Sunteți pe pagina 1din 149

MIHAIL GAVRILIUC

EXAMENUL
NEUROLOGIC

UNIVERSITATEA DE STAT
DE MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU

CHIINU 2012

616.8071 G 26
Examinat i aprobat spre editare de Consiliul Metodic Central
al USMF Nicolae Testemi anu

(proces verbal nr. 4 din 16 februarie 2012)


Manualul este destinat medicilor neurologi, de familie, reziden ilor
i studenilor facultilor de medicin

Autor:
Mihail Gavriliuc dr. hab. med., profesor universitar USMF Nicolae Testemi anu

Recenzeni:
Diomid Gherman academician al A din RM, dr. hab. med., profesor
universitar, USMF Nicolae Testemi anu

Elena Manole

conferen iar universitar, dr. med., USMF Nicolae Testemi anu

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii


Gavriliuc, Mihail
Examenul Neurologic / Mihail Gavriliuc. Ch. :
S. n., 2012 (Tipografia-Sirius). 140 p.
300 ex.
ISBN 978-9975-57029-9. 616.8-071

G 26

ISBN 978-9975-57-

029-9.

Examenul Neurologic 3

CUprins
Cuvnt nainte....................................................................................................................5
1. METODA EXAMENULUI NEUROLOGIC.
ANAMNESTICUL...........................................................................................................7
1.1 Specificul examenului neurologic........................................................................7
1.2 Anamnesticul neurologic........................................................................................7
1.3 Succesiunea examenului neurologic..................................................................8
2. TRUNCHIUL CEREBRAL. NERVII CRANIENI..................................................... 9
2.1 Noiuni anatomice i fiziologice despre trunchiul cerebral .............................9
2.2 Nervii cranieni: clasificarea anatomic, anatomic-topografic
i funcional...........................................................................................................10
2.3 Nervii cranieni: generaliti de constituire i funcionare..............................11
2.4 Examenul clinic, simptomele i semnele de suferin a nervilor olfactiv,
optic, oculomotor comun, trohlear, abducens..................................................12
2.5 Nervul trigemen......................................................................................................25
2.6 Nervul facial............................................................................................................31
2.7 Nervul acusticovestibular (perechea VIII)........................................................39
2.8 Nervul glosofaringian (perechea IX).................................................................46
2.9 Nervul pneumogastric (perechea X).................................................................49
2.10 Nervul spinal sau accesor (perechea XI)......................................................52
2.11 Nervul hipoglos (perechea XII).........................................................................53
2.12 Sindroame de trunchi cerebral.........................................................................54
3. SISTEMUL SENSIBILITII....................................................................................57
3.1 Date anatomice - fiziologice..................................................................................57
3.2 Examenul clinic al sensibilit ii comune.............................................................59
3.3 Dereglrile de sensibilitate....................................................................................62
3.4 Manifestrile condi ionate de excitarea patologic a structurilor sistemului
sensibilit ii................................................................................................................64
3.5 Manevrele clinice care provoac manifestri senzitive..................................66
4. SISTEMUL MOTILITII VOLUNTARE i FUNCIILE SFINCTERIENE....69
4.1 Date anatomice-fiziologice referitoare la sistemul motilit ii voluntare .......69
4.2 Examenul sistemului motilit ii.............................................................................71

Examenul Neurologic

4.3 Sindromul de neuron motor periferic...................................................................83


4.4 Sindromul de neuron motor central.....................................................................83
4.5 Func iile sfincteriene...............................................................................................84
5. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL..............................................................................87
5.1 Date anatomice - fiziologice..................................................................................87
5.2 Examenul clinic al func iei sistemului extrapiramidal......................................88
6. CEREBELUL................................................................................................................95
6.1 Date anatomice - fiziologice..................................................................................95
6.2 Examenu func iei cerebeloase.............................................................................98
7. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV.......................................................................102
7.1 Bazele anatomice i fiziologice..........................................................................102
7.2 Examenul sistemului nervos autonom (vegetativ).........................................106
7.3 Funcia de continen a urinei.............................................................................109
7.4 Pupila........................................................................................................................110
7.5 Glandele lacrimale.................................................................................................110
7.6 Manevra Valsalva...................................................................................................110
7.7 Testul cu masa nclinat pentru sincop..........................................................110
7.8 Testele farmacologice...........................................................................................110
8. FUNCIILE CEREBRALE SUPERIOARE.........................................................112
8.1 Date generale.........................................................................................................112
8.2 Contiena................................................................................................................112
8.3 Strile acute de dereglare i deprimare a contienei...................................113
8.4 Funciile cognitive..................................................................................................115
9. EXAMENUL PACIENTULUI FR CONTIEN.........................................127
BIBLIOGRAFIE SELECTIV.....................................................................................133
INDEX ALFABETIC AL SEMIOLOGIEI LEZIUNILOR
.........................................................................................................................
135

Examenul Neurologic 5

CUvnt nainte

Unul din obiectivele studiului neurologiei const n nsu irea metodei de examinare clinic neurologic. Capacitatea de realizare a examenului neurologic i
de interpretare corect a manifestrilor clinice detectate ofer posibilitatea
determi-nrii sediului procesului patologic, aprecierii func ionrii pr ilor
componente ale sistemului nervos central i ale sistemului nervos periferic, precum
i a sistemului muscular. Examenul neurologic este un instrument eficient i de
ndejde n depista-rea unui ir de maladii ale sistemului nervos i de implicare a
structurilor lui n cadrul afec iunilor altor organe i sisteme ale organismului uman.
Studentul medic este obligat s cunoasc manevrele clinice de examina-re
a pacien ilor att n aspectul unui examen medical profilactic ct i n aspectul
necesit ii de orientare asupra planului de investiga ii complementare i de laborator. Deosebit de important devine acest postulat n cazurile de urgen i a pacientului fr con tien . n aceat ordine de idei mul i studen i medici i doctori tineri
consider c examenul neurologic este extrem de complicat i dificil. Aceste
impresii sunt eronate pe motiv, c se consider anevoios a memora ce este
nevoie de fcut, nu se define te clar n procesul de studii cu ce scop se realizeaz
o manevr sau alta i cum pot fi comentate modificrile depistate.
Cu toate c realizrile tehnologice moderne au revolu ionat diagnosticul i
tra-tamentul maladiilor sistemului nervos, abordul clasic de examinare, cristalizat
prin experien a genera iilor de medici din secolele precedente, rmne actual i n
zile-le noastre. n acela i timp ne dm bine seama c nu exist o tehnic de
examinare ideal. Exist manevre mai mult sau mai pu in conven ionale i semne
particulare discutabile n ceia ce prive te aportul lor n definirea patologiei cu care
ne confrun-tm. Majoritatea neurologilor cu anii i dezvolt sistemul propriu de
examinare a pacientului, o variant ce const din aceste manevre conven ionale.
Prezenta lucrare de asemenea este o variant conven ional care tinde s fie
scheletul pe care cititorul i va zidi propria metodologie clinic.
Considerm inadmisibil omiterea verigii de cercetare fizical a pacientului din
procesul de cercetare medical n ntregime. Respectarea metodologiei de examina-re
conduce spre o con tient adunare a simptomelor i semnelor clinice, care reunite n
sindroame constituie baza ra ionamentului clinic i asigur un diagnostic corect. Din
nevoia de precizie, de adaptare la dinamica proceselor patofiziologice surveni-te n
cadrul evolu iei bolii, medicul contemporan trebuie s- i perfec ioneze n mod continuu
cuno tin ele, iar creativitatea lui ntotdeauna va avea un suport nestrmu-tat siguran
a n datele ob inute la efectuarea examenului clinic.
Scopul acestui manual const n ordonarea tehnologiei de studiu clinic, bazat pe cunoa terea no iunilor anatomice i fiziologice principale, determinarea con
tient n care direc ie este nevoie a extinde cercetarea ulterioar i interpreta-

Examenul Neurologic

rea prin prisma metodei neurologice a rezultatelor ob inute. Majoritatea gre


elilor de diagnostic medicul nceptor le comite nu pe motiv de ne tiin , ci pe
motiv de neglijen , deoarece a scpat din vedere fenomenul care

trebuia s-l exami-neze, acesta din urm fiind cheia succesului, veriga
principal n ntregul pro-ces de diagnosticare.
Cu aceast convingere, lsm cititorului prilejul consultrii
prezentului manual i vom fi bucuro i s primim observa iile i sugestiile
lui critice, pentru a face n viitor o edi ie mai reu it.
Mihail Gavriliuc
Chi inu, 1 mai 2012

Examenul Neurologic 7

1. METODA
EXAMENULUI
NEUROLOGIC. ANAMNESTICUL.
1.1. Specificul examenului neurologic.
Examenul neurologic comport fa de alte disciplini medicale un anumit grad de
specificitate. Pe primul loc se plaseaz prioritatea determinrii regiunii sistemului
nervos responsabile de simptomele i semnele clinice prezente la pacient.

Este nevoie a rspunde la un ir de ntrebri:


-- leziunea are o localizare specific, sunt prezente mai multe focare de
suferin sau este difuz?
-- este oare leziunea limitat doar la suferin a sistemului nervos sau se
manifes-t n contextul unei boli de sistem?
-- problema n cauz este generat de lezarea sistemului nervos central,
siste-mului nervos periferic sau de ambele?
-- dac sufer sistemul nervos central, care anume din pr ile
componente ale lui: scoar a cerebral, ganglionii bazali, trunchiul
cerebral, cerebelul sau m-duva spinrii?
-- sunt implicate oare nveli urile cerebrale n procesul patologic?
-- dac sufer sistemul nervos periferic, care din pr ile lui componente
se fac responsabile de manifestrile clinice: rdcinle medulare,
ganglionii para-vertebrali, nervii spinali, plexurile regionare, nervul
periferic (senzitiv, moto-riu sau mixt), jonc iunea neuro-muscular?
-- este oare maladia primitiv muscular?
Anamnesticul va oferi primele informa ii referitoare la rspunsurile la aceste
n-trebri, iar examinul clinic va permite confirmarea sau infirmarea acestor prime
im-presii. n toate cazurile, ns, examenul neurologic va fi realizat n conformitate
cu schema unic lsat de genera iile premrgtoare de medici, chiar dac
considerm c diagnosticul este clar deja dup modul cum se deplaseaz
pacientul. Acest princi-piu ne va asigura evitarea multor gre eli de diagnostic.
Odat ce am rspuns la ntrebarea Unde este localizat leziunea?
(diagnosticul topografic sau de localizare) purcedem s gsim rspunsul la
ntrebarea Ce este lezi-unea? (diagnosticul etiologic).

1.2. Anamnesticul neurologic.


Deja analiza acuzelor prezentate de ctre pacient, rude sau alte persoane
impli-cate ofer informa ia care poate conduce la diagnosticul topografic i cel
etiologic, chiar i pn la efectuarea examenului obiectiv. Istoricul bolii va contribui
i la extin-derea examenului neurologic n direc ia necesar.
1.2.1. Evoluia bolii. Este important a stabili exact cnd au aprut
primele manifestri ale bolii, modul de progresie a simptomelor i semnelor ei.

Examenul Neurologic

Debutul maladiei poate fi acut n decurs de cteva secunde sau minute, evolu ia
ulterioar cu progresie gradat, remitent sau insidioas. Ne vom informa asupra
modificrii fenomenelor clinice, apari iei altora noi, examenelor complementare
efectuate, tratamentelor urmate i efectelor lor asupra evolu iei bolii.
1.2.2. Descrierea acuzelor de ctre pacient. Pacientul, chiar i cu studii medicale, nu
poate n multe cazuri distinge acuzele principale de cele mai pu in importante, deseori
utilizeaz imprecis no iunile de ameeal, vertij, scderea vederii, acces,

slbiciune etc. Misiunea medicului const n clasificarea acuzelor dup importan


a lor i determinarea exact a fenomenelor pe care le-a avut pacientul.
1.2.3. Colaborarea cu rudele sau alte persoane care cunsoc evnimentele referitoare la pacient. Este ntotdeauna foarte folositor a ntre ine o discu ie cu apropia ii

bolnavului sau cu alte persoane care l cunosc. Aceast informa ie poate fi


decesiv n cazul pacientului fr con tien , care are dereglri de memorie
sau care din anumite motive nu dore te s comunice cu medicul.
1.2.4. Anamneza familial. Multe maladii neurologice sau care contribuie
la in-stalarea lor au un component genetic. Ne vom informa dac n familia
bolnavului i la rudele de snge au existat boli cu caracter familial i ereditar.
1.2.5. Antecedentele personale pot scoate n eviden diferite maladii care au
putut determina direct apari ia unor boli ale sistemului nervos sau n mod
indirect au favorizat instalarea lor.
1.2.6. Antecedentele sociale. Se va insista asupra infroma iei despre utilizarea
prescris de ctre medic sau ilicit a medicamentelor, alcoolului, altor substan e cu
efect narcotizant. Se va acorda aten ie condi iilor de via , locuin , alimenta ie a pacientului, precum i condi iilor de munc, felului muncii, factorilor toxici de mediu. Se va
preciza dac pacientul nu s-a aflat n alte ri, i anume n care zone geografice.
1.2.7. Formularea impresiei generale despre pacient. ntre innd discu ia cu

pacientul ne vom forma o impresie general despre starea n care se afl el.
Se va aprecia modul lui de expunere, eventualele dereglri de memorie,
comportament. Luarea unei anamneze ct mai complete are importan
major n stabilirea diag-nosticului.

1.3. Succesiunea examenului neurologic.


Experien a acumulat n anii de activitate clinic, analiza manualelor de
speciali-tate ne permite s recomandm urmtoarea schem de examinare a
func iilor neu-rologice:
-- nervii cranieni
-- sensibilitatea
-- motilitatea
-- semnele meningiene
-- sistemul nervos vegetativ
-- activitatea cerebral superioar.
Descrierea detaliat a compartimentelor respective este prezentat n
capitolele care urmeaz.

Examenul Neurologic 9

2. TRUNCHIUL CEREBRAL. NERVII CRANIENI.


2.1. Noiuni anatomice i fiziologice despre trunchiul cerebral.
Trunchiul cerebral este o parte component a encefalului care se afl n fosa cranian posterioar mpreun cu cerebelul. n componena trunchiului cerebral intr:

-- Bulbul cerebral (myelencephalon)


-- Puntea lui Varolio (mentencephalon)
-- Mezencefalul (mesencephalon).
Trunchiul cerebral reprezint:
1. Aparatul segmentar al extremitii cefalice (analog al aparatului
segmentar medular), constituit din nucleii senzitivi i motori ai nervilor cranieni.
2. Structuri funcionale proprii doar trunchiului cerebral, cum ar fi:
-- nucleii Goll i Burdach (corpii neuronilor 2 ai sensibilitii profunde
pentru extremiti i trunchiul corpului);
-- oliva bulbar inferioar;
-- formaia reticulat;
-- nucleii senzitivi ai perechii VIII de nervi cranieni: n. cohlearis cu
derivatele lor sub form de corpus trapezoides, oliva superiior et al.; n.
vestibularis cu nucleii Deiters, Bechterew et al.;
-- substantia nigra;
-- nucleii rubri;
-- acumulri celulare din vecintatea eminenei quadrigeminale
superioare i inferioare cu funcii reflectorii vizuale i auditive;
-- nucleii protuberanei;
-- nucleii bandeletei longitudinale posterioare;
-- centrii vegetaivi de importan vital cardiovascular, respirator.
3. Cile de trecere ascendente i descendente
(conductorii): a) cile ascendente:
-- fasciculul spino-talamic (tractus spino-thalamicus), care trece din
mduva spinrii prin bulbul rahidian, punte, pedunculi cerebrali i se
oprete n tu-berculul optic;
-- fasciculul bulbo-talamic (tractus bulbo-thalamicus), care trece de la
nucleii Goll i Burdach spre tuberculul optic, fiind de fapt axonii
deutoneuronilor sensibilitii profunde;
-- lemniscus trigemini (laul sau panglica trigeminal), care vehiculeaz
impul-surile nervoase de la nucleii nervului trigemen spre tuberculul optic;
-- lemniscus lateralis (laul sau panglica lateral) prin care se asigur
vehicularea impulsurilor de la nervul acustic spre corpus geniculatum
mediale i eminena quadrigemin posterioar (centre acustice primare);

10 Examenul Neurologic
-- tractus spino-cerebellares dorsalis et ventralis (fasciculele Flechsig i
Gowers), care se termin n vermisul cerebelos;
-- fasciculele ascendente de la nucleul rou spre tuberculul optic i
scoara ce-rebral;
b) cile descendente:
n micrile voluntare intervin fasciculele descendente:
- tractus cortico-spinalis (calea cortico-spinal sau piramidal), care sufer o
ncruciare incomplet la hotarul dintre mduva spinrii i bulbul rahidian
(de-cussatio pyramidum) i care vehiculeaz impulsurile cii motilitii;
- tractus cortico-nuclearis (direcionat spre nucleii motorii ai nervilor
cranieni i care se epuizeaz pe msur ce se apropie de bulbul rahidian).
Patologia fiecruia din cele trei segmente ale trunchiului cerebral poate fi
reali-zat prin leziuni de origine inflamatorie, vascular, traumatic, tumoral etc.

2.2. Nervii cranieni: clasificarea anatomic, anatomictopografic i funcional.


Nervii cranieni asigur legtura sistemului nervos central cu organele
receptoa-re i efectoare de la nivelul extremitii cefalice (capului i gtului).
Clasificare:
I. Anatomic (n ordinea apariiei la baza encefalului n direcie fronto-occpipital):

perechea I
perechea II
perechea III
perechea IV
perechea V
perechea VI

n. olfactiv
n. optic
n. oculomotor comun
n. trohlear
n. trigemen
n. abducens

perechea VII
perechea VIII
perechea IX
perechea X
perechea XI
perechea XII

n. facial
n. vestibulocohlear
n. glosofaringian
n. vag
n. accesor
n. hipoglos

II. Anatomic-topografic:
II.1. Nervii
oculomotori:

nervii oculomotori comuni (perechea a IIIa) nervii trohleari sau patetici (perechea a
IV-a) nervii abducens (perechea a VI-a)
II.2. Nervii unghiului ponto-cerebelos:
nervii faciali (perechea a VII-a)

nervii acustici din componena nervilor vestibulo-acustici (perechea a


VIII-a) nervii abducens (perechea a VI-a)
nervii trigemeni (perechea a V-a)
II.3. Nervii bulbari sau caudali:
nervii glosofaringieni (perechea a IX-a)
nervii pneumogastrici sau vagi (perechea a X-a)

Examenul Neurologic 11
nervii spinali sau accesori (perechea a
XI-a) nervii hipogloi (perechea a XII-a)
III. Funcional
III.1. Nervii senzoriali:
nervii olfactivi (perechea I-a)
nervii optici (perechea a II-a)

nervii acusticovestibulari (perechea a VIII-a)


III.2. Nervii motorii (asigur motilitatea musculaturii striate a
extremitii ce-falice):
nervii oculomotori comuni (perechea a III-a)
nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a)

nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a


VI-a) nervii faciali (perechea a VII-a)
nervii spinali sau accesori (perechea a
XI-a) nervii hipogloi (perechea a XII-a)
III.3. Nervii micti:
nervii trigemeni (perechea a V-a) nervii
glosofaringieni (perechea a IX-a)

nervii pneumogastrici sau vagi (perechea a X-a)


N.B. 1. Coninutul de fibre vegetative nu influeneaz denumirea funcional a
ner-vului (de exemplu: n. oculomotor este nerv cranian motor cu coninut de
fibre vege-tative).
2. Nervi cranieni pur motori n sensul strict al acestei noiuni nu exist,
deoarece n fiecare nerv motor exist un numr anumit de fibre senzitive
somatice (pentru sensibilitatea profund).
2.3. Nervii cranieni: generaliti de constituire i funcionare.
2.3.1. Nervii cranieni senzoriali i poriunile senzitive ale nervilor
cranieni micti respect regulile morfo-funcionale de constituire ale nervilor
senzitivi rahidi-eni, adic orice nerv din acest grup cuprinde:
-- o poriune periferic (receptorii), unde are loc recepia stimulilor
specifici i transformarea lor n impuls bioelectric;
-- o poriune intermediar prin care are loc transmiterea excitaiilor de la
recep-tori pn la structurile subcorticale cu urmtoarele caractere:
-- este un lan neuronal compus din trei neuroni;
-- protoneuronii senzitivi sau corpii primului neuron sunt dispui extrinsec,
adi-c n afara esutului sistemului nervos central;
-- deutoneuronii senzitivi sau corpii neuronului al 2-lea sunt dispui intrinsec n
substana cenuie a trunchiului cerebral, formnd nucleii senzitivi ai nervilor

12 Examenul Neurologic
cranieni din trunchiul cerebral;
-- dup corpul neuronului al 2-lea are loc ncruciarea.
-- o poriune central, cortical, unde au loc procesele superioare de
analiz i sintez graie crora excitaiile sosite de la receptori se
transform n senzaii i percepii .
Leziunile nervului cranian senzitiv determin instalarea tulburrilor de sensibilitate de tip periferic cu variantele mono- sau multinevritic, leziunile deutoneuronilor senzitivi se vor manifesta prin tulburri de sensibilitate de tip segmentar.
2.3.2. Nervii cranieni motorii i poriunile motorii ale nervilor cranieni micti
respect regulile morfo-funcionale de constituire ale nervilor motorii rahidieni, adic:

-- neuronii motori periferici analogi neuronilor motori periferici din


coarnele medulare anterioare sunt grupai n nuclei motori de origine ai
nervilor cra-nieni din trunchiul cerebral;
-- impulsurile supranucleare vin spre neuronii motori periferici de la analizatorul cortical al motilitii voluntare prezentate prin celule Betz din stratul 5
al scoarei motorii (treimea inferioar a circumvoluiei precentrale; cmpul
4 Brodmann) prin intermediul cii cortico-nucleare, precum i de la
structurile extrapiramidale care realizeaz micrile involuntare automate;
N.B. Spre deosebire de calea cortico-spinal unde ncruciarea (n volum de
80%) are loc ntr-un singur loc - decussatio piramidum ncruciarea cii
cortico-nucleare este separat (autonom, independent) nemijlocit deasupra
nucleului nervului cra-nian respectiv. Acest lucru este important pentru
nelegerea ulterioar a noiunii de sindrom altern.
-- suferina nucleului i/sau nervului cranian i/sau jonciunii neuro-musculare
determin tulburri de tip periferic ale funciilor efectorii ale nervului crani-an
respectiv, tulburri localizate de aceeai parte cu focarul de alteraie;
-- suferina cii cortico-nucleare (pn la nucleul nervului cranian motoriu) determin tulburri de tip central ale funciilor efectorii ale nervului cranian
respectiv, tulburri localizate din partea opus focarului de alteraie.

2.4. Examenul clinic, simptomele i semnele de suferin a nervilor


olfac-tiv, optic, oculomotor comun, trohlear, abducens.
2.4.1. Nervul olfactiv
Date anatomice i funcionale. Recepia incitaiilor olfactive are loc la nivelul
celulelor senzoriale bipolare din mucoasa bolii foselor nazale. Axonii acestor neu-roni
senzoriali, reunii n numr de 18-20 de firioare nervoase, strbat lama ciuruit a
etmoidului i ajung astfel la bulbul olfactiv, unde formeaz sinapse cu dendritele
celulelor mitrale. Cilindraxonii neuronilor mitrali cltoresc prin bandeleta olfactiv,
trigonul olfactiv i rdcinile intern i extern ale acestuia, apoi, dup ce strbat i
alte ci centrale, ajung la ariile olfactive rinencefalice corticale, care cuprind corpul
Ammon, circumvoluia i uncusul hipocampului, circumvoluia corpului calos i o parte
a feei orbitare a lobului frontal, precum i o serie de nuclei i ci de asociaie
subcorticale, cum ar fi nucleul amigdalian, unele structuri hipotalamice, septum luci-

Examenul Neurologic 13
dum, comisura alb anterioar, trigonul cerebral. n aceste zone centrale,
activitatea neuronal d natere senzaiei olfactive.
Examenul funciei nervului olfactiv, olfactometria, este de dou feluri:
subiec-tiv i obiectiv. La rndul su, olfactometria subiectiv poate fi
calitativ sau canti-tativ.
Olfactometria subiectiv calitativ este examinarea ce se efectueaz n mod
curent n practic: bolnavul este invitat s inhaleze pe rnd cu fiecare nar i s recunoasc diferite substane mirositoare cunoscute (alcool, lmie, tutun, tinctur de
iod etc). Se vor evita substanele iritante (amoniac, acid acetilacetic), ntruct acestea
excit i terminaiile nervului trigemen, ceea ce poate genera erori.

Olfactometria subiectiv cantitativ const n stabilirea, cu ajutorul


unor apa-rate speciale, a acuitii olfaciei pentru mirosurile menionate.
Olfactometria obiectiv apreciaz intensitatea senzaiei de miros dup
modifi-crile survenite asupra reflexelor psihogalvanice i psihovoltaice, precum i
ale elec-troencefalogramei, efectuate n timp ce pacientul inhaleaz o substan
odorant. La momentul actual n unele laboratoare electrofiziologice cu scopuri
tiinifice sunt utilizate potenialele evocate olfactive.
Simul olfactiv prezint fenomenul de acomodare: individul plasat ntr-un
mediu unde sunt mirosuri puternice, nu le mai percepe dup un timp oarecare,
dei ele per-sist n mediul respectiv.
Simptomele de suferin a mirosului se pot manifesta clinic sub form de:
1. Anormaliti cantitative: hipoosmie, anosmie (diminuarea sau pierderea
sim-ului olfactiv) sau, mai rar, hiperosmie (exagerarea simului olfactiv:
individul percepe, n mod neplcut de puternic, concentra ii de substan
e volatile de intensitate redus).
2. Anormaliti calitative: perceperea greit a unui miros drept al miros
(disosmia sau parosmia), o form particular fiind cacosmia (mirosuri
pervertite, de obi-cei dezagreabile).
3. Halucinaii olfactive: percepii olfactive fr cauz obiectiv
generatoare; bol-navilor li se pare c simt existena unor mirosuri, de
cele mai multe ori dez-agreabile.
4. Agnozia olfactiv: pierderea capacitii de recunoatere a mirosurilor
cauzate de suferina poriunii centrale a analizatorului olfactiv.
Tulburrile simului olfactiv pot fi cauzate de:
1. Dezvoltarea insuficient a cilor olfactive, fapt care poate fi un viciu de
dez-voltare al regiunii bazale a encefalului.
2.Leziuni ale mucoasei olfactive (rinite atrofice, sinuzite, obstrucii nazale,
devi-aii de sept, hipertrofie de cornet, tumori nazale etc).
3.Traumatisme cranio-cerebrale, cu sau fr fracturi ale bazei craniului,
care cu-prind sau rup cile olfactive, n special firioarele nervului
olfactiv la nivelul lamei ciuruite a etmoidului.

14

Examenul Neurologic

4. Distrugerea bulbilor olfactivi i cilor olfactive n contuzii condiionate de


contralovitur atunci cnd subiectul cade pe ceaf. Anosmia uni- sau
bilate-ral poate fi singurul simptom al traumatismului regiunii orbitale.
5. Inflamaia sinusului etmoidal, inflamaia propriu-zis a etmoidului,
meningite ale bazei (tuberculoase sau sifilitice).
6. Tumori ale fosei craniene anterioare (tumori orbitofrontale,
meningioame ol-factive, meningioame ale aripii mici a sfenoidului etc).
7. Leziuni ale lobului temporal anterior i ale bazei lui (tumori).
8. Forma alcoolic a sindromului Korsakoff.
9. Parkinsonism, scleroz multipl, boala Alzheimer.
10. Intoxicaii exogene cronice (tabagism, intoxicaie cu plumb, prizare de
co-cain etc).
11. Hipovitaminoze, ndeosebi hipovitaminoz A.
12.Viroze acute, n special grip, difterie i parotidit epidemic.
13.Intoxicaii endogene (uremie, diabet).
14. Diferite boli de sistem ca arterioscleroza sau ateroscleroza, leucemia, anemiile etc.
Anosmia are valoare diagnostic atunci cnd este unilateral i se instaleaz
progresiv; de asemenea, n contextul simptomatic al bolnavului conteaz foarte mult
momentul cnd survine anosmia n raport cu celelalte simptome. Astfel, n ceea ce
privete tumorile cerebrale sau meningiene, cele care se dezvolt n regiunea orbitofrontal sau a aripii mici a sfenoidului pot debuta prin alterarea unilateral a simului
olfactiv, mergnd pn la anosmie. Dezvoltarea n continuare a tumorii determin
atrofie optic (cu ambliopie pn la amauroz) omolateral i edem sau staz papilar controlateral prin instalarea hipertensiunii intracraniene, constituindu-se astfel
sindromul Foster Kennedy, caracteristic tumorilor de an olfactiv. n leziunile zonelor
olfactive corticale, anosmia apare numai n cazul leziunilor bilaterale, cele unilaterale
putnd determina fenomene clinice mai complexe de tipul agnoziei olfactive.
Hiperosmia se constat n unele stri fiziologice (a doua jumtate a
sarcinii, vr-ste naintate, mica copilrie etc). Hiperosmia survine adesea n
timpul ciclului men-strual, la bolnavii migrenoi, n unele stri alergice etc.
2.4.2. Nervul optic
Date anatomice i funcionale. Simul vizual este deosebit de dezvoltat la om,
constituind cel mai important telereceptor. Ca i n cazul analizatorului olfactiv,
anali-zatorul vizual este format dintr-o poriune periferic de recepie, o poriune
interme-diar de transmisie i o poriune central, senzorial i perceptiv.
Din punctul de vedere al constituiei generale a cilor senzitive, ntruct receptorii specifici pentru stimulul luminos sunt conurile i bastonaele, protoneuronul
senzitiv al cii vizuale este reprezentat de neuronii bipolari din stratul VI, astfel nct
nervul optic propriu-zis, reprezentat de dendritele acestor neuroni, se gsete de fapt
n nsi grosimea retinei. Ceea ce numim n mod uzual nerv optic este constituit din
axonii celulelor multipolare din stratul VIII, care sunt analogii deutoneuronilor senzitivi,
astfel nct nervul optic reprezint n realitate o structur cerebral, o pre-

Examenul Neurologic 15
lungire a creierului. n constituia nervului optic, fibrele maculare nu sunt dispersate
printre fibrele nazale sau temporale, ci reunite n fasciculul macular, care i pstreaz
individualitatea de-a lungul ntregii ci vizuale, se ncrucieaz parial la nivelul chiasmei optice i se proiecteaz separat de fibrele periferice, pe celulele din cortexul
polului occipital. Mai trebuie menionat c la nivelul papilei optice retina este oarb,
celulele receptoare lipsind aici. La mijlocul papilei, se gsete emergena pachetului
vascular al retinei, compus din venele retiniene i artera central a retinei.

Cile de conducere. Nervii optici, constituii din axonii celulelor multipolare,


p-rsesc ochiul prin papil, la nivelul polului ocular posterior. Cei doi nervi optici
se orienteaz spre napoi i nuntru, prsesc orbita prin gurile optice i se
ntlnesc n faa eii turceti, constituind chiasma optic. n constituia nervului
optic, fibrele nervoase sunt grupate astfel nct axonii celulelor multipolare din
hemiretina nazal sunt dispui n partea medial a nervului, pe cnd cei din
hemiretina temporal sunt dispui n partea lateral a nervului optic.
n chiasma optic, fibrele nervoase se ncrucieaz parial, n sensul c
fibrele fiecrei hemiretine nazale trec n partea controlateral, fibrele celor dou
hemireti-ne temporale constituindu-i drumul omolateral. Din unghiurile posterolaterale ale chiasmei pornesc bandeletele optice, care conin deci fibrele
hemiretinei temporale omolaterale i cele ale hemiretinei controlaterale.
Bandeleta optic nconjur, n dru-mul su, pedunculul cerebral i se termin n
corpul geniculat lateral, unde fibrele sale se articuleaz cu cel de-al III-lea neuron
al cii vizuale. nainte de a ptrunde n corpul geniculat lateral, din fibrele
neuronilor multipolari se desprind colaterale care se duc spre nucleul pretectal i,
de aici, spre nucleul Edinger-Westphall din calota mezencefalic, precum i spre
tuberculii cvadrigemeni superiori. Aceste colaterale ale cii optice formeaz braul
aferent al reflexului fotomotor i al reflexelor oculoce-falogire i de orientare.
Axonii neuronilor din corpul geniculat lateral formeaz radiaiile Gratiolet (calea
geniculolcalcarin), care sunt dispuse n substana alb a lobului temporal, nconjur
prelungirea sfenoidal a ventriculului lateral, orienteaz aproximativ 20% din fibre spre
pulvinar, iar restul se proiecteaz pe faa medial a scoarei lobului occipital, pe cele
dou buze ale scizurii calcarine. Fibrele neuronilor multipolari din cadranele
superioare ale retinei se proiecteaz pe buza superioar a scizurii calcarine iar cele
din cadranele inferioare, pe buza inferioar a acestei scizuri; cu ct fibrele sunt mai
periferice pe retine, cu att se termin mai anterior pe scizura calcarin.
Captul central al analizatorului vizual este reprezentat de neuronii celor dou buze
ale scizurii calcarine, unde imensa ngrmdire celular realizeaz o zon de coniocortex
(izocortex eterotopic granular). n aceste celule au loc procesele superioare de analiz i
sintez, graie crora impulsurile vizuale sosite pe cile descrise se transform n senzaii
de vz, binoculare i tridimensionale. Aceast zon, cunoscut i sub denumirea de area
striata, cuprinde cmpul 17 Brodmann. Pe lng area striata, scoara lobului occipital mai
cuprinde nc dou zone care o nconjur concentric pe prima, denumite area parastriata
i area peristriata, reprezentnd cmpurile 18 i 19 Brdomann, cmpurile 18 i 19 avnd
doar conexiuni asociative corticale i subcorticale.

16 Examenul Neurologic
Explorarea clinic a analizatorului vizual cuprinde:
Acuitatea vizual: se examineaz cu ajutorul tabelelor optotip. La 5 m
de tabel, pacientul trebuie s citeasc pe rnd, cu fiecare ochi, literele sau
semnele de pe tabel. n lipsa optotipului, pacientului i se va cere s citeasc
cu fiecare ochi n parte un text tiprit de la 50 cm distan sau s recunoasc
degetele examinatorului de la distana de 5 metri.
Cmpul vizual. Prin cmp vizual se nelege spaiul perceput de un ochi cu
pri-virea ndreptat nainte. Reprezentarea schematic a acestui spaiu perceput
cu un ochi const ntr-o suprafa elipsoid, mai limitat supero-intern. O linie
vertical m-parte cmpul vizual n dou jumti: una nazal (hemicmpul nazal)
i una tempora-l (hemicmpul temporal). O linie orizontal delimiteaz patru
cadrane ale cmpului vizual: dou cadrane temporale (unul superior i unul
inferior) i dou cadrane nazale (unul superior i unul inferior).
Examenul cmpului vizual se efectueaz cu ajutorul perimetrului sau
campime-trului.
n clinic, pentru un examen de orientare, se procedeaz n felul urmtor: se
acoper un ochi al bolnavului, acesta fiind invitat s priveasc tot timpul, cu cellalt
ochi un punct fix situat n faa lui. Examinatorul mic un obiect la distana de 50 cm
de ochi, venind din afara cmpului vizual spre linia median. Pacientul trebuie s
precizeze momentul cnd percepe apariia obiectului n cmpul su vizual. Repe-tnd
aceast manevr pe toate razele cercului, se poate determina (grosso modo)
cmpul vizual al ochiului respectiv. Se procedeaz la fel i cu ochiul cellalt.
La fel pentru un examen de orientare, n clinic se folosete proba tergarului,
cnd pacientului cu privirea ndreptat nainte i se propune s indice cu degetul arttor sau cu tiul palmei jumtatea tergarului inut ntins de ctre examinator la o
distan de 50 cm. n cazul absenei tulburrilor cmpului de vedere pacientul indic
exact jumtatea tergarului, ceea ce nu se ntmpl n suferine nsoite de tulburri
severe ale cmpului vizual (bolnavul indic jumtate din dimensiunile percepute).

Distincia culorilor (vederea cromatic) se examineaz cu ajutorul


tabelelor policromatice ale lui Rabkin (pacientul trebuie s recunoasc diferite
figuri geometri-ce i cifre desenate pe fondal de alt coloraie) sau cu ajutorul
unui set de panglici de hrtie colorat (pacientul numete culorile).
Examenul fundului de ochi constituie una dintre examinrile de rutin n patologia neurologic, retina oglindind fidel ceea ce se petrece n domeniul circulaiei
cerebrale sanguine i lichidiene. Examenul fundului de ochi se efectueaz cu un aparat numit oftalmoscop. Bolnavului i se dilat n prealabil pupilele, instilnd n sacul
conjunctival 2-3 picturi de homatropin 1% sau scopolamin 1%. n timpul oftalmoscopiei se examineaz att partea central ct i partea periferic a retinei. n parte
central, elementele care trebuie analizate sunt papila nervului optic, pata galben

(macula lutea) i vasele sanguine.


Papila are form rotund sau oval, cu margini net delimitate i cu o suprafa
uniform, de culoare roz. Pata galben prezint o coloraie mai roietic; dac
bol-navul privete n lumina oftalmoscopului, n mijlocul petei galbene
apare un punct

Examenul Neurologic 17
strlucitor. Vasele de snge sunt constituite din artere i vene. Venele sunt mai
groase, uniform colorate n rou-nchis i erpuite dinspre periferia retinei spre
papil; arte-rele sunt mai subiri i sunt vizibile sub forma a dou linii paralele de
culoare roie, separate printr-o dung alb, care reprezint reflexul luminii pe
suprafaa arterei. De cele mai multe ori, din artera central a retinei se desfac
artera superioar cu ramurile ei superonazal i superotemporal i artera
inferioar, cu ramurile ei inferonazal i inferotemporal.
Tulburrile acuitii vizuale.
Scderea acuitii vizuale pe motiv neurologic se numete ambliopie, iar
pier-derea ei, amauroz. Tulburrile funciei de acomodare a bastonaelor i
conurilor sunt nsoite de:
a) nictalopie: scderea acuit ii vizuale la lumina sczut, pe nserate i n
cursul nop-ii (motiv pentru care afeciunii i se spune i orbul ginilor);
b) hemeralopie: scderea acuit ii vizuale n timpul zilei, prin deficiena de
acomoda-re a conurilor (din gr. hemera = zi; alaos = orb; obsis = vedere).
Modificrile cmpului vizual sunt:
a) ngustarea concentric (scderea suprafeei cmpului vizual de la
periferie spre centru i din toate direciile); tulburarea poart
denumirea de vedere tubular.
b) Scotoamele constituie zone mici, insulare, de pe suprafaa cmpului
vizual. Scotoamele pot fi localizate la periferia cmpului vizual sau pot
fi centrale. Exist i un scotom fiziologic, reprezentat pe cmpul vizual
n punctul co-respunztor zonei papilare a retinei, unde straturile
celulare lipsesc i unde impresiile nu sunt percepute.
c) Hemianopsiile constituie modificri ale cmpului vizual care constau n pierderea unei jumti de cmp vizual de la fiecare ochi. Hemianopsiile
sunt de trei feluri:
1. Hemianopsia heteronim const din pierderea vederii n ambele
jumti temporale sau n ambele jumti nazale ale cmpurilor vizuale.
Hemianopsiile hete-ronime apar numai n leziunile chiasmei optice.
Hemianopsia heteronim bitempo-ral se ntlnete n situaii n care procesul
patologic lezeaz poriunea de mijloc a chiasmei optice, adic locul de
ncruciare a fibrelor ce provin din cele dou hemire-tine nazale.
2. Hemianopsia omonim const n pierderea vederii n jumtile din
stnga sau din dreapta ale ambelor cmpuri vizuale. Hemianopsia omonim
apare n leziu-nile cilor optice situate napoia chiasmei optice (bandeleta optic,
corpul geniculat lateral, radiaiile Gratiolet, scizura calcarin). O leziune a
bandeletei optice din dreap-ta va determina o hemianopsie omonim stng.
3. Hemianopsia n cadran apare de obicei n leziunile occipitale, adic ale captului cortical al analizatorului vizual, putnd fi generat ns i de leziunile radiaiilor
optice, ale corpului geniculat i n anumite mprejurri, cnd leziunile sunt foarte localizate, chiar i n leziunile chiasmei optice. n aceste cazuri vederea macular este
respectat, fundul de ochi este normal i reflexul fotomotor pstrat.

18 Examenul Neurologic
Tulburrile de distincie a culorilor sunt urmtoarele:
Acromatopsia: pierderea total a capacitii de distincie a culorilor.
Discromatopsia: percepia greit a culorilor. Cea mai frecvent ntlnit form n

acest sens este daltonismul: imposibilitatea deosebirii culorii verzi de cea roie.
Recepionarea tuturor obiectelor nconjurtoare ntr-o singur culoare (de
exemplu xantopsia: recepionarea lumii nconjurtoare doar n culoare galben).
Modificrile fundului de ochi.
a) Edemul i staza pupilar. Papila apare tumefiat, proeminent i cu marginile terse de edemul care se extinde i spre periferia retinei. tergerea marginilor se
produce mai ales n partea intern a papilei. Vasele retinei apar necate n edem i
prezentnd de aceea ntreruperi ale traseului; venele sunt dilatate i mai erpuite
dect de obicei, iar arterele devin filiforme. Uneori, marginile papilei dispar complet
astfel nct localizarea ei poate fi precizat numai prin depistarea emergenei vaselor
retiniene. Acesta este stadiul de edem papilar. Creterea tensiunii intracraniene agraveaz situaia papilar: proeminena se accentueaz i apar hemoragii. Hemoragiile
recente au culoarea rou-intens, cele mai vechi devin mai brune. Ele apar pe papil i
peripapil, avnd form rotund, alungit sau dungi de-a lungul arterelor, de unde i
denumirea de hemoragii n flcri. Acesta este stadiul de staz papilar. Edemul i
staza papilar sunt expresia sindromului de hipertensiune intracranian. Caracteris-tic
acestor stri este faptul c, n ciuda importantelor modificri de la nivelul fundului de
ochi, vederea este conservat.
Dup cteva sptmni sau luni de persisten a stazei papilare, apar modificri
importante ale fundului de ochi, ca urmare a fenomenelor de degenerescen wallerian i retrograd a fibrelor din nervul optic. Papila are marginile terse i neregulate,
culoarea sa devine alb-cenuie; proeminena este redus, calibrul venelor scade, cel
al arterelor este foarte mic. Acesta este stadiul de atrofie optic poststaz; se caracterizeaz prin faptul c odat cu trecere de la staz la atrofie vederea ncepe s scad,
n stadiul de atrofie instalat vederea fiind definitiv compromis. n sindroamele de
hipertensiune intracranian, edemul i staza papilar sunt de obicei bilaterale.
b) Papilita: este expresia unei interesri inflamatorii papilonevritice cu modificri
importante la nivelul papilei foarte asemntoare edemului papilar i mai ales stazei
neinflamatorii din sindroamele de hipertensiune intracranian. Aceste modificri se
difereniaz ns tranant de cele descrise anterior prin trei caractere:
1. bolnavul are de la nceput mari tulburri de vedere, care se pot
accentua pn la amauroz;
2. modificarea poate surveni unilateral, iar cnd este bilateral, este inegal;
3. bolnavul are deseori dureri oculare spontane i/sau la micrile globilor
ocu-lari.
c) Atrofia optic primitiv apare n leziunile poriunii posterioare a nervului
optic. La examenul fundului de ochi, papila apare de culoare alb-strlucitoare,
de unde i denumirea de papil cretacee ; marginile papilei sunt net
delimitate; vasele, n special arterele, sunt subiri, atrofice. n stadiul de
atrofie optic primitiv instalat, bolnavul are totdeauna grave tulburri de
vedere.

Examenul Neurologic 19
Leziunile proieciilor centrale ale cilor vizuale, precum i ale ariilor 18 i
19 Brodmann pot determina o serie de manifestri clinice:
a) epilepsie focal, constnd din fosfene sau halucinaii mai complexe,
din sco-toame sau hemianopsii paroxistice sau din fenomene
halucinatorii care apar ntr-un cmp hemianopsic;
b) metamorfopsii (tulburri ale percepiei spaiale);
c)discromatopsii (tulburri ale perceiei culorilor);
d) hemianopsii de tip cortical;
e) agnozii vizuale, cnd bolnavul, dei vede, nu recunoate obiectele din jur,
prezentnd deci o perturbare a integrrii senzaiilor n percepii; apar n leziunile cmpurilor 18; o form special de agnozie vizual se refer la semnele grafice ale scrisului, perturbare denumit alexie i care apare n leziunile
cmpului 19 din stnga; sindromul include i tulburri ale memoriei spaiale,
bolnavul neputnd preciza cu ochii nchii topografia camerei i a obiectelor
din ncperea care i este de altfel familiar, acest context simptomatic constituind un sindrom clinic bizar, care a fost descris de Dide i Botcazo;
f) cecitatea cortical constituie urmarea lezrii ambelor scizuri calcarine i a
ambilor poli occipitali i se manifest prin faptul c dei bolnavul nu vede, el

susine c vede.
Afeciunile care pot leza nervii optici:
a)afeciuni inflamatorii (meningoencefalita cronic tuberculoas, sifilitic;
viro-ze: rujeola, rubeola, gripa etc);
b) intoxicaii
- exogene: cronice cu alcool etilic sau accidentale cu alcool metilic; cu
nicotin; cele profesionale cu plumb, cu sulfur de carbon; cele
medicamentoase cu barbiturice, bromuri, salicilai;
- endogene: diabetul;
c)boli demieliniizante sub form de neuropatie optic retrobulbar
(sleroza n plci; encefalomielita diseminat acut; neuromielita optic
(boala Devic), encefalita periaxial difuz (boala Schilder);
d) neuropatia optic paraneoplazic survine de obicei n cadrul unei polineuropatii mixte, senzitivo-motorii, care se instaleaz n timpul evoluiei unui
cancer bronho-pulmonar, digestiv, mamar etc, datorit fie interveniei unei
toxine secretate de celulele canceroase, fie carenei de tiamin sau de
alte vitamnie (B2, B6, E) sau prin tulburri metabolice, printr-o viroz
neurotrop a crei instalare ar fi favorizat de scderea mecanismelor de
aprare ale or-ganismului, prin procese autoimune etc. Neuropatiile optice
paraneoplazice nu au niciodat determinism metastatic;
e) neuropatiile optice tumorale sunt de cele mai multe ori unilaterale, determinnd lezarea nervului n regiunea juxtabulbar sau posterioar, n orice caz
intraorbitar, invadarea fosei cerebrale mijlocii fiind rar. Determin amblio-pie
i tulburri ale motilitii oculare, precum i modificri ale fundului de ochi fie
de tip edematos, fie atrofic. Tumorile nervului optic apar ca neoplazii

20 Examenul Neurologic
primitive sau metastatice; cele primitive survin destul de rar i pot fi meningioame, sarcoame, glioame sau melanoame; cele metastatice provin mai ales
din carcinoame bronhopulmonare, mamare, digestive sau ovariene;
f) traumatismele craniene pot leza nervul optic mai ales dac determin fractura
bazei craniului cu interesarea zonei canalului optic; n aceste mprejurri, nervul II poate fi uneori secionat total sau parial, determinndu-se perturbri
definitive ale vederii, alteori pot surveni traumatizri ale nervului, cu edem,
nsoite sau nu de hemoragii perivenoase, situaii n care se pot obine ameliorri substaniale cu terapie corespunztoare;
g) neuropatiile optice vasculare sunt de cele mai multe ori de tip ischemic i apar
n cadrul hipertensiunii arteriale sau la aterosclerotici, tulburarea fiind determinat n general de ocluziile definitive sau tranzitorii ale arterei centrale a

retinei.
Pe lng factorii enumerai mai sus, afectarea nervilor optici mai poate
ap-rea n: diverse avitaminoze (pelagr, beri-beri), boli digestive cu
fenomene de malab-sorbie, afeciuni limfomatoase, afeciuni de colagen (mai
ales lupusul ertitematos), anemii, unele boli eredodegenerative (boala Leber,
idioia amaurotic), hidrocefalii grave etc.
ngustarea concentric a cmpului vizual apare n meningitele bazale i n
arahnoiditele care lezeaz fibrele periferice ale nervului optic, respectnd fasciculul
macular, ca n retinita pigmentar, n staza papilar mecanic, precum i n leziunile
occipitale care intereseaz ambele scizuri calcarine, respectnd ns polii occipitali.

Scotoamele apar n migrene, n hemoragiile retiniene, n nevritele optice


retro-bulbare, n leziunile chiasmatice i ale cilor retrochiasmatice, inclusiv
ale cortexului occipital.
Hemianopsia heteronim bitemporal se ntlnete n tumorile hipofizare, n
meningioamele supraselare, n craniofaringioame, n distensia ventriculului III etc.

Hemianopsiile heteronime binazale sunt generate cel mai des de


arahnoidite opticochiasmatice, de meningite bazale, de ectazii ateromatoase
ale arterelor caro-tide interne etc.
Tulburarea vederii cromatice de cele mai dese ori are provenien
ereditar. Daltonismul se ntlnete mult mai frecvent la brbai.
2.4.3 2.4.4 2.4.5. Nervii oculomotori.
Musculatura ocular este dependent de funcia a trei perechi de nervi:
nervii oculomotori comuni (perechea a III-a), nervii trohleari sau patetici
(perechea a IV-a) i nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a VIa). Teritoriul motor al fiecruia dintre nervii oculomotori este bine definit, dar n
mod obinuit activitile lor nu sunt de sine-stttoare, ci integrate n trei
sisteme funcionale care determin micrile conjugate ale globilor oculari, i
anume: sistemul lateralitii, sistemul verti-calitii i sistemul convergenei.
Prin urmare, funciile nervilor oculomotori nu pot fi examinate n mod izolat,
ele evideniindu-se numai cu ocazia lezrilor singulare ale acestor nervi,
cnd se observ fenomenul negativ al deficitului lor funcional.

Examenul Neurologic 21
2.4.3. Nervul oculomotor comun.
Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului oculomotor comun se
afl n calota mezencefalic, la nivelul substanei cenuii periapeductale, ventrolateral fa de apeductul Sylvius. Celulele sale constitutive sunt neuroni multipolari de
tipul alfa, analogi neuronilor motori periferici din coarnele anterioare ale mdu-vei
spinrii. Nucleul de origine al nervului III este submprit n mai multe grmezi
neuronale, fiecare subnucleu fiind destinat unui muchi ocular. Grupul neuronal cel
mai cranial constituie nucleul Edinger-Westphall, care este o structur vegetativ
parasimpatic anexat nervului III. n rest, nucleul nervului III este reprezentat de o
coloan de substan cenuie, care cuprinde 5 grupri neuronale nirate una dup
cealalt ca nite mtnii i destinate muchilor: ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, oblicul mic i dreptul inferior. Pe linia median, ntre cele
dou coloane laterale, se gsete nucleul oculogir Perlia, care trimite fibre la subnucleii muchilor drepi interni ai celor doi ochi i determin astfel micarea de convergen a globilor oculari.
Axonii grupelor neuronale descrise, reunite n mai multe (10 - 15) mnunchiuri de
fibre, strbat n direcie postero-anterioar i ventral calota mezencefalic, nucle-ul
rou, locus niger i poriunea medial a piciorului peduncular, ieind din trunchiul
cerebral la nivelul cisternei interpedunculare, unde formeaz un singur trunchi nervos, care trece printre arterele cerebral posterioar i cerebeloas superioar, lateral
de artera comunicant posterioar. Din cisterna interpeduncular, nervul oculomo-tor
comun cltorete n peretele extern al sinusului cavernos i ptrunde n orbi-t prin
fanta sfenoidal, unde se mparte ramuri terminale, care inerveaz muchii: ridictorul
pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, oblicul mic, dreptul inferior,
muchiul ciliar i fibrele circulare ale irisului (sfincterul irian). Fibrele parasim-patice
preganglionare, pornite de la nucleul Edinger-Westphall, fac sinapsa n gan-glionul
ciliar, anexat ramurii terminale inferioare a nervului III. Axonii neuronilor din ganglionul
ciliar constituie fibrele parasimpatice postganglionare, care, sub forma nervilor ciliari
scuri, asigur inervaia sfincterului irian i a muchiului ciliar.

