Sunteți pe pagina 1din 60

UNIVERSITATEA DIN PITETI

FACULTATEA DE TIINE
SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL GENERAL

LUCRARE DE LICEN
ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Coordonator tiinific:
Lect. Univ. Dr. Dan Diaconescu

Absolvent:
Alexandru Maria-Andreea

PITETI
2013

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

CUPRINS

INTRODUCERE ................................................................................................. 3
Capitolul I. Anatomia i fiziologia stomacului ................................................. 4
Capitolul II. Patogenia ulcerului gastric perforat ......................................... 10
Capitolul III. Complicaii ................................................................................. 15
III.1 Hemoragia ................................................................................................ 15
III.2 Perforaia .................................................................................................. 19
III.3 Perforaia n cavitatea peritoneal general ............................................. 26
Capitolul IV. Diagnostic ................................................................................... 34
Capitolul V. Diagnostic diferenial .................................................................. 35
Capitolul VI. Tratamentul ulcerului perforat ................................................ 43
Capitolul VII. Profilaxie ................................................................................... 48
VII.1 Profilaxia secundar ............................................................................... 49
VII.2 Profilaxia teriar .................................................................................... 49
Capitolul VIII. Nursingul generaliti ......................................................... 54
Capitolul IX. Nursingul pacienilor cu ulcer gastric perforat ..................... 55
PARTEA SPECIAL ....................................................................................... 58
Capitolul X. Date statistice ............................................................................... 58
Capitolul XI. Cazuri clinice .............................................................................61
Concluzii ............................................................................................................86
Bibliografie ........................................................................................................88

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

INTRODUCERE
Ulcerul gastric perforat rmne o patologie digestiv redutabil cu cea mai
frecvent indicaie de intervenie chirurgical de urgen n bolile ulceroase.
Incidena ulcerului perforat determin o mortalitate global de 5-10%, peste 30
de procente reprezentnd categoria pacienilor vrstnici.
Consumul excesiv de antiinflamatorii, de cele mai multe ori fr
prescripie medical, dar i prezena a Helicobacter pylori sunt principalii factori
de risc n declanarea bolii ulceroase.
Investigaiile clinice i paraclinice efectuate n timp util i administrarea
medicaiei corespunztoare de antisecretorii i chimioterapie de eradicare a H.
Pylori pot stopa evoluia bolii.
Asocierea terapiei antisecretorii i chimioterapia de eradicare a
Helicobacter pylori reprezint terapia de elecie pentru nlocuirea definitiv a
interveniilor chirurgicale, ceea ce n trecut acest lucru nefiind posibil ducea la
recidiva perforaiei.
O intervenie cu rezultate favorabile o reprezint abordul laparoscopic cu
influen redus asupra evoluiei peritonitei. Un alt avantaj al interveniei
laparoscopice l reprezint stabilirea diagnosticului pozitiv n situaiile n care
investigaiile de imagistic nu sunt concludente.
De asemenea, evoluia postoperatorie la pacienii cu abord laparoscopic
este mai bun n comparaie cu intervenia chirurgical deschis.
Chiar dac ulcerul perforat reprezint a asea cauz de deces, un ritm de
via sntos poate preveni complicaiile bolii ulceroase implicit necesitatea
chirurgiei n cazul perforaiilor.

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Capitolul I. Anatomia i fiziologia stomacului


Stomacul

prezint

dou

fee

(anterioar i posterioar) i dou curburi


(mica i marea curbur). Forma stomacului
este variabil, n funcie de momentul
alimentaiei

digestiei.

Incizura

unghiular de pe mica curbur (unghiul


gastric) mparte stomacul n dou pri:
poriunea

vertical

cea

orizontal.

Poriunea vertical este format din corpul


i fundul stomacului (fornix sau marea
tuberozitate). Tuberozitatea mare se afl la
stnga esofagului, deasupra unei linii
orizontale care trece prin cardie. Poriunea
vertical se mai numete i pars digestoria,
iar cea orizontal se mai numete i pars
egestoria i este format din antru i
canalul piloric (tuberozitatea mic).
Fig. 1 Sistemul digestiv (sursa:www.ymed.ro)

Vascularizaia stomacului este foarte bogat. Este format din dou


coloane arteriale, n jurul celor dou curburi, reprezentnd cele dou hiluri
vasculare. Originea antrelor se afl n trunchiul celiac: gastric stng sau
coronar (ram direct din trunchiul celiac), artera gastric dreapt sau piloric
(ram din hepatic), gastroepiploica stanga (ram din splenica), artera
gastroepiploica dreapta (ram din gastroduodenal) i artere scurte (ramuri din
splenic). Partea superioar i marea tuberozitate a stomacului mai primesc
snge prin artera cardioesofagian, cardiotuberozitar i artere scurte. Aceste
artere se anastomozeaz formnd arcade pe marea i mica curbur i pe cele 2
4

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

fee. Venele se formeaz din reeaua de capilare din submucoasa , strbat


peretele stomacului, se adun pe traiectul arterelor i se vars n vena port.1

Fig.2 Vascularizaia stomacului ( www.ymed.ro)


Microvascularizaia bogat ocup cea mai mare parte a mucoasei i
submucoasei gastrice. Cnd se produce o contracie a muscularei mucoasei
apare o staz venoas. Contracia exagerat a musculaturii gastrice sau
hipertensiunea portal determin o staz submucoas. Hipersimpaticotomia
produce ischemia mucoasei, iar parasimpaticotomia moderat produce congestia
i hiperfuncia glandelor gastrice. Troficitatea mucoasei gastrice este direct
influenat de vascularizaie, de asemenea, secreiile de acid clorhidric, enzime
i mucus.
Abundena vascularizaiei stomacului, mai ales la nivelul mucoasei i
submucoasei, explic

frecvena hemoragiilor din ulcerele gastrice i

Cezar Th. Niculescu, Carmen Slvstru, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian
Ni, Ctlina Ciornei, Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, 2009.
5

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

duodenale.Variaii - irigaiei peretelui faciliteaz sau ntrzie cicatrizarea


leziunilor ulceroase.2

Fig.3 Vascularizaia stomacului (www.ymed.ro)


Inervaia stomacului este vagal i simpatic. Vagul face legtura cu
hipotalamusul posterior, trunchiul cerebral i maduva. Hipotalamusul are
legaturi cu hipofiza, fapt ce-i confer un rol neurohormonal. Exist deci o cale
de legtur nervoas (simpatic i parasimpatic) i o alta neurohormonal, cu o
verig intermediar corticosuprarenal. Simpaticul este un inhalator al secreiei
2

Cezar Th. Niculescu, Carmen Slvstru, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian
Ni, Ctlina Ciornei, Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, 2009.
6

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

gastrice, un vas oconstrictor, cu rol ischemic al peretelui gastric. Vagul are un


efec tinvers, accentund secreia gastric. El nchide sunturile i determin o
vasodilataie n plexurile mucoasei i submucoasei. Cele dou poriuni ale
hipotalamusului au efecte antagoniste: hipotalamusul anterior, prin intermediul
vagului, produce creterea secreiei acide, accentueaz kinetica, fluxul sanguin i
excit activitatea de regenerare a celulelor mucoasei gastrice, iar hipotalamusul
posterior acioneaz prin intermediul simpaticului. El diminueaz micrile
stomacului, scade fluxul sanguin, fiind vasoconstrictor. Prin acionarea asupra
hipofizei, peveriga ACTHului, crete cantitatea de corzon, cu efect tardiv
asupra creterii de acid clorhidric, diminund puterea de aprare a mucoasei
gastrice. Dezechilibrul dintre cele dou pri ale hipotalamusului duce la apariia
ulcerului. Acest dezechilibru poate fi generat de stimuli descendeni (corticali)
sau stimuli ascendeni (viscerali). Prin intermediul hipotalamusului se face
legtura dintre stomac i mediul extern.
Stomacul prezint 4 tunici parietale: seroas, muscular, submucoas
stratul longitudinal i cel circular se gsete plexul nervos Auerbach i n
glandele descrise mai sus. Volumul zilnic este de 1200-2500 ml/zi, cu un pH de
0,9-1,5 determinat de cantitatea de acid clorhidric care variaz n fazele de
digestie. Secreia gastric este continu, n cursul nopii fiind predominant
vagal. Acidul clorhidric este secretat de celule de nveli ale glandelor fundice
marginale (oxintice). Enzimele proteolitice pepsina, catepsina , sunt secretate
de celulele principale zimogene care secret trei fraciuni inactive de
pepsinogen. Acestea sunt activate la pH-uri diferite:
1,5-2 ; 3-3,2 ; 4-4,8.3 Secreia lor este dependent de nervul vag. Valorile
normale de pepsin variaz ntre 0,5-1 mg/ml suc gastric. Pepsina transform
proteinele

polipeptide.

Alte

enzime:

lipaza,

gelatinaza,

ureaza,

lacticodehidrogenaza, leucinaminopeptidaza au o importan minor fa de


3

Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
7

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

pepsin. Gastrina este secretat de celulele argentafine G (sistem APUD) din


mucoasa antral. Concentraia normal din ser este de 20-100 pg/ml. Este mai
ridicat la bolnavii cu ulcer gastric, dect la cei cu ulcer duodenal. n sindromul
Zollinger - Ellisol este de 4 ori mai mare.
Mucusul gastric este secretat de celulele specializate din glandele fundice,
pilorice i din epiteliul mucoasei de nveli. Este combinat cu proteinele sub
forma de mucoproteine, de 3 feluri: glicoproteine neutre glicoproteine acide i
mucopolizaharide acide. Secreia gastric este ciclic, dependent de factori
stimulativi i factori inhibitori. Faza cefalic dureaz 30-45 minute, este
neurogen (vagal), bogat n HCl i pepsin. Este stimulat vederea, mirosul i
gndul la prnzul ce urmeaz. Faza gastric continu dup prnz 3-4 ore i are la
baza gastric secretat de mucoasa antrala i n cea mai mic msur de cea
jejunal.
Gastrina are o aciune asemntoare cu histamina, dar de 500 de ori mai
activ. Secreia gastric este determinat de contactul direct al alimentelor cu
mucoasa gastric.
Faza intestinal reprezint 10% din secreia gastric. Ea are loc i ntre
prnzuri, datorit unor hormoni secretai de duoden i primele anse jejunale,
asemntori cu gastrina.
Factori care inhib secreia gastric. n faza cefalic, factorii emoionali
(enervri, suprri), senzaia de saietate, plenitudinea stomacului, stimularea
simpaticului i anticolinergicele inhib secreia gastric. Faza gastric nceteaz
odat cu evacuarea alimentelor din stomac i la un pH inferior de 2, cnd
secreia gastrinei se oprete i se secret gastrina care inhib secreia gastric.4

Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
8

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Faza intestinal este inhibat de acidifierea duodenulul, prezena acizilor


grai, presiunea sczut din lumenul duodenal. Ficatul inactiveaz hormonal
secretogen produs de intestin, fapt ce explic frecvena relativ mare a ulcerului
la bolnavii cu ciroz (20% din cirotici fac ulcer).
Pancreasul este incriminat n apariia sindromului Zollinger-Ellison n
care ulceraiile multiple sunt cauzate de o tumor pancreatic productoare de
like-gastrin (gastrinomul). Paratiroida i arat influena prin faptul c n
tumorile sale se asociaz frecvent ulcerul gastroduodenal. Suprarenalele intervin
prin axul hipotalamus posterior, hipofiza i corticosuprarenalele. Administrarea
prelungit de ACTH i cortizon este favorizat pt apariia ulcerului sau
agravarea celui existent. SNC are un rol important n apariia maladiei ulceroase.
Bolile care produc hipercapnee (emfizem, bronit cronic) sunt generatoare de
hipersecreie acid favoriznd apariia ulcerului.
De asemenea, cordul pulmonar, arteroscle roza, cardiopatia ischemic.
Hipoxia prezent la bolnavii din aceast categorie are rol negativ n troficitatea
mucoasei gastrice. 5

Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
9

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Capitolul II. Patogenia ulcerului gastric perforat

Patogenia ulcerului a dat natere la numeroase teorii i comentarii.


