BUKU HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

TENAGA PERAWAT BULAN : TAHUN

NAMA
NIP
Jabatan
Golongan / Ruang
TMT
Pendidikan tertinggi
Unit Organisasi
No/
Tgl

Nama Pasien

:
:
:
:
:
:
: RSUD dr. Achmad Darwis
Kegiatan

No/
Tgl

Nama Pasien

Kegiatan

No/
Tgl

Nama Pasien

Kegiatan

PELAKSANAAN PERAWATAN

TAHUN

Jumlah

angka
Jml. Nilai
Kredit

Jumlah

angka
Jml. Nilai
Kredit

Jumlah

angka
Jml. Nilai
Kredit

ANAK LAMPIRAN :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
NOMOR
INSTANSI

: RSUD dr. ACHMAD DARWIS

MASA PENILAIAN

Bulan .............. s/d ............... Tahun.........

No

KETERANGAN PERORANGAN

Ns. Hazriandi, s.kep

NIP

19790715 200501 1 002

Nomor Seri Kartu Pegawai

M.131243

Tempat dan Tanggal lahir

Suayan / 15 Juli 1979

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya

S-1 Keperawatan + Ners

Jabatan Perawat / TMT

Perawat Ahli Pertama /01- April - 2014

Masa Kerja Golongan Lama

10 tahun 08 bulan

Masa Kerja Golongan Baru

1 tahun 08 bulan

10 Unit Kerja

RSUD dr. Achmad Darwis

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENU

NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1
I

2
PENDIDIKAN
A

Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah

1

Ners

Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

II

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam

Lamanya antara 481 - 640 jam

Lamanya antara 161 - 480 jam

Lamanya antara 81 - 160 jam

Lamanya antara 30 - 80 jam

Lamanya kurang dari 30 jam

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

PELAYANAN KEPERAWATAN

A Asuhan Keperawatan
1

Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Masyarakat

Melakukan Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada :

a

Individu

Keluarga

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada Individu

Membuat prioritas diagnosa keperawatan

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

6 Menyusun Rencana Kegiatan

a

Merumuskan tujuan keperawatan pada :

1) Individu
2) Keluarga

Menetapkan tindakan keperawatan pada :

1) Individu
2) Keluarga

Implementasi Keperawatan
a

Melakukan Upaya promotif pada:

1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi

Melakukan Upaya preventif pada

1) Individu
a) Melaks. Case finding/deteksidini/penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada Individu pasien

Melakukan Intervensi keperawatan (acut & kronik) dalam rangka Pemenuhan

kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) melakukan rekreasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a)

melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan

resiko trauma/injuri

b) melakukan manajemen febrile neutropeni

4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
5) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan Ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b) memberikan terapi modalitas
c) Melakukan terapi lingkungan pada pasien
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13

Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif

Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya
Mengambil sampel darah melalui artewi, pulmonari arteri, CVP
Merawat pasien dengan WSD
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik
khusus dan berisiko tinggi
Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang berisiko tinggi
Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi dan
menggunakan alat kes. berteknologi tinggi
Merawat pasien dengan Acute Lung Odema
Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilkaukan tindakan
diagnostik invasif/intervensi non bedah pada anak/ dewasa
Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi
Memantauan pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
Melakukan resusitasi bayi baru lahir
Melakukan perawatan bayi asfiksia ?BBLR/Kelainan Kongenital/
Keadaan khusus

14
15
16
17
18
19

Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up

Melakukan tindakan self help group pada pasien gangguan jiwa
melakukan terapi kognitif
Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
Melakukan perawatan pasien dsengan perilaku kekerasan
Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita

20

Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi

(pre,intra dan Post)

21

Melakukan perawatan luka bakar

22

Melakukan penetalakasanaan ekstravasi

23

Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan

khusus/bermasalah

b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan

tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
c) Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik
d. Melakukan Upaya rehabilitatif , Pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual
b) Melatih interaksi sosial pd pasien dgn masalah kes. Mental
e. Melakukan Perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian
3) Penatalaksanaan Manajemen gejala
8.

