Sunteți pe pagina 1din 60

Diabetul zaharat

Definitie
Diabetul zaharat: este o boala metabolica cu evolutie
cronica,transmisa genetic sau castigata in timpul vietii,caracterizata prin
perturbarea metabolismului glucidic, insotita sau urmata de perturbarea
celorlalte metabolisme (lipidic,proteic, mineral).
Apare datorita unei secretii insuficiente de insulina la nivelul
celulelor pancreatice.

Frecventa DZ
n 1990 statisticile arat c Diabetul zaharat era prezent n procent
de 3%, azi se nregistreaz mai mult de 20% din totalul cazurilor de
mbolnvire.

Etiopatogenia DZ

Diabetul primar
este determinat genetic, are evoluie stadial
Diabetul secundar
este ctigat n cursul vieii, se produce prin 2 mecanisme:
lezarea pancreasului prin factori diveri cum ar fi:
medicamentoi, toxici, infecioi, alteroscleroze etc.
suprasolicitarea funcional a pancreasului endocrin prin exces
de glucide,obezitate etc.

Clasificarea DZ
Diabetul zaharat tip I
-se mai numete insulinodependent deoarece n momentul
diagnosticului producia proprie de insulin este extrem de mic, sau
absent, fiind necesar administrarea insulinei.
-la apariia acestui tip de diabet contribuie mai muli factori, n
primul rnd exist o predispoziie genetic, la aceasta se adaug anumii

factori ( infecioi, toxici, alimentari)a cror aciune va determina


apariia unui rspuns imun mpotriva celulelor din pancreas.
-vrsta la care apare acest tip de DZ este de pn la 40 ani.
-tratamentul se face n exclusivitate cu insulina

Diabetul zaharat tip II


dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistena. Aceasta se
definete ca o lips de efect la aciunea insulinei asupra celulelor
organismului. Drept urmare glicemia va crete,neputnd fi utilizat de
celule.
-consecina insulinorezistenei este hiperinsulinismul, adic o
cretere exagerat a consecinei insulinei din snge datorit stimulrii
puternice a celulelor din pancreas de ctre glicemia crescut 9.
-stimularea n exces a celulelor de ctre hiperglicemia
permanent va duce n timp la o alterare a produciei de insulin,
mergnd pn la epuizarea acestor celule.

Alte tipuri specifice de diabet,


datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale funciei
celulelor beta pancreatice, anomalii genetice n aciunea insulinei,
afeciunile pancreasului exocrine, afeciuni endocrine, sau diabetul indus
medicamentos sau cauzat de substane chimice).
Diabetul gestaional
-cu debut sau diagnosticat in timpul sarcinii

Tablou clinic

poliurie (urineaz 4-5 l/24 ore


polidipsie, ingestia 2-5 l de lichide /24ore
polifagie accentuat n special la tineri
scdere ponderal, ca urmare a catabolismului i pierderilor de
material energetic( glucoz)
astenie fizic i intelectual
crampe musculare
halena acetonic
prurit genital i infecii genitale fr rspuns la tratamentele obinuite
manifestrile unor complicaii (plgi nevindecabile, furunculoz)

Afectiunea parcurge mai multe etape

Stadiul normoglicemic
Clasificarea propus de Organizaia Mondial a Sntii (1999)
include stadiul normoglicemic ca prim etap n evoluia diabetului
zaharat la persoanele la care exist evidene ale procesului patologic.
Tolerana normal la glucoz este definit de o valoare a glicemiei
a jeun < 100 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz < 140
mg/dl.
Alterarea reglrii glicemiei
Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale reprezint un stadiu intermediar ntre tolerana normal la glucoz i
diabetul zaharat.
O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar < 126 mg/dl este
considerat alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei a jeun <
126 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl
i 199 mg/dl definete alterarea toleranei la glucoz.
Diabetul zaharat
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic
sunt clasificai n: cei care au nevoie de insulinoterapie n vederea
supravieuirii, cei care necesit insulinoterapie n vederea obinerii unui
control metabolic i cei ce nu necesit insulinoterapie .

Investigaii paraclinice de diagnosticare a


DZ
Recoltarea de teste sangvine pentru masurarea glicemiei
Rapid, uor de recoltat, folosind o picatur de snge capilar din deget,
lobul urechii sau calcaie( bebelusi), testul glicemic este o metod uzual
de monitorizare a nivelului glucozei din snge la pacientii cu diabet, de
screening, de depistare a hipoglicemiei neonatale,sau de diagnostic

diferential intre coma diabetic i nondiabetic. Proba poate fi luat n


spital ct i la domiciliul pacientului.
Materiale necesare:
manusi
glucometru portabil
tampoane alcoolizate
comprese tifon
bandaj adeziv
Pregatirea echipamentului:
se va verifica glucometrul i toate accesorile acestuia( ace, reserve,
banda de citire,baterie etc).
Recoltarea:
confirmarea identitii pacientului( pentru a se evita confuzia i a nu
se lua analize la un alt pacient).
se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura
pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa.
se selecteaz locul punciei ( deget sau lobul urechii pentru aduli,
clcie pentru nounascut)
se spala mainile bine i se pun mnui
daca este necesar , pentru dilatarea capilarelor, se pot aplica comprese
calde, umede timp de 10 minute
se terge locul ales pentru puncie cu alcool si apoi se usuc cu o
compres
se pregtete glucometrul ( se calibreaz i se deschide) si apoi se
puncioneaz locul dintr-o singur micare scurt i rapid
dupa punctionare se va evita s se fac compresie sau s se stoarca
locul, pentru a evita amestecarea sangelui capilar cu alte fluide
tisulare.
se las s curg picatura de snge pe banda pregatit a glucometrului,
asigurandu-ne c este suficient pentru citirea rezultatului
dupa recoltare se menine compresie pe locul puncionrii pn se
oprete sngerarea

dupa oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv.


se noteaz rezultatul , data si ora.
Consideraii speciale:
se va evita recotarea din locuri edemaiate, cianotice.Dac nu se poate
obine snge capilar, se va punciona o ven cu seringa i se va pune
din sering pe banda glucometrului o picatur mare de snge
dac pacientul va trebui s foloseasc acas glucometrul i s i
recolteze singur trebuie nvat s o fac corect cel mai indicat fiind
s i se ofere i un ghid scris de folosire a glucometrului.De asemenea
va trebui s tie care sunt valorile glicemice anormale pentru care va
trebui sa vin la spital.
Testul de toleranta la glucoza( oral si i.v.)
Pe langa recoltarea de sange capilar, testul de toleranta la glucoza
oral si i.v. poate oferi informatii fidele privitoare la modul de functionare
si tendintele metabolismului glucidic al pacientului.
Testul oral de toleranta la glucoza masoara metablismul
carbohidratilor dupa ingestia unei cantitati substantiale de glucoza.( 75100 g glucoza pulvis dzolvate in 300 ml apa ,concentratie 25%, care se
bea in decurs de 5 minute).Corpul va absorbi rapid doza,declansand
cresterea nivelului plasmatic de glucoza si un varf al acesteia la 30
minute - 1 ora de la ingestie.
Pancreasul va raspunde secretand insulina care sa readuca nivelul
glicemiei la normal in decurs de 2-3 ore de la ingestie..In tot acest timp
este indicat sa fie monitorizat nivelul glicemiei din sange si urina pentru
a depista, evalua secretia de insulina si abilitatea organismului de a
metaboliza glucoza.
Testul de toleranta la glucoza trebuie intotdeauna precedat de o
pregatire corecta a pacientului.
Cu 3 zile inainte, acesta trebuie sa aiba un regim alimentar bogat
in carbohidrati.
Testul se realizeaza dimineata, pe nemancate ( a jeun) dupa cel
putin 8 ore de repaus caloric,cand se recolteaza prima proba de
sange venos.