Apariia i dezvoltarea ulcerului gastric sunt determinate de stricarea echilibrului
dintre factorii agresivi i rezistarea sau aprarea mucoasei gastrice, la care se
adaug factorii psihici (stresul).
Factorii de aprare sunt reprezentai de: starea epiteliului gastric i
secreia de mucus protector dependente de circulaia nutritiv i de activitatea
secretorie a stomacului.

Fig.4 Ulcerul gastric (Sursa: www.medicinenet.com)


Epiteliul mucos al stomacului are o mare capacitate de rennoire.
n 3-5 zile, el este rennoit i nlocuit pe tot tubul disestiv. Aceast
regenerare este dependent de mai muli factori: starea de nutriie a
bolnavului i calitatea alimentaiei. Fluxul sanguin este esenial pentru un
organ intens vascularizat, cum sunt stomacul i duodenul. Reducerea
fluxului sanguin nseamna hipoxie i determin diminuarea i vicierea
metabolismului celular parietal.
Mucusul secretat de glandele pilorice de suprafa i de celulele din gtul
glandelor fundice are proprieti complexe: gelificarea, viscozitatea ,
10

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

adezivitatea care-l fac s adere la mucoas i s o protejeze de insulte


termice, mecanice i chimice. Prostaglandinele au rol important n
reglarea secreiei gastrice ca i n meninerea integritii barierei mucoasei
i a schimbului de ioni de hidrogen.
Integritatea mucoasei asigur un gradient de concentraie a ionilor de
hidrogen n snge fa de stomac i lumen. O serie de substante exo sau
endogene mresc aceast retrodifuziune transmucoas: refluxul biliar
aduce acizi biliari i suc pancreatic, alcoolul, acidul acetic, glucoz
concentrat, medicamentele (aspirin, fenilbutazon), fumatul, alimentele
iritante.6

Fig.5 Ulcer gastric (Sursa: www.surgical-tutor.org.uk)


Factori de agresiune sunt :
Secreia gastric acid care are la baz formarea de acidclorhidric. Dei
secreia parietal de HCl este constant, aciditatea gastric este variabil
fiind influenat de secreiile alcaline, mucus i retrodifuziunea ionilor de
hirdogen. Substanele tampon sunt: proteine, fosfai i bicarbonai din
secreiile salivare, duodenale i pancreatice, biliare i cele provenite din
alimentele ingerate.

Harrison, Principiile medicinei interne, Ediia XIV, Editura Teora,2002.


11

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Secreia peptic de ctre celulele principale sau zigogene ale glandelor


fundice se face sub form de pepsinogen care este activat sub influena
acidului clorhidric n pepsina.

Factorii psihici pot determina o hipersecreie a HCl. Suprarea, furia,


enervarea fac parte din aceast categorie. Din contr, teama, frica,
nesigurana inhib secreia clorhidro-peptic.7

Factorii favorizani incriminai n apariia ulcerului sunt:


a) igiena defectuoas a alimentaie; mese neregulate, masticaie
detectiv, mncare n grab;
b) alimente iritante: picante, excitante ale secreiei gastrice, prea reci
sau prea calde;
c) alcoolul, cafeaua i fumatul;
d) dantura deficitar: carii, paradentoze;
e) infeciile cronice nazofaringiene, amigdalitele, sinuzitele;
f) terenul neuroendocrin dezechilibrat: astenici, neurotici, distonici,
neurovegetativi;
g) stresul declanat de: tensiuni nervoase, frig sau cldur excesiv,
traumatisme psihice;
h) medicamentele ulcerogene care stimuleaz secreiile acide.

Harrison, Principiile medicinei interne, Ediia XIV, Editura Teora,2002.


12

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Acidul acetilsalicilic (aspirina) distruge bariera lipoproteic a epiteliului


mucoasei gastrice i decupleaz punile intercelulare, favoriznd retrodifuziunea
ionilor de hidrogen, urmat de activarea local a pepsinogenului care determin
ulceraii i hemoragii.
Cofeina produce creterea secreiei acide i vasodilataie local.
Betablocantele produc creterea secreiei gastrice prin mecanism vagal i
vasospasm parietal prin vasoconstricie. Ele pot activa ulcere latente sau pot
provoca hemoragii sau perforaii.
a) factorii meteorologici, presiunea atmosferic, temperatura, umiditatea
aerului, ncrcarea electric, razele ultraviolete dau explicaia acutizrilor
ulcerului primvara i toamna;
b) factori profesionali: noxe, orar de munc care neglijeaz orarul
meselor sau schimb ritmul circadian, tensiuni nervoase;
c) n 1983 s-a evideniat o bacterie Helicobacter pylori care triete n
mucoasa gastric , cu predilecie n regiunea antral, i ar rspunde de inflamaia
cronic a mucoasei la 80 90% din bolnavii cu ulcer duodenal;
d) la bolnavii cu ulcer s-a pus n eviden un titru ridicat de anticorpi ai
herpesului simplex.8

Harrison, Principiile medicinei interne, Ediia XIV, Editura Teora,2002.


13

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Fig 6 Producerea ulcerului gastric (Sursa: www.helico.com)

14

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Capitolul III. Complicaii

Dup o evoluie ndelungat sau uneori ca prim manifestare, ulcerele se


pot manifesta prin complicaii. Acestea sunt: hemoragia, perforaia i stenoza. O
situaie aparte, mai degrab o form evolutiv o reprezint ulcerele refractare.
Malignizarea nu este considerat o complicaie.
III.1 Hemoragia
Reprezint cea mai frecvent complicaie a ulcerului. ntre 15-20% din
totalul ulceroilor au n cursul evoluiei bolii lor cel puin un episod hemoragic.
Pe de alt parte, hemoragia ulceroas reprezint n jur de 50-60% din
totalul hemoragiilor digestive, superioare deci este cea mai frecvent cauz a
acestora.
Mortalitatea prin hemoragiile digestive se menine ridicat, n jur de 67%, pentru cele de etiologie ulceroas i aceasta datorit creterii mediei de
vrst la care hemoragiile apar precum i frecvenei asocierii cu alte mbolnviri
vrsta avansat.
Morfopatologi, pe piesele de rezecie sau necropsie se constat prezena
unui vas erodat n craterul ulceros. Diametrul acestuia poate varia ntre 0,5 mm
pn la peste 1,5 mm, cele mai voluminoase ducnd mai adesea la deces.
Factorii favorizani ai apariiei hemoragiei sunt foarte variai i numai
parial cunoscui. Consumul de aspirin si antiinflamatoare nesteroidiene
reprezint un factor declanator dovedit. Riscul este dependent de doz.
Hormonii steroidieni sunt implicai i ei, mai ales la pacienii care iau doze mari
i prelungite i mai ales dac se asociaz cu antiinflamatoarele (steroizii
dubleaz riscul hemoragiei prin antiinflamatoare). Nu sunt elemente
convingtoare pentru rolul nociv al tratamentului anticoagulant la ulceroi.
Clinic, hemoragia se exteriorizeaz prin melen, prin hematemez i
melen i rar prin hematochezie. n aceast din urm situaie hemoragia este
15

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

masiv, se pierd cel puin 1000 ml snge i se asociaz tranzitului intestinal


accelerat.
Sunt prezente semnele anemiei acute, instabilitatea hemodinamic,
scderea hematocritului, creteri moderate ale azotului sanguin.
Mijloacele de diagnostic sunt, n afara datelor clinice, aspiraia nazogastric (relev prezena, activitatea i sediul nalt al hemoragiei, mai ales cnd
hemoragia s-a manifestat prin rectoragii) i endoscopia. Aceasta din urm va
depista leziunea, hemoragia activ sau stigmatele hemoragiei recente (cheag,
vase trombozate, membrane hematice, vase vizibile).
Aduce i elemente privind amploarea hemoragiei: cantitatea de snge din
stomac, masivitatea scurgerii sanguine, ca i elemente de prognostic: vasele
vizibile n craterul ulceros arat un risc crescut de resngerare.
Evoluia nefavorabil este indicat de hematemez sau hematochezie,
vrst peste 65 ani, instabilitatea hemodinamic la internare, aspiratul
sanguinolent pe sond, bolile asociate.
Tratamentul poate fi medicamentos (cu antisecretorii), endoscopic
(hemostaz cu alcool, adrenalin) sau chirurgical. n privina tratamentului
medicamentos exist nc unele controverse. Teoretic inhibarea secreiei acide ar
trebui s aib un rol benefic: pepsina nu mai este activat, erodarea vasului
sngernd nceteaz, la fel ca i erodarea esuturilor din craterul ulceros, cheagul
format nu este lizat proteolitic. Studiile clinice arat

ntr-adevr c

administrarea, cu deosebire intravenoas, a IPP reduce recurenele hemoragice.


Administrarea IPP nu nltur ns necesitatea aplicrii msurilor de hemostaz
endoscopic.
Stenoza reprezint una dintre complicaiile obinuite ale ulcerului, dar
poate fi produs de numeroase alte cauze: tumori (cancer gastric, duodenal,
polipi, limfoame), pancreatite cronice, pancreas anular, hipertrofie piloric,
stricturi postcaustice, postchirurgicale.

