Sunteți pe pagina 1din 76

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


Facultatea Medicin General
Catedra Chirurgie Nr2

eful catedrei:
d.h..m., prof. Univ., Om Emerit,
Laureat al Premiumului de Stat
V.Hotineanu

Actualiti n diagnosticul i
tratamentul infarctului
entero-mezenteric

Definiia

Infarctul entero-mezenteric reprezint


necroz segmentar sau total a intestinului
prin suprimarea sau reducerea brusc a
vascularizaiei mezenterice arteriale,
venoase (infarctizare) sau capilare.

Actualitatea temei

Infarctul intestinal una dintre cele mai grave drame


ale abdomenului chirurgical,continu s rmn un
obiectiv principal n aria cercetrilor clinice,terapeutice
i de chirurgie experimental cu o letalitate
postoperatorie nalta (80%-100%) P.Lepdat 1973 ;
( 67%-92%) . 2005.
Incidenta trombozelor i emboliilor vaselor enteromezenterice constituie un bolnav la 1000 de bolnavi,
internai. Tromboza vaselor mezenteriale se ntlnete
de 5 ori mai des, dect embolia. . 2005.
Multitudinea diferitor tipuri de tulburri ale circulaiei
intestinale determin varietatea formelor clinice, de
aceea diagnosticarea tromboemboliei vaselor
mezenteriale capt o importan major..

Scurt istoric

La sfritul secolului XIX-nceputul secolului


XX, au aprut primele supravegeri clinice asupra
perturbrilor acute a circulaiei mezenteriale,ele se
descriau aparte de ocluzie intestinal.
n anul 1930 Oppel V.A a introdus noiunea de
ocluzie intestinal hemostatic,la care a atribuit i
formele embolic i tromboflebitic a acestei
patologii.Aceast opinie mult timp a fost cea mai
popular
.n anul 1948 Soloviov A.G,1952 Samarin
N.N,1966 Scecotov G.M considerau
perturbarea circulaiei mezenteriele fiind ocluzia
intestinal paralitic.
n anul 1966 Varlamov V.I,Iachimova L.M
descriiau dou perioade de mbolnvirii,n cel a
doilea numit,,Complicaiilorntr-au Ocluzie
paralitic i peritonit.
n anul 1979 Saveliev V.S ,pe baza observaiilor
clinice,a statisticilor necroptice privind starea
morfopatologic a vaselor mezenterice,ct i pe
unele date angiografii selective s-au individualizat
i alte forme de patologie vascular mezenteric

Saveliev V.S

Morfologia

Tunica extern adventicea este format din esut conjunctiv, cu fibre de colagen i
elastice, fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor. Vaza vasorum adventicei
arterelor, ptrund n tunica medie.
Tunica medie este cu o structur diferit, n funcie de calibrul arterelor.
Arterele mari, artere de tip elastic, calibrul mediu format din lame elastice cu
dispoziie concentric, fibre musculare netede i esut conjunctiv. Arterele mijlocii
i mici - artere de tip muscular, media este groas i conine numeroase fibre
musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene i elastice.
Tunica interna, intima, este alctuit dintr-un rnd de celule endoteliale aplatisate,
aezate pe o membran bazal. Intima se continu cu endocardul ventriculilor.

Aorta descendent - ramuri parietale i viscerale.


Ramurile viscerale: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar, arterele
suprarenale stng i dreapt , arterele renale stng i dreapt , arterele
testiculare, respectiv ovariene stng i dreapt , i artera mezenteric inferioar.
Trunchiul celiac se mparte n trei ramuri splenic, gastric stng i hepatic i
vascularizeaz stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul i splina. Artera mezenteric
superioar vascularizeaz jejuno-ileonul, cecul, colonul ascendent i partea dreapt a
colonului transvers. Artera mezenteric inferioar vascularizeaz partea stng a
colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul i partea superioar a rectului.

Artera mezenterica superioar

Pornete de la faa anterioar a aortei imediat mai jos de cea celiac (aproximativ
cu 12 mm mai jos),se ndreapt nainte i njos n fisura dintre marginea inferioar
a pancreasului din fa i poriunea orizontal inferioar a duodenului din
spate,ptrunde n baza mezenterului intestinului subire,i aflndu-se n
mezenter,coboar oblic n jos i n dreapta spre fosa iliac dreapt.
Ramurile a.mezentericae superioris: a.pancreatoduodenalis inferior,
a.intestinales 10-16 ramuri , a.colica media , a.ileocolica.

