Sunteți pe pagina 1din 3

Prezentare caz Medicina de Familie-copii

I. Patient de 4 ani si 6 luni, luat in evidenta medicului de familie din 13.09.2011 se


prezinta la evaluarea periodica.
II. Antecendete personale patologica
1.rahitism, gastroenterita si colita neinfectioasa , piodermita -la 2S de la nastere tratate
cu Debridat 7,5 ml, Vigantol 3pic/zi, Ca gluconic 5 ml/zi, Fucidin 2 aplicatii/zi
2. anemie feripriva, intoleranta la lactoza -la 10L
3. viroza respiratorie -11L, tratat cu Panadol 5ml x3/zi
4.rinofaringita acuta -1 an-Vibrocil, aerosoli cu Flixotide, Eurespal 7mlx3/zi,
Ibuprofen 3mlx3/zi
5. otita medie -2 ani -simptomatic , Augumentin 3,8 ml/24h
6. intolerante alimentare multiple -2 ani si 3 luni
7.rinofaringita acuta -2 ani si 5 luni- treatment simptomatic
8. conjunctivita acute, otto media congestive acuta- la 3 ani, simptomatic,
Augmenting 4,5ml/zi
9. varicela- 4 ani 3 luni
10. bronsita acuta 4 ani si 5 luni
11. gastroenterita virala 4 ani si 9 luni
III. Antecendente personale fiziologice
-nastere prin cezariana, la termen, greutate la nastere 3100 g, inaltime 50 cm, PC=34
cm, PT=32 cm, APGAR 9
-alimentat la san pana la 9 luni , diversificare corect efectuata la 5 luni
-vaccinarile efectuate la timp dupa schema de vaccinare
IV. Antecendete heredo-colaterale-nesemnificative
V. Istoricul bolii
Pacient alfat in evidenta medicului de familie de la 1S de viata, diagnosticat in
maternitate cu rahitism pentru care urmeaza tratament cu Vigantol 2-3 pic/zi si Ca
gluconic 5 ml/zi acuza multiple episoare de gastroenterite virale si intoleranta
alimentaa pentru care a solicitat internari la spitalul de pediatrie Sf. Maria, unde a
fost dignosticat la varsta de 1 an cu APLV, rahitism evolutiv, deficit selective transitor
de IgA, sindrom de malabsorbtie, hipotrofie staturo-ponderala, pentru care i-a fost
recomandat regim alimentar fara lapte si preparate din lapte, primind preparat
hidrolizat proteic, Keran 1500 U/zi divizat la fiecare masa timp de o luna, Well Kid
5 ml/zi timp de 1 luna, Diazepam 2,5 mlx2/zi timp de 1 luna. Din antecendente
mentionam multiple episoare de viroze respiratorii de cai aeriene superioare, tratate
simptomatic corespunzator, 2 episoare de otita congestive pentru care a urmat
tratatement antibiotic (Augumentin).
VI. Examen clinic obiectiv
1. Stare de nutritive : G=14 kg, T=97 cm
2. Tegumente/mucoase: palid, elasticitate diminuata
3. Fanere: normal implantate
4. Sistem muscular: grad usor de hipotonie musculara
5. Aparat respirator: palpare/percutie normale, MV fiziologic, FR=18/min de
amplitudine medie, ritm regulat

6. Aparat cardiovascular: soc apexian palpabil in sp.V ic stang pe linia


medioclaviculara, steatacustic normal, FC=100/min, TA=105/50 mmHg, puls
periferic present
7. Aparat digestive: abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, usor sensibil
la palpare in epigastru, tranzi interstinal normal, ficat la rebord
8. Aparat renal: mictiuni fiziologice, Giordano _ bilateral, polul inferior renal
palpabil bilateral, testicule coborate in scrot
9. SNC: fara semne de iritatie meningeana, reflexele osteotendinoase,
oculomotorii normale
VII. Paraclinic
1. Hemoleucograma
-neutropenie usoara -26% (N: 30-75%)
-limfocitoza -57% (N: 30-55%)
-monocitoza 1,4% (N: 0-1%)
-sdr. Inflamator absent
2. Glicemie- 93 mg/dl
3. Biochimie ser
- TGO 39 U/L(N=5-35 U/L)
-FA 710 U/L (N: 40-600 U/L)
4. Imunologie
-IgA -29.09 mg/dl (N=83-217 mg/dl)
-IgE total- 199,2 U/ml (N: <60 U/ml)
-IgE specific lapte de vaca 1.09 kU/L(N<0,35 kU/L)
5. Sumar urina-normal
6. Examen coprologic- pH MF=6 (N: 7-8)
7. Ecografie abdominala-normal
VIII. Diagnostic
1.APLV
2. Deficit selective de IgA
3. Sindrom dyspeptic
IX. Diagnostic diferentiat
1. Gastroeneterita acuta
2. Enteropatie gluten sensibila
3. Sindrom hipereozinofilic
4. Boala inflamatorie intestinala
5. Mucoviscidoza
Diagnosticul a fost transat in momentul in care pacientul a avut o evolutie favorabila
din momentul scoaterii din alimentatie a oricarui produs din lapte de vaca,
diagnosticul principal fiind confirmat de prezenta IgE specific pentru proteina
laptelui de vaca in titru crescut (1.09kU/L).
X. Tratament
1.Regim igieno dietetic
-eliminarea alimentalo pe baza de lapte de vaca din alimentatie
-nu se recomanda folosirea laptelui de soia sau inlocuitori

- dieta oligoantigenica- se evita alimentele puternic alergizante (capsuni, arahide, soia,


fructe exotice)
-hidratare prin apa, ceaiuri neindulcite
2. Tratament medicametos
-Metoclopramid 5pic/zi-daca apare senzatia de greata/varsatura
-Smecta 2-3plicuri/zi daca apare diareea
-Imunomix Plus sirop 7ml/zi dimineata X20 zile