Sunteți pe pagina 1din 72

ASOCIAIA ECONOMIE, MANAGEMENT

I PSIHOLOGIE N MEDICIN
THE ECONOMY, MANAGEMENT AND
PSYCHOLOGY ASSOCIATION IN MEDICINE

SNTATE PUBLIC,
ECONOMIE
I MANAGEMENT N MEDICIN
PUBLIC HEALTH, ECONOMY AND
MANAGEMENT IN MEDICINE
revist tiinifico-practic
fondat n anul 2003

scientific-practical review
founded in 2003

1(40)/2012

Chiinu 2012

Revista a fost nregistrat la Ministerul Justiiei al Republicii Moldova la 18-07-2003.


Certificat de nregistrare nr. 145.
Prin hotrrea comun a Consiliului Suprem pentru tiin i Dezvoltare Tehnologic al AM
i a Consiliului Naional de Acreditare i Atestare din 30.04.2009, revista este inclus n categoria B
a publicaiilor de profil pentru publicarea rezultatelor cercetrilor tiinifice din tezele de doctorat
n domeniile medicin, farmacie, economie i psihologie.
Articolele prezentate sunt recenzate de ctre specialitii n domeniile respective.
Cofondatori:
Centrul Naional de Sntate Public
Centrul Naional de Management n Sntate

Colegiul de redacie Editorial Board


Redactor-ef Editor in Chief

CONSTANTIN ECO
Membri Members

Ion Bahnarel redactor-ef adjunct


Dumitru Tintiuc redactor-ef adjunct
Mihai Magdei, Oleg Barb,
Mihai Ciocanu, Mihai Moroanu
Secretar Secretary

Ludmila Goma
Consiliul de redacie
Ion Ababii
Constantin Andriua
Grigore Belostecinic
Mircea Buga
Eugen Diug
Dan Enchescu (Bucureti)
Ludmila Eco
Grigore Friptuleac
Stela Gheorghi
tefan Gheorghi
Victor Ghicavi
Gheorghe Ghidirim
Eva Gudumac
Vladimir Hotineanu

Luminia Iancu (Iai)


Constantin Iavorschi
Vladimir Kucerenko (Moscova)
Iuri Lisin (Moscova)
Oleg Lozan
Boris Melnic
Ion Mereu
Ion Moldovanu
Benoit Nautre (Frana)
Nicolai Opopol
Gheorghe Paladii
Valeriu Pantea
Iurie Pnzaru
Mihai Popovici

Editorial council
Viorel Priscaru
Yousif Rahim (Italia)
Andrei Roca
Valeriu Rudic
Aurel Saulea
Victor Savin
Constantin Spnu
Ion alaru
Boris Topor
Teodor Tulcinschi (Israel)
Georghe brn
Teodor rdea
Brigitha Vlaicu (Timioara)
Ana Volneavschi

Autorii poart toat responsabilitatea pentru coninutul articolelor publicate.


Redactor literar Larisa Erov
Redactor limba englez Corina Erov
Machetare computerizat Anatol Timotin
Asisten computerizat Rodica Frm
Coperta Iulian Grosu
Coninutul revistei poate fi consultat pe adresa: www.public-health.md
Adresa redaciei:
Bd. tefan cel Mare 194a (blocul 4, et. 4)
MD-2004, Chiinu, Republica Moldova
Telefon: (3732) 22-63-56, 20-52-15. Fax: 24-23-44
E-mail: economiemanagement@yahoo.com

Editura Epigraf S.R.L.


2012, str. Bucureti 60, of.11, Chiinu
tel./fax 22.85.87, e-mail: epigraf@mtc.md

CUPRINS

CONTENTS

SNTATE PUBLIC
DUMITRU TINTIUC, CONSTANTIN ECO,
ELENA TINTIUC, ANATOLIE PANCENCO
Opinia populaiei privind calitatea
serviciilor stomatologice ....................................................................... 4

PUBLIC HEALTH
DUMITRU TINTIUC, CONSTANTIN ECO,
ELENA TINTIUC, ANATOLIE PANCENCO
The opinion of the population about the qaulity
of the stomatological help .................................................................... 4

VICTORIA BUCOV, NICOLAE FURTUN,


ELENA BUCOV, LAURA URCAN
Evaluarea nivelului de autoguvernare i a stilului
comportamentului medicilor de familie cu diferit
vechime n munc ................................................................................. 7

VICTORIA BUCOV, NICOLAE FURTUN,


ELENA BUCOV, LAURA URCAN
The evaluation of self-government and the style
of behavior of family doctors with different
experiences ................................................................................................ 7

PETRU IAROVOI, MARINA ISAC, LUMINIA GUU,


OCTAVIAN SAJEN, VLADIMIR GURIEV
Studiul nivelului de infectare cu virusul hepatitei virale C
a femeilor de vrst fertil din R. Moldova ...................................10

PETRU IAROVOI, MARINA ISAC, LUMINIA GUU,


OCTAVIAN SAJEN, VLADIMIR GURIEV
Study of the level of infection with viral hepatitis C
in women of childbearing age in Moldova ...................................10

..

............13

G.D. AZIMOV
The relationship between the incidence
of urinary tract stones and the chemical composition
of the drinking water in Tadjikistan .................................................13

,


.. 16

,
The Persistent Organic Pollutant Intake
and Recommendations for Prevention of Human
Organism Pollution with These Chemical Substances..............16

..


......................................................21

G.D. AZIMOV
Influence of the quality of the drinking
water on the incidence of acute diarrheal diseases
in organized collectivities....................................................................21

ECONOMIE I MANAGEMENT
CONSTANTIN ECO, ELIZAVETA REABOVA, LUDMILA GOMA
Unele particulariti importante ale managementului
sistemului de sntate din R. Moldova ...........................................24

ECONOMY AND MANAGEMENT


CONSTANTIN ECO, ELIZAVETA REABOVA, LUDMILA GOMA
Some Essential Peculiarities of the Public Health
management in the Republic of Moldova ....................................24

OLEG LOZAN
Beneficii economice ale implementrii
nvmntului medical la distan .................................................27

OLEG LOZAN
Economic benefits implementation of distance
medical education .................................................................................27

STUDII CLINICO-TIINIFICE
OLEG CALENICI, ALEXANDRU CRU,
ANGELA BTCA, EUGENIA CALENICI
Terapia de resincronizare la pacienii vrstnici
cu insuficien cardiac ........................................................................31

CLINICAL RESEARCH STUDIES


OLEG CALENICI, ALEXANDRU CRU,
ANGELA BTCA, EUGENIA CALENICI
Cardiac resynchronization therapy to elderly patients
with heart failure ....................................................................................31

LUDMILA ECO, ANATOL ROTARU,


VALENTIN TRU, ALA CHIRIAC, STELA MOCANU
Studierea rezervelor de adaptare a sistemului nervos
vegetativ al gravidelor prin diagnosticul segmentar
bioelectronic funcional .....................................................................36

LUDMILA ECO, ANATOL ROTARU,


VALENTIN TRU, ALA CHIRIAC, STELA MOCANU
Research resources for the adaptation of autonomic
nervous system function in pregnancy by segmental
bioelectronic functional diagnosis ..................................................36

OLEG URCANU, OLEG COBLEANSCHI


Prevenirea suicidului: repere conceptuale
i principii practice .................................................................................41

OLEG URCANU, OLEG COBLEANSCHI


Prevention of Suicide: conceptual landmarks
and practical principles ........................................................................41

LILIANA GROPPA, NATALIA BECHEANU


Analiza eficacitii tratamentului antibacterian
n funcie de formele clinice ale artritei reactive.........................46

LILIANA GROPPA, NATALIA BECHEANU


Efficiency of antibacterial therapy depending
on the clinical form of reactive arthritis ........................................46

REVISTA LITERATURII
ALEXANDRU HANGANU
Noile date despre conectivitate n accidentul vascular
cerebral i rolul lor n selecia tratamentului ...............................53

REVIEW OF LITERATURE
ALEXANDRU HANGANU
New data about connectivity in stroke,
and its impact in treatment selection .............................................53

OLGA BURDUNIUC
Fenomenul de rezisten la antibotice problem
grav de sntate public ..................................................................57

OLGA BURDUNIUC
The phenomenon of antibiotic resistance a serious public health problem .......................................................57

VICTORIA HOLOSTENCO
Profilaxia i depistarea timpurie a cancerului ORL ....................61

VICTORIA HOLOSTENCO
Prevention and early detection of ENT cancer ............................61

JUBILEE
Constantin Andriu Savant Emerit
al Republicii Moldova ..........................................................................67

ANNIVERSARIES
Constantin Andriu,
Honoured Scholar of the Republic of Moldova ...........................67

90- . . ......................................70

Professor V. Andreev at his 90th anniversary .................................70

Biruitorul infeciilor ................................................................................72

Fighiter of infections .............................................................................72

SNTATE PUBLIC

OPINIA POPULAIEI PRIVIND


CALITATEA SERVICIILOR STOMATOLOGICE

Dumitru TINTIUC, Constantin ECO,


Elena TINTIUC, Anatolie PANCENCO
Universitatea de Stat de Medicin
i Farmacie Nicolae Testemianu

Summary

Introducere

The opinion of the population about


the quality of the dental help

Modul sntos de via, influenat de condiiile social-economice


concrete, n mare parte depinde de factorii comportamentali, psihologici, precum i de caracteristicile funcionale ale o
Organismului uman. Cu toate acestea, n ierarhia posibilitilor
sntatea nu ocup un loc de frunte n satisfacia necesitilor individului ca personalitate, pentru o via de valoare i interesant.
Asistena medical stomatologic de calitate se afl permanent
n vizorul societii medicale ca una dintre cele mai importante sarcini
ale stomatologiei contemporane [1, 2, 3, 6, 7]. Calitatea provoac cele
mai multe confuzii n lumea afacerilor i a devenit un obiectiv principal
n activitatea instituiilor medicale de profil diferit. n condiiile actuale, baza pentru implementarea unui sistem de calitate n instituiile
medicale este claritatea i transparena deciziilor. La etapa funcionrii
instituiilor medicale un rol deosebit i revine managementului calitii care asigur echilibrarea stimulentelor economice, imperativelor
etice ale adresabilitii, precum i calitatea asistenei stomatologice
acordate populaiei.
Scopul studiului const n analiza rezultatelor sondajului de opinie
a populaiei privind calitatea i volumul asistenei medicale stomatologice acordate n instituiile de profil cu diferite forme de gestionare.

A special role in the perfection of the


dental help, at different stages, belongs to the examination of the results
of the populations opinion. This official data of major importance can be
used for the elaboration of measures
oriented in assuring the materiallytechnical base of medical institutions;
the practical application of effective
forms of organization and financing of
dental services; assuring the acces of
the population to qualitative medical
services. In this work, are presented
the analysis and results of the populations survey concerning the quality of
dental assistance offered in state and
private medical institutions.
Key words: dental help, quality of
dental services, population's survey.




.



,

,

.

, .
: , , .

Material i metode
Prezentul studiu a fost efectuat prin metoda chestionarului pe
un eantion reprezentativ al populaiei care a beneficiat de servicii
stomatologice de ambulatoriu n instituiile medicale stomatologice
de stat (controlate), precum i n cele private din zonele economicogeografice Nord, Centru, Sud i din mun. Chiinu, pe parcursul anilor
2007-2011.
Chestionarele au vizat mai multe fenomene: starea socioeconomic, motivaia pentru adresarea la medicul-stomatolog, frecvena
adresrii, respectarea regulilor igienei cavitii bucale, nivelul de
satisfacie de serviciile stomatologice, nivelul dotrii cu utilaj, tehnic
i materiale etc. Anchetarea fiind anonim, cu distribuirea aleatorie a
respondenilor, a fost realizat de intervievatori special instruii.
Numrul de cazuri de observaie ale eantionului reprezentativ
pentru studierea i analiza opiniei populaiei a fost proiectat prin
folosirea formulei statistice propuse de Serenco A., 1982; Mureanu
P., 1989.
Rezultate i discuii
Orice om are dreptul s se bucure de o stare perfect a cavitii
bucale, s beneficieze de informaie despre metodele de profilaxie,
diagnosticare i tratament, s apeleze i s obin consultaia unui

SNTATE PUBLIC
13%

medic-stomatolog calificat. De aceea, satisfacia


populaiei n urma acordrii asistenei medicale stomatologice este o condiie obligatorie a sistemului
de sntate.
n condiiile noului sistem al asigurrilor obligatorii de asisten medical, interesul pacientului
pentru acordarea serviciilor stomatologice calitative devine prioritar. n acest context, evaluarea i
managementul asistenei medicale stomatologice
de calitate, n interesul fiecrui pacient, este un imperativ al timpului.
Rezultatele cercetrii opiniei populaiei au evideniat diferene nesemnificative n aprecierea de
ctre pacieni a nivelului de organizare a serviciului
stomatologic n instituiile de stat i n cele private
(figura 1).
Instituii de stat
3%

42%

19%

47%

21%
Costul raional al serviciilor stomatologice
Calitatea asistenei medicale stomatologice
ncrederea n medicii stomatologi
Respectarea eticii medicale

Fig. 2. Cauzele alegerii de ctre pacieni a instituiei


stomatologice de stat, %.
Instituii de stat
1%

9%

37%

16%

53%

Instituii private
39%

10%

1%

Instituii private

39%

1%

17%

36%

50%

46%
Foarte bun
Satisfctor

Foarte bun

Bun

Satisfctor

Nesatisfctor

Fig. 3. Nivelul profesional al medicilor-stomatologi, %.


Conform rezultatelor din figura 3, att n instituiile de stat, ct i n cele private, majoritatea
respondenilor (99,9%) apreciaz nivelul profesional
al medicilor-stomatologi cu foarte bun, bun i
satisfctor.
Aprecierea pozitiv de ctre pacieni a calitii
serviciilor stomatologice din structurile medicale de
stat i cele private a fost determinat de urmtoarele
opinii:
Majoritatea respondenilor (60,5%) apreciaz
nivelul profesional al medicilor-stomatologi ca
foarte bun i bun.
n circa 99,1% cazuri, respondenii apreciaz
calitatea asistenei stomatologice acordate n
instituiile private i cele de stat ca foarte bun,
bun i satisfctoare.
Conform rezultatelor sondajului de opinie a
populaiei, serviciile stomatologice acordate

Bun
Nesatisfctor

Fig. 1. Rezultatele opiniei populaiei privind nivelul de


organizare a serviciului stomatologic, %.
Datele prezentate n figura 1 demonstreaz c
populaia apreciaz pozitiv serviciile stomatologice
acordate n instituiile de stat (satisfcui 97,0%) i
n instituiile private (satisfcui 99,0%).
Prezint interes dreptul, posibilitatea i cauzele
ce determin alegerea de ctre pacieni a prestatorului de servicii medicale stomatologice. Alegerea
liber a instituiei medicale, conform rezultatelor
sondajului opiniei populaiei, este determinat de
mai muli factori (figura 2).
Un rol important n aprecierea calitii serviciilor medicale l are determinarea de ctre pacieni a
nivelului profesional al medicilor-stomatologi din
instituiile de stat i cele private (figura 3).

SNTATE PUBLIC

au o influen benefic (91,3 % cazuri) asupra


sntii dento-orale a pacienilor.
Aproape 90,0% din respondeni accept acordarea asistenei stomatologice n instituiile de
stat i 92,0% n instituiile private.
Circa 70,0% din respondeni apreciaz gradul
de pregtire profesional a lucrtorilor medicali
din instituiile stomatologice de stat i din cele
private ca foarte bun i bun.

6.

Bibliografie
1. Amariei C., Introducere n managementul stomatologic,
Bucureti, Editura Viaa medical romneasc, 1998,
163 p.
2. Cru E., Evaluarea gradului de satisfacie a pacientului indicator de monitorizare a calitii serviciilor
stomatologice, n Tehnici i metode n medicina
stomatologic, Iai, 1999, p. 203-214.
3. Cru E., Duda R., Grlea A.M., Studiul satisfaciei
pacientului ca indicator de calitate a asistenei stomatologice n sistemele public i privat, n Sntatea
populaiei i reformele asistenei medicale n Republica Moldova. Materialele Congresului II al specialitilor
din domeniul sntii publice i managementului
sanitar, Chiinu, 1999, p. 38-39.
4. Pancenco A., Unele aspecte ale managementului calitii
serviciilor stomatologice acordate populaiei de structurile
private urbane, n Sntate public, economie i management n medicin. Chiinu, 2007, nr. 6, p. 157-158.
5. Pancenco A., Ciobanu S., Evaluation and acreditation
of emdical stomatological services: decisional objective
in qualitz management, in Stomatological medicine,
2007, nr. 1, p. 11-13.
6. Tintiuc D. i alii, Sntate public i management;
Chiinu, 2007, 895 p.
7. Tintiuc E., Pancenco A., Managementul asistenei stomatologice de ambulatoriu, Chiinu, 2009, 180 p.
8. A A. B.
,
, 1996, 1, . 66-67.
9. . ., . ., .
., -

, Russian
journal of Dentistry, 2007, 5, c. 38-40.
Prezentat la 14.12.2011

Concluzii
1.

2.

3.

4.

5.

n condiiile asigurrilor medicale obligatorii,


este important de a menine i a dezvolta asistena stomatologic de stat (dirijat), orientat
prioritar spre asigurarea accesului la serviciile
stomatologice de ambulatoriu al persoanelor
asigurate, al pturilor social-vulnerabile, precum i al persoanelor vrstnice.

n domeniul stomatologiei sunt prioritare implementarea metodelor eficiente de profilaxie


a maladiilor, informarea populaiei referitor la
igiena cavitii bucale, micorarea morbiditii
stomatologice, raionalizarea managementului
financiar.
Rezultatele sondajului de opinie a populaiei
au permis evidenierea factorilor care provoac
afeciunile stomatologice: neadresarea la timp
la medicul-stomatolog (33,6%), abuzul de dulciuri (28,6%), folosirea apei necalitative (15,4%),
lipsa periajului dentar regulat (13,5%) i fumatul
regulat (8,9%).
Morbiditatea prin afeciuni stomatologice la
pacienii care au solicitat asisten n structurile
private se remarc prin predominarea diferitelor forme de carie dentar i a complicaiilor lor
(98,7%).
Conform rezultatelor obinute, calitatea asistenei stomatologice n structurile private a fost
apreciat pozitiv de ctre 97,2% respondeni i
n instituiile de stat de 99,0%.
Att asistena stomatologic dirijat, ct i cea
privat depun un efort maxim n acordarea
serviciilor profesionale de ambulatoriu i n
promovarea unui management adecvat cerinelor i posibilitilor populaiei n condiiile
asigurrilor obligatorii de asisten medical.

SNTATE PUBLIC

EVALUAREA NIVELULUI
DE AUTOGUVERNARE I A STILULUI
COMPORTAMENTULUI MEDICILOR
DE FAMILIE CU DIFERIT VECHIME N MUNC

Victoria BUCOV, Nicolae FURTUN,


Elena BUCOV, Laura URCAN
Centrul Naional de Sntate Public

Summary

Introducere

The evaluation of self-government and the style of behavior of family doctors with different experiences

Din multitudinea problemelor i activitilor


medicului de familie o bun parte este legat de realizarea imunizrii sistematice a populaiei din sectorul
deservit conform cerinelor Programului Naional
de Imunizri. Aceast activitate include sarcina de a
informa populaia despre beneficiile vaccinrii, inofensivitatea preparatelor vaccinale, posibilele reacii
postvaccinale. Avnd n vedere c imunizarea este o
intervenie medical preconizat pentru copiii sntoi i presupune apariia unor reacii postvaccinale,
chiar i a celor obinuite, muli prini refuz vaccinarea copiilor i poziia lor neargumentat influeneaz
mult realizarea vaccinrilor [1]. A fost demonstrat
faptul c din mai multe surse de informaie privind
diferite probleme medicale, inclusiv imunizrile,
cea mai rezultativ (77,2%) este, conform opiniei
prinilor, informaia obinut de la medici [2]. Un rol
decisiv aici l joac personalitatea lucrtorului medical,
vechimea n munc, nivelul de pregtire profesional,
atitudinea lui fa de imunizri. Mai ales c uneori o
serie de activiti legate de comunicare i imagine
vor fi realizate de medici ad-hoc, fr a dispune de
resursele i asistena necesare [3, 4].
n acest context, este foarte important stilul de
relaionare a medicului cu pacienii, comportamentul lui, factori care joac un rol decisiv n atingerea
scopului final al convorbirii i anume, n cazul dat,
acordul la vaccinare.
Maniera n care un medic de familie sau alt
specialist abordeaz problemele profesionale,
contacteaz cu pacieni i populaia sntoas cunoate o mare diversitate, ntruct este determinat
de mai muli factori: individuali, sociali etc., i difer
de la o persoan la alta [5].
Scopul acestui articol este de a examina unele
caracteristici ale comportamentului medicilor de
familie n procesul de comunicare, i anume autoguvernarea i stilul comportamental.

The results of the evaluation through questionnaires of selfgovernment levels in communication and style of behavior
in a sample of family physicians that included 101 persons
with different professional experience, from 0-5 years to 21
years and over are presented. Predominant is the medium
level of self-government in communication 72.34.5%.
A high level is observed at a low number of respondents,
2,91,7%. In this group there are no individuals with experience above 15 years. A significant number of doctors shows
a low level of self-government, 24,8 4,2%. In matter of
style of behavior, the common one in all groups, regardless
of experience, is the style II, i.e. the orientation upon process. A small number of doctors showed style IV, oriented for
perspective, 16,83,7% style I, oriented for actions. Style
III, oriented to people, showed an increasing trend depending on length of work. A large number of respondents with
an indeterminate style are in the group with experience of
0-5 years. These results show the need for psychological
testing and training of family physicians, especially in the
beginning of their work activity.
Key words: self-government, the style of behavior, family
physicians.



(101 ) 0-5 21
,
. 72.34.5%.

2,91,7%
15 .
24,8 4,2% .
, , II,
.. ;
IV , . I c
16,83,7% . III ,
,
.
0-5 .

,
.

Materiale i metode
Caracteristica comportamentului medicilor
de familie a fost obinut prin intervievarea, cu
utilizarea chestionarelor, a 101 medici de familie,
selectai randomizat, cu diferit vechime n munc:
0-5 ani (20 persoane), 6-10 ani (26), 11-15 ani (19),

: , ,
.

SNTATE PUBLIC

16-20 ani (18), 20 i mai muli ani (18 persoane). A


fost evaluat nivelul de autoguvernare a comportamentului n comunicare (sczut, mediu, nalt) i stilul
comportamentului [6].
Stilul I. Orientare la aciune. Este caracteristic
discutarea rezultatelor, aspectelor specifice ale problemelor, ale comportamentului, responsabilitilor,
experienei, realizrilor, deciziilor. Oamenii care dein
acest stil sunt pragmatici, simpli, hotri, trec uor
de la un subiect la altul, frecvent sunt agitai.
Stilul II. Orientare la proces. Este caracteristic discutarea faptelor, chestiunilor de procedur,
planificare, organizare, supraveghere, precum i a
detaliilor; orientare la regularitate, secven i meticulozitate. Oamenii care dein acest stil sunt cinstii,
vorbrei i puin emoionali.
Stilul III. Orientare la oameni. Este caracteristic
discutarea nevoilor umane, motivelor, emoiilor, este
exprimat spiritul de echip, nelegere i colaborare.
Oamenii cu acest stil sunt emoionali, sensibili, empatici, psihologic orientai.
Stilul IV. Orientare la perspectiv, la viitor. Pentru oamenii caracterizai de acest stil este inerent
discutarea concepiilor, planurilor mari, inovaiilor,
diverselor teme, tehnicilor noi, alternativelor. Ei au
o imaginaie bogat, sunt plini de idei, dar puin
realistici i uneori este dificil s-i nelegi [5, 6].

Pentru nivelul sczut de autoguvernare n


comunicare este caracteristic un model stabil de comunicare, o anumit rigiditate, ceea ce se manifest
printr-o dificultate (pn la o total incapacitate)
de a modifica programul de aciuni planificat n
conformitate cu schimbarea situaiei, cu cerinele
noi aprute.
Tabelul 1
Caracteristica abilitii de autoguvernare n comunicare n
grupurile medicilor de familie (nr. 101) cu diferit vechime
n munc, %
Vechimea n munc, ani
Nivel

Total

25
24,84,2
73
Mediu
72,34,5
3
nalt
2,91,7
Sczut

0-5

6-10

11-15

16-20

21

25,0

34,6

21,1

16,7

22,3

70,0

61,6

73,6

83,3

77,7

5,0

3,8

5,3

Persoanele din acest grup au nevoie de un oarecare timp pentru a intra ntr-o conversaie i pentru
a trece la un nou subiect, discursul lor este lent i
ordonat, gndurile sunt exprimate logic, exact i clar
pentru interlocutor, fr a se abate la alte aspecte
legate de problema discutat.
Pentru nivelul mediu de autoguvernare n
comunicare este caracteristic dorina de a nu se
pierde pe sine, de a manifesta, n funcie de situaie,
o direcionare la partener, includerea interlocutorului
n discuie, propensiune pentru parteneriat n comunicare, manifestarea ntr-o plin msur a abilitilor
de a asculta i de a vorbi.
Nivelul nalt de autoguvernare este caracterizat
prin mobilitate n comunicare, capacitatea de a se
adapta la comportamentul partenerului. Persoanele din acest grup sunt gata pentru un dialog, sunt
capabile s modifice stilul de comunicare n funcie
de situaie.

Rezultate i discuii
Metoda folosit este conceput pentru a determina mobilitatea i adaptivitatea persoanelor
examinate n diferite situaii de comunicare. Termenul autoguvernare n comunicare presupune
un comportament contient, organizat din punct
de vedere tehnic (vocabular, gesturi etc.), n scopul
impactului asupra persoanei contactate, care va
duce la schimbrile opiniilor sau chiar a credinelor
n conformitate cu sensul de comunicare, n funcie
de obiectivele ei.
Adaptabilitatea, ca unul dintre indicii de succes
ai comunicrii, include dorina de a revizui soluiile
convenionale, capacitatea de a menine insistena,
de a se readapta la situaii i circumstane, ncrederea n sine, controlul emoiilor. n esen, nivelul
nalt de autoguvernare n comunicare nseamn o
msur mare de libertate personal n comunicare,
ceea ce reprezint antipodul unui comportament
conformist.
Datele privind nivelul de autoguvernare n comunicare n lotul general i n grupurile medicilor de
familie cu diferit vechime n munc sunt prezentate
n tabelul 1, figurile 1 i 2. Conform rezultatelor chestionrii, au fost determinate trei niveluri de autoguvernare n comunicare: sczut, mediu i nalt.

Figura 1. Distribuia persoanelor examinate dup nivelurile de autoguvernare n comunicare (n %).

SNTATE PUBLIC

Stilul cel mai frecvent ntlnit n toate grupurile,


indiferent de vechimea n munc, este stilul II, adic
orientarea la proces, n medie 50,65,0%, n limitele
de la 38,9% (16-20 ani) pn la 65,0% (0-5 ani). Cel
mai mic numr de persoane din eantionul examinat
au manifestat stilul IV de comportament cu orientare la perspectiv, respectiv 4,92,1% (16-20 ani) i
10,0% (0-5 ani). Stilul I, de orientare la aciune, a fost
evideniat la 16,83,7% din respondeni, avnd cea
mai mic pondere la vechimea n munc de 0-5 ani i
21 de ani i mai mult, respectiv 5,0%, 5,6%, i cea mai
mare (30,8%) la experiena profesional de 6-10 ani.
n ceea ce privete stilul III, cu orientare la oameni,
s-a evideniat o tendin de cretere a indicelui respectiv n funcie de durata activitii profesionale,
de la 10,0% la 0-5 ani pn la 38,8% la 21 de ani i mai
mult (P<0,05). Acest stil de comportament ar trebui
s fie predominant n activitatea medicilor de familie,
n comunicarea cu pacienii i publicul.
n eantionul examinat au fost relevate i
persoanele care n-au artat un stil conturat de
comportament 5,92,3%, cele mai multe fiind
nregistrate n grupul cu vechimea n munc de 0-5
ani 10,0%.

Figura 2. Abilitatea de autoguvernare n comunicare


la o vechime diferit n munc (n %).
n eantionul examinat predomin nivelul mediu de autoguvernare n comunicare 72,34,5%
n grupul total i la diferit vechime n munc n
limitele de la 61,6% (6-10 ani) pn la 83,3% (16-20
ani). Nivelul nalt de autoguvernare n comunicare a
ntrunit cel mai mic numr de respondeni n medie
2,91,7%, n limitele de 3,8% (6-10 ani) i 5,3% (11-15
ani). De menionat c printre ei lipsesc persoanele
cu vechimea n munc de peste 15 ani.
n acelai timp, un numr semnificativ de intervievai au un nivel sczut de autoguvernare n
comunicare n medie 24,84,2%, cu devieri de la
16,7% (16-20 ani) pn la 34,6% (6-10 ani). Diferene
statistice veridice dup t-criteriul Student i U-criteriul
Mann-Whitney ntre grupurile medicilor de familie cu
diferit vechime n munc nu au fost revelate.
Analiza datelor privind stilul de comportament
al medicilor de familie cu diferit experien profesional ne-a permis s dezvluim stilul predominant de
comunicare profesional n fiecare dintre grupurile
cercetate (tabelul 2; figura 3).

Figura 3. Stilurile de orientare n comunicare ale medicilor de familie (n %).

Tabelul 2

Concluzii

Analiza stilurilor de comportament n comunicare al medicilor de familie cu diferit vechime n munc, %

Rezultatele obinute ne sugereaz c experiena profesional nu are un impact semnificativ


asupra capacitii de autoguvernare n comunicare
i, totodat, demonstreaz necesitatea unei instruiri
continui a medicilor de familie n problemele contactrii cu pacienii i populaia, pentru a le dezvolta o
capacitate nalt de autoguvernare n comunicare, i
anume capacitatea de a reaciona flexibil la schimbarea situaiei, de a lua n consideraie caracteristicile
individuale tipologice ale interlocutorului, de a dezvolta simul de parteneriat i adaptare n comunicare.
Totodat, rezultatele studiului ne indic necesitatea
testrii i instruirii psihologice a medicilor de familie,
mai ales la nceputul activitii de munc.

Vechimea n munc, ani


Stiluri

Total

I abs.
17
%
16,83,7
II abs.
51
%
50,65,0
III abs.
22
%
21,84,1
IV abs.
5
%
4,92,1
Neeviden6
iat abs. % 5,92,3
Total
101

0-5
1
5,0
13
65,0
2
10,0
2
10,0
2
10,0
20

6-10
8
30,8
11
42,3
4
15,4
1
3,8
2
7,7
26

11-15 16-20 21
4
3
1
21,1
22,2 5,6%
10
8
9
52,5
38,9 50,0%
3
6
7
15,8
33,3 38,8%
1
0
1
5,3
5,6%
1
1
0
5,3
5,6
19
18
18

SNTATE PUBLIC
5. Tudose F., Orizonturile psihologiei medicale, Bucureti,
Ed. Medicina, 2003. Cap. 5. Aspecte ale comunicrii cu
pacientul, p. 177-227.
6. .., . .

. , ,
2005, 576 c.

Bibliografie
1.

Shui I.M., Weintraub E.S., Gust D.A. Parents concerned


about vaccine safety: Differences in race/ethnicity and
attitudes, in: Am J. Prev. Med., 2006, no. 31, p. 244-51.
2. Shaw K.M., Barker L.E. How do caregivers know when
to take their child for immunizations?, in: BMC Pediatr.,
2005, nov. 29; no. 5, p. 44.
3. Promovarea sntii i educaia pentru sntate.
coala Naional de Sntate Public i Management
Sanitar. Bucureti, Public H. Press, 2006, 242 p.
4. Jigau M., Botnaric P., Chiru M. .a., Tehnologiile informatice i de comunicare n consilierea carierei. Bucureti,
2002. http://www.mevoc.net/publik/, 145.

Prezentat la 5.10.2011
Victoria Bucov,
dr. hab. n med., CNSP
Tel.: 574587;
e-mail: vbucov@cnsp.md

STUDIUL NIVELULUI
DE INFECTARE CU VIRUSUL
HEPATITEI VIRALE C A FEMEILOR
DE VRST FERTIL DIN R. MOLDOVA

Summary
Study of the level of infection with viral hepatitis C in
women of childbearing age in Moldova
Viral hepatitis C is a major problem for public health due
to current high rate of chronicity, adverse consequences,
socio-economic implications and, last but not least, because of the possibility of maternal-fetal transmission of
it. The article Study of the level of infection with viral
hepatitis C in women of childbearing age in Moldova
presents survey data of the level of infection with hepatitis
C virus in 1291 women of childbearing age in different
geographical areas of Moldova. It was determined that
1,9% of women of childbearing age are considered antiHCV positive.
Key words: women of childbearing age, marker, antiHCV, infection level.

C

oc
e , , -
, , -
o pee.

1291
.
, 1,9%
--HCV .
: ,
, -HCV, a.

Petru IAROVOI1, Marina ISAC2, Luminia GUU2,


Octavian SAJEN1, Vladimir GURIEV1,
1
Laboratorul Epidemiologia hepatitelor virale, CNSP;
2
USMF Nicolae Testemianu

Introducere
Hepatita viral C reprezint o problem actual
de sntate public din cauza ratei nalte de cronicizare, a urmrilor nefaste, implicaiilor socioeconomice i,
nu n ultimul rnd, din cauza posibilitii transmiterii
materno-fetale a acesteia. Conform estimrilor recente ale OMS, circa 200 de milioane de persoane, sau
3% din populaia mondial, sunt infectate cu virusul
hepatic C (VHC), anual nregistrndu-se ntre 3 i 4
milioane de cazuri noi de hepatit C.
Prevalena anticorpilor anti-HCV variaz n limite
largi, n funcie de riscul la care sunt supuse unele
grupuri populaionale. Astfel, prevalena anticorpilor
anti-HCV la bolnavii cu hemofilie este de 80-90%; la
utilizatorii de droguri injectabile variaz ntre 49% i
80%; la persoanele homosexuale e de 4-8%; la cele
heterosexuale sau/i cu parteneri multipli de 2-8%;
la pacienii ce au n anamnez dializ iterativ 30%;
la bolnavii cu ITS variaz ntre 3% i 22% [2, 4]. La
personalul care lucreaz n sectorul sanitar prevalena
anticorpilor specifici este de 2-6%. Donatorii de snge
prezint seroevidene pentru infecia cu VHC ntre
0,01% i 0,7% n Europa, n SUA i Australia 0,2 i
0,3%, n timp ce n Egipt prevalena se ridic la 17%
[1]. n Republica Moldova prevalena anticorpilor este
de 4,3% [5].
Avnd n vedere faptul c donatorii de snge
sunt un grup populaional supus unei preselecii
nainte de testarea anticorpilor anti-HCV, o imagine
ceva mai real o ofer studiile seroepidemiologice

10

SNTATE PUBLIC

ntreprinse n rndurile populaiei generale. S-a


constatat, asemntor infeciei cu VHB, o prevalen
mai ridicat a infeciei cu VHC la populaia general
(2-5%) [6]. n Republica Moldova prevalena anti-HCV
este de 1,4% printre copii i 2,3% la femeile gravide
[3]. Pentru hepatita viral C este demonstrat posibilitatea infectrii perinatale, astfel riscul transmiterii
HVC de la mame pozitive, cu ARN VHC, copiilor nounscui constituie circa 10% [8].
Studiile recente asupra mai multor generaii
ale unei familii au pus n eviden secvene ADN
complementare de VHC, respectiv s-a constatat c
secvenele genomice ale copiilor i mamelor au avut
o similaritate de 94-98%. Astfel, se suspecteaz infectarea copiilor in utero sau n timpul naterii. Transmiterea materno-fetal depinde de gradul viremiei
(peste 107 copii genomice/ml), de antecedentele
transfuzionale, utilizarea drogurilor injectabile de
ctre gravid sau de tipul de alimentaie a copilului.
Cu toate c genomul viral a fost detectat n laptele
matern, n-a fost demonstrat o corelaie ntre alimentaia natural i transmiterea virusului [7].

din femeile de vrst fertil examinate: n zona de


Nord acest marker a fost depistat la 1,7% femei de
vrst fertil, n zona de Centru la 2,0% i n zona
de Sud la 2,1% (vezi tabelul, figura 1).
Rezultatele investigaiilor privind prezena anti-HCV la femeile de vrst fertil n zonele geografice ale R. Moldova
Anti-HCV
poz
M (%) m

Nr. d/o

Vrsta
(ani)

Nr. probelor
de ser

1.

