TIREOTOXICOZELE

Dr Dragomir-Ananie Teodora

Definitie-Termenul de tireotoxicoza defineste manifestarile clinice,

fiziopatologice si biochimice,care se produc atunci cand tesuturile raspund
la actiunea excesiva a hormonilor tiroidieni.

Trebuie facuta diferenta intre tireotoxicoza, care se aplica tuturor formelor

de exces de hormoni tiroidieni, si cel de hipertiroidie, care reprezinta
numai tireotoxicozele in care sursa de hormoni tiroidieni este tiroida.
Ex de tireotoxicoza, dar nu hipertiroidie: gusa ovariana, tireotoxicoza
iatrogena prin ingestie voluntara sau supradozaj terapeutic.

CLASIFICARE

Tireotoxicoze prin exces de TSH sau factori cu actiune tireotropa:

-TSH: adenomul tireotrop
secretie ectopica ed TSH-extrem de rara
tulburari de recptivitate (lipsa de feed-back)-sdr Refetoff
-hCG (gonadotrofina corionica cu efect TSH-like)mola hidatiforma
coriocarcinom
carcinom embrionar testicular
tireotoxicoza gestationala tranzitorie (TGT)
-Ac anti receptor TSH de tip stimulator TSAb-stimuleaza rec TSH in
absenta ligandului
b Graves-Basedow-Parry cu variantele sale (Basedow post-partum,
Basedow neonatal, fen Iod-Basedow , gusa multinodulara basedowiata, sdr
Marine-Lenhart=coexistenta unui adenom toxic cu b Basedow)

CLASIFICARE

Tireotoxicoze prin secretie autonoma tiroidiana

-adenom toxic (b Plummer)
-gusa multinodulara toxica GMNT
-hipertiroidism familial atosomal-dominant nonautoimun
-hipertiroidism congenital nonautoimun sporadic

CLASIFICARE

Tireotoxicoze prin distructie tiroidiana si eliberare de hormoni

-tiroidita acuta microbiana
-tiroidita subacuta de Quervain
-tiroidita autoimuna (forma cu tireotoxicoza autoimuna sau
hashitoxicoza)
-tiroidita de iradiere
-tireotoxicoza dupa punctie tiroidana pt chist tiroidian
-tireotoxicozele tranzitorii post paratiroidectomie
-MTS in tiroida

NB: formele mai frecvente in parctica au fost subliniate

CLASIFICARE

Tireotoxicoze exogene:
-tireotoxicoza factice (ingestie voluntara)
-tireotoxicoza iatrogena in scop supresiv la pacienti cu neo tiroidian
-fenomenul Iod-Basedow (exces de iod la pacientii cu Ac TSAb, sau
adenom autonom, rar pe tiroida indemna)
-hamburger-tireotoxicoza (in trecut preparate de carne de vita cu tiroida)

Tireotoxicoza prin secretie endogena extratiroidiana:

-gusa ovariana (struma ovarii)
-MTS functionale de neo tiroidian
Formele comune de tireotoxicoza sunt b Basedow, adenomul toxic si GMNT,
plus tireotoxicoza iatrogena in scop supresiv. Celelate forme sunt rare sau
chiar exceptionale.

TABLOU CLINIC

Manifestari generale: scadere ponderala, termofobie, hipersudoratie, astenie, prurit, polidipsie, apetit
ocazional crescut

Manif cardio-vasculare: tahicardie, sufluri cardiace, suflu tiroidian sistolo-diastolic, fibrilatie atriala,
insuficienta cardiaca cu debit crescut, nereductibila

Manif nero-musculare si neuro-psihice: fatigabilitate, iritabilitate, insomnii, tremor al extremitatilor,

astenie musculara cu semnul taburetului

Manif cutanate si ale fanerelor: piele calda, umeda, transpirata, foarte fina, onicoliza, par moale si fin,
edeme la membrele inferioare in absenta IC

Manif digestive: apetit crescut, poliexoneratie, hipermotilitate intestinala, icter

Manif genitale: oligo-spaniomenoree la F, ginecomastie, scaderea potentei la B

Manif osteo-articulare: osteoporoza cu dureri osoase generalizate, tasari vertebrale, periartrita scapulohumerala

TABLOU CLINIC

In Boala Graves-Basedow-Parry
-una din formele frecvente de tireotoxicoza
-constant triada simptomatica gusa-tireotoxicoza-oftalmopatie+/mixedem pretibial, acropachie
-substrat fiziopatologic prezenta de Ac anti receptor TSH, cel mai frecvent
de tip stimulant TSAb, uneori inhibant TSI
-gusa este difuza, omogena, elastica, vasculara, pulsatila, cu suflu sistolodiastolic la auscultatie, trill la palpare. 10-15% dintre pacienti au noduli
tiroidieni. Procesul autoimun poate apare la un subiect cu GMN (gusa nod
basedowiata) sau poate coexista cu un adenom toxic 9sdr Marine-Lenhard)
-oftalmopatia are 6 grade, NOSPECS: N-no signs, no sypmtoms, O-only
signs, no symptoms, S-soft tissue involvement, P-proptosis sau exoftamie,
E-external muscles involvement, C-cornea involvement, S-sight loss

TABLOU CLINIC
Adenomul toxic
-reprezinta cca 5-10% din tireotoxicoze, mai frecvent la femei peste 45 ani
-substrat fiziopatologic mutatie activatoare in celulele adenomatoase ale receptorului TSH
-tablou tireotoxic mai putin exprimat ca in Basedow
Gusa multinodulara toxica GMNT
-forma frecventa mai ales la varstnici, in zonele endemice, cu gusa multinodulara veche pe
care survine autonomia unor noduli
-patogenia incomplet elucidata, aparitia autonomizarii poate fi precipitata de iod, ex cordarona
-clinic tireotoxicoza, gusa multinodulara cu noduli mari, uneori compresivi, calcificati
Toate cele de mai sus evolueaza cu TSH, FT4.
Alte forme frecvente: tireotoxicoza autoimuna si tireotoxicoza iatrogena prin supradozaj
terapeutic .
Adenomul tireotrop este rar, evolueaza cu TSH N/ si FT4, tumora hipofizara si gusa.
In gusa ovariana tiroida apare normala, cu sdr tireotoxic si teratom ovarian.
Tireotoxicoza gestationala TGT se datoreaza efectului TSH-like al beta-HCG.

