2.

2 Spondilita anchilopoietic

I.Definiie
Este o boal sistemic , cronic, progresiv, interesnd predominant
articulaiile sacroiliace, articulaiile sinoviale ale coloanei vertebrale i
prile moi adiacente, realiznd clinic aspectul anchilozei vertebrale
(spondilos=vertebra;anchilos=stramb).(Afeciuni
reumatice
care
beneficiaz de kinetoterapie - Creu Antoaneta, Ed. Romfel 1996
pag.78) .
II. Sinonimii
Spondilartrita anchilopoietic (Frankel 1904); boala Strmpell-Pierre
Marie ; boala Bechterew ; spondiloza rizomelic (1908); spondilita
osificant ligamentar ( Knogge 1924); fibrozita anchilopoietic a spinrii
(Krebs 1931); sindesmofitoza osificant ( Simmonds 1931); spondilartrita
anchilozant (Forestier 1936) ; spondilita reumatoid; spondilita
deformant;spondilita anchilozant (Buckley 1935), pelvispondilita osificant
( Romanus).
III. Frecvena
Studiile epidemiologice evideniaz o frecven de aproximativ 1 n
rndurile populaiei. Frecvena spondilitei anchilozante variaz n funcie de
condiiile geografice, n raport cu vrsta, sexul i profesiunea bolnavului.
Spondilita afecteaz cu predominan persoanele de sex masculin de vrst
tnr (15-35 ani). n rile nordice i n cele cu climatul temperat ca i la
anumite etnii frecvena bolii este mare.
IV. Etiopatogenia
Aceast boal de etiologie necunoscut pare s se nscrie n rndul
afeciunilor cu predispozitie genetic , dar care devin manifeste sub influiena
unor foarte variai factori de mediu.
Factorul genetic joac un rol important, considerndu-se c boala are o
agregare familial ( de 30 ori mai frecvent la rudele spondiliticului ) , tipul
HLA B27 fiind ntalnit la 90-95 % dintre pacieni. De asemenea exist o
legatur ntre prezena antigenului HLA B27 i gravitatea bolii, n sensul unui
prognostic mai prost n cazul prezenei HLA B27 .
Distribuia geografic a bolii , urmeaz distribuia HLA B 27 n populaie
care este mai rar la negri i japonezi ( 1-4 % ) , mai frecvent la populaia alb
( 8 25 % ) . n Romnia fenotipul HLA B 27 este ntlnit la 8 - 9 % din
populaie.
Factorii de mediu pot aciona ca factori declanatori ai bolii pe un anumit
teren genetic predispozant .

Infeciile se situeaz pe primul loc i ele pot fi : genito-urinare,

pulmonare, intestinale, fiind incriminai germeni diveri ( Klebsiella
pneumoniae, Mycoplasma, Chlamidia, Yersinia, Shigella,Salmonella ).
Ipotezele legate de implicarea HLA B 27 n patogenia bolii sugereaz c
aceasta:
- acioneaz ca un receptor pentru agentul infecios;
- este un marker pentru gena rspunsului imun care determin
susceptibilitatea la un factor de mediu;
- prezint similitudine antigenic cu un antigen strin, determinnd un
rspuns imun ncruciat.
Date anatomo-patologice
Mecanism patogenic
1) Legea Holzschmidt potrivit creia are loc osificarea ligamentelor
intervertebrale, permanent ntinse, ca o reacie de aprare mpotriva
osteoporozei corpurilor vertebrale. Acest punct de vedere pledeaz pentru ideea
c spondilita anchilozant ar reprezenta de fapt o osteopatie i mai puin o
poliartropatie.
2) Lasbury crede c n absena unei vitamine, factorul antianchilotic ar
determina calcifieri patologice i procese de degenerare muscular iar
administrarea acestui factor ar produce chiar o reproducere a fenomenului
inflamator.
Spondilita anchilozant prezint modificri anatomo-patologice
asemntoare i altor boli reumatismale inflamatorii cronice, caracteristic este
ns distribuia i gradul evolutiv al leziunilor.
Mohr n 1982 caracterizeaz modificrile anatomo-patologice ale
spondilitei anchilozante conform tabelului:
Distribuia leziunilor
Articulaii periferice
Articulaiile coloanei
(intervertebrale
costovertebrale)
Articulaii sacro-iliace
Discuri intervertebrale
Aorta 10 %
Uvea 35 %

Modificri structurale
Inflamaia
i

Osificare capsular
Inflamaia sinostoz
Inflamaia osificare
Inflamaia
Inflamaia

Din tabel reiese c leziunile anatomo-patologice sunt de trei tipuri:

inflamatoare

neinflamatoare (osificare, fibroase)

depuneri de amiloid
n funcie de stadiul evolutiv i forma clinic, aceste trei tipuri de leziuni
se vor combina n grade variate, caracteristice fiecrui bolnav. n plus o parte
din bolnavi prezint leziuni ale unor organe interne care complic att
diagnosticul, ct i aprecierea evolutiv.
Leziunile anatomopatologice se gsesc la nivelul articulaiilor
sacro-iliace , fiind urmate de cele interapofizare de la nivelul segmentelor
vertebrale , ca i de articulaiile costovertebrale .
Inflamaia caracteristic n spondilita anchilozant const din sinovita i
osteita juxaarticular . Microscopic modificrile seamn cu cele din artrita
reumatoid ( infiltrate limfoplasmocitare, sinoviale , urmate de proliferare
viloas, apoi granulomatoas a membranei care va invada i eroda cartilajul
articular ).
Acest aspect inflamator se ntalnete la nivelul articulaiilor
intervertebrale
posterioare
i
costovertebrale
i
a
discurilor
intervertebrale( discita spondilitei anchilozante ) .
Tesutul de granulaie poate suferi mai ales n funcie de localizare , un
proces de organizare fibroas , apoi osoas, urmat de anchiloz i dispariia
spaiului articular. Aceast evoluie a leziunilor nu se ntlnete la nivelul
articulaiilor periferice , unde caracterul afectrii este tranzitor i reversibil .
Leziunile neinflamatoare se ntlnesc rareori n form pur , putnd
coexista i focare inflamatoare infiltrative . Este vorba despre o metaplazie
controid proliferativ ( caracteristic n special articulaiilor sacroiliace) care n
stadii tardive , evolueaz prin sinostoz, cu dispariia spaiului articular.
Alte leziuni neinflamatoare includ calcifierile i osificrile ligamentelor
vertebrale i capsulelor articulare interapofizare.
Aproximativ 40% din bolnavi prezint leziuni anatomopatologice la
nivelul cordului i aortei. Alterrile pot prinde n timp i valvula mitral i
septul interventricular cu manifestari clinice de insuficien mitroaortic . De
asemenea se pot ntalni plaje de fibroz dens n miocard.
Iridociclita afecteaz pn la 35 % din bolnavi cu spondilit anchilozant.
Dup Brewerton iridociclita nu trebuie privit ca o complicaie a spondilitei
anchilozante , ci ca un tip special de reacie imunopatologic.
Amiloidoza intereseaz pn la 10 % din cazuri, ca urmare a procesului
inflamator cvasigeneralizat, cu evoluie sever i ndelungat. Depunerile de
amiloid afecteaz deseori electiv, rinichiul, constituind cauze de deces.

Simptomatologie
Sub aspect clinic simptomatologia spondilitei anchilozante a fost
grupat n trei sindroame:
-clinic;
-radiologic;
-biologic.
Boala evolueaz n trei faze:
-de debut;
-de evoluie;
-de stabilizare.
Sindromul clinic
n majoritatea cazurilor, evoluia spondilitei anchilozante afecteaz
ascendent coloana vertebral, ncepnd cu prinderea articulaiei sacroiliace, a
coloanei dorso-lombare i, apoi, a coloanei cervicale, iar semnele dominante
sunt: durerea, redoarea matinal i limitarea mobilitii, cu particulariti
segmentare.
Vom adopta prezentarea simptomatologiei clinice pe regiuni, ceea ce
corespunde, oarecum fazelor evolutive.
Prinderea articulaiilor sacroiliace
Corespunde la peste jumatate din cazuri, fazei de debut.
Simptomul principal este lombosacralagia sau lombosciatalgia, motiv
pentru care unii bolnavi au suportat chiar laminectomii, fiind etichetai eronat
ca suferind de lombosciatic discal.
Confuzia poate fi fcut i cu un morb Pott, urmat de imobilizarea n
aparat gipsat, agravndu-se, astfel evoluia spre anchiloz a unei spondilite
anchilozante de debut, greit diagnosticat.
De aceea, analiza amnunit a durerii, a contextului clinic n care ea
apare, are o deosebit importan, evitnd astfel, o terapie contraindicat n
spondilita anchilozant i permind un diagnostic i tratament precoce n
msur s influeneze favorabil evoluia bolii.
Durerea lobosacrat din spondilita anchilozant are unele trsturi
caracteristici. n marea majoritate a cazurilor, suferindul este un barbat tnr de
20-30 ani, care solicit consultul pentru o durere sau o redoare lombar,
lombosacrat, de intensitate moderat, dar tenace, care s-a instalat n luni sau
ani, cu perioade de relativ acalmie. Este necesar o anamnez foarte strns
pentru a realiza vechimea i nuana suferinei. Uneori, durerea din spondilita
anchilozant este localizat n partea inferioar a coloanei vertebrale i

