Sunteți pe pagina 1din 81

INTRODUCERE

Omul suferă în cursul vieţii în medie aproximativ 3000 de mici leziuni tegumentare. Peste 50% din plăgi sunt leziuni acute, cu evoluţie favorabilă spre vindecare, 17% din plăgile acute prezintă o tendinţă la vindecare prelungită. Restul de 30% revine plăgilor cronice, a căror vindecare decurge cu o întârziere evidentă sau nefavorabilă. Din aceste motive am ales această temă, dar și pentru faptul că plăgile de la nivelul membrelor superioare reprezintă un capitol din viața fiecărei persoane și din viața noastră, a tuturor. Ulcus cruris este cea mai frecventă leziune cronică, ce se vindecă greu şi căreia îi urmează ulcerul de decubit şi gangrena diabetică. În general se consideră că o plagă necomplicată care nu se vindecă în aproximativ 20 de zile este o plagă cronică. Plaga operatorie este programată şi intenţionată. De regulă se vindecă fără probleme. Plăgile chirurgicale abdominale prezintă în 10-15% din cazuri o evoluţie prelungită sau cu complicaţii. Cauzele tulburărilor de vindecare a unei plăgi postoperatorii sunt explicate mai ales printr-o sutură incorectă cu închidere. Vindecarea plăgilor decurge frecvent agasant în cazul pacienţilor cu boli sistemice (diabet zaharat etc.). Alt factor important pentru vindecarea plăgii este scăderea irigaţiei în teritoriul operat. Extrem de problematică este acţiunea sinergică a acestor doi factori perturbatori: afecţiuni sistemice şi scăderea irigaţiei în teritoriu operat. Cea mai favorabilă evoluţie postoperatorie o au plăgile în cadrul chirurgiei minimo-invazive, respectiv endoscopice. Diminuarea tulburărilor de vindecare a plăgilor se datorează faptului că incizia pentru accesul la organele respective nu este mai mare decât o plagă prin înţepare.

2

CAPITOLUL I

DATE GENERALE DESPRE PLĂGI LA NIVELUL MEMBRELOR

Prezentarea noțiunilor de anatomie și fiziologie a analizatorului cutanat

Pielea este un înveliş conjunctivo-epitelial care se continuă cu semimucoasele şi mucoasele cavităţilor naturale.

cu semimucoasele şi mucoasele cavităţilor naturale. Pielea Fig. 1  Ea are o supraf aţă medie

Pielea

Fig. 1

Ea are o suprafaţă medie de 1, 5 1, 8 mp şi o greutate de 1/15 din greutatea corpului. Pielea

face pliuri în zonele de flexie şi în cele ale marilor articulaţii.

ea prezintă şanţuri fine ce formează cadrilajul normal. În palme şi plante, şanţurile fine se numesc dermatoglife.

pielea prezintă pori ce sunt locurile de deschidere a glandelor sudoripare sau sebacee.

culoarea pielii depinde de:

- rasă

- grosimea şi dispoziţia keratinei

- cantitatea de melamină din melanozomi

- vascularizaţia dermică superficială

3

STRUCTURA MICROSCOPICĂ Pielea este formată din:

Epiderm este stratul extern, este un epiteliu pavimentos, pluristratificat ce atinge o grosime de 1,5 mm. pe palme şi plante şi sub 0,5 mm. pe pleoape.

Derm – este format din ţesut conjunctiv bogat în colagen

Epidermul – este format din mai multe straturi de celule şi anume keratinocite şi celule dendritice. Keratinocitele sunt principala populaţie a epidermului şi sunt organizate pe mai multe straturi, după cum urmează:

Stratul bazal - sunt un rând de celule cilindrice - sunt bogate în mitoze (diviziuni celulare) - sunt legate între ele prin desmozomi şi conţin keratină

prin

desmozomi. - conţine keratinozomi, având rol în limitarea pierderilor de apă. Stratul granulos este format din 1 – 4 rânduri de celule romboidale turtite. Stratul lucidum – există doar în palme şi plante Stratul cornos este format din 4 –10 rânduri de celule turtite, suprapuse, fără nuclei. - partea superficială a sa se detaşează la traumatisme minore sub formă de scuame. Melanocitele

Stratul

spinos

format

din

6–20

rânduri

de

celule

poliedrice,

legate

Sunt celule cilindrice capabile să sintetizeze melanina. Există două tipuri de melanină, şi anume: eumelanină, pigment negru-maro şi feomelanină, pigment de culoare roşie.

Melanina protejează pielea împotriva agresiunii ultravioletelor prin absobţia/reflectarea lor şi neutralizarea radicalilor liberi.

Melanogeneza este stimulată de: ultraviolete, MSH (hormon stimulant melanocitar), ACTH, estrogeni, progesteron.

4

În funcţie de răspunsul la ultraviolete, deosebim următoarele tipuri de piele:

Tipul I – se ard şi nu se bronzează niciodată Tipul II se ard, se bronzează câteodată Tipul III se ard rar, de obicei se bronzează Tipul IV – nu se ard niciodată, se bronzează întotdeauna Tipul V – prezintă o pigmentaţie constitutivă moderată Tipul VI – pigmentaţie constitutivă marcată (rasa neagră) Joncţiunea dermo-epidermică

Este interfaţa dintre derm şi epiderm.

Este ondulată, ceea ce măreşte suprafaţa de contact.

Este formată din:

- membranele plasmatice ale keratonicitelor - lamina lucida, lamina densa, sublamina densa

Asigură suportul mecanic al epidermului.

Diferenţează şi ajută la migrarea keratonicitelor spre suprafaţă.

Acţionează ca un filtru semipermeabil ce reglează transferul de celule şi substanţe nutritive dintre derm şi epiderm.

Dermul

Celulele dermului sunt:

- Fibroblaşti şi fibrocite: sintetizează colagen, reticulină, elastină, substanţă fundamentală.

- Fagocite mononucleare: celule mobile ce produc citokine cu rol în fagocitoză şi distrugerea antigenelor - Mastocite: cu rol important în răspunsul alergic - Limfocite: au rol în supravegherea imună

Fibrele dermului sunt:

- Colagen: reprezintă 60% până la 70% din totalitatea fibrelor; asigură integritatea cutanată a pielii

- Elastina: conţine aminoacizi bogaţi în valină şi glicină; asigură revenirea tegumentului la forma iniţială

5

- Reticulina: sunt subţiri, există la făt şi la adult în jurul vaselor şi a anexelor

Substanţa fundamentală -Îndeplineşte următoarele funcţii:

rezervor de apă şi proteine

asigură transportul substanţelor nutritive şi a hormonilor prin derm

amortizează şocul

lubrifiant al reţelei de colagen şi elastină Vascularizaţia sangvină

pielea este bine vascularizată având rol în termoreglare

există 2 plexuri vasculare: profund şi superficial

Vascularizaţia limfatică

Se formează la nivelul papilelor dermice, culege limfa dintre fibrele conjunctive dermice. Inervaţia pielii

Pielea este bogat inervată, mai ales la faţă şi extremităţi.

Receptorii nervoşi sunt terminaţii nervoase care culeg informaţii tactile, termice, dureroase, de presiune şi de mişcare

nervoase care culeg informaţii tactile , termice, dureroase, de presiune şi de mişcare Inervația pielii Fig.

Inervația pielii

Fig. 2

6

Sistemul nervos inervează vasele sangvine, glandele sudoripare şi muşchii erectori ai fibrelor de păr. ANEXELE PIELII Sunt reprezentate de:

- Glande sudoripare

- Glande sebacee

- Unghii (fanere).

FUNCŢIILE PIELII Pielea îndeplineşte următoarele funcţii:

funcţia de regenerare şi conservare

funcţia de apărare:

- protecţie mecanică prin keratină, derm, ţesut celular subcutanat.

- fotoprotecţie

- protecţie termică

- protecţie antiinfecţioasă nespecifică

- menţinerea echilibrului mediului intern prin limitarea pierderilor de apă şi electroliţi

analizator senzitiv

funcţia imunologică prin celulele Langerhans şi keratinocite.

funcţia endocrină: keratinocitele sintetizează Vitamina D3 sub acţiunea UV.

funcţia psihosocială: rol estetic, stima de sine, cu implicaţii psihosociale în special în cazul afecţiunilor pielii.

7

PREZENTAREA TEORETICĂ A PLĂGILOR LA NIVELUL MEMBRELOR

DEFINIŢIE Prin plagă sau rană se înţelege o lezare (rănire) a ţesuturilor, începând cu pielea şi ajungând la profunzimi diferite.

CLASIFICAREA PLĂGILOR După tipul de acţiune al agentului vulnerant

Agenţi mecanici -plăgi prin înţepare -plăgi prin tăiere -plăgi prin zdrobire (contuzie) -plăgi prin muşcătură -plăgi prin arme de foc

- plăgi prin muşcătură - plăgi prin arme de foc Tipuri de plăgi Fig. 3 

Tipuri de plăgi

Fig. 3

Agenţi termici -plăgi prin căldură – arsuri -plăgi produse de frig – degerături -plăgi produse de curent electric

Agenţi chimici: acizi, baze şi săruri – produc arsuri chimice

Agenţi ionizanţi -ultraviolete -raze Roentgen -raze gama

Agenţi ionizanţi -ultraviolete -raze Roentgen -raze gama Plagă prin degerare Fig. 4 Clasificare în funcţie de

Plagă prin degerare

Fig. 4

Clasificare în funcţie de circumstanţele de producere

Accidentale -accidente de muncă -accidente de circulaţie

8

-accidente casnice

-căderi

-accidente casnice - căderi  Intenţionate -agresiuni -sinucideri  Iatrogene - intervenţii chirurgicale

Intenţionate

-agresiuni

-sinucideri

Iatrogene

-intervenţii chirurgicale

-manopere endoscopice

-injecţii

-puncţii

 

Plagă prin arsură

Fig. 5

funcţie

de

regiunea

interesată

de

traumatism,

ale

craniului,

feţei,

gâtului,

coloanei

vertebrale,

toracelui,

Clasificare

în

plăgi

număr şi adâncime

După

abdomenului, ale membrelor.

După număr:

regiuni:

abdomenului, ale membrelor.  După număr : regiuni : Plagă profundă cu leziune osoasă Fig.6 -

Plagă profundă cu leziune osoasă

Fig.6

- unice

- multiple

După adâncime

- răni superficiale

- profunde

La niveul membrelor

– fără leziuni osoase

- cu leziuni osoase (fracturi deschise)

La nivelul cavităţilor naturale (craniană, pleurală, peritoneală)

- nepenetrantă

- penetrantă

- perforantă

Clasificarea plăgilor după forma anatomopatologică şi evoluţie

Plăgi simple

Plăgi compuse

9

Plăgi complicate – cu diferite alte leziuni sau infectate

Clasificarea după timpul scurs de la producere Plăgi recente (clasic sub 6 ore) Plăgi vechi, care depăşesc 6-8 ore de la producere

Semne ale plăgilor

Plăgile prezintă semne locale şi generale

Semne locale

Rană superficială Fig. 7
Rană superficială
Fig. 7

Lipsa de continuitate la nivelul pielii (pielea este lezată, secţionată, ruptă). Majoritatea

plăgilor sunt plăgi necomplicate şi beneficiază de un tratament simplu. În unele plăgi pot exista însă distrugeri (leziuni) mari, atât ale pielii, cât şi ale vaselor, muşchilor, nervilor sau ale diferitelor oragane situate profund. Aceste distrugeri pot scoate din funcţiune teritorii mari de ţesuturi şi pot compromite funcţionarea unor organe: pot leza vase sau nervi, pot perfora organe. Este bine să avem aceasta permanent în minte deoarece astfel de situaţii grave pot apărea chiar în cazul unor plăgi aparent de mică importanţă (simple înţepături cu un cuţit) şi pot provoca moartea bolnavului prin hemoragii, peritonite etc. În plăgile mari, cu mari dilacerări (distrugeri) se pot vedea în plagă muşchi, fragmente de oase sau chiar diferite organe care pot să iasă prin marginile plăgii. Organele care eviscerează se distrug cu uşurinţă în contact cu exteriorul.

Sângerarea este un simptom întotdeauna prezent, chiar şi în cazul plăgilor făcute cu

corpuri vulnerante foarte subţiri: cuie sau ace. Sângerările sunt mai mari sau mai mici, în

funcţie de mărimea şi felul vasului lezat şi de felul agentului traumatic.