Artera mezenteric inferiorar


Pornete de la faa anterioar a aortei la nivelul marginii inferioare a vertebrei
lombare III (cu o vertebr mai sus de bifurcaia aortei)i se ndreapt n jos i puin
spre stnga,dislocndu-se pe suprafaa anterioar a muchiului psoatic,posterior de
peritoneu.
Ramurile a.mezenterice anterioare : a.colica sinistra , a.sigmoidea, a.rectalis
superior

Reele

COLATERALE

Reele COLATERALE

Substane tisulare
(hormoni tisulare)Tensiunea parial
oxigenului,
Metabolii
Vazoconstrictori
Vazodilatatori

Sistemul Cardiovascular-Fluxul cardiac,


Tensiunea arterial

Reglarea circulaiei
sangvine organelor
tractului
gastrointestinal

Inervarea autonomSimpatic,parasimpatic,
Senzitiv(fibrele nervoase
nonadrenergice,
nonholinergice)
Fibrele nervoase interne
a intestinului

Factori fiziciTensiunea
transmural,
Viteza circulaiei
sangvine

Substane
vazoactive
circulante
(hormoni)vazoconstrictori,
vazodilatatori

Reglarea endocrin tractului gastrointestinal


Hormoni
endocrine

Locul formrii

Efectul vasoactiv n
tractul gastrointestinal

Factori stimulante
asupra eliberrii
hormonilor

Norepinefrina
(Noradrenalina)

Substana medular
suprarenalilor. Sinapsuri
periferice

Vasoconstrictor
direct

Exerciii fizice intensive

Angiotenzina II

Aparatul iuxtoglomerular a rinichilor

Vasoconstrictor
direct

Insuficiena cardiac

Vazopresina

Partea posterioar a
hipofizului

Vasoconstrictor
direct

Oligemia(hipovolemi
a)

Hormoni
tractului gasrointestinal:
Gstrina,
Colecistochinina
, Secretina

Mucoasa tractului
gastro-intestinal

Vasodilatator
indirect

Alimentarea cu carne

Hemoragie

Micorarea fluxului
venos spre inima

Factorii patologici care


influeneaz asupra
circulaiei entero-mezenterice

Scderea debitului
cardiac

Hipotensiunea
arterial

Ischemia intestinului

Eliberarea
vazopresinei

Vazoconstricia
periferic

Stimularea sistemului
nervos simpatic

Scimbri patofiziologice
Ischemia intestinului
Dereglarea
integritii
endoteliului
i epiteliului

Hemotaxis
neutrofilelor
i adghezia lor
la celule
endotelliale

Formarea
oxidanilor
activi

Eliberarea
citokinelor
i inhibarea
factorelor
naturale
de inhibare

Sepsis,eliberarea
endotoxinelor,
edeme,
hipotensia,
acumularea
lichidului n
lumenul
intestinului,
diarea.

Migrarea neutrofilelor,
dezvoltarea reaciei
inflamatorie,moartea
celulelor parenhimei,
hemoragia din esuturi.

Activarea proceselor
de oxidarea peroxid
lipidelor,
neutralizarea NO,
creterea penetraiei
vaselor
i epiteliului,
Hiperemia vaselor
(staz)

Vasoconstricia,
Moartea celulelor,
Activarea proteolizei
i lipolizez,
creterea agregrii
trombocitelor

Scimbri patofiziologice
Metablolismul anaerob

Metabolismul n condiii de ischemie

Energia reaciilor
chimice

ATP

+
AMP

Metabolizm
ul acidic
glucozei i
acizilor
grai

Hipoxantina
+
Xantinoxidaza
Oxigen
Xantin + superoxid + H2O2

Acid ureic + Radicalul peroxid (hidroxil)

Xantindeghidroghenaza

Xantinoxidaza

Factori fiziopatologici rsponsabili


de modificrile entero-mezenterice
n momentul n care circulaia a fost
oprit sunt:
Capacitatea circulaiei colaterale
Flora bacterian a intestinului
Tromboza intravascular situat periferic
fa de nivelul ocluziei
Spasmul vascular intestinal
Gradul distensiei intestinale

Clasificarea
Saveliev V.S a.1979

Ocluzive
1.
2.
3.

4.
5.

6.

7.

Embolia
Tromboza arterial
Tromboza venoas
Ateroscleroza sau tromboza aortal
Ocluzia arteriei ca rezultat a deseciei
pereilor aortali
Comprimarea(concreterea) vaselor de ctre
tumori
Ligaturarea vaselor

Clasificarea

Neocluzive
1.
2.
3.