sugereaz un lumbago cronic, foarte rar la tineri. Localizarea ei este oarecum

diferit, mai lateral i inferior, la nivelul feselor, crora le corespunde
articulaiile sacroiliace. Durerea apare spre ora 3-4 dimineaa i trezete
bolnavul din somn. Alteori, la scularea din pat, pacientul simte doar o redoare a
segmentului lombar, la nceput nesemnificativ,pentru ca apoi s observe c
este jenat la gesturi uzuale : se apleac greu, se ncal greu.
Durerea se reduce la caldur sau dupa aspirin i dup reluarea
activitii.
Aceste suferine pot fi nsoite de astenie, inapeten, uneori stare
subfebril, scdere n greutate.
Unele manevre ne ajut s evideniem originea sacroiliac a
suferinei :
-pacientul n decubit dorsal :examinatorul exercit simultan o
presiune pe aripile iliace, ncercand, apoi, s apropie oasele coxale ntre ele.
-pacientul n decubit lateral, o coaps n contact cu masa,
flectat puternic pe bazin ; examinatorul n spatele pacientului face extensie
maxim a coapsei supradiacente.
-pacientul n decubit dorsal cu fesele la marginea mesei :
examinatorul solicit flexia coapsei pe bazin de o parte i extensia coapsei
opuse sub planul mesei.
n caz de artrit sacroiliac manevrele declaneaz durere la acest
nivel.
Afectarea coloanei
Aceasta se face uneori n 10-30 de ani, prin pusee succesive separate,
n intervale de laten aparent complet, dar, cu fiecare puseu, redoarea crete i
mobilitatea se reduce.
Prinderea coloanei lombare nsoete sau urmeaz afectarea
articulaiilor sacroiliace. Pacientul acuz dureri lombare sau dorsolombare,
uneori cu iradiere n membrele inferioare, de intensitate moderat sau crescut
asociate cu o senzaie de redoare a segmentului. Examenul obiectiv arat un
segment lombar rigid, cu tergerea sau reducerea lordozei fiziologice, flexia i
extensia trunchiului dureroase i limitate, contractura muscular paravertebral.
Cteva manevre evideniaz aceast stare :
-pacientul n ortostatism: flexia trunchiului este limitat, cu
regiunea lombar rigid bolnavul efectund flexia din articulaiile
coxofemurale, cu tendina la ndoirea genunchilor pentru a atinge solul cu
vrful degetelor(indicele deget-sol);
-pacientul eznd: se masoar o distan de 10 cm median
ascendent de la apofiza spinoas L5. La normal, n flexia coloanei,distana se
alungete cu cel puin 5 cm ; n caz de spondilit anchilozant, alungirea se
diminueaz la zero(testul Schober) ;
-pacientul n ortostatism : solicitm s-i ncline lateral
trunchiul. Micarea va fi limitat, iar de partea nclinrii apare contractura

muscular(la normal muchiul se relaxeaz de partea nclinrii). Este semnul

coardei de arc a lui Forestier.
Afectarea coloanei dorsale i a toracelui se face concomitent sau n
continuarea afectrii regiunii lombare. Clinic bolnavul acuz dureri toracice,
suferin la care se adaug limitarea expansiunii toracice n inspiraie cu
expiraie de tip abdominal. Poate aprea deformarea cifotic a coloanei cu
toracele aplatizat anteroposterior n expiraie . Aceste suferine sunt urmarea
extinderii procesului inflamator la nivelul articulaiilor interapofizare
posterioare, a articulaiilor costovertebrale, costocondrale, condrosternale i
sternoclaviculare. Aplatizarea toracelui este pus i pe seama atrofierii
muchilor pectorali, iar n mecanismul cifozei se invoc i hipotonia muchilor
extensori ai rahisului, probabil legat de artrita inter-apofizar posterioar i
hipertonia muchilor anteriori flexori. Ar fi, deci un dezechilibru ntre muchii
flexori i extensori ai rahisului cu predominana flexorilor.
Cteva msuratori obiectiveaz aceste suferine : talia se poate
reduce n funcie de aparia i gradul cifozei ; msurarea distanei perete-occiput
ar indica gradul cifozei dorso-cervicale. Reducerea amplitudinii micrilor
toracice prin msurarea perimetrului toracic n inspiraie i expiraie maxim la
nivelul spaiului IV intercostal, arat o diferen de sub 4 cm. Progresiv, poate fi
afectat i coloana cervical. Bolnavul acuz dureri ce pot iradia spre regiunea
occipital uneori, sau limitarea dureroas a micrilor capului. n cursul
evoluiei capul se fixeaz n flexie i se proiecteaz anterior, ncat, bolnavul,
pentru a privi soarele trebuie sa ndoaie genunchii. Msurarea distanei sternmenton, apreciaz reducerea mobilitii coloanei cervicale i fixarea capului n
flexie.
n fazele tardive ale evoluiei de stabilizare a procesului inflamator
i, mai ales, cnd tratamentul a fost trziu nceput sau incomplet, dupa ani de
suferin, deformrile amintite dau bolnavului o postur caracteristic, datorit
proieciei anterioare a capului, a cifozei, flexiei de grade variabile ale
articulaiilor coxofemurale i genunchilor.
Manifestri articulare periferice
Pot fi ntlnite n cadrul spondilitei anchilozante la o treime din
cazuri i pot surveni fie ca modalitate de debut, fie n cursul evoluiei unei
spondilite anchilozante cu debut central la coloana vertebral, motive pentru
care s-a fcut afirmaia ca o spondilit anchilozant cu debut periferic se poate
centraliza , iar cea cu debut central se poate periferiza .
Clinic afectarea articulaiilor periferice poate mbrca aspectul de
talalgie uni-sau bilateral, de obicei trenant, cu sau far pinteni calcaneeni la
examenul radiologic :
-monoartrit a genunchiului ;
-sindrom oligoarticular localizat, mai ales la genunchi i glezne ;

-mai rar o poliartit trenant care nu raspunde la penicilin i

salicilai, dar care se amelioreaz sub tratament cu fenilbutazon sau
indometacin.
Diagnosticul de spondilit anchilozant se contureaz odat cu
apariia leziunilor anatomoradiologice i a semnelor clinice de suferin a
articulaiilor sacroiliace, care uneori, pot surveni dupa ani de zile.
Formele clinice ale spondilitei anchilozante sunt : forma central
(Bechterw),forma cu prinderea centurilor(Strumpel-Pierre Marie), forma cu
prinderea articulaiilor periferice(Scandinavica).
Manifestrile extraarticulare
Iridociclita uni-sau bilateral este ntalnit pn la 30% din cazuri.
Poate surveni ca modalitate de debut sau n timpul evoluiei unei spondilite
anchilozante.n general este banal, dar cu potenial inflamator crescut.
Atingerile retiniene sunt foarte rare.
Pe msur ce procesul inflamator cuprinde articulaiile
costovertebrale i sternocostale, se trece de la respiraia toracic fiziologic la
cea abdominal. Bolnavii se plng de o senzaie de nepenire a toracelui.
Probele respiratorii evideniaz reducerea capacitii vitale actuale,
prin diminuarea volumului curent i volumului inspirator de rezerv, ceea ce
pledeaz pentru o disfuncie respiratorie de tip restrictiv.
Mecanismul afectrii funciei respiratorie n spondilita
anchilozant, include o component extrapulmonar toracic, rezultat al
anchilozrii articulaiilor costovertebrale i sterno costale i una pulmonar prin
procesul de fibroz de grade variabile.
Complicaiile spondilitei anchilozante
Cea mai sever complicaie este insuficiena cardiac, urmare fie a
valvulopatiei aortice i/sau a cordului pulmonar cronic, datorat insuficienei
respiratorii restrictive.
Cnd coloana vertebral devine rigid, traumatismele, chiar
nensemnate, o pot fractura ca pe un os lung cu leziuni neurologice grave.
Tuberculoza pulmonar este prezent la 5-8% din cazuri, datorit,
mai ales insuficienei ventilatorii, i mai puin, corticoterapiei.
Dupa 10-30 de ani de evoluie, se poate instala o hipotrofie
muscular progresiv mergnd pna la casexie.
Amiloidoza, ntalnit pna la 6% din cazuri, mai ales la formele
severe ale spondilitei anchilozante, cu evoluie ndelungat este caracterizat
prin depuneri de amiloid n diferite organe.
Contribuia radiologiei la diagnosticul spondilitei anchilozante
Stadializarea orientativ a manifestrilor radiologice a leziunilor
articulaiilor sacroiliace a fost fcut de Forestier i Metzger n 1939 i
cuprinde :

