlnit la sugar pentru c rezervele motenite n
perioada intrauterin sunt suficiente pentru acoperirea nevoilor, chiar in lipsa aportului, pn la
vrsta de 3 ani. Totui, deficitul de vitamina B12este posibil n urmtoarele situaii:
-aportul inadecvat (de exemplu, la sugari alimentai la sn ale cror mame multipare
foloseau de mai muli ani un regim strict vegetarian);
-Absorbia defectuoas a vitaminei B12n afeciuni digestive (celiachie, boli pancreatice,
afeciuni gastrice secundare unor endocrinopatii).
Necesarul de vitamina B12 este menionat n tabelul nr. 51.

158

8. Asigurarea aportului de vitamine la copil

Tabelul nr. 51. Necesarul de vitamina B12 la copil


Necesar (mg)
Vrsta
0-1
0, 4
1-3
0, 9
4-8
1, 2
9-13
1, 8
13-15 (biei)
2, 1
13-15 (fete)
2, 0
16-19 (biei)
2, 4
16-19 (fete)
2, 3
Surse de vitamina B12: carne, n special viscere (ficat), produse de origine animal (ou,
lapte, carne de pasre i pete).
Coninutul diferitelor alimente n vitamina B6 este prezentat n tabelul nr. 52
Tabelul nr. 52. Coninutul n vitamina B12 al diferitelor alimente
Aliment (100 g)
Coninut (mcg)
Ou
2
1
Brnz de vaci
Ficat de pui
25-30
Sardine
17
Somon
4
Carne de vit
1, 8
Pstrv
5
Vitamina C
Este antioxidant, ajut la vindecarea rnilor, la absorbia fierului, la meninerea sntii
gingiilor i a dinilor i la creterea imunitii.
De asemenea, are rol in:
- sinteza colagenului, a steroizilor i colesterolului;
-hidroxilarea unor compusi: triptofan, unii steroizi, norepinefrin.
-catabolismul unor aminoacizi (tirozina);
-procesul de hematopoiez prin ameliorarea absorbtiei fierului n duoden.
-protecia multor vitamine (tiamina, riboflavina, acid folic, acid pantotenic).
Deficitul de vitamina C duce la apariia scorbutului.
Necesarul de vitamina C este prezentat n tabelul nr. 53.
Tabelul nr. 53. Necesarul de vitamina C la copil
Necesar (mg)
Vrsta
0-1
8
1-3
15
4-8
25
9-13
45
13-15 (biei)
60
13-15 (fete)
50
16-19 (biei)
75
16-19 (fete)
60
159

8. Asigurarea aportului de vitamine la copil

Surse de vitamina C: brocoli, ardei, conopid, citrice, spanac, varz, ananas, cpuni i
roii tabel nr. 54.
Tabelul nr. 54. Coninutul n vitamina C al diferitelor alimente
Aliment (100 g)
Coninut (mcg)
Ardei rou
190
Ptrunjel
172
Brocoli
113
Kiwi
92, 7
Conopid
78
Varz
47
Portocale
50
Grepfruit
38
Mandarine
31

Bibliografie
1. Graur Marina (coordonator). Micronutrienii. Ghid de alimentaie sntoas. Ed. Performantica,
Iai 2006: 43-60.
2. Tangpricha V, Khardori R. Vitamin D deficiency and related disorders. http://emedicine.
medscape. com/article/128762-overview
3. ***-Vitamins. http://umm. edu/health/medical/reports/articles/vitamins
4. ***https://healthykids. com. au/content/upload/files/2012%20factsheets/vitamins%20and%
20minerals%202012. pdf. com
5.
***-http://www.
nhs.
uk/Conditions/pregnancy-and-baby/pages/vitamins-for-children.
aspx#close
6. ***- Water-soluble vitamins n Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook 6th Edition, American
Academy of Pediatrics 2009: 475-496.
7. ***- Fat-soluble vitamins n Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook 6th Edition, American
Academy of Pediatrics 2009: 461-474.

160

9. Asigurarea aportului de oligoelemente

Capitolul 9

ASIGURAREA APORTULUI DE OLIGOELEMENTE


ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru

1. FIERUL
Are rol n sinteza hemoglobinei, n dezvoltarea imunitii, n asigurarea rezistenei
crescute mpotriva infeciilor; este constituent important al mioglobinei care intr n structura
fibrelor musculare i are rol energetic intrnd n compoziia unor enzime.
Deficitul de fier este o tulburare nutriional care se instaleaz progresiv. Factorii
fiziologici care predispun la deficit de fiersunt:
-procesul rapid de creterea sugarului i a masei sale sanguine care cresc semnificativ
nevoile de fier n perioada n care alimentaia lactat i furnizeaz un aport redus;
-sexul feminin la care pierderile zilnice sunt mai mari: 2 mg/zi la adolescente comparativ
cu 1 mg/zi la sexul masculin;
-sarcina: prin transfer unidirecional de fierctre ft se pierd aproximativ 700 mg
Multiparele i femeile cu sarcini apropiate sunt i mai afectate.
Factorii de risc particulari pentru vrsta sugarului sunt:
-incidente sau accidente perinatale (sngerarea transplacentar n circulaia matern,
sngerarea intraplacentar, secionarea precoce a cordonului ombilical, exsanguinotransfuzia la
nastere);
-prematuritatea, greutatea mic la natere i gemelaritatea;
-alimentaia artificial cu lapte de vac n care biodisponibilitatea fieruluieste sczut.
Cauzele deficitului de fier sunt:
-aport alimentar inadecvat;
-malabsorbia intestinal a fierului;
-defectul de transport al fierului (hipo-/atransferinemie congenital);
-inflamaiile cronice, infeciile nsoite de febr, maligniti;
-hemosideroza pulmonar;
-pierderi excesive de fier: malformaii (hernie hiatal, diverticul Meckel, duplicaie
intestinal, polipi intestinali); alergii (intoleran la proteinele laptelui de vac); inflamaii (colita,
gastrita prin ingestie de aspirin, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene); parazitoze
intestinale;
-necesiti crescute: prematuri, gemeni.
Necesarul de fier este menionat n tabelul nr. 55.

161

9. Asigurarea aportului de oligoelemente

Tabel nr. 55. Necesarul de fier la copii


Necesar (mg/zi)
Vrsta
0-6 luni
6
6-12 luni
10
1-3 ani
7-10
4-9 ani
10-12
biei peste 10 ani
12-15
fete peste 10 ani
14-18
Surse de fier: ficatde pui, carne de pui, vit i curcan, glbenu de ou, pete (ton, somon),
sardine, stridii, spanac, brocoli, mazre, fasole roie, linte, sfecl, roii; fructe uscate (smochine,
caise, stafide, prune), pine integral, cereale (gru, porumb, mei, orez brun).
2. ZINCUL
Zincul are rol:
-n procesele metabolice (n procesul de cretere i dezvoltare prin stimularea hormonului
somatotrop; n metabolismul proteic favorizeaz sinteza aminoacizilor; n transportul de
membran a glucozei i n utilizarea ei de ctre adipocite);
-n depozitarea insulinei sub form de complexe insulin-zinc;
-n cicatrizarea plgilor i arsurilor prin efect topic.
Cauzele deficitului de zinc sunt:
-aportul inadecvat:regimuri alimentare restrictive sau diete exclusiv vegetariene,
alimentaia parenteral; geofagia; malnutriia protein-caloric; diareea rebel la tratament i
intolerana la monozaharide.
-perturbareaabsorbiei intestinale: boli diareice cronice, sindroame de malabsorbie
(celiachie, mucoviscidoz, intoleran la dizaharide, sindrom de intestin scurt);
-pierderi excesive: gastroenterite acute severe, sngerri digestive n cadrul unor parazitoze
intestinale, inflamaii cronice ale intestinului, fistula intestinal;
-nevoi crescute: din sptmna a 20-a de sarcin nevoile optime zilnice de zincpentru
creterea fetal sunt de 750 g, cantiti greu de atins cu regimurile obinuite.
Necesarul zilnic de zinc este menionat n tabelul nr. 56.
Tabelul nr. 56. Necesarul de zinc la copil
Necesar (mg/zi)
Vrsta
0-1 an
5
1-10 ani
10
fete peste 10 ani
12
biei peste 11 ani
15
Sursele de zinc sunt: alimente bogate n proteine (carnea de vac, porc i miel, ficat de
porc, pete), alune i unt de alune, nuci, semine de floarea soarelui i in, germeni de gru, ou,
alge, soia, fasole albptrunjel, ardei iute.

162

9. Asigurarea aportului de oligoelemente

3. MAGNEZIUL
Magneziul este necesar n absorbia intestinal a calciului sub actunea metabolitului activ
al vitaminei D. Favorizeaz formarea matricei osoase i activeaz enzime ca ATP-aza i
fosfataza alcalina, pregtind terenul de actiune vitaminei D. La nivelul sistemului nervos central
Mg are un rol de scdere a excitabilitii i de favorizare a proceselor de inhibiie. Magneziul
favorizeaz ptrunderea vitaminei Bn celula nervoas, unde aceasta exercit rolul de cofactor.
Mg scade excitabilitatea cardiac i conductibilitatea fibrei miocardice, iar la nivelul vaselor
sanguine are o aciune trofic. Magneziul particip la procesele de absorbie intestinal. n
procesele imunologice, magneziul favorizeaz fagocitoza normal, stimuleaz formarea
imunoglobulinelor, dar are i efecte antialergice.
Cauzele deficitului de magneziu:
-nevoi crescute: n perioada de sarcin nevoile de magneziucresc progresiv catre sfritul
sarcinii cand depozitele tisulare de Mgla ft se dubleaza zilnic;
-aport insuficient i/sau disponibilitate redus: regimurile alimentare restrictive sau
insuficiente (stri de nfometare, malnutritie protein-caloric);
-pierderi excesive: pe cale (diaree prelungit, fistul biliar i intestinal, aspiraii nasogastrice prelungite), pierderi pe cale renal (tratamente diuretice prelungite, insuficien renal
acut i cronic, acidoz tubular, secreie inadecvat de hormon antidiuretic), unele disfuncii
hormonale (hipo- / hiperparatiroidie, hiperaldosteronism, tireotoxicoz),, stri de intoxicaie cu
vitamina D, hipercalcemii severe.
Necesar de magneziu:
O diet normal conine 20-25 mEq Mg (243-303 mg). Din aportul alimentar se absoarbe
1/3, 2/3 eliminndu-se n scaun. Raia recomandat este precizat n tabelul nr. 57.
Tabel nr. 57. Necesarul de magneziu la copii
Necesar (mg/zi)
Vrsta
0-6 luni
50
6-12 luni
70
1-3 ani
80
4-6 ani
130
7-9 ani
200
10-12 ani
280
Adolesceni
400
Surse de magneziu: laptele uman (4 mg/100 ml), laptele de vac (12 mg/100 ml), preparate
de lapte adaptate (4 mg Mg/100 ml). Alte surse de Mg: cereale integrale, migdale, arahide,
smochine, banane, soia, pete, carne slab, linte, fasole) tabel nr. 58.
Tabel nr. 58. Coninutul unor alimente n Mg
Aliment (100 g)
Coninut (mg)
Spanac
46
Linte
32
Prune
40
Migdale
270
Ciocolat neagr
105
163

9. Asigurarea aportului de oligoelemente

4. CALCIUL
Calciul are rol n:
-contracia muscular;
-funcionarea vaselor de snge;
-secreia hormonilor i enzimelor;
-transmiterea semnalelor prin sistemul nervos.
Necesarul zilnic de calciu este menionat n tabelul nr. 59.
Tabel nr. 59. Necesarul de calciu la copil
Necesar (mg/zi)
Vrsta
0-6 luni
210
7-12 luni
270
1-3 ani
500
4-8 ani
800
9-13 ani
1300
14-18 ani
1300
Surse de calciu: produse lactate (lapte, iaurt, brnz, cacaval), conopid, brocoli, varza
chinezeasc, elin, fasole uscat, ou, soia, ton, sardine, somon, nuci, alune, migdale, semine de
floarea soarelui tabelul nr. 60.
Tabel nr. 60. Coninutul n calciu al unor alimente
Aliment (100g)
Coninut (mg)
Migdale
266
Brocoli
74
Fasole uscat
175
Semine de in
256
Semine de susan
1000
Cimbru uscat
2132
Lapte de vac
132
Iaurt
121
90
Brnz de vaci

5. CUPRUL
Cuprul ca oligoelement esenial intervine in numeroase procese din organism.
Metaloproteinele care conin cupru sunt necesare proceselor de oxidare.
De asemenea, arerol n:
-procesele de aprare a organismului prin aciune antiinfecioas i antiinflamatorie;
-formarea si dezvoltarea normal a creierului i sistemului nervos. Intervine n producerea
i ntreinerea mielinei.
-formarea neurotransmitorilor.
-formarea esutului conjunctiv.
164

9. Asigurarea aportului de oligoelemente

- transformarea fierului n forma feric i intr n componena unor enzime care transport
fierul de la i ctre esuturi.
-meninerea integritii pereilor vasculari.
-utilizarea vitaminei C.
Deficitul de cupru apare n urmtoarele situaii:
a. aport inadecvat:
-alimentaia artificial cu lapte de vac (150 g Cu/l);
-prematuritatea (Cu se acumuleaz n ultimile 2-3 luni de sarcin).
-malnutriia.
-nutritia parenteral pe termen lung aplicat pacienilor cu fistul biliar sau enteric.
b. perturbarea absorbiei intestinale:
-sindroame de malabsorbie;
-afectiuni gastrice i ale intestinului subire;
-afeciuni ale cilor biliare.
c. pierderi excesive:
-gastroenterite acute i cronice;
-sindromul nefrotic.
d. nevoi crescute:
-n perioada sarcinii i lactaiei;
-n puseele de cretere.
Raia necesar la copil este:
-0, 22 mg/kg pentru copii 7-12 luni;
-0, 05 mg/kg(80 g/kg) pentru copii ntre 3-6 ani;
-1, 3 mg/zi pentru copii ntre 6-12 ani.
Surse de cupru sunt: strugurii (cea mai bogat surs), legumele verzi, ciupercile, fasolea
verde, crustaceele, ficatul, creier, rinichi, nucile, seminele, cerealele, petele, pudra de cacao
tabel nr.. Laptele uman contine 400-800 g/l.
Coninutul unor alimente n cupru este menionat n tabelul nr. 61.
Tabel nr. 61.Coninutul n cupru al unor alimente
Aliment (kg)
Coninut (mg)
Lapte de vac
0, 06
Ficat de vit
39
Ciocolat
36
Crustacee
4-10
Banane
1

6. SELENIUL
Seleniul este un antioxidant puternic; are funcie de protejare a celulelor mpotriva
distrugerilor cauzate de radicalii liberi, de hidroperoxizi sau de lipoperoxizi. Alturi de vitamina
E i de tioaminoacizi, seleniul reprezint un factor hepatoprotector. De asemenea, are aciune

165

9. Asigurarea aportului de oligoelemente

detoxifiant i un rol important n funcionarea creierului (poate influena funcia cognitiv i


starea emoional).
Deficitul de seleniu poate apare n cazul unui aport alimentar inadecvat sau n cazul
absorbiei incomplete a principiilor nutritive.
Necesarul zilnic de seleniu este menionat n tabelul nr. 62.
Tabel nr. 62. Necesarul de seleniu la copil
Necesar (mg/zi)
Vrsta
0-6 luni
6
7-12 luni
101
1-3 ani
17
4-6 ani
22
7-9 ani
21
fete 10-18 ani
26
biei 10-18 ani
32
Seleniulse gsete n cantiti mici n alimente de natur animal i vegetal. Se gsete n
concentraii suficiente n laptele uman i n laptele de vac.
Alimente mai bogate n seleniu sunt: carnea, viscerele (ficat, rinichi), petele (mai ales cel
de ap srat), laptele i derivatele, oul, cerealele, unele legume i fructe tabel nr. 63;
concentraia de seleniu n alimente este dependent de concentraia acestuia n sol.
Tabel nr. 63. Coninutul n seleniu al unor alimente
Aliment (kg)
Coninut (g)
arahide prjite
10, 02
4, 21
pine neagr
morcov
2, 20
varz roie
2, 13
ciuperci
27, 12
fin alb
13, 90
orez
2, 14
banane
0, 63

7. CROMUL
Cromul deine un rol important n metabolismul glucozei (crete tolerana la glucoz i
poteneaz efectul reglator al concentraiei glucozei din snge al insulinei) i n sinteza
colesterolului.
Deficitul de crompoate apare n urmtoarele situaii:
-aport inadecvat:malnutriie intrauterin, consumul de alimente srace n crom,nutriie
parenteral.
-eliminri excesive de cromn urin: n consumul exagerat de hidrocarbonate.
Necesarul de crom: 0, 02-0, 12 mg/zi.
166

9. Asigurarea aportului de oligoelemente

Surse de crom: carne, cartofi, drojdia de bere, brnzeturi, cereale integrale, fructe i
legume proaspete (nuci, banane, spanac, ceap, brocoli), ou.
Bibliografie
1. Graur Marina (coordonator). Micronutrienii. Ghid de alimentaie sntoas. Ed.
PERFORMANTICA, Iai 2006: 43-60.
2. Teodor Vlad-Ioan. Alimentele i suplimentele nutritive surse de seleniu pentru organism. Tez
de doctorat. UMF Gr. T. Popa Iai, 2011.
3. ***https://healthykids. com. au/content/upload/files/2012%20factsheets/vitamins%20and%
20minerals%202012. pdf. com
4. ***- Trace Elements n Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook 6th Edition, American
Academy of Pediatrics 2009: 423-452.

167

9. Asigurarea aportului de oligoelemente

168

10. Suplimente nutritive cu destinaie medical special

Capitolul 10
SUPLIMENTE NUTRITIVE CU DESTINAIE
MEDICAL SPECIAL
Asist. univ. dr. Laura Mihaela Trandafir
Strategiile nutriionale moderne recomand folosirea suplimentelor nutritive care asigur
un aport caloric crescut ntr-un volum redus de soluie destinat nevoilor nutriionale ridicate din
diverse afeciuni pediatrice (ex. fibroz chistic, malnutriia primar sau secundar bolilor
cronice). Asigur, de asemenea, un aport crescut de proteine, micronutrieni n cantitate optim
pentru dezvoltarea copiilor cu cretere i dezvoltare necorespunztoare. Suplimentele nutrionale
se pot administra pe cale oral sau prin nutriie enteral. Se adreseaz corectrii aportului
deficitar prin refuzul alimentaiei, disfunciilor motorii i anomaliilor congenitale oro-faringiene,
afeciuni ale sistemului nervos central, reflux gastro-esofagian sever. Absorbia inadecvat din
boala celiac, fibroz chistic, alte sindroame de malabsorbie cu deficite de minerale i
vitamine, boli hepatice i atrezie biliar, boli inflamatorii intestinale necesit administrarea
suplimentelor nutriionale. Pacienii cu afeciuni neurologice, transplant, traumatisme i arsuri,
boli genetice (ex. trisomia 18, 21, 13, sindromul Turner), boli cardiace, renale beneficiaz de
aceste strategii nutriionale moderne.
Suplimentele nutriionale disponibile n prezent sunt reprezentate de:
Infatrini - formul nutriional complet, cu
coninut proteic i potential energetic ridicat
(100kcal/100ml), cu osmolaritate sczut (345
mOsm/100 ml). Soluia nutritiv este gata preparat i
suplimentat cu acid arahidonic, acid docosahexanoic i
nucleotide similar laptelui matern. Se adreseaz
alimentaiei sugarilor ca unic surs nutriional de la
natere pn la vrsta de 18 luni sau greutatea de 8 kg Fig. nr. 26 .Infatrini
fig. nr. 26.
Compozitia medie la 100 ml:valoare energetic de 420KJ/101Kcal, proteine (10, 2En%) 2,
6 g, carbohidrai (40, 7En%) 10, 3 g din care dizaharide 5, 7 g, cu lactoz 5, 2 g, lipide (48En%)
5, 4g, din care saturate 2, 0 g, acid arahidonic 17. 8mg, acid docosahexanoic 9. 97mg i fibre
dietetice (1. 1En%) 0. 6 g.
Minerale si oligoelemente: Na 25 mg, K 95 mg, Cl 55 mg, Ca 80 mg, P 40 mg, PO4
123mg, Mg 8, 3 mg, Fe 1 mg, Zn 0, 9 mg, Cu 60g, Mn 0, 08mg, Mo 6 g, Se 2 g, Cr 4 g, I
15 g, Vitamine: Vit. A 81 g-RE, Vitamina D3 1, 7 g, Vitamina E 1, 2 mg-TE, Vitamina K
6, 7 g, Vitamina B1 0, 15 mg, Vitamina B2 0, 15 mg, Niacina 1, 2 mg-NE, Acid Pantotenic 0,
45 mg, Vitamina B6 0, 06 mg, Acid folic 15g, Vit. B12 0, 41g, Biotina 2, 3 g, Vitamina C
12mg. Nucleotide 2, 8mg, Citidin-5-monofosfat 0, 93mg, Uridin-5-monofosfat 0, 47mg,
169

10. Suplimente nutritive cu destinaie medical special

Adenozin-5-monofosfat 0, 78mg, Guanozin-5-monofosfat 0, 23mg, Inozin-5-monofosfat 0,


39mg. De asemenea, mai conine carotenoide 0, 04 mg, L-carnitin 2 mg, Colina 14 mg, -Inozitol
5mg, Taurina 7mg.
Infasource este o formul lichid, complet
nutriional, hipercaloric, hiperproteic care se adreseaz
sugarilor i copiilor cu vrsta pn la 2 ani cu falimentul
creterii sau risc de malnutriie. Poate fi folosit ca surs
unic de nutriie de la natere.
Valoarea energetic este de 1kcal/ml i se
administreaz prin alimentaie oral sau pe sond. Valorile
nutriionale medii la 100 ml produs sunt: valoare energetic
de 100 kcal, proteine (10%kcal) 2. 6 g, glucide (41%kcal)
10. 3 g, lipide(49%kcal) 5. 4 g, Formula conine proteine
parial hidrolizate din zer i este fr gluten fig. nr. 27.

Fig. nr. 27. Infasource

Frebini este un supliment nutriional mbogit energetic, destinat copiilor cu vrsta ntre 112 ani. Asigur 1, 5 kcal/ml, are osmolaritate de 400 mosm/l i osmolalitate 500 mosm/kg ap, iar
distribuia energetic este de proteine 10, 2%, lipide 40% i glucide de 49, 8% - fig. nr. 28.

Fig. nr. 28. Frebini


Nutridrink este un aliment cu destinatie medicala speciala complet nutritional, gata
preparat, cu aport crescut de calorii, proteine, vitamine si minerale. Are valoare energetic
ridicat de 1, 5 kcal/ml. Doza zilnic este de 2-3 sticle/zi - fig. nr. 29.