Cu ocluzia incomplet a arteriei


Angiospastic
Legate de centralizarea
hemodinamicii

Clasificarea

Stadiul bolii:
1.

2.

3.

Ischemie (imbibiie hemoragic n


cazul trombozei venoase) - 6 - 12 ore
Infarct enteromezenteric 12 24 ore
Peritonita - > 24 ore

Clasificarea

Evoluia clinic
1.
2.

3.

Cu compensarea circulaiei mezenteriale


Cu subcompensarea circulaiei
mezenteriale
Cu decompensarea circulaiei
mezenteriale (evoluia lent progresiv)

Limetele leziunilor intestinale n depindena


de nivelul obstruciei a.mezenterica superior

Infarctele de origine
ARTERIAL se ntlnesc n
60 % din cazuri.
1.
Infarctele prin tromboz (61
% (fibrilaia atrial,proteze
valvulare)
2.
Infarctele prin embolie (37
% (ateroscleroza,
micorarea debitului de
injecie)
(V.Saveliev).

A-a.colica media
B-a.ileocolica
2- segmentul I
3- segmentul II
4- segmentul III

Localizarea embolului n
trunchiul a.mezenterice
superioare:

Trombul n a.mezenterica superioar


(Caz clinic supraveghiat)

Leziuni intestinale
in cazull afectrii
vasculare in
bazinul a
a.mezenterice
superioare,
inferioare:

SEGMENTUL I

SEGMENTUL II

SEGMENTUL III

SEGMENTUL I, ocluzia

AMI

Infarctele de origine
venoas se
ntlnesc n 40 % din
cazuri de infarct n
sistemul porto-caval.

(V.Saveliev).

Procese inflamatorie
n cavitatea
abdominal,peritonit
,hipertensiunea
portal,hipercoagulab
ilitate
sanguin,contracepti
ve perorale
( la femei ).

Infarctele
neocluzive

- hipotonia arteril
- aritmiile
- insuficiena
cardiac,
- preparte
medicamentoase
(glicozide
cardiace)
- deshidratare
- endotoxinemia

Particularitile
morfopatologice ale infarctului
entero-mezenteric
Infarctul
intestinal

Arterial

Ischemic

Hemoragic

Venos

Mixt

Hemoragic

PLAC GRSOAS
PLAC ATEROMATOAS
PLAC FIBROAS

Aspectul macroscopic de afectarea aterosclerotic aortei abdominale

Variante
clinice
Davidov .I. 1997

angiospastic - manifestata prin angiospasm


vascular
Ocluziv - manifestata la debut prin semne de
ocluzie intestinala
diareic
care decurge cu tablou clinic asemntor cu
apendicit acut , plastron apendicular
atipica , sunt legate cu obstrucia vaselor de
calibru mic

Etapele diagnostice
(Warter)

1. Recunoaterea semnelor de alarm:

antecedente coronariene i
dureri
abdominale asociate cu slabirea n
greutate;
2.Recunoaterea
semnelor
de
probabilitate:
sindromul
de
malabsorbie i suflul abdominal
3. Recunoaterea semnelor de
certitudine: aortografia si arterografia
selectiva

SEMNE SUBIECTIVE

Examenul clinic obiectiv

Mrirea n volum a abdomenului (deobicei


simetric), participarea n actul de respiraie
Durerea
Defans muscular i semnele excitaiei
peritoneului
Simptomul Mondor
Peristaltism intestinal diminuat
simptom
,, linitei absolute
Examinarea intestinului rect

Semnele obiective la examinarea


abdomenului

Dezvoltarea peritonitei n afectarea


jejunului.

I- Stadiul infarctului
II- Stadiul de peritonit

Dezvoltarea peritonitei n
afectarea ileonului i partea
drepta a intestinului gros.
1- durerea
2- defans muscular,semnele
peritoneale pozitive,dureri
insuportabile

Semnele obiective la examinarea


abdomenului
Dezvoltarea peritonitei n afectarea
sigmei i partea stnga a intestinului
gros.

Localizarea simptomelor
peritoneale n afectarea total a
intastinului.

Investigaiile paraclinice

Analiza sngelui:
Leucocitoza ajunge la cifre extrem de nalte,
Devierea formulei leucocitare n stnga. Proteina
general la nceput ca urmare a hemoconcentraiei
crete,dar pe msura creterii permeabilitii
vasculare se micoreaz.

Analiza urinei:
DCM acut sunt nsoite de oligurie progresiv
pn la anurie. n urin apar : proteine,cilindri
hialinici,eritrocite.