Interpretarea rezultatelor se face in functie de valorile glicemice


inregistrate dupa 2-3 ore de la ingestie.
In tot timpul acesta pacientul trebuie monitorizat si observate
evntualele semne si simptome de hipoglicemie/hiperglicemie,
nervozitate, slabiciune.
Testul i.v de toleranta la glucoza se efectueaza la pacientii care nu
pot ingera glucoza per os.( pacienti cu boli de malabsorbtie, gastrectomii
etc).
Testul masoara nivelul glucozei in sange dupa administrarea i.v a
unei perfuzii cu glucoza 50%in timp de 3-4 minute..
Testele glicemice se vor recolta la 30 minute, 1 ora, 2 ore, si la 3
ore de la administrarea glucozei..
Dupa o crestere imediata de pana la 300-400mg/dl a nivelului
glicemiei ( insotita de glicozurie) nivelul glicemiei va reveni la normal
in timp de 1 ora, 1 ora si un sfert.
Daca de la 2-3 ore de la administrarea de glucoza, nivelul acesteia
nu a revenit la normal, se confirma suspiciunea de diabet.

Rezerva alcalin
se recolteaz snge venos pe heparin, sau cu sistem vacutainer;
normal 27mEq/l scade n diabetul decompensat.

Examene de laborator ale urinei


Glicozuria
-se recolteaz urina din 24 ore ntr-un borcan curat, gradat.
-din ntreaga cantitate se trimite la laborator 150-200ml urin.
-pe eticheta ce nsoete produsul se specific cantitatea de urin /24
ore.Normal glicozuria este absent.

Dozarea corpilor cetonici


- se recolteaz urina /24 ore, se trimit la laborator 150ml de urin.
-prezena corpilor cetonici n urin se ntlnete n coma diabetic i la
pacienii cu vrsturi prelungite.
Tolerana la glucide
Scop: stabilirea dozei de insulin ce urmeaz a se administra
- se administreaz pacientului timp de 3 zile, n alimentaie o cantitate
fix de glucide (ex.200 g)
- zilnic se recolteaz urina din-24 de ore (pentru glicozurie) i snge
(pentru dozarea glucozei)
- se face media glicozuriei pe cele 3 zile i se scade din cantitatea de
glucide administrate n 24 de ore.

Exemplu: media glicozuriei este 80 g/24 ore. Aceasta se scade din


200 g de glucide administrate zilnic, ceea ce nseamn c 120 g de
glucide sunt tolerate, iar 80 g netolerate.
Pentru acestea din urm se administreaz insulin (o unitate pentru 2 g
de glucoz n urin)
- dac pecientul nu prezint glicozurie sau 10 g/24 ore, se consider o
bun toleran la glucide.
Examenul fundului de ochi Oftalmoscopia (F.O)
- pune n eviden o saz pupilar( semn de HTA intracranian i atrofie
optic)
Tehnica:
- Examinarea se face ntr-o camer obscur cu ajutorul oftalmoscopului,
care mrete elementele de 15-20 ori.
Prin oftalmoscopie direct se examineaz:corpul vitros, retina,
pupila nervului optic( sau pata oarb), macula( pata galben),vasele
retiniene.
Pregtirea pacientului:
- este necesr ca pupila s fie dilatat, n acest scop asistenta medical va
instila 1-2 picturi de hamatropin 1% sau mydrium n sacul
conjunctival, cu 30 min nainte de examinare.
Atenie! administrarea de hematropin i mai ales de atropin este
contraindicat n glaucom.
Imediat dup efectuarea fundului de ochi (F.O) se poate msura
tensiunea tensiunea n artera central a retinei (TACR); pregtirea este
comun pt. ambele examinri.
Valoarea normal a TACR=35mmHg+-10.
Examenul F.O. i T.A.C.R.se indic n tumorile cerebrale, bolile
neurologice, pulmonare, renale , DZ,etc.

Tratament
Tratamentul diabetului zaharat tip 1
Studiul DCCT (Trialul complicaiilor i controlul n diabetul
zaharat)
- a evideniat c insulinoterapia intensiv (trei sau mai multe injecii de
insulin pe zi sau terapia cu pompa de insulin) a reprezentat o
component cheie a programului de ameliorare a glicemiei i n acelai
timp de mbuntire a prognosticului
Recomandri standard:
Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin
perfuzie subcutanat continu de insulin (pompa de insulin)
Crelarea dozei de insulin prandial cu aportul de
carbohidrai, glicemia preprandial i activitatea fizic anticipat
Terapie nutriional
Automonitorizarea glicemiilor
Tratamentul diabetului zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin :
insuficien beta-celular progresiv,
rezistent la insulin
creterea produciei hepatice de glucoz.
Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter
progresiv ct i heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea
n cote-pri diferite ale acestor defecte patogenetice principale.
Asociaia American de Diabet (ADA) i Asociaia European
pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat n septembrie 2006 i
revizuit n anul 2008 o declaraie de consens privind abordarea
terapeutic n hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 .
Elementele eseniale ale acestei strategii sunt:
intervenia terapeutic nc din momentul diagnosticului cu
metformin combinat cu msuri de modificare a stilului de via

intensificarea continu a terapiei prin adugarea de ali ageni


farmacologici (inclusiv iniierea precoce a insulinoterapiei) ca
modalitate de obinere i meninere a nivelurilor recomandate
pentru controlul glicemic.
Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului
zaharat tip 2 sunt:
biguanidele,
agonitii PPARgama,
sulfonilureicele,
inhibitorii dipeptidil
peptidazei 4 (DPP-4),
glinidele,
analogii de glucagon-like
inhibitorii de alfapeptid 1,
glucozidaz,
insulina.

Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului


ADA/EASD aplic principiul fundamental conform cruia diabetul
zaharat este o boal progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea
progresiv, raportat permanent la realizarea/nerealizarea
controlului glicemic.

Consensul ADA/EASD recomand ca momentul care oblig


la aciune n sensul iniierii sau schimbrii terapiei s fie prezena
unei HbA1c > 7%.

Realitatea ne arat c acest obiectiv nu este realizabil pentru


toate persoanele cu diabet zaharat i judecata clinic trebuie s
pun n balan beneficiile i riscurile iniierii unui regim
intensificat de terapie.

Aspecte legate de sperana de via i de riscul pentru


hipoglicemii trebuie s fie luate n consideraie pentru fiecare
pacient nainte de intensificarea regimului terapeutic.
Biguanidele (Metformin i Buformin) reprezint prima linie
terapeutic alturi de optimizarea stilului de via.

Efectul major al biguanidelor const n reducerea produciei


hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale.

n monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% i nu


genereaz hipoglicemie.

n general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente


reacii adverse fiind cele gastrointestinale.

Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul c nu produc


cretere n greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un stil de via
corespunztor, determin o reducere ponderal.

Persoanele cu intoleran sau contraindicaii la biguanide vor


utiliza ca prima linie terapeutic secretagogele, inhibitorii de alfaglucozidaz, tiazolidindionele sau chiar insulina n diferite
regimuri terapeutice.
A doua linie terapeutic
Const n asocierea la biguanide a secretagogelor
(sulfonilureicele i glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidaz,
tiazolidindionelor, agoniti ai receptorului glucagon-like peptid 1
(GLP-1),inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei
n funcie de severitatea hiperglicemiei.
Secretagogele (sulfonilureicele i glinidele).

Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreiei


de insulin, avnd un efect similar cu metforminul n ceea ce
privete scderea HbA1c.