-Stadiul I, dureaz ntre 2 luni i 5 ani i are caracteristic o fals

lrgire neregulat a interliniei, produs printr-o decalcifiere marginal. Lrgirea
este mai evident n jumtatea inferioar a interliniei articulare. Conturul
articulaiei sacroiliace apare ters, iar spaiul articular apare neregulat, uneori cu
ngustri.
-Stadiul II, este acela n care contururile articulare apar mai bine
trasate, iar neregulritile sunt mai evidente, realiznd aspectul de margine de
timbru . De o parte i de alta a interliniei articulare apare un proces de
remaniere osteo-articular, n care condensarea osoas contrasteaz cu zone
neatinse.
-Stadiul III, corespunde sinostozei articulaiei sacroiliace, este stadiul
de anchiloz total cnd interlinia articular dispare complet.
n 1931, Krebs i Ventz atrag atenia asupra precocitii
modificrilor radiologice la nivelul coloanei dorsale inferioare. Sindesmofitele
sunt expresia osificrii intersomatice. La nceput apar ca mici spiculi care
coboar vertical de la o vertebr la alta, cu tendina de a forma puni
osoase(semnul Ventz). Este imaginea osificrii subligamentare, care, cu timpul,
devenind numeroase i extinse dau aspectul de tulpin de bambus pe
radiografie.
Osificarea ligamentului longitudinal anterior i a ligamentelor
interspinoase dau pe radiografia de fa a coloanei o linie opac ( semnul
firului electric ) iar anchiloza osoas a articulaiilor interapofizare suprapuse
realizeaz dou linii opace laterale, vizibile pe radiografia de fa ( semnul
inelor de tramvai ).
Sindromul biologic al spondilitei anchilozante
-Investigaiile de laborator n spondilita anchilozant
-Considerate mpreun, investigaiile de laborator alctuiesc sindromul
biologic al spondilitei anchilozante.
-Dintre ele, viteza de sedimentare(VSH)este cea mai valoroas prob. Nu
exist relaie ntre valorile VSH i vechimea bolii, dar accelerarea ei arat, de
cele mai multe ori, o faz de activitate a bolii, iar valorile foarte mari sugereaz,
uneori, supraadaugarea unei infecii intercurente.
-De cele mai multe ori valorile sczute ale hemoglobinei se asociaz la
acelai bolnav, cu valori moderat crescute, sau crescute ale VSH, anemia fiind
un factor de accelerare a VSH.
-Fr a fi un semn n spondilita anchilozant, anemia hipocrom este o
stare frecvent ntlnit, care evolueaz civa ani i de care trebuie inut cont
att n aprecierea unui VSH crescut ct i n alctuirea prescripiei de tratament.
-Titrul ASLO este crescut numai rareori n cazul spondilitei anchilozante
i numai la o parte din acetia streptococul hemolitic este prezent n exudatul
faringian. Prezena lor la un bolnav cu spondilit anchilozant este expresia

unei infecii intercurente, care poate fi responsabil de un nou puseu evolutiv,

dar nu poate explica etiologia afeciunii.
-i la un numr redus de pacieni fibrinogenul a avut valori peste normal.
Datele de laborator au valoarea i semnificaia lor numai interpretate n
cadrul clinic al fiecrui caz. Aceste date ne pot ajuta la stabilirea diagnosticului
precoce, la aprecierea evoluiei, la stabilirea momentelor cele mai potrivite
pentru a indica un tratament de recuperare balneo-climatic i/sau a unui
tratament medicamentos, la aprecierea tendinei de stabilizare a maladiei i ne
pot fi de mare ajutor n diagnosticul diferenial al diverselor forme de
reumatism.
Examenul clinic al bolnavului cu spondilita anchilozant
O dat ce diagnosticul a fost stabilit, examanul clinic al bolnavului de
spondilit anchilozant trece pe primul plan n ceea ce privete precizarea
formei clinice i gradul afectrii din punct de vedere funcional a segmentelor
prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin examenul clinic obinem
informaii n ceea ce privete ritmul evoluiei bolii i mpreun cu datele
furnizate de examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea
mijloacelor terapeutice aplicate.
Examenul clinic al bolnavului cu spondilit anchilozant presupune :
-Examenul clinic general pe aparate i sisteme ;
-Examenul coloanei vertebrale n ansamblu i pe segmente, ca i a
articulaiilor umerilor, oldurilor i periferice ;
-Stabilirea restantului funcional adic a segmentelor neafectate care
trebuie meninute i tonifiate cu ajutorul mijloacelor terapeutice i de profilaxie
de care dispunem ;
-nregistrarea dinamic, n fia de spitalizare a bolnavului cu spondilit
anchilozant, a datelor de bilan osteoarticular i muscular, att pentru
segmentele afectate, ct i pentru cele libere, pentru a surprinde precoce,
primele semne de extindere a bolii.
Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de static i
dinamic osteoarticular i vor fi raportate la situaia concret a pacientului
(condiii de via i munc,activitate profesional cu specificul ei, deprinderi).
Practic, vom nregistra :
-poziia 0 a CV sau cu firul cu plumb care trece prin rdcina nasuluimijlocul mentonului-stern-ombilic-simfiz pubian-feele interne ale celor doi
genunchi lipii i spaiul intermaleolar ;fa de aceast linie raportm
asimetriile, deformrile ;
-linia biacromio-biclavicular(poate fi mai coborat de o parte) ;
-linia bispinoas, care trece prin cele dou spine iliace antero-superioare
(poate fi orizontal sau nclinat).

Din spate urmrim, aceeai linie imaginar sau cu firul cu plumb, care
s treac prin centrul protuberanei occipitale-irul apofizelor spinoase-anul
interfesier-spaiul dintre cele dou maleole interne ;fa de ea raportm
deviaiile i asimetriile.
Din profil, regiunea occipital, regiunea dorsal, bazinul i clciele s
ia contact cu peretele. Fa de acest plan vertical posterior msurm sgeata ,
distana occiput-perete n cm care ne d relaii despre gradul cifozei :cu ct
cifoza este mai accentuat sgeata este mai mare. O sgeat sub 6 cm semnific
o cifoz mic, ntre 7-15cm o cifoz medie, peste 15 cm cifoza este mare,
sever i tratamentul recuperator medical , balneo-fizical este aproape far
rezultate.
Tot cu pacientul n ortostatism mai msuram i notm :
-nlimea, care scade pe parcursul evoluiei ;
-ampliana toracelui, normal peste 4 cm, scade i ea odat cu evoluia.
Vom testa i nregistra apoi mobilitatea fiecrui segment al coloanei
raportndu-le la valorile normale, astfel :
-la coloana cervical :flexia 30-40 grade(indice menton-stern
0cm) ;extensia 30-45 grade (indicele stern-barbie-n extensie-18 cm) ;nclinarea
lateral dreapta-stnga :40-45 grade (normal pavilionul urechii atinge planul
umrului) ;rotaiile de lateralitate cte 40-60 grade n dreapta i stnga (brbia
ajunge n planul umerilor).
-coloana dorso-lombar se testeaz global, flexia 90 grade (urmrind
dac acum regiunea dorsal se cifozeaz sau nu, coloana lombar se
delordozeaz sau nu) ;flexia coloanei dorso-lombare cu :indicele deget-sol
(normal, n flexie se atinge solul cu degetele sau cu palmele) ;testul Schober (de
la spinoasa L5 msuram 10 cm n sus :n flexie distana se mrete n mod
normal cu 4-6 cm ) ;testul Stibor (msurm distana ntre L 5-C7,aceasta crete
cu 6-8 cm n flexie) ; extensia 30 grade ;nclinaiile laterale stnga-dreapta cte
20grade (n mod normal vrful degetelor ajung la interlinia articular a
genunchiului ) ;rotaiile (cu bazinul fixat)cte 30-40 grade, scznd spre
regiunea lombar.
-mobilitatea articulaiilor sacroiliace se testeaz astfel(cu bolnavul n
ortostatism) :
1.medicul la spatele bolnavului cu policele drept i stng
aplicate pe spinele iliace posterosuperioare, cere bolnavului s ridice pe rnd
MI flectnd gamba pe coaps i coapsa pe bazin la 90 grade. Dac articulaia
sacroiliac este mobil pe partea examinat, policele coboar cu 2-3 cm, dac
ambele degete rmn pe aceeai orizontal, articulaia sacroiliac este blocat n
partea ei superioar.
2. aceeai poziie a bolnavului i medicului, un police se aplic
pe spina iliac posterosuperioar, cellalt pe vertebra S2, bolnavul face aceeai
micare cu MI de partea policelui aplicat pe spina iliaca. Dac articulaia
sacroiliac este liber, policele va cobor.