Durerea determinată de excitaţiile nociceptive care pornesc de la nivelul plăgii, este mai

mare sau mai mică în funcţie de dimensiunile plăgii, dar adeseori şi în funcţie de starea şi echilibrul psihic şi biologic al bolnavului. În funcţie de aceşti factori, durerea poate să ia caractere atât de importante încât să determine un şoc traumatic grav, care mai ales dacă se asociază cu un şoc hemoragic cauzat de rănirea unor vase importante, poate provoca

moartea accidentaţilor.

Impotenţa funcţională este evidentă îndeosebi la nivelul membrelor, fiind determinată de scoaterea din funcţiune, din cauza plăgilor, a unor mase musculare, precum şi de distrugerea unor nervi, tendoane sau integrităţi osoase.

10

În funcţie de organul lezat, pot exista semne specifice alterării activităţii respectivului

organ, care reprezintă sindroame extrem de variate.

Semne generale

La orice bolnav cu plagă se vor cerceta:

Pulsul, care poate să fie rapid şi de amplitudine redusă în caz de plăgi însoţite de

hemoragie sau de şoc traumatic

Tensiunea arterială, care, dacă scade, poate fi şi ea un semn alarmant, arătând

prezenţa unei hemoragii externe sau interne sau a unui şoc traumatic

Temperatura poate fi ridicată în cazul plăgilor infectate

Leucocitoza creşte în plăgile infectate

Hemoglobina, hematocritul şi numărul de globule roşii scad în caz de hemoragii

importante.

Varietăţi de plăgi în funcţie de straturile anatomice interesate

Privite din acest punct de vedere, plăgile se împart în:

Plăgi nepenetrante, atunci când leziunea a interesat pielea, aponevrozele, muşchii,

eventual oasele (craniului sau ale toracelui), dar nu a depăşit învelişul seros

(meningele, pleura, peritoneul), nu a pătruns deci în cavitatea respectivă.

Plăgi penetrante, atunci când leziunea depăşeşte învelişul seros, pătrunde într-una

din cavităţile corpului, dar nu interesează nici un organ.

Plăgi perforante, atunci când este lezat şi un organ: creier, plămân, inimă, stomac,

ficat, splină, pancreas, intestin, vezică biliară sau urinară etc.

Varietăţi de plăgi în funcţie de agentul cauzal

Plăgile prin înţepare sunt cele mai frecvente şi, în general, cele mai simple ca

urmări, dar totodată şi cele mai înşelătoare, motiv pentru care tratarea lor corectă este de

multe ori neglijată.

După orice înţepare trebuie să ne asigurăm că obiectul cu care s-a făcut înţeparea

(ac, cui, şpan, aşchie de lemn) a fost extras complet din plagă. În caz contrar, este

obligatorie lărgirea plăgii şi explorarea ei. Controlul radiografic poate fi util în cazul

înţepării cu corpuri metalice. Imediat după înţepare, accidentatul trebuie să-şi facă (sau să i

11

se facă) o bună dezinfecţie locală prin spălarea regiunii cu apă şi săpun, badijonarea insistentă cu alcool sau tinctură de iod şi amplasarea peste plagă chiar dacă este punctiformă, a unui pansament, eventual a unei benzi de Romplast.

Procedând aşa, plăgile prin înţepare nepenetrante, simple, se vindecă după o simplă reacţie locală de tip inflamator, mai mult sau mai puţin evidentă. Ori de câte ori există bănuiala că agentul traumatic care a produs plaga a fost foarte infectat, mai ales dacă se ştie că a stat mai mult timp în contact cu ţesuturile, bolnavul trebuie ţinut sub observaţie atentă, pentru a se preîntâmpina formarea unui abces sau a unui flegmon. Dacă prin înţepare s-a produs o plagă penetrantă sau perforantă, traiectul va fi explorat chirurgical şi se va proceda în funcţie de leziunile care eventual au fost găsite. O atenţie deosebită trebuie acordată plăgilor prin înţepare cu un creion de anilină (creion chimic). Aceste substanţe, mai ales când în plagă rămân fragmente din ele, continuă să acţioneze şi să distrugă ţesuturile. Singurul tratament al acestui tip de rănire este excizia largă a tuturor ţesuturilor colorate cu substanţa respectivă urmată dacă este cazul, de grefare cu piele liberă despicată (plastie de piele). Plăgile prin tăiere au marginile regulate, astfel încât vindecarea lor este, de obicei, uşoară dacă plăgile sunt simple. Sunt importante şi aici întinderea şi profunzimea plăgii, organele interesate, septicitatea factorilor vulneranţi etc. Aceste plăgi sângerează, de obicei, abundent, încât trebuie aplicată prompt o hemostază corectă. Plăgile prin zdrobire sunt plăgi anfractuoase (cu margini neregulate), cu suprafeţe mari distruse. Necesită o toaletă minuţioasă locală (dezinfecţie, excizia ţesuturilor fără vitalitate etc.). Dacă nu sunt corect îngrijite, ele expun la supuraţii de lungă durată, putându-se dezvolta în ele şi germeni anaerobi. Se vindecă greu, lasă cicatrice inestetice sau necesită plastii. Plăgile prin muşcare sunt de cele mai multe ori plăgi cu margini neregulate – anfractuoase, cu distrugeri însemnate de ţesuturi. Alteori sunt superficiale, dar se caracterizează printr-o septicitate marcată, dată fiind septicitatea florei bucale la om sau la animale. Se va avea în vedere şi posibilitatea de inoculare a turbării prin muşcătură, prezentarea la un serviciu antirabic fiind obligatorie. Plăgile prin armă de foc sunt foarte complexe. Ele se pot produce printr-un simplu glonte sau prin schije de proiectil explozibil. În funcţie de agentul vulnerant care a produs

12

plaga se constată şi intensitatea distrugerilor de ţesuturi şi organe de care depinde gravitatea plăgii. La aceasta se adaugă posibilitatea de infectare a plăgii cu germeni care au intrat în plagă odată cu proiectilul sau după aceea. Acest tip de plagă necesită un tratament operator într-un serviciu chirurgical bine dotat. Plăgile provocate de proiectile explozibile au marginile anfractuoase, iar distrugerile de ţesuturi sunt extrem de mari. Acest tip de distrugere a ţesuturilor poartă denumirea de dilacerare sau delabrare şi necesită o foarte atentă îngrijire medico-chirurgicală.

Plăgile otrăvite (intoxicate) sunt plăgi în care odată cu producerea lor, se introduc în ele substanţe chimice, microbi, virusuri, toxine vegetale şi animale cu acţiune distructivă locală şi repercusiuni asupra stării generale. Astfel de plăgi sunt plăgi muşcate de şerpi, înţepături ale unor insecte, muşcături ale unor animale turbate (câine, lup, vulpe, şobolani) etc. În cazul inoculării veninului de şarpe, prin muşcătură, acesta produce fenomene neurotoxice, hemolitice, citotoxice şi tromboembolice. Imediat după muşcătură se va aplica un garou, pentru a împiedica difuzarea veninului, se va face sucţiunea veninului sau excizia largă a plăgii muşcate, se va administra antivenin. Înţepăturile de insecte (ex. viespe, albină) produc tumefierea regiunii, dureri localizate, edem, cefalee, uneori fenomene anafilactice grave – cu edem al feţei şi al gâtului, putând duce la insuficienţă respiratorie acută. Tratamentul constă în aplicarea garoului, extragerea acului cu venin, tratament cu antialgice şi antihistaminice, iar în caz de insuficienţă respiratorie gravă prin edem de glotă – traheostomie.

În cazul plăgilor muşcate de animale susceptibile de a fi turbate, după o toaletă riguroasă şi debridare a plăgii, pansament, fără sutură imediată a plăgii şi profilaxia antitetanică, se va face vaccinarea antirabică, obligatorie, ştiind că există numai tratament profilactic al rabiei, adică vaccinarea antirabică şi nu există nici un tratament în cazul declanşării bolii, care este mortală.

13

Examenul obiectiv al plăgii

La efectuarea examenului unei plăgi trebuie să vedem dacă în afară de piele nu sunt interesate şi alte elemente anatomice situate dedesubt. Trebuie să vedem dacă agentul vulnerant are numai un loc de intrare şi a produs numai o plagă unipolară sau are un loc de ieşire şi a produs o plagă bipolară. Plăgile bipolare sunt, de obicei, mai grave, pentru că numărul de organe lezate de către agentul traumatic, în drumul pe care acesta îl parcurge de la intrare până la ieşire, este mai mare ca în cazul plăgilor unipolare. În funcţie de locul

unde a acţionat agentul vulnerant, pot fi interesate diferite formaţiuni anatomice: pielea, oasele craniului, creierul în regiunea capului; muşchii, pleura, plămânul, inima, aorta şi venele cave (superioară şi inferioară) etc. În regiunea toracelui: pielea, muşchii, peritoneul, stomacul, pancreasul, intestinele, ficatul, rinichiul, aorta, vena cavă inferioară în regiunea abdominală. Elementul practic de reţinut este că ori de câte ori examinăm un accidentat cu

o plagă, trebuie să trecem în revistă toate eventualităţile de rănire a organelor existente sub

locul de pătrundere a agentului traumatic pe care îl vedem la nivelul pielii. Din acelaşi motiv, trebuie calculat traiectul agentului vulnerant. În scopul stabilirii exacte a leziunilor,

în cadrul examinării accidentatului, este obligatoriu să se cerceteze dacă leziunea a depăşit sau nu pielea. În toate cazurile în care plaga a depăşit pielea, accidentaţii vor fi trimişi într-

o secţie chirurgicală, unde chirurgul va explora minuţios plaga.

ARSURILE

ARSURILE TERMICE

Arsura este o boală chirurgicală generală şi locală, actual sau potenţial gravă, cu evoluţie stadială bine determinată, grevată de apariţia complicaţiilor.

Criterii de apreciere a întinderii şi profiinzimii unei arsuri

Pentru a aprecia gravitatea unei arsuri, trebuie stabilite două elemente esenţiale: suprafaţa arsă

şi profunzimea. Suprafaţa arsă se exprimă în procente din suprafaţa corporală totală. Pentru necesităţile

14

practice de urgenţă se foloseşte schema de calcul după ”regula cifrei 9” a lui A B. Wallace, în care fiecare membru superior reprezintă 9%, fiecare membru pelvin, faţa anterioară şi posterioară a trunchiului reprezintă 18% (9x2), iar perineul şi organele genitale 1% (fig. 12.1). Gradul de profunzime al arsurii se apreciază în funcţie de cât de afectate sunt componentele structurale ale pielii normale (stratul germinativ bazal al epidermului; stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic intermediar care conţine foliculii pilosebacei şi conductele glandelor sudoripare; stratul profund deservit de plexul capilar dermic profund, conţine glomerulii glandelor sudoripare). S-a adoptat împărţirea arsurilor în patru grade:

Arsura gradul I este consecinţa distrugerii straturilor superficiale ale epidermului şi se caracterizează clinic prin eritem, edem, căldură locală şi senzaţie de usturime.

În arsura de gradul II sunt distruse toate straturile epidermice şi, pe porţiuni variate ca întindere, celule din stratul germinativ bazal, dar membrana bazală a epidermului rămâne intactă. Energia calorică acţionează direct asupra plexului capilar subepidermic. Extravazarea se produce rapid şi forţa hidraulică creată separă straturile moarte de cele vii, creând leziunea caracterizată clinic, flictena de gradul II. Aceasta conţine lichid plasmatic sero-citrin şi se suprainfectează (din care cauză va trebui excizată). Tratată corect se vindecă fără sechele.

Arsura de gradul III se caracterizează prin faptul că degajarea energetică distruge întreg epidermul şi ajunge în grosimea dermului, lezând direct plexul capilar dermic intermediar. Rezultă flictena de gradul III cu conţinut sangvinolent. Pericolul de infectare este foarte mare. Vindecarea se face cu constituirea de cicatrice şi apariţia unei sechele locale în zonele în care stratul dermic este foarte gros (de ex. pe spate), tot ca leziune de gradul III. b) se descrie escara (dermul nu este depăşit în profunzime şi retrospectiv se constată epitelizarea spontană care nu apare niciodată într-o leziune de gradul IV).

În arsura de gradul IVeste distrusă toată grosimea tegumentului şi apare escara de gradul IV. Epitelizarea spontană este imposibilă, rezultă o plagă granuloasă, care necesită aport de tegument prin grefa cutanată.

