Febra la copil

Dup cum tii i voi, o mare parte din prezentrile la spital sunt pentru un singur simptom i anume
banala febr! Marea majoritate a copiilor aveau febr i cnd ajungeau la noi pe etaj, fr ca parin ii s
ia msuri hipotermizante nante de plecarea de acas, n plus mul i dintre ei fiind excesiv de gros
mbrcai, unii chiar au ajuns n upu nvelii n pturi groase.
Ce este febra?
Se definete febra ca fiind temperatura corpului msurat intrarectal care dep e te 38 grade Celsius
sau 100,5 grade Fahrenheit. n concluzie nu se scad nici 5 grade nici altfel de msuratori nu sunt
valabile. Temperatura la copilul peste 6 ani poate fi luat cu termometrul la axil- cel cu alcool sau cel
electronic.
Temperatura msurat axilar cu termometrul cu alcool este considerat febr la peste 38 grade, ns,
atenie, productorii fixeaza ei nii care este valoarea de la care se consider febr pentru
termometrele electronice. Iat ce scrie pe site-ul Omron: In the armpit (axillary): From a medical
viewpoint, this method will always provide inaccurate readings, and should not be used if precise
measurements are required. Approx. measuring time:1.5 minutes. Normal temperature between 35.2 C
and 36.7 C. Surpriz aadar! La axil febr peste 36,7!!! Cine ar fi zis?
n vorbirea curent se folosete termenul de febr (sinonim cu pirexie) atunci cnd febra este acut, de
scurt durat i izolat nensoit de alt simptomatologie. Considerm febra mic pn n 38, 5,
moderat pn n 40 grade i febra nalt= hipepirexie la peste 40 grade Celsius. ntre 37 i 38 grade C
numim subfebrilitate!
Termenul de stare febril sau sindrom febril se utilizeaz cnd febra se prelungete mai mult timp i
este nsoit i de alte semne de boal.
Spre deosebire de adult la care febra prelungit este definit prin o durat de minimum 3 sptmni
(Petersdorf i Becson, 1980) la copil durata variaz: la sugar ntre 4-5 zile iar la copil ntre 8-15 zile
(Bgu P, Quinet B, 1989).
Se disting dou situaii fiecare cu particularitile lor:
a)
Febre acute, de scurt durat care pot fi:
Bine tolerate;
Ru tolerate;
b)
Febre prelungite:
Neexplicate;
A cror cauze sunt cunoscute de la debut

Este extrem de important nainte s se cheme ambulana sau sa se plece ctre camera de gard la urgen e
s se ncerce scderea temperaturii acas, lucru pe care nu toi prin ii l fac! A a c, ori de cte ori avei
ocazia, s sftuii prinii n sensul acesta, ca pe viitor s tie ce au de fcut! n majoritatea manualelor
de pediatrie primul gest descris este acela al: DEZBRCRII COPILULUI. Asigurarea a 18-20 grade n
locuin i hidratarea acestuia vor fi urmtoarele gesturi.

I.

Fiziopatologia sindromului febril

Pentru a putea nelege mecanismul de producere al febrei, consider c este important s ne reamintim
cteva date despre homeotermie, termoreglare, producerea de cldur i termoliz.
1. HOMEOTERMIA
Definiie: meninerea constant a temperaturii (T) interne a organismului indiferent de varia iile
temperaturii mediului ambiant i de efortul fizic;
Caracteristici:
Valori normale
n condiii de repaus: 37 0,6 grade C
- Temp. oral ~ 36,7 grade C
- Temp. rectal > 0,5 grade C fa de temperatura oral
- Temp. axilar < 0,5 grade C fa de temperatura oral
n condiii de efort fizic sever/prelungit: => 38 grade C
De aici eu trag concluzia c, ntre temperatura msurat axillar i cea rectal, este o diferen de 1
grad!!!!
Temperatura central a corpului uman prezint un ritm circadian, cu valori minime ntre orele 4-6
dimineaa (36,4 C rectal) i valori maxime (37,4 C seara) n jurul orei 18:00.
Reglare strict via un mecanism de control feed-back ce este obligatorie pentru men inerea activit ii
enzimatice;
Temperatura intern = valoare de bilan ntre:
- producerea de cldur TERMOGENEZ
- pierderea de cldur TERMOLIZ
Cldura este generat n mod continuu n corp ca un produs secundar de metabolism, i este de
asemenea n permanen pierdut n mediul nconjurtor. Cnd rata produciei de cldur este egal cu
cea a pierderii, persoana respectiv este considerat a fi n echilibru termic.
Pelea, esuturile subcutanante i grsimea din acestea, sunt un izolator termic pentru esuturile din
interiorul organismului. Grsimea este deosebit de important, deoarece conduce cldura de trei ori mai
ncet dect alte esuturi. Dac nu exist un flux sangvin de la organele interne nclzite ctre piele,
proprietile izolatoare ale organismului masculin normal, sunt de aproximativ din propriet ile
izolatoare ale unui costum obinuit de haine. La femei, aceast izolaie este nc i mai bun . Izolarea
realizat de ctre esuturile subcutanate este un mijloc eficient de meninere a temperaturii interne
centrale normale, chiar dac temperatura pielii se apropie de cea din mediul ambiant.
1.1.TERMOGENEZA
Surse:
- Principala surs = metabolismul energetic celular -> 70% din energia degajat prin fosforilare
oxidativ este eliberat sub form de caldur (Q) = energie de termogenez;
- Alt surs = ATP-aza Na/K dependent de la nivelul membranelor celulare;
2