3.aceeai poziie, medicul aplic un police pe ischion, alt police

la locul de tranziie sacru, coccige , bolnavul execut flexia coapsei pe bazin.
Dac articulaia sacroiliac este mobil n partea ei inferioar, policele aplicat
pe ischion se duce spre interior i coboar spre locul unde a fost aplicat.
Se trece apoi la testare muscular a principalilor muchi care
mobilizeaz CV (pentru gt :drepii posteriori, spleniusul capului i gtului,
trapezul superior ; pentru coloana dorso-lombar :iliocostalul, lungul
dorsal,supraspinoii,
semispinoii,
transversospinalii,
interspinoii,
intertransversalii).
Este important de cunoscut c exist un dezechilibru natural ntre
musculatura extensoare, mai puternic i flexoare, mai slab. Cu timpul
musculatura se deterioareaz, dezechilibrul dintre extensori i flexori se
accentueaz.
Mai trebuie tiut c muchii au dou tipuri de comportament, dou
tendine :unii fac inhibiie-hipotonie cu reducerea forei musculare :fesier mare,
mijlociu i mic, abdominali, dinatul mare, fibrele mijlocii ale trapezului,
romboizii, flexorii profunzi ai gtului. Pe acetia cutam s-i tonifiem. Ali
muchi au tendina de contractur , retractur, spasticitate, scurtare :tricepsul
sural, dreptul femural, psoas iliac, tensorul fasciei lata, ischioganbierii,
abductorii coapsei, ptratul lombar, pectoralii, fibrele superioare ;extensorii
gtului. n procesul evolutiv cronic al spondilitei anchilozante, afectarea lor
cotribuie la realizarea posturii tipice a spondiliticului.
Cunoscnd aceste tendine, vom urmri ca prin kinetoterapie s
prevenim hipotonia muchilor care se caracterizeaz printr-un astfel de
comportamentca i retracia, scurtarea acelora care au aceast tendin,
prevenind, tratnd i recupernd astfel, atitudinile nefiziologice, nefuncionale,
att de tipice ale spondiliticului.
Procedurile de kinetoterapie ofer suficiente posibiliti pentru
tonifierea musculaturii care are tendina natural spre hipotonie i relaxarea,
alungirea celei care are tendina spre contractur.
PROGNOSTIC SI EVOLUIE
Evoluia obinuit a spondilitei anchilozante este ascendent, dup
segmentul lombar, fiind atins cel dorsal. Afectarea coloanei vertebrale dorsale i
a articulaiilor costovertebrale se traduce prin dureri la nivelul coloanei,
accentuate de micri respiratorii, iradiate pe traiectul nervilor intercostali, de
ambele pri; aceast limitare a expansiunii cutiei toracice i nevralgiile
intercostale multiple, bilaterale, sugereaz diagnosticul de spondilit
anchilozant, dac el nu fusese nc formulat. n fazele avansate coloana
vertebral dorsal este fixat n flexie, cu apariia unei cifoze relativ pronunate.
Ultimul segment afectat este cel cervical; n aceast etapa bolnavii acuz
dureri la acest nivel i imposibilitatea de a efectua micrile de flexie, extensie

i nclinare lateral. Astzi vedem mai rar deformrile grave ale coloanei
cervicale, observate n trecut; ntr-adevar, la unii bolnavi coloana cervical fiind
fixat ntr-o flexie forat, privirea lor rmne aintit tot timpul n pmnt; n
acest fel, orizontul lor vizual este foarte redus, iar avantajele staiunii bipede
sunt anihilate.
Dup 10-15 ani de evoluie, sau chiar dup o perioad mai lung, coloana
vertebral este transformat ntr-un tub rigid i deformat. Pe lng leziunile
avansate ale coloanei vertebrale, n lipsa tratamentului, bolnavii pot avea i
dureri la nivelul centurilor (olduri, umeri); aceast atingere rizomelic este
deosebit de invalidant, ntruct leziunile articulaiilor scapulohumerale fac
dificile unele gesturi curente ca mbrcatul ,pieptnatul...
n cazul bolnavilor cu forme evoluate de spondilit anchilozant,
investigaiile de laborator, inclusiv cele radiologice, sunt inutile. Faptul c
radiografia coloanei vertebrale arat calcificarea ntins a ligamentelor, cu puni
osoase numeroase, realiznd aspectul clasic de tulpina de bambus, nu mai are
importan practic, ntrucat un diagnostic att de tardiv, n etapa unor leziuni
ireversibile, nu poate fi urmat de un tratament eficace.
S-a constatat c la copii aceast boal evolueaz de obicei cu febr mare,
tahicardie, iar radiografia articulaiilor sacroiliace poate arta o demineralizare
subcondrat. Diagnosticul este dificil pentru c este greu de interpretat
radiologic articulaia sacroiliac la copii i la adolesceni. Uneori se confund
cu boala Scheuermann.
La femei, pare a avea o evoluie mai bun, dar s-a observat creterea
frecvenei bolii n familie cu o femeie ce are spondilit anchilozant.
La vrstnici articulaia sacroiliac poate fi interesat foarte puin, sau
chiar deloc, evoluia sa fiind mai blnd la aceste persoane.
Prognosticul funcional cu excepia formelor rapid i sever invalidante ,
este de asemenea bun ca i capacitatea de munc pe care va trebui s o pstrm
att ct este posibil i s ncurajam bolnavii s nu abandoneze munca. Uneori ,
se poate pune problema reorientrii profesionale . n general , evoluia i
prognosticul spondilitei anchilozante sunt n funcie de precocitatea
diagnosticului i tratamentului .
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv clinico-funcional
Diagnosticul precoce este de mare importan pentru c spondilita poate
avea sub un tratament complex i susinut , o evoluie favorabil.Ideea c
spondiliticul ajunge inevitabil la anchiloz vertebral devenind un deficient
fizic este depit , deoarece 65% din bolnavi pot duce o via relativ normal.
Capacitatea funcional restant a bolnavilor st la baza unor ncadrri n
clase de invaliditate, catalogri destul de largi , dar care permit o orientare
rapid asupra posibilitailor sociale i profesionale ale pacienilor.

O astfel de ncadrare a capacitii funcionale globale a bolnavilor cu

spondilit anchilozant este clasificarea funcional ( Asociaia American de
Reumatologie A.R.A. 1949) .
Clasa I : capacitate funcional complet ; are posibilitatea de a-i
exercita normal profesiunea ;
Clasa II : capacitate funcional relativ normal cu excepia handicapului
dat de durere i redoare;
Clasa III : capacitate funcional limitat permind bolnavului numai o
parte a activitii zilnice proprii i eventual profesionale ;
Clasa IV: infirmitate important, bolnavul imobilizat la pat sau fotoliu
nu se poate ocupa de propria ngrijire sau o face cu dificultate i parial .
( Ghid clinic i terapeutic fizical kinetic n bolile reumatice , Creu
Antoaneta, Ed. Bren Bucuresti 2003, pag . 84 ) .
Criterii clinice, radiologice i de laborator n diagnosticul spondilitei
anchilozantei
n stadiile avansate, diagnosticul spondilitei anchilozante este relativ
uor de fcut. Diagnosticul este dificil la debutul afeciunii, mai ales dac VSH
este normal i examanul radiologic negativ.
Pentru aceste forme, avem urmtoarele criterii de diagnostic :
1.Rahialgia nocturn lombar, dorsal sau cervical.
2.Durere n fese (uni-sau bilateral) produs sau accentuat prin
mobilizarea articulaiilor sacroiliace.
3.Prinderea toracelui n procesul inflamator cu limitarea expansiunii
respiratorii.
4.Localizri periferice de tip inflamator :mono sau oligoartrite, talalgia.
5.Redoare lombar sau cervical.
6.Irit sau iridociclit.
7.Osificri paravertebrale la debut sau n cursul evoluiei.
8.Artrite interapofizare vizibile pe radiografia de a segmentului
lombar.
9.VSH accelerat, cu sau far interesarea strii generale.
10.Evoluia n pusee, cel puin un puseu dureros rahidian i/sau fesier.
11.Apartenen la grupul HLA-B 27.
Acestea sunt criterii majore . dar mai sunt i criterii de ordinul
II ( minore ).
1.Factorul etiologic evocator :antecedente familiale, eredocolaterale,
activitate prelungit n condiii nefavorabile-frig, umezeal, microtraumatisme,
infecii urinare, dizenterie , psoriazis n antecedente ;
2.Antecedentele personale ale ultimilor 10-20 de ani cu un puseu
inflamator asemntor reumatismului articular acut i etichetat ca atare ;

3.Uretrita negonococic sau conjunctivite repetate sau ambele ;

4.Durere fesier unilateral, care s confirme originea sacroiliac ;
5.Cifoz dorsal progresiv la un individ mai tnar.
Semnele radiologice ale spondilitei anchilozante apar de multe ori
tardiv i nu de puine ori trec un numar de ani pn la precizarea diagnosticului.
Ori, diagnosticul cert de spondilita anchilozant se face numai constatnd
leziunile tipice de sacroileit sau/i a sindesmofitelor n regiunea dorso lombar.
S-au propus mai multe codificri a criteriilor de diagnostic n spondilita
anchilozant :
1.Durere lombar inferioar i redoare datnd de peste 3 luni, reclamat
la repaus la pat ;
2.Durere i redoare n regiunea toracic ;
3.Diminuarea mobilitii coloanei lombare ;
4.Micorarea expansiunii toracice ;
5.Irit cu antecedente sau, n prezent, sechele ale acesteia ;
6.Modificri radiologice ale articulaiilor sacroiliace caracteristice
spondilitei anchilozante sau sindesmofitoza tipic.
Pentru afirmarea diagnosticului de spondilit anchilozant sunt
necesare 4 criterii clinice sau criteriul 6 plus oricare din cele 5 criterii clinice.
Simpozionul de reumatologie New York 1967 , propune criteriile :
1.Prezena n istoricul suferinei a durerilor la nivelul coloanei dorsolombare sau lombare ;
2.Limitarea micrilor coloanei lombare n 3 planuri ;
3.Limitarea micrilor toracice sub 2,5cm, la nivelul spaiului IV
intercostal;
4.Aspectul radiologic de sacroileit (stadiul II bilateral, cel puin).
(Recuperarea kinetic n reumatologie, Moraru Ghe . Ed . Imprimeriei
de Vest 1999, pag .163) .
Diagnostic diferenial
Acesta este deosebit de important mai ales n formele de debut .
n formele incipiente de spondilit anchilopoetic , n care este vorba de
debut sacrolombar, diagnosticul se va face cu urmtoarele afeciuni:
- Discopatia lombar care apare frecvent n deceniul al -5- lea de viaa
i cnd incidena spondilitei anchilopoetice este cu mult mai rar.
V.S.H. normal i articulaiile sacroiliace nemodificate reprezint
argumente mpotriva spondilitei anchilopoetice .
- Hernia de disc poate preta la confuzie cu spondilita anchilopoetica
dac nu se ine seama de debut sau brusc , cu apariia scoliozei
antalgice i lombosciaticei unilaterale, elemente care lipsesc n
spondilita anchilopoetic .
De multe ori existena unor malformaii congenitale cum ar fi spina
bifid , sacralizarea ultimei lombare, lombalizarea primei vertebre