Cea mai important reacie advers este posibilitatea apariiei


episoadelor de hipoglicemie, ndeosebi la persoanele n vrst.

Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal.


Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune
mult mai redus comparativ cu sulfonilureicele.
Determin o cretere ponderal similar cu sulfonilureicele.
Inhibitorii de alfa-glucozidaz
- reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subire,
acionnd n principal pe reducerea hiperglicemiei post-prandiale,
fr a produce hipoglicemii.

Sunt mai puin eficiente n scderea glicemiei comparativ cu


clasele anterioare, reducnd HbA1c doar cu 0,5 - 0,8%.
Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de alfa-glucozidaz
sunt cele gastrointestinale.

Tiazolidindionele (agonitii PPARgama)


- cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice, al
esutului adipos i al ficatului.

Experiena utilizrii lor n monoterapie este limitat, ducnd


la o reducere a HbA1c cu 0,5 - 1,4%.

Cele mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal,


retenia hidric i inciden crescut a fracturilor (la nivelul
piciorului, minii i braului) la pacienii de sex feminin.
Tiazolidindionele produc
creterea esutului adipos subcutanat
reducerea esutului adipos visceral, n special a celui hepatic, care este
una din cele mai importante cauze de insulinorezisten la persoanele
cu diabet zaharat tip 2.
Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clas nou de
ageni antihiperglicemiani.
determin o reducere a HbA1c de 0,5 - 1%, n special prin
scderea hiperglicemiei post-prandiale.
se administreaz n injecii subcutanate o dat sau de dou ori pe
zi.
nu produc hipoglicemie, n schimb se nsoesc destul de frecvent
de reacii gastrointestinale (30 - 45% dintre cazuri).
reduc greutatea corporal cu 2 - 3 kg n 6 luni.
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhib degradarea
hormonilor incretinici, determinnd stimularea sintezei i secreiei
de insulin, modularea apetitului prin aciune la nivelul sistemului
nervos central, existnd ns i o serie de evidene care
demonstreaz capacitatea lor de prezervare a celulei beta
pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5 - 1%.
Agonitii de amilin sunt utilizai ca adjuvant al insulinoterapiei.
se administreaz subcutanat, preprandial, avnd efect n special n
controlul hiperglicemiei post-prandiale i reduc HbA1c cu 0,5 0,7%.

principalul dezavantaj l reprezint efectele secundare


gastrointestinale (pn la 30% din cazuri), efecte responsabile
probabil de o reducere n greutate de 1 - 1,5 kg n 6 luni.

Insulina
este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant.
Folosit n doze adecvate, poate reduce HbA1c pn la atingerea
intei terapeutice.

De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra


nivelurilor serice de trigliceride i HDL colesterol, dar se nsoete
de un ctig ponderal de aproximativ 2 - 4 kg, proporional cu
reducerea glicozuriei i corectarea hiperglicemiei.

Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul apariiei


hipoglicemiilor.

Analogii de insulin, att cei cu aciune lent, ct i cei


rapizi, implic un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ
cu insulinele intermediare i regulare,
i multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic n
comparaie cu tratamentul cu insulin uman clasic.

Cea de-a treia treapt terapeutic se adreseaz iniierii sau


intensificrii insulinoterapiei.
n cazul n care HbA1c este sub 8%, se are n vedere i
posibilitatea triplei terapii orale, dar care din punct de vedere al
raportului cost-eficien este inferioar iniierii/intensificrii
insulinoterapiei.

Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea i


meninerea intelor glicemice, n condiii de siguran.

Recomandri standard

Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi


apreciat pe baza glicemiei a jeun i postprandial iar n cazuri
selecionate cu ajutorul HbA1c
Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au
condus la atingerea intelor terapeutice i se insist asupra
modificrii stilului de via .
Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de
tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice.

Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2


nc din momentul diagnosticului n urmtoarele condiii:
-pacieni cu scdere ponderal sau alte semne sau simptome de
hiperglicemie sever,
-sarcin i lactaie,
-intervenii chirurgicale,
-infecii severe,
-infarct miocardic,
-accident vascular cerebral,
-afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat .

Administrarea insulinei
DEFINIIE

Insulina este medicamentatul care asigur supravieuirea


pacienilor cu diabet zaharat tip 1 i controlul glicemiilor pentru un
numr semnificativ (n cretere) dintre pacienii cu diabet zaharat 2
i gravide cu diabet gestaional.
OBIECTIVE
Promovarea i meninerea strii de bine, clinic i psihologic al
pacienilor.
Evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice i a
cetoacidozei.

INDICAII
- Diabet zaharat tip 1 (indicaie absolut )
- Diabet zaharat tip 2:
Atunci cnd cu dozele maxime tolerate ale preparatelor
antihiperglicemiante orale combinate cu dieta nu se ating
obiectivele terapeutice.
Episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecii
moderate sau severe)
Pre- i intra- i postoperator cnd se suspend medicaia oral
n cazul contraindicaiilor preparatelor orale (insuficiena hepatic
i renal )
Reacii adverse ale unor preparate orale.
Diabetul zaharat gestaional care nu se rezolv prin diet
Urgene hiperglicemice (cetoacidoz , hiperglicemie osmolar

TIPURI DE INSULIN
Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu aciune scurt sunt singurele
care se folosesc n situaii de urgen metabolic pentru c se pot
administra intravenous acionnd n mai puin de 10 min.
Insuline intermediare (cu aciune prelungit ): Monotard, Insulatard,
Humulin basal,Insuman basal
Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long.
Insuline premixate (cu aciune rapid i intermediar ). Mixtard.
Humulin.Insuman Comb .
PSTRAREA INSULINEI
-Se pstreaz de regul la frigider ntre 2 - 8, nu n congelator sau
aproape de acesta.
n vederea administrrii flaconul se scoate din frigider cu 60 min
nainte. Nu se nclzete nainte de administrare.

Flaconul integru i/sau cel din care se face administrarea se poate


pstra sub 30 la ntuneric, nu mai mult de 28 de zile. Dac timpul
este depit se pierde valabilitatea.
STABILIREA DOZEI I TIPULUI DE INSULIN
Se face de ctre medic, individualizat
Medicul instruiete pacientul cum s-i ajusteze dozele n funcie de
coninutul de hidrocarbonai din diet
Tipul de insulin este ales n funcie de tolerana pacientului
Administrarea insulinei se face conform unei scheme stabilite de
medic.

PRECAUII GENERALE

Se verific aspectul pentru a observa dac nu au aprut


modificri:
insulinele rapide au aspect limpede, clar,
insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fr
flocoane.
prezena flocoanelor presupune schimbarea flaconului.
Insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea
flaconului n poziie orizontal i rulare blnd ntre palme de 30-40 de
ori.
Agitaia n poziie vertical produce bule i imperfeciuni la dozare.

Dac nu se omogenizeaz , nu se administreaz .


Nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri diferite
de insulin. Dac este necesar se folosesc seringi separate.

PRECAUII SPECIALE
Insulinele rapide
sunt singurele insuline care se folosesc n situaii de urgen
metabolic ,n stri febrile, boli infecioase, traumatisme, interven ii
chirurgicale.
Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v.
intrnd n aciune n mai puin de 10 minute. Deasemenea se pot
administra pe cale S.C. i I.M.
Alegerea locului n funcie de tipul de insulina:
Pentru insulinele rapide - abdominal - cu excepia a 5 cm n jurul
ombilicului, zon n care absorbia e cea mai rapid.
Insuline intermediare:
coaps , fes
Pentru pacienii slabi, normoponderali, copii, injectarea se face n
zona deltoidian i coaps , ntr-un unghi de 45
n regiunea abdominal sau fesier injectarea se face ncepnd sub un
unghi de 90
Exerciiul fizic crete rata absorbiei prin creterea fluxului sanguin
Deasemenea expunerea la cldur (baie, masarea zonelor, plaj )
favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se administreaz cu
cteva minute mai devreme.
Expunerea la frig ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate
cu cteva minute mai trziu.
Rotaia locului de injecie (n aceeai arie innd seama de timpul de
absorbie al insulinei)este important pentru prevenirea complicaiilor
(lipohipertrofia -depunere excesiv de grsime sau lipoatrofia topirea esutului grsos subcutanat).