Nord

298

1,70,74

2.

Centru

511

10

2,00,62

3.

Sud

482

10

2,10,65

1291

25

1,90,38

Total
%
2,5
2

2,0

2,1

1,7

Nord
Centru

1,5

Sud

Media

0,5

Metode i materiale

1,9

0
Zone geografice

Pentru realizarea studiului au fost investigate


1291 de seruri de la femei de vrst fertil, inclusiv
din zona de Nord a Republicii Moldova 298 femei
de vrst fertil (studente ale Colegiului de medicin
din or. Bli i lucrtori medicali); 511 femei din zona
de Centru a rii (studente la Colegiul pedagogic din
or. Orhei i lucrtori medicali ai Centrului Naional
tiinifico-Practic Medicin de Urgen mun. Chiinu) i 482 de femei din zona de Sud a republicii
(studente ale Colegiului pedagogic i Colegiului de
medicin din or. Comrat).
Investigaiile de laborator au fost efectuate n
Laboratorul Epidemiologia hepatitelor virale al Centrului Naional de Sntate Public (Laboratorul de
referin n diagnosticul hepatitelor virale i infeciei
HIV/SIDA). Serurile de la pacieni au fost testate prin
metoda ELISA (Enzyme linked immunosorbent Assay) la anti-HCV.
Pentru investigaii au fost utilizate truse de
diagnostic produse de firma BioRad (Frana), care
au sensibilitate fa de anti-HCV de 99,5% i specificitate de 99,8%, i teste de diagnostic produse de
firma Dia-Pro Bioprobes (Italia), care au o sensibilitate
pentru anti-HCV de 99,5% i, respectiv, specificitatea
de 99,3%.

Figura 1. Nivelul de infectare cu virusul hepatic C


a femeilor de vrst fertil n zonele geografice ale
R. Moldova.
Pentru evaluarea frecvenei decelrii markerului
anti-HCV n zona de Nord, au fost investigate 298 de
femei de vrst fertil studente ale Colegiului de
medicin din or. Bli i lucrtori medicali. Femeile au
fost repartizate pe grupe de vrst: 2024 ani 268
persoane, 2529 ani 6 persoane, 3034 ani 12
persoane, 3539 ani 6 femei, 4044 ani 6 femei.
Markerul anti-HCV a fost depistat doar la 5 dintre
ele, ceea ce constituie 1,7% din numrul total de
persoane investigate. Toate aceste 5 femei de vrst
fertil pozitive la markerul anti-HCV au fost din grupa
de vrst 20-24 de ani, ceea ce reprezint 1,9% din
aceast grup.
Pentru stabilirea ponderii femeilor de vrst
fertil pozitive la markerul anti-HCV n zona de
Centru, au fost investigate 511 femei, inclusiv pe
grupele de vrst: 1519 ani 215 femei, 2024 ani
63 persoane, 2529 ani 42 femei, 3034 ani 74
persoane, 3539 ani 88 femei, 4044 ani 29 femei. Rezultatele obinute denot c n aceast zon
nivelul mediu de depistare a markerului anti-HCV a
fost de 2,0% (10 rezultate pozitive). Dup grupele de
vrst investigate, rezultatele au fost urmtoarele: n

Rezultate obinute i discuii


Investigaiile efectuate au relevat c markerul
anti-HCV a fost depistat n medie pe republic la 1,9%

11

SNTATE PUBLIC

grupa de vrst 1519 ani au fost depistate 2 rezultate pozitive la markerul anti-HCV, ceea ce constituie
0,9%; n segmentul de vrst 25-29 ani 1 rezultat
pozitiv, ceea ce constituie 2,4%; la femeile de 3034
de ani 1 rezultat pozitiv, sau 1,4%; la femeile de
3539 de ani au fost identificate 3 rezultate pozitive,
care constituie 3,4%; n grupa de vrst 4044 de ani
au fost depistate 3 femei cu rezultate pozitive, sau
10,3% din numrul total de investigaii. n grupa
femeilor de vrst fertil de 2024 de ani markerul
anti-HCV nu a fost depistat (figura 2).
12,0%

15-19 ani

10,0%

20-24 ani

8,0%
6,0%
4,0%
2,0%

8
6
4

15-19 ani
20-24 ani
25-29 ani
30-34 ani
35-39 ani
40-45 ani

5,4%
4,5%

1,8%
0,9%

2
0

Figura 3. Nivelul de infectare cu anti-HCV, pe grupe de


vrst, a femeilor de vrst fertil din zona de Sud a
R. Moldova.

10,3%

Concluzii:

25-29 ani

1.

30-34 ani
35-39 ani
40-44 ani

9,5%

%
10

2.

3,4%
2,4% 1,4%

0,9%

0,0%

Figura 2. Prevalena anti-HCV n rndurile femeilor de


vrst fertil pe grupe de vrst n zona de Centru a
R. Moldova.

Circa 1,9% din femeile de vrst fertil examinte


sunt pozitive la markerul anti-HCV.
n zona de Nord a republicii, markerul anti-HCV
a fost depistat doar la 5 femei de vrst fertil
din grupa de vrst 2024 de ani, ceea ce
constituie 1,9%, pe cnd n zonele de Centru i
Sud cea mai afectat grup de vrst este cea
de 4044 de ani. n acest segment de vrst
markerul anti-HCV a fost depistat la 10,3% din
femeile investigate din zona de Centru i la 9,5%
din zona de Sud a republicii.

Bibliografie
1. CDC. Recommendations for prevention and control
of hepatitis virus infection and HCV-related chronic
disease, MMWR, 1998, no. 47, p. 1-9.
2. Dnil M., Ilcu R., Golea ., Infecia cu VHB i VHC la
pacieni cu boli transmise sexual, n Revista de Medicin
i Farmacie, Trgu-Mure, 1997, nr. 43, p. 31.
3. Drobeniuc J., Hutin Y., Iarovoi P. et. al., Prevalence of
hepatitis B, D and C virus infections among children
and pregnant women in Moldova: additional evidence
supporting the need for routine hepatitis B vaccination
of infants, in Epidemiol. Infect., 1999, no. 123, p. 463464.
4. Mills P., Thorbum D., McCruden E. A., Occupationally
acquired hepatitis infection, in Rev. Med. Microbiol.,
2000, no. 11, p. 15-22.
5. Pntea V., Hepatitele virale acute i cronice. Actualiti.
Chiinu, 2009, p. 227.
6. Persico M., Persico E., Suozzo R. et al., Natural history
of hepatitis virus carrier with persistently normal aminotransferase levels, in Gastroenterology, 2000, no.
118, p. 760-764.
7. Zanetti A.R., Tanzi E., Paccagnini S. et al., Mother-toinfant transmission of hepatitis virus, in Lancet, 1995,
no. 345, 289-291.
8. .., , ,
. , 2005, . 159-163.

Pentru evaluarea nivelului de depistare a


markerului anti-HCV n rndurile femeilor de vrst
fertil din zona de Sud, au fost supuse investigaiilor de laborator 482 de femei, studente la Colegiul
pedagogic i la Colegiul de medicin din or. Comrat.
Distribuia pe grupe de vrst a acestora a fost urmtoarea: 15-19 ani 165 femei, 20-24 ani 234 femei,
25-29 ani 37 persoane, 3034 ani 22 femei, 3539
ani 3 persoane, 4044 ani 21 femei. n zona de
Sud a republicii markerul anti-HCV a fost decelat n
medie la 2,1% (10 rezultate pozitive) din persoanele
supuse investigaiilor. Seroprevalena markerului
anti-HCV printre grupele de vrst a variat ntre 1,8%
i 6,5%. Rezultatele n grupele de vrst investigate
au fost urmtoarele: n grupa de vrst de 15-19 ani
au fost identificate 3 rezultate pozitive la markerul
anti-HCV, ceea ce constituie 1,8%; n segmentul de
vrst 2024 de ani 2 rezultate pozitive (0,9%),
2529 ani 2 rezultate pozitive (5,4%), 3034 ani
1 rezultat pozitiv (4,5%) i 4044 ani 2 rezultate
pozitive (9,5%). n grupa femeilor cu vrsta cuprins ntre 35 i 39 de ani markerul anti-HCV nu a fost
depistat (figura 3).

Prezentat la 15.11.2011
Octavian Sajen,
laboratorul Epidemiologia hepatitelor virale,
Tel.: 069815023; 737322,
e-mail: sajen@zahoo.com

12

SNTATE PUBLIC

.. ,

.

Summary
The relationship between the incidence of urinary tract stones and
the chemical composition of the
drinking water in Tadjikistan
Water related diseases are a major social problem for numerous
countries across the globe, including Tadjikistan. The hydric factor
plays a major role in the spread
of endemic urinary tract stones.
Data presented in this article show
us that the mineralization index in
the drinking water sources from
Tadjikistan varies greatly, is territorially dependent, and is directly
correlated with the incidence of
urinary tract stones.
Key words: water mineralization,
turbidity, urinary tract stones, prevention.
Rezumat
Corelarea incidenei prin litiaz
urinar cu componena chimic a
apei potabile n Tadjikistan
Bolile condiionate de calitatea
apei reprezint o problem social
major pentru multe ri ale lumii
inclusiv pentru Tadjikistan. n etiologia litiazei urinare endemice un rol
important i revine factorului hidric.
Datele prezentate n acest articol ne
relateaz c indicele mineralizrii
apei din sursele folosite n scop potabil n Tadjikistan prezint variaii
mari, teritorial dependente, care
coreleaz direct cu incidena prin
litiaz urinar.
Cuvinte-cheie: mineralizarea
apei, turbiditate, litiaz urinar,
prevenie.

-
- ,
.

.
e
. () .
.
()
.
,
,
1245 622 ,
3721 829 988 138
.
.
, , ,
.
(), .
.
- ().
,
194 2177,4 /, ,
. . . .
( ).
.
1 2 .
, . ,
100/3 400 /3. -

.

. (2000-2006 .)

13

SNTATE PUBLIC

92,6-615,4
/. , 1
,
2 .

( )
100-2000 /3.
,
, ,
. , . 100-400 /.
.
,
.
,
,
, , .
-
, . 2137 /.
(
683-1367 /) ( 1880
/). 2
.
, ,
(921 )
(114000 2). . . ,
.
183,7
374,7 /.
. , (. )
160 /3,
20 /3. . , .
. . ,

.
, . .
( 250 /3).
.
. ,

. ,

. .
. , . 45
.
.
. .

,
.
.
1 ,
.
. , ( 1430 2114 /),
- .

: 200-300 ,

; , .
400000 /,
, , .
1000 /.
.
150 .

, 15 /.

,

.
, ,
, .

6000 /.

10000 /.
,
.
1-10 .

.
-

14

SNTATE PUBLIC


- 1000 /,
5-40 .
, 6000 /.
.
,

,
5000 50000 /.

.
- , , , ,

,
30000-40000
/, .

,

, .
- - ,
.
2005
2009 . ,

. , 2005
183,3 ; 2009 222,0 100 . .


326,3 368,2 100 . .
. 161,3 220,6.
127,1 170,5 .

158,5 2005
, 2009 169,4 100 . .
- 78,8 147,5
100 . . (), ,
133,7 2005 . 197,4 2009 .
.
, ,
, . ,
,

,
,
, . , ,
.
16.01.2012

15

SNTATE PUBLIC

, ,

Rezumat

Ptrunderea poluanilor organici


persisteni i recomandrile de prevenire a polurii organismului uman
cu aceste substane chimice


().
.

. , ,
, .
,
.
, ,
, .
,
,
.
: , , ,
, ,
, ,

.

.

Articolul prezint rezultatele estimrii


riscului de aciune a poluanilor
organici persisteni i un ir de
recomandri practice privind prevenirea polurii organismului uman cu
aceste substane chimice. Procedeele
de prevenire a acumulrii acestor
poluani sunt accesibile, inofensive
i pot fi ndeplinite de orice persoan.
Ele vor contribui la reducerea pericolului aciunii nefaste a substanelor
organoclorurate persistente asupra
organismului uman i la ameliorarea
strii de sntate a populaiei.
Cuvinte-cheie: poluani organici
persisteni, estimarea riscului, procedee de prevenire a polurii organismului uman.
Summary
The Persistent Organic Pollutant
Intake and Recommendations for
Prevention of Human Organism
Pollution with These Chemical
Substances
The paper contains the results of
assessment of the risk caused by
Persistent Organic Pollutants effects
on human body and a list of practical
recommendations that are intended to
prevent the pollution of the human organism with the mentioned chemical
substances. The procedures described
in the article are accessible, safe and
can be undertaken by everyone. The
recommendations will contribute to
the decrease of the hazard generated
by persistent organochlorine chemicals and, thus, to the improvement of
population health.
Key-words: Persistent Organic Pollutants, risk assessment, procedures of
human organism pollution prevention.

.

-106, -500 -164
-1, HEWLETT
PACKARD.

(, ,
), 3151-84 27.11.1984 .
.




. -

16

SNTATE PUBLIC

, , ,
,
, : ,
() [6].

.
, 79%

.

, , .
2006-2007


.
, , ,
, , ()
10 ,
. 72
2- (2,8%)
(. ).

(
= 0,5-0,86) .
,
, .
c
[1].
, [4],
. , ,
. [3],
(2005-2007 .), ,
pp-.

.
[5],
, : 1392 /,
736 /, 129
/. (2001 .) ,

78 /, 245 /
, 107,7 / [2].
( 70- ) [12], 76,4%

0,096 /.
95,6%

2,03 /.
, , , , ,
(1,5 /).
,

1970-2007 ,
.

4,0 - 800,0
14,0 - 700,0
10,0 - 50,0
50,0 - 90,0
8,0 - 700,0


-.

.
0,006
0,038 / .

0,018 0,005 /.

,
. , ,

.
. ,

,

0,35

mg/kg
0,293

0,3
0,25
0,2

0,138
0,096

0,1

DDT

0,04
0,018

0,05
1970 (
..)

17

anii

0,15

2007

96,0
60,0
7,0
4,2
11,0

1992
(
..)

70
43
5
3
8

1978 (
..)

- % - kg/

kg (.-.)

1972
(
..)

SNTATE PUBLIC

, ,
(
) , .

, . ,


. , ,


, .



.
. ,

[10, 11].


.
.


,
. ,
, (
,
),
,
. ,
() ,
,
.
.

. ,

25%
.

:

,
70-
.
30
15 .

, , ,
, , ,
. ,
,


.

, , ,

.
.
, ,
,
. . ,
,
, .
.

15-20% ,
50% . ,
. (),
, , ,
, ,
..
. ,

,
[10].
. ,
,
,
(), :

, .

18

SNTATE PUBLIC

)
,
, .
, .
.
,
. ,
,
, . ,

.
,
-, , ..
5. .
. ,

, .

.

[13].
6. , .
,
, ,
, ,
.
.

. ,
,
.

. , .
,
,

[13].
7. .

,
( ,

[10].


:
1. .

,
, ..


.
, ,

(, ,
, ,
).

.
2. . , ,
. .


,
,
, . , , , , ,
,
, . , ,
- , ,
,
.
3.
(2,02,5 )
.
4. .

.
,
.

. ,
(,
, ,

19

SNTATE PUBLIC

B). , , ,

[10,
13]. , , , ,
,
[10].

,
.
( , ,
B).
.
8. ,
,
, , ,


[2].
,
,

,
.
, . ,
3- ,
,

[7].


[8].
, .
,
(, )


.


.

.
,

,
,
.

1. raan A. G., Haines D. A., Twenty-five years of surveillance for contaminants in human breast milk, in Environmental contamination and toxicology, volume 351,
1998, p. 702-710.
2. Campoy C., Olea-Serrano F., Jimenez M. et al., Diet and
organochlorine contaminants in women of reproductive age under 40 years old, in Early Human Development, 65 suppl., 2001, p. 173-182.
3. Noren Koidu, Meironyte Daiva, Certain organochlorine
and organobromine contaminants in Swedish human
milk in perspective of past 20-30 years, in Chemosphere,
volume 40, 2000, p. 1111-1123.
4. Ott M., Failing K. et. al., Contamination of human milk
in Middle Hesse, Germany a cross-sectional study on
the changing levels of chlorinated pesticides, PCB congeners and recent levels of nitro musks, in Chemosphere,
volume 381, 1999, p. 13-32.
5. Polder A., Odland J. O. et. al., Geographic variation of
chlorinated pesticides, toxaphenes and PCBs in human
milk from sub-arctic and arctic location in Russia, in The
Science of the Total Environment, volume 306, 2003, p.
179-195.
6. Volneanschi Ana, Stratulat Tatiana, Socoliuc Pavel
.a., Cercetri privind poluarea factorilor mediului
nconjurtor cu pesticide organoclorurate, n Revista
de igien i sntate public, Romnia, vol. 55, nr. 4,
2005, p. 8-13.
7. www.vminsk.by/news/.
8. www. bsmu /bmm/ 03, 2003.
9. Wheelock Vemer, Food safety: A key issue for consumers?, in International Journal of Dairy Technology,
volume 51, no. 1, 1998, p. 11-14.
10. .., , .- ., . 4, 2003,
720 .
11. .., ,
, 1, 1999,
. 8-12.
12. -

, , 1985, 617 .
13. . , - :
, , .
, 2000 ., 300 .

12.05.2011
Raisa Srcu,
dr. n biologie, cercettor tiinific superior,
lab. tiinific Pericole chimice i toxicologie,
Centrul Naional de Sntate Public.
tel.: +373 22 574-628,
e-mail: raisasircu@gmail.com, rsircu@cnsp.md.

.
( ) ,

20

SNTATE PUBLIC

.. ,

.
Summary
Influence of the quality of the drinking water on the incidence of acute
diarrheal diseases in organized collectivities
Acute diarrheal diseases represent
a major public health issue, with
both high frequency and serious
clinical manifestations. Based upon
the results discussed in the paper, it
was concluded that the hydric factor plays the most important role
in influencing the acute diarrheal
diseases incidence. Therefore, the
main steps in preventing the spread
of these diseases are: ensuring organized collectivities with enough
water, respecting the hygienic and
anti-epidemic regimes, and actively
screening the carriers.
Key words: acute diarrheal diseases,
quality of water, microbial contamination, prevention.
Rezumat
Influena calitii apei potabile asupra incidenei BDA n colectivitile
organizate
Bolile diareice acute (BDA) sunt o
problem major de sntate public,
att prin frecvena nalt, ct i prin
manifestrile clinice grave. Rezultatele studiului prezentat n lucrare
denot c din multitudinea factorilor
ce influeneaz incidena prin BDA
factorul hidric este prioritar. Astfel,
direciile principale de prevenie a
acestui grup de maladii sunt asigurarea colectivitilor organizate cu
ap suficient i sigur, respectarea
regimului igienic i antiepidemic,
depistarea activ a purttorilor.
Cuvinte-cheie: boli diareice acute, calitatea apei, contaminare microbian,
prevenie.

() .
,
, .
, -,

[1, 2, 3].
.
(- ),
. . .

( , , ,
.) -, ,
( Salmonella).
.
2007-2009 ., ( 40%) ,
.
,
(
55%). , ,
.
2009
,

10%. , ,
, ,
. 2009 .
,
, : 25-30 %
.
,
Salmonella.
:
10%, 20%,
70%.

21

SNTATE PUBLIC

2009 . 10 , ,
(
) 6 .
2009 .
30 (
2 ), .
,
,
15 (50%)
. 2009 .
2 .

,
- . ,
.
,
,
(
,
) 2.1.4.004-07
.
. .
,

10% 45%,
( 30%
50%) . 2009

: 50%;
, , , 20%; 70%;
75%; 66%; 40%;
30%; 20%; 40%. ,
2009 . ,
Salmonella ( ).
,
30% .
:
,
,
- 30 .

-

, .


. ,
, ,
.

.

,
, ,
-
.

, ,

5% 60%, , 5-10%

Salmonella.

Salmonella .
, ,
,
.

, ,
,

.
2009 . ,
, ,
.
,
,
, .
, , -
, , , ,
. ,
.

22

SNTATE PUBLIC


,


,
.

,
(,
; )

.
,

.

,
,

, ,
,


.
,

-

1. .., .., .. . :
. . . 51- . .-. .
. .
. , 2003, . 67-70.
2. .. . : . . .
. . .
,

.
, 2011, . 54-56.
3. .., .., ..

. : , , , 1991, 1,
. 32-36.

16.01.2012

23

E C O N O M I E I MANAGEMENT

SOME ESSENTIAL
PECULIARITIES OF THE PUBLIC
HEALTH MANAGEMENT
IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA

Constantin ECO, Elizaveta REABOVA,


Ludmila GOMA,
SUMP Nicolae Testemianu

Actuality

Rezumat
Unele particulariti importante
ale managementului sistemului de
sntate din Republica Moldova
Articolul prezint unele aspecte
economice ale managementului din
sectorul sanitar. Un bun management const n optimizarea aciunilor
medicale din punct de vedere financiar, organizaional i al calitii.
Informaia privind caracterul adecvat al utilizrii resurselor ne permite
s discutm despre politicile de
sntate.
Cuvinte-cheie: management, analiz
managerial, cost-eficien, resurse,
comunitate, nevoi umane, organizaie,
schimbri organizaionale, rezisten
la schimbare.



-
.
. ,


.
: ,
, , , ,
,
, .

In the Republic of Moldova the availability of resources for the


social sector is threatened by the budget cuts. The lotter is part of the
structural adjustment programmes so that increased government
funding for health services will remain at law rates in the near future.
The demand for health services is increasing, partly as a result of successful education and social mobilization activities, creating a serious
resource squeeze in the health sector [2].
What can be done to improve this situation? Many countries are
undergoing a process of decentralization of responsibility for health
service management at the district level; at this level the requirements
of the central Ministry of Health and its local departments can be better
integrated in order to form a real management network.
At the district level, health services have to become more responsive to the population's health needs. This represents the bottom up
management, where health needs and health services istance are the
most important [1].
During our research, however, we have found that districts are
not in isolation: they depend on higher levels of the health system for
logistical, managerial, and technical support.
The structures of the Ministry of Health can support the improvement of the service delivery at the district level. The efforts for management will require an agreement at higher levels and, in many cases,
specific organizational changes in order to make the central level more
responsive to the district needs [3; 4].
We consider that our Moldovan society needs an economic management methodology in the medical field, and also a new methodology for cost use, efficiency and quality of health services, as the main
part of medicine management.
Research Objectives
Our main research objective is to bring together the main issues
of expenses adequacy in order to make an overall assessment of the
organization and management of different health services. Another
objective is to support the bottom up management by providing information for district and national managers about the costs of resource
use and the financial system of health services.
This article contains some main theoretic suppositions of our
research in the economic management in medicine.
Methodology
Our objectives may be achieved with the help of foreign experience, especially that of the USA, because Moldova doesnt have its
own experience in this field. The cost, resource use and financial methodology may be obtained too, but regarding the problems and are
resourced adequatly this issue must be seen within an overall context

24

E C O N O M I E I MANAGEMENT

tions, as private owners (often also doubling as the


managing director) exert their personal power and
authority. The persistence of the top-down approach
in decision-making and management may be illustrated with a quotation from the general director of
an organization: I want to know all thats happening.
I do not trust my subordinates. I need to be in control
all the time.
Thus, management practices appear stuck in
many respects in traditional patterns of behaviour.
Understandably, this is the preferred course of action of managers who had built their experience
under the former regime. The barriers to corporate
and managerial transformation are discussed in
literature [1; 3; 5].
In studing many senior managers the authors
identify a considerable resistance to change and a
strong inclination to preserve the status quo. The
extent of this resistance is positively correlated
with the organizations size and its importance to
the national economy. This opposition to change
seems influenced by a number of factors, including
a possible feeling of managerial incompetence, the
legacy of practices from the former regime, a general fear of change, the stress of decision-making
under the evolving market oriented conditions
and perceived threats to managers personal image.
Lower-level managers are identified as being particularly reluctant desistance to change and act as an
impediment to organizational transformation. The
resistance may be explained from the perspective
of the national culture. Moldovans, as a group, seek
stability, fear uncertainty and avoid risk. Moldovan
managers tend to procrastinate and react to situations rather than taking a proactive approach to
their environment. Long-run planning is limited to
a risk-free process of creating daydream scenarios.
In many cases company transformations, although
taking a variety of forms in terms of strategy, appear
motivated predominantly by the necessity to survive
rather than by strategies based on product-marked
considerations.

of the management of organizations in the health


sector [5].
As a result, it is important to identify the linkages between local health facilities and those of higher
levels aiming at making planning more sensitive to
local needs. Also, to identify the required actions at
all levels in order to form the strategies of the health
services delivery.
Discussion
The professional background of Romanian
managers, as well as that of Moldovan ones, is
predominantly in engineering. According to Olaru
[6] 68% of managers have qualification in engineering, 21% are qualified in economics. Generally,
knowledge of accounting and finance is regarded
as weak. A Romanian state secretary commented
that in Romania the vast majority of management
personnel are engineering minded. They know little
about market-based economic phenomena, and
they do not understand the reasons behind fiscal
or monetary policy adjustments Moldova has the
same situation. In the Public Health System the majority of managers are doctors without knowledge
in management or economics. Moreover, they are
perceived less as professionals then leaders. In this
respect managers perform both a social and an economic function. Since they are perceived primarily as
leaders, professionalism and level or type of education are secondary to criteria such as experience and
ability to meet other peoples expectations. These
expectations include maintaining job security and
providing employment for family and friends. Externally, managing directors are expected to maintain
good relationships with their counterparts in other
organizations (for example, on the issue of interenterprise debt) and with those in governmental
organizations.
This social dimension of a managers role often
conflicts with the achievement of economic objectives as embodied in Western business values. For
example, Moldovan managers may feel obliged to
employ family members and be reluctant to dismiss
employees who would be considered redundant
from a purely economic rationale. Consequently
this tension between social and economic objectives impacts the nature and speed of change within
Moldovan organizations.
Within Moldovan medical organizations the
management style tends to be autocratic. Manifestations of individual initiative are limited and superiors
expect obedience from their subordinates. Individual
initiative appears circumscribed to a greater extent
in private organizations than in state-owned institu-

Results
Once data collection and analysis have been
completed, it will be important to decide how the
results should be used. A possibility might be a final
workshop where the results and implications of the
local management and quality of services can be
discussed. Since there are likely to be implications
for all levels of the health system, it might be useful
to include individuals from all these levels: health
workers, district level managers and policy makers.

25

E C O N O M I E I MANAGEMENT

Actions which might include further studies or training can be discussed.


The term of managerial sustainability provides
a useful umbrella for considering different issues:
financial sustainability and financial methodology issues concerning the use of resources;
organizational management required to ensure
the health services efficiency, at the optimum
levels of quality [1].
Our research could contribute towards a final
workshop where the methods, implementation and
results of the study can be taken into account for
improving the strategies of the system.
Obviously, specific issues will emerge from discussion with people of various levels in the health
system, being completed with data collection and
evaluation.
In our methodology we examine the resource
adequacy and its use, following specific steps:
1. Determine the technical requirements for delivery of the basic service package.
2. Assess the financial costs of the provided services.
3. Compare the costs of existing services with a
predetermined standard.
4. Notice what kind of resources are used, in order
to determine whether existing resources can
also be used to satisfy the requirements established earlier.
5. Perform a preliminary study of the financing of
existing services for resource adequacy.
6. Evaluate the quality of care for further analysis.
Although these steps have sometimes been
viewed as isolated, it is important to notice the correlation between them in order to perform correct
managerial actions.

resource gap. This linkage works primarily through


the flexibility of the resource allocation. For instance,
district managers may have relatively little control
over the budgeting of donors funds for vertical
programs, or state budget approval procedures may
result in delayed release of funds at the beginning
of the financial year.
The discussion of the results might be focused
on the issues of this research.
Questions for general discussion with managers:

What are the main problems in service delivery


that relate to organization, resource adequacy
and efficiency?

Why is the situation like this?

What can be done about it?

For the discussion development we can use


some proposals offered by present specialists.
Management - some analytic recommendations:

Changes in health policy: a policy focused on


decentralization, on vertical planning and management, etc.

Additional information needed at the district


level.

A more supportive resource allocation system.

A more supportive environment for district


managers.

Additional staff trained in management.


References
1. Atkinson S. I. Local management and the Quality of
urban Health Services. New York, 1995, p. 145.
2. Btea F. Ghidul ntreprinztorului particular. Bucureti,
2003, p. 83-86.
3. Dobrota N. Economia politic: o tratare unitar a
problemelor vitale ale oamenilor, Bucureti, 2002, p.
122-123.
4. Donabedian A. The Quality of Care: How can it be assessed? in Journal of the AMA, 1998, 260, p. 17431748.
5. Hauson K. Gibson L. Cost, Resource Use and Financing
Methodology. New York, 1997, p. 66.
6. Olaru A. The Attitude Towards Change of Romanian
Managers in the Transition to Market Economy. Munich,
Mering, 2008, p. 313-320.

Conclusion
If the resources required by the standard service
package are insufficient, the service will either operate at a low limit level of output for the communitys
health needs, or the quality of the service will be
inappropriate. Both these problems reveal a resource gap which can be tackled through methods as
follows. Most important, there may be an absolute
inadequacy of financial resources which can only be
solved by increasing the funds.
There is, however, a further linkage between
the organization and the management of funds
for providing those services, which may affect the

Prezentat la 15.06.2011
Elizaveta Reabova, dr. n economie, conf. univ.,
Catedra Economie, Management i Psihopedagogie
n Medicin, USMF N. Testemianu.
Tel.: 205215; dom.: 448854; mob.: 068855226
E-mail: economiemanagement@yahoo.com

26

E C O N O M I E I MANAGEMENT

BENEFICII ECONOMICE ALE


IMPLEMENTRII NVMNTULUI
MEDICAL LA DISTAN

Oleg LOZAN,
coala de Management n Sntate Public

Actualitatea temei

Summary
Economic benefits implementation of
distance medical education
The technological innovation has
broadened access to higher quality
healthcare and education without regard to time, distance or geopolitical
boundaries. Distance learning has
gained popularity as a means of
learning in recent years due to widely
distributed students, busy schedules
and rising travel costs. This article
is aimed at the economic benefits of
implementation distance medical education in Republic of Moldova.
Key words: telemedicine, distance
learning, economic benefits.



, ,

.


.
: ,
, .

n condiiile implementrii rapide a tehnologiilor moderne, sistemul nvmntului postuniversitar medical din Republica Moldova
caut ci de dezvoltare a posibilitilor de instruire fr mari cheltuieli
bugetare [1, 2, 8, 10].
nvmntul la distan este o varietate a proceselor de studii,
n care sau profesorul i auditoriul, sau studenii i sursa de informaie
sunt separai geografic.
nvmntul medical la distan (MD) component instructiv a
telemedicinei duce la crearea spaiului instructiv comun n medicin.
Limitele acestui spaiu, graie tehnologiilor comunicaionale moderne,
pot fi extinse pn la dimensiuni planetare [5].
Realizrile contemporane n domeniul tehnologiilor informaionale asigur o calitate nalt a nvmntului medical, care poate fi, n
acelai timp, foarte apropiat de sistemul tradiional [2, 3, 4, 8, 10].
n Republica Moldova este deja acumulat experiena de utilizare a
nvmntului medical la distan att prin metoda videoconferinelor,
ct i prin MD bazat pe Web [8, 10].
Videoconferinele deschid mari posibiliti pentru educaia
medical continu, n special pentru medicii din clinicile rurale, i
asigur un nivel nou al interaciunii dintre lucrtorii medicinei practice
i instituiile de cercetri tiinifice i de diagnostic [3, 4, 6, 7]. Valorificarea acestor posibiliti constituie un suport considerabil pentru
realizarea educaiei medicale contemporane n Republica Moldova
[1, 2, 10].
Material i metode
n calitate de material de studiu a servit experiena acumulat n
domeniul nvmntului medical la distan din Republica Moldova,
iar metodele de studiu au vizat domeniul tradiional economic de
apreciere a beneficiilor poteniale. Au fost utilizate, de asemenea, datele
furnizate de Ministerul Sntii, Universitatea de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu, Centrul Naional de Management n
Sntate etc.
Rezultate
Pe parcursul ultimilor ani, cele mai importante evenimente n
nvmntul medical la distan prin videoconferine au fost:
I.
februarie martie 2005: primul curs sptmnal de nvmnt
medical la distan prin videoconferine;
II. septembrie decembrie anul 2006: prima serie cu acoperire naional de seminare de nvmnt la distan prin videoconferine
cu tematica Retraining n controlul tuberculozei pentru medicii i
asistenii medicali din reeaua asistenei medicale primare;

27

E C O N O M I E I MANAGEMENT

III.

octombrie 2006 pn n prezent: programul


internaional de nvmnt la distan prin videoconferine dintre Universitatea din Carolina
de Est i USMF Nicolae Testemianu.
ncepnd cu iunie 2005, coala de Management
n Sntate Public a USMF Nicolae Testemianu, cu
suportul Fundaiei SOROS-Moldova, a lansat n premier n Republica Moldova sistemul de nvmnt
medical la distan bazat pe Web. Acest prim sistem
a fost utilizat pe larg timp de doi ani i constituia o
parte organic a programului de masterat n domeniul sntii publice i managementului.
Pe parcursul anilor, contingentele din nvmntul medical la distan bazat pe Web au studiat
n baza a 2 platforme Web i au constituit:

Fig. 1. Diferene ale costurilor i duratei de instruire n


funcie de forma de nvmnt.
Exist categorii clar identificabile de costuri n
instruire. Unele sunt unice pentru nvmntul medical la distan, altele sunt unice pentru instruirea
tradiional, iar altele sunt comune ambelor tipuri.
Prin identificarea acestora devine posibil estimarea
costului total al MD, precum i compararea acestuia
cu costul instruirii tradiionale.
Cu toate c nvmntul medical la distan
(figura 2) poate elimina multe din componentele
costurilor directe i poate reduce costul indirect i
cel de oportunitate, costurile fixe pot fi mari. Dezvoltarea unui sistem de nvmnt medical la distan
de calitate este costisitoare. Economiile realizate aici
depind foarte mult de numrul de studeni implicai.
Cu ct acest numr este mai mare, cu att e mai mare
probabilitatea c economiile rezultate vor transforma instruirea virtual ntr-o variant atractiv din
punctul de vedere al costului. Invers, odat cu scderea numrului studenilor scade i probabilitatea
c instruirea virtual va fi viabil.
Pentru calculul potenialelor beneficii economice prin implementarea nvmntului medical la
distan pentru instituiile medicale din sistemul
sntii din Republica Moldova vom lua la baz
urmtoarele variabile:
1. numrul total de medici din Republica Moldova
(ctre 01 ianuarie 2011) 12780 persoane;
2. numrul total de cadre medicale cu studii medii
(ctre 01 ianuarie 2011) 25519 persoane;
3. numrul de ore de perfecionare pentru 1 medic
pe an (250 de ore norma pe 5 ani: 5 ani) = 50 de
ore;
4. numrul de ore de perfecionare pentru 1 asistent medical pe an (150 ore norma pe 5 ani: 5
ani) = 30 de ore;
5. cheltuieli de cazare 25 de lei / zi;
6. cheltuieli de transport (drumul tur-retur) media 70 de lei.
Pentru a afla potenialele beneficii economice prin implementarea nvmntului medical la

I.