15

Prognosticul depinde de gravitatea şi evoluţia leziunii locale, apariţia sau nu a complicaţiilor şi corectitudinea tratamentului. S-a elaborat un index prognostic (I. P.) - valoare matematică care apreciază viitorul evoluţiei arsurii. I. P. se calculează prin înmulţirea procentelor de suprafaţă corporală arsă cu gradul de profunzime (de ex. un ars cu 25% arsuri de gr. II are un I. P. de 50). Până la un I. P. 40 arsura evoluează fără complicaţii; la un I. P. de peste 60 apar fenomene de şoc şi complicaţii; la I. P. 100-140 cazurile de deces sunt frecvente, iar peste 160 supravieţuirea este foarte rară. Evoluţia arşilor este marcată de mai multe perioade: a) perioada primelor 3 zile (de şoc): tulburări hidroelectrolitice, anemie, insuficienţă respiratorie, hepatică, renală, cardiacă; b) perioada primelor trei săptămâni (metaagresională-dismetabolică): bolnavul este ieşit din şoc, dar pot apărea complicaţii severe. Este perioada eliminării escarei. La sfârşitul acestei perioade, bolnavul ar trebui să fie vindecat spontan (în cazul leziunilor de gradul II şi parţial de gradul III) sau pregătit pentru grefare (în cazul leziunilor de gradul III şi IV); c) perioada de până la 2 luni (catabolică-anabolică), a epitelizării sau acoperirii chirurgicale; d) etapa de şoc cronic apare în arsurile de gravitate mare, cu I. P. peste 120. Bolnavul prezintă plăgi granulare cu evoluţie stagnantă, stare septică cronică, anorexie, adinamie, anemie, hipoprotei-nemie.

Complicaţiile depind de gravitatea arsurilor şi pot fi generale sau locale. Com-

plicaţiile generale variază în raport cu perioada evolutivă. În perioada primelor trei zile pot apărea: şocul ireversibil, oligo-anuria, edemul pulmonar acut, acidoza, coagularea intravasculară diseminată. În perioada primelor trei săptămâni (aceleaşi complicaţii apar şi în perioada catabolică-anabolică) complicaţiile cele mai frecvente sunt: septicemii, bronho- pneumonii, infecţii urinare, mai rar apar complicaţii digestive (hemoragii, ulcere de stres), tromboembolice, urinare, hepatice, neuro-psihice. Perioada şocului este ea însăşi o complicaţie. Complicaţiile locale sunt reprezentate de sechele funcţionale şi cicatriciale de amploare valabilă.

Tratamentul arsurilor este general şi local. Precocitatea tratamentului este

importantă, dar el nu se poate face corect decât în spital. Primul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minimum. Arsul va fi învelit într-un cearşaf curat şi va fi transportat de maximă urgenţă la spital. Nu va fi dezbrăcat, nu se va face nici o aplicaţie locală terapeutică. I se poate administra un antalgic minor.

16

Probleme de prim ajutor şi transport pun arsurile care afectează căile respiratorii. La spital se iau următoarele măsuri:

a) administrarea unei petidine (Mialgin) i. v.;

toaleta rapidă, completă a tegumentelor sănătoase şi fanerelor eu detergent;

bolnavul este introdus în sala de operaţie unde se cateterizează o venă periferică, se prelevează sânge pentru analize, se instituie o perfuzie cu soluţie glucozată izo-tonică, se fac anestezie generală şi oxigenoterapie;

d) toaleta primară a plăgii (element esenţial al deşocării): spălare cubromocet, îndepărtarea

epiteliului devitalizat, badijonare cu alcool de 70°;

e) montarea unei sonde vezicale pentru urmărirea diurezei (aceasta trebuie menţinută la

30-50 ml /oră);

f) corectarea tulburărilor hidroelec-trolitice, anemiei, acidozei. Se administrează plasmă,

coloizi (Dextran), soluţii electrolitice izotone, ser glucozat, sânge;

g)

profilaxia antitetanică;

h)

antibioterapia;

i)în caz de arsuri ale căilor aeriene superioare, acestea trebuie eliberate sau se recurge la traheostomie. Tratamentul local variază în raport cu profunzimea arsurii. în arsurile de gradul I se fac pulverizaţii cu spray-uri de tipul Bicoriteracor, în arsurile de gradul II-III (flictenă), după excizia flictenei se face pansament şi apoi se tratează prin metoda expunerii la aer. Arsurile de gradul III (escară) şi gradul IV beneficiază de pansament umed şi băi terapeutice. Din a 9-a zi se începe eliminarea escarei, care se realizează treptat. După 3 săptămâni bolnavul va fi operat (plastie cu piele liberă despicată).

ARSURILE CHIMICE

În general, agenţii chimici exercită o acţiune pur fizică de deshidratare şi o acţiune fizico- chimică, mai lentă, care alterează proteinele şi procesele en-zimatice celulare. Efectul distructiv este în funcţie de proprietăţile fiecărei substanţe (mod de acţiune, penetrabilitate) şi de cantitatea, concentraţia şi timpul de contact cu ţesutul viu.

Acizii determină deshidratarea brutală a ţesuturilor vii cu precipitarea proteinelor şi

17

degajarea de căldură. Ei produc pe tegument o escară de culoare galben-negru, situată pe o zonă de edem şi înconjurată de un halou congestiv.

Bazele produc deshidratarea, degradarea proteinelor şi saponificarea grăsimilor. Ionii HO ai substanţelor alcaline au o mare penetrabilitate. Din această cauză leziunea progresează după accident, dacă substanţa nu a fost complet înlăturată. Arsurile prin fosfor şi magneziu sunt asemănătoare arsurilor termice, pentru că, pe lângă acţiunea chimică, aceste elemente degajă în contact cu ţesuturile vii o mare cantitate de căldură. Leziunile sunt deosebit de penetrante. Tratamentul arsurilor chimice este atât local cât şi general. Tratamentul local cel mai eficace este irigaţia precoce, abundentă şi îndelungată cu apă sterilă (exceptând arsurile cu oxid de calciu). Excizia precoce şi grefarea se indică în arsurile profunde produse de acizi, fosfor şi magneziu; aceste procedee sunt contraindicate la arsurile produse de baze (pentru că leziunea este progresivă). Tratamentul general este asemănător cu cel al arsurilor termice.

ARSURILE ELECTRICE

Arsurile electrice produc leziuni atât în suprafaţă cât şi în profunzimea organismului. Ţesuturile sunt distruse prin mecanism termic. Gravitatea leziunilor depinde de: tensiunea curentului (voltaj), intensitatea curentului (amperaj), rezistenţa la punctul de contact, rezistenţa la punctul de ieşire (la pământ), durata contactului, traseul curentului în corp. Clinic distrugerea tisulară este maximă la punctele de intrare şi de ieşire din organism. În aceste regiuni apare o zonă neagră, reatractată (leziunea de gradul IV). Pot apărea şi leziuni la distanţă de punctul de intrare şi de ieşire din organism. Dacă sunt interesate vase importante, apar cangrene. Pot apărea o serie de tulburări generale dominate de stopul cardio-respirator. Evoluţia escarelor este extensivă (urmate de necroze ulterioare). Infecţia este constantă. Tratamentul este general şi local. Tratamentul general este asemănător tratamentului antişoc al arsurilor termice. Tratamentul local constă în necrectomii, debridări largi, amputaţii etc

18

LEZIUNI PRIN TEMPERATURI SCĂZUTE

DEGERĂTURILE

Degerăturile sunt leziuni tisulare consecutive acţiunii frigului. Etimologie. Degerăturile se produc obişnuit pe părţile descoperite ale corpului (nas

obraji, urechi) sau pe extremităţile mâinilor şi picioarelor. După condiţiile de apariţie se pot individualiza două situaţii:

a) frigul puternic însoţit de vânt produce degeraturi pe părţile descoperite;

b) frigul umed, chiar mai puţin intens provoacă degeraturi la picioare.

Acţiunea frigului este facilitată de factori favorizanţi (deficienţe organice, denutriţia, oboseala, hipoxia prin efort la altitudine, consumul de alcool) de condiţii adjuvante (tulburări circulatorii prin ortostatism imobil prelungit, încălţăminte strâmtă etc). Degerăturile se întâlnesc mai frecvent la: soldaţi, alpinişti, naufragiaţi, prizonieri de război.

Fiziopatologie. Frigul ca agent traumatic produce o vasoconstncţie spastică, ce scade puternic irigaţia tisulară, determinând o insuficienţă circulatorie acută locală. Ischemia induce leziuni ale peretelui vascular şi secundar acestora creşte permeabilitatea capilară (apare edemul local) şi apar tromboze locale. Astfel, ischemia se agravează şi prin obstrucţie vasculară. Deci, degerătura este iniţial o boala vaso-motorie, iar ulterior trombozantă. Astfel se explică tulburările trofice grave care persistă timp îndelungat după degerături.

Clasificare. Degerăturile se clasifică în patru grade: gradul I (entem şi edem localizat) gradul II (edem, eritem şi apariţia flictenelor; nu se produc necroze profunde), gradul III (edem şi coloraţie gri-albăstruie a tegumentelor; gangrena poate apărea după câteva zile), gradul IV (cianoză intensă, flictene şi edem, gangrena apare la câteva ore după accident).

Simptomatologie. Vom descrie degerăturile picioarelor. Astfel de leziuni apar de obicei la indivizii care au stat mult în zăpadă sau în apă rece. Picioarele sunt total insensibile, reci şi de o paloare ca de fildeş. Pacientul are senzaţie de furnicături. Tabloul clinic se modifică evident, dacă încetează acţiunea frigului. Apar dureri violente care

19

împiedică mersul. Primul semn local care apare este edemul (degetele sunt tumefiate, roşii, cianotice). După 2-3 zile de la instalarea edemului, se formează flictene cu conţinut sero- hemoragic, localizate mai ales pe faţa dorsală a degetelor şi piciorului. Unele flictene se deschid, apărând dermul viu, roşu sau echimotic, ameninţat de mortificare. Bolnavul acuză dureri intense exacerbate în timpul nopţii şi prezintă zone de anestezie sau hiperestezie. După deschiderea flictenelor se formează un placard (escară neagră) sau, în cazurile mai grave (leziuni profunde), apare gangrena. Infecţia secundară, uneori cu anaerobi, este principalul pericol evolutiv, putând genera la rândul ei septicemii sau septicopioemii. Gangrena evoluează foarte greu spre vindecate. Ulceraţiile care apar după eliminarea escarelor se vindeca foarte lent. Tratamentul este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic constă în măsuri de protecţie a indivizilor expuşi timp îndelungat la frig şi umezeala: îmbrăcăminte şi încălţăminte adecvate, alimentaţie corespunzătoare, vitammizare etc. Bolnavul va fi internat. Se interzic masajul şi frecţia pe zonele afectate. Reîncălzirea zonei degerate se face într-o baie cu apă încălzita la 40-45,2 C, timp de 2U-3U de minute. Tratamentul curativ este general şi local. Tratamentul general impune: tratamentul şocului, anticoagulante, antispastice, antibioterapie, profilaxie antite-tanică. Tratamentul local constă în:

pansamente cu antiseptice, deschiderea şi debridarea colecţiilor purulente şi necrotice. Amputaţiile şi dezarticulaţiile se practică tardiv (după două-trei luni), când demarcaţia este definitivă.

HIPOTERMIA

Hipotermia este cea mai severă formă de agresiune prin frig. Ea survine în urma menţinerii corpului la temperaturi scăzute, fără măsuri de protecţie adecvate. Durata expunerii este factorul care determină severitatea hipotermiei. Temperatura rectală limită compatibilă cu exerciţiul fizic este de 35°C. Dacă hipotermia progresează, se instalează colapsul, iar ia o temperatură în jur de 30° pacientul devine inconştient. Tegumentele sunt palide, uscate, reci cu apariţia aspectului de "piele de cadavru". Reacţia pupilelor la lumină este slabă, ca şi reflexele tendinoase. Pulsul periferic este imperceptibil. Mişcările respiratorii sunt deprimate. Bolnavul este comatos. De multe ori semnele clinice sunt modificate secundar consumului de alcool. Primul ajutor constă în asistarea respiraţiei şi prevenirea pierderilor de căldură prin acoperire

20

cu saci de dormit, pături etc. Se contraindică masajul şi frecţia pe zona îngheţată. La locul accidentului sau pe timpul transportului pacientul poate prezenta stop cardiac (frecvent apar fibrilaţie ventriculară, asistolie). Se impun masajul cardiac şi respiraţia "gură la gură".