2.4.4. Nervul trohlear sau patetic (perechea IV).


Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului patetic se afl ntr-o
aglomerare de celule de tip neuron motor periferic, situat tot n calota mezencefalic, dedesubtul coloanei de celule ce formeaz nucleul nervului III. Fibrele radiculare
ale acestor neuroni nconjur apeductul Sylvius ntr-un traiect antero-posterior, se
ncrucieaz cu cele din partea opus i ies din trunchiul cerebral de o parte i de alta
a frului valvulei Vieussens. Este singurul nerv cranian care iese din trunchiul cerebral
prin partea posterioar i care prezint o ncruciare integral a fibrelor sale radiculare. Dup ieirea din trunchiul cerebral, nervul nconjur mezencefalul dinapoi-nainte i se angajeaz n peretele extern al sinusului cavernos, urmnd acelai drum ca
i nervul III, care este situat deasupra sa. Nervul trohlear inerveaz un singur muchi
ocular extrinsec, i anume oblicul mare, care mic globul ocular n jos i n afar.

22 Examenul Neurologic
2.4.5. Nervul abducens sau oculomotor extern (perechea VI).
Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului abducens se gsete
ntr-un nucleu dispus n regiunea postero-intern a calotei pontine, continund n jos
coloanele nucleilor nervilor oculomotor comun i patetic. Nucleul este voluminos i
proemin pe planeul ventriculului IV, constituind formaiunea denumit eminen-tia
teres. Fibrele radiculare ale neuronilor motori periferici din acest nucleu strbat calota
pontin i piciorul punii n direcie postero-anterioar i uor lateral, ieind din
trunchiul cerebral prin anul bulboprotuberanial, de o parte i de alta a liniei
mediane, acest punct constituind originea aparent a nervului. Nervul VI este cel mai
subire nerv cranian. Dup prsirea trunchiului cerebral, nervul strbate unghiul
pontocerebelos, trece prin dreptul vrfului stncii temporalului, angajndu-se apoi n
interiorul sinusului cavernos, lateral de artera carotid. Nervul VI ptrunde n orbit
prin fanta sfenoidal, mpreun cu nervii III, IV i ramura oftalmic a trigemenului. El
inerveaz un singur muchi extrinsec al globului ocular, i anume dreptul extern, care
are funcia de a orienta globul ocular spre unghiul lateral al fantei palpebrale.

Examenul clinic al funciilor nervilor oculomotori poate fi realizat n


poziie culcat, eznd sau n picioare a pacientului.
Examenul static.
1. Se analizeaz mrimea fantelor palpebrale, n special atrgndu-se
atenie la poziia palpebrelor superioare. n mod normal fantele
palpebrale sunt egale, mrimea lor fiind determinat de poziia
pleoapei superioare i a celei infe-rioare.
2. Pacientul se invit s priveasc nainte. Se observ simetria poziiei
globilor oculari n raport cu rdcina nasului. n mod normal globii
oculari sunt pozi-ionai simetric fa de rdcina nasului.
3. Cercetarea pupilelor: poziia, mrimea, forma, egalitatea, jocul pupilar. n
mod normal, pupilele sunt egale ntre ele, dispuse n centrul irisului i au

form rotund, jocul pupilar este foarte puin exprimat.


Examenul dinamic.
1. Pacientul este invitat s urmreasc degetul examinatorului sau ciocnaul inut
de el n sus i n jos (micrile de ridicare i de coborre a globilor ocu-lari),
extern spre stnga, extern spre dreapta, n jos i n afar spre stnga, n jos i n
afar spre dreapta, n sus i n afar spre stnga, n sus i n afar spre dreapta.
n mod normal toate aceste micri sunt realizate n msur deplin.

2. Examenul de convergen i acomodare: pacientului i se propune s priveasc la degetul examinatorului sau ciocnaul inut de el la o distan de 50-60
cm, care dup aceasta se apropie lent spre vrful nasului. n mod normal
globii oculari se apropie lent i simetric de rdcina nasului (convergena
globilor oculari) cu ngustarea concomitent a pupilelor (acomodare).

3. Micrile conjugate automatico-reflexe


examineaz n dou feluri:

ale

globilor

oculari

-- invitm pacientul s priveasc fix un obiect din faa ochilor si i


imprimm capului o micare pasiv, rapid, pe direcie orizontal
sau vertical; obser-

se

Examenul Neurologic 23
vm c ochii pacientului rmn fixai pe obiectul respectiv, efectund
astefl o deplasare a globilor oculari din poziia intermediar ntr-o
direcie lateral (sau vertical);
-- invitm pacientul s stea cu capul nemicat i plimbm prin faa ochilor
si un obiect, ntr-o traiectorie orizontal sau vertical.
Explorarea reflexelor
1. Reflexul fotomotor direct: examinatorul ndreapt spre fiecare pupil n
par-te un fascicul de lumin. n mod normal pupila se ngusteaz rapid.
Cnd o asemenea surs de lumin lipsete, pacientul se aeaz cu faa la
lumin, examinatorul acoper ochii pacientului cu palmele, pacientul este
rugat s in ochii deschii sub palmele examinatorului i s priveasc
puin n sus. Dup 10-15 secunde examinatorul descoper pe rnd fiecare
ochi n parte. n mod normal are loc o ngustare rapid a pupilei.
2. Reflexul fotomotor consensual: fasciculul de lumin ndreptat spre pupila
dreapt provoac ngustarea pupilei stngi, la ndeprtarea excitaiei luminoase pupila urmrit se dilat. Aceeai manevr se efectueaz pentru cealalt pupil. Dac o asemenea surs de lumin lipsete pacientul se aeaz
cu faa la lumin. Se acoper cu palma un ochi i se observ pupila ochiului
celuilalt. Se constat, n mod normal, c aceasta se dilat, ngustndu-se din

nou cnd ochiul cellalt se descoper.


Semiologia leziunilor nervilor oculomotori
Diplopia, adic perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect,
cnd bol-navul privete cu ambii ochi; dac bolnavul privete cu fiecare ochi n
parte, vede o singur imagine. Expresia diplopiei crete de regul la privirea
bolnavului n direcia muchiului bolnav: pentru n. oculomotorius la privire n
sus, pentru n. oculomotorius sau n. abducens la privire n afar, pentru n.
trochlearis cnd bolnavul privete n jos i n afar.
Ptoza palpebral superioar const n cderea pleoapei superioare, cu acoperirea globului ocular. n dependen de expresia semnului respectiv bolnavul poate
avea ptoz palpebral parial, semiptoz, ptoz palpebral complet. La solicitare,
bolnavul nu-i poate deschide ochiul n mod voluntar, ci i ridic pleoapa cu degetul.

Strabismul sau privirea cruci este poziia asimetric a globilor oculari


la ncer-carea de a privi nainte. n patologia nervului oculomotor comun
strabismul este di-vergent, leziunile nervului abducens sunt nsoite de
strabism convergent. Suferina nervului patetic nu determin modificri de
poziie a globului ocular, adic nu duce la instalarea de strabisme.
Paralizia sau pareza micrilor globilor oculari se observ la invitaia de
a ur-mri degetul examinatorului sau obiectul inut de el. Oftalmoplegia este
lipsa oric-ror micri voluntare ale globului/globilor ocular. Deficitul motor
cauzat de suferina nervului III se manifest prin limitarea micrilor de
lateralitate intern, ridicare i co-borre a globului ocular, patologia nervului IV
este nsoit de tulburri de micare a globului ocular n jos i n afar, iar n
atingerile nervului VI globul ocular nu se poate deplasa n afar.

24 Examenul Neurologic
Pentru a compensa starbismul i a reduce diplopia, bolnavii i roteaz de
obicei capul n direcia ochiului paralizat, cutnd astfel s aduc axul ochiului
sntos pa-ralel cu cel al ochiului bolnav.
Cele expuse la acest compartiment pn n prezent se refer la inervaia musculaturii fiecrui ochi n parte. n mod obinuit, ns globii oculari se deplaseaz simultan i conjugat, orientarea lor spre obiectul privit fiind simetric, asigurnd astfel
vederea normal, cu imagine unic, tridimensional, clar i colorat. Micrile conjugate se realizeaz prin coroborare sinergic i simultan a tuturor muchilor ocu-lari
extrinseci i intrinseci, a cror punere n aciune este asigurat de existena unui
aparat oculogir suprapus nucleilor nervilor III, IV, i VI i care este format din centre i
ci oculogire. Lezarea lor poate fi nsoit de pierderea posibilitii orientrii voluntare
de lateralitate i/sau de verticalitate a globilor oculari i/sau dereglarea micrilor automatico-reflexe ale globilor oculari. n leziunile supranucleare, de cele mai multe ori
corticale, pot aprea i fenomene iritative, care genereaz paroxisme de micri conjugate tonice sau tonico-clonice ale capului i globilor oculari nspre partea opus
emisferei lezate, numite crize adversive. Crizele oculogire ale micrilor de
verticalitate constau n orientarea tonic i involuntar a globilor oculari n sus,
bolnavul nepu-tnd s modifice aceast poziie intempestiv, implacabil.
n condiii patologice, pupila poate deveni ovalar, crenelat, poliedric sau neregulat. Dimensiunile pupilei pot suferi modificri fie n sens de cretere a diametrului peste 5 mm, cnd vorbim de midriaz, fie n sens de scdere a diametrului sub
2 mm, cnd vorbim de mioz. Exist afeciuni care determin midriaz sau mioz unilateral, ceea ce genereaz inegalitatea pupilelor, simptom ce se numete anizocorie.

Midriaza paralitic const n dilatarea accentuat i permanent a


pupilei da-torit lezrii fibrelor parasimpatice din componena nervului III, cu
paralizia consecu-tiv a sfincterului pupilar i aciunii simpaticului, care este
indemn i activeaz fibrele radiare ale irisului. Pupila nu mai reacioneaz la
lumin prin mioz, deoarece efecto-rul reflexului fotomotor este paralizat.
Hippus se numete exagerarea jocului de contracie dilatare a pupilei
sub form de mioze i midriaze rapid alternante, spontane.
Reflexul fotomotor poate fi lene, diminuat sau abolit.
Reflexul de acomodare convergen poate fi diminuat sau abolit.
Afeciunile care pot leza funciile oculomotorii:
-- diabetul zaharat (oculomotorul comun este nervul cranian cel mai
frecvent lezat n aceast maladie);
-- procese infecioase (cu germeni sau virusuri neurotrope, coree acut,
tuber-culoz, sifilisul nervos etc);
-- anevrisme carotidiene intracerebrale;
-- procese aterosclerotice i anevrismale ale arterelor cerebral
posterioar; -- tumori;
-- miastenie;
-- bolile Friedreich, Kugelberg-Welander, Werdnig-Hoffman, Refsum, n
sindro-

Examenul Neurologic 25
mul Steele-Richardson-Olzewski;
-- boala Little (mai ales suferina nervului VI);
-- miozite oculare, distrofii ale mucsulaturii
oculomotorii; -- hematoame;
-- traumatisme;
-- scleroza n plci.
2.5. Nervul trigemen.
Date anatomice. Trigemenul este un nerv mixt senzitiv-motor cu coninut
de fibre vegetative.
Trigemenul senzitiv
Pentru partea senzitiv somatic, protoneuronul (corpul primului neuron)
sen-zitiv este localizat n ganglionul Gasser, care i are sediul n foseta
Meckel de pe faa antero-superioar a stncii temporalului, n imediata
vecintate a arterei carotide interne, care trece medial de ganglion.
Prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi din ganglionul Gasser se
grupeaz n cele trei ramuri ale ganglionului care constituie nervi de sinestttori, i anume: nervul oftalmic, nervul maxilar i nervul mandibular.
Nervul oftalmic prin ramurile sale frontal, nazal i lacrimal asigur sensibilitatea frunii pn n vertex, a pleoapei superioare, a rdcinii nasului, a conjuctivei i
corneei, a bolii foselor nazale, a meningelor frontale, a sinusului sfenoidal, a sinusului frontal i a celulelor etmoidale, precum i a prii anterioare a sinusului sagital i
a sinusului cavernos. Format din reuniunea acestor ramuri, nervul oftalmic intr n
cavitatea craniului prin fanta sfenoidal, cltorete prin peretele extern al sinusului
cavernos, fiind situat dedesubtul nervilor III i IV i ajunge astfel la ganglionul Gasser.
Pe traiectul nervului oftalmic n orbit, este ataat un ganglion vegetativ, ganglionul
ciliar, despre care tim c d trecere fibrelor pupilare simpatice i parasimpatice; cele
simpatice trec prin ganglion fr a avea contacte sinaptice, emergnd spre pupil sub
forma nervilor ciliari lungi, n timp ce fibrele parasimpatice au conexiuni sinaptice cu
neuronii din ganglion, axonii acestora constituind nervii ciliari scuri.

Nervul maxilar superior culege sensibilitatea pleoapei inferioare, a aripii


nasului, a regiunii malare i temporale anterioare, a buzei superioare, a mucoasei
gingiilor su-perioare i a palatului dur, a mucoasei foselor nazale i a sinusului
maxilar Highmore, precum i sensibilitatea dinilor superiori. Nervul intr n craniu
prin gaura rotund mare, terminndu-se n ganglionul Gasser. Pe traiectul su, n
fosa pterigomaxilar i este ataat de asemenea un ganglion vegetativ, ganglionul
sfenopalatin, care d trecere fibrelor parasimpatice destinate glandei lacrimale;
aceste fibre provin din nu-cleul larcimal, ataat nucleului nervului facial.
Nervul mandibular (sau maxilar inferior) culege sensibilitatea buzei inferioare, a
brbiei, a prii inferioare i posterioare a obrazului (respectnd zona unghiului mandibulei, care este inervat de nervul rahidian C 2), tegumentele tmplei, a gingiilor
inferioare, a planeului bucal i a dinilor inferiori, precum i sensibilitatea general a
limbii n cele 2/3 anterioare ale sale. Nervul mandibular intr n craniu prin gaura ova-

26 Examenul Neurologic
l, ajungnd astfel la ganglionul Gasser. Pe traiectul su i este ataat ganglionul
otic, care d trecere fibrelor parasimpatice provenite din nucleul salivar inferior,
ataat nu-cleului nervului glosofaringian i destinate glandei parotide. Nervul
mandibular este un nerv mixt, n constituia sa intrnd i fibre trigeminale motorii.
Axonii protoneuronilor senzitivi din ganglionul Gasser alctuiesc un singur
trunchi comun, care este nervul trigemen propriu-zis i care strbate unghiul
pon-to-cerebelos, ptrunznd n protuberan pe faa antero-lateral a
acesteia, ntr-un punct despre care este convenit c reprezint demarcaia
dintre puntea Varolio i pedunculul cerebelos mijlociu. Ptrunse n calota
pontin, fibrele se grupeaz n trei rdcini, i anume:
a) rdcina ascendent scurt, care se termin n nucleul trigeminal
superior, aflat n zona nucleului locus coeruleus;
b) rdcina orizontal care se termin n nucleul senzitiv pontin al
trigemenului i
c) rdcina descendent, care este lung, strbate puntea inferioar i bulbul,
ajungnd pn n mduva cervical; fibrele rdcinii descendente se termin
n nucleul descendent al trigemenului care este alungit de-a lungul acestei
rdcini, din regiunea mijlocie a punii pn n mduva cervical. La nivelul
bulbului rahidian, pe faa sa lateral, rdcina descendent formeaz o proeminen numit tuberculul cenuiu Rolando, punct de reper
anatomic de mare importan n chirurgia durerilor trigeminale.
Exist o sistematizare somatotopic ntre fibrele celor trei rdcini ale
nervului trigemen i cei trei nuclei de terminare ai si.
Axonii deutoneuronilor senzitivi (corpilor neuronilor 2) formeaz fasciculul
quintotalamic care, dup o ncruciare parial, se adaug panglicii Reil, realizeaz
conexiuni cu formaia reticulat i cu numeroase formaiuni din trunchiul cerebral,
terminndu-se n nucleul ventral postero-medial (denumit i nucleul arcuat sau semilunar Flechsig) din talamus, unde se articuleaz cu neuronii senzitivi de ordinul III.
Axonii neuronilor din nucleul arcuat se proiecteaz pe ariile corticale 3, 1 i 2, unde
procesele superioare de analiz i sintez a cmpurilor de neuroni situai aici transform incitaiile trigeminale n senzaii tactile, dureroase, termice, etc.

Trigemenul motor
Originea real a trigemenului motor const ntr-un grup mare de
neuroni de tip motor periferic, care alctuiesc, n profunzimea punii i la
nivelul nucleului senzitiv pontin, nucleul masticator. Acest nucleu se
gsete n jumtatea superioar a punii Varolio, n imediata vecintate a
pedunculului cerebral. Axonii motoneuronilor din nucleul masticator au o
direcie ventrolateral, ies din punte i, alturndu-se trige-menului
senzitiv, ajung la ganglionul Gasser. Fibrele masticatorii nu ptrund n ganglionul Gasser, ci trec pe sub el i intr n constituia ramurii inferioare a
ganglionu-lui, formnd nervul mandibular, care este un nerv mixt,
senzitivo-motor. Din nervul mandibular pornesc apoi ramuri care dirijeaz
activitatea muchilor masticatori, i anume: a muchilor temporal, maseter

i pterigoidian intern, care ridic mandibula; a milohiodianului i a


pntecului anterior a digastricului, care coboar mandibula;

Examenul Neurologic 27
a pterigoidienilor externi, a cror contracie bilateral proiecteaz mandibula spre
nainte i a cror contracie unilateral determin micarea de lateralitate (diducie) a
mandibulei; a peristafilinului extern, care dilat trompa Eustachio i a muchiului ciocanului. Proiectarea spre napoi a mandibulei este realizat de contracia simultan a
fibrelor posterioare ale muchiului temporal i ale muchiului digastric.

Examenul clinic al funciei nervului trigemen


Funcia senzitiv. Pacientul se afl n poziie eznd sau n decubit
dorsal cu ochii nchii. Examenul se va ncepe de pe partea eventual afectat.
Se respect ur-mtoarele reguli de aplicare a excitaiilor:
- direcie cranial-caudal (hotarul superior vertexul);
- excitaii consecutive simetrice (hemifaa dreapt hemifaa stng);
- se compar reacia la excitaiile aplicate n zonele de inervaie ale nervului oftalmic (vertex pleoapa superioar), nervului maxilar superior (pleoapa inferioar buza superioar) i nervului mandibular (buza inferioar brbia);

- se compar excitaiile de pe dermatomurile vecine ale hemifeei


direcionnd excitaia de la linia median spre cea parauricular.
N.B. Excitaiile din vecintatea mucoasei buzelor de regul sunt percepute
mai acut de ctre pacient din cauza unei concentraii mari de receptori n
aceast zon a tegu-mentelor.
Simul algic: Pentru examenul sensibilitii algice se va folosi un ac cu
vrful bine ascuit care va fi aplicat moderat pe tegumente pentru a provoca o
senzaie dureroas, dar nu tactil. n mod ideal se va face uz de acuorul
steril de o singur folosin destinat acestei proceduri (de exemplu
NeurotipsTM). Pacientul este invitat s aprecieze excitaia dureroas
(obinuit, mai exprimat ca obinuit, mai puin exprimat ca obinuit).
Sensibilitatea tactil: Se va examina cu ajutorul unei buci de bumbac
cu care se vor atinge uor i cu aceeai intensitate tegumentele feei.
Pacientul este invitat s rspund da la fiecare atingere.
Simul termic: Pentru explorarea acestei sensibiliti vor fi utilizate dou
epru-bete, una cu ap nclzit la 40-450 C i alta cu ap rece sub 150 C.
Pacientul este invi-tat s aprecieze fiecare excitaie cu cuvintele rece sau cald.
Simul miocinetic: Examinatorul formeaz cu degetul su arttor o
plic pe tegumentele pacientului, acesta din urm fiind invitat s aprecieze
direcia plicii n sus (spre vertex) i n jos (direcia caudal).
Sensibilitatea vibratorie: Se va folosi un camerton cu timbru jos, piciorul vibrnd al cruia se va aplica consecutiv pe osul parietal, arcul zigomatic i unghiul
mandibulei. Se apreciaz durata ct bolnavul percepe vibraiile (pn la 40 ani >
8 s, dup 40 ani > 6 s) precum i intensitatea lor n locurile supuse comparrii.
Funcia motorie. Iniial se ntreab bolnavul dac are dificulti n
legtur cu masticaia, dac nu obosete n timp ce mnnc, dac nu a
observat apariia unor fenomene neobinuite n teritoriul musculaturii
masticatorii (scdere n volum, mi-cri involuntare etc).

28 Examenul Neurologic
Examenul static:
1. Inspecia regiunii masticatorii pune n eviden simetria i expresia
dezvolt-rii muchilor din fosele temporale i maseterine.
2.Observaia eventualelor fasciculaii musculare n aceleai zone.
3. Observarea eventualelor spasme n teritoriul muchilor masticatori (trismusului). Cele mai obinuite spasme sunt acelea ale ridictorilor mandibulei, care
determin nchiderea forat a gurii. Spasmele se nsoesc deseori cu scrniri din dini i constituie un impediment n deschiderea gurii i n masticaie.

Examenul dinamic:
1. Bolnavul este invitat s execute micri de coborre, ridicare, proiectare
na-inte-napoi i diducie a mandibulei. Dac leziunea este unilateral se
obser-v imposibilitatea acestor micri de partea leziunii i devierea
mandibulei de aceeai parte la micarea de coborre a ei.
2. Se palpeaz simetric muchii temporali sau maseteri, apoi se invit pacientul
s imite cu gura nchis micri de masticaie. n aa mod se apreciaz di-

mensiunea muchilor i fora lor.


Examenul reflexelor. n funcionalitatea nervului V exist trei reflexe:
Reflexul cornean este un reflex trigeminofacialoculomotor: atingerea
corneei (inervat de trigemen) determin nchiderea ochiului prin contracia
orbicularului ochiului (inervat de facial), apoi deschiderea lui prin contracia
ridictorului pleoapei superioare (inervat de oculomotor comun). Se examineaz
n felul urmtor: pacien-tul este invitat s priveasc n sus sau spre partea opus
corneei pe care dorim s o stimulm; corneea se atinge uor cu bumbac la nivelul
limbului sclerocornean, exa-minatorul avnd grij s se apropie de ochi n mod
lent i din afara cmpului vizual, pentru a nu declana reflexul opticopalpebral. La
atingerea corneii, n mod normal, pacientul clipete. n leziunile trunculare,
trigeminale sau ale nervului oftalmic, refle-xul cornean este diminuat sau abolit.
Reflexul conjunctival este la fel un reflex trigeminofaciooculomotor. Se
exa-mineaz atingnd cu bumbac conjunctiva bulbar sau tarsal, ceea ce
determin clipitul. Modificrile reflexului conjunctival apar concomitent cu cele
ale reflexului cornean.
Reflexul maseterin este un reflex trigeminotrigeminal. Se examineaz n fe-lul
urmtor: pacientul este invitat s-i in gura ntredeschis i muchii ridictori
relaxai; examinatorul i aeaz un deget pe brbia pacientului i i percut degetul,
orientnd ciocnaul de sus n jos. Alt metod este de a aeza pe incisivii inferiori ai
pacientului o spatul i a percuta apoi spatula, obinnd acelai efect.

Patologia nervului trigemen.


Tulburrile de sensibilitate subiectiv apar sub form de hipoestezie, anestezie

(pentru toate felurile de sensibilitate examinate), hiperestezie ( n special


pentru sen-sibilitatea superficial) i disestezie (senzaii inversate).
Dereglarea sensibilitii pe fa poate fi de tip periferic sau segmentar.
Tulburrile de tip periferic sunt condiionate de suferina uneia sau mai
multor

Examenul Neurologic 29
ramuri ale nervului trigemen, ganglionului Gasser i rdcinii nervului pn la
in-trarea lui n unghiul pontocerebelos i se manifest prin suferina
concomitent a sensibilitii superficiale, profunde i complexe (sintetice) ntrun fel sau altul. Varian-ta mononeural presupune localizarea tulburrilor de
sensibilitate n teritoriul unui singur nerv derivat al trigemenului, iar cea
multineural desemneaz atingerea cel puin a dou ramuri ale lui. Suferina
n. ophtalmic este nsoit de diminuarea sau abolirea reflexului cornean.
Tulburrile de tip segmentar pe fa sunt condiionate de suferina
nucleului descendent al trigemenului (nucleus tractus spinalis n. trigemini) i se
manifest prin tulburri disociate ale sensibilitii (sufer sensibilitatea algic i
termic, n timp ce cea tactil este conservat) pe dermatomerele feei cunoscute
i sub denumirea de zone Zelder, care au forma unor paranteze (semiluni).
Suferina poriunii orale a nu-cleului este nsoit de tulburri ale sensibilitii n
vecintatea buzelor i rdcinii nasului, pe cnd alterarea poriunii caudale a lui
provoac dereglri ale sensibilitii n vecintatea pavilionului urechii.
Tulburrile de sensibilitate subiectiv apar deseori sub form de dureri
caracte-ristice, ce constituie o entitate clinic, particular i caracteristic,
numit nevralgie trigeminal. Nevralgia trigeminal se poate manifesta sub
dou forme etiologice: nevralgia trigeminal primitiv (denumit i esenial)
i nevralgia trigeminal se-cundar (simptomatic).
n nevralgia trigeminal primitiv, durerile sunt de tip fulgurant, cu durat
foarte scurt, dar succedndu-se foarte repede, n salve cu intensitate accentuat,
uneori insuportabile. Durerile sunt ntotdeauna unilaterale i cuprind rareori toat faa,
de cele mai multe ori intereseaz teritoriul maxilar superior, mai rar cel mandi-bular
sau cel fronto-orbitar. Crizele dureroase se nsoesc de roeaa tegumentelor. La
instalarea fenomenelor dureroase se asociaz spasme ale muchilor hemifeei, n
special ale orbicularului ochiului, de unde i denumirea afeciunii, de tic dureros al
feei. Deseori declanarea durerilor este legat de anumite acte motorii ca masticaia, sau de atingerea anumitor puncte ale tegumentului feei sau mai ales ale mucoaselor, cu deosebire la nivelul gingiilor, al mucoasei obrajilor sau al mucoasei palatu-lui
dur, atingere care declaneaz crize de fulguraii trigeminale, aa cum apsarea
trgaciului declaneaz pornirea glonului, motiv pentru care poart denumirea de
trigger zone. ntre crizele de nevralgie trigeminal primitiv bolnavii nu acuz du-reri,
sunt ns anxioi, ateptndu-se mereu s apar noi paroxisme dureroase, motiv
pentru care evit situaiile care favorizeaz declanarea acestora, n special n
cazurile cu trigger zone, cnd nu se mai spal, nu mnnc, nu se expun la cureni
de aer etc. Cnd crizele dureroase sunt de lung durat, bolnavii nu pot dormi, nu se
alimentea-z, scad n greutate, consum antinevralgice i recurg deseori la opiacee
devenind n felul acesta toxicomani. n cazurile foarte grave, pot ajunge s se
sinucid. Este important de precizat c la aceti bolnavi nu se constat tulburri de
sensibilitate i nici tulburri ale reflexelor din teritoriul nervului trigemen. Denumirea de
nevralgie esenial provine din faptul c factorii etiologici i mecanismele patogenice
sunt ne-decelabile nici cu metode moderne de investigaie.

30 Examenul Neurologic
Se presupune localizarea procesului patologic n ganglionul Gasser i nucleul
descendent al nervului trigemen, la fel ct i a unor iritaii trigeminale radiculare n
zona de strbatere a arahnoidei, datorit unei inflamaii cronice a acesteia; se mai
presupune existena unor demielinizri locale prin factori compresivi osoi, vascu-lari,
tumorali sau de alt natur, care ar favoriza stabilirea de sinapse electrice prin care sar scurtcircuita efaptic transmiterea stimulilor, explicndu-se astfel reaciile explozive
ale paroxismelor dureroase fa de stimuli fiziologici de mic intensitate.
Nevralgia trigeminal secundar (simptomatic) apare n cazurile de lezare traumatic, tumoral, toxic sau infecioas a nervului trigemen. Durerile nu constau n accese care s survin pe un fond nedureros, ci sunt continue, ns de mic intensita-te,
localizndu-se deseori pe ntreag hemifa. De multe ori, pe acest fond dureros
continuu survin paroxisme cu durat mai mult sau mai puin lung. Este important s
precizm c n nevralgia trigeminal secundar se constat tulburri obiective de
sensibilitate, hipoestezie i uneori chiar anestezie n teritoriul ramurii sau ramurilor
interesate, durere la presiunea punctelor de emergen a acestor ramuri la nivelul
feei (punctele supraorbitar, suborbitar i mentonier) precum i diminuarea sau abolirea reflexelor din teritoriul trigeminal. Nevralgiile trigeminale secundare sunt determinate de procese inflamatorii, traumatice, parazitare, vasculare i mai ales tumorale
(primitive sau metastatice) localizate n fosa cranian mijlocie sau posterioar, care
impleteaz asupra morfofuncionalitii ganglionului Gasser i/sau asupra rdcinii
nervului trigemen. n aceste cazuri, alturi de semnele de lezare a nervului V senzitiv,
mai apar simptome din partea nervului V motor, precum i a altor nervi cranieni din
unghiul pontocerebelos i din vecintatea acestuia (nervii VI, VII, VIII, nervii bulbari).

Tulburri trofice. Leziunile trigeminale mai determin i o serie de tulburri


trofice. Una dintre cele mai redutabile manifestri de acest tip este keratita
neuropa-ralitic. Aceast tulburare grav este consecina lezrii ramurii otfalmice
a nervului trigemen i apare sub form de ulceraii corneene, care pot duce la
pierderea vederii. Keratita neuroparalitic poate aprea n urma unei zone zoster
oftalmice, dup neu-rotomie retogasserian etc. n leziunile trigeminale se pot
ntlni rareori i hemiatro-fii progresive ale feei (sindromul Parry-Romberg) cnd,
pe lng atrofia musculaturii masticatorii, se constat i o scdere de volum a
formaiunilor osoase ale hemifeei respective.
Neuropatia trigeminal motorie unilateral este foarte rar. Volumul
muchi-lor temporal i maseter scade apreciabil, fosele temporal i
zigomatic se adncesc, ceea ce face ca arcada zigomatic s fie
proeminent i s apar puternic reliefat pe figur. Atrofia izolat a
musculaturii masticatorii se constat n scleroza lateral amiotrofic, n
polioencefalitele trunchiului cerebral, n tumorile de unghi pontoce-rebelos
etc. Lezarea trigemenului motor se asociaz mai des unor nevralgii trigeminale simptomatice. Examenul electromiografic cu ac-electrod va detecta
modificri de denervare ai muchilor respectivi.

Examenul Neurologic 31
2.6. Nervul facial.
2.6.1. Structura anatomic-funcional a nervului facial.
Nervul facial este un nerv motor cu coninut de fibre vegetative. Comenzile
de motilitate mimic voluntar vin de la neuronii motori centrali dispui n treimea
in-ferioar a circumvoluiei precentrale din lobul frontal. Axonii acestor celule intr
n componena cii corticonucleare, trec prin genunchiul capsulei interne i se
ncru-cieaz n partea superioar a protuberanei, ajungnd la nucleul facial
controlate-ral (compus din corpii neuronilor motori periferici), situat n centrul
calotei pontine, ventro-lateral de nucleul nervului abducens, care de fapt este
originea real a fibrelor motorii somatice ale nervului facial.
N. B. Partea superioar a nucleului facial primete fibre de la ambele emisfere,
n timp ce poriunea lui inferioar primete fibre numai de la emisfera controlateral.
Axonii motoneuronilor din nucleul facial descriu o bucl mprejurul nucleului
nervului VI, dup care emerg prin anul bulboprotuberanial, n zona lateral a acestuia. De aici, nervul strbate unghiul pontocerebelos i se angajeaz n conductul auditiv intern i apoi n apeductul Fallope din stnca temporalului, pe care l strbate n
ntregime, prsind craniul prin gaura stilomastoidian. Nervul ptrunde apoi n loja
parotidian, unde se divide n dou ramuri: ramura temporofacial i ramura cervicofacial. Neuronii din partea superioar a nucleului nervului facial asigur inervaia
musculaturii din teritoriul ramurii temporofaciale, n timp ce neuronii din partea inferioar asigur inervaia musculaturii din teritoriul ramurii cervicofaciale a nervului VII.

N. B. Muchii inervai de ramura temporofacial au legtur dubl cu


scoara: i din partea sa i din partea opus, pe cnd muchii inervai de
ramura cervicofacial sunt legai cu scoara doar din partea opus.
Nervul facial inerveaz toi muchii mimicii expresive: frontalul, sprncenosul,
orbicularul pleoapelor, ridictorul comun al aripei nasului i buzei superioare, zigomaticul mare, rizorius, orbicularul buzelor, buccinatorul, mentonierul, pielosul
gtu-lui etc. Prin colaterale, facialul mai inerveaz glosostafilinul, stiloglosul,
stilohioidia-nul, pntecele posterior al digastricului, muchiul scriei.
n conductul auditiv intern nervul facial i nervul senzitiv-senzorial intermediar
Wrisberg (perechea a VII-a bis sau a XIII-a a nervilor cranieni) cltoresc mpreun cu
nervul VIII, de care se despart intrnd n apeductul Fallope din stnca temporalului.
Prima ramur care se desprinde de la trunchiul comun al nervului facial este nervul
mare superficial al stncii (nervus petrosus superficialis major), pornit din nucleul lacrimal, dispus napoia nucleului motor al facialului; fibrele preganglionare prsesc
nevraxul cltorind mpreun cu fibrele faciale somatice, trec n marele nervos pietros superficial i iau calea nervului vidian, prin care ajung la ganglionul sfenopalatin,
unde are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici; de la aceti neuroni pornesc
fibrele postganglionare, care mprumut calea ramurii orbitare a nervului oftalmic
(trigemen), prin care ajung la glanda lacrimal, a crei secreie o controleaz.

Urmtoarea ramur care se desprinde de la nervul facial n apeductul


Fallope poart denumirea de nerv al muchiului scriei (nervus stapedii),
funcia cruia con-st n slbirea intensitii de ncordare a timpanului.

32 Examenul Neurologic
Nervul coarda timpanului (chorda tympani) se desprinde de la nervul Wrisberg
fiind format din prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi dispui n ganglionul geniculat aflat la prima angulaie a apeductului Fallope. Ele asigur sensibilitatea gustativ n 2/3 anterioare ale limbii. Este nevoie de menionat, c prelungirile
dendritice ale celulelor senzitive ale nervului intermediar Wrisberg asigur i inerva-ia
senzitiv n conca auricular, conductul auditiv extern, faa extern a timpanului,
precum i o poriune a tegumentelor retroauriculare, aceste teritorii senzitive constituind zona Ramsay-Hunt. Prin nervul coarda timpanului trec i fibre parasimpatice
secretorii venite din nucleul salivator superior, dispus n apropierea nucleului intermediarului Wrisberg. Fibrele preganglionare merg mpreun cu fibrele senzitivo-senzoriale ale acestui nerv, mprumut traiectul nervului facial, trec n nervul coarda timpanului i, prin nervul lingual (ramur din trigemen), ajung la ganglionii submaxilar i
sublingual, unde are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici; de aici pornesc
fibrele postganglionare, care se termin n glandele salivare submaxilar i sublingual, a cror secreie o controleaz.
Nucleul pontin al nervului facial mai este legat i de centrii extrapiramidali, prin
intermediul crora i parvin impulsurile mimicii automate. Conexiunile separate corticale i subcorticale (extrapiramidale) ale facialului creeaz posibilitatea apariiei
modificrilor mimice disociate, mimica voluntar putnd rmne integr, n timp ce
mimica automat este abolit, situaie pe care o ntlnim n boala Parkinson, cnd
pacientul are spontan o fa de masc inexpresiv, alteori dimpotriv, mimica voluntar este afectat, n timp ce mimica automat involuntar apare intact sau chiar
exagerat, situaie care se ntlnete n sindroamele pseudobulbare, cnd bolnavii
prezint descrcri extrapiramidale traduse prin izbucniri involuntare de rs sau de
plns spasmodic, automat, fr echivalent i determinism afectiv.

Tehnica examenului clinic al nervului facial.


Examenul static.
1.

Se apreciaz simetria general a feei (se observ o eventual asimetrie a ei).

2. Se apreciaz expresia pliurilor hemifrunii drepte i stngi.


3. Se apreciaz simetria i dimensiunile fantelor palpebrale.
4. Se apreciaz expresia i dimensiunile anului nazogenian stng i drept.
5. Se apreciaz poziia comisurii gurii stngi i drepte.
6. Se observ clipitul pentru ambii ochi.
Examenul dinamic.
1. Pacientul este invitat s ncreeasc fruntea.
2. Pacientul este invitat s nchid ochii.
3. n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul se opune micrilor
de ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului, constatnd
astfel fora muscular din partea sntoas i cea eventual bolnav.
4. Pacientul este invitat s arate dinii.
5. Pacientul este invitat s sufle drept n faa lui, s sting un chibrit inut
de ctre examinator ntr-un punct fix, naintea pacientului.
6. Pacientul este invitat s pronune corect labialele (b, p, m).

Examenul Neurologic 33
7. Se examineaz poziia buzelor n procesul de masticaie.
8. Pacientul este invitat s realizeze rsfrngerea n afar (eversiunea)
buzei in-ferioare i se observ n ce msur pielosul gtului (platysma)
particip la micare, aprnd pliurile caracteristice ale pielii din
regiunea submandibu-lar.
Explorarea reflexelor:
1. Reflexul nazopalpebral: percuia rdcinii nasului, ntre ochi, determin
n mod normal un clipit bilateral.
2. Reflexul opticopalpebral: proiecia brusc spre ochi a unui excitant
luminos sau apropierea brusc de ochi a unui obiect sau a degetelor
examinatorului produce nchiderea simultan a ambilor ochi.
3. Reflexul cohleopalpebral: nchiderea ochiului la producerea unui sunet
pu-ternic.
4. Reflexul cornean: la atingerea corneei cu bumbac se produce clipitul.
5. Explorarea gustului: aplicarea pe mucoasa hemilimbii n 2/3 anterioare
a unor tampoane mbibate cu substane avnd gusturile dulce, srat
acru pune n eviden expresia senzaiilor gustative.
Manifestrile clinice de suferin a nervului facial.
n timpul examenului static se observ:
1. Asimetria feei. Vectorul for al asimetriei va fi direcionat spre
musculatura mimic sntoas.
2.Lagoftalmia: fanta palpebral apare alungit de partea bolnav.
3. Semnul Negro: din cauza lagoftalmiei ochiul de partea bolnav pare
deplasat n sus.
4. Pliurile hemifrunii paralizate sunt terse comparativ cu cele ale
hemifrunii sntoase, care sunt marcate.
5.anul nazogenian de partea paralizat este ters.
6.Gura ntreag apare deviat spre partea sntoas.
7. Comisura gurii de partea bolnav este situat mai jos fa de partea sntoas.

8.De partea bolnav clipitul lipsete.


9. Lacrimile de partea bolnav se secret n abunden (hiperlacrima ie) i
chiar se scurg pe obraz (epiphor).
Examenul dinamic pune n eviden:
1. Semnul Charles Bell: la invitaia de a nchide ochii, se observ c
pleoapele din partea bolnav nu se nchid, ceea ce permite vizualizarea
devierii fiziologice a globului ocular n sus i nuntru sau n sus i n afar.
2. Semnul genelor descris de Souques: n cazurile de deficit motor incomplet
invitnd bolnavul s nchid strns ochii genele din partea bolnav se ascund
mai puin printre pliurile pleoapelor strnse dect n partea indemn.

3. Semnul Dupuy-Dutemps i Gestan: bolnavul este invitat s se uite n jos,


dup care i se cere s nchid strns ambii ochi; n timp ce de partea
sntoas cele dou pleoape se alipesc i genele dispar printre pliuri, de
partea bolnav pleoapa superioar face o micare brusc n sus.

34

Examenul Neurologic
3. Semnul Rvillod: bolnavul nu poate nchide n mod izolat ochiul bolnav.
4. La invitaia de a ncrei fruntea, se observ c n jumtatea bolnav nu
apar pliurile frunii.
5. n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul opunndu-se
micrilor de ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului
constat c fora este mai redus de partea bolnav.
6. Semnul paletei: la invitaia de a arta dinii se produce o deviere important a
gurii spre partea sntoas, mnerul paletei indicnd partea bolnav.

7. Bolnavul nu poate sufla drept n faa lui, nereuind s sting un chibrit


inut de ctre examinator ntr-un punct fix, naintea bolnavului.
8. Bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b, p, m).
9. n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate.
10. Semnul Babinski: la rsfrngerea n afar (eversiune) a buzei inferioare se
ob-serv c pielosul gtului (platysma) din partea paralitic nu particip la micare, neaprnd pliurile caracteristice ale pielii din regiunea submandibular.

Explorarea reflexelor poate constata:


1. Reflexul nazopalpebral: clipitul lipsete de partea bolnav.
2. Reflexul opticopalpebral: nchiderea ochiului de partea bolnav nu se
produ-ce.
3. Reflexul cohleopalpebral: nchiderea ochiului de partea bolnav este
defici-tar.
4. Reflexul cornean: n partea bolnav se reproduce semnul Charles Bell.
Explorarea gustului: n 2/3 anterioare a hemilimbii din partea bolnav are loc pier-

derea / diminuarea /confundarea senzaiilor gustative (aguezie / hipoguezie /


disgu-ezie).
Paralizii/pareze faciale de tip central i periferic.
Afectarea neuronului motor central (leziuni emisferice, capsulare,
pedunculare), nsoit de pierderea comenzilor de motilitate asupra neuronilor
motori periferici din nucleul nervului facial va determina instalarea
paraliziei/parezei faciale de tip cen-tral, care se caracterizeaz prin:
1. Interesarea mai ales a musculaturii adiacente ramurii cervicofaciale a nervului:
-- anul nazogenian de partea paralizat este ters; -gura ntreag apare deviat spre partea sntoas;

-- comisura gurii de partea bolnav este situat mai jos fa de partea


sntoas; -- semnul paletei pozitiv;
-- bolnavul nu poate sufla drept n faa lui, nereuind s sting un chibrit
inut de ctre examinator ntr-un punct fix, naintea bolnavului;
-- bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b, p, m);
-- n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii
paralizate; -- semnul Babinski pozitiv.
2. Apariia n mod obinuit de aceeai parte cu o hemiplegie sau hemiparez,
iar dac leziunea este n emisfera stng, asociindu-se i tulburri afazice.

Examenul Neurologic 35
3. Manifestrile clinice sunt situate din partea opus focarului de alteraie.
Lezarea neuronului motor periferic (ncepnd cu nucleul nervului facial i
termi-nnd cu jonciunea neuro-muscular) va fi nsoit de parez/paralizie
facial de tip periferic, creia i sunt proprii:
1. Lezarea global a musculaturii hemifeei cu toate manifestrile proprii
acestei suferine:
-- asimetria feei;
-- lagoftalmie.
-- semnul Negro pozitiv;
-- pliurile hemifrunii paralizate sunt terse comparativ cu cele ale
hemifrunii sntoase, care sunt marcate;
-- anul nazogenian de partea paralizat este ters, -gura ntreag apare deviat spre partea sntoas;

-- comisura gurii de partea bolnav este situat mai jos fa de partea


sntoas; -- de partea bolnav clipitul lipsete;
-- semnul Charles Bell pozitiv;
-- semnul Souques pozitiv;
-- semnul Dupuy-Dutemps i Gestan
pozitiv; -- semnul Rvillod pozitiv;
-- la invitaia de a ncrei fruntea, se observ c n jumtatea bolnav nu
apar pliurile frunii;
-- n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul opunndu-se
micrilor de ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului
constat c fora este mai redus de partea bolnav;
-- semnul paletei pozitiv;
-- bolnavul nu poate sufla drept n faa lui, nereuind s sting un chibrit
inut de ctre examinator ntr-un punct fix, naintea bolnavului;
-- bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b, p, m);
-- n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate;
-- semnul Babinski de eversiune a buzei inferioare pozitiv;
-- la explorarea reflexului nazopalpebral se observ c clipitul lipsete de
par-tea bolnav;
-- la explorarea reflexului opticopalpebral nchiderea ochiului de partea
bolna-v nu se produce;
-- la explorarea reflexului cohleopalpebral nchiderea ochiului de partea
bolna-v este deficitar.
-- la explorarea reflexului cornean n partea bolnav se reproduce semnul
Charles Bell.

36 Examenul Neurologic
Semiologia leziunilor nervului facial, nsoit de parez/paralizie mimic
de tip periferic poate fi mai bine sistematizat n direcie caudal cranial:
-- n leziunile nervului facial dup ieirea din gaura stilomastoidian, deficitul
motor este localizat adesea pe o singur ramur a nervului facial; aseme-nea
localizri periferice sunt determinate de obicei de afeciuni ale paroti-dei,
infecii bacteriene sau virotice din vecintate, traumatisme obstetricale etc. n
lezarea ramurii temporofaciale la fenomenologia suferinei muchi-lor
respectivi (tergerea pliurilor hemifrunii de partea bolnav, lagoftalmie,
semnul Negro pozitiv, lipsa clipitului, semnul Charles Bell pozitiv, semnul
Souques pozitiv, semnul Dupuy-Dutemos i Gestan pozitiv, semnul Rvil-lod
pozitiv, diminuarea/abolirea reflexelor nazopalpebral, opticopalpebral,
cohleopalpebral) se adaug fenomenul de hiperlacrimaie i epiphor, condiionat de pareza orbicularului pleoapelor, care la rndul su provoac dereglarea configuraiei anului lacrimal i deteriorarea reflexului complex de
controlare a secreiei lacrimale. n mod normal acest reflex decurge n conformitate cu urmtoarea schem: nucleul lacrimal glanda lacrimal nervul
maxilar superior rdcina ascendent scurt a nervului trigemen nucleul
tri-geminal superiior nucleul lacrimal. n cazul cnd lacrima nu ajunge pn
la mucoasa foselor nazale, terminaiunile trigeminale bat alarma, provocnd
fluxul sporit de influene parasimpatice asupra glandei lacrimale i respectiv
hiperlacrimaia.
-- n leziunile situate la nivelul ieirii nervului facial prin gaura stilomastoidian se
instaleaz suferina de tip periferic a ntregii musculaturi mimice a hemi-feei
omolaterale n asociere cu fenomenul de epiphor.

-- n leziunile situate ntre emergena nervului muchiului scriei i cea a


ner-vului coarda timpanului exist tulburri de tip periferic a
musculaturii mi-mice n asociere cu hiperlacrimai i tulburri gustative
n 2/3 anterioare ale hemilimbii.
-- Localizarea procesului patologic ntre ganglionul geniculat i emergena
nervului muchiului scriei genereaz paralizii/pareze faciale de tip
perife-ric, hiperlacrimaie, tulburri gustative n 2/3 anterioare ale
hemilimbii, pre-cum i hiperacuzie.
-- Afectarea nervului facial n locul desprinderii nervului mare pietros
super-ficial se manifest prin pareza/paralizia facial de tip periferic,
nsoit de tulburri gustative, hiperacuzie i xeroftalmie.
-- n apeductul Fallope, diagnosticul topic al leziunii se face pe baza
simptoma-tologiei clinice determinate de localizarea procesului patologic.
-- Dac leziunea este localizat pe primul segment al apeductului, simptomatologia este foarte asemntoare localizrii din conductul auditiv intern;
-- Localizarea n ganglionul geniculat determin nevralgia nervului
interme-diar (sindromul Ramsay-Hunt), afeciune infecioas, care
este de cele mai multe ori zonatoas.

Examenul Neurologic 37
Sindromul Ramsay-Hunt poate avea:
a) o form otalgic exprimat prin dureri conductul auditiv extern, n
ureche i periauricular, precum i prin erupie veziculoas caracteristic n
conductul auditiv extern;
b) o form algoparalitic, n care la simptomele de mai sus se mai adaug
i pa-ralizia facial, probabil prin fenomene de schwanit a fibrelor motorii i
demielinizri consecutive; se poate afirma c orice paralizie facial nsoit de
dureri mari auricula-re este suspect a fi de origine zonatoas, chiar dac nu
se pune n eviden erupia caracteristic;
-- n conductul auditiv intern, leziunile dau o simptomatologie asociat a
ner-vilor VIII i VII, acesta din urm cu semne globale, la care se
adaug modificri osoase caracteristice, evideniabile radiografic.
-- n unghiul pontocerebelos, nervul facial este afectat de obicei unilateral i ntrun context simptomatic caracteristic, n care coexist i semne din par-tea
nervilor VIII, V, VI, semne cerebeloase i piramidale, determinate frecvent de
tumori, mai ales neurinoame acustice, meningioame sau tumori chistice,
arahnoidite adezive sau chistice ale unghiului pontocerebelos etc.
-- Leziunile intracerebrale ale nervului facial sunt de obicei vasculare, infeci-oase
sau tumorale. Leziunile infecioase pot genera mbolnviri ale nucleului
nervului, n cadrul unor polioencefalite, dar de obicei modificrile patologi-ce
intereseaz att calota ct i piciorul pontin, determinnd afectarea tra-iectului
intrapontin al nervului facial, de cele mai multe ori n cadrul unor sindroame
mai extinse, pontobulbare sau pontopedunculare uni- sau bila-terale.
Manifestri asemntoare apar i n afeciunile vasculare, mai ales n
hemoragiile secundare i/sau primitive din trunchiul cerebral precum i n
glioamele infiltrative pontine, pontopedunculare sau pontobulbare.
Paraliziile faciale periferice sunt determinate de cele mai multe ori de procese
patologice localizate n ultima treime a apeductului Fallope. Determinismul lor este cel
mai des infecios, fie bacterian, fie virotic, virusurile determinate fiind foarte va-riate:
gripale, Echo, Coxsackie, herpetice, adenovirusuri etc. Una din cauzele recent
identificate s-a dovedit a fi Borrelia Burgdorferi, microorganism din clasa spirochetelor, care provoac la om neuroborelioza, inclusiv afectarea nervului facial. n multe
cazuri originea paraliziei faciale este etichetat a frigore, determinarea leziunii fiind
pe de o parte urmarea procesului infecios necunoscut i, pe de alt parte, urmarea
edemului i a autocomprimrii nervului edemaiat de pereii inextensibili ai apeductului, proces denumit nevrodocit de ctre Sicard. Afeciunile cardiovasculare, bo-lile
dismetabolice, mai ales diabetul i uremia, strile careniale i de malabsorbie etc,
favorizeaz instalarea procesului. Localizarea fiind adeseori n partea inferioar a
apeductului, paraliziile faciale zise a frigore nu prezint tulburri de sensibilitate,
tulburri gustative, de lcrimare, de salivaie i nici hiperacuzie, constnd deci numai
din deficit motor i ncadrndu-se astfel n forma cunoscut sub numele de paralizia
Bell, creia i se mai d i denumirea de idiopatic.