Interfaa RemoteProfi versiunea 1.0, anii 20052009; au fost instruii:


A. medicii de familie din raionul Cahul, care
au pilotat iniial metoda de nvmnt
medical la distan bazat pe Web, realiznd instruire n domeniul promovrii
sntii n iunieaugust 2005;
B. audienii colii de Management n Sntate Public au fost i sunt instruii prin metoda nvmntului medical la distan
bazat pe Web decembrie 20052009;
II. Interfaa Moodle versiunea 2.1.2, din anul 2010
pn n prezent; au fost instruii medicii-infecioniti, de familie i managerii sistemului de
sntate, participani la proiectul nvmnt
la distan n domeniul HIV/SIDA, implementat cu suportul grantului Fondului Global de
Combatere a SIDA, Tuberculozei i Malariei, din
septembrie 2010 pn n prezent.
Toat experiena acumulat n implementarea
nvmntului medical la distan, att prin metoda
videoconferinelor, ct i prin MD bazat pe Web, ne
permite s elucidm beneficiile acestei medode de
nvmnt. Unul dintre cele mai evidente beneficii
este aspectul economic al implementrii acestui
tip de nvmnt, mai ales potenialul n urma
diseminrii la nivel naional. Precizarea costului
total al instruirii este aproape imposibil, mai ales
ntr-un cadru general. Sunt prea multe variabile de
care depinde acest cost i care sunt n funcie de
scopul instruirii, de materialul predat, de numrul
de participani, de calitatea informaiei, de suportul
tehnic etc.
Exist totui diferene semnificative de costuri
i durat de instruire n funcie de forma de nvmnt: fr frecven, la zi sau nvmnt la distan
(figura 1).

28

E C O N O M I E I MANAGEMENT

distan, ca prim pas vom estim chieltuielile totale suportate de ctre


instituiile medicale din sistemul sntii din Republica Moldova pentru
educaia continu a medicilor i farmacitilor.

Fig. 2. Cheltuielile comparative ale instituiilor medico-sanitare n funcie


de forma de studii.
Chieltuielile ipotetice ale instituiilor medico-sanitare pentru instruirea continu a efectivului de medici din Republica Moldova se vor estima
conform urmtorului algoritm:
(1) Numrul anual de zile pentru nvmnt n cadrul formrii
continuie se va calcula dup cum urmeaz:
Numrul de ore de perfecionare p/u 1 medic pe an = 50 de ore;
Numrul mediu al orelor de instruire pe zi este de 6 ore, deci
50 de ore / 6 ore (zi) = 8,33 zile pe an pentru 1 persoan.
Astfel, numrul anual de zile pentru nvmnt n cadrul formrii
continue = numrul total de medici din Republica Moldova x 8,33 zile
pe an pentru 1 persoan = 12780 persoane x 8,33 zile = 106 457,4
zile de instruire pe an.
Cifra calculat corespunde aproximativ cu datele Facultii de Educaie Continu a Medicilor a USMF Nicolae Testemianu (vezi tabelul).
n cazul municipiului Chiinu = 8614 persoane x 8,33 = 71754,6 zile.
Indicatorii dinamici ai procesului de instruire n cadrul Facultii de Educaie
Continu a Medicilor i Farmacitilor (2005-2011)
Luni/om studii
Nr. d/o

Anul

Zile/om studii

buget

contra
plat

total

4800

6=3x
21 zile
80871

contra
plat
7=4x
21 zile
19929

5=3+4

2005

3851

949

2006

2125

661

2786

44625

13881

58506

2007

3976

1544

5520

83496

32424

115920

4
5

2008

3721

1716

5437

78141

36036

114177

2009

3279

1696

4975

68859

35616

104475

2010

3455

1465

4920

72555

30765

103320

buget

29

total
8=6+7
100800

(2) Costul unei zile de nvmnt medical continuu pentru instituiile


medico-sanitare se va
compune din:
Pli salariale zilnice ale
celui plecat la instruire,
respectiv salariul zilnic
pentru persoana care l
nlocuiete. Conform datelor Ministerului Sntii,
salariul mediu pentru medici constituie circa 3400
lei sau raportat la 22 de
zile lucrtoare = 154,5 lei
zilnic;
Diurne 55 lei;
Plata pentru cazare 25
lei.
(3) Estimrile didactico-metodice ale Facultii de Educaie Continu a Medicilor
a USMF Nicolae Testemianu indic o posibilitate
evident de trecere a circa
30% din numarul total de
timp n format de nvmnt medical la distan,
n special din contul materialului teoretic.
n aceste condiii, timpul economisit de aflare
n afara locului de munc
ar constitui:
106 457,4 zile de instruire
pe an 70 % = 31937,2 zile
anual.
n cazul municipiului
Chisinu: 71754,6 70% =
21526,4 zile anual.
(4) Economiile acestor zile
atribuite nvmntului
medical la distan ar constitui:
Din contul plilor salariale 31937,2 X 154,5 =
4 934 297, 4 lei.
Din contul plilor diurnelor 31937,2 21526,4
(fr mun. Chiinu) =
10410,8 zile x 80 lei (diurna
i cazarea) = 832864 lei.

E C O N O M I E I MANAGEMENT
4. Bertsch T.F., Callas P.W., Rubin A., Caputo M.P., Ricci
M.A., Effectiveness of lectures attended via interactive
videoconferencing versus in-person in preparing thirdyear internal medicine clerkship students for Clinical
Practice Examinations (CPX), in Teach. Learn. Med.,
2007, no. 19(1), p. 4-8.
5. Graham A.R., Tele-education in medicine: why and how,
in Riv. Med. Lab. JLM, 2002, no. 3(2), p. S1.
6. Klein D., Davis P., Hickey L, Videoconferences for rural
physicians continuing health education, in J. Telemed.
Telecare, 2005, no. 11, p. 97-99.
7. Locatis C. Vega A., Bhagwat M., Liu W.L., Conde J., A
virtual computer lab for distance biomedical technology
education, in BMC Med. Educ., 2008, no. 13, p. 8-12.
8. Lozan O., Evaluarea nvmntului Medical la
Distan bazat pe Web, n Sntate Public, Economie
i Management n Medicin, Chiinu, 2007, nr. 5(20),
p. 4-8.
9. Ruiz J.G., Mintzer M.J., Leipzig R.M., The impact of Elearning in medical education, in Acad. Med., 2006, no.
81(3), p. 207-212.
10. ., , n Aspecte
economice i financiare n reformarea sistemului de
sntate. Mat. I conferine tiinifice cu participare
internaional a special. din economie, finane i
organizare a activitii instituiilor medicale din Republica Moldova, Chiinu, 2002, p. 276-281.

Total = 5767161,4 lei economii anual doar


din contul acestor articole.
Concluzii
Evaluarea potenialelor beneficii economice ale
implementrii aplicaiilor telemedicale n sistemul
ocrotirii sntii din Republica Moldova a elucidat
posibiliti enorme de economii i dezvoltare.
Vom meniona prezena unui potenial foarte
mare de beneficii economice, rezervele lui fiind departe de a fi limitate doar de criteriile explorate n
prezentul articol i doar de nivelul formrii medicale
continue, potenial care vine cu argumente n plus
pentru necesitatea implementrii pe scar larg a
tehnologiilor telemedicale n nvmntul medical
naional.
Bibliografie
1. Ababii I., Gaindric C., Lozan O., Briniter Iu., Conceptual
Issues in Development of Telemedicine in the Republic
of Moldova, in Computer Science Journal of Moldova.
Chiinu, 2009, Vol. 17, nr. 1 (49), p.20-36.
2. Ababii I., Lozan O., Impactul educaiei la distan n
instruirea medicilor de familie din Republica Moldova.
Materialele Conferinei Internaionale Instruirea
specialitilor pentru Asistena Medical Primar,
Chiinu, 2003, p. 9-11.
3. Augestad K.M., Lindsetmo R.O., Overcoming distance:
videoconferencing as a clinical and educational tool
among surgeons, in World J. Surg., 2009, no. 33(7), p.
1356-1365.

Prezentat la 7.10.2011

30

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

TERAPIA DE RESINCRONIZARE
LA PACIENII VRSTNICI
CU INSUFICIEN CARDIAC

Oleg CALENICI2, Alexandru CRU1,


Angela BTCA1, Eugenia CALENICI2,
1
IMSP Institutul de Cardiologie,
2
Grupul clinicitilor din Havre, Frana

Summary

Introducere

Cardiac resynchronization therapy to elderly patients with heart failure

Insuficiena cardiac (IC) cronic este expresia incapacitii


muchiului cardiac de a propulsa un debit de snge corespunztor necesitilor metabolice ale organelor i esuturilor.
Insuficiena cardiac, conform datelor ESC (European Society of Cardiology) bazate pe studii epidemiologice a peste
900 milioane de locuitori din 51 de ri, a fost constatat la cel
puin 15 milioane de persoane, adic la 4%. Aceast inciden
variaz de la 2-3% la persoanele tinere i de vrst mijlocie pn
la 10% i 20% la cele de 70 i 80 de ani respectiv. Majorarea ei
important se explic prin creterea longevitii, prin succesele
obinute n ameliorarea tratamentului i msurile de profilaxie
primar i secundar [7].
Conform datelor statistice, 50% din pacienii care sufer de
IC decedeaz n primii 4 ani de la debutul maladiei, din care 50%
vor deceda n primul an. 40% din pacienii internai cu IC necesit
spitalizare repetat cel puin de 2 ori n decurs de un an [7].
Deci, scopul major al tratamentului IC este reducerea mortalitii i a morbiditii, ceea ce de fapt este valabil i pentru restul
patologiilor. n cazul IC, accentul se pune, totui, pe reducerea
mortalitii, ns este important de inut cont de calitatea vieii,
pstrarea autonomiei, n special la persoanele vrstnice.
Sunt obinute succese remarcabile n tratamentul medicamentos (utilizarea beta-blocanilor, IECA II, ARA II, diureticelor
etc.) al acestui sindrom. Totodat, la unii pacieni, n pofida
aplicrii tratamentului medical optim, sunt obinute rezultate
destul de modeste, cu persistena semnelor clinice al unei IC de
clase funcionale (c.f.) III-IV NYHA (New York Heart Association).
Dificulti n tratament se observ, n special, la persoanele n
vrst care sufer de multiple comorbiditi, fapt ce limiteaz
aplicarea unei terapii optime.
Printre factorii patofiziologici care agraveaz IC, un rol
important i revine perturbrii conducerii atrioventriculare (AV)
i intraventriculare. Blocul pediculului stng al fasciculului Hiss
altereaz secvena contraciei ventriculului stng (VS), provocnd
o contracie prematur sau ntrziat a unor segmente parietale,
redistribuirea fluxului miocardic, metabolism regional neuniform,
modificri moleculare i ale unor sisteme enzimatice [3].
Desincronizarea intraventricular favorizeaz insuficiena
mitral i scurtarea timpului de umplere al VS. Pe lng conducerea intraventricular, ntrzierea la nivelul AV influeneaz,
de asemenea, funcia mecanic a inimii, poziionarea optim a
sistolei arteriale determinnd creterea debitului cardiac, durata
umplerii diastolice i scderea insuficienei mitrale presistolice.
Astfel, desincronizarea reprezint un proces patofiziologic care

Cardiac resynchronization therapy (CRT)


is an established treatment modality for
systolic heart failure. Aimed to produce
simultaneous biventricular stimulation and
correct the lack of ventricular synchrony
in selected patients with congestive heart
failure, CRT has shown to decrease mortality
and reduce hospital admissions. This positive effect was demonstrated on pts of middle
age (<70-years-old).
All pts received optimal pharmacology treatment and CRT. While it has been reported a
decrease in mortality in 75% and reducing
of hospital admission 34%, 25% of patients
may not derive clinical benefit from CRT.
Key words: heart failure, cardiac resynchronization therapy, electric and mechanic heart
dissinchronism, pacemaker, tele diastolic diameter, ejection fraction left ventricle.




()
.

.
,
.
,
. 75%
, 25%
-
.
: , ,
, , - ,
,
.

31

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

deprim direct funcia ventricular, cauzeaz remodelarea ventricular stng, insuficiena cardiac i,
drept consecin, induce un risc crescut de morbiditate i mortalitate.
Datorit tehnologiilor moderne, n ultimii ani
a fost aplicat terapia de corecie a proceselor de
desincronizare menionate terapia de resincronizare cardiac (TRC) ca metod complementar
pentru pacienii cu insuficien cardiac refractar.
n prezent, terapia de resincronizare n cazul insuficienei cardiace a depit stadiul experimental i
este recomandat ca terapie adjuvant n IC conform
Ghidului ESC Acute and Chronic Heart Failure (anul
2008). Studiile randomizate ce stau la baza acestui
Ghid, au demonstrat efectul terapiei de resincronizare cardiac, de mbuntire a simptomelor clinice,
calitii vieii, toleranei la efort, creterii fraciei de
ejecie, VO2 max. i reducerii regurgitrii mitrale.
Trebuie de menionat c n toate aceste studii
de investigare au fost inclui pacieni cu vrsta medie
intre 60 i 70 de ani: CARE-HF, PATH-CHF 2 (media 66
ani), PROSPECT (media 67 ani), MIRACLE-ICD (64 ani),
CONTAK CD (66 ani), MUSTIC (63 ani) [1, 2, 5, 6, 14].
Astfel, un studiu ce ine de supravegherea
pacienilor cu vrste naintate (>75 ani) supui TRC
prezint un interes deosebit pentru clinicieni i
cercettori.

mitent au fost analizate starea clinic a pacienilor,


funcia renal i cea hepatic. Datele au fost prelucrate statistic folosind testul t Student i coeficientul
de corelaie.
Rezultatele obinute
n timpul celor 6 luni de supraveghere, la 6 pacieni starea clinic s-a ameliorat (au disprut ortopneea, accesele de dispnee nocturn, s-a redus numrul
acceselor de dispnee diurn, s-au topit edemele
periferice), a crescut tolerana la efort fizic. Cu regret,
posibilitatea utilizrii probelor cu efort fizic dozat
(test mers 6 minute, covor rulant etc.) a fost redus
din cauza vrstei pacienilor i prezenei artropatiilor
sau a altor patologii ale aparatului locomotor. Analiza
datelor ecocardiografice a demonstrat mbuntirea
stabil a contractilitii miocardului: FE medie a atins
364% (la 3 luni) i 352,5% (la 6 luni), comparativ
cu 282% (iniial), p<0,05. S-au normalizat indicii
desincronizrii atrioventriculare (timpul de umplere
mitral a depit 40% din intervalul RR, iniial < 40%),
indicii asincronismului interventricular, care este
calculat prin diferena dintre timpul de preejecie al
fluxului aortic (TPA) i al celui pulmonar (TPP): iniial,
TPA-TPP=5212 msec., peste 3 luni 2911 msec i
peste 6 luni 2010 msec., p<0,05.
Pentru analiza asincronismului intraventricular
au fost utilizai indicii asincronismului spaial radial
(SPWMD Septal to Posterior Wall Motion Delay)
descrii de Pitzalis [4]: iniial 14032 msec., 10930
msec. la 3 luni i 10731 msec. la 6 luni, p<0,05,
ai asincronismului temporal (suprapunere ntre
contracia ntrziat de peretele lateral i umplerea
mitral), descrii de Cazeau [5]. Dac iniial contracia
peretelui lateral se nregistra n 60 msec. dup deschiderea valvei mitrale, atunci peste 3 i respectiv 6
luni aceast diferen a fost nesemnificativ. Concomitent, s-a documentat normalizarea TPA (iniial
16428 msec., 13030 msec. peste 3 luni i 12829
msec. 6 luni, p<0,05). Dup implantarea pacemakerului, numrul spitalizrilor s-a redus cu 34%, iar
durata tratamentului cu 50% (83 zile).
Spitalizarea repetat a fost cauzat de apariia
insuficienei renale, tulburrilor n ionograma sangvin, deshidratrii organismului, ceea ce necesit
optimizarea tratamentului IC. n timpul supravegherii, 2 pacieni (2 brbai cu vrsta medie de
77,5 ani) au decedat (25%) din cauza insuficienei
poliorganice (renal, hepatic i cardiorespiratorie).
Decesul a survenit peste 2 luni dup implantarea
stimulatorului, fiind atestat lipsa semnelor clinice
i ecocardiografice de mbuntire a funciei contractile a miocardului.

Metode i materiale
Au fost supravegheai 8 pacieni (6 brbai i 2
femei, vrsta medie 764 ani) cu IC c. f. III-IV NYHA
de origine ischemic. S-a notat c nu toi pacienii
au avut posibilitatea s urmeze tratamentul optim al
IC. Din cauza apariiei insuficienei renale tranzitorii,
au fost suspendate sau diminuate dozele IECA II, ale
diureticilor i ARA II la 4 pacieni, din cauza tulburrilor n ionogram la 1 bolnav i a hipotensiunii
arteriale sau a bradiaritmiei (beta-blocante) la 3
pacieni. Astfel, IC a devenit refractar i se cerea spitalizarea pacienilor practic fiecare 60 de zile. Durata
tratamentului era n medie de 165 zile.
Lund n consideraie progresarea IC, fracia de
ejecie redus (35%) i prezena desincronismului
ventricular (QRS120 ms), tuturor pacienilor li s-a
instalat cte un pacemaker biventricular (1 St Jude
Medical Trilogy DR sau 1 St Jude Medical Affinity DR
sau 4 Medtronic Insync 8040). Ecocardiografia (Echocardiograph VIVID 7) a fost efectuat iniial, peste 3
i peste 6 luni dup implantarea pacemakerului. Au
fost analizai indicii desincronismului cardiac electric i mecanic (asincronismul auriculo-ventricular,
interventricular i intraventricular), fracia de ejecie
a ventriculului stng, parametrii anatomici. Conco-

32

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

Discuii
Prima descriere a efectelor hemodinamice de scurt durat ale
stimulrii ventriculare stngi sau ale stimulrii ventriculare simultane
drepte i stngi au fost publicate acum 35 de ani [1, 2]. Acest studiu
s-a bazat pe observarea frecvent la pacienii cu insuficien cardiac
a ntrzierii conducerii intraventriculare prin disfuncie sistolic. La
asemenea pacieni prevalena complexului QRS cu o durat 120
ms este de 25-50%, iar cea a blocului de ram stng de 15-27% [8].
Adugtor, asincronismul AV apreciat printr-un interval PR prelungit
pe ECG este prezent la 35% din pacienii cu insuficien cardiac sever. Aplicarea clinic a tehnicii de stimulare cunoscut ca terapie de
resincronizare cardiac s-a nceput n anul 1994, cnd Cazeau et al. n
Frana i Bakker et al. n Olanda au descris primele cazuri de stimulare
atrio-biventricular la pacienii cu insuficien cardiac sever i fr
indicaii convenionale de stimulare [4, 5, 12].
Efectele clinice pe termen lung ale TRC au fost pentru prima dat
evaluate n studii fr grup de control, care au demonstrat beneficiul
stimulrii biventriculare [9, 11]. Ulterior au fost realizate i studii
randomizate, multicentrice, cu distribuie paralel sau ncruciat a
tratamentului, pentru a stabili valoarea clinica a TRC la pacienii cu
insuficien cardiac avansat i ritm sinusal. Au fost publicate, de
asemenea, i metaanalize [7, 12]. Criteriile de includere au fost: insuficiena cardiac clasa funcional NYHA III sau IV, n pofida tratamentului
farmacologic optim: FEVS <35%, diametrul telediastolic al VS >55 mm
i durata complexului QRS 120 ms (vezi tabelul).
Pacieni
(n)
MUSTIC-SR
58
MIRACLE
453
MUSTIC AF
43
PATH CHF
41
MIRACLE ICD
369
CONTAK CD
227
MIRACLE ICD II
186
COMPANION
1520
Studiul

CARE HF

814

Clasa FEVS
DTD VS (mm)
NYHA (%)
III
35
60
III, IV 35
55
III
35
60
III, IV 35
NA
III, IV 35
55
II, IV 35
NA
II
35
55
III, IV 35
NA
30 (indexat
III, IV 35
dup nlime)

RSS/
FA
RSS
RSS
AF
RSS
RSS
RSS
RSS
RSS

QRS
DC
(ms)
150
Nu
130
Nu
200
Nu
120
Nu
130
Da
120
Da
130
Da
120 Da/Nu

RSS

120

Nu

Legend: NYHA New York Heart Association; FEVS fracie de ejecie VS;
DTD VS diametrul telediastolic VS; RSS ritm sinusal stabil; AF fibrilaie
atrial; DC defibrilator cardioverter; NA neaplicabil.

Toate studiile randomizate au confirmat ameliorarea semnificativ a simptomelor i creterea capacitii de efort n urma TRC. Stadiul
clasei funcionale NYHA a sczut n medie cu 0.5-0.8 puncte, distana
parcurs n timpul testului de mers 6 minute a crescut n medie cu 20%,
iar consumul maximal de O2 in timpul efortului, limitat de simptome
cardiopulmonare, a crescut cu 10-l5%.
Calitatea vieii, apreciat cu ajutorul chestionarelor Minnesota
Living with Heart Failure, a fost semnificativ mbuntit n toate
studiile. Amploarea ameliorrilor clinice a fost similar sau mai mare
dect cea observat n studiile bazate pe terapii farmacologice. Mai
mult, au fost observate ameliorri cumulative atunci cnd TRC a fost
asociat cu managementul optim al insuficienei cardiace. O limitare
important a acestor cercetri a fost perioada scurt de urmrire (3-6

33

luni), ca i n studiul nostru. Cu


toate acestea, beneficiile clinice
observate dup faza de crossover la 3 luni n studiul MUSTIC au
rmas stabile la 1 i 2 ani de evaluare a pacienilor supravieuitori,
fapt ce ne permite s presupunem
un efect de durat al TRC i la pacienii vrstnici. Aceast eficacitate
durabil a fost recent confirmat
n studiul CARE-HF, n care s-au
obinut beneficii clinice prin TRC
pe o perioad de urmrire medie
de 29 de luni [5, 10].
Impactul terapiei de resincronizare cardiac asupra morbiditii
legate de insuficiena cardiac a
fost demonstrat n studiul MUSTIC
[5]. Rata lunar de spitalizare din
cauza insuficienei cardiace pe
parcursul terapiei de resincronizare activ a fost de 7 ori mai sczut
dect n absena ei, n timp ce n
studiul MIRACLE numrul zilelor
de spitalizare a fost mai mic cu
77% n grupul pacienilor supui
terapiei de resincronizare cardiac.
n studiul COMPANION terapia de
resincronizare, cu sau fr defibrilator cardiac, a redus mortalitatea total i spitalizarea pentru
insuficiena cardiac cu 35-40%,
o proporie datorat n cea mai
mare parte reducerii spitalizrii cu
76%. n studiul CARE-HF, TRC a diminuat rata spitalizrilor din cauza
agravrii insuficienei cardiace cu
52%, numrul spitalizrilor pentru evenimente cardiovasculare
majore cu 39% [7, 10, 11, 12].
La pacienii vrstnici aceti indici
sunt practic similari; numrul spitalizrilor s-a redus cu 34%, durata
tratamentului cu 50 %.
Trialul COMPANION a inclus
1520 de pacieni randomizai ntrun raport de 1:2:2, n trei grupuri
de tratament: terapie farmacologic optim, terapie farmacologic
optim combinat cu TRC (TRC-P)
i terapie farmacologic optim
combinat cu TRC-ICD (TRC-D).
n grupul celor cu TRC-P i TRC-D,
mortalitatea i spitalizarea au fost

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

acesteia a disprut i ameliorarea funciei cardiace.


Studiile randomizate, cu o perioad de peste 6
luni, au demonstrat o reducere absolut cu pn la
15% a diametrului telesistolic al VS i o cretere pn
la 6% a fraciei de ejecie a VS, asociate TRC. Aceste
efecte au fost semnificativ mai mari la pacienii cu
boal cardiac de etiologie nonischemic, dect la
cei cu origine ischemica. n cele din urm, procesul
de oprire a remodelrii VS a fost susinut. n studiul
CARE-HF reducerea medie a volumului telesistolic
al VS a crescut de la 18,2% dup 3 luni la 26% dup
18 luni de TRC. n mod similar, a avut loc o cretere
medie a fraciei de ejecie a VS de la 7% la 3 luni pn
la 6,9% la 18 luni [8]. La pacienii vrstnici, cu efect
TRC pozitiv, efectele asupra indicilor contractilitii
miocardului sunt identice (FE a crescut cu 7%). Aceste
observaii ne vorbesc despre un efect pronunat,
progresiv i susinut de reversia remodelrii graie
TRC.
n pofida acestor efecte pozitive ale TRC, multe
probleme rmn nerezolvate. Rata de rspuns la TRC
este limitat la 60-70% din pacieni; astfel, este necesar o optimizare a indicaiilor, precum i stabilirea
unor criterii de selecie pentru terapia de resincronizare. Beneficiile clinice ale TRC deriv i din studiile
randomizate utiliznd n criteriile de includere durata
complexului QRS120 ms ca marker al desincronizrii ventriculare. Ca urmare a acestui fapt, actualmente
nu exist dovezi c terapia de resincronizare cardiac
este indicat pacienilor cu insuficien cardiac cu
durata complexului QRS < 120 ms. La bolnavii selectai pentru TRC numai cu durata QRS120 ms lipsa
rspunsului pozitiv la acest tratament este de circa
30%. Desincronizarea electric nu o nsoete ntotdeauna pe cea mecanic. Totodat, desincronizarea
mecanic ventricular nu este ntotdeauna corelat
cu desincronizarea electric. De exemplu, au fost
observate semne de desincronizare intraventricular
prin tehnici de imagistic la un subgrup de pacieni
cu disfuncie sistolic ventricular stng i QRS <
120 ms. [13]. Durata medie a complexului QRS la
bolnavii cu insuficien cardiac cuprini n aceste
studii a variat de la 110 ms la 120 ms. n pofida rezultatelor pozitive ale studiilor observaionale asupra
beneficiilor TRC, utiliznd criterii de desincronizare
mecanic pentru selecionarea pacienilor, adevrata
valoare a acestora rmne a fi determinat prin studii
randomizate, adresate n special pacienilor cu QRS
ngust (<120 ms).

ambele nsoit de o reducere de 20% (P < 0.01). Cu


toate acestea, doar TRC-D a fost asociat cu o reducere semnificativ a mortalitea totale (rata de risc
relativ: 36%; scdere absolut 7%; P = 0,003), n
timp ce reducerea relativ cu 24% (absolut 4%) a
mortalitii, asociat cu TRC-P, a fost aproape statistic
semnificativ (P = 0.059). Cu toate acestea, studiul
COMPANION a avut trei limitri metodologice importante: 1) rata nalt de trecere dintr-un bra n altul;
2) terminarea prematur a studiului dup o perioad
medie de urmrire de 14 luni, care a supraevaluat beneficiile tratamentului, ceea ce a cauzat ntreruperea
TRC-D, dar a dezavantajat alte intervenii (TRC-P); 3)
inexistena unei analize prespecificate, care s ia n
eviden TRC-P si TRC-D, excluznd demonstrarea
superioritii unei strategii TRC asupra celeilalte.
Studiul CARE-HF a inclus 813 pacieni i a comparat efectul TRC asociat tratamentului farmacologic
standard pentru insuficiena cardiac cu efectul
tratamenului farmacologic standard. La sfritul unei
perioade de urmrire cu o medie de 29 de luni, s-a
observat o reducere cu 37% a riscului relativ n ceea
ce privete decesul i spitalizarea pentru evenimente
cardiovasculare majore (P<0.001) i o micorare cu
36% a riscului de deces (absolut 10%, P<0.002).
Efectul asupra mortalitii s-a datorat, n cea mai
mare parte, unei reduceri marcate a decesurilor din
cauza insuficienei cardiace. Trebuie menionat faptul ca extinderea studiului a demonstrat o scdere
tardiv, dar semnificativ cu 46%, a riscului de MCS
n cazul TRC. Astfel, un studiu amplu, randomizat, cu
o perioad de urmrire mai mare de 2 ani demonstreaz c TRC-P reduce semnificativ mortalitatea,
n timp ce alte doua studii demonstreaz reducerea
morbiditii.
Tratamentul IC la pacienii vrstnici deseori
este limitat de prezena maladiilor asociate (diabet,
nefropatii, leziuni hepatice, pulmonare, disfuncii
cognitive), ce limiteaz aplicarea terapiei farmacologice optime. n acest caz, TRC devine o metod
complementar care micoreaz semnificativ mortalitatea printre pacienii vrstnici (n studiul nostru
supravieuirea n 6 luni de supraveghere a constituit
75%). Decesul (25% din pacieni) era cauzat de complicaii provocate de maladii asociate. Reducerea
mortalitii este legat de influena RCT asupra remodelrii cardiace. Rezultatele mai multor studii fr
grup de control arat c TRC se opune remodelrii VS,
scade volumele telediastolice i cele telesistolice ale
VS i crete fracia de ejecie a VS. Aceste beneficii au
fost atribuite TRC, ntruct n momentul ntreruperii

34

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E
6. Daubert C., Gold M.R., Abraham W.T. et al., REVERSE
Study Group. Prevention of disease progression by
cardiac resynchronization therapy in patients with
asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular
dysfunction: insights from the European cohort of the
REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in
Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. In J. Am. Coll.
Cardiol., 2009, no. 10, p. 1837-1846.
7. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure. In European Journal of Heart
Failure, 2008, p. 933-989.
8. Faletra F.F., Conca C., Klersy C. et al., Comparison of
eight echocardiographic methods for determining the
prevalence of mechanical dissynchrony and site of latest
mechanical contraction in patients scheduled for CRT.
In Am. J. Cardiol., 2009, no. 103, p. 1746-1752.
9. Foley P.W., Muhyaldeen S.A., Chalil S. et al., Long-term
effects of upgrading from right ventricular pacing to
CRT in patients with heart failure. In Europace, 2009,
no. 11, p. 495-501.
10. Linde C., Leclercq C., Rex S. et al., Long-term benefits of
biventricular pacing in congestive heart failure: results
from the MUltisite STImulation in Cardiomyopathy
(MUSTIC) study. In J. Am. Coll. Cardiol., 2002, no. 40,
p. 111118.
11. Linde C., Abraham W.T., Gold M.R. et al., REVERSE
(Resynchronization reVErses Remodeling in Systolic
left vEntricular dysfunction) Study Group. Randomized
trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic
heart failure patients and in asymptomatic patients
with left ventricular dysfunction and previous heart
failure symptoms. In J. Am. Coll. Cardiol., 2008, no.
52, p. 1834-1843.
12 Pinto de Lemos, Hernani lvaro, Nagib Atallah, Cardiac resynchronization therapy in patients with heart
failure: systematic review. In Sao Paulo Med. J., 2009,
no. 127(1), p. 40-45.
13. Seo Y., Ishizu T., Sakamaki F. et al., Mechanical dyssynchrony assessed by speckle tracking imaging as a reliable predictor of acute and chronic response to cardiac
Resynchronization therapy. In J. Am. Soc. Echocardiogr,
2009, no. 22, p. 839-846.
14. Young J.B., Abraham W.T., Smith A.L. et al., Multicenter
InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE
ICD) Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in
advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial.
In JAMA, 2003, no. 289, p. 2685-2694.

Concluzii
1.

2.

3.

4.

Terapia de resincronizare (TRC) prin implantul


stimulator cardiac biventricular poate fi luat
n consideraie i la pacienii vrstnici (vrsta
70-75 de ani), cu fracie de ejecie redus
(35%) i desincronism ventricular (QRS120
ms), care rmn simptomatici (clasele NYHA
III-IV) n pofida tratamentului medical optim.
TRC la pacienii vrstnici, ca i la cei de vrst
medie, amelioreaz simptomatologia, reduce
spitalizrile i mortalitatea.
Criteriile ecocardiografice de asincronism atrioventricular, interventricular i intraventricular
pot fi utilizate suplimentar att pentru selectarea, ct i pentru supravegherea pacienilor
vrstnici supui TRC.
Abordarea pacientului vrstnic cu insuficien
cardiac trebuie s includ, n procesul de elaborare a deciziei terapeutice, nelegerea unor
condiii asociate, concomitent cu indicaiile
pentru TRC, prezena tulburrilor funciei cognitive, a maladiilor asociate i a complicaiilor
lor, interaciunile medicamentoase.

Bibliografie
1. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L. et al., MIRACLE
Study Group. Multicenter InSync Randomized Clinical
Evaluation. CRT in CHF. In N. Engl. J. Med., 2002, no.
346, p. 1845-1853.
2. Auricchio A., Stellbrink C., Sack S. et al., Pacing Therapies
in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study. Long-term
clinical effect of hemodynamically optimized CRT in pts
with heart failure and ventricular conduction delay. In J.
Am. Coll. Cardiol., 2002, no. 39, p. 2026-2033.
3. Baquero Giselle, Banchs Javier E., Davidson William R.
Jr., Penny-Peterson Erica D. et al., Cardiac resynchronization therapy: evaluation of ventricular dissynchrony
and patient selection. In Arch. Cardiol. Mex., 2010, no.
80(4), p. 289-300.
4. Bax J.J., Molhoek S.G., van Erven L. et al., Usefulness
of myocardial tissue Doppler echocardiography to
evaluate left ventricular dyssynchrony before and after
biventricular pacing in patients with idiopathic dilated
cardiomyopathy. In Am. J. Cardiol., 2003, no. 91, p.
94-97.
5. Cazeau S., Leclercq C., Lavergne T. et al., Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators.
Effects of multisite biventricular pacing in patients with
heart failure and intraventricular conduction delay. In
N. Engl. J. Med., 2001, no. 344, p. 873-880.