Examenul radiologic
Simptome radiologice :
1 ngroarea peretelui
intestinal
2 edemul i destrucia
tunicii mucoase intestinale
( Frimann-Dahl n 1950)
3 gazele intramurale
(Wiot si Felson n 1961)

Radiograma cavitii abdominale


n embolie a.mezenterica superior

Dopplerografia cu ultrasunet
Utilizeaza un cristal izoelectric sursa de
ultrasunete care se aplica la nivelul
arterelor mari cu sediu supericial.
Aparatul asemanator unui stetoscop
electronic de mare sensibilitate, emite
semnale auzibile i inregistreaza curbe de
diferit tip in dependenta de
permiabilitatea arteriala (se modifica in
ocluzii si stenoze). Pe baza datelor
auscultative, morfologiei undei
doplerografice i a indicelui
tensiunii arteriale regionale permite

determinarea localizrii
obstructiei vasculare.

Dopplerografia cu ultrasunet:

Angiografia

Angiografie preoperatorie:

1 - ocluzia a.mezentrica superior i ramurilor


2 - ocluzia a.mezenterica inferior i ramurilor
3 nivelul ocluziei
4 stabilirea cu precizie tipului de dereglri hemodinamicii
5 rspndirea modificrii patologice
6 cile compensrii colaterale hemodinamicii

Angiografie postoperatorie:

1 excluderea retrombozei dup intervenii pe vase


2 diagnosticarea sau excluderea gangrenei intestinale prin
continuitate

Laparoscopia
Stadia

ischemiei:

Ansele intestinale sunt de


culoare roz-pale, uneori cu
coloraie cianotic.
Pe parcursul vaselor n unele
cazuri se atesta hemoragii
punctiforme.

Ischemia i hemoragii
n peretele intestinal

Laparoscopia

Stadia de infarct:

Infarct anemic:

n cavitatea abdominal s determin lichid


de culoarea orange-glbuie.Ansele
intestinale capt culoarea cenuie,tunica
seroas devine ntunecat.

Infarct hemoragic

n cavitatea abdominal s determin


sufuziuni hemoragice evidente. Peretele
intestinal de culoarea roie, edemaiat,
lipsete peristaltismul. Desenul vascular
nu se determin din cauza hiperemiei i
hemoragiilor difuz rspndite.

Infarct al
intestinului subire

Laparoscopia

Stadia de peritonit:

n cavitatea abdominal s determin


sufuziuni tulbure hemoragice n cantiti
mari.Peritoneu arat sur, cu depuneri de
fibrin.Ansele intestinului sunt
paretice,puin balonate,brune la culoare,n
lumenul intestinalse determin lichid.

Gangrena
intestinului subire

Tomografia computerizat

Tratament complex

Principii chirurgicale :

Refacerea fluxului sanguin entero-mezenteric


(embolectomie, pontajul aorto-mezenteric i
trombendarterectomie
Simpatectomia periarterial
Rezectii intestinale frecvent extinse
Combinarea : operaie pe vase cu rezecia pe
intestin
Tratamentul peritonitei

Determinarea fluxului sanguin


pe vasele afectate
A. Determinarea
pulsaiei n trunchiul
a.mezenterica superior i
aa.intestinale

B. Determinarea
pulsaiei segm. I
trunchiului a.mezenterica
superior

Acces la a.mezenterica superior

Trombembolectomia
Direct

Embolectomie direct din


segmentul II al trunchiul
a.mezenterica superior

Trombembolectomia
Indirect

Embolectomie din bontul


a.mezenterice superiore

Trombembolectomia
Revasculrizare

Revascularizarea mezenteric

Pontajul aortomezenteric

A. Pontaj spleno-aorto-mezenteric
superior cu protez de Dacron
n stenoza arterei mezenterice
superioare

B. Reimplantarea arterei
mezenterice superioare
n aort

Simpatectomia periarterial

Scopul:

Micorarea
spasmului
arterial

Rezecia intestinului
Proximal:
Nu mai puin
de 1520cm. De
nivelul
afectat.
Distal : 40
cm

Factori care influeneaz perturbrile


intestinale dup rezecii

Sindromul intestinului scurt


(diareea,steatoreea,anemia,pierderea
ponderal,tulburrile nervoase i psihice,tetania
hipocalcemic,caexia)
ntinderea rezeciei intestinale
Tipul rezeciei intestinale
Topologia rezeciei
Modalitile de alimentare