La spital, reîncălzirea se va face într-o baie cu apă încălzită la 40-42°C. În multe cazuri sunt necesare măsuri de resuscitare cardio-respiratorie în secţia de terapie intensivă. Se va face profilaxia antitetanică. Tratamentul general va consta în: perfuzii de glucoza sau ser fiziologic, vasodilatatoare (Hidergin), medicaţie antisludge (Dextran), corticoterapie, anticoagulante, eventual antibiotice. Local, ţesuturile necrozate superficiale se îndepărtează; plăgile cu suprafaţă mare se acoperă cu faomo-grefe. Necrectomiile (eventual amputaţiile) se practică tardiv (după 2-3 luni), când demarcaţia este definitivă.

EVOLUŢIA ŞI COMPLICAŢIILE PLĂGILOR

Cu excepţia plăgilor operatorii, care sunt făcute în condiţii de asepsie în sălile de operaţii, orice altă plagă se consideră contaminată cu microbi, chiar în momentul în care s- a produs. În primele 6-8 ore de la producerea unei plăgi, mai ales dacă aceasta nu este mare şi nu au pătruns în ea pământ, resturi de haine etc, forţele proprii de apărare a organismului acţionează prin diapedeză şi fagocitoză şi combat efectul nociv al microbilor, distrugându- i. Dacă nu s-a putut acorda asistenţă medicală unei plăgi în interval de 6-8 ore, microbii, atât aerobi cât şi cei anaerobi, se dezvoltă foarte mult, cantitatea de germeni care se dezvoltă fiind în raport direct cu gradul de distrugere al ţesuturilor şi cu lipsa lor de vitalitate – ţesuturile mortificate constituie un excelent mediu de cultură pentru germeni. Plăgile netratate în timp util devin purulente, se pot complica, dând gangrene gazoase, flegmoane, abcese, erizipel. Adeseori pot să apară complicaţii ca: tromboflebite, septicemie ori pioemie. Plăgile netratate la timp sau care nu s-a acordat nici cel puţin primul ajutor, pot sângera abundent, determinând chiar moartea bolnavului prin hemoragie. Pot să apară şi alte complicaţii grave, determinate de leziunea organelor profunde.

Vindecarea plăgilor

Parametrii hotărâtori pentru vindecarea unei plăgi sunt modul de producere şi problema contaminării. În cazul unei plăgi superficiale curate şi necontaminate la un

21

pacient cu stare generală bună, vindecarea decurge fără semne de infecţie, de regulă rapid şi cu cicatrice minimă. O infecţie bacteriană decurge cu formarea de secreţii şi puroi, iar vindecarea este prelungită, cu cicatrice exagerată. În principiu procesul de vindecare a plăgilor se clasifică în vindecare primară, secundară şi terţiară.

Vindecarea primară a plăgilor

Dacă marginile plăgii se reunesc direct, fără perturbări, spontan sau cu ajutorul unor suturi, agrafe sau plasturi, este vorba despre vindecarea primară. Plaga chirurgicală este de obicei aseptică şi se vindecă primar. Tot astfel se pot vindeca plăgile ocazionale curate, recente, cum ar fi tăieturile sau escoraţiile, nu mai vechi de 6 ore. Marginile unei plăgi traumatizate se excizează cu aproximativ 2 cm înainte de sutura primară a tegumentelor (Paetz 1994). Caracteristic vindecării primare este formarea unei cicatrici minime după închiderea tegumentelor.

Vindecarea secundară a plăgilor

Închiderea primară a unei plăgi murdare nu este posibilă în cazul unor defecte tegumentare mari cu leziuni tisulare considerabile şi margini întredeschise. Chiar plăgile curate, dacă nu se închid la timp, trebuie considerate ca plăgi contaminate, datorită colonizării cu germeni din vecinătate. Dacă în anumite circumstanţe se presupune o contaminare crescută, plaga rămâne deschisă, fiind vorba despre o vindecare secundară. Astfel se previne apariţia unui abces în profunzimea plăgii. Cauza principală a unei vindecări secundare este infecţia bacteriană locală. Apariţia puroiului inhibă creşterea rapidă a marginilor plăgii. Plaga trebuie să se vindece din profunzime spre suprafaţă prin granulaţie şi apropierea marginilor. Când ţesutul de granulaţie ajunge la nivelul tegumentelor intacte, începe epitelizarea dinspre marginile plăgii, iar la sfârşit rămâne o cicatrice extinsă. Vindecarea secundară poate dura de la câteva săptămâni până la câteva luni, în funcţie de mărimea şi profunzimea defectelor tisulare.

22

Vindecarea terţiară a plăgilor

Vindecarea terţiară a plăgilor poate fi influenţată de factori locali sau generali, cum ar fi starea generală sau metabolică.

Tabel.1 - Factorii care stimulează sau inhibă vindecarea plăgilor (modificat după Paetz 1994)

Factori

Stimularea vindecării

 

Inhibarea vindecării

 

Locali

   

Contaminarea

Plăgi necontaminate

 

Infecţie bacteriană

 

bacteriană

   

Poluarea plăgii

Plăgi curate

Corpi străini Necroze Prelungiri în buton de cămaşă Hematoame Tulburări circulatorii prin:

Irigaţia

Irigaţie bună -căldură -marginile plăgii nu sunt în tensiune -repausarea plăgii prin atele sau bandaje atraumatice, cu protecţia ţesuturilor

-compresie externă puternică -tensiune în plagă -leziuni tisulare preexistente -mobilizarea în teritoriul plăgii -reutilizare precoce de tehnici chirurgicale traumatice

Punerea

în

repaus

Tehnica

 

operatorie

 

Generali

   

Vârstă

Copii, tineri

Vârstnici

Stare generală

Bună,

stare

nutriţională

Afecţiuni

generale

grave,

corespunzătoare

tulburări metabolice:

 

Tumori maligne Subnutriţie Hipoproteinemie Tuberculoză

23

   

Anemie

Diabet zaharat

 

Vitamine

şi

Vitamina C, zinc, etc.

Hipovitaminoze

 

elemente rare

Sindroame

de

malabsorbţie

sau maldigestie

Medicamente

Diferiţi producători oferă medicamente de la A (cum ar fi Actihaemyl) la Z (ca unguente cu zinc) (stimularea vindecării este controversată pentru multe preparate).

Cortizon, citostatice, etc.

TRATAMENTUL PLĂGILOR

Tratamentul curativ Înainte de începerea tratamentului trebuie să se afle în ce împrejurări a avut loc accidentul, care a fost agentul cauzal, trebuie să se stabilească, de asemenea, felul şi gradul leziunilor, modul în care s-a acordat primul ajutor, calitatea acestuia, dacă s-a putut face un prim pansament în condiţii aseptice. Riscuri în tratamentul plăgilor După tratarea imediată a plăgii pacientul rămâne sub supravegherea personalului îngrijitor. Acesta observă starea generală a bolnavului şi urmăreşte eventualele complicaţii posibile în teritoriu afectat:

Hematoame: favorizează infecţia în cazul prezenţei unor germeni. La apariţia semnelor corespunzătoare se anunţă medicul. Edemul plăgii: în majoritatea cazurilor este vorba despre o reacţie inflamatorie la nivelul plăgii. Un pansament prea strâns, fixat sau înfăşurat poate fi periculos. Urmarea poate fi perturbarea circulaţiei locale, tumefierea ţesuturilor şi extravazarea limfei. Pansamentul se lărgeşte de urgenţă. De asemenea, atrag atenţia creşterea continuă a temperaturii locale, înroşirea, durerile.

24

Tratamentul plăgilor nepenetrante şi neperforante

Calmarea durerii. Prima grijă este aceea de a calma durerea bolnavului. Se va administra

Algocalmin, eventual Fasconal, Piafen, Fortal, Mialgin. Dacă este necesar să se facă explorarea, toaleta şi sutura plăgii, se vor face acestea sub anestezie generală sau regională; se va utiliza anestezia locală numai pentru plăgile mici.

Tratamentul plăgii care începe cu o toaletă locală minuţioasă. Aceasta se execută astfel:

se va rade părul în jurul plăgii până la o distanţă de cel puţin 10 cm de marginile acesteia (dacă plaga este într-o regiune cu păr). Apoi se spală pielea cu apă şi săpun ori cu o soluţie cu detergent. După o nouă spălare numai cu apă sterilă se mai poate curăţa pielea cu eter pentru degresare. La sfârşit se badijonează cu tinctură de iod. Badijonarea începe circular din jurul plăgii şi se îndepărtează până la o distanţă de cel puţin 10-15 cm de plagă. Se curăţă apoi plaga cu un antiseptic: Rivanol, Cloramină sau mai bine cu apă oxigenată.

Sutura plăgii. Plăgile recente (până la 6 ore de la accident) se pot închide per primam. În

caz de dubiu, plaga va fi închisă per secundam – prin sutură sau plastie care se efectuează atunci când suntem siguri că nu se dezvoltă în plagă un proces inflamator.

Plăgile care depăşesc 6 ore de la accident se consideră plăgi infectate. Li se face acelaşi

tratament descris mai sus, dar plaga nu se suturează primar, ci secundar. Totuşi, dacă plaga pare curată şi imediat după accident a fost pansată steril, se poate – în funcţie de caz – să se facă şi pentru aceste plăgi, cel puţin parţial, o sutură primară (per primam) după o debridare şi antiseptizare foarte atente ale plăgii. Se va urmări accidentatul şi mai atent post operator, vom aplica antibioterapia şi vom reinterveni urgent prin redeschiderea plăgii atunci când observăm semne de inflamare sau supuraţie locală. Avantajul închiderii

plăgilor per primam faţă de cele închise per secundam este că se vindecă mult mai repede şi lasă cicatrici mult mai estetice. În toate cazurile se vor face injecţii cu anatoxină tetanică

subcutanat. Toate plăgile supurate, precum şi cele închise per primam

vor fi urmărite şi tratate activ.

Plăgile nesuturate vor fi urmărite zilnic cum evoluează şi li se vor face pansamente

(A.T.P.A) 0,5ml

procedându-se, dacă este cazul, la debridări (excizări) ale ţesuturilor care se dovedesc fără vitalitate sau la alte terapeutici chirurgicale de specialitate, în funcţie de regiunea în care se

25

găseşte plaga. Mai târziu, dacă plăgile evoluează corect, chirurgul poate face o sutură secundară a plăgii, plastii, grefe etc.

Dacă plăgile au interesat mase mari musculare, când există leziuni articulare ori ale

tendoanelor segmentul de corp respectiv va fi imobilizat în aparat gipsat sau pe o atelă metalică.

Atragem atenţia că nici o plagă, oricât de neînsemnată ar părea: o înţepătură fie chiar ca

urmare a unei injecţii, o zgâriere sau o înţepare într-o aşchie, într-o sârmă, un ciob de sticlă, ca urmare a unei manichiuri, pedichiuri sau bărbierit, nu trebuie neglijată. Multe din aceste plăgi pot determina, mai ales „după ce s-au închis”, colecţii purulente grave.

Tratamentul deschis al plăgilor

Este necesar în cazul pacienţilor cu risc crescut de infecţie, sau cu plăgi contaminate produse prin înţepare, muşcătură, lovire şi împuşcare. Această metodă de tratament este necesară mai ales în cazul plăgilor care conţin corpi străini, al plăgilor cu prelungiri în buton de cămaşă, dacă există deja semne de inflamaţie şi dacă au trecut peste 6 ore de la apariţia plăgii. Tratamentul deschis micşorează pericolul unei infecţii sistemice cum ar fi tetanosul sau gangrena gazoasă, care pot periclita viaţa pacientului. Plaga murdară se curăţă şi dacă este necesar se excizează părţile contaminate sau necrozate. Se acoperă în principiu steril şi permeabil pentru aer. Dacă semnele locale de inflamaţie dispar, plaga poate fi închisă secundar, corespunzător cerinţelor, prin sutură sau grefă cutanată. Dacă pacientul are nevoie pentru repausare după îngrijirea plăgii cu o atelă sau un aparat gipsat incomplet, se capitonează atent şi se aşează în poziţie fiziologică, pentru a evita escarele de decubit, contracturile şi leziunile nervoase. Orice plagă ocazională prezintă în lipsa vaccinului riscul de a face tetanos.

26

CAPITOLUL II

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INVESTIGAȚIILE SPECIFICE ALE PACIENTULUI CU PLĂGI LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR

27

CAPITOLUL II

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INVESTIGAȚIILE SPECIFICE ALE PACIENTULUI CU PLĂGI LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA EXAMENELOR PARACLINICE ŞI DE LABORATOR

Colaborarea la examinarea paraclinică a bolnavei este una din sarcinile importante ale asistentei medicale.

