Sunteți pe pagina 1din 1

ANEX

(Anexa nr. 19 la norme)


ANGAJATOR/CASA DE ASIGURRI DE SNTATE
...................................
Nr. de nregistrare ............ data ..............
ADEVERIN
Prin prezenta se certific c domnul/doamna .....................................,
CNP ......................................, act de identitate ............., seria ............. nr. .............., eliberat
de ........................ la data de ......................, cu domiciliul n ......................., str. .......................
nr. ...., bl. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................., are calitate de persoan asigurat pentru
concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n sistemul de asigurri sociale de
sntate, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i
indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea
nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare.
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt
corecte i complete.
Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12
luni este de ........... zile, pn la data de .......... aferente fiecrei afeciuni n parte, dup cum
urmeaz:
____________________________________________________________________
|
Cod de indemnizaie
| Numr zile concediu medical |
|
| n ultimele 12 luni
|
|______________________________________|_____________________________|
|
|
|
|______________________________________|_____________________________|
|
|
|
|______________________________________|_____________________________|
|
|
|
|______________________________________|_____________________________|

Reprezentant legal angajator/Preedinte - director general,


......................................................................................