Sunteți pe pagina 1din 5

Pacienta N.M.

n vrst de 36 ani, de provenien din mediul urban, se prezint n serviciul de urgen al Spitalului de Psihiatrie
Oradea cu urmtoarele simptome:

halucinaii auditive comentative


halucinaii auditive imperative
halucinaii proprioceptive
idei delirante de filiaie
idei delirante de persecuie
idei delirante cu coninut mistic
idei delirante de reform
anxietate secundar tririlor halucinator-delirante
disociaie ideo-afectiv

Din interviul clinic am obinut urmtoarele informaii:

antecedentele personale psihiatrice lipsesc att din pct. de vedere scriptic, ct i anamnestic;
antecedentele heredocolaterale: tatl, consumator cronic de alcool, a decedat n urma unui IMA; mama, cu patologie
neoplazic (cancer ovarian); fratele, diagnosticat cu TP schizotipal; o sor diagnosticat cu patologie psihiatric cu
tulburri n sfera percepiei ;
antecedentele personale fiziologice : menarha s-a instalat la vrsta de 12 ani, a avut 2 sarcini- un avort la cerere i o
natere; cicluri menstruale regulate;
n cadrul antecedentelor personale patologice, a prezentat o infecie genital de etiologie parazitar, fr istoric
medical sau chirurgical semnificativ;
neag consumul de toxice, cu excepia consumului de cafea aprox. 200 ml/zi;

(Istoricul bolii) :
Boala actual a debutat n urm cu aprox. o lun , cu halucinaii auditive comentative,imperative i proprioceptive, idei delirante de
filiaie, de persecuie, de reform i cu coninut mistic, disociaie ideoafectiv i anxietate secundar tririlor halucinator - delirante.
Scurt istoric ontogenic:
-

pacienta s-a nscut n mediul urban, ntr-o familie legal constituit, cu 4 copii, fiind al 3lea copil nscut al familiei;
relaiile intrafamiliale conflictuale, pe fondul consumului de alcool al tatlui i al agresivitii acestui fa de mam;
pacienta afirm c nu s-a simit niciodat iubit de ctre prini; la vrsta de 24 ani a acesteia, tatl ei decedeaz n
urma unui IMA;
dpdv al ciclului instructiv-educaional: a absolvit 10 clase, cu rezultate slabe la nvtur; ulterior a nceput s
lucreze la o fabric de nclminte, avnd n decursul urmtorilor 18 ani mai multe locuri de munc n acelai
domeniu;
pacienta este de religie reformat, ajungnd s frecventeze biserica de la vrsta de 9 ani, mpreun cu sora mai
mare;
la vrsta de 20 ani s-a cstorit cu primul brbat cu care a avut o relaie amoroas, despre care afirm c nu a iubito niciodat aa cum a avut ea nevoie; a fost obligat de so s renune la prima sarcin (la vrsta de 21 ani) sub
ameninarea c o va prsi dac nu avorteaz; la vrsta de 24 ani a nscut primul copil, un biat; la scurt timp dup
natere a nceput o relaie extraconjugal cu un prieten de familie, pe motiv c din partea soului nu primea atenia i
afeciunea necesar; dup ce soul a aflat de relaia extraconjugal a pacientei, acetia se despart, pacienta
simindu-se foarte vinovat pt cele ntmplate i, considernd c divorul este un pcat, refuz s divoreze oficial;
dup cstorie i pn n urm cu 2 ani pacienta a ncetat frecventarea bisericii reformate, soul ei , de religie
catolic , nefiind de acord cu acest obicei al soiei i dorind ca fiul s aparin bisericii catolice; pacienta i-a nsoit
1