n repaus:
Organele interne:
- 56% (! ficatul -> 30%) din energia de termogenez n repaus;
- Termogeneza organelor interne = controlat prin mecanisme hormonale care realizeaz creterea
metabolismului prin - adaptarea rapid: catecolaminele i adaptarea lent: hormonii tiroidieni,
STH, testosteron;
La efort:
Musculatura scheletic:
- 90% din energia de termogenez n condiii de efort
- Termogeneza muscular = controlat prin variaia tonusului muscular
contracia muscular voluntar -> micri de nclzire
contracia muscular involuntar -> frison/rigiditate muscular
1.2.TERMOLIZA
Vasele de snge penetreaz esuturile grase subcutanate izolatoare i se distribuie abundant imediat sub
piele. Deosebit de important este un plex venos subcutanat care primete snge de la capilarele pielii. n
majoritatea zonelor expuse ale corpului: mini, picioare, urechi, sngele ajunge n plex chiar direct din
arterele mici, prin venele cu un strat muscular bine dezvoltat, ale anastomozelor arteriovenoase. Debitul
sangvin prin plexul venos poate avea variaii foarte mari, de la foarte puin peste zero, pn la 30% din
debitul cardiac total. Un debit sangvin crescut determin transportul cu mare uurin al cldurii din
interiorul corpului ctre piele, n timp ce reducerea la minim a debitului sangvin subcutanat scade
transportul de cldur la o optime din valoarea maxim.
a.

Mecanismele fizice: radiaia, convecia, conducia i evaporarea

1. Radiaia
Definiie.: pierderea de cldur (Q) prin radiaii electromagnetice infraroii
Mecanismul:
principalul mecanism n condiii de repaus
este eficient cnd obiectele din mediu au o temperatur < temperatura organismului
organismul radiaz Q spre un perete rece, dar absoarbe Q solar
transferul de Q de la mediu supranclzit ctre organism -> pericol de hipertermie
Controlul dirijrii cldurii ctre piele este exercitat de sistemul nervos simpatic prin gradul de
vasoconstricie al vaselor de snge, ca rspuns la modificri ale temperaturii centrale i ale mediului
ambient.
2. Conducia
Definiie: transferul Q ntre dou obiecte aflate n contact direct
Mecanismul:
are rol important n cazul imersiei n ap (altfel, mbrcmintea are rol izolator)
3. Convecia
Definiie: pierderea de Q prin cureni de aer
Mecanismul:
aerul cald are o densitate sczut -> se ridic, fiind nlocuit de aerul rece
este amplificat de convecia forat (vnt)
4. Evaporarea
Definiie: pierderea de Q prin evaporarea apei la suprafaa tegumentelor (!!! este cel mai
eficient mijloc de termoliz n mediu supranclzit i n cazul efortului fizic intens)
3

