INSTRUMEN PEMETAAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

INSTRUMEN PEMETAAN
PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi
2 Kabupaten/Kota
3 Kecamatan
4 Nama Puskesmas

Alamat Puskesmas

a. Jalan ...............................................................................................................................
b. Desa/Kelurahan .
...............................................................

Lokasi
Puskesmas

a. Nomor telepon

b. HP Koordinator
Perkesmas

c. Nomor Fax

1.
Perkotaan
2.
Perdesaan

d. Alamat email
Puskesmas
e. Alamat email Koordinator
Perkesmas
f. Website atau Blog
Puskesmas

INDIKATOR INPUT PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

KETENAGAAN
1. Koordinator perkesmas
a

Latar Belakang Pendidikan

1.
2.
3.
4.
5.

Ners
Diploma
SPK
S1 Kesehatan Lainnya
Lainnya .....................

Status Ketenagaan

1.
2.
3.
4.

PNS
Honorer
PTT
Lainnya ......................

Mengikuti Pelatihan Perkesmas dalam 1. Ya

kurun waktu 3 tahun terakhir
2. Tidak
Jenis pelatihan lain yang pernah diikuti
dalam kurun waktu 3 tahun terakhir,
sebutkan!
Tanggung jawab lain yang menjadi tugas,
sebutkan jika ada

d
e

2. Pelaksana Perkesmas
a

2.
Latar Belakang Pendidikan keperawatan1.
2.
3.

Tidak ada
Ners
Diploma
SPK

SARANA, PRASARANA DAN ALAT

a Apakah ada PHN-kit di Puskesmas 1.
2.
b Penggunaan PHN-Kit untuk kegiatan 1.
perkesmas
2.

Ada
Tidak ada
Ya
Tidak ada

Adakah perawat pelaksana perkesmas 1. Ada

Sumber dana pendukung kegiatan

perkesmas di puskesmas
Jika Ada, sumber dana kegiatan
perkesmas berasal dari:

1.
2.
1.
2.
3.
Alat transportasi yang digunakan untuk 1.
kegiatan perkesmas
2.

Jumlah

Jika ada,
Jumlah ....... Paket
Jika tidak, digunakan untuk
apa, Sebutkan:

Ada
Tidak ada
APBD
APBN (BOK, Dekon)
Sumber dana lainnya .................
Ada
Tidak ada

Jika ada, alat transportasi yang digunakan

1. Mobil

h
i

2. Sepeda Motor
3. Perahu
4. Sepeda
5. Angkutan Umum
6. Lainnya ...........................
Sarana komunikasi yang dimiliki dalam 1. Ada
Jika ada, Sebutkan:
rangka kegiatan perkesmas
2. Tidak ada
Jika Ada, pilih 1 (satu) atau lebih jenis 1. Telepon/HP
komunikasi yang dimiliki untuk kegiatan 2. Email
perkesmas dengan memberi tanda ()
3. Fax
pada kotak disamping
4. Lainnya ...
Kebijakan terkait penyelenggaraan
1.
perkesmas (Perda / SK)
2.
Buku pedoman perkesmas dan pedoman1.
terkait perkesmas yang ada di Puskesmas2.

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

Jika ada, Sebutkan:

Jika ada, Sebutkan:

Jika ada, pilih 1 (satu) atau lebih

1. Pedoman Perkesmas di Puskesmas tahun 2006
pedoman yang dimiliki dengan memberi 2. Pedoman Sistem Pengembangan Manajemen Kinerja
tanda () pada kotak disamping
Klinik (SPMKK) tahun 2005

3. Pedoman penyelenggaraan perkesmas di puskesmas

4. Lainnya ...

Instrumen Pelayanan Perkesmas di Puskesmas

a) Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Ada
tentang perkesmas
2. Tidak ada
b) Instruksi Kerja tentang perkesmas
1. Ada
c) Uraian tugas
perawat(koordinator Perkesmas, PJ
Darbin, pelaksana)
d) Indikator kinerja perkesmas
e) Dokumentasi kegiatan perkesmas
f) Monitoring dan evaluasi pelayanan
perkesmas yang dilakukan secara
berjenjang dari:

2. Tidak ada
1. Ada
2. Tidak ada
1.
2.
1.
2.
1.

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Dinas Kesehatan
Provinsi
2. Dinas Kesehatan
Kabupaten/ kota
3. Kepala puskesmas

1.
2.
1.
2.
1.
2.

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

Apakah mempunyai tempat/ruangan untuk pelayanan perkesmas 1.