16

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Fig. 7Stenoz piloric (www.mymed.ro)


Ulcerul constituie cauza stenozei n peste 90% dintre cazuri i aproximativ
2-4% dintre ulcere dezvolt stenoz piloric, fiind a treia complicaie (dup
hemoragie i perforaie). Pacienii care dezvolt stenoza au un trecut ulceros
ndelungat, de peste 10 ani i o parte dintre ei au fcut i alte complicaii:
perforaii (aproximativ 18%), hemoragii (20%) sau au mai prezentat simptome
de tip stenotic.9
Mecanismul prin care se produce stenoza poate fi diferit: strmtare
cicatriceal, edem periulceros, spasm piloric, tulburri de motilitate antral.
Cel mai adesea factorii enumerai se sumeaz. Clinic este prezent
sindromul insuficienei evacuatorii a stomacului care recunoate ca principal
simptom vrsturile. Pot sau nu s fie prezente balonarea, greaa i durerea.
Vrsturile pot fi zilnice, de mai multe ori pe zi sau rare, la cteva zile o
dat. n cazurile severe ele sunt frecvente, explozive, in jet, apar postalimentar,
Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic i tratament n
practica medical, Editura tiinelor Medicale- Bucureti, 2001.
9

17

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

dar se pot prezenta i noaptea. Coninutul este alimentar, cu resturi de la


prnzurile precedente, uneori pacientul recunoscnd alimente ingerate in ziua
(zilele) precedent. Vrstura atenueaz temporar simptomatologia.
Durerea este tipic ulceroas, cu caracter nocturn. Se poate asocia
caracterul de distensie postprandial care dispare dup vrstur. n etiologia
neulceroas, durerea lipsete sau este atipic (continu, surd, postprandial n
cancer).
Simptomatologia de insuficien evacuatorie sunt recunoscute de pacieni
ca evolund de mai mult vreme: cel puin o lun, dar mai adesea, dou-trei luni.
Slbirea din greutate este constant i adesea important.
Pot fi prezente de asemenea saietatea precoce, constipaia sau diareea.
La examenul obiectiv, constat diminuarea esutului adipos, uneori
emacierea, deshidratarea manifestat prin tegumente uscate, cu elasticitatea
pierdut (abdomen cu tegumente n crp ud). Poate fi prezent sensibilitatea
epigastric mergnd pn la uoar aprare muscular (mpstare). Foarte
caracteristice sunt evidenierea peristalticii gastrice i clapotajul matinal.
Investigaiile de laborator arat modificri a cror intensitate depinde de
durata

obstruciei.

Se

poate

constata

anemie,

hipoproteinemie

cu

hipoalbuminemie, anomalii ale echilibrului acido bazic. Acestea din urm, la


pacienii cu vrsturi frecvente i de durat, pot fi severe i traduse prin alcaloz
metabolic, hipopotasemie i hiponatremie. Prin deshidratare i mecanism
extrarenal se produce retenia azotat.
Endoscopia este metoda de elecie pentru aprecierea stenozei i a
etiologiei acesteia. Este de preferat s se execute dup o prealabil golire a
stomacului prin sond, eventual cu spltur cu ser fiziologic pentru
ndeprtarea resturilor alimentare care pot mpiedica examinarea. n funcie de
18

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

diametrul endoscopului i de posibilitatea sau imposibilitatea trecerii acestuia


prin zona stenozat se pot face aprecieri destul de exacte asupra gradului
stenozei i asupra posibilitilor terapeutice. De asemenea, se pot evidenia
ulcerele gastrice sau pilorice cauzatoare, mai dificil se identific ulcerele
duodenale aflate n zona stenozat.
Examenul radiologic ofer date att la radiografia simpl (nivel hidroaeric
gastric), ct mai ales la examenul cu substan de contrast. Se observ dilatarea
stomacului, reziduu important, lipsa de pasaj duodenal, stagnarea substanei de
contrast pentru mai multe ore (4-24) n stomac.10
Tubajul gastric poate evidenia prezena resturilor alimentare (peste
200ml) sau la 4 ore de la alimentaie.
Tratamentul este chirurgical dac stenoza se datoreaz proceselor anatomice
cicatriceale.11 .
III.2 Perforaia
Etiopatogenie. Este cea mai frecvent i cea mai grav dintre
complicaiile ulcerului gastric. Gravitatea acestei complicaii rezid n peritonita
care ii urmeaz i care n serviciile de chirurgie ocup al doilea loc dup
peritonitele prin perforaie apendicular.

Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic i tratament n


practica medical, Editura tiinelor Medicale- Bucureti, 2001.
11
Tudorel Ciurea, Oliviu Pascu, Carol Stanciu Gastroenterologie i Hepatologie Ed.
Medical 2003.
10

19

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Fig.8 Ulcer gastric perforat ( health.nytimes.com)

n ceea ce privete frecvena, chirurgii dau procentaje foarte ridicate


variind ntre 10-28%. Este greu de apreciat exact procentajul incidenei
perforaiei ulcerului, necesitnd n general o dispensarizare riguroas a afeciunii
are intereseaz cam 10% din populaia adult a rilor europene.
Perforaia se ntlnete mult mai frecvent la brbai dect la femei (9/1).
Perforaiile ulceroase pot apare la orice vrst, dar majoritatea autorilor dau
procentaj mai mare ntre 30-40 ani.12
Anotimpul pare s aib o influen datorit perioadelor de activitate
ulceroas, majoritatea cazurilor aprnd primvara i toamna n serviciile
chirurgicale.
La nivelul stomacului ulcerele se localizeaz mai ales pe mica curbur sau
juxtapiloric.
Anatomia patologic
Pot s perforeze ulcere acute i ulcere cronice.

12

Manualul Merck de diagnostic i tratament, Ediia a XVIII-a,Editura All,2012.


20

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Perforaia este de obicei unic, excepional se ntlnesc mai multe


perforaii. Ele pot fi punctiforme dar i foarte largi. Perforaiile ulcerului gastric
sunt mai mari dect cele ale ulcerului duodenal. Aspectul ulcerelor recente se
caracterizeaz prin dimensiunea mic a perforaiei i cu margini suple, fa de
ulcerele vechi a cror perforaie este mai voluminoas, marginile ngroate
edemaiate i cartonate datorit edemului inflamator.
n cavitatea peritoneal se ntlnete revrsat amestecat cu gaze i resturi
alimentare. Acesta este inodor, seros sau tulbure, coninnd i bil.
Mai trziu revrsatul devine purulent i cu false membrane. Pe msura
trecerii timpului de la perforaie septicitatea lichidului peritoneal crete.13
Lichidul peritoneal coboar prin spaiul coloparietal drept spre fundul de
sac Douglas instalndu-se peritonita generalizat.
Examenul obiectiv
Inspecia arat un bolnav palid, acoperit de sudori reci, cu o stare vizibil
de prostraie cu o respiraie superficial i tahicardie. n primele ore TA se
menine la valori obinuite. Inspecia abdomenului descoper imobilitatea
acestuia, nelund parte la micrile respiratorii. Abdomenul este contractat, plat
sau excavat, cu contururi musculare evidente.
Palparea este dureroas i decompresia brusc exacerbeaz la maximum
durerea. Se percepe o aprare muscular care merge pn la rigiditatea
abdomenului de lemn. Contractura se manifest la nceput n regiunea
epigastric i se ntinde la tot abdomenul, rmnnd mai net n regiunea
supraombilical. Hiperestezia cutanat este aproape constant.

13

Manualul Merck de diagnostic i tratament, Ediia a XVIII-a,Editura All,2012.


21

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Aprarea muscular i hiperestezia rmn semnale de alarm ale primei


zile i sunt influenate de vrst i deci de starea musculaturii peretelui
abdominal.
Percuia blnd i progresiv a peretelui abdominal d durere cu zona de
manifestare maxim n epigastru (semnul Mendel). Percuia abdomenului n
poziie semieznd de aproape 20, poate releva dispariia matitii hepatice,
trdnd existena pneumoperitoneului.
Auscultaia abdomenului d sileniul abdominal al peritonitei conform
legii lui Stockes.14
Tueul rectal va completa examenul obiectiv i va decela durerea la
palparea digital a fundului de sac Douglas (iptul Douglasului).
n primele ore dup perforaie simptomatologia abdominal este pe primul
plan. Dac nu se ia nici o msur terapeutic semnele ocului se intensific, n
timp ce la nivelul abdomenului se asist la o remisiune mai mult sau mai puin
accentuat a simptomelor.
Examinarea paraclinic
Laboratorul arat o cretere a leucocitelor, n special a formelor tinere de
neutrofile. Hematocritul este elevat, fapt ce trdeaz o hemoconcentraie prin
pierderi plasmatice intraperitoneal i intralumenal intestinal. Azotemia este
adesea crescut. Titrul amilazelor este de asemenea crescut, dar nu de maniera
din pancreatita acut.
Radiologia va da date mai mult sau mai puin edificatoare n funcie de
starea bolnavului.

14

Manualul Merck de diagnostic i tratament, Ediia a XVIII-a,Editura All,2012.


22

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Perforaia ulceroas se evideniaz radiologic, prin depistarea aerului liber


n cavitatea peritoneal i/sau ptrunderea substanelor de contrast.
Valoarea examenului radiologic n perforaie sete contestabil, deoarece
n urma acestei complicaii pot lua natere condiii n care pneumoperitoneul nu
se produce sau aerul este deviat. Pe de alt parte, pneumoperitoneul nu este
patognomonic pentru ulcerul perforat, deoarece apare i n alte afeciuni
(perforaiile colonului, leziuni inflamatorii sau neoplazice, fistule etc.).
Examenul radiologic pe gol este justificat n orice suspiciune de perforaie
pentru stabilirea diagnosticului de perforaie, ca i pentru excluderea altor cauze
de abdomen acut. Examenul radiologic pe gol se face n poziie de decubit
dorsal, efectund radiografii pe film mare (35x35cm), n caz de dubiu punnd
bolnavul n decubit lateral drept sau stng; dac starea general a bolnavului
permite examinarea se poate face i n ortostatism.
Aerul din cavitatea peritoneal se acumuleaz sub cupola diafragmatic
stng n cantitate variabil; mai rar, aerul se cantoneaz bilateral sau la dreapta.
La modificarea poziiei bolnavului se schimb i configuraia si dispoziia
aerului, ca dovad c este liber. Uneori, cantitatea este att de mic nct este
dificil de evideniat, fiind nevoie de rotaii oblice. Prezena aerului nu este
orientativ pentru localizarea perforaiei.
Examinarea trebuie efectuat dinamic, avnd n vedere evoluia cazului;
dac prima examinare este negativ, repetarea dup 10-30 de minute poate
depista uneori acumularea de aer. Pe parcursul examinrilor repetate cantitatea
aerului se poate schimba depinznd de intervalul trecut de la perforaie.
Intervalul dintre momentul perforaiei i apariia pneumoperitoneului este
valabil, uneori acesta apare imediat, contemporan cu instalarea durerii, alteori
dup 20-30 de minute. Cnd perforaia este acoperit poate lipsi. Aerul provenit
dintr-o fistul mic poate fi deviat de ligamentul falciform n fosa iliac dreapt.
23

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

n caz de perforaie posterioar, cnd durerea nu este sever i se percepe n


spate, aerul se acumuleaz n fundul de sac posterior al epiploonului. Aerul
acumulat poate duce la emfizemul peretelui abdominal i se poate propaga n
mediastin, sau poate realiza imagini hidroaerice n cavitatea abdominal. Uneori
se poate constata soluia de continuitate dintre aerul intragastric i cel peritoneal.
Examenul radiologic pe gol depisteaz perforaia n 30-50% din cazuri.
Examinarea cu substan de contrast, baritat este n principiu
contraindicat n perforaie, din cauza efectului iritant al bariului. Uneori
examenul se face totui accidental cnd exist discordan ntre starea general a
bolnavului i gravitatea perforaiei. Bariul se situeaz n aceste cazuri n zonele
declive, n funcie de poziia bolnavului.