Mecanismul: presupune 2 procese

perspiraia insensibil = evaporarea apei care difuzeaz la nivelul tegumentelor i
mucoasei respiratorii - n condiii bazale -> cca. 600 ml/zi echivaleaz cu o pierdere de Q de 12-18
cal/or
sudoraia = evaporarea lichidului sudoral (aflat sub controlul SNV)
! Este singurul mecanism eficient de termoliz n mediu supranclzit (T > 36 C) -> 1,5-4 l/or
Mecanismul este eficient n mediu uscat i devine ineficient n cazul unei umiditi crescute.
b. Mecanismele fiziologice
Realizeaz controlul adaptrii termolizei la necesitile organismului
1. Controlul transferului Q dinspre nucleul central spre periferie
Q produs la nivelul nucleului central este preluat de fluxul sanguin i dirijat spre nveli ul
periferic = omogenizare termic
procesul este dependent de fluxul sanguin cutanat:
creterea temperaturii nucleului central ->crete transferul de Q ctre suprafa -> crete
fluxul sanguin cutanat = vasodilataie -> crete termoliza prin radiaie i convecie +
stimularea sudoraiei
scderea temperaturii nucleului central ->scade transferul de Q ctre suprafa ->scade
fluxul sanguin cutanat = vasoconstricie ->scade termoliza prin radiaie i convec ie +
inhibitia sudoraiei; crete termogeneza prin contracii musculare voluntare i involuntare
(frison)
2. Controlul procesului de evaporare:
n condiii bazale - termoliza prin evaporare se realizeaz prin perspiraie insensibil
n mediu supranclzit predomin evaporarea sudoraiei aflat sub controlul SNV (fibrele
colinergice ale terminaiunilor simpatice din glandele sudoripare):
Evaporarea este eficient ntr-o atmosfer uscat, dar este ineficient ntr-o atmosfer umed.
c. Mecanismul FEED-BACK de control
Rol: realizeaz integrarea proceselor de Termogenez i Termoliz.
Componente:
1. Receptorii de temperatur (termoreceptorii)
periferici (cutanai)
profunzi (muchi scheletici, viscere abdominale, n jurul venelor de la nivelul abdomenului
superior/toracelui)
centrali (neuronii hipotalamici)
Probabil cei mai importani receptori termici care controleaz temperatura corpului sunt neuronii
sensibili la cald specializai din aria preoptic din hipotalamus. Aceti neuroni, marea majoritate, i
cresc descrcrile de impulsuri pe msur ce temperatura crete i o scad pe msur ce aceasta scade. O
parte din ei, funcioneaz exact invers. Pe lng aceti neuroni din aria preoptic sensibili la cald, mai
exist i ali receptori termosensibili, cei din piele, att pentru cald ct i pentru rece, cei pentru rece fiind
de la patru pn la zece ori mai numeroi i receptorii din mduva spinrii, abdomen i posibil din alte
structuri interne ale corpului care transmit semnale ctre SNC, n special pentru rece, pentru a
interveni n controlul temperaturii corpului.
4

2. Centrii de integrare
Sunt localizai n hipotalamus. Au rol de termostat: compar temperatura organismului cu
valoarea de referin(prag de reglare, set point = 37,1 C)
Activeaz mecanismele efectoare pentru readucerea temperaturii organismului la valoarea
normal de referin
a. Centrul hipotalamic anterior
se opune tendinei de supranclzire a organismului
este stimulat de creterea temperaturii sngelui care irig aceast zon
stimularea sa determina:
Termoliza prin:
vasodilataie cutanat
hipersudoraie
Termogeneza prin:
vitezei proceselor metabolice
tonusului musculaturii scheletale
b. Centrul hipotalamic posterior
se opune tendinei de rcire a organismului
este stimulat de aferene de la receptorii termici cutanai i profunzi
stimularea sa determina:
termolizei prin:
vasoconstricie cutanat
inhibiia sudoraiei
termogenezei prin:
vitezei proceselor metabolice
tonusului musculaturii scheletale -> frison
3. Mecanismele efectoare:
care termogeneza i se opun temperaturii organismului:
controlul tonusului muscular
controlul vitezei proceselor metabolice
factorii comportamentali
care termoliza i se opun supranclzirii organismului:
controlul sudoraiei
controlul fluxului sanguin cutanat
factorii comportamentali
Semnalele care iau natere n receptorii periferici, sunt transmise hipotalamusului posterior, unde sunt
integrate cu semnalele receptoare de la aria preoptic pentru a produce semnale finale n controlul
pierderii i producerii de cldur. De aceea, vorbim n general despre mecanismul global hipotalamic de
control ca fiind reprezentat de termostatul hipotalamic.
Atunci cnd temperatura corporal crete sau scade prea mult, se ini iaz modificrile de temperatur
astfel: pe msur ce temperatura corpului crete aproape cu certitudine la 37 grade - ncepe sudora ia,
care apoi crete rapid dac temperatura se menine crescut. Pe de alt parte, sudora ia nceteaz la orice
temperatur mai mica dect nivelul critic 37 grade. De asemenea, termostatul hipotalamic controleaz
5