2.
Jika ya, adakah: a) Tempat duduk (meja kursi)
1.
2.
b) Sarana penyimpanan dokumentasi
1.
2.
c) Peta wilayah perkesmas
1.
2.
d) Family folder
1.
2.

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

INDIKATOR PROSES PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

Berilah tanda () pada kolom ya/tidak sesuai dengan data yang dimiliki

Pertanyaan/Pernyataan
Pelayanan Keperawatan Pengunjung Puskesmas di Rawat Jalan
1. Jenis kasus yang ditangani di unit rawat jalan :
a. Penyakit menular :
TB
HIV/AIDS
Diare
Malaria
Demam berdarah
Cikungunya
Lain-lain........
b. PTM :
Hipertensi
DM
Lain-lain.......
c. Gizi

Ya

Tidak

d. KIA:

Kesehatan Ibu
Kesehatan Anak
KB

e. Jiwa
2. Melakukan pengkajian keperawatan individu
3. Merumuskan diagnosa keperawatan individu
4. Melakukan penyuluhan kesehatan terkait penanganan penyakit menular
5. Melakukan penyuluhan kesehatan terkait penyakit tidak menular
6. Melakukan pemantauan keteraturan berobat pada pasien TB, AIDS, Malaria
7. Melakukan rujukan kasus kepada tenaga kesehatan lain terkait masalah gizi,
masalah KIA, masalah penyakit, dll)
8. Melakukan konseling keperawatan
9. Melakukan tugas limpah seperti pengobatan, penanggulangan kasus gawat
darurat, dll sesuai kewenangan
Pengkajian Keperawatan Individu dalam Konteks Keluarga di Rumah
1. Melakukan pengkajian keperawatan individu
2.

Merumuskan diagnosa keperawatan individu

3.

Melakukan tindakan
keperawatan langsung

Pemenuhan kebutuhan dasar

Observasi tanda-tanda vital
Tindakan invasif sesuai limpah tugas (injeksi,
infus, pemasangan kateter, sonde,dll)
Perawatan luka
Lain-lain...........

Pertanyaan/Pernyataan
4.
5.

Melakukan penanganan kasus gawat darurat

Melakukan rujukan kasus
Pengkajian Keperawatan Keluarga
1. Jenis kasus yang ditangani di keluarga :
a. Penyakit menular :
TB
HIV/AIDS
Diare
Malaria
Lain-lain........
b. PTM :
Hipertensi
DM
Carsinoma

Ya

Tidak

c. Gizi
d. KIA:

PPOK
Lain-lain.......

Kesehatan Ibu
Kesehatan Anak
KB

e. Jiwa
2. Melakukan pengkajian keperawatan keluarga rawan kesehatan,keluarga miskin
dengan masalah kesehatan
3. Melakukan deteksi suspek/kasus Aids, TB, Malaria kontak serumah
4. Melakukan kunjungan rumah terjadwal pada kasus, jika ya ....kali/keluarga
5. Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga terkait penanganan masalah
kesehatan
6. Melakukan konseling keperawatan
7. Melakukan tindakan perawatan langsung pada anggota keluarga yang sakit
8. Melakukan terapi komplementer (terapi herbal, pemijatan, lain-lain)
sebutkan......................
Pengkajian Keperawatan Kelompok
1. Kelompok khusus yang dibina :
Ya
Kelompok balita(posyandu, PAUD/Kelompok bermain/ TK/ RA, dll)
Kelompok anak sekolah (SD/MI)
Kelompok remaja (SMP/MTs, SMA/SMK/MA, Karang Taruna,
Dasipena, PMR, SBH, dll)
Kelompok ibu (kelas ibu hamil, kelompok pendukung ibu, dll)
Kelompok lansia
Kelompok masalah kesehatan khusus (PTM, HIV/AIDS, TB,
Psikososial, dll)
Kelompok pekerja
Kelompok jemaah haji
Kelompok khusus di panti
Kelompok khusus Lapas
Lain-lain,sebutkan...........

Pertanyaan/Pernyataan
2.
3.
4.

Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok berisiko

Merumuskan diagnosa keperawatan kelompok
Melakukan penyuluhan
a. Penanganan masalah/ penyakit menular
kesehatan terkait:
b. Penanganan PTM
c. PHBS
5. Melakukan perawatan langsung kepada pada anggota kelompok yang
mengalami masalah kesehatan
6. Pelatihan/penyegaran kader sebagai fasilitator kelompok
7. Melakukan pemberdayaan kelompok dalam penanganan masalah kesehatan

Tidak

Jumlah

Ya

Tidak

8.