Melakukan Evaluasi Keperawatan

a. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu
b. Memodifikasi rencana asuhan Keperawatan
c. Melakukan ringkasan pasien pindah

d. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Planning)

e. Melakukan rujukan keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan Keperawatan
b. Pelaksanaan Tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

a. Melakukan evidence based practice

b. Melaksanakan studi kasus keperawatan
c. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan
B Pengelola Keperawatan
1. Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melaksanakan fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptorship dan mentorship
4. Melaksanakan fungsi Pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
a. Melakukan survei klinik dan manajemen
b. Berperan sebagai ketua tim / Perawat Primer
c. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
C Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan :
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan wabah/penyakit tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang keperawatan

III
A
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

3
Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4

Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan

melalui media masa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1 Sebagai ketus peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan .
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E

Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih dibidang pelayanan keperawatan.
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya internasional, Nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a, Ketua
b. Anggota
C Keanggotan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
1

Pengurus Aktif

Anggota Aktif

D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1

Ketua / Wakil Ketua

Anggota

E Perolehan penghargaan / tanda jasa

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1

30 (tiga puluh) tahun

2 20 ( dua puluh) tahun

3 10 ( sepuluh ) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a. Sarjana (SI)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
G Keanggotan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau di lahan praktik
I

Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja Keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/ kementerian terkait

Melakukan
9

N PERATURAN

N APARATUR NEGARA

SI REPUBLIK

UN 2014 TENTANG

AWAT DAN ANGKA

......... Tahun.........

01- April - 2014

wis

A KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

0.12

0.11
0.21
0.24

0.15
0.28

0.1
0.09
0.14

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

TENAGA PERAWAT BULAN :
Nama

Murni Hasibuan, S.Kep

Golongan/Ruang

: Penata Muda III/a

Jabatan Tenaga

NIP

19800110 200501 2 015

TMT

: 01 Oktober 2013

Pendidikan Terti

No. Seri Karpeg

M.131242

Tempat/Tgl Lahir

: Garoga, 10/1/1980

Unit Organisasi

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan Dasar K SPK

BUTIR KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

A Asuhan Keperawatan
1

Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Masyarakat

Melakukan Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada individu

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada Individu

Membuat prioritas diagnosa keperawatan

Menyusun Rencana Kegiatan

a

Merumuskan tujuan keperawatan pada individu

Menetapkan tindakan keperawatan pada individu

7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya promotif pada individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
b Melakukan Upaya preventif pada individu
a) Melaks. Case finding/deteksidini/penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada Individu pasien
c Melakukan Intervensi keperawatan (acut & kronik) dalam rangka Pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi

Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tang

1

10

11

12

13

14

15

16

17

c
1)
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) melakukan rekreasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a)

melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan

resiko trauma/injuri

b) melakukan manajemen febrile neutropeni

4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
5) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan Ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a)

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien

(1)

Mengambil sampel darah melalui artewi, pulmonari arteri, CVP

(2)

Merawat pasien dengan WSD

(3)

Memantauan pemberian elektrolit konsentrasi tinggi

(4)

Melakukan resusitasi bayi baru lahir

(5)

Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi

(pre,intra dan Post)

(6)

Melakukan perawatan luka bakar

(7)

Melakukan penetalakasanaan ekstravasi

d. Melakukan Upaya rehabilitatif Pada Individu

d.
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual
e. Melakukan Perawatan paliatif
1)
2)

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian

3) Penatalaksanaan Manajemen gejala

8. Melakukan Evaluasi Keperawatan
a. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada individu
b. Memodifikasi rencana asuhan Keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan Keperawatan
b. Pelaksanaan Tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
B Pengelola Keperawatan
1. Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melaksanakan fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptorship dan mentorship
3
Melaksanakan fungsi Pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
a Berperan sebagai ketua tim / Perawat Primer
C Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan :
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan wabah/penyakit tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Mengetahui :
Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan

Dr. Erva Yora

NIP : 19761024 200901 2 002

Jabatan Tenaga Perawatan

: Perawat Ahli Pertama

Pendidikan Tertinggi

: SI Keperawatan

Unit Organisasi

: RSUD dr. Achmad Darwis

estasi Kerja Harian, Tanggal

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

JML

Nilai

Suliki,
Pegawai Yang Bersangkutan

Murni Hasibuan, S.Kep

NIP. 19800110 200501 2 015

ANAK LAMPIRAN : I-m

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

TENAGA PERAWATAN TAHUN 2015
INSTANSI

: RSUD dr. ACHMAD DARWIS

MASA PENILAIAN

Bulan : Juli s/d Desember Tahun : 2015

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN PERORANGAN
Nama
Ns. Hazriandi S.Kep
NIP
19790715 200501 1 002
Nomor Seri Kartu Pegawai
M.131243
Tempat dan Tanggal lahir
Suayan, 15 Juli 1979
Jenis Kelamin
Laki-laki
Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya
Profesi Ners
Jabatan Perawat / TMT
Perawat Pertama/ 03 Maret 2014
Masa Kerja Golongan Lama
10 tahun 06 bulan
Masa Kerja Golongan Baru
01 tahun 02 bulan
Unit Kerja
RSUD dr. Achmad Darwis

No

BUTIR KEGIATAN

PENDIDIKAN
A

Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah

1

Ners

Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan memperoleh Surat

Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

II

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam

Lamanya antara 481 - 640 jam

Lamanya antara 161 - 480 jam

Lamanya antara 81 - 160 jam

Lamanya antara 30 - 80 jam

Lamanya kurang dari 30 jam

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

PELAYANAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan
1

Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Masyarakat

Melakukan Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada :

a Individu
b Keluarga

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada Individu

Membuat prioritas diagnosa keperawatan

Menyusun Rencana Kegiatan

a Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu
2) Keluarga

BULAN
Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

b Menetapkan tindakan keperawatan pada :

1) Individu
2) Keluarga
7

Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya promotif pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi

No

BUTIR KEGIATAN
b Melakukan Upaya preventif pada
1) Individu
a) Melaks. Case finding/deteksidini/penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada Individu pasien
c Melakukan Intervensi keperawatan (acut & kronik) dalam rangka Pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) melakukan rekreasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a)

melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien

dengan resiko trauma/injuri

b) melakukan manajemen febrile neutropeni

4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan

5) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan Ibadah

a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien
(1)

Mengambil sampel darah melalui artewi, pulmonari arteri, CVP

(2)

Merawat pasien dengan WSD

(3)

Memantauan pemberian elektrolit konsentrasi tinggi

(4)

Melakukan resusitasi bayi baru lahir

(5)

Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan

kemoterapi (pre,intra dan Post)

(6)

Melakukan perawatan luka kanker

BULAN
Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

(7)

Melakukan penetalakasanaan ekstravasi

d. Melakukan Upaya rehabilitatif Pada :

1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual
e. Melakukan Perawatan paliatif
1)
2)

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian

3) Penatalaksanaan Manajemen gejala

8. Melakukan Evaluasi Keperawatan
a. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada individu
b. Memodifikasi rencana asuhan Keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan Keperawatan
b. Pelaksanaan Tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan

Pengelola Keperawatan
1. Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melaksanakan fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptorship dan mentorship
3 Melaksanakan fungsi Pengarahan dlm pelaks.Yan keperawatan
a Berperan sebagai ketua tim / Perawat Primer

No

BUTIR KEGIATAN
C Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan :
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan wabah/penyakit tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

III

PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang keperawatan
1.