Fig.9 Endoscopie gastric


Utilizarea substanelor iodate hidrosolubile
Au avantajul c nu irit peritoneul i se resorb n cavitatea peritoneal.
Administrate n cantitate de 40-50 ml, n cazul perforaiei substana iodat
prsete conturul gastric i prin greutatea ei se depune n poriunea decliv
24

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

(micul bazin sau flancul drept). Totodat, poate localiza nia i implicit sediul
perforaiei. n caz de perforaie acoperit aerul este resorbit i substana de
contrast evideniaz nia, continuat cu o poriune de traiect opac, de o lungime
variabil care se termin brusc.
n afar de acumularea de aer se mai poate depista i prezena lichidului n
cavitatea peritoneal. Cantitatea lui este variabil, de la civa ml pn la peste
1l; apare ca o band dispus n jurul stomacului i marginii inferioare ale lobului
stng hepatic. n 1/3 din cazuri, cnd nu se evideniaz aerul, se gsete lichid
liber n cavitatea peritoneal.
Diagnosticul va suspecta asocierea trecutului ulceros la durerea
abdominal acut prezent. Diagnosticul diferenial se va face n lipsa semnelor
majore cu falsul abdomen acut chirurgical i cu celelalte cazuri ale abdomenului
acut chirurgical.
Perforaia ulcerului gastric in cavitatea peritoneal general este o urgen
abdominal foarte grav cu apariie adesea brutal, dramatic i care in lipsa
unui tratament adecvat evolueaz inexorabil spre exitus. Este una dintre cele mai
uor de diagnosticat situaii de abdomen acut, cu condiia cunoaterii i
interpretrii corecte a simptomatologiei. Ea necesit de asemenea n mod
obligatoriu o diagnosticare ct mai ntrziat i instituirea unui tratament de
obicei chirurgical ct mai prompt. Dac ansele de vindecare ale tratamentului
chirurgical aplicat la timp, de exemplu n primele 6 ore sunt maxime, acesta nu
nseamn c nu exist cazuri tratate cu succes i fr intervenie chirurgical.
Considerm, totui, n deplin cunotin de cauz c pentru ulcerul perforat
tratamentul de elecie este indiscuil, cel chirurgical, de unde i necesitatea unui
diagnostic corect si precoce. Erorile de diagnostic sau ntrzierea precizrii lui n

25

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

colecistita acut sau n piosalpinx sunt periculoase, dar ele pot fi corecte ulterior,
tot operator.15
III.3 Perforaia n cavitatea peritoneal general

La fel, ntrzierea n diagnosticarea apendicitelor sunt regretabile dar nu


cost ntotdeauna viaa bolnavului. n schimb, pentru ulcerul perforat
diagnosticul tardiv sau eroarea de diagnostic care duce la temporizarea
interveniei chirurgicale echivaleaz de obicei cu condamnarea la moarte a
pacientului. Efectuarea interveniei chirurgicale n primele 6 ore de la perforaie
duce de regula la vindecare, ntrzierea pn la 12 ore ridic dubii asupra
vindecrii, iar pn la 24 de ore de la perforaie i mai ales dup acest interval
perspectiva este sumbr, prognosticul fiind foarte rezervat. Este adevrat c
exist i unii bolnavi care au fost recuperai, dei au fost operai ntr-un stadiu
mai tardiv, dar acetia sunt excepii care merit a fi comentate. Deci, orice
diagnostic foarte probabil de ulcer perorat nseamn indicaie operatorie
imediat. Cnd exist dubii de diagnostic sau de rezolvare operatorie, bolnavul
trebuie transferat imediat n centrul chirurgical cel mai apropiat, deoarece a lsa
bolnavul suspicionat pe timpul nopi n prezena perforaiei de cele mai multe ori
l poate costa viaa.
Simptomele si semnele produse prin perforaie variaz n funcie de
timpul scurs din momentul apariiei acesteia. Procesul patologic se desfoar n
trei stadii care sunt, de obicei, uor de recunoscut dei nu exist limite stricte
ntre ele.
Simptomele fiecrui studiu sunt redate mai jos:
1. Stadiul precoce (n primele 2 ore):
15

Manualul Merck de diagnostic i tratament, Ediia a XVIII-a,Editura All,2012.


26

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

a) durere abdominal intens i generalizat;


b) nfiare anxioas;
c) aspect livid sau cenuiu;
d) extremiti reci;
e) facies rece i transpirat;
f) temperatura subnormal;
g) respiraie superficial;
h) eructaii sau vrsturi (uoare);
i) dureri n vrful unuia sau ambilor umeri.
2. Stadiul intermediar (de la 2 la 12 ore):
a) vrsturile nceteaz;
b) durere abdominal mai moderat;
c) n aparen mai bine, faciesul i recapt aspectul normal;
d) temperatur normal sau uor crescut;
e) puls normal;
f) respiraie nc superficial i de lip costal;
g) bti uoare ale aripilor nazale;
h) peretele abdominal rigid (de lemn) sensibil si adesea retractat sau plat.
Peritoneul pelvian sensibil la palpare. Diminuarea matitii hepatice.
Matitatea deplasabil pe flancuri (uneori). Durere intens la micrile
corpului.

27

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

3. Stadiul tardiv (dup 12 ore):


a) vrsturi mai frecvente dar fr a fi profuze;
b) facies caracteristic de peritonit instalat;
c) abdomen sensibil si destins;
d) puls mic si rapid, semne de oc hipovolemic;
e) temperatura de obicei crescut;
f) rigiditatea eretelui abdominal de obicei uor diminuat;
g) respiraie dificil i rapid.
4. Stadiul precoce (primele 2 ore):
Simptomele iniiale sunt cele datorate durerii i reaciei (probabil prin
eliberarea de catecolamine) consecutive contractului coninutului gastric scurs
prin perforaie n cavitatea peritoneal unde ntlnete i irit brutal numeroase
terminaii nervoase. Acest contact cu peritoneul poate fi att de brutal, nct pe
lng durere mai pot aprea uneori i fenomene sincopate: Bolnavul foarte slbit
se prbuete, pierzndu-i, tranzitoriu contiina. Mai exist i alte simptome:
pulsul este mic i slab, faciesul este livid, extremitile sunt reci i transpirate,
dar temperatura 95F (35 C). Figura bolnavului exprim anxietate i durere.
Alte detalii privind durerea: apariia este brusc i brutal
Sunt momente cnd bolnavul se poate simi i bine, dar n momentul
urmtor, ncepe s ipe de durere, se zvrcolete i cere ajutor.
Localizarea iniial a durerii este, n general, epigastric, dar, repede, ea
iradiaz n jos i n scurt timp se generalizeaz, cuprinznd ntregul abdomen.

28

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Evident, va fi chiar mai accentuat n hipogastru, datorit acumulrii n pelvis a


coninutului gastric sau duodenal scpat.
Acest prim stadiu poate dura doar cteva minute sau persist una doua ore
n funcie de diametrul perforaiei i de gradul inundaiei a cavitii peritoneale.
n cazul cnd perforaia este foarte mic sau ajunge s fie acoperit de eludatul
fibrinos, simptomatologia de debut va fi n mod corespunztor mai puin sever,
uneori ea poate lipsi complet n cazul n care perforaia este mic si scurgerea
minim.
5. Stadiul intermediar (de la 2 la 12):
Intensitatea durerii iniiale se reduce, bolnavul arat i se simte mai bine.
Reaciile adaptative circulatorii par s fie att de eficiente, nct extremitile
devin mai calde, faa i recapt culoarea normal, pulsul redevine normal ca
frecven i amplitudine, iar temperatura este de asemenea normal. De fapt
ameliorarea simptomatologiei este minor i neltoare. Ea nu nseamn oprirea
procesului patologic, dei un observator neavizat ar putea uor s cread ntr-o
ameliorare real. ansele de vindecare a bolnavului depind n acest periculos
stadiu latent de discernmntul si decizia practicianului. Acesta este, de obicei,
momentul n care medicul lipsit de experien crede c un consult cu un chirurg
avizat ar fi o greeal i c nu merit s-l deranjeze n mod inutil. Dar,
important, tocmai acest stadiu ofer cele mai bune condiii pentru efectuarea
interveniei chirurgicale i de aceea nu este permis s fie pierdut.
Pulsul i temperatura nu sunt elemente sigure, cluzitoare, deoarece, de
obicei, sunt normale. Nici prerea personal a bolnavului despre starea sa nu
prezint ntotdeauna prea mare ncredere. Faptul c el se exprim, adesea, c se
simte mai bine l face s fie mai puin preocupat de afeciunea sa dei atitudinea
i modul de a reaciona i dezmint afirmaiile n ncercarea de a-i calma durerea,
bolnavul n pat fiind i trage n sus picioarele i i flecteaz coapsele pe bazin
29

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

i, dac i se cere s se ntoarc pe o parte, el execut micarea dar nu cu infinite


precauii i cu frica evident de a nu-i accentua durerea.16 Atunci cnd
bolnavului nu i s-a administrat morfin, el continu s acuze durere abdominal
generalizat, dar de intensitate mai redus dect in stadiu iniial. Exist, n plus,
urmtoarele 5 elemente care, separat sau toate mpreun ofer indicaii
valoroase, atestnd gravitatea leziunilor intra-abdominale: peretele abdominal
rigid i sensibil, respiraie superficial tip costal, sensibilitatea peritoneului
pelvin, existena revrsatului de lichid liber i prezena aerului n cavitatea
peritoneal.
Rigiditatea peretelui abdominal este o manifestarea aproape constant.
Musculatura abdomenului este plat i rigid, ca o scndur.
Contractura rigid nu poate fi nvins de o presiune manual ferm i
continu. Numai o anestezie general i profund ar putea induce relaxarea
musculaturii abdominale. Palparea abdomenului n orice parte a sa, provoac
durere i poate determina eructaii. Sensibilitatea la palpare este adesea, mai
mare n fosa iliaca dreapt mai ales n cazul ulcerului perforat duodenal sau
piloric. Muchii rigizi ai abdomenului nu urmeaz micrile respiratorii, iar
micarea diafragmului este de asemenea considerabil inhibat, astfel nct
respiraia este superficial i de tip costal.
Sensibilitatea la palpare a peritoneului pelin este un semn deosebit de
important, care poate fi evideniat prin tueu rectal sau vaginal, la femeie.
La foarte scurt dup perforaie, pelvisul este ocupat de coninutul digestiv
extravazat i de exsudatul inflamator supraadugat i dei n timpul tueului prin
palpare nu se simte nici o formaiune concret, presiunea exercitat de degetele
examinatorului asupra peretelui rectal provoac o durere acut.
16

Manualul Merck de diagnostic i tratament, Ediia a XVIII-a,Editura All,2012.