Basedow-Graves

Oftalmopatia Graves

Mixedem pretibial

Acropachia Basedow

TABLOU PARACLINIC

In majoritatea formelor de tireotoxicoza formula TSH, FT4, colesterol scazut,

hiperglicemie, hidroxiprolina crescuta,uneori hepatocitoliza

B Basedow-prezenta Ac anti receptor TSH TRAb de tip S sau I, uneori AAT-TPO, AAT-Tg,
scintigrama cu captare globala crescuta, difuza (aspect de fluture)

Adenomul toxic-absenta Ac, scintigrafic captare numai la nivelul adenomului. Administrarea

de antitiroidiene de sinteza prin cresterea TSH permite evidentierea fluturelui tiroidian

GMNT-scintigrafic aspect de tabla de sah

Tireotoxicozele prin aport exogen-absenta captarii sintigrafice, tiroida ecografic normala sau
absenta chirurgica

Tiroiditele prin distructie tiroidiana-anamneza si determinari specifice

Tiroida in b Basedow

Tiroida normala

Adenom toxic-scintigrafie

COMPLICATII
Cardiovasculare,

cardiotireoza
-redutabile, frecvente, cauza de decompensare cardiaca, nu raspunde la antiaritmice
-tahicardie sinusala pana la fibrilatie atriala, IC cu debit crescut si sdr hiperkinetic, hiperTA moderata cu TA diferentiala
crescuta prin scadrea Tad, precipitarea anginei pectorale
Psihiatrice
-agitatie psihomotorie, sdr confuzive, delir
Musculare
-miopatia tireotoxica cu sdr miasteniform, enz musculare crescute, sdr astenic intens
-la asiatici se descrie paralizia periodica tireotoxica
Cancerul tiroidian
-nodulii din b Basedow, mai ales reci scintigrafic, sunt maligni pana la 23%
Osoase
-osteopenie, osteoporoza cu fracturi, hipercalcemie
Oculare
-exoftalmia maligna in b Basedow
Infertilitatea
Criza acuta tireotoxica sau furtuna tiroidiana
-forma cea mai severa de tireotoxicoza
-poate apare dupa acte terapeutice stresante la pacienti nepregatiti corespunzator, ex chirurgie, I radioactiv
-clinic stare generala profund alterata cu scadere ponderala masiva, hipertemie, IC cu debit crescut, fibrilatie atriala,
confuzie, polipnee, vasaturi

TRATAMENT
Mijloace medicale:

Majore:
-antitiroidienele de sinteza ATS:
-imidazoli: Thyrozol, Carbimazol
-tiouree: metiltiouracil, propiltiouracil
-iodul:
-iod stabil sub forma de solutie Lugol, in pregatirea preoperatorie
-ablatia tiroidei cu iod radioactiv, urmata de hipotiroidie cel mai frecvent definitiva si tratament de
substitutie permanent cu LT4. NB: niciodata la gravide!

Adjuvante:
-beta-blocante pt controlul tahicardiei si HTA: neselective, propranolol, metoprolol
-glucocorticoizi, scad conversia periferica a T4 in T3
-sedative, vitamine

Altele:
-litiu, cu monitorizarea litemiei
-alti derivati iodati: ipodat de sodiu, acid iopanoic
-injectare percutana de etanol
Cele mai utilizate au fost boldate.

TRATAMENT
Mijloace chirurgicale-tiroidectomia
-poate fi subtotala sau totala
-risc de complicatii nespecifice: ex hemoragie, infectie si
specifice:
- lezarea nv laringeu recurent cu pareza recurentiala si raguseala
pana la afonie si dificultati de respiratie
-risc de hipoparatiroidism prin lezarea paratiroidelor sau inertia
paratiroidelor restante in tesutul cervical edematiat
- risc de precipitarea crizei tireotoxice la pacientul nepregatit
corespunzator preoperator
In adenomul toxic se poate face necrozare succesiva prin injectare percutana
de etanol.
Ablatia cu Iod radioactiv sau chirurgicala este trat de electie al adenomului
toxic si GMNT. Pana la decizia ablatiei se pot folosi ATS si beta-blocante
pe perioade scurte de timp.

TRATAMENT
Oftalmopatia Basedow:
-pulsterapia cu metilprednisolon
-pulsterapie +radioterapie orbitara
-imunosupresoare: rituximab, ciclosporina etc
-decompresia chirurgicala a orbitei
Criza tireotoxica:
-necesita tratament sustinut, cu asocierea
-beta-blocant iv in doze mari, sub supravegherea FC, TA
-blocaj tiroidian cu ATS doze mari, pe sonda nazogastrica sau supozitoare,
asociat cu solutie Lugol sau NaI sau KI, HHC inj sau dexametazona
-tratament suportiv:reechilibrare hidroelectrolitica, fenobarbital, cearsafuri
reci, diuretice si digitalice pentru IC
-in cazuri extrem de grave dializa sau plasmafereza