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

evaluasi dibidang yan. Kep. yg dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nas.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

BULAN
Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang

disebarluaskan melalui media masa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan/ ulasan ilmiah di bidang

pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

B

1 Sebagai ketus peneliti

2 Sebagai anggota peneliti

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yg dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan .
1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

Membuat ketentuan pelak. di bidang pelayanan keperawatan

Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna dibid. Yan. keperawatan

IV

PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih dibidang pelayanan keperawatan.
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
1 Keikutsertaan dlm seminar / lokakarya internasional, Nas. Sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c. Peserta
2

Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :

a, Ketua
b. Anggota

BUTIR KEGIATAN
C

Keanggotan dalam Organisasi Profesi Perawat

Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
1 Pengurus Aktif
2 Anggota Aktif

Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1 Ketua / Wakil Ketua
2 Anggota

Perolehan penghargaan / tanda jasa

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 ( dua puluh) tahun
3 10 ( sepuluh ) tahun

BULAN
Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a. Sarjana (SI)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)

G Keanggotan Komite Keperawatan

1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau di lahan praktik
I

Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja Keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/ kementerian terkait
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN BERDASARKAN LAPORAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Suliki,
Direktur
RSUD dr. Achmad Darwis

dr. Muryani Datri

NIP. 19760111 200604 2 012

Tahun : 2015

2014

Juni
8

JML

AK

NILAI

10

11

100

100.00

Ijazah

15.00

Sertifikat

9.00

9.00

Sertifikat

6.00

6.00

Sertifikat

3.00

3.00

Sertifikat

2.00

2.00

Sertifikat

1.00

1.00

Sertifikat

0.50

0.50

Sertifikat

2.00

2.00

Sertifikat

0.13

0.13

Laporan

0.12

0.12

Laporan

0.12

0.12

Laporan

0.11

0.11

Laporan

0.21

0.21

Laporan

0.24

0.24

Laporan

0.17

0.17

Laporan

1.17

1.17

Laporan

15.00

Juni

JML

0.24

0.24

Laporan

0.13

0.13

Laporan

0.15

0.15

Pertindakan

0.28

0.28

Pertindakan

0.10

0.10

Pertindakan

0.09

0.09

Pertindakan

0.14

0.14

Pertindakan

0.10

0.10

Pertindakan

0.26

0.26

Pertindakan

0.12

0.12

Pertindakan

0.12

0.12

Pertindakan

AK

0.12
0.25

0.03

0.18
0.12

0.12

0.13

Nilai

0.12
0.25

0.03

0.18
0.12
0.12

0.13

Pertindakan
Pertindakan

Pertindakan

Pertindakan
Pertindakan

Pertindakan

Pertindakan

0.12

0.12

Pertindakan

0.09

0.09

Pertindakan

0.12

0.12

Pertindakan

0.19
0.18

0.19
0.18

Pertindakan
Pertindakan

0.13

0.13

Pertindakan

0.19

0.19

Pertindakan

0.12

Juni

JML

0.12

Pertindakan

0.24

0.24

Pertindakan

0.30

0.30

Pertindakan

0.24

0.24

Perlaporan

0.23

0.23

per rencana

0.15

0.15

per pasien

0.09

0.09

per pasien

0.11

0.11

per pasien

0.24

0.24 per dokumen harian

0.14

0.14

Perlaporan

0.30

0.30

per dokumen

0.50

0.50

per kali

0.25

0.25

per kali

0.25

0.25

per kali

0.025

.0.025

per kali

12.50

AK

Nilai

12.50

buku

6.00

6.00

naskah

8.00

8.00

buku

4.00

4.00

naskah

8.00

8.00

buku

4.00

4.00

naskah

7.00

7.00

buku

3.50

3.50

makalah

2.00
2.50

JML

naskah

2.50

naskah

12.50

setiap penelitian

6.00

6.00

setiap penelitian

7.00

7.00

Buku

3.50

3.50

Majalah

3.00

3.00

buku

1.50

1.50

Naskah

2.00

2.00

Naskah

2.00

2.00

Pedoman

2.00

2.00

Jutlak

2.00

2.00

Juknis

5.00

5.00

Produk teknologi

0.30

0.30

Jpl

3.00

3.00

kali

2.00

2.00

kali

1.00

1.00

kali

1.50

1.50

kali

1.00

1.00

kali

0.50

1.00

tahun

0.375

0.75

tahun

0.50

1.00

tahun

0.38

0.75

tahun

3.00

3.00

Piagam

2.00

2.00

Piagam

1.00

1.00

Piagam

12.50

Juni

2.00

AK

Nilai

5.00

Ijazah

10.00

10.00

Ijazah

15.00

15.00

Ijazah