Fig. nr. 29. Nutridrink


170

10. Suplimente nutritive cu destinaie medical special

Cystilac este o formul nutriional complet care asigur


105kcal/100ml, conine proteine hidrolizate, uor digerabile,
carbohidrai i 25%MCT, suplimentat cu acizi grai polinesaturai cu
lan lung (LCP Milupan), fibre alimentare, GOS, FOS, lactoz,
mbogait cu minerale i vitamine. n primul an de via se folosete ca
surs unic de nutriie, iar ulterior ca supliment nutriional fig. nr. 30.
Resource 2. 0 asigur o diet lichi,
complet, hipercaloric i hiperproteic, uor
Fig. nr. 30. Cystilac
de utilizat. Asigur valoarea energetic de 200
kcal, proteine (18%kcal) 9 g, glucide (43%kcal) 21. 4 g i lipide
(39%kcal) 8. 7 g. Este fr gluten i conine lactoz <0, 5g/100ml. Are
gust de vanilie i poate fi folosit ca unic surs de nutriie - fig. nr. 31.
Fig. nr. 31. Resource
Isosource asigur nevoiecaloriceiproteicecrescute de 1, 5Kcal /
ml, i conine proteine 18% (cazeinat Na i Ca), lipide 38% (6: 3 =
4:1), glucide 44% ifibre 8g/l. Conineadausde vitamineioligoelemente
- fig. nr. 32.

Fig. nr. 32. Isosource


Calshake este un supliment alimentar pulbere,
pentru copiii peste 1 an, care asigur un aport hipercaloric
ntr-un volum mic. 1 plic asigur 11, 9 g proteine (3, 4%
aport prin nutriie enteral), 21, 4 g glucide (52. 4% aport
prin nutriie enteral) i 9, 2 g lipide (44, 2 % aport prin
nutriie enteral). Se prezint sub form de pulbere cu
arom de cpuni, vanilie, ciocolat, banan - fig. nr. 33.
Fig. nr. 33. Calshake
Gama NUTREN se administreaz pe cale oral, sond i/sau stom gastric i are un
indice glicemic sczut-- fig. nr. 34.

Fig. nr. 34. Nutren


171

10. Suplimente nutritive cu destinaie medical special

Nutren junior reprezint o diet polimeric complet pentru copiii intre 1-10 ani care se
administreaz pe cale oral sau pe sond. Se recomand pentru regimul dietetic al copiilor cu
malnutriie sau cu risc de malnutritie, sau ca suport perioperator. Valorile nutriionale medii per
100 ml produs preparat: valoare energetic de 103 kcal, proteine (12% kcal) 3. 04 g, glucide
(53% kcal) 13. 36 g, lipide: (35% kcal) 4. 04 g, lactoz sub 0, 9 g/100ml (n general, fr
semnificaie clinic) i fr gluten. Produsul este sub form de pudr i cu gust de vanilie.
Nutren Optimum este un produs sub forma de pudr, fr gluten care se administreaz
copiilor cu vrsta peste 4 ani. Se recomand pentru prevenirea i corectarea malnutriiei sau ca
suport nutriional nainte sau dup intervenii chirurgicale, dac nu exist afectare gastrointestinal. Valorile nutriionale medii la 100 ml de soluie preparat: valoare energetic de 106
kcal, proteine (16% kcal) 4. 37 g, glucide (50% kcal) 12. 72 g, lipide: (34% kcal) 4. 18g. Este o
diet polimeric, complet i echilibrat nutriional format din proteine de nalt calitate: 50%
zer - 50% cazein, poate fi reconstituit flexibil 1-1, 5 kcal i se administreaz pe cale oral sau
pe sond. Lactoza este sub 0, 05 g/100 ml, fr semnificaie clinic. Are gust de vanilie.

172

11. Alimente funcionale

Capitolul 11
ALIMENTE FUNCIONALE
ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Alimentele funcionale sunt acele alimente care pot fi consumate n cadrul dietei normale
i care conin compui biologic activi, cu potenial de ameliorare a sntii sau de reducere a
riscului de boal.
Alimentele funcionale includ alimente care conin minerale, vitamine, acizi grai, fibre
alimentare, alimente cu adaus de substane biologic active cum ar fi antioxidanii i probioticele.
Topul primelor 10 alimente identificate ca fiind benefice pentru sntate include : brocoli,
petele / uleiul de pete, vegetalele verzi, portocalele, morcovul, usturoiul, fibrele, laptele, roiile
i ovzul.
Alimente funcionale pot fi :
-alimente convenionale care conin substane bioactive naturale (de exemplu, betaglucanul din ovz, fructe i legume bogate n licopen i lutein) ;
-alimente care au fost modificate prin mbogire cu substane bioactive (exemplu :
margarina cu adaus de fitosterol, suc de portocale fortifiat cu calciu, pine mbogit cu acid
folic, buturi energizante cu adaus de ginseng i guarana) ;
-alimente medicament care trebuie consumate numai dup prescripie medical
(exemplu : formule speciale pentru copii cu probleme medicale);
-alimente pentru uz dietetic special (exemple : alimente fr gluten, produse lactate fr
lactoz, alimente pentru sugari).
-ingrediente alimentare sintetizate (exemplu : carbohidraii speciali cu efecte probiotice).
Un aliment funcional poate fi :
-un aliment natural ;
-un aliment n care a fost adugat un component ;
-un aliment n care a fost nlocuit un component ;
-un aliment a crui biodisponibilitate a fost modificat ;
-orice combinaii ale acestora.
Un aliment poate deveni funcional prin folosirea oricreia dintre urmtoarele cinci ci :
a. eliminarea unui component care cauzeaz efecte nocive cnd este consumat (de
exemplu, proteinele alergenice) ;
b. creterea concentraiei unui component natural prezent n aliment pn la un punct n
care poate induce efecte benefice (de exemplu, fortifierea cu un micronutrient pentru a crete
aportul zilnic peste cel recomandat) ;
c. adausul unui component care nu este prezent n mod normal n multe alimente i care nu
este necesar ca macro- sau micronutrient, dar pentru ale crui efecte benefice a fost folosit (de
exemplu, antioxidanii non-vitaminici sau fructanul prebiotic) ;

173

11. Alimente funcionale

d. nlocuirea unui component, de obicei macronutrient (acizi grai) care este excesiv cu un
component cu efecte benefice (amidon modificat) ;
e. creterea biodiponibilitii sau stabilitii unui component recunoscut pentru efectele sale
funcionale sau de reducere a riscului potenial de boal.
Alimentele funcionale au urmtoarele roluri :
-promoveaz creterea i dezvoltarea copiilor ;
-optimizeaz procesele metabolice i activitatea fiziologic a organelor ;
-diminueaz riscul bolilor cronice cu debut n perioada copilriei.
Folosirea alimentelor funcionale ca medicament este relevant n special pentru
dezvoltarea intrauterin i din mica copilrie. n cursul sarcinii, nutriia poate fi gndit ca
funcional datorit influenelor asupra dezvoltrii prenatale. Dup natere, alimentele care sunt
folosite n scop funcional pot prezenta unele avantaje sigure pentru dezvoltarea copilului.
Acizii grai polinesaturai
Acidul docosahexanoic este un acid gras de tip omega-3, cu lan lung derivat din esuturile
petilor grai i mamiferelor marine. Are efect pozitiv asupra funciei retiniene i vizuale, asupra
memoriei vizuale i nvrii, precum i n dezvoltarea ateniei.
Laptele de mam asigur proporia optim de acid docosahexanoic i acid arahidonic. Prin
urmare, este necesar adugarea LCPUFA i n formulele de lapte pentru sugari.
Acidul docosahexanoic, precum i acidul eicosapentanoic sunt coninui n cantiti mari n
somon, macrou, hering, sardine i n cantiti mai mici n ton i cod.
Uleiul de soia conine acizi grai polinesaturai omega-3 care inhib aciunea unor
interleukine, a factorului de necroz tumoral, a leukotrienelor, i exercit aciune
imunosupresoare celular.
Uleiul de floarea soarelui i de porumb conine acizi grai de tipul omega-6 cu aciune
proinflamatoare.
Acizii grai omega-3 (eicosapentanoic i docosahexanoic) i acidul alfa-linolenic din nuci
i semine ajut la mbuntirea funciei mentale i vizuale.
Probioticele
Probioticele sunt bacterii vii alimentare, nepatogene, rezistente la hidroliza gastrointestinal i neabsorbabile. Au rol n constituirea microbiocenozei, n bariera mucoasei, n
stimularea esutului limfoid din plcile Peyer i a celulelor plasmatice din lamina propria cu
formare de IgA i IgM.
Probioticele au urmtoarele efecte asupra sntii:
-aciune modulatoare asupra sistemului imun;
-aciune antitumoral i hepatoprotectoare;
-echilibrarea microflorei intestinale;
-prevenirea diareei provocate de Rotavirus, Clostridium dificile i a diareei cltorului;
-produc enzime cu aciune de inactivare a agenilor carcinogeni.
Probioticele sunt coninute n lapte btut, iaurt, kefir. Ovzul fermentat, mslinele, varza i
castraveii murai sunt bogate n Lactobacillus plantarum cu aciune probiotic.

174

11. Alimente funcionale

Prebioticele
Sunt ingrediente alimentare nedigestibile care stimuleaz activitatea bifidobacteriilor,
oferindu-le substratul.
Oligozaharidele din lapte, fibrele alimentare din vegetale, unele peptide din carne
stimuleaz fermentarea lor de ctre bifidobacterii cu sinteza acizilor grai cu lan scurt i
formarea acidului lactic. Acetia au rol trofic intestinal, cresc fluxul sanguin n colon, stimuleaz
sinteza enterohormonilor, dezvoltarea sistemului nervos intestinal i motilitatea gastrointestinal.
Alimentele funcionale din plante
Vegetalele conin fibre alimentare care rezist la hidroliza enzimelor digestive, nu se
absorb, dar constituie substratul fermentaiei enzimelor bacteriene din cec i colonul ascendent
cu formare de acizi grai cu lan scurt.
Fibrele alimentare (celuloza, pectinele, gumele, amidonul) sunt hidrofile, atrag apa n
intestin, se gelific, i mresc volumul i regleaz peristaltismul intestinal. Se gsesc n trele
cerealelor, cartofi copi, ciuperci, varz, morcovi, brocoli, pere, mere, gutui, banane.
Vegetalele conin saponine i vitamina A cu efect neurotrofic i neuroprotector.
Cerealele (grul, ovzul, secara, orezul) au rol de antioxidant al lipidelor din membranele
celulelor sistemului imunitar prin coninutul de vitamina A, E, acid folic, polifenoli, fitoestrogeni
i produii lor de degradare.
Alimentele pe baz de ovz contribuie la scderea colesterolului total i LDLcolesterolului.
Soia poate fi benefic i pentru sntatea oaselor. Dintre toate seminele uleioase,
seminele de in conin cel mai mult acid linolenic (57%). Consumul seminelor de in reduce
colesterolul total i LDL-colesterolul, precum i agregarea plachetar.
Consumul de suc de roii crete imunitatea celular, iar licopenul neutralizeaz i
activitatea radicalilor liberi.
Usturoiul are proprieti antibacteriene, antifungice i antivirale.
Fructele i vegetalele intens colorate (afine, mure, ciree, kiwi, brocoli, spanac, frunze de
ptrunjel) au efecte antioxidante.
Afinele i-au dovedit eficiena n tratamentul infeciilor urinare, acest fruct bogat n acid
benzoic determinnd acidifierea urinii.
Alimentele funcionale de natur animal
Laptele de vac este principalul furnizor de substane pentru modularea creterii,
mineralizrii i densitii osoase. Coninutul n proteine, calciu i fosfor favorizeaz absorbia i
depunerea acestor minerale n matricea proteic a osului.
Comparativ cu laptele de mam, laptele de vac prezint diferene n coninutul de factori
modulatori ai dezvoltrii osului.
Produsele lactate fermentate natural conin flor probiotic. Ele mpiedic aderena florei
patogene, stimuleaz proliferarea limfocitelor B i T, sinteza imunoglobulinelor i formarea
citokinelor.
Iaurturile sunt alimente funcionale : sunt cea mai bun surs de calciu, nutrient esenial
care poate preveni osteoporoza. Diferitele beneficii pentru sntate ale iaurtului au fost atribuite
175