Relaparotomia programat

,,second lock propus


R.S.Shaw (1957a).se practica
n primele 12-24 ore Scopuri:
1. Control vaselor enteromezenteriale
2. Control viabilitii
intestinului agresat
3. Control consistenei
anastomozelor aplicate
4. Controlul posibilitilor
reale a unei recidive
postembolice

Girvin 1966 dup 10-12 ore


Rob 1967 dup 2-3 zile
Zuidema 1964 dup 18-24 ore
Saveliev 1979 dup 8-42 ore

Tratament medicamentos
postoperator

Anticoagulante
Antifibrinolitice
Corticoterapie (pentru a ncerca repermeabilizarea vaselor
obsrtruate).
Normalizarea activitii cardiace (Digoxina,Corglicon)
Antibiotice cu spectru larg, dar netoxice pentru ficat i
rinichi pentru combaterea peritonitei)
Reechilibrarea hidroelectrolitic,restituirea VSC efectiv i
ameliorarea perfuziei tisulare (perfuzii i/v a Sol.Glucozae
5%,Hemodez,Reopoliglucin,Material plastic: aminoacizi)
Combaterea strii de oc,tratamentul sindromului algic
pronunat (spasmolitice,Opioizi n stadiul de piritonit).

Evoluia clinica a maladiei


Compensarea circul.mezenteriale
(vindecare fr sechele)

Evoluie cronic
(angin abdominal)

Evoluie acut
(deregl.acute a micr.mezent.)

Decompensarea micr. mezent


(Infarct intesinal)

Subcompensarea micr.mezent.
(n rezultatul ulcerelor,enterocolitei,stenoza intest.)

n perioada 2003- 2008


au fost internai i
operai 20 pacieni cu
infarct intestinal.

VRSTA

Media de vrst

45-80 ani

62,5 ani

Nr.
Cazuri

20

Vindecat Ameliorat

Agravat

Decedat

15

Infarct
intestinal

Cazuri

Brbai

Femei

Arterial

15(75%)

8(40%)

7(35%)

Venos

3(15%)

1(5%)

2(10%)

mixt

1(5%)

1(5%)

Fr
leziuni
vasculare

1(5%)

1(5%)

Boli asociate:

Diabet zaharat
Arteriopatie cronic periferic
Insuficien cardiac congestiv
Litiaz biliar
HTA
Infarct miocardic acut
Cardiopatie ischemic cronic cu tulburri de ritm
cardiac
Poliartrit reumatoid
Eventraie postoperatorie

Intervenia chirurgical

Cazuri

Rezecie intestinal

15(75%)

Laparotomie exploratorie

5(25%)

Cazuri infarct
intestinal

20 (2003-2008)

Mortalitate

15(75%)

Cauzele deceselor:
oc

toxico-septic decompensat
Insuficien cardiac ireversibil
Insuficien renal
oc hemoragic grav
Infarct miocardic acut

Concluzii

Infarctul intestinal este o afeciune


ce ridic probleme deosebite prin
gravitatea pe care o comport,
dificultatea
de
ncadrare
i
solutionare terapeutic.

Concluzii

Sindomul de ischemie intestinal acut


produs prin embolizare are o evoluie mai
lent i zonele de necroz sunt segmentare
alternnd cu zonele cu vitalitate pastrat

Concluzii

Infarctul de tip troncular al arterelor


mezenteriale are o evolutie mai grava,
ischemia intestinala este mai severa si
mai intinsa cu evolutie rapida spre
infarct intestinal total.

Concluzii
Se

tie c aceast patologie este


apanajul vrstelor naintate; n
studiul efectuat s-a constatat
apariia acestei boli de la vrsta de
45 de ani.

Concluzii

n caz de embolie mezenteric, n mare


parte reuita interveniei depinde de
precocitatea diagnosticului.
Laparoscopia diagnostic este foarte util la
bolnavii aflai n stare critic, la care se
ridic suspiciunea de infarct
intestinomezenteric i prezint un tablou clinic
neconcludent.

Concluzii

Ca posibilitai de restabilire a circulatiei


intestinale n cazul ischemiei intestinale
acute, n stadii incipiente, naintea instalrii
leziunilor intestinale ireversibile dispunem
de:
-embolectomie
-pontajul aorto-mezenteric

Concluzii
Cu

toate progresele medicinei


moderne,
mortalitatea
postoperatorie ramane destul de
ridicata, n studiul efectuat au
fost 15 decese ( 75%).

Concluzii
Infarctul

intestinal
rmne
o
afeciune de urgen medicochirurgical cu prognostic sever.

Mulumesc pentru atenie!!!