Melakukan monitoring dan evaluasi kelompok

Penerapan Perkesmas
1. Melakukan maping/pemetaan sasaran perkesmas pada suatu wilayah yang
mempunyai masalah prioritas
2. Melakukan pengkajian/survey mawas diri keperawatan kesehatan Masyarakat
3. Merumuskan masalah/diagnosa keperawatan kesehatan Masyarakat
4.
5.

Melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)/Lokakarya Mini (Lokmin)

Pelatihan dan pembinaan Kader

6.

Melakukan implementasi/penggerakan masyarakat dalam penanganan masalah

yang ada di masyarakat
Rencana Usulan Kegiatan Perkesmas
1. Apakah koordinator perkesmas menyusun rencana usulan kegiatan
(RUK) perkesmas?
2. Apakah Puskesmas membuat usulan kegiatan perkesmas?
3.

1.
2.
3.

4.

Apakah koordinator perkesmas menyusun rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

perkesmas?
Kegiatan Perkesmas
Apakah koordinator perkesmas melakukan pembagian tugas pelaksanaan
perkesmas?
Apakah koordinator perkesmas melakukan pembagian wilayah binaan?
Apakah kegiatan perkesmas dibahas dalam lokakarya mini di puskesmas?
Jika ya, frekuensinya setiap : 1 bulan
3 bulan
6 bulan
1 tahun
Apakah kegiatan perkesmas dibahas dalam kegiatan lintas sektor?
Jika ya, frekuensinya setiap : 1 bulan
3 bulan
6 bulan
1 tahun

Pertanyaan/Pernyataan
5.

Apakah dilakukan koordinasi lintas program dalam pelaksanaan kegiatan

perkesmas?
6. Apakah dilakukan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan
perkesmas?
Supervisi, Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah dilakukan supervisi dari perawat penyelia kepada
koordinator perkesmas?
Jika ya, frekuensinya dalam 6 bulan .... kali

Ya

Tidak

2.

Apakah dilakukan supervisi dari kepala puskesmas/bidang kesmas kepada

koordinator Perkesmas?
Jika ya, frekuensinya dalam 6 bulan .... kali

3.

Apakah dilakukan supervisi dari koordinator perkesmas kepada perawat

pelaksana perkesmas?
Jika ya, frekuensinya dalam 6 bulan .... kali

4.

Apakah dilakukan diskusi refleksi kasus?

Jika ya, frekuensinya dalam 1 bulan ..... kali?
Jika tidak, alasannya..................................

5.

Apakah dibuat rencana tindak lanjut kegiatan perkesmas?

5.

Pendokumentasian Perkesmas
Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan individu untuk tiap kasus yang
dibina?
Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan keluarga risiko tinggi sesuai
dengan keluarga yang dibina?
Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan pada kelompok khusus yang
dibina?
Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan kesehatan masyarakat pada
daerah binaan?
Apakah dibuat laporan Kohort pembinaan keluarga binaan?

6.

Apakah dibuat dokumentasi pelaksanaan lokakarya mini?

7.

Apakah dibuat dokumentasi diskusi refleksi kasus?

8.

Apakah dibuat dokumentasi monitoring dan evaluasi kegiatan perkesmas?

1.
2.
3.
4.

INDIKATOR OUTPUT PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

1.

Pelayanan keperawatan terkait pemenuhan kebutuhan dasar individu:

Berilah tanda () pada kolom ya/tidak sesuai dengan data yang dimiliki

Kebutuhan

Poli Rawat
Jalan

Gawat
Darurat

Rawat Inap

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
2.

Oksigenasi
Cairan
Nutrisi
Eliminasi
Mobilisasi
Istirahat dan tidur
Kebutuhan perawatan diri
Kebutuhan termoregulasi
Kebutuhan akan keamanan dan
keselamatan
Kebutuhan Psikososial
Kebutuhan komunikasi dan memberikan
pendapat
Kebutuhan spiritual
Kebutuhan untuk berkarya
Kebutuhan untuk belajar
Kebutuhan akan rekreasi

Kepatuhan klien terhadap hasil intervensi kesehatan dan atau keperawatan (data tahun
2012)

NO
1
1)
2)
3)
4)

1)
2)
3)
2

1)
2)