sacrate se manifest cu lombalgii difuze cu caracter de persisten i

exacerbri intermitente , ceea ce determin mai uor confuzia cu
debutul iniial al unei spondilite anchilopoetice . Ce difereniaz totui
aceste fenomene de acelea ale spondilitei anchilopoetice, este faptul
c durerile sunt lombare-superioare n malformaii n timp ce n
spondilita anchilopoetic la debut sunt sacrolombare; se constat o
contractur muscular accentuat, fr ca repaosul s diminueze
durerile.
-Boala Scheurmann ( spondiloza juvenil ) , debuteaz la nivelul
coloanei dorsale , nedureroas pn la 18 ani , V.S.H este normal ,
radiografia dorsolombar arat prezena unor vertebre neregulate de
aspect cuneiform, discul intervertebral apare turtit , platourile prezint
neregulariti, se evideniaz hernii interspongioase ( noduli Schmorll)
-Spondiloza hiperostozant Forestier - Rots Querol (Hiperostoza
anchilozant vertebral senil ): aspectele radiologice preteaz la
confuzie cu spondilita anchilopoetica precum i redoarea vertebral,
dar se difereniaz prin faptul c apare ntre 50-75 ani , prezint
V.S.H. normal , iar articulaiile sacroiliace integre .
- Morbul Pott ( osteoartrita tuberculoasa a coloanei vertebrale) . Dac
n Morbul Pott fenomenele dureroase sunt predominant lombare , se
manifest o sensibilitate particular , la presiunea pe una sau doua
apofize spinoase , se semnaleaz existena gibozitii, calmarea
durerilor o aduce repaosul, n spondilita anchilopoetic , durerile sunt
de predilecie la nivelul articulaiilor sacroiliace .
- Epifizita sacroiliac a adolescenilor, evolueaz cu dureri la nivelul
articulaiilor sacroiliace, modificrile radiologice sunt asemntoare
spondilitei anchilopoetice cu deosebire c sunt unilaterale , V.S.H este
normal , boala nu are evoluie progresiv.
- Coxartroza. Cnd spondilita anchilozant debuteaz coxofemural
prin coxita bilateral mai ales n preajma vrstei de 40 ani , atunci
confuzia cu coxartroza dubla este posibil deoarece ambele afeciuni
au o evoluie lent iar aspectul radiologic, este asemntor n perioada
incipient . Elementele de difereniere se leag de faptul c coxartroza
ncepe frecvent monolateral , iar bilateralizarea se produce dup mai
muli ani de evoluie. n timp ce n spondilit V.S.H. este accelerat iar
micrile mai puin limitate , n coxoza impotena funcional poate
constitui unul dintre simptomele importante dup durere ; V.S.H
este de cele mai multe ori normal.
Formele de spondilit cu debut i evoluie periferic , pot fi
considerate drept poliartrit reumatoid , reumatism articular acut,
reumatism subacut, reumatism psoriazic.
De asemenea neoplasmele coloanei vertebrale, mielomatoza ca i
spondilitele infecioase impun cu necesitate a fi difereniate de

spondilita anchilopoetic ( Clinica i tratamentul bolilor reumatice,

Suteanu St. , Ed. Medical Bucureti 1977, pag. 272).
2.3.Posibiliti de tratament general n spondilita anchilopoietic:
Etiologia multipl a spondilozei impune aplicarea unui tratament
complex bazat pe aspecte morfologice, fiziopatologice i etiologice, avnd drept
scop reducerea suferinei bolnavului i ncetinirea evoluiei bolii.
Tratamentul spondilitei anchilozante este complex cuprinznd o
terapie ce vizeaz igiena postural, o terapie medicamentoas, una fizical cu
accent pe kinetoterapie i o terapie ocupaional.
Perioada cea mai important pentru tratamentul spondilitei
anchilozante este perioada formrii entezelor inflamatorii, naintea constituirii
sinostozelor.
TRATAMENT PROFILACTIC
Tratamentul profilactic este de dou feluri:
-primar-cu respectarea unui anumit regim de via;
-secundar-cu respectarea regimului de via i a tratamentului
kinetoterapeutic corespunztor.
Msuri profilactice:
-se va acorda o atenie deosebit condiiilor de via i de munc a
bolnavului;
-se va evita repaosul prelungit sau poziiile fixe prelungite. O
atenie deosebit se acord acelor poziii care favorizeaz cifoza dorsal i
flexia oldurilor i genunchilor;
-se vor introduce pauze sau variaii ale poziiei la cei ce sunt
nevoii s stea timp ndelungat n eznd la masa de lucru;
-ridicarea unei greuti este indicat s se realizeze prin flexia
genunchilor, cu sprijinul coatelor pe coapse, meninnd astfel poziia de
rectitudine a coloanei vertebrale;
-se vor combate focarele infecioase, precum i tendina de
obezitate care prin creterea greutii corporale modific curburile fiziologice
ale coloanei vertebrale;
-de asemenea se recomand bolnavilor un regim dietetic
echilibrat, bogat n proteine, vitamine i sruri minerale;
-se interzice fumatul, se evit mediile cu pulberi;
-evitarea unor factori agravani cunoscui: surmenajul fizic i
intelectual, stresul psihic, microtraumatismele, expunere la frig, umezeal;
-va dormi pe pat tare(din lemn, cu saltea-relaxa) fr pern sau
folosind o pern ortopedic;

-practicarea n timpul liber a unor sporturi uoare(not, polo,

ciclism) i gimnastica medical realizeaz un dublu avantaj: consumul de
energie este n raport cu aportul caloric i tonifierea grupelor musculare att de
necesar pentru asigurarea repartizrii adecvate a sarcinilor pe ntreg ansamblul
aparatului locomotor;
-n cazul coafectrii oldurilor, se va deplasa cu ajutorul a dou
crje canadiene;
-va efectua anual una sau dou cure balneare n staiuni de pe
litoral sau altele care beneficiaz de ape srate, termale, oligominerale(Felix,
1Mai).(FizioKinetoTerapia i recuperarea medical, Iaroslav Kiss,
Ed.Medical, Bucureti 2004, pag. 127).
Obiectivele tratamentului profilactic:
-meninerea unei condiii optime a individului;
-deprinderea individului cu un regim de via corespunztor;
-inlturarea factorilor predispozani care declaneaz aceast
afeciune;
-meninerea unui tonus muscular general i local corespunztor;
-mbuntirea calitilor motrice de baz;
-respectarea unui regim igieno-dietetic corespunztor;
-evitarea sedentarismului.
TRATAMENTUL CURATIV
Tratamentul curativ are ca obiective:
-combaterea durerii i a inflamaiei;
-combaterea contracturilor musculare;
- ncetinirea procesului de deteriorare a cartilajului articular;
-meninerea aliniamentului corect al coloanei vertebrale;
-prevenirea/combaterea insuficienei respiratorii prin
educarea/reeducarea respiraiei toracice i abdominale;
-conservarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului i
membrelor, cu o rezisten bun la efort;
-evitarea instalrii retraciilor musculo-ligamentare i a deviaiilor
coloanei vertbrale.
Tratamentul curativ cuprinde:
1).tratamentul medicamentos
2).tratamentul kinetoterapeutic
3).tratamentul ortopedico-chirurgical
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS folosete urmtoarele
categorii de medicamente n scopul:
-combaterii inflamaiei i a durerii n perioadele de acutizare;

*preparate antiinflamatoare nesteroidiene:

~aspirina(acid acetil salicilic); n doze de 3gr./zi sau aspirina
injectabil intramuscular 1gr./2ori/zi;
~fenilbutazona 600mg/zi;
~indometacina 75-100mg/zi;
~Brufen(Paduden) 600-1000mg/zi;
~Perclusone;
~Diclofenac;
*decontracturante:
~Clorzaxazon 750mg/zi;
~Midocalm;
~Diazepam;
*infiltratii intraarticulare cu:
~Rumanol;
~Arumanol;
~Rubapharm;
*administrarea de preparate de iod i sulf i de extracte tisulare i
estrgeni:
~Iozinol;
~Soiodin;
~Odinart;(Despre durerea cronic, David W.Swanson, Ed.All
2002; Clinica i tratamentul bolilor reumatice, Suteanu St., Ed. Bucureti
1997).
TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC
Kinetoterapia se bazeaz pe legi mecanice, anatomice i fiziologice care
folosind mijloace medicale, ortopedice i balneofizioterapeutice, sconteaz
recuperarea deficienelor osteo-articulare i musculare.
Obiectivele programului de recuperare prin kinetoterapie sunt :
-combaterea durerii;
-prevenirea i combaterea poziiilor vicioase;
-relaxarea musculaturii paravertebrale;
-contientizarea poziiei corecte a coloanei vertebrale;
-creterea i meninerea mobilitii articulare ;
-creterea i meninerea forei i rezistenei musculare;
-ameliorarea/mbuntirea respiraiei;
-reintegrarea socioprofesional ;