30

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

De reinut c acest semn exprimnd sensibilitatea peritoneului pelvin, nu


este ntotdeauna prezent n primele 2 ore de la perforaie sau dac perforaia a
fost mic ori acoperit rapid de exsudatul fibrinos.
Matitatea deplasabil pe flancuri, ce evideniaz existena lichidului liber
revrsat in cavitatea peritoneal, trebuie ntotdeauna cutat.
Diminuarea sau dispariia matitii hepatice este secundar acumulrii
aerului liber n peritoneu. Dei, adesea, uor de pus n eviden este, totui, un
semn ambiguu. Percuia ariei prehepatice poate releva o sonoritate chiar atunci
cnd aerul liber nu este prezent n cavitatea peritoneal, deoarece aceast not
sonor ar putea rezulta n urma distensiei intestinului, care, uneori, n ocluzia
intestinal sau peritonita de alt cauz, este mpins naintea ficatului. Dac nu
exist distensie abdominal, diminuarea matitii anterioare a ficatului este totui
semnificativ. Este ntotdeauna semnificativ la percuia ficatului, o sonoritate pe
linia axilar medie. Dac, n orice caz de abdomen acut, la percuia ficatului se
obine sonoritate pe linia axilar medie, aproximativ la 2 cm sau mai mult
deasupra rebordului costal, acest semn confer certitudine pentru diagnosticului
ulcerului gastric sau duodenal perforat. Cu toate acestea semnul este pozitiv ntrun numr mic de cazuri. Un simptom adiional folositor este durerea care apare
n teritoriul de distribuie a ramurilor cutanate ale celui de-al IV lea nerv
cervical, adic la nivelul poriunii superioare a umrului n fosa supraspinoas,
deasupra aeromionului sau claviculei.
Acest simptom dac este prezent trebuie interpretat cu mare atenie n
cadrul unui diagnostic diferenial cu pleurezia diafragmatic, care produce o
durere similar. Dac durerea este bilateral nc de la debut, ea este foarte
sugestiv pentru perforaia peretelui anterior al stomacului, din cauza iritaiei
poriunii mediane a diafragmului. Dac ns perforaia este la nivelul unui ulcer

31

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

piloric sau duodenal, durerea umrului se simte de obicei n fosa supraspinoas


dreapt.17
Este posibil ca de mare ajutor s fie i o radiografie simpl a regiunii
diafragmatice, care ar putea decela existena unor cantiti mici de aer liber ntre
ficat si diafragm, dar prezena acestora nu se poate totui demonstra la 15-20%
din bolnavii de ulcer perforat. Uneori, n cazurile dubioase, n care anamneza,
examenul clinic atent i examenul radiologic abdominal simplu nu sunt
concludente, examenul radiologic dup administrare oral de gastrografin ca
substan de contrast, ar putea evidenia sau exclude o perforaie. Indicaia
acestui examen adesea nu este necesar n primele stadii, dar ea poate fi mai
larg n stadiile avansate, mai ales n caz de perforaie acoperit.
6. Stadiul tardiv (dup 12 ore):
Distensia accentuat a abdomenului marcheaz pe plan local peritonita
difuz.
Aceast distensie nu este un semn al ulcerului perforat, ci un indicator c
peritonita este deja avansat i c s-a permis s nu i se opreasc evoluia.
Alte manifestri ale peritonitei difuze acute sunt: vrsturile persistente i
din ce n ce mai frecvente, creterea gradat a frecvenei pulsului, cu scderea
forei i aptitudinii, i o scdere a temperaturii extremitilor i a corpului n
general.
Abdomenul rmne sensibil la palpare, dar, n peritonita avansat
rigiditatea muscular, n mod frecvent, diminueaz. n final, ca o consecin a
vrsturilor repetate i a insuficienei circulatorii, faciesul devine anxios, slbit,
cenuiu, cu cearcne mari n jurul ochilor, cu obrajii scobii, scarojii i cu

17

Manualul Merck de diagnostic i tratament, Ediia a XVIII-a,Editura All,2012.


32

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

proeminena pomeilor aa numitul facies hipocratic, care, din pcate, nu este un


semn de peritonit, ci, mai curnd, o masc a morii prin peritonit.18

18

Manualul Merck de diagnostic i tratament, Ediia a XVIII-a,Editura All,2012.


33

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Capitolul IV. Diagnostic


Se poate afirma despre ulcerul perforat, chiar din stadiul iniial, c este o
afeciune abdominal grava, care necesit intervenie chirurgical de urgen,
dei natura exact a leziunii nu este de la nceput clar. De un real folos pot fi
datele anamnestice care relev un debut cu fenomene etichetate ca indigestie
cronic sau cu durere duodenal survenind postprandial, dup circa 2 ore.
Destul de muli ulceroi au ns un istoric recent, relevnd numai o durere
dup ingerarea alimentelor, ceea ce se ntmpl mai des n cazul ulcerelor
pilorice la tineri. Dac, la un bolnav care a fost subiectul unei indigestii cronice
apar pe neateptate o stare de colaps i o durere abdominal foarte sever,
survenit, de asemenea, brusc i n acelai timp, peretele abdominal devine rigid
n totalitate, este justificat suspiciunea unui ulcer perforat.
Dac, n plus, peritoneul pelvin este sensibil i se mai constat i
sonoritate pe aria hepatic lateral de percuie, atunci diagnosticul de perforaie
a ulcerului este sigur. n al doilea stadiu simptomele generale se amelioreaz
temporar, dar toate semnele locale rmn i devin nc i mai precise, astfel
nct observatorul atent nu poate grei. n al treilea stadiu, nu mai sunt dificulti
de diagnostic, s-a ajuns deja la o situaie catastrofal n abdomen.19
n cazurile dubioase, examenul radiologic cu substan de contrast
hidrosolubil, care pune n eviden att aerul liber n peritoneu ct i scurgerea
substanei hidrosolubile n cavitatea peritoneala, stabilete diagnosticul.

19

Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic i tratament n


practica medical, Editura tiinelor Medicale- Bucureti, 2001.
34

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Capitolul V. Diagnostic diferenial


Exist trei eventualiti care, uneori, pot da natere unor simptome similare
cu acelea ale ulcerului perforat, dar care nu necesit intervenie chirurgical sau
aceasta este contraindicat i anume:
1. colic sever (fie biliar sau renal);
2. unele cazuri de pleuropneumonie sau de infarct pulmonar;
3. crizele gastrice ale tabesului dorsal.
Colica. Att colica biliar, cat i cea renal pot provoca un colaps server i
dureri abdominale teribile. Extinderea colapsului nu este un element de
diagnostic diferenial, deoarece n colica biliar pacientul poate intra uneori n
colaps, numai n extremis. Diagnosticul este de obicei clarificat prin anamnez
i prin observaia clinic referitoare la starea peretelui abdominal, matitatea
ficatului i peritoneul pelvin. Din anamnez trebuie s reias dac pacientul a
mai avut dureri anterioare repetate, nsoite de icter sau de hematurie, cu
eliminri urinare de pietre sau pietri, ceea ce ar diagnostica probabilitatea unui
calcul care ncearc s treac prin duetele biliare, respectiv ale ureterului.
Pentru diagnostic pledeaz suficient de mult i iradierea durerii, care poate
s fie spre regiunea subscapular, n colica biliar, sau spre testicul, n colica
renal. n caz de colic renal, prin litiaz ureteral, peretele abdominal nu este
de obicei rigid, dar bolnavul este permanent agitat, se arunc ncoace i ncolo,
chiar crispat, cutnd mereu s-i gseasc o poziie care s-i uureze suferina.
n schimb cnd un ulcer perforeaz, rigiditatea abdominal general care
apare, i accentuarea durerii la mobilizare i vor interzice bolnavului, practic,
orice micare, dei, ocazional, exist i excepii.

35

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

n sfrit n colica biliar sau renal, peritoneul pelvin nu este sensibil la palpare
i nu exist diminuarea matitii hepatice. Dac apare icterul sau hematuria, se
confirma diagnosticul. Se poate reine c durerea din colica renal este aproape
ntotdeauna localizat de o singur parte.
Pneumonia unilateral dreapt sau bilateral i infarct pulmonar
Afeciunile acute pleuropulmonare menionate pot, uneori, s provoace o
rigiditate abdominal considerabil i o mare durere n epigastru, dar, de obicei,
n aceste cazuri exist suficiente semne la nivel pulmonar care s indice
adevrata cauz.
Btile aripilor nasului vor fi mai active i frecvena respiraiei va fi mai
mare dect ne-am atepta s fie n cazul unei peritonite incipiente i fr
distensie abdominal; in plus, n pleurpneumonie exist, de obicei, febr i
tahicardie. nc o data, tueul rectal si percuia lateral a matitii hepatice sunt
de mare importan pentru diagnostic.
Tabesul dorsal. Crizele gastrice de tabes dorsal (acum rar ntlnite) pot
da natere unor dificulti de diagnostic, deoarece n tabes intensitatea durerii
abdominale i severitatea vrsturilor pot duce la un colaps sever.
De aceea, ca regul general, n fiecare caz de abdomen acut este necesar
s se caute att reflexele osteotendinoase la genunchi, ct i reflexul pupilar,
deoarece ambele, sau mcar unul dintre ele, sunt aproape ntotdeauna anormale
in tabes. Important este c rigiditatea persistent a peretelui abdominal niciodat
nu se datoreaz tabesului; neinnd seama de acest lucru se poate ajunge la o
tragic greeal de diagnostic.
n afar de cele trei afeciuni discutate mai sus, n cadrul diagnosticului
diferenial cu ulcerul perforat gastric sau duodenal exist nc 6 alte afeciuni

36

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

chirurgicale care merit s fie comentate (ele fiind i mai mult pretabile la
confuzie cu ulcerul perforat, dect primele 3). Acestea sunt:
1. pancreatita acut;
2. apendicit acut perforat;
3. sarcina ectopic rupt la femei;
4. ocluzia intestinal acut;
5. peritonita generalizat sau difuz de alte cauze;
6. ruptura de esofag postemetic.
La aceste ar trebui adugate tromboza mezenteric i anevrismul disecat,
afeciuni mai rar ntlnite.
Dup ce diagnosticul de pancreatit acut a fost complet clarificat, sunt
muli chirurgi care, mai nou, amn operaia pn cnd se potolesc simptomele
acute sau pn survin alte indicaii speciale.
1. Pancreatita acut. Aceast afeciune simuleaz foarte bine perforaia
visceral. nainte ca abdomenul s fie deschis, pancreatita acut, foarte adesea,
pot fi greit luat drept ulcer perforat sau ocluzie intestinal.
n pancreatit durerea ar putea fi chiar mai agonizant, dar rigiditatea
peretelui abdominal nu este att de generalizat sau att de constant. Cianoza i
subicterul sunt mult mai des observate n pancreatit, mai ales la pacienii cu
obezitate.
2. Apendicita acut. Ea poate fi mai uor diagnosticat dac se vor lua n
consideraie: anamneza, ordinea de apariie a simptomelor, precum i semnele
locale. Inflamaia apendicelui nu se manifest dect foarte rar cu simptome acute
i severe de felul celor care nsoesc perforaia ulcerului gastric. Totui, n
37