SASARAN PERKESMAS
Maternal Risti dan atau rawan kesehatan
a.
Melakukan Antenatal
K1 K4
Imunisasi TT1
Imunisasi TT2
Suplementasi (Fe)
b.
Melakukan Kunjungan Post-natal/nifas
(KN)
KN 1: 6-48 jam
KN 2 : 8-28 hari
KN 3: 28-42 hari
Bayi (usia setahun kurang sehari)
a.
Mendapatkan imunisasi dasar(lengkap)
b.
Memenuhi kebutuhan nutrisi
Asi Eksklusif
PASI (setelah 6 bulan)
c.
Mendapatkan injeksi Vit K1
d.
Mendapatkan suplementasi Vit A (1 kali
dalam usia 6 bulan)
e.
Melakukan pemantauan tumbuh kembang

JUMLAH
YA
TIDAK

JUMLAH
SASARAN

(posyandu)
Anak Balita
a.
Memenuhi kebutuhan nutrisiberdasarkan
status gizi yang baik/seimbang
b.
Mendapatkan suplementasi Vit A di bulan
Februari
c.
Mendapatkan suplementasi Vit A di
bulan Agustus
d.
Mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun
Gizi
a.
Balita dengan gizi kurang
b.
Pemberian PMT
P2M (Pengendalian Penyakit Menular)
TB
a.
Minum obat sesuai program
b.
Mendapatkan pemeriksaan sputum berkala,
3 kali (untuk dewasa)
c.
Mendapatkan pemeriksaan scoring untuk
anak
HIV/AIDS
a.
Minum obat sesuai program
b.
Mendapatkan pemeriksaan berkala
c.
Mendapatkan konseling (VCT)
d.
Pengguna NAPZA suntik (Pengambilan
jarum suntik steril atau mengikuti program
metadon),#untuk khusus pasien dengan HIV/AIDS
e.
Penggunaan kondom
f.
Mengikuti program PMTCT (bagi ibu
hamil)
Malaria
a.
Minum obat sesuai program
b.
Mendapatkan pemeriksaan plasmodium
c.
Penggunaan kelambu berinsektisida (bagi
daerah endemis malaria)
d.
Mendapatkan konseling pengobatan dan
perawatan
Penyakit Tidak Menular (PTM)
Hipertensi
a.
Minum obat sesuai program
b.
Mendapatkan pemeriksaan rutin
Diabetes Mellitus (DM)
a.
Minum obat sesuai program
b.
Mendapatkan pemeriksaan rutin

3. Penemuan tersangka masalah kesehatan (case finding) dan dirujuk ke fasilitas

pelayanan kesehatan

NO

SASARAN PENEMUAN KASUS

Maternal Risti dan atau rawan

kesehatan
Bayi
Anak Balita
Gizi
Pengendalian Penyakit Menular
(P2M)
TB
HIV/AIDS
Malaria
Penyakit Tidak Menular (PTM)
Hipertensi
Diabetes Mellitus

2
3
4
5
a)
b)
c)
6
a)
b)

JUMLAH
DIRUJU
PEMBINAA
K
N
LANJUTAN

JUMLAH
SASARAN

4. Jumlah Kunjungan Perkesmas

N
O
1a)

SASARAN PERKESMAS
Jumlah keluarga rawan kesehatan

b) Jumlah keluarga rawan kesehatan yang

dikunjungi/ dibina
2a) Jumlah kelompok risiko tinggi
b) Jumlah kelompok risiko tinggi yang dibina
3a)

Jumlah
masyarakat rawan kesehatan (Kelurahan)
b) Jumlah masyarakat rawan kesehatan yang
dibina(kelurahan)

JUMLAHSAS
ARAN

YANG
DIBINA

5. Tingkat kemandirian Keluarga

N
O
1
2
3
4

TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

KM I
KM II
KM III
KM IV

JUMLAH KELUARGA
SEBELUM
SESUDAH
DIBINA
DIBINA

JUMLAH

6. Jumlah kelompok yang dibina

NO
1
2
3
4
5
6
7

JENIS KELOMPOK
Ibu (kelas ibu hamil, kelompok pendukung ibu, dll)
Balita (posyandu, PAUD/Kelompok bermain/ TK/ RA, dll)
Usia Sekolah (SD/MI)
Remaja (SMP/MTs, SMA/SMK/MA, Karang Taruna, Dasipena, PMR,
SBH, dll)
Usia Lanjut
Jemaah Haji
masalah kesehatan lain:
HIV/AIDS
TB
Psikososial/Gangguan kejiwaan
.

JUMLAH