Dac sngereaz sau iese lichid se aplic un tampon pentru 5-8


secunde fr s se maseze pentru a nu grbi absorbia insulinei

Reducerea durerii este posibil dac:


Soluia se injecteaz la temperatura camerei
Aerul se elimin corect
Zona se spal sau se d cu alcool i se ateapt evaporarea
Zona trebuie s fie relaxat
Ptrunderea n piele se face rapid
Nu se schimb direcia acului
Se folosesc ace adecvate (6, 8,12,16 mm) n funcie de regiune

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI

Pot apare complicaii:


Hipoglicemia - pacientul trebuie s aib asupra lui 15 gr
hidrocarbonai (3buci de zahr)
Edemul insulinie - apare la pacienii nou descoperii din cauza
reteniei hidrosaline la nceputul iniierii tratamentului cu insulin

Lipodistrofia hipertrofic - creterea n volum a esutului adipos


nevascularizat ceea ce ncetinete mult absorbia insulinei
Lipodistrofia atrofic - diminuarea esutului adipos subcutanat la
locul administrrii insulinei, mai frecvent la femeile tinere
Alergia local - edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros
Alergia generalizat - de la urticarie pn la ocul anafilactic

Cu excepia hipoglicemiei pe care o sesizeaz bolnavul,


celelalte vor fi interpretate i evaluate de medicul specialist.

Hipoglicemia

Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ n


managementul glicemic al diabetului zaharat tip 1 i al diabetului
zaharat tip 2 n tratament hipoglicemiant oral sau cu insulin.


Recomandri standard:
Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele
contiente cu hipoglicemie.

Tratamentul trebuie repetat dac la 15 minute de la


administrarea glucozei valorile glicemiei se menin sczute.

Odat ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie


s consume o gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei
unei hipoglicemii

Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc


semnificativ de hipoglicemie sever .

Regimul din Diabetul zaharat

Alaturi de Tratamentul medicamentos (insulina si substantele


orale hipoglicemiante) regimul reprezinta conditia esentiala
mentinerii vietii diabeticului cat mai aproape de normal.

Cateva principii:
- bolnavul sa cunoasca bine regimul, continutul in glucide pentru
fiecare aliment in parte si sa-1 respecte scrupulos.
- bolnavul trebuie instruit pentru a intelege ca alimentele se impart
din punct de vedere al continutul glucidic in:
- alimente care nu contin glucide (hidrati de carbon) sau care
contin cantitati reduse, putand fi consumate fara restrictive

- alimente bogate in glucide si care sunt interzise


- alimente cu glucide (hidrati de carbon) in cantitate moderata,
care trebuie consumate in dozele stabilite de medic si numai
cantarite.
- cantitatea de glucide va fi cat mai apropiata de cea a individului
normal, ti-nandu-se seama de varsta, sex si munca depusa.
- ratia calorica va corespunde necesarului caloric al organismului
(in raport cu varsta, sexul, starile fiziologice si munca prestata).
- se vor exclude din dieta glucidele concentrate ( zahar, produse
zaharoase, fainoase etc).
- nu trebuie sa lipseasca din dieta proteinele animale cu mare
valoare biologica (lapte, carne, branzeturi, oua, peste) si lipidele, in
special cele vegetale nesaturate (uleiuri vegetale).
- painea va fi impartita pe felii si mese, cat mai exact; mesele se
vor repartiza la ore cat mai precise; (dimineata, ora 11, pranz, ora
17 si seara). Ultima masa sub forma unei mici gustari va fi luata la
orele 22.
- din alimentatie nu trebuie sa lipseasca fibrele, deoarece s-a
observat ca celulozicele din legume, fructe si cereale si chiar din
leguminoasele uscate, contribuie la scaderea glicemiei si previn
cacerul de colon,regim orientativ pentru diabetici,

El va fi adaptat la tipurile si severitatea diabeticului.

Instructiuni speciale:
Echivalente:
-100 g paine = 250 g cartofi = 500 g fructe
-100 g fructe = 50 g cartofi = 20 g paine = 250 g. lapte = 120 g
morcovi sau telina sau sfecla, fierte.

Foaie de echivalenta

Continutul in zahar a 20 g paine este egal cu zaharul continut in


cantitatile indicate, din alimentele de mai jos.

Deci in loc de 20 g de paine se poate lua cantitatea


indicata din alimentul corespunzator, asa cum se vede pe lista
urmatoare:
- 20 g paine = 15 g faina de
-20 g paine = 120 g mazare
grau
verde
-20 g paine = 15 g faina de
-30 g paine = 220 g fasole
porumb
verde
-20 g paine = 86 g
-20 g paine = 140 g mere,
mamaliga
pere
-20 g paine = 18 g
-10 g paine = 170 g
macaroane
portocale
-20 g paine = 65 g
-20 g paine = 190 g pepene
macaroane fierte
-20 g paine = 195 g fragi
-20 g paine = 250 g lapte
(de pamant)
- 20 g paine = 350 g lapte
-20 g paine = 225 g afine
acru sau iaurt
-20 g paine = 135 g cirese,
-20 g paine = 60 g cartofi
visine
-20 g paine = 20 g mazare,
-20 g paine = 130 g prune
fasole, linte uscata boabe
-20 g paine = 80 g nuci.
-20 g paine = 70 g mazare,
fasole linte fierte

Alimentele care se pot consuma fara restrictie de catre


diabeticul care nu sufera si de alte boli sunt:
carnea, pestele de toate sorturile,
branzeturile fermentate,
ouale,
grasimile vegetale si animale,

legumele cu continut mic in glucide (castraveti, ridichi, varza acra,


spanac, ciuperci, conopida, varza rosie etc).

Important de cunoscut sunt alimentele care trebuie consumate


numai cantarite:
painea,
fainoasele,
toate derivatele de cereale,
fructele si legumele cu continut mare de glucide,
branza de vaci,
laptele,
iaurtul,
urda.

Alimentele bogate in glucide sunt numai cele de origine


vegetala, de natura animala sunt numai laptele si produsele lactate.

Dupa continutul lor in glucide, fructele si legumele se impart in


patru categorii:
cu continut sub 5% glucide: legume (castraveti, ardei grasi,
ciuperci, conopida, dovlecei, fasole verde, loboda, rosii, vinete,
ridichi, salata verde, spanac, varza, bame) si fructe (pepene galben si
verde, nuci, grepfruturi si lamai). Acestea pot fi consumate fara
restrictii, deci fara cantar.
un continut de 10% glucide au: legumele (ceapa, morcovi, radacina
de patrunjel, praz si telina) si fructele (cirese, capsuni, coacaze, mere
cretesti sau domnesti, portocale, fragi). Ele trebuie cantarite.
cu continut de 15% glucide sunt: legumele (mazare verde boabe,
pastarnac) si unele fructe (cirese de iunie, dude, gutui, mere ionatane,
mure, piersici, zmeura, visine).
cu continut de 20% glucide dintre legume sunt: usturoiul, hreanul,
cartofii, leguminoasele uscate, cantarite fierte, fasolea, mazarea,
lintea, iar dintre fructe: strugurii, prunele uscate si perele pergamute.
Sintetic, se consuma numai cu cantarul: merele de orice fel,
portocalele, ciresele, morcovul fiert si cartofii.