5.00

0.50

1.00

Tahun

0.375

0.75

Tahun

0.25

0.50

Tahun

0.014

Per org/Jam

0.25

0.25

Per kegiatan

0.50

0.50

per kegiatan

0.014

wis

i
012

ANAK LAMPIRAN : I-m

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA

INSTANSI

: RSUD dr. ACHMAD DARWIS

MASA PENILAIAN

Bulan : Juli s/d Desember Tahun : 20

No

KETERANGAN PERORANGAN

Nama

Ns. Hazriandi S.Kep

NIP

19790715 200501 1 002

Nomor Seri Kartu Pegawai

M.131243

Tempat dan Tanggal lahir

Suayan, 15 Juli 1979

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya

Profesi Ners

Jabatan Perawat / TMT

Perawat Pertama/ 03 Maret 2014

Masa Kerja Golongan Lama

10 tahun 06 bulan

Masa Kerja Golongan Baru

01 tahun 02 bulan

10 Unit Kerja

RSUD dr. Achmad Darwis

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENUR

NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1
I

2
PENDIDIKAN
A

Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah

1

Ners

Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan memperoleh Surat

Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

II

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam

Lamanya antara 481 - 640 jam

Lamanya antara 161 - 480 jam

Lamanya antara 81 - 160 jam

Lamanya antara 30 - 80 jam

Lamanya kurang dari 30 jam

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

PELAYANAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan
1

Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Masyarakat

Melakukan Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada :

a Individu

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

b Keluarga
3

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada Individu

Membuat prioritas diagnosa keperawatan

6 Menyusun Rencana Kegiatan

a Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu
b Menetapkan tindakan keperawatan pada :
1) Individu
0

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENUR

NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya promotif pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
b Melakukan Upaya preventif pada
1) Individu
a) Melaks. Case finding/deteksidini/penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada Individu pasien
c Melakukan Intervensi keperawatan (acut & kronik) dalam rangka
Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) melakukan rekreasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a)

melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien

dengan resiko trauma/injuri

b) melakukan manajemen febrile neutropeni

4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan

5) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan Ibadah

a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien

BARU

JUMLAH

7)
a)
(1)

Mengambil sampel darah melalui artewi, pulmonari arteri, CVP

(2)

Merawat pasien dengan WSD

(3)

Memantauan pemberian elektrolit konsentrasi tinggi

(4)

Melakukan resusitasi bayi baru lahir

Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan
kemoterapi (pre,intra dan Post)

(5)
(6)

Melakukan perawatan luka bakar

(7)

Melakukan penetalakasanaan ekstravasi

d. Melakukan Upaya rehabilitatif Pada :

1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual
e. Melakukan Perawatan paliatif
1)
2)

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan kematian

3) Penatalaksanaan Manajemen gejala

8. Melakukan Evaluasi Keperawatan
a. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada individu
b. Memodifikasi rencana asuhan Keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan Keperawatan
b. Pelaksanaan Tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
0

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENUR

NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

B Pengelola Keperawatan
1. Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melaksanakan fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptorship dan mentorship
3

Melaksanakan fungsi Pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan

a Berperan sebagai ketua tim / Perawat Primer

C Pengabdian Pada Masyarakat

1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan :
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan wabah/penyakit tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
III

PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang keperawatan
1.