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

stadiul al doilea al evoluiei sale, un ulcer perforat acut poate fi, si adesea este, n
mod greit diagnosticat drept apendicit n mod special, acesta este cazul n
ulcerul duodenal perforat, deoarece coninutul digestiv din duoden scap n
peritoneu i se prelinge n jos, mai cu seam n partea dreapt a abdomenului,
provocnd durere n deosebi la nivelul fosei iliace drepte.
Aceasta simuleaz apendicita, cauznd secvena - durere epigastric,
grea i vrsturi, durere iliac dreapt i febr, exact ce ar putea s produc i
o inflamaie a apendicelui. Intensitatea colapsului iniial ar putea servi pentru a
distinge boala iar persistena sensibilitii n aria de protecie duodenal ajut la
confirmarea bolii.
Rigiditatea abdominal n apendicit este, din cnd n cnd, la fel de
extins ca i aceea din ulcerul perforat, iar matitatea hepatic este normal, dei
n ambele cazuri ar exista sensibilitate rectal. n multe cazuri de ulcer duodenal
perforat, pacientul ar putea s acuze durere n vrful umrului drept sau
deasupra fosei supraspinoase din dreapta; foarte rar ns durerea din umr este
situat n apendicit i, atunci cnd ea apare (datorit aciunii iritative a
lichidului ajunge n diafragm), ar putea fi cel mai probabil simit durerea
acromionului sau deasupra regiunii claviculare.
n ambele cazuri (ulcer perforat sau apendicit), operaia este indicat.
3. Ruptura unei sarcini ectopice. Aceast ruptur, ducnd la o hemoragie
intraperitoneal sever ar putea produce sincop, colaps, vrsturi si durere
abdominal puternic. Se poate obine din anamnez existena unor
neregulariti menstruale, dar nu se poate pune baz pe ele pentru diagnostic.
Principalele elemente de diagnostic sunt:
Paloarea buzelor, a limbii, a unghiilor si a sclerelor, precum i absena
unei adevrate rigiditi abdominale, dei abdomenul este n general sensibil i
38

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

mrit de volum, n special n partea inferioar.20 La fel ca i ulcerul perforat, i


n sarcina ectopic rupt se poate nota o oarecare sensibilitate digital, rectal
sau vaginal. n cele mai multe cazuri de ruptur a unei sarcini ectopice, nu se
poate simi n mod clar o formaiune pelvian. Lichidul liber n abdomen ar
putea fi detectat n ambele afeciuni.
La percuia ficatului se poate obine uneori sonoritate (nu matitate), numai
n poriunea anterioar a ariei hepatice, n cazul unei rupturi de sarcin ectopic
(datorit interpunerii de anse intestinale, care au fost mpinse deasupra ficatului
de ctre cheagurile masive de snge din peritoneu). n schimb, se poate obine
sonoritate n poriunea lateral a ariei de percuie a ficatului numai n cazul
ulcerului perforat. Uneori sunt acuzate dureri la nivelul claviculelor sau n fosa
supraspinoas, att n cazurile de ruptur de sarcin ectopic, ct i n ulcerul
perforat.
Explicaia acestor dureri este iritaia diafragmatic provocat de
cheagurile de snge acumulate n abdomenul superior.
Anevrismul disecant. Un anevrism disecant al aortei poate cauza dureri
abdominale acute, colaps i rigiditate muscular a peretelui abdominal, dnd
natere, ocazional, unui fals diagnostic de ulcer peptic perforat. Totui, originea
toracic a durerii, absena aerului liber n cavitatea peritoneal i diminuarea sau
chiar absena pulsului la unul din membrele inferioare vor ajuta la diferenierea
diagnosticului.
4. Ocluzia intestinal. Aceasta nu ar trebui s ridice dificulti de
diagnostic, exceptnd cazul acelor pacieni care se prezint cu ntrziere la
medic. Ocluzia prin trangulare acut a unei anse de intestin subire este tipul de
leziune cel mai probabil de a crea dificulti de diagnostic diferenial cu ulcerul
perforat. n ambele cazuri, debutul ar putea fi cu simptome acute de colaps,
20

Harrison, Principiile medicinei interne, Ediia XIV, Editura Teora,2002.


39

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

durere i vrsturi, existnd n ambele situaii eviden de lichid liber n


abdomen, dar n ocluzie, peretele abdominal este de obicei flasc si cu totul astfel
se prezint n ulcerul perforat; rigid sau de lemn.
n ocluzia acut vrstura este aproape de la nceput o particularitate
distinct i caracterul coninutului vrsturii se schimb treptat, pn ajunge
chiar s fie fecaloid. Dac totui, o ans din intestinul subire este n mod acut
trangulat i vine n contact cu peretele abdominal anterior, atunci s-ar putea
nota o sensibilitate la presiune i uneori, o rigiditate a muchilor adiaceni.
n stadiile tardive ale ambelor afeciuni, distincia dintre ele ar putea fi
dificil, deoarece peritonita este frecvent o complicaie a ocluziei intestinale n
acest stadiu, iar rigiditatea de lemn care acompaniaz un ulcer perforat tinde
oarecum sa diminueze pe msur ce distensia abdominal crete. n astfel de
cazuri, anamneza i, probabil caracterul coninutului vrsturii ar putea servi la
diferenierea acestor afeciuni.
5. Peritonita acut de alte cauze. Alte forme de peritonit pot fi
difereniate de peritonita secundar unui ulcer perforat innd seama de istoricul
debutului bolii i de prezena sau absena aerului n poriunea lateral a ariei
hepatice. Este imposibil de a diferenia o peritonit rezultat din perforaia altor
segmente ale intestinului de perforaia ulcerelor. Peritonita rezultat din ruptura
veziculei biliare poate fi acompaniat de o coloraie icteric a conjunctivelor.
6.

Ruptura postemetic a esofagului. Anamneza este cel mai important

semn de difereniere a rupturii de esofag, deoarece durerea este aproape


invariabil, precedat de eructaii i de vrsturi forate. Ocazional, imediat dup
eructaiile iniiale, apare hematemeza, precednd cu puin dezvoltarea durerii.
Localizarea durerii este nalt, n epigastru, i adesea iradiaz spre ultima
vertebr toracal. Se accentueaz, de obicei, n clinostatism i oarecum, se
diminueaz n poziia eznd. Dispneea este relativ frecvent i se pot detecta
40

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

crepitaii n regiunile cervical i supraclavicular. Abdomenul pare s fie


neafectat, iar adevrata rigiditate i sensibilitate ricoat, prin decompresiune
(de tip rehound), sunt absente. Examenul clinic i cel radiologic ar putea
decela un eventual pneumotorax sau revrsat pleural. Diagnosticul rupturii
postemetice a esofagului este relativ simplu dac este luat n considerare, iar
confirmarea lui se face mai precis radiologic, prin ingerarea unei substane de
contrast hidrosolubile.21
7. Perforaia ulcerului cu formare de abcese
Dac dintr-un motiv sau altul, fie aderene vechi, fie o scurgere lent prin
perforaia unui ulcer dnd timp fibrinei s se depun - scderea coninutului
gastric nu ajunge s inunde dect foarte puin sau deloc cavitatea peritoneal,
simptomele fiind n mod corespunztor modificate.
Durerea poate fi foarte mare, dar colapsul iniial nu este att de istovitor,
iar semnele abdominale vor fi mai repede localizate n poriunea superioar a
abdomenului i vor include dezvoltarea unui abces subfrenic cu coninut gazos.
Dac un astfel de abces se dezvolt anterior, semnele locale de supuraie
intraperitoneal devin foarte evidente, dar atunci, cnd se dezvolt in sus, sub
diafragm, semnele si simptomele cer mai mult timp s evolueze. Urmtoarele
semne ajut medicul s stabileasc diagnosticul de colecie de puroi localizat
sub diafragm: temperatur variabil, frison, leucocitoz i matitate la baze prin
revrsat pleural sau prin congestie pulmonar bazal.
Orice ulcer s-ar putea complica, ocazional, cu o perforaie dar, care,
uneori poate fi rapid acoperit cu un depozit de fibrin. Astfel de cazuri dau
natere la durere, rigiditate i sensibilitate in hipocondrul drept, stimulnd
simptomele unei colecistite acute, iar afeciunea se preteaz la remisiune fr

21

Harrison, Principiile medicinei interne, Ediia XIV, Editura Teora,2002.


41

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

formare de abces subfrenic. Pe de alt parte, o astfel de perforaie acoperit


poate s se reactiveze, evolund spre o recrudescen a simptomelor acute.
Perforaia n bursa omental. Perforaia deschis a unui ulcer n bursa
omental a peritoneului este rar. De obicei, se formeaz aderene cu eretele
posterior al bursei, iar ulcerul are posibilitatea, n mod simplu, s erodeze n
pancreas. Dac totui, perforaia este sigur deschis, simptomatologia se traduce
prin durere acut sau iniial n abdomenul superior, dar nu este nsoit la acest
nivel de rigiditate, dect atunci cnd lichidul scap n cavitatea peritoneal
general. Este posibil s apar un abces n bursa omental, dnd natere la febr
i la semne de supuraie, formnd un gen de abces subfrenic.

42

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Capitolul VI. Tratamentul ulcerului perforat

Tratamentul ulcerului perforat este chirurgical, de urgen, riscul crescnd


direct proporional cu timpul scurs de la debutul perforaiei i pn la operaie.
Dac n primele 6 ore mortalitatea este minim, dup 12 ore crete, ajungnd la
50% dup apariia peritonitei bacteriene.22
Revrsarea n peritoneu (cavitate peritoneal) a coninutului gastric acid
mpreun cu bila i suc pancreatic realizeaz ntr-o prim etap o peritonit
chimic (o arsur veritabil a peritoneului) care netratat se transform n
peritonit purulent ce poate dezvolta ca orice peritonit un oc toxicoseptic ce
pune n pericol viaa bolnavului.23

Fig.10 Chirurgia ulcerului perforat(Sursa: ulcerdisease1.blogspot.com)


Bolnavul cu ulcer perforat se prezint la spital n urgen, iar tratamentul
chirurgical va fi de asemenea urgent. Pacientului odat internat i se monteaz o
sond nazogastric (n scopul evacurii coninutului gastric, care altfel continu
22

Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic i tratament n


practica medical, Editura tiinelor Medicale- Bucureti, 2001.
23
Harrison, Principiile medicinei interne, Ediia XIV, Editura Teora,2002.
43

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

s se evacueze n abdomen) i se administreaz antisecretorii, protective gastrice,


antibiotic, tratamente perfuzabile n vederea reechilibrrii timp de cteva ore,
naintea interveniei chirurgicale.