Ajutorul acordat medicului şi bolnavei în cursul examinărilor paraclinice degrevează pacientul de eforturi fizice, îi previne o serie de suferinţe inutile, contribuie la crearea unui climat favorabil între pacient şi medic, face accesibilă medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-l şi cu instrumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii bolnavului la traumatismul examinărilor. Sarcinile asistentei medicale în pregătirea şi asistarea unui examen paraclinic sunt:

- pregătirea psihică şi fizică a pacientului

- adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar

- dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului

- aducerea pacientului în poziţiile necesare examinării

- deservirea medicului cu instrumentarul necesar

- îngrijirea bolnavului după tehnică

- însoţirea pacientului la pat şi aşezarea acestuia în pat.

Examenul de laborator exprimă prin metode obiective modificările survenit în morfologia, fiziologia şi biochimia organismului. Examenele de laborator completează simptomatologia bolii cu elemente obiective confirmă sau infirmă diagnosticul clinic, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea, semnalează apariţia unor complicaţii, permit evidenţierea agentului etiologic al bolii şi depistarea persoanelor sănătoase purtătoare de germeni patogeni. Produsele recoltate pentru examenele de laborator pot fi produse biologice (sânge,

28

urină, LCR) sau patologice (puroi, exudate, secreţii din plagă).

Rolul asistentei medicale în recoltarea produselor pentru examene de laborator este major, aceasta trebuind să respecte următoarele reguli:

- norme speciale de protecţia muncii, pentru a evita contactarea unor infecţii;

- orarul recoltărilor

- pregătirea psihică a pacientului - informarea pacientului

- pregătirea fizică - regim alimentar, repaus la pat, aşezarea pacientului în poziţii corespunzătoare în funcţie de recoltare

- pregătirea materialelor şi instrumentelor necesare recoltării

- efectuarea tehnicii propriu-zise cu profesionalism şi recoltării cantităţilor de produse necesare analizelor cerute

- completarea imediată şi corectă a buletinului de analiză

- etichetarea produsului prin scriere directă pe recipient sau pe etichete bine fixate

- expedierea şi transportul produselor recoltate astfel încât să ajungă la laborator în starea în care au fost prelevate din organism

- expedierea imediată a probelor la laborator pentru a evita alterarea produselor.

Indicaţia pentru recoltarea produselor pentru examenele de laborator este dată de medic; totuşi asistenta medicală trebuie să cunoască esenţa analizelor care se cer, având în vedere că unele recoltări se execută, în întregime, de asistenta medicală, iar altele de

medic, cu ajutorul acestuia.

Puncţia venoasă

Definiţie:

Puncţia venosă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncţie. Scopul:

- explorator: recoltarea sângelui pentru examene de laborator, biochimice, hematologice, serologice şi bacteriologice.

- terapeutic: administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei intravenoase;

recoltarea sângelui în vederea transfuziei; executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui

29

Locul puncţiei

- venele de la plica cotului (basilica şi cefalica) unde se formează un “M“ venos prin anastomozarea lor.

- venele antebraţului

- venele de pe faţa dorsală a mâinii

- venele suclaviculare

- venele femurale

- venele maleolare interne

- venele jugulare şi epicraniene – mai ales la copilul mic Pregătirea puncţiei Materiale:

- de protecţie: pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama, aleză

- pentru dezinfecţia tegumentului: alcool.

- instrumentar şi materiale sterile, ace de 25 30 mm., diametru 6/10, 7/10, 10/10 mm. – în funcţie de scop, seringi de capacitate, pense, mănuşi chirurgicale, tampoane.

- alte materiale: garou sau bandă ESMARCH, eprubete uscate şi etichetate, fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă renală (materialele se pregătesc în funcţie de scopul puncţiei) Pregătirea pacientului:

Pregătirea psihică: se informează pacientul asupra scopului puncţiei. Pregătirea fizică:

- se aşează într-o poziţie confortabilă atât pentru pacient cât şi pentru asistentă.

- se examinează calitatea şi starea venelor.

- se aşeză braţul pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie maximă

- se dezinfectează tegumentul

- se aplică garoul la o distanţă de 7 – 8 cm deasupra locului puncţiei.

- se recomandă pacientului să strângă pumnul venele devenind astfel turgescente. Executarea puncţiei:

- asistenta îmbracă mănuşi sterile şi se aşează vis a vis de pacient;

- se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncţiei;

- se fixează seringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă,

30

între police şi restul degetelor;

- se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul în direcţie oblică

(unghi de 30), apoi peretele venos -

înaintează în gol;

învingându-se o rezistenţă elastică, până când acul

- se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lungul venei;

- se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa;

- după executarea tehnicii, se îndepărtează garoul;

- se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă, la locul de pătrundere a acului şi se retrage brusc acul;

- se comprimă locul puncţiei 1- 3 minute. Îngrijirea ulterioară a pacientului:

- se face toaleta locală a tegumentului

- se schimbă lenjeria, dacă este murdară;

- se asigură o poziţie comodă.

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE

Reprezintă una din sarcinile asistentei medicale. În acest scop asistenta medicală trebuie să respecte regulile de recoltare, tehnica şi esenţa analizelor, deoarece unele recoltări sunt efectuate în întregime de asistenta medicală. Pentru buna reuşită a examenelor de laborator, pacientul trebuie să fie pregătit psihic şi fizic pentru recoltare. Pregătirea psihică a pacientului constă în explicarea necesităţii examenului şi a tehnicii de recoltare, liniştind pacientul şi convingând-ul că este în interesul lui, obţinând astfel colaborarea perfectă cu aceastuia. Majoritatea recoltărilor se fac dimineaţa, pe nemâncate, până la ridicarea pacientului din pat. 1. RECOLTAREA SÂNGELUI Sângele se recoltează pentru examene hematologice, biochimice, bacteriologice, virusologice, parazitologice şi serologice. Recoltarea se face prin înţepare, puncţie venoasă sau arterială. Scopul, pentru care se face recoltarea hotărăşte locul unde se face, felul

31

instrumentului şi materialele necesare pentru recoltare. Pentru examenul hematologic - sângele se recoltează prin puncţie venoasă şi prin înţeparea pulpei degetului (la adulţi) şi a feţei plantare a halucelui şi a călcâiului (la copii), pe anticoagulant (EDTA, citrat Na 3,8%). Exemplu: Pentru HL - se recoltează 2-5 ml. sânge venos pe cristale de EDTA - 0, 5 ml. soluţie uscată prin evaporare. Pentru VSH se recoltează 1,6 ml. sânge venos, fără stază, cu 0,4 ml. citrat de sodiu

3,8 %.

Pentru examenul biochimic al sângelui recoltarea se efectuează prin puncţie venoasă, dimineaţa, bolnava fiind "a jeune". Se recoltează 5-10 ml. sânge simplu sau pe anticoagulant (heparină, fluorură de Na, citrat de Na 3,8 %, oxalat de K). Pentru examenul serologic al sângelui se recoltează 5-10 ml. sânge venos fără anticoagulant, în eprubete uscate, sterile, prevăzute cu dopuri de vată. Pentru examenul bacteriologic al sângelui (hemocultură) se recoltează 20 ml. sânge, în condiţii perfecte de asepsie. 2. RECOLTAREA URINEI are scop explorator, informând asupra stării funcţionale a rinichilor şi a întregului organism. Examenul fizic al urinei necesită urina din 24 h, determinându-se cantitatea, aspectul, culoarea, densitatea. Pentru examenul sumar se recoltează 100-150 ml. din urina de dimineaţă, determinându-se albuminuria, glicozuria, sedimentul urinar. Pentru urocultură se recoltează din urina de dimineaţă 5-10 ml. urină într-o eprubetă sterilă, după o prealabilă toaletă a organelor genitale externe. Recoltarea urinei se poate efectua şi prin sondaj vezical şi prin puncţie vezicală. 3. RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN se efectuează înainte de administrarea antibioticelor sau sulfamidelor, respectând condiţiile de asepsie, cu ajutorul tampoanelor faringiene sau a ansei de platină. 4. RECOLTAREA SPUTEI - are scop explorator în vederea examinării macro-scopice, citologice, bacteriologice, parazitologice, pentru stabilirea diagnosticului. Se recoltează sputa, eliminată prin tuse, prin frotiu faringian şi laringian cu ajutorul tampoanelor faringiene, prin spălătură gastrică şi spălătură bronşică.

32

5. RECOLTAREA VĂRSĂTURILOR se face în scop explorator pentru examene macroscopice, bacteriologice şi chimice. 6. RECOLTAREA MATERIILOR FECALE are scop explorator pentru depistarea germenilor patogeni, a purtătorilor sănătoşi de germeni, a unor tulburări în digestia alimentelor. Examenul materiilor fecale cuprinde examenul macroscopic, biochimic, parazitologic şi bacteriologic. Recoltarea se face din scaun spontan sau provocat, direct din rect cu ajutorul tampoanelor, sondelor sau anselor de platină, iar pentru examene parazitologice şi prin raclarea pielii din vecinătatea orificiului anal. Se recoltează 5-10 g MF în vase curate sau în vase ce conţin medii de cultură sau conservant (pentru coprocultură). 7. RECOLTAREA LCR se face în scop diagnostic, prin puncţie lombară, suboccipitală sau ventriculară, în condiţiile de asepsie, dimineaţa, pe nemâncate. Se recoltează 10-20 ml. LCR repartizat în mai multe eprubete, pentru diverse examene (citologic, bacteriologic, serologice, biochimic). 8. RECOLTAREA SECREŢIILOR PURULENTE de pe suprafaţa tegumentelor din plăgi supurate, ulceraţii, organe genitale, conjunctiva oculară, leziuni ale cavităţii bucale, din conductul auditiv extern. Recoltarea se face în scop explorator şi terapeutic, în eprubete sterile şi cu medii de cultură sau se întinde frotiu pe lamă sterilă de sticlă. 9. RECOLTAREA SUCULUI GASTRIC, DUODENAL, PANCREATIC se face prin sondaj gastric şi duodenal, sucul obţinut se trimite la laborator pentru examene morfologice, biochimice, enzimatice, parazitologice şi bacteriologice. În cazul pacienților cu plăgi examenele de laborator recomandate sunt:

Examenul sângelui

Hemoleucogramă, glicemia, colesterol, probe hepatice, probe renale

Examenul urinii

Examenul urinii (densitate, sediment, probe de diluţie, probe de concentraţie, albuminurie, glicozurie, urocultură)

33

PRIMIREA BOLNAVULUI ÎN SPITAL

Internarea bolnavului se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie; urgenţele medicale vor fi internate fara bilet si ținute 72 ore. În triaj se intocmeşte foia de observaţii, iar bolnavul este înregistrat în registrul de internare şi examinat în cabinetul de consultaţii de către medicul de gardă, asistentul medical trebuind să asigure condiţiile optime de mediu. Hainele vor fi înmagazinate pe perioada internării bolnavului; bolnavul va fi îmbăiat şi dacă este cazul deparazitat. La primirea bolnavului în secţie, asistentul medical îl va conduce în salon şi îl va iniţia asupra regulamentului de ordine interioară. Igiena Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică. Secţiile cu paturi, cu ceea ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerinţele de igienă cerinţele estetice şi de confort. Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii, dau posibilitatea respectării cubajului indicat de normele de igienă (30-40 metri pătraţi pentru un bolnav). Aerisirea discontinuă se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa după toaleta bolnavului, după tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substanţe odorizante. Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu să se facă, pentru că o atmosfera prea uscată, irită căile respiratorii superioare. Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin ¼ din suprafaţa salonului. Lumina solară are şi rol de a distruge agenţii patogeni, dar uneori trebuie redusă cu ajutorul storurilor pentru a favoriza repausul bolnavului. Lumina artificială indirectă, difuză contribuie la starea de confort a bolnavilor. Încălzirea se realizează prin încălzire centrală. Temperatura se controleaza continuu cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o temperatură de 18-19 grade C şi în saloanele de copii 20-23 grade C. Liniştea este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru că

34

pacientul poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel obişnuit.

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ELABORAREA PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE reprezintă un set de acţiuni prin care se îndeplinesc îngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie. Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate având ca scop obţinerea unei stări mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de îngrijiri individualizate adaptate fiecărui pacient.