38 Examenul Neurologic
Nervul facial este singurul nerv periferic a crui paralizie se poate complica cu
apariia unei hipertonii a musculaturii feei, stare denumit contractur facial. Aceast
hipertonie a musculaturii deficitare determin o retracie a hemifeei respec-tive,
micornd fanta palpebral, deviind comisura bucal nspre partea bolnav i
adncind deseori pliurile frunii i anul nazogenian, ceea ce face ca la prima ve-dere
examinatorul s aib impresia c hemifaa sntoas este cea deficitar. Dac
invitm ns bolnavul nchid ochii, apar micri sincinetice ale comisurii bucale, i
invers, la invitaia de a-i arta dinii, se observ ngustarea sincinetic a fantei palpebrale omolaterale. Alteori, pe teritoriul paralitic apar contracii clonice chiar spasme ale
musculaturii ntregii hemifee, manifestare diskinetic ce constituie hemispasmul facial
postparalitic. Aceste hemispasme faciale se pot instala ns i n mod primi-tiv, fr a
fi existat n prealabil o paralizie facial periferic. n determinismul hemi-spasmelor
primitive, se incrimineaz infecii gripale, keratite i conjunctivite, plgi ale feei i
pleoapelor, glaucom, afeciuni dentare i granuloame cronice, fracturi ale bazei
craniului, sinuzite frontomaxilare, bronite cronice sau astm bronic, rinite, stri
alergice etc. Aceste afeciuni ar genera spasmul facial prin inducerea unei stri parabiotice a nervului VII i creterea reflex a tonusului musculaturii mimice ca expresie a
excitabilitii crescute orto- i antidromice, determinat de procesul parabiotic. Se
consider c determinarea acestora este legat de regenerarea prematur i
excesiv a unor ramuri ale nervului VII lezat, care se extind dincolo de teritoriile lor
proprii de inervare, pe cmpuri nervoase controlate de alte ramuri faciale, situate mai
distal sau cu regenerare mai tardiv. n timpul regenerrii nervului nu rareori se
ntmpl ca fibrele motorii neoformate s se direcioneze greit. Aceast orientare
greit explic apariia sincineziilor oculolabiale i labiooculare. O asemenea
direcionare greit a fibrelor efectorii, ns n teritoriu vegetativ, explic apariia unei
manifestri ciudate, cunoscute sub numele de sindromul lacrimilor de crocodil, care
const n faptul c bolnavul cu paralizie facial prezint o lcrimare foarte abundent
cu ochiul bolnav, n timp ce mnnc. Orientarea greit a fibrelor parasimpatice
destinat glandelor salivare, pe calea marelui nerv pietros superficial nervul vidian
ganglionul sfeno-palatin nervul oftalmic nervul lacrimal glanda lacrimal face ca
n timpul ali-mentaiei, impulsurile parasimpatice destinate salivaiei s produc
lcrimare. He-mispasmele faciale trebuie difereniate de crizele jacksoniene motorii,
mai ales dac se localizeaz exclusiv la nivelul feei. Acestea sunt determinate de
leziuni n 1/3 in-ferioar a circumvoluiunii frontale ascendente controlaterale. Clinic,
se deosebesc prin frecvena mai mare a hemispasmelor, pe limitarea acestora
exclusiv la teritoriul nervului facial, pe existena fondului paretic i pe interesarea
concomitent a tuturor muchilor inervai de nervul VII.
n unele cazuri, paralizia facial periferic, uni- sau bilateral, se
nsoete de macropareit, macrocheilit i limb plicaturat, constituind
sindromul Melkersson - Rosenthal. Macropareita i macrocheilita (edemul
obrazului i buzei) pot fi i ele uni-sau bilaterale, indiferent de localizarea
paraliziei faciale, au uneori intensitatea unui elefantiazis, fiind ns indolore
i nensoite de adenopatie. Culoarea tegumentelor este normal.

Examenul Neurologic 39
2.7. Nervul acusticovestibular (perechea VIII).
Perechea VIII a nervilor cranieni cuprinde de fapt doi nervi distinci: nervul
acus-tic (perechea VIII a) i nervul vestibular (perechea VIII v).
2.7.1. Nervul acustic sau cohlear (perechea VIII a).
Date anatomice i funcionale. Este un nerv exclusiv senzorial, fcnd parte
din analizatorul acustic, a crui prima poriune o constituie. Importana biologic a
acestui nerv este dublat de valoarea social a telereceptorului din care face parte.
Protoneuronul senzitiv al nervului acustic se afl n ganglionul spiral Corti, care este
situat n urechea intern, la marginea lamei spirale a melcului. Prelungirile dendriti-ce
ale protoneuronului din acest ganglion se pun n legtur cu celulele senzoriale ale
organului Corti din melc, iar prelungirile cilindraxiale traverseaz lama spiral i
formeaz nervul acustic (cohlear); acesta ptrunde n craniu prin conductul auditiv
intern, strbate unghiul pontocerebelos i intr n calota pontobulbar, unde se termin n nucleii acustici (ventral i lateral) articulndu-se cu dendritele deutoneuroni-lor
acustici afltori aici. Axonii deutoneuronilor acustici se comport diferit: cei pro-venii
din nucleul acustic ventral se ncrucieaz parial cu fibrele din partea opus alctuind
pe linia median o formaiune de culoare alb, denumit corpul trapezoid, terminnduse n nucleii corpului trapezoid din hemipuntea homo- i controlateral; o parte din
fibrele acustice realizeaz aici o nou sinaps. Axonii provenii din nucleul acustic
lateral (dorsal) se ncrucieaz i ei parial pe linia median cu fibrele din par-tea
opus, pentru a se termina n neuronii olivei protuberaniale, care se afl n imedi-ata
apropiere a nucleilor corpului trapezoid. De la nivelul nucleilor corpului trapezoid i
olivei protuberaniale, fibrele acustice directe i ncruciate iau o orientare vertical
ascendent, alctuind panglica Reil lateral sau lemniscul lateral, care ascensioneaz
spre corpul geniculat medial i tuberculul cvadrigemen posterior, structuri cu apartenen mezencefalodiencefalic, unde deutoneuronii acustici se articuleaz cu neuronii de ordinul 3 ai acestei ci. n neuronii din tuberculii cvadrigemeni posteriori se
integreaz numeroasele impulsuri corticosubcorticale sosite aici cu impulsurile
acustice bilaterale, eferena tectopontin, tectobulbar i tectooculogir, determi-nnd
o parte a comportamentului din cadrul reflexelor de orientare. De la nivelul cor-pului
geniculat medial pornete ultimul neuron al cii acustice care, prin segmentul
sublenticular al capsulei interne se proiecteaz pe ariile 41, 42 i 52 Brodmann, care
formeaz circumvoluiile transverse Heschl, unde datorit proceselor superioare de
analiz i sintez, impulsurile acustice se transform n senzaii i percepii auditive.
Excitantul specific al analizatorului acustic l constituie vibraiile sonore. Aceste
vibraii pot influena celulele senzoriale din organul Corti pe cale aerian sau pe cale
osoas. Calea aerian conduce vibraiile prin pavilionul urechii, conductul auditiv
extern, pune n micare timpanul, ciocanul, nicovala i scria i, mai departe, limfa
urechii interne; vibraiile lichidului endolimfatic impresioneaz celulele senzoriale.
Calea osoas transmite vibraiile direct la limfa urechii interne prin intermediul cutiei
craniene. Sunetele joase se transmit mai ales pe cale aerian iar sunetele nalte, mai
ales pe calea osoas; sunetele mijlocii se transmit pe ambele ci. Celulele senzoriale
genereaz un impuls nervos, care strbate direct i ncruciat cile de transmitere

40 Examenul Neurologic
descrise pn la circumvoluiile Heschl, fiecare dintre acestea primind
impulsurile acustice de la ambele organe de recepie.
Examenul clinic al nervului acustic (cohlear).
n clinic funcia auditiv se examineaz prin metodele acumetriei fonice
i in-strumentale. n cazurile n care prin aceste metode se depisteaz unele
tulburri, in-vestigaia se completeaz cu audiometria.
Acumetria fonic se cerceteaz pentru fiecare ureche n parte, de la distana de 6
m. Pacientul este aezat cu urechea spre examinator, cealalt ureche fiind astupat;
examinatorul i adreseaz cu voce optit diferite cuvinte sau cifre, pe care pacientul
trebuie s le repete. n mod normal, de la 6 metri cuvintele optite se percep corect.
Neperceperea cuvintelor optite de la 6 m denot scderea sau pierderea auzului
(hipoacuzie sau anacuzie), a crei cauz trebuie elucidat. Vorbirea cu voce optit se
transmite obinuit prin calea aerian, de aceea scderea auzului pentru vocea optit
indic mai ales leziuni ale urechii externe sau medii. Vorbirea cu voce sonor se trans-mite
att pe cale aerian, ct i pe cale osoas, de aceea scderea auzului pentru vo-cea
sonor denot att leziuni ale urechii externe sau medii, ct i ale urechii interne.

Acumetria instrumental se face fie cu ajutorul unui ceasornic, fie cu un diapazon cu 128 - 256 vibraii pe secund. Ceasornicul se pune n dreptul urechii i se
stabilete distana de la care bolnavul are percepia aerian a sunetului. Se examineaz simetric. Examinatorul trebuie s tie n prealabil distana medie normal de
percepere a sunetului ceasornicului utilizat. Diapazonul se utilizeaz n acelai mod.
Perceperea sunetului ceasornicului sau a diapazonului de la o distan mai mic sau
neperceperea total a lor denot o hipoacuzie sau o surditate de partea respectiv.
Acumetria fonic i instrumental constituie metode calitative, care testeaz doar capacitatea de auz a individului. Dup constatarea prin acumetrie i prin audiometrie a
unei hipoacuzii, pentru a stabili dac este vorba de fenomene de percepie sau de
transmisie, se folosesc mai multe probe.
Proba Weber: piciorul diapazonului vibrnd este aplicat pe vertex. n mod obinuit, transmisia osoas se face n mod egal n ambele urechi. Dac bolnavul prezint
o surditate de percepie prin leziune a nervului acustic sau a melcului, atunci el nu mai
simte vibraiile diapazonului de partea urechii bolnave ci numai pe partea ure-chii
neafectate; spunem c n hipoacuzia de percepie proba Weber este lateralizat de
partea sntoas; n acest caz, de parte urechii lezate bolnavul nu percepe nici
transmisia aerian, nici transmisia osoas. Dac prezint o surditate de transmisie
prin leziunea urechii externe sau medii, atunci vibraiile diapazonului se transmit mai
intens n partea bolnav dect n partea sntoas (unde urechea extern i medie
sunt pline cu aer); spunem c n hipoacuzia de transmisie proba Weber este
lateralizat de partea bolnav. n acest caz, de partea urechii bolnave percepia
aerian lipsete, iar percepia osoas este exagerat.

Proba Schwabach: piciorul diapazonului vibrnd este aplicat pe mastoida


bol-navului, acesta fiind solicitat s precizeze momentul n care nu mai
percepe vibraiile transmise osos (normal: 20 secunde). Durata mai mare
semnific o hipoacuzie de transmisie. Durata mai mic semnific o
hipoacuzie de percepie.

Examenul Neurologic 41
Proba Rinn se execut aplicnd piciorul diapazonului pe mastoid
apreciind astfel transmisia osoas (n mod normal 20 secunde), apoi aeznd
diapazonul n faa urechii de aceeai parte, la 1 cm distan. La o persoan
sntoas transmisia aereian mai este perceput nc timp de 20-30 secunde
(Rinn pozitiv). n surditatea de percepie, proba Rinn este negativ, n sensul c
bolnavul nu percepe nici trans-miterea osoas, nici cea aerian sau durata
percepiei osoase i a celei aeriene sunt mult scurtate (Rinn pozitiv mai redus).
Manifestrile clinice de suferin a analizatorului auditiv.
Leziunile analizatorului auditiv dau natere la simptome de deficit i/sau
simp-tome de iritaie.
1. Simptomele de deficit se manifest sub form de scdere
(hipoacuzie) sau de abolire a acuitii auditive (anacuzie sau surditate), care
pot fi de transmise sau de percepie. n cazurile de leziune concomitent a
urechii medii i a urechii interne se produce surditatea mixt.
Etiologia surditii de transmisie se reduce la cteva maladii, n general
inflama-torii, care determin afectarea urechii medii i/sau a celei externe, dintre
acestea cele mai frecvente fiind otita medie supurat i dopul de cerumen.
Etiologia surditilor de percepie este mai variat i mai extins ca topic. Factorii
etiologici sunt mul-tipli: intoxicaii cu diverse substane chimice, inclusiv intoxicaii
medicamentoase (chinin, streptomicin etc); diverse infecii bacteriene sau
virotice, acute sau cro-nice, arahnoiditele de unghi pontocerebelos, care se
ntlnesc din ce n ce mai rar n cazuistica clinic; traumatisme craniene cu
fractura bazei craniului; tulburri de circulaie n sistemul veretebrobazilar; un
mare numr de tumori cu localizri diverse, supratentoriale sau subtentoriale, pot
determina tulburri de auz, dar dintre ele, cele care determin afectarea nervului
auzului ca simptom iniial i cardinal, este neuri-nomul nervului acustic, a crui
evoluie are o prim etap cunoscut sub numele de faz otologic, constnd din
acufene urmate de hipoacuzie perceptiv, abia dup aceea survenind faza
otoneurologic, cnd sunt lezate i alte structuri ale unghiului pontocerebelos.
2. Simptomele de iritaie sunt hiperacuzia, acufenele i halucinaiile auditive.
a) Hiperacuzia constituie o percepie auditiv exagerat. Poate aprea n mod
fiziologic n strile de trecere de la somn la veghe sau de la veghe la somn, datorit
fenomenelor de inducie reciproc i inducie consecutiv; uneori apare n perioada
ciclului menstrual i la femeile gravide. Hiperacuzia apare deseori n procesele de
iritaie meningian, n crizele de migren i n strile de hiperexcitabilitate nervoas
difuz. Uneori hiperacuzia poate constitui expresia unei leziuni localizate, cum se ntlnete n afectarea nervului facial n care este interesat i ramura pentru muchiul
scriei care, n cadrul lanului de osicioare, nu mai atenueaz intensitatea vibraiilor
aeriene, acestea ajungnd nemodificate la nivelul timpanului.
b) Acufenele (tinnitus) sunt senzaii auditive percepute fr s existe o excitaie a aparatului auditiv de la o surs situat n afara organismului. Acufenele pot
aprea: n diverse afeciuni otologice (otoscleroz, catarul trompei Eustacchio etc), n
nevritele acustice infecioase (gripale, tifice, paludice) sau toxice (alcoolic, tabagi-

42 Examenul Neurologic
c, salicilic, chininic sau streptomicinic), n comoiile labirintice i n sindromul de
hipertensiune intracranian. Uneori zgomotele determinate de malformaiile vasculare intracraniene pot fi percepute ca acufene, sub form de vjiituri rtimice, sincrone
cu btile pulsului. Acufene pot aprea i n spasme ale musculaturii urechii medii.

c) Halucinaiile auditive verbale sunt de asemenea percepii fr


obiect, n care bolnavul aude cuvinte sau fraze. Apar deseori n bolile psihice
(schizofrenie, para-noia) i n unele forme de epilepsie temporal.
2.7.2. Nervul vestibular (perechea VIII v).
Date anatomice i funcionale. Nervul vestibular face parte din analizatorul
vestibular. Protoneuronul senzitiv este dispus n ganglionul Scarpa din conductul auditiv intern. Prelungirile dendritice ale protoneuronului senzitiv se pun n legtur cu
celulele senzoriale receptoare din labirintul membranos. Labirintul membranos este
format din dou ncperi ce comunic ntre ele, utricula i sacula, n utricul deschizndu-se cele trei canale semicirculare orientate n direcia celor trei dimensiuni ale
spaiului, fiecare canal avnd la un capt o umfltur numit ampul. La nivelul acestor ampule se gsesc crestele ampulare. n utricul i n sacul, se gsesc nite
forma-iuni asemntoare, numite macule. n maculele utriculare i saculare i n
crestele canaliculare se afl celulele senzoriale ale aparatului vestibular, cu care se
articuleaz dendritele protoneuronului din ganglionul Scarpa. Axonii protoneuronilor
senzitivi din ganglionul Scarpa formeaz nervul vestibular care, mpreun cu nervul
acustic, strbate unghiul pontocerebelos i ptrunde n trunchiul cerebral prin anul
bul-boptotuberanial, terminndu-se la nivelul nucleilor vestibulari: nucleul Deiters, nucleul Bechterew, nucleul triunghiular i nucleul rdcinii descendente Roller, dispui n
partea postero-lateral a calotei bulbare. n aceti nuclei se afl deutoneuronii cii
vestibulare; dendritele acestor neuroni se articuleaz cu protoneuronii din ganglio-nul
Scarpa, iar axonii lor conecteaz nucleii vestibulari cu o serie de formaiuni corticovestibulare: 1) cu motoneuronii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii prin
fasciculul vestibulospinal; 2) cu nucleii nervilor oculomotori i cu nucleul nervului
spinal extern, prin bandeleta longitudinal posterioar; 3) cu scoara cerebral prin
intermediul cii cerebelotalamocorticale, prin panglica Reil i prin cile reticulate ascendente, care se proiecteaz pe scoara temporal i limbic; 4) cu cerebelul prin
fibrele vestibulocerebeloase; 5) cu formaia reticulat prin fibrele vestibuloreticulate.
Legturile cu cerebelul i cu formaia reticulat sunt n dublu sens.

Excitantul specific al aparatului vestibular l constituie schimbarea poziiei


ca-pului, care prin deplasarea ce o imprim lichidului endolimfatic, produce
excitarea elementelor receptoare din crestele ampulare. Modificrile
echilibrului static sunt sesizate de elementele receptoare din macule. Aceste
excitaii sunt integrate de for-maiile vestibulare, de cerebel i de scoar
cerebral, lund natere o serie de reflexe complexe, statice i statokinetice,
care au drept scop meninerea echilibrului static i dinamic al organismului.
Examinarea nervului vestibular.
Proba Romberg: pacientul este invitat s stea n poziie vertical, cu picioarele
alipite. Dup ce se constat c i poate menine aceast poziie, pacientul
este invitat

Examenul Neurologic 43
s nchid ochii. n mod normal pacientul nu oscileaz. n sindromul vestibular, cor-pul
deviaz ntr-o anumit direcie, care este aceeai, ori de cte ori efectum proba. n
acest caz proba Romberg este pozitiv, i anume cu caracter sistematizat, spre
deosebire de proba Romberg din tabesul dorsal sau din afeciunile care lezeaz cile
sensibilitilor proprioreceptive, n care cderea este nesistematizat, survenind de
fiecare dat n alt direcie. Proba Romberg din sindromul vestibular se mai caracterizeaz prin faptul c devierea corpului nu survine imediat dup nchiderea ochilor,
cum se ntmpl n tabes sau n afectrile cilor proprioreceptive, ci dup o perioad
de 10-20 secunde, perioad denumit timp de laten.
Proba Brny: pacientul este invitat s se aeze pe un scaun, cu spatele bine rezemat i s ntind nainte i paralel braele. Examinatorul se aeaz n faa bolnavului, marcnd poziia degetelor indicatoare ale acestuia cu propriile sale degete, fixate
n prelungirea celor ale pacientului, fr ns a le atinge. Dup nchiderea ochilor, se
menine poziia braelor. n sindroamele vestibulare se observ o deviere tonic a
braelor, de obicei spre partea bolnav, prin aciunea fasciculului vestibulospinal.

Proba Babinski-Weil. Pacientul este solicitat s mearg cte 5 pai nainte i


na-poi (fr s se ntoarc), cu ochii nchii. n suferinele vestibulare, bolnavul
deviaz (n mersul nainte de partea labirintului lezat iar napoi, de partea opus),
astfel nct liniile micrilor a 7-8 excursii realizeaz o from de stea, motiv pentru
care aceast prob se mai numete i proba mersului n stea.
Modificarea tonusului muchilor oculomotori d natere unui simptom caracteristic suferinei aparatului vestibular, i anume nistagmusului. Examenul clinic pentru
constatarea nistagmusului se face invitnd pacientul s urmreasc cu ochii (capul
stnd nemicat) vrful ciocna ului neurologic sau alt obiect, care este deplasat ncet
spre stnga, spre dreapta, n sus i n jos. Ochii nu vor fi deplasai n poziie extrem
lateral, fiind meninui la aproximativ 45-50 0. Prin nistagmus se nelege o mica-re
involuntar, ritmic, sincron i n aceeai direcie a globilor oculari. Micarea are
dou componente: o component lent, tonic, care constituie elementul vestibular al
micrii i una rapid, clonic, ce reprezint reacia de readucere a globilor oculari la
poziia normal. Componenta rapid este mai uor observabil; ea a fost denumit
btaia nistagmusului i definete sensul acestuia. Dup direcia n care bate nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator (n sens orar sau antiorar).
Topografia leziunii dup tipul nistagmusului:
-- orizontal: punte;
-- vertical: pedunculi;
-- rotator: bulb (nucleul Roller);
-- orizonto-girator: leziune nuclear difuz;
-- multiplu: leziune bilateral a nucleilor sau a bandeletei longitudinale
poste-rioare.
Nistagmusul vestibular trebuie difereniat de nistagmusul paralitic (care
are ex-cursii mari, este neregulat i nu are o component rapid i una lent,
deplasrile oculare fiind nite micri pendulare), de nistagmusul de fixaie
(care apare n privirea lateral extrem) i de nistagmusul optokinetic.

44 Examenul Neurologic
Sindroame vestibulare
Localizarea leziunii aparatului vestibular n labirint, pe cile de conducere
sau n nucleii vestibulari din bulb, determin apariia unor complexe
simptomatice diferite, cunoscute sub denumirile de sindrom vestibular de tip
periferic i sindrom vestibular de tip central.
I. Sindrom vestibular de tip periferic, numit i sindromul vestibular armonios.

Apare n leziunile labirintului i ale nervului vestibular i const din: a) vertij


intens, care survine paroxistic, n crize de mare intensitate, este generat uneori de
micrile capului i poate constitui uneori unicul simptom al sindromului; b) deviaii
tonice ale braelor, trunchiului i capului, toate n aceeai direcie, care se pun n eviden prin probele descrise; c) nistagmus orizontal cu btaia controlateral devieri-lor;
d) simptome asociate din partea analizatorului auditiv (acufene i hipoacuzie); e)
tulburri vegetative accentuate (greuri, vrsturi, transpiraie, paloare intens etc).
Sindromul se numete armonios, deoarece exist o sistematizare a simptomelor n
legtur cu labirintul afectat, devierile tonice fiind toate n aceeai direcie, i anume
de partea labirintului lezat (btaia nistagmusului fiind spre partea opus). Sindromul
apare n procesele inflamatorii ale urechii interne i medii, n leziuni ale nervului vestibular, n sindroamele de unghi pontocerebelos, n fracturi ale stncii temporalului, n
tulburri de circulaie ale arterei auditive interne (teritoriul vertebrobazilar) etc.
II. Sindromul vestibular central sau disarmonic apare n leziunile trunchiului
cerebral care afecteaz i nucleii cerebrali i const din: a) vertij de intensitate mic,
uneori continuu; adesea acest simptom lipsete; b) nistagmus, deseori n ambele
direcii, adic se constat btaia spre dreapta la privire spre dreapta i btaia spre
stnga la privire spre stnga (nistagmus schimbtor de sens), nistagmus vertical, girator sau chiar nistagmus disjunctiv; c) deviere tonic a corpului, cu timp de laten
dar nesistematizat; d) alte simptome de leziune a trunchiului cerebral, pe lng cele
vestibulare. Sindromul se numete disarmonic, deoarece nu exist o sistematizare a
simptomatologiei, devierile tonice n toate direciile i nistagmusul polimorf fiind
determinate de lezarea inegal a nucleilor vestibulari din ambele pri, precum i de
afectarea diverselor conexiuni ale nucleilor vestibulari, ceea ce face ca tabloul clinic al
suferinei vestibulare s fie nesistematizat i adesea incomplet. Sindromul vestibu-lar
disarmonic apare mai frecvent n scleroza n plci, n diverse afeciuni infecioase,
vasculare sau tumorale ale trunchiului cerebral, n intoxicaii acute (cu alcool, nicotin) etc.
Boala Mnire. Patologia sistemului vestibular cuprinde numeroase manifestri
vertiginoase, ntre care, pe primul plan, figureaz tabloul clinic pe care mile-Antoine
Mnire l-a descris nc din 1861 sub denumirea de vertij labirintic i cruia posteritatea i-a dat numele de boal Mnire. Este vorba de fapt de un sindrom
vestibular armonios, cu determinism labirintic, dominat de triada
simptomatic: vertij, tinnitus, surditate. Afeciunea apare sub form de
vertij foarte accentuat care survine brusc, n plin sntate, n timpul
cruia bolnavul nu-i pierde contiena, i care este nsoit de vjituri n
ureche i de scderea sau chiar pierderea auzului n urechea bolnav.

Debutul crizei este brutal, iar vertijul se nsoete de puternice manifestri


vegeta-

Examenul Neurologic 45
tive, constnd din greuri, vrsturi, transpiraie, tulburri vasomotorii. Bolnavul st
culcat i nemicat, deoarece cea mai mic deplasare a capului activeaz vertijul i fenomenele vegetative. Fenomenele vertiginoase pot fi rotatorii n cele trei direc ii ale
spaiului sau liniare, n plan orizontal sau vertical (senzaie de ascensor). Examinrile
clinice i suplimentare otovestibulare sunt totdeauna pozitive.

Ameelile i vertijul.
Ameeala este un termen frecvent utilizat de pacieni pentru a descrie senzaii variate aa ca slbiciunile, senzaie ebrioas, picioare grele, pierdere de contien, impresie de confuzie, vedere nceoat, furnicturi etc. Este necesar un interogator minuios
pentru a determina exact ceea ce resimte bolnavul cnd spune c are ameeli.

Dup eliminarea simptomelor neltoare ameeala poate s trimit la


noiu-nea de lipotimie (asemntor senzaiilor care preced sincopa) sau la un
vertij (sen-zaia pe care o are bolnavul c lumea nconjurtoare se nvrtete
n jurul lui sau c nsui corpul lui se deplaseaz n spaiu).
n practic, ameeala poate corespunde la patru categorii de tulburri: 1)
o lipo-timie; 2) vertij, 3) senzaii cefalgice diverse i 4) tulburri de mers.
Lipotimia (lein, sincope) este o pierdere de contien secundar unei ischemii cerebrale, n special a trunchiului cerebral. Sincopa este frecvent precedat de
prodroame (senzaii de slbiciune) ce reflect o ischemie, dar insuficient pentru alterarea strii de contien. Tulburrile sunt n general stereotipe cu senzaia de cap
gol, vedere nceoat precednd o amauroz, transpiraii reci, o senzaie de picioare
grele evolund ctre instabilitate postural. Simptomele se agraveaz pn la pierderea contienei sau se corecteaz n poziie de decubit. Un adevrat vertij nu survine aproape nicioadat n cursul fazei presincopale. Etiologia lipotimiilor comport
multiple cauze de diminuare a debitului cardiac, hipotensiunea ortostatic i simptomele ce le pot simula n insuficiena vertebrobazilar i crizele comiiale.
Vertijul este o iluzie halucinatoare a unei micri a corpului sau a mediului
nconjurtor. Sistemul vestibular este unul din cele trei sisteme senzoriale superviznd orientarea spaial i postura; celelalte dou sunt sistemul vizual i sistemul somatosenzorial care transmit informaia periferic de la receptorii pielii, articulaiilor i
muchilor. Aceste trei sisteme stabilizatoare se intric suficient pentru a compensa
parial sau complet insuficiena unuia dintre ele. Vertijul poate releva o stimulare fiziologic a unuia din aceste sisteme sau o modificare patologic a acestora. Vertijul
fiziologic este o atare disfuncionalitate ntre aceste trei sisteme i explic rul de
mare, rul de main, vertijul de vid, vertijul vizual (cinema), rul de spaiu. Verti-jul
patologic rezult din leziunile sistemului vizual, somatosenzorial sau vestibular. Un
vertij vizual este provocat de ochelari noi sau nepotrivii sau de o parez brutal a
unui muchi ocular cu diplopie; n asemenea circumstane sistemul nervos cen-tral
compenseaz rapid efectele vertijului. Un vertij somatosenzorial, rar izolat, este n
general dat de o neuropatie periferic ce diminu aferenele senzoriale necesare
compensrii centrale, n caz de alterare a sistemului vizual sau centrale. Cauza cea
mai fecvent de vertij patologic este disfuncionarea vestibular.

46 Examenul Neurologic
Receptorii vestibulari periferici situai n labirintul urechii interne comport trei
canale semicirculare i aparatul otolitic (utricula i sacula) de fiecare parte . Aceste
canale transmit acceleraia angular n timp ce otolitele transmit acceleraia linear,
forele de gravitaie i senzaia final a sensului poziiei capului n spaiu. Tulburrile
labirintice sunt sursa vertijului sever, rotator sau linear. Tulburrile labirintice unilaterale acute sunt provocate de infecii, traumatisme sau ischemie. Adesea nu este regsit nici o etiologie i termenul nespecific de labirintit acut sau mai frecvent vestibulopatie periferic acut este utilizat pentru a descrie acest fenomen. Este imposibil
de tiut dac un bolnav care a recuperat dup un prim episod, va avea din nou vertij.
Tulburrile labirintice bilaterale acute sunt date n mod obinuit de medicamente sau
de alcool. Medicamentele cel mai frecvent incriminate sunt aminozidele. Schwanoamele celei de a 8-a perechi de nervi cranieni (neurinomul de acustic) au o cretere
lent i antreneaz o reducere a influxurilor labirintice; att de lent nct unele mecanisme compensatoare pot mpiedica sau diminua vertijul; astfel simptomele auditive de tip hipoacuzie i acufenele sunt simptomele cele mai frecvente. Atingerile
trunchiului cerebral sau a cerebelului pot provoca un vertij dar simptomele asociate
permit n general de a le distinge de o atingere labirintic. Totui, o atingere acut
vestibulocerebeloas poate uneori antrena un vertij izolat imposibil de difereniat de o
labirintopatie. Vertijul psihogen apare la pacienii att de invalidai din cauza simptomelor lor nct trebuie s rmn imobilizai o perioad ndelungat. Acest tip de
vertij apare n general n acelai timp cu o agarofobie (team de spaii mari, de public
etc). n ciuda jenei funcionale, cea mai mare parte din pacienii prezentnd un vertij
organic ncearc s rmn activi.

Leziunile aparatului vestibular n afar de vertij provoac tulburrile


echilibrului static i dinamic i nistagmusul.
2.8. Nervul glosofaringian (perechea IX).
Date anatomice i funcionale. Nervul glosofaringian constituie perechea IX a
nervilor cranieni i este un nerv mixt: senzitiv i motor, somatic i vegetativ. Originea
real a poriunii somatice motorii se gsete n etajul superior al nucleului ambiguu;
axonii motoneuronilor din acest nucleu prsesc bulbul prin anul nervilor micti n
partea superioar a acestuia, sub forma a 3-4 mnunchiuri de fibre care, mpreu-n
cu fibrele senzitive i cele vegetative, se constituie ntr-un singur trunchi nervos;
acesta iese din craniu prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii X, XI i vena
jugular, strbate spaiul retrostilian i se orienteaz ctre muchii: constrictorul superior al faringelui, stilofaringianul, glosostafilinul (pilierul anterior al vlului), muchi
care joac rol n primul timp al deglutiiei, n special al deglutiiei pentru solide. Poriunea senzitiviosenzorial somatic a nervului IX i are protoneuronii n
ganglionii Andersch i Ehrenritter, dispui, primul pe faa extern a bazei
craniului, iar al doilea, intracranian. Dendritele acestor neuroni culeg
impulsurile de sensibilitate general i gustativ (gust amar) din 1/3
posterioar a limbii, din loja amigdalian, de pe pilierul vlului, din partea
posterioar a vlului palatin, din trompa Eustacchio i din urechea medie.
Protoneuronii gustativi sunt dispui n ganglionul Andersch i culeg impul-

Examenul Neurologic 47
surile senzoriale mai ales din papilele circumvalate ale V-ului lingual. Protoneuronii
sensibilitii generale i au sediul n ganglionul Ehrenritter. Axonii protoneuronilor
ganglionari intr n bulb i se termin n etajul de mijloc a fasciculului solitar, unde se
articuleaz sinaptic cu deutoneuronii afltori aici. Axonii deutoneuronilor senzitivi din
nucleul fasciculului solitar ajung apoi n stratul optic i de acolo se proiecteaz n ariile
3, 1 i 2 i n ariile gustative unde, datorit proceselor superioare de analiz i sintez,
impulsurile sunt transformate n senzaii i percepii senzitive i gustative. Menionm
i cu aceast ocazie c teritoriul de inervare senzitivosenzorial al ner-vului
glosofaringian se interptrunde cu teritoriile nervilor trigemen, intermediarul Wrisberg
i pneumogastric; de aceea delimitarea acestor teritorii n condiii fiziolo-gice este
destul de dificl, ele definindu-se mai tranant n condiii patologice, cnd lezarea
unuia sau a celuilalt nerv creeaz simptomul negativ al deficitului. Aceeai remarc
trebuie fcut relativ la teritoriile motorii ale nervilor IX, X i XI, terminaiile acestora
formnd la nivelul musculaturii velopalatofaringiene adevrate plexuri n care
apartenena fibrelor este greu de definit.

Fibrele parasimpatice anexate nervului IX provin din nucleul salivar inferior.


Fi-brele preganglionare ale neuronilor vegetativi din acest nucleu i au traiectul
prin nervul Jakobson, micul nerv pietros superficial i ajung la ganglionul otic,
unde are loc sinapsa. Fibrele postganglionare merg prin nervii auriculotemporal i
bucal la glanda parotid, a crei secreie o controleaz. Nervul glosofaringian
conine i un contingent de fibre parasimpatice care intr n constituirea nervului
Hering, fibre prin intermediul crora nervul IX particip la desfurarea reflexului
depresor carotidian, contribuind astfel la reglarea debitului sanguin cerebral.
Examinarea funciei nervului glosofaringian.
Funcia senzitiv. Se cerceteaz sensibilitatea tactil din 1/3 posterioar
a lim-bii, loja amigdalian i peretele posterior al faringelui.
Funcia senzorial. Se investigheaz perceperea gustului amar napoia
V-ului lingual folosindu-se un tampon de vat mbibat n chinin. Se ating
cele 2 jumti ale limbii.
Funcia salivar. Se plaseaz pe limb alimente codimentate i se observ scurgerea salivei din ductul lui Stenon situat la nivelul celui de-al doilea premolar superior.

Funcia motorie. Examenul static: se inspecteaz peretele posterior al


faringelui, punndu-se n eviden simetria lui. Examenul dinamic: pacientul este
invitat s pro-nune vocalele a, e, o, urmrindu-se micarea peretelui posterior al
faringelui pro-dus prin contracia muchiului stilofaringian. Se invit pacientul s
nghit alimente solide, apreciindu-se subiectiv i obiectiv deglutiia pentru solide.

Explorarea reflexelor. Reflexul faringian: pacientul ine gura larg deschis.


Cu o spatul se atinge peretele posterior al faringelui. n mod normal se produce
o ridicare i o contracie a musculaturii faringelui i o retracie a limbii nsoit de
grea i chiar vom. Reflexul de vom: cu o spatul sau un stilet se atinge baza
limbii. n mod normal se produce o retracie a limbii, nsoit de micri vomitive.

48 Examenul Neurologic
Semiologia leziunilor nervului glosofaringian.
Leziunea unilateral a nervului glosofaringian este nsoit de simptome
su-biective i obiective:
1. Hipoestezie sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, n partea
posterioar a palatului moale i n faringe.
2. Tulburarea gustului amar (hiperguezie, aguezie) pe treimea posterioar a limbii.
3. Jen n deglutiia pentru alimente solide.
4. Reflexul faringian i de vom de partea lezat este diminuat sau abolit.
5. Semnul cortinei (perdelei) Vernet: dac se excit hemifaringele cu un stilet

sau cu o spatul sau dac bolnavul este invitat s pronune fonemele a sau
e, se observ cum peretele posterior al hemifaringelui bolnav este tracio-

nat nspre partea sntoas. Semnul are mare valoare diagnostic.


Uneori, n teritoriul nervului IX apar fenomene dureroase, care prin particularitile lor realizeaz cadrul clinic al nevralgiei glosofaringiene. Ca i n cazul nevralgiilor
de trigemen, nevralgiile glosofaringiene pot aprea ca forme primitive sau ca forme
secundare. Nevralgiile glosofaringiene primitive se manifest ca dureri uneori foarte
violente, care survin brusc, se termin brusc, au durat scurt i caracter de junghi
arztor sau lancinant, sau uneori durat foarte scurt, asemntoare unor fulguraii,
care survin ns repetitiv, n salve care se prelungesc minute sau chiar cteva ore, devenind foarte chinuitoare, chiar insuportabile. Durerile se localizeaz la baza limbii i
istmul bucofaringian i au particularitatea de a iradia spre unghiul mandibulei i urechea omolateral. Crizele dureroase se pot nsoi de unele atitudini prin care bolnavii
i atenueaz algiile: i apas urechea, i apleac ntr-o parte capul, se crispeaz, se
imobilizeaz; de asemenea, pot aprea fenomene negative ca: uscciunea mucoasei
bucale, tulburri de salivaie, congestia tegumentelor.
Frecvena crizelor dureroase este foarte variat, repetarea putnd surveni dup
sptmni, luni sau chiar dup ani. Exist i n nevralgia IX zone sensibile, de declanare a crizelor dureroase (trigger zones), care se afl la baza limbii i n regiunea istmului bucofaringian, dar de cele mai multe ori durerea se reproduce cu ocazia unor
activiti motorii cum sunt masticaia, tusea, strnutul i mai ales deglutiia, n
special deglutiia lichidelor prea calde i prea reci; chiar i deglutiia salivei poate
declana uneori durerea, motiv pentru care bolnavii evit adeseori aceste acte fiziologice. Declanarea crizelor dureroase prin deglutiie a indus prerea eronat c
nevralgia IX const din dureri ce apar la deglutiie; de fapt crizele dureroase pot fi
determinate i de alte acte motorii, putnd deci s apar i n afara deglutiiei; prin
urmare deglutiia poate determina apariia durerii glosofaringiene, dar nu constituie
condiia inerent, obligatorie, a declanrii acesteia. n nevralgiile IX primitive, examenul neurologic nu pune n eviden semne patologice.
Uneori, crizele dureroase rmn n acest stadiu; alteori desfurarea
lor se meta-morfozeaz, durerile devin mai atenuate ns continue, pe
fondalul crora pot aprea exacerbri care nu ating nici ele intensitatea
durerilor primitive. Caracterul particular de iradiere spre ureche i spre
unghiul mandibulei, precum i declanarea prin deglu-tiie a exacerbrilor
dureroase sunt prezente i n aceste cazuri.

Examenul Neurologic 49
Dar aici, la examenul neurologic se pun n eviden semne de deficit din partea
nervului IX: tulburri de sensibilitate, hipotonie i asimetrie a vlului, semnul perde-lei
Vernet, abolirea reflexului faringian; de asemenea se depisteaz i simptome de
deficit din partea altor nervi bulbopontini i/sau ale structurilor trunchiului cerebral.
Aceste cazuri constituie forme de nevralgie glosofaringian secundar. Prin urmare,
nevralgia primitiv i cea secundar pot constitui etape evolutive ale unui proces
patologic care, atunci cnd rmne cantonat exclusiv pe nervul IX i genereaz numai fenomene iritative, mbrac aspectul clinic de nevralgie primitiv; denumirea de
nevralgie esenial dat acestor forme este inoportun.

Nevralgiile glosofaringiene, ca i suferinele uni- sau bilaterale, izolate sau


asoci-ate ale altor nervi bulbari, pot fi determinate de: neurinoame ale nervului IX,
neuri-noame ale nervilor gurii rupte posterioare, de tumori ale unghiului
pontocerebelos, meningioame ale sinusului lateral, tumori osoase ale bazei
craniului, arahnoidite ale fosei cerebrale posterioare, angioame i anevrisme ale
sistemului vertebrobazilar sau ale carotidei, tumori amigdalo-faringiene, de monoi polineuropatii ale nervilor cra-nieni de origine infecioas, toxic, compresiv
sau traumatic, de flebite jugulare i de anomaliile jonciunii craniorahidiene
(platibazia, impresiunea bazilar, sindromul Arnold-Chiari etc).

2.9. Nervul pneumogastric (perechea X).


Date anatomice i funcionale. Nervul pneumogastic, denumit i nervul
vag, este, ca i glosofaringianul, un nerv mixt senzitivomotor i somatovegetativ.
Originea aparent a nervului vag se gsete n anul colateral posterior
al bul-bului, unde nervul prezint un numr de 10-12 mnunchiuri de fibre
dispuse sub cele omoloage ale glosofaringianului. Nervul vag iese din craniu
prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii IX i XI i vena jugular. Ieit
din craniu, nervul se dispune pe faa medial a muchiului
sternocleidomastoidian i, mpreun cu vena jugular i arterele carotid
intern i comun, constituie pachetul vasculonervos al gtului.
Partea motorie somatic are originea real n grupul de neuroni de tip motor
periferic dispui n partea mijlocie a nucleului ambiguu. Axonii acestor neuroni prsesc bulbul i, ieind din craniu, trec prin spaiul retrostilian i inerveaz muchii: constrictorii mijlociu i inferior al faringelui, muchii dilatatori ai corzilor vocale i muchii
vlului palatului, peristafilinul extern sau tensorul vlului i peristafilinul intern sau levatorul vlului palatin. Prin funcia acestor muchi, nervul X asigur deglutiia pentru
lichide, particip mpreun cu nervii IX i XI la primul timp al deglutiiei i, abducnd
corzile vocale, asigur timpul inspirator al respiraiei.

Poriunea senzitiv somatic a nervului pneumogastric are protoneuronul


dis-pus n ganglionul jugular. Dendritele acestor protoneuroni culeg sensibilitatea
mu-coasei faringiene (mpreun cu cele ale nervului IX), a laringelui, a peretelui
posterior al conductului auditiv extern, a unei mici zone retroauriculare precum i
a durei mater din fosa cranian posterioar. Axonii protoneuronilor din ganglionii
jugulari se termi-n n etajul inferior al nucleului fasciculului solitar.

50 Examenul Neurologic
Funcia vegetativ motorie (visceromotorie) este asigurat de nucleul dorsal al
vagului, situat n partea posterioar a calotei bulbare, i anume n zona corespunztoare aripii cenuii de pe planeul ventriculului IV. Fibrele acestui nucleu urmea-z
traiectul nervului X i se distribuie la zona cardioaortic, la musculatura neted a
bronhiilor i a tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun-ileon, cec, colon ascendent i transvers), deci inerveaz un vast sistem pneumogastroenterocolic, fibrele
preganglionare fcnd sinapsa cu neuronii din ganglionii previscerali i intramurali.
Funcia vegetativ senzitiv (viscerosenzitiv) are protoneuronii dispui n
ganglionul plexiform. Dendritele acestor protoneuroni aduc impulsuri senzitive de la
diferitele organe ale aceluiai vast teritoriu pneumogastroenterocolic; axonii acestor
neuroni se termin n nucleul senzitiv dorsal al vagului. Se asigur astfel desfurarea
unui mare numr de reflexe: de deglutiie, de vom, de tuse, de salivaie, funciile secretorii hepatobiliare i gastrointestinale, reflexele de respiraie, reflexele sinocarotidiene, reflexele cardioinhibitorii, vasomotricitatea, motricitatea gastrointestinal etc.

Examinarea funciei nervului pneumogastric.


Funcia senzitiv. Se cerceteaz sensibilitatea cutanat din zona retroauricular,
peretele posterior al conductului auditiv extern, precum i sensibilitatea mucoas din
baza luetei, 1/3 superioar a pilierilor vlului palatin i faringe.
Funcia motorie. Examenul static: pacientul ine gura larg deschis. Se apreciaz poziia median a luetei. Examenul dinamic: pacientul se invit s pronune vocalele a, e. n mod normal vlul se ridic, iar lueta se menine pe linia median. Se
apreciaz subiectiv i obiectiv deglutiia pentru lichide. Se exploreaz fonaia.

Funcia vegetativ. Se exploreaz funcia respiratorie i cardiovascular.


Explorarea reflexelor. Reflexul velopalatin: se excit cu spatula peretele anterior
al palatului, de ambele pri. n mod normal se produce o ridicare a palatului moale i
retracia simultan a uvulei. Dac excitaia este unilateral, uvula deviaz ipsilateral.
Reflexul oculo-cardiac: apsnd uor globii oculari se obine bradicardie (pulsul scade
de obicei cu peste 5-8 bti/min), bradipnee, pot apare extrasistole, evideniate mai
bine pe ECG. Reflexul de tuse: stimularea membranei timpanului sau feei posterioare
a conductului auditiv extern produce tuse ca rspuns normal. Reflexul sinocarotidian:
se obine comprimnd zona sinusului carotidian situat la nivelul cartilajului tiroid n
bifurcaia carotidei comune. Ca rspuns apare: bradicardie, hipotensiune arterial,
vasodilataie periferic, sincop n cazuri de hiperexcitabilitate a sinusului. Se recomand evitarea manevrei, mai ales la vrstnici.

Vagul mai particip la reflexele de cscat, strnut, vom.


Semiologia leziunilor nervului pneumogastric.
Se instaleaz hipoestezia n partea anterioar a mucoasei palatului
moale i pe pereii hemifaringelui.
Se constat paralizia hemivlului homolateral, ceea ce determin
asimetria ve-lar cu tracionarea prii paretice nspre partea sntoas cu
ocazia vocalizrilor; vocea devine nazonat; la deglutiie, datorit
deficitului motor al ridictorului i ten-sorului velopalatin din partea
deficitar, hemivalul nu nchide comunicaia dintre bu-cofaringe i
orofaringe, neputndu-se alipi de inelul Passavant de pe pereii faringe-

Examenul Neurologic 51
lui, motiv pentru care lichidele nghiite se strecoar n parte prin zona ntredeschis,
ptrund prin choane n fosele nazale i reflueaz pe nas; de asemenea datorit paraliziei muchilor constrictori mijlociu i inferior al faringelui i a muchilor tirohiodieni, n
timpul deglutiiei laringele nu este suficient tracionat sub epiglot astfel nct glota
rmne ntredeschis, iar lichidele pot ptrunde n trahee, determinnd violen-te
accese de tuse; refluarea pe nas i ptrunderea n trahee cu declanarea violent de
tuse cu ocazia deglutiiei lichidelor constituie simptome foarte caracteristice de deficit
al nervului pneumogastric; reflexul velopatin este diminuat sau abolit. Leziu-nile
unilaterale determin modificri vegetative minore.

Leziunile nervului vag se pot produce fie la nivel bulbar, fie pe traiectul
extrace-rebral, dar atingerea sa izolat este excepional, n ambele ipostaze
fenomenele de deficit vagal mpletindu-se cu cele ale nervilor cu care coabiteaz.
Nervul vag poate fi lezat n polioencefalitele de tip inferior, n trombozele arterei
cerebeloase postero-inferioare, n scleroza lateral amiotrofic, n fracturile care
intereseaz gaura rupt posterioar, n polineuropatiile craniene infecioase, n
siringobulbie, n anevrismele arterelor vertebrale i ale arterei bazilare, n tumori,
precum i n afeciunile care inte-reseaz fasciculul geniculat.
Nervul vag are dou ramuri cu destinaie laringian, nervul laringian superior,
care asigur mai ales sensibilitatea mucoasei laringiene i inerveaz un singur muchi, i anume muchiul cricotiroidian; nervul laringeu inferior sau recurent este principalul nerv motor al laringelui. Numeroase fibre ale nervului recurent provin din par-tea
bulbar a nervului spinal; nervul vag asigur n mod hotrt inervaia muchilor
dilatatori ai glotei, mai ales a muchilor cricoaritenoidian posterior, muchii adduc-tori
fiind inervai de nervul spinal. Leziunile unilaterale ale nervului X nu determin
tulburri de fonaie i genereaz numai vagi tulburri respiratorii; leziunile bilaterale
determin grave tulburri respiratorii att datorit afectrii fibrelor vegetative parasimpatice, ct i a fibrelor motorii somatice pentru dilatatorii glotei, dar nici ele nu
determin tulburri ale fonaiei. Acestea apar numai n paraliziile recureniale, dato-rit
afectrii contingentului de fibre provenite din nervul XI.
Leziunile nervului laringeu superior pot genera, uneori, apariia de nevralgii foarte chinuitoare, localizate la baza limbii, n regiunea supraglotic, n partea anterioar a
gtului, cu iradieri n ntreaga regiune cervical, spre umr i de asemenea spre
obraz, unghiul mandibulei i conductul auditiv extern. Durerile sunt continue, dar cu
exacerbare la deglutiia spontan a salivei, n timp ce deglutiia bolului alimentar nu le
modific sau chiar le amelioreaz. La palpare se stabilete punctul cel mai dureros la
nivelul ligamentului tirohiodian, care constituie locul de ptrundere a nervului n
laringe; anestezierea nervului n acest punct face ca simptomele s dispar. Pe lng
dureri, pot aprea i tulburri de fonaie, vocea se poate stinge i se pot declana
accese de tuse cu caracter convulsiv. Diverse afeciuni locale, laringiene, genereaz
apariia acestor nevralgii, ceea ce orienteaz tratamentul.
Leziunile fibrelor vegetative cu distribuie cardiovascular ale nervului vag
de-termin,
uneori,
apariia
unor
manifestri
cardioinhibitorii
i
tensiodepresive, care pot atinge intensiti sincopale.

52 Examenul Neurologic
2.10. Nervul spinal sau accesor (perechea XI).
Date anatomice i funcionale. Este un nerv exclusiv motor. Acestui nerv i se
descriu dou poriuni care i au originea real n doi nuclei dispui n bulbul rahi-dian
i n mduva cervical. Ambii nuclei sunt formai din neuroni stelai de tip mo-tor
periferic. Nucleul bulbar se gsete n etajul inferior al nucleului ambiguu, motiv pentru
care unii autori nu fac separaie ntre nervii X i XI, ci vorbesc despre un nerv
vagospinal. Axonii acestor celule ies din bulb prin anul colateral posterior, prin cteva mnunchiuri de fibre dispuse dedesubtul fibrelor vagale. Nucleul medular se gsete n poriunea postero-extern a cornului cenuiu anterior din segmentul C 1-C5.
Fibrele radiculare ale acestui nucleu prsesc mduva, se inflecteaz n sus i
ptrund prin gaura vertebral n craniu, unde se unesc cu fibrele de origine bulbar,
formnd nervul spinal; acesta iese din craniu prin gaura rupt posterioar, mpreun
cu nervii IX i X i vena jugular. Dup ce prsete craniul, nervul se divide n dou
ramuri: o ramur intern care conine fibrele de provenien bulbar, care se distribuie
la mu-chii laringelui (constrictori ai corzilor vocale); o ramur extern care conine
fibrele de provenien cervical i se distribuie la muchii sternocleidomastoidian i
trapez. Fibrele din ramura intern cltoresc cu nervul X i constituie, mpreun cu
fibrele motorii somatice ale acestuia, nervul laringeu inferior (recurent).

Examinarea funciei nervului accesor.


Examenul static. Se inspecteaz n stare de repaus muchiul
sternocleidomastoi-dian i trapez. Se menioneaz conturul i volumul
muchilor, prezena unor eventu-ale fasciculaii sau micri involuntare.
Examenul dinamic. Muchiul strenocleidomastoidian: se noteaz tonusul muchiului (micri pasive, palpare); i se propune pacientului s roteze capul mpotriva
unei rezistene produse prin aplicarea minii examinatorului pe brbia pacientului; s
flecteze gtul, n timp ce examinatorul exercit o presiune pe frunte; s ntoar-c ntr-o
parte i alta capul. Muchiul trapez: se noteaz tonusul muchiului (micri pasive,
palpare); i se propune pacientului s ridice umrul (umerii) mpotriva unei rezistene;
s ridice braul deasupra orizontalei; s aplice palmele una peste cealalt cu braele
extinse anterior, uor sub orizontal (degetele de partea afectat se vor ntinde sub
cele de partea normal datorit tendinei poriunii superioare a scapulei de a cdea
lateral, n timp ce unghiul inferior este tras nuntru); s se ridice n coate din poziia
de decubit dorsal (n leziunile bilaterale de trapez, nu poate executa mi-carea); s
extind gtul mpotriva unei rezistene.

Semiologia leziunilor nervului spinal.


Leziune unilateral a nervului recurent dei lezeaz fibrele vagale pentru muchii
respiratori, nu determin tulburri de respiraie, ci genereaz numai
tulburri de fo-naie sub form de voce bitonal sau, n formele uoare, sub
form de voce rguit. Laringoscopia posterioar evideniaz n aceste
mprejurri pareza unei corzi vocale, care indic nervul lezat. Paralizia
unilateral apare n carcinoamele laringiene, farin-giene, esofagiene sau
tiroidiene, n timpul interveniilor chirurgicale pe tiroid, n in-vadrile
mediastinale ale tumorilor pulmonare, n anevrismele aortice, n

limfogranu-lomatoza malign, n sarcoamele gtului, precum i sub form


de mononeuropatie

Examenul Neurologic 53
n unele stri toxiinfecioase. Leziunea bilateral a nervilor recureni este rar,
dar genereaz tulburri respiratorii foarte grave, pe lng afonie.
Leziunea ramurii externe a nervului spinal duce la paralizia muchilor trapez i
sternocleidomastoidian. n paralizia trapezului, umrul este czut, omoplatul depla-sat
n jos i n afar, conturul superior al muchiului este mai ters, muchiul fiind hipoton
i hipotrofic; scheletul osos, inclusiv articulaia acromio-clavicular, apare evident
(umr n epolet). Ridicarea umrului de partea leziunii se face limitat sau abia
schiat; ridicarea lateral a braului deasupra orizontalei este dificil. Opunerea la
extensia forat a capului arat lipsa de participare a muchiului din partea leziu-nii.
Paralizia unilateral a sternocleidomastoidianului genereaz modificri n statica i
dinamica cefalic. Muchiul devine hipoton, atrofic i poate prezenta fasciculaii. La
rotirea capului spre partea opus leziunii, tendonul muchiului se profileaz mai pu-in
reliefat, iar la palpare este hipoton; funcia normal a muchiului din partea sntoas determin o uoar rotaie a capului spre partea bolnav, nsoit de nclinarea
capului spre partea sntoas, modificare de poziie denumit torticolis. Paraliziile
bilaterale ale muchilor sternocleidomastoidieni duc la deficit accentuat al micrilor
de lateralitate, de flexie i rotaie a capului.