PRINCIPII DE TRATAMENT
Coloana vertebral fiind cea mai mobil parte a aparatului locomotor, se
autontreine prin micare dac aceasta se face n planuri i axe
anatomofuncionale normale.
Orice program conceput pentru coloana vertebral va fi aplicat numai la
sugestia medicului, constatndu-se n prealabil integritatea ei i necesitatea
aplicrii lui.
- poziiile de lucru n cadrul programelor vor fi ntotdeauna dinspre cele
cu descrcare ale coloanei vertebrale spre cele cu ncrcarea ei treptat;
- programele i exerciiile vor fi ntrerupte la apariia durerii i reluate pe
un fond dureros moderat, n fazele de acalmie;
- respiraia se va exersa prin exerciii respiratorii de tip toracal i ntregul
program de exerciii va fi ritmat conform timpilor respiratorii (6-8
respiraii/min);
- dozarea efortului va fi n funcie de factorii fiziologici (FC, TA, apariia
oboselii);
- programele vor viza ntreinerea mobilitii normale a coloanei
vertebrale att n ansamblul ei ct i pe segmente;
- tonifierea muchilor care mobilizeaz coloana vertebral se va face prin
exerciii specifice izometrice sau izotonice n funcie de afeciunea instalat,
stadiul evolutiv i mobilitatea coloanei vertebrale;
- n fazele algice, acute, sunt indicate doar tehnicile anakinetice,
posturrile, exerciii de respiraie, la care se adaug exerciii pentru articulaiile
i segmentele nedureroase; iar n faza de acalmie se ncearc recuperarea
parial sau total a mobilitii i a tonusului muscular pierdut;
- continuitatea aplicrii programelor este obligatorie, mpiedicnd
instalarea anchilozelor.
Metode i mijloace specifice kinetoterapiei:
REPAOSUL este esenial n timpul puseului acut, dac nu se realizeaz
un repaos corespunztor coloanei vertebrale mai ales n timpul somnului ,
ntregul lan terapeutic rmne lipsit de valoare. Repaosul la pat combate
contractura muscular i durerile secundare.
MASAJUL are ca efecte :
-ndeprtarea durerii locale;
- relaxarea , decontracturarea musculaturii paravertebrale;
- acioneaz favorabil datorit hiperemiei i accelerrii circulaiei locale
pe care o produce ;
- ajut la restabilirea echilibrului neuro-vegetativ n regiunea vertebral
interesat.

n timpul puseului acut dureros se recomand un masaj sedativ,

decontracturant. Dup trecerea puseului acut masajul are ca scop tonifierea
musculaturii paravertebrale care susine coloana vertebral. Se va aplica un
masaj stimulativ, tonifiant. ( Masajul terapeutic, Mrza Doina, Ed. Plumb
Bacu 2002 pag.76)
TERMOTERAPIA
Este o procedur de baz n cadrul terapiei fizicale a spondilitei
anchilopoetice.
Importana ei const din dou aspecte:
- ca procedur care precede i pregtete kinetoterapia
- ca procedur n sine , productoare de hiperemie
Principalele efecte ale aplicrii generale de caldur care justific
utilizarea terapeutic sunt:
- efectele circulatorii, vasodilatatoare asupra vaselor cutanate i
periferice;
- efectele de relaxare pe musculatura striat; de aici, importana
termoterapiei n anumite contracturi musculare , i n pregtirea altor
proceduri active , ca cele de redresare i manipulare ( posturi) a
masajului clasic sau reflex, pentru facilitarea edinelor de
kinetoterapie;
- efectele imunobiologice obinute prin proceduri calde care cresc
temperatura central la 38-42 grade C.
Aplicaiile de caldur generale pot fi umede sau uscate :
- bile calde n funcie de temperatura apei , sunt considerate la
temperatura de indiferen (36 grade C ) , calde ( 37 grade C ) ,
hiperterme ( 38-39 grade C ) sau intens hiperterme ( 40 grade C ) .
Vasodilataia cutanat ca urmare a termoterapiei ca i mecanismele de
compensare visceral explic de ce nu se recomand termoterapia
general imediat dup mas , ct i posibilitatea apariiei accidentelor
( crize de angor, lipotemie ) la cei insuficient i incomplet evaluai
clinic.
n timpul procedurii se urmrete pulsul , care crete cu 10-12 bti pe
minut, pentru fiecare grad de temperatur central, se va urmri de
asemenea , raportul dintre puls i respiraie. Pentru a menine efectul de
nclzire se recomand dup baie mpachetarea uscat complet 40-50
minute, cu compres pe frunte controlnd pulsul i tensiunea arterial n
continuare. Procedura poate fi urmat i de masaj sedativ sau splare sau
du rece la 20 grade C - 20 secunde.
- baia de nmol integral ( cu namol sapropelic de Techirghiol, Eforie,
Mangalia, Sovata sau cu nmol de turb de Vatra Dornei , Mangalia.
Deoarece nmolul are termoconductibilitate mai mic dect apa ,
transferul de caldur spre tegument este mai lent, astfel la bile de

nmol se folosesc temperaturi ceva mai mari, pn la 46-47 grade C;

Temperatura fiind mai ridicat se i rcete mai greu dect apa, iar
efectul termocirculator n baia de nmol este mai accentuat dar
riscurile sunt mai mari. Se recomand cu pruden la pacienii peste
50 de ani , la care solicitarea cardiovascular este mai mare .
- baia de aburi se poate face n camera cu aburi, dulap cu aburi sau n
instalaii improvizate (ntr-o cad cu grtar de lemn pe fund, de
exemplu). Dup baia de aburi ( 15-20 minute) se recomand o
procedur de rcire ( baie de imersie n cad sau bazin, splare
complet , du general rece, baie pe jumtate ) pentru a reface tonusul
vascular i a ndeprta transpiraia. Are un efect miorelaxant,
hipertermizat, depurativ .
- baia de lumin general este o procedur termoterapeutic intens ,
datorit aciunii directe asupra tegumentelor, a razelor infraroii i
vizibile din spectrul electromagnetic cu lungimi de unde scurte.
Este o baie de aer cald,caldura fiind dat de 20 25 becuri de 100 W sau
de 50 becuri de 40 W. Din caldura ce rezult din radiaia infraroie a
becurilor, 1/3 este transmis organismului ( 600-800 W) , iar 2/3 se pierd
n mediu . Suprafaa de iradiere fiind cam de 1 m nseamn c la 1 cm
revin 60-80 miliwatzi ori tolerana cutanat pentru energia infraroie este
de 100-120 miliwatzi pe cm. De aceea , limitele folosirii fr riscuri a
bii de lumin sunt mai mari. Aerul din baia de lumin se nclzete la
60-80 grade C. Procedura poate fi urmat de mpachetarea umed
complet 20-30 min. sau splare complet la 20 grade C. O baie de
lumin general de 15 min. este o pregatire foarte bun pentru
kinetoterapie.
- sauna se execut ntr-o camera cu pereii din lemn de pin , temperatura
aerului se ridic la 80 100 grade C, iar umiditatea aerului este foarte
mic ( 1-5 %) . Este bine suportat chiar i de cei cu infarct n
antecedente. n timpul procedurii se poate arunca peste piatra ncins
1- 2 L apa care se evapor instantaneu i d senzaia unui jet de
caldur pe piele. Se poate face i flagelare cu nuiele foarte elastice ,
care elibereaz histanina , mrind vasodilataia. Dup aceast
suprancalzire , urmeaz imersia ntr-un bazin mic cu ap rece sau un
du foarte rece sau imersia n piscina terapeutic .
TERAPIA CU LUMINA POLARIZAT BIOPTRON
Lumina , mai corect spus energia luminoas a reprezentat i reprezint
un interes deosebit n tratamentul diferitelor afeciuni . Fizioterapia
folosete lumina sub diferite forme n tratamentul i recuperarea
diverselor afeciuni: bi de lumin, raze infraroii, raze ultraviolete ,
lumina laser de joas putere. Studii efectuate pe grupe populaionale au
evideniat c o expunere moderat i optim la lumina natural , menine