Aceste etape sunt:

1. Culegerea de date

2. Analiza şi sinteza datelor

3. Planificarea îngrijirilor

4. Implementarea îngrijirilor

5. Evaluare

este etapa iniţială a procesului de

îngrijire, aceasta reuneşte toate informaţiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la internarea bolnavului şi reprezintă primul contact cu bolnavul care este foarte important

pentru obţinerea acceptului colaborării acestuia. Asistentul medical prin comportamentul său trebuie să-i creeze bolnavului imaginea unei persoane competente şi să contribuie la îngrijirea sa. Culgerea de date se face prin interviu cu pacientul sau din alte surse, cum ar fi circumstanțele de apariție (accident, traumatism, agenți termici, agenți chimici) Manifestări de dependență: -durerea care este variabilă ca intensitate -impoțenta functională -respirația cu caracter pulsativ -puls mărit, tahicardie;

1. Culegerea de date la pacientul cu plagă

2. Analiza şi sinteza datelor la pacientul cu plagă presupune: examinarea datelor, clasificarea datelor în independente şi dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de îngrijire şi a priorităţilor şi stabilirea cauzelor sau a

35

surselor de dificultate.

Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza problemei ca prin acţiunile proprii să acţioneze asupra acestei cauze. Se incepe prin evaluare;

a. evalurea durerii

b. evalurea stilului de viață

c. evaluarea posibilelor complicații

Problemele pacientului sunt; durerea, pulsul mărit, tahicardia. 3. Planificarea îngrijirilor la pacientul cu plagă se face prin stabilirea unui plan de acţiune a etapelor, mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor conform unei strategii bine definite ţinând cont în mod deosebit de îngrijirile şi tratamentele prescrise de medic. Obiectivele:

-pacientul sa aibă TA, pulsul, in limite normale -pacientul sa prezinte o stare de bine -pacientul sa aibă o mobilitate bună -pacientul sa aibă un somn liniștit -pacientul să se ingrijească, să se alimenteze si să se hidrateze singur 4. Implementarea la pacientul cu plagă sau aplicarea îngrijirilor constituie

momentul realizării intervenţiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independenţă, de satisfacerea nevoilor. AUTONOME

- administrarea unui regim alimentar corespunzător

- asigurarea repausului la pat

- asigurarea condițiilor optime in salon

- educarea pacientului descrie durerea corect, localizarea si iradierea

- asigurarea mobilității DELEGATE

- recoltarea de nge pentru laborator (HLG, VSH, creatinina, uree, acid uric, etc.)

- administrarea de perfuzii cu glucoză, ser fiziologic cu un complex de vitamine B)

- administrarea de antibiotice

- administrarea de antalgice (ALGOCALMIN)

36

5. Evaluarea la pacientul cu plagă constituie aprecierea muncii asistentului

medical în funcţie de rezultatele obţinute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un obiectiv indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea. Evaluarea pacientului

- pacientul prezintă TA normală

- durerile s-au atenuat

- pacientul nu mai prezintă semne de deshidratare

- pacientul se poate alimenta si hidrata singur

- pacietul prezintă o mobilitate in limite normale

- pacientul prezintă un somn liniștit

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN TEHNICA PANSĂRII PLĂGILOR ASEPTICE Plăgile aseptice nu conţin germeni patogeni şi/sau se vindecă fără probleme. Preocuparea centrală trebuie să fie menţinerea asepsiei plăgii, un interval de timp necesar vindecării. Schimbarea prematură a pansamentului poate influenţa sensibil procesul de vindecare. Cu fiecare scoatere prematură a bandajului de fixare şi a compresiei există o traumatizare minimă, care periclitează închiderea plăgii. Pansamentul iniţial se lasă cât mai mult posibil în cazul unei vindecări fără probleme (mai multe zile). Dacă în timpul primelor două-trei zile apare o mică secreţie nepurulentă la nivelul plăgii, nu este considerată patologică. Dacă există o secreţie sanguinolentă în cantitate mare, sau secreţia trece prin pansament, devin necesar inspecţia plăgii şi schimbarea pansamentului.

Pansament aseptic Fig. 8
Pansament aseptic
Fig. 8

37

Pregătirea materialelor

În cazul unor plăgi aseptice sunt necesare următoarele materiale:

Obiecte sterilizate

● Două pense anatomice;

● Tampoane subţiri pentru plăgile cu suprafaţă mică şi rotunde pentru plăgile mari;

● Eventual tăviţe pentru soluţia dezinfectantă;

Comprese;

● Mănuşi în caz de contact direct cu plaga. Obiecte nesterile

● Soluţia dezinfectantă pentru mâini;

● Mănuşi de unică folosinţă la scoaterea pansamentului vechi;

Leucoplast sau alte mijloace de fixare;

Eventual benzină iodată sau eter pentru îndepărtarea resturilor de leucoplast (nu la nivelul plăgii);

● Foarfecă de pansament;

Sac colector. Schimbarea pansamentului unei plăgi aseptice

● Dezinfectarea mâinilor şi punerea unei măşti de faţă dacă este cazul;

● Îmbrăcarea unor mănuşi de unică folosinţă;

● Leucoplastul prea aderent se îndepărtează eventual cu benzină iodată;

● Pansamentul de fixare se scoate cu grijă şi se aruncă în sacul colector;

● Compresa rămasă se îndepărtează cu o pensă sterilă şi se aruncă în sac;

● Plaga se curăţă cu a doua pensă de la interior spre exterior în spirală şi se dezinfectează (antrenarea florei cutanate de la exteriorul plăgii spre centru trebuie evitată;

Aplicarea unei comprese noi;

Acoperirea cu un mijloc de fixare permeabil pentru aer.

noi; ● Acoperirea cu un mijloc de fixare permeabil pentru aer. Trusă pansament Fig. 9 Apă

Trusă pansament

Fig. 9

noi; ● Acoperirea cu un mijloc de fixare permeabil pentru aer. Trusă pansament Fig. 9 Apă

Apă oxigenată

Fig. 10

38

TEHNICA PANSĂRII PLĂGILOR SEPTICE

Dacă o plagă e contaminată cu germeni patogeni şi apar simptome cum ar fi:

înroşire, tumefiere, creşterea temperaturii locale, apariţia unei secreţii purulente (eventual febră şi dureri) acestea ne avertizează că se instalează o infecţie. Schimbarea pansamentului se face în vederea eliminării germenilor şi diminuării răspândirii lor. Medicul stabileşte tratamentul medicamentos. Ca materiale sterile pentru pansarea plăgilor septice sunt necesare în plus:

pentru pansarea plăgilor septice sunt necesare în plu s: ● Foarfecă; ● Pensă anatomică ● A

● Foarfecă;

● Pensă anatomică

● A treia pensă

Pansamentul mâinii

Fig. 11

Schimbarea pansamentului unei plăgi septice

Pansarea unei plăgi septice poate consuma mult timp şi muncă. Din motive igienice şi practice, manevrele care se fac se efectuează de două persoane:

Dacă pacientul resimte dureri puternice, se administrează la timp un analgezic; Materialele de fixare aderente se dezlipesc cu benzină iodată; Leucoplastul se scoate cu grijă şi se aruncă în sacul colector; Compresele rămase se îndepărtează atent cu o pensă sterilă; Plaga se curăţă în spirală, dinspre exterior spre interior cu a doua pensă, pentru a preveni răspândirea germenilor din plagă Schimbarea mănuşilor şi a penselor; Eventuala administrare a medicamentului prescris; Aplicarea compreselor cu a treia pensă; Acoperirea cu pansament adeziv permeabil la

aer.

compreselor cu a treia pensă; Acoperirea cu pansament adeziv permeabil la aer. Pansamentul antebrațului Fig. 12

Pansamentul antebrațului

Fig. 12

39

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN INGRIJIRI ȘI INTERVENȚII PREOPERATORII ȘI POSTOPERATORII

INGRJIRI PREOPERATORII

Pregatirea generală a bolnavului

pregatirea

fizică

informațiile

privind

intervenția

-

chirurgicală;

- bolnavul este înconjurat cu atenție si solicitudine;

- i se crează o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant

plăcut;

- la indicația medicului se administreză calmante;

- se va si nota temperatura, pulsul, tensiunea arterială;

- se va asigura igiena corporală

- se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter;

- se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool)

- administrarea medicatiei preanestezică prescrisă de medicul anestezist;

ce

ce

constă

în

date

de

medic

de medicul anestezist; ce ce constă în date de medic Betadină Fig. 13 INGRIJIRI POSTOPERATORII PREG

Betadină

Fig. 13

INGRIJIRI POSTOPERATORII

PREGĂTIREA CAMEREI

- se efectuează in timpul intervenției;

- se aerisește încăperea;

- se schimbă patul cu lenjerie curată si se plasează astfel încît bolnavul să fie îngrijit pe toate părțile;

- se controlează temperatura camerei si se menține la 18-20 grade C; TRANSPORTUL BOLNAVULUI OPERAT

- targa sau căruciorul este pregătit cu pătură, cearșaf și aleză;

- bolnavul este așezat in decubit dorsal cu capul într-o parte;

- se acoperă bolnavul pentru a nu răci;

40

- transportul se efctuează silențios, cu blândețe fără zdruncinături;

- se spraveghează pulsul, eventualele vărsături, apariția cianozei; ASIGURAREA UNEI POZIȚII COMODE

bolnavul va fi asezat in decubit dorsal cu genunchii flectati, poziție ce asigură relaxarea musculaturii abdominale în scopul atenuării durerii locale; MOBILIZAREA BOLNAVULUI

- se face cât mai precoce, gradat, chiar din prima zi după intervenția chirurgicală petru a preveni unele complicații pulmonare, renale, etc; -este necesară mobilizarea membrelor inferioare insoțită de mișcări de respirație; COMPENSAREA PIERDERII DE LICHIDE - se administrează pe cale parenterală soluții hidroelectrolitice cu aport caloric (glucoză 5%, ser fiziologic 10%. clorură de potasiu, etc);

- se administrază pe cale orală si alte lichide cu lingurița 500-700g/zi; SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE SI VEGETATIVE -se masoară și se inregistrează zilnic temperatura, pulsul, TA si diureza;

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ALIMENTAR

ASIGURAREA REGIMUL

Prima zi postoperatorie; -ceai neîndulcit +apă

A doua zi -ceai, apă +supă strecurată

A treia zi -ceai , apă, supă, piure de cartofi+iaurt degresat

A patra zi -ceai, apă, supă de lugume, iaurt degresat, brînză de vaci și un ou fiert moale

A cincea zi -la fel ca în primele patru zile la care se mai adaugă carne de vită sau pui, fiartă Alimentele care nu sunt permise două săptămâni după intervenția chirurgicală sunt: varza, mazărea, fasolea, uturile acidulate, fructele crude si grăsimile; Se reia treptat alimentația și, dacă se poate, să amâne cât mai mult introducerea alimentelor solide și semisolide, până la o lună.

41

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE ale organismului este obligatorie în cursul oricărei boli deoarece modificarea lor reflectă în mare măsură starea generală a bolnavei, precum şi evoluţia şi gravitatea bolii de care suferă. Totalizarea observaţiilor asupra funcţiilor vitale şi vegetative se notează în foaia de temperatură a bolnavei.

Temperatura - Temperatura omului se menţine constantă între 36-37ºC, datorită proceselor de termoreglare. Temperatura organelor interne – temperatura centrală- este mai ridicată decât temperatura periferică, şi este în funcţie de intensitatea şi starea de activitate a organelor. Termperatura prezintă mici oscilaţii fiziologice în cursul zilei, de la 0, 5 – 1 ºC, oscilaţiile fiziologice variind cu vârsta, activitatea zilnică, sarcina. În condiţii patologice temperatura poate să scadă sub 36 ºC hipotermie sau să crească peste 37ºC hipertermie. Măsurarea temperaturii se face cu ajutorul termometrului maximal care este ţinut în soluţii dezinfectante Sublimat, Cloramină 2 % sau cianură de mercur 1‰ – ce trebuie schimbate zilnic. Măsurarea temperaturii cu termometrul maximal obişnuit se face în cavităţile închise sau semi-închise, pentru a putea obţine temperatura cea mai apropiată de cea centrală.

Astfel, măsurarea temperaturii se poate face la: axilă, plica inghinală, cavitatea bucală, dar măsurări mai precise se obţin în rect şi vagin. Măsurarea temperaturii corporale la bolnavi se face obişnuit de două ori pe zi, dimineaţa şi după masă, dar, în funcţie de boală şi tratamentul aplicat, măsurarea temperaturii se poate efectua la intervale mai mici (din 2 în 2 ore sau din ½ în ½ oră). Valorile obţinute se notează grafic în foaia de temperatură, cu culoare albastră.

ritmică a arterelor care se comprimă pe un plan

osos şi este sincronă cu sistola ventriculară. Pulsul ia naştere din conflictul între sângele existent în sistemul arterial şi cel împins în timpul sistolei, conflict ce se exteriorizează prin destinderea ritmică a arterei.