fiul la slujba duminical, afirmnd c , n timpul predicii preotului, percepea nite senzaii ciudate la nivelul feei, pe
care ulterior le-a interpretat ca manifestri ale prezenei diavolului n ea;
consecutiv relaiei extraconjugale avute, pacienta a dezvoltat o infecie genital parazitar, tratat medicamentos ,
dar care, conform afirmaiilor pacientei, nu s-a vindecat, ea interpretnd acest lucru ca fiind Dumnezeu cel care o
vrea bolnav pt a-i plti pcatele i pt a nu mai pctui;
dup desprirea de so, rencepe frecventarea bisericii reformate, dup o perioad de 10 ani de absentism; dup ce,
iniial, pe fondul ideilor de vinovie legate de relaia extraconjugal avut apar ideile interpretative , pe parcurs i
fac apariia tulburrile calitative din sfera percepiei, mai nti sub forma unor cenestopatii interpretate de pacient ca
manifestri ale posedrii ei de ctre diavol, iar apoi sub forma halucinaiilor auditive;
n timpul interviului clinic, am aflat c , pe parcursul vieii, pacienta a avut perioade n care s-a simit trist, obosit,
incapabil de munc, n care dormea mult i nu avea chef de nimic, perioade ce au alternat cu altele n care s-a
simit vesel, plin de via, n care dormea 4-5 ore/ noapte i avea un libido crescut ntr-o astfel de perioad
survenind i relaia extraconjugal

Examen clinic general:

pacienta are o talie de 168 cm i o greutate de 88 kg, cu un IMC de 31 (obezitate grad 1);
la nivelul aparatului digestiv prezint edentaie parial, igien oral deficitar, un abdomen mrit n volum pe seama
esutului adipos (dispus predominant abdominal);
la nivelul aparatului uro-genital acuz disurie, miciuni frecvente, prurit i iritaie vaginal, secreii anormale ;
datele referitoare la celelalte aparate i sisteme sunt n limite normale;

Examen psihiatric:
aspect fizic dezordonat, inut vestimentar de strad,igien corporal corespunztoare, facies inexpresiv, evit
privirea interlocutorului, mimic i gestic hipomobile;
pacienta este contient, corect orientat temporo-spaial auto i allopsihic;
conactul psihic este greoi de stabilit i de ntreinut pe tot parcursul interviului clinic datorit atitudinii suspicioase a
pacientei i datorit dificultilor acesteia de a nelege i de a se exprima n limba romn ;
n sfera percepiei se deceleaz tulburri calitative de tipul halucinaiilor auditive comentative i imperative ( aude
vocea lui Dumnezeu spunndu-i c ea e rencarnarea Mariei Magdalena, c ea este aleas s nasc pe fiul lui Isus
Hristos, i c trebuie s se ascund de Antihrist, care vrea s o omoare pe ea i pe copilul pe care-l va nate ) ,
halucinaii proprioceptive ( a simit cum a rmas nsrcinat i simte c este nsrcinat) i cenestopatii la nivelul
feei ;
atenia este uor de distras de ctre stimulii externi i prezint o hipoprosexie voluntar, cu o hiperprosexie asupra
temei mistice; pacienta afirm c nu i poate ndeplini sarcinile la locul de munc, iar fratele relateaz c, de cteva
zile,nimeni din familie nu mai poate discuta cu ea;
consecutiv hipoprosexiei voluntare, pacienta prezint i o hipomnezie global;
fluxul ideativ este lent, gndirea pare incongruent cu afectivitatea (afirm c i este fric de Antihrist, avnd un
facies inexpresiv, o mimic i o gestic hipomobile), nu are contiina bolii psihice (nu se consider bolnav, a venit
la spital deoarece doar aici se simte n siguran, aici Antihristul nu o poate gsi);
ca modificri de coninut ale gndirii prezint : idei interpretative delirante ( interpreteaz senzaiile ciudate
resimite la nivelul feei cenestopatiile drept manifestri ale posedrii ei de ctre diavol); idei delirante de
posesiune ( consider c a fost posedat de diavol n perioada n care nu a mai mers la biseric ) ; idei delirante
de filiaie (susine c ea este rencarnarea Mariei Magdalena) ; idei delirante de urmrire i de persecuie (se
crede urmrit de Antichrist, pe care l consider ntruchipat de Victor Ponta, care o urmrete pt a o omor pe ea i
pe copil); idei delirante cu coninut mistic (susine c e nsrcinat cu fiul lui Isus Hristos i se consider aleas de
Dumnezeu s vorbeasc lumii despre venirea Apocalipsei), idei delirante de reform (crede c copilul pe care l va
nate va schimba lumea);
2