Sunt strict interzise


strugurii, prunele, perele ber-gamote, stafidele, curmalele si
bananele.

Leguminoasele uscate se consuma fierte, dupa ce se arunca


apa de fierbere.

Dintre celelalte alimente cu continut glucidic mentionam:


- painea care contine 50% glucide,
- pastele fainoase si derivatele de cereale, care contin, cantarite
fierte, cam 20% glucide (nefierte contin 70%), deoarece prin
fierbere si imbibate cu apa isi maresc volumul de 4 ori.
- mamaliguta pripita contine in jur de 12% glucide; aproximativ
lOOg paine echivaleaza cu 400g mamaliguta.
- laptele dulce sau batut, iaurtul, branza de vaci, contin in medie
4% glucide.

Zaharul si produsele zaharoase se vor interzice.


Acestea cresc glicemia rapid. Pot fi folosite numai in starile
hipoglicemice.

Repartizarea glucidelor pe cele 5 mese, zilnic, depinde de


modul de echilibrare al diabetului, cu alte cuvinte daca poate fi
echilibrat numai prin dieta sau este nevoie si de tratament cu
sulfamide antidiabetice sau cu insulina.

In primul caz se repartizeaza glucidele ca si la omul normal,


preponderent la cele trei mese principale.

In eventualitatea Tratamentului cu insulina, exista mai


multe posibilitati:
- daca se administreaza insulina romaneasca (in trei prize), mesele
bogate in glucide vor fi cele cand se face insulina. Deci dimineata,
pranz si seara.
- cand se foloseste insulina semilenta sau lenta, de obicei in doua
prize (dimineata si seara) sau intr-o singura priza (inaintea mesei

de dimineata sau de pranz), glucidele se repartizeaza relativ egal in


5-6 mese pe zi (trei principale si trei gustari), cu oarecare
preponderenta dimineata si la pranz.
Ultima masa va fi luata cat mai tarziu seara si prima cat mai
devreme dimineata.
Repartitia glucidelor pe mese este similara adultului normal
(15% dimineata, 10% la orele 11, 35-40% la pranz, 10% la orele
17, 20-25% seara si 10% la orele 22).
In ceea ce priveste cantitatea de glucide, este indicat pentru
copilul pana la 15-16 ani sa primeasca 50% glucide, 20% proteine
si 25-30% lipide in ratia calorica.
Adultul diabetic trebuie sa primeasca 45-50% glucide, 1520% proteine si 30-35% lipide.
Astazi se prefera diete mai bogate in glucide. In ce priveste ratia
calorica, daca diabeticul nu este si obez, acesta va primi aceeasi
ratie ca si individul normal, pentru varsta, sex, munca si starea
fiziologica in care se gaseste.
Pentru evitarea monotoniei regimului, se poate recurge la
unele inlocuiri, echivalente din punct de vedere glucidic.
Cantarul este necesar pana cand bolnavul reuseste sa
evalueze singur cat mai corect, din ochi, continutul glucidic al
alimentatiei.
Este greu de cunoscut exact rapiditatea resorbtiei glucidelor,
deoarece aceasta depinde si de cantitatea de proteine si de lipide
ingerate.
De aceea ratia calorica trebuie sa fie echilibrata, sa nu lipseasca
niciodata alimentele bogate in fibre, iar impartirea painii pe felii
trebuie facuta cat mai exact.
Daca diabeticul este obez se micsoreaza painea si fainoasele
cat mai mult posibil. La fel si grasimile, chiar vegetale.
Pentru aceasta categorie sunt necesare trei obiective:
controlul aportului caloric periodic, aport mare de fibre si mese
regulate.

Scaderea in greutate nu este permis sa fie facuta de bolnav, fara


indicatia medicului.

In ceea ce priveste modul de preparare al alimentelor,


mentionam urmatoarele obiective:
- nu se vor folosi niciodata zaharul si produsele zaharoase la
pregatirea alimentelor, indulcirea se va face numai cu zaharina sau
cu ciclamat de sodiu;
- prepararea sosurilor se va face pe cat posibil fara faina;
- painea prajita va fi cantarita inainte de prajire, deoarece prin
deshidratare cresc glucidele;
- pastele fainoase in stare cruda contin mai multe glucide (7580%).
Prin fierbere se imbiba cu apa, isi maresc volumul de
patru ori, deci scade continutul glu-cidic;
- se prefera consumul alimentelor sub forma de sufleuri, sotetiri si
budinci;
- legumele cu 5% glucide vor fi cat mai mult folosite;
- proteinele animale vor fi obligatoriu prezente in dieta; - prajirea
este contraindicata; se utilizeaza fierberea si coacerea.

Screening-ul diabetului zaharat

Screening-ul diabetului zaharat tip 1.

n general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute


i valori ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind
diagnosticate curnd dup instalarea hiperglicemiei.

O testare cuprinztoare pentru depistarea autoanticorpilor


specifici la toi pacienii asimptomatici nu poate fi recomandat n
prezent ca modalitate de depistare a pacienilor cu risc .

Screening-ul diabetului zaharat tip 2.

Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului


zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice este controversat. Nu
exist studii prospective randomizate care s dovedeasc
beneficiile programelor de screening.

Pe de alt parte este evident faptul c diagnosticul precoce al


acestei afeciuni are potenialul de a reduce frecvena
complicaiilor care n acest moment sunt prezente la aproximativ
50% dintre pacieni n momentul diagnosticrii.

Recomandri standard

Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm


venoas): vrst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat
printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu
diabet zaharat, naterea unui copil > 4 kg sau diagnostic de diabet
gestaional*, diagnostic anterior de scdere a toleranei la glucoz
dau glicemie bazal modificat*, persoane supraponderale sau
obeze, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale
tensiunii arteriale > 140/90 mmHg), istoric de suferin vascular,
valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau trigliceride >/= 250
mg/dl.

La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea


glicemiei bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup
vrsta de 18 ani i o dat la 3 ani dup vrsta de 45 ani.

Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai


cu * i glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului
toleranei orale la glucoz (TTOG) cu 75 gr glucoz . TTGO se
efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus
caloric (post nocturn) i n condiiile n care persoana a consumat
cel puin 250 g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile precedente.
Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia
n 3 - 5 min. a 75 g glucoz anhidr dizolvat n 300 ml ap. La 2
ore dup aceasta se recolteaz a doua glicemie. Investigaiile
pentru diabet zaharat tip 2 la copii .

Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas


corporal > percentila 85 pentru vrst i sex, greutate ajustat
dup nlime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea
ideal) care au doi din urmtorii factori de risc: istoric familial de
diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric matern
de diabet zaharat sau diabet gestaional, ras/etnicitate caracterizat
printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, semne de
insulinorezisten sau afeciuni asociate cu insulinorezistena,
istoric matern de diabet gestaional .

Testarea trebuie s nceap la vrsta de 10 ani sau la


pubertate, dac pubertatea apare mai devreme i se va repeta la
fiecare 2 ani .

Glicemia bazal este testul preferat .

Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional

Recomandri standard

Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu


ocazia primului consult prenatal .

Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi


supuse screening-ului pentru diabet zaharat ct mai curnd posibil
dup confirmarea existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte
ridicat sunt: obezitatea sever, diagnostic anterior de diabet
gestaional sau naterea unor fei cu macrosomie pentru vrsta
gestaional, glicozurie persistent, diagnosticul de sindrom al
ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative
de diabet zaharat tip 2 .

Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru


diabet gestaional n sptmnile 24 - 28 de sarcin .

n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet


gestaional nu este necesar testarea. n aceast categorie sunt
incluse persoanele care ntrunesc toate criteriile: vrsta sub 25 ani,
greutate normal nainte de sarcin, membr a unei etnii cu risc
sczut de diabet gestaional, absena istoricului familial de diabet
zaharat, sau cel personal de intoleran la glucoz sau probleme
obstetricale .
Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6 - 12
sptmni postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau
pre-diabetului .
Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea
TTGO la femeile cu risc crescut.
Diagnosticul n dou etape cuprinde - screening iniial cu 50
g glucoz administrate oral i determinarea glicemiei la 1 or; la
femeile cu glicemie > 140 mg/dl se face confirmare prin TTGO.
Diagnosticul de diabet gestaional reclam dou din
urmtoarele valori ale glicemiei:
TTGO cu 100 g glucoz.

Glicemia a jeun

95 mg/dl

5,3 mmol/l

1h

180 mg/dl

10 mmol/l

2h

155 mg/dl

8,6 mmol/l

3h

140 mg/dl

7,8 mmol/l

Preventia/amanarea instalarii diabetului


zaharat tip II

Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au


fost denumite n mod oficial prediabet.

Ambele forme constituie factori de risc pentru dezvoltarea


diabetului zaharat ulterior i pentru apariia bolilor cardiovasculare.

Studii randomizate controlate au evideniat faptul c pentru


pacienii cu risc nalt de diabet zaharat exist intervenii adecvate
care sunt capabile s reduc rata de apariie a diabetului.

n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet (IDF) a


publicat un consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (7).

Strategia IDF de prevenie urmrete controlul factorilor de


risc modificabili n populaia general i la persoanele cu risc
crescut de a dezvolta diabet zaharat.

Programul de prevenie propus de IDF cuprinde 3 etape,


respectiv identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta
diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de prevenie.
Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a
dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar n care au fost
urmrite urmtoarele elemente:
istoricul familiar de diabet zaharat, vrsta (persoanele cu vrsta peste
45 ani n Europa),
diagnosticul de diabet gestaional sau suferin cardiovascular,
consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni,
antagoniti beta-adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia cu
interferon alfa.

n cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut de a dezvolta


diabet zaharat se recomand determinarea glicemiei bazale (n
condiiile n care aceasta este ntre 110 - 125 se efectueaz testul
toleranei orale la glucoz), nivelul trigliceridelor, HDLcolesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea arterial.
Metodele de prevenie recomandate sunt
optimizarea stilului de via prin reducerea aportului caloric
intensificarea efortului fizic
terapia medicamentoas.

n condiiile n care optimizarea stilului de via nu


antreneaz scderea n greutate, i/sau ameliorarea valorilor

glicemice se administreaz metformin n particular la pacienii cu


indice de mas corporal (IMC) > 30 kg/mp i valori ale glicemiei
bazale > 110 mg/dl n absena contraindicaiilor.
Programul de Prevenie a Diabetului (DPP)
- a evideniat c terapia cu metformin la pacienii cu prediabet
poate preveni sau ntrzia apariia diabetului zaharat n timp ce alte
studii sugereaz c tiazolindionele, acarboza sau orlistat-ul ntrzie
apariia diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat
la glucoz .

n anul 2007 un grup de experi ai Asociaiei Americane de


Diabet (ADA), pe baza studiilor clinice i a riscului cunoscut de
progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia c
persoanele cu toleran inadecvat la glucoz sau alterarea
glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la
modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o scdere
ponderal de 5 - 10% i activitate fizic moderat . n ceea ce
privete farmacoterapia n prevenia diabetului zaharat, acelai
grup de experi a precizat c doar metformin trebuie avut n vedere
ca antidiabetic profilactic.

Pentru ceilali ageni, problemele legate de costuri, reaciile


adverse i absena unui efect de durat n unele studii au fcut ca
grupul de experi s nu i recomande n prevenia diabetului zaharat
(8, 10, 11, 1
Recomandri standard:
Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2
necesit
- includerea n programe care vizeaz modificarea stilului de via
incluznd scderea moderat n greutate i activitate fizic regulat
.

Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un


program special de urmrire i tratament.

O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza


doar ntr-o echip multidisciplinar.

Educatia terapeutica

Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din


managementul diabetului zaharat.
Procesul educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i
este absolut necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i
ameliorarea calitii vieii.
Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet
s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a
mpiedica apariia complicaiilor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de
persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale
educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea
piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil
tuturor pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena
cultural, etnic, psihosocial etc.

Managementul stilului de viata

Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate


supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de via
nesntos (obiceiuri alimentare nesntoase, sedentarism) care a
contribuit, alturi de ali factori, la apariia afeciunii.

De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se


identifice modalitile de intervenie asupra stilului de via.

Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i


meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice,
normalizarea valorilor lipidelor serice i a acidului uric (sau
aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor valori
optime ale tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia
specific (18 - 27).

Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent


(14, 15, 16, 17), de aceea se va insista pentru renunare la fumat i
la consumul de etanol.


Recomandri standard:
Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se
asigur accesul la un dietetician .
Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime,
greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul
de cultur .
Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component
esenial a strategiei de obinere a controlului glicemic optim .
Se restricioneaz consumul de alcool.
Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din
aportul caloric total .
Aportul de lipide trans va fi redus la minimum .
Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile
individuale; se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea
frecvenei activitii fizice (acolo unde este necesar) pn la 30 45 min./zi, 3 - 5 zile/sptmn sau 150 min./sptmn
in absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2
trebuie ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei
ori pe sptmn
Renunarea la fumat .

Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie


convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de
sntate .

Studiile efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant


un risc crescut de boal cardiovascular i deces prematur la
fumtori.

Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a


complicaiilor microvasculare i ar putea juca un rol n apariia
diabetului zaharat de tip 2.


inte terapeutice actuale

Importana controlului glicemic a fost demonstrat n


numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat genernd
reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalitii (29
- 32).

Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale,


glicemia postprandial, hemoglobina glicat, valorile lipidelor
serice (6, 33), acidului uric dar i optimizarea valorilor tensiunii
arteriale (34 - 41).

Recomandri standard:
intele recomandate pentru aduli n afara sarcinii sunt HbA1c <
7%, glicemie preprandrial din snge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie
postprandrial din snge capilar < 180 mg/dl .
n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet
gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de glucoz n
sngele capilar integral matern pn la: preprandrial </= 95 mg/dl i
</= 140 mg/dl la 1 or dup mas i </= 120 mg/dl la 2 ore dup
mas (42, 43) .
Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de
cel puin dou ori pe an la pacienii care ndeplinesc obiectivele
terapeutice i au control metabolic stabil .
HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a cror terapie a
fost modificat sau care nu ndeplinesc obiectivele controlului
glicemic .
Valori int mai puin stricte ale HbA1c se vor avea n vedere la
persoanele cu frecvene uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii
cu diabet zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate crete

riscul de apariie a episoade hipoglicemice, persoanele vrstnice sau


cu tulburri psihice .
Se recomand valori ale ;
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la brbai i > 50 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl .

Meninerea tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg i diastolice <


80 mmHg .
Meninerea indicelui de mas corporal < 25 kg/mp .

intele terapeutice prezentate pot fi modificate n funcie de


prezena diverilor factori de risc cardiovascular cunoscui, de
asocierea altor afeciuni i de sperana de via.
Automonitorizarea glicemiei
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de
tratament att a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al
celui cu tratament oral .

n cadrul procesului de educaie terapeutic,


automonitorizarea este esenial pentru adaptarea corespunztoare
a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului
fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i
meninerii intelor terapeutice.