Pulsul – Reprezintă expansiunea

42

Pulsul poate fi măsurat pe oricare arteră accesibilă palpării, care poate fi comprimată pe un plan osos: radială, temporală, femurală, humerală, superficială, carotidă, pedioasă. La măsurarea pulsului, bolnavul trebuie să fie în repaos fizic şi psihic cel puţin de 5 – 10 minute înainte de numărătoare.

Palparea arterei se face cu vârful degetelor index, mediu şi inelar de la mâna dreaptă şi se exercită o uşoară presiune a peretelui arterial până la perceperea zvâcnirilor fine ale pulsului. La măsurarea pulsului se va ţine cont de frecvenţă, ritmicitate, volum, tensiune şi celeritate. Frecvenţa pulsului la adultul sănătos este de 70-80 b/minut. În mod constant frecvenţa pulsului creşte cu temperatura.

Respiraţia - Reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta oxigenul din mediul înconjurător necesar proceselor de oxidare din organism şi de a elimina CO 2 rezultat din arderile celulare. Respiraţia include 4 etape:

-pulmonară -sanguină -circulatorie -tisulară Prin înregistrarea respiraţiei în foaia de temperatură, se înţelege numai faza pulmonară a acestuia. Respiraţia în stare normală se face liniştit, fără nici un efort. Mişcările cutiei toracice sunt simetrice, ritmice şi abia vizibile. Frecvenţa normală este de 16 – 18 resp/minut, dar poate prezenta uşoare variaţii după vârstă şi sex. Numărarea mişcărilor respiratorii se face timp de 1 minut având grijă ca operaţiunea să se facă fără ştirea bolnavului, deoarece respiraţia este un act reflex, inconştient, dar controlat de voinţă. Se aşează mâna cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui bolnavei şi se vor număra inspiraţiile după mişcările de ridicare a peretelui toracic. Elementele ce trebuie urmărite la măsurarea respiraţiei sunt: tipul respirator, simetria mişcărilor respiratorii, amplitudinea, frecvenţa, ritmul, zgomotele respiratorii.

43

Frecvenţa respiratorie se notează în foaia de temperatură cu culoarea verde. Tensiunea arterială – Reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali. Valoarea ei este determinată de forţa de contracţie a inimii, de rezistenţa întâmpinată de sânge şi de vâscozitatea sângelui.

Valoarea normală a TA la adultul sănătos este de 115-140 mm.Hg pentru TA sistolică şi de 75 90 mm.Hg pentru TA diastolică. Pentru pacienti spitalizaţi, TA se măsoară zilnic iar la indicaţia medicului se pot efectua măsurători de mai multe ori pe zi. Se va face în prealabil pregătirea psihică a pacientei şi se va asigura repaus fizic şi psihic minim 15 minute înainte de măsurarea TA. Se va aplica manşeta pneumatică pe braţul bolnavului, sprijinit şi în extensie. Cu mâna stângă se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manşetei şi se introduc olivele stetoscopului în urechi. Cu mâna dreaptă se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor pulsatile. Privind manometrul, se decomprimă progresiv aerul din manşetă, cu ajutorul ventilului până când se percepe primul zgomot arterial - TA s – continuând decomprimarea până la dispariţia zgomotelor – TA d (minimă). Se memorează cele două valori şi se notează în foaia de temperatură cu culoarea albastră. În caz de suspiciune se repetă măsurarea (eventual de mai multe ori) şi se vor nota valorile obţinute la ultima măsurătoare. Diureza Are scopul de a elimina din organism substanţele inutile provenite din metabolismul intermediar protidic, săruri minerale şi o serie de alte substanţe de dezasimilaţie de care organismul nu mai are nevoie. Urmărirea diurezei şi analiza urinei constituie o etapă obligatorie a îngrijirii oricărui pacient. Ea va furniza date preţioase asupra stării aparatului urinar, dar în acelaşi timp date importante pentru stabilirea diagnosticului, urmărirea evoluţiei şi stabilirea prognosticului într-o serie de îmbolnăviri. Se va urmări cantitatea de urină emisă în 24 ore, tulburările de emisie urinară şi caracterele calitative ale urinei. Cantitatea de urină emisă normal în 24 ore este de aproximativ 1500ml. (B=1200ml. 1800ml. şi F= 1000ml.- 1400ml.). Deoarece cantitatea de urină emisă este în funcţie de cantitatea de lichide ingerate şi cantitatea de lichide pierdute se va calcula raportul ingesta - excreta. Cantitatea de urină emisă pe zi se notează în foaia de temperatură.

44

Scaunul – Urmărirea tranzitului intestinal şi examinarea sistematică a scaunelor au o deosebită importanţă, pentru stabilirea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei unui număr însemnat de îmbolnăviri ale tubului digestiv şi glandelor anexe. De aceea trebuie cunoscute caracterele scaunului normal, modificările lui patologice şi tulburările apărute în legătură cu actul defecaţiei. Omul sănătos are zilnic un singur scaun (1-2 /zi), eliminarea scaunului făcându-se ritmic, la aceeaşi oră. Datele în legătură cu tranzitul intestinal se vor strânge în mod sistematic, ţinând cont de frecvenţa, orarul, cantitatea, forma, consistenţa, mirosul scaunelor dat de gradul de digestie a alimentelor consumate. În foaia de temperatură se va nota zilnic numărul scaunelor şi unele caractere ale acestora.

45

Capitolul III Prezentare cazuri

46

CAZUL I

A.Culegerea datelor.

Nume: B. Prenume: S. Sexul: masculin Ocupatia: elev Domiciliul: Bacau Data nasterii: 31 dec.1990 Religia: ortodoxă Limba vorbită: română Data internării: 08.01.2014 Data externării: 31.01.2014 Numele persoanei cu care se poate lua legătura în caz de nevoie: părinții Diagnosticul la internare: plagă produsă de agenţi termici

- arsură gradul II – 40 % Diagnosticul la externare: plagă produsă de agenţi termici stare ameliorată

B. Motivele internării: C. Istoricul bolii: Pacientul a suferit arsuri multiple în urma

unui incendiu fiind afectate tegumentele de pemembrele superioare, torace, abdomen şi

faţa externă şi internă a coapselor bilateral.

D. Antecedente heredo-colaterale: nu există

E. Antecedente personale: nesemnificative

F. Examen clinic general:

-starea generală: gravă, febril 38, 6º C -tegumente si mucoase: extrem de palide, arsuri pe membrele superioare, torace, abdomen şi faţa externă şi internă a coapselor bilateral. -sistem limfo-ganglionar: nepalpabil -sistem muscular: normoton, normochinetic -sistem osteo-articular: aparent integru -aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic gradul ¾ în toate focarele de ascultatie, puls slab la extremităti,

47

extremităti reci, TA = 80 / 60 mm. Hg, FC =140 /minut -aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale limitate, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular aspru, raluri subcrepitante bazal bilateral, tuse ineficientă, dispnee, FR=30/minut -aparat digestiv si glande anexe: abdomen meteorizat, ficat la 2 cm sub rebordul costal, splină nepalpabilă, tranzit intestinal absent pentru materii fecale si gaze -aparat uro genital: oligurie -SNC: fără semne de iritatie meningiană, stare de obnubilare

Analize de laborator şi alte explorări

Data

Analiza efectuată

Rezultatul obţinut

Valoarea normal

 

8.01

Grup sanguin

A

II

--------

Rh sanguin

Pozitiv (+)

Pozitiv (+)

Hemoglobină

5,

2 g%

F: 13 ± 2 g %;B: 15 ± 2 g %

(11.03=8, 9 g%) 16.03 = 10, 3 g%)

PN

75

%

 

60

70 %

L

20

%

20

40 %

M

3

%

4

8 %

E

2

%

2

3 %

Hematocrit

20

%

F: 46

± 6 %;B: 41

± 5 %

VSH

16

mm./h

1

10 mm./h

 

GA

16.000/mm. 3

4000-8000/mm. 3

 
 

Trombocite

150.000/mm. 3

150.000 300.000 /m 3

 

Uree

60

mg % (11.03 =41 g%)

20.-

40 mg %

 
 

Creatinina

0, 6 mg %

0, 6 1, 3 mg %

 

RA

16

mm.ol/l

 

24

30 mm.ol/l

 

TS

 

8’ (11.03 =5’)

2

- 4’

 

TC

 

20’ (11.03 =10’)

8

- 10’

48

Na +

 

130 mEq/l (11.03 =135mEq/l)

K

+

 

2, 5 mEq/l (11.03 =3, 5mEq/l)

Sumar

urină

Albumină- prezent dozabil, cilindruurie, hematurie microscopică

135 150 mEq/l

3, 5 5 mEq/l

Albumină – absent Glucoză – absent Sediment rare leucocite ş epitelii plate

La examenul local: La inspecţia membrelor superioare, toracelui, abdomenului şi feţei

interne şi anterioare a coapselor se constată plagă arsă cu aspect mozaicat, zone de reepitelizare, zone de escare neeliminate reduse ca întindere, zone întinse cu ţesut de

granulaţie.Suprafaţa arsă 40%

=80

IP

49

Diagnostic de

OBIECTIVE

INTERVENŢII

EVALUARE

nursing

AUTONOME

DELEGATE

Disconfort din

Pacientul sǎ prezinte o stare de bine fizic 5 zile

-am asigurat repaus la pat -am asigurat condiţii optime în salon: temp. 22 0 C, aer curat, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, bine luminat -am educat pacientul sǎ descrie corect durerea, localizare, iradiere -am educat pacientul sǎ adopte poziţii antalgice -am pregǎtit pacientul pentru explorǎri radiologice

   

cauza durerii

-am administrat medicaţia prescrisa

-în urma interven- ţiilor pacientul

manifestată prin

stare generală

   

alterată.

 

Mialgin intravenov, la indicaţia medicului

susţine cǎ durerile persistǎ

Alterarea funcţiilor vitale datorită stari de soc.

Pacientul să prezinte funcţii vitale în limite normale.

-pregatesc pacientul fizic şi psihic pentru masurarea funcţiilor vitale. -explic necesitatea tehmicilor şi încurajez pacientul.

 

-pacientul este stabil.

.Alterarea

Pacientul sǎ

-am asigurat repaos la pat -am asigurat un climat cald şi confortabil -am calculat bilanţul ingesto-excreta -am cântǎrit zilnic bolnava

   

eliminării

prezinte

-am recoltat sânge pentru: HLG, VSH, UREE,

tulburǎrile s-au diminuat dar nu au dispǎrut

urinare.

eliminǎri

fiziologice în

50

 

decurs de 5 zile.

-am administrat un regim bogat în lichide: supe, compoturi, ceaiuri diuretice -am educat pacientul sǎ aibă un regim hiposodat, hipoprotidic, normoglucidic

CREATININA acid uric, ionogramǎ şi urinǎ, uroculturǎ şi testul Addis-Hamburger -am administrat perfuzie cu 100 ml. ser fiziologic si 2 fiole de Furosemid la indicaţia medicului

-pacientul a înţeles importanţa respectǎrii regimului alimentar

-

am educat pacientul sǎ nu consume bǎuturi carboga-

zoase, grǎsimi -am asigurat un regim hidric: 2-3l lichide pe 24h -am educat pacientul cum sǎ recolteze sumarul de urinǎ, urocultura, testul Addis Hamburger -am observat şi notat zilnic diureza -am asigurat zilnic lenjerie de pat şi de corp -am educat pacientul sǎ-şi schimbe lenjeria de corp ori de câte ori este nevoie şi sǎ-şi efectueze o igienǎ riguroasǎ

Stare de şoc

 

- am măsurat funcţiile vitale

- am administrat oxigen pe sonda nazală - am recoltat sânge pentru analize de laborator pentru a vedea nivelul Hb si a

Stare generală alterată şoc postcombustional

-pacintul sa iasa din starea de şoc

- am preluat pacientul si am anunţat imediat medical

51

     

ionogramei, grup sanguin, Rh, trombicite, TC, TS, uree, creatinină, etc.

 

Durere la

-pacientul sǎ nu mai prezinte durere la nivelul arsurilor

- am urmărit starea generală, coloraţia feţei, T.A, puls, respiraţie

-am administrat tratament local Ketofol, la indicaţia medicului

-pacientul nu mai prezintă durere la nivelul arsurilor

nivelul

arsurilor.