Fig.11Chirurgia ulcerului perforat(Sursa: ulcerdisease1.blogspot.com)


Antibioterapia este n funcie de stadiul de peritonit i de aprecierea
reactivitii individului. Perfuziile cu glucoz sau soluii fiziologice se
administreaz n funcie de aprecierea pierderilor lichidiene i starea de oc
peritoneal. Anestezia este general. La bolnavii tineri i n cazul ulcerelor acute
care debuteaz prin perforaie, se poate limita operaia la sutur i nfundarea
perforaiei, cu drenaj peritoneal i aspiraie gastric continu
Tratamentul chirurgical urmrete rezolvarea perforaiei gastrice sau
duodenale, practic a sursei de contaminare intraabdominal, tratarea peritonitei
asociate cu lavajul i drenajul cavitii peritoneale.
Tratamentul chirurgical laparoscopic al ulcerului perforat se poate
realiza laparoscopic sutura perforaiei, excizia i sutura acesteia, sutura cu
epiplonoplastie i bineneles toaleta i drenajul cavitii abdominale.
Tratamentul laparoscopic este indicat la tineri, pentru cazurile prezentate rapid

44

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

la spital i la care tabloul peritonitic este la nceput; de asemenea abordul


laparoscopic este indicat i la vrstnicii care nu suport o intervenie mai
laborioas. Recuperarea dup laparoscopie este mai rapid, bolnavii au nevoie
de o cantitate mai redus de medicamente, rezultatul cosmetic este evident,
reinseria profesional a bolnavilor mai rapid.
Exist ns situaii n care conversia la o operaie deschis se impune (la
cei cu peritonite vechi, cu perforaii de mari dimensiuni). Pe cale deschis se pot
realiza de la sutura simpla, excizia i sutura ulcerului, la rejecii gastrice 2/3 care
ridic leziunea perforat gastric, sau bulbantrectomie n cazul ulcerelor
duodenale perforate. Recuperarea dup chirurgia deschis este ceva mai
anevoioasa.24
Postoperatoriu bolnavii vor fi meninui spitalizai cteva zile, pn la
reluarea tranzitului intestinal, toleranei digestive i suprimarea tuburilor de
dren. La externare bolnavii vor beneficia de concediu medical i vor urma timp
de 30 de zile un tratament cu antisecretorii (Omeprazol, Nexium, Losec),
protective gastrice (Sucralfat) i un regim alimentar. Firele se vor suprima la 810 zile postoperator. Controlul endoscopic periodic este de dorit la aceti
bolnavi datorit recurenei bolii ulceroase.
Tratamentul chirurgical al ulcerului const i n gastrectomie i
vagotomie. n prezent aceste operaii mai vechi sunt folosite numai ocazional.
Gastrectomia
Este cea mai veche metod de intervenie chirurgical n cazul ulcerului
cu complicaii, de altfel mai rar utilizat. Gastrectomia const n excizia
poriunii de stomac n care este localizat ulcerul. Cea mai obinuit operaie era

24

Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic i tratament n


practica medical, Editura tiinelor Medicale- Bucureti, 2001.
45

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

gastrectomia parial, cu excizarea antrului piloric, zon n care se produce cea


mai mult gastrin, hormon ce stimuleaz secreia acid.
ntr-adevr, aceast intervenie ajut la scderea excesului de acid, una din
cauzele apariiei ulcerului i reprezint n acelai timp, i extirparea ulcerului
nsui.
Un motiv pentru care aceast intervenie a czut n dizgraie a fost acela
c ea este urmat de reacii adverse ca de exemplu, debilitarea organismului,
transformndu-i pe cei operai n invalizi pe via. Acetia sufer adeseori de
diaree, trebuie s mnnce cte puin i des i s evite orice lichid concomitent
cu celelalte alimente ingerate. Din fericire dezvoltarea unor medicamente
eficiente care inhib secreia de acid clorhidric a fcut ca aceast intervenie s
fie considerat de domeniul trecutului.
Vagotomia const n secionare nervului vag, care pornete din creier i
coboar la stomac. Acest nerv stimuleaz secreia acid a stomacului. Prin
secionarea lui se realizeaz scderea aciditii cu aproximativ 60%.
Exist diferite tipuri de vagotomie, dei cele mai multe din variante nu au
cunoscut niciodat o larg rspndire. Vagotomia de trunchi prevede secionarea
ramurilor nervului imediat dup ptrunderea lor n abdomen, prin diafragm.
Aceasta afecteaz i fibrele nervoase care deservesc alte organe abdominale. n
cadrul vagotomiei selective sunt secionate numai ramurile care inerveaz
stomacul.
Din toate tipurile de vagotomie se reduce secreia acid. Totui dup acest
tip de operaie se nregistreaz complicaii apreciabile. Dat fiind c nervul vag
permite stomacului s-i evacueze coninutul prin duoden, secionarea lui
perturb funcia gastric. n consecin apar reacii adverse incluznd diareea i
incapacitatea de a mnca mult la o mas, ci numai porii foarte mici. Pentru a

46

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

preveni aceste complicaii, chirurgi folosesc un procedeu de drenaj, concomitent


cu vagotomia. Procedeul poart numele de piloroplastie i nseamn lrgirea
chirurgical a pilorului. Asocierea acestor dou operaii este cunoscut sub
denumirea de vagotomia cu drenaj sau vagotomia cu piloroplastie.

Fig.12 Sutura perforaiei i vagotomie (www. scritube.com)


Chiar dac se utilizeaz acest procedeu, aproximativ 20% din pacienii
operai vor avea unele probleme, iar 5% complicaii serioase. n prezent, aceste
operaii mai vechi (gastrectomia i vagotomia n diferite variante) sunt folosite
numai ocazional, n tratamentul complicaiilor ulcerului. Aceste complicaii
fiind urgene medicale, tipul de intervenie folosit va depinde foarte mult de
ndemnarea chirurgilor.25

Ricki Ostrov- Totul despre ulcer. Ghid de diagnostic i tratament, Ed. Polimark
Bucureti.
25

47

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Capitolul VII. Profilaxie

Prevenirea bolilor aparatului digestiv presupune cunoaterea factorilor


nocivi din mediu, precum i a grupelor populaionale cu risc crescut fa de
aceste bolii.
Msuri de profilaxie primar:

vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire;


const n : - dispensarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren
ulceros (descendeni din familii n care unul sau ambii prini au ulcer
gastroduodenal);

dispensarea persoanelor cu simptoame nespecifice;


educarea populaie privind igiena buco-dentar (dentiie bun care s
asigure masticaia);

educarea populaiei privind igiena alimentar:


alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ;
pregtirea alimentelor fr excese de condimente, fierbini sau
reci;
orarul mesei mese regulate;
igiena psihonervoas servirea mesei n condiii de relaxare
nervoas, ambian plcut ;
educarea

populaiei

privind

abandonarea

obiceiurilor

duntoare:

alcoolismul, fumatul care favorizeaz apariia bolii stomacului, ficatului

48

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

VII.1 Profilaxia secundar

Urmrete, prin msurile luate, ca n evoluia bolilor digestive deja


existente s nu apar complicaii grave. Se realizeaz prin dispensarizarea
bolnavilor digestivi (bolnavi cu ulcer gastric sau duodenal, hepatit cronic).
VII.2 Profilaxia teriar

Se realizeaz prin aciuni destinate diminurii incapacitilor cronice de


reeducare a invaliditilor funcionale ale bolnavilor (gastrectomi, gastrostomie,
anus iliac).
Factori alimentari protectori
n prezent se estimeaz c una dintre cele mai eficiente modaliti de a
preveni, trata i evita recidivele bolilor gastrointestinale este asigurarea unui
regim alimentar echilibrat din punct de vedere al principiilor nutritive.
Astfel, n boala ulceroas se urmrete asigurarea unui necesar proteic
crescut estimat la 130 g/zi, n scopul intensificrii proceselor reparatorii de la
nivelul mucoasei lezate. Prin administrarea proteinelor, n special sub forma
hidrolizat, se mbuntete starea funcional a stomacului i se consolideaz
capacitatea de aprare a mucoasei gastroduodenale, deoarece o nutriie adecvat
intensific secreia unor glicoproteine cu proprieti protectoare locale. De aceea
n ultimul timp n dieta antiulceroas se recomand produse animale bogate n
proteine (n special carnea i laptele).
Ele exercit o aciune de tamponare a aciditii gastrice, fiind totodat
sursa unor fraciuni peptidice angrenate n procesele de ameliorare a durerii
ulceroase.

49

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

n afeciunile gastrointestinale o importan deosebit o are alctuirea


raiei alimentare din produse bogate n vitaminele din complexul B, vitaminele
D, C i diverse bioelemente minerale care sunt deficitare n aceste stri
patologice. S-a constatat c asigurarea unor cantiti sporite de vitamina E,
potasiu, fosfor i magneziu accelereaz vindecarea leziunilor existente n boala
ulceroas. Un rol protector deosebit n bolile gastrointestinale l dein fructele i
legumele. Importana lor dietoterapic este foarte mare fiind comparat cu cea
dat de produsele lactate i fierturile de cereale. Se recomand, sucuri i piureuri
de varz, mere, banane, tomate, morcovi, coacze, dovleac. Merele exercit
efecte de protecie gastric, acioneaz ca un antiseptic intestinal, cu caliti
laxative, de stimulent i decongestiv hepatic, ceea ce le recomand n ulcerul
gastric, gastrite, infecii intestinale, diaree dar i n constipaii. Morcovii ca i
merele intervin n reglarea dinamicii intestinale; n acelai timp au un efect
antidiareic (cnd este fiert) sau laxativ (consumat crud). Datorit acestor caliti
sunt considerai extremi de utili n enterocolite, infecii intestinale, ulcere
gastrointestinale, constipaii. Varza are un rol aparte n bolile gastrointestinale.
S-a constatat c sucul de varz proaspt i chiar sucul fermentat lactat sunt
folosite cu rezultate foarte bune n ulcerele gastrice, infecii intestinale, diaree,
insuficien hepatic i renale, litiaz urinar.
n ceea ce privete produsele din cereale i derivatele din cereale, acestea
sunt recunoscute de mult timp pentru efectele benefice pe care le au asupra
bolilor gastrointestinale. Astfel, grisinele din gru sunt recomandate n suferine
gastrice i colite. Orezul are proprieti emoliente, antidiareice.
Orezul d rezultate foarte bune n diaree i fermentaiile intestinale.
S-a constatat c administrarea a 30-40 g fin din germeni de gru are
efecte benefice n cadrul alimentaiei bolnavilor de ulcer.

50

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Att legumele, fructele, ct i cerealele conin o cantitate ridicat de fibre


alimentare prin intermediul crora se intervine n mod specific (profilactic sau
curativ) asupra a numeroase boli ale tractului gastrointestinal. Dintre acestea:
constipaia cronic, diverticulii esofagieni, ulcerul gastric i duodenal, colita
nespecific, diverticuloza intestinal, hemoroidal, litiaza biliar. n boala
ulceroas nu trebuie folosite fibre alimentare de consisten crescut, ntruct
prin efectul lor iritativ mecanic asupra leziunilor mucoasei stomacale pot
accentua suferina existent.
Factori alimentari nocivi
Nutriia n condiiile societii contemporane poate avea uneori efecte
negative asupra funcionalitii digestive. Condimentarea accentuat a
mncrilor, ingerarea unor cantiti mari de produse afumate, preferina pentru
consumarea alimentelor fierbini sau prea reci, abuzul de alcool, ingestia de
produse vegetale insuficient mestecate (irit mecanic peretele tubului digestiv),
abuzul de grsimi animale sunt numai cteva dintre factorii alimentari implicai
n genez sau agravarea unor boli digestive.
Totodat, trecerea brusc de la un tip de hran la altul poate genera
diverse tulburri gastrointestinale. S-a constatat c n ultimele dou decenii
diversitatea aproape inimaginabil a produselor nou introduse de industria
alimentar este conceput ndeosebi pentru a place, fr a se ine seama de
nevoile nutritive ale individului.26 A satisface cele mai rafinate gusturi implic
recurgerea la o mare cantitate de grsimi i dulciuri concentrate, care pe lng
efectele metabolice nocive (risc de obezitate, hipercolesterolemie, diabet
zaharat) pot afecta funcionalitatea normal a aparatului digestiv. Astfel, n cazul
bolii ulceroase, excesul de lipide, stimuleaz ulterior secreia biliar, accentund
sau iniiind leziuni ulceroase. Ingestia ndelungat i n cantiti mari a
26

Harrison, Principiile medicinei interne, Ediia XIV, Editura Teora,2002.