la parametri normali nivelul hormonilor de stres i chiar al colesterolului,

scade frecvena cardiac de repaos, diminueaz tensiunea arterial, scade
ritmul respirator, crete potenialul energetic al organismului, crete
tolerana la stres, crete capacitatea de absorbie i transport a oxigenului.
n ultimele dou decenii, cercetrile au evideniat efectele benefice ale
luminii polarizate n tratamentul afeciunilor reumatismale .
Efectele biologice ale luminii polarizate
Lumina polarizat genereaz efecte biostimulante la nivelul celular
- crete potenialul imunologic;
- crete potenialul bioenergetic al celulelor ;
- activeaz procesele de regenerare celular ;
- activeaz procesele de oxigenare celular;
- actioneaz direct asupra terminaiilor nervoase i corpusculilor
senzitivi din piele, muchi i tendoane.
Avantajele acestei terapii:
- terapie blnd , nedureroas, fr efecte secundare;
- prin asocierea cu produsul OXI-SPRAY , ce conine o concentraie
mare de oxigen, crete aciunea de biostimulare i revitalizare
celular;
- stimularea este natural;
- foarte practic i uor de folosit ;
- poate fi folosit n uniti medicale ct i la domiciliu de ctre pacieni;
- spectrul lungimilor de und : 400-2000 mm ;
- nu sunt efecte secundare .
Sistemul Bioptron foloseste un anumit spectru al luminii , similar cu o
parte a spectrului de soare , dar excluznd lumina UV, potenial nociv i
astfel folosete procesele naturale ca parte a vindecrii . Sistemul Terapiei
cu lumin Bioptron acioneaz ca un declanator i regulator al
proceselor biologice care ajut organismul s se regenereze , s-i
redobndeasc echilibrul i prin urmare, s se trateze el nsui . Fiecare
din lungimile de und care compun lumina vizibil are efecte asupra
organismului, aa cum au diferite vitamine i minerale .
Terapia cu lumin Bioptron se aplic timp de doar cteva minute. Pentru
efectele sale benefice de susinere i terapie este nevoie de 2- 8 min. ,
odat sau de dou ori pe zi . Pentru a folosi eficient sistemul Bioptron,
pielea trebuie s fie curat n profunzime nainte de expunere. Dup
curare , se pulverizeaz un strat subire Oxy-Spray pe zona ce urmeaz
a fi tratat, apoi se direcioneaz lumina vizibil , polarizat n unghi
drept pe zona cu problem , la o distan de aproximativ 10 cm .
ELECTROTERAPIA
Prin curenii de joas frecven i medie frecven , are un efect
analgezic,decontracturant, vasodilatator.

- Galvanizarea. Trecerea curentului continuu, provoac o aciune

sedativ la toate nivelele coloanei vertebrale , sub electrod formnduse o zon de hiperemie ce dureaz cteva ore . Durata unei edine
este la nceput de cinci minute, putndu-se prelungi pn la 10-15
minute , i nu trebuie s provoace bolnavului o senzaie dezagreabil.
- Ionoforeza sau ionizarea medicamentoas , permite introducerea
subcutanat a unui medicament datorit deplasarilor ionilor sub efect
galvanic.
- Curenii diadinamici de joas frecven au efect sedativ , antalgic i
decontracturant.Durata unei edine este cuprins intre 5 -10 min.
- Curenii interfereniali au proprieti analgezice i vasodilatatoare .
- Magnetodiafluxul
Au urmatoarele efecte clinice:
- sedarea sistemului nervos central aciune tranchilizant prin
cmpurile de regim continuu.
- decontracturarea prin cmpurile de regim continuu , sedativ.
- aciune mioenergetic-prin cmpurile de regim ntrerupt
- aciune antalgic , trofic
ELECTROTERAPIA PRIN CURENII DE NALT FRECVEN
- Undele scurte , diatermia cu unde scurte vizeaz elementul algic al
spondilitei . Ea poate uneori s exacerbeze durerea la primele edine
dar dac nclzirea se face ncet i cu atenie dup cteva edine apare
efectul calmant. Se fac n medie 8 pn la 10 edine.
Ultrasunetele , sunt produse cu ajutorul unor circuite de nalt
frecven . Rezultatul lor este obinerea unor hipertonii locale , cu
dilataie capilar . Se aplic sub control , cu mult atenie, 3-4 edine
fiind suficiente pentru a suprima complet durerea .
GIMNASTICA MEDICAL I RESPIRATORIE
Tratamentul postural are drept scop evitarea dezvoltrii unei cifoze
dorsale exagerate, sau n alte cazuri, corectarea ei precum i evitarea flexumului articulaiei coxo-femurale i a genunchilor.Postura se adapteaz strii
clinice a bolnavului, iar elementul de control de care dispunem este durerea.O
postur buna nu trebuie s exacerbeze durerea, chiar dac uneori este necesar ca
bolnavul s suporte un oarecare grad de durere.
Se recomand utilizarea posturilor corective ce pot fi utilizate de 2-4
ori pe zi, cu o durat de 15-30 minute.
Din urmtoarele exemple se pot alege posturile cele mai convenabile:

-decubit dorsal pe pat tare, fr pern sub cap, dar cu o pern mic sub
bazin pentru a fora lordozarea coloanei lombare, minile pe occiput, coatele i
ceafa s se apropie de planul patului;
-decubit ventral,o pern mic plasat sub genunchi favorizeaz extensia
oldurilor i lordozeaz coloana lombar;
-decubit ventral, picioarele ntinse, coatele sprijinite pe sol ,palmele pe
sol (unghi de 90 grade ntre bra i antebra);
-decubit ventral, picioarele ntinse, braele pe lng corp, capul sprijinit
pe un scule cu nisip, la nivelul sternului se plaseaz un alt scule cu nisip (de
aceeai dimensiune cu primul), pe coloana dorsal i pe bazin se plaseaz
sculei cu nisip de dimensiuni duble fa de cei plasai sub cap i stern
(Stroescu 1979);
-poziia sfinxului este decifozant, favorizeaz lordozarea lombar;
-poziia suspendat,atrnat de un spalier,ntinde muchii pectorali i
corecteaz cifoza dorsal.
Se vor executa exerciii pasive,pasivo-active, active i cu
rezisten, trecnd treptat dinspre coloana cervical spre toracal i lombar.
Exerciiile pasive i pasivo-active trebuie s fie precedate de masaj
decontracturant. Ele se vor executa ritmat, ritmul fiind dat de respiraie (un timp
al exerciiului fiind asociat cu inspirul, cellalt cu expirul).
n cadrul exerciiilor active i cu rezisten este bine a se
ntrebuina ca poziii de pornire, la nceput exerciiile cu descrcarea coloanei
vertebrale (decubit dorsal, ventral, lateral), apoi partupedie (ncrcare parial),
pe genunchi, stnd (ncarcare normal) i atrnat, care solicit diferit coloana
vertebral, ofer variaie i permite o dozare bun a ncrcrii programelor.
Exerciiile de autontindere axial sunt cele care deschid programul
de lucru; din aezat, coloana n poziie corectat ncearc s ntind coloana
vertebral n sens cranian mpotriva unei rezistene (un scule umplut cu nisip,
o carte mai grea, plasate pe vertex).
Pentru meninerea supleii coloanei cervicale i reducerea
anteflexiei se execut micri de retropulsie a capului, nclinaii laterale i
rotaii, toate din decubit dorsal sau din aezat pe un scaun fr sptar, cu spatele
la perete (acionndu-se eficient asupra cifozei dorsale, se tonific foarte bine
extensorii gtului-retropulsia capului contra rezistenei opus de perete).
Pentru coloana vertebral dorsal se execut micri de nclinare
lateral asociate cu micri de extensie global a coloanei i extensia oldurilor.
Din decubit ventral exerciii de extensie a coloanei vertebrale i ale oldurilor,
toracele i gambele se vor ridica ct de mult posibil de pe planul patului sau al
saltelei. Aceast poziie final se menine activ timp de cteva secunde dup
care se revine i se repet.
Exerciii de stretching se pot executa oricnd n timpul zilei, de
preferat trebuie repetate de dou-trei ori n decursul zilei.

-ntinderea n alungire; decubit dorsal pe plan dur, braele ntinse pe lng

cap, picioarele n flexie plantar. Ne ntindem ca i cum ne-am alungi;
meninem 5-7 secunde, revenire, se repet de 3-4 ori. Fiecare alungire se
nsoete de tragerea abdomenului.
-decubit dorsal, genunchii flectai, picioarele pe sol, minile sub ceaf,
coatele pe sol, se apropie lent omoplaii, pieptul se ridic, se menine 4-5
secunde, se repet de 3-4 ori.
-n ortostatism, se prind minile la spate cu palmele nuntru.Se
tracioneaz de brae n jos i concomitent se roteaz spre interior coatele. Apoi
n continuare se ridic braele pe la spate bombnd pieptul. Se menine 5-15
secunde. n continuare se pun minile pe un suport mai nalt (pervazul
ferestrei), se las un moment de relaxare, corpul rmnnd drept. Apoi naintm
trunchiul, umerii rmn n urm, minile avnd priza pe planul respectiv, corpul
nu se apleac.
-din poziia cavaler-servant, cu membrul inferior de sprijin extins i cel
din fa s fie glezna pe aceeai linie cu genunchiul i gtul, se preseaz n jos
cu oldul membrului inferior din spate 5-10 secunde.
-eznd pe duumea cu spatele lipit de perete, aplecri ale
trunchiului(spatele ct mai drept), ncercnd s se prind cu minile gambele
ct mai periferic, sau se utilizeaz un prosop trecut peste tlpi. Se menine
tensiune 15-20 secunde.
-din aceeai poziie, se abduc coapsele ct mai mult posibil, apoi se
ncearca aplecarea nainte a trunchiului din olduri, spatele ct mai drept,se
menine 15-20 secunde.
Gimnastica respiratorie
Spondilita anchilozant determin o disfuncie ventilatorie restrictiv
odat cu instalarea anchilozei i deformrii coloanei i toracelui, prin scoaterea
din mecanica ventilatorie a componenei toracice reprezentnd aproximativ 3035 % din ventilaia global. De aceea , n spondilita anchilozant se
contraindic total fumatul .
n stadiile incipiente, cnd coloana vertebral i articulaiile
costovertebrale nu au fost blocate de evoluia ascendent a bolii , se pune
accentul pe gimnastica corectiv respiratorie i pe reeducarea respiraiei
toracale .
Gimnastica corectiv respiratorie se realizeaz practic prin exerciiile de
asuplizare i posturare .
Exerciiile de reeducare respiratorie se ncep precoce i au n vedere
contientizarea din partea bolnavului a micrilor cutiei toracice i ale
abdomenului n timpul fazelor respiratorii. Se ncepe cu respiraii nazale ample,
subiectul avnd minile aezate succesiv pe abdomen, coaste inferioare , coaste
superioare. Se trece apoi la educarea respiraiei diafragmatic, cci pe masur
ce boala evolueaz i funcia toracelui n mecanica ventilatorie scade , trece pe
primul plan reeducarea respiratorie abdominal.

