ANGAJATOR/CASA DE ASIGURRI DE SNTATE ................................... Nr. de nregistrare ............ data .............. ADEVERIN Prin prezenta se certific c domnul/doamna ....................................., CNP ......................................, act de identitate ............., seria ............. nr. .............., eliberat de ........................ la data de ......................, cu domiciliul n ......................., str. ....................... nr. ...., bl. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................., are calitate de persoan asigurat pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n sistemul de asigurri sociale de sntate, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare. Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii. Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i complete. Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12 luni este de ........... zile, pn la data de .......... aferente fiecrei afeciuni n parte, dup cum urmeaz: ____________________________________________________________________ | Cod de indemnizaie | Numr zile concediu medical | | | n ultimele 12 luni | |______________________________________|_____________________________| | | | |______________________________________|_____________________________| | | | |______________________________________|_____________________________| | | | |______________________________________|_____________________________|
Reprezentant legal angajator/Preedinte - director general,