51

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

grsimilor animale favorizeaz ateroscleroza. Aportul insuficient de grsimi


vegetale accentueaz dereglarea metabolismului celular influennd negativ
procesele de reparaie a mucoasei gastrice.
Un alt factor nociv pentru boala ulceroas este consumul excesiv de
glucide. Acestea, prin rapida variaie a glicemiei stimuleaz neurohormonul,
secreia gastric, favoriznd astfel erodarea peretelui gastroduodenal.27
Indicaii de reducere a hipersecreiei acide
Reguli generale
Sfaturile de mai jos au drept scop reducerea hipersecreiei acide i
vindecarea leziunilor gastrice:
alcoolul i tutunul sunt interzise;
evitai mesele abundente (unii medici recomand fragmentarea
raiei alimentare n trei mese reduse cantitativ i trei gustri pe zi);
luai masa pe ct posibil la ore fixe;
mncai ncet, avnd grij s mestecai bine;
reinei alimentele care v-au provocat neplceri n trecut i evitaile;
stai jos n timp ce mncai i odihnii-v o or dup masa de prnz;
nu mncai cu mai puin de 3 ore nainte de culcare. Gustrile luate
prea trziu pot determina secreii gastrice n timpul nopii;
evitai alimentele i buturile care conin cafein (cafea, ceai, cola)
acestea pot crete secreia gastric;

27

Harrison, Principiile medicinei interne, Ediia XIV, Editura Teora,2002.


52

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

evitai citricele, roiile i ciocolata - dac aceste alimente v


provoac disconfort;
includei o surs de proteine (lapte, carne, ou, brnz) la fiecare
mas sau gustare;
Mult timp, regimul bazat pe consumul de lapte a fost recomandat
bolnavilor de ulcer, studiile arat ns c laptele nu are drept efect neutralizarea
aciditii ci, din contr, are tendina de a mri producerea de sucuri gastrice.
Totui, la unele persoane laptele pare s aib un efect calmant.
S-a considerat c fragmentarea alimentaiei n 5-6 mese zilnice este
benefic pentru bolnavii de ulcer. n prezent, se crede c acest comportament ar
avea drept efect stimularea producerii de acizi gastrici.
Prin urmare, se recomand trei mese echilibrate pe zi i adugarea a dou
gustri, dac acest lucru are drept efect reducerea durerii.
De asemenea condimentele, care sunt de obicei interzise bolnavilor de
ulcer, nu ar trebui excluse dect dac nu sunt tolerate. n plus se pare c ulcerul
este mai frecvent la persoanele al cror regim este srac n fibre alimentare. Nu
se cunoate nc efectul curativ al fibrelor asupra ulcerelor deja instalate, dar se
pare c persoanele care consum multe fibre au mai puine riscuri de apariie a
bolii.
Atunci cnd simptomele ulcerului gastric sau duodenal se fac simite, este
totui de preferat s se evite anumite alimente care pot accentua durerea.28

28

Harrison, Principiile medicinei interne, Ediia XIV, Editura Teora,2002.


53

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Capitolul VIII. Nursingul generaliti


ngrijirea bolnavului este o munc de mare rspundere care reclam
cunotine profesionale temeinice i caliti morale deosebite. Bolnavul, cnd se
interneaz n spital sau se supune unui tratament ambulatoriu, i ncredineaz
sntatea i chiar viaa n minile acelora care l ngrijesc. Aceast ncredere nu
poate fi acordat dect unor oameni demni de acest lucru i care au dat dovad
c merit aprecierea bolnavilor pentru care lucreaz. Exigena fa de calitile
morale ale personalului medico-sanitar cresc zi de zi, datorit ridicrii nivelului
de cultur general, contiin i cerinele populaiei.
ngrijirea bolnavului reprezint o mare rspundere fa de viaa i
sntatea bolnavului, fa de societate, dar n special fa de contiina cadrelor
medicale. Din acest motiv avem datoria de a consacra toat tiina i energia
noastr pentru ngrijirea oricrui bolnav. 29
Nursa poate ndeplini n bune condiii sarcinile ei profesionale numai dac
are suficiente cunotine de specialitate. Din acest motiv, ea trebuie s aib n
primul rnd o bun pregtire profesional. Aceasta privete att acumularea
cunotinelor teoretice ct i nsuirea tehnicii moderne aplicate la patul
bolnavului.Aplicarea metodelor moderne de investigaie i tratament, bazate pe
o nalt tehnicitate, extinderea i ntrirea muncii profilactice, lrgirea sferei de
activitate i de responsabilitate a cadrelor medii au necesitat introducerea unei
pregtiri tehnice superioare, pregtire care poate fi cldit numai pe o baz
solid de cultur general.

29

Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
54

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Capitolul IX. Nursingul pacienilor cu ulcer gastric perforat

ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale tubului digestiv nu este unitar, totui


prezint unele particulariti comune, izvorte din patogenia, simptomatologia i
mijloacele terapeutice asemntoare ale acestor afeciuni. Majoritatea bolilor
tubului digestiv se declaneaz sub influena unor factori alimentari, infecioi,
parazitari sau nervoi, care produc perturbri n funcia de digestie i de
absorbie. Ca atare, simptomatologia lor este dominat de tulburrile legate de
alimentaia

bolnavului,

care

se

exteriorizeaz

prin

simptome

foarte

asemntoare, cu rsunet i asupra psihicului bolnavului.


Bolnavii cu afeciuni digestive sunt preocupai de simptomatologia bolii
lor, n special privind frecvena i calitatea scaunelor. La bolnavii cu regim
dietetic ngrdit, mai ales la acei la care s-a dezvoltat i o fric exagerat de
alimentaie, se instaleaz o stare de irascibilitate, devin nemulumii, descurajai,
ceea ce face parte din simptomatologia bolii lor. Bolnavii cu afeciuni ale
tubului digestiv adesea sunt cuprini de fobia cancerului. Aceste manifestri pot
fi agravate prin aciunea toxic a substanelor rezultate din putrefacia intestinal
asupra creierului, n urma tulburrilor de absorbie.
Modificrile psihice cu totul aparte apar n cursul bolii ulceroase i a
colitei ulceroase. Aceti bolnavi se recruteaz de obicei dintre indivizii emotivi,
nelinitii, hipercontiincioi sau din contr, nedisciplinai, ceea ce trebuie avut
n vedere la ngrijirea lor.30

30

Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
55

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Alimentaia pacienilor cu ulcer gastric perforat


Recomandri
lapte i iaurt degresat; lapte cu finoase, fulgi de ovz, gri, fidea, orez;
brnzeturi degresate: urd, ca, brnz de vaci, telemea desrat;
pine din cereale integral fr semine; brioe, chifle, lipie, cereale, orez
i orz: tiei, spaghete, macaroane, i alte paste; biscuii cu coninut redus n
grsimi;
banane, fructe preparate n compoturi i cuptor;
legume proaspete i congelate, conservate; legume proaspete ca supe,
piure, soteuri;
carne fr grsime, vit, porc, miel, viel i pasre (fr piele); pete
proaspt, congelat sau la conserv;
ou fierte, ochiuri n ap, ou n budinci;
unt proaspt i nesrat, margarin cu coninut redus n grsimi; sosuri cu
coninut redus de grsimi i puine condimente;
zahr, sirop, miere, jele, gem fr semine, erbet, ngheat de fructe (n
special cea cremoas care este mai mult spre o crem nu spre ghea, gelatin,
biscuii din graham, covrigi, prjituri de orez;
toate buturile, cu excepia celor interzise;

mncruri nu foarte condimentate, i nu foarte picante.31

31

Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
56

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Alimente interzise n dieta pacientului cu ulcer gastric perforat


lapte integral, lapte btut din lapte integral; smntn, chefir, iaurt gras,
brnzeturi fermentate, srate, sau foarte condimentate;
pine i cereale pregtite cu ingrediente cu coninut ridicat de grsimi:
croissante, biscuii, musli; pine sau produse din panificaie cu nuci sau fructe
confiate; cereale de tre;
sucuri de citrice; smochine, curmale, stafide, caise confiate; portocale,
grapefruit, mandarine etc.;
legume crude: ceap, usturoi, hrean, ardei iute, castravei, roii; murturi;
carne foarte condimentat i srat; mezeluri: salam, crenvurti i alte
tipuri de crnat; pete condimentat i afumat; carne gras i prjit;
ou prjite n untur i ulei,
sosuri grase i condimentate, supe crem, unt de arahide brut;
tort, prjituri, plcinte, produse de patiserie, gogoi, ciocolat, prjituri de
cofetrie;
buturi carbozificate;
condimente picante.
Dup cum se observ alimentele interzise sunt foarte grase i condimentate
i n mod normal nu ar face bine nici unui om sntos, fr probleme gastrice.32

32

Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
57

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

PARTEA SPECIAL

Capitolul X. Date statistice


n

perioada

stagiului

de

practic

realizat

cadrul

seciei

degastroenterologie am efectuat un studiu de cercetare pe un numr de 45 de


pacieni dup cum urmeaz:
Repartiia procentual a pacienilor pe sexe: din numrul total al
pacienilor 24% sunt de sex feminin, 76% de sex masculin.

Repartiia procentual a pacienilor pe medii de provenien: 59%


mediul urban, 41% mediul rural;

58

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Repartiia procentual a pacienilor pe grupe de vrst: 16% 20-30ani,


33% 31-40ani,28% 41-50ani , 23% 51-60ani ;

Repartiia procentual a pacienilor pe grupe de vrst


20-30ani 16% pacieni
31-40ani 33% pacieni
41-50ani 28% pacieni
51-60ani 23% pacieni

Repartiia procentual a pacienilor dup mediu de provenien


59% pacieni din mediul urban
41% pacieni din mediul rural

59

ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat

Repartiia procentual a pacienilor dup evoluie


12 pacieni cu recidiv dup aplicarea tratamentului
18 pacieni vindecai n totalitate
6 pacieni cu stare ameliorat dup 3 luni
9 pacieni cu stare ameliorat dup 6 luni

Repartiia procentual a pacienilor dup tratamentul recidivei


8 pacieni vindecai n totalitate
2 pacieni cu evoluie lent favorabil
1 pacient cu o nou recidiv
1 pacient cu complicaii septice i deces

60