11. Alimente funcionale

probioticelor : hipocolesterolemiant, efect anticarcinogenic, aciune antagonist contra


patogenilor intestinali. De asemenea, iaurtul probiotic natural contribuie la aprovizionarea
organismului cu nutrieni eseniali (vitamina B6 i B12, acid folic, riboflavin, tiamin, niacin),
intensific rspunsul imun prin stimularea produciei de anticorpi (IgA) i reduce microflora
intestinal distrus n urma unor afeciuni gastro-intestinale sau prin folosirea antibioticelor.
Carnea, viscerele i petele conin o serie de vitamine care sunt cofactori ai unor enzime cu
rol n dezvoltarea i funcia sistemului nervos.
Acizii grai polinesaturai din pete intervin n reglarea hemostazei, protejeaz contra
aritmiilor i hipertensiunii arteriale i joac un rol vital n meninerea funciei neuronilor i
prevenirea unor boli psihiatrice.
Bibliografie
1. Anton Dana-Teodora, Coman Elena-Adorata. Rolul alimentelor funcionale n promovarea strii
de sntate la copil. Revista Practica Medical 2011; VI 2(22): 126-130.
2. Barker J, Meletis C- Functional Foods for Childhood Development. Alternativ &
Complementary Therapies 2004: 10(3); 131-134.
3. Hamer M, Mishra G Probiotic / Prebiotic Diet Supplement of Little Benefit to Kids with
Severe Malnutrition. Lancet 2009; 374: 136-144.
4. Hasler C -Functional Foods: Their Role in Disease Prevention and Health Promotion. www.
nutriwatch. org/04Foods/ff. html
5. Henry CJ- Functional foods. Eur J Clin Nutr 2010; 64: 657-659.
6. Hoyles L, Vulevic J- Diet, immunity and functional foods. Adv Exp Med Biol 2008; 635: 79-92.
7. Hurgoiu V- Alimente funcionale. Revista Romn de Pediatrie 2004 ; LIII (1) : 18-23.
8. Mencinicopschi G Noua ordine alimentar. i noi ce mai mncm ? (vol. 1). Coreus
Publishing 2010 ; 156-164.
9. Taylor CJ, Mahenthiralingam E Functional foods and pediatric gastro-intestinal health and
disease. Ann Trop Paediatr 2006; 26(2): 79-86.
10. Veereman Wauters G- Functional Foods in Pediatric Disease: When and Why? J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2004; 39 (pS768)
11. Williamson C Functional foods : what are the benefits ? Br J Community Nurs 2009; 14(6):
230-236.
12. ***-ftp://ftp. cordis. europa. eu/pub/fp7/kbbe/docs/functional-foods_en. pdf

176

12. Dieta vegetarian la copil

Capitolul 12

DIETA VEGETARIAN LA COPIL


ef lucrri dr. Dana-Teodora Anton-Pduraru
Vegetarianismul se definete prin consumul unei diete care conine vegetale, fructe, nuci,
cereale i, uneori, ou i produse lactate.
Exist diferite tipuri de vegetarieni tabel nr. 64.
Tabelul nr. 64. Tipuri de vegetarieni
Vegetarieni clasici
Noii vegetarieni
Lacto-ovo vegetarieni
Vegetarieni care consum mici cantiti de carne
Lacto vegetarieni
Vegetarieni n mare parte
Ovo vegetarieni
Semivegetarieni
1
Vegani
Pesco vegetarieni2
Consumatori ai dietei RAW3
Vegetarieni care consum budinci
Consumatori de semine
Consumatori de fructe
Vegetarieni macrobiotici4
consum o diet fr nici un fel de produs animal, incluznd carnea, oule i toate ingredientele care
deriv din aceste produse; 2consum hran din surse vegetale i pete; 3diet vegan fr foc;
4
consum grne ca baz alimentar i evit produsele procesate i rafinate.
1

Dieta vegetarian, inclusiv cea vegan, trebuie s respecte recomandrile zilnice alimentare
(RZA) pentru proteine, fier, zinc, calciu, vitamina D, vitamina B6 i B12, vitamina A, acizi grai
omega-3 i iod. n unele cazuri folosirea alimentelor fortifiate sau a suplimentelor poate fi util
n asigurarea recomandrilor pentru fiecare nutrient n parte.
Beneficiile dietei vegetariene sunt:
-aport sczut de grsimi saturate, colesterol i proteine animale;
-niveluri crescute de carbohidrai, fibre, magneziu, vitamina C i E, carotenoizi;
-indice de mas corporal mai mic dect al non-vegetarienilor;
-inciden mai sczut a obezitii, bolii coronariene, hipertensiunii i diabetului zaharat de
tip 2;
-ameliorarea profilului lipidic;
-adolescenii vegetarieni sunt mai puin afectai de acnee, alergii i tulburri gastrointestinale;
-reducerea mortalitii prin boli cardiovasculare, oc i cancer.
Riscurile dietei vegetariene sunt:
-apariia rahitsmului;
-risc de deficien n vitamina A i subsecvent de keratomalacie;
-apariia anemiei precum i a deficitului de proteine i zinc.
177

12. Dieta vegetarian la copil

Aportul de nutrieni pentru copiii vegetarieni


Aportul caloric:
Recomandrile cu privire la aportul caloric sunt similare cu cele pentru populaia general.
Sursele de calorii acceptate pentru sugari i copii sunt soia, legumele, nucile, uleiul, untul din
nuci i sucurile de fructe. Recomandrile pentru aportul de nutrieni sunt crescute cu pn la 2
deviaii standard peste media RZA pentru a compensa potenialele deficite n aport.
Aportul de proteine
Proteinele din plante pot acoperi nevoile energetice dac este consumat o varietate de
plante. Diferite studii au artat c datorit digestibilitii sczute a proteinelor din plante
necesarul proteic trebuie s fie cu 30-35% mai mare la sugarii vegani, 20-30% la veganii cu
vrsta ntre 2-6 ani i cu 15-20% pentru copiii vegani cu vrsta peste 6 ani.
Cele 5 surse majore de proteine din plante sunt: legumele, cerealele, nucile i seminele,
fructele i vegetalele.
Aportul de lipide
Chiar dac aportul dietetic n grsimi la copiii vegetarieni mai mari de 2 ani (25-35% din
calorii) este mai sczut dect la omnivori, efectele asupra creterii par s fie mici. Minimum 3%
din calorii trebuie asigurate din acid linoleic (omega 3) i 1% din acid linolenic (omega 6).
Raportul recomandat ntre omega 6: omega 3 variaz ntre 2:1 4:1. Acidul linoleic se gsete n
nuci, semine i grne. Acidul alfa-linolenic se gsete n frunze verzi, fitoplancton, alge, unele
semine, nuci i legume ct i n in, alune, soia. Acizii grai polinesaturai trebuie s furnizeze 310% din totalul caloriilor.
Aportul de fibre
n funcie de vrst i sex, aportul zilnic de fibre recomandat este de:
-19 g/zi pentru copii 1-3 ani;
-25 g/zi pentru copii 4-8 ani;
-38 g/zi pentru adolesceni.
Aportul de vitamine
-Vitamina A: deoarece alimentele de origine vegetal conin numai carotenoizi, nevoile de
vitamina A trebuie acoperite prin 3 porii/zi de produse vegetale bogate n beta-caroten cum ar fi
vegetale i fructe galbene sau portocalii.
-Riboflavina: aportul de riboflavin pare s fie similar la vegetarieni i omnivori. Surse de
riboflavin sunt: soia, germenii de gru, cerealele fortifiate, drojdia, boabele mbogite.
-Acidul folic: de obicei, consumul unor cantiti crescute de fructe i legume asigur un
aport adecvat de acid folic. Cei care consum vegetale fierte sau prjite la temperatur nalt i
care mnnc rar cereale fortifiate cu acid folic sau sucuri de fructe pot avea deficiene.
-Vitamina B12: nici un aliment de natur vegetal, chiar i fortifiat nu conine vitamina
B12. Ciupercile sunt considerate adesea o surs de vitamina B12, dar n realitate conin un
compus cu structur similar vitaminei B12 care nu acioneaz ca vitamina B12 n organism.
Lacto-ovo-vegetarienii primesc cantiti suficiente de vitamina B12 dac produsele lactate sunt
consumate regulat.
-Vitamina D: copiii trebuie s consume alimente ca laptele de vac, unele tipuri de lapte de
soia, laptele de orez, cerealele mbogite cu vitamina D2 sau D3.

178

12. Dieta vegetarian la copil

Aportul de minerale
-Fierul:. Deficitul de fier este cel mai frecvent deficit de micronutrieni la copiii
vegetarieni, la fel ca i la non-vegetarieni.. La vegetarieni, aportul recomandat este de 1, 8 mai
mare dect la non-vegetarieni datorit biodisponibilitii sczute a fierului din dietele vegetariene
i depozitelor mai sczute de fier ale vegetarienilor, cu toate c feritina seric este n limite
normale de obicei.
-Zincul: Alimente precum carnea roie conin cantiti crescute de zinc i proteine care
cresc biodisponibilitatea acestuia. Laptele uman nu conine suficient zinc pentru sugarii mai mari
de 6 luni. La vegani necesarul zilnic trebuie s fie cu 50% mai mare. Surse de plante bogate n
zinc sunt pinea din cereale integrale preparat cu drojdie i cerealele fortifiate n zinc.
-Calciul: La vegani, aportul de calciu tinde s fie sczut comparativ cu lacto-vegetarienii i
non-vegetarienii. Calciul este coninut n brocoli, varz, gulii, frunze de napi. Pentru copiii care
consum soia se recomand produse fortifiate cu calciu.
-Iodul: odat cu introducerea srii iodate deficitul de iod este rar. Veganii ai cror diete
sunt restrnse la sruri de mare care nu sunt iodate i care au un aport substanial de alimente
guogene ca brocoli, mutar, varz, napi prezint risc de deficit n iod. Pentru acetia se
recomand alimente fortifiate n iod.
Recomandri pe grupe de vrst
Recomandri pentru sugari
Pn la vrsta de 4-6 luni dietele sugarilor vegetarieni i non-vegetarieni sunt identice,
laptele uman fiind cel mai bun aliment pentru aceast perioad datorit avantajelor
binecunoscute. Pentru sugarii vegani care nu primesc alimentaie natural, laptele de soia este
singura opiune, dar acesta, la fel ca i laptele de orez i de capr, nu conine un raport optim
ntre nutrieni i poate conduce la dezechilibre. Ghidurile pentru diversificarea alimentaiei sunt
similare la vegetarieni i non-vegetarieni.
Recomandri pentru copii
Copiii vegani pot necesita cantiti mai mari de proteine datorit diferenelor n
digestibilitatea proteinelor i n profilul aminoacizilor. De asemenea, necesit aport adecvat de
calciu, zinc, fier. Alimente ca nuci, struguri, miere sau sirop de porumb nu trebuie introduse
naintea vrstei de 3 ani, n special la copiii cu istoric familial de alergie, eczem sau astm.
Recomandri pentru adolesceni
Chiar dac au devenit recent vegani sau erau vegani nc din mica copilrie, dezechilibrul
nutriional are consecine majore pentru perioada de adult. S-a observat c numai 30% din
adolescenii vegetarieni primesc aportul recomandat de calciu 1300 mg/zi.