limbajul este articulat, ritmul verbal ncetinit, vocabularul este srac n coninut, n contextul barajului lingvistic,
pacienta fiind vorbitoare de limba maghiar, se exprim greoi, gsindu-i cu dificultate cuvintele n limba romn;
pacienta prezint o anxietate secundar tririlor halucinator delirante, care motiveaz prezentarea ei la medicul
psihiatru, pe motiv c la spital va fi n siguran, c nu va fi gsit de Antihrist; afectivitatea este incongruent cu
gndirea, prezentnd o scdere a tensiunii afective, faciesul, mimica i gestica nu etaleaz anxietatea afirmat;
instinctele sunt global pstrate, cu perioade de intensificare a instinctului sexual;
din relatrile fratelui aflm c anterior prezentrii la medic, pacienta avea perioade de inhibiie psihomotorie, n timpul
crora petrecea timpul n pat, indiferent la mediu i la solicitrile celor din jur;
din pct de vedere al ritmului nictemeral, somnul este dominat de vise pe teme mistice, pe care pacienta le
interpreteaz delirant;
n cazul de fa exist o retragere social marcat, pacienta nu are prieteni nici mcar n biserica pe care o
frecventeaz, iar la locul de munc nu comunic cu colegii dect strictul necesar; suportul afectiv este destul de
redus, relaiile intrafamiliale fiind tensionate i reci;
personalitatea actual este modificat pe model psihotic;

pe parcursul internrii, se observ o elevare a dispoziiei pacientei ,cu tendin la dromomanie i necesitate de a
cnta, aprox la o sptmn de la iniierea tratamentului, n contextul alegerilor prezideniale , pacienta motivndu-i
bucuria pe seama faptului c Victor Ponta, asociat de ea delirant cu Antihristul, nu a ctigat alegerile i nu i mai
poate face ru; persist ns convingerea c este gravid, n ciuda efecturii unui test de sarcin al crui rezultat
este negativ;

Examinri paraclinice :

hemoleucogam complet, VSH, fibrinogen pt depistarea vreunei anemii sau a vreunei infecii;
transaminaze GOT,GPT pt evaluarea fciei hepatice avnd n vedere metabolizarea pe cale hepatic a
medicamentelor;
ionogram pt excluderea unei diselectrolitemii;
profilul glicemic i lipidic , mai ales c pacienta prezint o obezitate grad I , iar medicaia neuroleptic predispune la o
cretere n greutate asociat cu alterri ale lipidogramei i cu apariia DZului la cei cu vulnerabilitate n acest sens;
uree, creatinin i sumar de urin pt evaluarea fciei renale, avnd n vedere excreia pe cale renal a
medicamentelor;
examinare EKG pt decelarea unor eventuale modificri ale activitii cardiace, lund n considerare antecedentele
heredocolaterale de patologie cardio-vascular i riscului dezvoltrii unei patologii cardio-vasculare ca efect advers al
medicaiei neuroleptice;
ecografie abdominal pt identificarea unei patologii gastroenterologice asociate;
examen CT , fr rezultat relevant;
test psihologic , cu aplicarea unei scale pt evaluarea simptomelor psihotice ( BPRS = Brief Psychiatric Rating Scale
sau SAPS = Scale for the Assesment of Positive Symptoms sau PANSS= Positive And Negative Symptome Scale),
o scal pt evaluarea depresiei (Hamilton, Beck sau Montgomery-Asberg), o scal pt anxietate (Hamilton) i scala
Young pt manie + test de personalitate ( relev o personalitate premorbid cu tendine la retragere social i
dificultate n stabilirea relaiilor interumane) ;
+ examinare ginecologic pt investigarea existenei infeciei genitale susinute de pacient i tratament de
specialitate, dar i pt excluderea unei sarcini;

n urma examenului clinic general, a examenului psihiatric, a datelor paraclinice, de laborator i imagistice, se stabilete diagnosticul de
etap :
3

sindrom halucinator delirant, cu : halucinaii auditive comentative,imperative i proprioceptive, idei delirante de


filiaie, de persecuie, de reform i cu coninut mistic;
sindrom afectiv , care se relev pe parcursul internrii, dup aprox o sptmn de la iniierea tratamentului, cu
labilitate emoional, elevarea dispoziiei, oscilaii timice, dup ce, iniial, pacienta prezenta o aplatizare afectiv.