Gimnastica respiratorie trebuie efectuata zilnic n cate 2 3 edine de 5

10 minute ( Afeciuni reumatice care beneficiaz de kinetoterapie , Creu
Antoaneta, Ed.Romfel 1996, pag . 92 ) .
BALNEOKINETOTERAPIA
n recuperarea bolnavilor cu spondilit anchilopoetic , kinetoterapia se
va asocia cu utilizarea agenilor fizici. Balneokinetoterapia este procedeul cel
mai eficace , gimnastica executndu-se n bazine cu ap mineral. Ea se aplic
n mod precoce n primele etape ale recuperrii, iar mai trziu particip la
combaterea atitudinilor vicioase , hipotoniei,atrofiei i contracturilor musculare.
Se va asocia de asemenea bile de plante la temperatura de 36-37 grade C cu o
durat de 20-30 min. Cura balnear nu trebuie repetat naintea trecerii unui
interval de trei pn la ase luni.
ERGOTERAPIA (terapia ocupaional )
Dup Steidler, efectele ergoterapiei sunt
- Din punct de vedere intelectual ergoterapia micoreaz emotivitatea ,
elibereaz energia potenial , dezvolt atenia , nlocuiete tendinele psihice
dunatoare de ncredere de sine , educ obiceiul de a lucra , de a folosi timpul
util i d posibilitatea expresiei personale , dezvolt iniiativa .
- Din punct de vedere motric sau fizic, restaureaz funcia articular , crete
fora muscular , crete rezistena la oboseal att fizic ct i psihic , ajut la
dezvoltarea coordonrii motorii.
- Din punct de vedere social dezvolt responsabilitatea de grup i cooperare ,
ofer posibilitatea contactelor multiple, sociale i de grup, colectivitate, via
sociala.
- Din punct de vedere economic descoper noi vocaii profesionale , creaz noi
obinuine profesionale, ajut pe pacieni s participe material la ntreinerea lor
familial , i i desfoar activitatea zi de zi .
Ergoterapia are drept scop reeducarea micrilor normale, completnd
rezultatele kinetoterapiei. Ea este metoda final de adaptare a musculaturii
indemne la posibilitile de recuperare profesional pn la rectigarea
micrilor normale . Se vor face 2- 3 edine pe sptmn, durata lor
nedepind 60-90 min. Se va urmri, n cursul aplicrii acestor metode i
corectarea tulburrilor statice ale coloanei vertebrale prin adoptarea unor poziii
care s pun discul intervertebral n repaos .
Se vor interzice bolnavului purtarea greutilor n mini , micrile exagerate
i poziiile vicioase i se vor cuta poziii favorabile activitii . Prin terapie
ocupaional se urmrete revenirea bolnavului la profesia de baz . Dac acest
lucru nu este posibil el va trebui s nvee o alt meserie .
Metodele terapeutice descrise evit ca aceti bolnavi s devin nite infirmi i
dependeni sociali, pstrndu-l ca elemente utile societii dup posibilitile i
nclinrile personale .

RELAXAREA
Se adreseaz n egal msur organismului sntos sau bolnav .
Metodele de relaxare urmresc punerea organismului n repaos dup care acesta
va funciona i va reaciona mai bine , mai adecvat , mai optim. Tehnicile
relaxatoare presupun o alternan de contracie ( concentrare ) i decontracie
( deconcentrare ) muscular sau somatic i psihic , ambele procese fiind
contientizate , simite de subiect , trecute sub control voliional. Aa se refac i
se echilibreaz/reechilibreaz potenialele somatice i psihice ale organismelor
sntoase sau bolnave. Ea poate fi aplicat cu acelai succes n perioada
spitalizrii, n timpul tratamentului ambulatoriu , n policlinici i de bolnavul
nsui, la domiciliul su. Dintre efectele sale, amintesc aici pe cele de
reechilibrare a tonusului muscular general, ct i a musculaturii respiratorii,
concomitent cu scderea cererii de O2, amelioreaz starea psihoemoional a
bolnavului, ceea ce permite refacerea echilibrului psihosomatic necesar
procesului de nsntoire.
Pentru scopul propus, am folosit tehnicile de relaxare ale lui Jacobson, care
bine nsuite i temeinic aplicate, pot ameliora mult starea bolnavilor. n metoda
de relaxare fiziologic a lui Jacobson, prin contracii i decontracii musculare
succesive, timpii n care se realizeaz contientizarea acestor stri, calmul
psihic care se obine este urmarea calmului din sfera somatic corporal, ca o
consecin a decontraciei musculare.
n timpul I, va respira amplu, linitit timp de 2-3 min. Hiperventilaia din
acest prolog respirator creeaz o stare de alcaloz care va determina o uoar
stare euforizant. Terapeutul i cere sa-i imagineze ca n inspir devine uor
iar n expir devine greuca i cum s-ar nfunda n pat.
n timpul II, antrenamentul propriu-zis, const din contracii izotonice n
timpul inspirului, a unui membru superior, a celuilalt, apoi a ambelor, astfel : n
timpul unui inspir amplu, cotul se desprinde de pat, apoi tot membrul superior
se ridic incet pn cnd degetele-mna fiind flascse desprind i ele. Se
menine aceast poziie 15-30 secunde cu apnee, subiectul concentrndu-se n
acest timp la efortul deosebit pe care a trebuit sa l fac membrul superior
respectiv. Apoi brusc, n expir, las membrul superior s cad pe pat, pacientul
contientiznd i acum noua stare (de decontracie). n minutul care urmeaz
pacientul respir din nou amplu i lent, comparnd i contientiznd senzaiile
din timpul celor dou faze precedente. Se fac 2-3 exerciii pentru fiecare
membru superior, apoi 2-3 exerciii cu ambele. n continuare , se vor antrena
membrele inferioare. Cu calciul sprijnit pe pat, n inspir profund, se ridic
spaiul popliteu de pe sulul de sprijin, se duce genunchiul uor spre median i
rotaie intern din sold . Urmeaz i acum meninerea poziiei 15-30 secunde n
apnee, dup care n expir, va relaxa brusc membrul inferior. Se repet de 2-3 ori
cu fiecare membru inferior , apoi 2-3 exerciii cu ambele simultan. Se trece apoi
la antrenarea extensorilor trunchiului. n inspir se face lordozarea prin
desprinderea spatelui de pe planul patului, n expir tergem lordoza , prin

prbusirea brusc pe pat . Se repet de 3-4 ori cu meninerea poziiei 15-30

secunde n apnee. Durata unei edine este de 30-40 minute.
edina se termin cu timpul trei , de revenire la tonusul muscular normal .
Acum se realizeaz tranziia de la starea de relaxare , la cea de tonus muscular
obinuit. n timpul unui inspir , pacientul s-i strnga pleoapele, pumnii s se
extind . Se repet de cateva ori apoi se ridic din pat . (Terapii tehnici
metode complementare de relaxare, decontracturare folosite n kinetoterapie ,
Pasztai Zoltan, Pasztai Andeea, Ed. Logos 2001 )
TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL vizeaz att corecia
deformaiilor care favorizeaz instalarea procesului degenerativ, ct i
ndeprtarea sechelelor generate de procesul inflamator.
n cifozele accentuate ,un beneficiu evident poate fi realizat de osteotomia
posterioar . Desigur se va face o selectare judicioas a cazurilor , deoarece
osteotomia practicat lombar d rezultate mult mai bune . n anchilozele
oldului, artroplastiile nu dau rezultatele ateptate . Aici singura modalitate
terapeutic eficace este o protez total de old.
O recomandare util este legat i de instituirea unui tratament antiinflamator
(fenilbutazon) nainte i dup intervenie .
n vederea unei conduite terapeutice complexe, cu un beneficiu important
pentru bolnav, se impune i colaborarea dintre internist , reumatolog , ortopedist
i fizioterapeut . ( Clinica i tratamentul bolilor reumatice, uteanu St.,Ed.
Medical Bucureti 1997 , pag 279. )