Prezentat la 29.09.2011
Angela Btca, Institutul de Cardiologie,
cercettor tiinific, dr. med.
Mob.: 079588878
E-mail: anbitca@gmail.com

35

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

STUDIEREA REZERVELOR
DE ADAPTARE A SISTEMULUI NERVOS
VEGETATIV AL GRAVIDELOR PRIN DIAGNOSTICUL
SEGMENTAR BIOELECTRONIC FUNCIONAL

Ludmila ECO1, Anatol ROTARU2,


Valentin TRU1, Ala CHIRIAC1, Stela MOCANU1,
1
Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului,
2
Institutul de Inginerie Electronic
i Nanotehnologii D. Ghiu A RM

Summary

Introducere

Research resources for the adaptation of autonomic nervous system function in pregnancy by segmental bioelectronic functional diagnosis

Savanii .. i
.. (1992) atenioneaz c problema
adaptaiei omului a devenit o problem global. Aceasta este de neles: n
condiii de criz ecologic, numai cu o
bun adaptare i o rezisten nalt omul
poate rmne relativ sntos. Dup datele mai multor autori, nucleul structurii
sntii este homeostaza stabil, gradul
dezvoltrii creia depinde de nivelul de
adaptaie i autoreglare a organismului
[1, 4, 5, 21].
n aceste condiii, este necesar
asanarea populaiei, ceea ce va duce la
naterea copiilor sntoi. Urmeaz deci
s ne gndim nu numai la intervenii
medicamentoase cu aciune rapid, ci
i la sntatea generaiilor viitoare [3,
6, 9, 12].
Starea sntii copilului n perioada dezvoltrii intrauterine este
strns legat cu sntatea i confortul
psihologic al mamei, care, la rndul su,
determin starea bun a femeii n perioada graviditii i naterii. n legtur
cu aceasta, capt o dezvoltare larg
aplicarea metodelor pentru determinarea dereglrilor n starea sntii
mamei n perioada de gestaie, pentru
efectuarea la timp a msurilor de profilaxie. n timpul graviditii, se produc
schimbri structurale i funcionale n
toate sistemele de organe. Studiind
aceste schimbri ca indicatori ai strii
funcionale a ntregului organism, este
posibil de a aprecia posibilitile ascunse
de rezerv. Aciunea direct asupra sistemelor de organe ne d posibilitatea, n
multe cazuri, s prentmpinm apariia
complicaiilor pe parcursul graviditii i
naterii [12].
Organismul omului n general i
subsistemele sale sunt o surs de unde
electromagnetice de intensitate joas n
diapazonul larg al undelor. Datorit co-

The perspective method for determination of the tone of the autonomic


nervous system is the bioelectronic segmental functional diagnostics. The
method is based on a study of the electrical resistance of the skin using
the principle of segmental innervation of internal organs, according to
the Zakharyin-Ged zones, and consists in the renting and processing
indices from biologically active zones of feet, hands and head.
In our study we have examined the parameters of segmental functional
bio-electronic diagnosis at 38 pregnant women aged from 17 to 39 years,
in various stages of pregnancy, being an inpatient in the Department
of Pregnancy Pathology of the SRIM&CH of RM with a diagnosis of
threatened miscarriage. The study design included conventional activities: interview, clinical examination and laboratory tests. The state of the
autonomic nervous system tonus was studied by segmental bioelectronic
functional diagnosis (SBFD). For this purpose was used the hardware
- software system IMEDIS - EXPERT
Studies and preliminary results obtained recommend us the use in daily
practice of non-invasive and comfortable in performing method of functional diagnosis of segmental bioelectronic, to assess the reserves of
adaptive function of autonomic nervous system in pregnant women.
Key words: autonomic nervous system, adaptation reserves in pregnant,
method bioelectronic functional diagnosis of segmental.




.

,
-,
, ..

38 , 17 39
,
. - -.




.
: , , .

36

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

cu privire la starea organismului. Valorile SNV pot fi


folosite pentru diagnosticul i prognosticul diferitelor stri ale organismului: norm, prenosologic,
patologic [17].
Actualitatea temei este determinat de prevalena nalt a tulburrilor vegetative n rndurile
populaiei. Un medic-practician nu are nici o oportunitate de evaluare obiectiv a sistemului nervos
vegetativ. ntr-adevr, diagnosticul strii SNV este
subiectiv i depinde de experiena medicului i de
punctul su de vedere, bazndu-se pe simptomele
clinice. Posibilitile de evaluare a strii acestui
sistem sunt n continu expansiune s-au introdus
testele la efort, sistemul de monitorizare a tensiunii,
evaluarea ritmurilor etc. O abordare cuprinztoare
clinic i experimental, cu studiul funcional-dinamic al statutului vegetativ i permite medicului s
identifice dereglrile din organism, pentru a evalua
mecanismele lui de adaptare [21].
n prezent exist studii unice privind statutul
sistemului nervos vegetativ la gravide n norm i n
patologie. Din aceste considerente, trebuie elaborat
un complex de msuri cuprinztoare pentru a rezolva
aceast problem [12, 15, 21].

erenei undelor n diapazonul foarte larg al undelor


la diferit nivel ierarhic organismul poate exista ca
sistem i poate reaciona ca un ntreg la schimbrile
condiiilor din exterior, dezvoltndu-i reacii generale de adaptare. Astfel, reacia local de adaptare se
consider o parte a reaciei generale de adaptare a
ntregului organism. Abaterea unuia dintre pilonii
fiziologici de adaptare a organismului gravidei duce
laboala de dezadaptare, care poate provoca apariia
diverselor complicaii [7, 8, 18, 20].
Meninerea sntii femeilor gravide poate
fi realizat prin evaluarea i prognozarea decurgerii
sarcinii, optimizarea adaptrii organismului matern
la sarcin, perfecionarea diagnosticrii i tratamentul afeciunilor care apar n timpul sarcinii etc. Aceste
sarcini pot fi ndeplinite prin introducerea unor tehnologii avansate, care asigur obinerea de informaii
veridice despre organismul femeii i prognozarea
rezultatelor naterii. n medicina practic o atenie
deosebit este acordat investigaiilor neinvazive
de diagnostic, care corespund cerinelor pentru a
asigura o deplin securitate a examinrii, confort,
operativitate, meninnd n acelai timp veridicitatea
rezultatelor [14, 15].
Conform concepiei moderne, baza strii sntii gravidei sunt rezervele de adaptaie, care permit
organismului s rmn n norm ntr-o gam larg
de modificri ale condiiilor de trai. O component
major a rezervelor de adaptare este echilibrul sistemelor nervoase simpatic i parasimpatic [11, 19].
O persoan sntoas posed mecanisme diverse i fine de reglare vegetativ, care asigur echilibrul homeostatic. n procesul adaptrii la condiiile
de mediu, are loc mobilizarea ntregului complex de
reacii specifice i nespecifice ale mai multor sisteme
de organe ale organismului. Rolul sistemului nervos
vegetativ (SNV) este decisiv pentru reglarea, coordonarea i adaptarea activitii organelor n legtur cu
necesitile organismului. SNV joac un rol important
integral la nivel central, ce permite organismului s se
adapteze la noile condiii i s-i reia activitatea sa ca o
unitate. Astfel, mecanismele segmentate, vegetative nu
sunt doar expuse la un complex multi-nivel central de
reglementare, ci, de asemenea, ele nsele exercit un
efect puternic modulator asupra structurilor superioare
ale creierului, inclusiv asupra cortexului cerebral.
De starea sistemului nervos vegetativ depinde
capacitatea de adaptare a rezervelor organismului,
eficiena i alegerea strategiei de adaptare, performana i succesul activitilor i unele proprieti ale
personalitii. Activitatea SNV contribuie la furnizarea fiziologic corespunztoare a comportamentului
liber, i, n acelai timp, menine homeostaza. Determinarea caracteristicilor funcionale ale sistemului
nervos vegetativ ne permite s obinem informaii

Material i metode de cercetare


Metoda de perspectiv pentru determinarea tonusului sistemului nervos vegetativ este diagnosticul
segmentar bioelectronic funcional (DSBF). Metoda
se bazeaz pe un studiu de cercetare a rezistenei
electrice a pielii, folosind principiul de inervare segmentar a organelor interne, n funcie de zonele
Zaharin-Ghed, i const n colectarea i prelucrarea
indicilor din zonele biologic active de la picioare,
mini i cap. Aceste zone reflect la suprafaa pielii
anumite stri interne ce aparin unui organ, unor
sisteme de organe sau esuturi, deoarece sunt legate
prin ramurile nervilor spinali, care vin din mduva
spinrii a coloanei vertebrale.
Pielea reflect, de asemenea, reacia organismului la excitanii endogeni i exogeni. O trstur
caracteristic a acestei metode este nespecifitatea sa
n raport cu formele nosologice patologice i sensibilitatea sa la diveri factori interni i externi. Metoda
reflect funcionarea organismului i a prilor sale
prin funcii grafice i coeficieni de timp independeni,
precum i devierea de la norm n funcie de rspunsul
la o iritare dozat. Acest lucru permite s fie pus n
aplicare conceptul de abordare a strilor premorbide
i de formare a strilor morbide ca pe un proces dinamic de meninere sau de colaps la adaptare prin
autoreglare. n acelai timp, simplitatea de obinere a
rezultatelor este combinat cu posibilitatea de a extrage o informaie vast i divers cu privire la reglarea

37

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

I tipul general de reactivitate nespecific a organismului;


II tonusul sistemului nervos vegetativ;
III starea reactivitii imune;
IV sindromul vegetativ de iritaie (zona de localizare
a celor mai multe patologii n organism);
V sisteme de organe cu dereglri de funcii;
VI tipul de reglare.
Pentru diagnostic sunt folosite 3 perechi de
electrozi: 2 electrozi frontali, 2 electrozi pentru mini
i 2 pentru picioare. n diagnosticul segmentar se
efectueaz 3 cicluri de msurare cu 14 msurtori
n perechi pe un traseu de curent electric constant
de polaritate negativ i pozitiv, cu urmtoarele
caracteristici: curent 11 mA, tensiune 1, 2, 4 V.

neuroumoral n funciilor fiziologice i a reaciilor de


adaptare a ntregului organism [2, 10, 13].
Interpretarea rezultatelor de diagnostic segmentar bioelectronic funcional include analiza a
peste 20.000 de parametri, printre care se numr
urmtorii:
1) t1 (SEK) durabilitatea fazei de excitaie (calculat
pentru fiecare zon reprezentativ);
2) t2 (SEK) durabilitatea stadiului de ieire de pe
platou (calculat pentru fiecare zon reprezentativ);
3) t3 (SEK) durabilitatea etapei de inhibare (calculate pentru fiecare zon reprezentativ);
4) Ii (mkA) intensitatea curentului pentru fiecare
secund a testului dinamic (aproximativ 10-900
valori pentru fiecare zon reprezentativ);
5) Imax (mkA) indicele APA (calculat pentru fiecare
zon reprezentativ);
6) VR (mkA / SEK) BP indicele (calculat pentru fiecare
zon reprezentant);
7) Indicatorul tonusului total vegetativ;
8) Indicele de activitate ntre sistemele simpatic i
parasimpatic ale SNC.
A fost efectuat analiza evoluiei sarcinii la
40 de gravide n termene de la 6 pn la 38-40 de
sptmni i finalul naterii pentru mam i ft la
pacientele supravegheate n condiii de policlinic
i de staionar n seciile de patologie a graviditii
ale IMSP ICDOSMC, n anii 20102011, conform
chestionarului observaional special. Rezultatele
studiului sunt bazate pe datele anamnestice, pe
supraveghere clinic i investigaiile de laborator i
instrumentale. Pentru cercetarea strii nou-nscutului s-a luat n consideraie notarea dup scara Apgar,
datele antropometrice, morbiditatea nou-nscuilor,
n special morbiditatea neurologic.
Starea tonusului sistemului nervos vegetativ
a fost studiat la 38 de gravide prin metoda de
diagnostic segmentar bioelectronic funcional. n
acest scop a fost folosit aparatul-program IMEDISEXPERT.
Sistemele de diagnostic segmentar s-au dovedit
a fi foarte utile, deoarece permit depistarea dereglrilor funcionale din organism cu mult nainte de
manifestarea schimbrilor morfologice sau a dereglrilor n organe. Acest diagnostic apreciaz starea
funcional a homeostazei, care poate s reflecte
aa parametri ca starea energetic, posibilitatea de
reglare i reacia la stres.
Diagnosticul segmentar bioelectronic funcional, cu evaluarea rezultatelor msurrilor conductivitii electrice din zonele biologic active ale pielii
n form de text, ofer o imagine integral despre
reglarea funciilor organismului i a dinamicii lor prin
urmtorii parametri:

Rezultate i discuii
Cercetrile au demonstrat c vrsta pacientelor
investigate varia ntre 17 i 39 de ani i n medie a
constituit 26,23,1 ani. O singur graviditate au avut
15 (37,57,6%) femei examinate. Dintre multigeste
15 (37,59,7%) au avut n anamnez de la 1 pn la
4 avorturi medicale sau spontane. Atrage atenia o
frecven nalt a avorturilor la 8 (20,06,3%) femei;
10 (25,04,3%) n anamnez au avut sarcini oprite n
evoluie (5,03,4%), sarcini extrauterine, nateri premature (7,54,2%) i pierderi perinatale (10,04,7%).
Anamneza ginecologic a fost complicat cu anomalia de dezvoltare a uterului, tubectomie pe baza
sarcinii extrauterine, purttoare de infecie cu herpes
i citomegalovirus. Apendectomie au suportat 3
(9,12,7%) femei.
Cercetrile au artat c pn la survenirea sarcinii toate femeile au suportat una sau mai multe maladii extragenitale. n structura patologiilor somatice
au predominat: bolile sistemului urinar pielonefrit
cronic (33,37,5%), bolile sistemului cardiovascular
(15,25,6%), ale tractului gastrointestinal gastrit,
hepatit (12,15,1%). Dintre patologiile endocrine
au fost prezente maladia glandei tiroide (hipotirioza),
diabetul zaharat n stadiul compensat. La analiza
decurgerii sarcinii, complicaiile ntlnite mai frecvent au fost iminena de ntrerupere a sarcinii la 29
(72,57,1%) paciente, inclusiv a naterii premature.;
anemia a fost a doua complicaie dup frecven ca
o dereglare n alimentaia femeii); prezena pielonefritei cronice la 11 (33,37,5%) femei, cu acutizarea
ei la 1/3 din gravide. Insuficiena feto-placentar
(inclusiv cu prezena infeciei intrauterine) s-a nregistrat la 6 (18,26,1%) femei.
n perioada efecturii studiului s-au finalizat
15 (37,57,6%) sarcini: 11 (73,37,0%) nateri i
4 (26,77,0%) avorturi spontane. 10 (90,91,7%)
gravide din 11 au nscut la termen, 1 (9,14,5%)
prematur. 9 (81,86,1%) nateri s-au rezolvat pe cale

38

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

minarea tonusului parasimpatic al SNV la 26 (68,4


7,5%) i predominarea tonusului simpatic al SNV la
5 (13,2 5,5%) gravide. Dup efectuarea testului de
efort (timp de 8 sec. cu frecvena impulsurilor de la
13 pn la 30 H): echilibrul sectorului simpatic i
celui parasimpatic ale SNV s-a meninut la 6 (15,8
5,9%) gravid; la o persoan s-a transformat n tonus
simpatic; tonusul simpatic la 4 (10,5 4,9%) gravide
a rmas fr schimbri; la 1 s-a transformat n tonus
parasimpatic, tonusul parasimpatic la 26 (68,4
7,5%) de gravide a rmas fr schimbri.

natural, 2 (18,26,1%) prin operaie cezarian. Din


4 (26,77,0%) sarcini finalizate cu avorturi spontane
n I trimestru al sarcinii, la 2 paciente sarcina era
stagnat. S-au nscut 10 copii maturi i 1 prematur.
Masa copiilor varia de la 2500 g pn la 4600 g, n
medie 3433,1 g.
Nota dup scara Apgar la natere n-a fost mai
joas de 7 puncte, n medie 7,6 puncte, iar dup
5 minute practic toi copiii au fost apreciai dup
scara Apgar cu 8 puncte. Din 11 nou-nscui doar 5
(45,515,0%) au fost apreciai ca sntoi i externai
acas. La 6 copii (54,515,0%) s-au depistat dereglri
ce au necesitat investigaii suplimentare, tratament
sau transfer la etapa II de ngrijire a nou-nscutului.
Un copil s-a nscut prematur cu hidrops fetal i malformaii multiple, a fost transferat n sala de reanimare
chirurgical pentru intervenii. La 2 copii maturi s-a
determinat retard de dezvoltare intrauterin, la 2
sindrom de aspiraie, la 1 copil infecie intrauterin
i la 1 traum natal i pneumonie bilateral.

Tabelul 3
Starea reactivitii imune
Starea reactivitii imune
Norma
Imunitatea n tensiune
Imunitatea n tensiune medie
Imunitatea n tensiune sporit
Imunodificit

S-a constatat (tabelul 3) c n 10 (26,37,1%) cazuri la gravide s-a depistat stare imunodificitar, ns
fr schimbri clinice vdite, dar n anumite condiii
aceast stare premorbid poate s se transforme n
patologie. n 22 (55,38,0%) de cazuri a fost depistat o imunitate ncordat, care nu exclude prezena
agentului patologic sau a factorului alergen n organism, provocnd reacia sistemului imun.
Sindromul de iritaie vegetativ este folosit
pentru descrierea zonelor presupuse de localizare
a tulburrilor vegetative de iritaie. Au fost stabilite
urmtoarele sindroame de iritaie vegetativ:
1. Sindromul vegetativ de iritaie bilateral a
poriunii superioare (zona de localizare: capul gtul) 35 (94,63,6%) persoane.
2. Sindromul vegetativ de iritaie bilateral a
poriunii inferioare (zona de localizare: organele cavitii abdominale i ale bazinului mic) 2 (5,43,6%)
cazuri.
ntr-un caz sindromul vegetativ de iritaie n-a
fost depistat.
La 37 (97,42,6%) de gravide s-a depistat prezena sindromului cerebrovascular, ceea ce indic
tulburri circulatorii i insuficien funcional n
zona capului i cea a gtului. La 7 (18,96,3%) gravide se asocia sindromul urogenital, care semnific
tulburri circulatorii i insuficien funcionala n
zona sistemului uro-genital. La 2 (5,43,6%) gravide
s-a asociat sindromul hepatotoxemic, care vorbete
despre tulburri ale funciei ficatului la aciunea toxinelor de diferit origine; la 1 gravid sindromul
cardiorespirator i cel endocrin, fapt care indica
prezena unor tulburri circulatorii i o insuficien
funcional n zonele sistemelor cardiovascular, respirator i ale glandelor cu secreie intern.

Tabelul 1
Tipul general de reactivitate nespecific a organismului
Tipul general
de reactivitate
Normoergie
Hipoergie
Hiperergie

Numrul pacientelor 38
abs.
%
7
18,46,3
27
71,17,3
4
10,54,9

Analiza parametrilor de diagnostic segmentar


bioelectronic funcional al tipului general de reactivitate nespecific n stare iniial la 38 de gravide a
artat c 7 (18,46,3%) gravide examinate se aflau n
reactivitate normal; 27 (71,77,3%) n reactivitate
nespecific sczut i 4 (10,54,9%) n reactivitate
sporit. Dup efectuarea testului de efort, ntr-un
caz reactivitatea nespecific a organismului scade,
ns n 2 cazuri din hipoergie trece la reactivitatea
normal (tabelul 1).
Tabelul 2
Tonusul sistemului nervos vegetativ
Tonusul sistemului nervos
vegetativ
Eutonia (echilibru ntre sectorul
simpatic i cel parasimpatic ale
SNV)
Predominarea simpaticotoniei
Predominarea
parasimpaticotoniei

Numrul pacientelor n 38
Statutul iniial
abs.
%
7
18,4 6,3

5
26

Nr. pacientelor 38
abs.
%
6
15,85,9
17
44,78,0
2
5,33,6
3
7,94,3
10
26,37,1

13,2 5,5
68,4 7,5

Determinarea caracteristicilor funcionale ale


sistemului nervos vegetativ prin diagnosticul segmentar bioelectronic funcional (tabelul 2) a stabilit
c: echilibrul sectorului simpatic i celui parasimpatic
ale SNV s-a ntlnit la 7 (18,4 6,3%) gravide; predo-

39

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E
Tabelul 4
Tipul de reglare general
Tipul de reglare
general
Normal
Excesiv
Limitat
Slab

Nr. pacientelor 38
abs.
%
9
23,76,9
2
5,33,6
24
63,17,8
3
7,94,3

6.
7.

8.

La 24 (63,17,6%) paciente a fost detectat (tabelul 4) predominana unui tip de reglare limitat, ceea
ce indic, probabil, o tulburare de permeabilitate a
canalelor de Ca++, scderea activitii de drenaj a
mezenchimelor i dereglarea metabolismului chinonelor. Determinarea tipului de reglare general are
o mare importan n alegerea schemei de corecie
individual. Astfel, starea funcional a receptorilor
din piele nu numai determin nivelul de excitaie n
SNC, ci i depinde de starea lui, inclusiv de complexul
influent din ntregul organism. Iritaiile reflectorii
ale receptorilor pielii, de asemenea, pot proveni din
organele interne n urma apariiei i dezvoltrii unor
procese patologice n ele.
Datele obinute demonstreaz c sistemul de
diagnostic funcional poate fi util n practica cotidian, deoarece n baza lui pot fi depistate dereglrile
funcionale din organism cu mult nainte de manifestrile morfologice sau schimbrile observate din
examenele de laborator. Acest tip de diagnostic
funcional apreciaz starea homeostazei, deci poate
reflecta aa parametri ca starea energetic, capacitatea de reglare i reacia la stres.

9.

10.
11.
12.
13.

14.

15.

16.

Concluzii i recomandri

17.

Metoda de diagnostic segmentar bioelectronic


funcional reflect starea sistemului nervos vegetativ al gravidei i apreciaz posibilitatea de reglare a
organismului.
Aceast metod neinvaziv i confortabil n
exploatare poate fi folosit mai pe larg pentru diagnosticarea strii sntii gravidei.

18.
19.

Bibliografie
1. Ackerman K.D., Martira ., Heyman R. et al., Immunologic response to acute psychological stress in MS
patients and controls, in J. Neuroimmunol., 1996, nr.
68 (1-2), p. 85-94.
2. Ader Robert, Cohen Nicolas, Felten David, Psychoneuroimmunology: interactions between the nervous system and the immune system, in Lancet, 1995; nr. 345,
p. 99-103.
3. Bachen E.A., Manuck S.B., Marsland A.L. et al., Limphocyte subset and cellular immune responses to a brief
experimental stressor, in Phychosom. Med., 1992, vol.
6, p. 673-670.
4. Dull O.R., Garcia G.N., Leukocyte-induced microvascular
permeability. How contractile tweaks lead to leaks, in
Circul. Res., 2002, p. 1143-1144.
5. Pedrosa G.F., Rupprecht R., Attachment research. Current aspects of attachment theory and development

20.
21.

psychology as well as neurobiological aspects in psychiatric and psychosomatic disorders, in Nervenarzt,


2003, vol. 74, no. 11, p. 965-971.
Petzold E.R., Petzold U., Concepts of anthropological
medicine, in Wien. Med. Wochenschr, 2001, vol. 151,
no. 215-17, p. 357-363.
Pignay-Demaria V., Lesperance E, Demaria R.G. et
al., Depression and anxiety and outcomes of coronary
artery bypass surgery, in Ann. Thorac. Surg., 2003, vol.
75, no. 91, p. 314-321.
H.A.,
, 2006, 284 .
.., : ,
, , 1996, 27, 1, c. 3-20.
..,
. , 2005, 4, . 15-18.
. , ,
. oc, 1998, 752 .
.., ..,
, . . . ., 2011, 2, . 4-8.
.., .., H.,
.., : . p, oc,
2004, 48 .
.., , http://amsat-kovert.
ru/problemy-zdorovya-normy-fiziologicheskieosnovy-raboty-amsat
. .,
,
. . . . ., 2003, 84 .
.., ..,
, oc, 1992, 414 .
. .,
,
:
, , 1995,
c. 8-11.
.., : , oc,
1997, . 175-213.
.., ..

,
, 2008 http://www.fesmu.ru/elib/Article.
aspx?id=194663
P.M., .., ,
. . . . .. , 2001,
86, 3, c. 254-267.
..,


, a .
..., 2011 http://www.sgmu.ru/sci/dissov/notice/
ar/ar_0000000428.pdf

Prezentat la 05.12.2011
Ludmila Eco, cercettor tiinific principal,
Secia obstetric ICDOSMC
Tel.: 523663, E-mail: dozor_@mail.ru

40

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

PREVENIREA SUICIDULUI: REPERE


CONCEPTUALE I PRINCIPII PRACTICE

Summary
Prevention of Suicide: conceptual landmarks and practical principles
The study presented many aspects of the
phenomenon of suicide, which in recent decades has increased worldwide, but also in
the Republic of Moldova. There have been
briefly elucidated conceptual landmarks
and principles to nosological approach on
different types of suicide. The information is
intended especially for primary physicians,
who need to know how to approach a patient
or a person on the edge of suicide risk. The
authors draw attention that it can be achieved
only through direct involvement of mental
health professionals, only entitled to decide
on the opportunity or the need of a complete
treatment and can draw on the differentiation
of individual therapeutic approach.
Ky words: types of suicide, suicide risk, complete treatment, individual differentiation.

,
,
.

.
,
. ,






.
: , , e e, .

Oleg URCANU1, Oleg COBLEANSCHI2,


1
Spitalul Clinic de Psihiatrie,
2
USMF Nicolae Testemianu

Actualitatea temei
Problema suicidului se impune tot mai categoric ca una
cu valen global, iar suicidul devine tot mai frecvent un mod
de comportament, la care recurge individul n situaii critice.
n fiecare minut pe glob are loc o tentativ de suicid. Conform
ultimelor date, anual n lume decedeaz prin suicid aproximativ
873000 de persoane, inclusiv 163000 n regiunea european. De
altfel, n Europa, n grupul de vrst 15-35 de ani suicidul ocup
locul doi dup accidentele rutiere ca motiv de deces [1].
n ultimii 45 de ani, rata suicidului, la nivel mondial, a crescut cu aproximativ 60%, aceasta fiind una dintre cele trei cauze
principale de deces n rndurile peroanelor cu vrste cuprinse
ntre 15 i 44 de ani. Tentativele de suicid sunt, ns, de peste 20
de ori mai frecvente dect sinuciderea propriu-zis. Statisticile
atest c ntre 8 i 30 de milioane de oameni anual ncearc s-i
pun capt zilelor, dar numai o ptrime din aceste evenimente
ajung n vizorul reelei medicale.
n baza rezultatelor unor cercetri, s-a stabilit c i n
Republica Moldova suicidul este un fenomen cu tendine de
cretere, proporia brbai / femei fiind de 6 : 1.
Peste 90% din toate cazurile de sinucidere sunt asociate cu
tulburrile mintale (n special, depresia i consecinele cauzate
de consumul de alcool i de substane narcotice). Suicidul este
totui consecina unui complex de factori socioculturali i are
un risc mai mare de apariie n timpul perioadelor de criz socioeconomic, familial sau individual (de exemplu, pierderea
unei persoane dragi, omajul, probleme de onoare, divorul,
abandonurile, dezmembrarea familiei).
n acest context, preocuparea pentru diagnosticarea
timpurie i, n special, pentru recuperarea pacienilor cu comportament suicidar devine extrem de important nu numai
pentru serviciul psihiatric, dar i pentru ntregul ansamblu de
servicii sociale care au n vizor protecia omului.
Suicidul nu este o problem nou, dar tendinele acestui
fenomen, relaionarea lui direct cu viaa social, care n condiiile progresului tehnologic vertiginos devine tot mai solicitant
pentru condiia psihic destul de fragil a fiinei umane, au fcut
ca interesul specialitilor s se orienteze tot mai insistent spre
factorii de dezadaptare, care dezechilibreaz viaa psihic.
Printre factorii cel mai frecvent incriminai ca fiind generatori de tensiuni i situaii critice sunt: urbanizarea rapid,
instabilitatea economic, intensitatea proceselor de migraie,
rata crescut a divorurilor, nclcarea stereotipurilor de via
sub influena schimbrilor socioeconomice, accentuarea insecuritii sociale, marginalizarea. n plus, creterea numrului
de migrani i a omerilor, pierderea entitii i antagonizarea
grupurilor sociale, pierderea tradiiilor i relaiilor dintre generaii sporesc tendinele distructive i cele autolitice.

41

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

n prezenta comunicare ne-am propus s prezentm un set de informaii, mai exact un breviar de
cunotine necesare tuturor medicilor din sistemul
primar, care adesea, volens nolens, se confrunt cu
pacieni care ntrunesc semiologia catalogat ca
situaie critic (conflicte, incidente, calamiti) cu risc
de suicid. Pentru a recunoate asemenea premise i a
aciona adecvat, specialitii de pe teren au nevoie de
cunotine clare i certe despre fenomenul analizat.
Suicidul ca atare se manifest sub diferite variante: suicidul-ameninare, suicidul-tentativ, intenia
suicidar, echivalentele suicidare i suicidul reuit.
Unii oameni i amenin doar pe cei din jur c se vor
sinucide, alii ncearc s se sinucid, pe cnd alii
chiar reuesc.
n cazul suicidului-ameninare, scopul nu este
moartea, ci individul, prin antaj, urmrete atingerea unor scopuri n via. Suicidul ameninare are un
caracter teatral.
Suicidul-tentativ se manifest prin ambiguitatea inteniei subiectului. Este propriu femeilor, n
timp ce suicidul reuit este propriu brbailor.
Intenia suicidar este o dorin trectoare de
autosuprimare, n care actul este proiectat teoretic,
ns nu este pus n practic.
Echivalentele suicidare caracterizeaz modurile
de comportament care implic un risc, de care ns
subiectul este perfect contient.
n urma cercetrilor a rezultat c aproximativ
2/3 din cei care s-au sinucis anterior avuseser cel
puin o tentativ. n toate aceste situaii, specialitii
anun univoc c este vorba de o suicidopatie, care
trebuie abordat cu metode specifice medicale,
psihofarmacologice i psihoterapeutice.
n general, agresivitatea se manifest ca urmare
a interaciunii dintre dou categorii de factori: impulsurile latente sau manifeste din interiorul nostru i
reaciile stimulative din exterior. Cnd fora agresiv
cumulat n interior se orienteaz spre persoana care
a produs-o, aceasta devine autoagresiune. Autoagresiunea cuprinde atitudini, acte, fapte, manifestri de
agresivitate i violent fa de propria persoan, dar
autoagresiunea cunoate o gam variat de comportamente care culmineaz cu sinuciderea. Am consemnat aceste relevane, deoarece ne punem scopul s
abordm cel mai vulnerabil moment al problemei:
prevenirea suicidului. Iar intenia aceasta, fie c aparine unui medic, fie altcuiva, va avea efecte nule fr a
porni de la cunoaterea noiunilor-cheie i supliciilor
profunde ale acestui fenomen cu multiple determinante, dintre care cel dominant este dezechilibrul
dintre fora i semnificaia stimulilor interni, respectiv
externi i modalitatea de rspuns a persoanei.

Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce un alt


numr pot face gesturi suicidare, care sunt chemri n
ajutor sau ncercri de a face cunoscut ct de adnc,
de mare este disperarea lor. Muli oameni care comit
suicid sunt depresivi, dar foarte muli depresivi nu
au suficient energie s comit suicidul i, de aceea,
l comit atunci cnd se simt mai bine. Dei multitudinea deciziilor de comitere a suicidului poate releva
stresul sau depresia, multe persoane, nainte de a
comite actul suicidar, par mai puin depresive.
Familia este un mediu puternic protector mpotriva sinuciderii, ea protejnd cu att mai bine cu ct
este mai puternic nchegat. Statisticile arat c:

vduvii se sinucid mai mult dect cstoriii i


celibatarii;

cstoriile prea timpurii au o influen agravant asupra sinuciderii, n special pentru brbai;

dup 20 de ani, persoanele cstorite se sinucid


mai rar, n comparaie cu celibatarii;

a crescut rata comportamentului suicidar la


adulii tineri i la adolesceni;

sinuciderea este extrem de frecvent la persoanele n vrst;

brbaii se sinucid ntr-un numr mai mare


dect femeile.
Se poate concluziona c sinuciderea variaz invers proporional cu gradul de integrare al gruprilor
sociale din care face parte individul.
S-a constatat c sinuciderea este ntmpltoare
la copii i se diminueaz la cei n vrst. Explicaia
acestui fapt este c i copilul, i btrnul reprezint
aproape n ntregime omul fizic, i nu omul social,
iar societatea lipsete nc din contiina primului i
ncepe s dispar din contiina celuilalt.
Aspecte psihologice cu privire la sinucidere
Exist mai multe concepii, conform crora
sinuciderea constituie prin ea nsi o nebunie
special sau c sinuciderea ar fi un episod al uneia
sau mai multor forme de nebunie, nentlnindu-se la
subiecii cu spiritul sntos [Durkheim, 2005].
n cazul adolescenilor, un loc primordial n
determinarea actului suicidar l dein tendinele agresive din copilrie. ncadrat n autoagresivitate, sinuciderea este o form ambivalent de autopedepsire
i heteropedepsire. Adler a emis ideea c sinuciderea
la adolescent este o form de hipercompensare fa
de sentimentul de inferioritate. Adolescentul recurge
la sinucidere pentru a demonstra lumii importana
i valoarea lui i pentru a arta anturajului ct pierde
prin dispariia lui.
Un alt factor psihologic specific personalitii suicidare este carena afectiv, existent n
copilrie i adolescen. Se poate produce uneori
redirecionarea autoagresivitii asupra siei, sau
se poate produce fenomenul de identificare cu o
persoan moart, real sau imaginar, eventual din
literatur.

Cum se poate interveni n prevenirea suicidului?


n primul rnd se va lua aminte c ntre 60%
i 80% din persoanele care au comis suicid au comunicat intenia lor, ntr-o form sau alta, din timp.

42

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

Suicidul n bolile psihice

Suicidul prin abuz de substan mai poate fi


ocazionat de simptome psihotice (n special halucinaii), aprute n timpul strii confuzionale de
delirium tremens sau n urma unei intoxicaii cu
diferite droguri.
Exist situaii n care, nainte de realizarea actului
suicidar, individul consum o cantitate mare de alcool,
ceea ce duce la catalogarea lui drept alcoolic.
Suicidul este citat foarte frecvent n cadrul alcoolismului (aproximativ 15% din cei cu dependen),
fr a fi neaprat expresia alcoolismului. Asocierea
alcoolismului cu o simptomatologie depresiv crete
riscul suicidar.
Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o tentativ de sinucidere au consumat
alcool mpreun cu medicamente. Brbaii i persoanele vrstnice au nivelele cele mai crescute ale
alcoolemiei. Alte studii au artat c indivizii alcoolici
depresivi tind s caute tratament mai frecvent dect
aceia care nu sunt depresivi. Exist o considerabil
comorbiditate (60%) ntre depresie i problemele
cu alcoolul n cazurile de sinucidere. Intoxicaia cu
medicamente este cauza morii n 90% din cazurile
de sinucidere i este mult mai frecvent la alcoolici
datorit interaciunilor letale produse de combinarea
celor dou droguri.
Drogurile cele mai frecvent folosite sunt antidepresivele (cnd pacientul a fost tratat cu ele) i
tranchilizantele medii. Este evident c, atunci cnd
medicii prescriu antidepresive, trebuie s ia cele mai
mari precauii n ceea ce privete sigurana pacientului, cum ar fi supravegherea continu a acestuia n
timpul tratamentului.
Suicidul n nevroze. Este rar, nu este mai frecvent
dect n populaia general. Atunci cnd apare, suicidul marcheaz o decompensare a strii nevrotice.
Este de remarcat c n ceea ce privete tulburrile
anxioase, 20% din cei cu tulburri de panic au un
istoric de tentative suicidare. Weissman i colab. au
ajuns la concluzia c tentativele de sinucidere sunt
asociate cu forme complicate sau necomplicate de
panic i c riscurile sunt comparabile cu cele aasociate cu depresia sever. S-a observat c asocierea
crizelor de panic sau a depresiei majore cu abuzul
de alcool sau droguri crete riscul tentativelor de
sinucidere la femei.
Suicidul n tulburrile de personalitate. Acest tip
de suicid cunoate o rat surprinztor de nalt. Poate
aprea fie n cadrul episoadelor depresive aprute la
un moment dat n evoluia tulburrii, fie este expresia
unei tentative suicidare reuite, dar iniial veleitare,
formale, de natur s argumenteze un antaj.

Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu


depresie, fr s fie, ns, corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent, poate aprea la nceputul i
la finalul episodului depresiv. Suicidul este expresia
unei pulsiuni autolitice care se nscrie n ansamblul
sistemului pulsional i se relaxeaz pe msur ce
pacientul se cufund n depresie. Insomnia sever
din cadrul episodului depresiv este corelat cu un
risc suicidar mai crescut.
Suicidul n schizofrenie. Studii recente insist
asupra suicidului ca prim simptom al psihozei, putnd fi expresia unei ideaii delirante, o manifestare n
cadrul comportamentului halucinator determinat cel
mai frecvent de halucinaii auditive imperative, dar
de cele mai multe ori este un act incomprehensibil.
Dintre bolnavii cu schizofrenie, 10% fac tentative de
suicid, iar 2% reuesc s le realizeze. Actul suicidar
n schizofrenie are unele particulariti: apare mai
frecvent n perioada de debut, n cele mai multe
cazuri lipsete motivaia, iar modul de realizare este
prin mijloace atroce, brutale.
Suicidul n epilepsie. Unii clinicieni sunt de prere
c suicidul n epilepsie ar fi expresia unui automatism
motor epileptic, fiind comis n timpul crizei n virtutea
actului automat. Epilepsia poate ns cuprinde toat
gama comportamentelor suicidare, de la impulsiunea
suicidar contient pn la actul automat confuzooniric. Suicidul poate aprea n contextul depresiei
reactive a unui bolnav de epilepsie, cruia i este
imposibil s se obinuiasc cu acest statut (dat fiind
stigmatul cu care secole de-a rndul societatea a marcat epilepticul). Tulburrile psihice intercritice pot avea
n corolarul lor i conduita de antaj suicidar.
Suicidul la retardaii mintal. n oligofrenii, suicidul
apare rar i nu putem vorbi de un act suicidar propriuzis, el fiind expresia unei imitaii sau a tendinei de a-i
sanciona pe cei din jur. Indivizii nu au contiina real
a morii i, n consecin, a actului suicidar.
Suicidul n demenele adultului. Este expresia deteriorrii corticale. Statistic, dup 65 de ani numrul
actelor suicidare scade. Ca act intenional i deliberat,
suicidul apare mai ales n perioada de debut a bolii,
cnd bolnavul mai are nc critica necesar evalurii
pantei dezastruoase pe care a nceput s alunece. Trecerea la act este favorizat de strile depresive cu idei
de culpabilitate, inutilitate i incurabilitate. n perioada
de stare, tentativele se rresc considerabil, deoarece
bolnavul nu mai are critica de la nceput, dar i pentru
c ideile delirante se pierd n masa demenei.
Suicidul n alcoolism i toxicomanii. Ratele nalte
de suicid printre alcoolici i toxicomani se explic
prin faptul c cca 30% din alcoolici sunt depresivi
i acetia recurg la alcool sau la droguri diverse
pentru a putea suporta mai uor supliciul depresiei
lor. Exist i teoria unor psihologi conform creia
alcoolicul, contient de continua degradare, recurge
dezndjduit la suicid.

Reperele conceptuale ale fenomenului suicidar


Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea
de conduit suicidar, care nglobeaz suicidul reuit,
tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul
presuicidar. Depresia de intensitate psihotic este

43

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

Astfel, n condiii identice, degeneratul ajunge


mai uor la sinucidere dect omul sntos, dar acest
lucru nu se datoreaz n exclusivitate strii sale.

una dintre cauzele cele mai frecvente ale comportamentului suicidar. Ea apare fie ca o descrcare a
tensiunii psihice insuportabile, fie ca o soluie univoc n faa eecului existenial aparent, generat de
trirea ideilor delirante depresive.
Ideea de suicid reprezint o dorin tranzitorie
de autodistrugere, cu proiecia teoretic a actului,
fr punerea lui n practic, dorina fiind generat
numai de ncrctura afectiv de moment.
antajul cu suicidul apare la persoanele cu o
structur psihic labil sau la persoanele cu un coeficient de inteligen sczut, cu scopul de a obine
mai multe drepturi, un plus de libertate. l ntlnim
mai des la femei i adolesceni.
Tentativele suicidare sunt, aparent, sinucideri
ratate din motive independente de voina fptuitorului, cel mai frecvent tehnice (mijloace de sinucidere
neadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane
strine). Datele statistice arat ns c exist diferene
semnificative n ceea ce privete sexul i vrsta celor care nu reuesc. Tentativa suicidar pare a avea
cel mai adesea semnificaia unei nevoi crescute de
afeciune i atenie din partea anturajului, fa de
care subiectul se simte izolat, subestimat, respins.
Tentativa de sinucidere poate fi repetat.
Sindromul presuicidar a fost descris de Ringel ca
fiind caracterizat prin strngerea cmpului de contiin i a afectivitii i nclinaia ctre fantasmele
suicidului.
Suicidul disimulat (travestit) este o acoperire, o
disimulare a actului suicidar sub forma unui accident.
Individul alege aceast modalitate de a se sinucide
pentru a nu-i culpabiliza rudele, prietenii sau pentru
a-i proteja pe acetia de reaciile anturajului.
Raptusul suicidar este rezultatul unei tendine
greu reprimabile de dispariie, a unui impuls nestpnit. Persoana se arunc n suicid, folosind orice
mijloc are la ndemn.
Suicidul cronic (parasuicidul) constituie de fapt
echivalenele suicidare, cum ar fi automutilrile,
refuzul alimentar, refuzul tratamentului, conduitele
de risc, alcoolismul, toxicomaniile, asemnndu-se
prin caracterul simbolic, prin tendina de autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd
o deturnare a actului, greu explicabil pentru ceilali
i chiar pentru sine.
Conduita suicidar presupune organizarea
comportamentului n vederea acestui scop, un fel
de regizare a actului suicidar. Individul i viziteaz
locurile din copilrie, fotii prieteni, i scrie testamentul, dup care se sinucide.
Nu este posibil s vedem un nebun n orice
sinuciga. Spre deosebire de fapta unui om normal,
ce rezult dintr-un motiv obiectiv, fapta celui alienat nu are legatur cu circumstanele exterioare.
Sinuciderea nu este nici pe departe o prelungire
a strilor psihopatice i aceasta se poate deduce
i din faptul c rile cu cei mai puini subieci cu
tulburri psihopatologice au numarul cel mai ridicat
de sinucideri.

Factorii de risc pentru suicid


Contextul psihosocial poate juca un rol predictiv n actul suicidar. Principalele coordonate care
anun precipitarea suicidului sunt:

evenimente de via defavorabile, mai ales dac


persoana este tratat umilitor;

rupturi afective recente (divor, eec sentimental);

omaj, schimbri sau conflict profesional;

pierderea unei persoane apropiate;

afeciuni somatice cronice;

abuz de alcool;

izolare social.
Statutul marital. Rata suicidului la celibatari este
dubl fa de rata general a suicidului. Persoanele
singure prezint o rat a suicidului de patru ori mai
mare dect n loturile-martor. n rndurile persoanelor vduve, riscul suicidar este de aproape 4 ori mai
mare la brbai dect la femei.
Suicidul n funcie de sex. n timp ce femeile au
un procent mai ridicat de tentative suicidare (6:1)
fa de brbai, numrul actelor suicidare este mai
mare la brbai (3:1).
Habitatul. Suicidul este mai frecvent n aglomerrile urbane.
Statutul profesional. Sinuciderile sunt mai frecvente la cei fr statut profesional sau cu statut profesional nesigur. Profesia intervine n msura n care
ea implic un anumit nivel intelectual, precum i un
anumit mod de via. Exist anumite profesii cu un
risc suicidar mai crescut. De exemplu, la militari rata
suicidului este mai ridicat cu cel puin 25% dect
n rndurile civililor.
Factorii meteorologici i cosmici. Suicidul este
mai frecvent primvara i toamna, corespunztor
frecvenei crescute a debutului i recderilor n
psihoze.
Factorii somatici. Riscul suicidar crete n bolile
somatice, precum n cazuri de durere cronic, operaii chirurgicale recente sau boli n fazele terminale.
Infecia cu HIV fr alte complicaii nu pare s aib
un risc suicidar crescut.
Ereditatea. Suicidul este o manifestare, un simptom aprut fie n cadrul unei depresii majore, fie al
unei psihoze. Aadar, nu sinuciderea este ereditar,
ci boala care o cauzeaz.
Tipurile de sinucidere
Exist patru tipuri mai importante de sinucidere
[Slama F, Bellivier F, Henry C et al., 2004]:
a) Sinuciderea maniacal, care se datoreaz
halucinaiilor sau concepiilor delirante. Bolnavul
se omoar pentru a scpa de un pericol sau de o
ruine imaginar. Halucinaia apare brusc, la fel i
tentativa de sinucidere, iar dac n clipa urmtoare

44

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

ncercarea a euat, ea nu mai este reluat, cel puin


pentru moment.
b) Sinuciderea melancolic este legat de o stare general exagerat de depresie i tristee, care-l
determin pe bolnav s nu mai aprecieze relaiile
sale cu oamenii i lucrurile din jur. Viaa este vzut
n negru i i se pare plictisitoare i dureroas. Aceti
bolnavi sunt foarte persevereni n elul urmrit.
c) Sinuciderea obsesiv nu are un motiv real sau
imaginar, ci este cauzat doar de ideea fix de a muri.
d) Sinuciderea impulsiv sau automat este la fel
de nemotivat ca i cea obsesiv, dar ea apare brusc
i bolnavul nu-i poate rezista.
Sinuciderea altruist este un tip de sinucidere
contrastant cu precedentul i provine din faptul c
societatea ine omul prea dependent de ea. Termenul altruism exprim starea n care Eul nu-i aparine
deloc sie nsui, n care se confund cu altceva din
exteriorul su.
Sinuciderea altruist mbrac trei forme:

sinuciderea altruist obligatorie;

sinuciderea altruist facultativ;

sinuciderea altruist acut.


n ceea ce privete sinuciderea molipsitoare,
n familiile cu multe sinucideri se ntmpl deseori
ca acestea s fie identice unele cu altele au loc la
aceeai vrst i n acelai mod.
Dac sinuciderile sunt sporite de crizele industriale sau financiare, fenomenul nu se datoreaz
srcirii, de vreme ce i valurile de prosperitate au
aceleai efecte. Orice zdruncinare a echilibrului favorizeaz sinuciderea (sinuciderea anomic) i omul i
ia viaa cu mai mult uurin atunci cnd structura
social sufer modificri importante. Orice fel de
anomie economic, familial sau intrapersonal
favorizeaz creterea ratei sinuciderilor.
Suicidul n doi poate mbrca mai multe aspecte,
fiind considerat o form de suicid altruist. Exprim
situaia n care cei doi sunt de acord s se sinucid
mpreun. Fiecare partener poate s se sinucid
i separat. Uneori bolnavul incurabil reuete si conving partenerul/partenera s l urmeze n
moarte.
Suicidul colectiv denot un grad crescut de sugestibilitate i un inductor persuasiv, carismatic, cu
un plus cognitiv. Contagiunea suicidar se bazeaz
frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform crora moartea ar avea un rol eliberator.
Din prezentarea multiplelor aspecte ale fenomenului suicidar, pe care am incercat sa o realizam
mai sus, am vrea s transpar clar c abordarea
unui pacient sau a unei persoane aflate la limita de
risc suicidar se poate realiza doar prin concursul
nemijlocit al profesionitilor din sntatea mental
care pot decide oportunitatea sau necesitatea unui
tratament complex i (adesea) de durat i pot trasa diferenierea individual cu privire la abordarea
terapeutic.

Concluzii
1. n ultimii 45 de ani rata suicidului, la nivel mondial, a crescut cu aproximativ 60%, aceasta fiind una
dintre cele trei cauze principale de deces n rndurile
peroanelor cu vrste cuprinse ntre 15 i 44 de ani.
2. Suicidul apare ca o reacie comportamental
extrem, avnd la baz dezechilibrul dintre fora i
semnificaia stimulilor interni i externi i modalitatea de rspuns a persoanei.
3. Cu toat diversitatea formelor de sinucidere,
exist o caracteristic comun a acestora: ele sunt svrite n cunotin de cauz, iar caracterul raional
i contient al sinuciderii face din acest fenomen o
problem social.
4. Prevenirea suicidului este posibil, deoarece
n toate aceste situaii specialitii anun univoc c
este vorba de o suicidopatie, care trebuie abordat
cu metode specifice medicale, psihofarmacologice
i psihoterapeutice.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

9.
10.
11.

12.
13.
14.

Bandura A,. Social cognitive theory, in R. Vasta (Ed.),


Annals of Child Development, 6. Six theories of child development (pp. 1-60). Greenwich, CT: JAI Press, 1989.
Ben-Yaacov Y & Amir M., Posttraumatic symptoms and
suicide risk, in Personality and Individual Differences,
2004, no. 36, p. 12571264.
Bobes J. et al., Quality of life in schizophrenia in Quality
of life in mental disorders. Ed. de Katschni, H., Freeman,
H. John Wiley & Sons, Chichester, 1997.
Chirita R., Depresie i suiciddimensiuni biologice i axiologice. Ed. Fundaiei Andrei aguna, Constana, 2002.
Dieserud G., Roysamb E., Ekeberg O., Kraft P., Toward
an integrative model of suicide attempt: a cognitive
psychological approach, in Suicide and Life-Threatening
Behavior, 2001, no. 31(2), p. 153-168.
Durkheim E., Sinuciderea. Antet, 2005.
Goldberg D., Cost-effectiveness studies in the treatment
of schizophrenia: a review, in Schizophrenia Bulletin,
1991, no. 2, p. 236-243.
Harkavy-Friedman J.M., Kimhy D., Nelson E.A., Venarde
D.F., Malaspina D., Mann J.J., Suicide ttempts in schizophrenia: the role of command auditory hallucinations
for suicide, in J. Clin. Psychiatry, 2003, no. 64, p. 871874.
Hughes R.A. et al., Psychiatric rehabilitation, in Breakey,
W.R. (ed.), Integrated Mental Heaalth Services. Modern
Community Psychiatry, New York, 1996, p. 286-299.
Lazarescu M., Calitatea vieii n psihiatrie, Bucureti,
InfoMedica, 1999.
Nock M.K., Borges G., Bromet E.J. et al., Cross-national
prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans,
and attempts in the WHO World Mental Health Surveys,
in Br. J. Psychiatry, 2008, no. 192, p. 98-105.
Saracenco B., Preface. La rehabilitation psychosociale en
psychiatrie, Paris, 1995, Editions e-Roche, p. 12-15.
Schultz S.K., Andreasen N.C, Schizophrenia, in Lancet,
1999, no. 353, p. 1425-1430.
Slama F., Bellivier F., Henry C., Rousseva A., Etain B.,
Rouillon F., Leboyer M., Bipolar patients with suicidal behavior: toward the identification of a clinical subgroup,
in J. Clin. Psychiatry, 2004, no. 65, p. 1035-1039.

Prezentat la 17.10.2011
Oleg Cobleanschi, dr. hab. n med., prof. univ.,
Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical,
USMF Nicolae Testemianu
Tel.: 857463 , E-mail: cobileanski@yahoo.com

45

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

ANALIZA EFICACITII
TRATAMENTULUI ANTIBACTERIAN
N FUNCIE DE FORMELE CLINICE
ALE ARTRITEI REACTIVE

Liliana GROPPA, Natalia BECHEANU,


Universitatea de Stat de Medicin
i Farmacie Nicolae Testemianu

Introducere

Summary
Efficiency of antibacterial therapy depending on the clinical form
of reactive arthritis
The purpose of the study was the comparative study of the effectiveness of doxycycline, levofloxacin and josamycin in different clinical
forms of reactive arthritis.
The frequency of improvement in urogenital reactive arthritis was
similar and amounted to 74% in patients receiving doxycycline (200
mg per day 21 days) in 61% of patients treated with josamycin (300
mg per day 21 days) and 61% of patients in the group treated with
levofloxacin (500 mg per day 21 days). Patients with mixed form
of reactive arthritis showed significant differences between groups in
terms of efficiency (p <0,01). The greatest effect was stable in patients
treated with doxycycline (70.9%), while levofloxacin and josamycin showed transient efficiency (50.98% and 49.0%, respectively).
However, among patients with reactive arthritis intestinal form that
received levofloxacin was found steady improvement, observed within
9 months (p <0,01). The effectiveness of doxycycline and josamycin
was comparable (80.4% and 70.8% sustained improvement).
Key words: reactive arthritis, antibacterial treatment, clinical
forms.



,
.

74%
(200 21 ), 61%
( 300 21 )
61% (500
21 ).
(
<0,01).
, (70,9%),

(50,98% 49,0% ). ,

, , , 9
( <0,01).
(80,4% 70,8% ).
: ,
, .

46

Artritele reactive sunt afeciuni inflamatorii nesupurative ale articulaiilor, care


se dezvolt dup (de obicei, nu mai mult
de o lun) o infecie intestinal acut sau o
infecie urogenital [6, 10]. Artrita reactiv
(AR) se dezvolt la 2-6% din bolnavii care
au suportat o infecie intestinal acut i
la 1-3% din cei care au suportat o infecie
urinar sau uretrit, condiionat de Chlamidia trachomatis [1, 2, 7].
Interesul sporit fa de artrita reactiv este determinat nu doar de incidena
nalt, ci i de etiologia determinat a bolii
i de oportunitile de influen asupra
evoluiei ei prin tratament antibacterian [4,
8, 9]. Aadar, artrita reactiv este asociat
infeciilor gastrointestinale cu speciile Shigella, Salmonella i Campylobacter i altor
microorganisme, precum i cu infeciile
urogenitale (n special, cu Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum) [2, 3, 5, 10].
Astzi nu este cert stabilit nici eficacitatea comparativ a diferitelor preparate
antibacteriene, nici frecvena i durata
remisiunilor atinse [5, 10]. Astfel, este
necesar cercetarea n continuare a eficacitii tratamentului antibacterian n artrita
reactiv. Scopul nostru a fost studierea
oportunitilor tratamentului antibacterian
difereniat la agenii patogeni n diferite
forme clinice ale artritei reactive.
Material i metode
Pentru atingerea obiectivelor studiului,
a fost selectat un lot de 161 de pacieni cu
diagnosticul cert de artrit reactiv, stabilit
n dou etape de corespundere a criteriilor. Prima etap a inclus corespunderea
diagnosticului n conformitate cu criteriile
de diagnostic dup Amor B., Dougados M.,
Mijiyava M. (1990). A doua etap de stabilire
a diagnosticului a inclus corespunderea n
conformitate cu criteriile de diagnostic al
artritei reactive dup Sieper i Braun (1999).

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

Avnd drept scop studierea oportunitilor tratamentului n monoterapie i terapie combinat antibacterian
difereniat la agentul patogen n diferite forme clinice ale artritei reactive, toi pacienii au fost divizai n 3
grupuri. Primul (97 pacieni) a fost constituit din bolnavii cu artrit reactiv forma urogenital, al 2-lea (31 persoane) din bolnavii cu artrit reactiv forma enterocolitic i al 3-lea (33 pacieni) a inclus bolnavii cu artrit
reactiv forma mixt. Pacienii au fost divizai n mod randomizat n trei grupuri. Primul grup (55 persoane) a
primit doxiciclin 100 mg de 2 ori pe zi n asociere cu antifungice; pacienilor inclui n al doilea grup (55) li s-a
administrat jozamicin 500 mg de 2 ori pe zi mpreun cu antifungice. n al treilea grup au fost inclui 51 de
bolnavi, care au primit levofloxacin cte 500 mg o singur dat pe zi mpreun cu antifungice.
Rezultate i discuii
Efectul terapiei antibacteriene asupra manifestrilor articulare n artrita reactiv
Efectund examenul comparativ al gradului de influen a preparatelor antibacteriene studiate asupra
severitii manifestrilor sindromului articular la pacienii cu artrit reactiv, diferene statistic semnificative
ntre grupuri au fost depistate la evaluarea mai multor scale cu prezena diferitelor grade relaionale.
Tabelul 1
Dinamica indicilor scalei WOMAC
Grupul
Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

Iniial
12,5 0,1
12,6 0,2
12,4 0,3

3 sptmni
versus
iniial
11,9 0,3
p<0,05
10,3 0,4*
p<0,01
11,5 0,4
p<0,05

3 luni

6 luni
versus
3 spt.
p<0,05
p<0,001
p<0,05

10,9 0,6
9,3 0,6*
10,4 0,1

12 luni
versus
3 luni
p<0,01
p<0,05
p<0,01

8,7 0,6
8,2 0,2
8,8 0,9

6,9 0,3
7,1 0,4
7,6 0,4

versus
6 luni
p<0,01
p<0,01
p<0,01

Not: * p<0,001 jozamicina vs doxiciclina i levofloxacina.

Astfel, la a treia sptmn i a treia lun de studiu pe scara WOMAC (tabelul 1) s-a manifestat o tendin
spre avantajul jozamicinei fa de doxiciclin i levofloxacin (p<0,001). La ase luni de cercetare performanele n toate grupurile de pacieni au fost aproximativ egale, n timp ce n luna a dousprezecea s-a observat
o tendin spre ameliorare n grupul pacienilor care administrau doxiciclin comparativ cu celelalte grupuri.
Totui, aceste modificri nu au fost semnificative, comparnd grupurile separat, ci doar n dinamica evolutiv
n timp pentru 3 sptmni i 3 luni n favoarea jozamicinei.
Conform scalei Redoare matinal, la a treia sptmn i la a treia lun s-a observat tendina statistic
semnificativ (p<0,01) de scdere a indicatorilor n toate grupurile de pacieni (tabelul 2). La a asea lun de
tratament a fost evideniat o mrire statistic semnificativ a indicatorilor n grupul pacienilor care foloseau
jozamicin (p<0,05), comparativ cu cei care foloseau doxiciclin. Totui, la a 12-a lun de studiu diferene
semnificative ntre grupuri nu au fost observate, toate prezentnd eficacitatea preparatelor studiate cu
semnificaie statistic (p<0,05)
Tabelul 2
Dinamica indicilor scalei "Redoare matinal"

Grupul

Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

Iniial,
mm

3 sptmni
mm

67,5 0,4 47,2 0,5


66,3 0,2 41,7 0,6*
67,1 0,4 48,9 0,7

versus
iniial
p<0,01
p<0,01
p<0,05

3 luni
mm

37,6 0,6
31,2 0,1*
38,4 0,1

versus
3 spt.
p<0,01
p<0,001
p<0,05

6 luni
mm

32,8 0,7
36,1 0,7
34,1 0,5

versus
3 luni
p<0,01
p<0,05
p<0,01

12 luni
mm

25,7 0,4
26,1 0,6
25,9 0,4

versus
6 luni
p<0,01
p<0,01
p<0,01

Not: * p<0,001 jozamicina vs doxiciclina i levofloxacina.

Trebuie de menionat c pacienii din grupul II (care au folosit jozamicin) la a treia sptmn i la a
treia lun au prezentat o scdere semnificativ a valorilor scalei Redoare matinal comparativ cu grupul I (care
au primit tratament cu doxiciclin) i grupul III (care au luat levofloxacin) (p<0,001). Astfel, pentru grupul
general, jozamicina i n cadrul acestei scale are eficacitate sporit din primele perioade de administrare,
ns cu oscilarea ulterioar a efectului terapeutic dobndit. Aceasta are loc, posibil, pe fundalul efectului
cumulativ toxic asupra macroorganismului cu o perioad relativ de sindrom miofascial, descris n literatura
de specialitate n calitate de reacie advers relativ frecvent la utilizarea de durat a preparatelor antibacteriene din grupul macrolidelor.

47

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

Conform scalei Dureri articulare, n a treia sptmn eficacitatea doxiciclinei prevala puin peste alte
medicamente antibacteriene utilizate n studiu; n a treia lun efectele tuturor preparatelor erau echivalente;
a asea lun a fost determinat de tendina de cretere a indicilor n toate grupurile, urmat de declinul lor
ulterior (tabelul 3). La a dousprezecea lun de studiu valoarea tuturor preparatelor fiind aproximativ egal,
fr deosebiri statistic semnificative. n aa fel, nu au fost identificate diferene statistic semnificative la administrarea preparatelor antimicrobiene studiate privind efectele asupra sindromului articular n populaia
general de pacieni implicai n studiu, indiferent de etiologie i forma de artrita reactiv. n tabelul 3 sunt
redate valorile scderii durerii articulare n procente comparativ cu valorile iniiale.
Tabelul 3
Dinamica indicilor scalei "Dureri articulare"
Grupul
Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

3 sptmni, %
-22,1 0,01
-19,6 0,09
-18,3 0,09

3 luni, %
-37,1 0,08
-36,3 0,07
-34,5 0,05

6 luni, %
-14,2 0,02
-15,1 0,09
-16,2 0,07

12 luni, %
-39,2 0,09
-40,3 0,08
-41,1 0,04

Efectul tratamentului antibacterian asupra manifestrilor focarului infecios


nainte de nceperea tratamentului antibacterian, toate grupurile au fost comparabile conform indicilor
scalei Disuriedispepsie. Pe parcursul studiului, nu au existat diferene semnificative ntre grupuri privind
gradul de reducere a simptomelor focarului infecios cronic (tabelul 4). n acelai timp, n toate grupurile i la
toate punctele de observare a fost un declin semnificativ fa de valorile iniiale (p <0,01). Toate preparatele
antibacteriene studiate au avut aceeai eficacitate pozitiv asupra manifestrilor infeciei urinare cronice
i ale dispepsiei intestinale la pacienii cu artrit reactiv. n tabelul 4 sunt redate valorile scderii durerii
articulare n procente fa de valorile iniiale.
Tabelul 4
Dinamica indicilor scalei "Disuriedispepsie" n diferite grupuri
Grupul
Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

3 sptmni, %
-48,1 0,29
-49,9 0,11
-48,3 0,11

3 luni, %
-59,1 0,12
-63,3 0,27
-62,5 0,05

6 luni, %
-69,2 0,22
-68,1 0,27
-71,2 0,17

12 luni, %
-75,2 0,29
-76,3 0,18
-75,9 0,14

Dinamica parametrilor simptomelor articulare i a manifestrilor infeciei locale n artrita reactiv


urogenital
Dup tratament s-a observat o scdere a indicatorilor pe scara WOMAC fa de valorile lor iniiale (tabelul
5). n a treia sptmn a studiului am atestat o tendin spre ameliorare statistic semnificativ la pacienii
care foloseau doxiciclin i jozamicin, comparativ cu cei care luau levofloxacin (p<0,01).
La a treia, a asea i a dousprezecea lun de tratament s-a observat tendina continu de scdere a
indicilor n toate grupurile de pacieni, diferene statistic semnificative n timp, dar independente de remediul
medicamentos antibacterian utilizat.
Tabelul 5
Dinamica indicilor scalei WOMAC la pacienii cu artrit reactiv forma urogenital
3 sptmni
Grupul

Iniial

Doxiciclin
12,1 0,1
Jozamicin
12,2 0,09
Levofloxacin 11,9 0,2

10,2 0,3*
10,3 0,1*
11,3 0,4

versus
iniial
p<0,01
p<0,01
p>0,05

3 luni

9,3 0,1
9,1 0,2
9,5 0,1

versus
3 spt.
p<0,01
p<0,01
p<0,001

6 luni

8,4 0,3
8,1 0,2
8,7 0,9

versus
3 luni
p<0,01
p<0,05
p<0,01

12 luni

6,9 0,1
7,0 0,3
7,5 0,4

versus
6 luni
p<0,01
p<0,01
p<0,01

Not: * p<0,01 doxiciclina i jozamicina vs levofloxacina.

Conform dinamicii scalei Redoare matinal, la pacienii tratai cu levofloxacin s-a observat o reducere
a indicilor n primele trei sptmni, comparativ cu restul grupurilor, dar fr semnificaie statistic semnificativ (tabelul 6). n special la a treia sptmn i mai ales la a treia lun s-a observat micorarea redorii n
toate cele trei grupuri. De asemenea, la a asea i a dousprezecea lun n grupul pacienilor care foloseau
levofloxacin am atestat o scdere mai progresiv a indicilor, dar fr semnificaie statistic ntre grupuri.
Astfel, n grupurile care utilizau doxiciclin i jozamicin a fost aceeai tendin, dar nu au fost obinute
diferene statistic semnificative.

48

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E
Tabelul 6
Dinamica indicilor scalei "Redoare matinal" la pacienii cu artrit reactiv forma urogenital
Grupul
Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

Iniial,
mm
65,7 0,4
66,1 0,1
69,1 0,2

3 sptmni, mm

46,2 0,5
47,2 0,1
44,9 0,6

versus
iniial
p<0,01
p<0,01
p<0,01

3 luni, mm
versus
3 spt.
p<0,01
p<0,01
p<0,01

34,5 0,6
30,9 0,1
35,4 0,1

6 luni, mm
versus
3 luni
p<0,01
p<0,05
p<0,01

30,8 0,7
33,1 0,7
31,1 0,5

12 luni, mm

24,5 0,4
25,4 0,6
26,0 0,4

versus
6 luni
p<0,01
p<0,01
p<0,01

La analiza scalei Dureri articulare s-a determinat o tendin de scdere a tuturor indicilor (tabelul 7).
La a treia sptmn s-a observat un avantaj a doxiciclinei fa de jozamicin i levofloxacin, la trei luni
scderea indicilor n toate grupurile a fost aproximativ egal, iar la lunile a asea i a dousprezecea a fost
observat o scdere semnificativ a indicilor n grupul pacienilor care foloseau levofloxacin, comparativ
cu cei crora li se administra jozamicin i doxiciclin. Totui, o deosebire statistic semnificativ n avantajul
unui careva preparat antibacterian nu a fost atestat n vreun grup.
Tabelul 7
Dinamica indicilor scalei "Dureri articulare" la pacienii cu artrit reactiv forma urogenital
Grupul
Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

3 sptmni, %
-22,3 0,01
-19,8 0,09
-18,4 0,09

3 luni, %
-36,5 0,07
-36,1 0,07
-35,3 0,03

6 luni, %
-14,5 0,02
-15,3 0,09
-17,0 0,07

12 luni, %
-39,5 0,09
-41,4 0,08
-44,1 0,04

La analiza scalei Disuriedispepsie la toate vizitele s-a observat o scdere a tuturor indicilor, comparativ cu valorile lor iniiale, dar diferene statistic semnificative nu au fost evideniate (tabelul 8, datele fiind
prezentate n procentul reducerii de la nivelul iniial). La a treia sptmn i a treia lun de tratament s-a
nregistrat o ameliorare n toate grupurile, la fel i n lunile a asea i a dousprezecea, ns fr o diferen
statistic semnificativ.
Tabelul 8
Dinamica indicilor Disurieispepsie la pacienii cu artrit reactiv forma urogenital
Grupul
Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

3 sptmni, %
-47,9 0,29
-48,9 0,11
-49,3 0,11

3 luni, %
-60,1 0,12
-64,3 0,17
-62,9 0,15

6 luni, %
-68,2 0,12
-70,1 0,17
-69,2 0,11

12 luni, %
-74,2 0,19
-77,3 0,11
-76,9 0,11

n aa fel, n forma urogenital a artritei reactive nu a prezentat avantaje nici unul dintre preparatele
antibacteriene studiate referitor la influena asupra dinamicii sindromului articular i a manifestrilor focarului de infecie. Toate cele trei medicamente au controlat manifestrile la fel de eficient, cu o prioritate
nesemnificativ pentru jozamicin i doxiciclin.
Dinamica indicilor sindromului articular i a manifestrilor focarului infecios n cazul artritei reactive
enterocolitice
La analiza scalei WOMAC la pacienii cu artrit reactiv enterocolitic, pn la trei luni de studiu s-a
observat o tendin de scdere a indicatorilor n cele trei grupuri de pacieni. Atrage atenia tendina spre
mrirea indicilor la a asea i a dousprezecea lun de observaie n toate grupurile, n special la sfritul
primului an de studiu n grupul care a folosit levofloxacin (tabelul 9). Totui, deosebiri statistic evidente
ntre grupuri nu au fost.
Tabelul 9
Dinamica indicilor scalei WOMAC la pacienii cu artrit reactiv enterocolitic
3 sptmni
Grupul
Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

Iniial
11,9 0,1
11,7 0,09
11,5 0,2

10,4 0,3
10,1 0,1
10,3 0,4

versus
iniial
p<0,01
p<0,01
p<0,01

3 luni

9,5 0,1
9,3 0,2
9,4 0,1

49

versus
3 spt.
p<0,01
p<0,01
p<0,01

6 luni

8,3 0,3
8,2 0,2
7,6 0,9

versus
3 luni
p<0,01
p<0,05
p<0,01

12 luni

6,9 0,1
7,0 0,3
8,2 0,4

versus
6 luni
p<0,01
p<0,01
p 0,05

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E

La analiza indicilor scalei Redoare matinal se observ o scdere a valorilor la trei sptmni de observaie n toate grupurile, comparativ cu datele iniiale (p<0,01). n grupul cu levofloxacin se observ o cretere
semnificativ a indicilor la a asea i, n special, la a dousprezecea lun de observaie (p<0,05) (tabelul 10).
De la a asea lun i pn la sfritul studiului vedem o scdere a datelor n grupul pacienilor care au folosit
doxiciclin i jozamicin, fiind prezent o diferen statistic semnificativ (p<0,05).
Tabelul 10
Dinamica indicilor scalei "Redoare matinal" la pacienii cu artrit reactiv enterocolitic

Doxiciclin
Jozamicin

64,5 0,4
65,9 0,1

3 sptmni,
mm
versus
iniial
47,2 0,5
p<0,01
46,2 0,1
p<0,01

Levofloxacin

66,1 0,2

45,9 0,6

Iniial,
mm

Grupul

p<0,01

3 luni, mm

35,5 0,6
34,9 0,1

versus
3 spt.
p<0,01
p<0,01

33,4 0,1

p<0,01

6 luni, mm

12 luni, mm

31,8 0,7
32,1 0,7

versus
3 luni
p<0,01
p<0,05

25,5 0,4
26,4 0,6

versus
6 luni
p<0,01
p<0,01

39,1 0,5*

p<0,05

39,5 0,4*

p<0,05

Not: * p<0,01 levofloxacina vs jozamicina i doxiciclina.