Diagnosticul prezumptiv , de tulburare schizoafectiv, l-am stabilit pe baza coexistenei simptomelor psihotice cu cele afective, a
prezenei disociaiei ideoafective i pe seama informaiilor obinute din anamnez i heteroanamnez.
Diagnosticul diferenial :
-

n urma efecturii examinrii clinice i a examinrilor paraclinice au fost excluse afeciunile organice rspunztoare
de apariia unui sindrom halucinator-delirant i a unui sindrom afectiv;
diagnosticul diferenial cu schizofrenia se face pe seama absenei tocirii afective, a prezenei sindromului afectiv, i
pe baza nesatisfacerii criteriului termporal necesar stabilirii diagnosticului;
diagnosticul diferenial cu tulb.psihotic indus de o substan : din anamnez i examinrile paraclinice nu reiese
consumul unei substane psihoactive ca fiind responsabil de apariia simptomelor;
se difereniaz de tulburarea delirant prin debutul brusc, caracterul bizar al tabloului psihotic, absena dublei
contabiliti;
spre deosebire de tulburarea afectiv cu simptome psihotice , n care apar episoade depresive sau maniacale
notabile, acompaniate de simptome psihotice, cu o congruen ideoafectiv, n cazul de fa aceste episoade lipsesc
i congruena ideoafectiv de asemenea;
se deosebete de o TP schizoid, caracterizat prin slab energie instinctual i lipsa rezonrii afective (ori
pacienta a suferit pt c nu s-a simit niciodat iubit aa cum i-ar fi dorit) sau schizotipal (carac. prin bizarerii i
excentricitate);

Diagnosticul + : de tulburare schizoafectiv, pe baza ntrunirii criteriilor DSM IV i CIM X;


Tratament :

Anxiar 1mg 1-1-2, n scopul tratrii anxietii generate de tririle halucinator delirante;
Haloperidol 90 picturi /zi (9 mg) : 30-30-30 , timp de 5 zile, pentru remiterea productivitii halucinator-delirante;
n continuare, administrarea unui neuroleptic atipic (de tipul Aripiprazolului), dup primele 5 zile de tratament cu
Haloperidol; se administreaz Abilify 15 mg 1-0-0 cu cretere treptat a dozelor pn la atingerea dozei terapeutice
i cu posibilitatea trecerii la administrare de medicaie depot (Abilify Maintena); iniierea administrrii de medicament
depot se face dup remiterea simptomatologiei clinice, n paralel cu medicaia oral timp de 14 zile : dup prima
injecie se adm. nc 14 zile Abilify pe cale oral; ca avantaje ale acestui tratament menionm o mai bun
complian la tratament datorit administrrii o dat/lun a antipsihoticului atipic, i impactul minim asupra greutii
corporale i asupra nivelului prolactinei n cazul Aripiprazolului , pacienta avnd deja o greutate corporal peste limita
normal, cu un IMC de 31;
datorit elevrii dispoziiei pacientei pe parcursul internrii, a suplimenta medicaia cu un ortotimizant- Orfiril 500 mg
1-0-1;

Prognosticul pe temen scurt poate fi unul bun, cu remisiunea complet a simptomatologiei psihotice i revenire la stadiul anterior de
funcionare. Pe termen lung pot s apar alte episoade de psihoz, cu schimbarea diagnosticului. Prognosticul tulb. schizoafective este
, ntr- o anumit msur , mai bun dect al schizofreniei, dar nu la fel de bun ca cel al tulb. afective, avnd o evoluie cu frecvente
disfuncii n sfera social i profesional.
Particulariti ale cazului :
4

bagajul genetic : consumul abuziv de alcool la tat; TP schizotipal a fratelui; afeciunea psihiatric cu tulb n sfera
percepiei a sorei;
lipsa suportului afectiv din partea familiei, pacienta afirmnd c ntotdeauna a avut parte de relaii reci intrafamiliale;
separarea de partenerul de via;
comorbiditile somatice obezitatea gradul I;
personalitatea premorbid cu tendine la retragere social i dificultate n stabilirea relaiilor interumane;