C8.Cancerul de col uterin (cancerul cervical) se dezvolt la nivelul colului uterin.

Colul uterin reprezint partea inferioar a uterului, care ptrunde n vagin. Cancerul de
col uterin (cancerul cervical) se dezvolt n timp. Celulele normale ale colului uterin se
modific treptat i devin precanceroase iar apoi canceroase.
Cancerul de col uterin (cancerul cervical) reprezint o afeciune malign a colului
uterin. Se poate manifesta prin sngerare vaginal, dar simptomele pot fi absente pn n
stadiile avansate. De aceea cancerul de col uterin este obiectivul screening-ului intens
prin testul Papanicolau. Majoritatea studiilor au demonstrat cvirusul papiloma uman
(HPV) este responsabil pentru 70 % din cazurile de cancer de col uterin.
Tratamentul cancerului de col uterin const n intervenie chirurgical n stadiile precoce
i chemoterapie i radioterapie n stadiile avansate ale bolii. Recent a fost dezvoltat
un vaccin eficient anti-HPV mpotriva celor dou cele mai frecvente tulpini cancerigene
de HPV.
Cancerul de col uterin este a 2-a cauz de cancer ca frecven la femei. Anual, n lume se
diagnosticheaz aproximativ 500000 noi cazuri de cancer cervical.
Pe plan mondial, cancerul de col uterin reprezint a 5-a cauz de deces la femei. Cancerul
de col uterin afecteaz aproximativ 16 femei la 100000 pe an i produce decesul la
aproximativ 9 femei la 100000 pe an.
Prostaglandinele din sperm pot stimula creterea tumorilor de col uterin i de corp uterin
(cancer de endometru). De aceea este benefica utilizarea prezervativului.
Astazi se stie ca aproximativ 70 % din numarul total al cancerelor de col uterin se
datoreazainfectiei HPV netratate timp indelungat.
Se descriu ntre 60-200 subtipuri de HPV. Dintre acestea

15 tipuri HPV sunt clasificate ca tipuri cu risc inalt: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59, 68, 73 i 82;
3 tipuri sunt clasificate ca tipuri cu risc probabil inalt: 26, 53 i 66;
12 tipuri sunt clasificate ca tipuri cu risc sczut: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70,
72, 81i CP6108.

Tipurile HPV 16 i 18 sunt n general recunoscute a cauza aproximativ 70 % din

cancerele de col uterin. Virusurile cu risc sczut nu se transform de regul n cancer
iar tipurile cu risc inalt cu cea mai mare probabilitate se transform n cancer cervical.
De precizat c teoretic toate tipurile de HPV se pot transforma n cancer cervical.
Prezena partenerilor sexuali multipli reprezint un factor de risc major pentru
dezvoltarea infectiei HPV. Dei majoritatea infeciilor HPV se elimin spontan de catre
organism, ele pot determina leziuni precanceroase sau cancer cervical. Existteste care
determin prezena HPV i tipurile acestuia.

Factorii de risc in dezvoltarea cancerului de col uterin sunt considerati urmatorii:

Infecia cu virusul papiloma uman (papilomavirus, HPV)

Infectia cu virusul herpes hominis tip 2 (herpesul genital, HSV 2)
Anticonceptionalele orale (pilula contraceptiva, ACO)
Parteneri sexuali multipli
Igiena penisului deficitar la partener
Fumatul
Sarcini multiple
Infecia HIV/SIDA
Infecia cu chlamydia
Istoric in familie de cancer de col uterin
Debutul precoce al vieii sexuale
Istoric de boli cu transmitere sexual (BTS)

Prezena tulpinilor 16, 18 i 31 ale virusului pailoma uman (papilomavirus, HPV)

reprezint factorul de risc principal pentru cancerul de col uterin. HPV este o condiie
necesar dezvoltrii cancerului cervical. HPV iniiaz dezvoltarea neoplaziei cervicale
intraepiteliale (CIN) i a cancerului.
Condiloamele genitale (vegetatii) sunt cauzate de alte tipuri HPV i nu sunt legate cauzal
de cancerul de col uterin.
O pacient trebuie s fi fost infectat cu HPV pentru a dezvolta cancer de col uterin. Prin
urmare cancerul de col uterin (cancerul cervical) este considerat o boala cu transmitere
sexual (BTS). Nu toate femeile cu infecie HPV dezvolt cancer de col uterin.
Utilizarea prezervativului (condomului) nu previne totdeauna transmiterea infeciei cu
HPV. HPV poate fi transmis prin contactul pielii cu zonele infectate. Se presupune c
HPV se cantoneaz preferenial n epiteliul glandului penian (la nivelul penisului), de
aceea igiena riguroas a acestei zone poate preveni infecia. Efectuarea circumciziei in
acest context este controversat.
Semne/simptome
Stadiile precoce ale cancerului de col uterin pot fi complet asimptomatice. Sau
simptomele pot fi:
sngerare vaginal
sngerare la contactul sexual
tumor n vagin (rar)
durere moderat n cursul actului sexual (dispareunie)
scurgere vaginal (leucoree)
In stadiile avansate ale cancerului de col uterin, pot fi prezente metastaze n abdomen,
plmni sau cu alte localizri. Simptomele pot fi:
pierderea apetitului
scdere n greutate

oboseal
durere pelvin
durere n spate
durere n membrele inferioare
un membru inferior umflat
sngerare sever din vagin
pierdere de urin sau fecale pin vagin
fracturi osoase