Bibliografie
1. Kleinman R. Nutritional aspects of Vegetarian Diets. Pediatric Nutrition Handbook 6TH Ed.
2009; 201-224.
2. Kirby M, Danner E. Nutritional deficiencies in children on restricted diets. Pediatr Clin North
Am. 2009; 56(5):1085-1103.
3. Sabat J, Wien M. Vegetarian diets and childhood obesity prevention. Am J Clin Nutr. 2010;
91(5):1525S-1529S.

179

12. Dieta vegetarian la copil

4. Laskowska-Klita T, Chechowska M, Ambroszkiewicz J, Gajewska J, Klemarczyk W. The effect


of vegetarian diet on selected essential nutrients in children. Med Wieku Rozwoj. 2011; 15(3):318-325.
5. Van Winckel M, Vande Velde S, De Bruyne R, Van Biervliet S. Clinical practice: vegetarian
infant and child nutrition. Eur J Pediatr. 2011; 170(12):1489-1494.
6. Mangels R, Hood Sandra. The Vegan Diet for Infants and Children. Simply Vegan 3rd Edition,
1999; 194-195.
7. Chechowska M, Laskowska-Klita T, Klemarczyk W. Lipids and vitamin A and E status in
vegetarian children. Med Wieku Rozwoj. 2003; 7(4 Pt 2):577-585.
8. Ambroszkiewicz J, Klemarczyk W, Gajewska J, Chechowska M, Struciska M, Otarzewski M,
Laskowska-Klita T. Effect of vitamin D supplementation on serum 25-hydroxyvitamin D and bone
turnover markers concentrations in vegetarian children. Med Wieku Rozwoj. 2009; 13(1):34-39.
9. *** -Vegetarian diets and children. www. betterhealth. vic. gov. au

180

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

Capitolul 13

EDUCAIA TERAPEUTIC N BOLI CRONICE LA COPIL


13. 1 EDUCAIA TERAPEUTIC N OBEZITATEACOPILULUI
I ADOLESCENTULUI
Prof. dr. Veronica Mocanu
Obezitatea este o boala cronic a crei prevalen a crecut n mod constant n ultimii treizeci
de ani. Aceast boal este complex, ceea ce face ca tratamentul s fie dificil i frustrant, att
pentru pacient, ct i pentru cei care i ingrijesc, din cauza unui risc mare de recidiv. Regimul
alimentar este de multe ori insuficient pentru a realiza pierderea sustinut n greutate, iar
medicamentele, foarte puin numeroase, nu sunt de ajutor dect n contextul global al
tratamentului. Obezitatea necesit o ngrijire multidisciplinar, pe termen lung, care implic o
abordare cognitivo-comportamental alturi de lecii despre diet i practicarea exerciiilor fizice.
Educaia terapeutic a pacientului (ETP) este o abordare interdisciplinar complex, care este
centrat pe individ i ine seama de nevoile, obiectivele i resursele sale.
Definiia educaiei terapeutice a pacientului (ETP)
Potrivit OMS (1996), educaia terapeutic a pacientului are scopul de a ajuta pacienii s
dobndeasc sau s menin abilitile de care au nevoie pentru a gestiona ct mai bine viaa lor
n condiiile unei boli cronice. ETP este o parte integrant i permanent a ngrijirii pacientului.
Informaii orale sau scrise pot fi transmise de ctre un profesionist de sntate cu diferite ocazii,
dar ele nu sunt echivalente cu educaia terapeutic a pacientului.
Obiectivele ETP
Obiectivele specifice de educaie terapeutic sunt:
-dobndirea i meninerea competenelor pacientului de autongrijire. Prioritatea lor i
metodele lor de achiziie sunt considerate cu flexibilitate i n funcie de nevoile specifice ale
fiecarui pacient;
-dobndirea de competene de adaptare. Acestea se bazeaz pe experiena anterioar a
pacientului i fac parte dintr-un ansamblu mai larg de competene psihosociale.
Competene de autongrijire
Ameliorarea simptomelor.
Autosupravegherea (automsurarea).
Realizarea de ngrijiri.
Implementarea unor schimbri n stilul de via (diet, activitate fizic, etc).
Prevenirea complicaiilor care pot fi evitate.
181

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

A face fa problemelor cauzate de boal.


Implicarea anturajului su n managementul bolii, tratamentului i efectelor care rezult.
Competene de adaptare
De a se cunoate pe sine nsui, s aib ncredere n el nsui.
De a ti cum s gestioneze emoiile i controla stresul.
De a dezvolta o gndire creativ i critic.
De a dezvolta abiliti de comunicare i a relatiilor interpersonale.
De a lua decizii i de a rezolva probleme.
De a stabili obiectivele de atins i de a face alegeri.
De a se observa, evalua i ntri.
Etapele educaiei terapeutice a pacientului (ETP)
Sunt patru etape n ETP:
Elaborarea unui diagnostic educaional.
Definirea unui program personalizat de ETP cu prioriti de nvare.
Planificarea i punerea n practic a edinelor de ETP individuale.
Realizarea unei evaluri a competenelor dobndite n cursul programului.
Elaborarea unui diagnostic educaional
Cunoaterea pacientului, identificarea nevoilor, ateptrilor i de reaciilor sale la
propunerea ETP.
nelegerea diferitelor aspecte ale vieii i ale personalittii pacientului, evaluarea
capacitilor sale, considerarea cererilor sale.
nelegerea manierei de raspuns a pacientului la situaia sa i resurselor sale persoanle,
sociale i de mediu.
Se acceseaz prin intermediul unui dialog structurat cunotinele, reprezentrile, logica
explicativ, sentimentele pacientului.
Evaluarea cunotinelor pacientului despre obezitate, explicaiile privind cum a aprut
excesul de greutate: cui i atribuie pacientul obezitatea? Cum percepe evoluia greutii? Care
este caracterul su de gravitate? Identificarea condiiilor de via i de munc.
Evaluarea stilului de via al pacientului: cum se hrnete? Face sport?
Recunoaterea manierei de rspuns a pacientului la situaia sa. Identificarea reaciilor
pacientului, care pot fi exprimate la niveluri diferite n funcie de pacieni: comportamental,
cognitiv, emoional.
Identificarea percepiei i evalurii factorilor de stres, factorilor de vulnerabilitate i
resursele sociale. Recunoaterea rolului factori de sociali i de mediu: clas social, vrst, i
stilul de via, caracteristici socio-culturale, evenimente stresante de viata si integrare social.
Identificarea percepiei (de ctre pacient) a resurselor sale (optimism, sentiment de
control, auto-eficacitate, etc.) sau factorilor nefavorabili (anxietate, devalorizarea imaginii de
sine, depresie etc.).
Identificarea nevoilor, ateptrilor, credinelor, temerilor pacientului.
182

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

Favorizarea implicrii pacientului, susinere motivaiei.


Luarea n considerare a cerinelor i planurilor sale.
Permiterea participarii pacientului la planificarea ETP.
Definirea unui program personalizat de ETP cu prioriti de nvare
Formularea mpreun cu pacientul a competenelor care vor fi dobndite n cadrul
pregtirii sale i strategia terapeutic.
Negocierea competenelor mpreun cu pacientul, n scopul de a planifica un program
individual.
Comunicarea fr echivoc a acestui plan pacientului i profesionitilor de sntate
implicai.
Planificarea i punerea n practic a edinelor de ETP individuale
Selectarea cunotinele pe care dorii s le propunei pentru edinele de ETP, metodele i
tehnicile de nvare participativ.
Realizarea edinelor.
edinele individuale de ETP
O edin de ETP individual se caracterizez printr-o discuie fa-n-fa cu un singur
pacient i, eventual, anturajul su. Tema ntlnirii i obiectivelor educaionale sunt n relaie cu
planurile pacientului i competenele de dobndit (Tabel 1).
edinele colective de ETP
edinele colectice de ETP se carcterizeaz prin prezena simultan a mai muli pacieni n
acelai timp la un moment dat. Tema edinei i obiectivele educaionale sunt n relaie cu
proiectul pacientului i competenele de obinut.
edinele colective au ca avantaj faptul c reunesc n acelai loc pacieni care au n comun
aceleai obiective educative i optimizeaz disponibilitatea de resurse i de profesioniti care
furnizeaz ETP. Ele sunt propice schimbului de experin ntre participani. Mrimea grupului de
lucru este de minim 3 copii sau adolesceni (i/sau prini), cu un optim de 6-8 participani.
Durata unei edine pentru aduli este indicat a fi de 45 minute, iar pentru copii durata este mai
scurt.
O edin de ETP este structurat n trei etape:
Etap de pregtire nainte de edina de ETP;
Desfurarea edinei ETP cu mai multe faze, inclusiv o etap de sintez a ntlnirii cu
participarea pacientului;
Etap de analiz dup edina pentru a prepara urmtoarele edine.
Realizarea unei evaluri a competenelor dobndite n cursul programului
Revederea mpreun cu pacientul a ceea ce tie, ceea ce a neles, ce tie s fac i s
aplice, ce i rmne eventula de dobndit, n scopul de a se adapta la ceea ce i se poate ntmpla.
Se propune pacientului o nou ofert de ETP care ine cont de datele acestei evaluri i
de datele biologice ale bolii cronice.
183

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

Tabelul nr. 65 Prezint competenele i obiectivele specifice urmmrite prin ETP.


Tabel nr. 65. Competenele i obiectivele specifice urmrite prin ETP
Competene

Obiective specifice (exemple)

A face cunoscute nevoile sale, a stabili


obiective n colaborare cu persoanele care
i ingrijesc, a informa anturajul su.

A exprima nevoile, valorile, cunotinele,


planurile, ateptrile i emoiile (diagnostic
educaional)

A nelege, a explica

A nelege corpul su, problema sa de sntate,


explicarea mecanismelor, repercursiunilor
sociofamiliale ale bolii, explicarea principiilor
terapeutice
Msurarea greutii, IMC, circumferinei
abdominale, ancheta alimentar, evalurea activitii
fizice.

Analiza, msura

A face fa, a decide

A cunoate, a aplica conduita de urmat pe termen


scurt, mediu i lung, a realiza un echilibru dietetic
pe timpul zilei/sptmnii

A rezolva o problem legat de dieta,


gestionarea problemelor de via,
rezolvare unei probleme de prevenie

Amenajarea mediului ambiant ntr-un mod


favorabil sntii (activitate fizic, gestionarea
stresului)

ETP pentru schimbarea comportamentului alimentar


O educaie alimentar nu are interes dect dac se asociaz cu o schimbare a
comportamentului alimentar. Aceasta este important pentru combaterea obiceiurilor
nesntoase sau practicilor eronate care stau la originea supraponderalitii i obezitii.
Schimbarea comportamentului este un act dificil, presupunnd o nou traiectorie a vieii.
Nu este suficient ca pacientul s tie ce s fac, ci s aplice recomandrile nutriionale.
Ingrijirea copilului sau adolescentului cu obezitate, poate necesita un scurt tratament
psihologic de tip comportamental, cognitiv, umanist sau relaional.
Educaia terapeutic a pacientului n 5 dimensiuni
Modelul cu cinci dimensiuni urmrete pacientul obez cu cunotinele i concepiile sale
(dimensiunea cognitiv), tririle sale emoionale (dimensiunea emoional), judecile sale
intime (dimensiunea infracognitiv) i auto-percepia, stima de sine, imaginea de sine
(dimensiunea metacognitiv) fig. nr. 35.