Recomandri standard:
Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil
pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet
gestaional .
Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu antidiabetice orale
(ADO) poate fi util pentru a da informaii despre hipoglicemie, poate
evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau
ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul
afeciunilor intercurente .

Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt


instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag
semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se
adreseze unui specialist .

Preventia, screening-ul si managementul


complicatiilor
Boala cardiovascular

Boala cardiovascular reprezint principala cauz de


morbiditate i mortalitate la pacienii cu diabet.

Afeciunile frecvente care coexist cu diabetul zaharat tip 2


(hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de risc
recunoscui pentru boala cardiovascular iar diabetul reprezint un
risc independent n sine.

Numeroase studii au evideniat eficacitatea controlului


factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau ncetinirea
bolii cardiovasculare la pacienii diabetici (6, 53 - 61).

Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale


Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de
frecvent, complicaiile pe care le poate determina sunt multiple i
grave, iar tratamentul dificil de condus i de urmat, n ciuda existenei
unui numr impresionant de medicamente antihipertensive.
Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30 - 50% din pacienii cu
diabet zaharat tip 2 i este frecvent asociat cu alte complicaii macro
i microvasculare.

n studiul UKPDS, peste 40% dintre pacieni erau deja sub


tratament hipotensor n momentul descoperirii diabetului zaharat .

HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale


sindromului metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli
cardiovasculare).

HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori


de risc cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat i agraveaz
prognosticul i riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.

Recomandri standard:
Screening i diagnostic.

Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz la fiecare


consultaie de rutin dup repaus de minim 5 minute, n poziie
eznd.

La pacienii la care se descoper o tensiune arterial sistolic


>/= 130 mmHg sau o tensiune arterial diastolic >/= 80 mmHg
valorile trebuie confirmate n alt zi.

Repetarea unei valori >/= 130 mmHg pentru tensiunea


arterial sistolic sau >/= 80 mmHg pentru tensiunea arterial
diastolic confirm diagnosticul de hipertensiune arterial .
Obiective.

Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA <


130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la
pacientul cu diabet zaharat .
Tratament.

Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139 mmHg


sau cu o tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot
beneficia de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via
(scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de
alcool, combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar
ulterior dac valorile int nu se ating trebuie adugai ageni
farmacologici.

Pacienii cu valori ale tensiunii arteriale >/= 140/90 mmHg


trebuie s primeasc terapie farmacologic alturi de intervenii ce
vizeaz modificarea stilului de via.

Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se


recomand a fi efectuat cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin.
Dac una din clase nu este tolerat va fi nlocuit cu cealalt.

Dac este necesar pentru atingerea valorilor int ale tensiunii


arteriale, se vor aduga alte clase hipotensoare, din care sunt
preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele
canalelor de calciu, diuretice) .
Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun
monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu

Managementul dislipidemiei/lipidelor
Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor
lipidelor.

Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale


terapiei farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la
subiecii cu boal cardiac ischemic sau n prevenia primar a
bolii cardiovasculare.

Analiza subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile


specifice subiecilor cu diabet au demonstrat beneficiile n ceea ce
privete prevenia primar i secundar a evenimentelor
cardiovasculare .

Recomandri standard:
Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun
va fi evaluat cel puin o dat pe an .
Obiective:
obiectivul primar
- nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l)
obiective dezirabile
- nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), i nivelul HDLcolesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1.3
mmol/l) la femei .

Recomandri terapeutice:

Interveniile ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere


ponderal, reducerea aportului de grsimi saturate de tip trans i de
colesterol, creterea activitii fizice) sunt necesare pentru
mbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu diabet zaharat.

Terapia cu statine trebuie adugat modificrilor stilului de


via indiferent de valorile iniiale ale lipidelor la pacienii
diabetici cu boal cardiovascular manifest i la cei fr boal
cardiovascular dar n vrst de peste 40 de ani care prezint unul
sau mai muli factori de risc pentru boal cardiovascular .
Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament imediat prin
modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivai de acid
fibric i niacin) pentru reducerea riscului de pancreatit acut .
Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemiani poate fi
luat n considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor .
Agenii antiplachetari

Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia


primar i secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii
diabetici. Doza utilizat n majoritatea studiilor a fost ntre 75 i

325 mg/zi. Exist puine dovezi care s sprijine o anumit doz dar
utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor
secundare.

Terapia cu clopidogel trebuie luat n considerare ca


alternativ terapeutic la pacienii cu intoleran la acid
acetilsalicilic .

Recomandri standard:

Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de


prevenie primar la :
persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut
persoanele n vrst de > 40 de ani sau care au factori de risc
suplimentari - istoric familial de boal cardiovascular,
hipertensiune arterial,
fumat,
dislipidemie
albuminurie

Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de


prevenie secundar la persoanele diabetice cu antecedente de
boal cardiovascular .

Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandat


persoanelor n vrst sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de
beneficiu i este
contraindicat persoanelor n vrst sub 21 de ani din cauza
riscului asociat de sindrom Reye .

Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabil


pentru pacienii cu risc nalt i alergie la aspirin .

Renunarea la fumat
Recomandrile standard de ngrijire medical: ale Asociaiei
Americane de Diabet includ renunarea la fumat.

Problemele legate de fumat au fost analizate n detaliu n


recenzia tehnic i declaraia Asociaiei Americane de Diabet pe
aceast tem.

Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie


convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de
sntate.

Cea mai mare parte a cercetrilor care documenteaz


impactul fumatului asupra sntii nu au discutat separat
rezultatele pacienilor cu diabet, sugernd faptul c riscul
identificat este cel puin echivalent celui din populaia general.

Alte studii pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc


crescut de boal cardiovascular i deces prematur la fumtori.

Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a


complicaiilor microvasculare i ar putea juca un rol n apariia
diabetului zaharat de tip 2 (14 - 17, 28).

Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice

Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual


.
Aceti factori de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia,
fumatul, istoricul familial de boal coronarian precoce i prezena
micro- sau a macroalbuminuriei.

Este necesar o examinare cardiologic detailat n prezena


simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau a unei
electrocardiograme de repaus anormale.

Screening-ul pacienilor asimptomatici este controversat.



Recomandri standard:

La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie


utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid
acetilsalicilic i o statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a
reduce mortalitatea .

La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente se


recomand asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (dac nu
exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea .

La pacienii n vrst de > 40 de ani fr alt factor de risc


cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie

a angiotensinei, acid
acetilsalicilic i o statin
(dac nu exist
contraindicaii) pentru a
reduce riscul de evenimente
cardiovasculare .
R 68. La pacienii cu
insuficien cardiac
congestiv tratat, utilizarea
metforminului i a
tiazolindionelor este
contraindicat .

Screening-ul i
tratamentul retinopatiei

Retinopatia diabetic
este o complicaie specific diabetului zaharat, prevalena sa fiind
asociat cu durata de evoluie a diabetului.

Pe lng durata diabetului ali factori de risc sunt reprezentai


de:
hiperglicemia cronic,
prezena nefropatiei
hipertensiunea arterial .


Recomandri standard:
Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea
retinopatiei diabetice se recomand optimizarea controlului
glicemic i a tensiunii arteriale .

Screening:

Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s


beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu
midriaz indus farmacologic n primii 5 ani de la debutul
diabetului.

Pacienii cu diabet zaharat tip 2 trebuie s beneficieze de


un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz indus
farmacologic
la scurt timp dup stabilirea diagnosticului.

Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2 vor fi


reexaminai anual.

Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac retinopatia


progreseaz.

Femeile cu diabet zaharat pre-existent care i propun s


rmn nsrcinate sau care sunt deja nsrcinate trebuie s
beneficieze de un examen oftalmologic minuios i s fie consiliate
cu privire la riscul apariiei i/sau progresiei retinopatiei diabetice.

Examinarea oftalmologic trebuie efectuat n primul


trimestru de sarcin, cu urmrire atent pe toat durata sarcinii i
nc 1 an post-partum .

Tratament:
Pacienii cu orice grad de edem macular, retinopatie diabetic
neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ
indiferent de stadiul evolutiv trebuie s beneficieze de un examen
oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat i cu experien n
managementul i tratamentul retinopatiei diabetice.

Terapia:

Prin fotocoagulare laser este indicat pentru a reduce riscul


de cecitate la pacienii edem macular semnificativ clinic,
retinopatie diabetic neproliferativ sever sau retinopatie
diabetic proliferativ.

Prezena retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru


terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete
riscul de hemoragii retiniene .

Screening-ul i tratamentul neuropatiei

Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ,


este una dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale
diabetului zaharat.

Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestri


clinice diverse. Cele mai frecvente sunt polineuropatia diabetic
periferic simetric, senzitivo-motorie i neuropatia autonom.

Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se refer la o


simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi
uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea
sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i
amputaii.

Aproximativ 60 - 70% din pacienii cu diabet zaharat prezint


forme medii sau severe de neuropatie.
Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la
pacienii diabetici sunt importante deoarece:
neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet
zaharat i pot fi tratabile
exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic
simptomatic

pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice


i pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza
leziunile la nivelul picioarelor neuropatia autonom poate interesa
toate aparatele i sistemele organismului
neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate i
mortalitate substaniale .

n momentul de fa nu exist un tratament specific al


leziunilor nervoase subiacente, altul dect mbuntirea
controlului glicemic, care poate ncetini progresia, dar care nu
anuleaz distrucia neuronal deja prezent .


Recomandri standard:

Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru


polineuropatie distal simetric n momentul diagnosticului i
ulterior cel puin anual.
Se urmrete:
testarea sensibilitii dureroase,
a sensibilitii vibratorii (utiliznd un diapazon de 128 Hz),
a sensibilitii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe
faa plantar a ambelor haluce i a articulaiilor metatarsiene,
precum i evaluarea reflexului ahilian.

Dispariia percepiei monofilamentului i reducerea


sensibilitii vibratorii au valoare predictiv pentru ulcerele
piciorului .

Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie


autonom trebuie instituit n momentul diagnosticului la pacienii
cu diabet zaharat tip 2 i la 5 ani dup diagnosticul diabetului
zaharat tip 1.

Manifestrile clinice majore ale neuropatiei diabetice


autonome includ:

tahicardia de repaus,

disfuncia erectil,

intolerana la efort,

disfuncia sudo-motorie,

hipotensiunea ortostatic,

disfuncia neurovascular,

constipaia,

diabetul zaharat labil

gastropareza,

insuficiena autonom
hipoglicemic .

Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea


simptomelor specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii
pacienilor .

Screening-ul i tratamentul nefropatiei


Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20 - 40% din
pacienii cu o durat de evoluie a diabetului > 15 ani i reprezint
cauza principal de deces n diabetul zaharat tip 1.

S-a constatat c mai mult de 40% din cazurile noi de


insuficien renal cronic evideniate anual sunt datorate
diabetului .

Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este


asimptomatic i evidenierea se poate face strict prin screening de
laborator.

Recomandri standard:

Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau


progresiunea nefropatiei diabetice se recomand optimizarea
controlului glicemic i a tensiunii arteriale .

Screening:

Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la


pacienii cu diabet zaharat tip 1 n evoluie >/= 5 ani i la toi
pacienii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii
diagnosticului.

Creatinina seric va fi reevaluat cel puin anual la toi


adulii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excreiei urinare de
albumin.
Creatinina seric trebuie folosit pentru a estima rata filtrrii
glomerulare (RFG) i pentru a stadializa gradul bolii renale cronice
dac exist .

Tratament:

n tratamentul pacienilor cu micro- sau macroalbuminurie


(cu excepia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de

conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru


angiotensin .

Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a


angiotensinei, a blocanilor receptorilor pentru angiotensin,
diureticelor impun monitorizarea atent a funciei renale i a
nivelurilor serice de potasiu.

Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la


pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii
incipiente i la 0.8 gr/kg corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i
boal renal cronic n stadii avansate este recomandat .

Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de


albumin pentru a evalua att rspunsul la terapie ct i progresia
bolii.

ngrijirea piciorului diabetic


Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din:
polineuropatia periferic,
arteriopatie,
traumatisme minore,
suprainfecii,
deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru
ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.

Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor


poate reduce cu 50 - 80% numrul amputaiilor.

Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe


multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul,
chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident,
pacientul.

Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor,


nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a
leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de
vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social

i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de risc


importani pentru ulceraii i amputaii .

Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:


Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase
Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei)
Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui
calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputaii
Patologie unghial sever

Recomandri standard:

Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui


examen minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi
de ulcere sau amputaii .

Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind


ngrijirea piciorului diabetic .

Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i


anomalii structurale sau antecedente de complicaii la nivelul
extremitilor inferioare vor fi ndrumai la specialistul n ngrijirea
piciorului diabetic pentru asistena profilactic permanent i
supraveghere continu .

Screening-ul iniial pentru boala arterial periferic trebuie


s includ istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul
arterei pedioase.
Se va lua n considerare indicele glezn - bra, deoarece
majoritatea pacienilor cu boal arterial periferic sunt
asimptomatici .

Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie


intermitent sau cu indicele glezn - bra pozitiv vor urma
investigaii ale funciei vasculare i vor lua n considerare
activitatea fizic, medicaia i opiunile de tratament chirurgical .

Educatia pentru sanatate a populatiei privind


prevenirea diabetului zaharat

Msuri de profilaxie primar

Msurile vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de


mbolnvire i constau n:

dispensarizarea persoanelor cu factori genetici potenial diabetogeni


(diabet zaharat la rudele de grad I)
dispensarizarea persoanelor cu infecii pancreatotrope (virus urleian,
virusul hepatitei)
educarea populaiei pentru a reduce din alimentaie glucidele
rafinate,excesul de glucide
educarea populaiei pentru a combate supraalimentaia, obezitatea,
stresul -factori ce favorizeaz diabetul zaharat de maturitate
educarea femeilor care au nscut fei cu greutate de peste 5 kg s
reduc glucidele din alimentaie, s monitorizeze glicemia
educarea tinerilor diabetici care vor s aib copii sntoi s evite
cstoriile cu parteneri diabetici (riscul pentru copil este de 60100% s aib diabet zaharat)

Msuri de profilaxie secundar


dispensarizarea bolnavilor cu diabet zaharat prin efectuarea periodic,
a controalelor clinice i de laborator
nvarea pacientului s-i administreze corect medicamentele i s-i
prepare alimentele pentru a putea duce o via cvasi normal
nvarea pacientului s evite alcoolul, fumatul, eforturile fizice
mari,obezitatea, pentru a preveni complicaiile bolii
nvarea pacientului s utilizeze mijloacele de monitorizare a
glicemiei la domiciliu.

Msuri de profilaxie teriar


readaptarea individului, reinserarea sa social n cazul apariiei unor
complicaii invalidante (nevrite, retinopatie diabetic).

Msuri degradul IV
n stadiile finale ale bolii, asigurarea unei mori demne, linitite.