2.11. Nervul hipoglos (perechea XII).


Date anatomice i funcionale. Reprezint ultima pereche a nervilor cranieni. Este
un nerv motor. Originea sa real se afl n bulb, ntr-un nucleu dispus sub plane-ul
ventriculului IV, imediat n afara liniei mediane, unde creeaz o proeminen aripa alb
intern. Nucleul este format din neuroni motori de tip periferic, care alctuiesc o colonet
de aproximativ 2 cm nlime. Axonii motoneuronilor din acest nucleu strbat calota
bulbar ntr-o direcie antero-lateral i emrg din bulb la nivelul anu-lui preolivar imediat
n afara piramidelor bulbare, sub forma a 10-12 mnunchiuri de fibre. Nervul iese din
craniu prin gaura condilian i se distribuie la toi muchii limbii.

Conexiunile centrale ale motoneuronilor din nucleul nervului hipoglos se fac: 1)


cu fibrele croticonucleare din fasciculul geniculat, care aduc, pentru limb, impulsu-rile
de motilitate voluntar; 2) cu nucleii celorlali nervi pontobulbari i 3) cu forma-iunile
extrapiramidale, cerebeloase, reticulate i proprioreceptive, care asigur desfurarea activitilor automate i reflexe ale limbii (deglutiie, masticaie, fonaiune).

Examinarea funciei nervului hipoglos.


Examenul static. Se noteaz poziia limbii. Se noteaz volumul i relieful
limbii, prezena unor eventuale fasciculaii, micri involuntare.
Examenul dinamic. Pacientul se invit s protrud limba; s o mite n toate
di-reciile: lateral, n sus i n jos; s o preseze mpotriva obrajilor; s o curbeze n
sus i n jos peste buze; s-i ridice marginile; s o mite ncet i rapid. Se
apreciaz participarea limbii la masticaie, deglutiie i pronunarea consoanelor.
Semiologia leziunilor nervului hipoglos.
Leziunea unilateral i izolat a unui nerv hipoglos genereaz un tablou clinic
foarte caracteristic: hemilimba omolateral este paralizat; n cavitatea bucal lim-

54 Examenul Neurologic
ba este deviat spre partea sntoas, dar n protruzia limbii se produce o deviere
tranant spre partea paralizat, datorit aciunii genioglosului din partea sntoas.
Micrile de lateralitate i verticalitate ale limbii sunt deficitare. Al doilea element
caracteristic este atrofia hemilimbii paralizate; atrofia se instaleaz ca urmare a lezrii
unitilor motorii, constituind pecetea paraliziilor de tip periferic. ntruct troficita-tea
mucoasei linguale este dependent de nervul trigemen, suprafaa acesteia nu se
modific i, trebuind s mbrace un volum muscular micorat, ea se mototolete,
motiv pentru care hemilimba paralizat apare cu mucoasa zbrcit. Dac paralizia
este determinat de un proces pericarional subacut, sau cronic nu prea vechi, atunci
prin aceast mucoas zbrcit se observ frecvente fasciculaii care anim hemilimba hipotrofic (hemilimb geografic).

Leziunea bilateral a nervului XII determin atrofia global a limbii cu


fasciculaii difuze i cu perturbri importante ale funciilor de masticaie, deglutiie
i articulare a cuvintelor. Limba atrofiat este aproape imobil, protruzia este
foarte limitat iar suprafaa mucoasei, ncreit. Leziunea bilateral a nervului
hipoglos apare deseori n stadiile avansate ale sclerozei laterale amiotrofice, n
evoluia siringobulbiei i n polioencefalitele de tip inferior, cu simptome
componente ale tabloului clinic al pa-raliziei labioglosolaringiene.
Nervul hipoglos poate fi lezat: la nivel bulbar, n fosa posterioar, la strbaterea
gurii condiliene sau pe traiectul su extracranian. Lezarea nervului XII survine ns
foarte rareori n mod izolat; de cele mai multe ori ea apare n tablouri clinice complexe, generate de afectarea simultan a structurilor cerebrale sau a celorlali nervi
cranieni nvecinai, n urma aciunii aceluiai proces patologic. Afeciunile care determin asemenea suferine sunt foarte diverse: boli vasculare, infecioase sau degenerative bulbare, tumori de fos posterioar, fracturi ale bazei craniului n zona gurii
mari occipitale, traumatisme ale regiunii cervicale nalte.

2.12. Sindroame de trunchi cerebral.


Leziunile trunchiului cerebral pot fi de origine inflamatorie, vascular,
traumati-c, tumoral etc. n dependen de extinderea leziunii n plan
transvers sindroamele de trunchi cerebral se clasific n sindroame alterne i
sindroame intranevraxiale cu leziuni bilaterale.
Sindroamele alterne sunt cauzate de lezarea trunchiului cerebral n semiseciune
transvers la unul din nivelurile lui i se manifest clinic prin tulburarea funciei nervului/nervilor cranieni de tip periferic de aceeai parte cu leziunea i hemiparez/
hemiplegie central cu sau fr tulburri senzitive la membre i trunchiul corpului de
partea opus leziunii datorit ncrucirii cilor motilitii i sensibilitii.

n raport cu nlimea leziunii sindroamele de trunchi cerebral pot fi


bulbare, pontine i pedunculare (mezencefalice). n acest context, tulburarea
funciei nervilor III i IV arat sediul leziunii n pedunculii cerebrali; afectarea
nervilor cranieni V-VIII situeaz leziunea n puntea lui Varolio, iar ultimii
patru nervi cranieni (IX-XII) sunt in-teresai n afeciunile bulbului.

Examenul Neurologic 55
Sindromul bulbar i sindromul pseudobulbar.
Se numete sindrom bulbar complexul de manifestri clinice motorii cauzat de
lezarea grupei bulbare sau caudale de nervi cranieni (perechile IX, X, XII). Sindromul
bulbar este condiionat de lezarea uni/bilateral a nucleilor motorii sau nemijlocit a
nervilor sus-amintii pe traiectul lor intra i extracranian. Procesul patologic evalu-eaz
de regul n direcie cervico-bulbar, acuzele pacientului reducndu-se la trei
simptome principale: disartrie, disfonie i disfagie. Sindromul bulbar comport ca
esen manifestrile clinice obiective ale unei pareze de tip periferic i se traduce prin
tulburri de motilitate a limbii, semn bilateral al perdelei, paralizie velopalatin, hipotrofie a limbii cu abunden de fasciculaii, abolirea reflexelor velopalatin i farningi-an,
tulburri de deglutiie pentru solide i lichide, vorbire nazonat. Acest sindrom se
ntlnete n afectrile bulbului n cadrul paraliziei bulbare progresive, cunoscut i
sub denumirile de polioencefalit de tip inferior, paralizie labioglosolaringian, boala
de neuron motor periferic, precum i n siringobulbie.

Sindromul pseudobulbar poate aprea n leziunile de trunchi cerebral i de


emi-sfere, care lezeaz simetric fasciculele geniculate (cile cortico-nucleare),
purtnd ca esen manifestrile unei pareze centrale. n aceste cazuri,
simptomatologia clinic este foarte asemntoare celei din sindromul bulbar
descris anterior, bolnavul adre-sndu-se medicului tot pentru dificultile ce le
ntmpin la deglutiie pentru solide i lichide (disfagie), la vorbire (disartrie) i la
fonaie (disfonie). La examenul obiectiv palatul moale apare czut pe baza limbii,
reflexele velopalatine i faringiene se de-claneaz n mod normal sau chiar
exagerat, sunt pozitive semnele automatismului oral i anume:
-- palmo-mentonier al lui Marinescu-Radovici (la o excita ie rapid cu
muchia ciocna ului a pielii de-asupra eminen ei degetului mare are
loc contrac ia mu chiului mentonier de aceea i parte);
-- labial (la ciocnirea buzei superioare a pacientului cu pernu a degetului
exa-minatorului are loc mi carea de sugere a buzelor);
-- nazo-labial (ciocnirea rdcinii nasului);
-- distans-oral (mi carea rapid a ciocna ului spre fa a pacientului
provoac mi carea de sugere a buzelor).
Tot la fenomene de automatism oral n cadrul sindromului pseudobul-bar
se refer accesele de rs i plns sardonic (rs i plns for at, fr component
emo ional veritabil). Nu se constat atrofii ale limbii i nici fasciculaii
musculare; exist foarte frecvent pareze faciale de tip central; se constat
ntotdeauna semne piramidale bilaterale mai mult sau mai puin accentuate, un
sindrom extrapiramidal hiperton-hipokinetic mai mult sau mai puin exprimat, mers
cu pai mici. Toate aces-te simptome de regul se constat la o persoan mai n
vrst care prezint i semne de deficit intelectual. Determinismul acestui tablou
clinic este cel mai des vascular, atero- sau arteriosclerotic.
Sindroame alterne
Sindromul Jackson (hemiplegia alternans hypoglossica) se observ n leziunile
de semisec iune transvers a por iunii inferioare a bulbului rahidian i se caracteri-

56 Examenul Neurologic
zeaz prin parez de tip periferic a func iei nervului hipoglos i a hemiparezei
de tip central a extremit ilor din partea opus.
Sindromul Avellis la simptomatologia sinromului altern Jackson se
asociaz deteriorarea de tip periferic a func iei nervilor IX i X paralizia
palatului moale i corzii vocale.
Sindromul Schmidt suferin a de tip periferic a func iei nervilor cranieni
XII, IX, X i XI n asociere cu hemiparez de tip central din partea opus.
Este posibil asocierea la hemiparez de tip central din partea opus
focarului din bulb a tulburrilor de tip hemi a sensibilit ii, sau (n cazurile cnd por
iunea ba-zal i respectiv cile piramidale nu sunt implicate) doar hemitipul
senzitiv din par-tea opus manifestrilor de suferin de tip periferic a funciei
nervilor cranieni. Se observ tulburri ale sensibilit ii pe hemifa a din aceia i
parte cu focarul de altera ie (nucleul senzitiv al nervului trigemen) sau anestezia
nazofaringelui i a vlului palatin (nucleul senzitiv al nervilor IX-X) cu hemiparez
sau hemianestezie din partea opus. n final, din partea leziunii se poate asocia
ataxia cerebeloas (corpus restiforme, fas-cicolul Gowers).
Sindromul Wallenberg Zaharchenko (la obtura ia artrerei cerebeloase
inferi-oare posterioare): pe partea afectrii paralizia vlului palatin i corzii
vocale (afecta-re de nucleus ambiguus), triada Horner Claude Bernar
(afectarea fibrelor simpatice), dereglri vestibulare-cerebeloase (nistagmus,
ataxie); pe partea opus dereglarea sensibilit ii algice i termice (afectarea
cii spino-talamice) pe trunchiul corpului i extremit i; dereglarea disociat a
sensibilit ii pe fa are loc de cele mai dese ori de aceia i parte cu focarul de
altera ie (este afectat rdcina descendent a nervului trigemen).
Sindromul Millard Gubler (hemiplegia alternans facialis) focarul de altera ie
este situat n por iunea inferioar a pun ii; se observ pareza mimic de tip periferic
de aceia i parte cu leziunea, hemipareza de tip central din partea opus.

Sindromul Foville (hemiplegia alternans abducento-facialis) acelea i


manifes-tri ca i n precedentul, cu asocierea manifestrilor de suferin a
nervului abducens sau a paraliziei privirii spre focarul de altera ie. Ambelor
sindroame li se poate asocia hemihipoestezia din partea opus focarului de
altera ie pe motiv de afectare a con-ductorilor sensibilit ii.
Sindromul Weber. Focarul de altera ie este situat la baza pedunculului cerebral,
implicnd fasciculul piramidal i fibrele nervului oculomotor aflate aici: suferin de
oculomotor comun pe partea focarului de altera ie, pe partea opus hemiparalizie de
tip central, suferin de tip central a func iei mimice i mu chilor limbii.

Sindromul Benedikt. Focarul de altera ie este situat la acela i nivel, dar


pu in mai dorsal, cu conservare sau implicare minimal a fascicolului
piramidal. Se obser-v dereglarea func iei nervului oculomotor pe partea
focarului, hemitremurtura inten ionat; uneori hipekinezie extrapiramidal
n extremit ile din partea opus (sindromul Klodt).
Aici este posibil asocierea dereglrilor de sensibilitate pe partea
opus focaru-lui din contul implicrii cilor senzitive.

Examenul Neurologic 57

3. SISTEMUL SENSIBILITII
3.1. Date anatomice - fiziologice
Sistemul sensibilit ii nglobeaz diferite feluri de sensibilitate, care comport
diverse func ii i calit i fiziologice. Receptorii realizeaz func ia de transformare a
excita iei n impuls bioelectric care la rndul su se vehiculeaz ascendent
(aferent) spre sistemul nervos central i este con tientizat ntr-un sim sau altul. n
dependen de localizarea receptorilor i modul de excitare a lor sensibilitatea se
clasific n su-perficial, profund i complex.
Sensibilitatea superficial ai crei receptori se afl n componen a
dermei cu-prinde urmtoarele calit i:
- simul durerii ( receptorii termina iunile nervoase libere)
- simul termic de cald (receptorii termina iunile prunele lui Ruffini)
- simul termic de rece (receptorii termina iunile bulbii lui Krause)
- simul tactil (receptorii corpusculii lui Meissner).
Sensibilitatea profund ai crei receptori (proprioreceptori) se afl n
esuturile somatice profunde cuprinde urmtoarele calit i:
- simul de vibraiune (receptorii corpusculii lui Pacini)
- simul mioartrocinetic
- simul de presiune (receptorii discurilie lui Merkel)
Sensibilitatea complex include sim urile con tientizate de scoar la
excita ia concomitent a mai multor receptori, att din cadrul sensibilit ii
superficiale, ct i din cadrul sensibilit ii profunde, i anume:
- simul de localizare
- simul de greutate
- simul de stereognozie
- dermatolexia (graphestezia)
- simul de discriminare.
Calea sensibilitii superficiale (pentru sim ul algic i termic, dar nu i pentru sim
ul tactilit ii, care se vehiculeaz prin intermediul cii sensibilit ii profunde) este
compus dintr-un lan din trei neuroni i analizatorul cortical al ei. Suprafa a corpului
omenesc n aspect senzitiv este divizat pe de o parte n segmente dermatome-re
care provin din structura metameric (segmentar) a mduvei spinrii, iar pe de alt
parte din zonele de inerva ie a nervilor periferici. Segmentele (dermatomerele) pe fa
au forma unor semiluni (zonele Zelder vezi nervul trigemen), pe trunchiul corpului
forma unor f ii transverse (centuri), pe extremit ile superioare i inferi-oare forma
unor f ii longitudinale. Suprafe ele de inerva ie sensibil ale nervilor periferici nu
respect o regularitate oarecare comun. Impulsul bioelectric generat

58 Examenul Neurologic
de receptor se ndreapt prin dendrita primului neuron senzitiv (protoneuron, celul
pseudounipolar, neuron sub form de T) n componen a nervului periferic senzitiv
sau por iunii senzitive a nervului periferic mixt spre corpul lui localizat n ganglio-nul
paravertebral. De aici informa ia trece prin rdcina medular posterioar spre corpul
neuronului al doilea (deutoneuron), localizat n substan a cenu ie din coarne-le
medulare posterioare. Axonii corpului neuronului al doilea se ndreapt anterior i oblic
(cu 2-3 segmente mai sus de dermatomerul de unde provin) spre comisu-ra medular
anterioar unde are loc ncruci area cii sensbilit ii superficiale. Dup ncruci are
fibrele ptrund n componen a por iunii anterioare a cordonului medular anterior i
ascensioneaz spre corpul neuronului al treilea, formnd tractul spino-tala-mic. Corpii
neuronului al treilea grupa i mpreun formeaz nucleul ventrolateral din tuberculul
optic. De aici informa ia par ial prelucrat i filtrat se ndreapt ascendent, trecnd prin
dou treimi anterioare ale bra ului posterior a capsulei interne, particip la formarea
coronei radiata i se proiecteaz pe analizatorul cortical al sensibilit ii comune
reprezentat de circumvoluia posterioar din lobul temporal pariental al en-cefalului.
Suprafa a corpului pe analizatorul cortical este reprezentat ntr-un mod special, numit
somatotopie, i anume: dou treimi superioare reprezint membrul inferior, trunchiul
corpului i membrul inferior, iar treimea inferioar capul i gtul. n a a mod
analizatorul cortical al sensibilit ii comune este prezentat n encefal n mod inversat i
rsturnat.

Calea sensibilitii profunde (pentru sim ul tactilit ii, sim ul de vibra iune,
sim ul mioartrocinetic i sim ul de presiune) la fel ca i calea sensibilit ii superficiale
este compus dintr-un lan din trei neuroni i analizator cortical. Veriga primar (de
la receptor i pn la corpul primului neuron) i cea superioar (de la corpul neuronului al treilea din nucleul ventro-lateral al tuberculului optic pn la analizatorul
cortical) sunt identice cu cele din componen a cii sensibilit ii superficiale, de
unde provine i denumirea de sensibilitate comun. Spre deosebire de calea
sensibilit ii superficiale axonii protoneuronului sensibilit ii profunde intr n
componen a m-duvei spinrii i ascensioneaz formnd n componen a
cordoanelor medulare pos-terioare fascicolul ginga al lui Goll i fascicolul cuneat
al lui Burdach care se proiec-teaz pe termina iunile dendritice ale
deutoneuronului situat n rhombencefalon n nucleii cu acela i nume nucleus
gracillis (Goll) et cuneatus (Burdach). De aici axonii neuronului al doilea se
ndreapt spre spaiul interolivar, unde are loc ncruci area cii sensibilit ii
profunde i se altur sensibilit ii superficiale, formnd mpreun ansa medial.
Vehicularea n moduri diferite a sensibilit ii superficiale i profunde la
nivelul mduvei spinrii i trunchiului cerebral, n cazul leziunilor izolate, explic
manifest-rile clinice numite dereglare disociat a sensibilitii, cnd
sensibilitatea superficial (de ex. termic este deteriorat), iar cea
profund (de ex. miartrocinetic) nu sufer de loc.

Examenul Neurologic 59
3.2. Examenul clinic al sensibilitii comune
Pacientul se afl n decubit dorsal sau eznd cu ochii nchii (pentru a
exclude implicarea analizatorului optic), excita ia fiind aplicat de ctre examinator
nemijlo-cit pe tegumente i primar pe suprafa a (partea) afectat. Examenul este
compus din trei compartimente: demonstrare, verificare i examen propriu-zis.
Demonstrare: pacientului i se explic scopul examenului, de ce trebuie
nchi i ochii i eventualele senza ii care pot s-l deranjeze.
Verificare: se aplic excita ia necesar i se verific dac pacientul a n
eles ce se cere de la el i dac el este cooperativ.
Examen propriu-zis: n modul stabilit (vezi mai jos) se aplic excita iile,
marcn-du-se calitatea aprecierii lor subiective de ctre pacient (simptom sau fel
de deregla-re a sensibilitii ) i eventual suprafa a corpului unde senza iile
pacientului difer de cele fiziologice (sindrom sau tip de dereglare a sensibilitii ,
fenomen patologic depen-dent de nivelul de lezare a cii sensibilit ii).
3.2.1. Examenul sensibilitii algice se realizeaz n mod ideal cu un
dispozitiv de unic folosin produs n mod industrial special pentru acest scop,
care are un capt ascu it metalic i unul neascu it (bont) confec ionat din plastic. n
practica de rutin se folose te acu orul asociat la ciocna ul neurologic. Important
este s nu se admit lezarea tegumentelor pacientului, n acela i timp aplicnduse o excita ie suficient de dureroas, dar nu tactil. n cercetrile tiin ifice se
folose te dispozitivul propus de savantul fiziolog din Wrzburg/Germania Max von
Frey, cunsocut sub de-numirea de Filamentul (Prul)-Von-Frey. La
compartimentul de verificare se vor aplica pe suprafa a eventual sntoas excita
ii att cu captul ascu it ct i cu cel bont al dispozitivului pentru a verifica gradul
de n elegere i veridicitate - cooperativitate a pacientului. Examenul propriu-zis
sau regulile de control a sensibilit ii algice, res-pectarea crora contribuie la
detectarea att a felurilor, ct i a tipurilor de dereglare, sunt urmtoarele:
1. Excitaia se aplic n direcie cranial - caudal;
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta);
3. Pe extremiti excitaia se aplic pe perimetru;
4. Pe extremiti excitaia se aplic (compar) proximal distal (umr,
antebra - mn propriu-zis; coaps, gamb talon, plant).
3.2.2. Examenul sensibilitii tactile al pielii se efectuaz cu pernu ele degetelor sau cu o buc ic de bumbac. Pe mucoasa buzelor examenul se face cu un
bastona nvelit cu bumbac la capt. La compartimentul demonstrare pacientului i se
explic s rosteasc interjec ia Da! atunci cnd nemijlocit simte atingerea. Regulile
controlului sensibilit ii tactile includ urmtoarele compartimente:

1.
2.
3.
4.

Excitaia se aplic n direcie cranial caudal, ncepnd de pe frunte;


Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta);
Pe extremiti excitaia se aplic pe perimetru;
Pe extremiti excitaia se aplic (compar) proximal distal (umr,
antebra - mn propriu-zis; coaps, gamb talon, plant).

60

Examenul Neurologic

3.2.3. Examenul sensibilitii termice urmeaz a fi realizat cu ajutorul a dou


eprubete umplute cu ap de temperatur diferit (de ex. 10 0 C i 300 C). La compartimentul demonstrare al examenului clinic pacientul va fi instruit la aplicarea eprubetei
cu ap cald s spun Cald!, la aplicarea eprubetei cu ap rece Rece!. n cazul
cnd la examinatorul nu are la dispozi ie eprubetele cu ap de temperaturi diferite, se
vor folosi obiecte din metal (mnerul ciocna ului neurologic, diapazonul) pentru
rece i din lemn (creion) sau plastic (pix) pentru cald. Recent au fost introduse n
practic dispozitivele produse industrial cu un capt de metal i altul din plastic. n
activitatea de rutin controlul sensibilit ii algice se limiteaz la cazurile de deregla-re
disociat a sensibilit ii (atunci cnd izolat sufer doar cea termic i de durere n
cadrul sindromului altern Wallenberg), sindromului de lezare centro-medular (n
siringomielie, sindromul arterei spinale anterioare) i n sindromul Brown-Squard.
Astfel regulile de control se reduc doar la urmtoarele:

1. Excitaia se aplic n direcie cranial caudal, ncepnd de pe frunte;


2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta).
3.2.4. Examenul simului de vibraiune. Se realizeaz cu ajutorul unui camer-

ton cu frceven a de oscila ii 128 Hz. Camertonul se love te de palma


examinatoru-lui, picioru ul lui aplicndu-se apoi pe proeminen ele osoase ale
pacientului (stern, brbie). La compartimentul demonstrare pacientului i se va
explica ce nseamn vibra iune i prin ce ea difer de sim ul de presiune sau
atingere; n locuri diferite ca-litatea sim ului va fi apreciat ca aceeai, mai
slab, mai tare. Regulile de control ale sim ului de vibra iune:
1. Excitaia se aplic n direcie caudal cranian, iniial pe proiunile distale
ale extremitilor inferioare (falanga distal a halucelui, maleol,
tuberozitatea ti-bial, patel, crista iliac, falanga distal a policelui,
acromion, clavicul, un-ghiul mandibulei, arcul zigomatic, osul temporal);
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta).
Actualmente sunt folosite dispozitive mecanice fixate pe bra ele camertonului care cuantific durata sim ului de vibra iune pe punctele examinate dup o scal
din 8 puncte (parametri normali 8/8 pentru mini, 6/8 pentru picioare). Acest lu-cru
este foarte util n cercetrile tiin ifice i n clinicile neurologice nalt specializate n
diagnosticul i tratamentul afec iunilor nervilor periferici. n activitatea de rutin este
suficient a observa diferen a dintre por iunile distale i proximale de examinare, partea
sntoas i cea eventual bolnav. n cazurile dubioase drept persoan de referin
serve te nsu i examinatorul (atunci cnd pacientul declar c nu mai simte, picioru ul
camertonului se aplic pe locul similar al examinatorului). La fel se poate nregistra n
secunde durata timpului de vibra iune declarat de pacient.
3.2.5. Examenul simului mioartrocinetic. La etapa de demonstrare pacientului cu ochii deschi i i se explic modul examinrii, examinatorul cu o mn i fixeaz
falanga apropiat de cea distal, cea distal o apuc cu degetele plasate pe marginile
laterale (900) i o mi c u or i repede n sus i n jos. Se va evita apucarea de
unghie sau pernu a degetului, ceia ce prin excitarea altor receptori poate
sugera pacientului ncotro este deplasat falanga distal. Controlul clinic va
include la necesitate toate

Examenul Neurologic 61
degetele extremit ilor, precum i articula iile medii ale lor. Pe suprafe ele lipsite
de articula ii examinatorul cu degetul arttor formeaz plica de piele pe care
la fel o de-plaseaz n sus i n jos. Regulile de control coincid cu cele de
control ale sim ului de vibra iune, i anume:
1. Excitaia se aplic n direcie caudal cranian, iniial pe proiunile
distale ale extremitilor inferioare);
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta).
3.2.6. Examenul simului de discriminare. Abilitatea de discriminare a dou
excita ii concomitente de una singur se efectuaz cu un dispozitiv special, care se
nume te compasul lui Weber. La captul compasului se afl dou ace suficient de
ascu ite pentru a produce o excita ie dureroas, dar care nu vor leza tegumentele
examinate. La etapa de demonstrare pacientului cu ochii deschi i i se explic sensul
examenului, apoi la etapa controlului propriu-zis se respect regulile urmtoare:

1.Excitaia se aplic n direcie cranial-caudal;


2.Excitaia se aplic pe proiuni simetrice (stnga-dreapta).
Sim ul de discriminare este o func ie senzitiv integrativ a cortexului parietal i
deosebit de important pentru diagnosricul de localizare este constatarea dereglrii
lui, atunci cnd celelalte calit i de sensibilitate rmn intacte. Distan a de discriminare dintre acele aplicate concomitent variaz de la 1 mm pe vrful limbii, 2 -3 mm pe
buze, 3 5 mm pe vrful degetelor, 8 15 mm pe palm, 20 30 mm pe suprafa a
dorsal a minilor i plantelor picioarelor, 4 7 mm pe trunchiul corpului.
3.2.7. Examenul simului de stereognozie. Pacientului cu ochii nchi i i se propune prin pipitul cu o mn apoi cu alta s recunoasc obiectul, s descrie forma lui,
materialul din care este confec ionat i greutatea aproximativ. Se utilizeaz pen-tru
examinare monedele, clamele de birou, cheile etc. Dereglarea acestui sim este o
manifestare de suferin a emisferei cerebrale opuse, dar poate surveni la fel i n
leziunile nervilor periferici, mduvei spinrii i a trunchiului cerebral.

3.2.8. Examenul simului de dermatolexie (graphesteziei). Pacientului


cu ochii nchi i i se propune s recunoasc cifrele sau figurile (cercule ul sau
cruciuli a) desenate de ctre examinator cu dispozitivul folosit pentru
examenul sensibilit ii algice pe suprafa a corpului. Drept msur alternativ
pot fi desenate linii, paci-entul fiind invitat s indice direc ia lor. Dimensiunile
figurilor desenate necesit s dep easc 4 cm pe palme. Un om sntos
poate distinge figurile desenate pe vr-furile degetelor cu un obiect suficient
de ascu it, care nu dep esc 1 cm. Regulile de control:
1.Excitaia se aplic n direcie cranial caudal;
2.Excitaia se aplic pe suprafee simetrice (stnga dreapta).
Se consider a fi un test foarte sensibil de atestare a func iei cordoanelor
medu-lare posterioare.
3.2.9. Examenul simului de localizare. Examinatorul atinge cu degetul
sufi-cient de repede diferite pr i ale suprafe ei corpului pacientului, pacientul
cu ochii nchi i cu vrful degetului arttor atinge la rndul su locul respectiv.

62 Examenul Neurologic
3.3. Dereglrile de sensibilitate.
3.3.1. Felurile de dereglare a sensibilitii. Se numesc feluri de dereglare
a sensibilitii manifestrile calitative atestate de examinator la examenul clinic al
paci-entului. Felurile de dereglare a sensibilit ii pot fi urmtoarele:
-- hipoestezia algic (hipoalgezia), termic, tactil, de vibraiune, etc atunci cnd pacientul d dovad de faptul c sim ul inspectat e redus
comparativ cu suprafa a sntoas;
-- anestezia algic (analgezia), termic, tactil, etc - atunci cnd
pacientul nu simte deloc excita ia aplicat. Se nume te anestezie
total lipsa tuturor calit ilor de sensibilitate. Lipsa sensibilit ii de vibra
iune se nume te pall-anestezie;
-- hiperestezia algic (hiperalgezia), tactil, termic - atunci cnd pacientul
re-marc o senza ie mai crescut, dect pe suprafa a eventual
sntoas;
-- disestezia, atucni cnd excita ia aplicat este calificat de pacient n
mod eronat (algic este apreciat ca tactil, tactil ca termic, etc). O
manifestare aparte este allodynia stimula ia nedureroas (de ex.
atingerea) provoac durere;
-- hiperpatia este o senza ie dureroas de intensitate mult mai mare dect stimulul aplicat, att n aspectul duratei ct i rspndirii pe suprafa a excitat; -cauzalgia reprezint o form extrem de allodynie sau hiperpatie sub for-m de
durere foarte neplcut cu caracter de frigere-sfredelire, care poate fi

spontan sau se declan eaz la atingere.


3.3.2. Tipurile de dereglare a sensibilitii. Se numesc tipuri de
dereglare a sensibilitii manifestrile cantitative (arealul) de dereglare a
sensibilit ii ntr-un fel sau altul, determinate de nivelul lezrii sistemului
sensibilit ii. Se deosebesc urm-toarele tipuri de dereglare a sensibilit ii:
a) Periferic. Arealul dereglrii sensibilit ii este determinat de leziunile
sistemu-lui nervos periferic, particularit ile anatomice ale lui, de unde provin i
variantele (subtipurile) acestui tip, i anume:
-- mononevritic (sufer zona de inervare a unui singur nerv, distribu ia dereglrilor de sensibilitate e limitat de zona anatomic de inerva ie a lui);

-- multinevritic (sunt leza i mai mul i nervi periferici);


-- polinevritic (procesul patologic afecteaz to i nervii periferici de la
extremit ile superioare i/sau inferioare). Metafora utilizat la
descrierea cli-nic a acestei variante este ciorapi i/sau manui;
-- plexal (sufer plexul regional n ntregime sau unii fasciculi ai lui, de
cele mai dese ori cel brahial).
b) Segmentar. Gra ie structurii metamerice a mduvei spinrii diagnosticul
de localizare este posibil prin identificarea dereglrilor de sensibilitate pe suprafa
a unuia sau mai multor dermatomere, care pe extremit ile superioare i inferioare
au form de f ii longitudinale, iar pe trunchiul corpului f ii transverse (centuri).
Tipul segmentar de dereglare a sensibilit ii are urmtoarele variante:

-- ganglionar (este afectat ganglionul intervertbral, de cele mai dese


ori de

Examenul Neurologic 63
ctre virusul Zona Zoster, manifestndu-se prin dureri nevralgice n
dermato-merul respectiv i/sau erup ii buloase pe suprafa a lui);
-- radicular (sufer una sai mai multe rdcini medulare, care sunt parte
com-ponent a segmentului medular respectiv). La lezarea (iritarea)
rdcinilor regiunii lombo-sacrate sunt pozitive semnele de elonga ie,
uneori pacientul reac ioneaz dureros la percu ia (palpa ia) apofizelor
posterioare vertebrale n proiec ia rdcinii suferinde;
-- coarne posterioare (afectare selectiv a coarnelor medulare posterioare, de unde are loc manifestarea disociat de dereglare a sensibilit ii pe
suprafa a dermatomerului cu implicarea sensibilit ii algice i termice, n
timp ce sensibilitatea tactil i cea profund rmn conservate);
-- comisural sau centromedular sau siringomielic (afectare selectiv a mduvei spinrii n plan transvers la nivelul comisurii anterioare). La fel
ca i varianta precedent este o manifestare disociat, de cele mai frec-vente
ori fiind implicate segmentele toracice, de aici i metafora clinic uti-lizat
pentru descrierea ei scurt sau semiscurt, deoarece sufer acea
suprafa a corpului care este acoperit cnd omul mbrac a a tip de hain.

c) Conductiv. Acest tip de dereglare a sensibilit ii se instaleaz atunci cnd


procesul patologic tulbur izolat sau concomitent la diverse niveluri integritatea
con-ductorilor sensibilit ii superficiale (tractus spinothalamicus) i profunde
(fasciculis gracilis et cuneatus) i/sau a cii sensibilit ii comune (ansa medialis,
tractus thalamo-corticalis). Manifestarea clinic general proprie acestui tip este
prezen a nivelului de dereglare a sensibilit ii pe tegumente de la care pacientul
noteaz o alt calitate a sim ului examinat. Variantele posibile sunt urmtoarele:
-- cordoane posterioare sau tabetic sau pseudotabetic
(suferin de cordoane medulare posterioare, ceia ce clinic se
manifest prin tulburarea sensibilit ii profunde: pacientul pierde sim ul
solului sub picioare, calc prin strchini, este instabil n pozi ia
Romberg i la mers cu ochii nchi i (as-tazie abazie- ataxie);
-- Brown Squard sau de semiseciune medular transvers (se manifest
prin dereglarea sensibilit ii algice i termice din partea opus focarului de
altera ie i a sensibilit ii de vibra iune i mioartrocinetice din aceia i parte cu
focarul de altera ie. Concomitent de aceia i parte cu focarul de altera ie sufer
sensibilitatea superficial de tip segmentar, n mu chii segmentelor suferinde
este prezent pareza/plegia de tip periferic, iar n mu chii inerva i mai jos de
nivelul de afectare pareza/plegia de tip central);
-- semiseciune medular transvers complet sau paraplegic (sublezional sufer toate calit ile de sensibilitate hipo- sau anestestezie total,
nso ite de dereglri ale func iei motrice - tetra- sau paraparez / plegie, n
dependen de nivelul afectat al mduvei spinrii);
-- altern sau de semiseciune trunchiular transvers (procesul patologic
este la unul din nivelurile trunchiului cerebral, leznd concomitent de aceea i
parte calea sensibilit ii comune care con ine informa ie din partea opus

64 Examenul Neurologic
a corpului i, eventual, nucleul senzitiv al nervului trigemen, care con ine
informa ie senzitiv despre hemifa a din aceia i parte cu focarul de altera ie.
n a a mod, n varianta clasic (didactic) varianta altern a tipului conductiv
de dereglare a sensibilit ii se manifest prin hipoestezie pe membrul superior, trunchiul corpului, membrul inferior din pratea opus focarului de altera
ie i hipoestezie pe hemifa a din aceia i parte cu focarul de altera ie);

-- talamic (sufer tuberculul optic, clinic manifestndu-se prin


hemihiopeste-zie i cauzalgie n extremit i, ambele din partea opus
localizrii procesului patologic);
-- capsular sau sindromul celor trei sau patru hemi- (este afectat zona
ana-tomic cerebral numit capsul intern prin care foarte aproape
unul de al-tul trec mai mul i conductori n direc ie ascendent i
descendent, ceia ce determin instalarea: hemihipoesteziei,
hemiparezei, hemiataxiei din partea opus focarului de altera ie i a
hemianopsiei stngi, dac focarul e pe dreapta sau drepte, dac focarul e
pe stnga).
d) Cortical. Acest tip de dereglare a sensibilit ii este determinat de suferin a
analizatorului cortical al sensibilit ii comune proiectat pe circumvolu ia central
posterioar din lobul parietal al encefalului i se poate manifesta prin dou variante:

-- monotip cortical (dereglrile de sensibilitate se depisteaz pe o suprafa


limitat a corpului din partea opus n raport cu focarul de suferin , ceia ce
depinde de rspndirea procesului patologic pe suprafa a analizatorului); -hemitip cortical (sufer toat circumvolu ia i respecitv dereglrile de sensibilitatate se instaleaz pe jumtate de fa , corp, extremit i superioare i
inferioare din partea opus focarului de altera ie).
e) Funcional sau isteric. Acest tip de dereglare a sensibilit ii face excep ie din
defini ia tipului de dereglare a sensibilitii, deoarece la baza lui, spre deosebire de
tipurile expuse anterior, nu stau careva modificri organice structurale ale esutului
sistemului nervos. Asemenea dereglri se numesc funcionale i de regul se ntlnesc n neuroze, de cele mai dese ori n neuroza isteric. Trsturile clinice
distinctive ale tipului sunt dereglrile aparent severe (anestezie) a tuturor calit ilor de
sensibili-tate, care nu respect careva hotare anatomice (nerv, segment, conductor);
delimita-rea strict pe tegumente (fr overlap) a hotarelor dintre sectoarele
sntoase i cele bolnave; prezen a altor manifestri clinice proprii neurozei. Important
este s se in cont de diferen a dintre neuroz, care este o maladie i agravare
(manifestri prezen-tate inten ionat cu un scop anumit).

3.4. Manifestrile condiionate de excitarea patologic a structurilor


siste-mului sensibilitii.
Excitarea patologic a structurilor sistemului sensibilit ii clinic nu poate fi
obiectivizat. n asemenea situa ie anamnesticului i revine o importan foarte
mare. Procesele patologice pot ac iona asupra sistemului sensibilit ii la nivel
central sau periferic n multiple moduri, iritndu-l n permanen sau avnd forma
unor accese, manifestndu-se prin simple parestezii sau prin dureri masive.

Examenul Neurologic 65
Paresteziile sunt manifestri spontane cauzate de cele mai dese ori de irita ia
structurilor sensibilit ii la nivel periferic, segmentar sau cortical, descrise de ctre
pacient sub form senza ii de amorire, ngeare, ardere, furnicare. n unele cazuri paresteziile pot fi provocate prin diverse manevre clinice, ceia ce poate fi explicat
prin excitarea ectopic a axonilor/neuronilor sistemului sensibilit ii.
Sinesteziile. n leziunile nervilor periferici, uneori, la o excita ie tactil apare
concomitent o senza ie pe o suprafa care nu a fost stimulat, de regul nu departe
de locul aplicrii excita iei. Se consider c sinesteziile sunt cauzate de o regenerare
(ramificare) eronat a axonilor neuronilor senzitivi dup o leziune suportat.
Durerea. Durerea are pentru toate compartimentele medicinii o importan
capital, meritnd pe deplin o abordare ntr-un manual aparte. Durerea fiziologic
este durerea nociceptiv, care apare n regiunea unei reac ii inflamatorii sau sub
ac iunea unui factor mecanic (de ex.: ntinderea capsulei unei articula ii). Aceast durere are calit i aparte, de cele mai dese ori fiind localizat superficial avnd caracter
n eptor, de tragere, apsare (de ex.: durerea de din i). n cadrul unei inflama ii frecvent are loc instalarea unei dureri n cre tere de caracter pulsatil, care coincide cu
contrac iile cardicace, ceia ce denot prezen a unei reac ii vasculare (arteriale). Un
exemplu elocvent de durere sincron cu pulsul este durerea n migren (inflamaie
neurogen). Excita iile dureroase n vecintatea organelor bazinului mic, organelor
interne, sistemului osos pot provoca fenomenul de durere reflectat pe suprafa a
corpului, cunoscut sub denumirea de Zonele Head. Acest fenomen se explic prin
convergen a comun a aferenta iei de la aceste organe i de pe suprafa a tegumentelor n cadrul sistemului nervos central.
Durerea neuropatic este condi ionat de excita ii ale sistemului sensibilit ii
de diverse procese patologice. Este caracterizat de pacien i prin senza ii dureroase
ntngi, sfredelitoare, explozive, arztoare. n zonele respective frecvent se constat
o hiperalgezie. Deseori aceste dureri se cronizeaz. Durerile neuropatice se
instaleaz frecvent n nevrite (Herpes zoster, poliradiculit borelic, plexit brahial),
neuropatii ischemice (de ex.: radiculopatii diabetice) la fel ca i ntr-o mul ime de-a
cazuri de sin-droame de tunel dup cum este sinromul carpian, Meralgia
paraesthetica, sindromul canalului tarsal, sindromul an ului ulnar, radiculopatia
compresiv discogen, etc. Deseori durerile neuropatice survin pe motiv de ntindere
de trunchiuri nervoase, a a cum are loc de ex. n unele cazuri de endoprotezare a
articula iei coxo-femurale. Accesele de dureri intensive, cu caracter de crampe,
explozive-sfredelitoare cu dura-t de la cteva minute pn la cteva ore sunt cauzate
de tumori maligne solide, care infiltreaz trunchiurie nervoase, de exemplu leziunile
de plex lombosacrat cauzate de carcinom de rect.
Durerea nevralgic este o form special de dureri neuropatice. Ele intervin
spontan sau sunt provocate de stimuli tactili. Sunt caracteristice descrcrile de
durere cu durat de cteva zecimi de secund, care se pot repeta sub form de salve. Cel mai tipic exemplu este nevralgia trigeminal. Cauza acceselor nevralgice este
scurt-circuitul provocat de aferenta ia tactil i nociceptiv n regiunea unui sector de
demielinizare a nervului. Demileinizarea la rndul su are loc n cazul unui contact

66 Examenul Neurologic
dintre vas i trunchi nervos sau de o eventual plac de demielinizare n cadrul
scle-rozei multiple.
O alt form special de durere neuropatic este durerea surd intervenit dup
amputarea de membru. n regiunea nervilor sec iona i se poate dezvolta un neurom,
care poate provoca hiperestezie, disestezii de tip prurit, descrcri elec-trice,
precum i parestezii, hiperalgezie, allodynie, hiperpatie i cauzalgie. Mai trziu amputa
ia predispune ctre dureri de dezaferentare, de ex. dureri fantom.

Durerea de dezaferentare se caracterizeaz prin hipoestezie n combina ie


cu o durere arztoare, arztoare-sfredelitoare permanent. Frcevent se pot
asocia hiperal-gezia i allodynia. Dovada genezei centrale a unei asemenea dureri
este persisten a ei i dup anestezia spinal. Varianta maximal a durerii de
dezaferentare este Ana-esthesia dolorosa, care survine la ruperea rdcinilor
medulare anterioare n trauma-tismele spinale sau sub form de complica ie n
tratamentul nevralgiei trigeminale prin termocoagularea ganglionului Gasser.
Paroxismele non-dureroase cauzate de excita ia sistemului sensibilit ii, fr
alte semne clinice de regul sunt de origine central i pot fi manifestri ale unui atac
ischemic tranzitoriu (durata > 1 minut) sau a unui acces epileptic (durata < 1 minut).
De cele mai dese ori asemenea manifestri se proiecteaz pe regiunea brahio-facial.
Mai rar se pot ntlni a a-numitele echivalente migrenoase (fenomene de aur fr
cefalee, migraine sans migraine), de regul la nceput de sarcin. Mult mai rare atacurile senzitive sunt cauzate de focare de demielinizare (de ex. a a-numitele fenomene
paroxismale n cadrul sclerozei multiple).

3.5. Manevrele clinice care provoac manifestri senzitive.


Traciunea, semnele de elongaie a trunchiurilor nervoase, semnele meningeale. Provocarea durerii prin ntinderea nveli urilor cerebrale sau ale mduvei spinrii se nume te meningism. Semnul redoarea cefei se observ la ncercarea de a
apropia brbia de stern, cnd reflector se contract mu chii cervicali. Distan a rma-s
dintre brbie i stern msurat n degete poate fi folosit n monitorarea clinic a redorii
cefei. n redoarea cefei mi crile laterale ale capului nu sunt limitate sau sunt limitate
foarte pu in. n cazul cnd se observ asemenea manifestare menin-gismul se
exclude, este diagnosticat o poziie forat a capului (pseudomeningism) de alt
genez (ncordare muscular parainfec ioas etc). Se va lua n considera ie i
ncordarea general a mu chilor n opistotonus pacientul se afl n decubit dorsal
ncovoiat ca un arc atingndu-se de suport doar cu vrful capului i clciele ( de cele
mai dese ori n tetanus sau n criz isteric). Cele mai reprezentative semne de irita ie
meningian sunt semnele Brudzinski superior i inferior i semnul Kernig. Semnul
Brudzinski superior este pozitiv atunci cnd la ncercarea pasiv de ai apropia br-bia
de stern pacientul reflector flecteaz picioarele n articula iile genunchilor i n articula
iile coxo-femurale. Semnul Kernig are dou faze de verificare: 1) pacientului n decubit
dorsal i se fixeaz coapsa fa de trunchiul corpului la 90 0 i gamba fa de coaps la
900; 2) se extinde gamba pe coaps, coapsa fa de trunchiul corpului rmnnd n aceia i pozi ie. Semnul Kernig se consider pozitiv atunci cnd
pacientul

Examenul Neurologic 67
reflector se opune la extinderea gambei pe coaps n faza a 2-a de verificare.
Semnul Brudzinski inferior se manifest prin flectarea reflectorie a extremit ii
inferioare con-tra-laterale n articula iile coxo-femural i a genunchiului la
verificarea fazei a 2-a a semnului Kernig. Alte semne meningiene se utilizeaz
n practic mult mai rar, avnd importan facultativ. La ele se refer:
-- semnul Brudzinski mediu (la apsare cu pumnul pe simfiza pubian
pacien-tul reflector ndoaie picioarele);
-- semnul Lessaje (copilul suspendat de sub iori reflector flecteaz
picioru ele spre abdomen);
-- semnul Mendel (la apsarea pe tragus-ul pavilionului urechei)
pacientul reac ioneaz prin grimas dureroas;
-- semnul Bechterew (fa a pacientului se crispeaz de durere la
ciocnirea cu pernu a degetului pe arcul zigomatic);
-- etc.
Semnele meningiene sunt pozitive n cadrul meningitelor, dar pot fi
prezente i n cadrul altor maladii cu iritare meningian (hemoragie
subarahnoidian, cancero-matoz, edem cerebral etc).
Uneori, la mi carea pasiv sau activ a brbiei spre stern pacientul men
ioneaz parestezi, senza ii neplcute de descrcare electric, care coboar n
extremit ile superioare i pe coloana vertebral a a-numitul semn Lhermitte,
care semnific o demielinizare florid la nivel cervical medular n caz de scleroz
multipl sau proces expansiv n interiorul canalului spinal la acest nivel.
Cel mai elocvent semn de elonga ie n practica clinic este semnul
Lasgue, compus din dou etape de examinare: 1) Pacientului n decubit dorsal i
se ridic n sus piciorul, fr a fi flectat n articula ia genunchiului. n cazul unei
iritri radiculare - nevrale apar dureri n regiunea lombar i/sau pe suprafa a
postero-lateral a mem-brului respectiv. 2) Piciorul se flecteaz n articula ia
genunchiului n apogeul durerii, durerea dispare sau se reduce semnificativ. Alte
semne de elonga ie, de importan facultativ sunt urmtoarele:
-- semnul Sequard (flexia dorsal a plantei piciorului provoac dureri n
regi-nuea fosei poplitee);
-- semnul Turin (flexia dorsal a halucelui provoac dureri n por iunea
poste-rioar a gambei);
-- semnul Wasserman sau Lasgue inversat (pacientului n decubit dorsal i
se ridic memrul inferior, fr a flecta articula ia genunchiului, n cazul
cnd semnul este pozitiv apar dureri pe suprafa a anterioar a coapsei);
-- semnul Matckewicz pacientului n decubit ventral i se flecteaz gamba
pe coaps, durerile se proiecteaz pe suprafa a anterioar a coapsei.
Palpaia. Declan area manifestrilor senzitive (n primul rnd a durerii) la palpa
ie rmne a fi o examinare de importan major n medicina contemporan.

n examenul neurologic palparea trunchiurilor nervoase, nso it de dureri


i/ sau parestezii poate fi util n diagnosticul sindroamelor de tunel, cele mai
frecvente dintre ele fiind:

68 Examenul Neurologic
-- sindromul sulcusului ulnar (palparea nervului ulnar n sulcusul respectiv); -sindromul canalului carpian (palparea suprafe ei palmare n proiec ia

articula iei carpometacarpale); -- etc.


Apari ia durerilor la palpa ia punstelor de emergen pe fa a ramurilor
ner-vului trigemen (Nn. Supraorbitalis (V1), infraorbitalis (V2) i mentalis (V3))
sugereaz existen a unui proces inflamator n vecintatea lor (sinuzit,
meningit, protez den-tar sau mandibular).
Palpa ia mu chilor i a tendoanelor poate furniza informa ie important n diagnosticul diferen ial al maladiilor musculare i neuro-musculare de divers origine,
precum i a a-numitelor sindroamelor miofasciale, determinate de unii autori prin
prezen a a a-numitelor puncte-trigger: hiperdensit i dureroase ale mu chilor insta-late
prezumtiv reflector pe motiv de excita ie nociceptiv n regiunea plcii terminale
neuro-musculare (Simons et al. 2002). n mod diametral opus se descriu
sindroamele fibromialgice: regiuni dureroase determinate prin palpa ie la hotarul
dintre mu chi, ligament i periost: a a-numitele puncte-tender, de ex. la nivelul cristei
iliaca sau la jonc iunea cranio-cervical. Patogenia i criteriile de diagnostic ale acestor
maladii sunt contradictoriu expuse n literatura de specialitate.

Percuia. Semnul Hoffmann-Tinel: durere la percu ia nervilor senzitivi n


veci-ntatea locului de lezare a lor. Poate fi nso it de parestezii care iradiaz pe
suprafa a dermatomerului la care se refer nervul respectiv. Semnul HoffmannTinel poate fi pozitiv n decursul a ctorva zile dup lezarea nervului. Drept
exemplu elocvent pot servi sindroamele-tunel (capcan) dup cum sunt sindromul
carpian, sindromul sul-cus-ului ulnar, compresia nervului peronier pe capul fibulei,
leziunea sau trac iunea prin cicatrizare a nervului ilioinguinal sau a nervului
genitofemoral n rezultatul unei herniotomii. Semnul Hoffmann-Tinel se
manifest n por iunea distal a unei leziuni nervoase n cazul regenerrii
axonale, n a a mod fiind posibil monitorarea clinic a acestui proces.

Examenul Neurologic 69

4. SISTEMUL MOTILITII VOLUNTARE I


FUNCIILE SFINCTERIENE
4.1. Date anatomice-fiziologice referitoare
la sistemul motilitii voluntare.
Mi carea reprezint una din manifestrile principale ale fiinei vii. Toate funciile
de importan vital a organismului (respiraia, circulaia sngelui, deglutiia, miciunea, defecaia, deplasarea corpului n spaiu) pn la urm se realizeaz prin
micare, adic prin contracie muscular. Contracia muscular este un proces
biochimic i electrofiziologic complex, la baza cruia st fenomenul de lunecare a
fibrelor. Mi-carea este de natur reflectorie. Arcul reflex care asigur realizarea
actului motor poate fi simplu, compus doar din doi neuroni (celula aferent i celula
eferent) sau complex, multisinaptic. Tulburarea integritii arcului reflex n
compartimentul lui eferent poate provoca tulburri motorii semnificative.
Neuronul motor periferic este celula nervoas conectat nemijlocit cu muchiul
executor al actului motor. Pericarionul (corpul) neuronului motor periferic este
reprezentat de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii i de
omoloagele lor din trunchiul cerebral (neuronii motori ai nervilor cranieni III, IV, V, VI,
VII, IX, X, XI, XII). Neuronul motor periferic transmite la muchi toate impulsurile de
motilitate activ, pasiv, automat, involuntar i reflex. Un singur neuron motor
periferic mpreun cu fibrele musculare pe care le inerveaz constituie o unitate
motorie (Scherrington, 1925). Numrul de fibre musculare ale unei unitii motorii este
invers proporional cu gradul de precizie a micrii (de exemplu: 2 000 de fibre la
gastrocne-mius, cteva sute la bicepsul brahial i doar 5 fibre la un muchi ocular).
Neuronul motor central i are sediul pericarional n scoara cerebral, fiind
reprezentat de celulele piramidale mari din stratul V (celulele Betz) i de celulele
piramidale mici din stratul III din aria 4 Brodmann, din frontala ascendent. La nivelul
circumvoluiunii precentrale exist o somatotopie bine definit, n sensul c inervaia
motorie a piciorului, trunchiului corpului, minii i au originea n dou treimi superioare ale
ei, iar inervaia motorie a extremitii cefalice corespunde treimii ei inferioare.