La analiza scalei Dureri articulare, n grupul pacienilor care luau doxiciclin i jozamicin s-a observat
o scdere a indicilor comparativ cu valorile iniiale. n grupul bolnavilor tratai cu levofloxacin, la a treia
sptmn i a treia lun s-a nregistrat o tendin de scdere a tuturor indicilor, ns la a asea lun de
observaie indicii au crescut statistic nesemnificativ (p>0,05), iar la a dousprezecea lun de tratament din
nou au demonstrat o tendin spre scdere, fr diferene statistic semnificative fa de alte grupuri care au
folosit doxiciclin i jozamicin (p>0,05) (tabelul 11).
Tabelul 11
Dinamica indicilor scalei "Dureri articulare" la pacienii cu artrit reactiv forma enterocolitic
Grupul

3 sptmni, %

3 luni, %

6 luni, %

12 luni, %

Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

-21,3 0,01
-20,8 0,09
-20,4 0,09

-37,1 0,07
-36,6 0,07
-36,3 0,03

-25,5 0,02
-26,3 0,09
-19,9 0,07

-40,5 0,09
-40,4 0,08
-40,1 0,04

La analiza scalei Disuriedispepsie n grupul pacienilor care au utilizat doxiciclin i levofloxacin s-a
observat o tendin spre scderea tuturor indicilor, comparativ cu valorile iniiale (tabelul 12). n grupul care
a folosit jozamicin pn la a asea lun s-a observat o tendin de scdere a indicilor, iar la a dousprezecea
lun de observaie s-a nregistrat o oarecare tendin de cretere nesemnificativ statistic.
Tabelul 12
Dinamica indicilor scalei Disuriedispepsie la pacienii cu artrit reactiv forma enterocolitic
Grupul

3 sptmni, %

3 luni, %

6 luni, %

12 luni, %

Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

-46,4 0,19
-47,1 0,12
-48,3 0,12

-59,6 0,12
-62,3 0,12
-61,9 0,13

-67,2 0,12
-68,1 0,14
-68,2 0,11

-75,6 0,11
-71,3 0,14
-77,1 0,13

n aa fel, influena tratamentului antibacterian n artrita reactiv enterocolitic asupra indicilor sindromului articular i a manifestrilor focarului infecios nu a fost foarte diferit, indiferent de preparatul
administrat, ns trebuie de menionat o activitate mai pronunat a levofloxacinei n aceast form a artritei
reactive.
Dinamica indicilor sindromului articular i a manifestrilor focarului infecios n artrita reactiv forma
mixt
La analiza dinamicii indicilor scalei WOMAC la pacienii cu forma mixt a artritei reactive, la a treia
sptmn de observaie s-a identificat o diferen semnificativ a levofloxacinei comparativ cu jozamicin
(p<0,05). La a dousprezecea lun de studiu am observat o scdere a indicilor scalei WOMAC n toate grupurile, fr diferene semnificative. La a asea lun de studiu s-a notat un avantaj marcat al levofloxacinei,
comparativ cu jozamicina i doxiciclina (p<0,05). La a dousprezecea lun de observaie s-a obinut o scdere
a indicilor n toate grupurile de pacieni, pstrndu-se avantajul levofloxacinei i doxiciclinei, comparativ cu
jozamicin, fr diferene semnificative (tabelul 13).

50

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E
Tabelul 13
Dinamica indicilor scalei WOMAC la pacienii cu artrit reactiv forma mixt
3 sptmni
Grupul.

Iniial

Doxiciclin

12,3 0,1

Jozamicin
Levofloxacin

11,3 0,3
11,7
12,6 0,3
0,1*
12,6 0,18 10,4 0,2

versus
iniial
p<0,05

3 luni

6 luni

10,4 0,1

versus
3 spt.
p<0,05

p<0,05

10,5 0,2

p<0,01

9,3 0,1

12 luni

9,3 0,3

versus
3 luni
p<0,01

7,2 0,1

versus
6 luni
p<0,01

p<0,05

9,2 0,2

p<0,05

7,4 0,3

p<0,01

p<0,01

7,6 0,9

p<0,001

6,8 0,4

p<0,01

Not: * p<0,05 jozamicina vs levofloxacina.

La analiza schimbrilor scalei Redoare matinal, la a treia sptmn s-a observat un avantaj al jozamicinei fa de levofloxacin i doxiciclin (tabelul 14).
Tabelul 14
Dinamica indicilor scalei "Redoare matinal" la pacienii cu artrit reactiv forma mixt
Iniial,
mm

Grupul.
Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

63,7 0,4
64,1 0,1
65,0 0,2

3 sptmni, mm

46,1 0,5
41,4 0,1*1
46,4 0,6

versus
iniial
p<0,01
p<0,01
p<0,01

3 luni, mm

37,4 0,6
44,3 0,1*2
38,1 0,1

versus
3 spt.
p<0,01
p>0,05
p<0,01

6 luni, mm

34,8 0,7
36,1 0,7
36,2 0,5

versus
3 luni
p<0,05
p<0,01
p<0,05

12 luni, mm

25,5 0,4
26,4 0,6
26,5 0,4

versus
6 luni
p<0,01
p<0,01
p<0,05

Not: *1 p<0,001 jozamicina vs doxiciclina i levofloxacina; *2 p<0,01 jozamicina vs doxiciclina i levofloxacina.

Totui, la a treia lun de studiu indicii n grupul pacienilor care au folosit jozamicin au crescut semnificativ, ns fr a semnala o nrutire a strii generale (p>0,05) i echivalndu-se la ase luni cu grupurile
de comparaie. S-a observat o scdere a indicilor n grupurile cu levofloxacin, jozamicin i doxiciclin,
comparativ cu valorile iniiale, cu diferene statistic semnificative.
Analiza dinamicii scalei Dureri articulare a evideniat o tendin spre scdere a tuturor indicilor, cu
excepia valorilor lunii a asea, cnd s-a observat o cretere statistic semnificativ n grupul pacienilor care
au luat doxiciclin (p<0,05), dar la a dousprezecea lun de observaie indicii au sczut, fiind comparabili cu
valorile din alte grupuri examinate (tabelul 15). La a dousprezecea lun de observaie s-a atestat avantajul
doxiciclinei fa de levofloxacin i jozamicin, dar fr diferene statistic semnificative.
Tabelul 15
Dinamica indicilor scalei "Dureri articulare" la pacienii cu artrit reactiv forma mixt
Grupul

3 sptmni, %

3 luni, %

6 luni, %

12 luni, %

Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

-22,2 0,02
-21,4 0,09
-19,9 0,12

-36,2 0,04
-35,1 0,01
-34,9 0,03

-17,3 0,02*
-27,1 0,11
-24,9 0,07

-48,4 0,09
-41,1 0,04
-40,4 0,01

Not: *p<0,05 doxiciclina vs jozamicina i levofloxacina.

La analiza scalei Disuriedispepsie, la a treia sptmn de studiu s-a observat un avantaj al doxiciclinei
fa de jozamicin (p<0,05) (tabelul 16). La a treia i a asea lun se vede o scdere a indicilor n toate cele trei
grupuri< la a dousprezecea lun de studiu a fost o tendin spre mrire a indicilor n grupul jozamicinei i
levofloxacinei, dar diferene statistic semnificative nu au fost nregistrate.
Tabelul 16
Dinamica scalei "Disuriedispepsie" la pacienii cu artrit reactiv forma mixt
Grupul

3 sptmni, %

3 luni, %

6 luni, %

12 luni, %

Doxiciclin
Jozamicin
Levofloxacin

-51,1 0,11*
-46,1 0,14
-48,8 0,15

-58,1 0,07
-61,7 0,09
-60,1 0,11

-67,2 0,12
-68,1 0,14
-68,2 0,11

-75,6 0,12
-70,9 0,11
-69,1 0,14

Not: * p<0,05 doxiciclina vs jozamicina.

51

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E
4. De Vos M., Cuvelier C., Mielants H., Veys E., Barbier F.,
Elewaut A., Ileocolonoscopy in seronegative spondylarthropathy, in Gastroenterology, 2009, no. 96(2 Pt.
1), p. 339-344.
5. Guideline U.S, Preventive Services Task Force. Screening
for chlamydial infection: US Preventive Services Task
Force recommendation statement, in Ann. Intern. Med.,
2007, no. 147(2), p. 128-134.
6. Inman R.D., Innate immunity of spondyloarthritis: the
role of toll-like receptors, in Adv. Exp. Med. Biol., 2009,
no. 649, p. 300-309.
7. Petersel D.L., Sigal LH., Reactive arthritis, in Infect. Dis.
Clin. North. Am., 2005, no. 19(4), p. 863-883.
8. Putschky N., Pott H.G., Kuipers J.G., Zeidler H., Hammer
M., Wollenhaupt J., Comparing 10-day and 4-month
doxycycline courses for treatment of Chlamydia trachomatis-reactive arthritis: a prospective, double-blind trial,
in Ann. Rheum. Dis., 2006, no. 65(11), p. 1521-1524.
9. Reveille J.D., Arnett F.C., Spondyloarthritis: update on
pathogenesis and management, in Am. J. Med., 2005,
no. 118(6), p. 592-603.
10. Siala M., Gdoura R., Younes M. et al., Detection and
frequency of Chlamydia trachomatis DNA in synovial
samples from Tunisian patients with reactive arthritis
and undifferentiated oligoarthritis, in Immunol. Med.
Microbiol., 2009, no. 55(2), p. 178-186.

Concluzii
n studiul nostru a fost nregistrat o eficacitate
diferit antimicrobian, n funcie de forma clinic
a artritei reactive. La pacienii cu forma urogenital
a bolii, fr semne de enterit, eficiena tratamentului cu jozamicin i doxiciclin nu difer n mod
semnificativ, astfel nct n aceast form de artrit
reactiv pot fi folosite ambele antibiotice studiate,
iar levofloxacina nu demonstreaz eficacitate comparabil. La bolnavii cu form enterocolitic a artritei
reactive utilizarea levofloxacinei a fost semnificativ
mai eficace, comparativ cu jozamicina i doxiciclina,
astfel nct administrarea lor n aceast form este
rezervat. n forma mixt a artritei reactive, un efect
pozitiv semnificativ a fost obinut n toate grupurile
de pacieni, ns eficacitatea doxiciclinei versus levofloxacina i jozamicina a fost mai nalt, astfel doxiciclina fiind de preferin n aceast form clinic.
Bibliografie
1. Braun J., Laitko S., Treharne J. et al., Chlamydia pneumoniae a new causative agent of reactive arthritis
and undifferentiated oligoarthritis, in Ann. Rheum. Dis.,
2004, no. 53(2), p. 100-105.
2. Carter J.D. et al., Combination Antibiotics as a Treatment
for Chronic Chlamydia-Induced Reactive Arthritis. ACR/
ARHP Annual Scientific Meeting, Philadelphia PA.
(abstract 1152), 2009, p. 259.
3. Carter J.D., Hudson A.P., Reactive arthritis: clinical aspects and medical management, in Rheum. Dis. Clin.
North. Am., 2009, no. 35(1), p. 21-44.

Prezentat la 23.03.2011
Natalia Becheanu, medic-reumatolog,
Centrul Medical Natisan, Piteti, Romnia,
doctorand, Clinica Medicin Intern nr. 5 Reumatologie i Nefrologie
Tel.: 079542966 (Russu Eugeniu)
e-mail: eugen_russu@yahoo.co.uk

52

R E V I S TA L I T E R AT U R I I

NOILE DATE
DESPRE CONECTIVITATE
N ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
I ROLUL LOR N SELECIA TRATAMENTULUI
Summary
New data about connectivity in
stroke, and its impact in treatment
selection
New research methods of nervous
impulse conveyance paths in the human brain, allowed to create a new
branch of neuroscience connectomics, a branch that aims to search
for connectivity changes and methods of influencing these networks,
either for therapeutic goals, or for
remodelation. Cerebral vascular accident (stroke) is a localized lesion,
usually uni-hemispherical. Still,
brains remodelation due to this lesion, in order to reestablish normal
functionality, implies plastic changes
both in neuronal structure, and in
cerebral functional connectivity of
both hemispheres
Key words: stroke, connectivity,
TMS, MRI.



,
, ,
.

, . ,
,
,

,
.
: , , , .

Alexandru HANGANU,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu

Leziunea provocat creierului n urma ictusului, de obicei, determin ruperea cilor substanei albe, fie direct [35], fie prin degenerare
secundar [19]. Deconectarea ce apare n urma unei astfel de leziuni
poate avea consecine funcionale semnificative [6]. Insuficiena motorie este, de regul, prezent dup un ictus i afecteaz aproximativ 80%
din pacieni, muli dintre care rmn cu dezabiliti persistente [16].
Moartea neuronal sau leziunea prilor proximale ale axonului
sau corpului celulei nervoase este urmat de o degenerare gradual a
prilor distale ale nervilor proces cunoscut ca degenerare Wallerian
[37]. Att substana cenuie, ct i substana alb sunt vulnerabile la o
leziune ischemic primar [35] i dup faza acut poate aprea degenerarea secundar a substanei albe i o evoluie lent a modificrilor
structurale potenial reversibile.
Folosind metode noi de analize ale reelei cerebrale a pacienilor
care au suportat un ictus, Crofts i col. [7] au determinat prezena
conectivitii structurale modificate nu doar n emisfera lezat, ci i
n emisfera sntoas. Studiul lor de msurare a conectivitii structurale a evideniat o diferen semnificativ ntre pacienii cu ictusuri
subcorticale n emisfera stng fa de subiecii de control de aceeai
vrst, n special atunci cnd ambele conexiuni, directe i indirecte, erau
analizate prin msurarea criteriului de comunicabilitate. Acest rezultat
sugereaz c n urma ictusului alterrile din structura substanei albe,
care influeneaz valorile reelei ce privete eficiena comunicrii, sunt
prezente n ambele emisfere. Un subgrup al acestor regiuni din emisfera
contralezional (caudat, planum polare, girusul Heschl), de asemenea,
au prezentat date despre o comunicabilitate redus la pacieni. Aceste arii din emisfera contralezional erau departe de regiunea leziunii
primare, dar ele sunt anatomic conectate, direct sau indirect, cu ariile
omoloage din emisfera lezionat [28].
Modelul dat de comunicabilitate redus are similariti cu modelele anterioare privind degenerarea secundar. Studiile de difuzie
anizotropiei fracionale (FA, parametru al rezonanei magnetice nucleare prin difuzie) prezint modelele de degenerare ale tracturilor
anterograde (Wallerian) i retrograde, ale substanei albe n cile din
emisfera lezionat, conectate sau intersectate cu o regiune a leziunii
primare [36, 40]. Cu toate c astfel de schimbri sunt detectate rar n
emisfera contralezional, observaiile asupra diaschizis-ului transemisferic [2] susin ideea c dup o leziune focal, regiunile interconectate
de scar larg, chiar i n emisfera contralezional, ar putea fi funcional
i structural alterate ca urmare a unui ictus.
n ce msur schimbrile de conectivitate structural ca urmare
a unui ictus duc la consecine funcionale? Este bine tiut c un factor
major n recuperarea motorie dup ictus este integritatea funcional
[5] sau structural [12, 13] a tracturilor corticospinale n emisfera lezionat. Studiile funcionale au constatat c chiar i atunci cnd modelele
de activare regional i comportamentul motor par s fie normale la

53

R E V I S TA L I T E R AT U R I I

pacieni, exist riscul unei o conectiviti funcionale reduse ntre ariile premotorie i suplimentar n
timpul micrii [34].
Grefkes i colab. [11] au examinat conectivitatea
reelei motorii dup ictus, folosind micrile executate la comand, i au identificat diferene reziduale n
activrile regionale, precum i diferene n conectivitatea transcalozal ntre ariile motorii primare. n
studiul lor cea mai puternic suprapunere a leziunii
a fost gsit n regiunile ganglionilor bazali. Asociind
aceste date anatomice cu magnitudinea modulrii
inhibitorii, provenite din cortexul motor primar (M1)
contralezional, s-a ilustrat c n special pacienii cu
leziuni n prile mai mediale ale corpului striat i
globus pallidus au prezentat o cuplare negativ M1M1 anormal de nalt. Aceast concluzie sugereaz
ideea c procesele patologice de adaptare care au
fost observate ar putea rezulta din prezena leziunilor
ganglionilor bazali, care se cunoate c sunt puternic
conectai cu M1 i regiunea motorie suplimentar
(SMA) [17].
Studiul a gsit de asemenea o reducere semnificativ a cuplrii corticale ntre aria motorie suplimentar i cortexul motor primar ipsilezional, care s-a
mrit odat cu mbuntirea performanei motorii.
Similar, n timpul executrii unei micri, Sharma i
col. [34] au constatat o reducere a conectivitii ntre aria motorie suplimentar i cortexul premotor
dorsal, care este situat imediat anterior de regiunea
motorie primar. Aceast mic diferen anatomic
ar putea reprezenta o diferen funcional semnificativ n ceea ce privete procesele cognitive aprute
nainte de executarea micrii. Grefkes i col. [11] au
artat c la pacienii cu ictus nu doar activitatea ariilor contralezionale asociate cu o anumit sarcin era
puternic redus, ci i influena inhibitoare intrinsec
dintre ambele regiuni SMA, care este observat la
subiecii sntoi. Aceast dezinhibiie a regiunilor
SMA, independent de o anumit sarcin, ar putea
astfel facilita interaciunile interemisferice care controleaz micrile minii.
Un rol similar a fost sugerat pentru cortexul
premotor (PMC) ntr-un studiu ce arta c perturbarea activitii PMC n emisfera contralezional, prin
intermediul stimulrii magnetice transcraniene de
tip repetitiv (rTMS), afecteaz performana motorie
la pacienii cu ictus, dar nu o afecteaz la subiecii
sntoi din grupul de control [14]. La pacienii cu
ictus, performana comportamental n micrile
bilaterale a devenit mai dificil pentru ambele mini,
o constatare care este n concordan cu alte studii ce
au examinat coordonarea bimanual la bolnavii cu
ictus [30]. Astfel, se sugereaz c originea deficitului
bimanual dup ictus ar putea fi gsit n reducerea

activitii de promovare de la ariile motorii ipsilezionale ctre M1 contralezional [11]. Se cunoate c


SMA este implicat crucial n coordonarea micrilor
bimanuale [31], astfel aceste date au demonstrat c
influena de promovare a SMA ipsilezional asupra M1
contralezional a corelat semnificativ cu performana
bimanual la pacienii cu ictus.
Observaiile date ridic ipoteza c reducerea
performanei motorii n micrile bilaterale ale minilor apare mai degrab n urma unei interaciuni
interemisferice perturbate ntre M1 i SMA n ambele
emisfere, dect ca o reflecie a adaptrii motorii la
performana minii paretice.
O descoperire important la pacienii cu ictus
este supraactivarea n mai multe arii motorii, n funcie de sarcina efectuat [39]. De obicei, se observ
o bilateralizare a activitii neuronale n timpul
micrilor minii paretice, ceea ce nu se evideniaz
la subiecii sntoi sau cnd pacienii mic mna
neafectat [1, 26]. Bolnavii cu o recuperare funcional mai bun prezint totui o lateralizare progresiv a
activrii neuronale spre emisfera ipsilezional [24].
Activitatea neuronal amplificat pentru micrile minii afectate de ictus a provocat discuii cu
privire la rolul ariilor motorii nonprimare contralezionale n recuperarea funciei motorii [14, 27]. S-a
naintat ideea c creterea activitii neuronale n
ariile motorii ale emisferei neafectate este o strategie
compensatoare pentru susinerea funciei motorii a
emisferei lezionate [10, 38]. n contradicie cu aceast
ipotez, experimentele TMS recente sugereaz c
M1 contralezional ar putea exercita o inhibiie anormal de nalt asupra M1 ipsilezional, astfel, posibil,
contribuind la dereglarea funciei motorii a minii
paretice [9, 25]. ntr-adevr, s-a artat c reducerea
excitabilitii M1 contralezional prin metode de rTMS
de frecven joas poate mbunti performanele
motorii ale minii paretice la pacienii cu ictus [23,
26], ceea ce arat c activitatea crescut a M1 contralezional ar putea contribui la dizabilitatea motorie
dup ictus [9, 25].
Rolul n general pozitiv al M1 contralezional fa
de rspunsul motor ipsilezional este, de asemenea,
dovedit de un studiu recent pe obolani, care arat
c inactivarea tranzitorie a cortexului motor contralezional prin metoda injectrii cu lidocain ar putea
deteriora performana motorie deja restabilit a
membrului afectat de ictus la animalele cu o puternic dizabilitate [4]. Aceste date arat c cel puin
pentru unii pacieni M1 contralezional ar putea avea
un rol de susinere a rspunsului motor al emisferei
ipsilezionale.
Metodele pe baz de imagerie prin difuzie au
fost folosite nu doar pentru detectarea degenerrii, ci

54

R E V I S TA L I T E R AT U R I I

Concluzii

i pentru a evidenia potenialele schimbri benefice


ale substanei albe. n plus, n regiunile de comunicabilitate redus s-au determinat, de asemenea, arii de
comunicabilitate mrit la pacieni n comparaie cu
grupul de control: pe partea lezionat girusul temporal anterior inferior i girusul cingulat posterior; i
pe partea contralezional cortexul orbitofrontal,
cortexul fuziform temporal anterior i girusul temporal posterior inferior [7]. O posibil interpretare
a acestor schimbri este c conectivitatea crescut
reflect schimbrile adaptive din structura substanei albe ce au aprut dup un ictus.
Schlaechter i colab. (2009) [32] au determinat
c, n timp ce pacienii cu o recuperare slab aveau
un indice FA redus n ambele tracturi corticospinale,
n comparaie cu grupul de subieci sntoi, bolnavii
cu o recuperare bun aveau valori ridicate ale FA n
aceleai regiuni, comparativ cu grupul de control.
Aceste rezultate sunt foarte importante nu numai
prin faptul c microstructura substanei albe poate
fi aparent mbuntit dup un ictus, ci, de asemenea, c astfel de schimbri apar att n emisfera ce
a suferit un ictus, ct i n emisfera contralezional.
Rezultatul dat completeaz demonstraiile anterioare de plasticitate funcional n emisfera contralezional la pacienii cu ictus [14, 22] i de plasticitate
adaptiv a substanei albe la subiecii sntoi [18,
33], iar studiile pe animale arat c creierul are o
capacitate nalt pentru schimbri structurale potenial adaptive ca rspuns la leziune, inclusiv prin
ramificarea dendritelor, prin sinaptogenez [3, 15]
i chiar prin creterea noilor conexiuni de distan
lung i formarea de noi conexiuni cortico-corticale
n urma leziunii [8].
n stadiul cronic de dup ictus este prezent o
reducere a FA n tractul piramidal. Astfel, Pierpaoli
i colab. [29] au determinat o reducere de 32% a FA
n pedunculii cerebrali la pacienii cu o perioad de
mai mult de un an dup ictus, n timp ce Werring i
colab. [40] au detectat o reducere de 15% a FA n
pedunculii cerebrali la 2-6 luni dup ictus. Alt studiu
a prezentat o reducere de 13% a FA la perioada de
2-16 zile dup ictus. Aceste date arat c progresarea reducerii FA indic dezvoltarea cu timpul a unei
degradri structurale de tip Wallerian [36].
Dup ictus, emisfera nelezionat este dezinhibat, posibil datorit reducerii inhibiiei transcalozale
din partea emisferei afectate de ictus [21]. Aceasta, la
rndul ei, ar putea crete inhibiia emisferei lezionate
prin intermediul emisferei neafectate dezinhibate i
ar putea afecta recuperarea funcional [20].

1. Ictusul este o patologie care implic deteriorarea conectivitii structurale i funcionale n


ambele emisfere, ceea ce aduce necesitatea concentrrii procesului de recuperare att asupra emisferei
lezionate, ct i la nivelul emisferei contralezionale.
2. Metodele actualele de recuperare dup ictus
se concentreaz doar asupra emisferei lezionate i
restabilirii membrelor paretice, reactivarea funciilor
motorii n emisfera lezionat, i nu se acord atenie
funciei de inhibiie din partea emisferei contralezionale.
3. Pentru recuperarea cu succes n urma unui
accident vascular cerebral, este important de utilizat
metode de inhibiie a activitii emisferei contralezionale i metode de stimulare pentru emisfera
lezionat.
Bibliografie
1. Ameli M., Grefkes C., Kemper, F. et al., Differential effects of high-frequency repetitive transcranial magnetic
stimulation over ipsilesional primary motor cortex in
cortical and subcortical middle cerebral artery stroke, in:
Annals of Neurology, 2009, vol. 66, no. 3, p. 298-309.
2. Andrews R. J. Transhemispheric diachisis. A review and
comment, in: Sroke, 1991, vol. 22, no. 7, p. 943-949.
3. Biernaskie J., Corbett D., Enriched Rehabilitative Training Promotes Improved Forelimb Motor Function and
Enhanced Dendritic Growth after Focal Ischemic Injury,
in: J. Neurosci., 2001, vol. 21, no. 14, p. 5272-5280.
4. Biernaskie J., Szymanska A., Windle V. et al., Bi-hemispheric contribution to functional motor recovery of the
affected forelimb following focal ischemic brain injury
in rats, in: European Journal of Neuroscience, 2005, vol.
21, no. 4, p. 989-999.
5. Brouwer B.J., Schryburt-Brown K., Hand function and
motor cortical output poststroke: are they related?, in:
Arch Phys Med Rehabil, 2006, vol. 87, no. 5, p. 62734.
6. Catani M. ffytche D.H., The rises and falls of disconnection syndromes, in: Brain, 2005, vol. 128, no. 10, p.
2224-2239.
7. Crofts J.J., Higham D.J., Bosnell R. et al., Network analysis detects changes in the contralesional hemisphere
following stroke, in: NeuroImage, 2011, vol. 54, no. 1,
p. 161-169.
8. Dancause N., Barbay S., Frost S.B. et al., Extensive Cortical Rewiring after Brain Injury, in: J. Neurosci., 2005, vol.
25, no. 44, p. 10167-10179.
9. Duque J., Hummel F., Celnik P. et al., Transcallosal inhibition in chronic subcortical stroke, in: NeuroImage,
2005, vol. 28, no. 4, p. 940-946.
10. Gerloff C., Bushara K., Sailer A. et al., Multimodal
imaging of brain reorganization in motor areas of the
contralesional hemisphere of well recovered patients
after capsular stroke, in: Brain, 2006, vol. 129, Pt. 3, p.
791-808.
11. Grefkes C., Nowak D.A., Eickhoff S.B. et al., Cortical
connectivity after subcortical stroke assessed with
functional magnetic resonance imaging, in: Annals of
Neurology, 2008, vol. 63, no. 2, p. 236-246.

55

S T U D I I C L I N I C O - T I I N I F I C E
27. OShea J., Johansen-Berg H., Trief D. et al., Functionally
specific reorganization in human premotor cortex, in:
Neuron, 2007, vol. 54, no. 3, p. 479-490.
28. Pandya D.N., Rosene D.L. Laminar Termination Patterns
of Thalamic, Callosal, and Association Afferents in the
Primary Auditory Area of the Rhesus Monkey, in: Experimental Neurology, 1993, vol. 119, no. 2, p. 220-234.
29. Pierpaoli C., Barnett A., Pajevic S. et al., Water Diffusion
Changes in Wallerian Degeneration and Their Dependence on White Matter Architecture, in: NeuroImage,
2001, vol. 13, no. 6, p. 1174-1185.
30. Rose D.K., Winstein C.J., The co-ordination of bimanual
rapid aiming movements following stroke, in: Clin. Rehabil., 2005, vol. 19, no. 4, p. 452-462.
31. Sadato N., Yonekura Y., Waki A. et al., Role of the Supplementary Motor Area and the Right Premotor Cortex
in the Coordination of Bimanual Finger Movements, in:
J. Neurosci., 1997, vol. 17, no. 24, p. 9667-9674.
32. Schaechter J.D., Fricker Z.P., Perdue K.L. et al., Microstructural status of ipsilesional and contralesional
corticospinal tract correlates with motor skill in chronic
stroke patients, in: Human Brain Mapping, 2009, vol.
30, no. 11, p. 3461-3474.
33. Scholz J., Klein M. C., Behrens T.E.J. et al., Training
induces changes in white-matter architecture, in: Nat.
Neurosci., 2009, vol. 12, no. 11, p. 1370-1371.
34. Sharma N., Baron J.-C., Rowe J.B. Motor imagery after
stroke: Relating outcome to motor network connectivity,
in: Annals of Neurology, 2009, vol. 66, no. 5, p. 604616.
35. Stys P.K. White Matter Injury Mechanisms, in: Current
Molecular Medicine, 2004, vol. 4, no. 2, p. 113-130.
36. Thomalla G., Glauche V., Koch M.A. et al., Diffusion tensor imaging detects early Wallerian degeneration of the
pyramidal tract after ischemic stroke, in: NeuroImage,
2004, vol. 22, no. 4, p. 1767-1774.
37. Waller A. Experiments on the section of the glossopharyngeal, and hypoglossal nerves of the frog, and
observations of the alterations produced thereby in the
structure of their primitiv fibres., in: Philos. Trans. R. Soc.
Lond., B, Biol. Sci., 1850, vol. 140, p. 423-429.
38. Ward N.S., Cohen L.G. Mechanisms Underlying Recovery
of Motor Function After Stroke, in: Arch. Neurol., 2004,
vol. 61, no. 12, p. 1844-1848.
39. Weiller C., Chollet F., Friston K.J. et al., Functional reorganization of the brain in recovery from striatocapsular
infarction in man, in: Annals of Neurology, 1992, vol.
31, no. 5, p. 463-472.
40. Werring D.J., Toosy A.T., Clark C.A. et al., Diffusion
tensor imaging can detect and quantify corticospinal
tract degeneration after stroke, in: J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry, 2000, vol. 69, no. 2, p. 269-272.

12. Jang S.H., Bai D., Son S.M. et al., Motor outcome prediction using diffusion tensor tractography in pontine
infarct, in: Annals of Neurology, 2008, vol. 64, no. 4, p.
460-465.
13. Jang S.H., Cho S.H., Kim Y.H. et al., Diffusion anisotrophy
in the early stages of stroke can predict motor outcome,
in: Restor. Neurol. Neurosci., 2005, vol. 23, p. 11-17.
14. Johansen-Berg H., Rushworth M.F.S., Bogdanovic M.D.
et al., The role of ipsilateral premotor cortex in hand
movement after stroke, in: PNAS, 2002, vol. 99, no. 22,
p. 14518-14523.
15. Jones T.A., Kleim J.A., Greenough W.T. Synaptogenesis
and dendritic growth in the cortex opposite unilateral
sensorimotor cortex damage in adult rats: a quantitative
electron microscopic examination, in: Brain Research,
1996, vol. 733, no. 1, p. 142-148.
16. Jrgensen H.S., Nakayama H., Raaschou H.O. et al.,
Outcome and time course of recovery in stroke. Part II:
Time course of recovery. The copenhagen stroke study,
in: Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,
1995, vol. 76, no. 5, p. 406-412.
17. Kaneda K., Nambu A., Tokuno H. et al., Differential
Processing Patterns of Motor Information Via Striatopallidal and Striatonigral Projections, in: J. Neurophysiol., 2002, vol. 88, no. 3, p. 1420-1432.
18. Keller T.A., Just M.A., Altering Cortical Connectivity:
Remediation-Induced Changes in the White Matter of
Poor Readers, in: Neuron, 2009, vol. 64, no. 5, p. 624631.
19. Kuhn M.J., Johnson K.A., Davis K.R. Wallerian degeneration: evaluation with MR imaging, in: Radiology, 1988,
vol. 168, no. 1, p. 199-202.
20. Liepert J., Graef S., Uhde I. et al., Training-induced
changes of motor cortex representations in stroke patients, in: Acta Neurologica Scandinavica, 2000, vol.
101, no. 5, p. 321-326.
21. Liepert J., Uhde I., Graf S. et al., Motor cortex plasticity
during forced-use therapy in stroke patients: a preliminary study, in: J. Neurol., 2001, vol. 248, no. 4, p. 315321.
22. Lotze M., Markert J., Sauseng P. et al., The role of
multiple contralesional motor areas for complex hand
movements after internal capsular lesion, in: J. Neurosci., 2006, vol. 26, no. 22, p. 6096-102.
23. Mansur C.G., Fregni F., Boggio P. S. et al., A sham
stimulation-controlled trial of rTMS of the unaffected
hemisphere in stroke patients, in: Neurology, 2005, vol.
64, no. 10, p. 1802-1804.
24. Marshall R. S., Perera G.M., Lazar R.M. et al., Evolution of
Cortical Activation During Recovery From Corticospinal
Tract Infarction, in: Stroke, 2000, vol. 31, no. 3, p. 656661.
25. Murase N., Duque J., Mazzocchio R. et al., Influence
of interhemispheric interactions on motor function in
chronic stroke, in: Annals of Neurology, 2004, vol. 55,
no. 3, p. 400-409.
26. Nowak D. A., Grefkes C., Dafotakis M. et al., Effects of lowfrequency repetitive transcranial magnetic stimulation of
the contralesional primary motor cortex on movement
kinematics and neural activity in subcortical stroke, in:
Arch. Neurol., 2008, vol. 65, no. 6, p. 741-747.

Prezentat la 03.11.2011
Alexandru Hanganu, doctorand,
USMF N. Testemianu
Tel.: +373 22 205 312
E-mail: a.hanganu@dr.com

56

R E V I S TA L I T E R AT U R I I

FENOMENUL DE REZISTEN
LA ANTIBIOTICE PROBLEM
GRAV DE SNTATE PUBLIC
Summary
The phenomenon of antibiotic resistance a serious public health
problem
Antibiotic resistance is a global problem alarming to public health. Since
the discovery of antibiotics, because
of their abuse and misuse of bacterial
resistance the phenomenon of bacterial resistance, was recorded. Currently observed evolution of antibiotic resistance, and bacteria through
mutation and selective pressure are
becoming increasingly resistant.
Humanity is likely to lose the most
important conquest-the antibiotics.
Combating antimicrobial resistance
is a priority public health.
Key words: antibiotics, resistance,
mechanisms, Extended Spectrul Beta
Lactamases.




,
.
, -
.
,
, .
.

.
: ,
, ,
-
.