184

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

Figura nr. 35.O educaie terapeutic a pacientului n 5 dimensiuni.


Dimensiunea cognitiv
Prin dimensiunea cognitiv, pacientul obez ar trebui :
-S neleag i s compare diferitele tratamente.
-S stabileasc legturile dintre simptomele sale i o igien de via inadecvat.
-S amelioreze calitatea vieii i regimul su de via.
-S recunoasc legtura dintre boal i eventualele complicaii.
-S poat integra modificrile ocazionate de pierderea n greutate cu consecinele care
rezult din aceasta.
-S i modifice concepiile progresiv, pe msur ce i construiete noi competene i
renun la cele vechi.
Dimensiunea emoional
Este de importan major la pacientul obez. Tririle sale sunt intense, rasismul antiobezitate este considerabil i frecvent aceti pacieni sunt abuzai psihologic i sexual.
Alimentaia joac un rol compensator preponderent existnd o legatur ntre emoii i tulburrile
de comportament alimentar. In aceast dimensiune afectiv este important :
-S se neleag intenia pacientului : care este motivul de a ncepe un regim alimentar.
-S se gseasc un anumit interes, un sens profund de a se trata i a urmri un regim care l
face pentru el nsui i nu pentru anturajul su.
-S se sublinieze aspectul plcere-frustrare. O alimentaie echilibrat, precum i o
activitatea fizic, poate fi o sursa de plcere, dar, de asemenea, poate produce o frustrarea
intens.
Factorii emoionali puternici determinai de ctre dietele neadecvate sau de ctigul n
greutate vor trebui progresiv deconstruii n favoarea construirii ncrederii c vor reui s piard
185

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

n greutate, sentiment generat de personalul medical de ngrijire, de echilibrul alimentar i mai


ales de ncrederea n ei nii.
Dimensiunea perceptiv
Se refer la senzaiile pacienilor. In aceast dimensiune este important ca :
-Pacientul s recunoasc senzaiile de foame i saietate.
-Pacientul s neleag reprezentarea mintal a imaginii corpului.
Dimensiunea infracognitiv
Aceast dimensiune este predominant la pacientul obez i ia n considerare argumentele
intime, refleciile i judecata pacientului. Pacienii obezi au frecvent gnduri negative pe care le
demoleaz continuu :
-S se neleag gndurile distructive : c "nu sunt capabili", ca sunt "nuli", "uri" pentru
c ele care vor antrena compulsiuni, oprirea regimului alimentar i o agravare a gndurilor
negative.
-S se neleag tendina pacienilor obezi de a urma regula "totul sau nimic" : s urmeze o
dieta prea restrictiv sau s o abandoneze ct mai repede.
-S se neleag distorsiunea cognitiv a pacientului obez de a stabili o tachet prea
ridicat i de a stabili obiective prea importante, irealizabile.
Dimensiunea metacognitiv
n cadrul acestei dimensiuni, terapeutul ar trebui s invite mai mult pacientul s reflecteze
asupra bolii sale i impactului pe care l are asupra calitii vieii sale:
-S se neleag credinele, concepiile pacientului asupra bolii sale, tratamentului sau strii
generale de sntate
-Pacientul ar trebui s se evalueze mai bine i s integreze mai bine regimul su alimentar
pe termen lung.
-Pacientul s nvee s analizeze legturile care exist ntre un declanator, un gnd
negativ, o emoie, un derapaj alimentar i consecinele dezastruoase fizic i psihologic.
Frustrarea la coal (declanare), gndurile negative ("sunt nul"), furia (emoie), constrngerile i
consecinele creterii n greutate, oprirea regimului i alte gnduri negative supradaugate ("nu
voi reui niciodat").
-Pacientul s nvee s gestioneze stresul, s primeasc mai bine criticile colegilor, s
nvee s zic nu, s se afirme.
Metode n educaia terapeutic
1. Interviul motivaional (IM)
Interviul motivaional a fost elaborat de doi psihologi, Miller i Rollnick. Se refer la o
intervenie scurt care faciliteaz schimbarea comportamentului i ameliorarea terapeutic.
Aceast metod se bazeaz pe relaiile de egalitate i de colaborare dintre pacient i terapeut,
precum i pe capacitatea de empatie cu acesta din urm.
Descrierea metodei
IM este o abordare relaional care are ca scop de a suscita i ntri motivaia pentru
schimbare. Relaia terapeut-pacient este colaborativ i terapeutul ia n considerare i respect
186

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

autonomia precum i alegerile pacientului toate integrndu-se ntr-un veritabil parteneriat n


procesul de schimbare.
Ideile principale ale metodei sunt prezentate n tabelul nr. 66.

Colaborare

Evocarea

Autonomia

Empatia

ntrirea
(valorizarea)

Tabel nr. 66. Interviul motivaional i cele 5 idei principale


Parteneriat ntre pacient i terapeut. Acesta din urm exploreaz i
negociaz ideile i incertitudinile pacientului. Nu se face un interviu
motivaional la un pacient i cu un pacient.
Terapeutul suscit la pacient expresia valorilor sale, propriile sale
motivaii pentru schimbare precum i resursele pentru a realiza
aceasta. Terapeutul favorizeaz expresia acestor aspecte mai mult
dect s educe sau s i dea opinia sa.
Capacitatea terapeutului de a accepta i respecta alegerile pacientului,
chiar dac sunt diferite de ale noastre. Persuasiunea este cu bun
tiin evitat.
Capacitatea terapeutului de a nelege i accepta punctul de vedere i
tririle pacientului. In IM empatia este ntotdeauna explicit,
exprimat verbal.
Susinerea necondiiont de ctre terapeut, valorizarea eforturilor
pacientului i ncurajrile n demersurile sale.

Terapia cognitivo-comportamental
Abordrile comportamentale i cognitivo-comportamentale sunt abordri psihologice care
sunt cele mai utilizate n ngrijirea pacientului cu obezitate. Utilizat complementar abordrilor
nutriionale i programului de exerciii fizice, TCC permite o mai mare pierdere n greutate. De
asemenea, TCC este utilizat n tratamentul tulburrilor de comportament alimentar (ex.
hiperfagie bulimic)
Derularea unei TCC pentru hiperfagie bulimic
TCC are ca int n particular comportamentul alimentar.
Cadrul
TCC face parte din terapiile scurte i are un numr limita de edine. Pacientul i terapeutul
se pun de acord mpreun asupra unui obiectiv de atins. TCC se focalizeaz n principal pe
prezent, dar sunt examinate contextul de apariie i dimensiunea istoric a comportmentelor.
Relaia teraputic este bazat pe colaborare. Terapeutul este expertul n tehnici terapeutice i
pacientul n problematica sa. edinele sunt structurate, ele au loc fa n fa. Terapeutul prescrie
sarcini la domiciliu, negociate cu pacientul, n scopul de a ancora terapia n viaa sa cotidian. De
la o edin la alta, sarcinile la domiciliu sunt revzute cu atenie. Tehnicile utilizate sunt
discutate cu pacientul. Scopul este de a dezvolta capacitile de autoreglare, pentru a dobndi un
comportament mai satisfctor i de a putea generaliza schimbrile cu aceleai tehnici la alte
situaii care ar putea s apar.

187

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

Evaluarea
nainte de nceperea TCC, se realizeaz o evaluare care cuprinde o anamnez, precum i o
analiz funcional a comportamentelor problematice. Aceast analiz funcional se refer la
istoric i meninerea problemei int. Se ncearc s se specifice care sunt gndurile negative,
emoiile nocive, imaginile mintale i senzaiile care particip la problemele pacientului, precum
i de a descrie precis comportamentele care pun probleme. Analiza funcional se mbogete n
cursul terapiei pe msur ce pacientul devine capabil s observe momentele dificile.
Chestionare completate de ctre pacient sau de ctre terapeut mpreun cu pacientul sunt
utilizate la nceputul i la sfritul terapiei, n scopul de a msura i evalua cantitativ dac
obiectivul a fost atins.
Faza comportamental
De la nceputul terapiei se cere pacientului s-i auto-observe comportamentul cu ajutorul
unui jurnal alimentar comportamental. Aceast munc trebuie s se fac n fiecare zi, pe moment
pentru a evita erorile de memorie i acompaniaz n general cea mai mare parte a terapiei. Cu
ajutorul acestui exerciiu, pacientul va deveni contient de modul cum funcioneaz i va putea
porni mici modificri. Completarea unui jurnal alimentar este foarte provocatoare i dureroas la
nceput. Aceasta ar putea aduce o cretere a tulburrilor alimentare. Uletrior, graie poziiei
obiective i binevoitoare a terapeutului, exerciiul devine mult mai natural. Ideea nu este de a
judeca comportamentul pacientului, ci de a se observa ce se ntmpl zi dup zi. Un exemplu de
jurnal alimentar poate fi cel din tabelul nr. 67.

Ora

Tabel nr. 67. Jurnalul alimentar n terapia comportamental


Alimente Cantitate Viteza
Foame
Situatie, loc, cu cine,
Buturi
1-7
1-7
facnd ce

Gnduri.
Emoii

Utilizarea jurnalului alimentar n TCC


Cantitile sunt exprimate cu ajutorul msurrii cu mna, cana, lingura, farfuria, mai
degrab dect n grame. Coloana vitez se refer la rapiditatea consumului de alimente pe care
pacientul o evalueaz de la 1 (lent), pn la 7 (rapid). Foamea ninte de mas este, de asemenea,
evaluat de la 1 (nu are foame), pn la 7 (foarte foame). Evaluarea senzaiilor interne precum
foamea i saietatea poate fi un exerciiu laborios la nceputul terapiei. Apoi, este interesant de
precizat locul consumului de alimente i, mai ales, ce fcea n acel moment. In final,
coloana emoii, gnduri este n general dificil de completat i este abordat mai ales n a doua
parte a terapiei, n timpul fazei cognitive.
La nivel comportamental, jurnalul alimentar servete printre altele la a lucra la structura
progresiv a consumului de alimente. Se lucreaz la introducerea unor mici schimbri, pe care
pacientul le decide i le judec ca fiind posibil de atins, de la o edin la alta. Scopul este de a
ajunge ca pacientul s prevad pentru ziua urmtoare cand va lua mesele i gustrile. Planificare
este un instrunent major. Jurnalul alimentar permite s se vizualizeze dac schimbrile prevzute
au fost atinse sau trebuie revzute obicetivele de baz.
n paralel, se lucreaz asupra declanatorilor de crize alimentare, tot cu ajutorul jurnalului
alimentar. Alimentele tabu sau interzise, pe care pacientul nu le consuma deloc sau le
188

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

consum numai n cazul crizelor alimentare, sunt introduse progresiv n cantiti rezonabile
pentru a evita pofta sau frustrarea i de a nu declana crizele alimentare. Dar crizele alimentare
pot fi n mod egal declanate de stres, oboseal sau emoii negative sau pozitive.
n funcie de declanatorii identificai, pacientul este ncurajat. s gseasc strategii care sl ajute s evite crizele alimentare. Terapeutul trebuie s reziste dorinei de a sugera strategii
pacientului, acesta din urm trebuie s le gseasc i s le testeze. n decursul acestei experine,
pacientul i poate ntri stima de sine.
Faza cognitiv
Faza cognitiv se pune n practic ntr-un al doilea timp. TCC postuleaz c emoiile pe
care le resimim sunt rezultatul gndurilor automate activate ntr-o situaie. De fapt, aceeai
situaie poate provoca la persoane diferite emoii diferite. Aceste emoii sunt rezultatul
interpretrii de ctre fiecare a situaiei, care se reflect n gandurile automate. Aceste gnduri nu
sunt rezultatul unei gndiri logice i circumstaniale a evenimentelor, ci mai degrab reflect
credinele profunde construite n decursul anilor, numite scheme. Restructurarea cognitiv este
necesar pentru a permite o relaxare a acestor scheme de gndire.
Prevenirea recderilor
Pe msur ce decurge terapia, pacientul reia control asupra comportamentului su
alimentar graie diferitelor tehnici pe care el le nva s le utilizeze. La sfritul terapiei, atunci
cnd obiectivul a fost atins, se realizeaz o faz de prevenire a recderilor.
Terapeutul i explic pacientului c un derapaj poate aprea i c este rezonabil s accepte
aceast idee. El l sftuiete s nu minimalizeze ceea ce se poate ntmpla, dar nici s nu
dramatizeze un eventual derapaj, care nu semnific c tulburarea de comportament alimentar a
revenit cum era ninte.
Bibliografie
1. Gaillard S., B. V., Pataky Z., Golay A. Un nouveau programme dducation thrapeutique pour
les patients obses. Rev Med Suisse 2011 7: 695-699.
2. Golay A., et al. Therapeutic education of diabetic patients. Diabetes Metab Res Rev, 2008.
24(3): p. 192-6.
3. Golay A., L. G., Girdan A. Education therapeutique nutritionelle. http://www. andregiordan.
com/edtherap/Eductheutritionnelle. pdf, 2011.
4. Haute Autorit de sant. Structuration dun programme dducation thrapeutique du patient
dans le champ des maladies chroniques. http://www. has-sante. fr/portail/upload/docs/application/
pdf/etp_-_guide_version_finale_2_pdf. pdf, 2007.
5. Raportul OMS-Europe. Therapeutic Patient Education - Continuing Education Programmes for
Health Care Providers in the field of Chronic Disease. 1996.

189

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

13. 2 EDUCAIA TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT


Conf. dr. Maria Liliana Iliescu
Bolile cronice reprezint o cauz major a morbiditii i a mortalitii n rile dezvoltate,
chiar i n contextul asigurrii unui act medical nalt calitativ, n condiiile creterii accesibilitii
la serviciile de ngrijiri de sntate.
Previziunile Organizaiei Mondiale a Sntii arat o cretere cu 11% a numrului de
decese datorate bolilor cronice, n mod particular o cretere cu 53% a numrului de decese
tributare diabetului, n rile cu veniturile cele mai ridicate. Pentru rile cu nivel de venit mediuridicat, ponderea deceselor din prin boli cronice i diabet, din totalul deceselor nregistrate,
valorile sunt 21% respectiv 80% (diabet). n general, la nivel mondial, diabetul este identificat ca
principala cauz de cretere a problemelor generate de bolile cronice.
Din anul 2006, n Romnia a fost implementat programul naional de diabet (sursa:
Diabetes The Policy Puzzle, Country overview, Romania, 2008), a crui coordonare tehnic
aparine Institutului naional de diabet, nutriie i boli metabolice, N. C. Paulescu. Institutul
coordonez monitorizarea anual i prevenirea complicaiilor diabetului, automonitorizarea,
accesul la tratamente specifice, inclusiv pompele de insulin i administrarea Registrului
Naional de Diabet, n curs de finalizare. Componentele programului naional de diabet sunt
prevenia i controlul, asigurarea insulinei i a antidiabeticelor orale gratuite. Responsabilitatea
ngrijirii pacientului cu diabet, n conformitate cu programul naional de diabet, este atribuit
medicilor de familie - pentru pacienii care nu sunt dependeni de insulin i diabetologilor pentru cei insulinodependeni. Fiecrui diabetic aflat n eviden i se solicit un control/o
evaluare o dat la trei luni la medicul specialist, i se realizeaz n centrele judeene.
Definiie
Educaia terapeutic a pacienilor (ETP) reprezint procesul de maximizare a abilitilor
pacienilor cu boli cronice, a familiilor i prietenilor acestora, astfel nct s fac fa ntr-un mod
optim situaiilor i diverselor provocri specifice unei boli cronice. ETP ofer o autonomie
crescut pacientului prin ceea ce denumim self-managementul bolii cronice. Scopul ETP este
acela de a oferi pacientului un rol activ n stabilirea unui mod de via care s armonizeze
cerinele terapeutice cu stilul de via specific fiecrui pacient n parte. n urma procesului de
educaie terapeutic, cunotinele i competenele vor fi transferate de la personalul medical ctre
pacient. Ca rezultat, calitatea vieii pacientului se va mbunti prin acceptarea i nelegerea
condiiei de pacient cronic. ETP este o parte integrant a procesul de ngrijire continu a
persoanelor cu boli cronice.
Descriere
ETP este o abordare centrat pe pacient, focalizat pe necesitile, resursele, valorile i
strategiile acestuia. Acest tip de intervenie permite pacientului s i mbunteasc
cunotinele i deprinderile nu doar n privina particularitilor afeciunii de baz, dar i n ceea
ce privete tratamentul, aderena/compliana la tratament crescnd.
Cea mai dificil parte a ETP o reprezint aceea care se axeaz pe modificarea obligatorie a
comportamentului, etap care poate fi depit cu mai mult uurin dac pacientul nelege c
190

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

acest demers conduce la mbuntirea calitii vieii i la scderea incidenei complicaiilor,


durata de via fr complicaii prelungindu-se.
Pregtirea pacientului pentru ceea ce numim educaie terapeutic se face cu ajutorul
interviului motivaional i a terapiei cognitiv-comportamentale.
Interviul motivaional - metod direct de comunicare, o intervenie, o interaciune,
centrat pe pacient, care are drept scop creterea motivaiei intrinseci pentru schimbare prin
explorarea i rezolvarea ambivalenei. Interviul motivaional are la baz principii care subliniaz
responsabilitatea pacientului pentru propria alegere, cu consecine asupra strii sale de sntate
sau a evoluiei bolii. Prin explorarea i descoperirea valorilor i percepiilor proprii pacientului,
relaia are scopul de a crete motivaia acestuia pentru schimbare. Pacientul este cel care va
formula argumentele n favoarea schimbrii comportamentului. Interviul motivaional pune
accentul pe colaborarea dintre profesionist (medic, psiholog) i pacientul cronic pentru atingerea
unui obiectiv realist. Cu alte cuvinte, interviul motivaional este o strategie de mediere ntre
persoan i mediul ei de via, care sintetizeaz alegerea personal i responsabilitatea.
Terapia cognitiv-comportamental caut prin diverse metode s identifice i s modifice
cogniiile/gndurile maladaptative, crediele i comportamentele unei persoane, cu scopul de a
influena pozitiv emoiile negative cu potenial distructive, precum i comportamentele
disfuncionale problematice. Terapia cognitiv, ca parte a terapiei cognitiv-comportamentale,
reprezint o combinaie de psihoterapie i educaie. Aceasta necesit o alian terapeutic intens
ntre terapeut i pacient, primul jucnd un rol activ (pune ntrebri, ofer sugestii, educ
pacientul), fiind n permanen centrat pe obiective i pe ceea ce se ntmpl n prezent. Premiza
acestui tip de terapie este aceea c sentimentele, emoiile i comportamentele cuiva sunt
influenate de modul de a gndi al acestuia, n momentul prezent. Prin intermediul terapiei
cognitive se dorete o schimbare a modului de a gndi, ns nu numai pe durata terapiei, ci i
dup terminarea acesteia. Terapia cognitiv-comportamental pune n eviden legtura gndemoie-comportament.
Schimbarea comportamentelor. Modelul trans-teoretic Prochaska (1977)
Estimeaz condiia unui individ de a aciona conform unui nou comportament mai sntos,
sau procesul de schimbare care ghideaz o persoan de la etapa de schimbare la cea de meninere
a noului comportament n sntate.
Interviul motivaional i abordarea cognitiv-comportamental au o contribuie major i
permit pregtirea i aciunea suportiv adresat pacientului cronic, necesare pe perioada
producerii schimbrii pas cu pas. Aciunea de nfrngere a rezistenei la schimbare este
fundamental, iar trecerea de la vechi la nou (ambivalena), ca i proces, trebuie msurat,
discutat i negociat. Pacienii devin parteneri, iar cei care aplic ETP devin antrenori.
Negocierea obiectivelor trebuie s lase libertatea pacienilor de alege strategii proprii, care
rezoneaz cu personalitatea lor, i care s i coste ct mai puin posibil din punct de vedere
psihologic, n timp ce le aduce un beneficiu maxim.
ETP s-adovedit a fi eficient pentru astm, diabet, bolile cardiovasculare i dermatita
atopic.

191

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

Recdere
6

Pre
contemplare
1

Modelul trans-teoretic
Prochaska (1977)

Meninere
5

Schimbare
activ
4

Contemplare
2

Determinare
3

Dintre factorii care au contribuit la dezvoltarea ETP ca parte integrant a tratamentului


bolii cronice de baz fac parte:
Creterea numrului de persoane cu boli cronice
Necesitatea dezvoltrii unei strategii terapeutice specifice bolilor cronice, diferit de cea
pentru bolile acute; n acest sens, menionm faptul c scopul educaiei terapeutice este acela de
a menine o stare de sntate satisfctoare pe parcursul unei perioade ct mai lungi, prin
evitarea complicaiilor specifice bolii, alturi de mbuntirea calitii vieii.
ETP asigur creterea complianei/aderenei terapeutice a pacientului
ncurajarea pacienilor de a alege ntre diferitele strategii terapeutice, astfel nct s i
managerizeze singuri boala cronic (self-management)
Asigur motivarea echipei de ngrijiri de a conlucra cu pacientul, deciziile fiind luate
mpreun cu acesta
Etapele educaiei terapeutice a pacientului cu diabet
Pentru c boala cronic cere ngrijire medical continu, se poate ridica problema eficienei
strategiilor de ngrijire i a echilibrului n gradul de implicare al medicilor i pacienilor n
procesul terapeutic. Participarea profesionitilor i pacienilor n ngrijire implic, pe de o parte,
disponibilitatea pacienilor de a se autoresponsabiliza n procesul de ngrijire, dar cere i sprijinul
furnizorilor de ngrijire in informarea pacienilor i n susinerea autonomizrii lor, precum i un
proces colaborativ pentru a-i optimiza rezultatele pe termen lung. n ultimele dou decenii,
noua abordare a comportamentului n sntate a vzut pacientul ca o persoan care face alegeri
autonome, despre cum s acioneze sau s nu acioneze n legtur cu sntatea lui. De
asemenea, aceast reflecie s-a extins i asupra comportamentelor medicilor sau asupra
potenialului impact pe care l-ar putea avea asupra pacienilor.
Provocarea creativa educaiei pentru sntate n bolile cronice reprezint o translare a
metodelor de intervenie care au la baz diverse teorii n strategii practice, care pot fi organizate
ntr-o serie logic de activiti de nvare, cu scopul de a produce shimbri ale mediului sau ale
192

