Sunteți pe pagina 1din 58

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty

uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd
fghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx
cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui
GHID
opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg
N NGRIJIRI PALIATIVE
PENTRU MEDICII DE FAMILIE
hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui
opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg
hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui
opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg
Chiinu 2011
hjklzxcvbnmrtyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas
RECOMANDRI N MANAGEMENTUL CLINIC

Acest Ghid a fost editat cu suportul financiar al fundaiei


Soros Moldova

CUPRINS
CUPRINS ..................................................................................................................................................3
CUVNT NAINTE .....................................................................................................................................3
INTRODUCERE..........................................................................................................................................4
PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT AL SIMPTOMELOR .....................................................................5
DUREREA .................................................................................................................................................7
MITURI DESPRE MORFIN......................................................................................................................10
ADJUVANI (COANALGEZCI) N TRATAMENTUL PENTRU DURERI SPECIFICE............................................14
BLOCADELE NERVOASE N DURERE DE PLEX ...........................................................................................15
GREAA I VOMA...................................................................................................................................16
OCLUZIA INTESTINAL...........................................................................................................................19
PROBLEME ALE CAVITII BUCALE ........................................................................................................21
ANOREXIA..............................................................................................................................................22
DIAREEA.................................................................................................................................................23
FISTULELE ..............................................................................................................................................23
ASCITA ...................................................................................................................................................24
SERINGA-AUTOMAT...............................................................................................................................25
DISPNEEA...............................................................................................................................................26
TUSEA....................................................................................................................................................28
SUGHIUL ..............................................................................................................................................29
TENSIUNEA INTRACRANIAN CRESCUT................................................................................................30
CONVULSIILE..........................................................................................................................................31
COMPRESIA MEDULAR ........................................................................................................................31
DEPRESIA ...............................................................................................................................................32
ANXIETATEA...........................................................................................................................................33
INSOMNIA .............................................................................................................................................34
SOMNOLENA .......................................................................................................................................35
DELIRUL .................................................................................................................................................36
AGITAIA TERMINAL............................................................................................................................37
SLBICIUNEA/FATIGABILITATEA.............................................................................................................38
ANEMIA .................................................................................................................................................38
HEMORAGIA ..........................................................................................................................................39
HIPERCALCEMIA.....................................................................................................................................40
FOLOSIREA CORTICOSTEROIZILOR..........................................................................................................41
PROTOCOLUL DE UTILIZARE A DEXAMETAZONEI.................................................................................42
ULTIMELE 48 DE ORE .............................................................................................................................44
PRURITUL...............................................................................................................................................44
ESCARELE...............................................................................................................................................46
LIMFEDEMUL .........................................................................................................................................47
CONSILIEREA PSIHOLOGIC....................................................................................................................48
COMUNICAREA VETILOR PROASTE .......................................................................................................48
NGRIJIREA SPIRITUAL..........................................................................................................................52
CULTURA ...............................................................................................................................................53
PIERDEREA GREA/DOLIU ........................................................................................................................53
SUFERINA NEREZOLVAT/ANORMAL .................................................................................................54
BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................................................56
REFERINE .............................................................................................................................................56
ANEXE.........................................................................................................................................................57

CUVNT NAINTE
Acest ghid este rezultatul parteneriatului dintre Dorothy House Hospice Care din Marea
Britanie i Fundaia Filantropic Medico-Social Angelus Moldova Hospice Angelus.
Varianta original reprezint o brour compact de 80 de pagini axat pe managementul
simptomelor n ngrijiri Paliative elaborat de specialiti n ngrijiri Paliative de la Dorothy
House Hospice Care, editat deja n a VII-a ediie.
Specialitii de la Hospice Angelus au efectuat traducerea acestor materiale, dar i
ajustarea coninutului, a denumirilor de medicamente i dozelor actuale pentru Republica
Moldova.
Cu acordul autorilor de la Doroty House, n aceast brour au fost introduse i alte
materiale, pe care noi le-am considerat utile n abordarea problemelor bolnavilor cu
maladii incurabile, progresive i avansate.
Scopul Ghidului -pentru a acorda suport n luarea deciziilor terapeutice n privina unui
pacient icurabil pentru medicii de familie ct i alti prestatori de ngrijiri paliative.
Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale);
centrele de sntate i ngrijire la domiciliu (medicii de familie i asistentele medicale);
centrele medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicilor de familie);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici boli interne);
Seciile de ngrijiri Paliative ale spitalelor raionale, municipale i republicane;
Specialiti n ngrijiri Paliative
Sincere mulumiri tuturor colabolatorilor FFMS Angelus Moldova : dr. Andrei Bradu, dr.
Natalia Carafizi, dr. Olga Svetco, dr. Aurelia Sar, dr. Natalia Lisia, Viorica Chelban (nurs),
Nina Grate (nurs), Aliona Isac (administrator), Cristina Soltan (office-manager), Victoria
Condrat (fundraiser).
Deosebite mulumiri Fundaiei Soros-Moldova pentru suportul financiar la editarea acestui
ghid.
Directorul executiv
Valerian Isac

INTRODUCERE
Conform definiiei Organizaiei Mondiale a Sntii, ngrijirea paliativ este ngrijirea
activ i total a pacienilor, a cror boal nu mai rspunde la tratament curativ. Controlul
durerii i al simptomelor, asistena social, psihologic i spiritual sunt eseniale. Scopul
ngrijirii paliative este asigurarea calitii vieii pacientului i a familiei acestuia.
Organizaia Mondial a Sntii a elaborat urmtoarele principii de baz, potrivit crora
ngrijirea paliativ:

asigur nlturarea/diminuarea durerii i a altor simptome;

confirm viaa i consider moartea ca un proces normal;

nu grbete i nici nu amn moartea;

integreaz aspectele psiho-sociale i spirituale ale ngrijirii pacientului;

ofer un sistem de sprijin, pentru a ajuta pacientul s duc o via ct mai apropiat
de cea normal pn la moarte;

ofer un sistem de suport, pentru a ajuta familia s fac fa n timpul bolii


pacientului i dup decesul acestuia;

se bazeaz pe o abordare de echip pentru a putea rspunde tuturor nevoilor


pacientului i familiei, inclusiv prin servicii de "bereavement" (suport n perioada de
doliu), dac este cazul;

mbuntete calitatea vieii i poate influena pozitiv evoluia bolii;

(este aplicabil n stadii timpurii ale bolii, n corelaie cu o serie de alte terapii
menite s prelungeasc viaa, cum ar fi chimioterapia, radioterapia, i include
investigaii necesare unei mai bune nelegeri i abordri ale complicaiilor clinice.)*

n Republica Moldova, ngrijirile paliative sunt n faza de iniiere.


Abrevieri
Ci de administrare:
pscc = perfuzie subcutanat continu (printr-o sering automat)
s/l = sublingual
s/c = injecie subcutanat
i/m = injecie intramuscular

*Este actual pentru rile cu nivel nalt de dezvoltare a ngrijirilor paliative.

PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT AL SIMPTOMELOR


Evaluarea complet este esenial att pentru diagnostic ct i pentru tratament.
Fii contieni de importana simptomelor non-fizice, psihologice, sociale i spirituale care
adesea sunt confundate cu simptome fizice.
Atunci cnd simptomele sunt greu de controlat, pot exista mai multe cauze sau pot fi
ascuni factorii psihologici, sociali i spirituali.
Folosii tratamente adecvate pentru a menine calitatea vieii, ct i pentru a permite
pacientului i persoanelor care se ocup de el de a se concentra asupra altor aspecte
importante.
Selectai cu grij medicamentele administrate pacientului lund n consideraie efectele
adverse pe care acestea le provoac.
Explicai i implicai pacientul i persoanele care se ocup de ngrijire n luarea deciziilor
pentru controlul simptomelor.
Abordarea multiprofesional este esenial i poate fi facilitat prin utilizarea ghidurilor
de specialitate respectiv sau consultul colegilor de alte specialiti.
Luai n consideraie posibilitatea de trimitere pentru consult la un specialist n domeniul
ngrijirilor paliative n caz de :
- exist o problem care nu se rezolv, aa cum v-ai ateptat;
- n situaii complexe cnd nu avei cunotine de specialitate;
- necesitate de acordare de asisten spitaliceasc sau a unei echipe de asisten medical
primar.
Reevaluarea continu
O majoritate semnificativ de oameni, care au avut o experien de a avea un tip de durere,
au relatat c problemele pe care le au, nu ntotdeauna pot fi rezolvate de ctre medicii
generaliti.
Aria care poate fi acoperit de ctre ngrijirile paliative include:
simptome necontrolate i probleme psiho-sociale complexe pentru pacienii cu boal
avansat;
aspecte legate de sfritul vieii;
probleme legate de doliu.
ngrijirile paliative trebuie s fie disponibile pentru pacienii n stadiul avansat al bolii,
care nu mai rspund la tratament curativ, att oncologic, ct i pacienii cu patologie
cronic avansat sau HIV pozitivi.
n rezolvarea problemelor acestei categorii de pacieni, esenial este evaluarea minuioas
iniial i reevaluarea repetat la orice necesitate, pentru asigurarea unui bun control al
simptomelor.

DUREREA
Durerea este cel mai mare demon al omenirii, mai mare dect moartea.
Albert Schweitzer
Diagnostic
Diagnosticarea precis a cauzelor ce provoac durerea sunt importante pentru o abordare
raional a terapiei. Exist mai multe componente, care pot provoca un tip de durere, dar
aspectele fizice, psiho-sociale i spirituale trebuie s fie luate n consideraie tot timpul. Nu
ntotdeauna boala este factorul primar declanator al durerii.
Medicaia analgetic este esenial n toate tipurile de durere, dar se ine cont i de
coanalgetice care ne ajuta n unele tipuri de durere.
Cauze
1. Fizice

Nociceptive, cauzate de leziuni somatice, viscerale sau osoase.


Durere neuropatic, cauzat de lezarea trunchiurilor nervoase.

2. Non-fizice

Mnie, anxietate, fric, tristee, neputin.


Aspecte spirituale, sociale.

Evaluarea
Pacientul trebuie s fac singur o descriere a durerii pe care o are:
1. Ce i cum v doare?

caracteristica (arsur, lancinant, surd) etc.;


intensitate (nesemnificativ, medie, puternic,
insuportabil);
efecte asupra regimului zilei i a somnului;

2. Ce provoac durere?

boala, legat direct de invazie, presiune, etc;


tratament, de exemplu - constipaie;
plgi, crampe musculare;
patologii asociate;

3. Ali factori

psihologici, spirituali, sociali.

Controlul i managementul durerii cronice este diferit de cel n durerea acut.


Managementul
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) subliniaz c:
medicamentele pentru controlul durerii trebuie s fie administrate pacienilor cu
regularitate, n dependen de durata de ac iune - DUPA CEAS;
este esenial s se utilizeze un analgezic adecvat pentru severitatea durerii;
pacienilor li se administreaz laxative;
medicaia se administreaz de preferin pe calea oral;
trebuie s fie luate n consideraie i alte metode n tratamentul durerii cronice.
7

Conform recomandrilor OMS pentru evaluarea intensitii durerii se recomand de


utilizat scara analgezic, care prevede evaluarea durerii numeric de la 0 la 10 (unde cifra 1
este durerea nesemnificativ, iar cifra 10 este durere sever).
Scala Vizual Analogic (VAS)
0______1______2_____3_____4_____5______6______7______8______9_____10
OMS, recomand, ca controlul durerii s fie efectuat n dependen de intensitate(VAS) ,
utiliznd medicaia recomandat n trepte (vezi tab. 1).
Treapta 3
Treapta 2
Treapta1
Durere slab
VAS < 4
analgetice neopioide

Durere moderat
VAS 4 6
Opioizi slabi
non-opioide

Durerea sever
VAS > 7-10
Opioizi puternici
non-opioide

Co-analgezice
Farmocologic nu au mecanism analgetic, dar folosite mpreun cu
analgetice, potenteaz aciunea acestora
Terapii specifice
Radioterapie, chimioterapie, chirurgie radical sau paliativ
Soluionarea problemelor psihologice i spirituale
Tabelul 1
Treapta 1

Analgetice neopioide (durere slab)

Paracetamol:

oral sau rectal (doza maxim 46 g/zi) recomandat de ghidurile


americane.

AINS:
Atenie la riscuri/beneficiu;
n insuficien renal reducei dozele cu 30-50%;
Relativ contra-indicate n insuficien cardiac;
Se indic cu preparate ce protejeaz mucoasa gastric: (Omeprazol, Ranitidin)
Ibuprofen (200400 mg) (2,4 g maxim/zi);
Diclofenac (100150 mg/zi);
Treapta 2

Opioizi slabi (durere moderat VAS 4 - 6)

Codein:

doza maxim 240320 mg.

De obicei doza de iniiere a tratamentului constituie 30 mg la 6 ore.


8

Tramadol:

capsule 50 mg , 100 mg; sol.inj. 50 mg/ml 2ml; supozitoare 100 mg;


comp.elib.prel. 100 mg, 150 mg. (lista medicamentelor eseniale
(ordinul MS Nr.305 din 7.09.09). Doza maxim 600 mg/24 ore.

Iniierea tratamentului are loc de obicei cu forme orale 50 mg fiecare 6 ore. Este util i n
dureri cu componenta neuropatic.
Constipaia este efectul advers prezent n tratamentul cu opioizi. Administrarea
laxativilor este obligatorie.
Treapta 3

Opioizi puternici

Analgezice opioide incluse n lista medicamentelor eseniale (Ordinul MS Nr.305 din


7.09.09)
Morfin:soluie 10 mg/ml, comprimate de 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg; sol.
oral 2 mg/ml; soluie buvabil 20mg/ml;
Fentanil:soluie 0,05%/ml; plasture transdermic 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h, 100
mcg/h.
Promedol(Trimeperidin):soluie 2%-1ml - NU SE INDIC N DUREREA CRONIC,
deoarece n doze mari este toxic, iar durata de aciune este 2-4 ore.
Omnopon:soluie 2%-1ml (nu este indicat pentru controlul durerii cronice, deoarece
are doz maxim datorit faptului c solu ia reprezint un amestec din mai multe
componente (a se vedea anexa)).
Metadona n curs de acceptare ca medicament pentru tratamentul durerii cronice.La
moment n Republica Moldova Metadona se folosete ca medicament de substituie pentru
tratamentul dependenei de droguri.
Preparatul de elecie pentru tratamentul durerii cronice este Morfina deoarece titrat
corect, raportul beneficiu/risc este minim.
Instruciuni pentru pacient i rude sau nsoitor

Punei accentul pe necesitatea administrrii regulate (la fiecare 4-6 ore).

Administrai doze suplimentare, n cazul puseelor dureroase.

Reevaluai regimul de dozare regulat.

Avertizai despre posibilele efecte secundare (constipaie, grea, vom, depresie


respiratorie).

Explicai miturile despre morfin.

Efecte adverse la administrarea medicaiei opioide:


1. Constipaia este practic inevitabil utilizai profilactic laxative.
2. Greaa este des ntlnit la administrarea opioizilor, mai ales la pacienii opioizi naivi.
Uneori, dispare dup o sptmn, dar poate s reapar, dac doza a fost mrit
(administrai Metoclopramid).
3. Somnolena dispare de regul n termen de maxim 7 zile; dac persist se reduce doza
de opioid cu 30%.
4. Depresia respiratorie este o reacie advers, care se trateaz cu antagoniti ai
receptori opioizi (Naloxon, Naltrexon, Nalmefen) sau diminuarea dozei cu 30-50%.
9

5. Pot s apar halucinaii, n special n cazul n care doza este prea mare (se reduce cu
30%).
6. Alte simptome: gur uscat, prurit, transpiraie (de regul sunt trectoare).
7. Semne de supradozare:
creterea somnolenei (diminuarea dozei cu 30%);
halucinaii - utilizm neuroleptice ( ex. Haloperidol);
crampe musculare/mioclonii/convulsii (corijarea dozei dozei, miorelaxante,
Midocalm);
hiperalgezie (diminuai doza).
Doze maximale de morfin nu exist dar exist doze optimale(Protocol clinic
naional Durerea n cancer, ABC-ul medicinei paliative sub redacia Dr.Daniela
Mooiu pag 53;Durerea n Cancer sub redacia Roger Woodruff,Editura PHOENIX
2002,pag 45):

MITURI DESPRE MORFIN


(dup Ghidul practic Prescrierea i utilizarea opioidelor n managementul durerii, editor
Dr.Daniela Mooiu, a.2007)
Dac am nevoie de morfin nseamn c sfritul este aproape
Nu stadiul bolii este cel care dicteaz introducerea opioidelor ci durerea i severitatea ei.
Morfina se introduce atunci cnd este nevoie. Introducerea tratamentului opioid nu
nseamn c pacientul este n faza terminal. Morfina nu doar controleaz durerea, dar i
imbuntete confortul bolnavului i, implicit al familiei.
Morfina nu conduce la moarte. Ea poate fi utilizat perioade lungi de ani de zile, iar dac
este administrat corect este compatibil cu un stil de via normal.
Morfina determin depresie respiratorie
Depresia respiratorie accentuat este puin probabil s apar, excepie fcnd pacienii
care prezint i alte cauze predispozante la depresie respiratorie. Studiile au demonstrat c
durerea este un stimulator al centrilor respiratori. Morfina se administreaz pacienilor cu
cancer pulmonar n stadiu terminal pentru ameliorarea dispneei.
Tolerana la depresie respiratorie se instaleaza rapid. Depresia respiratorie este precedat
ntotdeauna de somnolen, astfel nct, putem suspiciona atunci cnd pacientul devine
somnolent.
O evaluare continu i titrare corect a opioidelor reduce riscul apariiei depresiei
respiratorii. Este mai corect afirmaia c supradozarea de morfin poate induce depresie
respiratorie.
Pacien ii care primesc morfin dezvolt dependen
Riscul de addicie la pacienii cu cancer care au durere este extrem de sczut. Teama de
addicie este exagerat cnd opioidele sunt folosite adecvat pentru tratarea durerii.
Addicia sau dependena psihologic se refer la folosirea opioidelor pentru efectul psihic
al acestora. Studiile au artat c pacienii cu cancer nu devin dependeni psihologic de
analgezicele opioide, cu excepia ctorva pacieni cu istoric de tulburri psihice sau
dependene de medicamente. Este important de evideniat diferen a dintre addic ie
(dependena psihologic) i dependen a fizic. Dependena fizic este reacie normal a
organismului la ntreruperea brusc a opioidului sau la administrarea unui antagonist.
10

Rezultatul este apariia sindromului de sevraj. Dependena fizic este un efect de ateptat
n cazul opioidelor ca i n cazul steroizilor. Sindromul de sevraj se evit prin ntreruperea
tratamentului scznd treptat dozele administrate.
Toleran a la opioide se dezvolt rapid
Tolerana se instaleaz destul de lent n timpul tratamentului opioid. Acest lucru nu
compromite utilitatea clinic a opioidelor. Tolerana este un rspuns fiziologic la terapia
cronic, exprimat prin necesitatea creterii dozelor pentru a se obine acelai efect. Prin
contrast, la persoanele care nu au durere i i administreaz intravenos opioide, tolerana
apare rapid.
La pacienii cu cancer nevoia creterii dozelor se asociaz, n general, cu progresarea bolii
nu cu instalarea toleranei.
Teama de toleran nu justific neadministrarea opioidelor pn n faza terminal.
Tolerana nu este sinonim cu dependena psihologic.
Morfina are efecte secundare nefavorabile,suprtoare
Cele mai frecvente reacii secundare ale opioidelor sunt greaa, vrsturile, somnolena i
constipaia.
Greaa i vrsturile apar frecvent la nceputul terapiei cu opiacee. Acestea sunt, n general,
uoare i dispar dup cteva zile.
Cnd pacienii ncep tratamentul opioide adesea sunt somnoleni pentru cteva zile.
Organismul dezvolt, de obicei, rezisten la acest efect secundar i pacienii sunt capabili
s duc via activ. Cei mai muli pacieni cu durere nu sunt deranjai de somnolen
atunci cnd durerea este controlat. Sedarea apare, mai probabil, din cauza altor
medicamente administrate concomitent cu opioidele - tranchilizante sau anxiolitice prescrise pentru alte motive.
La constipa ie nu apare tolerana, de aceea n momentul iniierii tratamentului opioid se
administreaz i laxative.
Doza de opioide necesar pentru controlul durerii este similar pentru aproape to i
pacien ii
Rspunsul la analgezicele opioide este individual. Doza necesar pentru analgezice variaz
n limite largi i trebuie ajustat n funcie de rspunsul individual. Doza optim de opioid
este doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile.
Durerea sever rspunde numai la tratament injectabil
Mult timp a existat prerea c morfina nu este eficient dect n administrare injectabil.
ngrijirea palialiv a demonstrat c morfina i alte opioide au efect analgezic pe cale oral.
Chiar i pacienii care primesc morfin injectabil n staionar (calea cea mai frecvent
utilizat ), vor fi capabili, ulterior, s primeasc medicaia per cale oral dup externaren
plus, exist preparate cu eliberare continu care fac posibil administrare la 12 ore sau la
72 ore, ceea ce simplific schema terapeutic i crete compliana, iar eficiena acestora a
fost dovedit.
Prescrierea precoce a morflnei duce la epuizarea mijloacelor analgezice n faza
terminal
Dac durerea crete, se crete i doza de morfin, cu condiia controlrii efectelor
secundare. Folosirea morfinei atunci cnd este nevoie, chiar i devreme n cursul bolii, nu
nseamn c nu va fi eficient i n stadiile terminale.

11

Dac un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient


Fiecare pacient rspunde diferit la administrarea unui medicament. De aceea, dac un
opioid nu este eficient sau are efecte secundare severe, este indicat schimbarea pe un alt
tip de opioid.
Morfina face ru organismului i grbete moartea
Ca orice medicament opioidele au efecte secundare. De cele mai multe ori acestea pot fi
controlate. Tratamentul ncepe cu doze mici, care se cresc treptat pn la obinerea
analgeziei. Opioidele nu afecteaz direct vreun organ. Ele pot fi administrate ani de zile fr
s grbeasc moartea. Acest lucru este dovedit de utilizarea timp ndelungat a opioidelor
pentru afeciuni cronice nononcologice.
Studii efectuate de Societatea American de Geriatrie au demonstrat c opioidele sunt mai
sigure dect AINS pentru vrstnici i c efectele secundare ale AINS sunt mai greu de
combatut dect cele ale opioidelor.
Este indicat s reducem doza de opioid cnd pacientul este incontient sau n stadiu
terminal
Cnd un bolnav nu mai este capabil s comunice dac durerea este sau nu prezent, cel mai
bine este s presupunem c durerea este nc prezent i s continum administrarea
regulat a medicaiei. Ne asigurm, astfel, c moartea va fi ct mai puin dureroas posibil.
Opioidele trebuie administrate numai n cancer
Opioidele pot fi folosite pentru toate tipurile de durere de intensitate moderat sau sever,
inclusiv durerea cronic nononcologic. Decizia de folosire a opioidelor n terapia durerii
trebuie luat n funcie de intensitatea durerii i nu n funcie de boal. n timp ce opioidele
cu durat scurt de aciune se folosesc n durerea acut, temporar, preparatele cu
eliberare controlat sunt utilizate n durerea cronic de intensitate moderat sau sever.
Opioidele sunt utilizate pentru controlul durerii n mai multe afeciuni nononcologice, cum
sunt: osteoartrite, dureri ale coloanei vertebrale, durerea postoperatorie, fracturi,
traumatisme,dureri de etiologie neuropatic.
inem s men ionam, c n primul rnd, Morfina este un medicament, ca i multe
altele, care are benificii clare i efecte adverse bine determinate. Administrarea
stiin ific, bazat pe experien a medical interna ional, ne permite controlul
durerii cronice, mai ales n cancer, plasnd morfina ca preparat de elec ie n
controlul durerii.
Administrarea opioidelor n insuficiena renal i hepatic
Un numr de metabolii derivai de Morfin se acumuleaz n insuficien renal, care pot
s conduc la sedare i excitaie neuromuscular i se pot manifesta ca:
creterea somnolenei;
halucinaii;
crampe musculare/mioclonii/convulsii;
hiperalgezie.
Insuficiena renal poate fi o cauz important de "agitaie terminal". La pacienii cu
pierderea de mas muscular, nivelul creatininei serice poate subestima gradul de
insuficien renal. Orice grad de mioclonie n prezena unei uree plasmatice > 15 mmol/l,
trebuie s ridice suspiciunea de toxicitate al metabolitului morfinei. Se trateaz cu
reducerea dozei i/sau frecvena de administrare, dar de obicei este mai bine pentru a
12

trece la un opioid, care nu se acumuleaz n insuficien renal, cum ar fi Fentanil,


Buprenorfin sau Metadona.
Toxicitatea opioizilor poate s apar n insuficiena hepatic, iar diagnosticul de obicei nu
este dificil: timpul protrombinic ( INR ) este cel mai sensibil indicator.Este necesar
revizuirea dozei. n com, ntreinerea analgeziei rmne cea mai mare prioritate.
Insuficien renal
Insuficien hepatic
Opiacee
Moderat
Sever*
Moderat
Sever*
Evit
Doza normal
Reduce doza
Morfin
Reduce doza
administrarea
Evit
Doza normal
Reduce doza
Diamorphin
Reduce doza
administrarea
Fentanil
Doza normal
Doza normal
Doza normal
Reduce doza
Hidromorfon
Reduce doza
Reduce doza
Doza normal
Reduce doza
Evit
Doza normal
Reduce doza
Oxycodon
Reduce doza
administrarea
Metadon
Doza normal
Doza normal
Doza normal
Reduce doza
Alfentanil
Doza normal
Doza normal
Doza normal
Reduce doza
Buprenorfin
Doza normal
Doza normal
Doza normal
Reduce doza
* ntotdeauna caut recomandrile specialistului n ngriiri paliative n cazuri de
insuficien renal sever sau insuficien hepatic.
Opioizii i conducerea autovehiculelor
La utilizarea Morfinei ca medicament, trebuie s se in cont de urmtoarele:
La iniierea tratamentului
autovehiculelor;

cu

Morfin,

este

contraindicat

conducerea

Atenie: Conducerea vehiculelor sub influena unui drog este o infraciune.


Abordari non-farmacologice pentru controlul durerii
A. Sprijin emoional i spiritual
1. Facei o evaluare atent a durerii:
Evaluai fiecare tip de durere i identificai cauza probabil;
Luai n consideraie impactul durerii asupra pacientului i familiei;
Facei un diagnostic i explicai acest diagnostic pacientului i familiei;
Facei un plan de management al durerii;
Facei ca ambele pari - pacient i rude/familie s neleag utilizarea raional a
medicamentelor.
2. Luai n consideraie ce nseamn durerea pentru fiecare pacient n parte.
B. Tehnici de relaxare i terapia ocupaional
Acestea pot fi disponibile cu ajutorul specialitilor care cunosc tehnicile respective i
modalitatea de aplicare a lor n practic, prin intermediul terapiei ocupaionale.
C. Acupunctur sau stimulatoare nervoase transcutanate (TENS).
(Acolo unde este posibil.)

13

ADJUVANI (COANALGEZCI) N TRATAMENTUL PENTRU DURERI SPECIFICE


A.

Durere osoas

1. Recomandai radioterapia paliativ precoce de obicei o singur cur este eficace.


Pacienii cu metastaze multiple, pot beneficia de tratament cu izotopi radioactivi.
2. AINS pot fi eficiente, dar provoac reacii adverse: dac lipsete efectul - se ntrerupe.
Castro-agenii de protecie (inhibitori ai pompei de protoni sau Misoprostol) trebuie
prescrii i pacienilor crora li se administreaz corticosteroizi sau AINS, precum i celor
cu un istoric de boal ulceroas.
3. Infuziile i/v de bifosfonai pot reduce durerea la pacienii cu metastaze osoase, n special
n cancer de sn, de prostat i mielom multiplu: Pamidronat 60 90 mg sau Acid
Zoledronic(Zometa) 4 mg fiecare 3 4 sptmni, n funcie de rezultat.
B.

Dureri abdominale

1. Constipaia este o cauz comun; evitai dogma, care spune c durerea trebuie s fie
numai din cauza cancerului.
2. Pentru dureri de capsul a ficatului se indic Dexametazon 8-12 mg/zi n combinaie
cu opioide, cu sau fr de AINS.
3. Pentru dureri generate de o tumor abdominal superioar, se consider ca mecanism
posibil implicarea plexului celiac i se indic Dexametazon 16 mg sau derivai GABAergici.
Atenie: AINS sunt o cauz comun iatrogen de dureri abdominale!
C.

Dureri rectale

1. Excludei tueul rectal.


2. Tenesmele sau chemri false pot rspunde la Amitriptilin n doza de 25 mg.
3. Se administreaz glucocorticoizi local sau sistemic.
4. Medicamente folosite n spasme musculare:
Nifedipin cu eliberarea imediat (preparat de elecie) capsule 1020mg oral sau
sublingval.
Benzodiazepine, de exemplu, Diazepam 210 mg noaptea.
5. Blocadele nervoase se folosesc ca alternativ.
D.

Durerea neuropatic

De cele mai multe ori are caracter lancelat, de arsur, uneori apar puseuri pe timp de
noapte. Nu rspunde ntr-un mod previzibil la Morfin i deseori este necesar de a
administra pe lng Morfin i co-analgetice pentru alinarea durerii.
Medicaia folosit n durerea neuropatic:
Amitriptilin iniial 1025 mg pe noapte, apoi se crete doza maxim tolerat (n mod
normal, 75 mg) i se stopeaz dac nu este nici un beneficiu dup 7 zile.
Gabapentin 300 mg/zi (100 mg/zi la pacieni cu vrst naintat, caexici). Se crete
la fiecare 1 3 zile pn la maxim 3600 mg/zi. Doze reduse n insuficien renal;
Carbamazepin 2001200 mg/zi;

14

Clonazepam ncepnd cu 500 mcg pe noapte;


Valproat de sodiu 400800 mg/zi;
Pregabalin poate avea un rol benefic, dar experiena de administrare este limitat;
Dexametazon 16-32 mg zilnic se anuleaz dac nu este efect dup 3-5 zile;
Alte abordri, care pot fi luate n consideraie: acupunctur, blocade nervoase sau alte
remedii farmacologice inclusiv Clonidin, Ketamin, Metadon, Midazolam.
E.

Crampe musculare

1.

Relaxante musculare: Diazepam 10 mg.

2.

Fizioterapie la necesitate.

3.

Spazme ale vezicii urinare: se prescrie Oxibutinin 2,55 mg/zi.

4.

Amitriptilin - 1075 mg seara.

5.

AINS.

G.
1.

Acutizarea durerii pe fon de medicaie (Puseu dureros)


Morfin cu eliberare imediat sau injectabil: se administreaz 1/6 din doza total de
Morfin din doza nictemiral.
Aten ie ! Crampele musculare nu rspund tratamentului cu Morfin !

BLOCADELE NERVOASE N DURERE DE PLEX


De multe ori, pentru a trata efectiv durerea neuropatic, este necesar de a folosi blocadele
nervoase cu blocarea temporar sau permament cu anestezice locale. Pentru reducerea
inflamaiei locale, se pot administra glucorticosteroizi, care sunt utili, n special, atunci,
cnd durerea este provocat de compresia nervului.
Metode folosite
1. Intratecal sau epidural - opioizii sau anestezice locale - se folosesc la dureri greu
tratabile.
2. Durerea, provocat din cauza metastazelor, adesea rspunde bine la injectarea
epidural de doze mari de corticosteroizi cu anestezice locale. Puncia n regiunea
caudal este uor de realizat i este util n durerile sacrale.
3. n durerea pleural se indic blocaje paravertebrale i intercostale.
4. Durerile abdominale, mai ales din cauza tumorilor pancreatice, rspund la blocada
plexului celiac n jur de 80%. Acest lucru se poate face n timpul laparotomiei.
5. Durerea de old poate fi rezolvat cu blocad a nervului obturator mpreun cu
quadratus femoris.
6. Dureri de perineu utilizm intratecal Fenol.
Se recomand, efectuarea acestor blocade de un specialist.

15

GREAA I VOMA
Mecanisme

Tensiune
intracranian mrit

Durere, anxietate,
fric

Micare, poziie

Toxine endogene
sau medicamente
opioide, citotoxice.
Hipercalcemie,
uremie, Cetone,
carcinomatoz,
radioterapie

Stimule din faringe,


stomac i viscerale
tuse, stimulare
faringean, secreie
bronial, staz
gastric/distensie,
mrirea ficatului,
constipaie,
obstrucie
intestinal

Cortexul cerebral

Nucleu vestibular
(H1 i AChM)
Centrul de vom
(AchM, 5HT2, H1)
Chemoreceptor
zonei de triger (D2 i
5HT3)

Eliberarea agenilor
emetogenici

Afferente vagale i
simpatetice (5HT3,
5HT4)

16

Sunt multe cauze, care pot provoac grea i vom i la fiecare pacient n parte pot fi
identificate mai multe cauze.
Administrarea medicamentelor opioide necesit i administrarea antiemeticilor, mai ales la
pacienii care primasc pentru prima data opioizi. Folosim calea oral pentru profilaxia
greii, iar n caz dac persist voma, folosim calea parenteral.
Dac simptomele de grea i vom sunt cauzate de medicamente, se anuleaz
medicamentul sau schimbm calea/metoda de administrare.
Cauze

Tratament

Tensiune intracranian crescut Dexametazon 16-24 mg n priz unic


Diuretice osmotice - Manitol 25% 250 ml i/v lent
Anxietate

Diazepam 10 mg

Medicamente, toxine endogene

Haloperidol - 5 mg
Levomepromazin - 25 mg (metotrimeperazin)
Metoclopramid - 10 mg de 2-3 ori/zi

Chimioterapie

Consulteaz colegii oncologi-chimioterapeui


5HT3 antagoniti: Ondansetron - 8 mg i/v lent
Dexametazon - 8 mg /zi 5 zile
Metoclopramid - 10 mg de 2-3 ori/zi

Staz gastric

Domperidon - 10 mg 3-4 ori / zi


Metoclopramid - 10 mg 2-3 ori/ zi

Iritaie gastric

Evaluarea medicamentelor
Antacide: Almagel - 1 linguri de 2-3 ori
Inhibitori de pomp protonic: Omeprazol - 20 mg
dimineaa
Misoprostol - 400 mcg 2 ori/zi

Nedeterminate

Ciclizin - 50 mg 3 ori/zi per os


Haloperidol - 2,5-10 mg n dou prize.
Levomepromazin - 25 mg

Constipaie

Vezi capitol aparte

Obstrucie intestinal

Vezi capitol aparte

Caracteristica farmacologic a medicamentelor


Ciclizin

H1 antihistaminic cu aciune anticolinergic


50 mg 3 ori/zi per os sau prin injecii s/c (dureros)
100150mg timp de 24 ore prin perfuzie subcutanat
continu

Domperidon

D2 antagonist i prochinetic
Rar cauzeaz sedare sau efecte extrapiramidale
1020 mg 3 ori/zi per os
17

3060 mg n supozitoare 3 ori/zi per rectum


Haloperidol

D2 antagonist direct
Medicament de elecie pentru vom provocat de
opioizi
1,55 mg/noapte, per os sau s/c
2,55 mg timp de 24 ore
prin perfuzie subcutanat contin

Scopolamin

anticolinergic antimuscarinic
10 mg max 4 ori/zi sublingual sau s/c
10 mg timp de 24 ore
prin perfuzie subcutanat continu (sedeaz)
1 mg la fiecare 72 ore prin emplastru transdermal

Levomepromazin

aciune pe receptori multipli (AchM, D2, H1, 5HT2)

(metotrimeperazin)

antiemetic n doze moderate (6 25 mg/zi)


folosii doza minimal efectiv dac este necesar
sedaia
de obicei se administreaz per os seara sau prin pscc

Metoclopramid

D2 antagonist i prochinetic
n doze mari (> 100 mg/zi) acioneaz ca antagonist al
receptorilor 5HT3
1020 mg 3 ori/zi per os sau i/m; poate fi administrat
prin perfuzie subcutanat contin

Proclorperazin

preponderent D2 antagonist; slab anti-AChM, H1


510 mg 3 ori/zi per os sau 36 mg 2 ori/zi n
comprimate mastecabile
25 mg n supozitoare 3 ori/zi per rectum
12,5 mg 3 ori/zi prin injecie i/m profund
nu se administreaz s/c

Ondansetron 4-8 mg

5HT3 antagoniti

se folosete pentru controlul emezisului precoce dup


chimioterapie
de asemenea este indicat pentru emezis postoperator
provoac constipaie
evitai administrarea ndelungat
un mare neajuns este scump

18

OCLUZIA INTESTINAL
n cancerul avansat sindromul de ocluzie intestinal este frecvent ntlnit i, de obicei, este
dificil de controlat. Se produce att prin cauze mecanice ct i funcionale (mobilitatea
dificil).
Diagnostic
1. Un ir de simptome depind de nivelul ocluziei:
vom, mai ales asociat cu grea;

constipaie, cu toate c tranzitul de gaze poate fi permeabil;

disconfort i balonarea abdomenului;

garguiment intestinal accentuat sau diminuat;

se poate asocia cu spasme.

2. Verificai datele n privina interveniilor chirurgicale precedente; Ro-grafia abdominal


este recomandat.
3. Excludei constipaia prin examinarea rectului (tueul rectal).
Cauze/factori de risc

Mai des este ntlnit n tumorile primare ovariene i a intestinului gros.

Poate fi ntlnit n orice tip de tumori primare, inclusiv n cancerul mamar.

Masa tumoral n lumenul intestinului.

Tumoare peritoneal, care cauzeaz compresie sau aderene.

Infiltrare n straturi musculare, dereglnd peristaltismul normal intestinal.

Leziune a plexurilor nervoase autonome, cu infiltrarea tumoral mezenterial.

Carcinomul pancreatic poate cauza staz gastric, mecanismul cruia nu este


cunoscut.

Aderene, fibroz postiradiant, dereglri metabolice, constipaie, septicemie.

Management
Depinde de locul obstruciei, starea general i doleanele pacientului.
1. Intervenia chirurgical este necesar dac:
a)

Obstrucia este ntr-un singur loc sau

b)

Distensia marcat, provocat de gaze, cere aplicarea paliativ a colostomei.

2. Dac tumora este inoperabil, se recomand controlul simptomelor prin:


a)
aplicarea sondei nasogastrale sau aplicarea gastrostomei percutanate - poate fi
preferabil la pacieni cu obstrucie gastroduodenal sau cnd terapia medicamentoas nu
a avut succes;
b)

hidratarea cu 1 litru lichid/zi i/v sau s/c poate s creeze confort pacientului.

3. Tratai gura uscat (cuburi de ananas ngheat).


4. Tratai simptomatic refluxul gastro-esofagian ( Metoclopramid 10 mg n 2-3 prize).
Terapia medicamentoas

19

Durerea abdominal permanent


Opioizi puternici, exemplu sol. Morfin 5 mg s/c la fiecare 4 ore cu reevaluare zilnic i
la necesitate se mrete doza cu 30-50%.
Spasme
Evitai sau anulai laxativele stimulante i de volum.
Evitai antiemeticele prochinetice (Metoclopramid, Domperidon), care acioneaz
asupra peristalticei intestinale.
Scopolamin 40 80 mg/zi prin perfuzie subcutanat continu.
Loperamid max 16 mg, poate fi util, dac pacientul poate primi medicamentul per os.
Greaa i voma
Scopul terapiei const n combaterea sau reducerea la minimum a senzaiei de grea i
vom.
Ciclizin - 50 mg 3 ori/zi per os sau injectabil, sau 150 mg/zi prin perfuzie subcutanat
continu.
Levomepromazin (Metotrimeperazin) - 25 mg/zi.
Haloperidol - 2,5-5 mg/zi.
Metoclopramid - 10 mg de 2-3 ori pe zi poate ajuta n cazul stazei gastrice, dar este
contraindicat n cazul smazmelor prezente sau dac a fost aplicat gastrojejunostoma.
Ageni antisecretorici se folosesc de obicei n urmtoarele cazuri;
a) dac obstrucia este nalt (gastroduodenal):
Scopolamin - 80 mg zilnic, reduce secreia gastric;
H2 blocatori (Ranitidin 75 mg) reduce volumul secreiei gastrice.
b) dac obstrucia este la nivelul intestinului subire;
Octreotid - iniial 300 mcg/zi, favorizeaz reabsorbia n intestinul subire. Efectul
poate aprea peste cteva zile. Doza terapeutic efectiv constituie 200 800 mcg/zi.
Laxative
Verificai dac poriunea inferioar a rectului este liber (tueu rectal).
Laxativele sunt indicate dac este obstrucie parial.
Docusat de sodiu doza maxim 200 mg 3 ori/zi;
Mixtur de Magnesiu hidroxid - 20 30 ml 1 2 ori/zi;
Polietilen glicol (Movicol) 1 plicule de 3 ori/zi.
Pentru reducerea volumului masei tumorole din lumenul intestinal se indic:
a) Dexametazon - 48 mg zilnic, favorizeaz reducerea edemului peri-tumoral i a
obstruciei.
b) Terapia hormonal/citotoxic este indicat, dac starea general a pacientului este
bun, mai ales n tumori primare ovariene, intestinului gros sau a glandei mamare.
c) Radioterapia este indicat n cazul tumorilor intestinului gros.

20

PROBLEME ALE CAVITII BUCALE


ngrijirea bun a cavitii bucale este important pentru bunstarea pacienilor terminali.
Diagnostic
1. Examinai zilnic cavitatea bucal folosind lanterna sau spatula. Atenie la starea buzelor,
dinilor/protezelor dentare, starea mucoaselor i a limbii, ct i la tipul i volumul de
saliv.
2. Evaluai starea nutritiv a pacientului.
3. Evaluai starea psihologic a pacientului se determin abilitatea i dorina pacienilor
de a participa n ngrijirea proprie.
Cauze/factori de risc
1. Igiena cavitii bucale proast.
2. Starea nutritiv proast, deshidratare, somnolen/sedare, anemie.
3. Candidoza oral i alte infecii.
4. Tumori ale cavitii bucale.
5. Medicamentele opioizii, antidepresivele triciclice pot cauza gura uscat, preparatele
citotoxice pot cauza ulceraii ale mucoasei bucale.
6. Radioterapia local poate fi cauza ulceraiilor bucale i poate diminua producerea
salivei.
Management
1. Excluderea medicamentelor care pot cauza gura uscat/ulceraii.
2. Tratarea infeciilor orale.
3. Terapia medicamentoas.
4. Frecvena ngrijirii cavitii bucale, depinde de starea pacientului.
ngrijirea general
Igiena cavitii bucale. Se face regulat, dup fiecare mas, concomitent cu curirea
dinilor.
Betadin are efecte antibacteriene i antifungice i poate fi utilizat n igiena cavitii
bucale.
Peroxid de hidrogen 3%, - se cur cu tifon limba cu depuneri.
Tratament specific
Insuficien de saliv
Se recomand ap cu cuburi mici de ghea.
Stimulatori de saliv suc de lmie,ananas, gum de mestecat, care nu conine zahr.
Substituente de saliv spray cu Glandozan, Saliva Ortana (spray sublingval) (scump).
Comprimate de Pilocarpin 510 mg -3 ori/zi n cazuri de xerostomie provocat de
radioterapie.
Candidoz oral

21

Suspenzie oral de Nistatin: pacienii trebuie s fie instruii n privina folosirii corecte:
Se administreaz cte 1 ml de cel puin 4 ori/zi, dup mas i dup primirea lichidelor;
cavitatea bucal se prelucreaz bine, apoi se nghite;
igiena protezelor dentare este obligatorie.
Fluconazol - 150 mg, la 3 zile, maxim 3 capsule sau Ketokonazol - 200 mg zilnic per os
timp de 7 zile.
Durerea n cavitatea bucal
Prelucrarea cavitii bucale cu spray cu Lidocain are aciune anestetic.
AINS Piroxicam 7,5 mg zilnic, dac durerea este legat de cancer n cavitatea bucal.
Suspenzie de Sucralfat n caz de ulceraii provocate de chimioterapie.
Salivarea abundent
Amitriptilin 12,5 mg pe noapte.
Scopolamin - 80 mg , p/o sau sublingval.
n cazuri severe de salivare abundent, poate fi indicat radioterapia glandelor salivare.
N.B.: Scopolamin poate face saliva viscoas.
Aten ie ! Gura uscat provoac disconfort enorm tuturor pacien ilor. ngrijirea
cavit ii bucale joac un rol important n mbunt irea calit ii vie ii pacien ilor,
mai ales n faza terminal !

ANOREXIA
Pacientul nu moare pentru c nu mnnc, ci nu mnnc pentru c moare
Diagnostic
Scderea interesului fa de mncare, care n cele mai severe cazuri se poate manifesta
prin grea.
Frecvent se asociaz cu schimbri de gust.
Poate fi legat de problemele din cavitatea bucal, disfagie, senzaia de sturare precoce
din cauza stazei gastrice.
Cauze/factori de risc
1. Malignizarea rapid.
2. Simptome necontrolate.
3. Stres psihologic, emoional i spiritual, n special depresie.
4. Medicamente, n special citotoxice, Digoxin.
Management
1. Se trateaz greaa, durerea i alte simptome (greaa se trateaz cu Metoclopramid 10 mg
de 2-3 ori/zi, durerea se administreaz medicaia conform recomandrilor de
analgezie a OMS).
2. Se reduce stresul psihologic, prin sprijin i consiliere psiho-emoional.

22

3. Se trateaz depresia, administrnd preparate antidepresive, aciuni coordonate, de


obicei, cu medicul psihiatru cnd este posibil.
4. Pacientului i se propune hrana n porii frecvente, mici, atractive, n anturaj social plcut.
5. Terapia medicamentoas:
Alcool nainte de mas, n cantiti mici, n forma n care o prefer pacientul.
Dexametazon - 24 mg fiecare diminea sau Prednizolon 1030 mg.
N.B.: Glucocorticosteroizii se folosesc cu pruden.

DIAREEA
Diagnostic
Diareea este sindrom clinic, care se manifest prin emisia de scaune apoase de 4-5
ori pe zi.
Pacientul, care acuz diaree, trebuie s se afle n vizorul personalului medical, deoarece
pentru un pacient terminal, diareea este foarte deranjant.
Cauze/factori de risc
1. Supradozare de laxative.
2. Infecii, inclusiv Clostridiium difficile, Candida spp.
3. Fecaloame cu eliminri lichide (diareea fals).
4. Ocluzie intestinal.
5. Tratamente n antecedente: radioterapie, rezecia extensiv a intestinului.
Management
1. Tratament specific

Asigurai-v c laxativele nu sunt un surplus.

Depistai sau excludei infecia i la necesitate tratai-o conform principiilor


generale de administrare a antibioticilor.

Clistere cu steroizi, n cazuri de diaree provocate de radioterapie.

Enzimele pancreatice n cazuri de steatoree.

2. Tratament simptomatic
Loperamid - 24 mg fiecare 6 ore maxim 16 mg/zi;
Fosfat de codein - 3060 mg 3 4 ori/zi.

FISTULELE
Definiie: Comunicare patologic dintre un organ cu alt organ sau cu mediul exterior.
CAUZE
La pacienii incurabili, cel mai frecvent, sunt cauzate de complicaiile unor tumori
intraabdominale.

23

Scopul managementului unei fistule pentru pacienii incurabili de cancer nu este de a trata
fistula, ci de a minimaliza simptomatica i a asigura pacientului confortul, de care are
nevoie.
ngrijirea unui pacient cu fistul const din urmtoarele:
Controlul mirosului se face cu:
1. Toaleta minuioas cu apa cald fr detergent i prelucrarea cu Sol.
Medronidazol.
2. Aplicarea pansamentului sau colectorului special pentru eliminrile din fistul, adresai-v specialitilor din Hospice

ASCITA
Definiie: Acumulare de lichid patologic n cavitatea abdominal.
Cauze/factori de risc
1. Metastaze peritoneale (carcinomatoz peritoneal).
2. Hipoalbuminemie.
3. Retenie secundar de sodiu.
4. Tromboza venelor hepatice (sindromul Budd -Chiari).
5. Tumorile ovariene.
6. Poate proveni din alte cauze .
Diagnostic

Evaluarea clinic: distensie progresiv, matitate la percuie, fluctuaie a lichidului.

Ultrasonografie abdominal (pentru evaluarea volumului de lichid i paracentez la


necesitate).

Excluderea maselor tumorale, organomegalie, glob vezical, ocluzie intestinal.

Management
1. Dac simptomele sunt minimale, nu se intervine cu medicaie, de obicei explicaia pe
nelesul pacientului sunt suficiente.
2. Terapia medicamentoas
Analgezia (de obicei opioizi puternici sol. Morfin, conform principiilor generale de
administrare a opioizilor) n cazul distensiei abdominale dureroase.
Chimioterapia citotoxic (local sau sistemic), poate fi indicat, n special n cazurile
carcinoamelor primare ale ovarelor, glandelor mamare sau intestinului gros. Consultai
oncologul!
Diuretice:

Furosemid 4080 mg /zi (risc de hipokalemie).


Spironolacton (mai ales dac este hipoalbuminemie) 100 mg 1 - 2 ori/zi.

Antiemetice: Metoclopramid - 10 mg de 2-3 ori/zi, n cazul stazei gastrice.


3. Paracenteza

24

Poate fi indicat la pacienii cu ascit n tensiune i disconfort, n special dac se asociaz cu


dispnee. Poate fi repetat. Se evacueaz 2 litri de lichid la prima procedur, apoi max 6
litri/zi.
Atenie!: eliberarea rapid a lichidului poate cauza colaps.
4. untul peritoneo-venos poate fi considerat ca o oportunitate pentru pacieni bine
selectai (pronostic de via favorabil, mai mult de 12 luni).

SERINGA-AUTOMAT
Seringa-automat este o pomp portativ, care funcioneaz cu ajutorul unei baterii i
introduce medicamente prin infuzie continu, cu ajutorul fluturaului. Este o alternativ a
cii de administrare a medicamentelor, cu un impact minim asupra mobilitii sau
independenii pacientului. n Republica Moldova dispozitive portabile tip sering-automat
exist n cantiti limitate.
Indicaii

Calea oral este dificil sau nu este potrivit

1. Vom i/sau grea sever.


2. Disfagie.
3. Tumori ale cavitii bucale, plgi severe sau infecie.
4. Pacient astenic, incontient sau neadecvat.
5. Absorbie dificil a medicamentelor administrate per os.
Dac problemele sunt rezolvate, considerm util ntoarcerea la medicaia oral.

Sfaturi practice

1. Seringa-automat trebuie s fie instalat la pacient conform instruciunii


corespunztoare.
2. Viteza de administraie se instaleaz conform milimetrilor de micare n unitatea
de timp i nu de volum, - consultai.
3. Inflamaia locului, unde este plasat acul fluturaului, poate avea loc din diferite
cauze, inclusiv folosirea medicamentelor iritante i soluiilor hipertonice. Locul
infuziei trebuie s fie verificat o dat n zi.
4. Folosii combinaii simple de medicamente n seringa-automat (maxim 3 sau mai
puine).
5. Evitai Diazepam, Proclorperazin i Clorpromazin, care cauzeaz reacii locale
severe.
n varianta ideal, seringa automat este recomandat pentru administrarea continu
a Morfinei.
Medicamente care pot fi folosite n seringa-automat
Ciclizin

100150 mg timp de 24 ore

Antiemetic tip antihistaminic i antimuscarinic care acioneaz asupra centrului vomei. Des
cauzeaz iritaie local.
Dexametazon

maxim 16 mg timp de 24 ore

25

Se folosete pentru a reduce tensiunea intracranian crescut, durere legat de distensia


capsulei hepatice i durere neuropatic, i ca antiemetic. Poate precipita cnd se amestec
ntr-o sering cu alte medicamente.
Haloperidol

2,510 mg timp de 24 ore

Neuroleptic,antiemetic antidopaminergic. Doze mari uneori se folosesc pentru sedare.


Efecte adverse extrapiramidale se ntlnesc n doze mai mari de 20 mg.
Scopolamin

2080 mg timp de 24 ore

Antispastic se folosete pentru reducerea spasmului gastrointestinal, durere, grea i


vom. Este util pentru a reduce secreiile.
Levomepromazin

12,5 25 mg (antiemetic)
25100 mg (sedativ cu efect pe timp de 24 ore)

Face parte din grupa clorpromazinei, dar este mai puternic.


Metoclopramid

1030 mg timp de 24 ore

Antiemetic. Efectele extrapiramidale pot avea loc la doze mari, n special la femeile tinere.
Midazolam

515 mg timp de 24 ore

Benzodiazepina este un sedativ cu perioada de njumtire scurt; anticonvulsivant.


Dozele mari pot fi folosite numai pentru sedaie terminal.

DISPNEEA
Definiie: Senzaie de insuficien de aer.
Componentul psihologic al dispneei este de importan major, deoarece ntotdeauna i
sperie pe pacieni i de obicei se asociaz cu frica de moarte.
Cauze/factori de risc
Schimbul slab de gaze
1. Obstrucie a cilor respiratorii
a) Cile respiratorii principale:

tumoare;
compresie extrinsec de ganglionii mediastinali;
iritaie a laringelui;
stricturi postradioterapie;

b) Cile respiratorii mici:

bronhopneumopatia cronic obstructiv);


limfangit canceromatoas;

2. Volumul inspirator diminuat al plmnilor: exudat n cavitatea pleural;


pneumotorax;
tumoarea cu cretere extensiv;
SIRS (sindrom de rspuns inflamator sistemic);
distensie abdominal marcat;
3. Respiraia aspr n plmni:

fibroz pulmonar;
edem pulmonar;
26

limfangit canceromatoas;
4. Difuziunea sczut a gazelor:

embolism pulmonar (TEAP);


tromboz tumoral ;
pericardit exudativ;

5. Durere:

pleurezie;
infiltraie n peretele toracic;
fracturi de coste/vertebre;
durere de capsul a ficatului;

6. Dereglri neuromusculare:

paraplegie;
iritaie a nervului frenic;
caexie;
sindroame paraneoplazice;

Management
A. Tratament ne medicamentos
Reevaluarea general.
Explicai pacientului i familiei mecanismele dispneei.
Asigurai curent de aer rece spre fa.
Recomandai poziii anumite pentru a uura respiraia.
Evaluai importana dispneei pentru pacient.
Exerciii de respiraie, metode de relaxare.
Consiliere i readaptare efectuat de fizioterapeut/nurs specializat (dac este posibil).
Acupunctur, aromaterapie, reflexoterapie (dac este posibil i util).
B. Tratament medicamentos
Saline nebulizante ajut deseori n cazul secreiei abundente.
Opioidele deseori sunt utile n diminuarea senzaiei subiective de dispnee. Dac pacientul
nu a mai primit opioide, ncepem cu 2,5 mg de Morfin oral la fiecare 6 ore cu titrare
ulterioar. Dac pacientul deja primete Morfina pentru controlul durerii, doza poate fi
mrit cu 30- 50% pentru o dispnee co-asociat.
Benzodiazepinele sunt folosite n combinaie cu opioide, pentru a atinge efectul anxiolitic.
Folosim Diazepam 510 mg/zi pentru controlul de baz cu adugarea la necesitate a
Lorazepamului 12 mg sublingval, care are efect imediat n crize acute de panic.
Midazolam 2,5 10 mg s/c, sau 5 15 mg, timp de 24 ore prin perfuzie subcutanat
contin, dac pacientul nu poate lua medicamentul per os.
Atenie: Provoac reacii alergice!
Oxigenul are efecte variabile, dar beneficiul psihologic este substanial. Este indicat n
strile terminale. Administrai cu precauie, n cazuri cu pronostic de via lung.

27

Tratament specific
1. Steroizi: Dexametazon 48 mg/zi, n cazuri de compresie a cilor aeriene de ctre
tumorile cu cretere intrinsec sau extrinsec, stricturi/fibroz postradic, bronhospasm i
limfangit canceromatoas.
2. Radioterapie/brahiterapie, diatermie endoscopic cu laser, pot fi utile n cazuri de
obstrucie a cilor aeriene mari i ca urmare a compresiei intrinsec sau extrinsec.
3. Antibiotice cu spectrul larg, n cazuri de infecie.
4. Drenarea revrsatului pleural.
5. Paracentez n cazuri de ascit, i/sau diuretice n/fr combinaie cu steroizi.
6. Toracocentez, n cazuri de pneumotorax.
7. Diuretice, n caz de edem pulmonar.
8. Inhalarea bronhodilatatorilor n sindromul obstructiv - Salbutamol sau
glucocorticosteroizi n aerosol.
9. Scolpolamin, pentru a reduce secreia excesiv a cilor respiratorii superioare.
10. Fizioterapie n cazuri de secreii din bronectazii (dac este posibil).
12. Traheostoma poate contribui la mbuntirea calitii vieii la pacieni atent selectai
(pronostic de via lung).

TUSEA
Diagnostic
1. ntrebai despre sput cantitate, consisten, culoare.
2. Dac tusea este cauzat de postura corpului?
3. Examinm cutia toracic. Ro-grafia cutiei toracice poate fi de folos (dac este posibil).
4. PEF METRIA (dac este posibil) pentru a controla reversibilitatea bronhospasmului.
Cauze/factori de risc
1. Nazofaringeale

eliminri nazale posterioare, tumoare.

2. Laringeale

tumoare, inflamaie, infecie.

3. Bronice

inflamaie, tumoare, infecie, inhibitori enzimei de conversieC,


fistule traheo-esofagiene.

4. Pulmonare

pneumonie, alveolit, abcese, bronectazie, edem, fibroz.

5. Mediastinale

tumoare, limfadenopatie.

6. Relux gastric cu aspiraie.


Management
1. Poziia ridicat a corpului.
2. Aerosoli, saline nebulizante de 4 ori/zi n cazuri de secreii dense.
3. Fizioterapia cutiei toracice, acolo unde este indicat/accesibil.
4. Tratarea infeciei, dac infecia persist i pacientul nu este terminal.
5. Radioterapia poate ajuta dac tusea este cauzat de tumoare.
28

6. Tratamentul medicamentos.
General:
a) Inhalatori:Tinctura deMentol cu Eucalipt.
b) Doze mici de opioizi: Codein, Morfin.
Specific:
a)

Nazofaringial

antibiotice,
- glucocorticosteroizi sub form de spray nazal,

b)
Laringeal
nebulizare,

glucocorticosteroizi

inhalatori sau

prin

anestetice locale prin nebulizare


Bupivacain 0,5 %, 5 ml 3 ori/zi, cu cel puin 30
minute nainte de mas - risc de bronhospasm
idiosincrazic, uneori sever.
c)

Bronial

bronhodilatatoare n doze standard,


glucocorticosteroizi per os,
inhalatori sau prin nebulizare.
anestetice locale (vezi mai sus).

d)

Reflux gastric

antacide care conin simeticon,


ageni prochinetici .

SUGHIUL
Cauze/factori de risc
1. Periferice (stimularea diafragmului, nervului frenic):

Distenzie sau iritaie gastric.

Hepatomegalie sau implicarea ficatului.

Tumori sau ganglioni limfatici intratoracici.

2. Centrale (stimularea mduvei spinale):

Tensiune intracranian crescut.

AVC/tumoare a trunchiului cerebral.

Uremie.

Management
1. Respiraie n colet de hrtie (ridic nivelul de pCO2), (Consultai medicul din Hospice!).
2. Folosirea apei reci sau luarea unei lingurie cu zahr granulat (stimularea faringelui).
Tratament medicamentos
Cauze periferice:

Metoclopramid 10 mg de 4 ori/zi.
Domperidon 1020 mg la fiecare 4 8 ore.
antacide care conin simeticon.
29

Dexametazon 412 mg o dat/zi.


Ranitidin 150 mg de2 ori/zi.
Cauze centrale:

Clorpromazin 1025 mg de 3 ori/zi.


Haloperidol 0,5 mg de 3 ori/zi.
Diazepam 2 ,5 mg de 3 ori/zi.
Dexametazon 412 mg o dat/zi.
Nifedipin 10 mg 3 ori/zi.
Baclofen 5 mg 3 ori/zi.
Nefopam 10 mg n cazuri refractare.

N.B.: Nici unul din medicamentele enumerate mai sus nu este efectiv de unul singur.
Utilizai combinaii!!

TENSIUNEA INTRACRANIAN CRESCUT


Diagnostic
1. Cefalee sever, care se agraveaz n poziie culcat.
2. Vom, convulsii, diplopie, astenie.
3. Edemul papilar poate fi prezent.
4. TC/RMN scanare - pot fi indicate.
Cauze/factori de risc
1. Metastaze cerebrale (comune cu cele primare).
2. Tumori cerebrale primare.
3. Alte cauze abces, accident cerebro-vascular, hipertensiune arterial.
Management
1. Ridicarea capului, poziie semi ridicat a corpului.
2. Tratament medicamentos.
Dexametazon pn la 16 mg/zi, - pn la 7 zile. Evitai administrarea dup 14:00, fiindc
poate provoca insomnie. Treptat reducei doza pn la cea minimal efectiv, monitorizai
dac simptomele sunt controlate. Anulai Dexametazona, dac nu este efect dup 5- 7 zile.
Anticonvulsivantele pot fi utile pentru cei care au accese canvulsive. Carbamazepina
poate reduce efectul terapeutic al unor medicamente pn la 50% prin inducie enzimatic.
Midazolam prin perfuzie subcutanat continu, ca anticonvulsivant n cazuri cnd calea
oral nu poate fi folosit; doza de 1060 mg prin perfuzie subcutanat continu, timp de 24
ore va fi titrat pn la atingerea efectului clinic.
Diazepam - tuburi rectale (1020 mg) pot stopa convulsiile.
Analgezicile sunt indicate n cazuri de cefalee.

30

CONVULSIILE
Cauze/factori de risc
1. n antecedente epilepsie, traum/intervenie chirurgical, tumori/metastaze craniene.
2. Dereglri metabolice - ex. hipoxie, hiponatriemie, hipoglicemie.
Management
1. Prevenirea convulsiilor
Carbamazepin, iniial 100200, mg 12 ori/zi, majornd cu 100200 mg la fiecare 2
sptmni pn la 8001200 mg/zi;
Valproat de sodiu, iniial 200 mg ,23 ori/zi, majornd la fiecare 3 zile pn la 12g/zi.
Evitai terapia combinat dac este posibil.
2. Dac nu este posibil administrarea medicamentelorper os:
Midazolam 1060 mg/24 ore prin pscc;
Carbamazepin sub form de supozitoare de 2 ori/zi (125 mg per rectum este
echivalent cu 100 mg per os)
3. Dexametazon 816 mg/zi n cazuri de tumori/metastaze cerebrale
4. Convulsii grand mal:
Diazepam tub rectal 1020 mg;
Midazolam 510 mg.
5. Status epilepticus:
n afar de spitalului:

Diazepam per rectum 1020 mg;


Midazolam 510 mg intranazal sau i/v lent se repet
dac este necesar dup 1520 minute.

n condiii de spital:

Lorazepam 4 mg i/v;

COMPRESIA MEDULAR
Diagnostic
Fii atent la semnele precoce, care pot fi utile (ex. greutate n picioare). Diagnosticarea
precoce i tratamentul urgent (timp de ore) sunt importante pentru a mbunti
rezultatul. Dac sindromul de compresie medular se instaleaz, max. 5% din pacieni pot
merge din nou, iar mai mult de un an supraveuiesc puini.
1. Compresia medular poate decurge cu durere n spate cu, sau fr iradiere, este legat de
afectarea radiculei nervului respectiv, urmat de slbiciune n picioare, schimbri
senzoriale i dereglri de funcie ale vezicii urinare sau intestinului.
2. Dac compresia este la nivel toracic, atunci reflexele senzoriale pot fi nviorate,
compresia la nivelul cozii de cal (coada equina) clinic se manifest prin reflexe diminuate.
Cauze/factori de risc

31

1. Invazia epidural din partea metastazelor care provin din corpul vertebral sau ganglionii
paravertebrali.
2. Deformaie osoas din cauza colapsului corpului vertebrei.
3. Metastaze epidurale sau subdurale rspndite pe cale hematogen.
4. Tumori primare ale medulei spinale.
Management
1. Imediat:

Dexametazon 16-32 mg/zi (sau puls terapie)


TC/RMN scanare
ndreptare urgent ctre radioterapeut sau neurochirurg.

2. a) Dac nceputul este treptat sau rapid, iar paraplegia s-a instalat n mai puin de 24 ore,
decompresia chirurgical poate fi posibil sau se indic radioterapia (o singur
cur).
b) Dac nceputul este rapid i paraplegia este consolidat, radioterapia nu poate fi de
folos, cu excepia alinrii durerii.
3. Dac nceputul este treptat i paraplegia este consolidat:
ngrijim regiunea de compresie;
aplicai un cateter urinar;
La instalarea constipaiei
supozitorii;

regulat folosii clisme sau

modificaii la domiciliu - crucior cu rotile, paturi funcionale,


saltele antiescare;
readaptarea psihologic.
4. Este recomandat evaluarea de ctre specialistul n ngrijire paliativ, pentru
management i/sau reabilitare.

DEPRESIA
Este important s se fac distincia ntre depresia clinic, tristee i demena profund.
Trebuie s fim contieni de faptul c multe dintre simptomele somatice obinuite ale
depresiei, cum ar fi anorexia, scdere n greutate, tulburri de somn, pot fi deja prezente la
pacienii cu boli maligne. Depresia poate fi ascuns n spatele unui pacient curajos, dar
poate fi la fel ascuns i la un pacient cu zmbet sau chiar a unei fee glumee
Diagnostic
Simptome biologice
variaii diurne n starea de spirit;
dereglri ale somnului, n special cu treziri frecvente sau dimineaa devreme;
anorexie, care nu rspunde la corticosteroizi.
Simptome psihologice
starea de spirit omniprezent, persistent sczut cu pierderea plcerii i bucuriei.

32

vinovie morbid, sentimente de neputin i inutilitate/pierderea propriei


demniti.
idei i intenii suicidale.
Cauze/Factori de risc
1. Antecedente de depresie.
2. Necesitatea pentru a se adapta la viaa cu multe modificri, ntr-o perioad scurt de
timp.
3. Controlul slab al simptomelor.
4. Imobilitate i izolare cu afectarea calitii vieii i a lipsei de sprijin.
5. Informaii inexacte sau inadecvate despre boala sau prognosticul su.
6. Medicamente glucocorticosteroizi, unele citotoxice, unele antihipertensive, unele
neuroleptice, benzodiazepine.
Management
1. Minimizarea cauzelor.
2. Asigurarea suportului psihologic.
3. Terapia medicamentoas:
Pentru depresia cu agitaii sau insomnie:
Amitriptilin sau Dozulepin (Dotiepin) 25100mg (rareori 150 mg) pe noapte
(ncepei cu doze mici); Lofepramin i Mianserin pot fi mai indicate n cazul
adulilor sau pacienilor senili.
Pentru depresie retardat:
Paroxetin 20 mg zilnic
Dac nu este rspuns la cele de mai sus:
Sertralin 50 mg, majornd pn la 100 mg zilnic sau Fluoxetine 20 mg zilnic, ns
acestea pot duce la anorexie sau stare de grea; titrarea dozei nu este necesar.
Pentru depresia cu nevroze sau panic: Paroxetin (2040mg zilnic).

ANXIETATEA
Diagnostic
1. Sentimentul de marginalizare, insomnie sau agitaie.
2. Imposibilitatea de a se concentra.
3. Efecte fizice, cum ar fi transpiraie, tahicardie, ochi speriai cu pupile dilatate.
Factori de risc
1. Antecedente de anxietate.
2. Controlul slab al simptomelor.
3. Informaii inadecvate/inexacte.
4. Probleme familiare.

33

5. Tratament cu glucocorticosteroizi sau Salbutamol.


6. Anularea de medicamente, de exemplu, opioide/benzodiazepine.
7. Incertitudinea cu privire la viitor.
8. Preocupare pentru familie/finane, probleme sociale, etc.
Management
1. Suport pentru pacient i familie.
2. Informaii adecvate i comunicarea cu pacientul i familia.
3. Tehnici de relaxare i de terapii complementare.
4. Terapia medicamentoas
Diazepam

5 mg seara pentru utilizare pe termen scurt.

Propranolol

40 mg 23 ori/zi pentru simptomele somatice.

Lorazepam

12mg, administrat sublingual, poate fi util n atacuri de panic.

Dac pacientul nu este n msur s nghit i are un dispozitiv cu sering-automat din alte
motive, considerm util posibilitatea de administrare a Midazolamului, 1020mg zilnic
prin perfuzie subcutanat continu.

INSOMNIA
Diagnostic
Insomnia este senzaia subiectiv de somn prost. Acest lucru poate nsemna somn
insuficient, ntrerupt sau dormit la timp nepotrivit. Este important s se disting ntre
incapacitatea de a adormi (parte a spectrului de anxietate; rspunde la anxiolitice) i
tendina de a se trezi mai devreme sau n mod repetat (parte a spectrului de depresie;
rspunde la unele antidepresive).
Cauze/Factori de risc
1. Anxietate sau depresie.
2. Controlul neadecvat al simptomelor.
3. Nicturia.
4. Modificri de mediu spitalizarea, ntreruperea somnului de ctre personal.
5. Frica de exemplu, de a merge la culcare sau de comaruri. Ferii-v s vorbii
pacientului sau s-l asigurai intenionat c "va muri n somn".
6. Medicamente stimulante (Cafein), steroizi, diuretice, opioizi (comaruri i
halucinaii), Fluoxetin, Propranolol (comaruri).
7. Suspendarea brusc a unor medicamente benzodiazepine, barbiturice, (alcool).
Management
1. Reducerea la minim a cauzei controlul simptomelor.
2. Consiliere pe problema anxietate.
3. Iniierea/incercarea unui model de somn bun prevenirea de a merge la culcare prea
devreme.

34

4. ncurajm un ritual de culcare.


5. Laptele cald, but nainte de culcare, poate ajuta.
6. ncurajm tehnicile de relaxare.
7. Terapia medicamentoas (preparatele pot fi administrate n doz unic pe timp de
noapte).
Lormetazepam (0,51,5 mg) sau Temazepam (10-20 mg) pentru utilizare pe termen
scurt.
Zopiclon (3,757,5 mg) sau Zolpidem (510 mg) pot avea mai puine efecte adverse
dect benzodiazepinele.
Clometiazol (12 capsule) are o durat scurt de aciune.
Amitriptilin (12,575 mg) sau Dosulepin (2575 mg) n cazuri de deteptare prea
timpurie dimineaa.

SOMNOLENA
Cauze/Factori de risc
Organice
1. Moarte iminent.
2. Infecie, n special ale cilor respiratorii i ale tractului urinar.
3. Tensiune intracranian crescut.
Biochimice
1. Anomalii metabolice:

uremia, mai ales dac pacientului i snt administrate opioide;

hiper/hipoglicemia;

hipercalcemia;

insuficiena hepatic;

insuficien respiratorie.

2. Medicaie:

opioide, antidepresive triciclice, benzodiazepine, anticolinergice, antihistaminice.

Alte

Oboseal.

Insomnie.

Izolare psihologic.

Management
1. Evaluarea cu exactitate a cauzelor.
2. n cazul n care pacientul este aproape de moarte, intervenii invazive nu sunt
indicate.
3. Terapia medicamentoas:
Dexametazon

- 16 mg/zi.

Paroxetin

- 20 mg, pentru depresie retardat.


35

DELIRUL
Delirul se caracterizeaz prin confuzie, deseori cu iluzii vizuale sau halucinaii, cu
creterea sau scderea activitii psihomotorii i fluctuaii la nivel de contiin. Trebuie s
se diferenieze cu demena.
Diagnostic
1. Tulburri de contiin, cu capacitatea redus de a concentra atenia.
2. Tulburri generalizat de cogniie, care afecteaz memoria, orientarea, atenia i
abilitile de planificare i de organizare.
3. Precizari din anamnez, care ar arta c poate exista o cauz fizic.
Cauze/Factori de risc
1. Vrsta i deficien cognitiv pre-existent;
2. Medicamente, de exemplu: opioide, antidepresive triciclice, anticolinergice, orice
sedativ;
3. Infecii;
4. Dereglri biochimice n special, hipercalcemia, uremia, insuficiena hepatic;
5. Modificri ale mediului conflicte familiare, spitalizare, izolare social;
6. Controlul prost al simptomelor durere, constipaie, retenie de urin, anxietate,
depresie;
7. Privarea de alcool sau medicamente;
8. Cauze cerebrale: leziuni ce ocup spaii, infecii, AVC.
Toxicitatea opioizilor exacerbat de uremie este o cauz important a confuziei.
Controlai pupilele contractate, spasmele mioclonice, hiperestezia pielii.
Management
1. Tratm sau minimizm cauzele posibile, n deosebi medicamentele i infeciile.
2. Minimizm stimulanii externi pentru pacieni: plasarea ntr-un salon cu lumin difuz,
zgomote reduse i mai puine schimbri de personal.
3. ncercm s inem pacientul n legtur cu realitatea i mediul contactul vizual i
atingerile sunt deseori de ajutor.
4. Calmm frica i suspiciunea explicm toate procedurile, nu schimbm poziia patului
pacientului, dac este posibil, ar fi bine s avei o rud sau prieten al pacientului alturi.
Terapia medicamentoas
Dac este paranoic, dezamgit, agitat sau cu halucinaii:
Haloperidol
- 1,55 mg pn la 4 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sau
perfuzie subcutanat continu
Levomepromazin - 12,550 mg pn la 3 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sau
perfuzie subcutanat continu.
Risperidon

- 1020 mg pe noapte.

36

Revizuim timpuriu, deoarece simptomele pot fi exacerbate de ctre efectele sedative.


Cutm efectele secundare extrapiramidale, mai ales la btrni.
Oxigen

- dac este cianoz/hipoxie

Dexametazon

- pn la 16 mg/zi n caz de tumoare/presiune intracranian crescut.

Midazolam

- 1060mg prin sering-automat dac nc mai este foarte agitat n


ciuda msurilor ntreprinse anterior.

AGITAIA TERMINAL
Poate fi asemntoare cu deliriul, la cineva, care este foarte aproape de deces, sau poate
reflecta n mod ocazional, suferina psihologic sau spiritual nerezolvat, mai ales dac
aceasta a fost i anterior o problem.
Cauze/Factori de risc
1. Disconfort fizic durere necontrolat, glob vezical, fecaloame, incapacitatea de a se
mica, insomnia, patul neconfortabil, respiraia dificil.
2. Infecii.
3. Tensiune intracranian mrit.
4. Anomalii biochimice, cum ar fi hipercalcemia, uremia, hipoxia.
5. Medicamente: toxicitatea opioizilor (n deosebi n legtur cu insuficiena renal).
6. Extenuare psihologic/spiritual furie, fric, vin. Atenie, mai ales dac pacientul nu a
dorit s discute despre boal.
Management
1. Trebuie s fie o abordare multi-profesional, implicnd familia sau rude.
2. Evaluarea cu exactitate a pacientului.
3. Ameliorarea tuturor elementelor fizice dac este posibil, de exemplu analgezia,
cateterizarea.
4. Ascultai pacientul i discutai despre furie, fric i vin dac este posibil.
5. Poate fi extrem de dureros pentru familie, care necesita un suport major. Prezena lor
poate ajuta sau nruti starea pacientului.
6. Terapia medicamentoas:
Midazolam

1060 mg timp de 24 ore pscc sau i/m n doze separate (dar


care dureaz doar cca 2 ore)

Levomepromazin

25100 mg timp de 24 ore oral sau pscc

Fenobarbital

2001200 mg timp de 24 ore n doze separate perioada de


aciune este lung, astfel doza poate fi administrat la
intervale mai mari)

Diazepam

1060 mg timp de 24 ore oral sau per rectum.

37

SLBICIUNEA/FATIGABILITATEA
Cauze/Factori de risc
1. Istovirea (caexia): legat de cancer, nutriie neadecvat, insuficien cardiac cronic,
BPOC.
2. Metabolice: hiponatremia, hipokalemia, uremia, hipercalcemia, anemia, diabetul zaharat,
insuficien suprarenal, hipertiroidism, hipotiroidism, insuficien hepatic.
3. Deteriorri neuromusculare: tumoare intracranian, n mduva spinrii sau nervii
periferici, miopatie, neuropatie periferic, miastenia gravis.
4. Medicamente: corticosteroizi, sedative, diuretice, antihipertensive.
5. Emoional: anxietate, depresie, fric, izolare, apatie.
6. Repaus n pat prea ndelungat.
7. Infecii.
Management
1. Evaluare minuioas.
2. Revizuim regimul medicamentos i reducem din preparate dac este posibil.
3. Corectm orice dereglare metabolic/biochimic pe ct este posibil.
4. Oferim suport dietetic pe ct este posibil i dac este necesar.
5. Programele de reabilitare i exerciii pentru insuficien cardiac cronic, BPOC,
miopatie steroid indus i alte dereglri.
6. Dac face parte din sindromul de caexie/istovire/anorexie, (vezi de asemenea capitolul
Anorexia).

ANEMIA
Diagnostic
1. Simptome oboseal, slbiciune, dispnee.
2. Analiz de snge hemoglobin, indicii eritrocitari, leucocite, trombocite.
Cauze/Factori de risc
1.

Pierderi de snge:
Hemoragie

acut (anemia nu poate fi depistat imediat)


cronic (microcitoz, reticulocite, trombocitoz)

Hemoliz
2.

primar sau secundar (procesul autoimun, medicamente, infecii),


(macrocitoz, reticulocite, bilirubin crescut).

Sinteza medular sczut:


Boli cronice i patologia renal (normocromie, normocite sau microcite).
Invazie medular leucemia, limfom, carcinom (a prostatei, a glandei mamare).

38

Aplazia din cauza medicamentelor (AINS, antibiotice, anticonvulsivante,


psihotrope, antidiabetice).
Invazie malign sideroblastic secundar.
Infecii, slbiciune.
Deficit de fier (microcitoz), B-12 sau acid folic (macrocitoz).
Management
1. Dac este posibil tratarea cauzei.
2. Dac hemoglobina HB < 95 g/l se recomand transfuzie de snge.
3. La pacienii slbii i vrsnici transfuzia de snge poate provoca insuficien
cardiac acut. Maximal se folosesc 2 4 uniti de mas eritrocitar/zi mpreun cu
Furosemid. n anemie cronic pacientul se adapteaz chiar i la hemoglobina de 8,0
9,5 g/dl.

HEMORAGIA
Cauze/Factori de risc
1. Patologia trombocitelor, sindromul CID, heparinizarea masiv
trombocitopenia, tumori, inclusiv cele exulcerate.

a pacientului,

2. Infecii, n special, cele ce decurg cu septicemie.


3. Medicamente ca Heparin, Warfarin, Aspirin, AINS.
4. Ulceraiile sistemului digestiv.
Management
General
1. Anularea anticoagulantelor, cu administrarea plasmei proaspt congelate i Vit. K- 5 mg
i/v (aciune peste cteva ore).
2. Se recomand infuzii cu cristaloizi, mas trombocitar, ser fiziologic.
3. Tratarea infeciei.
4. Se recomand radioterapia, atunci cnd cauza este tumoarea.
5. n hemoragiile masive terminale, se recomand de a supravegheaacientul. Dac
hemoragia este minimal, se recomand folosirea materialelor adsorbante i terapia
intravenoas, dar dac hemoragia este abundent se recomand administrarea i/v sau
i/m de Midazolam i Morfin.
6. Pentru a diminua/masca volumul hemoragiei se evit lengeria de culoare deschis i se
recomand prosoape i cearafuri de culoare verde, roz sau roie.
7. Terapie simtomatic
Acid tranexamic 500 mg 1,5g de 24 ori/zi per os (faciliteaz formarea trombului).
Etamsilat 12,5 % 4 ml i/m mrete gradul de agregabilitate al trombocitelor.
Acid Aminocapronic 5% 100 ml
Msuri specifice.
1. Hemoragii nazale

aplicarea tamponajului nazal anterior sau posterior

2. Hemoragii bucale

Oxiceluloz (Surgicell), suspensie de sucralfat


39

3. Sputa cu snge

radioterapia n Neo pulmonar

4. Hemoragie din poriunea superioar a tractului gastrointestinal


anularea AINS
se indic H2 blocatori sau inhibitori ai pompei de protoni
5. Hemoragie din poriunea inferioar a tractului digestiv
Acid Tranexamic 5001000 mg
6. Hemoragii din esuturile cutanate
burete hemostatic
Epinefrin 1:1000

HIPERCALCEMIA (n ngrijirea paliativa este considerata o urgen )


Hipercalcemia este un sindrom comun n metastazele osoase (ex. cancer pulmonar, glanda
mamar, de prostat) i apre din cauza produciei ectopice a proteinei similare PTH
(hormonul paratiroid). n 30% cazuri de mielom multiplu, hipercalcemia este prezent.
Diagnostic
1.

Concentraia de Ca plasmatic crescut > 2,6 mmol/l;

2.

Simptomele devin deranjante la nivelul > 2,9 mmol/l;

3.

Hipercalcemia sever > 4 mmol/l este n general fatal;

4.

Orice combinaie de simptome, pot face suspiciunea la hipercalcemie: grea, oboseal,


anorexie, confuzie sau dereglri emoionale, polidipsia, poliuria, constipaie i durerea
abdominal.

Cauze/Factori de risc
1.

Metastaze osoase.

2.

Tumori ce produc PTHrP (proteina hormonal paratiroid), ex. cancerul pulmonar.

3.

Dehidratare, dereglri ale funciei renale.

4.

Tratament cu Tamoxifen.

Management
1.

Evalum cauza poate fi tratamentul medicamentos sau este stare terminal?

2.

Controlul simptomelor asociate.

3.

Hidratare corect:
Hipercalcemia uoar moderat (2,73,0 mmol/l) rehidratarea oral sau i/v cu 1,52 litri soluie fiziologic timp de 24 ore.
Hipercalcemia moderat sever ( > 3,0 mmol/l ) rehidratarea i/v cu 24 litri de
soluie fiziologic timp de 24 de ore.

4.

Tratamentul cu bifosfonai:
Pamidronat 90 mg dizolvat n 500 ml de soluie fiziologic timp de 2 ore, sau
Clodronat de sodiu 1500 mg dizolvat n 500 ml de soluie fiziologic timp de 24 ore
Acid zoledronic 4 mg dizolvat n 50100 ml de soluie fiziologic timp de 15 minute

40

Dup tratament cu bifosfonai efectul apare timp de 4872 de ore, de aceea,


reevaluarea nivelului de Ca plasmatic nu este necesar nainte de a patra zi. Efectul
dureaz 2030 de zile ce nseamn c recalculcularea nivelului de Ca trebuie s fie
fcut peste 3 sptmni dup tratament cu bifosfonai.

FOLOSIREA CORTICOSTEROIZILOR
Management general
Dexametazona este preparatul de elecie (medicament preferabil).
Se administreaz 8 mg n 1 sau 2 prize (doze) matinale.
Iniiai un tratament de 57 zile i evaluai efectele benefice ateptate.
Dac efectele benefice au fost obinute, micorai dup 5-7 zile doza treptat, pn la cea
minimal efectiv, pe care o meninem, reevalund regulat.
Dac tratamentul nu a fost efectiv dup 3-5 zile, stopm administrarea, (vezi mai jos).
Adugm preparate de protecie gastrice, dac concomitent pacientul are tratament cu
AINS.
Majorm doza (dublm) dac pacientului i este administrat Fenitoin sau
Carbamazepin.
Indicaie

Doze iniiale de
Dexametazon

Doza max

Tumor cerebral, HIC, compresie medular


Durerea cauzat de compresia nervului, distensia capsulei
ficatului, ocluzia intestinal, obstrucie bronial,
limfangit canceromatoas, inflamaia postradic,
efect antivomitiv

8-16 mg

32mg

4-8 mg

16mg

Anorexia, oboseal

2-4 mg

4mg

Cnd se ntrerupe administrarea glucocorticoizilor


Oprim brusc dac nu avem efectul scontat i dac tratamentul a durat mai puin de 3
sptmni i doza Dexametazonei a fost < 6 mg/zi.
n alte cazuri micorm doza cu 2 mg n fiecare 57 zile pn la 2 mg, apoi cu 0,5 mg fiecare 57 zile.
Probleme generale (de obicei legate cu dozele mari sau tratament de lung durat).
Complicaii precoce: stomatit oral, dificulti n controlul diabetului zaharat,
dereglarea somnului.
Complicaii tardive: miopatie proximal, atrofia pielii, sindromul Cushing.
Echivalena dintre steroizii (aproximativ):
Dexametazon = Betamethazon = Prednisolon = Hidrocortison
2 mg

2 mg

15 mg

50 mg

41

PROTOCOLUL DE UTILIZARE A DEXAMETAZONEI


Dexametazona - derivat cortizonic cu aciune antiinflamatorie, antireumatismal,
imunosupresiv, antialergic, cu efect mineralocorticoid minim.
Indicatii/ doza/24 h
Indicatii specifice
Doze mari

16 mg - Tumori cu hipertensiune intracranian


- Sindrom de compresie medular
- Sindrom de vena cava superioar

Doze medii

8 mg12 mg - Compresie nervoas


- Limfangita carcinomatoas
- Dispnee ( datorata tumorii/ limfangita )
- Hepatomegalie dureroas
- Edem peritumoral cu: ocluzie intestinal
disfagie
icter
durere

Indicatii nespecifice
Doze mici

2-4 mg - stimulare apetit, 4 mg timp de 1 sptmn, apoi 2 mg timp de o


sptmn dup care se intrerupe
- fatigabilitate/astenie 2-4 mg/zi 7-10 zile

Recomandri generale
1. Se recomand utilizarea matinal, n doz unic, sau divizat dimineaa + prnz
2. Se incepe cu doza maxim recomandat (indicat)
3. Dac nu observm beneficiu dup maximum 3 zile, se intrerupe
4. Se reduce rapid doza la cea mai mic doz eficient
A. Conduita general la tratamentul cu steroid
" se reduce progresiv doza, cu 2 mg la 3 zile, pn la ntreruperea complet, n scopul
evitrii efectelor secundare
" dac este posibil se asigur administrarea dozei de ntreinere - doza cea mai mic
eficient (ideal sub 4 mg)
n tumorile cerebrale
" tratamentul se iniiaz cu doze 16 mg/24 h

fr ameliorare la 3 zile - se intrerupe brusc

cu ameliorare - se continu cu doza selectat timp de 57 zile

" se reduce doza cu 2 mg la 3 zile observnd efectul


" se revine la doza precedent, dac simptomele reapar

42

" dac este posibil se asigur administrarea dozei de intreinere - doza cea mai mic
eficient (ideal sub 4 mg )
5. Nistatin profilactic: la pacienii cu risc de dezvoltare a candidozei suspensie 100000
U.I./ml , 1 ml x 4/zi.
6. Profilaxia ulcerului peptic, pe durata tratamentului cortizonic:
- se asociaz inhibitori ai pompei protonice + steroid
- diagnostic de ulcer activ sau n antecedente recente de ulcer
- se utilizeaz concomitent steroid + anticoagulant oral
N.B. se utilizeaz inhibitori de pompa de protoni ex: Omeprazol 20 mg/zi
7. Se monitorizeaz pacientul zilnic.
Sfaturi utile:
- se recomand igiena riguroas a cavitii bucale.
- se recomand administrarea postprandial.
- ora de administrare dimineaa +/- prnz, nu mai trziu de ora 15 (poate produce
insomnie, agitaie)
- respectarea schemei de tratament (informarea medicului la orice modificare
neprevazut a dozei precum i la apariia simptomelor gastrice (vrsturi, disfagie,
grea, etc.).
Atenie: La folosirea indelungat a Dexametazonei pot aparea o serie de efecte secundare
care nu trebuie neglijate:
- modificari cushingoide
- modificri ale tegumentelor fragilitate, petesii, echimoze, vindecarea lent a
plgilor
- infecii, candidoza oral
- osteoporoza
- edeme periferice
- miopatie proximal
- modificari psihotice nelinite, agitaie, depresie, psihoze
- hiperglicemie (dezechilibrarea unui diabet zaharat preexistent/declanarea unui dz
latent)
- ulcer peptic
- HTA
Doze antiinflamatorii echivalente ale corticosteroizilor
Acest tabel nu ine cont de efectele mineralocorticoide i nici de variaiile n durat
ale aciunii medicamentului
Prednison 5 mg =
= Prednisolon 5 mg
= Metilprednisolon 4 mg
= Betametazona 0,75 mg
43

= Dexametazona 0,75 mg
= Cortizon acetat 25 mg
= Hidrocortizon 20 mg
= Triamcinolon 4 mg

ULTIMELE 48 DE ORE
Principii generale
Dificulti n controlul simptomelor.
Reevaluarea tuturor medicamentelor i selectarea celor mai necesare.
Evitai interveniile nedorite/nejustificate.
Asigurai comunicarea efectiv ntre toi cei implicai n ngrijire.
Asigurai suportul (practic i emoional) familiei i persoanelor care ngrijesc.
Luai n consideraie necesitile pacientului (atunci cnd este posibil).
Cele 6 A ale managementului
Anticipare

Accesul la medicamente i echipament necesar pentru tratament a durerii, dispneei,


greei, vomei, confuziei, hemoragiei, reteniei urinare, ngrijirea cavitii bucale i a
pielii.

Analgezice

AINS, opioizi.

Antiemetice

Ciclizin, Metoclopramid, Levomepromazin, Haloperidol.

Anxiolitice

Diazepam, Midazolam, Lorazepam, Levomepromazin, Haloperidol.

Antisecretoare

Hioscin butil/Hidrobromid, Glicopiron.

Administrarea (cile de administrare)

Oral

majoritatea medicamentelor.

Sublingval

Hioscin Hidrobromid (Kwells), Proclorperazin.

Transdermal

Fentanil, Hioscin Hidrobromid (Scopoderm).

Rectal

Diclofenac, Morfin, Domperidon.

Subcutanat pscc

privii capitolul despre seringa automat.

PRURITUL
Cauze/Factori de risc
Mediate de histamin
1. Alergie, urticarie acut, mucturi de insecte, parazitoze, scabie.

44

Histamin independente (fr implicarea mecanismului histaminei)


1. Boli ale ficatului (ex. obstrucia biliar)
2. Insuficiena renal cronic
3. Limfoame
4. Fenomene paraneoplazice
5. Boli de piele (ex. exeme, psoriazis)
6. Reacie de rejecie dup transplant medular
7. Insuficien de fier
8. Tratament sistemic cu opioizi
Managementul
1. Evitai cauza pe ct e posibil (n special medicamente ce pot provoca pruritul);
2. Protejai regiunea afectat cu stof de bumbac, erveele, bandaje cu past;
3. Comprese cu Bicarbonat de Na, folosirea spunului cu pH neutru;
4. Emolieni locali pentru prevenirea scrpinatului;
5. Folosirea emolientelor anti prurit (ex. Mentol de 1%).
Terapia medicamentoas
Antihistaminice

Clorfenamin 4 mg de 4 ori/zi.

Loratiadin 10 mg doz unic (nu provoac sedaie)

n icterul obstructiv.

Stenturi n cazuri de obstrucie total

Hidroxid de aluminiu n mixtur 15 ml de 2 ori/zi

Rimfampicin 150-300 mg, ca inductor enzimatic

Danazol 200 mg

Naltrexon 25 mg

n uremie

Terapia cu lumin ultaviolet.

Naltrexon 25 mg

n limfoame

Chimioterapie/radioterapie, corticosteroizi

Ranitidin 150 mg de 2 ori/zi

n policitemie

Acid acetilsalicilic 75 mg

Prurit de etiologie paraneoplazic

Paroxetin 5-20 mg/ zi

Mirtazapin 7,5-15 mg pe noapte


45

Alte medicamente
Ondansteron 8 mg pe zi (pentru pruritul opioid indus)
Gabapentin 100-300 mg de 2 ori pe zi (pentru pruritul neuropatic)
La necesitate consultm un dermatolog sau un specialist n ngrijire paliativ.

ESCARELE
Cauze /Factori de risc
1. Factori extrinseci presiune, compresie, friciune, macerare, incontinen.
2. Imobilizare, malnutriie, deshidratare, dereglri de inervaie, vrst naintat.
3. Ca rezultat a unor maladii: diabetul zaharat sau tratament cu steroizi.
4. Caexia i astenia comune cancerului.
Managementul general
1. Meninerea integritii tegumentelor, pstrndu-le curate i scznd la maximum timpul
de contact cu urina i masele fecale.
2. Diminuarea presiunilor la nivelul proeminenelor osoase.
3. Mobilizarea activ sau pasiv a pacientului.
4. Nu se fac masaje riguroase sau fricii cu alcool.
5. Se asigur o hidratare i o nutriie adecvat.
6. Se evit cldura excesiv.
7. Se aplic crem hidratant pe zonele de risc.
8. Se asigur controlul durerii.
Clasificarea escarelor
Gr I eritem (la digitopresiune tegumentul se decoloreaz).
Gr II eritemul nu dispare la digitopresiune.
Pot fi prezente escoriaii, vezicule, discontinuitate la nivelul epidermei, tegument cald.
Gr III ulceraie la nivelul tegumentului pn la esutul celular subcutanat, cu producerea
de exudat serosanguinolent.
Gr IV ulceraie extins n esutul subcutanat, fascie, muchi i os. Frecvent necroz i
infecie.
Tratament
Principii
n cazul escarelor neinfectate, toaleta plgii se face cu soluie steril, izotonic (ser
fiziologic);
n cazul plgilor infectate, se folosesc sol. antiseptice de Rivanol 1%, Betadin;
Soluia de ap oxigenat se folosete pe termen scurt, deoarece pe termen lung,
favorizeaz apariia i progresia escarelor.
Pansamentul
46

Escare fr exudat:
Gr I-II - se folosesc pansamente hidrocoloidale (Granuflex, Comfeel, Aqucel) - faciliteaz
procesul de granulaie.
Escare cu exudat abundent:
Gr III-IV - se folosesc pansamente sterile adsorbante, dar dac persist sau sunt semne de
infecie, se face antibioticograma, iar antibioticul se administreaz sub form de unguent
sau pulbere. Dac exist necroz, aceasta se excizeaz.
Criterii de pansament ideal
S fie adsorbabil;
S fie non aderent;
S menin umiditatea;
S fie impermeabil pentru bacterii;
S nu deranjeze pacientul;
S nu fie toxic;
S protejeze rana de alte traumatisme.

LIMFEDEMUL
Diagnostic
Anamnestic i cu examen clinic. De difereniat de edemul din insuficiena cardiac i renal,
obstrucie venoas, hipoalbuminemia.
Cauze/factori de risc
1. Primar congenital sau familial.
2. Secundar cauzat de tumoare, post chirurgical, post radioterapie.
3. Recurent infeciei streptococice.
Managementul
Managementul este bazat pe ngrijirea tegumentului, drenaj limfatic, bandaje compresive,
exerciii.
Tratamentul medicamentos - foarte descurajant. Se recomand diuretice care pot
ameliora senzaia de tensiune, sau Dexametaxon 8 mg, la asocierea infeciei antibioticoterapie.
Tratament nemedicamentos
Igien local, splarea uoar cu folosirea unei creme pentru a preveni uscarea
tegumentului.
Compresia extrinsec - bandaj care se aplic pn la 12 ore.
Masajul se efectueaz fr creme sau uleiuri, se ncepe cu masarea zonelor proximale,
terminnd cu extremitile.
Exerciii fizice pe care pacientul le tolereaz. Se vor face ncet i uor.

47

CONSILIEREA PSIHOLOGIC
Consilierea psihologic, din punct de vedere paliativ, reprezint mult mai mult dect
eliberarea de dureri sau calmarea simptomelor. O component esenial n ajutorul paliativ
o reprezint necesitatea de-a acorda susinere/ajutor psihologic i spiritual ambelor pari,
adic att pacienilor ct i familiilor lor. De fapt acest ajutor nu const ntr-o ngrijire
special. Toi medicii i nursele implicate n paliaie trebuie s fie gata s rspund tuturor
provocrilor i s poat s fac nite evaluri.
Exist o multitudine de factori care influeneaz modalitatea prin care pacienii i familiile
lor fac fa bolii. Aadar, n momentul unei evaluri psiho-emoionale, trebuie evideniai
urmtorii factori:
istoria/desfurarea bolii i faptul, dac pacientul i d seama de ceia ce i se ntmpl i
include rspunsurile emoionale i psihologice ale pacientului;
n ce mod boala afecteaz abilitatea persoanelor care ngrijesc de bolnavi s-i exercite
rolul, spre exemplu rolul de printe, mam, iubit, etc.
istoria familiei: cine-i este alturi, unde sunt membrii familiei, ct de importani sunt
acetia i ct suport pot oferi;
stresul de viaa: ce se ntmpl innd cont de situaia financiar, serviciu,
proprietate/cas, copii, sursele de ajutor etc.
speranele i fobiile (temerile) cele mai grave/rele lucruri care se pot ntmpla care-i
sunt planurile pe viitor, la ce pierderi i dezamgiri s-a fcut faa deja, ce fel de afaceri nu
sunt nc finisate, ce ar dori persoana n cauz s mai realizeze.
Arborele familial/genealogic deseori este de ajutor n situaiile complexe. Aceasta
ncurajeaz oamenii de a lrgi sfera preocuprilor, iar medicului/psihologului s
perceap/neleag conflictele familiale. Arborele genealogic nu numai ca informeaz, dar
poate fi folosit drept instrument terapeutic, oferind bolnavilor posibilitatea de-a discuta
despre prezentul i trecutul lor, despre evaluarea pierderii n trecut a unei persoane dragi.
Att evalurile sociale, ct i cele psihologice sunt importante, deoarece ele v asigur c
pacientului i familiei lui i se acord suportul optimal la domiciliu. nainte de aceasta,
asigurai-v de faptul c pacientului i se va oferi asistena necesar i c familia lui precum
i echipa de ngrijire va urma calea de ngrijire proprie cazului pacientului (planul de
ngrijire).

COMUNICAREA VETILOR PROASTE


O comunicare/discuie cu pacientul poate avea un succes n grijirea pacientului, n cazul n
care pacientul este grav bolnav (incurabil). Majoritatea momentelor neplcute pe care le
sesizeaz profesionitii - descriu lipsa/dificultatea n comunicare. Aspectul cheie al
comunicrii este dezminirea informaiilor neplcute. Informaiile neplcute sunt orice
informaie care modific/schimb viziunea de viitor a pacientului n ceva ru/malefic: cu
ct mai mare este prpastia dintre sperane/ateptri i realitate, cu att
informaiile sunt mai rele n perceperea pacientului i deseori a familiei.
Modul n care noutile/informaiile sunt oferite pacientului, amelioteaz/afecteaz
cooperarea dintre pacient i familia lui i profesioniti. Pacienii deseori simt lipsa
controlului asupra situaiilor n care se afl. Prin oferirea unei posibiliti adecvate de a
discuta, este posibil ca:
s se reduc nesigurana de viitor, sau cel puin de a discuta despre aceasta;
s se reduc demoralizarea;
48

s se ncurajeze o oportunitate de a alege opiunile de management;


s se permit adaptarea la o nou situaie a realitii;
s se menin ncrederea dintre pacient, persoana care-l ngrijete i profesioniti.
Re ine i: - Este posibil i lipsa comunicrii. Evitarea discuiilor i a limbajului negativ
al corpului las pacientului de obicei senzaia i simmntul de abandonare, vin,
depresie i nelinite. Tcerea profesionitilor este pentru pacieni fatal, ei interpretnd-o
ca o condamnare la moarte sigur i neputina profesionitilor de a face fa problemelor
cu care se confrunt pacientul i familia lui. Astfel, nu va mai putea s-i foloseasc timpul
rmas n modul n care acesta dorete. n comunicarea vetilor proaste, punei accentul pe
urmtorii pai:
1. Pregtirea pentru ntlnire:
Informai-v despre fapte/starea real a pacientului;
Aranjai locul discuiei/comunicrii vetilor proaste, asigurnd intimitatea discuiei,
locul potrivit i s nu fii ntrerupi;
Impunei din start graniele de timp (ex- Vom discuta 20, 40 sau 60 de minute; n
dependen de ct timp dispunei)
Vedei cine ar trebui s fie prezent. Oricnd v ofer situaia, facei posibil prezena
unui membru al familiei.
2. Ce este cunoscut?

Ce cunoate pacientul i n ce mod el/ea percepe situaia: Cum credei D-voastr


ce se ntmpl?. Observai stilul n care vorbete pacientul, ascultai nelinitea lui,
cuvintele, frazele i ateptrile lui. Observai coninutul emoional, verbal i nonverbal.

3. Este necesar mai mult informaie?

Ce informaie pacientul mai dorete s afle?

Care nivel al bolii pacientul dorete s cunoasc (pacientului ii poate fi fric s afle
mai mult informaie): D-voastr dorii s v povestesc mai mult despre boala
D-voastr?

4. Permitei refuzul

Permitei pacientului s controleze cantitatea informaiei receptionate. Dac


pacientul nu dorete s tie despre boala sa, ar dori ca D-voastr s-i explicai totul
unui membru al familiei?

5. Distribuirea informaiei

Scopul este de a diminua vacuumul informaional al pacientului;

ncepei cu originea bolii i nu folosii jargoanele (termeni medicali);

Oferii posibilitatea de asimilare a informaiei, folosind pauze n comunicare;

Oferii informaia cte puin;

Fii clar i simplu;

Controlai dac informaia este neleas: D-voastr nelegei ce v povestesc eu?

Fii amabil/prietenos;
49

Evitai presupunerile. Dac pacientul v pune o ntrebare D-voastr trebuie s fii


foarte clar i s nelegei ce se are n vedere. Spre exemlpu ntrebarea, Ct timp
poate dura? Poate s nsemne mai mult durata consultrilor, dect prognozele.

Trebuie s tii cnd s v oprii. Fiecare pacient are dreptul de a cunoate i dreptul
de a nu cunoate.

6. Eviden ia i problemele

Ce l preocup pe pacient mai mult?

7. Fi i empatici la simirile/emo iile pacientului

Identificai simirile/emoiile pacientului i confirmai-le;

ncurajai discuia/dialogul, de exemplu: D-voastr suntei surprins de ceea ce vam


spus?

Cum v simii? mi pare ru.

Folosii urmtoarele sugestii: D-voastr suntei ngrijorat de ceva? Ai dori s m


mai ntrebai despre ceva?

Ascultai pacientul i oferii-i timp s se gndeasc cum s v ntrebe.

Luai aminte c o ascultare bun ofer posibilitatea persoanei c ea a fost auzit i s


neleas.

Rspunsul empatic la simirile/emoiile pacienilor este cheia succesului n


comunicarea cu pacienii.

8. Concluziile i planificarea

Concluzionai preocuprile, dar ncercai s fii pozitiv. Optimismul ofer suport. De


exemplu D-voastr putei zice: Noi nu am putea s tratm boala, dar exist lucruri
pe care le-am putea face pentru ca D-voastr s v simii mai bine i mpreun s
facem fa bolii.

Evideniai tratamentul de viitor dac este necesar. Informaia printat este mai
folositoare.

Susinei sperana.

Controlai dac pacientul a neles informaia de pn acum: Toate acestea v sunt


pe nelese/clare?

9. Stabili i/planifica i urmtorii pai.

Convenii la o dat/zi i la o or dac e posibil. O astfel de ntlnire ofer


posibilitatea unei viitoare descoperiri de fapte i ofer timp pentru nelegere.

ntrebai cine poate s fie informat despre diagnoz. N-ar fi etic, ar fi o nclcare a
principiilor de confidenialitate s povesteti rudelor despre boala pacientului fr
consimmntul acestuia.