Olga BURDUNIUC,
Centrul Naional de Sntate Public

Rezistena microbian la antibiotice este o problem grav de


sntate public la nivel mondial, fiind cauzat, n mare msur, de
utilizarea inadecvat a antibioticelor. n Europa antibiorezistena este
n continu cretere [3, 8, 12, 23].
n timp ce n rile n curs de dezvoltare oamenii mor nc din cauza
lipsei de acces la tratamentul cu antibiotice corespunztoare, rezistena
la antibiotice, condiionat de utilizarea incorect a acestora, devine o
problem ngrijortoare pe toate continentele [20].
Agenia European pentru Medicamente relateaz c anual peste
380000 de europeni sufer de infecii cauzate de bacterii rezistente la
medicamente, iar aproximativ 25000 de oameni din UE mor din aceast
cauz [25].
Proiectul european de supraveghere a consumului de antimicrobiene (ESAC) 2008 constat c rezistena unor bacterii gramnegative
a devenit alarmant. Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae dezvolt
mecanisme puin nelese de adaptare la antibiotice, n timp ce antibiotice de clas nou nu sunt nc disponibile.
Conform numeroaselor studii, rezistena la antibiotice poate fi de
diferite grade i coreleaz cu modul de prescripie al acestor preparate
[2, 10, 37].
Actualmente, bolile infecioase reprezint o problem major
pentru sntate din cauza fenotipurilor de rezisten la care nu se mai
pot aplica protocoalele terapeutice clasice [26, 30].
Preparatele antibacteriene sunt medicamente utilizate pentru
tratarea infeciilor, incluznd bolile contagioase sau cele care amenin viaa. Totodat, ele nu sunt eficiente n tratamentul tuturor
tipurilor de infecii: sunt utile n infecii cauzate de bacterii, dar nu
i n cele produse de micete, parazii sau virusuri. Cu toate acestea,
n terapia unor infecii de origine viral, ca otitele, sinuzitele, meningitele, bronitele, gastroenteritele, frecvent sunt utilizate preparate
antibacteriene [1, 27].
Antibioticele utilizate adecvat pot salva viei, ns exist situaii n
care pot duna sntii. Spre exemplu, microflora saprofit este o flor
antagonist pentru bacteriile patogene, mpiedicndu-le s prolifereze
i s genereze infecii, particip de asemenea la digestie i sintetizeaz
o serie de substane necesare organismului (de ex., vitamina K). n cazul utilizrii ndelungate a antibioticelor cu spectru larg, aceast flor
benefic este distrus i las loc liber dezvoltrii bacteriilor patogene.
Astfel, poate aprea o colit pseudomembranoas post-antibiotic,
mai frecvent cu Clostridium difficile [1, 26, 27, 50].
S-a constatat c principalele cauze ale creterii rezistenei la antibiotice sunt utilizarea necorespunztoare i prescrierea nentemeiat a
acestor preparate, prin interpretarea greit a simptomelor, diagnosticul
incert i ateptrile percepute ale pacientului; durata prea lung/prea
scurt sau doza nepotrivit de administrare, automedicaia, utilizarea
antibioticelor n sectorul veterinar, arsenalul srac de msuri de dia-

57

R E V I S TA L I T E R AT U R I I

Dei s-a prevzut evoluia rezistenei fa de aceste


medicamente, nu au fost intuite mecanismele prin
care genele care confer rezisten se vor rspndi
[32, 45, 46].
Dac vom continua s folosim antibioticele
n ritmul actual, Europa s-ar putea confrunta cu
o ntoarcere la era preantibiotic, cnd o infecie
bacterian obinuit, cum ar fi pneumonia, ar putea
s echivaleze cu condamnarea la moarte. Cu alte
cuvinte, atunci cnd vom avea realmente nevoie de
antibiotice, ele nu vor mai fi eficiente [15, 17].
Savanii afirm c n viitor disponibilitatea
unor tratamente cu antibiotice eficace este redus
considerabil din cauza creterii numrului infeciilor provocate de bacterii rezistente la antibiotice,
n acelai timp apariia unor noi antibiotice fiind n
descretere [9, 28, 48].
Multe alte studii tinifce au demonstrat c
apariia rezistenei la antibiotice este consecina
presiunii de selecie datorat utilizrii neargumentate i nejudicioase a acestora ce se bazeaz pe
diverse mecanisme. Aceasta a determinat o cretere
a frecvenei infeciilor comunitare sau nosocomiale
cu tulpini rezistente i multirezistente [20, 29, 40,
42, 43, 45].
Utilizarea greit a antibioticelor poate s duc
la dezvoltarea rezistenei bacteriilor, care este un
risc nu numai pentru sntatea persoanelor care au
folosit antibiotice n mod nejustificat, ci i pentru
alte persoane care se infecteaz ulterior cu bacteria
rezistent [3, 23].
Principalii responsabili pentru aparitia rezistentei la antibiotice sunt pacienii care apeleaz
la automedicaie n diverse afeciuni. S-a observat
c muli bolnavi fac presiune asupra medicilor
pentru prescrierea de antibiotice, pe care le consider tratamentul ideal. Presiunea este i mai
mare dac pacienii sunt copii. Astfel, medicii sunt
gata s prescrie antibiotice n 65% din cazuri, dac
observ c prinii i doresc asta, i doar n 7%
din situaii dac prinii nu insist asupra acestui
aspect. Nu n ultimul rnd, poart rspundere pentru dezvoltarea acestui fenomen i farmacistii care
elibereaz antibiotice fr prescripie medical [2,
10, 29, 38, 40].
Din rezultatele unui studiu efectuat n Olanda
s-au observat diferene regionale privind rezistena
E. coli la antibiotice [47].
Actualmente, sigurana pacienilor n spitale
este ameninat de apariia rspndirii i seleciei de bacterii rezistente la antibiotice. Pentru a
preveni eecul terapeutic i rspndirea tulpinilor
multirezistente, terapia empiric a infecilor trebuie
s se bazeze pe date locale privind profilurile de

gnostic, medicamente i vaccinuri; supravegherea


i controlul necorespunztoare asupra utilizrii
medicamentelor [38].
Exist mai multe mecanisme prin care acest fenomen se poate dezvolta: inactivarea sau distrugerea
antibioticului de exemplu, inactivarea penicilinei
prin producerea unor enzime (beta-lactamaze), care
rup o legtur beta-lactamic din molecula acesteia;
modificarea intei (locului de legare a antibioticului),
astfel nct molecula antibioticului s nu mai poat
reaciona cu componentele celulare de exemplu,
ribozomi sau enzime implicate n sinteza peretelui
bacterian; modificarea cilor metabolice la nivelul
crora acioneaz antibioticele cazul unor bacterii rezistente la sulfamide, care n loc s sintetizeze
acidul folic, pornind de la acidul para-aminobenzoic,
folosesc acid folic preformat, ca celulele mamiferelor;
inhibarea ptrunderii antibioticului n celul de
exemplu, mecanismul de rezisten a E. coli la macrolide; eliminarea antibioticului fenomen observat
la unele specii de E. coli i S. aureus [34].
Introducerea antibioticelor beta-lactamine a
determinat apariia unor noi enzime cum sunt betalactamazele care distrug antibioticele date. Prezena
acestora, plus rezistena crescut la quinolone mediat plasmidial, a nceput s creeze probleme importante n clinica terapeutic. Dificulti n tratamentul
maladiilor inecioase apar mai des n cazul infeciilor
determinate de tulpini productoare de ESBL (Extended Spectrul Beta Lactamases). Tulpinile ESBL produc
enzime ce dezvolt rezisten la un spectru larg de
antibiotice [5, 44, 48].
Extinderea BLSE produse de enterobacterii n
prezent necesit reevaluarea tratamentului infeciilor cu antibiotice. Problema dat este stringent
n rile unde E. coli este productoare de BLSE i
prevaleaz la nivel comunitar. Din cauza acestui
fapt, exist riscul rspndirii CTX-M n diferite pri
ale lumii [39].
Tulpinile rezistente productoare de BLSE de tipul CTX-M sunt endemice n America Latin, Japonia
i n unele regiuni ale Europei de Est, spre deosebire
de Frana, Vestul Europei i SUA, unde aceste tulpini
sunt emergente [4].
Conform cercetrilor, se poate afirma c nu
antibioticele sunt cauza rezistenei bacteriilor, ci
faptul c prin utilizarea lor se realizeaz o selecie
a bacteriilor rezistente, mrind astfel prevalena.
Acest fenomen a fost afirmat i de Jos L. Martnez,
microbiolog la Centrul Naional de Biotehnologie
din Spania [35].
Este alarmant faptul c rezistena la antibiotice este un fenomen evolutiv dup un anumit
timp de la introducerea unui antibiotic nou, foarte
repede apar tulpini bacteriene rezistente la acesta.

58

R E V I S TA L I T E R AT U R I I

Bibliografie

rezisten ale agenilor microbieni, furnizate de


specialitii din domeniul supravegherii epidemiologice [16, 22].
Extinderea fenomenului de rezistena la antibiotice crete costurile n sistemul de sntate.
Spitalizarea prelungit necesit cheltuieli mai mari
i, respectiv, sporete povara financiar a societii.
Pe lng cheltuielile economice ale statului, sunt
i cele pltite de nsui pacientul i familia sa prin
suferine, sechele sau chiar deces. ECDC estimeaza
ca infectiile cu bacterii rezistente adaug costurilor
de sntate ale UE circa 1.5 miliarde Euro/an [14,
36, 41, 49].
Majoritatea cercettorilor afirm c utilizarea
prudent a antibioticelor poate preveni apariia
i selecia de bacterii rezistente fa de ele [1, 13,
19, 26, 30, 38].
n Republica Moldova, conform datelor cercetrilor anterioare privind determinarea sensibilitii
agenilor cauzali ai infeciilor intestinale la antibiotice, a fost stabilit o rezistent esenal la toate
clasele de antibiotice a reprezentanilor familiei Enterobacteriaceae [7, 21]. Printre principalele cauze
ce duc la dezvoltarea rezistenei la antimicrobiene
la noi n republic se numr prescrierea antibioticelor n diverse infecii, fr a practica antibiograma,
automedicaia.

1. Arroll B., Kenealy T., Antibiotics for the common cold


and acute purulent rhinitis, in Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2005, issue 2, Art. CD000247.
2. Aboderin O. et al., Antimicrobial Resistance in Escherichia coli Strains From Urinary Tract Infections, in
Journal of the National Medical Association, vol. 101,
issue 12, 2009, p. 1268.
3. Albertini M. et al., Surveillance of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) and Enterobacteriaceae
producing extended-spectrum beta-lactamase (ESBLE)
in Northern France: a five-year multicentre incidence
study, in J. Hosp. Infect., 2002, p. 107-113.
4. Bonnet R., Growing group of extended spectrum betalactamases: CTXM enzymes, in Antimicrob Agents
Chemother, 2004, p.1-14.
5. Bush K., Jacoby G., Medeiros A., A functional classification scheme for -lactamases and its correlation with
molecular structure, in Antimicrob. Agents Chemother., 1995, p. 1211-1233.
6. Buiuc D., Negu M., Tratat de microbiologie clinic.
Bucureti, Editura Medical, 2008, 1249 p.
7. Burduniuc O., Evtodienco V., Cojocaru R., Problema
global privind rezistena E. coli implicat n patologia
uman, n Materialele Conferinei Stiinifico-Practice
CMP Chiinu: trecut, prezent i viitor, 2009, p. 241242.
8. Bronzwaer S. et al., A European Study on the Relationship between Antimicrobial use and Antimicrobial
Resistence, in Emerging Infectious Diseases, 2002, p.
278-282.
9. Boucher H. et al., Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An
update from the Infectious Diseases Society of America,
in Clin. Infect. Dis., 2009, p. 1-12.
10. Borgmann S. et al., Ciprofloxacin Treatment of Urinary
Infections Results in Increased Resistance of Urinary
E. coli to Ciprofloxacin and Co-trimoxazole, in Polish
Journal of Microbiology, vol. 58, issue 4, 2009, p. 371373.
11. Bradley S. et al., The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology
unit by changing antibiotic usage, in J. Antimicrob.
Chemother., 1999, p. 261-267.
12. Cars O. et al., Meeting the challenge of antibiotic resistance, in BMJ, 2008, vol. 337, p. 1438.
13. Carling P. et al., Favorable impact of a multidisciplinary
antibiotic management program conducted during
7 years, in Infect Control Hosp. Epidemiol., 2003, p.
699-706.
14. Chakupurakal R. et al., Urinary tract pathogens and
resistance pattern, in Journal of Clinical Pathology,
vol. 63, issue 7, 2010, p. 652-654.
15. Cohen M., Epidemiology of drug resistance: implications
for a post-antimicrobial era, in Science, 1992, p. 10501055.
16. Cosgrove S., Carmeli Y., The impact of antimicrobial
resistance on health and economic outcomes, in Clin.
Infect. Dis., 2003, Jun 1, vol. 36(11), p. 1433-1440.
17. Daneman N. et al., Macrolide resistance in bacteremic
pneumococcal disease: implications for patient management, in Clin. Infect. Dis., 2006, vol. 43(4), p. 432138.
18. Davey P. et al., Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients, in Cochrane
Database Syst. Rev, 2005, vol. 4, p. 123-129.

Concluzii
1. Remarcabilele progrese ale medicinei privind
tratamentul antibacterian au nceput sa fie umbrite.
Preparatele antibacteriene nu mai sunt arme sigure
i eficiente contra infeciilor. Pacienii, farmacitii,
medicii nu au nteles c trebuie s utilizeze aceste
arme cu chibzuin i n consecin s-a dezvoltat
antibiorezistena.
2. Infeciile provocate de bacterii rezistente la
antibiotice se manifest prin forme mai grave, impun
folosirea unor antibiotice de o generaie nou, spitalizri prelungite i cheltueli economice eseniale ale
Statului, uneori maladia finalizndu-se cu deces.
3. Evoluia rezistenei la antibiotice poate duce
la tulburri grave de sntate. Extinderea acestui fenomen poate s depeasc capacitatea omului de
a descoperi alte medicamente i metode noi, ceea
ce va induce eecurile terapeutice.
4. Reinerea dezvoltrii rezistenei la antibiotice trebuie realizat prin: monitorizarea i raportarea
rezistenei la antibiotice; implicarea instituiilor
medico-sanitare n detectarea fenomenului de rezisten clinic, prevenirea i controlul evoluiei
rezistenei la antibiotice; mbuntirea calitii
serviciilor medicale n ceea ce privete prescrierea
de antibiotice; optimizarea alegerii tratamentelor
utiliznd ghiduri de antibioterapie empiric.

59

R E V I S TA L I T E R AT U R I I
19. De Man P. et al., An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli, in Lancet, 2000, p. 973-978.
20. Donnan P. et al., Presence of bacteriuria caused by
trimethoprim resistant bacteria in patients prescribed
antibiotics: multilevel model with practice and individual patient data, in BMJ, 2004, p. 1297-1301.
21. Evtodienco V., Cojocaru R., Burduniuc O., Buzatu A.,
Sensibilitatea agenilor cauzali ai infeciilor intestinale
la antibiotice, n Materialele Conferinei StiinificoPractice cu participare internaional CMP Chiinu:
trecut, prezent i viitor, 2009, p. 237-242.
22. Eryilmaz M., Bozkurt M., Antimicrobial resistance of
urinary Escherichia coli isolates, in Tropical Journal of
Pharmaceutical Research, vol. 9, issue 2, 2010, p. 205209.
23. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
EARSS Annual Report 2007. http://www.rivm.nl/earss/
database/. (vizitat 02.03.2011).
24. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
EARSS Annual Report 2009. http://www.rivm.nl/earss/
database/. (vizitat 16.03.2011).
25. European Antimicrobial Resistance Surveillance System
[database on the Internet]. RIVM. 2010. http://www.
rivm.nl/earss/database/. (vizitat 14.04.2011).
26. Fahey T., Stocks N., Thomas T., Systematic review of the
treatment of upper respiratory tract infection, in Arch.
Dis. Child., 1998, p. 225-230.
27. Fahey T. et al., Antibiotics for acute bronchitis, in Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue
4, p. 25-29.
28. Finch R., Innovation drugs and diagnostics, in J. Antimicrob Chemother, 2009, p. 79-82.
29. Gandhi T. et al., Importance of urinary tract infection
to antibiotic use among hospitalized patients, in Infections Control and Hospital Epidemiology, vol. 30, issue
2, 2009, p.193-195.
30. Guillemot D. et al., Low dosage and long treatment
duration of beta-lactam: risk factors for carriage of
penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae, in
JAMA, 1999, p. 365-370.
31. Hawkey P., The origins and molecular basis of antibiotic
resistance, in BMJ, 1998, p. 657-660.
32. Heinemann J., How antibiotics cause antibiotic resistance, in Drug Discov. Today, 1999, p. 72-79.
33. Bogdan-Ioan Coculescu, Journal of Medicine and Life.
Antimicrobial rezistance induced by genetic changes,
http://www.medandlife.ro/medandlife234.html
(vizitat 15.06.2011).
34. Antimicrobial (Drug) Resistance http://www.niaid.nih.
gov/topics/antimicrobialresistance/Pages/default.
aspx (vizitat 10.05.2011).
35. Noah Rosenblatt-Farrell, The Landscape of Antibiotic
Resistance, 2009, vol. 117(6), p. A244-A250 http://
www.medscape.com/viewarticle/706845 (vizitat
14.04.2011).
36. Ibrahim E. et al., The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient
outcomes in the ICU setting, in Chest., 2000, Jul., vol.
118(1), p. 146-155.
37. Kronvall G., Antimicrobial resistance 1979-2009 Karolinska hospital, Sweden: normalized resistance interpre-

38.

39.
40.

41.
42.

43.
44.

45.

46.
47.

48.
49.

50.

tation during a 30-year follow-up on Staphylococcus


aureus, Escherichia coli resistance development, in
Acta Pathologica Microbiologica et Immunologica
Scandinavica, vol. 11, issue 9, 2010, p. 621- 639.
Lepper P. et al., Consumption of imipenem correlates
with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa, in Antimicrob Agents Chemother., 2002, Sep.,
vol. 46 (9), p. 2920-2925.
Livermore D. et al., CTX-M: changing the face of ESBLs
in Europe, in J. Antimicrob Chemother., 2007, p. 165174.
London N. et al., Effect of antibiotic therapy on the antibiotic resistance of faecal Escherichia coli in patients
attending general practitioners, in J. Antimicrob Chemother., 1994, p. 239-246.
Lodise T. et al., Outcomes analysis of delayed antibiotic
treatment for hospital -acquired Staphylococcus aureus
bacteremia, in Clin. Infect. Dis., 2003, p. 1418-1423.
Malhotra-Kumar S. et al., Effect of azithromycin and
clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of
macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers:
a randomised, double-blind, placebo-controlled study,
in Lancet, 2007, p. 482-490.
Marc Lipsitch., Matthew H., Antimicrobial Use and
Antimicrobial Resistance: A Population Perspective, in
Emerg. Infect. Dis., 2002, p. 540-545.
Marijan T. et al., Characterization of ESBL-producing
Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains
isolated from urine of nonhospitalized patients in the
Zagreb region, in Medicinski Glasnik, vol. 7, issue 1,
2010, p. 46-53.
Malhotra-Kumar S. et al., Effect of azithromycin and
clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of
macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers:
a randomised, double-blind, placebo-controlled study,
in Lancet, 2007, p. 482-490.
Negruiu L., Roca O., Mecanisme moleculare n
rezistena la antibiotice, n Revista Infecio. ro, nr. 3,
XII, 2005, p. 27-34.
Nys S. et al.,Trends in antimicrobial susceptibility of
Escherichia coli isolates from urology services in The
Netherlands (1998-2005), in J. Antimicrob. Chemother.,
2008, p. 126-132.
Ronald N. et al., Inducibile -lactamase-mediated resistance to third-generation cephalosporins, in Clinical
Microbiology and Infection, 1997, vol. 3, p. 117-126.
Roberts R. et al., Hospital and societal costs of antimicrobial - resistant infections in a Chicago teaching hospital:
implications for antibiotic stewardship, in Clin. Infect.
Dis., 2009, p. 1175-1184.
Shehab N., Patel P., Srinivasan A., Emergency department visits for antibiotic-associated adverse events, in
Clin. Infect. Dis., 2008, p. 47-52.

Prezentat la 18.07.2011
Olga Burduniuc, cercettor tiinific
Centrul Naional de Sntate Public,
Tel. serv.: (022) 57- 47-03; mob.: 079579205
e-mail: oburduniuc@rambler.ru

60

R E V I S TA L I T E R AT U R I I

PROFILAXIA I DEPISTAREA
TIMPURIE A CANCERULUI ORL

Summary
Prevention and early detection of
ENT cancer
The main medico-social problems
like high mortality rates and severe
post-surgical dysfunctions caused by
ENT cancer are the consequences of
late detection. Having as essential
risk factors the tobacco and alcohol consumption, the ENT cancer
represents a unique opportunity for
prevention. The potential of screening, the early detection strategies
and the investigation of viral etiology offers other new possibilities
for control.
Key words: ENT cancer, early detection, profilaxy, screening, risk
factors.

-

,

,
.

-

.
,
,


.
: p , , , ,
.

Victoria HOLOSTENCO,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu

Introducere
Anual n lume sunt diagnosticate peste 320000 de cazuri noi de
cancer ORL. Cancerul organelor ORL se deosebete de cancerul altor
organe prin sechelele aprute n urma tratamentului la stadiu tardiv
prin interveniile chirurgicale mutilante, care invalidizeaz pacienii
i le restricioneaz viaa social i cea profesional, uneori pn la
excludere. Frecvena maxim de apariie a cancerului ORL este ntre
45 i 70 de ani, afectnd un numr mare de persoane apte de munc,
astfel cauznd mari prejudicii economiei rii.
Materiale i metode
A fost efectuat analiza literaturii tematice, n urma creia au fost
selectate 51 de referine bibliografice recente autohtone i internaionale, cu evaluarea tendinelor strategiilor de profilaxie i de depistare
timpurie a cancerelor ORL. Au fost elucidate momentele specifice n
funcie de localizare i de factorii de risc. S-au determinat lacunele
existente n cercetarea problemelor prioritare de sntate public
create de cancerele ORL.
Rezultate i discuii
Marea majoritate a cancerelor ORL sunt diagnosticate la stadii
tardive, avnd ca urmare un prognostic nefavorabil. Scopul de baz al
depistrii timpurii a cancerului ORL este micorarea mortalitii, pstrarea
funciilor eseniale, precum vorbirea i nghiirea, i reducerea deformrilor estetice n urma interveniilor chirurgicale aplicate la stadiile tardive.
Depistarea timpurie are o importan crucial n pentru supravieuirea
pacienilor. Prin urmare, n cazul descoperirii cancerelor ORL la stadiul
1, ansele de nsntoire cresc pn la 90-95%, n timp ce depistarea la
stadiul 4 reduc aceste anse pn la 30%. Pe lng adresarea tardiv i
greelile de diagnostic, inclusiv lipsa vigilenei oncologice a medicilor
din veriga primar de acordare a asistenei medicale [43], depistarea timpurie este ngreuiat de limitele impuse de investigaiile instrumentale.
Astfel, depistarea timpurie este dificil prin endoscopia convenional;
cromoendoscopia detecteaz leziunile superficiale, dar provoac efecte
adverse, precum iritaia mucoaselor cu durere toracic, i nu poate fi
utilizat n screening din cauza riscului de aspiraie. Sistemul imagistic
prin benzi spectrale nguste (NBI), care este o tehnic optic nou, neinvaziv, reprezint o speran i ar putea deveni examinarea standard, dat
fiind faptul c studiile realizate demonstreaz o rat de 100% de cancere
superficiale astfel depistate [31, 34].
Deoarece cancerul ORL este ntlnit preponderent n anumite
grupuri de populaie, unii autori susin c cea mai logic modalitate
de depistare timpurie ar fi screeningul n baza factorilor de risc, determinarea grupelor de risc fiind primul pas [49]. Or, procentajul de descoperire a cancerului ORL n stadiile incipiente este direct proporional
cu stabilirea ct mai precis a acestor grupuri de risc. Dat fiind faptul
c consumul de alcool i fumatul sunt factorii eseniali de risc i c
acetia au o interaciune sinergic, fumtorii i/sau alcoolicii prezint
un risc sporit de mbolnvire prin cancer ORL, de aceea ei cer o atenie
deosebit n procesul investigaiilor i elucidrii simptomelor.

61

R E V I S TA L I T E R AT U R I I

rea mortalitii, la pstrarea organelor respective i


meninerea calitii vieii [45].
n rile dezvoltate exist anumite strategii,
orientate spre profilaxia i depistarea timpurie a
cancerelor ORL, care constau n formarea i sensibilizarea medicilor-generaliti cu scopul crerii unui
mediu favorabil n acest sens, de exemplu programul
DepistORL, Frana. Dat fiind faptul c primii care contacteaz cu pacienii sunt anume medicii-generaliti
i c majoritatea sistemelor de nvmnt medical nu
prevd gesturile clinice ORL de baz, ar fi utile scurte
cursuri de perfecionare pentru nvarea acestora (n
particular, laringoscopia indirect) [17].
Unii autori sugereaz c examinarea minuioas
a regiunii capului i gtului ar trebui efectuat i de
stomatologi. Ea ar include palparea ganglionilor
limfatici, reperarea acuzelor specifice, examinarea
organelor ORL i n caz de suspiciuni, recomandarea
consultaiei medicului ORL [15]. Un alt aspect al acestei strategii este sensibilizarea populaiei prin editarea fielor informative i informarea oral n privina
riscurilor i simptomelor cancerelor ORL, ndemnarea
acestora de a se adresa la medic n cazul persistenei
simptomelor mai mult de 2-3 sptmni.
Depistarea timpurie, din punctul de vedere al
metodologiei i rezultatelor, este diferit n funcie
de localizare. Astfel, procentajul de cancer laringian
depistat n stadiile iniiale este cel mai mare datorit
simptomelor evidente precum disfonia, cel mai mic
procentaj fiind caracteristic cancerului hipofaringian,
care decurge asimptomatic n stadiile iniiale.

O atenie sporit trebuie acordat i pacienilor


cu antecedente de cancer ORL, acetia prezentnd un
exces de risc de dezvoltare a unei tumori secundare,
care poate aprea la 20% dintre ei n baza cmpurilor
de cancerizare consecin a expunerii prelungite
la nicotin i alcool [38]. Astfel, studiul efectuat de
Watanabe et al. demonstreaz c screeningul prin
faringo-laringoscopie la pacienii din grupa de risc
i cancer ORL n antecedente mrete procentajul
de depistare a cancerului hipofaringian secundar n
stadiile timpurii: de 7,3 ori pentru stadiul I i de 2,3
ori n stadiul II, n comparaie cu diagnosticul clinic
n baza simptomelor. Rata pstrrii laringelui a constituit 79,4% n grupul-screening, fa de 45,4% n
cel bazat pe simptome [45].
Indicele de mas corporal (IMC) sczut este
un alt factor de risc n apariia cancerului ORL [27].
Cteva studii japoneze au demonstrat c pentru
alcoolicii cu IMC<19,0 riscul de apariie a unui
cancer ORL este mult mai nalt dect la cei cu IMC
> 23,2-23,7, HR=3,6; I 95%=1,2-11,1. Or, majoritatea
alcoolicilor sunt i fumtori, statutul lor nutriional
i IMC sczut fiind atribuite alimentaiei insuficiente,
inclusiv aportului insuficient de legume galbene i
verzi [24, 49]. Aportul adecvat de fructe i legume
este asociat cu o reducere a riscului de apariie a
tumorilor ORL. Un studiu japonez recent de cohort
a stabilit c aceasta este i mai vdit la alcoolici i
fumtori [6, 50].
innd cont de faptul c tumorile ORL au o prevalen mult mai mare la alcoolici dect n populaia
general 3,3% vs 0,07% (Registrul Herauld, Frana),
echipele narcologice franceze militeaz pentru depistarea sistematic a cancerului ORL printre pacienii clinicilor narcologice, avnd n vedere faptul c
marea lor majoritate sunt dependeni i de fumat. n
urma unui studiu efectuat, s-a stabilit c 12% dintre ei
prezint o leziune asimptomatic a coardelor vocale,
dintre care 3,3% sunt cancere laringiene T2 [14].
Un alt program de screening prin endoscopie
a organelor ORL a fost insituit n anii 1993-2008 n
Kurihama Alcoholism Center, Japonia, care a depistat 55 de cancere ORL din totalul de 5210 pacieni.
Spre deosebire de programul francez, acesta include
depistarea anterioar a polimorfismului genetic,
responsabil de gradul de activitate a enzimei aldehid-dehidrogenaza (gradul sczut fiind responsabil
de creterea influenei cancerigene a alcoolului),
activitatea sczut fiind caracteristic mai ales pentru
asiatici. Selectarea pacienilor pentru endoscopia
ulterioar s-a efectuat n baza rezultatelor cantitative
referitoare la aceast enzim prin intermediul modelelor de risc, ceea ce se dovedete a fi raional din
punct de vedere financiar, evitnd totodat anumite
riscuri legate de procedur, prin antrenarea n screening a persoanelor cu risc maxim [26, 48].
Concluzia numeroaselor studii efectuate este c
screeningul prin faringo-laringoscopie la persoanele
din grupurile de risc poate contribui la depistarea
timpurie a cancerului ORL, ceea ce ar duce la scde-

Cancerul laringian
Principalul precursor al cancerului laringian
este displazia, rata malignizrii acesteia fiind de 14%
ntr-o perioada medie de 5,8 ani. Riscul malignizrii
se tripleaz proporional severitii. Chiar dac multe
surse vorbesc despre decurgerea asimptomatic, displazia provoac totui disfonie uoar i jen, astfel
nct sporirea ateniei fa de propriul organism ar
putea favoriza depistarea acesteia [47].
Cu toate eforturile semnificative ntreprinse n
tratamentul displaziilor laringiene, acestea prezint
la fel de multe lacune, ca i tentativele de diagnosticare. Conform metaanalizei realizate de Sadri et
al., radioterapia ar avea un control local mai bun
dect intervenia chirurgical prin microlaringoscopie, dar ambele metode trebuie s fie studiate
n continuare [36].
n majoritatea cazurilor cancerul laringian este
situat n regiunea glotic, provocnd disfonie la
stadiile iniiale. Anume aceasta st la baza depistrii
timpurii n proporie de 85% n rile n care funcioneaz strategii speciale. Creterea nivelului de
informare att a pacienilor, ct i a medicilor, viteza
transmiterii informaiei medicului de familie sau specialist, identificarea bolnavilor cu risc sporit i utilizarea
adecvat a tehnicii medicale ar fi cheia succesului n
depistarea timpurie i pentru alte ri [11].
Referitor la investigaiile instrumentale utilizate
n diagnosticarea cancerului laringian, n 2010, me-

62

R E V I S TA L I T E R AT U R I I

o pist i pentru mbuntirea metodelor de tratament [1, 2, 36].


Toate cele relatate susin ideea c i cancerul
orofaringian HPV-pozitiv, i cel HPV-negativ ar trebui
privite ca 2 entiti diferite, prin urmare profilaxia,
depistarea timpurie i tratamentul cer modaliti i
strategii specifice.

taanaliza realizat de Kraft et al. a confirmat superioritatea eficacitii depistrii timpurie a leziunilor
precanceroase i a cancerului laringian cu ajutorul
endoscopiei fluorescente fa de endoscopia simpl,
sensibilitatea fiind de 91% vs 73%, specificitatea
84% vs 79% [27].
Cancerul hipofaringian
Prognosticul acestuia este cel mai nefavorabil n
comparaie cu cancerul altor organe ORL, din cauza
decurgerii silenioase i limfofilitii, ceea ce mrete
numrul de pacieni care se adreseaz la stadii tardive
(67%), prezentnd i metastaze distale [23, 47]. Depistarea cancerului hipofaringian prin endoscopia de rutin este foarte dificil, chiar i n cazul pasajelor repetate [34]. Din aceast cauz, printre cercettori exist
tendina de a sugera efectuarea screenigului pentru
determinarea biomarkerilor serici caracteristici, spre
exemplu, cu ajutorul spectrometriei SELDI-TOF-MS,
combinate cu un algoritm de inteligen artificial
de clasificare, cu scopul stabilirii unui model predictiv de depistare timpurie a cancerului hipofaringian.
Rezultatele unui astfel de model experimental demonstreaz eficiena acestuia: sensibiltatea = 94,44%,
specificitatea = 88,89%, dar pentru a fi implementat
sunt necesare studii adugtoare [8].

Cancerul nazofaringian
La fel ca i cancerul orofaringian HPV-pozitiv,
cancerul nazofaringian nu are ca factori de risc
fumatul i consumul de alcool. Conform studiilor,
factorii etiologici reprezint o presupus interaciune ntre factorii genetici, virali (virusul Epstein-Barr),
alimentari i geografici. Specialitii sunt de prerea
c n prezent, cnd studiile sunt nc insuficiente,
principala modalitate de prevenire a cancerului nazofaringian ar fi schimbarea obiceiurilor alimentare
prin limitarea consumului de pete srat i folosirea
abundent a legumelor n alimentaie. Prioritatea
cercettorilor rmne nelegerea implicrii virusului
Epstein-Barr (EBV) n etio-patogenia cancerului nazofaringian mai multe studii clinice sunt n curs de
desfurare i presupun elaborarea anumitor modele
de profilaxie a acestuia cu ajutorul imunoterapiei sau
vaccinurilor [7].
n scopul depistrii timpurii, s-au efectuat mai
multe studii prospective prin screening populaional
pentru aprecierea variaiilor anticorpilor anti-EBV n
grupurile populaionale de risc. Concluzia acestora
este c nivelul crescut de anticorpi anti-EBV este
strns asociat cu creterea riscului cancerului nazofaringian, relaia dozrspuns fiind foarte evident.
Nivelul anticorpilor crete i rmne nalt nc 10
ani pn la apariia cancerului. Aceast fereastr
serologic este o oportunitate pentru monitorizarea
progresiei tumorale n stadiile preclinice, ceea ce ar
facilita depistarea timpurie [4, 25]. Testrile genetice i moleculare efectuate la nivel populaional ar
putea aduce noi informaii despre susceptibilitatea
anumitor gene, cu scopul crerii unui model unic
de profilaxie [7].

Cancerul orofaringian
Cu toate c n ultimii ani, n rile dezvoltate au
fost nregistrate succese considerabile n combaterea fumatului i consumului de alcool, este raportat
creterea incidenei cancerului orofaringian mai
ales printre tinerii nefumtori i care nu consum
alcool. 60% din totalul de cancere ororfaringiene au
ca factor etiologic infecia cu papiloma virus (HPV),
atribuit schimbrii deprinderilor de via. Aceast
particularitate cere implementarea unor noi metode
adecvate de profilaxie, total diferite de cele existente
n prezent, orientate spre combaterea infeciei cu
HPV. Drept experien poate servi HPV-vaccinarea,
utilizat n prevenirea cancerului de col uterin, care
ar putea micora i incidena cancerului orofaringian
HPV pozitiv [16, 35, 44]. Dei cancerul orofaringian
HPV pozitiv este diagnosticat preponderent la stadii
avansate, prognosticul acestuia este mai favorabil
dect a celui HPV-negativ, supravieuirea de 2-3
ani fiind, respectiv, 80-95% vs 57-62% [3, 18]. Dac
depistarea timpurie a cancerului HPV-negativ este
legat preponderent de examinarea endoscopic, cel HPV-pozitiv necesit analize de laborator
care s permit aflarea virusului. Dat fiind faptul
c replicarea viral preced apariia modificrilor
virus-dependente, abilitatea de aflare i msurare
a concentraiei HPV, mai ales n grupurile de risc,
ar putea permite depistarea timpurie i aplicarea
msurilor de prevenire a leziunilor canceroase. Cea
mai recent metod este reacia rapid de polimerizare n lan, dezvoltat de Seaman et al., varianta
mbuntit a reaciei simple de polimerizare care,
datorit informaiilor cantitative aduse, reprezint

Profilaxia primar a cancerului ORL


Deoarece fumatul i consumul de alcool sunt
responsabile de majoritatea cancerelor organelor
ORL, o bun parte din msurile de profilaxie vor
fi orientate spre combaterea acestora. Profilaxia
primar ar trebui nceput printre tinerii de 12-17
ani, dat fiind faptul c riscul mbolnvirii cu cancer
ORL este cu att mai mare, cu ct persoana ncepe
s fumeze i s consume alcool la o vrst fraged.
Spre exemplu, n Frana, n 2008, 70,7% din tinerii
de 17 ani au fumat deja cel puin o igar, 92,6% au
consumat alcool (vezi tabelul) [30]. Cu toate acestea,
datorit programelor de combatere a fumatului i
consumului de alcool, majoritatea indicatorilor sunt
n scdere. Astfel, experimentarea fumatului este n
scdere ncepnd cu 2000, cea a alcoolului, dup ce
a sczut din 2000 pn n 2003, s-a stabilizat.

