Sunteți pe pagina 1din 6

No.

de expediente: ________

HISTORIA CLNICA

FECHA DE INICIO: ________________


TERAPEUTA(S):

FICHA DE IDENTIFICACIN:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Nombre: __________________________________________________________
Edad: ____________
Fecha de nacimiento: _______________________
Sexo: ____________________
Escolaridad: ______________________________
Estado civil: _________________________
Ocupacin: _______________________________________
Nacionalidad: __________________
Telfono: __________________________________________
Direccin: ________________________________________________________

DESCRIPCIN DEL PACIENTE:

FAMILIOGRAMA:

SUPERVISORA:

COMPOSICIN FAMILIAR:

NOMBRE

Javier

PARENTE
SCO
Hijo

EDAD
26

ESTADO
CIVIL
Soltero

Ex
cnyuge

48

Noviazgo

MOTIVO DE CONSULTA:

OCUPACIN
Empleado
mantenimient
o
Empleado y
Microempresa
rio en
mantenimient
o

ESCOLARI
DAD

Ingeniera

DINMICA FAMILIAR:

HISTORIA DE DESARROLLO:
PRENATAL:
PERINATAL:
POSTNATAL:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

MBITO ESCOLAR:

MBITO SOCIAL:

MBITO LABORAL:

QU ESPERA DEL TRABAJO TERAPUTICO: