Sunteți pe pagina 1din 59

CUPRINS

Prescurtrile utilizate mai des n lucrare.p. 2


INTRODUCERE....................................p. 3
A. PARTEA GENERAL
1. NOUTI N LITERATURA DE SPECIALITATE...........................p. 5
1.1. Materiale privind circuitul pacientului oncologic.....p. 5
1.2. Studii i lucrri referitoare la tratamentul radioterapeutic al cancerul mamar..p. 6
2. CONCEPTELE OPERAIONALE ...........................p. 9
2.1. Pacient, clinic, circuit........................p. 9
2.2. Cancer, oncologie, neoplasm mamar.........p. 10
2.3. Conceptele IMRT, VMAT, IGRT...............p. 11
3. RADIOTERAPIA CONSIDERAII GENERALE........p. 12
3.1. Originea etimologic a radioterapiei..............p. 12
3.2. Scurt istoric ....p. 13
3.3. Definirea radioterapiei................p. 13
3.4. Bazele radioterapiei.....p. 14
3.5. Clasificri ale radioterapiei....p. 15
3.6. Situaia centrelor radioterapeutice din Romnia..................p. 17
B. PARTEA SPECIAL
4. NEOPLASMUL DE SN ............................p. 20
4.1. Prezentare general........p. 20
4.2. Despre tratamentul radioterapeutic al cancerului mamar....p. 22
5. PREVEDERILE LEGISLATIVE PRIVIND CIRCUITUL PACIENTULUI............p. 26
5.1. Drepturile pacientului oncologic la un circuit corect...p. 26
5.2. Circuitul pacientului oncologic conform prevederilor legale ..................p. 27
5.3. Pacienii oncologici din programele naionale de sntate......p. 28
6. CIRCUITUL PACIENTEI CU NEOPLASM MAMAR.......................................p. 30
6.1. Principalele cauze care conduc la un circuit greit al pacientului.......................p. 30
6.2.1. Circuitul pacientului oncologic anterior tratamentului din clinica de
radioterapie..p. 32
6.2.2. Studiul de caz nr. 1...........................................................................................................p. 37
6.3.1. Circuitul pacientei cu neoplasm mamar n clinica de radioterapie...............................p. 39
6.3.2. Studiul de caz nr. 2...........................................................................................................p. 45
6.4.1. ngrijirile medicale la domiciliu i paliative continuare a circuitului........................p. 46
6.4.2. Studiul de caz nr. 3...........................................................................................................p. 49
CONCLUZII I PROPUNERI............p. 50
ANEXE...................p. 52
BIBLIOGRAFIE...........p. 56
DECLARAIE......p. 58

Prescurtrile utilizate mai des n lucrare1

CAS Cas de Asigurri de Sntate

CMI Cabinet Medical Individual

CNAS Casa Naional de Asigurri de Sntate

CNCAN Comisia Naional pentru Controlul Activitilor Nucleare

CT-SIM Computed Tomography Simulators

ESOREX European Studies of Occupational Radiation Exposure;

ESTRO Societatea European de Radioterapie Oncologic

Gy Gray

IAEA International Atomic Energy Agency

ID ngrijiri medicale la domiciliu

IMRT Intensity-Modulated Radiation Therapy

IORT Intraoperative Radiation Therapy

IP ngrijiri paliative la domiciliu

M.Of. Monitorul Oficial al Romniei

MF Medic de familie

MS Ministerul Sntii (din Romnia)

OMS Organizaia Mondial a Sntii

PET-CT Positron Emission Tomography-Computed Tomography

PNS Program Naional de Sntate

SNSPMPDS coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare


n Domeniul Sanitar

UMF Universitatea de Medicin i Farmacie

VT Volum tumoral

VMAT Arcterapie modulat volumetric

A se vedea i Anexa nr. 1 la prezenta lucrare: O list util a instituiilor i organizaiilor internaionale i
naionale.

INTRODUCERE
Motivaia alegerii temei. n timp ce n rile dezvoltate exist ghiduri de
ndrumare ale pacienilor, n sensul unui acces ct mai rapid la consultaiile i serviciile
medicale, n Romnia acest aspect este nc neacoperit. Att n literatura de specialitate,
dup cum se va observa mai jos n prezenta lucrare, ct i n legislaia naional se pare c
nu exist o armonizare n domeniul unui circuit eficient al pacientului, nu numai n
interiorul unor clinici, cum este cea de radioterapie, de care ne ocupm n demersul de
fa, dar nici anterior sau ulterior tratrii pacientului n clinica respectiv.
Desigur c teoretizarea ntr-un anumit domeniu trebuie s aib un punct de plecare
ori aprofundnd problema descoperim i alte cauze care conduc la absena unei doctrine
pe tema unui circuit fluent al pacientului, precum lipsa multitudinii unor centre de
radioterapie raportate la numrul locuitorilor, a specialitilor n domeniu sau fondurile
insuficiente alocate radioterapiei, care conduc la lungi liste de ateptare.
Nu este de neglijat nici absena unei educaii sanogene fie ea profilactic,
adjuvant sau paliativ n rndul populaiei de pe cuprinsul statului nostru, educaie care
s-ar fi putut mplini prin factori precum coala, clinicile private sau de stat, prin
voluntariate, promovare, reclame, programe etc.
Fiind realiti apreciem c subiectul, destul de ndrzne, al dizertaiei noastre:
Circuitul pacientei cu neoplasm mamar, n clinica de radioterapie 2, nu va rezolva
problema lipsei unui ghid sau ndrumar n acest domeniu, ns va constitui un punct de
plecare pentru viitoarele cercetri. Vom observa c datorit indicatorilor de morbiditate i
mortalitate prin cancer, destul de ridicai n Romnia se impune, la noi, implemetarea
unor modele de bun practic/ghiduri/ndrumare de genul oncology nurse navigator (NN)
sau pacient navigator similare celor din Marea Britanie, SUA sau Australia. Acestea vor
conduce la evoluia spre bine a calitii serviciilor medicale pentru pacientul oncologic.
Pe lng studiul tiinific am decis s utilizm n cercetarea noastr, metode
precum cea statistic, metoda cantitativ (interviul), calitativ (focus grup cu paciente cu
neoplasm mamar), observaia, metoda comparativ etc. De pild, chestionarea experilor
2

Am ales femininul cuvntului pacient, deoarece cancerul mamar este ntlnit mai ales n rndul femeilor.

din domeniul radioterapeutic din ara noastr, desigur puini la numr, ne-a ajutat foarte
mult n constituirea dizertaiei, fiind o metod direct, care nu implic mari costuri i la
ndemna oricui, fie student, jurnalist, medic etc.3
Obiectivele principale ale dizertaiei sunt: explicarea unor concepte operaionale,
care in de terminologia medical specific a radioterapiei; prezentarea circuitului
pacientului n clinica de radioterapiei, aa cum este prevzut n legislaia naional i n
practica medical; interpretarea unor studii de caz concretizate pe neoplasmul de sn i n
final propunerile noastre de mbuntire a circuitului pacientului.
Scopul lucrrii noastre l constituie n primul rnd prezentarea general a unui
circuit normal i eficace al pacientului oncologic n clinica de radioterapie, dar i a
modurilor de mbuntire a acestui circuit, n vederea accesului direct la un tratament
radioterapeutic al neoplasmului de sn.
Teza susinut. n coninutul ntregii lucrrii se argumenteaz n direcia
economiei de timp, energie i costuri suportate de pacient, care urmnd un flux corect i
eficace numit convenional circuit poate conduce la un tratament imediat acolo unde
este cazul prin radioterapie, tratament care de cele mai multe ori fiind aplicat n timp
util i n modul corect salveaz viaa pacientului.
Ineditul lucrrii se concretizeaz n nsi abordarea acestui subiect despre care
s-a scris att de puin n limba romn, dar mai sunt i alte aspecte de noutate, precum:
aducerea la cunotina publicului (pacieni, manageri, funcionari, medici etc.) a pailor
care trebuie urmai pentru ca pacientul s urmeze un traseu corect n clinica de
radioterapie, a etapelor care presupun tratarea neoplasmului de sn n clinica de
radioterapie, i dup caz, n partea medicinei care ine de ngrijirile medicale la domiciliu
i paliative.
Structura lucrrii. Ne-am propus ca n cele maximum 60 de pagini cerute de
standardele de redactare ale dizertaiilor s cuprindem 6 capitole n cele du pri
(general i special), s consultm peste 40 de materiale bibliografice (tratate, studii,
articole, rapoarte statistice, proceduri etc.), citate desigur n aparatul critic (cca. 70 de

Ne referim n primul rnd la dl. Prof. Univ. Dr. Ion-Christian Chiricu, cruia i mulumim i pe aceast
cale, stagiul nostru practic de cercetare n vederea elaborrii dizertaiei, desfurndu-se n Centrul de
Radioterapie Amethyst.

note de subsol. De asemenea, lucrarea cuprinde 23 de figuri (tabele, scheme, grafice,


ilustraii .a.).
A. PARTEA GENERAL
1. NOUTI N LITERATURA DE SPECIALITATE
1.1. Materiale privind circuitul pacientului oncologic. n privina circuitului
pacientului n general n clinic i n special n cea de radioterapie literatura de
specialitate n limba romn este destul de srac, de aceea n denumirea acestui
subcapitol ne putem referi numai la materiale privind circuitul pacientului oncologic.
Mare parte dintre aceste materiale se regsesc pe site-urile unor instituii de stat
(www.cncan.ro; www.cnas.ro; www.casmb.ro .a.), importante n sensul extragerii unor
informaii care intereseaz, ale unor spitale (www.coltea.ro; www.spitalul-elias.ro;
www.iob.ro; www.iocn.ro), unde sunt prezentate mai ales proceduri de internare ale
pacienilor sau protocoale de diagnosticare i acordare ale tratamentului (de pild:
Protocolul de diagnosticare a cancerului mamar, postat pe http://www.spitalulmunicipal-timisoara.ro).
Pe site-ul http://www.invingem.cancerul.ro/circuitul-pacientului se regsesc o
serie de informaii de interes. De asemenea pe site-ul http://umfcv.ro n programa
tematic a lucrrilor practice la disciplina oncologie exist tema: Evidena i circuitul
pacientului oncologic. Formulare specifice utilizate.
Paginile-web ale unor clinici private dn ara noastr (www.oncofort.ro;
www.reginamaria.ro; www.med-life.ro; www.amethyst-radiotherapiy.ro), prezint
mai amnunit etapele care trebuie parcurse de pacient n vederea beneficierii de un
tratament radioterapeutic (pe lng date de contact, circuitul pacientului, metode de
tratament, personal medical etc.) i tot n apanajul clinicilor private rmn i o serie de
ghiduri-brouri publicate n scopul ndrumrii pacienilor oncologici, precum: Cnd ai
nevoie de chimioterapie i radioterapie; Cancerul mamar (simptome, factori de risc,
diagnosticare, tratament). Ghidul pacientului oncologic; Cancerul de stomac. Ghidul
pacientului oncologic; Cancerul de col uterin. Ghidul pacientului oncologic4.
4

Brouri editate de Centrul de Radioterapie Amethyst, Bucureti, sine anno.

ns, toate cele enumerate mai sus rmase la stadiul de simple ndrumri pe
nelesul unui pacient de orice nivel intelectual se regsesc n total condradicie, ca i
pondere, cu literatura n limba englez, n care se tie c s-a dezvoltat o adevrat
doctrin n domeniul circuitului pacienilor. Punctm n continuare cteva titluri: Harod P.
Freeman, Patient navigation: A Community Centered Approach to Reducing Cancer
Mortality, 2006, (pe http://www.hpfreemanpni.org); A. Patton, A conversation with Dr.
Harold P. Freeman Cancer Care patient Navigation A Publication of the Association
of Community Cancer Centers, 2009; E. Pedersen, B Allison, Thomas F. Hack, The
British Columbia Patient Navigation (Model Oncology Nursing Forum, 2011); I. Gilbert
et. al., Nurses as patient navigators in cancer diagnostic: review, consultation and model
design (European Journal of Cancer Care, 2011).
Nu ncheiem acest subcapitol fr a aminti unul dintre singurele i cele mai
actuale studii tangeniale titlului dizertaiei noastre, realizat de ctre medicii de la coala
Naional de Sntate Public (SNSPMPDS), de la noi din ar: Dr. C. Anghelu, Dr.
C. Sasu, Dr. L. Panaiti, Dr. T. Ciolompea, Dr. G. Popovici: Model inovator de consiliere
i ndrumare a bolnavilor de cancer i persoanelor la risc, n vederea mbuntirii
calitii serviciilor oncologice5. Principalele rezultate ale studiului realizat ntr-o regiune
cu posibiliti economice sczute (Sud-Vest Oltenia) au fost urmtoarele:
- profilul pacientului din zone defavorizate evideniaz faptul c acesta se prezint la
medic n stadii avansate ale cancerului, are dificulti de nelegere fa boala sa i n
respectarea regimului igienico-dietetic, posibilitile financiare ale familiei sunt limitate.
- nivelul de informare fa de afeciunile oncologice (factori de risc, simptome,
diagnosticare etc.) este slab-mediu i datorit neimplicrii colii, clinicilor, mass-mediei.
- adresabilitatea la serviciile medicale se face preponderent spre unitile de stat
indiferent dac este vorba despre diagnosticare, investigaii paraclinice, tratament,
psiholog etc.
1.2. Studii i lucrri referitoare la tratamentul radioterapeutic al cancerul
mamar. ntruct spaiul nu ne permite comentarii ample asupra bibliografiei n domeniul
acestui subcapitol, destul de bogat mai ales n limba engleza, datorit n primul rnd
unor periodice de specialitate oncologic, am considerat suficient punctarea unor titluri,
5

n Management in Health, vol. 17, No 13 (2013), disponibil la data de 04.01.2015 pe:


http://journal.managementinhealth.com/index.php/rms/article/view/277/887.

care intereseaz, o parte important dintre acestea fiind consultate i de noi, n scopul
elaborrii prezentei lucrri.
Nu putem ncepe aceast parte a lucrrii, fr a-i mcar pe primii autori de limb
romn, de altfel promotori ai radioterapiei n ara noastr, n anii aptezeci ai veacului
trecut, respectiv pe: S. Nicolaescu, I. Pan i V. Grancea 6. La numai un deceniu de la
aceste realizri novatoare n medicina romneasc, n perioada post-decembrist, cnd se
multiplic colaborrile cu instituiile de profil din afara rii universiti, spitale,
biblioteci, la care se adaug desigur epoca inter-net-ului, ncepe elaborarea unor teze de
doctorat, n cadrul facultilor de fizic sau medicin, mai ales din domeniul dozimetriei7.
De asemenea, studii despre tratamentul radioterapeutic al cancerului de sn se
regsesc n cursurile de oncologie publicate de cadre universitare de la centrele din Iai,
Cluj i Bucureti etc.: E. Bild i L. Miron, Oncologie general. Curs pentru studeni,
UMF Gr. T. Popa Iai, 2003, Prof. Dr. Viorica Nagy i colab.: Principii de oncologie
general. Curs pentru studeni, Ed. Medical Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca,
2007; Idem, Propedeutic Oncologic, Ed. Medical Univ. Iuliu Haieganu, ClujNapoca, 2008; Ghid de studiu: de oncologie pentru anul V medicin. Disciplina
oncologie radioterapie, postat pe site-ul UMF Cluj.
Un numr de cercettori strini, dar i romni au publicat constant cercetrile lor
n domeniul tratamentului radioterapeutic al cancerului de sn n periodicele de limb
englez, din care redm cteva mai jos:
- N. Florescu, Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: an overview of
the randomized trials, in N Engl J Med, (22) No. 333/1995;
- S.C. Renton et al., The importance of the resection margin in conservativ surgery for
breast cancer, in European Journal Sourgery Oncology, No. 22/1996;

I. PAN i S. NICOLAESCU, Aspecte actuale n dozimetria biologic, Comunicare academic,


Bucureti, 1972; S. NICOLAESCU, I. PAN i V. GRANCEA, Noiuni de tehnic general a
radioterapiei. ndreptar de radioterapie antitumoral, MS, Bucureti, 1972; I. PAN i V. GRANCEA,
Opinii asupra asocierii radiochirurgicale n tratamentul antitumoral, Conferina de Radiologie, Cluj, 1972;
I. PAN i V. GRANCEA, Radiodiagnostic i radioterapie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977
.a.
7
Printre ultimele se numr: Drd. Dan FULEA, Tehnici de control de calitate i dozimetria radiaiilor X,
tez de doctorat, Facultatea de Fizic, Univ. Babe-Bolyai, Cluj-Napoca, 2010 i Drd. Margareta
CISMAU, Detectori de radiaii utilizai n dozimetria individual, tez de doctorat, Facultatea de Fizic,
Univ. Bucureti, 2010.