Posbilitatea identificrii modificrilor precanceroase prin testul Papanicolau justific

efortul descreening pentru toate femeile.
Cancerul de col uterin depistat precoce se poate trata fr afectarea fertilitii. Testele
Papanicolau anormale in mod repetat impun suplimentarea investigaiilor chiar n absena
simptomelor.
Diagnosticul cancerului de col uterin se pune prin efectuarea unei biopsii a colului
uterin, care implic frecvent o colposcopie.
Testul Papanicolau este insuficient pentru diagnosticul cancerului de col uterin.
Se recomand testarea HPV concomitent cu testul Papanicolau.
Alte metode de diagnostic al cancerului de col uterin sunt:
- excizia cu ansa i
- conizatia
Aceste investigaii sunt indicate n cazul uneidisplazii severe (CIN 3) confirmat
prin biopsie.
Pentru stadializarea clinic a cancerului de col uterin (cancerul cervical invaziv) se
folosesc urmtoarele criterii:

Examenul clinic (consultaia ginecologic), care trebuie s includ:

examenul cu valve i tactul vaginal

colposcopia
curetajul endocolului (partea interioar a colului)
histeroscopia
cistoscopia
proctoscopia
urografia intravenoas
radiografia pulmonar i a scheletului

Conizaia colului uterin

Suspiciunea invaziei n vezica urinar sau rect trebuie confirmat histologic prin
biopsie

In caz de dubiu asupra stadiului, se desemneaz stadiul cel mai precoce

Cancerul de col uterin este stadializat prinsistemul de stadializare FIGO (Federaia
Internaional de Ginecologie i Obstetric), bazat mai degrab pe examenul clinic dect
pe examenul intraoperator. Aceast stadializare permite utilizarea numai a urmtoarelor
teste diagnostice:
1. Examen clinic riguros, care include:

Inspecia

Palparea

Colposcopia

Curetajul endocolului

Histeroscopia

Cistoscopia

Proctosco

Urografia intravenoas

Radiografia pulmonar

2. Biopsia colposcopic a colului uterin

3. Conizatia
4. Histologia (examenul microscopic al piesei de biopsie)
5. Teste opionale, efectuate dupa caz: echografia, tomografia computerizat (CT),
rezonana magnetic nuclear (RMN), limfangiografia, laparoscopia, aspiraia cu
ac.
STADIALIZARE
Cancerul de col uterin (cancerul cervical) este stadializat conform sistemul de
stadializare TNM (tumor, noduli limfatici, metastaze), care este analog
stadializrii FIGO:

Stadiul 0 afectarea epiteliului n toat grosimea fr invazie n strom

(carcinom in situ, CIS)
Stadiul I limitat la uter
o

IA diagnosticat numai prin microscopie; fr leziuni vizibile

IA1 invazie stromal mai mic de 3 mm n profunzime i

7 mm sau mai puin n suprafa
o IA2 invazie stromal ntre 3 i 5 mm cu extensie n
suprafa de 7 mm sau mai puin
o IB leziune vizibil sau leziune microscopic cu profunzime peste
5 mm sau extensie n suprafa peste 7 mm
o IB1 leziune vizibil cu dimensiunea de 4 cm sau mai
mic n diametrul maxim
o IB2 leziune vizibil cu dimensiunea peste 4 cm
Stadiul II invazie n afara uterului
o IIA fr invazie n parametre
o IIB cu invazie n parametre
Stadiul III extensie la peretele pelvin sau 1/3 inferioar a vaginului
o IIIA afectarea 1/3 inferioare a vaginului
o IIIB extensia la peretele pelvin i/sau hidronefroz sau rinichi
nefuncional
Stadiul IV
o IVA invazia mucoasei vezicii urinare sau rectului i/sau extensia
n afara pelvisului
o IVB metastaze la distan
o