 

Alterarea

-pacientul sǎ

Am dezbrăcat pacientul și am spălat suprafeţele de tegument nears cu apă şi săpun neutru -imediat dupa baie l-am invelit în cerșaf steril și l-am transportat ȋn sala de operaţii aspetice -am ransportat bolnavul ȋn salon cu luminozitate

-am administrat Mialgin intravenous pentru a putea face toaleta primară -am administrat Ketolor 1 fiola pentru a putea face anestezie - am deservit medical pentru a spăla suprafata arsă

Pacientul prezintă tegumente curate

integritatii

prezinte

tegumentelor

tegumente şi

 

mucoase integre

pe perioada

spitalizǎrii

 

Risc crescut de deshidratare

-pacientul sǎ fie echilibrat hidro-

-am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate şi eliminate

am administrat Glucoza

pacientul este echi-

52

 

electro-litic pe

-am cântǎrit zilnic pacientul -am supravegheat funcţiile vitale P.T.T.A.R. -am prevenit apariţia escarelor prin masaj în zonele de presiune -am menţinut integritatea tegumentelor prin educarea bolnavului sǎ aibǎ o igienǎ riguroasǎ -am calculat lichidul ingesto-excreta

5%

librat hidro-elec- trolitic

toatǎ perioada

250 ml. în perfuzie cu complex de vitamine B

spitalizǎrii

 
 

-pe perioada spita- lizǎrii pacientul prezintǎ bilanţ ingesto-excreto corespunzǎtor

Alterarea

-pacientul sǎ aibǎ un somn odihnitor

-am asigurat un climat de linişte şi securitate -am indepartat toate sursele de zgomot din salon(telefon tv, radio)

-am administrat Fenobarbital înainte de culcare la indicaţia medicului

-pacientul prezintă un somn odihnitor

somnului.

53

Cazul I

Tratament

Nr.

Medicament

Mod de prezentare

Acţiune terapeutică

 

Reacţii adverse

1

Ketolor

1

f

= 1 ml. = 30 mg

Analgezic cu acţiune periferică

Tulburări gastrointestinale

1 fiolă, în p.i.v.

 

2

Ser glucozat

Fl=250;500;1000 ml.;5%; 10% 1000 ml. 5% p.i.v.; 250 ml. p.i.v

Echilibrare hidrică

 

-----

3

Ser antitetanic

1 f = 1500 U

- 3000 U, 2 fiole

Ser antitoxic

------

4

Vitamina C

1 f = 2 ml. = 20 mg

Intervine în procesele metabolice şi de oxidoreducere

------

p.i.v. cu 250 ml. ser glucozat

5

Vitamina B1

1

f = 1 ml. = 25 mg

Participă

la

metabolizarea

-----

p.i.v. cu 250 ml. ser glucozat

hidrocarbonatelor

6

Vitamina B6

1

f = 2 ml. = 50 mg

Rol în metabolizarea acizilor aminaţi şi a grăsimilor

------

p.i.v. cu 250 ml. ser glucozat

7

Vitamina B2

1

f = 1 ml. = 50 mg

Rol în metabolismul general

------

p.i.v. cu 250 ml. ser glucozat

8

Fenobarbital

1

tb15 mg, per-os

sedativ

cefalee, stare de somnolemţă

Per-os, seara înainte de culcare 1 tb.

54

9 Mialgin

1 f 2ml., s.c., i.m., i.v. lent i.m. şi în p.i.v.1 fiolă la 8 ore

analgezic

Slăbiciune

10 Oxicort

Spray pulvezizare de 3 -4 ori pe suprafeţele arse

Proprietăţi antiinflamatorii datorită hidrocortizonului şi cu proprietăţi antibacteriene dato- rită prezenţei oxitetraciclinei

Rareori reacţii alergice

11 Furosemid

1 F = 2 ml., i.m, i.v.

1 f x 2 /zi

Diuretic (de intensitate mare)

--------

55

Fisa tehnologica

Măsurarea temperaturii

Def. Menţinerea temperaturii în limite normale este necesitatea organismului de a conserva o temperatură la un grad aproximativ constant, pentru a-şi menţine starea de bine. Temperatura corpului se menţine constantă datorită echilibrului dintre termogeneză şi termoliză (centri termoreglatori situaţi în hipotalamus). Scop: evaluarea fcţiei de termoreglare şi termogeneză. Locuri de măsurare

Axilă

Plica inghinală

Cavitatea bucală

Rect

Vagin

Materiale necesare

Termometru maximal

Casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile

Recipient cu soluţie dezinfectantă

tavă medicală

lubrifiant

alcool medicinal

ceas

pentru măsurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate şi termometre electronice tehnica

în cazul în care nu sunt indicaţii speciale, temperatura se măsoară de două ori pe zi, dimineaţa (între orele 7-8) şi seara (între orele 18-19)

Se face informarea pacientului; se solicită colaborarea lui

Asistenta se spală pe mâini

Se scoate termometrul din soluţia dezinfectantă (cloramină 5‰), se clăteşte şi se şterge cu o compresă.

56

Se verifică nivelul mercurului; dacă nivelul mercurului este ridicat, se scutură termometrul până nivelul scade sub 36ºC; se verifică integritatea termometrului. Măsurarea în axilă

Se aşează pacientul în poziţie decubit dorsal sau şezând.

Se ridică braţul pacientului

se şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului

Se aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei paralel cu toracele.

Se apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a toracelui

dacă pacientul este slăbit, agitat, precum şi la copii, braţul va fi menţinut în această poziţie

de către asistentă.

Termometrul se menţine timp de 10 minute.

Temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, ea fiind cu 0,4-0,5 grade mai joasă decât cea centrală măsurarea rectală

Se lubrifiază termometrul

Se aşează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie, asigurându-i intimitatea; la sugari poziţia este decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate, asistenta ţinându-i membrele inferioare cu mâna stângă sau decubit ventral

Se introduce bulbul termometrului în rect, prin mişcări de rotaţie şi înaintare

termometrul va fi ţinut cu mâna tot timpul măsurării

se menţine termometrul 3 minute.

Temperatura măsurată rectal este mai mare decât cea măsurată axilar cu 0,4-0,5 grade

Măsurarea temperaturii în rect este contraindicată la pacienţii agitaţi şi la cei cu afecţiuni

rectale măsurarea în cavitatea bucală

se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare;

pacientul este rugat să închidă gura şi să respire numai pe nas

se menţine termometrul timp de 5 minute.

Măsurarea temperaturii în cavitatea bucală este contraindicată la copii, la pacienţii agitaţi , la cei cu afecţiuni ale cavităţii bucale ;

57

Cu 10 min înainte de măsurare pacientul nu va consuma lichide reci sau calde şi nu va fuma. Măsurarea în vagin

- Urmăreşte aceleaşi etape ca la măsurarea rectală, introducându-se termometrul în vagin

- Este contraindicată în bolile aparatului genital feminin

- Valoarea ei este mai mare cu 0,5 decât cea axilară

După măsurare se citeşte gradaţia, se spală termometrul şi se introduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă cloramină 5‰ care se schimbă şi se etichetează zilnic.

Temperatura obţinută se va nota în foaia de temperatură cu pix de culoare albastră, fiecare linie orizontală corespunzând la două diviziuni de grad. Se unesc valorile de dimineaţă şi seară de-a lungul unei perioade de timp pentru obţinerea curbei termice. valori normale

n.n. şi copil mic

36,1-37,8 ºC

adult

36-37 ºC

în axilă

vârstnic

35-36 ºC

temp. < 36 ºC : hipotermie perioadele febrei

37-38 ºC subfebrilitate

38-39 ºC febră moderată

39-40 ºC febră ridicată

> 40 ºC hiperpirexie

58

EVALUARE FINALĂ

Pacientul B.S este adus de Urgenţă cu urmatoarele simptome: plagă arsă la membrelor superioare, la nivelul toracelui, abdomenului şi coapselor bilateral, cu zone întinse de escară, zone cu ţesut de granulaţie. La internare pacientul se află în stare de şoc postcombustional. După tratamentul şi îngrijirile primite pacientul se externează cu o evoluţie favorabilă şi cu următoarele :

Recomandări:

-va face pansamente la 2-3 zile; - igienă riguroasă -respectarea Rp -control medical periodic.

59

CAZUL II

A. Culegerea datelor.

Numele: A. Prenumele: D. Vârsta: 16 ani Naţionalitatea: română Ocupaţia: elev Data internării: 03.01.2014

Data externării: 08.01.2014 Diagnosticul la internare: Arsură termică la nivelul membrul superior stâng. Diagnosticul la externare: Arsură termică.

B. Motivele internării: sângerare la nivelul membrului superior stâng, anterior datorat unei

plăgi tăiate cu sticlă de geam.

C. Istoricul bolii

Bolnavul afirmă că, în urmă cu 2 ore, la închiderea unei uşi la holul casei s-a spart geamul care în cădere i-a produs plaga tăiată la nivelul membrului superior stâng, faţa anterioară.

D. Antecedente heredo-colaterale: nu există

E. Antecedente personale: nesemnificative

F. Examen clinic general

- starea generală - alterată

- tegumente şi mucoase (vezi examenul local)

- aparat locomotor: aparent integru

- sistem limfo ganglionar, superficial: nepalpabil

- aparat cardio-vascular: zgomotele cardiace ritmice, şoc apexian în spaţiul V intercostal

stâng pe linia medioclaviculară

- aparat respirator: torace normal conformat, astenie, excursii costale simetrice; tonalitate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic.

- aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat la rebordul costal, splina nepalpabilă, sonoritate normală, tranzit intestinal fiziologic.

- aparat urogenital: lojele renale nedureroase, nepalpabile, micţiuni fiziologice.

60

Examenul local La inspecţie: se constată în 1/3 medie anterior stâng o plagă uşor transversală de 4 cm sângerândă, care la explorare se decelează, secţionarea tegumentului, venelor superficiale, ţesutul grăsos, aponevroze şi în profunzime pe 1 cm masa musculară a muşchilor flexori; plaga este moderat sângerândă, care pentru sutură necesită aplicarea garoului în amonte în 1/3 medie a braţului stâng. Degetele mâinii stângi efectuează corect mişcările de flexie şi extensie.

Analize de laborator şi alte explorări

Data

Analize efectuate

Rezultate obţinute

Valori normale

03.01

TC

1min 30s

2-5 min

2012

(Timpul de sângerare)

TS (Timpul de coagulare)

5 min

5-8 min

Grupa sanguină

A II

 

Factorul Rh

Rh +

 

Hematii

3.000.000 / mm. 3

3, 5-5, 5 mil. / mm. 3

Hemoglobină

12g%

15±2g% bărbaţi

13±2g% femei

Hematocrit

30%

37-54%

Examen sumar de urină

albumină-absent

albumină-absent glucoză-absent pigmenţi biliari-absenţi

glucoză-absent

pigmenţi

biliari-

absenţi

 

sediment-săruri

amorfe

05.01.

Hemoglobină

13 g%

 

2012

Hematocrit

36%

 
 

61

Protocol operator

- anestezie locală cu xilină 2%

- se aplică garoul în 1/3 medie a braţului stâng

- se practică toaleta plăgii prin spălare cu apă şi săpun steril, cu apă oxigenată, dezinfecţie cu soluţie de betadine 10% - se explorează plaga tăiată şi se decelează venele supraaponevrotice sângerânde, care se ligaturează în cadrul hemostazei; sutura muşchiului în masa musculară a flexorilor antebraţului stâng cu fire de miorafie în „u”; se reface aponevroza; capitonaj cu fire de catgut; sutură cu aţă la piele, pansament. Se scoate garoul.

62

Diagnostic de

OBIECTIVE

INTERVENŢII

EVALUARE

nursing

AUTONOME

DELEGATE

.Alterarea circulației și a respirației datorită arsurii manifestată prin creşterea valorilor funcţiilor vitale.

Ca pacientul sǎ prezinte o

-am preluat bolnavul șiam anuntat medicul -am masurat functiile vitale si le-am notat in foaia de temperatura -am supravegheat funtiile vitale -am pregatit bolnavul pentru oparatie -am asigurat repaus la pat am asigurat condiţiile de microclimat în salon -am învǎţat pacientul cum sǎ facǎ exerciţii de respiraţie -am asigurat repaos la pat -am învǎţat pacientul sǎ stea liniştit când cresc valorile tensionale -