rata produciei de cldur, astfel, la orice temperature mai mare de 37.1 grade, produc ia de cldur
rmne aproape constant, dar ori de cte ori temperatura scade sub acest nivel, se ini iaz mecanisme
de cretere a produciei de cldur ( crete excitabilitatea muscular, culminnd cu frison).
Sudoraia i reglarea acesteia de ctre sistemul nervos vegetativ
Cnd corpul se supranclzete. Glandele sudoripare secret mari cantiti de sudoare la suprafa a pielii
pentru a realiza o rcorire rapid a corpului prin evaporare. Excitarea ariei preoptice din partea
anterioar a hipotalamusului stimuleaz sudoraia. Impulsurile din aceast zon care produce sudoraie
sunt transmise pe cile vegetative ctre mduva spinrii i de aici pe cile simpatico ctre glandele
sudoripare din ntreaga suprafa a pielii.
Debitul sudoral. Pe vreme rece, debitul sudoral este de fapt zero, dar pe vreme foarte clduroas debitul
sudoral este de la 0,7 l pe or la persoanele neaclimatizate i de pn la 1,5-2 l pe or la indivizii cu
aclimatizare maxim la cldur.
Mecanismul secreiei sudoripare. Glanda sudoripar, este o structur tubular alctuit din dou pri: o
poriune rsucit, profund, care secret sudoarea i o poriune tubular care se deschide la suprafa a
pielii. Asemeni glandei salivare, initial se secret un lichid numit secreie precursoare, ce i modific
compoziia pe msur ce trece prin partea tubular. Fibrele nervoase simpatico colinergice care se
termin pes au n apropierea celulelor glandulare, stimuleaz secreia. Prin sudoare se pierd mari
cantiti de NaCl. Cnd secreia este redus i concentraiile ionilor sunt sczute pentru c se rabsorb din
secreia precursoare. Cnd secreia este masiv, debitul reabsorbiei nu crete corespunztor i deci se
pierd cantiti mari, ajungnd pn la aproape jumtate din concentraia plasmatic.
Aldosteronul acioneaz aproape n acelai mod asupra glandelor sudoripare ca i asupra tubilor
uriniferi: rata reabsorbiei active a sodiului n tubi ce atrage dup sine i reabsorbia clorului datorit
ncrcturii electrice. Importana efectului aldosteronului este de a diminua pierderile de NaCl prin
sudoare, atunci cnd concentraia sangvin este deja sczut.
2. REACIA FEBRIL
Febra este o ascensiune termic patologic datorat unei dereglri a centrului reglator hipotalamic sub
aciunea substanelor pirogene endogene sau exogene prin intermediul prostaglandinelor, cum am mai
spus. Pacientul febril copilul i mai ales familia sa consider c este vorba de o urgen medical i
solicit un examen medical. Perspicacitatea medicului pediatru poate fi pus la o prob de competen ,
datorit dificultii diagnosticelor posibile n cauz; conduita medicului pediatru n prezena unei stri
febrile implic experien clinic i exclude atitudini stass, comode, mai ales n cazul cnd febra se
prelungete peste 5-7 zile.

I.

MECANISMUL DE PRODUCERE AL FEBREI

Centri termoreglatori sunt localizai la nivel hipotalamic: hipotalamusul anterior care regleaz termoliza
(pierderea de cldur) i hipotalamusul posterior (centru frisonului) care regleaz termogeneza
(producerea de cldur).
Conexiunile dintre cele 2 grupuri de neuroni se realizeaz prin intermediul unor mediatori chimici:
serotonina i catecolaminele.
6

Centrii hipotalamici ai termoreglrii primesc informaii de la nivelul pielii (termoreceptorii cutanai