- E. Donovan et al., Randomised trial of standard 2D radiotherapy (RT) versus intensity


modulated radiotherapy (IMRT) in patiens prescribed breast radiotherapy, in Radiother.
Oncol. 82/2007;
- C.C. Popescu et al., Volumetric modulated arc therapy improves dosimetry and reduces
treatment time compared to conventional intensity modulated radiotherapy for
locoregional radiotherapy of left-sided breast cancer and internal mammary nodes, in
Int J Radiat Oncol Biol Phys. No. 76/2010.
n finalul acestui subcapitol nu putem s nu amintim de alte cteva surse imperios
necesare din perspectiva unei biografii ct mai complete:
- corpus-ul Livre blanc de la radiothrapie actualizat permanent elaborat de Societatea
Francez de Radioterapie Oncologic, n care, n una dintre ultimele ediii regsim
i cele dousprezece obiective n sensul mbuntirii tratamentului cancerului8;
- baze de date regsite pe site-urile unor organizaii de profil, de fizicieni, asociaii de
pacieni, asisteni medicali, diferite ONG-uri: Asociaia de Nursing din Romnia,
Asociaia Naional pentru Protecia Pacienilor, Asociaia de Psiho-Oncologie i
Alte Boli Cronice, Federaia Asociaiei Bolnavilor de Cancer, Liga Romn de
Cancer, SNSPMPDS, European Health for All Database9;
- rapoartele tehnice i statistice (privind dozimetria, metodele radioterapeutice
recomandate, codurile de bun practic, sigurana specialitilor, expunerea
accidental etc.) publicate regulat de International Atomic Energy Agency
(IAEA).

Socit Franaise de Radiothrapie Oncologique, Livre blanc de la radiothrapie en France, ed.


2013: protejarea esuturilor sntoase, precizia i eficacitatea tratamentului, susinerea pacientului
ante i post operatoriu, meninerea centrelor de tratament, siguran i calitate mai bun, dezvoltarea
cercetrilor etc.
9
Acestea din urm disponibile pe: http://data.euro.who.int/hfadb/. Mai multe organizaii sunt prezentate n
Anexa nr. 1, la prezenta lucrare.

2. CONCEPTELE OPERAIONALE
2.1. Pacient, clinic, circuit. Cuvntul pacient provine din limba latin de la
patiens, -ntis rbdtor i majoritatea dicionarelor l definesc ca fiind o persoan
bolnav care se gsete n tratamentul unui medic, considerat n raport cu acesta10.
ntruct exist uneori o confuzie chiar n rndul pacienilor, n ceea ce privete
aceast calitate, confuzie a crei cauz se regsete n lipsa unei educaii medicale i
juridice, mai ales n mediul rural, i care se nate din nenelegerea unor termeni precum:
persoan, asigurat, coasigurat, bolnav etc., trebuie fcut precizarea c aceast calitate de
pacient ia fiin odat cu utilizarea de ctre o persoan a unor servicii de sntate. Din
acest motiv legea definete pacientul, nc din primul articol: prin pacient se nelege
persoana sntoas sau bolnav care utilizeaz serviciile de sntate 11. Legiuitorul
include printre pacieni i persoanele sntoase, de pild o astfel de persoan care merge
la medic pentru a i se recomanda anumite servicii paraclinice, iar n urma rezultatelor se
constat c este sntoas, este pacient numai i pentru faptul c a avut o relaie medical
cu doctorul respectiv. n cazul nostru ne vom referi la pacientele oncologice, mai precis la
cele cu neoplasm mamar.
Introducerea cuvntului clinic n limba romn s-a fcut pe urmtoarea filier:
grecescul klinepat a dat n greac, latin i francez (klinikos, clinicus, clinique),
cuvntul clinic, care apoi a intrat n vocabularul limbii noastre. Dicionarele interbelice
l defineau ca pe un aezmnt spitalicesc sau secie n care viitorii medici i fac practica
la patul bolnavului sub supravegherea profesorilor, dar i ca pe un spital mai mic numai
pentru unele boale12, actualmente circulnd ambele sensuri.
Clinicile pot fi mprite n funcie de anumite criterii: apartenen (de stat,
private, parteneriat stat-privat), domeniul medical abordat (oncologice, de ORL,
10

Pentru explicarea termenilor medicali s-a utilizat: http://www.dictionar.net/dictionarmedical.php, pentru etimologie Al. CIORNESCU, Dicionar etimologic romn (DER),
Universidad de la Laguna, Tenerife, 19581966, iar pentru unele definiii, Dicionarul Explicativ al
Limbii Romne (DEX), Ed. Univers Enciclopedic Gold, Bucureti, 2012.
11
Art. 1, lit. a) din Legea drepturilor pacientului nr. 46/21.01.2003, publicat n M.Of. nr. 51/29.01.2003.
12
A se vedea Dicionaru limbi romneti al lui A. SCRIBAN, Iai, 1939.

oftalmologice, stomatologice etc.), modul de constituire (SA pe aciuni, SRL, fundaii


non-profit). n ara noastr clinicile de radioterapie care dein aparatur performant,
dup cum se va expune mai jos n prezenta lucrare, sunt puine la numr ele regsindu-se
n cteva orae, unele n cadrul unor spitale, altele fiind private.
Cuvntul circuit (din lb. lat. circuitus circuit), a fost mprumutat n limbajul
tiinific n aproape fiecare domeniu: electronic (scurt circuit), economie (micarea
mrfurilor, capitalului etc.), sport (traseu de urmat), geografie (circuitul apei),
administraie (circuitul documentelor) .a.m.d. De reinut c unele dicionare l definesc
ca pe o micare pe un cerc nchis [din lb. lat. circum mprejur] cu o revenire la punctul
iniial (NODEX, 2002). Extrapolnd n domeniul medical aceast accepiune, nelegem
prin circuit etapele pe care le urmeaz un pacient (n cazul nostru cel oncologic), n
general de la momentul apariiei suspiciunii unei afeciuni oncologice, al tratamentului
radioterapeutic i la nevoie al ngrijirilor la domiciliu, adic pn la nchiderea cercului.
2.2. Cancer, oncologie, neoplasm mamar. Avnd n vedere originea cuvntului
cancer (din lb. lat. cancerus), boala era cunoscut nc din antichitatea greco-roman, iar
la noi n perioada interbelic era definit ca o o bub teribil care degenereaz n ulcer.
Prin cancer se neleg n sens general, formele de tumori maligne, care cresc rapid i
atipic, invadnd i distrugnd esuturile i organele nvecinate, de aici i denumirea celor
peste o sut de tipuri de cancer care este dat de organele, pe care acesta le atac: cancer
de prostat, de pancreas, bronic, pulmonar, colorectal, cutanat, de sn .a.m.d. Dei, o
serie de factori care conduc la apariia cancerului rmn necunoscui, se pot distinge un
numr de factori, precum cei ereditari, biologici (virui), de mediu (radiaii, substane
chimice etc.). Cancerul se trateaz n funcie de anumite criterii (localizare, stadializare,
recidiv, alte afeciuni ale pacientului, vrst) prin intervenii chirurgicale, chimioterapie,
hormonoterapie i nu n ultimul rnd prin radioterapie, adesea aceste metode fiind
combinate.
Din grecescul onkos mas (n sens de tumor) i-a luat denumirea ramura
medicinei oncologia, ramur care poate fi clasificat n disciplin de studiu n
facultile de medicin i n ramur medical prin care toate cunotinele teoretice
sunt puse n practic pentru tratarea afeciunilor oncologice. Aceasta din urm se
mparte n cea general, ce studiaz biologia molecular a tumorii i principiile de

10

prevenie, diagnosticare i tratare i n partea clinic, ce privete aplicarea prii


generale n anumite specializri medicale (de ex. oncologie pediatric).
Ca termen medical neoplasmul (provenit din lb. gr. neos nou i plasma
formaie) desemneaz un esut patologic nou sau o tumoare malign. Mai este
denumit i tumor (mas de esut nou format, ale crei celule se nmulesc rapid,
anormal i patologic). Spre deosebire de cele benigne (vindecabile, fr consecine
grave), tumorile maligne sunt greu tratabile (o specie a tumorii maligne este de ex.
carcinomul mamar, care format din celule epiteliale sau glandulare). Prin nodul se
nelege o umfltur relativ mic, circumscris (adesea sferic) i care apare n
anumite regiuni ale corpului, uneori din cauza unor boli cronice. Neoplasmul
mamar, ns, a ajuns n medicina contemporan s constituie denumirea pentru
cancerului invaziv n form recidivat, dup o intervenie chirurgical, afeciunea
fiind denumit de unii medici i neoplazie.
2.3. Conceptele IMRT, VMAT, IGRT. Chiar dac vom nota mai jos cteva
consideraii generale despre radioterapie, considerm important s precizm ce nseamn
abrevierile de mai sus. IMRT este o abreviere provenit din limba englez (IntensityModulated Radiation Therapy, n traducere: Radioterapie prin ajustarea intensitii
fasciculelor de radiaii). Dac n anul 1995, Dr. Cedric Yu descrie pentru prima dat
tehnica Terapie n Arc cu Intensitate Modulat, n numai un deceniu 75% dintre medicii
radioterapeui din SUA utilizau aceast tehnologie. Prin modificarea lamelelor
colimatorului multilamelar se pot administra doze difereniate adaptate volumului
tumoral int, doza putnd fi modulat configuraiei neregulate a tumorii. Conceptul
IMRT este sintetizat de Prof. Dr. I. Ch. Chiricu prin cuvintele: Asta e filozofia: cum
putem face s atingem acea doz fr s vtmm n jur13.
VMAT (Arcterapie modulat volumetric) reprezint o form rotaional de
radioterapie cu intensitate modulat. Doza de radiaie se livreaz prin rotirea fascicului n
jurul pacientului, cmpul de iradiere schimbndu-i forma n mod dinamic pentru a se
adapta volumului int i pentru a evita organele de risc. Prin VMAT (care abordeaz VT

13

Prof. Dr. Ion-Christian Chiricu: Dup 27 de ani n Germania s-a ntors s trateze bolnavii de
cancer din Romnia, interviu consemnat de A. FLORIA, la 13.03.2013, disponibil pe
http://adevarul.ro. Despre Prof. Dr. I.-Ch. Chiricu a se vedea Anexa nr. 3 din prezenta lucrare.

11

pe 720 de grade14) se poate livra radiaie din mai multe unghiuri, modulaia realizndu-se
prin dou arcuri suprapuse.
IGRT reprezint o funcie a unor aparate care se bazeaz pe computer tomografia
spiral i pe rezonana magnetic spectroscopic. Astfel se poate delimita exact VT int,
indiferent de micrile fiziologice ale pacientului, precum respiraia. De pild, snul unei
paciente se va mica de cte ori aceasta va inspira sau expira. Tehnica respiratory gating
permite sincronizarea tratamentului pe cmp cu acoperirea precis a intei de iradiere n
timpul respiraiei. Aceste noi tehnologii scad timpul de iradiere ( 5 min.), au un procent
insignifiant de abateri ( 3 mm.) i iradiaz organele de risc deloc sau n mod redus,
conducnd i la scderea semnificativ a reaciilor adverse.

Fig. 1. Imagine obinut prin tehnica VMAT cu 2 arcuri

3. RADIOTERAPIA CONSIDERAII GENERALE


3.1. Originea etimologic a radioterapiei. Etimologia cuvntului radioterapie i
are originea n antichitate, provenind din latinescul radius raz, care a dat n limba
romn i cuvntul radiaie (medical nsemnnd propagarea prin organism a unei
energii/unde cu anumite nsuiri, precum cele ionizante) i din grecescul thera peuin a
ngriji, de unde avem pn astzi cuvntul romnesc terapie, utilizat n aproape toate
14

Printre ultimele studii pe acest subiect sunt: Drd. Rducu Adrian POPA, Radioterapia cu intensitate
modulat: analiz comparativ cu tehnicile de radioterapie conformaional, tez de doctorat, Facultatea
de Fizic, Univ. din Bucureti, 2013 i Drd. Daniela ADAM, Evaluarea dozelor ncasate de esuturile
sntoase n procedura de radioterapie efectuat cu tehnica arc terapiei cu modulare volumetric, tez de
doctorat, Facultatea de Fizic, Univ. din Bucureti, 2013.

12

domeniile medicale. n vocabularul romnesc cuvntul radioterapie a intrat din limba


francez, de la radiothrapie15.
Pe scurt termenul radioterapie desemneaz o metod de tratament a unor boli,
mai ales afeciuni oncologice, prin aciunea fiziologic a radiaiei ionizante. Alte
denumiri uilizate mai rar sau n trecut sunt: rntgenterapie (dup numele celui care a
descoperit razele X mai jos), teleradioterapie (dup sursa de radiere aflat la
distan), radioizotopoterapie (datorit utilizrii izotopilor radioactivi) sau radiologie
terapeutic, radiologie oncologic, oncoradioterapie.
3.2. Scurt istoric. Fizicianul german Wilhelm Conrad Rntgen (18451923) a
descoperit n anul 1896 un nou tip de raze denumite de el nsui X ray, descoperire ce i
aduce peste 5 ani Premiul Nobel pentru Fizic16. Medicul francez Georges Chicotot
aplic primul tratament cu raze X, n anul 1908. n prima jumtate a veacului trecut
razele X ncep s fie utilizate n medicin pentru diagnosticare i chiar pentru tratarea
anumitor cancere, utiliznd ca surs de iradiere radiumul. n anul 1946, japonezul Shinji
Takasashi inventeaz o prim tehnic de radioterapie conformaional. n anii 50 ai
secolului al XIX-lea sursa radium era deja nlocuit de cobaltul care se folosea pe scar
larg. n numai un deceniu este nlocuit i cobaltul, astfel c dup 1960 apar numeroase
acceleratoarele performante care produc raze X, folosite n Europa i SUA.
La sfritul deceniului al aptelea al secolului trecut se implementeaz n
radioterapie histogramele doz-volum, iar din anii 80, prin utilizarea computerului
tomograf n planningul tratamentului radioterapeutic se permite dezvoltarea radioterapiei
3D-CRT. Mileniul al treilea debuteaz cu utilizarea abrevierii VMAT17 (Arcterapie
modulat volumetric, descris pentru prima dat de ctre dr. Cedric Yu n anul 1995).
Actualmente VMAT reprezint o revoluionare a tehnicilor radioterapeutice la
nivel mondial, ajuns la performana abordrii tumorii n 720 de grade, prin folosirea a
dou arcuri, cu erori mici datorit funciilor IGRT, conducnd la rezultate foarte bune n
tratarea pacienilor oncologici.
3.3. Definirea radioterapiei. Radioterapia poate fi singurul tratament necesar
pentru tratarea i vindecarea tumorilor radiosensibile, n anumite tipuri de cancere (sn,
15

Termenul de radioterapie, dup Al. CIORNESCU, Dicionar etimologic romn (DER), Universidad de
la Laguna, Tenerife, 19581966.
16
Dup articolul despre W. Rontgen din http://ro.wikipedia.org/wiki/Wilhelm_Conrad_R%C3%B6ntgen.
17
Explicarea acestui concept i a abrevierii se regsete mai sus n lucrarea noastr.

13

col, laringe, prostat), deoarece aceast metod medical se preteaz la distrugerea


majoritii tumorilor solide. Focalizat pe un esut int, radioterapia distruge celulele
din zona afectat de cancer, deteriornd materialul genetic al acestora i mpiedicndu-le
astfel s creasc ori s se divid. Acest lucru este posibil prin administrarea unei doze
exacte de radiaii asupra unui VT int bine definit18. Astfel radioterapia este definit ca
disciplina tiinific i clinic pentru tratarea pacienilor cu cancere i alte boli, prin
utilizarea radiaiilor ionizante. Se folosete n funcie de anumite condiii n mod singular
sau asociat cu alte metode terapeutice (de ex. mpreun cu chimioterapia). Din
perspectiv clinic scopul radioterapiei poate fi profilactic (de prevenire a extinderii
cancerului), curativ (distrugerea total a tumorii) sau paliativ (ameliorarea durerii).
3.4. Bazele radioterapiei. n literatura de specialitate (tratate, studii, cursuri19) sunt
descrise principiile i bazele acestei metode (fizico-chimice i biologice), n ultimele
publicaii fcndu-se adesea referire i la bazele clinice ale radioterapiei. Bazele fizico
chimice in de faptul c metoda radioterapeutic se bazeaz pe capacitatea radiaiilor de a
induce ionizarea atomilor sau moleculelor prin care trec, distingndu-se astfel: radiaiile
ionizante (electromagnetice: fotoni X sau raze ) i corpusculare (electroni, protoni,
neutron, particule , mezoni sau ioni grei, ultimii utilizai numai n cteva locuri din
lume). Bazele biologice sunt n strns relaie cu genul de interaciune al materiei
organice cu radiaiile X, prin diferite procese i depinde de compoziia materiei i de
energia radiaiilor. Rspunsul celulelor la dozele fracionate ntre diverse feluri de esuturi
este cunoscut n doctrin ca cei patru R ai radiobiologiei celulare, prezentai shematic
mai jos:
1

REPARAREA

REPOPULAREA

REDISTRIBUIA

REOXIGENAREA

capacitatea celulelor de a repara leziunile cu potenial letal induse de


radioterapie conduce la deosebirea esutului sntos de cel malign
o parte a celulelor iradiate se repopuleaz n ritm accelerat (de ex.
mucoasa digestiv se reface mai rapid dect o tumoare localizat la
nivelul aparatului digestiv, n urma iradierii)
tumorile se divid n poriuni ale ciclului celular cu o radiosensibilitate
inegal la radioterapie (astfel pe aceeai tumor se pot aplica doze
difereniate de radiaii)
celulele bine oxigenate rspund de trei ori mai bine la radioterapie dect
cele hipoxice sau anoxice care sunt radiorezistente (radioterapia creeaz
beneficii mai mari, cnd afecteaz esuturi cu nivel ridicat de

18

De aici sintagma pentru radioterapie control tumoral maxim cu minime complicaii severe.
Curs de oncologie postat pentru medicii rezideni pe site-ul Universitii de Medicin i Farmacie Iai,
<http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie
%20medicala%tematica%20curs%20rezidenti14.%20Radioterapia.pdf>, accesat la data de 18 nov. 2014.
19

14

hemoglobin)

Fig. 2. Cei 4 R ai radiobiologiei celulare

n privina bazelor clinice ale radioterapiei trebuie spus c principalul obiectiv al


radiaiilor este ADN-ul celular. Iradierea determin ncetinirea sau anularea ritmului de
proliferare al celulelor care conduc la diferenierea acestora sau la moartea celular a
tumorii. Astfel modificrile induse prin radiaii pot duce la: rupturi uni sau bicatenare ale
ADN-ului, la modificri de permeabilitate membranar sau la alterri ale funciei
reticulului endoplasmatic sau ribozomilor. Acest lucru este posibil datorit absorbirii
radiaiilor de ctre materialul biologic20.
Electronii altereaz structurile celulare la nivel nuclear, citoplasmatic sau
membranar n mod direct prin aciunea asupra ADN-ului sau indirect n proporie de cca.
70% prin radioliza apei sau ionizarea oxigenului.
Din punct de vedere clinic radioresponsabilitatea celulelor nseamn regresia
rapid a tumorii iradiate, iar radiocurabilitatea semnific relaia tumor esut sntos,
astfel nct dozele s fie aplicate fr a determina leziuni mari esutului normal (de ex. n
cancerul de sn).
3.5. Clasificri ale radioterapiei. Pentru a ilustra succint diferitele clasificri ale
radioterapiei oncologice, dup anumite criterii, din literatura de specialitate, s-a ntocmit
schema de mai jos21.
Facem precizarea c un tip de radioterapie nu se poate ncadra exclusiv ntr-o
singur clas a schemei noastre, schema fiind realizat dup diferite criterii. De pild,
pentru tratamentul radioterapeutic al neoplasmului mamar, dup ce snul a suferit o
intervenie chirurgical e extirpare a tumorii maligne, radioterapia aplicat poate fi n
acelai timp: extern, convenional, curativ, adjuvant i postoperatorie.

20

Unitatea de msur a radiaiei absorbite poart denumirea de Gray, iar 1Gy reprezint energia de
1Joule transferat la 1kg de materie capabil, datorit radiosensibilitii, s produc
2x1014ionizri/1gram de ap.
21
La realizarea schemei s-au utilizat: Tipuri de radioterapie extern i aplicabilitatea lor clinic, n Prof.
Dr. Viorica NAGY et al., Ghid de studiu: de oncologie pentru anul V medicin. Disciplina oncologie
radioterapie, disponibil pe <http://cv.umfcluj.ro/ghidstudiu/uploaded/ghiduri/ghid380.pdf>; 3.4. Tipuri de
radioterapie, n Dr. A. ZAHARIA, Evaluarea costurilor n radioterapia extern, disertaie, UMF Carol
Davila, Bucureti, sesiunea iun. 2014, pp. 17-18; <http://amethyst-radiotherapy.ro/radioterapia-curativa/>.

15

Radioterapia extern (EBRT),


radiaii provin din afara corpului

Radioterapia intern (IORT),


radiaiile sunt plasate n interiorul
corpului

Radioterapia sistemic, materialul


radioactiv ptrunde n ntregul
organism

Radioterapia profilactic
(iradierea zonelor n care urmeaz
s se extind cancerul)

Radioterapia curativ
(iradierea n scopul distrugerii
complete a celulelor canceroase)

Radioterapia paliativ
(iradierea n scopul reducerii
simptomelor, creterii calitii
vieii, prelungirii supravieuirii
pacientului)

Radioterapia preoperatorie
(iradiere naintea unei intervenii
chirurgicale)

16

clinicn funcie de dozimetrie i aplicabilitatea

vizatn funcie de locul de unde este iradiat zona

n funcie de inoperabilitatea tumorilor

n funcie de scopul urmrit

n funcie

RADIOTERAPIA ONCOLOGIC

Fig. 3. Clasificarea tipurilor de radioterapie oncologic dup anumite criterii

Radioterapia superficial
(60-160kV)

Radioterapia convenional
(160-500kV)

Radioterapia de megavoltaj
(10-25MV)

Radioterapia definitiv
(n cazul tumorilor
inoperabile i al
contraindicaiilor medicale
importante)

Radioterapia adjuvant
(dup o intervenie
chirurgical n cazul riscului
de apariie a tumorii n
acelai loc)

Radioterapia neoadjuvant
(n cazul reducerii tumorii
primare, inoperabil n faza
iniial)

de momentul interveniei radioterapeutice

Radioterapia intraoperatorie
(iradiere n timpul unei intervenii
chirurgicale)

Radioterapia postoperatorie
(iradiere dup o intervenie
chirurgical)

3.6. Situaia centrelor radioterapeutice din Romnia. ntr-o statistic realizat de


IAEA n anul 2012, n funcie de ci locuitori ai unei ri pot beneficia de un centru
radioterapeutic, ara noastr se clasa pe ultimele 3 locuri, din 15, cu un centru la
1.098.000 locuitori, fiind urmat numai de Serbia cu un centru la 1.225.000 locuitori i de
Polonia cu un centru la 1.273.000 locuitori. n acest clasament cele mai bine poziionate
sunt: Germania (1 centru/281.931 locuitori), Frana (1 centru/296.153 loc.) i Grecia (1
centru/387.931 loc.)22. Acest numr mic de centre radioterapeutice au condus n Romnia,
la liste de ateptare care se ntind i pe dou trei luni.
Centrele private (CR Amethyst, SC Gral SRL Clinica OncoFort, Neolife Med
Center etc.) depesc cu mult ca abordare, dotare i fluen a circuitului, dar i ca
preuri, clinicile de radioterapie din cadrul spitalelor de stat din orae precum
Craiova, Timioara, Iai etc., n multe dintre aceste orae, care apar n rapoarte cu
importan regional, fiinnd uniti sanitare care au incluse secii/compartimente
de radioterapie, fr acceleratoare de ultim generaie.
Costurile mari ale unui centru modern de radioterapie, care se ridic la peste
15.000.000 USD, conduc de asemenea la absena nfiinrii acestor centre, ca i obinerea

22

IAEA, Directory of Radiotherapy Centres, dup Tabelul 3 din Ministerul Sntii Moldova, Banca
Mondial, Grant: #CO/43/IDA, Descentralizarea serviciilor de chimioterapie i radioterapie n cadrul
asistenei spitaliceti Raport intermediar, 2013, p. 14.

17

unor avize care sunt speciale i necesare pentru funcionarea unor astfel de centre, avize
statuate prin lege23.
Numrul mic de centre este direct proporional cu numrul mic de angajai
specialiti (medici radioterapeui, fizicieni medicali etc.). n SUA existau deja n
anul 2007 un medic radiooncolog la cca. 100.000 de locuitori i un tehnolog la
58.000 de locuitori24. Radioterapeutul este definit ca i un clinician oncolog
specializat n tratamentul cancerului prin radiaii. Fizicianul medical i are statutul
profesional reglementat de Norma privind expertul n fizic medical din anul
2006. Un rol important are de asemenea i tehnicianul de iradiere care potrivit fiei
postului trebuie s execute planul de tratament conform indicaiilor medicului, s
verifice parametrii instalaiei, s aplice procedurile, s asigure radioprotecia sa i a
pacientului. Formarea continu a acestor specialiti n radioterapie se realizeaz n
ara noastr prin:
- masterate (de ex. Biofizic medical i biotehnologie celular din cadrul UMF Carol
Davila Bucureti);
- doctorate (de ex. Drd. Rducu Adrian POPA, Radioterapia cu intensitate modulat:
analiz comparativ cu tehnicile de radioterapie conformaional, tez de doctorat,
Facultatea de Fizic, Univ. din Bucureti, 2013);
- rezideniate (de ex. Ministerul Sntii, Curriculum de pregtire n specialitatea
radioterapie, durata 4 ani)
- cursuri de formare (de ex. personalul Centrului de Radioterapie Amethyst s-a format la
Centrul de Radioterapie Claude Bernard din Metz Frana);
- cursuri de specializare (de ex. Curs practic de radioterapie pentru tehnicieni medicali,
24-25 mai 2013, Cluj-Napoca, organizat de UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca,
IOCN i Societatea de Radioterapie i Oncologie Medical) .a.m.d.
O reticen n specializarea radioterapeutic o constituie i nivelul de radiaii la care
este expus oricare dintre aceti specialiti. Astfel un raport ESOREX aprecia c n
Romnia sunt expui profesional la radiaii cca. 11.000 de angajai din domeniul
23

Legea nr. 111/10.10.1996 privind autorizarea i controlul activitilor nucleare, republicat n M.Of. nr.
552/27.06.2006. Ordinele CNCAN nr. 64/2006 i MS nr. 288/2006 privind stabilirea comisiilor de etic
pentru avizarea expunerilor medicale n cercetarea medical i biomedical, publicate n M.Of. nr.
298/03.04.2006.
24
Dup datele prezentate pe www.iaea.org din Journal of the National Comprehensive Cancer Network.

18

medical, ns dozele medii anuale se situau sub limita admis (20mSv) 25. Valorile
mai mari se regseau la lucrtori n medicina nuclear, iar cele mai mici la
radiologii de diagnostic. De asemenea salariul neatractiv la spitalele de stat i
volumul mare de munc reprezint alte cauze ale lipsei de integrare a personalului
specializat n clinicile de radioterapie.
n ceea ce privete situaia aparaturii la nivel naional din spitalele de stat din
principalele orae ale rii (Iai, Craiova, Galai, Constana .a.), ultimul raport n acest
sens dateaz din anul 2008: V. Cernea, V. Nagy, A. Irimie, M. Savu, A. Chi, I. Chereji,
Raport privitor la situaia actual a laboratoarelor de radioterapie din Romnia, planul
naional pentru radioterapie 2008-201026, n care se prezint etapizarea investiiilor n
centrele de radioterapie din ara noastr, costuri, dezafectarea instalaiilor vechi, achiziia
unor aparate noi etc., din pcate nerealizat nici pn la aceast dat. Clinici private cu
principalul punct de lucru n capital au n proiect deschiderea altor puncte
radioterapeutice n oraele Cluj, Timioara .a.
Nu ncheiem aceast parte a lucrrii fr a ntocmi un necesar privind centrele,
aparatura i personalul de care Romnia ar avea nevoie, pentru un acces ct mai
larg al pacienilor la radioterapie.
Prezent
20

Necesar
65

Acceleratoare
performante

13

65

Medici radioterapeui

63

250

Fizicieni medicali n
radioterapie
Tehnicieni de iradiere

30

200

38

600

Centre radioterapeutice

Observaii
Cel puin un centru la cca. 300.000 de locuitori
(similar Germaniei)
Cf. standardelor UE 1 accelerator la cca. 300.000
de locuitori; 50% sunt deja n centrele
private
Pentru a se ajunge la 1 medic/88.000 de locuitori,
n 5 ani dac au absolvit cte 50 de rezideni
pe an
Cf
. recomandrilor specialitilor

Fig. 4. Necesarul Romniei de centre radioterapeutice, aparatur i personal 27

25

Vezi raportul la Drd. Margareta CISMAU, Detectori de radiaii utilizai n dozimetria individual, tez
de doctorat, Facultatea de Fizic, Universitatea Bucureti, 2010, pp. 19-20.
26
Publicat n Journal of Radiotherapy and Medical Oncology, No. 1/2008, pp. 7-24.
27
La realizarea necesarului s-au avut n vedere i recomandrile din interviul realizat de A. FLORIA,
Prof. Dr. Ion-Christian Chiricu. Dup 27 de ani n Germania s-a ntors s trateze bolnavii de
cancer din Romnia, n Adevrul, la 13.03.2013, disponibil pe: <http://adevarul.ro>.

19

Fig. 5. Situaia centrelor radioterapeutice din Romnia 28

B. PARTEA SPECIAL
4. NEOPLASMUL DE SN
4.1. Prezentare general. Dac partea anatomic a dat denumirea bolii (cancer de
sn, cancerul glandei mamare, cancer mamar), conformaia snului (lobuli, ducte, esut
gras, limfatic, conjunctiv) a condus la clasificarea diferitelor tipuri de cancer mamar
(Carcinomul ductal in situ DCIS, frecvent, Carcinomul ductal invaziv - IDC, Carcinom
lobular in situ LCIS, Carcinomul lobular invaziv ILC). Alte tipuri de cancer includ:
cancerul mamar lobular, cancerul mamar inflamator, Boala Paget, iar dac se extind
primesc denumirea generic de cancer mamar metastatic29.
Anual sunt diagnosticate 12.000.000 de persoane cu neoplasm pe glob i
8.000.000 decese/an, iar peste 15 ani, conform incidenei n cretere, vom avea
13.000.000 decese/an30. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c n anul 2020, vom
28

Adaptare dup V. CERNEA, V. NAGY, A. IRIMIE, M. SAVU, A. CHI, I. CHEREJI, Raport privitor la
situaia actual a laboratoarelor de radioterapie din Romnia, planul naional pentru radioterapie 20082010, publicat n Journal of Radiotherapy and Medical Oncology, No. 1/2008, pp. 7-24. S-au consultat i
site-urile societilor comerciale care apar n hart.
29
30

Centrul de Radioterapie Amethyst, Cancerul mamar. Ghidul pacientului oncologic, Bucureti, s.a., p. 2.
Cf. http//globocan.iarc.fr/, o statisitic din anul 2008.

20

avea peste 15 milioane de cazuri noi diagnosticate oncologic anual. Dup statisticile
European Health for Data Base, la nivelul anului 2010, Romnia se situeaz peste media
european la morbiditate prin cancer (397,94 cazuri noi fa de 275,46 la suta de mii de
locuitori) i de asemenea la mortalitate (180,10 decese fa de 162,67 la 100.000 loc.) 31.
Studiile epidemiologice privind cancerul de sn i datele OMS relev faptul c afeciunea
ocupa locul doi ca numr mare de cazuri noi (1.000.000) dup cel bronhopulmonar, dar
locul cinci ca prim cauz de deces prin cancer (373.000).
n Romnia, cancerul mamar se situeaz din punct de vedere al incidenei ca cel
mai frecvent cancer la femei, pe locul doi dup cancerul bronhopulmonar, ca mortalitate
pe locul trei (dup bronhopulmonar i gastric) i pe locul nti la mortalitatea femeilor. Se
preconizeaz c circa o femeie din 9 va dezvolta un tip cancer mamar n decursul vieii.
n deceniul trecut, una dintre problemele din ara noastr era c peste 60% din paciente
erau diagnosticate n stadii avansate (III, IV), avnd anse de supravieuire sczute. n
prezent, dezvoltndu-se o educaie a femeii n sensul prezentrii din vreme la medic,
metodele de screening au cobort semnificativ procentul menionat. Cu toate acestea n
ara noastr sunt diagnosticate cca. 8.000 de cazuri noi, dintre care 3.000 se soldeaz cu
deces, iar n 2012 la noi se nregistra cea mai mare mortalitate din UE32.
Cercettorii nu ntotdeauna descoper factorii care influeneaz cancerul de sn,
ns din studiile etiologice se poate contura o schem a acestora, precum cea de mai jos:
Factori

31
32

Ereditari

Terenul genetic (genele BRCA1 i TP53),


antecedentele personale i heterocolaterale
(bunica, mama, mtua); rasa (alb predispus
la cancer)

Fizici

radiaii UV, investigaii RDG dese, lucrul cu


azbestul, aniline, parabeni, accidente mecanice

Chimici

contraceptive, pesticide, tutun, estrogeni


nesteoridieni, poluarea industrial

Ageni virali

Diferii virui

Dup http//data.euro.who.int/hfadb/.
Dr. Lucia STNCULEANU, citat pe: www.libertatea.ro/detalii/articol/cancer-san-femei-378331.html.

21

Comportamentali
(pot fi prevenii)

Sedentarism, obezitate, alcool, alimentaie cu


lipide, afumturi .a. srac n fructe i legume,
renunarea la alptare

Fig. 6. Posibili factori care conduc la apariia cancerului 33

Cu toate acestea studiile efectuate n acest sens au concluzionat: 70% din cazurile
de cancer de sn nu au avut o rud cu aceast afeciune; Societatea de Oncologie
American neag existena unei legturi ntre cancerul mamar i antiperspirante; nu
exist o legtur ntre mrimea, densitatea snilor i cancerul mamar, biopsiile nu
favorizeaz cancerul de sn; sutienele cu srm nu cresc riscul de boal etc.34
Din perspectiva simptomatologiei pacientele au reclamat adesea n urma
autopalprii apariia unuia sau mai multor noduli la sni. Dei numai 10% dintre noduli
sunt canceroi, ceilali fiind adesea numai nite sculei plin cu lichid, pacienta trebuie s
mearg la un consult de specialitate. Din lista simptomelor mai fac parte: esuturi
ngroate, aspectul coaj de portocal al pielii, scuame, modificri ale formei sau
dimensiunilor snilor, secreie cu snge la nivelul mamelonului, noduli la axile,
neregulariti ale tegumentelor, iritaii ale mamelonului, retracia mamelonar, dureri ale
snilor n afara perioadei de menstruaiei, sarcinii, alptrii. Din tabelul de mai jos se pot
observa frecvena autoexaminrilor i consultaiilor pe care femeile trebuie s le
efectueze, aa cum s-au recomandat de oncologi:
Vrsta
0 ani
20-39 ani
40-50 ani
0 ani

Examinri
Autoexaminare
Examen clinic
Examen clinic
Mamografie
Examen clinic
Mamografie

Rata
Lunar
La 3 ani
Anual
La suspiciune
Anual
Anual

Fig. 7. Examinri recomandate

Fig. 8. Examinare medical prin palpare

Diagnosticul de malignitate este susinut de anamnez, de examinrile paraclinice


(radiologice, endoscopice, puncie, biopsie, examenul histopatologic). n urma acestora,
33

O parte a factorilor sunt prezentai n Ordinul nr. 619/360/2014 (Anexa 2C, B1. Consultaii preventive de
evaluare a riscului individual a adultului asimptomatic cu vrsta ntre 18 i 39 ani, c. Evaluarea Riscului
Oncologic) i obligatoriu de consemnat n riscogram.
34
http://adevarul.ro/sanatate/medicina/cat-costa-testele-depistarea-predispozitiei-cancer-san-solutii.

22

bilanul preterapeutic stabilete extinderea anatomic a bolii, iar n ceea ce privete


tumoarea primar, dimensiunea clinic i mamografic a tumorii, aderena la tegumente,
invazia tegumentar, aderena la planurile profunde musculare, adenopatia axilar i
supraclavicular. Diagnosticarea din timp crete ratele de supravieuire, iar cea n stadii
avansate o scade astfel, potrivit unui studiu efectuat acum 11 ani de ctre Uniunea
Internaional de Lupt contra Cancerului se afirma c diagnosticarea n stadiul T1, N0,
M0, crete rata de supravieuire dup 5 ani de tratament la 88% din cazuri, n timp ce n
cazul diagnosticrii n stadiul T1, orice N, M0, procentul se situa la aproape jumtate
(49%).
4.2. Despre tratamentul radioterapeutic al cancerului mamar. nc de acum
patru decenii cancerul de sn se numra printre cancerele tratabile, care odat iradiate
prelungeau viaa pacientulu la peste 5 ani. Actualmente statisticile Ministerului Sntii
nregistreaz aprox. 385.000 de cazuri. Dr. Mircea Gongu, medic specialist oncolog,
afirma ntr-un interviu c mare parte din cazuri pot urma un tratament complet de
radioterapie. Avnd n vedere faptul c majoritatea tumorilor aprute la sn sunt
radiosensibile, mai mult de jumtate dintre paciente pot primi tratament radioterapeutic 35.
Trebuie precizat faptul c radioterapia nu este un tratament singular al neoplasmului de
sn fiind aplicat adesea nainte, n timpul sau dup una dintre celelalte metode medicale
de tratament: chirurgia, chimioterapia i hormonoterapia.
Dac pentru cazurile incipiente de cancer mamar se recomand, n urma
examenului histopatologic, intervenia chirurgical prompt, ordinea interveniilor n
cazurile avansate este urmtoarea: chimioterapie chirurgie oncologic radioterapie.
Din punctul de vedere al doctrinei n domeniu optima ordonare cuprins n protocoale,
presupune: operarea snului, implantul gonflabil, desumflarea implantului, iradierea i
introducerea implantului definitiv36. n scopul conservrii snului, actualmente,
radioterapia este o component central a tratamentului combinat al carcinomului mamar
aflat n stadiul iniial.
35

36

Spre deosebire de radiorezisten, radiosensibiliatea este capacitatea anumitor celule, esuturi sau
organe de a reaciona la diferite doze de radiaii ionizante, aflndu-se n dependen cu
particularitile biochimice i fiziologice ale celulelor.
Practica relev faptul c odat nerespectat aceast etapizare s-a ngreunat intervenia
radioterapeutic din cauza implantului, ori o iradiere greit conduce la efecte secundare, iar
costurile tratrii acestora sunt de trei ori mai mari, dect edinele de radioterapie bine fcute.

23

Dup inta iradierii exist radioterapia mamar (dup intervenia de conservare a


snului, radiaia aplicndu-se esutului mamar restant), radioterapia peretelui toracic
(postmastectomie, radiaia aplicndu-se la nivelul peretelui toracic), radioterapie boost
(doz crescut aplicat regional de unde s-a nlturat tumoarea) i radioterapia pentru
ganglionii limfatici (intete axila). Un numr considerabil de paciente, prin tratamentul
radioterapeutic i-au putut pstra snul afectat de neoplasm.
Contraindicaiile radioterapiei cancerului de sn in de: starea general a
pacientei, lipsa verificrii morfologice a bolii, prezena anumitor patologii concomitente,
indicii de laborator n afara limitelor admise pentru efectuarea acestui tip de tratament.
Radioterapeutul ia n considerare i alte aspecte: slbirea ntr-un ritm accelerat, vrsta,
gradul de colaborare, depresia avansat, consimmntul etc. De asemenea pot exista
contraindicaii radioterapeutice i n funcie de: hematologie (leucemie, anemie,
limfopedie), tumori aflate n destrucie masiv cu risc de hemoragie, somatice (patologia
sistemelor vitale n decompensare), procese inflamatorii acute ale anumitor organe i
sisteme (de ex. metastaze osoase i hepatice difuze)37.
Prof. Dr. Ion Christian Chiricu afirma ntr-un interviu, c n funcie de tumoarea
respectiv, edinele n radioterapia postoperatorie a cancerului de sn, se pot ntinde pe 7
sptmni, n cazul unei tumori macroscopice vizibile prin investigaii de nalt
performan, iar pentru o tumoare microscopic (fr tumoare rezidual, extindere
regional 0), tratamentul se ntinde pe 5 sptmni. Algoritmii de terapie pentru cancerul
mamar sunt prezentai schematic mai jos38.
Etapa
Postoperatorie
Postmastectomie
radical
Metastatic
n creier
n sistem osos

Tipul edinelor
45-50 Gy, 1,8-2/fracie, la 5 fracii/sptmn, timp de 4-6 sptmni.
Doza se suplimenteaz cu 10-16-18Gy (2Gy/fracie) la nivelul
patului tumoral
VT5cm, ganglioni axilari pozitivi 3, doza de 40Gy pt. 4 sptmni.
Dac exist 4 ganglioni axilari, doza este de 50Gy, n fracii de
1,8-2Gy
Iradiere integral cu 30Gy, 3Gy/fracie, apoi zona metastasului cu
2Gy/fracie pn la echivalentul dozei sumare de 60Gy
Se include n zona int o vertebr de deasupra i una de dedesubt, doz
sumar 30Gy cu 3Gy/fracie, 20-28Gy cu 4Gy/fracie, 20Gy cu
5Gy/fracie

37

Cancerul glandei mamare. Protocol clinic naional al Republicii Moldova (PCN 102), Chiinu, 2009,
pe <http://old.ms.md/_files/6016-102.%2520Cancerul%2520glandei%2520mamare.pdf>, la 23.05.2014.
38
Dup protocolul postat pe: <http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinicade-chirurgie-generala-i/protocol-diagnostic-tratament-cancer-mamar.pdf.>, accesat la data de 19 ian.2015.

24

n ficat
Metastaze
multiple

intit zona metastazului cu 2Gy/fracie pn la doza de 60Gy


30-40 de Gy cu 2 Gy/fracie

Fig. 9. Algoritmi de terapie pentru cancerul mamar

Fig. 10. Aspect sn la nceputul i la finalul tratamentului radioterapeutic

Pe anumite site-uri ale clinicilor de radioterapie sunt publicate unele dezavantaje,


dar i beneficiile tratamentului radioterapeutic39. Datele regsite pe sursele respective sunt
numai enumerate, fr multe detalii i sunt prezentate pentru mai multe tipuri de cancer.
De aceea n schema de mai jos am ncercat s prezentm avantajele i dezavantajele
tratamentului radioterapeutic al neoplasmului mamar dup resursele principale.

n funcie de
Radioterapia
ca
metod

medic
al
Resursa om
Resursa timp

Dezavantaje

Avantaje

Reacii adverse: oboseal, grea, eritem,


scderea fertilitii, limfedem,
infecii, lipsa apetitului sexual,
ameeli, dureri.
Risc de pericardit i pneumonite ca efecte
trzii40.

Metod: neinvaziv, nedureroas, precis,


nu necesit anestezie, posibilitatea
combinrii cu chirurgia,
chimioterapia, efecte secundare
minime, posibilitatea dozrii
radiaiilor.

Erori dozimetrice ale personalului, numr


mic de specialiti: radioterapeui,
tehnicieni, fizicieni medicali.
Numr mare pacieni.
Timp lung de ateptare pe liste.
Timp alocat transportului la clinici.

Personal supraspecializat n centrele


private.

39

Timp scurt de tratament.


Nu necesit timp de recuperare.

www.oncofort.ro; www.neolife.ro; www.amethyst-radiotherapy.ro.


Dup J. POLLOCK (ed.), Manual of Clinical Oncology, ed. a VII-a, Willey-Liss, 1999, p. 268, Tabelul:
Efectele tardive ale radioterapiei.
40

25

Resursa bani

Resursa
aparat
ur

Costuri ale transportului.


Costuri ridicate la clinicile private.
Lipsa unui buget alocat radioterapiei n
cadrul unui PNS.
Cost mare de achiziie al aparaturii.
Cost mare de mentenan al aparaturii.
Aparatur nvechit n spitalele de stat.
Numr mic de centre radioterapeutice.
Numr mic de acceleratoare performante.

Decontare CAS.
Cost mic fa de chimioterapie.
Cost mic fa de centrele din strintate.
Aparatura funcioneaz att pentru
diagnostic ct i pentru
radioterapie.
Aparatura are durat mare de via.
Aparatura primete flux mare de pacieni.
Acceleratoarele performante
utilizeaz tehnologia IMRT-VMAT
(n privat).

Fig. 11. Dezavantajele i avantajele tratamentului radioterapeutic

5. PREVEDERILE LEGISLATIVE PRIVIND CIRCUITUL PACIENTULUL


5.1. Drepturile pacientului oncologic la un circuit corect. Baza oricrei legislaii
naionale o reprezint Constituia, iar din punctul de vedere al ocrotirii sntii, dreptul
fundamental la sntate este garantat de Constituia Romniei n art. 34. n textul altor
acte normative se reglemeteaz integral drepturile pacienilor (Legea nr. 46/2003) sau
parte din textul legislativ privete drepturile i obligaiile asigurailor (Legea nr. 95/2006,
art. 217-218)41.
Din legislaia de mai sus s-au conturat drepturile pacientului oncologic din
Romnia enumerate pe site-ul Federaiei Asociaiilor Bolnavilor de Cancer i preluate i
pe site-ul unor clinici de radioterapie42. Astfel un pacient oncologic are urmtoarele
drepturi:
- dreptul de a alege singur (metode alternative, tratament etc.);
- dreptul la cea mai timpurie depistare, diagnostic i tratament nediscriminatoriu
(indiferent de vrst, sex, situaie social sau material, religie, etnie etc.);

41

Legea nr. 46/21 ian. 2003 privind drepturile pacienilor, publicat n M.Of. nr. 51/91 ian. 2003 i Legea
nr. 95/14 apr. 2006 privind reforma n domeniul sntii, publicat n M.Of. nr. 372/28 apr. 2006.
42
De ex. pe http://amethyst-radiotheraphy.ro, publicat la data de 29.05.2014.

26

- dreptul de acces la ultimele soluii n domeniu (metode, tehnologie, studii clinice,


medicamente etc.);
- dreptul la informaie (informare corect i complet din partea medicului, alternative de
tratament, second opinion, dreptul de a nu fi informat);
- dreptul la intimitate (confidenialitatea datelor personale, dreptul de a nu implica
familia);
- dreptul la servicii medicale oncologice de calitate (indiferent dac sunt profilactice,
curative, de recuperare sau paliative).
Desigur aceasta este o clasificare convenional i nu este exhaustiv, n literatura
de specialitate s-au scris n ultima vreme, datorit nmuliri cazurilor de malpraxis
un numr impresionant de pagini de ctre juriti, medici etc., pe tema drepturilor
pacientului. Cea mai important concluzie care se poate desprinde este c indiferent
de traseul pacientului oncologic (medic oncolog, clinic de radioterapie, psiholog
etc.), un circuit corect exist numai dac se respect drepturile pacientului
oncologic i totodat dac acesta din urm i respect obligaiile (colaboreaz, i
d consimmntul, este sincer i respect orarul edinelor radioterapeutice i
recomandrile medicului).
5.2. Circuitul pacientului oncologic conform prevederilor legale. Conform
legislaiei n vigoare circuitul pacientului oncologic se prezint sub urmtoarea form,
desigur cu reveniri n cazul controalelor i reevalurilor cazului la anumii medici:
1. Suspiciunea de cancer poate fi afirmat de:
a. Medicul de familie (la orice prezentare a pacientului).
b. Medicul dentist (cf. Ordinul 619/360/201443, Anexa 14, A. Pachetul de servicii
medicale de baz pentru medicina dentar n care este menionat ca act terapeutic
consultaia n cadrul creia se include modelul de studiu, igienizarea i controlul
oncologic, prin observarea unor simptome: sngerri, excrescene etc.).
c. Medicul oncolog din ambulatoriu (cf. H.G. 400/2014, art. 95 i cf. Ordinul
619/360/2014, n Anexa 13, Lista cuprinznd afeciunile care permit prezentarea direct
43

Ordinul nr. 619/360/30.05.2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2014 a
Hotrrii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate
pentru anii 2014 2015.

27

la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, la poziia 43 sunt menionate


afeciunile oncologice).
d. Orice alt medic de specialitate (dup caz, de ex. ginecolog, pneumolog etc.).
2. Medicul oncolog din ambulatoriu (recomand investigaiile necesare).
3. Investigaii de specialitate (CT, RMN, mamografie, PET-CT, examen histopatologic
etc. cf. Ordinului 619/360/2014, Pachetul de servicii medicale de baz n
ambulatoriul de specialitate pentru specialiti paraclinice)
4. Tratamentul pacientului:
a. Medicul oncolog din ambulatoriu (cf. Ordinului 619/360/2014, B. Pachetul de
servicii medicale de baz acordate n asistena medical ambulatorie de specialitate
pentru specialitile clinice, 2. Lista specialitilor clinice pentru care se ncheie contract
de furnizare de servicii medicale n ambulatoriul de specialitate, la poziia 22 este
prevzut specialitatea Oncologie medical, iar la poziia 35 Radioterapia)
b. Medicul oncolog din spital din seciile oncologie medical, chimioterapie i
radioterapie (cf. Ordinului 619/360/2014, Pachetul de servicii medicale de baz n
asistena spitaliceasc): b.1. n spitalizare de zi
b.2. n spitalizare continu
(cf. Ordinului 1782/576/2006 privind nregistrarea pacienilor care primesc servicii n
regim de spitalizare continu i spitalizare de zi; cf. Ordinului MS 972/2010 pentru
aprobarea procedurilor, standarelor i metodologiei de acreditare a spitalelor. Procedurile
descriu etapele referitoare la traseul pacientului n spital: internare, garderoba, igienizare,
obiecte necesare, primirea n secie, cunoaterea ROI, consimmntul, ngrijirea i
supravegherea, externarea), fiecare spital fiind obligat s aib astfel de proceduri)44.
c. Orice alt medic care face parte din comisia mutidisciplinar de oncologie i
colaboreaz cu medicul oncolog (de ex. radioterapeut, chirurg, mamolog etc.)
5. Pacientul post-tratat (adesea n timpul tratamentului) mai poate beneficia de:
a. Psihologi (cf. Ordinului 619/360/2014, 1.7. Servicii de sntate conexe actului
medical sunt furnizate de psihologi n specialitatea psihologie clinic, consiliere
psihologic, psihoterapie i psihopedagogie special - logopezi i kinetoterapeui i pot

44

Vezi www.spitalulbuzu.ro%2Fdocs%2Fproceduri%2Fgenerale%2FPO-091_Traseul%252pacientului.

28

face obiectul contractelor ncheiate de casele de asigurri de sntate cu medicii de


specialitate, cu specialitatea clinic oncologie medical);
b. Nutriioniti
c. Medici care au competena pentru ngrijiri medicale la domiciliu sau paliative
(cf. Legii nr. 95/2006, H.G. nr. 400/2014, Ordinului 619/360/2014, Anexele nr. 30-31).
5.3. Pacienii oncologici din programele naionale de sntate. Principalul act
legislativ care reglemeteaz programele naionale de sntate este Ordinul CNAS
190/201345, ordin care ulterior a fost modificat i completat prin alte ordine CNAS. n
conformitate cu prevederile Ordinului citat n ara noastr se deruleaz, prin uniti
sanitare aflate n contract cu CAS urmtoarele programe/subprograme care privesc
pacienii oncologici:
1. Programul naional de sntate de oncologie:
1.1. Subprogramul de tratament al bolnavilor cu afeciuni oncologice. Includerea
n PNS de oncologie se face dup stabilirea diagnosticului de boal neoplazic i
stadializarea extensiei tumorale. Ordinul prevede indicatorii fizici: numr bolnavi tratai
pe an 99.000, indicatori de eficien cost/mediu/bolnav/tratat/an: 10.237,61 lei. Cheltuieli
cu citostatice, imunomodulatori, hormoni, inhibitori de osteoclaste. Principalele uniti
IOB, IOCN, IRO Iai, IRO Timioara, alte uniti care au n structur secii,
compartimente, ambulatorii oncologice46. n Anexa nr. 3 la prezenta lucrare se regsesc
unitile sanitare de stat din Bucureti care deruleaz programe de sntate, aflate n
contract cu CASMB.
1.2. Subprogramul de monitorizare a evoluiei bolii la pacienii cu afeciuni
oncologice prin PET-CT. PET-CT-ul se utilizeaz pentru cancer mamar i alte cancere
fiind o metod de investigaie pentru diagnosticarea, localizarea i stadializarea
cancerului-eventuale metastaze, care combin dou tipuri de scanare independente, ale

45

Publicat n M.Of. nr. 175 bis/29 mar. 2013.


Dup Capitolul VIII din Ordinul CNAS nr. 190/2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a
programelor naionale de sntate curative pentru anii 2013-2014, cu modificrile i completrile
ulterioare, publicat n M.Of. nr. 175/29.03.2013.
46

29

cror rezultate le proceseaz apoi computerizat ntr-o singur imagine ce conine


informaii detaliate.
1.3. Subprogramul de reconstrucie mamar dup afeciuni oncologice prin
endoprotezare47. Includerea n acest subprogram se face conform legii n urma unei
evaluri oncologice de etap, care s avizeze explicit indicaia de reconstrucie mamar,
imediat sau secundar. Lista medicamentelor i materialelor sanitare: expanderi tisulari,
implante cu gel coeziv, implant expander .a., sunt prevzute n Ordinul CNAS
268/23.05.2013, i Ordinului nr. 270/24.04.201448, modificate i completate.
1.4. Subprogramul de diagnostic imunofenotipic, citogenetic i biomolecular al
leucemiilor acute, un subprogram nou, introdus prin din luna decembrie a anului 2014.
2. Programul naional de diagnostic i tratament cu ajutorul aparaturii de
nalt performan:
2.1. Subprogramul de radiologie intervenional, activitatea: terapia unor
afeciuni oncologice prin tehnici de embolizare (particule embolizare tip gelatin,
hidrogel, PVA etc.). Indicatori fizici numr pacieni cu afeciuni oncologice tratai: 82 i
indicatori de eficien cost mediu/pacient cu afeciuni oncologie tratat: 4.804,88 lei.
Din unele discuii cu furnizorii care deruleaz subprogramul de tratament al
bolnavilor cu afeciuni oncologice, alai n relaie contractual cu CASMB a reieit faptul
c fondurile suplimentate pentru acest subprogram, pentru luna decembrie a anului 2014,
dei existau aprobrile CNAS pentru bolnavii de cancer, nu pot fi epuizate, ntruct
firmele nu livreaz medicamentele. Astfel numai jumtate dintre furnizori au epuizat
aproape n totalitate plafonul de contract.
n urma celor afirmate mai sus rmne ntrebarea de ce legiuitorul nu include un
nou program naional de sntate de radioterapie, n condiiile n care radioterapia este o
metod mult mai ieftin dect chimioterapia, cu timpi scuri de tratament i cu siguran
fondurile alocate se vor epuiza rapid, conducnd astfel la o bun execuie bugetar?

47
48

Introdus prin Ordinul CNAS nr. 358/2014.


Publicate n M.Of. nr. 326/5 iun. 2013, respectiv n M.Of. nr. 317/30 apr. 2014.

30

n acest mod stfel s-ar putea fluidiza circuitul pacientului oncologic, prin
preluarea unor pacieni pretabili la metoda de vindecare prin radioterapie, din cadrul
spitalizrii de zi, eliminndu-se astfel lungile liste de ateptare.

6. CIRCUITUL PACIENTEI CU NEOPLASM MAMAR


6.1. Principalele cauze care conduc la un circuit greit al pacientului. ntr-un
studiu de caz prezentat recent, de asemenea ntr-o dizertaie de masterat, autoarea lucrrii
a consemnat acte care pun sub semnul ntrebrii deontologia unor medici 49. Astfel doi
medici diferii din clinici private, care au analizat ecografia mamar i rezultatul
examenului histopatologic al pacientei au considerat greit c aceasta poate amna
anumite intervenii medicale; neinformat corect, la spitalele de stat, pacienta
neinformat de personalul de acolo, i-a achitat pe proprie cheltuial anumite investigaii
care erau gratuite cu bilet de trimitere; de asemenea la alte spitale de stat, un medic i
refuz consultaia (pe motiv c este aglomerat), iar altul i refuz operaia (pe motiv c
pacienta a efectuat chimioterapie la o clinic privat). Alte cauze care pot conduce la un
circuit greit le enmerm mai jos.
- Mituri potrivit crora radioterapia este asociat cu iradierea industrial (uraniu) i c
aceasta cauzeaz cancerul i nu l trateaz.
- Lipsa unor modele de ndrumare i consiliere de tipul nurse navigator sau pacient
navigator de la suspiciune i pn la paliaie.
- Barierele ntlnite de pacientul oncologic n cadrul unui sistem de sntate fragmentat.
- Reticena pacientului de ntreba specialitii vis-a-vis de: dezavantajele, avantajele,
durata, reuita i tipurile de tratament.
- Absena unei informri corecte i complete, ngrdete accesul le screening, servicii
medicale etc.
- Lipsa programelor de screening conduce la depistarea cancerului n stadii avansate.
- Lipsa unui program naional de sntate de radioterapie n cadrul cruia s poat fi
tratai o parte din pacienii aflai n regim de spitalizare continu.
49

A se vedea Studiul de caz prezentat n lucrarea: Dr. A. ZAHARIA, Evaluarea costurilor n radioterapia
extern, disertaie, UMF Carol Davila, Bucureti, sesiunea iunie 2014, p. 50.

31

- Implicarea medie a factorilor educaionali i de informare: primrie, coal, massmedia, clinici etc.
- Lipsa educaiei sanogene care ar putea mbunti modul de via, prin renunarea la
factorii comportamentali care pot conduce la afeciuni oncologice (obezitate, lipsa
micrii, alimentaia bogat n lipide, alcool, tutun etc.).
- Bugetele mici alocate sntii care scad calitatea serviciilor oncologice.
- Problemele legislative care conduc la blocarea posturilor din sistemul de sntate, astfel
asistentele i medicii au volum mare de munc, flux mare de pacieni, salarii neatractive.
- Comunicarea deficient pacient asistent care scade gradul de satisfacie al pacienilor
i conduce la ndrumri greite.
- Lipsa unei abordri multidisciplinare: etic medicin psihologie.
- Nivel de trai sczut cca. 70% din decese de cancer s-au nregistrat n anul 2008 (cf.
Globocan) n rile srace ale lumii. Pacienii aflai n aceast situaie nu sunt asigurai,
nu au acces la educaie, servicii medicale, resurse financiare etc.
Estomparea acestor obstacole de orice natur ar fi ele (medicale, economice,
sociale etc.) conduc la circuit corect al pacienilor i totodat la: acumularea de ctre
pacient a cunotinelor despre tratament, colaborare bun pacient medic, reducerea
timpului de tratament, reducerea unor costuri (confirmare, transport, investigaii inutile),
scderea consumului serviciilor de urgen, scderea vizitelor neprogramate i creterea
celor de control i reevaluare a cazului.
6.2.1. Circuitul pacientului oncologic anterior tratamentului din clinica de
radioterapie. n SUA din perspectiva mbunirii circuitului pacientei cu neoplasm de
sn este citat ntr-un raport din ara noastra modelul implementat de Dr. Harod
Freeman. Acesta ncepnd din anul 1986 a iniiat un program de urmrire a
pacienilor (din rndul populaiei srace de culoare), care prezentau anormaliti la
screening. Programul presupunea introducerea unor persoane instruite care s
ndrume spre depistarea, diagnosticarea, tratamentul i recuperarea pacientelor cu
neoplasm mamar.
Ca urmare a acestui experiment rata de supravieuire a femeilor cu cancer de sn
la 5 ani a crescut de la 39% n anul 1986, la 70% n anul 2000, iar rata de diagnostic de la

32

0% la 29%. Rezultatele au condus la dezvoltarea modelelor de ndrumare i consiliere de


tipul pacient navigator i nurse navigator50.
Academy of Oncology Nurse Navigation introduce un nou concept n vederea
consilierii pacientului oncologic, anume includerea asistentei specializate n oncologie cu
o calificare serioas n domeniu, care s ndrume pacientul, ca membr a echipei
multidisciplinare terapeutice51, lucru ce trebuie implemetat i n ara noastr, mai ales
c n Romnia exist de ceva vreme i faculti pentru asistente medicale.
La noi n ar se fac progrese n sensul elaborrii unui model novator de consiliere
i ndrumare a pacientului oncologic prin proiectul Innovative Strategy for Bridging
Cancer Care derulat de SNSPMPDS n colaborare cu Asociaia de Nursing din Romnia,
proiect finanat de Bristol Meyers Squibb Fundation52.

MF
Persoan

previne,
consult,
trimite

Medic oncolog
Pacient

(P.O.)

Pacient
oncologic

Factori educativi
Familia
informeaz,
coala
previn,
educ,
Primria
semnaleaz,
Biserica
sprijin
Mass-media

ID/IP

previne,
consult,
trateaz,
monitorizeaz,
Rp., trimite

Paraclinic
analize
medicale,
mamografie,
RMN, CT, ex.
histopatologic

servicii
medicale/paliative
la domiciliu
Recuperare post-tratament
50

H.P. FREEMAN, Pacient Navigation: A Community Centered Approach to Reducing Cancer Mortality,
2006 citat de Dr. C. ANGHELU, Dr. C. SASU, Dr. L. PANAITI, Dr. T. CIOLOMPEA, Dr. G.
POPOVICI (SNSPMPDS), Model inovator de consiliere i ndrumare a bolnavilor de cancer i
persoanelor la risc, n vederea mbuntirii calitii serviciilor oncologice, n Management in Health, vol.
17, No 13 (2013), disponibil la data de 04.01.2015 pe: http://journal.managementinhealth.com/.
51
Dr. C. ANGHELU et al., Model inovator de consiliere i ndrumare a bolnavilor de cancer
52
Ibidem.

33

P.O.

Psiholog
consiliere
psihologic,
suport
emoional,
psihoterapie,
terapia
durerii

Nutriionist

Spital
P.O.

regim
dietetic

intervenie
chirurgical,
chimioterapie,
hormonoterapie,
radioterapie

Fig. 12. Circuitul pacientului oncologic

Precizri asupra schemei. Schema noastr este orientativ i desigur c pacientul


oncologic revine la anumite etape prezentate n circuit: medic oncolog, psiholog, servicii
paraclinice etc. cu prilejul confirmrilor, controalelor, efectueaz regulat anumite
investigaii (de ex. mamografii). De asemenea familia (n snul creia un bolnav de
cancer creeaz nelinite), dei se afl n prezentarea noastr la nceputul circuitului,
asigur suportul emoional pe tot parcursul pacientului, ca i psihologul sau nutriionistul
(n cazul tratamentului radioterapeutic caexia poate modifica parametrii stabilii prin CT
Sim). Se tie c n familiile n care exist membrii cu studii superioare, dar mai ales
cadre didactice, biologi, medici, asisteni medicali persoana cu suspiciune de cancer este
ndemnat spre depistarea precoce.
coala prin ore de dirigenie, educaie sanitar, educaie despre sntate poate
include lecii despre modificarea factorilor comportamentali care pot conduce la afeciuni
oncologice: renunarea la fumat, la sedentarism, alimentaia corect etc. Consumul de
alcool n rndul adulilor romni i rata obezitii la copii este una din cele mai mari n
Romnia fa de UE.
Biserica din totdeauna a fost o instituie cu rol informator i formator al spiritului
uman, iar n ultima vreme ctig teren i n lupta mpotriva cancerului. n cadrul ei se
regsesc din ce n ce mai muli medici-teologi, sunt angajai asisteni sociali, exist
cmine de btrni, capele n spitale (de ex. n incinta Institului Oncologic Bucureti), se
deruleaz programe de sntate53. Alt aport considerabil n informare, educare i sprijin l
53

Cel mai elocvent exemplu l reprezint medicul-teolog Prof. Univ. Dr. Pavel Chiril, cel care a nfiinat
primul centru de ngrijiri paliative numai pentru bolnavii de cancer: Centrul Sfnta Irina i prima clinic
de la noi pentru recuperare oncologic: Clinica Nera (Slatina). Un alt exemplu este medicul-preot Adrian
Roca, cel care conduce i o firm de ngrijiri medicale la domiciliu, altul cel al medicului-teolog, George
Stan, autor al unui tratat de bioetic ori cazul micuei Paraschiva, medic de familie din Slobozia-Clrai,
caz mediatizat la TV.

34

poate avea primria prin serviciul comunitar sau mass-media prin promovarea unui mod
de via sntos sau a unor programe anti-cancer, prin implicarea unor vedete TV, actori,
prezentatori, cntrei54.
Precizm c dei n schema noastr am inclus numai medicul de familie,
ntruct acesta are de obicei primul contact cu pacientul care prezint o suspiciune de
cancer, orice alt medic (pneumolog, ginecolog .a.) poate afirma o suspiciune oncologic.
ns, potrivit ultimelor statistici UE, romnii merg de circa 3 ori/an la medicul de familie,
spre deosebire de ceilali europeni care merg de cca. 5 ori/an.
Desigur c rolul cel mai important n acest circuit i revine oncologului cel care
monitorizeaz pacientul i prescrie reeta dup modelul de mai jos 55. Medicul oncolog n
baza evalurii de specialitate i a investigaiilor/analizelor specifice ntocmete un dosar
de justificare pentru terapia medical necesar pacientului. Pacientul ridic dosarul i l
depune la CAS unde i-au fost virate contribuiile la sntate. CAS dup nregistrarea
dosarului l trimit la CNAS, unde se evalueaz de ctre Comisia de Oncologie care
aprob sau nu terapia respectiv. Medicul oncolog ncepe terapia n luna imediat
urmtoare evalurii dosarului. CNAS trimite rspunsul afirmativ ctre CAS, iar CAS
elibereaz o aprobare scris pacientului pe care acesta o naintez medicului oncolog.
Medicul oncolog n baza acestei aprobri prescrie medicaia. Pacientul merge cu reeta la
orice punct farmaceutic n relaie contractual cu CAS (pentru medicaie oral) sau la un
spital n relaie contractul cu CAS (pentru medicaie injectabil, perfuzabil etc.).
n cazul pacientei diagnosticate cu neoplasm de sn i pn la depirea traumei,
perioad pe care psihologii o apreciaz la cca. 2 ani, pacienta are nevoie de susinere nu
numai din partea familiei, mai ales a soului, ci i din partea psihologului. Ea reacioneaz
conform etapelor descrise n tratatele de specialitate exprimnd: negarea, furia,
acceptarea, resemnarea, sperana. Durerea pacientei, indiferent de tipul ei (nociceptiv,
simpatetic etc.) este un simptom descris subiectiv de pacient, iar psihologul va urmri
toi factorii care o influeneaz (psihosomatici, medicali, sociali, spirituali, culturali),
abordnd holistic pacienta, acordnd terapie de suport, dar consiliind i familia acesteia.
54

Cu titlu de exemplu amintim despre: Andreea Esca, Andreea Marin, Delia Matache, Gabriela Vrnceanu
Firea .a., implicate n unele organizaii de lupt mpotriva cancerului de sn.
55
Dup http://www.invingem.cancerul.ro/sfaturi/circuitul-pacientului.html.

35

Dac pacienta va colabora mai bine nvnd metode de gestionare a durerii fiind
optimist, durerea poate fi ameliorat, prin strategia personalizat stabilit psiholog.
Scopul psihologului abaterea resurselor psihice ale pacientei de la durerea fizic i
psihic provocat de boala n sine i reorientarea acestor resurse prin ntrirea valorilor
precum: lupta, vindecarea, supravieuirea prin toate mijloacele etc. n limbajul de
specialitate aceast metod poart denumirea de recadrare. Prezentm n continuare
graficul cauzelor care conduc la durere n cazul pacienilor oncologici.

<25%
tratament oncologic

<10
%
<5%
alte
cauze

debilitatea

invazia tumoral direct

< 80%

Cauze

Fig. 13. Graficul cauzelor durerii la bolile canceroase 56

Fiecare pacient care a suferit o intervenie medical de orice fel asupra snului
prezint un disconfort fizic i emoional. n funcie de nevoile fiecreia i de gradul de
educaie se ntocmete un plan psihoterapeutic adaptat pacientei, care n viziunea noastr
poate cuprinde urmtoarele:
Problema

Soluia

Stress-ul post-diagnosticare

Relaxarea

Starea de anxietate
Nevoia de izolare
Lipsa apetitului sexual
Afirmarea regretelor

Autocontrolul emoional
Integrarea n grup
Crearea unui cadru romantic
Descrcarea

Metoda/
Mijlocul
Masaj Shiatsu
Terapie corporal
(tehnici de respiraie)
Excursia
Bi parfumate
Scrisul

Fig. 14. Exemplu de relaie: problema, soluia, metoda/mijlocul


56

Realizat de noi dup datele regsite pe http://www.umfiasi.ro/Suport _de_curs/Durerea_in_cancer.

36

Referitor la descrcarea prin scris nu putem s nu menionm cazul profesoarei de


religie din judeul Dmbovia, mam a cinci copii, Mioara Grigore (49 de ani), cu
neoplasm mamar, care a scris o carte autobiografic, al crei tiraj s-a epuizat rapid din
librrii57. Aflat n via i n prezent, dup cinci ani de suferin, autoarea triete cu
optimism, iar cartea sa n care i-a expus tririle, reprezint un studiu de caz n sine, dar i
un model pentru alte paciente de lupt mpotriva acestei maladii. Iat ce declara cu
prilejul unei invitaii la un post de televiziune: Am aflat c am cancer de sn n timp ce
alptam pe fetia cea mic. Dup un an i jumtate cancerul s-a dus la plmn i puin la
ficat. Am vrut s fie o carte de recunotin fa de nite oameni. Nu tiu dac este o carte
despre fric, neputin i laitate n faa morii, dar cert este c a acionat i ca o
terapie.58
Nutriionistul are un rol important n terapia pacientului oncologic, prescriind un
regim dietetic personalizat. Din cauza tumorilor maligne jumtate din pacieni prezint
scderi n greutate, care pot afecta parametrii calculai de radioterapeut (distan,
unghiuri, dozimetrie etc.), n vederea tratrii cu radioterapie. De asemenea, dup prima
edin de radioterapie pot aprea reacii adverse precum: grea, vrsturi, diaree .a.,
care afecteaz statusul nutriional. n acest caz se permit polivitaminele i mineralele.
Proteine i caloriile (din carne slab, ou, lactate degresate, nuci, semine, legume etc.) au
un rol major n lupta contra infeciilor i asigur energia necesar. Lichidele conduc la o
bun hidratare, de aceea sunt obligatorii minim opt pahare de ap pe zi.
Pentru pacienii care prezint inapeten se recomad mese mici, fr consum de
lichide n timpul lor, iar pentru supraponderali se recomad pierderea lent n greutate
(max. 1 kg./7 zile), reducerea grsimilor i dulciurilor, creterea aportului vegetalelor
bogate n fibre, fructe, cereale integrale etc. Nu sunt recomandate alimentele bogate n
carbohidrai (dulciuri, sucuri comerciale .a.md.), dar sunt permise n cantiti mici:
orezul, pinea, pastele, fasolea. n general regimul dietetic al pacientului oncologic este:
proteine 10-35% (cel puin 0,8g/kgc proteine/zi), lipide 20-35% (saturate 10%, aciz
grai 3%) i carbohidrai 45-65%59.
57

Mioara GRIGORE, Cancerul, dragostea mea, Ed. Predania, Bucureti, 2014.


Mioara Grigore invitat la postul TV Antena 3, ntr-una din ediiile emisunii Sinteza Zilei din anul 2014.
59
A se vedea articolul Nutriia, pe <http://amethyst-radiotherapy.ro/>.
58

37

6.2.2. Studiul de caz nr. 1: Circuitul pacientei cu neoplasm de sn


Pacienta: C.S.
Vrsta: 56 de ani
Diagnostic: T1, N3, M0, sn drept
Educaie: studii superioare de lung durat
Locuin: mediul urban
Etapele
circuitului

Anul

Cabinet/Spital

Investigaia/Intervenia
/Tratamentul

2011

CMI
Ginecologie

Consultaie

2011

Spital de stat I

sept.
2011
nov.
2011
dec.
2011

Institut
Oncologic
Institut
Oncologic
Institut
Oncologic
Institut
Oncologic si
Spital de stat II
Institut
Oncologic

3
4
5
6

dec.
2011

dec.
2011

Observaii

Mamografie

suspiciune afeciune oncologic,


se recomand investigaii amnunite
se descoper noduli la snul drept,
confirmare 95% cancer,
se trimite la Institut Oncologic

Consultaie

se recomand intervenia chirurgical

Intervenie
chirurgical

extirpare parial noduli, se recomand


examen histopatologic i chimioterapie

Ecografie mamar

Chimioterapie
Examen
histopatologic
Reevaluarea cazului

recomandare excizie total sn drept

ian.-febr. 2012

Institut Oncologic

Chimioterapie
Excizie total sn
drept

mar. 2012

Institut Oncologic

10

apr.-iul. 2012

Institut Oncologic

Chimioterapie

11

iul. 2012

Spital de stat III

Consultaie

12

aug.-sept. 2012

Spital de stat III

edine
radioterapie

13

sept. 2012

Spital de stat IV

Prescriere
tratament oral

edine lunare
n vederea
edinelor de
radioterapie
cobaltoterapie,
maximum de
edine (25), la
accelerator 23

Interpretarea studiului de caz. inndu-se cont de datele transmise de pacienta n


cauz se observ c diagnosticarea neoplasmului are loc n stadiu avansat (metastaz

38

regional). Paradoxal ntruct statisticile afirmau faptul c situaia este caracteristic


locuitorilor din mediul rural. Cu toate acestea faptul c a beneficiat de educaie superioar
a fcut-o s colaboreze foarte bine pe tot parcursul tratamentului. Faptul c pacienta a
parcurs un circuit n care se revd numai spitale de stat conduce la concluzia lipsei
posibilitilor financiare de a merge la o clinic privat. Mai mult, din discuia noastr s-a
remarcat faptul c cel de-al treilea spital de stat n care s-au efectuat edinele de
radioterapie a fost ales datorit apropierii de cas.
Dei pacienta n-a beneficiat de edine de consiliere psihologic n timpul transcrierii
datelor s-a remarcat ca o persoan care depit trauma, mai mult dect att denot un grad
de optimism rar ntlnit la persoane n astfel de situaii. Se ncadreaz, ns n rapoartele
psihologilor care afirm c o atare traum poate fi depit n circa 2 ani. Pn la finalul
interviului a omis s ne spun faptul c a beneficiat de control oncologic o dat la 6 luni
i de investigaie CT o dat la 2 ani.
Din datele expuse se evideniaz faptul c circuitul urmat prin 6 uniti sanitare se
datoreaz lipsei de acces din cauza posibilitilor financiare ntr-o singur clinic n
care se puteau efectua marea parte a consultailor, investigaiilor i tratamentului. Durata
curabilitii pariale a bolii se nscrie n limita a doi ani, ceea ce reprezint o limit
admis.

6.3.1. Circuitul pacientei cu neoplasm mamar n clinica de radioterapie. Avnd


n vedere faptul c stagiul nostru practic de cercetare n scopul elaborrii acestei dizertaii
s-a desfurat ntr-o clinic privat, am ales s prezentm circuitul pacientei cu neoplasm
de sn ntr-o astfel de clinic, i nu ntr-o unitate sanitar de stat 60. La baza acestei decizii
a stat faptul c organizarea i modul de comunicare din privat este net superior celui din
spitalul de stat, ori prima variant ar trebui s reprezinte standardul pentru ara noastr.
Redm infra etapele circuitului pacientei cu neoplasm de sn n clinica de radioterapie.

60

n redactarea acestui capitol s-au folosit informaiile culese din practica noastr din cadrul
Centrului de Radioterapie Amethyst din Bucureti i cele prezentate pe site-ul clinicii:
http://amethyst-radioterapy.ro.

39

Fig. 15. Circuitul pacientei cu neoplasm de sn n centrul radioterapeutic

I. Programarea. Majoritatea clinicilor private de radioterapie pun la dispoziia


pacienilor programarea prin email, pacienii completnd formularele online cu numele,
prenumele, adresa lor de email i numrul de telefon la care pot contactai. Nu este
exclus programarea telefonic sau cea direct la adresa clinicii. Pacienta programat
primete o confirmare telefonic i una pe adresa de email menionat la datele de
contact. De regul, pacientele cu neoplasm de sn crora li se recomand tratament
radioterapeutic au suferit deja o intervenie chirurgical (mastectomie), fiind mai rare
cazurile de paciente care afirm o suspiciune de cancer mamar. Aadar pacienta cu
neoplasm de sn urmrete un consult de specialitate.
II. Primul contact i dosarul medical. Pacienta se prezint la clinic, la data i
ora confirmat. Fiind cunoscute caracteristicile cancerului (curabilitate, morbiditate,
mortalitate) i starea emoional pe care o produce att pacientei ct i familiei sale, de
obicei pacienta se prezint la clinic nsoit de un membru al familiei.
La venire aduce toate documentele de interes medical: rezultate ale examenelor
histopatologice, CT, RMN, reete etc. Dac a urmat deja o cur chimioterapeutic aduce

40

informaii n acest sens, iar pentru cura radioterapeutic dac a urmat datele privind
zona iradiat, doza, numrul edinelor etc. Toate acestea servesc n primul rnd la
ntocmirea dosarului medical care presupune: deschiderea fiei medicale, preluarea
datelor personale, istoricul medical nregistrarea dosarului n aplicaia informatic a
clinicii.
n scopul decontrii prin CAS a unei pri a edinelor de radioterapie, centrele
solicit pacienilor documente justificative: bilet de trimitere de la medic aflat n contract
cu CAS, adeverin de salariat cu dovada plii contribuiei ctre CAS sau ultimul cupon
de pensie i copie dup cartea de identitate61.
De la recepia clinicii se primesc informaii generale n funcie de necesitile
pacientei, care este direcionat ctre cabinetele clinicii. O clinic respectabil cuprinde:
sal de ateptare, recepie, cabinete consultaii (ginecologie, oncologie, psihologie,
nutriie), sal de edine, camer de control, saloane de spitalizare de zi, ncperi destinate
urgenelor, farmacie cu circuit nchis etc. n oricare alt etap a circuitului pacientei
recepia ofer ndrumri (de ex. pentru programarea CT-SIM) sau ctre clinicile partenere
ale centrului de radioterapie (de ex. pentru efectuarea anumitor investigaii).
III. Consultaia iniial se acord n baza biletului de trimitere de la medicul de
familie sau de la medicul oncolog. Biletul de trimitere pentru specialiti clinice
recomandate de medicul de familie, care are evideniat management de caz, are o
valabilitate de 90 zile calendaristice. Biletele de trimitere pentru specialiti clinice pentru
afeciunile cuprinse n unele programe naionale de sntate, precum cele pentru
afeciunile oncologice, au valabilitate de pn la 90 de zile calendaristice 62. n funcie de
complexitatea cazului consultaia iniial dureaz ntre 30 i 50 de minute, avnd loc
ntre pacient i medicul radioterapeut. n cadrul ei se analizeaz dosarul medical i se
alege protocolul medical.
IV. Comisia oncologic (Tumor-Board). Avnd n vedere mai multe aspecte:
complexitatea cazului, tratamentele combinate, alte diagnostice (de ex. afeciuni
61

n Ordinul CNAS 619/2014 sunt prevzute tarifele decontate de CAS care ajung cam la o treime din
costul curei la un centru privat, restul fiind coplata pacientului. De precizat c n Romnia preurile sunt i
de trei ori mai mici fa clinici din Austria, Turcia etc.
62

De regul, cf. Ordinului CNAS nr. 619/2014, Anexa 8, art. 11, alin. (2), biletul de trimitere pentru
specialiti clinice este formular cu regim special, unic pe ar, care se ntocmete n dou exemplare i are
o valabilitate de maximum 30 de zile calendaristice de la data emiterii.

41

pulmonare) comisia este necesar s fie multidisciplinar, fiind format din: medicul
curant al pacientei, care s-a ocupat de caz, medici ai clinicii de radioterapie
(radioterapeui i oncologi, mamologi etc.), ali medici dac este necesar prezena lor (de
ex. pneumolog), medici specialiti parteneri. Comisia se ntrunete zilnic i analizeaz
dosarul pacientei, diagnosticele anterioare, planul, opiunile i strategia de tratament.
Scopul ntrunirii acestor specialiti este mbuntirea serviciilor medicale oncologice i
ntrirea experienei n managementul eficace al afeciunilor cancerigene. Decizia
comisiei este colectiv i trebuie s fie cea corect, n conformitate cu protocoalele n
vigoare. Ea se comunic medicului curant al pacientei care poate consulta n timp real
dosarul pacientei prin diferite soft-uri puse la dispoziie de clinica de radioterapie.
Aceast comunicare medic curant comisie este ncurajat tocmai pentru transmiterea
unui mesaj unitar ctre pacient. La rndul su medicul curant poate discuta telefonic cu
medicii clinicii.

Fig. 16. Discutarea cazului n Comisia oncologic Fig. 17. CT pentru diagnostic i simulare

V. Examinarea CT i achiziia de date. Rolul Computerului tomograf este unul


indispensabil n planificarea tratamentului radioterapeutic. Poziia pacientei n timpul
examinrii CT trebuie s fie aceeai cu poziia din timpul simulrii i a edinelor de
radioterapie. Astfel pacienta se poziioneaz pe masa de examinare care este perfect
plan. Poziia optim se stabilete cu ajutorul laserului 3D i cu ajutorul mijloacelor de
contenie (masc termomodelant, pernu de poziionare, saltea vacuum 63). Se scaneaz
seciunea vizat n scopul obinerii de imagini pentru zona care urmeaz a fi tratat care
folosesc n primul rnd la conturarea volumul tumoral i a organelor la risc64.
Conform http://www.oncofort.ro/informaii_utile-ghid_medical_radioterapie--1., site care s-a folosit la
redactarea prezentului capitol, Clinica OncoFort este prima care a folosit n Romnia masca
termomodelant pentru sn.
64
Norma privind expertul n fizic medical, publicat n M.Of. nr. 906/06.11.2006 definete volumele de
63

42

VI. Conturarea volumului tumoral i a organelor la risc. Medicul


radioterapeut preia imaginile CT i delimiteaz volumele clinice, ariile ganglionare, dac
exist i organele la risc, apoi cu ajutorul unui soft (de ex. Focal Sim) se genereaz 3D
esutul tumoral i organele din apropiere. Medicul radioterapeut recomand dozele
maximale care pot fi suportate de organele la risc. Conturarea este transmis fizicienilor
medicali n vederea stabilirii planului de incidene a fasciculelor de radiaii.

Fig. 18. Conturare zon tumoral

Fig. 19. Conturarea organelor la risc

VII. Planificarea fasciculelor de radiaii. Medicul radioterapeut transmite planul de


tratament n aceast faz ctre fizicienii medicali care calculeaz incidenele i geometria
fasciculelor de radiaii. Pentru evitarea organelor la risc i pentru o distribuie corect a
dozei ctre volumul de tratat, fasciculele trebuie intite direct pe volumul tumoral.
Restriciile de doz se stabilesc conform protocoalelor i ghidurilor internaionale.
Fizicienii efectueaz calculul dozimetric pe baza conturrii structurilor anatomice
a volumelor int i a organelor de risc i a dozelor prescrise de radioterapeut. Verificarea
planului de tratament presupune verificarea distribuiei dozei de radiaii prin evaluarea
histogramei doz-volum. Verificarea dozimetric a distribuiei dozei de radiaii de ctre
fizicieni se face prin folosirea unei fantomei pentru teste (de ex. Octavius 4D) i prin
aplicarea metodei de evaluare prin analiza Gamma 3D (de ex. a softului Verisoft). Dup
validarea de ctre medicul radioterapeut a calculelor fizicienilor planul este ncrcat n
acceleratorul liniar (Elekta). Medicul radioterapeut este singurul care sub parol poate
modifica acest plan.
interes: GTV (volum tumoral grosier), CTV (volum int clinic), PTV (volum int planificat), OAR (organ
la risc), PRV (volumul organului la risc planificat), ITV (volum int intern), TV (volum tratat).

43

Fig. 20. Histograma doz-volum

Fig. 21. Fantoma Octavius pentru test

VIII. Consilierea pacientei. Medicul radioterapeut explic procedura, numrul


de edine, durata tramentului, efectele secundare, regimul alimentar, conduita ce trebuie
respectat de pacient. Aceasta la rndul ei trebuie s semneze consimmntul n dou
exemplare (unul rmne la pacient, cellalt la clinic), n care trebuie s fie precizate
toate informaiile de mai sus.
IX. Simularea virtual CT. Simularea presupune poziionarea pacientei pe masa
CT-SIM i fixarea celor 3 coordonate carteziene reale cu marker special, generate de
sistemul de planificare. Se folosesc aceleai mijloace de aliniere cu laser i mijloacele de
contenie din timpul achiziiei de date cu ajutorul CT-ului. Un exemplu de CT-SIM este
aparatul CT Philips Brilliance BigBore, pentru simulare i diagnostic.
X. Efectuarea edinelor de radioterapie. Programarea orarului sesiunilor de
tratament la acceleratorul liniar se face conform prescripiilor medicului radioterapeut.
Pacienta se identific prin cardul personalizat (datele de identificare, planul de tratament
i orarul edinelor de radioterapie), care se plaseaz de tehnician n cititorul
acceleratorului n scopul ncrcrii planului de tratament al pacientei. Pacienta este
aezat pe masa de tratament i se repet poziionarea iniial de la CT folosindu-se
aceleai mijloace de contenie specifice pentru fiecare localizare.
Efectuarea primei edine de radioterapie se efectueaz sub supravegherea echipei
medicale (medic radioterapeut, fizician, tehnician). Cea mai performant tehnic folosit
la iradierea dinamic a pacientei este IMRT-VMAT (de ex. cu acceleratorul liniar Elekta
Synergy), iar pentru asigurarea i controlul calitii, sunt efectuate teste zilnice i
sptmnale ale aparaturii medicale pentru a corespunde cu parametrii tehnici nominali.
44

Fig. 22. Pacient sub tratament

Iradierea se efectueaz dup verificarea din nou a poziiei pacientei prin


intermediul sistemului de radiografiere digital 65. O edin dureaz 2-5 minute. Dup
finalizarea edinei pacienta este nsoit la vestiar i se va prezenta conform planului de
tratament. Din punct de vedere radiobiologic este indicat cel puin n primele edine
este indicat s fie respectat ora edinei. Programrile se fac n funcie de ceilali pacieni
i n acord cu orarul pacientei. De asemenea la urmtoarele edine pentru verificarea
poziiei pacientei (se utilizeaz sisteme de preluare a imaginii: Portal imaging, CBCT) se
compar imaginea din ziua primei edine de radioterapie cu imaginea iniial de la CT i
se corecteaz eventualele abateri de poziionare.
Medicul radioterapeut acord consultaii intraterapeutice sptmnal, n scopul
evalurii strii pacientei i pentru oferirea de suport n funcie de evoluia strii acesteia.
De asemenea se pot acorda consultaii telefonice, dac pe parcurs apar anumite reacii
adverse sau dac pacienta are anumite ntrebri. Pe tot parcursul tratamentului, medicul
radioterapeut poate redacta, dup caz, prescripie medical i scrisoare medical. n
cadrul tratamentului radioterapeutic conduita impune: analiza indicilor hematologici
(sptmnal), msurarea TA la nevoie, profilaxia epitelitei postiradiante (cu unguente i
n caz de necesitate cu antibiotice), preparate de micorare a toxicitii, evaluarea
eficacitii tratamentului (clinic, ecografic etc.).
65

Iradierea ine de trei elemente: doza total (definit n Gy), etalarea excesiv a radioterapiei (durata
total de la prima la ultima fraciune ce favorizeaz repopularea celular) i fracionarea (divizarea
dozei totale ntr-un anumit numr de edine ce poate cunoate o fracionare accelerat, o
hiperfracionare sau o hipofracionare i care favorizeaz repararea celulelor sntoase).

45

XI. Consultaia final. Are loc la sfritul edinelor de radioterapie i n cadrul


ei se evalueaz starea general a pacientei, aceasta primind recomandrile medicale
necesare i de conduit, pn la urmtoarea vizit post-terapeutic. Medicul elibereaz
scrisoarea medical de finalizare a tratamentului. Dup caz, pacienta poate beneficia n
aceeai clinic de consultaii ale psihologului i nutriionistului. Ulterior tratamentului se
face analiza general a sngelui la 1030 de zile dup tratament i dac este necesar
tratamentul epitelitei postiradiante.
6.3.2. Studiul de caz nr. 2: Plan tratament VMAT pentru carcinom mamar invaziv
Pacienta: O.M.
Diagnostic: carcinom mamar (sn drept cadranul supero/intern, multicentric, cu metastaze
osoase).
Patologie: carcinom ductal invaziv de grad nalt cu arii de carcinom lobular infiltrativ,
V1(07.05.2013).
Tratament i investigaii:
13.05.2013 se ncep edinele de chimioterapie.
16.05.2013 se efectueaz PET-CT i se observ doi noduli n snul drept i multiplii ganglioni
n axila dreapt, multiple metastaze osoase (coaste bilateral i corpi vertebrali coloan
toracic).
12.08.2013 se ncepe tratament: herceptin cu paclitaxel.
17.01.2014 se efectueaz PET-CT i se observ o progresie a bolii datorit unor noi
leziuni la nivelul snului drept, precum i creteri n volum a celor descrise anterior.
Rspunsul metabolic la tratament este parial n cazul leziunilor tisulare i al ganglionilor.
Se constat o remisie metabolic a leziunilor osoase.
04.02.2014 se ncepe alt cur de chimioterapie i harceptin, taxol, zoladex, letrozol,
carboplatin (4 cicluri). Se constat toleran bun la chimioterapie.
n anul 2014 pacienta ncepe tratamentul radioterapeutic prin tehnica VMAT la un centru privat
din capital, imaginile planului de tratament fiind prezentate mai jos.

46

Fig. 23. Plan tratament VMAT pentru carcinom mamar invaziv

6.4.1. ngrijirile medicale la domiciliu i paliative continuare a circuitului.


Termenul de paliaie nu provine din greac aa cum greit se credea de la paleos vechi
(referire la cei vrstnici, adesea subieci ai ngrijirilor paliative), ci din latinescul pallium
masc, acopermnt, etimologie care indic de fapt esena ngrijirilor paliative:
mascarea efectelor bolii incurabile, asigurarea unui

acopermnt pentru cei

abandonai, atunci cnd medicina curativ nu mai poate oferi vindecarea66. Termenul de
paliativ a fost nsuit rapid de diferite ramuri ale medicinei: pshihoterapie paliativ,
ngrijiri paliative la domiciliu, radioterapie paliativ .a.
Ultima dintre ele este administrat n scopul preveniei sau ameliorrii
simptomelor (durerea, supuraia, hemoragia, emacierea, diseminarea rapid etc.), precum
durerea din cancerul rspndit n alte pri ale corpului, de a crete calitatea vieii i de a
prelungi supravieuirea pacientului67. Cnd iradierea se face n scop paliativ (de obicei o
radioterapie hipofracionat) se pot obine sterilizri locale, chiar i n cazul tumorilor
radiorezistente, avnd n vedere faptul c n paliaia unor tumori solide se utilizeaz doze
66

Dr. Cornel PETRE-CIUDIN, ngrijirea paliativ, o necesitate tot mai pregnant n epoca actual, n
Jurmed (Jurnal de sntate), nr. 19/febr. 2014, p. 14.
67
Mai muli autori citai n Dr. tefnel VLAD, Indicaiile radioterapiei paliative, Bucureti, 2013,
consider c peste 50% dintre pacienii oncologici necesit la un moment dat, radioterapie paliativ.

47

mari (pn la 80% din dozele curative). Pentru neoplasmul mamar din schema
Indicatorilor pentru administrarea radioterapiei paliative, remarcm scopul iradierii
paliative pentru: ameliorarea durerii (cauzat de infiltrara cancerului n esuturile moi),
ameliorarea simptomelor de presiune (tumori toracice) i hemostaz68.
Scopurile radioterapiei paliative concord cu cele ale ngrijirilor paliative,
deosebindu-se locul n care se efectueaz serviciile, astfel dac primele pot fi acordate
numai n clinic, celelate la domiciliu. Circuitul pacientului oncologic dincolo de
tratamentul n clinica de radioterapie nu poate fi abordat dect n continuarea lui, anume
i dincolo de clinic, mai ales n cazul unor pacienii cu stadii avansate (metastaze
sistemice), vrstnici sau pacieni cu afeciuni simultane. Prezentm mai jos un circuit
instituional privind pacientul oncologic, n vederea beneficierii de ngrijiri paliative la
domiciliu):
1. Pacientul cu afeciune oncologic cu status ECOG 3-4 are dreptul conform
legii la 90 de zile de ngrijiri paliative o singur dat n via.
2. Medicul specialist oncolog (cu atestat n IP) emite o recomandare (prevzut
de Anexa 31 D la Normele de aplicare ale Contractului Cadru, i care cuprinde: date de
identificare ale unitii sanitare, ale pacientului, periodicitatea i ritmicitatea serviciilor,
de ex.: recoltare produse biologice 1/7 zile), adesea n urma unui bilet de externare din
spital (cu date de identificare, diagnostic, epicriza etc.), care se ataeaz la dosar.
3. mputerniciii/aparintorii pacientului (fiu, fiic, so, soie, rude pn la
gradul IV) nregistreaz cererea (date de identificare i date de contact, obiectul solicitrii
servicii IP, pentru pacientul numele, prenumele, adresa), i un dosar care cuprinde:
declaraia conform creia afeciunea nu a rezultat n urma unui accident sportiv sau de
munc (acestea se deconteaz din alte fonduri), mputernicirea (nelegalizat) pentru ca
mputernicitul s depun la CAS dosarul i s ridice decizia de IP, n care se menioneaz
expres acceptul mandantului, declaraia mputernicitului potrivit creia nu are calitatea
de asociat/administrator/reprezentant legal/angajat al unei firme de ID/IP (pentru evitarea
influenrii pacientului legiuitorul interzice aceast calitate), copii C.I. pacient i
mputernicit, dovada contribuiei (talon de pensie, adeverin salariat), dovada calitii
de asigurat (se printeaz din SIUI).
68

K.H. WONG, Radioterapia paliativ, Societatea de Medicin Paliativ din Hong Kong, newsletter apr.
2004, ed. I, pp. 22-25, cit. de www.amethyst.ro.

48

3. CAS nregistreaz cererea de IP, verific i analizeaz dosarul din punct de


vedere formal (conformitate cu originalul, completare corect a datelor, concordana ntre
documente, dac a mai beneficiat de zile de IP) i medical (concordana diagnostic,
comorbiditate, severitate, complicaii, servicii etc.). mputerniciii primesc n maximum
48 de ore un rspuns pozitiv sau negativ afiat pe site-ul CAS, aleg de pe site-ul CASMB
din cele 71 de asociaii i fundaii care ofer ID medicale la domiciliu n contract cu
CASMB (numai una singur acord servicii de IP). Decizia se emite n 2 exemplare, din
care unul trebuie s ajung n original la firma de IP n maximum 10 zile lucrtoare.
4. Firma de IP trebuie s aib obligatoriu un medic angajat care s acorde
serviciile paliative la domiciliu. Serviciile prevzute legal (Ordinul nr. 619/2014, Anexa
30, A. Pachetul de servicii medicale baz pentru ngrijiri medicale la domiciliu i ngrijiri
paliative la domiciliu), care se pot acorda unui pacient cu afeciuni oncologice sunt n
numr de 34 pentru ngrijiri paliative, din care numai punctele 1-22, 33 i 34 se acord de
ctre furnizorii de ngrijiri medicale la domiciliu. Dintre cele 34 de servicii, pentru
pacienta cu neoplasm mamar sunt foarte importante serviciile nr. 25. Masaj limfedem i
contenie elastic i nr. 26. Masaj limfedem cu pompa de compresie, care pot fi acordate
numai de medicul de specialitate care are atestat n ngrijiri paliative. Aceasta deoarece
blocajul ganglionilor limfatici de la nivelul axilei conduce o la o acumulare de fluid n
exces la nivelul braului. De asemenea, unei paciente cu neoplasm de sn tratat
radioterapeutic care prezint arsuri sau infecii n zona iradiat (n funcie de rspunsul
organismului la radiaii) i se pot acorda serviciile nr. 13. ngrijirea plgilor determinate
de arsuri, 14. ngrijirea plgilor suprainfectate. Schema serviciilor variaz n funcie de
muli factori: vrst, tipul de neoplasm mamar, avansul bolii, tratamentul urmat, reacii
adverse, alte afeciuni .a.

6.4.2. Studiul de caz nr. 3: Acordare de ngrijiri paliative pacientei oncologice


Pacienta: L.E.
Vrsta: 58 de ani
Mediul: urban

49

Diagnostic: Tumori maligne ale snului (cod 124)


Respectarea legislaiei:
- Legea nr. 95/2006.
- H.G. nr. 400/2014.
- Ordinul 619/2014.
Respectarea termenelor:
- 5 zile ntre data recomandrii i data cererii depus la CAS.
- 2 zile ntre data cererii i decizia emis de CAS.
Specific:
- recomandare pentru IP ntocmit de medic oncolog din CMI privat.
- tip aplicant: mputernicit
- EGOG 3 (pacienta este incapabil s desfoare activiti casnice, este imobilizat n
fotoliu sau n pat peste 50% din timpul zilei, necesit sprijin pentru ngrijirea de baz
igien i/sau alimentaie i/sau mobilizare).
- zile recomandate i aprobate: 90.
- tarif/zi: 60,00 lei.
- decontat de CAS: 90 x 60,00 = 5.400,00 lei.
Servicii medicale de IP care s-au acordat la domiciliu:
1. Msurarea parametrilor fiziologici: temperatur, respiraie, puls, TA, diureza i scaun.
3. Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoas sub supravegherea medicului.
9. Clisma cu scop evacuator.
11. Manevre terapeutice pentru evitarea complicaiilor vasculare ale membrelor
inferioare/escarelor de decubit.
12. Manevre terapeutice pentru evitarea complicaiilor pulmonare: posturi drenaj bronic,
tapotaj, fizioterapie respiratorie.
21. Aplicarea de plosc, bazinet, condom urinar.
22. Aplicarea de mijloc ajuttor pentru absorbia urinei.
23. Evaluarea asiguratului: stabilire, aplicare plan ngrijiri n controlul durerii i altor
simptome asociate bolii i reevaluarea periodic.
24. Evaluarea mobilitii, capacitii de auto-ngrijire, riscului de apariie al escarelor sau
gradul lor etc.

Observaii asupra cazului. Aparinnd mediului urban pacienta a avut un acces


mai uor la serviciile de IP, fiind monitorizat de medic specialist oncolog din cabinet
privat. Statusul ECOG nu i-a permis depunerea cererii de IP personal, aceasta fcndu-se
prin mputernicit. Pacienta nu a mai beneficiat de alte zile de ngrijiri. CAS a respectat
legislaia n vigoare, termenele i modul corect de decontare. Serviciile acordate de firma
de ngrijiri paliative corespund nevoilor pacientului oncologic, avnd n vedere
diagnosticul de tumori maligne ale snului.
CONCLUZII I PROPUNERI

50

51

ANEXA NR. 1
O list util a instituiilor i organizaiilor internaionale i naionale

Academy of Oncology Nurse Navigators

52

American Association of Physicist n Medicine


American Society of Clinical Oncology
Asociaia Bolnavilor de Cancer Phoenix Bucureti
Asociaia European a Ligilor de Cancer
Asociaia Little People Romnia
Asociaia de Nursing din Romnia
Asociaia Naional pentru Protecia Pacienilor
Asociaia P.A.V.E.L.
Asociaia Salveaz Viei
Asociaia de Psiho-Oncologie i Alte Boli Cronice
Asociaia Transplantailor din Romnia
Cancer Research U.K.
Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti
Casa de Asigurri de Sntate a OPSNAJ
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Coaliia Organizaiilor Pacienilor cu Afeciuni Cronice din Romnia
Comisia Naional pentru Controlul Activitilor Nucleare
European Health for All Database
Federaia Asociaiilor Bolnavilor de Cancer
Istituto Europeo di Oncologia
International Atomic Energy Agency
International Commision of Radiological Protection
Liga Romn de Cancer
Ministerul Sntii din Romnia
Organisation of European Cancer Institutes
Organizaia Mondial a Sntii
Socit Franaise de Radiothrapie Oncologique
Societatea de Chirurgie a Snului
Societatea European de Radioterapie Oncologic
Societatea de Radioterapie i Oncologie Medical
coala Naional de Sntate Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar
Societatea Romn de Fizic Medical, Biofizic i Inginerie Medical
United Nations Scientific Committee for the Effects of the Atomic Radiation
Uniunea Internaional de Lupt contra Cancerului
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
U.S. National Cancer Institute

53

ANEXA NR. 2
Lista unitilor sanitare de stat din Bucureti care deruleaz PNS privind oncologia 69

Nr.
crt.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Unitate sanitar

Subprogramul
de tratament
al bolnavilor
cu afeciuni
oncologice

Subprogramul
de
reconstrucie
mamar dup
afeciuni
oncologice
prin
endoprotezare

Institutul Oncologic "Prof. Dr.


Alexandru Trestioreanu" Bucureti
Institutul "Marius Nasta" Bucureti
Institutul pentru Ocrotirea Mamei i
Copilului Bucureti
Institutul Clinic Fundeni Bucureti
Spitalul Universitar de Urgen
Bucureti
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Bucureti
Spitalul Clinic Colea Bucureti
Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Spitalul Clinic de Urgen "Bagdasar
Arsenie" Bucureti
Spitalul Clinic de Chirurgie Plastic,
Reconstructiv i Arsuri "Steaua"
Bucureti
Spitalul Clinic de Urgen "Prof. Dr.
Agrippa Ionescu" Bucureti
Spitalul Clinic de Urgen "Sf. Ioan"
Bucureti
Spitalul Clinic "Sf. Maria" Bucureti
Spitalul Clinic "Grigore Alexandrescu"
Bucureti
Spitalul Clinic "M.S. Curie" Bucureti
Spitalul "Sf. Luca" Bucureti
Spitalul Clinic Filantropia Bucureti
Spitalul Clinic "T. Burghele" Bucureti
Spitalul Clinic CF 2 Bucureti
Spitalul de Psihiatrie "C. Gorgos"
Bucureti
Spitalul Clinic Colentina Bucureti

Subprogramul
de radiologie
intervenional
(activitatea
afeciuni
oncologice)

Subprogramul
de diagnostic
imunofenotipic,
citogenetic i
biomolecular al
leucemiilor
acute

X
X
X
X

X
X

X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X

ANEXA NR. 3
69

Dup Ordinele CNAS nr. 190/2013, nr. 358/2014 i nr. 820/2014 privind programele nainale de sntate.

54

Repere din biografia coordonatorului tiinific al prezentei lucrri 70


Nume i prenume: Prof. Univ. Dr. Ion-Christian Chiricu
Data i locul naterii: 04.03.1947, Bucureti ca fiu al Prof. Dr. Ion Chiricu (1918-1988) al
crui nume l poart Institutul Oncologic din Cluj Napoca.
Studii i formare profesional: Facultatea de Fizic Bucureti (d. 1965)
- Institutul Medico-Farmaceutic Cluj Napoca (1974-1980)
- Doctor n Fizic (Univ. din Cluj-Napoca, 1978)
- Specializare radioterapeut (Spitalul Clinic Colea Bucureti)
- Rezident la secia de radioterapie a Universttsklinik Marienhospital Herne, al Universitii din
Bochum (d. 1986)
- Clinica de radioterapie a Universitii din Wrzburg (1988-1995, colaborare fructuoas cu
profesorii radioterapeui Werner Bohndorf, Eckart Richter)
- Director al Institutului de Radioterapie Oncologic al Spitalului St. Vicenz din Limburg
(1996)
- Doctor n Medicin (Univ. din Wrzburg, 1996)
- Profesor (Univ. din Wrzburg, 2002)
- Profesor la UMF Carol Davila i Manager medical al Centrului de Radioterapie Amethyst
(2011 prezent)
Publicaii: autor a peste 40 de articole de specialitate i a trei cri de radioterapie oncologic,
coautor la patru volume de specialitate, a dat zeci de interviuri (a se vedea nota de subsol),
coordonator tiinific la o serie de disertaii, a susinut numeroase conferine.
Premiere internaionale:
- realizarea primului atlas tridimensional al sistemului limfatic (Institutul Karolinska)
- publicarea primelor lucrri n literatura mondial privind volumul int definit anatomic n
seciuni CT, cu precizie de 1 mm.
- nfiinarea primului masterat pentru Biotehnologie i biofizic medical, n cadrul UMF Carol
Davila Bucureti
- specializarea personalului Centrului Radioterapeutic Amethyst la Clinica de Radioterapie din
Metz, unicul centru de acest fel de pe glob cu VMAT (Amethyst fiind al doilea)
Concepte:
- Amethyst nu este doar un simplu cuvnt, este un concept.
- ...abilitatea de a lucra pentru un suflet ntr-o echip.
- ...exist studii de care trebuie s inem cont i recomandri pe care nu ai voie s nu le respeci.
- Dac s-a decis c pacientul trebuie s urmeze doar radioterapie, acesta va parcurge ntreg lanul
necesar pentru desfurarea unei radioterapii optime.
- Asta e filozofia: cum putem face s atingem acea doz fr s vtmm n jur. Acesta este
conceptul IMRT.
- n Germania nicio secie de radioterapie nu mai are s funcioneze cu un singur accelerator.
nc de la nceput, este obligat s aib dou acceleratoare. Acestea sunt standardele.

70

S-au utilizat: Prof. Dr. Ion-Christian Chiricu: Dup 27 de ani n Germania s-a ntors s trateze
bolnavii de cancer din Romnia, interviu consemnat de A. FLORIA la 13.03.2013, disponibil pe
http://adevarul.ro; Radioterapia, un tratament ce salveaz viei, interviu cu Prof. Dr. Ion Christian
Chiricu, publicat n revista Jurmed (Jurnal de Sntate), nr. 19/febr. 2014, pp. 8-9;
http://amethyst-radioterapy.ro/; Radioterapia: cea mai eficient metod neochirurgical de
vindecare local, interviu cu Prof. Dr. Ion Christian Chiricu consemnat de Dan Dumitru
MIHALACHE, la data de 05.07.2013, disponibil pe www.viatamedicala.ro/Radioterapia-cea-maieficienta-metoda.

55

ANEXA NR. 4
Lista figurilor din lucrare

Fig.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Denumirea
Imagine obinut prin tehnica VMAT cu 2 arcuri
Cei 4 R ai radiobiologiei celulare
Clasificarea tipurilor de radioterapie oncologic dup anumite criterii
Necesarul Romniei de centre radioterapeutice, aparatur i personal
Situaia centrelor radioterapeutice din Romnia
Posibili factori care conduc la apariia cancerului
Examinri recomandate
Examinare prin palpare de ctre medic
Algoritmi de terapie pentru cancerul mamar
Aspect sn la nceputul i la finalul tratamentului radioterapeutic
Dezavantajele i avantajele tratamentului radioterapeutic
Circuitul pacientului oncologic
Graficul cauzelor durerii la bolile canceroase
Exemplu de relaie: problema, soluia, metoda/mijlocul
Circuitul pacientei cu neoplasm de sn n centrul radioterapeutic
Discutarea cazului n Comisia oncologic
CT pentru diagnostic i simulare
Conturarea zonei tumorale
Conturarea organelor la risc
Histograma doz-volum
Fantoma Octavius pentru test
Pacient sub tratament
Plan tratament VMAT pentru carcinom mamar invaziv

BIBLIOGRAFIE
A. Dicionare i alte instrumente

56

1.
2.
3.

*** Dicionarul explicativ al limbii romne (DEX), ed. a II-a revzut i adugit, Ed. Univers
Enciclopedic Gold, 2012.
MATEI, Virgil, Expresii latine, Ed. Scripta, Bucureti, 1998.
CIORNESCU, Al., Dicionar etimologic romn (DE), Universidad de la Laguna, Tenerife,
19581966.

B. Ghiduri i lucrri generale


4.
5.
6.
7.
8.
9.

***Livre blanc de la radiothrapie en France, Socit Franaise de Radiothrapie Oncologique,


ed. 2013.
MIRON, Lucian i Eduard BILD, Terapia cancerului: ghid practic. Elemente fundamentale de
diagnostic i tratament multimodal, Ed. Tehnopress, Iai, 2003.
PAN, I. i V. GRANCEA, Radiodiagnostic i radioterapie, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1977.
PEDERSEN, E., ALLISON-RN BN, Thomas F. HACK, The British Columbia Patient Navigation,
Model Oncology Nursing Forum, 2011.
POLLOCK, J., (ed.), Manual of Clinical Oncology, seventh edition, Willey-Liss, 1999.
VLAD, Dr., tefnel, Indicaiile radioterapiei paliative, Bucureti, 2013.

C. Cursuri, teze de doctorat, dizertaii


10. ***Curs de oncologie postat pentru medicii rezideni pe site-ul UMF Iai,
<http://www.umfiasi.ro/.pdf>.
11. NAGY, Prof. Dr., Viorica et al., Ghid de studiu: de oncologie pentru anul V medicin. Disciplina
oncologie radioterapie, postat pe <http://cv.umfcluj.ro>.
12. POPA, Drd., Rducu Adrian, Radioterapia cu intensitate modulat: analiz comparativ cu
tehnicile de radioterapie conformaional, tez de doctorat, Facultatea de Fizic, Universitatea
Bucureti, 2013.
13. ZAHARIA, Dr., Andreea, Evaluarea costurilor n radioterapia extern, dizertaie, UMF Carol
Davila, Bucureti, sesiunea iunie 2014.

D. Articole, studii, brouri, rapoarte, materiale


14. *** Centrul de Radioterapie Amethyst, Cancerul mamar. Ghidul pacientului oncologic, Bucureti,
s.a. (brour).
15. *** Centrul de Radioterapie Amethyst, Procedura de verificare a planului de tratament.
16. *** Centrul de Radioterapie Amethyst, Cnd ai nevoie de chimioterapie i radioterapie, brour
editat de Regina Maria, reeaua privat de sntate, Bucureti, s.a.
17. *** Neolife Medical Center, Expertiz internaional n abordarea integrat a cancerului,
Bucureti, s.a.
18. *** Ministerul Sntii al Republicii Moldova, Banca Mondial, Grant: #CO/43/IDA,
Descentralizarea serviciilor de chimioterapie i radioterapie n cadrul asistenei spitaliceti
Raport intermediar, 2013.
19. *** Spitalul Municipal Timioara, Protocolul de diagnosticare a cancerului mamar, postat pe
http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro.
20. *** Cancerul glandei mamare. Protocol clinic naional al Republicii Moldova (PCN 102),
Chiinu 2009, postat pe http://old.ms.md.
21. ANGHELU, Dr., Carmen, Dr. Carmen SASU, Dr. Lavinia Panaiti, Dr. Teodora CIOLOMPEA,
Dr. Georgeta POPOVICI SNSPMPDS, Model inovator de consiliere i ndrumare a bolnavilor
de cancer i persoanelor la risc, n vederea mbuntirii calitii serviciilor oncologice, n
Management in Health, vol. 17, No 13 (2013), disponibil la data de 24.12.2014, pe
http://journal.managementinhealth.com/index.php/rms/article/view/277/887.
22. CERNEA, V., V. NAGY, A. IRIMIE, M. SAVU, A. CHI, I. CHEREJI, Raport privitor la situaia
actual a laboratoarelor de radioterapie din Romnia, planul naional pentru radioterapie 20082010, n Journal of Radiotherapy and Medical Oncology, No. 1/2008.
23. FREEMAN, Harod P., Patient navigation: A Community Centered Approach to Reducing Cancer
Mortality, 2006, (pe http://www.hpfreemanpni.org).
24. GILBERT, I. et. al., Nurses as patient navigators in cancer diagnostic: review, consultation and
model design, n European Journal of Cancer Care, 2011.

57

25. GRIGORE, Mioara, Cancerul, dragostea mea, Ed. Predania, Bucureti, 2014.
26. PATTON, A., A conversaton with Dr. Harod P. Freeman Cancer Care patient Navigation A
Publication of the Association of Community Cancer Centers 2009.
27. PETRE-CIUDIN, Dr., Cornel, ngrijirea paliativ, o necesitate tot mai pregnant n epoca
actual, n Jurmed (Jurnal de sntate), nr. 19/febr. 2014, p. 14.

E. Interviuri
28. *** Radioterapia, un tratament ce salveaz viei, interviu acordat Prof. Dr. Ion-Christian Chiricu
revistei Jurmed (Jurnal de sntate), n nr. 19/2014.
29. FLORIA, Andrada, Prof. Dr. Ion-Christian Chiricu: Dup 27 de ani n Germania s-a ntors s
trateze bolnavii de cancer din Romnia, interviu acordat ziarului Adevrul, la data 13.03.2013,
disponibil pe http://adevarul.ro.
30. MIHALACHE, Dan Dumitru, Radioterapia: cea mai eficient metod neochirurgical de
vindecare local, interviu cu Prof. Dr. Ion Christian Chiricu, consemnat, la data de 05.07.2013,
disponibil pe www.viatamedicala.ro/Radioterapia-cea-mai-eficienta-metoda.

F. Legislaia n domeniul sntii


31. Legea nr. 46/21.01.2003 privind drepturile pacienilor publicat n M.Of. nr. 51/29.01.2003.
32. Legea nr. 95/14.03.2006 privind reforma n domeniul sntii publicat n M.Of. nr.
372/28.03.2006.
33. Legea nr. 111/10.10.1996 privind autoritatea i controlul activitilor nucleare nucleare
republicat n M.Of. nr. 552/27.06.2006.
34. H.G.. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate pentru anii 2014-2015.
35. Ordinele CNCAN nr. 64/2006 i MS nr. 288/2006 privind stabilirea comisiilor de etic pentru
avizarea expunerilor medicale n cercetarea medical i biomedical, publicate n M.Of. nr.
298/03.04.2006.
36. Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/30.05.2014 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare
n anul 2014 a H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru
care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri
sociale de sntate pentru anii 2014-2015.
37. Ordinul CNAS 190/2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor nationale
de sanatate pentru anii 2013-2014, publicat n M.Of. nr. 175 bis/29.03.2013.

G. Surse internet:
http://ro.wikipedia.org/wiki/Radioterapia
http://amethyst-radiotherapy.ro
http://data.euro.who.int/hfadb
http://www.libertatea.ro/detalii/articol/cancer-san-femei-378331.html
http://adevarul.ro/sanatate/medicina/cat-costa-testele-depistarea-predispozitiei-cancer-san
http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgie-generalai/protocol-diagnostic-tratament-cancer-mamar.pdf.
http://www.spitalulbuzu.ro%2Fdocs%2Fproceduri%2Fgenerale%Traseul%2520pacientului
http://www.invingem.cancerul.ro/sfaturi/circuitul-pacientului.html
http://www.umfiasi.ro/Suport _de_curs/Durerea_in_cancer
http://www.oncofort.ro/informatii_utile-ghid_medical_radioterapie--1

DECLARAIE

58

Subsemnata Dr. Cristina Popovici, absolvent a cursului de Master Biofizic


medical i biotehnologie celular, din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie
,,Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin / Facultatea de Moae i Asisten
Medical, declar pe propria rspundere c lucrarea de dizertaie cu titlul: ,,Circuitul
pacientei cu neoplasm mamar n clinica de radioterapie este rezultatul muncii mele, pe
baza informaiilor obinute din surse, inclusiv de pe internet, surse care au fost citate i
indicate, conform normelor tiinifice i etice, n note i n bibliografie.
Declar c nu am folosit n mod tacit sau ilegal munca altora i c nici o parte din
lucrare nu ncalc drepturile de proprietate intelectual ale cuiva, persoan fizic sau
juridic.
Declar c lucrarea nu a mai fost prezentat sub aceast form vreunei instituii de
nvmnt superior din ar sau strintate, n vederea obinerii unui grad sau titlu
didactic ori tiinific.

Data,

Absolvent,
Dr. Cristina POPOVICI
Semntura n original

59