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

evaluasi dibid.Yan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :

BARU

JUMLAH

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5

Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang

disebarluaskan melalui media masa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di

bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1 Sebagai ketus peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan .
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bid.Yan. keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR YANG DINILAI

NO

ANGKA KREDIT MENUR

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

IV

PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih dibidang pelayanan keperawatan.
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya internasional, Nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :

BARU

JUMLAH

a, Ketua
b. Anggota
C Keanggotan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
1 Pengurus Aktif
2 Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1 Ketua / Wakil Ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 ( dua puluh) tahun
3 10 ( sepuluh ) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a. Sarjana (SI)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
G Keanggotan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau di lahan praktik
I

Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja Keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/ kementerian terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan PelatihanFungsional / teknis

Jabatan Fungsional Perawat

Suliki,

2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan

Pegawai Yang Bersangkuta

3 Surat pernyataan telah melakukankegiatan pengembangan profesi

4 Surat pernyataan melakukan Kegiatan penunjang

Ns. Hazriandi S.Kep

19790715 200501 1 0
VI

Catatan Pejabat Pengusul

1

Suliki,

Direktur

3
4

RSUD dr. Achmad Darwis

dr. Muryani Datri

NIP. 19760111 200604 2
VII

Catatan Tim Penilai

1

2
3
4

NIP.

NIP.
VIII

_____________________

_____________________

Catatan Ketua Tim Penilai

1
2
3
4

Epi Adri, SKM

NIP. 19621212 198902

NGSIONAL

ember Tahun : 2015

002

Maret 2014

rwis

KA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

KA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

KA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

KA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA

BARU

JUMLAH

wai Yang Bersangkutan

Hazriandi S.Kep
0715 200501 1 002

Direktur

UD dr. Achmad Darwis

r. Muryani Datri
760111 200604 2 012

__________________

__________________

Epi Adri, SKM

621212 198902 1 002

BUKU HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

TENAGA PERAWAT BULAN : TAHUN
NAMA
NIP
Jabatan
Golongan / Ruang
TMT
Pendidikan tertinggi
Unit Organisasi
No/
Tgl

Nama Pasien

:
:
:
:
:
: S1 Keperawatan + Profesi Ners
: RSUD dr. Achmad Darwis
Kegiatan

No/
Tgl

Nama Pasien

Kegiatan

No/
Tgl

Nama Pasien

Kegiatan

PELAKSANAAN PERAWATAN

TAHUN

Jumlah

angka
Jml. Nilai
Kredit

Jumlah

angka
Jml. Nilai
Kredit

Jumlah

angka
Jml. Nilai
Kredit

ANAK LAMPIRAN : I-m

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NE

TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAA

APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NO. 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
NOMOR : 860 /
/ DISKES.5 /
/ 20
MASA PENILAIAN :
I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

S/D

KETERANGAN PERORANGAN
Nama
NIP
Nomor Seri Kartu Pegawai
Tempat dan Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya
Jabatan Perawat / TMT
Masa Kerja Golongan Lama
Masa Kerja Golongan Baru
Unit Kerja

II.

PENETAPAN ANGKA KREDIT

2015

RSUD dr. Achmad Dar

LAMA

PAK Berdasarkan SK. Bupati Lima Puluh Kota

Nomor. Tanggal. .
I. UNSUR UTAMA
1 Pendidikan
1) Pendidikan formal dan mencapai Gelar / Ijazah
2) Pendidikan dan latihan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
2 Pelayanan Keperawatan
3 Pengembangan Profesi Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
II. UNSUR PENUNJANG
4 Penunjang Kegiatan Pelayanan Keperawatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG
III. KETERANGAN
Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan ..
Pangkat ... Golongan Ruang ... TMT

Ditetapkan di : P
Pada Tanggal :
Kepada Yth
Nama
:
NIP
:
Alamat
:

:
0
0
RSUD dr. Achmad Darwis

Kepala Dinas
Kabupaten Lima

dr. H. Adel N
Pembina Tk
NIP. 19650914 1
Tembusan : disampaikan kepada yth.
1. Pimpinan Unit Kerja Tenaga Perawatan yang bersangkutan
2. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara ( BAKN )
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah ( BKD ) Kab.Lima Puluh Kota di Sarilamak
4. Sekretariat Tim Penilai
5. Pertinggal

TURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA

ANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN

ATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

AN ANGKA KREDIT PERAWAT

TAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
0/
/ DISKES.5 /
/ 20
S/D

2015

ETERANGAN PERORANGAN

RSUD dr. Achmad Darwis

BARU

JUMLAH

Ditetapkan di : Payakumbuh
Pada Tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lima Puluh Kota,

dr. H. Adel Nofiarman

Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 19650914 199803 1 002

ANAK LAMPIRAN : I-m

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NE

TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAA

APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NO. 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
NOMOR : 860 / 44 / DISKES.5 / I / 2016
MASA PENILAIAN : JULI S/D DESEMBER 2015
I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN PERORANGAN
Nama
NIP
Nomor Seri Kartu Pegawai
Tempat dan Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya
Jabatan Perawat / TMT
Masa Kerja Golongan Lama
Masa Kerja Golongan Baru
Unit Kerja

II.

PENETAPAN ANGKA KREDIT

PAK Berdasarkan SK. Bupati Lima Puluh Kota

Nomor. Tanggal. .
I. UNSUR UTAMA
1 Pendidikan
1) Pendidikan formal dan mencapai Gelar / Ijazah
2) Pendidikan dan latihan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
2 Pelayanan Keperawatan
3 Pengembangan Profesi Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
II. UNSUR PENUNJANG
4 Penunjang Kegiatan Pelayanan Keperawatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG
III. KETERANGAN
Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan ..
Pangkat ... Golongan Ruang ... TMT

Ns. Hazriandi S.Kep

19790715 200501 1 0
M.131243
Suayan, 15 Juli 1979
Laki-laki
Profesi Ners
Perawat Pertama/ 03 M
11 Tahun 00 Bulan
01 tahun 08 Bulan
RSUD dr. Achmad Dar
LAMA

100.000
11.000
0,000
15.000
-

Ditetapkan di : P
Pada Tanggal : 04
Kepada Yth
Nama
:
NIP
:
Alamat
:

:
Ns. Hazriandi S.Kep
19790715 200501 1 002
RSUD dr Achmad Darwis

Kepala Dinas
Kabupaten Lima

dr. H. Adel N
Pembina Tk
NIP. 19650914 1
Tembusan : disampaikan kepada yth.
1. Pimpinan Unit Kerja Tenaga Perawatan yang bersangkutan
2. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara ( BAKN )
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah ( BKD ) Kab.Lima Puluh Kota di Sarilamak
4. Sekretariat Tim Penilai
5. Pertinggal

TURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA

ANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN

ATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

AN ANGKA KREDIT PERAWAT

TAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
860 / 44 / DISKES.5 / I / 2016

AIAN : JULI S/D DESEMBER 2015

ETERANGAN PERORANGAN
Ns. Hazriandi S.Kep
19790715 200501 1 002
Suayan, 15 Juli 1979

Perawat Pertama/ 03 Maret 2014

11 Tahun 00 Bulan
01 tahun 08 Bulan
RSUD dr. Achmad Darwis
BARU

JUMLAH

0,000

100.000

0,000
0,000
5,830
0,000
5,830

11.000
0,000
5,830.000
15.000
5,830.000

1,425
1,425
7,255.000

1,425.000
1,425.000
7,255.000

Ditetapkan di : Payakumbuh
Pada Tanggal : 04 Januari 2016
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lima Puluh Kota,

dr. H. Adel Nofiarman

Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 19650914 199803 1 002