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

factorilor comportamentali sau cognitivi, realiznd o responsabilizare a individului fa de


propria stare de sntate, crescnd autonomia acestuia prin dezvoltarea self-managementului.
Complicaiile tardive, cronice ale diabetului de tip1 sau tip 2 pot fi evitate sau ntrziate
folosind intervenii active i terapiile disponibile. Eficiena ETP la pacienii cu diabet la care s-a
aplicat aceast metod este demonstrat prin scderea numrului de complicaii, cum ar fi
scderea numrului de amputaii (cu 80% mai puine amputaii pe o perioad de 10 ani, scderea
i meninerea greutii la nivelul dorit la peste jumtate dintre pacieni, pe o perioad mai mare
de cinci ani).
n cadrul ETP, pacientul nu mai este un obiect, ci devine unul dintre actorii implicai n
procesul terapeutic. El devine astfel o parte a echipei, dar i o parte a soluiei. Obiectivele
urmrite sunt considerate ca rezultate ale dorinelor pacientului, n conformitate cu detaliile vieii
sale de zi cu zi, n concordan cu percepiile sale, dar i n acord cu obiectivele medicale ale
echipei de profesioniti. Pacientul va avea grij de sine i, pas cu pas, va deveni contient de
consecinele aciunilor sale, ntr-un proces de continu colaborare cu echipa de ngrijiri.
n cadrul educaiei terapeutice sunt subliniate dou aspecte importante relaionate cu
pacientul, i anume:
Pacientul diabetic, ca, de altfel, orice alt bolnav cronic, are nevoie de timp pentru a
asimila cunotinele teoretice i deprinderile specifice tratamentului
Pacientul are propriile sale nevoi obiective i subiective
Abordarea educaional are urmtoarele etape:
Diagnosticul educaional: evaluarea pacientului din punctul de vedere al cunotinelor
referitoare la boal i tratament
Aprecierea gradului de acceptare a pacientului de a fi implicat n acest proces
educaional, care nseamn schimbare, n ultim instan
Contractul educaional: bazat pe capacitile i obiectivele pacientului, identificate
anterior de echipa de profesioniti (medic, nutriionist, psiholog, etc) care este implicat n ETP
Implementarea programului educaional, care are drept scop instruirea pacientului
Evaluarea rezultatelor programului de ETP
Rolul echipei de ngrijiri n educaia terapeutic a pacientului cu diabet
Identificarea factorilor de risc i a condiiilor care cresc probabilitatea complicaiilor
specifice diabetului
Realizarea i meninerea echilibrului glicemic al pacientului
Deprinderea aptitudinilor necesare pentru realizarea unui dialog specific ETP
Adaptarea comportamentului i a metodelor de transmitere a informaiei n funcie de
caracteristicile pacientului (resurse intelectuale, materiale, sociale) i familiei sale, cu
recunoaterea nevoilor acestuia. Educaia este individualizat, reflectnd unicitatea fiecrei
persoane (pacient). Pot fi astfel pacieni cu nevoi speciale, atunci cnd este vorba de disfuncii
auditive sau vizuale. Strategiile educaionale pot varia de la informaii/discuii prin telefon pn
la strategii complexe, care implic ntreaga echip n relaionarea cu pacientul
Stimularea pacientului de a-i utiliza resursele disponibile

193

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

Identificarea barierelor pre-existente ntre pacient i membrii echipei (bariere de limbaj,


culturale, sociale, religioase) pentru a le putea nltura
O echip implicat n ETP va obine rezultatele dorite doar dac este convins de
importana demersului educaional pentru pacient, n condiiile n care membrii echipei au
aptitudini de comunicare de o calitate nalt, alturi de capacitatea de a empatiza cu pacientul.
Pentru copii, educaia terapeutic va fi n acord cu vrsta pacientului (i implicit cu capacitatea
sa de a nelege), innd cont de cele patru stadii de dezvoltare cognitiv/intelectual n trecerea
de la copilrie la etapa de adult (Piaget) i de dependena fa de familie.
n cazul celor cu diabet, educaia terapeutic arat cum trebuie s procedeze pacientul, i
mai puin ce sau de ce s fac (un anumit lucru), atingndu-se dou aspecte eseniale, i
anume:
nelegerea i acceptarea de ctre pacient a rolului terapiei nutriionale meninerea
controlului glicemic; normalizarea profilului lipidic; asigurarea aportului caloric adecvat care
determin controlul greutii (n special la aduli), dezvoltarea normal n cazul copiilor i
adolescenilor i acoperirea nevoilor metabolice crescute din perioada sarcinii i alptrii sau n
convalescen; prevenirea i tratarea complicaiilor acute i/sau cronice
nelegerea, acceptarea i respectarea administrrii tratamentului medicamentos
ngrijirea pacientului cu diabet presupune aspecte variate, complexe, care depesc cadrul
caduc al vizitelor la doctor. n contextul creterii numrului de bolnavi cronici, asistena
medical se transleaz de la nivelul instituiei spitaliceti la nivelul comunitii, sub forma
modelului de ngrijiri cronice sau a pacientului cronic. (Chronic Care Model).
Modelul ngrijirii cronice (dup Jeffrey Hummel, 2000)

194

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

Modelul ngrijirii cronice la pacientul diabetic - Exemplu


Elementele modelului de
Interaciuni ntre elementele componente ale modelului
ngrijire cronic
de ngrijire cronic
Design nou al sistemului de
- Planificarea vizitelor asistentei medicale
acordare a ngrijirilor (structura
- Datele medicale sunt nregistrate n format electronic (plus
sistemului de implementare)
registrul de diabet)
- Redefinirea rolului asistentelor medicale i a personalului
din clinic
Suport pentru auto-ngrijire (self- - ntlniri lunare cu grupurile de suport; la fiecare vizit se
management)
va discuta cel puin un aspect referitor la auto-ngrijire
- accesul la un nutriionist
Suport decizional
- existena unui scheme de tratament
- echipa de ngrijiri se consult cu medicul endocrinolog
Sistem informaional
- ntlmiri lunare interdisciplinare ale echipei i pacientului
cu medicul endocrinolog, asistentul social, psihologul
- formularea de recomandri pentru medicul i asistenta
care au grij de pacient la domiciliu
Legturile cu comunitatea
- prezentarea modelului de ngrijire cronic profesionitilor
din unitile medicale locale
- prezentarea acestui model i viitoarelor asistente (deci la
nivel de universitate/instituie de nvmnt superior)
- crearea/ meninerea de legturi cu oricare alt instituie
academic care promoveaz modelul de ngrijire a
pacientului cronic
Organizarea sistemului de
- ntlniri bilunare ale membrilor echipei
sntate
- decizii la nivel administrativ
Educaia terapeutic este parte a unei abordri medicale centrate pe pacient, permindu-i
acestuia s fie un participant activ n cadrul propriului tratament, cu scopul de a-i mbunti
calitatea vieii i compliana/aderena terapeutic, alturi de reducerea potenialelor complicaii.
n acest cadru, echipa multiprofesional instruiete/nva, informeaz, negociaz, motiveaz i
nsoete pacientul pe perioada ndelungat a supravegherii propriei boli.
Educaia terapeutic i dovedete utilitatea crescut i n cazul familiilor la care adaptarea
este dificil i la un nivel sczut, acceptnd cu greu boala copilului.
Bibliografie
1. Bartholomew, LK., Parcel, G. S., Seilheimer, D. K., Czyzewski, D., Spinelli, S. H., Congdon, B.
(1991). Development of a health education program to promote the self-management of cystic fibrosis.
Health Educ Q. 18(4):429-43.
2. Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. (2002). Patient self-management of chronic
disease in primary care. JAMA:The Journal of the American Medical Association; 288:2469-2475.
3. Cobuz, C. ; Datcu, G. (2010). Pacientul cu diabet zaharat tip1 i Hipertensiune arterial.
Provocri de abordare. Revista Romn de Bioetic, vol 2, nr. 2.
4. Dafinoiu, I (2000). Elemente de psihoterapie integrativ. Editura Polirom, Iai

195

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

5. David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Editura Polirom, Iai


6. Dean, K. (2002). Self-care responses to illness: A selected review. Social Science & Medicine.
Part A: Medical Sociology Volume 15, Issue 5, September 1981, 673-687
7. Golay, A., Lagger, G., Chambouleyron, M., Carrard, I. and Lasserre-Moutet, A. (2008),
Therapeutic education of diabetic patients. Diabetes Metab. Res. Rev., 24: 192196. doi: 10. 1002/dmrr.
798
8. Green, L. W., Kreuter, M. W., Deeds, S. G., Partridge, K. B. (1980). Health Education Planning:
A Diagnostic Approach. Mountain View, California: Mayfield
9. Hummel, J. (2000). Building a Computerized Disease Registry for Chronic Illness Management
of Diabetes. Clinical Diabetes, Vol. 18, No. 3
10. Minkler M. (1999). Personal responsibility for health? Review of the arguments and the
evidence at centurys end. Health Education & Behavior, 26: 121-41.
11. Moser A., Rob Houtepen R., Spreeuwenberg C., Widdershoven G. (2010). Realizing autonomy
in responsive relationships. Med Health Care Philos. 13(3): 215223
12. Nolte E. & McKee M., (eds.), 2008. Caring for people with chronic conditions. A health
system perspective. Open University Press.
13. Rood, R. P., (1996). Pacient and physician responsibility in the treatment of chronic illness: the
case of diabetes. American Behavioural Scientist, 39: 729-51.
14. Steinbrook, R. (2006). Imposing personal responsibility for health. iThe New England Journal
of Medicine, 355(8): 753-6.
15. WHO, Innovative Care for chronic conditions: Building blocks for action, global report.
Geneva: World Health Organization, 2002.
16. World Health Organization (1988). Therapeutic Patient Education. Continuing Education
Programmes for Health Care Providers in the Field of Prevention of Chronic Diseases. WHO Regional
Office for Europe, Copenhagen. Report of a WHO Working Group, 1988

196

13. Educaia terapeutic n boli cronice la copil

Programa analitic pentru lucrri practice Pediatrie


-Specializarea Nutriie si dietetic1.Efectuarea de recomandri nutriionale pentru gravid i copilul sntos.
2. Efectuarea de scheme de diet n:
-afeciuni renale (sindrom nefrotic, glomerulonefrit, insuficien renal);
-boli hepatice (hepatit cronic, insuficien hepatic).
3. Efectuarea de scheme de diet n:
-afeciuni digestive (alergia la proteinele laptelui de vac, mucoviscidoz,
celiachie, intoleran la dizaharide, gastroenterit, gastrite i ulcer, reflux gastroesofagian).
4. Efectuarea de scheme de diet n:
-boli de nutriie i metabolism (diabet zaharat, obezitate, malnutriie,
fenilcetonurie, galactozemie).
5. Dieta cetogen, vegetarian i n afeciuni oncologice.
6. Msurtori antropometrice.
7. Educaia terapeutic n boli cronice la copil (diabet, obezitate).
8. Nutriia parenteral n Pediatrie.
9. Nutriia enteral n Pediatrie (sond naso-gastric, gastrostom).
10. Suplimentele nutritive n Pediatrie : exemple, indicaii.
11. Vitaminele i oligoelementele n Pediatrie.

197