Calea motilitii voluntare (calea piramidal) ncepe de la celulele Betz,


care prin axonii si orientai n direcie cranio-caudal realizeaz conexiunea
cu neuronii motori periferici. Fibrele motorii se mpart n dou contingente:
-- calea cortico-nuclear, care ncepe de la proiecia extremitii cefalice
(1/3 infe-rioar a circmvoluiunii precentrale) i se termin n raport cu
nucleii nervilor motorii cranieni;
-- calea cortico-spinal (fasciculul piramidal propriu-zis), care pornete de la dou
treimi superioare ale circumvoluiunii prerolandice i se termin n coarnele
an-terioare ale mduvei spinrii unde i are sediul neuronul motor periferic.

70 Examenul Neurologic
Pornind din circumvoluia central anterioar axonii celulelor Betz converg n direcie
caudal participnd la formarea coroanei radiate (corona radiata, evantai), apoi se unesc
ntr-un fascicul compact care trece prin formaiunea anatomic denumit capsul intren.
Capsula intern are dou brae: anterior i posterior, unite prin genun-chi. Calea corticonuclear trece prin genunchiul capsulei interne, iar calea cortico-spinal - prin 2/3
anterioare ale braului posterior. Din capsula intern calea motilitii voluntare coboar n
trunchiul cerebral. La nivelul mezencefalului ea formeaz baza pe-dunculilor cerebrali,
calea cortico-spinal fiind plasat n exterior, iar cortico-nuclear - n interior. La nivelul
punii lui Varolio calea motilitii voluntare se scindeaz trecnd sub forma unor fascicule
nguste printre formaiunile pontine. Calea cortico-nuclear se descinde trimind
colaterale spre nucleii motorii ai nervilor cranieni, epuizndu-se n aa mod la nivelul
ultimului nucleu din bulbul rahidian. Calea cortico-spinal se concentreaz n bulbul
rahidian pentru ca la hotarul dintre el i mduva spinrii s se ncrucieze (decussatio
pyramidum) n proporie de 75-80% formnd unitatea antomic denumit piramid. Calea
corticospinal ncruciat se dispune n cordoanele medulare laterale, restul fibrelor
nencruciate se dispun n cordoanele medulare ante-rioare constituind fasciculul piramidal
direct (fasciculul Trk). Dup ncruciare fasci-culele proiectate spre muchii picioarelor se
plaseaz median, iar cele destinate dirijrii musculaturii minilor se dispun lateral, n cadrul
mduvei spinrii calea piramidl ncruciat i direct se descinde n mod segmentar
terminndu-se n coarnele anterio-are ale ei unde face sinapsa cu neuronii motori
periferici. De aici axonul celulei motorii mari periferice i ia direcia spre muchiul striat,
formnd calea spino-muscular care intr n componen a urmtoarelor structuri
anatomice: rdcin medular anterioar, nerv spinal, plex regionar, nerv periferic motoriu
(sau poriunea motorie a nervului periferic mixt), jonciunea neuro-muscular (sinapsa).
Noiune de parez/plegie (paralizie). Parez/ Plegie (paralizie) - < germ. Parese >
semnific limitarea/ lipsa micrilor active cauzat de suferina organic sau funcional a
cii motilitii voluntare la orice nivel al ei, ncepnd de la scoara motorie i terminnd cu
jonciunea nerv-muchi. Scara de gradare a parezei se exprim prin tremenii:

-- insuficien piramidal,
-- parez uoar,
-- parez medie,
-- parez sever,
-- plegie.

N.B. Este incorect a numi parez/plegie dereglrile de micare ce survin n


suferina primitiv a sistemului osteo-articular, ligamentos, muscular. Termenul recomandat spre utilizare este dereglare locomotorie. La fel incorect, dup prerea
noastr, este termenul de parez/plegie de nerv. Termenul utilizat corect ar fi
pareza/ plegia cauzat de suferina (lezarea) nervului.
Monoparez/monoplegie se nume te limitarea/lipsa micrilor active ntrun mem-bru (superior sau inferior) = pareza/plegia (paralizia) minii/piciorului.
Pareza/plegia membrului poate fi distal/proximal.

Examenul Neurologic 71
Hemiparez/hemiplegie se nume te limitarea/lipsa micrilor active n
mna i pi-ciorul de aceeai parte (stng sau dreapt) a corpului.
Diparez/diplegie brahial (variant de stil: paraparez superioar) este o
limitare/ lips a micrilor active n ambele membre superioare;
Paraparez / paraplegie este o limitare/lips a micrilor active n ambele
membre inferioare;
Triparez/triplegie - limitarea/lipsa micrilor active n trei extremiti;
Tetraparez/tetraplegie (quadriparez/quadriplegie) - lipsa/limitarea
micrilor ac-tive n toate extremitile.
4.2. Examenul sistemului motilitii cuprinde inspec ia reliefului
muscular i examenul static al atitudinilor particulare, examenul static pentru
depistarea even-tualelor fascicula ii musculare, examenul tonusului muscular i
palpa ia consisten ei musculare, aprecierea for ei musculare, examenul
reflexelor fiziologice, examenul re-flexelor (semnelor) patologice i clonusurilor
rotulian i plantar, aprecierea atitudinii de mers.
4.2.1. Examenul static al atitudinilor particulare i inspecia reliefului
mus-cular presupune examenul pacientului cu scopul detectrii unor pozi
ionri carac-teristice ale membrelor sau corpului n ntregime i aprecierii
reliefului muscular, n special prin compararea pr ilor dreapta stnga.
Mononeuropatiile periferice (de ex. prin compresie) pot provoca
hipotonii i hipotrofii delimitate a unor mu chi cu pozi ionri vicioase ale
membrelor (atitudini particulare). Men ionm unele dintre ele:
- mn n gt de lebd (suferina nervului radial);
- mn n ghiar sau grif cubital (suferina nervului ulnar);
- mn simian (suferina nervului median);
- umr n epolet (suferina nervului circumflex);
- membru superior n limb de clopot (plexopatie brahial total);
- picior n poziia var-ecvina (suferina nervului sciatic popliteu extern).
n cadrul unei stri comatoase cauzate de lezare acut cerebral, de cele mai

dese ori de origine vascular, poate fi urmrit o atitudine particular a


hemicorpului paralizat: la fiecare expiraie aerul este eliminat prin colul gurei
semnul pipei sau semnul pnzei de corabie (obrazul din partea paralizat
se umfl), piciorul paralizat este rotit n afar (semnul Bogolepov), iar membrul
superior paralizat din pozi ie sus-pendat cade mai repede dect cel indemn.
Examenul static al reliefului muscular poate s constateze:
- stare de troficitate muscular obinuit (sntoas) normotrofie muscular;
- hipotrofie (mai rar atrofie) muscular (variante: piciorul scobit din boala
Friedreich; piciorul de coco din boala Charcot-Marie etc). Atrofia mu chilor gambelor cu relief obi nuit al mu chilor coapselor a generat metaforele clinice sticle de
ampanie rsturnate sau picior de cocostrc. Atrofia mu chilor proximali (sindromul
centurilor extremitilor) are loc de regul n miopatii sau amiotrofii spinale: atrofia mu
chilor centurii humero-scapulare cu scapula alatae, hiperlordoza lombar, etc.

72

Examenul Neurologic

- hipertrofie muscular (fiziologic n ocupaii fizice speciale; pseudohipetrofie gastrocnemian n distrofie muscular progresiv Duchenne, Becker; hipertrofie
muscular tip herkule sau mister-world-Figur n miotonia Thomson).
Pentru aprecierea absolut a gradului de troficitate muscular se va recurge la
m-surarea volumului muscular cu centimetrul pe poriuni simetrice ale extremitilor.

4.2.2. Examenul static pentru depistarea eventualelor fasciculaii


muscu-lare. Fasciculaiile sunt contracii ale unor fascicule musculare, care nu
duc la de-plasri ale segmentelor de membru. Subiectiv pacienii acuz senzaia
de zvcniri musculare, de parc sub piele parc s-ar mica ceva etc.
La o persoan sntoas fasciculaiile lipsesc sau pot fi observate
fasciculaiile benigne (fenomen clinic fr substrat patologic). Fasciculaiile
benigne de cele mai dese ori sunt localizate asupra muchilor gambei i pleoapei,
mai rar asupra muscu-laturii braului i celei interdigitale. Fasciculaiile benigne de
regul sunt cauzate de exerciii fizice, precum i de ncordri psiho-emoionale.
Fasciculaiile musculare patologice se observ de regul spontan, mai
ales asu-pra musculaturii centurilor scapular i pelvian. Ele pot fi scoase n
eviden prin percuia muchiului, prin fricionarea rapid a tegumentelor, prin
excitaii electrice. Nu dispar n somn. Fascicula iile patologice sunt parte
component a sindromului de neuron motor periferic.
4.2.3. Examenul tonusului muscular se face prin micri pasive n
toate arti-culaiile pacientului, n toate sensurile posibile, pacientul fiind invitat
s-i menin membrele examinate ct mai relaxate.
Se observ:
tonus muscular obinuit (sntos) normotonie muscular;
hipotonie (atonie) muscular. Muchiul hipoton este mai moale la
palpare, i pierde relieful obinuit datorit flascitii, tendonul lui este la fel
mai moale i i pier-de relieful.
hipertonie muscular (variante: lam de briceag, rigoare, gegenhalten). Trebuie
eli-minate alte cauze care pot genera dificulti n executarea micrilor pasive n articulaii
aa ca: artroze, anchiloze, redori articulare dup imobilizri ndelungate, retracii musculotendinoase, luxaii articulare, exostoze, reumatism deformant, fibroze etc.

Hipotonia muscular.
n afara cazurilor de lezare a nervilor periferici se instaleaz i n procesele acute
spinale i supraspinale. Hipotonia muscular de durat de origine central este prezent doar n leziunile cerebeloase. Neuronii din componen a nucleului cerebelos
profund (N. interpositus) prin excitarea neuronilor rubrospinali i corticospinali provoac o activare esen ial a tonusului muscular. n mod invers lipsa activit ii acestui grup neuronal reduce pronun at tonicitatea mu chiului. Hipotonia muscular se face
observat att n probele pentru pareze discrete, ct i la examenul nemijlocit al
tonusului, cnd mi crile pasive n articula ii sunt deosebit de u oare.

Spasticitatea.
Fiziologia patologic a spasticitii nu este clarificat n mod complet
pn n ziua de azi, chiar i atunci cnd circumstan ele apari iei ei n cadrul
sistemului ner-

Examenul Neurologic 73
vos central sunt evidente. Spasticitatea este o reac ie reflectorie tonic a mu chiului
scheletal, dependent de viteza mi crii pasive executate. n afara leziunii combinate
a cilor piramidale i extrapiramidale, spasticitatea cte o dat este cauzat de modificrile reactive musculare primare. Dezvoltarea spasticit ii dup o leziune acut n
cadrul sistemului nervos central necesit o perioad de timp de la cteva zile pn la
sptmni. O leziune selectiv a cilor piramidale (fenomen foarte rar) poate conduce la hiper-reflexie care nu este mai trziu nso it de spasticitate (Sherman et al.
2000). Spasticitatea nu ntotdeauna are loc n leziunile piramidale.
Spasticitatea latent poate fi depistat n membrele inferioare cnd pacientului n
decubit dorsal cu picioarele relaxate i ntinse n mod brusc i se ndoaie picioarele n
genunchi pacientul ridic clciele de pe suport. Un alt simptom foarte sensibil (dar
nu specific) al spasticit ii este mi carea de rezisten arcuat n descre tere la mi
crile pasive ale femurului. Spasticitatea latent (la fel ct i rigoarea) poate fi depistat prin testul de pendulare a membrelor superioare. Pacientul st n picioare.
Examinatorul aplic mi cri alternante (nainte i napoi) extremit ilor superioare
relaxate ale pacientului. n mod normal minile penduleaz liber. n cazul spasticit ii
latente se observ o pendulare de tip elipsoid a extremit ilor superioare. n mod
similar se folose te testul de pendulare pentru determinarea spasticit ii latente n
extremit ile inferioare. Pacientul st a ezat pe cu eta de examinare, picioarele atr-n
liber la o disten de 25 30 cm de la podea. Prin aplicarea impulsurilor n regi-unea
distal a gambelor examinatorul provoac mi cri pendulante n articula iile
genunchilor. Extremitatea cu spasticitate latent excut mi cri n circumferin , ceia
ce nu se ntmpl n cea cu tonus obi nuit.

Rigoarea.
Rigoarea este o manifestare de hipertonus muscular manifestat prin o
rezisten de cear n agoni ti-anatgoni ti independent de viteza cu care se
testeaz. Este caractersitic unor maladii cu implicare a ganglionilor bazali (boala
Parkinson, atro-fia multisistemic, pareza progresiv supranuclear a privirii. n
aspect fiziopatologic nu este determinat de frnare la nivel spinal, ci de o
dereglare de func ie a arcului reflex la nivelul ganglionilor bazali, a crui
excitabilitate este regulat de cortex. De aici se face clar de ce hipertonusul
muscular rmne ridicat n permanen i nu de-pinde de viteza mi crilor
executate. Rigoarea nu este nso it de modificri sacadice. Combina ia dintre
rigoare i sacaciditate determin fenomenologia hipertonusului roat dinat.
n activitatea clinic relativ frecvent se observ fenomenul de Gegenhalten:
mpotrivire de contrapozi ionare, determinat de relaxarea insuficient muscular.
Cre te de regul odat cu vrsta la pacien ii cu demen . n cazul fenomenului
Ge-genhalten este dificil a aprecia expresia reflexelor segmentare.
Palpaia muchilor ofer informa ie despre consisten a lor. Musculatura moale,
flacid poate s fie rezultatul unei pareze neurogene acute sau a unei degenera ii
adipoase de lung duarat (n miopatii sau neuropatii), duritatea muscular se instaleaz n miotonii. Pseudohipertrofia se observ n miopatii (de ex. pseudohipertrofia
gastrocnemian ntr-un ir de distrofii musculare) i uneori n neuropatii (de ex. pse-

74 Examenul Neurologic
udohipertrofia moletului n leziunea radiculei S1). Hipotrofia muscular poate
rezulta i din reducerea activit ii fizice (atrofie de repaus). Atunci cnd un mu
chi n stare de plegie acut palpator se prezint dur sau ntins n exces se va
lua n considera ie un sindrom de loj muscular (de ex. sindromul de loj a
mu chiului tibial anterior - germ. Kompartmensyndrom).
Percuia muchiului se utilizeaz pentru observarea procesului de
relaxare a mu chiului dup contrac ia reflectorie a lui. Relaxarea patologic
lent poate fi observat n miotonii (reac ia muscular miotonic). Se
percuteaz de obicei mu chii acoperi i de un strat adipos sub ire (eminen a
tenarului, extensorul antebra ului, limba (cu spatula).
4.2.4. Examenul forei musculare se face cu ajutorul dinamometrului
sau opu-nndu-ne unor micri pe care pacientul le execut la comand.
Reducerea puterii musculare poate avea o importan localizatorie major.
Deosebit de pre ioas n acest aspect este determinarea parezelor latente, pe
care de cele mai dese ori nici pacientul nu le con tientizeaz.
Parezele latente
Testele de susinere a extremitilor.
a. Pentru membrele superioare: antebra ele ndoite la 90 0 n articula iile coatelor n direc ie cranian i supinate (ochii nchi i) proba Barr superioar. n
cazul unei pareze latente a membrului superior de cele mai dese ori are loc prona
ia minii, flexia n articula ia cotului i o coborre u oar n articula ia humeroscapular. Su-plimentar se poate realiza testul de pozi ionare cu minile ntinse
nainte mpreun cu degetele la nivel orizontal (ochii nchi i) proba Mingazzini
superioar. n cazurile patologice are loc coborrea minii i a degetelor.
b. Pentru membrele inferioare. n pozi ie de decubit dorsal cu ochii nchi i picioarele pacientului sunt ridicate i ndoite la 90 0 gamba pe coaps i coapsa pe
trun-chiul corpului (testul Mingazzini inferior). Pe partea paretic clciul coboar.
Aseme-nea pozi ionare nu ntotdeauna poate fi realizat de persoanele n vrst
sau de cele care recent au suporat o eventual interven ie chirurgical la nivelul
abdomenului. Alternativ picioarele se pot pozi iona ndoite la 90 0 n articula iile
coxo-femurale i a genunchilor cu gambele ntinse paralel suportului. n parezele
latente piciorul u or coboar. Testul de sus inere a membrelor inferioare poate fi
realizat prin pozi ionarea pacientului culcat pe burt, cu genunchii ndoi i ntr-un
unghi de 450 pe suport (tes-tul Barr inferior). Piciorul paretic oscileaz i coboar.
Parezele manifeste
Fiecare grupe musculare necesit a fi examinate bilateral i comparativ. De
fiecare dat se va ob ine puterea muscular maximal posibil. Se va utiliza scara de 5
puncte elaborat de Counsiliul Britanic Medical de Cercetare (British Medical Research Score, BMRC-Score), unde 5/5 semnific o putere muscular deplin, 4/5 mi
care contra opunerii active, 3/5 mi care contra for ei de greutate, 2/5 mi care posibil
la neutralizarea for ei de greutate, 1/5 contrac ii musculare care nu pot pro-voca
deplasarea membrului, 0/5 parez complet (plegie). Nivelul 4 se divizeaz n
4+, 4 i 4-, deoarece spectrul de for mpotriva unei opuneri este deosebit
de mare.

Examenul Neurologic 75
Scorul BMCR nu este strict linear. De la scorul 0/5 pn la 3/5 capacitatea func
ional depinde de unitatea motorie ntr-o msur mic (vezi mai sus), n timp ce
gradarea de la 4-/5 pn la 5/5 este direct propor iional cu numrul de unit i
motorii. Chiar i la o scdere a masei musculare unit ile motorii pot compensator
sus ine o putere muscular deplin. Se va ine cont de faptul c n mi carea de
opunere necesit manifestare de putere de diferit expresie la nivelul articula iilor
humero-scapulare i coxo-femurale dect la nivelul articula iilor degetelor minilor i
picioarelor. n cazul unor dureri locale puterea muscular la examinare nu se va
manifesta de ctre pa-cient n mod deplin. Deseori pacientul poate arta puterea
muscular doar pentru o perioad foarte scurt de timp. La fel se va ine cont i de
faptul c puterea muscular la examenul obiectiv poate s fie diminuat i n bolile
fr dereglri organice (vezi mai jos).
Pentru aprecierea influen ei reducerii puterii musculare este important a determina activit ile motorii diurne ale pacientului. Poate el oare s se ridice pe
scri desinestttor? Poate face singur cumprturi? Se poate deplasa singur n
camera de baie? Se poate spla, pieptna etc? Este necesar a observa
realmente aceste activit i, a documenta situa iile concrete din interiorul i
exteriorul locuin ei lui. n tabelul 4.1 sunt sistematizate func iile musculare
examinate n func ie de nervii i rdcinile me-dulare crora le sunt subordonate.

Tabelul 4.1. Funcia motorie: muchii i nervii responsabili


Func ia
Mu chiul
Nervul
nchiderea gurii

Mm. masseter, pterigoidei, temporalis N. trigeminus

Deschiderea gurii Mm. digastricus, mylohyoideus, sterno- N. mylohyoideus


hyoideus, sternothyroidues, omohyoideus (N. trigeminus)
(stylohyoideus)
Flectarea capului Mm. sternocleidomastoideus bilateral N. accessorius,
N. mylohyoideus,
Ansa cervicalis
Ridicarea capului Mm. trapezius, splenius cervicis, splenius N. accessorius,
capitis, semispinalis capitis, longissimus N. suboccipitalis,
capitis, rectus capitis major et minor Rami dorsales 1-4
ndoirea i desdoirea Mm. sternocleidomastoideus, longissimus Nn. accessoirus,
capului
capitis, obliquus capitis inferior, splenius N. suboccipitalis,
capitis (scaleni, levator scapulae: thoracodorsalis
ndoirea capului)
(N. dorsalis scapulae)
Inspira ia
Diafragma (Mm. scaleni, levator scapulae, N. phrenicus
trapezius et al.)

Rdcina

medular
Radix
motoria
Radix
motoria
C1 C4

C1 C4

C1 C4

C4

76

Examenul Neurologic

Expira ia

(preponderent pasiv) Mm. intercostales,


Th1 Th12
transversi thoracis (latissimus dorsi),
mu chii abdominali
Ridicarea umerilor M. levator scapulae (M. trapezius) N. dorsalis scapulae C3 C5
(N. accessorius)
Anteroversia umerilor M. serratus anterior
N. thoracicus longus C5 C7
Retroversia umerilor Mm. infraspinatus, teres minor, rhomboi- Nn. suprascapularis,
dei, trapezius, deltoideus
axillaris, dorsalis C4 C7
scapulae, accessorius
Rota ia extern a Mm. infraspinatus, teres minor Nn. suprascapularis, C4 C6
membrelor superioare
axillaris
Rota ia intern a Mm. latissimus dorsi, teres major, sub- Nn. thoracodorsalis,
C5 C8
membrelor superioare scapularis, pectoralis minor (M. pectoralis subscapulares,
major)
Nn. pectorales
C4 C8
Adduc ia membrelor Ac iune simultan a mi crii de rota ie
superioare
extern i intern
C4 C6
Abduc ia membrelor su- Mm. deltoideus, supraspinatus Nn. axillaris,
0
perioare
suprascapularis
(>90 abduc ie)
Anteroversia membrelor M. biceps brachii, M. deltoideus, Nn. musculocutaneus, C5, C6
superioare
M. coracobrachialis
axillaris
Retroversia membrelor Mm. teres major et minor, triceps, latissi- Nn. subscapulares,
superioare
mus dorsi, deltoideus
axillaris, radialis, C5 C8
thoracodorsalis
Flectarea membrului Mm. biceps, brachialis, brachioradialis, Nn. musculocutaneus, C5, C6
superior
coracobrachialis
radialis
C7 (C8)
Extinderea membrului M. triceps brachi
N. radialis
superior
C7, C8
Flexorii antebra ului, n special M. flexor carpi Nn. medianus et ulnaris
Flectarea minii
ulnaris et radialis, flexor dig. sup. et prof.
C7, C8
Flectarea minii
M. flexor carpi ulnaris
N. ulnaris
(n dirce ie ulnar)
C6 C8
Prona ia minii
Mm. pronator teres, pronator quadratus N. medianus
C7, C8
Extinderea minii Extensorii antebra ului, n special Mm. N. radialis
extensor carpi ulnaris et radialis
Supinarea minii Mm. biceps brachii, supinator Nn. musculocutaneus, C5 C7
radialis
C7, C8
Extinderea degetelor M. extensor digitorum manus N. radialis
Flectarea degetelor n M. flexor digitorum superficialis Nn. medianus, ulnaris C7, C8
articula ia proximal
Flectarea degetelor n M. flexor digitorum superficialis Mm. lum- Nn. medianus, ulnaris C7 Th1
articula ia mijlocie i distal bricales

Examenul Neurologic 77
Flectarea degetului
arttor
Extinderea policelui
Abduc ia policelui
Adduc ia policelui
Opozi ionarea policelui

M. flexor indicis proprius

N. inteross. ant.
(N. medianus)
N. radialis
N. medianus, N. radialis
N. medianus, N. radialis
N. medianus

Mm. extensor pollicis brevis et longus


Mm. abductor poll. brevis et longus
Mm. adductor pollicis, interosseus dorsalis I
Mm. opponens pollicis, abductor pollicis
brevis
Flectarea policelui n M. flexor pollicis brevis (caput superficiale Nn. medianus, ulnaris
articula ia mijlocie et profundum)
Flectarea policelui n M. flexor pollicis longus
N. interosseus anterior
articula ia distal
(N. medianus)
Desfacerea degetelor Mm. abductor digiti V, interosseus dorsalis I, Nn. medianus, ulnaris,
abductor pollicis brevis et longus, extensor radialis
digitorum, interossei palmares
Adduc ia degetelor Mm. interossei dorsales
N. ulnaris
Abduc ia degetului mic M. abductor digiti V
N. ulnaris
Adduc ia degetului mic Mm. interossei dorsales IV/V N. ulnaris
Flectarea degetului mic M. flexor digitorum sup. (por iunea ulnar) N. ulnaris
Opozi ionarea degetului M. opponens digiti V
N. ulnaris
mic
Flectarea trunchiului Mu chii abdominali
Nn. intercostales,
corpului
N. iliohypogastricus
Extensia trunchiului Mm. erector spinae
Rami dorsales
corpului
Flectarea coapsei Mm. iliopsoas, sartorius, rectus femoris, Nn. femoralis,
pectineus, adductorii
obturatorius
Extensia coapsei M. glutaeus maximus
N. glutaeus inferior
Rota ia extern a Mm. glutaeus maximus, quadratus femoris, N. glutaeus inferior
membrului inferior obturatorius internus,
obturatorius externus, gemelli
Rota ia intern a O parte din adductorii proximali i m. glu- Nn. obturatorius,
membrului inferior taeus medius
glutaeus superior
Abduc ia coapsei Mm. gemelli, obturatorius internus, pirifor- Nn. glutaeus superior
mis, glutaeus minimus, glutaeus medius, et inferior
tensor fasciae latae
Adduc ia copasei Adductorii
N. obturatorius
Flectarea genuchiului Mm. biceps femoris, semimembranosus, N. ischiadicus
semitendinosus
Extensia genunchiului M. quadriceps femoris
N. femoralis
Flexia dorsal a talonului Mm. tibialis anterior, extensor digitorum N. peronaeus
piciorului
longus, extensor hallucis longus

C7, C8
C7, C8

C7 Th1
C7 Th1
C7 Th1
C7 Th1
C8, Th1

C7 Th1
C8, Th1
C8, Th1
C8, Th1
C8, Th1
C8, Th1

Th7 Th12
Th1 S1

L2 L4
L5 S2
L5 S1

L2 L5

L4 S1

L2 L4
L5 S2
L2 S4
(L4), L5

78

Examenul Neurologic

Prona ia talonului
piciorului
Supina ia talonului
piciorului
Flectarea plantar a
talonului piciorului
Extensia dorsal a
degetelor piciorului, extensia dorsal a halucelui
Flexia plantar a degetelor
piciorului, flexia plantar a
halucelui
Abduc ia halucelui
Abduc ia degetului mic a
piciorului
Adduc ia halucelui
Adduc ia degetului mic a
piciorului

Mm. peronaeus brevis et longus N. peronaeus

(L4), L5

Mm. tibialis posterior, flexor digitorum N. tibialis


longus
M. triceps surae
N. tibialis

S1, S2
S1, S2

Mm. extensor dig. brevis, flexor hall. brevis, N. peroneaus


flexor hall. longus

L5 (S1)

Mm. flexor dig. brevis, flexor hall. brevis, N. tibialis


flexor hall. longus

S1, S2

M. abductor hallucis
M. abductor dig. minimi

N. tibialis
N. tibialis

S1, S2
S1, S2

M. adductor hallucis (2 capiti) N. tibialis


M. interos. dors. IV
N. tibialis

S1, S2
S1, S2

Parezele provocate de efort


Parezele provocate de efort sunt un simptom cardinal al Myastheniei Gravis.
Mu chii proximali sufer mai frecvent dect cei distali. Mu chii oculari externi
sunt mai frecvent i izolat afecta i (miastenia ocular). La o privire fixat n sus pe
un obiecti (de ex. vrful unui toc) timp de dou minute (testul Simpson) n cazul
miaste-niei oculare are loc dezvoltarea unei ptoze (frecvent mai pronun at dintr-o
singur parte), cte odat o deviaie a bulbului ocular cu diplopie. n timpul unui
discurs de lung durat are loc o dficultate crescnd de producerea vorbirei, ea
devine nazona-t, ceia ce indic asupra unei pareze de faringe i a mu chilor limbii.
Acuze frecvente sunt dificultatea la mestecarea alimentelor solide, precum i
dificult ile de degluti ie (pericol vital!). Mai trziu procesul patologic implic mu
chii trunchiului corpului i a extremit ilor (capul minile, picioarele). Afectarea
izolat a mu chilor extremit ilor inferioare nu se ntmpl des. n asemenea
cazuri se observ o parez de efort de tip peronier. n timpul cnd pacientul este
supus testului de a merge pe clcie se obser-v o cdere progresiv a taloanelor
picioarelor. Pacientului cu suspec ie la miastenie i se va examina neaprat cu
ajutorul unui spirometru capacitatea vital a plmni-lor. Indicii normali pentru
femei este de 2-4 litri, pentru brba i 3-5 litri. Scderea capacit ii cu 1 l mai jos
de hotarul indicat se consider a fi un pericol pentru via a pacientului.
Parezele funcionale
Pacien ii cu dereglri func ionale (somatoforme) nu sunt de loc de
neglijat, de-oarece manifestrile clinice pe care le prezint pot fi o agravare
a unei maladii orga-nice, pot fi interpretate gre it n cadrul unei maladii
structurale n evolu ie sau pot

Examenul Neurologic 79
fi o manifestare a unei maladii psihogene majore. n cadrul dereglrilor func ionale
parezele se ntlnesc de rnd cu dereglrile de men inere a echilibrului i cele de
sensibilitate. O examinare eficient pentru identificarea parezelor i dereglrilor de
mers func ional o constituie atitudinea de mers (inclusiv mersul pe vrful degetelor i
pe clcie), care de obicei necesit o for are suplimentar din partea pacientului cu
pozi ionri bizare a articula iilor genunchilor, mers cu picioarele supinate pe mar-ginile
externe ale plantelor sau oricare alte deficien e ciudate, care nicidecum nu se nscriu
n tabloul clinic al unui proces organic. n parezele func ionale nu are loc o modificare
uniform a puterii musculare. Astfel se observ manifestri fluctuante ale for ei cu o
epuizare de putere. Pacientul care de regul nu are studii medicale, greete n
exteriorizarea dereglrilor de mi care pe care le are. Pareza func ional este de regul
flasc (periferic), nu respect inerva ia periferic de nivel nervos, plexal sau
radicular. n parezele func ionale ale extremit ilor inferioare pacientul n pozi ie
culcat flecteaz membrele inferioare cu ajutorul minilor, n timp ce le ex-tinde fr
dificult i. La examenul puterii musculare se constat o parez flasc sau o epuizare
de putere rapid n mu chii care recent erau foarte ncorda i. Membrele superioare
suspendate lsate de examinator s cad n cazul parezelor func iionale cad cu o
ntrziere oarecare, ceia ce nu are loc n parezele organice. Rotirea capului necesit
activarea mu chului sternocleidomastoidean din partea opus. Acest lu-cru un pacient
cu parez func ional de regul nu-l cunoa te. Pacientul cu parez func ional a
membrelor inferioare la indica ia examinatorului de a ridica picioarele din decubit
dorsal le ajut, sus innd fesele cu minile, ceia ce este inutil i n cazul parezelor
organice.

Cte o dat este dificil a diferen ia pozi ionarea extremit ilor condi ionate
de durere, agravarea (simularea) sau n cadrul unor reac ii psihice. n
asemenea situa ii se vor evita comentariile posibilelor boli, deoarece ele pot
s contribuie la intensifi-carea simptomelor psihoreactive.
Regenerarea eronat
Dup leziunea nervilor periferici, precum i la leziunea structurilor nervoase
centrale, au loc fenomene de regenerare (fenomene de regenerare plastic), care nu
ntotdeauna respect organizarea topografic a sistemului nervos. De exemplu, dup
o parez facial relativ frecvent se instaleaz mi cri asociate (sinkinezii), care
provoac pacientului inconvinien e cosmetice i func ionale. Astfel la inten ia de a
nchide ochiul involuntar are loc ridicarea sprncenii superioare sau devierea ei. O
reorganizare defectuoas a cortexului n leziunile emisferiale conduce la instalarea a
a-numitelor micri n oglind: activarea involuntar a acelora i grupe de mu chi n
mna contralateral la contrac ia voluntar a minii ipsilaterale.

4.2.5.Examenul reflexelor fiziologice.


Reflexele segmentare musculare se consider a fi monosinaptice fiind provocate prin aferenta ia rezultat de ntinderea unor receptori speciali fuselor musculare. Modularea tonusului muscular are loc la nivel segmentar medular/truncular
cerebral. Modificarea tonusului muscular nu ntotdeauna se manifest prin deplasa-re.
Din acest considerent este util supravegherea vizual a grupelor musculare n

80 Examenul Neurologic
timpul examinrii reflexelor. Evocarea reflexelor se realizeaz mai u or la o ncordare
ini ial (de facilitare) a mu chilor, depinde de precizia aplicrii stimulului (lovitura cu
ciocna ul pe ligamentul respectiv), activitatea-motoneuronilor i mu chilor responsabili. Rspunsul reflector poate avea o manifestare foarte individual i necesit a fi
documentat pentru fiecare reflex examinat n parte. n a a mod, rspunsul muscular
poate lipsi, s fie redus, de expresie medie, nviorat sau exacerbat. Rezultatul examenului reflexelor depinde mult de experien a examinatorului: pacientul trebuie s fie lini
tit, mu chii responsabili relaxa i, lovitura cu ciocna ul standardizat.
Reflexele pot fi evocate n diferite pozi ii ale corpului. Descrierea clinic a celor
mai importante reflexe care urmeaz este realizat n direc ie cranian-caudal.

Reflexul maseter (puntea lui Varolio). Evocarea se produce prin


ciocnirea u oar orientat caudal peste degetul arttor al examinatorului
plasat pe brbia pacientului care ine gura ntredeschis. Se manifest prin mi
carea de nchidere a gurii realizat de mandibul.
Reflexul pectoral (C5-C8). Degetele unei mini ntind tendonul M.
pectora-lis major, pentru ce mu chiul este apsat spre cutia toracic. Reflexul
se evoc prin ciocnirea pe partea dorsal a degetelor, ceia ce conduce la o
aduc ie reflectorie a antebra ului n articula ia humero-scapular.
Reflexul bicipital-tendinos (RBT; C5-C6). Se palpeaz cu degetul mare
tendonul mu chiului bicipital n pozi ia de flectare moderat a antebra ului spre
hipogastrium, se apas tendonul n profunzimea fosei cubitale. Ciocnirea pe
partea dorsal a de-getului mare rezult n flexia antebra ului.
Reflexul radial periostal (RRP; C5-C6). Se ciocne te radiusul (alternativ degetele examinatorului plasate pe el) pe segmentul distal medial (n timp ce antebra ul se
afl moderat flectat spre hipogastrium). n mod normal are loc flexia antebra ului.
Reflexul tricipital-tendinos (RTT; C7(-C8)). Antebra ul maximal relaxat se
apuc cu mna n articula ia carporadial i se plaseaz pe suprafa a abdomenului,
astfel nct articula ia carporadial a pacientului s se afle pe linia median. Lovitura
aplica-t la o distan de trei degete transverse mai sus de olekranon pe bra ul distal
dorsal provoac o extensie a antebra ului. RTT deseori este mai pu in exprimat
comparativ cu alte reflexe evocate de pe membrul superior.
Reflexul de flexie digital (Trmner; C8-Th1). Degetul mijlociu al pacientului se
ridic cu degetul arttor (sau fiind apucat ntre degetul arttor i cel mare) al
examinatorului n a a mod nct extremitatea superioar este moderat extins (tendoanele flexorilor degetelor sunt extinse nainte). Cu pernu ele degetelor mijlocii ale
examinatorului se aplic o lovitur scurt pe degetele relaxate extinse ale pacien-tului.
Ce rezultat are loc flexia tuturor degetelor. Spre deosebire de descrierele mai de
demult acest reflex face parte din categoria reflexelor musculare fiziologice. La
persoanele sntoase reflexul deseori este abolit sau lipse te bilateral.
Reflexele cutanate abdominale se examineaz pacientul fiind n decubit dorsal
cu membrele inferioare flectate u or pentru a ob ine relaxarea mu chilor abdominali.
n raport cu ombilicul, reflexele abdominale sunt superioare, mijlocii i inferioare.

Examenul Neurologic 81
-- reflexul abbdominal superior (Th7-Th8) se cerceteaz excitnd pielea
abdo-menului cu un vrf nu prea ascu it mergnd pe o linie paralel cu
rebordul costal spre ombilic;
-- reflexul abdominal mijlociu (Th9-Th10) se examineaz pielea
abdomenului mergnd pe o linie transversal n dreptul ombilicului;
-- reflexul abdominal inferior (Th11-Th12) se excit pielea abdomenului
pe o linie paralel cu arcada crural.
Ca rspuns se ob ine contrac ia mu chilor abdominali n regiunea
corespunz-toare reflexului.
Reflexul cutanat cremasterian (L1-L2) se examineaz prin excitarea
aplicat pe fa a supero-intern a coapsei, membrul inferior fiind n abduc ie i
rota ie extern. n stare normal se ob ine contrac ia cremasterului, care are
ca urmare ridicarea testi-culului n burs.
Reflexul cutanat anal (S3) se cerceteaz prin excita ia aplicat pe piele
perianal, ceia ce duce la contrac ia reflex a sfincterului extern. Acest reflex se
examineaz, bolnavul stnd n pozi ie genu-pectoral.
Reflexul tendinos rotulian (L2-L3-L4) se examineaz prin percu ia
tendonului rotulian. n condi ii normale are loc extensia gambei pe coaps prin
contrac ia cva-dricepsului. Reflexul poate fi cercetat n mai multe pozi ii:
-- pacientul culcat n decubit dorsal; cu mna stng sub genunchi
flectm u or gamba pe coaps. Se percut cu ciocna ul tendonul sub
rotul i se ob ine reflexul.
-- pacientul st a ezat pe scaun cu picioarele sprijinite pe sol, gambele
fiind flectate pe coaps ntr-un unghi de 100 0. n acest caz contrac ia
cvadricepsu-lui se simte prin palpare.
Reflexul tendinos achilian (S1-S2) se ob ine prin percu ia tendonului lui
Achile n mai multe pozi ii:
-- pacientul culcat n decubit dorsal; cu mna stng inem vrful
piciorului, membrul inferior respectiv fiind fie n tripl flexie, fie cu
coapsa n abduc ie i rota ie extern, gamba i piciorul n u oar flexie.
-- pacientul st n genunchi pe scaun.
Reflexul are ca rspuns contrac ia tricepsului sural i mi carea de flexie
plantar a talonului piciorului.
Reflexul cutanat plantar (L5-S1) se ob ine prin excita ia sus inut a pielii
plan-tei pe marginea extern mergnd de la clci spre degete. Are loc n
mod normal flexia degetelor i contrac ia fasciei lata.
4.2.6. Examenul reflexelor (semnelor) patologice i clonusurilor.
Reflexele patologice i clonusurile se manifest n cadrul sindromului de
neuron motor central ca rezultat al lezrii sistemului piramidal. La adultul
sntos reflexele patologice nu se provoac. n mod fiziologic la sugari i la
copii anteprecolari ele pot fi prezente datorit faptului c mielinizarea
fasciculului piramidal se nchieie abia dup vrsta de 2 ani.

82 Examenul Neurologic
Cel mai pre ios din grupul acesta de reflexe este reflexul Babinski:
excita ia aplicat pentru a cerceta reflexul plantar provoac flexia dorsal a
degetului mare i desfacerea n evantai a celorlalte degete ale piciorului
respectiv. n raport cu inten-sitatea leziunii piramidale, semnul Babinski se
poate epuiza rapid sau poate fi nso it de un reflex de tripl flexie.
La grupul de reflexe (semne) patologice de extensie se refer:
-- reflexul Oppenheim (frec ia puternic a crestei tibiei de sus n jos);
-- reflexul Gordon (compresia maselor musuclare din regiunea
posterioar a gambei);
-- reflexul Schaeffer (ciupirea puternic a tendonului Achile).
Se utilizeaz n practica clinic i examenul reflexelor (semnelor)
patologice de flexie la care se refer:
-- reflexul Rossolimo. Percu ia interliniei articulare digito-plantare
determin flexia plantar a ultimelor 4 degete.
-- Semnul Bechterew-Mendel. Percu ia cuboidului duce la flexia plantar
la ulti-mele 4 degete, rspuns asemntor cu cel precedent.
Clonusul const n mi cri involuntare, regulate ale unor segmente
(rotul, picior, mn) produse printr-un mecanism reflex continuu.
Clonusul rotulei se cerceteaz pacientul fiind a ezat n decubit dorsal, cu
primele dou degete de la mn fcute pens examinatorul apas brusc
rotula n jos, men innd aceast pozi ie.
Clonusul piciorului. Cu mna stng examinatorul sus ine gamba, membrul
in-ferior al bolnavului fiind a ezat n tripl flexie. Cu mna dreapt se imprim
brusc o mi care de flexie dorsal a piciorului, men innd aceast pozi ie. Clonusul
piciorului se ob ine de asemeni i n pozi ia cu clciul sprijinit pe pat.
Clonusul apare n leziuni piramidale accentuate, dup intensitate fiind:
schi de clonus, clonus epuizabil (clonoid), clonus intens.
4.2.7. Aprecierea atitudinii de mers este un test foarte important n diagnosticul maladiilor sistemului nervos. Este util a analiza mersul pacientului deja n tim-pul
cnd el intr n birou. Dereglrile de mers se instaleaz ntr-un ir mare de mala-dii
neurologice, la fel n cadrul distrofiilor musculare progresive i stri patologice
determinate de boli ortopedice. Uneori mersul este imposibil, atunci pacientul se
deplaseaz cu ajutorul scaunului cu rotile, pe brancard, pe targ.

Mersul obinuit (sntos) este destul de rapid, elastic, energic i u or, iar
sus inerea echilibrului nu necesit aten ie sau efort special. Membrele superioare
sunt flectate u or n articula iile coatelor, palmele sunt orientate spre coapse i
realizeaz mi cri n tactul deplasrii picioarelor (sinchineziile fiziologice care sunt
tributul trecutului patruped al homo sapiens). n continuare, la necesitatea unor
testri suplimentare se vor mai executa: urcatul i cobortul scrilor
(pentru depis-tarea deficitului psoasului iliac i al muchiului cvadriceps),
mersul pe vrfuri (pentru depistarea defcitului sciaticului popliteu intern),
mersul pe clcie (pentru depistarea deficitului sciaticului popliteu extern),
lsarea pe vine (pentru depistarea deficitului muscular rizomelic) etc.

Examenul Neurologic 83
Mersul paretic se manifest:
-- n paraparez spastic (variante: mers cosit cu ambele membre inferioare;
mers legnat; mers digitigrad; mers n foarfec n boala Little);
-- n hemiparez spastic (mers Wernicke-Mann dup accident vascular
ce-rebral);
-- mers talonat (variante: tabetic, pseudotabetic);
-- mers stepat de coco (unilateral n sufeina nervului sciatic popliteu
ex-tern, bilateral n polineuropatii);
-- mers pendulant cu crje.
4.3. Sindromul de neuron motor periferic este pareza/plegia cauzat
de lezarea neuronului motor periferic la nivelul uneia din formaiunile
anatomice care formeaz calea spino-muscular: corn medular anterior,
rdcin medular anterioar, nerv spinal, plex, nerv periferic motoriu
(poriune motorie a nervului periferic), sinaps neuro-muscular.
Sindromul de neuron motor periferic poate cuprinde urmtoarele manifestri clinice:

-- hipotrofie/atrofie muscular;
-- fasciculaii musculare;
-- hipotonie/atonie muscular;
-- hiporeflexie/areflexie.
Pareza/plegia de tip periferic se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:

-- mduvei spinrii (mielit de divers etiologie; poliomielit; scleroz


lateral ami-otrofic; scleroz multipl; ictus medular; mielopatie
vascular cronic; siringo-mielie; contuzie, comoie, compresie
medular traumatic; tumori extra- i in-tramedulare etc);
-- rdcinii medulare anterioare (poliradiculo nevrit infecioas-alergic;
ra-diculopatie discogen sau cauzat de tulburri vertebrale
degenerative-distrofice;
radiculopatie
traumatic;
radiculopatie
ischemic; radiculopatie toxic; etc);
-- plexului cervical, brahial sau lombosacrat (plexit; plexopatie
traumatic; neo-plasm plexal; plexopatie ischemic; etc).
-- nervului periferic motoriu sau a poriunii motorii a nervului periferic mixt
(mono-, multi -polinevrit infecioas; mono-, multi-, ploineuropatie toxic;
neuropatie traumatic, compresiv, inclusiv de tip tunel; neurinom etc).
-- jonciunii neuro-musculare (miastenie; otrvire cu susbstane fosfororganice; botulism).
4.4. Sindromul de neuron motor central este pareza/plegia cauzat de lezarea
neuronului motor central la nivelul uneia din formaiunile anatomice care formeaz ca-lea
cortico-nuclear i cortico-spinal: scoar cerebral motorie, coroan radiat, capsu-l
intern, trunchi cerebral (cu excepia nucleilor motorii ai nervilor cranieni), cordon me-dular
lateral. Sistarea aciunii exercitate de neuronul motor central asupra celui periferic
provoac desinhibarea, activarea, revenirea la programe motorii arhaice proprii ale

84 Examenul Neurologic
aparatului segmentar medular, n aa mod manifestrile clinice de neuron
motor central se compun din:
- hipertonie muscular (lam de briceag),
- hiper-reflexie (are loc exagerarea reflexelor osteotendinoase);
- reflexe patologice (piramidale) pozitive.
n leziunile neuronului motor central masive instalate n mod brutal (de exemplu, n
accidente vasculare, traumatisme, encefalite, encefalomielite .a.) se poate remarca o
hipotonie muscular (prin fenomenul de diaskizis von Monakow), dar i n aceste cazuri
hipotonia sau atonia se transform n decurs de cteva sptmni n hipertonie muscular.

Reflexele cutanate abdominale, cremasteriene i uneori cutanate


plantare n sindro-mul de neuron motor central sunt abolite. Fenomenul se
explic de unii autori prin faptul c aceste reflexe n aspect filo- i ontogenetic
sunt reflexe tinere (neoreflexe), avnd le-gtur direct cu scoara cerebral.
n ultimii ani concepiile referitoare la sistemul motilitii au suferit revizuiri
impor-tante. Astfel se consider c hipertonia muscular n sindromul de
neuron motor central rezult din cauza lezrii concomitente att a sisitemului
piramidal ct i al celui extrapi-ramidal.
Sindromul de neuron motor central se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:

-- encefalului (accidente vasculare; encefalite; tumori; traumatisme; intoxicaii; etc); -cordoanelor laterale ale mduvei spinrii (mielite; afeciuni demielinizante i

degenerscente de caracter ereditar; traumatisme; tumori; etc).


4.5. Funciile sfincteriene.
4.5.1. Noiuni anatomice-fiziologice.
Vezica urinar este constituit din muchiul detrusor (muchi neted), sfincter
intern al urinei (muchi neted) i sfincter extern al uretrei (muchi striat). Funcia
muchilor ne-tezi este controlat de sistemul nervos vegetativ (autonom), iar
funcia muchiului striat este condus de sistemul nervos animalic (somatic).
Centrul de inervaie vegetativ simpatic a muchiului detrusor i sfincter intern
al uretrei se afl n coarnele medulare laterale la nivelul L 1-L3. Fibrele simpatice
pornite de aici trec prin segmentele caudale ale trunchiului simpatic ajung la
ganglionul mesente-ric inferior i apoi prin intermediul nervilor vezicali la muchii
netezi ai vezicii. Sub aciu-nea impulsurilor vehiculate de fibrele simpatice are loc
contracia muchiului sfincter intern i relaxarea muchiului detrusor al vezicii urinare.

Controlul vegetativ parasimpatic al muchilor vezicii este realizat din centrul


aflat n segmentele medulare S2-S4, de unde fibrele preganglionare lund
aspectul nn. splanch-nici pelvini ajung la ganglionii parasimipatici intramurali ai
vezicii. La stimularea fibrelor parasimpatice se obine o contracie a muchiului
detrusor al vezicii i o relaxare a sfinc-terului vezical intern.
Sfincterul vezical extern se afl sub control voliional. Fibrele somatice motorii se
ndreapt spre el de la corpii neuronilor motorii periferici aflai n coarnele medulare
an-terioare la nivel S2-S4 lund aspectul nervului ruinos (n. pudendus).

Examenul Neurologic 85
Urina produs n rinichi se acumuleaz n vezica urinar, realiznd dilataia treptat a
pereilor ei. La acest fenomen reacioneaz proprioreceptorii i receptorii algici aflai n
muchiul detrusor, mucoasa vezicii i n poriunea proximal a uretrei, care la umplerea a
2/3 din volumul vezicii trimit impulsuri nervoase n segmentele S 2-S4. Aici se nchide arcul
reflex al miciunii (copilul mic, unele animale, persoanele asociale realizeaz n acest moment actul de miciune). Prin conductorii sensibilitii superficiale (calea spino-talamic din
cordoanele medulare laterale) i cei ai sensibilitii profunde (cordoanele medulare
posterioare - fasciculul gracilis Goll) impulsurile nervoase sosite de la centrii spinali ajung
la structurile suprasegmentare - regiunea diencefalic i scoara cerebral. Aici are loc
formarea senzaiei specifice denumit chemare la miciune. n condiii social-accepta-bile
omul sntos iniiaz actul de miciune prin impulsurile trimise din circumvoluia
paracentral i poriunea superioar a circumvoluiunii precentrale care provoac relaxarea sfincterului vezical extern, ceia ce la rndul su declaneaz un act reflectoriu vegetativ complex i coordonat: excitarea centrului vezico-spinal parasimpatic i inhibarea
celui simpatic. Are loc contracia detrusorului i relaxarea sfincterului intern, determinnd
eliminarea urinei. Sfincterul vezical extern rmne relaxat pn cnd vezica urinar nu se
golete completamente. Dup aceasta are loc predominarea tonusului centrului veziculospinal simpatic, care contribuie la contracia sfincterului intern i la relaxarea muchiului
detrusor al uretrei. Atunci cnd actul de miciune nu este posibil individul sntos l reine
volitiv prin contracia sfincterului extern.

4.5.2.Tulburrile sfincteriene (de miciune i defecaie) se mpart n


dou catego-rii mari: (1) tip central i (2) tip periferic.
Tulburrile sfincteriene de tip central se instaleaz atunci cnd
procesul pato-logic (traumatisme vertebro-medulare, compresiuni medulare,
mielite, tumori, scle-roz n plci, tabes, etc.) distruge integritatea cii corticospinale mai sus de nivelul S2-S4. Sfincterul extern (striat) iese de sub controlul
motor al scoarei i realizeaz o parez (plegie) tip central. Manifestrile
particulare ale tulburrilor sfincteriene tip central sunt urmtoarele:
-- retenie de urin (se indic n mod urgent cateterizarea vezicii,
deoarece vezica sumpraumplut poate plesni ceia ce conduce la
peritonit cu rata de letalitate 80%);
-- incontinen paradoxal (ischuria paradoxa) - urina se elimin sub
form de picturi datorit cedrii sfincterului extern presiunii mecanice
incontinen prin supra-plin sau prin regurgitare;
-- incontinen automat (autonom, medular, segmentar, periodic,
vezic urinar neurogenic, sindromul vezicii reflexe).Pentru prima dat a
fost descris de Souques n leziunile medulare acute: dup o prim faz de
oc medular, cu retenie, vezica i reia activitatea automat sub controlul

centrilor spinali, ganglionari i murali, fr control encefalic;


-- chemri imperioase la miciune. Cile de sensibilitate sunt pstrate, dar controlul voluntar motoriu asupra sfincterului extern este slbit, ceia ce-l face pe
bolnav s realizeze n mod urgent miciunea, altfel ea se va realiza involuntar.