Pentru cazurile tratate chirurgical, informaiile obinute de la anatomo-patolog

postoperator pot fi utilizate pentru efectuarea stadializrii anatomo-patologice separate
(stadializarea postoperatorie), care ns nu va nlocui stadializarea clinic iniial
(stadializarea preoperatorie).
Cancerul de col uterin se trateaza diferit in functie de stadiul in care este depistat.
Cancerul microinvaziv (stadiul IA) este de regul tratat prin histerectomie (extirparea
uterului i a unei pri a vaginului).
In stadiul IA2, se extirp i nodulii limfatici (limfadenectomie pelvin). Alternativa
pentru pacientele care doresc meninerea fertilitii o reprezint intervenia chirurgical
conservatoare:excizia cu ansa (LEEP) sau conizaia.
Dac conizaia nu a fost efectuat n esut sntos, opiunea pentru completarea
interveniei n stadiile precoce (stadiul I) la pacientele care doresc conservarea fertilitii,
o reprezint trahelectomia (extirparea colului uterin) pe cale vaginal, care permite
conservarea uterului i ovarelor, dar extirp chirurgical cancerul de col uterin. Acest
tratament nu este ns considerat un tratament standard. Cu toate acestea, dac

microscopic nu se confirm margini sntoase ale esutului cervical, se va practica n

acelai timp operator histerectomia. Aceasta presupune deci informarea prealabil a
pacientei asupra unei posibile histerectomii i obinerea preoperatorie a acordului
acesteia, iar in stadiile IB i unele stadii IA este necesar limfadenectomia pelvin. In
urma interveniei de trahelectomie colul uterin este nchis printr-un cerclaj. Aceast
procedur permite n viitor menstruaia i fertilizarea, dar nu permite dilatarea colului
uterin n vederea unei nateri pe cale vaginal. Prin urmare, naterile ulterioare vor fi
finalizate prin operaie cezarian. Se recomand ateptarea minim un an pn la obinerea
unei sarcini dup aceast intervenie chirurgical. Recidiva cancerului de col uterin
(cancer cervical) pe colul restant este rar dac rezecia a fost efectuat n esut sntos.
Se recomand totui monitorizarea vigilent a pacientelor: aceasta include teste
Papanicolau i colposcopie, cu biopsiedup caz, la fiecare 3-4 luni, timp de minim 5 ani.
Se recomand de asemeni protejarea contactelor sexuale cu prezervativ pentru a
evita reinfectarea cu HPV.
Stadiile precoce cu tumori mici (IB1 i IIA mai mic de 4 cm) pot fi tratate prin
histerectomie radical cu extirparea nodulilor limfatici (limfadenectomie) sau prin
radioterapie sub forma radioterapiei externe pelvine i interne (brahiterapie). La
pacientele tratate chirurgical care prezint risc crescut la examenul histopatologic, se
completeaz terapia cu radioterapie cu sau fr chemoterapie, n scopul prevenirii unei
recidive.
Stadiile precoce cu tumori mai mari (IB2 i IIA mai mare de 4 cm) pot fi tratate prin:

radioterapie i chemoterapie cu Cisplatin;

histerectomie (cu radioterapie postoperatorie adjuvant);
chemoterapie cu Cisplatin urmat de histerectomie.

Stadiile avansate (IIB-IVA) sunt tratate prin radioterapie i chemoterapie cu Cisplatin.

Din anul 2006, pentru pacientele cu stadii avansate (IVB) se utilizeaz combinaia a dou
chemoterapeutice: Hicamtin i Cisplatin. Acest tratament este extrem de agresiv i
produce: neutropenie, anemie i trombocitopenie.
In concluzie, recomandrile actuale de terapie a cancerului de col uterin pot fi sintetizate
dup cum urmeaz:
1. Carcinomul microinvaziv
Conizaie sau histerectomie simpl extrafascial pentru stadiul IA1
Histerectomie radical i limfadenectomie pelvin pentrustadiul IA2
Carcinomul n stadiu precoce (IB-IIA)
Histerectomie radical i limfadenectomie pelvin
Radioterapie primar cu iradiere extern i brahiterapie cu doz mare sau
mic
Combinaie de chemoterapie adjuvant cu Cisplatin i radioterapie

Carcinomul n stadiu tardiv (IIB sau mai mult)

Radioterapie primar
Brahiterapie
Combinaie de chemoterapie adjuvant cu Cisplatin i radioterapie

Pacientele cu carcinom cu celule scuamoase i cele cu adenocarcinom comport o

conduit similar, cu excepia cazurilor de carcinom microinvaziv (stadiul IA). Nu sunt
stabilite criteriile pentru adenocarcinomul microinvaziv.
Tratamentul pacientelor gravide cu carcinom invaziv al colului uterin trebuie
individualizat pe baza evalurii riscurilor materne i fetale.
Vaccinul impotriva cancerului de col uterin (cancerul cervical) este vaccinul HPV.
Au fost dezvoltate 2 vaccinuri mpotriva a patru tulpini de HPV (6,11,16,18). In Romnia
ele poart numele comercial CERVARIX si respectiv SILGARD.
Vaccinul HPV este indicat fetelor i femeilor cu vrste cuprinse ntre 9-26 ani, deoarece
acioneaz naintea apariiei unei infecii. Este cu predilecie recomandat administrarea
naintea nceperii vieii sexuale.
La brbai, vaccinul HPV previne apariia condiloamelor genitale i permite ntreruperea
transmiterii virusului la femei.
Vaccinul HPV are un cost ridicat. Eficiena vaccinului HPV este estimat la peste 4 ani.