10. Asigurai-v c i ali membri-consultani au fost informai despre cele discutate


anterior

Spunei-i medicului curant i altor membri ai echipei ceea ce s-a discutat la interviu;

inei minte c ceea ce s-a discutat i ceea ce a neles bolnavul poate fi diferit;

Un mijloc foarte popular i efectiv este s-i oferii pacientului o nscriere audio a
interviului (dac este posibil).
50

Toate afirmaiile i negaiile comunicrii vetilor proaste din continuare sunt reproduse cu
permisiune dintr-un raport mbuntirea Comunicrii dintre Medici i Pacieni: un raport
de lucru n grup, Londra, Colegiul Regal, 1997.
Partea pozitiv i negativ a comunicrii vetilor proaste
Partea pozitiv:

Atunci cnd e posibil luai loc alturi de pacient, s fii la acelai nivel cu acesta
semn care denot c suntei alturi de el;

Petrecei prima parte a interviului prin a asculta ntrebrile pacientului;


Notai toate ntrebrile i ceea ce v zice pacientul;
Urmrii mesajele non-verbale, de ex. postura lui, contactul cu ochii, cu minile,
expresia feei;
Respectai dreptul pacientului de a nega ceva. Pacienii deseori vor accepta acea
informaie cu care anume ei se pot confrunta la acel moment.
inei minte c 60% din ceea ce D-voastr spunei reprezint comunicarea nonverbal, adic postura, contactul ocular, atitudinea etc.
Lsai pauze pentru ca pacientul s asimileze/neleag ceea ce ai spus pn acum;
inei minte c majoritatea pacienilor neleg/recunosc ceea ce i s-a comunicat pe
rnd/gradual, dect s i se spun totul dintr-odat;
inei minte c adevrul trebuie spus ntr-o manier mai diplomatic, evideniind
posibilile aspecte pozitive ale prezentului i viitorului;
Pacienii trebuie s accepte adevrul bolii lor;
n momentul n care folosii limbajul medical al bolii lor, asigurai-v c pacientul
nelege toat terminologia;
nlocuii cuvntul cancer, prin cuvntul tumoare ;
nelegei c dac pacientul a renunat sau a negat o anumit informaie n trecut, la
momentul dat/n prezent el poate vrea deja s o cunoasc, deja este gata s se
informeze;
Nu exist reguli generale pentru a spune ceva i ce fel de informaie este necesar de
comunicat;
ncercai s includei toat familia (i copiii) n distribuirea informaiei;
Infiltraii c sperana reprezint ceva primar, ceva primordial i c ngrijirea
medical este necesar indifirent de evoluia/dezvoltarea de mai departe a bolii;
Expunei-v propriile temeri;
Trebuie s contientizai c deseori pacienii vor fi ocai de ascultarea/auzirea
noutilor proaste i c ntrebrile lor vor aprea mai trziu;
Finalizai ntlnirea cu recapitularea informaiilor i stabilii urmtoarea data cnd
v vei ntlni;
Scriei toat informaia primit de la pacient n foaia de observaie a pacientului.

51

Pe de alta parte:
Nu ntrebai membrii familiei ce fel de informaii s-i comunicai pacientului;
Dac familia interzice comunicarea unei informaii, nu fii de acord cu aceasta;
Nu v temei, dac vedei membrii familiei sau pacientul c plng. Aceasta reacie
este proprie i nu este cauzat de D-voastr;
Nu spunei minciuni, deoarece mai trziu pacientul deja poate pierde ncrederea n
D-voastr;
Nu oferii mai mult informaie, dac pacientul nu o cere;
Nu folosii limbajul care este prea tehnic i nu este pe nelesul pacientului i familiei
lui;
Nu folosii eufemisme (cuvinte neplcute/jignitoare) care pot duce n eroare, ca de
exemplu ulcer, cateter, etc.;
Nu trebuie s avei reguli generale cnd comunicai ceva, nu folosii cuvinte de genul
Fiecare trebuie s cunoasc/tie
Spre final:
Trebuie s contientiza i faptul c nu este profesional i etic s comunicai rudelor
informaii despre pacient fr consimmntul acestuia.

NGRIJIREA SPIRITUAL
Toi pacienii au necesiti (nevoi) spirituale (sufleteti), pe cnd doar unii pacieni au
necesiti religioase. Religia este legat de practica din exterior a nelegerii spirituale ori
de cadrul pentru un sistem de credin, de valori, coduri de conduit i ritualuri.
Termenul spiritual ar nsemna credina persoanei ntr-o putere din exterior ori altceva
dect existena lor proprie.
Unii oameni pot folosi cuvntul Dumnezeu, alii pot fi mai puini specifici. Cnd o
persoan are experiena unei crize a vieii, ea privete la sistemul su de credin, n
sperana s fie ajutorat s neleag sensul acestei credine. Aceast credin devine o
surs spiritual, ce poate fi exprimat prin ntrebri ca: De ce se ntmpl asta cu mine?.
Dac valorile spirituale, credinele, atitudinile i practicele religioase a unei persoane nu i
permite s dea un rspuns satisfctor la ntrebrile cu privire la realitile infinite,
nelesul fundamental i scopul vieii, aceasta poate duce la o stare de boal spiritual.
Indicatorii posibili ai bolii spirituale includ:

O pauz n acceptarea spiritual-religioas;

Sentimentul disperrii;

Sentiment de ruine, vinovie, pierderea identitii;

Suferin intens;

Probleme nerezolvabile, frica de moarte;

Mnie.

52

Principiile de evaluare i ajutorarea durerii spirituale


Sunt multe ci, directe sau indirecte, prin care se poate ajuta o persoan n durerea
spiritual. Ele includ o vast variaie de aspecte ale grijii, ce l ajut pe pacient s afle sensul
i scopul vieii. Este important de ntrebat pacientul/familia dac ei doresc s fie vizitai de
un preot. De asemenea, este foarte important de explicat pacientului/familiei c preoii pot
ajuta oamenii s lmureasc aceste lucruri.

CULTURA
Cultura are o influen deosebit n viaa i moartea fiecrui individ.
n societatea noastr sunt oameni ce au diferite credine, educaii etnice i originea rii de
unde vin. n cadrul fiecrui grup etnic de credin, fiecare persoan aparte i va exprima
atitudinea sa cultural unic. Aceasta este influenat de educaie, mediu nconjurtor,
credine i experiene de via.
Domeniile, unde influenele culturale joac un rol deosebit, includ: atitudinea fa de
mncare/diet; cum sunt descrise simptomele, limba vorbit i utilizarea expresiilor; rolul
familiei; structura ierarhic a familiei; importana autonomiei i confidenialitatea;
atitudinea ctre un om bolnav-sntos, terapia vestic i medicamentele acesteia;
atitudinea separat ctre moarte.
Profesiile legate de grija de sntate pot minimiza conflictele, dincolo de sursele culturale
prin:

A asigura c limba nu este o barier, folosind o interpretare potrivit a serviciilor;

Demonstrarea unei puternice voine de a asculta i dorina de a nelege cultura;

Meninerea unui dialog i control despre implicaiile culturale;

A fi pregtit s negociai hotarele i detaliile n privina ngrijii bolnavilor.

Luai n consideraie, c nu este ntotdeauna posibil s rezolvai toate necesitile culturale.


Profesionitii trebuie s balanseze ntre necesitile individuale a fiecrui pacient. n pofida
celor menionate, este posibil de a ncerca aceasta negociere.
La toate cele spuse mai sus, trebuie s realizm c fiecare persoan este unic, n
provenien cultural, etnic i n credin.
Nu facei afirmaii mai bine NTREBAI

PIERDEREA GREA/DOLIU
Suferina este un proces natural experimentat de cineva care trebuie s se conformeze cu o
pierdere semnificativ. O apreciere a ce este normal este cerut pentru a recunoate cnd
i ce fel de intervenie este necesar. Parkes descrie pierderea grea n termeni de faze ale
suferinei:
1. oc iniial, este simit amoreala i necredina fa de realitatea emoional a
pierderii.
2. Durerea separrii afecteaz comportamentul i emoiile. ndoliatul sufer perioade
copleitoare de tristee, confruntndu-se cu realitatea zilnic a pierderii. Poate aprea
o hipocondrie trectoare, dar este anormal ca aceasta s persiste.

53

3. Disperare sau depresie. Cnd durerea i ngrijorarea se reduc n frecven i


severitate, ndoliatul poate pierde interesul i scopul n via. El se simte fr speran
i devine retras. Aceasta poate dura luni.
4. Eventual pierderea i viaa fr decedat este acceptat.
5. Faza final a reorganizrii este atins cnd energia emoional este reinvestit n noi
relaii i activiti, dei aniversrile deseori provoac rennoirea suferinei.
Pentru cineva, suferina poate fi trit nainte de moartea real a decedatului (suferin
anticipat). Dei descrise n consecutivitate, reaciile pierderii grele, de obicei, oscileaz
ntre faze.
6. Pentru acei cu suferin nerezolvat/ anormal este necesar intervenia profesional.
Necesitile copiilor i adolescenilor sunt deseori destul de complexe i ei pot beneficia
de sprijin din partea specialistului. Depistarea acelor persoane, care pot s dezvolte
reacie anormal de suferin, poate permite intervenie timpurie de susinere i
prevenire a dezvoltrii acesteia.
Factorii de risc includ:
deces neateptat;
deces chinuitor;
relaii contradictorii;
relaii excesiv de dependente;
copil/adolescent (poate fi protejat/exclus);
izolare social;
mnie nerezolvat;
pierderi anterioare nerezolvate;
boal psihiatric anterioar;
alte evenimente stresante ale vieii.
Pentru muli, un voluntar bine antrenat, care tie s asculte, poate fi tot de ce este nevoie
pentru ca ndoliatul s recunoasc i s-i exprime sentimentele i temerile. Asigurarea c
ceea ce ei experimenteaz este normal, este extrem de folositor. Un preot poate, de
asemenea, fi de folos acelor a cror credin se clatin, este distrus sau slbit.
Pentru cineva, ntlnirea cu un grup de indivizi, care au trecut prin experiene similare,
poate fi de ajutor.

SUFERINA NEREZOLVAT/ANORMAL
Nu exist limite clare ntre care suferina este normal i care e anormal, i deseori,
aceasta este o ntrebare de o intensitate neobinuit, de reacii sau de timp. Urmtorul ghid
indic cnd poate fi necesar o intervenie profesional.
1. Suferina amnat este definit prin absena suferinei n primele sptmni sau luni
dup deces. Este posibil s devin mai accentuat i cronic cnd n sfrit apare.
Deseori, este necesar conselierea pentru acceptarea realitii pierderii.
2. Suferina inhibat apare cnd toate amintirile ndoliatului sunt evitate. Pentru cineva
acest mecanism al evitrii poate funciona, dar poate prezenta nervozitate, ngrijorare

54

sau depresie. Consilierea const n ncurajarea ndoliatului s accepte


pierderii.

realitatea

3. Hipocondria persistent poate aprea i poate bloca suferina. ndoliatul poate prelua
simptomele decedatului. Explicarea pacientului a ceea ce se ntmpl, poate fi tot de ce
este nevoie. Totui, notai, c mortalitatea vduvelor i a vduvilor este n cretere n
primul an dup deces, n majoritate datorit bolii cardiovasculare.
4. Dereglare psihiatric. O boal depresiv sever se poate dezvolta cu idei amgitoare
de vinovie i ncercri de sinucidere. Poate fi necesar spitalizare. Mnia poate fi
accelerat ca i dereglrile fobice, de alcoolism i dependen de medicamente, n
special somnifere.
De cteva dintre aceste reacii ale suferinei anormale se pot ocupa echipe de ngrijire
primar, lucrtori sociali sau consilieri antrenai. n celelalte cazuri, recomandm
implicarea specialitilor in psihiatrie i psihanaliz, acolo unde este posibil.

55

Bibliografie:
1. The palliative care handbook(advice on clinical management)Sixth edition,Dorothy
house hospice care.
2. Ghid Ingrijiri Plaiative , Elaborat n cadrul Proiectului Dezvoltarea ngrijirilor
Paliative in Republica Moldova, Programul Sanatate Publica, Fundatia Soros
Moldova, 2002, editura EPIGRAF S.R.L.
3. Guidelines for treating of cancer Pain, the pocket edition of the Final Report of the
Texas Cancer Councils Workgroup on Pain Control. Texas Cancer Council, 2003
4. International Association for the Study of Pain (IASP): www.iasp-pain.org
5. Mosoiu D. Prescrierea si utilizarea opioidelor n managementul durerii, ghid
practic. Brasov, Lux Libris, 2007.
6. Twycross R., Wilckock A. Controlul simptomelor n cancerul avansat, Brasov, Lux
Libris, 2007, Copyright 2001. Traducere n roman cu permisiunea autorilor de
Corin Gazdoiu si Daniela Mosoiu.
7. Twycross, R., Wilcock A., Thorp S. Palliative care formulary, Radcliffe Medical
Press, 1998
8. Woodroof R. Cancer Pain , 1997. Traducere cu permisiunea autorului Daniela
Mosoiu, Corin Gazdoiu. Brasov, Editura PHOENIX, 2002.
9. Woodroof R., Controlul simptomelor n formele avansate de cancer, Asperula Pty
Ltd, Melbourne 1997, ed. ULYSSE, Chisinau, 2002. Traducere de Alexandru si Pavel
Jalba
10. Protocolului clinic naional ngrijiri paliative n dispnee, stare terminal;
11. Protocolului clinic naional ngrijiri paliative n patologia gastrointestinal;
12. Protocolului clinic naional ngrijiri paliative durerea n cancer;
13. Protocolului clinic naional ngrijiri paliative n esacare;

REFERINE:
1. Legea Nr. 382-XIV din 06.05.1999, cu privire la circulaia substanelor narcotice i
psihotrope i a precursorilor, modificat.
[Art.16 al.(4) n redacia LP246-XVI din 27.11.08, MO72-74/14.05.10
art.202]
(4) O prescripie include cantitatea de preparate necesare
tratamentului pe un termen de pn la 30 de zile.
2. Echivalena opioidelor puternice (Anexa 1).
3. Ordinul MS nr. 154 din 01.06.2009, cu privire la organizarea seviciilor de ngrijiri
palliative.
4. Ordinul MS nr. 234 din 09.06.2008, cu privire la dezvoltarea serviciilor de ngrijiri
palliative n Republica Moldova.
5. Ordin MS nr. 884 din 30.12.2010, cu privire la aprobarea Standardului Naional de
ngrijiri Paliative.
6. Ordin MS nr. 875 din 27.12.2010, cu privire la aprobarea costului unui caz asistat de
ngrijiri medicale paliative prestate n condiii de staionar/hospice pentru anul
2011.
7. Ordin MS nr. 877 din 27.12.2010, despre modificarea i completarea ordinului nr.
100 din 10.03.2008 Cu privire la normativele de personal medical
56

Anexe:
Anexa 1

Opioide puternice: Omnopon


Sol. Omnopon 2%-1ml
n Morfin hidroclorid 13,4
mg
n Narcotin 5,4 mg
n Papaverin hidroclorid
0,72 mg
n Codein 1,44 mg
n Tebain 0,1 mg

Sol. Omnopon 1%-1ml


n Morfin hidroclorid
6,7mg
n Narcotin 2,7 mg
n Papaverin hidroclorid
0,36 mg
n Codein 0,72 mg
n Tebain 0,05 mg

Echivalena opioidelor puternici


n

Sol. Omnopon
2% -1ml
(13,4 mg)

Sol. Morfin
hidroclorid 1% -1ml
(10mg)

+
10 mg

3,4 mg

10 mg

57

Fundaia Filantropic Medico-Social Angelus Moldova

Str. Alexei Mateevici, 46, Chiinu, MD-2004


Republica Moldova
Tel.: (+373 22 ) 235628
Fax.: (+373 22) 925315
e-mail: info@hospiceangelus.md
www.hospiceangelus.md

58