63

R E V I S TA L I T E R AT U R I I

Evoluia nivelului consumului de tutun i alcool n 2005-2008 n


funcie de sex, la 17 ani, n Frana (Escapad, 2008)

Fumat: experiment
Ocazional
Cotidian
Intensiv (>10)
Alcool: experiment
Lunar: >1ori
>10 ori
>30 (cotidian)

Biei
2008
70.5
11.6
29.9
9.1
93.5
80.5
13.6
1.3

Fete
2008
71.0
11.5
27.9
6.2
91.7
74.2
4.0
0.2

Sex
ratio
1.0***
1.0***
1.1*
1.5***
1.0***
1.1***
3.4***
5.4***

Total
2008
70.7
11.5
28.9
7.7
92.6
77.4
8.9
0.8

Total
2005
72.2
8.1
33.0
10.1
92.3
78.7
12.0
1.2

Evoluie
05/08
-2%
43%
-12%
-24%
0.4%
-2%
-26%
-39%

Not:*, **, *** test Chi-2 semnificativ, respectiv 0.05, 0.01, 0.001
pentru comparaiile n funcie de sex.

n ceea ce privete consumul regulat al acestora, cea mai


vdit scdere se observ pentru fumat, care s-a redus de la
41,1% n 2000 la 28,9% n 2008. O tendin mbucurtoare se
atest i n privina consumului cotidian de alcool care, dup ce
a fost n cretere n perioada 2000-2003, a nregistrat o scdere
de 39% din 2005 pn n 2008. n baza acelorai date (ancheta
Escapad), se observ c cifrele referitoare la consumul de alcool
sunt diferite n funcie de sex. Astfel, dac n ceea ce privete
experimentarea i consumul ocazional cifrele sunt aproximativ
egale, consumul frecvent i/sau abuziv este caracteristic preponderent bieilor (sex ratio = 3,4-5,4) [30, 40].
Motivul consumrii alcoolului printre tinerii de pn la
17 ani este de cele mai dese ori festiv sau legat de petrecerea
timpului liber. Consumul alcoolului cu scop anxiolitic sau compensator al dificultilor este rar. Spre deosebire de motivele
consumrii alcoolului i tutunului, cele mai importante motive
de nonconsum sunt lipsa de interes fa de acestea i teama
pentru sntatea proprie. Frica de dependen este situat
pe locul trei, aici menionndu-se c tinerii consider alcoolul
mai puin periculos pentru sntate dect fumatul, ceea ce
demonstreaz insuficiena lucrului educativ de explicare a
acestui pericol [30].
Importana abandonrii fumatului i consumului de
alcool de ctre pacienii cu cancer ORL profilaxia secundar
i teriar
Studiile recente au demonstrat c prelungirea fumatului
i a consumului de alcool dup stabilirea diagnosticului de
cancer al cilor respiratorii superioare este un factor predictiv
pentru agravare, complicaii ale tratamentului, diminuarea supravieuirii i apariia ulterioar a unei a doua tumori primare.
Riscul relativ este de 2,7 ori mai mare la pacienii care continu
consumarea alcoolului dup stabilirea diagnosticului i de 1,8
ori mai mare pentru cei care continu s fumeze [30]. Aceasta
este o problem serioas, mai ales din cauza faptului c o bun
parte din pacienii diagnosticai cu cancer ORL i avertizai
despre pericolul continurii fumatului i consumului de alcool
nu renun [33].
Studiile efectuate demonstreaz c aproximativ 3457% de pacieni continu consumarea alcoolului, ns acest
procentaj poate fi subestimat, fiind bazat pe rspunsuri, i
nu pe verificarea cu ajutorul biomarkerilor [9, 13, 44]. Acest
fapt este confirmat de datele unui studiu bazat pe aprecierea
cotininei serice, care demonstreaz c 50% din pacienii care
s-au declarat nefumtori dup aflarea diagnosticului continu
de fapt s fumeze [22]. Referitor la riscul apariiei unei a doua

64

tumori primare, o important asociere


ntre apariia acesteia i continuarea
fumatului i ntrebuinrii alcoolului a
fost determinat de Do K. et al., acesta
fiind de 2,1 ori mai mare la pacienii care
continu s fumeze dup stabilirea diagnosticului (I 95%= 1,3-3,6) i de 1,3 ori
mai mare pentru cei ce continu ntrebuinarea alcoolului (I=1,0-1,7) [13,30].
Riscul apariiei acesteia la pacienii cu
cancer laringian i hipofaringian i care
continu consumarea alcoolului este de
3 ori mai mare [12]. Tumorile secundare
de obicei sunt mai agresive dect cele
primare.
Continuarea fumatului i consumului de alcool mresc numrul complicaiilor tratamentului cancerului ORL i le
agraveaz. n urma studiului efectuat de
Zevallos et al. (2009), s-a demonstrat c
continuarea fumatului pe parcursul radioterapiei la pacienii cu cancer laringofaringian mrete riscul complicaiilor
acesteia: mucozite, stricturi faringiene,
osteoradionecroze (RR = 1,32, p = 0,03)
[51]. La alcoolici riscul complicaiilor
post-operatorii pentru cancer ORL este
de 2-4 ori, iar mortalitatea post-operatorie de 3 ori mai mare dect la ceilali
pacieni [39, 42].
Datele studiilor efectuate demonstreaz c consumul alcoolului scade
treptat de la aflarea diagnosticului de
cancer ORL pe parcursul primei luni, apoi
ncepe din nou s sporeasc, frecvena
consumului crescnd direct proporional
cu creterea perioadei dupa intervenia
chirurgical [1, 21].
Astfel, screeningul consumului
de alcool la momentul diagnosticrii,
precum i monitorizarea ulterioar
prin utilizarea biomarkerilor ar fi util
n depistarea pacienilor care nu vor
s recunoasc consumul acestuia, cci
rezultatele pozitive pot influena favorabil interveniile educative (inclusiv
acceptarea tratamentului antialcoolic)
n privina micorrii impactului direct
al alcoolului asupra evoluiei cancerului
la persoana dat [33].
Conform studiilor realizate, s-a
demonstrat c interveniile medicilorcurani prin sugestiile scurte, sistematice
de a nu fuma, fcute n cadrul ngrijirii
medicale, au rezultate pozitive. Studiile
americane arat c, din pcate, doar
50% din fumtorii americani au fost
ndemnai de medici s renune la fumat [5]. Intervenii n etape (tratament
farmacologic i materiale ilustrative) ar

R E V I S TA L I T E R AT U R I I

o speran n ceea ce privete controlul asupra cancerelor orofaringene HPV-pozitive i nazofaringiene.


Succesele n depistarea timpurie a cancerului ORL
sunt direct proporionale cu dezvoltarea i utilizarea
adecvat a tehnicii medicale i implementarea programelor i strategiilor logice de diagnosticare, mai cu
seam n grupurile de risc. Astfel de programe sunt necesare i Republicii Moldova, dat fiind faptul c la toate
nivelurile sus-menionate exist lacune considerabile
i pn n prezent nu avem un model de profilaxie i
de depistare timpurie a cancerului ORL.

fi necesare pentru 30-40% din pacieni, pentru care


aceste sugestii, lund n consideraie diagnosticul, nu
sunt suficiente ca s renune definitiv la fumat [20].
Toate aceste rezultate confirm necesitatea
unor indicaii agresive pacienilor cu cancer ORL
n privina renunrii la fumat i alcool din partea
medicilor, cu aducerea exemplelor cantitative despre mortalitatea nalt i riscul apariiei unei tumori
secundare.
Metode de profilaxie a fumatului n mediul
medical. Utilizarea Momentului oportun
Acest termen descris de Hochbaum semnific
apariia natural, spontan a unui eveniment medical, care poate fi folosit pentru a motiva pacientul,
prin demonstrarea legturii viciueveniment medical, s se dezic de anumite deprinderi vicioase.
Tehnica dat a fost folosit n cadrul unor studii clinice, cu scopul combaterii fumatului, rezultatele fiind
diferite n funcie de eveniment. Astfel, Cohen et al.,
n urma analizrii rezultatelor vizitelor stomatologice
care includeau un protocol specific de profilaxie a
fumatului, au stabilit c 3% din pacieni au renunat
la fumat n urmtoarele 12 luni [10].
Un alt eveniment medical, cu eficacitate mai
nalt, este aplicarea tehnicii n momentul anunrii
unor rezultate anormale ale investigaiilor clinice.
Astfel, Loss et al. au stabilit c 7% din pacienii cu
rezultate anormale ale spirometriei au renunat la
fumat pe parcursul urmtoarelor 6 luni.
Spitalizarea i stabilirea anumitor diagnosticuri
sunt considerate ca fiind cele mai eficace momente
oportune pentru renunarea la fumat. De exemplu,
n baza rezultatelor Framingham heart study, 30-40%
din pacieni au renunat n urmtorii 2 ani dup spitalizare [19]. n ceea ce privete stabilirea dignosticului
de boal cronic, studiile demonstreaz c jumtate
din bolnavi devin nefumtori. Printre pacienii cu
cancer al cilor aerodigestive superioare, n cadrul
unui studiu realizat de Spitz, 71% din brbai i 61%
din femei au renunat la fumat dup diagnosticare,
cele mai nalte rate ntlnindu-se la cei cu cancer
laringian. Acest succes este datorat aciunilor medicului i chestionarelor de inducie [32, 41]. Astfel,
utilizarea momentului oportun este o arie promitoare de cercetare a interveniilor asupra principalilor
factori de risc ai cancerului ORL.

Bibliografie
1. Allison P., Factors associated with smoking and alcohol
consumption following treatment for head and neck
cancer, in Oral Oncology, 2001, n. 37, p. 513-520.
2. Andrews E. et al., Oropharyngeal carcinoma in nonsmokers and non-drinkers: a role for HPV, in Oral
Oncology, 2009, no. 45(6), p. 486-491.
3. Ang K. et al., Human papillomavirus and survival of
patients with oropharyngeal cancer, in New England
Journal of Medicine, 2010, vol. 363, no. 1, p. 24-35.
4. Cao S. et al., Fluctuations of Epstein-Barr virus serological antibodies and risk for nasopharyngeal carcinoma:
a prospective screening study with a 20-year follow-up,
in PloS one, 2011, vol. 6, no. 4.
5. Carter C. et al., Contemporary Perspectives in Tobacco
Cessation: What Oncologists Need to Know, in The
Oncologist, 2001, no. 6, p. 496-505.
6. Chainini-Wu N., Diet and oral, pharyngeal, and esophageal cancer, in Nutrition & Cancer, 2002, no. 44,
p. 104-126.
7. Chang E., Adami H., The enigmatic epidemiology of nasopharyngeal carcinoma, in Cancer, Epidemiology, Biomarkers and Prevention, 2006, n. 15, p. 1765-1777.
8. Cheng L., Preliminary study of serum proteome biomarkers of hypopharyngeal squamous cell carcinoma, in
Chinese medical journal, 2006, no. 86(21), p. 14841488.
9. Christensen A. et al., Smoking and drinking behavior
in patients with head and neck cancer: effects of behavioral self-blame and perceived control, in Journal
of Behavioral Medicine, 1999, n. 22, p. 407418
10. Cohen S., Helping smokers quit: a randomized controlled trial with private practice dentists, in Journal of the
American Dental Association, 1989, n. 118, p. 4145.
11. De Bree B. et al., Early detection of laryngeal carcinoma:
limited improvement possible, in Nederlands tijdschrift
voor geneeskunde, 2011, n. 155(18), p. 3045.
12. Dikshit R., Risk factors for the development of second
primary tumors among men after laryngeal and hypopharyngeal carcinoma, in Cancer, 2005, n. 103, p.
2326-2333.
13. Do K. et al., Second primary tumors in patients with upper aerodigestive tract cancers: joint effects of smoking
and alcohol (United States), in Cancer Causes Control,
2003, n. 14, p. 131-138.
14. Duhamel O. et al., Cancer des Voies AroDigestives
Suprieures: importance de leur dpistage systmatique
lors des cures de sevrage dalcool, in Alcoologie et addictologie, 2006, n. 27(4), p. 277-280.
15. Epstein J. et al., Screening for and diagnosis of oral
premalignant lesions and oropharyngeal squamous cell
carcinoma. Role of primary care physicians, in Canadian
Family Physician, 2008, vol. 54, p. 870-876.

Concluzii
Toate cele relatate mai sus vin s confirme c
cancerul ORL este unul dintre puinele cancere apariia crora poate fi prentmpinat prin simpla renunare la alcool i la fumat i este regretabil faptul c
pn n prezent cifrele incidenei i mortalitii prin
aceste tumori la nivel mondial continu s creasc.
Este evident c rezultate pozitive n acest domeniu
pot fi obinute doar prin strategii agresive i insistente de profilaxie primar, secundar i teriar, cu
implicarea diferiilor specialiti la diferite nivele.
Combaterea factorului viral prin utilizarea vaccinurilor reprezint un domeniu de cercetare intens i

65

R E V I S TA L I T E R AT U R I I
16. Ernster J. et al., Rising incidence of oropharyngeal cancer and the role of oncogenic human papilloma virus,
in Laryngoscope, 2007, n. 117(12), p. 2115-2128.
17. Falcoff H. et al., Faisabilit de la dtection prcoce
des cancers des voies aro-digestives suprieures en
mdecine gnrale, La Revue du Praticien Mdecine
Gnrale, 1998, n. 417, p. 31-38.
18. Fakhry C. et al., Improved survival of patients with human papillomavirus-positive head and neck squamous
cell carcinoma in a prospective clinical trial, in Journal
of the National Cancer Institute, 2010, vol. 100, n. 4,
p. 261-269.
19. Freund K., Predictors of smoking cessation: the Framingham Study, in American Journal of Epidemiology,
1992, n. 135, p. 957-964.
20. Gritz E. et al., Predictors of Long-Term Smoking Cessation in Head and Neck Cancer Patients, in Cancer
Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 1993, vol.
2, p. 261-270.
21. Gritz E. et al., First year after head and neck cancer:
quality of life, in Journal of Clinical Oncology, 1999,
n. 17, p. 352-360.
22. Hald J., Evaluation of objective measures of smoking
status, in Acta Oncologica, 2003, n. 42, p. 154159.
23. Helliwell T., Evidence based pathology: squamous
carcinoma of the hypopharinx, in Journal of Clinical
Pathology, 2003, n. 56, p. 81-85.
24. Hosokawa Y. et al., Relationship between drinking,
smoking, and dietary habits and the body mass index of
Japanese alcoholic men, in Japanese Journal of Alcohol
Studies and Drug Dependence, 2010, n. 45, p. 25-37.
25. Ji M. et al., Detection of Stage I nasopharyngeal carcinoma by serologic screening and clinical examination, in
Chinese journal of cancer, 2011, n. 30(2), p. 120-123.
26. Institut national du cancer. Alcool et risque de cancers.
France, 2007, p. 60.
27. Kraft M. et al., Value of fluorescence endoscopy for the
early diagnosis of laryngeal cancer and its precursor
lesions, 2010.
28. Kreimer A. et al., IARC Multicenter Oral Cancer Study
Group: Diet and body mass, and oral and oropharyngeal squamous cell carcinomas: Analysis for the IARC
multinational case-control study. International Journal of Cancer, 2006, n. 118, p. 2293-2297.
29. Les drogues 17 ans. Rsultats de lenqute ESCAPAD
2008. Tendances, 2009, n. 66.
30. Mayne S. et al., Alcohol and tobacco use pre- and postdiagnosis and survival in a cohort of patients with early
stage cancers of the oral cavity, pharynx and larynx, in
Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2009,
n. 18(12), p. 3368-3374.
31. Manabu M. et al., Early Detection of Superficial Squamous Cell Carcinoma in the Head and Neck Region and
Esophagus by Narrow Band Imaging: A Multicenter
Randomized Controlled Trial, in Journal of clinical
oncology, 2010, n. 28(9), p. 15661572
32. McBride C., Understanding the potential of teachable
moments: the case of smoking cessation, in Health
education research, 2003, vol. 18, n. 2, p. 156-170.
33. Miller P., Clinical implications of continued alcohol consumption after diagnosis of upper aerodigestive tract
cancer, in Alcohol & Alcoholism, 2006, vol. 41, n. 2, p.
140142
34. Muto M. et al., Squamous Cell Carcinoma In Situ at
Oropharyngeal and Hypopharyngeal Mucosal Sites, in
Cancer, 2004, vol. 101, n. 6, p. 1375-1381.

35. Ramqvist T., Dalianis T., Oropharyngeal Cancer Epidemic and Human Papillomavirus, in Emerging Infectious Diseases, 2010, vol 16, n. 11, p. 1671-1677.
36. Sadri M. et al., Management of laryngeal dysplasia: a
review, in European archives of ORL, 2006, n. 263(9),
p. 843-852.
37. Seaman W. et al., Detection and quantitation of HPV in
genital and oral tissues and fluids by real time PCR, in
Virology journal, 2010, n. 7, p. 194.
38. Slaughter D. et al., Field cancerization in Oral stratified
squamous epithelium: clinical implications of multicentric origin, in Cancer, 1953, n. 6(5), p. 963-968.
39. Spies C. and Rommelspacher H., Alcohol withdrawal
in the surgical patient: Prevention and treatment, in
Anesthesia and Analgesia, 1999, n. 88, p. 946-954.
40. Spilka S. et al., Le tabagisme des adolescents suite
linterdiction de vente aux mineurs de moins de 16 ans
en France. BEH thmatique, 2008, p. 21-22.
41. Spitz et al., Cigarette smoking patterns in patients
after treatment of upper aerodigestive tract cancers, in
Journal of Cancer Education, 1990, n. 5, p. 109-113.
42. Tonnesen H. et al., Postoperative morbidity among
symptom-free alcohol misusers, in Lancet, 1992, n. 340,
p. 334-340.
43. brna G., Starea actual i problemele asistenei
oncologice a bolnavilor cu tumori ale regiunii capului i
gtului n Republica Moldova, n Buletinul Academiei
de tiine a Moldovei. tiine medicale, Chiinu,
2007, nr. 4(13), p. 17-33.
44. Vander Ark W., Factors affecting smoking cessation in
patients with head and neck cancer, in Laryngoscope,
1997, n. 107, p. 888-892.
45. Van Monsjou H., Oropharyngeal squamous cell carcinoma: a unique disease on the rise?, in Oral oncology,
2010, n. 46(11), p. 780-785.
46. Watanabe A. et al., Impact of endoscopic screening on
early detection of hypopharyngeal cancer, in Head &
Neck, 2006, vol. 28, n. 4, p. 350-354.
47. Weller M. et al., The risk and interval to malignancy of
patients with laryngeal dysplasia; a systematic review of
case series and meta-analysis, in Clinical otolaryngology, 2010, n. 35(5), p. 364-372.
48. Wykliff N. et al., Hypopharyngeal cancer, in Topics in magnetic resonance imaging, 2007, n. 18(4), p. 243-258.
49. Yokoyama A. et al., Alcohol and Aldehyde Dehydrogenase Polymorphisms and a New Strategy for Prevention
and Screening for Cancer in the Upper Aerodigestive
Tract in East Asians, in The Keio journal of medicine,
2010, n. 59 (4), p. 115-130.
50. Yokoyama A., Omori T., Yokoyama T. et al., Risk of squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract
in cancer-free alcoholic Japanese men: an endoscopic
follow-up study, in Cancer Epidemiology, Biomarkers
& Prevention, 2006, n. 15, p. 2209-2215.
51. Zevallos J. et al., Complications of Radiotherapy in
Laryngopharyngeal Cancer Effects of a Prospective
Smoking Cessation Program, in Cancer, 2009, n.
115(19), p. 4636-4644.

Prezentat la 4.10.2011
Victoria Holostenco,
doctorand, Catedra Sntate Public i Management,
USMF N. Testemianu.
Tel.: 060166399
E-mail: viholo@yahoo.com

66

JUBILEE

CONSTANTIN ANDRIU
SAVANT EMERIT AL REPUBLICII MOLDOVA

Medicul, profesorul universitar, savantul i poetul Constantin Andriu s-a nscut


la 25 ianuarie 1937 n satul
Mgurele, comuna Coeni,
judeul Ungheni, ntr-o familie
de rani nstrii. Despre satul
natal profesorul universitar C.
Andriu scrie:
Mgurele, sat natal,
Ce se afl dup deal,
ntre dealuri i vlcele,
Unde-s neamurile mele.
Sat cu multe mahalale,
Pe unde mergi e bun cale,
C-o Fundtur i-un iglu,
Unde m-am nscut i eu... .
Dup absolvirea colii primare din satul natal, n anul
1952 finiseaz studiile de 7 clase
n satul Tecureni, iar n 1955
coala medie din orelul Corneti. n acelai an, susine cu
succes examenele de admitere
la Institutul de Stat de Medicin
din Chiinu, Facultatea Medicin General, pe care o absolvete cu meniune n 1961.
Sprijinul i sacrificiul prinilor pentru a-i vedea fecioraul

Omagiu la 75 de ani

medic adevrat nu au pre i nu pot fi supuse estimrilor. De aceea,


Domnia sa a nchinat multe versuri, ba chiar i cri anume acestor
oameni scumpi inimii sale. Dup absolvirea Institutul de Stat de Medicin din Chiinu, tnrul doctor C. Andriu i ncepe activitatea de
medic-generalist n spitalul din satul Selite, raionul Nisporeni, unde
timp de 2 ani lucreaz ca medic-ef, deservind de unul singur populaia
de 10 mii de locuitori din 6 localiti.
n anul 1963, la ndrumarea Ministrului Sntii din RM, Nicolae
Testemianu mare patriot al neamului, care azi a devenit o legend
a medicinei basarabene , doctorul C. Andriu susine cu succes examenele de admitere n doctorantur la specialitatea Boli infecioase,
unde sub conducerea ilustrului savant n domeniul infectologiei, Isak
Drobinski, efectueaz cercetri tiinifice, care au fost materializate n
teza de doctor n medicin cu tema Caracteristica clinic i de laborator
a formelor atipice de hepatite virale, fiind susinut cu succes n anul
1967.
Paralel cu munca tiinific, domnul C. Andriu a reuit s plece
n timpul verii ca medic de detaament studenesc pe pmnturile
de elin din Kazahstan. Deoarece mai fusese de dou ori n anii de
studenie n atare misiune, pentru merite n munc a fost decorat cu
o medalie de ctre Sovietul Suprem al republicii respective.
Din anul 1967 doctorul n medicin C. Andriu activeaz la Catedra Boli Infecioase n calitate de asistent, mbinnd munca didactic,
curativ, tiinific i cea obteasc n cadrul Facultii Medicin Preventiv. Din anul 1970 pn n decembrie 1984 a activat n postul de
confereniar la aceeai catedr, ns, fiind pasionat de tiin, a continuat s exploreze insistent i asiduu problemele hepatitelor virale. n
baza cercetrilor efectuate, n anul 1982 dnul confereniar C. Andriu
susine teza de doctor habilitat n medicin cu tema Importana clinic
i patogenetic a izoenzimelor n hepatitele virale A i B, devenind unul
dintre specialitii de frunte din Republica Moldova n maladiile infecioase, inclusiv n hepatitele virale.
n decembrie 1984, prin concurs unional, dnul C. Andriu ocup
postul de ef al Catedrei Boli Infecioase, n care a activat pn n luna
septembrie 2007, ulterior prin contract pn n prezent ocup postul
de profesor universitar la aceeai catedr. n anul 1987 i s-a conferit
titlul tiinifico-didactic de profesor universitar.
Domnul profesor C. Andriu, fiind un specialist de talie nalt,
este recunoscut i ca un pedagog exigent i animator al cutrilor ndrznee n domeniul patologiei infecioase. Dnul profesor consider
activitatea didactic o sarcin primordial, angajndu-se n elaborarea
i redactarea programelor de instruire, a indicaiilor metodice, ghidurilor, pentru o pregtire mai eficient a studenilor i rezidenilor n
domeniul patologiei infecioase.
Pentru facilitarea instruirii medicale n limba romn, profesorul
C. Andriu a alctuit, pentru prima dat n sistemul de nvmnt

67

JUBILEE

descifrarea, localizarea i lichidarea focarelor epidemice de febr tifoid, dizenterie, toxiinfecii alimentare, holer, hepatit viral A, antrax, botulism, difterie,
infecie meningococic, grip, leptospiroz etc.
Activnd pe parcursul a 27 de ani (1979-2006)
n calitate de infecionist principal netitular al Ministerului Sntii, domnul profesor C. Andriu
a urmrit permanent i cu mare atenie sporirea
calificrii profesionale a detaamentului de mediciinfecioniti din republic, avnd grij de orientarea
acestora i de analiza activitii lor n lichidarea
diverselor izbucniri epidemice ale maladiilor infecioase pe teren. mpreun cu conducerea Spitalului
Toma Ciorb i cu colaboratorii catedrei pe care a
dirijat-o 23 de ani, a inaugurat Centrul Republican
de Toxoplasmoz, seciile de terapie intensiv, baroterapie, cabinetele de examinare ultrasonografic
i de dispensarizare a persoanelor care au suportat
hepatite virale.
n cei 48 de ani de activitate la catedr, dnul
profesor a publicat circa 545 de lucrri tiinificodidactice, inclusiv: articole 144, teze i materiale
tiinifice 307, indicaii sau elaborri metodice 40,
inovaii 30, invenii 2, ghiduri practice 5, manuale 2 (unul n traducere din limba rus), monografii
3, cri de versuri 12.
Brevetul de invenie Produs cu aciune antiviral
de origine vegetal, obinut de profesorii C. Spnu, C.
Andriu i coautorii, a fost apreciat cu medalia de aur
la Salonul Internaional de Expoziie a Necesitilor
Tehnice din Bucureti, 1999.
De cnd s-au nceput schimbrile democratice
n Republica Moldova, profesorul C. Andriu a participat la circa 285 de emisiuni la radio i televiziune,
a publicat mai multe articole pe teme medicale n diverse ziare i reviste de profil. Sub dirijarea tiinific
a Domniei sale au fost susinute 7 teze de doctor n
medicin i 3 teze de doctor habilitat.
Spaiul nu ne permite s redm toat activitatea prodigioas pe trm obtesc a reputatului
savant, punctnd doar cele mai relevante funcii:
infecionistul principal al MS din RM, preedinte al
Societii Infecionitilor din Republica Moldova,
preedintele Comisiei de atestare a medicilorinfecioniti, preedintele Comisiei tiinifice n
maladiile infecioase a MS, preedintele Comisiei
de Concurs a corpului profesoral a USMF Nicolae
Testemianu (n diferii ani); vicepreedinte, ulterior
preedinte al Consiliului tiinific specializat pentru
susinerea tezelor de doctor i de doctor habilitat n
medicin, membru al Comisiei de experi a MS (n
diferii ani), membru al Comisiei republicane a MS
pentru atestarea medicilor-epidemiologi, membru
al Comisiei republicane extraordinare antiepidemice guvernamentale etc.

de la noi, un dicionar rus-romn cu termeni ce in


de domeniul patologiei infecioase, organiznd
totodat o colecie de diapozitive n culori pentru
ameliorarea procesului didactic. n postura de coordonator tiinific i-a pus umrul la traducerea din
limba rus n romn a compendiului Boli infecioase
(autori academicianul V. Pokrovski i profesorul C.
Loban, 1993).
Sub conducerea Domniei sale, colaboratorii
catedrei continu s exploreze o tem de mare
rezonan pe teritoriul Republicii Moldova i nu
numai cea a hepatitelor virale, maladii ce se implic evident i agresiv n morbiditatea populaiei,
ducnd deseori la consecine grave, unele cu sfrit
tragic. Dumnealui este specialistul i savantul care
n premier a studiat foarte detaliat particularitile
clinice, epidemiologice i de laborator ale formelor
atipice (fruste, anicterice, subclinice i inaparente
de hepatite virale A i B; importana clinic i patogenetic a izoenzimelor n hepatitele virale A i
B). Pentru prima dat, mpreun cu colaboratorii
catedrei, a cercetat aspectele imunologice ale hepatitelor virale obinuite i mixte, n diverse forme
de hepatit viral delta i n hepatita viral B acut
AgHBs-negativ. Elaborrile mai valoroase au fost
probate i implementate n serviciile acordate n
Clinica de boli infecioase, n alte uniti spitaliceti
i sanitare din republic. Acestea sunt utilizate i n
procesul didactic pentru studeni, rezideni-infecioniti i interniti.
Dragostea de poezie l-a condus pe prof. C.
Andriu la un gnd ndrzne: pentru prima dat
a publicat n limba romn, n versuri, bolile infecioase, tropicale i parazitare. Profesorul C. Andriu,
n calitate de redactor tiinific principal, a participat
la editarea i ngrijirea materialelor conferinelor
tiinifico-practice ale Societii Infecionitilor din
Republica Moldova pentru anii 1991, 1996, 2001 i
2006.
Persoanele versate n domeniu, n primul rnd
savanii i specialitii, apreciaz la justa valoare cele
trei monografii, precum i manualul scris n limba
romn Boli infecioase i parazitare (n viziune
popular), cele cinci ghiduri practice, precum i
crile scrise n versuri cu tent didactic. Domnia
sa a semnat pn acum n total 12 cri de versuri,
deinnd un record indiscutabil n aceast privin
printre colegii-medici.
Profesorul C. Andriu a fost angajat n multe
colaborri cu colegii de breasl n cercetarea aspectelor clinico-epidemiologice ale diferitelor maladii
infecioase: febra tifoid, dizenteria, salmonelozele,
yersinioza, rickettsiozele, toxoplasmoza, malaria, botulismul, trichinoza, holera, difteria, febra Q, infecia
HIV/SIDA etc. Dumnealui a participat nemijlocit la

68

JUBILEE

Moldova i a fost decorat cu Ordinul Gloria Muncii.


Numele domnului profesor este purtat de biblioteca din satul natal, Mgurele, dumnealui a devenit
Cetean de Onoare al acestui sat. Din anul 2006,
domnul profesor a fost ales Preedinte de Onoare al
Societii Infecionitilor din RM, iar din 2007 a fost
inclus n rndurile savanilor-medici ilutri ai USMF
Nicolae Testemianu.
Profesorul universitar Constantin Andriu a
intrat deja n istoria medicinei naionale. Viaa dumnealui este o adevrat epopee a unui om, a unui
savant, a unui pedagog care a educat mii i mii de
strjeri ai sntii, a unui doctor iscusit ce a salvat
mii i mii de viei omeneti, a unui compatriot romn
adevrat, care prin versul su apr cu demnitate
valorile lsate ca motenire de Mihai Viteazul, tefan
cel Mare i Sfnt, Mihai Eminescu.

Despre versurile profesorului C. Andriu, regretatul profesor Vasile Melnic, fost ef de Catedr a
limbii romne, a menionat: Nu e chiar att de uor
i simplu s faci versuri sau cronici rimate, s le scrii pe
nelesul tuturor, s meditezi asupra fiecrei strofe, s
urmreti o logic, un crez n gndire i expresie. Principalul e c versurile sale vin din inim i n cunotin de
cauz. E greu s nu cazi de acord cu atare apreciere
att de clar, sincer i senin. Dup opinia altor persoane versate n materie, aceste volume de versuri
ale domnului profesor C. Andriu pot servi drept
manual suplimentar pentru studeni i rezideni.
Activitatea tiinific a fostului ef al Catedrei
Boli infecioase, tropicale i parazitologie medical C.
Andriu, nceput nc din anii de studenie, a trecut
ca un fir rou prin toate aciunile sale profesionale,
continund fructuos i la aceast vrst frumoas
de 75 de ani.
Pentru activitatea sa rodnic i merituoas,
domnul profesor Constantin Andriu a fost distins
cu mai multe diplome i medalii. De asemenea, i
s-a conferit titlul onorific de Om emerit al Republicii

Viorel Priscari, profesor universitar,


Savant Emerit al RM,
Victor Pntea, profesor universitar,
Tiberiu Holban, doctor habilitat n medicin,

69

JUBILEE

. .

90-

. . 6 1922 .
, ,
.
1937 . , ,
.
.
1941 . ,
8 1941 . - .
1941 . ,

.
, , .
(, ) , .

. . .
.
.
, , .
.
,
.
,
. .
22 .
, 1947 . 1953 .
. ,
. ,
. . , . . , . . .
,
()
. ,
.


.
,

70

JUBILEE

. .
,
,
.
. . ,
,
.
10
. .
. . ,
.
, - -
.

- -,

.
,

,

, -, ,
. 2007-2011
20
.
. . , , ,
, , .
70 . .
, ,
.
, . .
3,

.
. . , .

(, .) , .
. ,
. ,

,
.

,
- .
,
( , , .
.). ( 1000 .)
, -
, , ,
,
, . . .
. .
,
, ,
.
,

- , -
, (, ., ),
.
( ).
11
2 .

185
, , ,
. 10 ,

( ),
. 60 ,
,
, .

,
. 3,
,

71

JUBILEE

BIRUITORUL INFECIILOR

Omagiu la 75 de ani

E srbtoare-n an aniversar
A domnului Andriu, profesor universitar,
Un pedagog i un mare savant,
O Personalitate i un Om marcant.

Activ se ocup i de depistarea


A diverselor de molimi focare:
Holer, antrax, toxine alimentare,
Participnd permanent la a lor lichidare.

E primul savant al acestui stat


Ce i-a scris teza de doctor habilitat
Despre bolile infecioase, aadar,
Devenind apoi profesor universitar.

n lunga sa via de infecionist


Al Ministerului Sntii a fost specialist
i ef al Societii de profil,
C-i omul capabil, detept i abil.

A arat permanent cu jertfire de sine


Ogorul larg al autohtonei medicine,
Ca un plug rvnitor de recolt bogat,
Dndu-i puterile i osrdia toat.

Este o persoan nalt cultivat


Ce doru-i nir pe coala curat,
Mereu reuit folosete cuvntul,
Ca medic respect mereu jurmntul.

El astzi se simte-n puterile sale


Un lupttor de elit n haine de zale,
Ca specialist de valoare cu infecii se lupt,
Din biruine frumoase mereu se nfrupt.

E unicul medic care-a optat


Pentru a preda n mod rimat
n vers a redat cu rime frumoase
O sut douzeci de boli contagioase.

Cu har pedagogic e dnsu-nzestrat


i-n cercetri e mereu avntat.
Astzi, ajuns n culmile tiinei,
Druie studenilor din cunotine.

Aceast iubire de poezie


L-a ndemnat permanent s scrie
Mai multe-ntmplri petrecute-n popor
Pe plac, neles i pe gust tuturor.

Procesul de studii l desvrete,


Constant i vizibil l mbuntete.
i iubete obiectul cu druire
Cruia-i jurase credin, slujire.

De tnr fiind, un alt har dnsul are


S fluiere artistic melodii populare
n Mgurele cntate, n satul din vale,
Amintindu-i de tinereile sale.
n zi de serbare, la an aniversar,
V zic s rmnei tot harnic plugar
i al medicinei ogor s-l arai,
Mereu noi roade s recoltai.

Programe de studii a consultat,


Cu mult atenie le-a redactat.
El unda cea verde la toate le-a dat
i indicaii metodice a publicat.

Un secol de trai fericit s avei,


V-ajung putere s ne mai scriei
i strnepoii ai lor copii s aib,
Iar Dumneavoastr s le fii n preajm.

Savant ce de scrieri are habar,


El a format un rus-romn dicionar
Pentru maladii de tip infecios,
Colegilor si pentru a fi de folos.

Cu alese sentimente de respect,


Andrei Roca, dr. hab. n med.,
prof. univ., UTM,
preedintele Societii Medicilor
Imagiti din RM

n studiile ample ale Domniei sale,


Un loc principal l au hepatitele virale
Cu forme ascunse, subclinice, fruste
i alte probleme cu-aspecte nguste.

72