86 Examenul Neurologic
Tulburrile sfncteriene de tip periferic se manifest atunci cnd procesul
pa-tologic distruge integritatea centrilor veziculospinali de la nivelul medular S 2-S4
i/sau a nervilor splanhnic i ruinos. Unica i principal manifestare este:
- incontinena urinar adevrata (ischuria vera).
Rectul are dou sfinctere: unul anal intern, dirijat de sistemul nervos vegetativ parasimpatic (S2-S5) care i canalizeaz fibrele prin nervii pelvieni i altul anal extern (striat),
inervat de neuronii motori periferici aflai n coarnele medulare anterioare la nivel S 2-S4
prin intermediul nervului ruinos intern. Receptorii, care reacioneaz la dilatarea ampu-lei
rectale, trimit impulsuri nervoase prin fasciculele plexului pelvian spre segmentele
medulare S2-S4. Ambele sfinctere i formaiunile medulare, ganglionare i periferice care le
dirijeaz, sunt - ca i n cazul miciunii sub controlul formaiunilor nervoase superi-oare,
inclusiv cortexul cerebral, care decide caracterul voliional al defecaiei. Activarea
sistemului parasimpatic provoac peristaltismul intestinului drept, contracia ampulei i
relaxarea sfincterului anal intern. Golirea rectului necesit relaxarea voluntar a sfincterului anal extern i contracia muchilor abdominali.

Leziuni ale centrilor ano-spinali i a nervilor care pornesc de la ei (traumatisme


ver-tebro-medulare, tumori, mielite, afeciuni vasculare medulare etc) se traduc prin
incon-tinen adevrat de materii fecale (bolnavul nu simte pasajul scaunului).

Afectarea cilor motorii mai sus de nivelul centrilor ano-spinali contribuie


la instala-rea tulburrilor defecaiei de tip central care se traduc prin:
-- chemri imperioase la defecaie cu fenomene dureroase i frecvene
de evacuri minuscule;
-- constipaie (prin hipertonie sfincterian sau prin parez intestinal).

Examenul Neurologic 87

5. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL
5.1. Date anatomice - fiziologice
Pentru executarea unei mi cri este necesar comutarea mecanismelor de asigurare a succesivit ii, for ei i duratei contrac iei musculare, precum i de implicare
selectiv a grupurilor necesare de mu chi. Cu alte cuvinte, actul motoriu este realizat
prin activitatea neuronilor din componen a cii cortico-spinale (piramidale), corticonucleare i spino-musculare (n ansamblu: cortico-spinale) care voluntar mobilizeaz
mu chii stria i i un complex numeros de structuri din afara sistemului piramidal, unite
mpreun sub genericul de sistem extrapiramidal, care ac ioneaz reflector-automat
i asigur activitatea armonioas a mu chilor.
Sistemul extrapiramidal nglobeaz grupurile neuronale din scoara cerebra-l
(predominant a lobilor frontali), ganglionii bazali (n. caudatus, putamen, globus
pallidus, corpul subtalamic al lui Luis), trunchiul cerebral (substan a neagr, nucleii
ro ii, tectumul mezencefalului, nuceii fascicolului longitudinal posterior nn. Darkshevitcz), locus cinereus din punte, forma ia reticulat cu cile sale de conexiune ascendente i descendente), cerebel, mduva spinrii (motoneuronii ) i al. ntre aceste
structuri exist legturi numeroase bilaterale (circuite nchise). Fibrele siste-mului
extrapiramidal la fel ca i al celui piramidal trec prin tot axul cerebrospinal de la cortex
pn la segmentele medulare inferioare. n aspect anatomic-func ional, ns, construc
ia sistemul piramidal i extrapiramidal este diferit. Corpii tuturor neuro-nilor ai
sistemului piramidal sunt concentra i n scoar , astfel nct schematic acest sistem
reprezint neuroni corticali ai cror axoni ajung la diferite niveluri ale mduvei spinrii.
Sistemul extrapiramidal reprezint o coloan de celule cu un numr mare de fibre
nervoase pe tot parcursul encefalului i mduvei spinrii. Aceast coloan de celule n
unele locuri brusc cre te n dimensiuni (ganglionii bazali), la alte niveluri formeaz o
mpletitur dens de fibre cu corpi celulari (globul palid, substan a reti-culat) etc.
Realiznd mi carea omul nu con tientizeaz care mu chi este nevoie s fie activat n momentul oportun, nu determin con tient schema succesivit ii de contrac ie

relaxare a mu chilor pentru realizarea scopului final. Mi crile obi nuite sunt
nfp-tuite pe neobservate pentru aten ie, alternan a contrac iilor i relaxrilor
musculare are loc automat. Aceste automatisme motorii contribuie la economia
energiei mus-culare n procesul de realizare a mi crii. Un act motoriu nou,
necunoscut n aspect energetic ntotdeauna este mai risipitor comparativ cu mi
carea deja nv at i nde-plinit n mod automat. Perfectarea calit ii mi crii cu
trecerea ei n regim automat, energetic econom este asigurat de activitatea
sistemului extrapiramidal, n cea mai mare msur de ganglionii bazali.
n aspect morfologic i func ional sistemul extrapiramidal se divizeaz n stria-tum
i pallidum. Sistemul pallidar, n aspect filogenetic este mai arhaic i include glo-

88 Examenul Neurologic
bii palizi lateral i medial, substan a neagr, nucleul ro u, nucleul subtalamic. n am-bii
globi palizi se con ine o cantitate mare de fibre nervoase, neuroni de dimensiuni mari
sunt relativ pu ini. Sistemul striat este filogenetic mai tnr i include nucleul caudat i
putamenul cu un numr mare de neuroni de dimensiuni mari i mici i o cantitate relativ
mic de fibre nervoase. n procesul de evolu ie s-a dezvoltat sistemul piramidal, care
i-a subordonat sistemul striopalidar. Activitatea motorie a nou-ns-cutului comport
trsturi palidare: mi cri excesive, abundente, risipitoare, mi cri mimice cu zmbet
etc. Odat cu maturizarea multe din mi cri devin obi nuite, auto-mate, energetic
chibzuite omul devine grav i solid.
Importan a func ional a sistemului extrapiramidal a fost descoperit gra ie
observa iilor clinice i clinico-anatomice, care au remarcat tulburri motorii ce nu puteau fi explicate prin afectarea sistemului piramidal sau de coordonare a mi crilor. Au
fost descrise multe sindroame de acest gen. n unele din ele predomin mi crile lente
i srccioase, oligomimia i faciesul-masc, clipitul rar, nctu eala general, lipsa mi
crilor minilor n tactul mi crii picioarelor n timpul mersului etc. Acest ta-blou clinic a
fost notat cu termenul de hipokinezie (din gr. hypo reducere, diminuare i kinesis mi
care). n alte stri patologice se dezvolt un tablou clinic de tip opus: mi cri for ate
automate. Ele au fost numite hiperkineze (din gr. hyper exagerare, cre tere i kinesis
mi care). Att n hipo- ct i n hiperkinezie are loc dereglarea to-nusului muscular,
care difer substan ial de modificarea tonusului muscular care are loc n suferin a
sistemului piramidal sau a neuronului motor periferic.

n a a mod, sistemul extrapiramidal fiind n aspect func ional strns legat


de sistemul piramidal i de coordonare a mi crilor particip la formarea
tonusului mus-cular i a pozi ionrii corpului. Acest sistem pregte te mu chii
stria i s fie capabili a recep iona n orice clip impulsurile de activare sau de
frnare. Dereglrile survenite n una din verigile responsabile de activitatea
sistemului extrapiramidal pot conduce la o cre tere specific a tonusului
muscular rigiditate, precum i la apari ia hipo- sau hiperkineziei.
5.2. Examenul clinic al funciei sistemului extrapiramidal
n timpul examenului func iei motorii ntotdeauna este nevoie a diferen ia
com-ponentul de activitate cortico-muscular de cel de activitate extrapiramidal.
Func ia sistemului extrapiramidal se apreciaz nu dup puterea contrac iei
musculare, ci dup calitatea executrii ei. Se atrage aten ie asupra pozi iei
pacientului, expresiei vorbirii, mimicii i a mi crilor voluntare, inclusiv i a mersului.
5.2.1. Examenul tonusului muscular se realizeaz prin repetarea de ctre examinator a mi crilor n articula iile pacientului n direc ie cranial-caudal, n mod si-metric
(pe stnga i pe dreapta), pacientul cooperativ fiind instructat s se relaxeze maximal
posibil: relaxai-v completamente, nu ajutai i nu v opunei micrii execu-tate. n
hipertonusul de origine extrapiramidal are loc cre terea tonusului muscular cunoscut sub
termenul de rigiditate muscular. Rigiditatea muscular reprezint un hipertonus

muscular rezultat din contrac ia concomitent att a mu chilor agoni ti


(flexori) ct i a celor antagoni ti (extensori). Rigiditatea muscular se poate
mani-

Examenul Neurologic 89
festa prin hiperotnus plastic sau prin fenomenul de roat dinat. Hipertonusul plas-tic
(flexibilitas cerea hipertonus ceros) reprezint cre terea uniform a rezisten ei
musculare pe tot parcursul mi crii pasive n articula ia examinat, independent de
viteza mi crii, att la flexie ct i la extensie. Fenomenul de roat dinat const ntr-o
modificare ritmic a gradului de rigiditate i creare a impresiei de discontinuitate,
rezisten gradat a mu chilor n timpul micrii pasive n articula ie (are loc o combinare dintre rigiditate i tremor, cu toate c tremorul clinic nu se atest).

Examenul clinic al tonusului muscular de origine extrapiramidal se


realizeaz i prin utilizarea unor teste speciale:
Testul flectrii capului. Pacientul se afl n decubit dorsal. Examinatorul
plasea-z mna sa sub regiunea occipital a pacientului, flecteaz capul apoi
rapid trece mna sa pe gtul pacientului. La un pacient sntos se observ o
extensie pasiv i rapid n regiunea cervical a coloanei vertebrale. n cazul
cre terii extrapiramidale a tonusului muscular capul pacientului pentru un timp
oarecare rmne n pozi ia de flexie apoi lent se ntoarce n pozi ia ini ial.
Acest test permite depistarea precoce a manifestrilor de plasticitate rigid. n
cazul unei rigidit i semnificativ crescute, la fel ca i n sindromul meningean de
redoare a cefei flectarea brbiei spre stern este imposibil. Spre deosebire de
sindromul de iritare meningian n hipertonusul extrapiramidal lipse te
componentul algic n timpul ncercrii de flectare a brbiei spre piept.
Testul cderii extremitilor superioare. Pacientul se afl n picioare n
pozi ie vertical. Examinatorul ridic extremit ile superioare relaxate ale
pacientului n pr i mai sus de nivelul orizontal apoi pe-nea teptate lsndu-le
s cad, plaseaz minile sale pe trunchiul corpului pacientului pentru a
aprecia viteza i puterea loviturii de cdere a extremit ilor pacientului,
asimetria fiind prezent n cazul diferen ei de to-nus dreapta stnga.
Testul de micare pendulant a extremitilor superioare. Un individ
sn-tos mi c pendulant n timpul mersului extremit ile superioare sincron
mi crii extremit ilor inferioare cu aceia i amplitudine din partea stng i din
partea dreap-t. n hipertonusul extrapiramidal are loc ncetinirea i rmnerea
n urm a mi crii extremit ii superioare afectate.
Testul de micare pendulant a extremitilor inferioare. Pacientul se a
eaz pe un scaun (mas) nalt cu picioarele liber atrnate n jos. Examinatorul
dezdoaie picioarele pacientului n articula iile genunchiului i le las apoi liber s
cad. La un individ sntos n cazul relaxrii mu chilor extremit ilor inferioare se
observ cteva mi cri pendulate ale piciorului. n caz de hipertonus, ns, are loc
reducerea timpului de pendulare liber i a amplitudinii acesteia.
Testul Noica Ganev. n timpul examenului tonusului muscular n extremit ile
superioare prin mi cri pasive n articula iile cotului i carporadiale pacientul este rugat
s ridice activ extremitatea inferioar. Ridicarea extremit ii inferioare n caz de
patologie va constata cre terea hipertonusului plastic n extremitatea superioar. n
cazul sindromului de hipertonus plastic unilateral ndoirea membrelor inferioare va
provoca cre terea tonusului muscular doar la o singur extremitate superioar.

90 Examenul Neurologic
Testul Forman. n caz de hipertonus extrapiramidal n pozi ia Romberg
cu ochii nchi i are loc cre terea tonusului n extremit ile superioare, iar n
decubit dorsal diminuarea lui.
Testele de fixare a poziiei. n cazul rigidit ii extrapiramidale pacientul
pstrea-z pentru un timp ndelungat orice pozi ie care i este modelat. Acest
lucru poate fi verificat cu ajutorul urmtoarelor teste:
testul de extensie n articulaia carpo-radial: examinatorul execut o
exten-sie complet n articula ia carpo-radial apoi las mna propriu-zis a
pacientului n aceast pozi ie; pacientul cu parkinsonism va pstra timp
ndelungat aceast pozi ie, apoi se va flecta lent mna n articula ia carpo-radial;
testul talonului piciorului al lui Westphall: o extensie rapid n articula ia talocrural executat de ctre examinator printr-o mi care glisant a minii examinatorului pe plant se va solda prin n epenirea talonului n a a pozi ie pentru o durat de
timp oarecare n rezultatul ncordrii tonice a mu chilor extensori ai talonului picio-rului
(n special a mu chiului tibial), apoi piciorul va cdea lent;

testul de flexie n articulaia genunchiului: pacientul se afl n decubit


ventral, examinatorul ndoaie extremit ile inferioare relaxate n articula iile
genunchilor ntr-un unghi drept i le las n aceast pozi ie; are loc o contrac ie
reflectorie a mu chilor flexori ai gambei, extremit ile se flecteaz i mai mult n
articula ia genunchiului i se men in n asemenea pozi ie timp ndelungat.
Aprecierea scrisului pacientului. Pacientul cu parkinsonism scrie cu
litere mrunte (micrografie).
Sindroamele principale de suferin a sistemului extrapiramidal sunt
sindromul amiostatic (parkinsonismul) i hipekinezele.
5.2.2. Parkinsonismul. Acestui sindrom i sunt proprii vorbirea nceat
monoton (bradilalia) i o activitate motorie redus a pacientului (oligokinezia).
Faciesul reprezint o hipomimie, privirea este fixat, de parc pacientul ar privi ntr-un
punct, clipitul este rar, uneori chiar lipse te n decurs de cteva minute, gesticularea
este srccioas. Trunchiul corpului pacientului este flectat n direc ie ventral
(poziia petiionarului), extremit ile superioare sunt flectate n articula iile coatelor i
lipite de trunchiul corpului. Se remarc tendin a de n epenire a pacientului ntr-o pozi
ie oarecare, chiar i incomod. Pacientul poate sta culcat cu capul suspendat deasupra pernei semnul pernei din aer. Mi crile active sunt executate foarte ncet
(bradikinezie). Este dificil demararea actului motoriu baterea pakinsonic a pasului
pe loc. Pacientul se deplaseaz cu pa i mrun i, n timpul mersului lipsesc sinkineziile
fiziologice obi nuite ale extremit ilor superioare (aheirokinezie). Dac pacientul este
mpins de ctre examinator u or ainte el nu rezist acestei modificri a pozi iei
trunchiului corpului i se deplaseaz n direc ia respectiv (propulsie), napoi
retropulsie, lateral lateropulsie. Uneori se observ propulsia n timpul mersului:
pacientul se deplaseaz din ce n ce mai repede, nu se poate opri i chiar cade. Acest
fenomen se explic prin faptul c deplasarea centrului de greutate a corpului nu este
nso it la el de contrac ia reflectorie a mu chilor spatelui pacientul fuge dup
propriul centru de greutate. Mai rar se pot observa kineziile paradoxale: pacien ii
care

Examenul Neurologic 91
n timpul zilei se afl aproape nemi ca i n cazul unor izbucniri afective i ncordare
psiho-emo ional pot s alerge, s sar, s se ridice pe scri, s danseze etc.
O alt parte component a sindromului parkinson este rigiditatea muscular
descris mai sus n acest capitol. inem s men ionm suplimentar c n sindromul
parkinson hipertonusul muscular predomin n mu chii flexori (poziia de flexie).
Hipokinezia i rigiditatea se pot manifesta izolat, n multe cazuri, ns, lor li se
asociaz i o mi care involuntar sub form de tremor a degetelor minii, mai rar
a extremit ilor inferioare, brbiei, capului. Tremorul ritmic al degetelor minii a
cptat denumiri metaforice de rostogolire a pilulei, numratului monedelor.
Alte manifestri clinice ale parkinsonismului sunt dereglrile vegetative
(grsimea fe ei, descuamarea pielii, hipersaliva ia etc) i tulburarea tonicit ii psihoemo ionale, care se manifest prin reducerea activit ii motorii, aspontaneitate n
ac iuni. Uneori se atest tendin a pacientului ctre acostare scire: adreseaz
unele i acelea i ntrebri, repetat atrage aten ia supra unor lucruri de importan
minor (akairie). Este ncetinit i viteza de ra ionament a pacientului bradipsihie.
Parkinsonismului i este proprie dispari ia tuturor manifestrilor lui n timpul
adormirii (scade expresia hipertonusului muscular, se stopeaz tremorul).
5.2.3. Hiperkineziile extrapiramidale. Hiperkineziile reprezint mi cri
involuntare automate excesive for ate, care tulbur realizarea actelor motorii
voluntare. Examenul clinic al hipekineziilor va preciza lateralitatea, ritmicitatea,
caracterul, forma, simetricitatea i localizarea manifestrilor motorii patologice.
Se disting urmtoarele tipuri principale de hiperkinezii: tremorul, mioclonia,
hiperkinezia coreic, atetoza, distonia de torsiune, hemibalismul i al.
Hiperkineziile apar n rezultatul lezrii diferitor pr i componente ale sistemului
extrapiramidal, dar predominant a sistemului striat din cadrul ei.
Tremorul este cea mai frecvent hiperkinezie ntlnit n practica clinic. Are
caracteristice diverse de amplitudine, tempou i localizare. n neuroze, intoxica ii
endogene i exogene tremorul de obicei se observ n degetele minilor, este de
amplitudine mic i are un ritm variabil. Tremorul parkinsonian este ritmic (4-6
oscila ii/s), este localizat n degetele minilor, dar poate cuprinde i extremit ile
inferioare, extremitatea cefalic, brbia, trunchiul corpului. Tremorul este mai
exprimat n repaus, diminueaz sau dispare n timpul realizrii mi crilor active.
Acest lucru l diferen iaz de tremorul inten ionat cauzat de dereglarea activit ii
cerebeloase. Tremorul de amplitudine mare este cauzat de suferin a nucleului ro
u (tremorul rubral). Tremorul de origine extrapiramidal se men ine permanent i
dispare doar n timpul somnului.
Una din variantele tremorului este asterixisul (din gr. sterigma imposibilitatea
men inerii unei pozi ii fixate). n pozi ia cu extremit ile superioare ntinse nainte pacientul
realizeaz o hiperprona ie a minilor propriu-zise; peste 20-30 s au loc mi crile propulsive
ale degetelor n articula iile falngo-metacarpiene n direc ie antero-posterioar cu un
component rotator i cu o faz de flectare mai lent dect de extensie. Asterixisul apare n
rezultatul episoadelor de relaxare de scurt durat (silenium electromiografic) a mu chilor
antigravita ionali, care particip la men inerea

92 Examenul Neurologic
unei pozi ii anumite. Din aceste considerente asterixisul poate fi atribuit la una din
variantele de mioclonie (mioclonus negativ), dar nu la tremor. Originea
asterixisului se trage din dereglarea sim ului de pozi ie i tulburarea informa iei
aferente cauzate de disfunc ia structurilor din etajele superioare ale trunchiului
cerebral i diencefal care particip la integrarea mi crilor i reglarea tonusului
muscular. Asterixisul se ntlne te de regul n afec iunile dismetabolice ale
sistemului nervos (insuficien renal, hiperdozare de medica ie
antiparkinsonian, intoxica ie exogen), mai rar n stenoza de arter carotid
intern sau n hemoragii per diapedezum n trunchiul cerebral i cerebel.
Miocloniile sunt mi cri rapide, neordonate, de durat scurt a mu chilor sau
grupurilor de mu chi. Se observ la inspec ia vizual a extremit ilor, trunchiului
corpului, fe ii. Amplitudinea mic a lor nu conduce la instalarea unui efect
locomotoriu de propor ii. Miocloniile pot fi generalizate sau locale (de ex. a limbii i
a paltului moale nistagmusul velopalatinian). Miocloniile se men in n repaus i n
timpul mi crilor voluntare, se ampific n timpul emo iilor. Se manifest n
leziunile nucleilor ro ii, substan ei negre, corpului striat, precum i a nucleilor din a i
i a olivelor inferioare. Asemenea contrac ii a unei pr i de mu chi (dar nu a mu
chiului n ntregime) sunt cunsocute sub denumirea de miokimie.
Hiperkinezia coreic se carcaterizeaz prin mi cri neordonate involuntare cu
efect locomotor sever exprimat, apare n diverse pr i ale corpului att n stare de
repaus ct i n timpul mi crilor voluntare. Mi crile se succed n permanen ntr-o
ordine imprevizibil, amintind mi cri cu scop definit, n acela i timp exagerat. n multe
cazuri pacien ii ncearc s mascheze mi crile for ate, finalizndu-le prin scrpinatul
urechii, corectarea coafurii, broboadei sau chipiului etc. Pacientul nchide strns ochii,
scoate limba, i linge buzele, face grimase etc. Sunt caracteristice modificrile
impulsive nea teptate a pozi iei extremit ilor i a corpului n ntregime. Aceste mi cri
sunt asociate cu un dans (din gr. choreia dans). Pacientul nu este n stare s men
in minile ntinse nainte sau limba protrudat din cavitatea bucal. Aceste manevre
se utilizeaz pentru depistarea formelor clinice u or exprimate.
Hiperkinezia coreic se instaleaz n leziunile sitemului neostriat (n
reumatism, coree Huntington etc). n hiperkinezul coreic se observ frecvent
diminuarea tonusului muscular.
Atetoza (din gr. athetos instabil) este un hiperkinez pentru care sunt proprii
contrac ii tonice lente ale mu chilor exteriorizate prin mi cri bizare vermiculare.
Se manifest n repaus i n timpul mi crilor voluntare, se amplific sub ac iunea
emo iilor. Aceste mi cri involuntare spasmatice, destul de puternice de cele mai
dese ori sunt localizate n por iunile distale ale extremit ilor superioare. Ele se
numesc i spasm mobil (spasmus mobilis). Degetele ntinse n mod alternant se
flecteaz sau se hiperextind n articula iile falango-metacarpiene. Mna propriuzis n asemenea situa ii capt o form bizar. Atetoza poate fi bilateral.
Atetoza se deosebe te de coree prin vitez mai mic de exprimare i rspndire
limitat n grupele de mu chi. Uneori diferen ierea acestor hiperkineze este
dificil, folosindu-se termenul de coreoatetoz.

Examenul Neurologic 93
Atetoza este cauzat de afectarea celulelor mari ale sistemului striat cu
tulburarea func iei de coordonare a globului palid, nucleilor subtalamic i ro u.
Distonia de torsiune se manifest prin pozi ionri patologice ale corpului. n
timpul mersului trunchiul corpului i extremit ile execut mi cri involuntare n vril
echivalente ale mi crii lor n jurul unei axe lungi de unde i provine denumirea
acestei hiperkinezii. Distonia de torsiune se poate stopa prin aplicarea unor manevre
compensatorii (fixarea capului cu minile, flectare puternic a bra ului etc).
Manifestrile distonice-torsionale pot fi limitate la un singur compartiment al
sistemului muscular, de exemplu n special la mu chii cervicali (torticolis spasmodic).

Patogenia distoniei de torsiune const n spasmul mu chilor antagoni ti,


care se opun realizrii mi crii inten ionate. Manifestrile distonice-torsionale
se pot instala n leziunile diferitor pr i componente ale sistemului
extrapiramidal (ganglionii bazali, celulele trunchiului cerebral).
Contrac ia convulsiv a degetelor n timpul scrisului este diagnosticat cu
termenul de crampa scriitorului (grafospasm). Spasme profesionale similare
au loc la muzican i (viori ti, piani ti, chitari ti) i oameni de alte specialit i.
O form deosebit de hiperkinezie extrapiramidal este hemibalismul (din gr. hemi
jumtate, ballismos salt, dans). Este o variant rar de mi care involuntar, se
manifest doar de o parte a corpului, de cele mai multe ori este implicat extremitatea
superioar. Mai rar se implic ambele pr i ale corpului parabalism. Hiperkinezia se
exteriorizeaz prin mi cri rapide, largi amintind aruncarea sau mpingerea mingii; n acela
i timp sunt posibile mi cri rotatorii ale trunchiului corpului. Acest tablou clinic a fost descris
n leziunile de focar a nucleului subtalamic (corpul subtalamic a lui Luis).

Ticurile reprezint mi cri involuntare rapide, scurte, de obicei


stereotipice i repetitive (de regul a mu chiului orbicular al ochiului, sau de
ridicare a col ului gurii). Spre deosebire de ticurile neurotice func ionale ticurile
de genez extrapiramidal sunt constante i stereotipice.
De rnd cu formele locale de ticuri se poate ntlni ticul generalizat cu
implicarea mu chilor mimici, respiratori, ai extremit ilor i trunchiului corpului.
Un loc aparte i revine ticului impulsiv generalizat sindromul Gilles de la
Tourette, n cadrul cruia se observ salturi impulsive, a ezri, grimase,
vocalizri cu cuvinte necenzurate (coprolalie), ipete, grohit etc.
n afec iunile sistemului extrapiramidal pot aprea hiperkinezii locale i
spasme ale mu chilor globilor oculari i ai mu chilor mimici. La ele se refer
convulsia tonic a privirii: globii oculari involuntar sunt roti i n sus. Un
asemenea acces survine la pacient pe nea teptate i dureaz n decurs de cteva
minute i mai mult. Uneori are loc spasmul tonic al orbicularului ochiului din ambele
pr i blefarospasmul. n alte cazuri spasmul cuprinde mu chii mimici
supraveghea i de nervul facial din una sau ambele pr i (hemi- sau paraspasmul
facial): are loc ncre irea frun ii, ridicarea sprncenilor, strngerea pleoapelor,
retrac ia n afar i n sus a col ului gurii, ncordarea platismei. n hemispasmul
facial func ional nu se observ sinkineziile mimice paradoxale superioare (la
nchiderea strns a ochilor sprnceana nu se ridic, fruntea nu se ncre e te).

94 Examenul Neurologic
Uneori hiperkineziile extrapiramidale se ntrerup de accese convulsive
generalizate a a numita hiperkinezie-epilepsie. Astfel n epilepsia
Kojevnikow i n epilepsia mioclonic hiperkinezia mioclonic este permanent.
Asocierea hiperkineziei coreice cu accese convulsive generalizate are loc n
epilepsia coreic a lui Bechterew.
Identificarea hiperkineziilor descrise permite diagnosticarea afec iunilor
sistemului extrapiramidal. Cercetrile clinice-anatomice i experimentale au
demonstrat, c n una i aceia i localizare a focarului patologic pot s apar
hiperkinezii de diferite tipuri, de aici dificultatea stabilirii unui diagnostic
clinic topografic exact. Argumente similare sunt aduse i de rezultatele
tratamentului chirurgical al afec iunilor extrapiramidale. n opera iile
sterotaxice sunt distruse sisteme neuronale intacte (de obicei nucleul
ventro-lateral al talamusului). Are loc dezintegrarea legturilor circulare
dintre pr ile diferite ale sistemului extrapiramidal prin care se vehiculeaz
impulsurile ce determin difertie tulburri motorii (spasmul de torsiune,
parkinsonismul). n rezultatul acestor interven ii de tip destructiv are loc o
mbunt ire spectaculoas a strii clinice, dar dup 2-3 ani de la interven
ie tulburrile extrapiramidale capt o tendin de restaurare.

Examenul Neurologic 95

6. CEREBELUL
6.1. Date anatomice - fiziologice
Motorica fiin ei umane se caracterizeaz printr-o exactitate uimitoare a mi crilor
ce au un scop determinat, ceia ce este asigurat de o conlucrare armonioas a unor
grupuri numeroase de mu chi, dirijate nu numai n mod voluntar, dar n mare msur i
automat. Conduce activitatea acestui sistem sofisticat multifunc ional un aparat
multineuronal coordonator, care controleaz echilibrul corpului, stabilizeaz centrul de
greutate, regleaz tonusul muscular i activitatea concordat variat a mu chilor.
Pentru realizarea func iei de coordonare a mi crilor este nevoie de o aferentare
invers clar i continu, care informeaz despre interpozi ionarea articula iilor, starea
mu chilor, povara purtat de ei, controlul traectoriei mi crii. Centrul de coordina ie a
mi crilor este cerebelul. n aspect func ional cerebelul este compus din corp, care
con ine dou emisfere, vermis i trei perechi de pedunculi.
Toate impulsurile aferente direc ionate spre cerebel converg n nucleul fastigiu.
Recep ionnd informa ia survenit din diverse structuri acest nucleu o trimite pentru
prelucrare neuronilor n form de par celulelor Purkinje din cortexul cebelos n
conformitate cu somatotopia existent (pe por iunile anterioare ale emisferelor
cerebeloase se proiecteaz extremit ile superioare, pe por iunile posterioare

extremit ile inferioare; pe partea anterioar a cortexului vermisului capul i


gtul, iar pe partea posterioar a lui trunchiul corpului). Segmentele
proximale ale extremit ilor se proiecteaz medial, iar cele distale lateral;
emisferele sunt responsabile de coordina ia mi crilor extremit ilor, iar
vermisul a trunchiului corpului.
Neuronii sub form de par trimit informa ia procesat ctre neuronii nucleului
din at, care o repartizeaz i o difuzeaz n sistemele eferente corespunztoare.

Cerebelul este conectat cu trunchiul cerebral prin intermediul a trei


perechi de pedunculi: superiori (pedunculi cerebellares superiores), care
realizeaz legtura cu mezencefalul la nivelul eminen ei quadrigemene; medii
(pedunculi cerebellares medii) cu puntea; i inferiori (pedunculi cerebellares
inferiores) cu bulbul rahidian. Pedunculii cerebelo i constau din fibre
nervoase care conduc impulsurile nervoase spre cerebel sau de la el.
Cerebelului i revine func ia de concordare a componentelor rapide (fazice) i
lente (tonice) n realizarea actului motor voluntar. Acest lucru este posibil gra ie
legturilor bilaterale existente ale cerebelului cu mu chii i cortexul cerebral.
Cerebelul colecteaz impulsuri aferente de la to i receptorii excita i n timpul mi
crii (proprioreceptori, vestibulari, vizuali, auditiv etc). Recep ionnd informa ia
despre starea sistemului motor cerebelul exercit influen asupra nucleului ro u i
forma iei reticulate din trunchiul crebral, care trimit impulsuri ctre neuronii ai
mduvei spi-nrii, responsabili de reglarea tonusului muscular.

96 Examenul Neurologic
n afar de aceasta o parte din impulsurile aferente prin cerebel sunt direc ionate n
scoar a motorie a emisferelor cerebrale (circumvolu ia precentral i circumvolu iile
frontale). n aceast ordine de idei calea musculo-cerebeloas-cortical poate fi atribuit
de rnd cu conductorii sim ului mioartrocinetic ctre analizatorul motor (cinestetic).

Func ia cerebeloas principal este realizat la nivel subcon tient.


Impulsurile eferente emergente din nucleii cerebelului regleaz reflexele de
extensie. n timpul contrac iei musculare are loc iritarea proprioreceptorului
(fusului muscular), att din mu chii agoni ti, ct i din cei antagoni ti. n mod normal,
ns transformarea mi crii ntr-un reflex complex nu are loc pe motiv de influen
inhibitorie a impulsurilor ce-rebeloase. Din acest motiv n afec iunile cerebeloase
are loc dezinhibarea reflexelor segementare proprioreceptive, care se manifest
prin mi ri ale extremit ilor de ti-pul ataxiei.
Cerebelul are numeroase conexiuni aferente i eferente.
Calea spino-cerebeloas posterioar (tractus spinocerebellaris dorsalis) sau
ca-lea Flecshig. Corpul primului neuron se afl n ganglionul spinal, dendri ii lui sunt
conecta i cu proprioreceptorii afla i n mu chi, tendoane, ligamente i periost; axonii lui
n componen a rdcinei medulare posterioare trec spre celulele din coloanele Clark
din baza cornului posterior. Fibrele acestor deutoneuroni se ndreapt spre straturile
externe ale por iunii posterioare a cordoanelor medulare omolaterale, ascensioneaz
prin toat mduva spinrii i la nivelul bulbului rahidian prin inter-mediul peduncului
cerebelos inferior intr n componen a vermisului cerebelos. n cortexul vermisului
cerebelos se afl corpului neuronul ter iar, care contacteaz cu neuronii Purkinje din
scoar a cerebelului. Axonii acestora emerg spre nucleul dentat. Fibrele acestui neuron
(de ordinul 5) intr n componen a pedunculului cerebelos su-perior. Pedunculii
cerebelo i superiori sufer o ncruci are (ncruci area Werneking) i se termin n
celulele nucleului ro u din partea opus. Axonii celulelor nucleului ro u ( nucl. ruber) se
ndreapt imediat n partea opus a mezencefalului i realizea-z o ncruci are ventral
n tectumul mezencefalului (ncruci area Forel), care trece n componen a cordonului
medular lateral (naintea tractului piramidal) i ajung la celulele coarnelor anterioare
(motoneuronii i ). Totalitatea axonilor celulelor nu-cleului ro u poart denumirea de
tractus rubrospinalis (fascicolul Monak). La om acest fascicol este slab dezvoltat. Ac
iunile descendente principale ale cerebelului se trans-mit prin intermediul fascicolului
reticulo-spinal.
Calea spino-cerebeloas anterioar a lui Gowers (tractus spinocerebellaris
an-terior). Corpul primului neuron se afl n ganglionul spinal, corpul neuronului doi
n coarnele medulare posterioare, axonii cruia sufer o ncruci are n comisura
anteri-oar i ascensioneaz n direc ie cranian prin intermediul cordoanelor medulare
la-terale n por iunea anterioar a lor, trec prin bulbul rahidian, punte, la nivelul vlului
cerebral superior trec n partea opus i n componen a peduncului cerebelos superi-or
ajung la nucleii cerebelului. Impulsurile eferente respect aceia i cale descris mai sus
pentru calea spino-cerebeloas posterioar.
Cerebelul colecteaz impulsuri aferente nu numai prin intermediul
cilor Flecshig i Gowers, dar i prin axonii din componen a fasiculilor Goll i
Burdach din cordoanele

Examenul Neurologic 97
medulare posterioare, o parte din care nu se ndreapt spre tuberculul optic, ci
prin pedunculului cerebelos inferior ajung la vermisul cerebelului.
n afar de aceasta spre cerebel n componen a pedunculului lui inferior merg i
axoni din componen a nucleilor vestibulari, n special de la nuceul vestibular lateral
(nucelul Deiters) care se termin n componen a nucleului fastigiu. Fibrele celulelor
acestui nucleu prin intermediul pedunculului cerebelos superior i posibil celui infe-rior
se conecteaz cu forma ia reticulat din trunchiul cerebral i nucleul vestibular lateral,
de la care iau na tere cile descendente: calea vestibulo-spinal i calea reticu-lospinal a cror destina ie sunt celulele din coarnele medulare anterioare.

Cerbelul prin intermediul nucleului vestibular lateral conecteaz i cu


nucleii nervilor oculomotori (n componen a fascicolului medial posterior).
Func ia cerebelului este corijat din mai multe regiuni cerebrale. Asupra
acestui fapt indic conexiunile multiple dintre cerebel i aproape to i lobii
cerebrali. Cei mai masivi sunt doi fasciculi: calea fronto-ponto-cerebeloas i
calea occipito-temporo-ponto-cerebeloas.
Calea
fronto-ponto-cerebeloas
(tractus
fronto-ponto-cerebellaris)
reprezint totalitatea axonilor neuronilor originari predominant din circumvolu iile
frontale superioar i medie. n profunzimea lobului frontal ace ti axoni formeaz
un fasci-col compact care trece prin bra ul anterior al capsulei interne, apoi trece
prin baza peduncului cerebelos i se termin conectndu-se sinaptic cu celulele
pun ii din partea omolateral. Axonii acestor neuroni trec pe partea controlateral
a pun ii i n componen a pedunculului cerebelos mediu contacteaz cu clelulele
scoar ei cerebeloase. Termina iunile acestor neuroni ai scoar ei cerebelului
contacteaz cu nucleul dentat. Fibrele celulelor nucleului dentat n componen a
pedunculului cere-belos superior ajung la nucleul ro u din partea opus, pentru ca
prin intermediul cii reticulo-spinale descendente s regleze pozi ionarea vertical
a corpului, n special pozi ia vertical static i mersul.
Calea occipito-temporo-ponto-cerebeloas (tractus occipito-temporoponto-cerebellaris) ncepe de la neuronii corpii crora sunt situa i n scoar a
lobului occipital i temporal (par ial - i parietal); axonii lor se adun ntr-un fascicol
n substan a alb subcortical, apoi n componen a por iunii posterioare a bra ului
anterior al capsulei interne merg spre baza mezencefalului pn la nucleii pontini
din aceia i parte. Axo-nii neuronilor din nucleii potini trec pe partea opus i prin
intermediul peduncului cerebelos mediu ajung la scoar a cerebelului. Termina
iunile acestori neuroni se n-dreapt spre nucleul dentat, care este n legtur cu
trunchiul cerebral. Prin inter-mediul acestor ci este asigurat coordonarea
activit ii cerebelului cu analizatorul vizual i auditiv.
Specificil ncruci rilor existente ale cilor cerebeloase ascendente i
descen-dente explic faptul de ce n caz de leziune a cerebelului sau a
mduvei spinrii ma-nifestrile clinice sunt de aceia i parte cu focarul de
leziune. Emisferele cerebrale conecteaz cu emisferele cerebeloase din
partea opus, din aceast cauz leziunile cerebrale sau a nucleului ro u
dereglrile cerebeloase se manifest din partea opus focarului de leziune.

98 Examenul Neurologic
Multe din semnele clinice de dereglare a func iei cerebeloase sunt cauzate
de de dereglarea inervrii reciproce a mu chilor antagoni ti. Explica ia acestui
feno-men const n urmtoarele: n timpul realizrii oricrei mi cri neuronii motori
ai mu chilor agoni ti i antagoni ti (de ex. ai flexorilor i extensorilor) se afl n stare
de excita ie alternant. Dac neuronii mu chilor flexori se excit, cei ai extensorilor
se inhib. Mecanismul acestei inhibi ii reciproce se datoreaz ac iunii axonilor
celulelor senzoriale corpul crora se afl n ganglionul spinal. O parte din axoni ac
ioneaz excictator asupra neuronilor mu chilor flexori, iar un alt fascicul
contacteaz cu ne-uronii intermediari care la rndul su inhib motoneuronii
extensorilor. n a a mod acest mecanism de inerva ie reciproc are loc la nivel de
segment medular, n acela i timp n realizarea acestei func ii integrative sofisticate
iau parte i impulsurile parve-nite din cerebel.
n cazul tulburrii concordan ei de activitate a grupelor de mu chi agoni ti (realizeaz nemijlocit mi carea), antagoni i (se opun ac iunii agoni tilor) i sinergi ti
(ajut pe rnd i unii i al ii) mi carea i pierde organizarea, exactitatea, armonia,
propor ionalitatea i frecvent nu- i atinge scopul. For a muscular la un asemenea
pacient este prezervat, el nu prezint pareze, prin urmare func ia tractului
cortico-muscular este pstrat. Un asemenea patern de mi care dezordonat se
nume te ataxie (din gr. taxis ordine, a nega ie) sau incoordinaie.
Ataxia se poate instala n baza a dou mecanisme patogenetice distincte:
-- tulburarea inervrii reciproce;
-- ntreruperea semnalizrii proprioreceptive pe una din cile senzitive
ascen-dente. nceteaz aferentarea informa iei referitoare la gradul de
ncordare muscular n fiecare moment concret, despre rezultatele
efectelor de adap-tare a sistemelor func ionale. Se tulbur acea parte
component a func iei motorii, care n fiziologie a cptat denumirea
de aferentare invers, iar n cibernetic legtur invers.
n corespundere cu aceste mecanisme exist cteva tipuri de ataxii.

6.2. Examenul funciei cerebeloase.


Proba indice-nas. Se examineaz n pozi ie eznd a pacientului, ini ial cu ochii
deschi i, apoi cu ochii nchi i. Examinatorul demonstreaz pacientului cum se
ndepline te testul: membrul superior drept cu indicele desdoit se pozi ioneaz la
maximum lateral, apoi cu pernu a indicelui se atinge vrful propriului nas. n acela i fel
testul se realizeaz i cu membrul superior stng. n mod normal mi carea indice-lui
spre nas este rapid, lin i exact. n condi ii patologice pacientul din cauza impreciziei mi crii nu ajunge la nas (hipometrie) sau trece peste el (hipermetrie ), ceia
ce se reune te sub genericul comun de dismetrie. Se nume te tremurtur
intenionat fenomenul cnd la ndeplinirea testului indicele apropiindu-se de nas
ncepe s tre-mure cu amplitudine din ce n ce mai mare. Variante ale acestei probe
pot fi conside-rate probele indice nas ciocna (pacientul cu ochii deschi i
efectueaz mi carea de atingere a indicelui de vrful nasului su, apoi de
vrful ciocna ului inut vertical de ctre examinator; n acest timp
examinatorul poate deplasa ciocna ul n spa iu

Examenul Neurologic 99
n diferite direc ii, dar la o distan la care pacientul ar putea s ajung) i
proba indi-ce-indice (pacientul ini ial cu ochii deschi i, apoi cu ochii nchi i din
extrem lateral deplaseaz vrfurile indicilor sale unul spre altul, n final n
condi ii normale atingn-du-le exact, u or i lin).
Proba de diadocokinezie. Pacientul cu ochii nchi i cu minile ntinse aninte,
degetele lipite unul de altul va executa concomitent i simetric cu vitez maxim posibil mi cri alternante de prona ie supina ie (pe fa pe dos). Mna din partea
emisferei cerebeloase suferinde va executa mi cri n discordan i rmne n urm

disdiadocokinezie.
Teste op ionale de diadocokinezie:
-- pacientul eznd execut lovituri alternante cu palma dosul palmei pe
suprafaa propriilor coapse;
-- cu indicele atinge pernuele degetelor minii opuse n vitez maxim,
ncepnd cu degetul mic;
-- vrful limbii protrudate din cavitatea bucal se deplaseaz ct mai
repede n stnga n dreapta.
-- ciocnitul rapid i ritmic cu degetele minii pe suprafaa mesei sau cu
degetele piciorului pe podea (pe rnd cu fiecare membru; n cazul
piciorului afectat clciul nu se dezlipe te de podea).
Proba Stewart Holmes. Pacientul este instruit s strng strns pumnii i
s-i lipeasc de piept, opunnd rezisten maxim examinatorului care ncearc
cu mna sa s desdoaie bra ul pacientului, apoi brusc i retrage mna. n cazul
cnd acest semn este pozitiv pacientul i love te pieptul cu pumnul din cauz c
este dereglat armonia de activitate dintre flexorii i extensorii antebra ului
(asinergie), astfel nct antagoni tii flexorilor nu reu esc s se includ la timp.
Proba cu fixarea vrfurilor degetelor minilor ntinse la un nivel
orizontal de-terminat. Pacientul este instruit s ntind minile nainte i s le
fixeze la un nivel orizontal vis-a-vis de degetele examinatorului. Apoi pacientul
las minile n jos i cu ochii nchi i ncearc s le aduc n pozi ia ini ial.
Mna din partea afectat execut o deplasare n surplus (dismetrie).
Proba clci-genunchi. n decubit dorsal cu ochii nchi i pacientul ridic verti-cal
piciorul n articula ia coxo-femural, apoi cu clciul atinge genunchiul opus i l rie
pe creasta osului tibial pn la articula ia talo-crural. Manifestrile patologice sunt
acelea i ca i n proba indice-nas: dismetrie (hipo- sau hipermetrie), tremurtur
intenionat (la mi carea clciului spre genunchi i la ritul lui pe creasta tibiei).

Proba Babinski. Pacientului n decubit dorsal cu bra ele ncruci ate i


lipite de trunchiul corpului i se propune s se a eze. n asinergia cerebeloas
pacientul n loc s ridice trunchiul corpului ridic picioarele de pe suport. Acest
fenomen este ex-plicat prin asinergia mu chilor trunchiului corpului: la inten ia
de a se a eza nu are loc contrac ia concomitent i a muchilor feselor, care n
mod normal contribuie la men inerea membrelor inferioare lipite de pat.
Poziia Romberg. Pacientul st cu vrfurile i clciele picioarelor lipite, membrele superioare ntinse n jos i strnse de coapse. Pentru prima dat autorul a de-

100 Examenul Neurologic


scris proba n examenul pacien ilor cu tabes dorsalis (sifilis ter iar) n cadrul
creia treponema palid afecteaz selectiv cordoanele medulare posterioare
prin care se vehiculeaz sim ul mioartrocinetic. Instabilitatea pacientului n
pozi ia Romberg se nume te astazie. Se disting dou variante de astazie:
astazie senzitiv: se instaleaz la suferin a receptorilor i/sau cilor de
condu-cere a sensibilit ii profunde (nervilor periferici, rdcinilor medulare
posterioare, fasciculelor Goll i Burdach, ansei mediale). Ori de cte ori pacientul
nchide ochii n pozi ia Romberg el deviaz/cade n direc ie diferit de cea
precedent (poziie Romberg pozitiv nesistematizat). Mersul pacientului cu
ataxie senzitiv este talonat (mers de coco) i controlat cu ochii (motiv din care
pacien ii nu prefer s mearg pe ntuneric). Pacientul cu ataxie senzitiv prezint
tulburri ale sensibilit ii profunde (cel pu in la membrele inferioare), manifest
adiadocokinezie i dismetrie, i este di-ficil realizarea celor mai simple ac iuni (nui poate ncheia nasturii, vars apa din pahar, etc);
astazie cerebeloas: pacientul manifest instabilitate n pozi ia Romberg
deja cu ochii deschi i; ori de cte ori nchide ochii deviaz/cade n aceia i parte spre emi-sfera cerebeloas bolnav (poziie Romberg pozitiv sistematizat ).
Pozi ia Romberg are mai multe varainte, reunite mpreun sub genericul de
poziie Romberg sensibilizat: minile ntinse nainte i brbia ridicat ma sus de nivel
orizontal, picioarele ntr-o linie dreapt cu cciul lipit de vrful celuilalt (dreptul
naintea stngului apoi stngul naintea dreptului), pozi ie vertical ntr-un picior etc.
Proba la mers. Examenul pacientului cu mers cerebelos va scoate n eviden
mersul cu baza lrgit; pa ii sunt de mrime inegal, pacientul deviaz spre emisfe-ra
cerebeloas afectat. Mersul cerebelos deseori este descris cu calificativele mers
ebrios (mersul omului biat), instabilitate la mers, mers atactic etc. Deosebit de dificil este pentru pacient men inerea echilibrului la schimbarea direc iei mersului.
Proba mersului poate fi sensibilizat: pacientul este rugat s mearg cu picioarele
strict pe o linie. Este nevoie a men iona c pacientul cu dereglarea echilibrului dinamic uneori ncearc s- i masceze defectul.

Afectarea sitemelor func ionale ale cereblului se poate solda i cu


distonie mus-cular, de cele mai dese ori cu hipotonie muscular. Mu chii
devin ve tezi, fle ci i, e posibil hipermobilitatea n articula ii. Hipotonia la
rndul su provoac abolirea reflexelor osteo-tendinoase.
Vorbirea sacadat la fel este o manifestare de asinergie a mu chilor
respon-sabili de realizarea func iei vorbirii. Este tulburat modularea vocii,
vorbirea devine rar, pacientul ntinde silabele, sunetele se pronun cu
divers putere i vitez. Vor-birea devine impulsiv.
Modificarea scrisului. Scrisul cerebelos este iregulat, literele sunt
exagerate n dimensiuni (megalografie). Pacientul este incapabil s deseneze
un cerc sau o alt figur regulat.
Nistagmusul reprezint o mi care ritmic a globilor oculari la abduc ia maxim a lor pe orizontal sau vertical (poate fi definit ca o tremurtur inten ionat a
mu chilor responsabili de mi carea globilor oculari). n suferin a sistemelor cere-

Examenul Neurologic 101

beloase btaia nistagmusului coincide cu direc ia de mi care a globului ocular la


privire pe orizontal nistagmusul este orizontal, la privire n sus sau n jos vertical. Excep ie face nistagmusul congenital, care se manifest nu numai la abduc ia
mi carea globilor oculari, dar i la fixarea privirii. Acest nistagmus se nume te spontan. Nistagmusul spontan i pstreaz componentul rotatoriu la schimbarea mi crii
globilor oculari de pe direc ie vertical pe direc ie orizontal i invers, pe cnd nistagmusul dobndit este vertical la privire pe vertical i orizontal la privire pe orizontal.
Afec iunile cerebelului se pot manifesta clinic i prin dismetrie sacadic a
micrii globilor oculari (testul de urmrire lin voluntar cu ochii a unui
obiect este brusc ntrerupt de o serie de mi cri impulsive sacadice ale
globilor oculari) i prin nistagmus indus de fixarea privirii.
Afectarea emisferelor cerebeloase de cele mai dese ori se manifest prin ataxia
membrelor, n timp ce afectarea vermisului prin dereglarea de mers i de coordina ie
a activit ii mu chilor trunchiului corpului. Coordina ia mi crilor se deregleaz la
afectarea lobilor cerebrali frontal i temporal, precum i a conductorilor de conexiu-ne a
lor cu cerebelul. n asemenea situa ii se tulbur echilibrul static i echilibrul dina-mic,
trunchiul corpului deviaz napoi i lateral, n direc ie opus localizrii focarului de
altera ie. Pacientul d gre la ndeplinirea probelor indice-nas i clci-genunchi
(hemiataxie), se observ i alte semne de suferin a lobilor cerebrali respectivi.
Ataxia se poate instala i la tulburarea func iei analizatorului vestibular, n special a receptorilor lui din labirint. Acest tip de ataxie se nume te ataxie labirintic
sau vestibular. n cadrul ei se deregleaz echilibrul dinamic, n timpul mersului
pacientul deviaz spre labirintul bolnav. Este caracteristic vertijul vestibular de
sistem, gre urile, precum i nistagmusul orizontal-rotator. Din aceia i parte cu
labirintul afectat se poa-te instala i reducerea acuit ii auditive.
n a a mod, dereglarea coordina iei mi crilor voluntare se poate ntmpla
att n suferin a cerebelului, ct i a cilor de conexiune a lui prin care vin
impulsurile aferente de la mu chi, canalele semicirculare din urechea intern i
cortexul cerebral i pleac impulsurile de la cerebel spre neuronii motori din
trunchiul cerebral i din mduva spinrii. Bolnavii cu suferin de sisteme
cerebeloase n stare de repaus nu prezint careva semne clinice. Diverse
tipuri de incoordina ie se fac vizibile la ei doar la ncordarea mu chilor.
Cele mai frecvente maladii cu implicare a cerebelului sunt: scleroza
multipl, tumorile cu sediul n fosa cranian posterioar, hemoragiile sau
ischemiile cerebeloase, degenerscena cerebeloas ereditar sau dobndit
(de ex. n alcoolism sau n calitate de sindrom paraneoplazic).

102 Examenul Neurologic

7. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

7.1. Bazele anatomice i fiziologice


Sistemul nervos vegetativ numit i autonom regleaz func ia organelor interne,
glandelor de secre ie intern i extern, vaselor sanguine i limfatice, mu chilor ne-tezi i
ntr-o msur oarecare i a celor stria i, precum i a organelor de sim . Aceast parte
component a sistemului nervos asigur homeostazia, realiznd interac iunea
organelor interne cu alte sisteme i esuturi ale organismului.

