Nr...................din.......................

Director executiv adj.

RAPORT DE EVALUARE INIIAL
NUME PRENUME COPIL
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CNP/ DATA NATERII
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NUME/ PRENUME PRINI
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..........DATA NATERII
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DOMICILIUL PRINILOR.................................................................................................
SESIZARE EMIS DE...........................................................................................................
DAC A MAI FOST N ATENIA INSTITUIEI NOASTRE (perioada, problema, msuri luate)

DATA I LOCUL NTREVEDERII........................................................................................

DURATA DISCUIEI.........................................................................................................
PERSOANELE PARTICIPANTE
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CONSTATRI LA MOMENTUL EVALURII
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RELAIA COPIL/FAMILIA NATURAL

COMPORTAMENTUL COPILULUI (dac prinii accept i fac fa copilului, tratamentul
aplicat)

COMPORTAMENTUL PRINILOR (dac exist relaii de afeciune, ataament reciproc, dac

copilul prezint semne de abuz sau neglijare)
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IDENTIFICAREA NEVOILOR COPILULUI/COPIILOR

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CONDIII DE LOCUIT (igien, spaiu, dotri, igien persoanl a copilului etc)

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VENITURILE FAMILIEI
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ALIMENTAIA COPILULUI
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STAREA DE SNTATE A COPILULUI (dac este nscris ia medicul de familie, diagnostic,
vaccinri, greutate, alte probleme....)
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STAREA DE SNTATE A PRINILOR (dac au grad de handicap, dac au probleme psihice,

diagnostic.)

SITUAIA COLAR (ce form de colarizare frecventeaz)

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OPINIA COPILULUI (n fc. de vrsta i dezvoltarea mental)
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ALTE RUDE CARE AR PUTEA NGRIJI COPILUL
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CONCLUZII (sesizarea infirm sau confirm abuzul sau neglijarea)
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RECOMANDRI/OBSERVAII ALE RESPONSABILULUI DE CAZ
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RESPONSABIL DE CAZ DGASPC (nume/prenume, funcia)
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SEMNEAZ:
Reprezentani ai DGASPC Suceava..............................................
Reprezentani Primrie..................................................................
Reprezentani Poliie.....................................................................
Vizat: ef serviciu
Familia Natural: Mama....................................Tata.................................................
Alte rude/persoane strine