La fel ca i sistemul nervos somatic, sistemul nervos autonom este


compus din neuroni. Una din particularit ile de construc ie a lui este faptul c
veriga eferent const dintr-un lan din doi neuroni comparativ cu sistemul
somatic unde veriga efe-rent este mononeuronal.
Sistemul nervos vegetativ (autonom) n aspect morfo-func ional poate fi
divizat n dou niveluiri: segmentar i suprasegmentar.
7.1.1. Nivelul suprasegmentar al sistemului nervos vegetativ
Nivelul suprasegmentar al sistemului nervos vegetativ este reprezentat
de scoar a cerebral (arhaic i nou), hipotalamus, forma ia reticulat a
trunchiului ce-rebral. Particularitatea distinctiv a nivelului suprasegmentar
este structura lui difuz i gradul redus de diferen iere a reac iilor (simpatice
sau parasimpatice) n caz de afectare.
n neocortex neuronii vegetativi sunt concentra i n special n lobii frontali (regleaz reac iile vasomotorii i pilomotorii), lobii parietali (ac iune vegetativ-trofic
asupra extremit ilor i organelor interne). n cortexul arhaic, sistemul limbic (n spe-cial
n circumvolu ia cingulat i hipocamp) asigurarea vegetativ se realizeaz prin
modificarea mediului intern al organismului, emo ii, instincte i memorie.

Hipotalamusul se mparte n dou compartimente: specific i nespecific.


Com-partimentul specific este reprezentat de celulele neurocrine, care produc
statine i liberine pentru adenohipofiz i nemijlocit hormoni cu tropicitate ctre
glandele secre iei interne. Afectarea forma iunilor specifice ale hipotalamusului
cauzeaz tul-burri neuroendocrine specifice.
Compartimentul nespecific reprezint continuarea forma iei reticulate a trunchiului
cerebral, iar la afectarea lui se instaleaz dereglri psiho-emo ionale de divers tip.

Forma ia reticulat a trunchiului cerebral serve te drept mecanism


comutare de pe fluxul ascendent sensoriu (att animalic ct i vegetativ)
aparatul vegetativ segmentar al trunchiului cerebral i mduvei spinrii, la
realizeaz transduc ia pe acest aparat segmentar a semnalelor de
structurile vegetative aflate mai sus (n special de la hipotalamus).
Func a sistemului nervos vegetativ const n:
-- sus inerea parametrilor de func ionare a diferitor sisteme n limitele
homeo-staziei;

de
pe
fel
pe

Examenul Neurologic 103

-- asigurarea energetic optimal a activit ii mintale i fizice, adaptarea la


condi iile mediului extern.
7.1.2. Nivelul segmentar al sistemului nervos vegetativ
Compartimentul simpatic. Neuronii simpatici sunt dispu i n coarnele medulare laterale de la nivelul C8 pn la nivelul L2. Inerva ia simpatic a capului i
gtului se realizeaz de ctre segmentele C8 Th 3, a membrelor superioare - Th4
Th 7, a trun-chiului corpului - Th8 Th9, a membrelor inferioare - Th10 L2. Axonii
acestor neuroni prsesc mduva spinrii prin coarnele medulare anterioare
(motorii). Ele reprezint fibre mielinice de tip B, care conduc impulsul nervos cu
vitez nalt. Se disting trei grupuri de fibre vegetative simpatice:
Tipul unu. Fibrele acestui grup, cele mai numeroase, ie ind din canalul spinal
se ntrerup n ganglionul respectiv al trunchiului simpatic, care se ntinde pe
ambele pr i ale coloanei vertebrale i const dintr-o coloan vertical de 20-22
ganglioni uni i ntre ei (de la vertebrele cervicale superioare pn la coccis).
Fibrele postgang-lionare (axonii neuronilor dispu i n ganglionul respectiv) sunt
slab mielinizate (ra-murile comunicante sure), conduc impulsul nervos cu o
vitez mic, iese din trun-chiul simpatic i ajung la esutul sau organul inervat. n a
a mod fibrele vegetative din acest grup sunt compuse din por iunea preganglionr
scurt (conduc impulsul cu vitez mare) i por iunea postganglionar lung
(conduc impulsurile nervoase cu vitez mic).
Tipul doi. Fibrele acestui grup nu se ntrerup n ganglionii trunchiului simpatic,
emerg din mduva spinrii i se ndreapt ctre ganglionii simpatici prevertebrali din
componen a plexurilor nervoase din jurul tuturor organelor interne. Aici ele se ntrerup. Fibrele postganglionare se ndreapt de aici spre esuturile i organele inervate.

Tipul trei. Fibrele vegetative ale acestui grup, cele mai pu ine la numr,
nu se ntrerup nici n ganglionii simpatici, nici n ganglionii din componen a
plexurilor pe-riviscerale i ptrund n pere ii organelor ntrerupndu-se n a anumi ii ganglioni intramurali afla i aici n numr mare. Fibrele postganglionare
de aici se termin nu departe n esutul pe care l inerveaz n final.
Influen a mobilizatorie simpatic asupra ntregului organism este realizat prin
intermediul primului tip de fibre n conlucrare cu ganglionii trunchiului simpatic.
Semnalul venit din cornul lateral al segmentului medular respectiv se comuteaz pe
fibrele numeroase postganglionare. Acest fenomen permite realizarea unei influen e
generale asupra tuturor organelor interne, asigurnd activitatea lor comun.

Prin fibrele simpatice care sufer o ntrerupere n ganglionii plexurilor


vegetative periviscerale are loc stimularea simpatic a unor organe aparte, iar
prin fibrele simpa-tice care se ntrerup n ganglionii intramurali influen a
simpatic se nfptuie te doar local n limitele unei pr i ale esutului sau
organului respectiv (de ex. asupra unei pr i a intestinului).
Sistemul nervos simpatic, spre deosebire de cel parasimpatic realizeaz i activit
i aferente. Semnalele aferente de la organele interne, glande, vase sunt ve-hiculate
de fibrele simpatice aferente mpreun cu fibrele sensibilit ii comune spre mduva
spinrii, apoi ascensioneaz prin tractul spino-talamic, destina ia lor final

104 Examenul Neurologic


fiind forma iunea reticulat i hipotalamusul. n mod normal aceast informa ie
nu este con tientizat, n condi ii patologice durerile respective se manifest
prin sim-patalgii.
Mediatroii sistemului nervos simpatic sunt adrenalina i noradrenalina.
Adrena-lina are o ac iune identic att asupra receptorilor ct i ,
noradrenalina ac ioneaz predominant asupra receptorilor . Predecesori ai
adrenalinei i noradrenalinei n procesul de transforma ie biochimic a
aminoacidului esen ial fenilalanina sunt tiro-zina, DOPA i dopamina.
Compartimentul parasimpatic. Se disting trei pr i de baz n cadrul
sistemu-lui nervos parasimpatic: mezencefalic, bulbar (n cadrul trunchiului
cerebral) i coc-cigian (n cadrul mduvei spinrii).
Poriunea mezencefalic. Este compus din nucleul adi ional al nervului
oculo-motor comun i nucelul posterior central al nervului III localiza i n tuberculii
superi-ori ai acoperi ului creierului mijlociu i care inerveaz sfincterul pupilei i mu
chiul ciliar. Fibrele preganglionare ale neuronilor parasimpatici con inu i n aceste
nuclee merg n componen a nervului oculomotor comun prin baza encefalului,
parcurg si-nusul cavernos i prin fisura orbitar superior ptrund n orbit,
ndreaptndu-se n profunzimea esutului adipos din vecintatea globului ocular
unde ajung la gangli-onul ciliar dispus ntre mu chiul rect extern i nervul optic. Aici
fibrele se ntrerup. Fibrele postganglionare numite nervi ciliari scuri trec spre
peretele posterior al glo-bului ocular, se situeaz alturi de fibrele simpatice
(nervii ciliari lungi care vin de la plexul simpatic al arterei carotide interne n
componen a nervului nazociliar). Nervii ciliari lungi (simpatici) i ciliari scur i
(parasimpatici) inerveaz sfincterul i dilatatorul pupilei, precum i mu chiul ciliar.
Poriunea bulbar. Este compus din nucleii parasimpatici localiza i n punte i
bulbul rahidian, regleaz secre ia lacrimilor i a salivei (glanda lacrimal,
submandi-bular, sublingval i parotid). n cadrul nucleului salivator superior din
componen a nucleilor intra i n sistemul nervului facial se con in neuroni
parasimpatici responsa-bili de secre ia lacrimilor i a salivei. Fibrele preganglionare
ale lor n componen a nervului intermediar mpreun cu fibrele motorii ale nervului
facial intr n canalul nervului facial, unde nainte de ganglionul geniculat se
desprind fibrele parasimpa-tice cunoscute sub denumirea de nervul mare pietros
superfial care se unesc cu ner-vul pietros profund (fibre simpatice din plexul
carotidei interne) i formeaz nervul canalului pterigoideu.
Nervul canalului pterigoideu intr n ganglionul pterigoideu dispus n esutul adipos din fosa pterigoidee. Fibrele preganglionare parasimpatice se ntrerup n neuronii
ganglionului pterigoideu, n timp ce fibrele parasimpatice l strpung fr a se ntrerupe. Dup aceasta fibrele postganglionare se asociaz nervului zigomatic, de la care
prin ramura comunicant a lui se ndreapt spre glanda lacrimal. Fibrele parasimpatice stimuleaz secre ia lacrimilor, iar cele simpatice o frneaz.
Fibrele responsabile de secre ia salivei dup desprinderea marelui pietros superficial continu s mearg mpreun cu fibrele motorii ale nervului facial i numai
dup desprinderea nervului mu chiului scri ei se desprind i intr n componen a

Examenul Neurologic 105

coardei timpanului. Coarda timpanului la rndul su intr n componen a nervului


lingual mpreun cu care ajunge la ganglionii submandibular i sublingual situa i
ne-mijlocit de-asupra glandelor salivare cu aceia i denumire. Fibrele scurte
postganglio-nare intr n componen a lor avnd misunea de stimulare a secre iei
salivei. Inerva ia simpatic a glandelor salivare submandibular i sublingual se
realizeaz din cen-trul ciliospinal (fibrele preganglionare) i ganglionul simpatic
cervical superior (fibre-le postganglionare), care mpletindu-se n jurul vaselor
intr n esutul glandular i frneaz secre ia salivei.
Glanda parotid este inervat din nucleul salivator inferior care face parte
din sistemul nervul glosofaringian. De la neuronii parasimpatici care formeaz
acest nu-cleu fibrele preganglionare merg mpreun cu celelalte fibre ale
nervului glosofa-ringian, apoi sub denumirea de nervul timpanului se
desprinde de la el i formeaz n cavitatea timpanic plexul timpanic. Fibrele
parasimpatice care emerg din plexul timpanic sub denumirea de pietrosul
mic trec n vecintatea pietrosului mare i se tremin n ganglionul otic, dispus
pe suprafa a intern a nervului mandibular n locul ie irii lui din gaura oval.
Fibrele postganglionare parasimpatice emerg din ganglionul otic i
alturndu-se nervului auriculo-temporal (o ramur a nervului mandibular) se
termin n glanda parotid, stimulndu-i secre ia.
Fibrele preganglionare simpatice responsabile de frnarea secre iei glandei parotide emerg din centrul ciliospinal (coarnele laterale ale segmentelor C 8 Th1). Dup
ntreruperea din ganglionul simpatic cervical superior, axonii neuronilor acestui
ganglion (fibrele postganglionare) mpreun cu ramifica iile arterei carotide externe
intr n glanda parotid; o parte din fibrele postganglionare se ndreapt spre tegumentele din regiunea parotid inervnd vasele i glandele sudoripare.
Inerva ia parasimpatic a organelor interne la fel este realizat din por
iunea bulbar a sistemului nervos vegetativ - din nucleul posterior al nervului
vag. Fibrele preganglionare din neuronii acestui nucleu trec fr a se ntrerupe
pn la ganglionii intramurali ai organelor cutiei toracice i a cavit ii
abdominale. Fibrele scurte post-ganglionare inerveaz organele respective.
Poriunea coccigian. Inerva ia parasimpatic a organelor bazinului mic (rectul,
vezica urinar, organele sexuale) se realizeaz din neuronii coarnelor laterale ale segmentelor medulare S3 S5. Fibrele preganglionare emerg din mduva spinrii prin
rdcinile medulare anterioare (motorii), trec mai departe n componen a nervilor
coccigieni desprinzndu-se de la ei dup orificiile pelviene coccigiene dnd na tere
nervilor splanhnici pelvieni. Ace ti nervi, inclusivi i fibrele parasimpatice preganglionare se ndreapt spre ganglionii intramurali ai organelor pelviene, se ntrerup n ei,
iar fibrele postganglionare inerveaz organele respective.
Mediatorul sistemului nervos parasimpatic este acetilcolina un amin biogenic,
sintetizat n organism care asigur transmiterea impulsului nervos att n ganglionii
vegetativi ct i n termina iunile postganglionare ale fibrelor parasimpatice. n afar de
aceasta acetilcolina realizeaz i transmisia neuro-muscular n sistemul nervos
somatic, precum i rolul de neurotransmi tor din cadrul sistemului nervos central.

106 Examenul Neurologic


Se distng M- i H-colinoreceptori. Acetilcolina ac ioneaz asupra ambelor tipuri
de receptori.
n ganglionii parasimpatici i n termina iunile neuro-musculare somatice
se afl H-colinoreceptori. Acetilcolina n cantit i mici realizeaz transmiterea
impulsu-rilor nervoase de pe fibrele preganglionare pe fibrele postganglionare,
iar n cantit i mari frneaz transmiterea acestor impulsuri.
M-colinoreceptorii periferici se afl pe termina iunile fibrelor
postganglionare (glande, inim, mu chi netezi) i realizeaz ac iunea general
de iritare a sistemului nervos parasimpatic.
n structurile cerebrale se con in M- i H-colinoreceptori care realizeaz
transmi-terea impulsurilor sub ac iunea acetilcolinei.
7.2. Examenul sistemului nervos autonom (vegetativ)
O leziune izolat doar a sistemului nervos autonom (vegetativ) n practica
cli-nic se ntlne te foarte rar. Mult mai frecvent dereglrile autonome se
manifest n combina ie cu alte tulburri neurologice, a a dup cum are loc de
ex. n morbul Par-kinson i n atrofia multisistemic. n asemenea cazuri pentru
examinator va fi impor-tant s se concentreze asupra anormalit ilor mersului,
modificrilor expresiei fe ei, disartriei, tulburrilor de degluti ie i de echilibru.
Simptomele de suferin a sistemului nervos vegetativ se pot limita la un nivel regionar sau pot purta un caracter generalizat. Acest fapt determin apericerea func iilor
sistemelor organismului (tensiunea arterial, frecven a contrac iilor cardiace, somnul,
termoreglarea) i a orgnelor n parte (pupilele, instestinul, vezica urinar, func ia
sexual). O apreciere structural complex a func iei sistemului nervos vegetativ este
posibil prin utilizarea isntrumentelor standardizate a a cum ar fi profilul simptomelor
vegetative. Este important a lua n considera ie vrsta i sexul pacientului.

Manifestrile clinice de suferin a sistemului nervos vegetativ pot fi


grupate n trei compartimente:
-- excitare-hiperfuncie (de ex. hiperhidroz, hipertensiune arterial, tahicardie);
-- inhibiie-hipofuncie (de ex. abolirea reflexelor de barorecep ie ceia ce condu-

ce la hipotensiune ortostatic);
-- dereglare de funcionare armonioas a circuitelor autonome (de ex.
paroxis-mele vegetative, disreflexia autonom).
Func ia sistemului nervos vegetativ sufer i ntr-un ir de neuropatii periferice
asociate de ex. diabetului zaharat i amiloidozei. n situa iile respective se va
aprecia cu aten ie deficitul motor i senzitiv al extremit ilor superioare i inferioare.
Deoarece dereglrile vegetative pot interveni n leziunile sistemului nervos la
diferite niveluri se vor lua n considera ie datele anamnestice referitoare la
trauma-tismele cranio-cerebrale i vertebro-medulare suportate, bolile cerebrovasculare, neoplasme, infec ii, maladii demielinizante etc. Maladiile care implic
regiunea hipo-talamic pot deteriora func ia sistemului nervos vegetativ i produc
anormalit i de termoreglare, sa ietate, func ie sexual i ritm circadian.

Examenul Neurologic 107

Se va ine cont i de faptul c multe din tulburrile vegetative pot fi rezultatul


unor ac iuni medicamentoase, astfel anamnesticul utilizrii cronice a drogurilor (n
special a hipotensivelor i psihotropelor) trebuie verificat cu mare aten ie. Actualmente nu exist o schem general aceptat de examinare a func iei sistemului
ner-vos autonom (vegetativ). Realmente, dup cum arat practica neurologic,
exame-nul strii sistemului nervos autonom se efectueaz la fiecare etap de
examinare a pacientului: analiza acuzelor, examenul general i al organelor
interne, observa ia comportamentului i reac iilor emo ionale, n timpul examenului
func iei nervilor cranieni, sistemului sensibilit ii i motilit ii.
n caz de necesitate se folosesc i metode speciale de examinare a inerva
iei vegetative. Astfel, testele farmacologice cu agoni ti adrenergici i cholinergici
pot depista reducerea sau cre terea rspunsului organelor efectoare pe motiv
de hiper-sensibilitate cauzat de denervare.
7.2.1. Tegumentele
Tulburarea secre iei de sudoare se va nota prin uscciunea pielii i prin lipsa
rezisten ei la o trecere u oar cu pernu a degetului examinatorului sau cu mnerul
camertonului pe suprafa a pielii pacientului. Lipsa sudora iei poate fi o manifestare
izolat de anhidroz sau un semn clinic de rnd cu alte tulburri vegetative.
Inspec ia tegumentelor va urmri depistarea unor arii limitate de cre tere sau
reducere a secre iei sudorii, precum i a unei eventuale asimetrii de colora ie sau
temperatur a lor. La pacien ii cu dereglri de inerva ie autonom a fe ii pot fi
observate accese de hiperhidroz, bufee de cldur, anhidroz facial.
n cazurile incerte se poate recurge la proba cu iod i amidon (testul Minor). Tegumentele pacientului se ung cu solu ie de iod n amestec cu alcool etilic i ulei de ricin (solu ie de iod 1.5 ml; ulei de ricin 10.0 ml; spirt 90.0 ml). Peste cteva
minute dup uscare pielea se presoar uniform cu praf de amidon. Apoi se
administreaz per os 1 g de aspirin i un pahar de ceai fierbinte. n locurile unde se
secret sudoarea are loc interac iunea amidonului cu iodul i apare o colora ie violet
nchis. Zonele unde sudoripa ia este abolit colora ia respectiv nu se manifest.
Examenul dermografismului:
a) dermografismul alb cu un obiect bont (captul ciocna ului
neurologic) se va trasa cu o u oar presiune o dung pe pielea spatelui sau
pieptului. Peste 10 20s pe por iunea pielii supus excita iei se va instala o f
ie de culoare alb, care va dsi-prea n decurs de 10 minute. Colora ia palid
este condi ionat de spasmul capila-relor pe motiv de excita ie u oar a lor;
b) dermografismul ro u cu un obiect bont se traseaz linii verticale cu un efort
ceva mai mare dect cel necesar pentru evocarea dermografismului alb. Peste 10
15 s n locul excita iei se va instala o f ie de culoare ro ie care dispare n decurs de 1
1.5 or. Hiperemia pielii este cauzat de dilatarea capilarelor la o excita ie
puternic a lor;
c) dermografismul elevat se irit pielea cu un obiect bont cu un efort
semni-ficativ, dup ce pe locul excitat apare o f ie ro ie, iar dup 1 2 minute
o f ie alb elevat, mrginit de o bordur ro ie festonat;

108 Examenul Neurologic


d) dermografismul reflector. Cu vrful unui ac se traseaz u or o linie pe
piele. Peste 10 30 s apare o f ie ro ie aprins de 1 6 mm n l ime, cu
margini ire-gulate, n interiorul creia se afl insuli e de piele palid sau de
colora ie obi nuit. Hiperemia apare pe motiv de dilatare reflectorie a
arteriolelor i reprezint un reflex vasomotoriu.
Modificrile vazomotorii care pot fi observate pe tegumente includ la fel i
acro-cianoza, paloarea, petele de pe piele, livedo reticularis, eritemul.
Modificrile temperaturii tegumentelor pot fi detectate prin palpare.
Alte manifestri clinice ce pot fi observate includ modificrile atrofice ale
pie-lii, alopecia, hipertrihoza, ngro area unghiilor, decolorarea sau deformarea
pielii, articula iile Charcot, edemele locale de consisten dur pe fa sau alte
pr i ale corpului.
Allodynia i hiperalgezia pot fi componente ale sindromul algic regionar
com-plex care n anumite cazuri pot implica mecanisme simpatice.
Reflexul pilomotor (reflexul muscular-ciliar) simpatic sau reflexul pielii de
gsc a lui Toma se manifest la o excitare mecanic, termic sau electric a
pielii, la fel ct i la unele excita ii auditive, ncordri emo ionale excesive (fric,
oroare). Se disting cre terea general i local a reflexului pilomotor (la o excita
ie a nervului periferic respectiv de ctre procesul patologic).
Reac ia pilomotorie la evocarea reflexului poate fi local (pielea de
gsc se manifest doar n locul excita iei rspndidndu-se la o distan nu
mai mare de 0.5 cm; apare peste 2-3 s de la aplicarea excita iei, dureaz 20
30 s) i reflectorie se manifest prin rspndire pe o arie larg.
Reflexul pielii de gsc apare n rezultatul ridicrii firului de pr pe motiv de
contrac ie reflectorie a mu chiului neted - m. errector pilii, care nso e te mpreun
cu cteva glande sebacee fiecare papil de pr, inerva ia fiind asigurat de nn.
pilo-motorii, ramuri ale nervului simpatic (inerva ia parasimpatic pentru ace ti mu
chi nu a fost constatat). Pentru cap i gt centrul reac iei pilomotorii se afl n
segmen-tele Th1 Th3, pentru trunchiul corpului n segmentele toracice medii,
iar pentru extremit ile inferioare n segmentele Th 10 L2. Afectarea mduvei
spinrii este nso it de abolirea reflexului pilomotor la nivelul respectiv, n timp ce
mai sus i mai jos de acest nivel reflexul rmne nemodificat.
7.2.2. Reflexele cardiovasculare
Tensiunea arterial i frecvena contraciilor cardiace
Testul ortostatic. Se msoar tensiunea arterial (TA) i frecven a contrac iilor
cardiace (FCC) pacientului n decubit orizontal, apoi n pozi ie vertical, n picioare. Se
repet msurarea TA i a FCC dup trei minute de pozi ionare n picioare. Testul
respectiv se folose te pentru aprecierea func iei sistemului nervos simpatic n asigurarea activit ii organismului sub supravegherea sistemului nervos vegetativ.
n cazul unei activit i normale nemijlocit n timpul ridicrii n picioare FCC cre te
cu 30 pe minut, are loc o ridicare temporar a TA sistolice cu 30 mm Hg, n timp ce TA
diastolic se modific nesemnificativ. n timpul pozi ionrii n picioare FCC

Examenul Neurologic 109

poate cre te mai mult de nivelul ini ial cu pn 40 bti pe minut, TA sistolic
poate s scad cu 15 mm Hg mai jos de nivelul ini ial sau poate s nu se modifice
de loc. TA diastolic nu se modific sau cre te u or comparativ cu nivelul ini ial.
Insuficien a supravegherii vegetative se va diagnostica n cazul cnd n
timpul probei ortosatice se nregistreaz cderea TA cu 10 mm Hg i mai mult
ndat dup ri-dicarea n picioare sau cu 15 mm Hg i mai mult dup aflarea n
picioare. n asemenea caz se poate presupune insuficien a func iei sistemului
nervos simpatic i posibilita-tea existen ei la pacient a hipotensiunii ortostatice.
Supravegherea vegetativ execesiv se diagnostic dac TA sistolic cre
te ime-diat dup ridicare n picioare cu mai mult de 20 mm Hg sau dac FCC
cre te mai mult cu 30 bti pe minut sau dac dup ridicarea n picioare are
loc o cre tere izolat doar a TA diastolice.
Testul cu efort izometric (strngerea minii n pumn). Rugm pacientul s strng
mna n pumn timp de 3 minute cu o for care constituie 30% de la cea maximal (se
determin cu ajutorul dinamometrului). Testul se folose te pentru determinarea aportului
sistemului nervos simpatic n supravegherea vegetativ a organismului.

n mod normal n timpul acestui test TA diastolic se mre te cu 15 mm Hg i


mai mult. n cazul insuficien ei vegetative asemenea ridicare a TA nu are loc.
Testul cu respiraie profund. Rugm pacientul s respire profund i rar (6
inspira ii pe minut). Testul este utilizat n aprecierea clinic a func iei sistemului
nervos para-simpatic. Respira ia profund rar scade frecven a btilor pulsului la
un om sntos nu mai pu in de 15 bti pe minut. Scderea frceven ei pulsului
mai pu in de 10 bti pe minut indic reducerea activit ii sistemului nervului vag.
Testul cu apsare pe globii oculari (Ashner Dagnini) se efectueaz
pacientului aflat n decubit dorsal. Se apas cu pernu ele degetelor
examinatorului pe globii ocu-lari ai pacientului pn la senza ia u oar de
durere. Aceast ac iune se face timp de 6 10 secunde. Testul este utilizat
pentru aprecierea reactivit ii sistemului nervos parasimpatic.
n mod normal spre sfr itul probei pulsul pacientul scade n frecven cu
6-12 bti n calculul efectuat pentru 1 minut.
O ncetinire mai mare (reac ie vagal) mrturise te despre cre terea
reactivit ii vegetative, o ncetinire mai mic despre reducerea reactivit ii
vegetative. Lipsa reac iei sau o cre tere paradoxal a frecven ei pulsului indic
asupra prevalen ei to-nusului sistemului nervos simpatic.

7.3. Funcia de continen a urinei


n cazul cnd pacientul prezint acuze de dereglare a mic iunii n primul
rnd se palpeaz abdomenul. Acest lucru va permite detectarea vezicii urinare
supraum-plute i ntinse.
Modul de dereglare a func iei de mic iune se precizeaz de regul n baza
investiga iilor urodinamice complementare (cistomanometria, urofluometria).

110 Examenul Neurologic


Afectarea lobului frontal cerebral, de obicei bilateral conduce la reducerea ac
iunilor inhibitoare asupra centrului spinal de mic iune, ceia ce se nso e te de che-mri
imperioase la mic iune i incontinen de urin (vezic central dezinhibat).

7.4. Pupila
Examenul pupilei este prezentat n capitolul dedicat examenului clinic al
func iei nervilor cranineni, perechea a III-a (capitolul 2).
7.5. Glandele lacrimale
Lipsa sau reducerea producerii lacrimilor poate fi o urmare a lezrii
inervrii pa-rasimpatice a glandelor lacrimale. n practica clinic pentru
cuantificarea secre iei lacrimale se folose te testul Schrimer: pe marginea
pleoapei inferioare se aplic o buc ic de hrtie de filtru steril. Minimumul
standard de producere a lacrimilor se manifest printr-o f ie umed de 15
mm pe banda de hrtie de filtru dup 5 minute de aplica ie.
7.6. Manevra Valsalva
Pacientul n decubit dorsal realizeaz o expira ie printr-un mu tiuc unit la
un manometru pentru a crea i a men ine o presiune de expira ie n cile
respiratorii de 40 mm Hg n decurs de 15 s. Se nregistreaz frecven a contrac
iilor cardiace cu inter-val de 5 s. n condi ii normale se observ o cre tere a
frecven ei pulsului comparativ cu indicii ini iali timp de 15 s, apoi frecven a
contrac iilor cardiace se stabilizeaz. Acest test determin integritatea
controlului parasimpatic baroreflector al activit ii cardiace.
7.7. Testul cu masa nclinat pentru sincop
Testul cu masa nclinat este utilizat pentru diagnosticarea sincopelor vazovagale, avnd o sensibilitatea, specificitate i reproductibilitate deosebit. Se folose te un
protocol standard care certific dispozitivul folosit, unghiul i durata nclina iei i
procedura de provocare a dilatrii vasculare (de ex. nitroglicerin sublingual).

7.8. Testele farmacologice


Testele farmacologice se utilizeaz pentru a localiza defectul de inervare vegetativ din cadrul sistemului nervos central de cel din cadrul sistemului nervos periferic. O
metod eficient de evaluare a rspunsului adrenergic de sistem const n msurarea nivelului de norepinefrin plasmatic, la nceput n pozi ie de decubit dorsal, apoi
dup pozi ionare n picioare timp de cel pu in 5 minute. Valorile reduse n pozi ie de
decubit reflect suferin de nivel post-ganglionar (de ex. neuropatie autonom, disautonomie pur) i nu au tendin de cre tere att n afec iunile preganglionare ct i n
cele postganglionare (de ex. n atrofia multisistemic).

Examenul Neurologic 111


Administrarea de tyramin (faciliteaz eliberarea norepinefrinei din termina iunile
postganglionare) i de fenilefrin (1 agonist direct) este utilizat pentru evaluarea func
iei adrenergice postganglionare. n leziunile postganglionare rspunsul la tyramin
este redus, pe cnd la dozele mici de sub-prag de fenilefrin reac ioneaz prompt.
Alte strategii constau n blocarea ganglionar cu trimetafan (reducere mai evident a
tensiunii arteriale n leziunile preganglionare) sau adminic-trare de arginin vazopresin
(pentru evaluarea cilor centrale de conducere aferent).

112 Examenul Neurologic

8. FUNCIILE CEREBRALE SUPERIOARE

8.1. Date generale


n timpul colectrii anamnesticului se va aprecia dispozi ia pacientului, nivelul de
aten ie, ct de adecvat i rapid rspunde la ntrebri, comportamentul, manera de a se
dezbrca i mbrca. Dac pacientul n elege repede esen a ntrebrilor, for-muleaz
rspunsuri clare, focuseaz aten ia asupra temei discutate, nu se sustrage pentru
momente secundare, atunci activitatea psihic a lui se consider normal i nu este
nevoie a efectua testri laborioase ale func iilor cognitive. n cazul cnd se observ o
lentoare a pacientului, dificult i la exprimarea verbal, o dereglare n judecata i ra
ionamentul lui, inut neglijent, apatie, indiferen sau agresivitate, atitudine negativ
fa de examenul medical se va recurge la un examen aprofundat al func iilor
cognitive. Misiunea examinatorului const n realizarea diagnosticului diferen ial dintre
dereglrile func iilor cerebrale superioare (afazie, apraxie etc) i pa-tologia de ordin
psihiatric. Este important aprecierea func iilor cognitive ale paci-entului n evolu ie,
confruntndu-le cu starea lui de pn la debutul maladiei. Este nevoie s se aprecieze
succesiv starea de contien, orientarea, atenia, memoria, ca-pacitatea de calcul, a
face o sintez i abstracie, vorbirea, paxisul i gnozisul.

8.2. Contiena
Strii de con tien pstrat n ntregime i sunt proprii capacitatea
pacientului de a reac iona competent i adecvat la stimuli externi, orientarea
corect n mediul extern, spa iu, timp i n propria persoan. Con tien a se
apreciaz dup nivelul de activa ie i con inutul ei.
Nivelul de contien se aprecieaz dup gradul de veghe a pacientului
i pre-zervarea reac iilor la stimulri externe. Se dinsting nivelurile de
contien clar (nivel normal), contien deprimat i contien ntunecat.
Con tien a este clar dac pacientul este vigil, ochii lui sunt deschi i, este
capa-bil s- i concentreze aten ia, n elege ntrebrile adresate i rspunde la
ele adecvat (dac nu este surd i vorbe te cu examinatorul aceea i limb), este
orientat complet n propria persoan ( i roste te corect numele, vrsta, statutul
familial i social), se orienteaz n mediul din jur (cunoa te sau se pricepe unde
se afl la moment), n spa iu (nume te corect localitatea, institu ia medical) i
n timp (nume te anul, luna, data, ziua sptmnii, identific timpul zilei).
Sindroamele de deprimare (deconectare a con tien ei) sunt: obnubilarea, stupoarea i coma. Obnubilarea este cel mai u or grad de deteriorare a con tien ei. Pacientul este molatec, inhibat, somnolent, dar poate fi trezit u or. Este accesibil contactului verbal, dar este nevoie a repeta ntrebrile de cteva ori, cu o voce mai tare
dect obi nuit. Pacientul deschide ochii la adresare ctre el, rspunde la ntrebrile
simple i ndepline te instruc iunile simple, n acela i timp reac iile lui sunt lapidare

Examenul Neurologic 113

i ncetinite, iar orienta ia dereglat (ini ial se tulbur orientarea n timp, n


ultimul rnd orienta ia n propria persoan). Este diminuat nivelul de aten ie,
adic capaci-tatea de selectare a informa iei necesare i generare a gndurilor,
ac iunilor logice i succesive. Pacientul nu poate ndeplini sarcini care necesit
o aten ie de durat, de exemplu s scad de la o sut pe rnd cte apte.
Stupoarea este o deconectare a con tien ei care se caracterizeaz prin
suspen-darea contactului verbal i prezervarea reac iei de deschidere a ochilor
la excitan i externi puternici i a reac iei motorii coordonate de aprare la excita
ii sonore, algice i de alt natur.
Coma reprezint o deconectare mai profund a con tien ei, n cadrul creia este
imposibil contactul verbal cu bolnavul, lipse te deschiderea ochilor la stimularea aferent, reac iile de aprare la stimulare algic lipsesc sau sunt necoordonate. Reflexele
condi ionate i necondi ionate sunt abolite, cu excep ia respira iei i activit ii cardiace.

Starea de excitaie se manifest prin reac ii excesive la stimulri externe,


zbu-cium motoriu.
8.3. Strile acute de dereglare i deprimare a contienei
Aceste dereglri se compun din tulburarea nivelului de con tien i n special
a con inutului ei. Termenul de con tien neclar este destul de imprecis i n linii
generale semnific deteriorarea capacit ii pacientului de a ra iona repede i
concis. O semnifica ie apropiat acestei expresii se atribuie i calificativului de con
tien ntunecat. Tuturor strilor de dereglare acut a con tien ei le este proprie
dificulta-tea de percep ie a lumii nconjurtoare i lipsa reac iilor adecvate la stimuli
externi; dereglraea orientrii n timp i spa iu; dereglarea procesului de gndire;
dereglarea memoriei pentru perioada de deprimare a con tien ei.
n strile acute de confuzie pacientul pierde capacitatea de a ra iona cu
clarita-tea i viteza obi nuit, s concentreze aten ia i s memorizeze informa
ia. Concomi-tent se poate instala i o simptomatologie productiv (aiurare,
halucina ii auditive i vizuale).
n practica neurologic se ntlnesc urmtoarele sindroame de deprimare
a con tien ei: delirul, sindromul amentiv, sindromul oniric, sindromul
crepuscular (haluci-nator-paranoic i de automatisme ambulatorii, transa).
Delirul este cel mai frecvent sindrom de dereglare acut a con tien ei i semnifi-c
o variant special de deprimare a ei n timpul creia pacientul este agitat (excitat
psiho-motor), are dereglri emo ionale sever exprimate (anxietate, fric), dereglri de
percep ie i memorie (nu recunoa te lumea nconjurtoare, este dezorientat n timp i
spa iu), are halucina ii vizuale nspimnttoare), prezint dezorganizarea ra
ionamentului (saltul de la o tem la alta, care nu au nici o atribu ie la discu ia
curent), i este dereglat somnul. Frecvent n aceste situa ii pacientul are o reducere a
nivelului de con tien (de exemplu pierde capacitatea de men inere a vigilen ei n
timpul examenului medical). Sunt posibile i diverse tulburri de ordin vegetativ (febr,
tahicardie, hipertensiune arterial) i motoriu (frisoane, mioclonii).

114 Examenul Neurologic


Deliriul se instaleaz n cadrul afectrilor organice cerebrale de divers
etiolo-gie (procese endocraniene, boli somatice cu dereglare secundar a
metabolismului encefalului encefalopatia hepatic, uremic, etc),
endocrinopatii, tulburri ale me-tabolismului hidro-electrolitic, administrare sau
privare de droguri sau agen i toxici (inclusiv a alcoolului).
Sindromul amentiv este caracterizat de un ra ionament incoerent, vorbire
lipsit de legtur, nelini te motorie n limitele patului, dezorientare sever n
spa iu, timp i mediu nconjurtor, anxietate, zpceal i disperare, epuizare
rapid. Se poate instala dup traumatisme cranio-cerebrale la vrstnici i
persoane slbite n aspect somatic, n cadrul encefalitelor sau intoxica iilor.
Sindromul oniric se manifest prin frmntri vizuale-sugestive concrete, scene
fantastice, cu modificarea imaginii despre persoana proprie. n cadrul tulburrilor
structurale cerebrale se ntlne te foarte rar (de regul n schizofrenie).

Tulburarea crepuscular a contienei se instaleaz brusc, este nso it


frecvent de scene halucinatorii-delirante i afect furtunos de triste e, furie, fric,
uneori excita ie violent. Cte o dat comportamentul pacientului este
aparent ordonat i adecvat. De cele mai dese ori se ntlne te n epilepsie,
isterie. Medicul de practic general trebuie s fie capabil a diagnostica
dereglrile acute ale con tine ei i s nu se conduc de inten ia readresrii lor
imediate ctre psihiatru: aceste stri necesit ajutor de urgen i n majoritatea
cazurilor tratamentul ini iat timpuriu determin reversibilitatea lor complet.
n cazul lipsei tratamentului de urgen pot interveni deteriorri cerebrale
seve-re, care pot conduce i la sfr it letal.
Sindroamele reducerii activit ii psihice cu pstrarea nivelului de vigilen in-clud
demen a i tulburrile amnestice. La etapa ini ial a examenului neurologic se
efectueaz doar diferen ierea general a strilor de deprimare/deconectare a con tien
ei i sindroamelor de ntunecare a con tien ei. O diagnosticare mai exact a tulburrilor
respective necesit efectuarea unor testri detaliate ale func iilor psihice.

Demena (debilitatea mintal) reprezint un sindrom de pierdere a capacit


ilor de cunoa tere anterior dobndite din care cauz se deterioreaz activitatea
socia-l i profesional a pacientului. La baza demen ei st o afectare cerebral
organi-c cronic, care poate fi cauzat de mai multe maladii. Cele mai frecvente
cauze ale demen ei sunt bolile cerebrale primare degenerative maladia
Alzheimer, demen a cu corpusculi Lewi, demen a fronto-temporal, morbul
Parkinson) i maladiile vascu-lo-cerebrale (demen a vascular). Sunt cunoscute i
alte cauze ale demen elor, trata-mentul timpuriu al crora poate avea efect de
vindecare (hidrocefalia normotenziv, hipotireoza).
Demen a necesit a fi diferen iat de stri de ntunecare a conienei. O
deprima-re acut a con tien ei se instaleaz acut sau subacut (n decurs de ore
zile), pe cnd demen a evolueaz lent progresiv n decurs de luni ani de zile.

Examenul Neurologic 115

8.4. Funciile cognitive


Func iile cerebrale cognitive (de cunoa tere) nglobeaz activitatea
intelectu-al, inclusiv memoria, n elegerea, percep ia, aminitirile, nchipuirile,
imagina iile, ra ionamentul, ngndurarea etc.
La general intelectul este capacitatea de a percepe no iunile abstracte, determinarea interconexiunilor dintre ele, judecata despre ele. Acest func ie psihic extrem de complex implic mai multe componente: memoria, capacitatea de a nv a,
experien a, orientarea, aten ia, n elegerea, judecata, ra ionamentul abstract i asociativ, vorbirea, abilit ile matematice, percep ia i altele. Pentru aprecierea lor este
necesar examinarea cu utilizarea unor teste psihologice speciale, de exemplu scala
intelectual a lui Wxler pentru copii (de la 6 pn la 16 ani) i maturi (de la 16 ani),
scala dezvoltrii verbale timpurii, scala dezvoltrii auditive-verbale, testul Denwer 2
(permite aprecierea comportamentului n 4 aspecte: dexterit ile motorii, mi crile fine,
vorbirea i abilit ile personale-sociale) i altele.

n activitatea cotidian neurologul examineaz orientarea, aten ia, memoria,


calculul, vorbirea, scrisul, cititul, praxisul, gnozisul i alte func ii cognitive.
8.4.1. Orientarea
Examenul capacit ii pacientului de a se orienta n persoana proprie, loc,
timp i situa ia curent se face concomitent cu aprecierea strii lui de con tien .
Orientarea n persoana proprie
Invitm pacientul s- i rosteasc numele, adresa de re edin , profesia,
statutul familial.
Orientarea n spaiu
Rugm pacientul s ne spun unde el se gse te la moment (etajul, institu ia
medical, localitatea) i n ce mod a ajuns aici (cu ce transport sau pe jos).
Orientarea n timp
Rugm pacientul s numeasc data curent (data, luna, anul), ziua sptmnii,
ora. ntrebm data unei srbtori apropiate care va veni sau care a trecut recent.

Examenul ulterior al func iilor psihice ale pacientului se va face n


cazul cnd se va determina c el este n con tien clar, este capabil
s n eleag instruc iunile i ntrebrile adresate.
8.4.2. Atenia
Aten ia omului semnific att capacitatea lui de a pricepe multitudinea de aspecte a ac iunilor stimulatorii n orice moment temporal, ct i factorul nespecific de
asigurare selectiv a tuturor proceselor psihice n ntregime (Holmskaia E.D.,
2003). Neurologii utilizeaz acest termen pentru a defini capacitatea de focusare
asupra unor stimuli senzitvi, separndu-i din totalitatea celorlal i. Este general
acceptat a determina fixa ia aten iei, schimbarea aten iei de pe un stimul pe altul i
sus inerea aten iei (sus inerea nivelului de aten ie necesar pentru realizarea unei
sarcini, fr semne de extenuare). Aceste procese pot fi voluntarea i involuntare.

116 Examenul Neurologic


Capacitatea de a concentra i sus ine aten ia se tulbur n mod grosolan
n sta-rea de obnubilare a con tien ei, ntr-o msur mai mic sufer n demen
i de obi-cei nu este deteriorat n afec iuni cerebrale de focar. Concentra ia
aten iei se verific rugnd pacientul s repete o serie de cifre sau s terag o
liter anumit scris pe o foiae n mod intmpltor de rnd cu alte litere (a anumitul test de corectur). n stare normal persoana examinat repet corect
dup examinator 5-7 cifre i terge litera necesar fr gre eli.
Rugm pacientul:
-- Repetai dup mine o serie de cifre (numi i un ir de la 4 pn la 7 cifre);
-- Numrai pn la 10 n ordine obinuit i invers; numii zilele
sptmnii, lunile anului n ordine direct i invers;
-- Aranjai literele care alctuiesc cuvntul parc n ordine alfabetic sau
pronunai acest cuvnt pe litere n ordine invers;
-- Spunei-mi cnd, printre sunetele rostite de mine n mod ntmpltor
vei auzi vocala u;
-- tergei litera a din lista cu testul de corectur.
8.4.3. Memoria
Termenul memorie define te procesul de activitate cognitiv, n care se
disting trei componente: achizi ionarea i codificarea (memorarea) informa iei;
pstrarea (re inerea, reten ia) informa iei i reproducerea (extragerea) informa iei.
n corespundere cu conceptul organizrii temporale a memoriei se distinge memoria nemijlocit (imediat, sensorie), de scurt durat (de lucru) i de lung durat.

Memoria nemijlocit. Testele utilizate pentru aprecierea memoriei


nemijlocite sunt foarte apropiate de testele folosite pentru aprecierea aten iei i
includ repro-ducerea imediat de ctre pacient a unei serii de cifre sau
cuvinte, pe care persoana examinat nu le-a nv at mai nainte.
n condi ii obi nuite un om sntos cu intelect mediu este capabil s
reproduc fr dificult i un ir compus din 7 cifre n denumirea lor direct i din
5 cifre n denu-mirea lor invers.
Invitm pacientul s rosteasc dup medic o serie de cifre. Rugm s nu
se gr-beasc, s rosteasc cifrele clar.
479
5821
926837
51946
18593679
3825147

Rugm pacientul s repete o serie de cifre n ordinea invers celei rostite


de examinator.
Numim pacientului trei obiecte, care nu sunt legate ntre ele n mod logic
(de exemplu carte trandafir busol i l rugm s le repete imediat.

Examenul Neurologic 117

Memoria de scurt durat. Se examineaz capacitatea pacientului de a


nv a un material nou i de a i aduce aminte informa ia nv at de curnd.
Este examinat memoria verbal i non-verbal (vizual).
-- Rugm pacientul s ne spun ce a avut la micul dejun.
-- Ne prezentm pacientului dup nume i prenume (dac el nu ne-a cunoscut
mai nainte) i peste un timp oarecare l rugm s repete cum ne numim.
-- Rugm pacientul s memorizeze trei cuvinte simple, rostite de examinator
ntr-un ritm lent (de exepmlu luni Vasile ochelari) i s le repete imediat. Dac pacientul gre e te ncercrile se repet pn cnd pacientul nu
se isprve te cu testul (numrul de ncercri se nregistreaz). Peste 3
minute pacientului i se propune s- i aduc aminte de aceste trei cuvinte.
-- Rugm pacientul s memorizeze o fraz. Dm citirii frazei n mod clar i lent i i
propunem pacientului s o repete imediat. n cazul cnd pacientul gre e te
ncercrile de repetare a frazei se vor realiza pn cnd pacientul nu o repet
corect. Se nregistreaz numrul de tentative pn la repetarea corect.

Cu scopul aprecierii memoriei de scurt durat pacientului i se propune s


repe-te n voce tare frazele scurte, rostite de ctre examinator i pe care el le
adaug rnd pe rnd, de exemplu: - Un original deosebit; - Doi elefani suri
binevoitori; - Trei purcelui veseli zgomotoi; - Patru papagali ciuguleau pine din
palm; - Cinci celui drglai se hrjoneau n curte. Dac pacientul a repetat
fr gre eli primele patru fraze, atunci memoria lui se poate considera bun.
-- Citim n voce sau i propunem caientului s citeasc singur o povestioar
scurt. Peste 4-5 minute rugm pacientul s ne povesteasc con inutul.
-- i artm pacientului un desen pe care sunt prezentate cteva obiecte i
l rugm s le memorizeze. Apoi, ndeprtnd desenul rugm pacientul
s nu-measc obiectele. Se va nota numrul de gre eli.
-- Demonstrm pacientului un desen pe care sunt reprezentate mai multe
obiecte, apoi i propunem pacientului s le identifice pe alte desene.
Memoria de lung durat. Se apreciaz prin interogarea pacientului
despre evenimentele din autobiografie, de semnifica ie istoric sau cultural
(ntrebrile concrete depind de nivelul de instruire presupus al pacientului).
Rugm pacientul s numeasc:
-- Data i locul na terii sale
-- Locul de studii
-- Numele primei nv
toare -- Data cstoriei
-- Numele prin ilor, so ului (so iei), copiilor, data de na tere a
lor -- Numele pre edintelui rii
-- Datele unor evenimente bine cunoscute (de exemplu cnd se srbtore
te Ziua Interna ional a Femeei)
-- Denumirea ora elor i rurilor Moldovei.

118 Examenul Neurologic


8.4.4. Calculul
Dereglarea capacit ii de numrare i opera iilor de calcul, observate la bolnavii cu afec iuni cerebrale organice se desemneaz cu termenul acalculie.
Acalculia primar (specific) se instaleaz n absen a altor tulburri ale func iilor
cerebrale su-perioare i se exprim prin dereglarea ideei despre numr n sine,
semnifica iei lui i construc iei de ranguri. Originea acalculiei secundare
(nespecifice) este cauzat de tulburarea recunoa terei primare a cuvintelor care
semnific numere i cifre sau de dereglarea elaborrii programelor de ac iune.
Aprecierea capacit ii de calcul n practica neurologic clinic se limiteaz de
cele mai dese ori la sarcini de ndeplinire a unor opera ii i probleme aritmetice simple.
Calculul de serie (scdere din 100 cte 7). Examinatorul instructeaz pacientul
s scad 7 din 100, apoi din rezultatul ob inut iar i 7 i n a a mod nc de 3-5 ori) sau
n acela i mod 3 din 30. Notm numrul de gre eli comise i timpul n care paci-entul se
isprve te cu testul. Tulburarea func iei de calcul se poate instala nu numai n
acalculie, dar i n dereglri de concentrare a aten iei, precum i n apatie/depresie.

Operaii aritmetice simple. Dac pacientului iau fost determinate


tulburri ale func iilor cognitive n timpul rezolvrii sarcinilor expuse mai sus,
atunci lui i se propune s rezolve opera ii simple de adunare, scdere, nmul
ire, mpr ire. Se pot propune i probleme situa ionale cu utilizare de ac iuni
aritmetice, de exemplu dac o portocal cost 3 lei, cte portocale s-ar putea
procura cu 100 de lei? C i lei vor rmnea rest?
Analiza tulburrilor n sfera de percep ie i ra ionament a pacientului este de
folos n diferen ierea patologiei organice a encefalului de patologia psihiatric.
Halucinaiile vizuale sunt proprii mai mult unei obnubilri acute a con tien ei, n
timp ce halucina iile auditive i deliriul fix afec iunilor de categorie psihiatric.
Capacitile de comparare, sintez, abstracie, judecat, planificare se
refer la a a-numitele func ii psihice umane executive, implicate n reglarea voluntar
a altor sfere de activitate psihic i comportamental. Un anumit grad de tulburare a
func iilor executive (de ex. comportamentul impulsiv, limitarea ra ionamentului abstract) se poate observa i la persoanele sntoase. n baza acestui fapt se apreciaz n
mod special expresia dereglrilor func iilor executive, dar nu tipul lor.

n practica neurologic sunt utilizate cele mai simple teste de apreciere a


func iilor executive. n cadrul examinrii este important a ine cont de
particularit ile premorbide ale pacientului.
Rugm pacientul s ne explice sensul unor proverbe i expresii cunoscute
(mi-ni de aur, nu scuipa n fntn, a o pune de mmlig), a gsi
asemnri i deosebiri dintre obiecte (mr i portocal, cal i cine, ru i canal etc).
8.4.5. Vorbirea
n timpul discu iei cu pacientul se analizaeaz n elegerea vorbirii adresate
(compartimentul sensor al vorbirii) i func ia de reproducere a ei (compartimentul motor
al vorbirii). Tulburrile de limbaj constituie una din cele mai complicate pro-bleme ale
neurologiei clinice, fiind studiate nu numai de neurologi, dar i de neuro-psihologi,
logopezi. n acest manual vor fi prezentate doar no iunile de baz, utile n

Examenul Neurologic 119

stabilirea diagnosticului topografic.


Vorbirea reprezint procesul de comunicare dintre oameni prin intermediul
limbajului. Se disting patru forme desinestttoare ale activit ii de vorbire extern. Vorbirea poate fi tulburat izolat de alte func ii cerebrale superioare n cadrul
afec iunilor de focar sau concomitent cu alte func ii din sfera cognitiv n demen e.
Afazia este o dereglare a vorbirii deja formate, care se manifest n
cadrul le-ziunilor de focar a scoar ei cerebrale i a esutului subcortical adiacent
al emisferei cerebrale stngi (dominant la dreptaci) i care reprezint o
dereglare de sistem a diferitor forme de activitate de vorbire cu prezervarea
formelor elementare a auzului i de motilitate a aparatului generator al vorbirii,
adic fr parez de mu chi ai limbii, faringelui, mu chilor respiratori).
Afazia motorie clasic (afazia Broca) este cauzat de afectarea poriunilor posterioare a cicrumvoluiei frontale inferioare din emisfera cerebral dominant, iar afazia
sensorie (afazia Wernicke) se instaleaz la deteriorarea poriunilor medii i
posterioare ale circumvoluiei temporale superioare din emisfera stng a encefalului.

n afazia motorie Broca se deregleaz toate felurile de vorbire oral (vorbirea


spontan, repetarea, vorbirea automat), precum i scrisul, pe cnd n elegerea
vor-birii orale i scrise este relativ pstrat. n afazia sensorie Wernicke pacientul
pierde capacitatea de n elegere i a vorbirii orale i scrise proprii.
n practica neurologic tulburrile de vorbire sunt diagnosticate i prin
apre-cierea vorbirii spontane, vorbirii automate, repetrii, numirii obiectelor, n
elegerii vorbirii, cititului i scrisului.
Acestor examinri sunt supu i pacien ii crora le-au fost diagnosticate tulburri
de vorbire. n examenul fiecrui pacient se va determina emisfera dominant, adic
dac este dreptaci sau stngaci. Este cunoscut faptul, c emisfera stng a creieru-lui
asigur gndirea abstract, vorbirea, func iile logice i analitice mediate de ctre
cuvnt. Oamenii cu predominare a func iilor emisferei cerebrale stngi (dreptacii) au
nclina ie spre teorie, se subordoneaz unui scop bine determinat, sunt capabili s
prognozeze evenimentele, sunt activi n mi cri. n cazul predominrii func ionale a
emisferei cerebrale drepte (stngacii) se observ tendin a spre gndire concret,
lentoare i lapidism, nclinarea spre contemplare i amintiri, colora ia emo ional a
vorbirii, auz muzical. Pentru determinarea emisferei dominante n cazul unui paci-ent
concret se utilizeaz urmtoarele teste: determinarea ochiului principal n vede-rea
binocular, prinderea minilor n lact, determinarea puterii musculare a minii cu
ajutorul dinamometrului, ncruci area minilor pe piept (pozi ia lui Napoleon),
aplaudarea, testul piciorului de izbitur etc. La dreptaci: ochiul principal este dreptul, la
prinderea minilor n lact de-asupra este degetul mare al minii drepte, mna
dreapt este mai puternic, la fel ea este i mai activ n timpul aplaudrii, antebra ul
drept este de-asupra la ncruci area minilor pe piept, piciorul drept este cel de izbitur. La stngaci totul este invers. Destul de des se ntlne te o egalare a capacit ilor
func ionale ale ambelor membre superioare, n asemenea cazuri se vorbe te despre
ambidextrie.

120 Examenul Neurologic


Func iile de vorbire ale omului se formeaz n procesul de ontogenez. La nceput se dezvolt nelegerea vorbirii orale strine (vorbirea receptiv), apoi pronunarea
cuvintelor, propozi iilor i frazelor (vorbirea expresiv), apoi n elegerea vorbirii scrise
(lexia), i mai apoi scrisul (grafia). Afectarea creierului poate fi nso it de dereglarea
tuturor func iilor de vorbire afazia total, n cazul suferin ei prioritare a n elegerii
vorbirii afazia sensorie, n alte cazuri doar dereglarea izolat a vorbirii expresive
afazia motorie. Tulburrile de citire (alexia) i a scrisului (agrafia) de regul se combin cu alte tulburri afazice, uneori ns se instaleaz pe prim-plan.
Afazia motorie. Pacien ii n eleg, n fond, vorbirea strin, dar au dificult i de
gsire a cuvintelor pentru a i exprima gndurile i sentimentele proprii. Lexiconul lor
este destul de srac, uneori limitndu-se doar la cteva cuvinte (cuvinte emboli). n
timpul vorbirii pacien ii comit gre eli parafazii literale i verbale, se strduie s le
corecteze i se supr pe sine nsu i pe motiv c nu pot vorbi corect. Afazia motorie se
instaleaz la lezarea zonei Broca din emisfera cerebral dominant.

Afazia sensorie. Manifestrile clinice principale constau n incapacitatea


paci-entului de a n elege vorbirea adresat i controlul auditiv dereglat al
vorbirii pro-prii. Pacien ii comit un numr mare de parafazii literale i verbale
(gre eli de litere i cuvinte), ei nu observ aceste gre eli i se supr pe
interlocutor pe motiv c nu sunt n ele i. n cazurile de afazie sensorie grav
pacien ii de regul vorbesc mult, dar expresiile lor nu sunt n elese de cei din
jur (salat de cuvinte). Afazia sensorie se instaleaz la lezarea circumvolu iei
superioare Heschl a lobului temporal stng al creierului.
n cazul focarelor de altera ie pe suprafa a de conexiune dintre lobii temporal,
parietal i occipital poate s se manifeste o variant de afazie sensorie a anumita afazia semantic, n cadrul creia devine nen eleas legtura semantic i
grama-tical dintre cuvinte, n timp ce sensul cuvntului luat aparte nu se pierde.
Ace ti pacien i sunt incapabili s fac diferen dintre expresiile fratele tatlui i
tatl fra-telui, pisica a mncat oarecele i pisica a fost mncat de oarece.
Afazia amnestic. Pacientul uit substantivele, cu toate c n vorbirea spontan utilizeaz ace ti termeni. De obicei optirea primei silabe a cuvntului le ajut pacien
ilor s rosteasc rapid denumirea obiectului aflat n fa a lor. Dereglrile am-nestice de
vorbire se ntlnesc n diverse tipuri de afazii, dar totu i predomin n le-ziunile lobului
temporal sau a zonei temporo-occipitale. Afazia amnestic necesit a fi diferen iat de
o no iune mult mai vast amnezie, o dereglare a memoriei pentru cuno tin e i
evenimente con inute n creier de mai nainte.

Vorbirea spontan. Fcnd cuno tin cu pacientul, adresndu-i


ntrebri-le: Cum v numii?, Cu ce v ocupai?, Ce v deranjeaz? este
nevoie s atragem aten ia asupra urmtoarelor particularit i.
Modificarea vitezei i ritmului vorbirii, ceia ce se manifest prin lentoarea i
ntre-ruperea vorbirii, sau dimpotriv accelerarea i dificult i de stopare a ei.
Disprosodia dereglarea melodicit ii vorbirii. Vorbirea poate fi
monoton, lipsi-t de expresie sau cu accent fals strin.

Examenul Neurologic 121

Vorbire deprimat lipsa complet a produc iei verbale i a ncercrilor de


co-municare verbal.
Automatisme (emboli de cuvinte) cuvinte sau expresii simple
(exclamri, sa-lutri, nume, etc) utilizate frecvent i involuntar de ctre pacient,
care s-au dovedit a fi cele mai rezistente la vtmare.
Perseveraii mpotmolire, repetarea silabei sau cuvntului deja rostit,
ori de cte ori pacientul ncearc s ini ieze contactul verbal.
Dificulti la alegerea cuvintelor n denumirea obiectelor. Vorbirea
pacientului este ovitoare, abundeaz n pauze, con ine multe fraze
descriptive i cuvinte de nlocu-ire de tipul a a dup cum.., desigur ... etc.
Parafazii, adic gre eli n pronun area cuvintelor: a) parafazii fonetice produce-re
neadecvat de foneme verbale pe motiv de simplificare a mi crilor de articulare (de
exemplu n loc de cuvntul magazin pacientul roste te zizimin); b) parafazii li-terale
nlocuriea sunetelor cu alte sunete, apropiate dup expresia sonor sau dup locul de
generare a lor (spunel pu unel, smntn mstn etc); c) parafazii verbale
nlocuirea unui cuvnt n propozi ie cu altul, apropiat de el dup sens.

Neologisme forma iuni lingvistice, pronun ate de pacient n form de


cuvinte, cu toate c n limba respectiv ele nu exist.
Agramatisme i paragramatisme. Agramatismele semnific nclcarea reguli-lor
gramaticii n propozi ie. Cuvintele n propozi ii nu se concordeaz unul cu altul,
structurile sintactice (cuvintele de legtur, prepozi iile etc) se reduc i se simplific, cu
toate c sensul general al mesajului pacientului este n eles. n cazul paragramatismelor cuvintele n propozi ie formal se concordeaz ntre ele corect, iar numrul de
structuri sintactice este suficient, dar totu i sensul general al propozi iei nu reflect rela
iile adevrate dintre obiecte i evinimente (de ex. Zidul cldete zidarul crmizi-le din
nou). n consecin , n elegerea informa iei transmise este imposibil.

Ecolalia este o repetare spontan a cuvntului sau construc iei de cuvinte


rosti-te de ctre examinator.
Vorbirea automat. Pacientul este invitat s numere de la unu pn la
zece; s enumere zilele sptmnii, lunile anului.
Vorbirea repetat. Rugm pacientul s repete dup examinator: sunete vocale i
consoane (a, o, i, u, b, d, k, s etc), foneme de opozi ie (rostite cu buzele

b/p, formate cu partea anterioar a limbii t/d, z/s), cuvintele deal, iaz,
zarzr; stea, oaste; colonel, polonic, dolofan; materialism,
empiriocriticism etc, seri-ile de cuvinte (dob, parc, televizor; carte,
bicilet, frigider), fraze (copilul caut jucria, cinele latr), ir de cuvinte
greu de rostit repede (capra calc piatra, piatra crap-n patru).
Denumirea obiectelor. Invitm pacientul s numeasc obiectele
demonstrate: ceas, toc, camerton, lantern, foaie; s numeasc pr ile corpului.
nelegerea vorbirii orale. n elegerea sensului cuvintelor: examinatorul
nume te obiectul, iar pacientul l arat n ncpere sau pe desen.
n elegerea instruc iunilor orale: rugm pacientul s ndeplineasc consecutiv
sarcini compuse din una- , dou sau trei componente: (1) artai-mi mna dumnea-

122 Examenul Neurologic


voastr stng, (2) ridicai mna dumneavoastr stng i atingei cu degetele
ei ure-chea dumneavoastr dreapt, (3) ridicai mna dumneavoastr stng,
atingei cu ea urechea dumneavoastr dreapt i concomitent arta i-mi vrful
limbii dumneavoas-tr. n timpul rostirii acestor instruc iuni examinatorul nu va
utiliza gesturile i mimi-ca. Se va aprecia corectitudinea ndeplinirii acestor instruc
iuni. Dac pacientul are dificult i la ndeplinirea lor, examinatorul ve repeta
instruc iunile utiliznd mimica i gesturile.
n elegerea structurilor logice-gramaticale. Rugm pacientul s realizeze un
ir de instruc iuni care con in construc ii de caz genitiv, forme de verbe comparative
i tranzitive sau adverbe spa iale i prepozi ii. De exemplu artai cu creionul cheia,
cu cheia creionul, punei caietul sub carte, cartea sub caiet, arta i care
obiect este mai deschis la culoare i care mai pu in deschis, explica i despre
cine e vorba n expresia fata mamei i mama fetei etc.
8.4.6. Scrisul
i oferim pacientului o foaie de hrtie i un toc, l rugm s scrie numele su i
adresa, apoi s scrie dictndu-i cteva cuvinte simple (toc, joc); o propozi ie (un
biat i o feti se joac cu un celu ) i s copie un text de pe un model deja tiprit
n prealabil. Pacien ii cu afazie n majoritatea cazurilor au dificult i i la scris, adic sufer de agrafie (pierderea capacit ii de a scrie corect cu prezervarea func iei motorii a
membrului superior). Pacien ii care pot scrie dar nu pot vorbi sufer de mutism, dar nu
de afazie. Mutismul se poate manifesta ntr-un ir de stri patologice: n cazul unei
spasticit i pronun ate, paralizie a coardelor vocale, afec iune bilateral a tractului
cortico-bulbar, la pacien ii cu boli psihice (isterie, schizofrenie).
8.4.7. Cititul
Invitm pacientul s citeasc i s ndeplineasc o instruc iune scris pe o
foaie de hrtie (de ex. Apropiai-v de u, ciocnii n ea de trei ori i
ntorceciv napoi). Se va aprecia corectitudinea ndeplinirii.
Rugm pacientul s citeasc o bucat de text dintr-o carte sau dintr-un ziar.
Tulburarea n elegerii vorbirii (afazia Wernicke) frecvent induce spre
concluzia eronat precum c pacientul se afl n stare de obnubilare acut
sau sufer de o ma-ladie psihiatric.
n neurologia practic este foarte important a diferen ia afazia motorie de
dis-artrie, care se instaleaz la o afectare bilateral a cii cortico-nucleare
(sindromul pseudobulbar) sau a neuronilor motori periferici din bulbul rahidian
pentru mu chii responsabili de articula ia vorbirii. n disartrie pacientul este
capabil s vorbeasc totul, ns are dificult i la rostirea sunetelor, n deosebi
la articularea consoanelor r, l, precum i a celor uiertoare. Construc ia
propozi iei i bagajul de cuvinte nu su-fer. n afazia motorie sufer cosntruc ia
cuvintelor i a frazelor, n timp ce articula ia sunetelor nu este deteriorat.
Afazia difer i de alalie, care reprezint o dezvoltare insuficient a tuturor
for-melor de activitate a vorbirii n vrsta copilreasc.

Examenul Neurologic 123

8.4.8. Praxisul
Praxisul reprezint capacitatea de a ndeplini mi cri voluntare con tiente
com-plexe succesive i de realizare a unor ac iuni cu scop bine determinat n
corespunde-re cu un plan elaborat din experien a preexistent.
Apraxia este pierderea abilit ilor achizi ionate din experien a proprie n
re-alizarea ac iunilor care au un scop oarecare (habitual, activitate
profesional, ges-turi etc) fr semne evidente de parez sau dereglri de
coordina ie a mi crilor. n dependen de localizarea focarului de altera ie
cerebral se disting cteva variante de apraxii.
Praxisul cinetic. Apraxia motorie (cinetic, eferent) se manifest prin
dereglarea succesivit ii comutrii mi crilor i tulburrii formrii verigilor din cadrul
actului de mi care care stau la baza abilit ilor motorii. Este caracteristic
dereglarea armoniei mi crii, mpotmolirea ntr-un fragment al mi crii i/sau ac
iunii (persevera ia). Se manifest la dreptaci n cazul localizrii focarului patologic
n segmentele inferioare ale regiunii premotorii a lobului frontal (n cazul alterrii
circumvolu iei precentrale se dezvolt o parez/paralizie de tip central care nu
permite diagnosticarea apraxiei motorii).
Invitm pacientul s ndeplineasc testul pumn muchie palm n
consecu-tivitatea necesar: ini ial s loveasc masa cu pumnul, apoi cu
muchia minii, apoi cu palma cu degetele ntinse. Rugm pacientul s
ndeplineas aceast serie ntr-un ritm rapid. Pacientul cu procese patologice
ale zonei premotorii are dificult i la n-deplinirea acestui test (se ncurc n
succesiunea mi crilor, nu poate realiza testul ntr-un temp rapid).
Praxisul cinestetic. Apraxia ideomotire (cinestetic, aferent) se
manifest la afec-tarea lobulului temporal inferior n regiunea circumvolu iei
supramarginale, care se refer la ariile secundare ale analizatorului cinestetic.
n asemenea situa ie mna nu prime te semnale aferente de legtur invers i
pierde abilitatea realizrii mi crilor fine (n cazul cnd focarul de altera ie este
localizat n regiunea ariilor primare ale circumvolu iei precentrale se instaleaz
dereglri severe ale sensibilit ii i o parez aferent, pacientul fiind lipsit de
capacitatea de a conduce cu mna opus, ceia ce nu se refer la apraxie).
Apraxia ideomotorie se manifest prin tulburarea mi crilor fine diferen
iate din partea opus focarului de altera ie, astfel nct mna nu poate fi pozi
ionat co-rect cu scopul realizrii unei mi cri voluntare, nu se poate acomoda
la propriet ile obiectului cu care se ndeplinesc manipula iile (fenomenul
mn lopat). Este ca-racteristic cutarea pozi iei necesare i comiterea
gre elilor n aceast ac iune, mai ales cnd lipse te controlul vizual.
Apraxia cinestetic se manifest la ndeplinirea micrilor simple. Acet fel
de apraxie se manifest att la ndeplinirea mi crilor cu obiecte reale, ct i la
imitarea acestor ac iuni (cu obiecte virtuale).
Rugm pacientul:
-- scoate i limba,

124 Examenul Neurologic


-- uera i,
-- arta i cum se aprinde un chibrit,
-- arta i cum se toarn ap ntr-un pahar,
-- demonstra i cum se utilizeaz ciocanul,

-- arta i cum se ine tocul pentru a scrie cu


el, -- culege i un numr de telefon,
-- pieptna i-v cu pieptenele
-- s nchid ochii, i strngem degetele minii ntr-o form simpl, de
exemplu boaghe, apoi dezintegrm aceast form i rugm pacientul
s-o realizeze desinestttor.
Praxisul spaial. Apraxia contructiv (apraxia spaial, aproxognozia) se
manifes-t prin dereglarea mi crilor comune ale minilor, dificult i la realizarea
ac iunilor orientate n spa iu (este dificil pentru pacient s se mbrace, s- i a
tearn patul etc). Nu se observ o diferen dintre ac iunile pacientului cu ochii
deschi i sau nchi i. La acest tip de dereglri se refer i apraxia constructiv, n
cadrul creia este dificil a construi un tot ntreg din pr i componente.
Apraxia spa ial se manifest n localizarea procesului patologic la
conexiunea dintre zonele cerebrale parietal, temporal i occipital (circumvolu ia
angular a lobului parietal) a emisferei stngi (la dreptaci) sau a ambelor emisfere
cerebrale. n suferin a acestei zone are loc tulburarea sintezei informa iei vizuale,
vestibulare i dermato-cinetice, se deregleaz analiza coordonatelor de ac iune.
Testele utilizate la identificarea apraxiei constructive se compun din
copierea figurilor geometrice, imaginii cadranului unu ceas cu ace, aranjarea
unei figuri din cubu oare.
Rugm pacientul:
-- s deseneze o figur geometric tridimensional (de ex. un
cub), -- s copieze o figur geometric,
-- s deseneze un cerc i s aranjeze pe el cifrele ca pe cadranul
ceasornicului; dac pacientul se isprve te cu aceast sarcin i se
propune s stabileasc acele ceasornicului n modul cnd indic o or
anumit (de ex. fr un sfert trei).
Praxisul regulator. Apraxia regulatorie (prefrontal, ideatorie) include tulburri ale
reglrii activit ii referitoare nemijlocit la sfera motilit ii. Apraxia reglatorie se manifest
prin tulburarea aciunilor complicate, care includ realizarea unor serii de ac iuni simple, n
timp ce fiecare din aceste ac iuni luate n parte poate fi realizat de pacient corect. Este
pstrat i abilitatea de imitare (pacientul poate repeta ac iunile medicului). Pacientul nu
poate compune un plan al pa ilor succesivi pentru ndepli-nirea unei ac iuni complexe, nu
este n stare s controleze realizarea ei. Cea mai mare dificultate const n imitarea unei
ac iuni cu obiecte virtuale. Astfel pacientului i este greu s arte cum se mestec zahrul
ntr-un pahar cu ceai, cum s se foloseasc de ciocan, cum s se pipetene, n timp ce
acelea i ac iuni automate cu obiecte reale sunt realizate corect. ncepnd s realizeze o ac
iune pacientul se apuc de opera ii ntmpltoare, se mpotmole te n unele fragmente ale
ac iunii deja ncepute.

Examenul Neurologic 125

Se observ ecopraxia, persevera ia, stereotipia. Pacien ilor le este


proprie i o impulsivitate excesiv.
Rugm pacientul:
-- s scoat un chibrit din cutie, s-l aprind, apoi s-l sting i s-l pun
napoi n cutie,
-- s deschid tubul cu past de din i, s stoarc o cantitate mic pe peria
de din i, s nchid tubul cu past de din i.
8.4.9. Gnozisul
Agnozia este tulburarea recunoa terii obiectelor i chipurilor cu
prezervarea abilit ii de sensibilitate comun, a vederii, auzului. Se disting
cteva tipuri de agno-zie vizual, auditiv, olfactiv etc (n dependen n
cadrul crui analizator au sur-venit tulburrile). n practica clinic de cele mai
dese ori se ntlne te apraxia optic-spa ial i autotopoagnozia.
Gnozisul optico-spaial. Agnozia optico-spaial reprezint dereglarea abilit
ii de percep ie a structurii spa iale a lumii nconjurtoare i imaginii obiectelor (mai
aproape mai departe, mai mult mai puin , din stnga din dreapta, deasupra - de-desubt) i capacit ii de orientare n spa iul extern tridimensional. Se
manifest la afectarea segmentelor superioare-temporale i parietale-occipitale ale
ambelor emisfere sau a emisferei cerebbrale drepte.
Cu scopul detectrii acestei forme de agnozie rugm pacientul:
-- s deseneze n mod aproximativ hart rii. Dac pacientul nu poate
desena harta rii, acest lucru l face examinatorul i l roag pe pacient
s deseneze pe hart 5 localit i mari i bine cunoscute.
-- s descrie calea de la domiciliu la spital. n apraxia optic-spa ial se
observ fenomenul de ignorare a unei jumt i a spa iului (agnozia opticspa ial unilateral, neglectul spa ial unilateral, neglectul hemispa ial,
inaten ia sen-sorie hemispa ial). Se manifest prin dificult i de perce ie
(ignorare) a unei jumt i din spa iu n absen la pacient a unui deficit
senzitiv sau motor pri-mar, inclusiv a hemianopsiei. De exemplu pacientul
mnnc doar alimente-le care se afl pe jumtatea dreapt a farfuriei.
Fenomenul de ignorare se explic prin lezarea lobului cerebral parietal,
cu toate c poate fi cauzat i de procese patologice localizate n lobul temporal,
frontal i sub-cortical. Deosebit de frecvent se ntlne te fenomenul de ignorare
a hemispa iului stng n cadrul leziunilor emisferei cerebrale drepte.
n cazurile de suspec ie a fenomenului de neglect se realizeaz urmtoarele teste:

-- Pacientului i se d o foaie de hrtie ha urat n linii i se roag s divizeze fiecare linie n jumtate. n sindromul de negare pacientul dreptaci va marca
nu jumtatea liniilor, dar distan a de 3/4 de la marginea lor stng (divizeaz
n jumtate doar por iunea dreapt a liniilor, ignornd jumtatea stng).

-- Rugm pacientul s citeasc un paragraf dintr-o carte. n neglect pacientul


va fi capabil s citeasc doar textul situat pe jumtatea dreapt a foii.

126 Examenul Neurologic


Dereglrile realizrii acestor teste vor indica fenomenul de neglect la
pacient doar n absen a hemianopsiei.
Somatognozia. Autotopoagnozia (asomatognozia, agnozia schemei corporale)
re-prezint dereglri de recunoa tere a pr ilor componente ale propriului corp, pozi iei
lor reciproce. Variante ale acestei agnozii se consider agnozia digital i dereglrile
de recunoa tere ale hemicorpului stng i drept. Pacientul uit s mbrace hainele pe
extremit ile stngi, s- i spele jumtatea stng a corpului. Autotopoagnozia se
manifest n leziunile cerebrale localizate n zonele parietale superioare i parietooccipitale a uneia (de cele mai dese ori drepte) sau ambelor emisfere.

Cu scopul identificrii autotopoagnoziei rugm pacientul:


- s arte degetul mare al minii drepte,
- s arte indicele minii stngi,
- s se ating de urechea stng cu indecele minii drepte,
- s ating cu indicele minii stngi sprnceana dreapt.

Examenul Neurologic 127

9. eXAMENUL PACIENTULUI FR CONTIEN

Pierdera con tien ei rezult din tulburarea func iei forma iei reticulate din cadrul trunchiului cerebral sau a legturilor bilaterale ascendente ale ei. Dereglri-le
activit ii forma iei reticulate pot fi func ionale sau structurale, determinate de
exemplu de un acces epileptic, hipoxie, procese metabolice, toxice sau
inflamatorii. Localizrile respective ale proceselor patologice imprim manifestrilor
clinice simp-tome de lezare a nervilor cranieni, precum i a cilor conductorii
ascendente i des-cendente. Pierderea acut a con tien ei este o stare de urgen
major n care soarta pacientului n mare msur depinde de rapiditatea msurilor
terapeutice i de diag-nostic ntreprinse de ctre personalul medical.
Controlul parametrilor vitali
La pacien ii fr con tien trebuie s se controleze n primul rnd parametrii
vi-tali (respira ia, frecven a contrac iilor cardiace, tensiunea arterial) n a a mod
pentru ca func iile vitale (respiratorie i cardiocirculatorie) s se afle n siguran .
Anamneza
Anamneza poate furniza informa ie hotrtoare n originea pierderii de con
tien . ntrebri importante pentru mebrii familiei, apar intori sau pentru cei care
au asistat pacientul sunt umrtoarele: Se cunoa te ct de mult se afl pacientul
fr con tien ? Cum a fost pacientul gsit? Cnd pacientul a fost vzut ultima
dat? A avut loc ceva deosebit n momentul pierderii de con tien ? S-a traumat
oare pa-cientul? Sufer oare pacientul de careva boli cunoscute? Administreaz
pacientul careva medicamente n mod regulat? Ce medicamente eventual a
administrat paci-entul recent? Consum oare pacientul droguri/alcool? Dac da,
ct de intens a fost consumul n decurs de ultimele zile/sptmni/luni?
Caracteristica strii de incontien
Este nevoie a cunoa te patru stadii ale strii de veghe (vigilen ei). Ini ial
se va ncerca a vorbi cu pacientul. Dac pacientul rspunde la ntrebri i
ndepline te mi cri care au un scop determinat, atunci el este treaz (stare de
vigilen deplin). n cazul cnd nu, se vor aplica excita ii n ordine crescnd
(atingerea extremit ilor, scuturatul de umeri, ciocnirea sternului cu degetul).
n cazul de somnolen, paci-entul la excita ie u oar se treze te i este
capabil s men in starea de vigilen n decursul discu iei cu medicul. Se
nume te stupoare dereglarea strii de con tien atunci cnd pacientul poate
fi men inut treaz doar prin aplicare de excita ii puterni-ce repetate. Starea de
com define te lipsa de con tien chiar i la aplicarea unei stimulri masive.
Profunzimea comei se apreciaz dup reac ia pacientului la stimuli durero i.

128 Examenul Neurologic


Inspecia
O inspec ie atent furnizeaz eventuale informa ii referitoare la cauzele unei
pierderi de con tien . Important este: cum se prezint colora ia tegumentelor pacientului, au ele aspect palid, roz sau livid n cadrul unei cianoze? Sunt prezente semne
de lezare extern, de exemplu vnti, rni sau hematoame? Se observ hemoragii
pete iale difuze n rezultatul tulburrii de coagulare? Exist careva manifestri proprii
lezrilor organelor interne? Este pacientul ud? Mic iunea involuntar poate fi o manifestare de acces epileptic (n cazul cnd pacientul este deja dezbrcat se vor examina
cu aten ie hainele lui). Nu i-a mu cat pacientul limba? (la fel o manifestare proprie unui
acces epileptic). Cum este starea general a pacientului? Se simte un miros oarecare? Efectueaz pacientul mi cri spontane? Care este tipul de respira ie? Respira ia
de tip Cheyne-Stokes cu intensificri i opriri periodice presupune o lezare la nivel
diencefalic (de exemplu n cadrul unei hernieri subtentoriale). Respira ia de tip Biot
(pauze iregulate n respira ie) poate fi rezultatul lezrii bulbului rahidian.

Examenul internistic general


Examenul pacientului incon tient cuprinde ntotdeauna o examinare
corporal general foarte detaliat.
Examenul neurologic
Meningismul
Examenul meningismului se va efectua doar atunci cnd nu exist date suplimentare referitoare la o eventual traumatizare a regiunii cervicale a coloanei vertebrale. Capul pacientului se va apuca cu amndou minile i se va ndoi spre piept.
Eventuala rezisten a opus este rezultatul unei ncordri musculare reflectorii instituite pentru a reduce excita ia dureroas. n dependen de rezisten a opus se va
men iona redoarea cefei u oar, medie sau sever. Important este a observa expresia fe ei pacientului. Grimasa dureroas la fel este prezent n meningism. n acela i
timp se va ine cont de faptul c cre terea tonusului muscular al mu chilor gtului poate
avea loc i n cadrul altor stri patologice. Durerea de nivel cervical poate pro-voca o
reducere important a mi crilor coloanei vertbrale la nivel cervical n toate direc iile.
Este nevoie a lua n vedere cre terea generalizat pronun at a tonusului muscular n
cazul leziunilor la nivelul creierului mediu. La pacien ii cu lezri cerebrale hipoxice la
fel se poate instala o cre tere rigoroas a tonusului muscular. Pe de alt parte se va
lua n vedere faptul c la pacien ii vrstnici meningita precum i alte stri patologice cu
excita ie meningian nu se manifest clinic prin meningism. n acela i timp, nu toate
cazurile de meningism sunt cauzate exclusiv doar de meningit sau hemoragie
subarahnoidian.
Semnul Brudzinski superior este o flexie reflectorie a picioarelor n articula iile
coxofemurale i ale genunchilor la mi carea capului spre piept. Semnul Kernig pozi-tiv
se manifest prin rezisten la mi carea de extensie a gambei pe coaps cu fixarea ini
ial de ctre examinator a coapsei n articula ia coxofemural fa de trunchiul
corpului i a gambei n articula ia genunchiului fa de coaps la un unghi de 90 0 fiecare. n membrul plegic semnul Kernig este negativ, ceia ce este util n identificarea
hemisindromului corporal la pacientul incon tient. Semnul Kernig nu se va confunda

Examenul Neurologic 129

cu semnul Lasgue, care face parte din semnele de elonga ie a nervilor periferici i
se manifest prin grimas dureroas la ridicarea membrului inferior ntins.
Reflexele trunchiului cerebral
Reacia pupilar. Ochii pacientului sunt deschi i n mod pasiv i pupilele
se ilu-mineaz pe rnd. Se observ reac ia ambelor pupile, i a celei iluminate i
a celei care nu se ilumineaz. La sfr it se ilumineaz i se observ ambele
pupile concomitent. n mod normal ambele pupile sunt egale, de dimensiuni
moderate, irita ia luminoa-s a lor provocnd ngustarea reflectorie a lor.
Exist fotoreac ia pupilar direct i consensual. Reflexul pupilelor la lumin
n por iunea sa aferent este asigurat de nervul optic cu comutarea nucleului
Edinger-Westphal i por iunea eferent realiza-t de fibrele parasimpatice care
ajung la pupil prin intermediul nervului oculomotor comun.
La afectarea fibrelor aferente sufer fotoreac ia pupilar la ambii ochi n
cazul cnd excita ia luminoas se aplic la ochiul afectat. La iluminarea ochiului
sntos se vor ngusta ambele pupilele: i cea din partea sntoas i cea din
partea bolnav. La afectarea fibreleor eferente (parasimpatice), independent de
faptul care ochi este iluminat (sntos sau bolnav), fotoreac ia lipse te.
La lezarea fibrelor parasimpatice din componen a nervului oculomotor comun
are loc dilatarea pupilei (midriaz) prin prevalen a ac iunii tonusului simpatic.
Leziu-nile localizate la nivelul diencefalului prin deconectarea ac iunii simpatice
cauzeaz ngustarea bilateral a pupilelor (mioz). Leziunile la nivel de
mezencefal la fel tul-bur integritatea fibrelor simpatice i provoac ngustarea
pupilelor, ele avnd di-mensiuni medii i fr reac ie la lumin. Leziunile la nivel de
bulb rahidian provoac o dilatare maxim a pupilelor. O ngustare bilateral a
pupilelor poate fi provocat n primul rnd prin ac iunea opiatelor. La aprecierea
dimensiunilor pupilelor se va lua n considera ie i o eventual ac iune
medicamentoas, n special o eventual admi-nistrare de picturi pentru ochi.
Reflexul oculocefalic. Fenomenul respectiv este asigurat de ctre reflexul vestibulo-ocular. La deplasarea vertical a capului pleoapele se ridic automat (fenomenul capului de ppu ). Ochii se men in pasiv deschi i, iar capul pacientului se mi
c n diferite direc ii (pe vertical i pe orizontal). Are loc o deplasare rotatorie a
globilor oculari n partea opus (reflex oculocefalic pozitiv). La leziunile pun ii lui
Varolio, mezencefalului, precum i la o sedare profund reflexul oculocefalic nu se
poate observa globii oculari rmn nemi ca i (reflexul oculocefalic este negativ).
Reflexul vestibulo-ocular. Func ionarea separat (stnga dreapt) a
reflexului vestibulo-ocular se realizeaz prin utilizarea probei calorice. Cu acest
scop ini ial se va controla integritatea timpanului, dup care n ductul auditiv se
introduce ap rece (300 C sau mai rece). n asemenea caz are loc devierea
conjugat a globlor oculari spre partea respectiv (la pacientul treaz mi carea este
ntrerupt prin sacade ori-entate n partea opus; nistagmus orientat spre urechea
contralateral). Rmnerea nemi cat a privirii vorbe te despre o leziune n
regiunea pun ii la fel ct i a mezen-cefalului. Reflexul vestibulo-ocular se
utilizeaz i la diagnosticarea leziunilor de tip periferic a motricit ii oculare.

130 Examenul Neurologic


Reflexul corneal. Ochiul se deschide n mod pasiv, cornea se atinge
grijuliu cu o fibr de bumbac. Se observ rspunsul de nchidere a pleoapelor.
Are loc controlul integrit ii arcului reflex componenta aferent al cruia este
realizat de ctre n. tri-gemen, iar cea eferent de ctre n. facial. n cazul
unei eventuale leziuni de cornee se va examina un reflex asemntor prin
aplica ia unei excita ii de atingere a genelor pleoapei inferioare.
Reflexul faringian. Se provoac prin atingerea cu spatula a peretelui
posterior al faringelui. La aprox. 10% din persoane acest reflex nu este
prezent. Absen a lui pa-tologic este condi ionat de suferin a bulbului
rahidian, dar i de procese periferice, dup cum ar fi sindromul Guillain-Barr.
Deteriorarea reflexului cre te pericolul unei aspira ii.
Reflexul de tuse. Reflexul de tuse se declan eaz la o excita ie endotrahial, de
obicei fiind observat n cadrul manipula iei de aspira ie endotrahial. Lipsa acestui
reflex indic localizarea procesului patologic n medulla oblongata.

Grimas la excitaie dureroas. Acest reflex se provoac prin aplicarea


unei excita ii dureroase pe obraz (pi ctur) sau prin n eparea cu un ac a septului
nazal. Diferen a de parte stnga dreapt indic asupra unei pareze faciale.
Reflexul de clipire la excitaie acustic. Reflexul se manifest prin contrac
ia mu chiului orbicular al ochiului (clipire) ce se declan eaz la o btaie din palme.
Re-flexul scade n intensitate odat cu adncirea strii de com.
Reflexul de clipire la excitaie vizual. Ochii pacientului se men in
deschi i prin o sus inere u oar i se observ reac ia lui la o mi care rapid a
degetelor ntinse ale examinatorului spre ei. Important este a exclude o declan
are a reflexului corneal prin irita ie luminoas concomitent.

Tulburri de motricitate ocular


Poziionarea globilor oculari. Odat cu adncirea strii de com are loc
sl-birea tonusului musculaturii oculare externe, ceia ce conduce spre o divergen
de pozi ionare a globilor oculari de maximum 15 0. Reflexul oculocefalic n
asemenea cazuri este foarte redus sau lipse te. n strabismul Hertwig-Magendie
(skew devia-tion) are loc o deviere pe vertical a pozi iei globilor oculari (unul este
direc ionat n sus, altul n jos). Frecvent are loc o rota ie a globilor oculari (ocular
tilt). Se iau n considera ie leziuni ale trunchiului cerebral la diferite niveluri, cu
lateralizare din partea globului ocular al crui rota ie este mai exprimat.
Deviaia privirii. O parez conjugat a privirii (Dviation conjuge) indic
asu-pra unei leziuni pontine (contralaterale) sau corticale (ipsilaterale). Devia
ia privirii n jos are loc att n afectarea bilateral a tuberculului optic ct i n
encefalopatiile hipoxice (ischemice), la fel ct i n angajri de trunchi cerebral
(fenomenul de apus de soare).
Micarea spontan a globilor oculari. Mi carea undulant lent a globilor
oculari poate avea loc n timpul somnului sau n unele cazuri de com superficial.
Aceast mi care nu poate fi de loc u or stopat prin examinarea reflexului vestbu-loocular. Asmenea mi carea lin a globilor oculari nu poate fi realizat n mod vo-

Examenul Neurologic 131

luntar. Aproape exclusiv doar n strile comatoase se ntlne te a a-numtiul


ocular bobbing - o sacad conjugat a globilor oculari n jos, urmat peste
un interval de o mi care tonic a lor n sus. Sacadele sunt de durat scurt, de
regul de la 5 pn la 30 secunde. Cauzele acestei manifestri sunt leziunile
pontine sau ponotocerebeloase laterale, de obicei prognosticul fiind rezervat.
Reacia la excitaie dureroas.
Permite aprecierea profunzimii comei. n strile de dereglare superficial a con
tien ei se observ o reac ie de aprare cu scop bine determinat, n dereglarea
moderat doar o mi care de aprare fr scop, n strile de dereglare profund a
con tien ei nici o reac ie. Pacien ii fr con tien sunt supu i excita iilor dureroase
puternice la toate extremit ile prin aplicarea unei presiuni cu mnerul ciocna ului
neurologic asupra unghiilor minii i piciorului. Drept alternativ poate fi aplicat excita
ia prin pi ctur a pielii n regiunea umrului. n a a mod se examineaz att sistemul
sensibilit ii, ct i cel al motilit ii. Reducerea focal a reac iei la excita ie dureroas
are importan n stabilirea diagnosticului topografic. Aunci cnd se ob-serv o
grimas dureroas, dar fr rspuns motoriu n extremitatea supus excita iei
dureroase, se poate presupune prezen a unei pareze/plegii.

Reflexele osteo-tendinoase (ROT).


La pacientul fr con tien pot fi provocate reflexele osteotendinoase prin apli-carea
excita iei pe tendoanele mu chilor. Modificrile patologice se manifest prin diferen de
reflexe, lrgirea zonelor de provocare a lor, precum i exagerarea reflexe-lor. n acest sens
se ia n considera ie diferen a de reflexe nu numai dintre pr i stnga

dreapta dar i n direc ie cranio-caudal. Cnd de exemplu de pe toate


extremit ile reflexele se provoac u or, iar reflexul masseterian este abolit
sau nu se provoac deloc, atunci leziunea se afl la nivelul trecerii craniocervicale (leziune transvers de nivel superior).
Tonusul muscular.
Tonusul muscular se testeaz prin efectuarea mi crilor pasive n articulaii.
La pacien ii fr con tien de regul tonusul muscular este diminuat. Extremit ile
sunt adormite. n parezele de tip central tonusul muscular frecvent poate fi
crescut. n cazul afectrii mezencefalului are loc cre terea generalizat a tonusului
muscular cu predominare n flexori la extremit ile superioare i n extensori la
extremit ile infe-rioare. n leziunile pontine bilaterale sau sub acest nivel se
instaleaz un hipertonus de extensie n extremit ile superioare i inferioare.
Activitatea muscular spontan.
Contrac iile generalizate ale fasciculelor musculare fr efect de deplasare a
membrelor sau segmentelor de membre (fascicula iile) au loc de exemplu n crize-le
colinergice (supradozare de anticolinergice), la fel ca i n maladiile de sistem cu
localizarea procesului patologic la nivelul coarnelor medulare anteriore. Contrac iile
musuclare cu efect de deplasare a extremit ilor (miocloniile) sunt o manifestare important de diagnostic n accidente vasculare cerebrale, encefalite i, de exemplu, n
maladia Creutzfeld-Jakob. Mai rar se ntlnesc miocloniile n intoxica ii.

132 Examenul Neurologic


Miocloniile negative (asterixis) reprezint o ntrerupee de scurt durat a
tonu-sului muscular, cum are loc de exemplu n encefalopatiile metabolice sau n
meta-stazarea difuz. Odat cu reducerea sau dispari ia tonusului muscular pe
motiv de adncire a strii de com, asterixisul de regul nu poate fi observat.

Reflexele primitive. Se numesc primitive acele reflexe care n mod


fiziologic sunt prezente la nou-nscut, iar pe parcusul maturizrii dispar. n
leziune difuze ale encefalului reflexele respective i fac din nou apari ia.
Semnele piramidale. La pacientul fr de con tien este dificil
identificarea extremit ilor paretice. Prezen a semnelor piramidale (Babinski,
Oppenheim, Gor-don) indic asupra leziunii cii piramidale. Se va ine cont de
faptul, c semnele pi-ramidale pot fi pozitive ndat dup accesul epileptic
Grand-mal prin deconectarea activit ii bioelectrice.
Reflexul palmo-mentonier. La o excita ie insistent rapid a pielii deasupra eminen ei degetului mare are loc contrac ia mu chilor mentonieri
ipsilaterali, n spe-cial din contul m. depressor anguli oris.
Reflexul labial. Cu vrful degetelor se ciocne te regiunea perioral. n
cazul reflexului pozitiv are loc ntinderea buzelor. Se manifest n afectarea
difuz a func iei cerebrale (de ex. n hipoxie, infarcte multiple, encefalite).
Reflexul de prehensiune (apucare). Se manifest prin mi carea de
apucare la atingerea suprafe ei palmare cu un obiect. La ncercarea de a
ndeprta obiectul, pacientul strnge mna tot mai puternic. Acest fenomen
are loc n afectarea difuz cerebral sau n suferin a lobilor frontali.
Reflexul de sugere. La o excitare perioral pacientul ntoarce capul spre
excita ie. La atingerea buzelor cu degetul ele se ntind n mi carea de sugere.
Sistemul nervos vegetativ.
Se va observa modificarea tenisiunii arteriale i a frecven ei contrac iilor
cardia-ce la excitare extern. Bradicardia, care intervine n special la pozi ionarea
capului n jos este o manifestare de ac iune compresiv asupra creierului. La o ac
iune asupra regiunii hipotalamice are loc o tulburare a func iei de termoreglare,
care de exemplu se poate manifesta prin hipertermie de origine central.
Reflexul ciliospinal. Aplicarea unei excita ii dureroase n regiunea
trapezoid sau a fe ii este nso it de lrgire pupilelor. Acest reflex patologic
este realizat de sis-temul simpatic.
Aciunile n caz de pierdere de contien de genez neclar.
-- Controlul i asigurarea func iilor vitale
-- Indicarea controlului glicemiei i a altor examene de
laborator -- Anamnesticul actualei stri
-- Aprecierea instalrii strii de incon tien
-- Examenul internistic general
-- Examenul neurologic
-- Examenul complementar.

Examenul Neurologic 133

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Baehr M, Frotscher M. Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th ed. Stuttgart: Thieme,
2005. Basso A. Aphasia and its therapy. Oxford: Oxford University Press; 2003.
Bjenaru O. Ghiduri de Diagnostic i Tratament n Neurologie. Editura Amaltea; 2005.
Biller J. Practical Neurology, 2nd ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002.

Blumenfeld H. Neuroanatomy Through Clinical Cases, 2nd ed. Sunderland, MA:


Sinauer Asso-ciates; 2010.
Brust J. Current Diagnosis and Therapy in Neurology. New York: Lange Books,
McGraw-Hill; 2007.
Campbell WW. Delongs The Neurological Examination. Philadelphia: Lippincot
Williams & Wilkins; 2005.
Cappa SF, Abutalebi J, Dmonet JF, Fletcher PC, Garrard P. Cognitive Neurology:
a clinical textbook. Oxford: Oxford University Press; 2008.
DeMyer WE. Technique of the Neurological Examination, 5th ed. New York:
McGraw-Hill; 2004.
Diener H, Putzki N. Leitlinien fr Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4.
Auflage. Stutt-gart: Thieme; 2008.
Fuller G. Neurological Examination Made Easier, 4th ed., New York: Elsevier;
2008. Gehlen W, Delank H-W. Neurologie. 12. Auflage. Stuttgart: Thieme;
2006. Gherman D, Ionel C. Dic ionar de Neurologie. Chi inu: tiin a; 1994.

Gherman D, Moldovanu I, Zapuhlh G. Neurologie i Neurochirurgie. Manual. Chi


inu: Centrul Editorial-Poligrafic Medicina; 2003.
Hacke W. Neurologie, 13 Auflage. Heidelberg: Springer; 2010.
Hauser SL, Josephson SA. Harisons Neurology in Clinical Medicine. 2nd ed.
New York: McGraw-Hill; 2010.
Heilman KM, Valenstein E. Clinical Neuropsychology, Oxford: Oxford University Press; 2003.

Jaradeh SS, Prieto te. Evaluation of the Autonomic Nervous System. Phys Med
Rehabil Clin N Am; 2003; 14:287-305.
Kornhuber ME, Zierz S. Die neurologische Untersuchung. Darmstadt: Steinkopf; 2005.
Larner AJ. A Dictionary of Neurological Signs, 3rd ed. New York: Springer, 2011.

Lewis P, Rowland Timothy A. Pedley. Merrits Neurology, 12th ed., Philadelphia:


Lippincot Wil-liams & Wilkins; 2010.
Marshall RS, Mayer S. On Call Neurology. New York: Elsevier; 2007.
Mathias CJ, Bannister R. A textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous
System. Oxford: Oxford University Press; 2002.
Moldovanu I. Profilul Vegetativ Motor metod de investiga ie a tulburrilor neurovegetative n scop diagnostic i tiin ific (ghid practic). Chi inu; 2010.
Mumenthaler M, Mattle H. Neurologie. 12. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2008.
Pendefunda Gh, Pendefunda L, Clement C, Stamate M. Semiologie Neurologic. Ia i:
Contact Interna ional; 1998.

134 Examenul Neurologic


Popoviciu L, A gian B. Bazele semiologice ale Practicii Neurologice i
Neurochirurgicale. Bucure ti: Editura Medical; 1991.
Ropper AH, Samuels MA. Principles of Neurology, 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009.
Szatmri S, Szsz JA. Urgen e Neurologice. Trgu Mure : Editura Farmamedia; 2007.
. . : ; 2000.

, . :
. : ; 2002.
, .
. ; 2006.
, , . :
. : -; 2007.
, , .
: , 6- . -:
; 2007.
, , .
. : -; 2009.
. , 8- .
: ; 1996.
, . . : ; 2006.

Examenul Neurologic 135

INDEX ALFABETIC AL SEMIOLOGIEI LEZIUNILOR


regulatorie (prefrontal, ideatorie)
124

A
Acalculia 118
Acromatopsia
18 Acufenele
41 Afazia 119
amnestic 120
sensorie 120
motorie Broca
120 semantic
120 total 120
Wernicke 122
Agnozia 125
auditiv 125
olfactiv 13

optico-spa ial
125 vizual 19
Agrafia 120, 122
Agramatismele
121 Aguezia 34
Aheirokinezia 90
Akairia 91
Alalia 122
Alexia 19, 120

Allodynia 62,
108 Amauroza
17 Ambliopia
17 Ame eala 45
Amnezia 111
Anacuzia 41
Anaesthesia dolorosa
66 Anestezia 62
Apraxia 123
constructiv (spa ial, aproxognozia)
124 ideomotorie (cinestetic, aferent)
123 motorie (cinetic, eferent) 123

Asimetria fe ei 33
Asinergia 99 Astazia
100
senzitiv 100
cerebeloas 100

Asterixisul 91
Ataxia 98

labirintic sau vestibular 101


Atetoza 92
Atrofia optic 18
Autotopoagnozia (asomatognozia) 126

B
Baterea pasului pe loc 90
Blefarospasmul 93
Boala Mnire 44
Bradilalia 90
Bradikinezia 90
Bradipsihia 91

C
Cacosmia 13
Cauzalgia 62
Cecictatea vizual cortical 19
Clonusul 82
Coma 113, 127
Confuzia 113 Contactura
facial 38

Convulsia tonic a privirii 93


Coprolalia 93
Coreoatetoza 92 Crampa
scriitorului 93 Criza
adversiv 24 Criza
oculogir 24

Cuvinte-emboli 120, 121

136

Examenul Neurologic

D
Daltonismul
18 Delirul 114
Demen a 114
Diplopia 23
Disartria 55
Disdiadocokinezia
99 Disestezia 62
Disfagia 55
Disfonia 55
Disguezia 34
Dismetria 98
Discromatopsia 18
Disosmia 13
Disprosodia 120
Distonia de torsiune
93 Durerea 65

Hemiplegia alternans hypoglossica


55 Hemispasmul facial postparalitic
38, 93 Hemoragiile n flcri 18
Hiperacuzia 36,
41 Hiperestezia
62 Hipometria 99
Hipermetria 99
Hiperosmia 13
Hiperkinezia 88
coreic 92
epilepsie 94

E
Ecolalia 121
Edemul papilar 18
Epilepsia focal 19
Epihora 33

Hiperpatia 62
Hiperlacrima ia
33 Hipoacuzia
41 Hipoestezia
62 Hipoguezia
34 Hipomimia 90
Hipoosmia 13
Hipotonia muscular 72,
100 Hippusul 24

ngustarea concentric a cmpului vizual 17

F
Fascicula iile 72, 131
Fa a de masc inexpresiv 32

G
Gegenhalten 72
Grafospasm 93

H
Halucina iile
auditive 42
olfactive 13

Hemeralopia 17
Hemianopsia 17
Hemiataxia 101
Hemibalismul 93
Hemilimba geografic 54

K
Keratita neuroparalitic 30
Kineziile paradoxale 90

L
Lagoftalmia 33
Lateropulsia 90
Lipotimia 45

M
Macrocheilita 38
Macropareita 38
Megalografia 100
Mersul
cerebelos 100
de coco 100
n foarfec 83
paretic 83
Wernicke-Mann 83

Examenul Neurologic 137

Metamorfopsiile 19
Midriaza 24, 129
Miocloniile 92, 131
Mioza 129
Mi crile n oglind 79
Mutismul 122

N
Neologismele 121
Nevralgia
glosofaringian 49
trigeminal 29
Nictalopia 17
Nistagmusul 43, 100

O
Obnubilarea 112
Ocular bobbing
131 Oftalmoplegia
23 Oligokinezia 90
Opistotonus 66
Orbul ginilor 17

P
Papilita optic 18
Parafaziile 121

Paralizia Bell 37
Paraspasmul facial
86 Paresteziile 65
Pareza 70
Parkinsonismul 90
Parosmia 13
Persevera iile 121
Plnsul spasmodic (sardonic)
32, 55 Plegia 70
Pozi ia peti ionarului
90 Propulsie 90
Puncte
tender 68
rigger 68
Ptoza palpebral superioar 23, 78

R
Rsul spasmodic (sardonic)
32, 55 Respira ia
Biot 128 CheyneStokes 128
Retropulsia 90
Rigiditatea muscular
88 Rigoarea 73
Roata din at 73, 89

S
Scotomul
17 Semnul
automatismului oral
al sugarului 55,
132 distans-oral
55 labial 55, 132
nazo-labial 55
palmo -mentonier MarinsecuRa-dovici 55, 132
capului de ppu
129 Charles Bell 33
cortinei (perdelei) Vernet
48 Hoffmann-Tinel 68
genelor Souques
33 de elonga ie 67
Lasgue 67
Matckewicz 67
Sequard 67
Turin 67
Wasserman 67

Dupuy-Dutemps i Gestan 33
irita iei meningiene 66, 128

Bechterew 67
Brudzinski 66, 67,
128 Kernig 66, 128
Lessaje 67
Mendel 67
redoarea cefei 66
Lhermitte 67
mn-lopat 123

Negro 33

138

Examenul Neurologic

paletei 34
patologic

Babinski 82
Bechterew-Mendel
82 Gordon 82
Oppenheim 82
Rossolimo 82
Schaeffer 82
pielea de gsc
108 pernei din aer
90 prehensiunii 132
Rvillod 34
Babinski (examenul n. facial)
35 Simpatalgiile 104
Sindromul
altern 55
Avellis 56
Benedikt
56 Fovill 56
Jackson 55

Millard-Gubler
56 Schmidt 56
Wallenberg-Zaharchenko
56 Weber 56
amentiv 114
bulbar 55
Gilles de la Tourette 93
lacrimilor de crocodil 38
Melkersson-Rosenthal
38 neuronului motor

Spasticitatea 72
Staza papilar 18
Strabismul 23
Stupoarea 113, 127
Surditatea 40

T
Ticul 29, 93
dureros al fe ei 29
impulsiv generalizat 93

Tinnitus 41
Torticolisul spasmodic 53,
93 Tremorul 91
parkinsonian 91
rostogolire a pilulei
91 rubral 91
numratul monedelor
91 Tremurtura inten ionat
99 Trigger zones 29, 48
Tulburarea crepuscular a con tien ei
114 Tulburrile sfincteriene 85

U
Umr n epolet 53

V
Vederea tubular 17
Vertijul 45, 46
Vorbirea sacadat 100

periferic 83
central 83

oniric 114 ParryRomberg 30


pseudobulbar 55
Ramsay-Hunt 37
vestibular
de tip periferic (armonios)
44 central (disarmonic) 44
Sinesteziile 65
Sinkineziile 79
Somnolen a 127
Spasmul mobil 92

X
Xantopsia 18

Z
Zonele Zelder 29

Examenul Neurologic 139

140

Examenul Neurologic