difereniai pentru cald i rece), de la nivelul mediului intern (termoreceptorii centrali stimulai de
modificrile temperaturii centrale). Cile eferente sunt asigurate pe cale nervoas sau a glandelor
endocrine.
Calea nervoas este reprezentat de sistemul nervos vegetativ care prin intermediul acetilcolinei,
controleaz activitatea glandelor sudoripare iar prin aciunea exercitat asupra calibrului vaselor,
redistribuia sngelui, deci transportul de cldur.
Glandele endocrine (tiroida, hipofiza,suprarenalele) intervin n anumite situaii cum ar fi expunerea la
frig determinnd creterea termogenezei.
Cauza apariiei febrei rezid n ruperea echilibrului ntre termoliz i termogenez n favoarea celei din
urm, ca urmare a interveniei unor stimuli: bacterii sau endotoxinele acestora, virui, micelii, reacii
Ag/Ac, substane hormonale, medicamente. Aceti stimuli numii pirogeni exogeni, unii acioneaz
direct pe centrii termoreglrii, alii indirect. Ei sunt fagocitai de leucocitele circulante sau de
macrofagele tisulare.
Fagocitoza pirogenilor exogeni are ca efect stimularea metabolic a acestor fagocite i prin intermediul
activrii sintezei de ARN-mesager i de proteine se elibereaz n circulaie un pirogen endogen (pirogen
leucocitar). Pirogenul leucocitar apare identic cu factorul care promoveaz proliferarea limfocitar,
cunoscut ca activator limfocitar. Pirogenii endogeni circul ctre centrul termoreglator, n apropierea
planeului ventricului al III-lea, n zona hipotalamic preoptic, acioneaz la nivelul neuronilor
termosensibili nivel la care determin sinteza unor monoamine (serotonin, noradrenalin) i a
prostaglandinelor din seria E. Aceste prostaglandine acioneaz ca transmitori centrali n iniierea
febrei. Rezultatul final const n transmiterea de semnale la centrul vasomotor, care n final determin
creterea produciei de cldur, vasoconstricie periferic i diminuarea disiprii cldurii. Acest proces
elaborat explic intervalul de timp de peste 90 de minute ntre injectarea unui pirogen exogen i apari ia
febrei. Se explic, de asemenea, faptul c din punct de vedere clinic, culturile din snge sunt foarte
probabil pozitive anterior vrfului atins de temperatura corpului, mai degrab dect dup.
Cnd termostatul este comutat la o temperatur mai ridicat dect normalul, intr n activitate toate
mecanismele de cretere a temperaturii corporale, inclusiv conservarea cldurii i creterea produc iei de
cldur pentru a egala noul set-point considerat normal. n cteva ore, aceste mecanisme reu esc s
egaleze noul prag. Deoarece temperatura sangvin e mai sczut dect set-point-ul, apar rspunsurile
vegetative obinuite ce determin creterea temperaturii corporale. Individul, n aceast perioad,
resimte o senzaie intense de frig, dei temperatura corpului este mai mare dect normal. De asemenea,
pielea e rece datorit vasoconstriciei, iar corpul tremur din cauza frisonului. Senzaia de frig se
menine pn se atinge noul prag. Apoi nu mai resimte frigul, dar nici senzaia de cald. Atta timp ct se
menine aciunea factorului ce a determinat comutarea termostatului hipotalamic la acest nivel mai nalt,
temperatura este reglat n acelai mod ca i normal, dar la nivelul mai ridicat.
Criza, sau flush-ul apare n momentul n care factorul declanator este eliminat. Dac se ndeprteaz
brusc factorul pirogen, termostatul se comut brusc la nivelul normal, mai sczut. Temperatura sngelui
fiind mai mare, se activeaz mecanismele prin care se pierde cldura( sudoraie, vasodilata ie etc. ).
nainte de apariia antibioticelor, medicii ateptau apariia crizei sau flush-ului, pentru c tiau c apoi,
temperatura pacientului va reveni la normal n scurt timp.

Pirogenii endogeni pot fi produi de: celulele intrate n proliferare malign, de hemolize, distrucii
tisulare, resorbie de hematoame sau perfuzii endovenoase ce conin pirogeni de natur bacterian
nedistrui prin sterilizare.
1. Pirogenii exogeni
Rol:
- induc direct febr (ex., LPZ acioneaz pe celulele endoteliale hipotalamice)
- induc indirect febr (restul, via eliberarea pirogenilor endogeni)
Sunt reprezentai de:
Microorganismele patogene i toxinele acestora:
- endotoxinele bacteriilor Gram (LPZ)
- exotoxinele bacteriilor Gram + (ac. lipoteicoic, peptidoglicanii)
- virusuri
- fungii
Substane toxice
Complexe Ag-Ac care fixeaz Complementul
Medicamente administrate n doze mari (aspirina, atropina, clorpromazina) sau fa de care
pacienii sunt sensibilizai (cimetidina, ibuprofen, penicilina)
2. Pirogenii endogeni
Definitie: sunt citokine produse de numeroase celule i eliberate n circulaie
Cel. inflamatorii = monocite i macrofage:
- IL-1
cei mai puternici pirogeni endogeni!!!!!
- TNF-
- IFN (, )
- IL-6 cel mai slab pirogen, dar efect persistent
Celulele tumorale (leucemii, limfoame Hodgkin)
Efectele biologice ale pirogenilor endogeni
Efectele CENTRALE:
eliberarea mediatorilor de origine lipidic - PGE2 la nivelul celulelor endoteliale ale OVLT
(organum vasculosum of the lamina terminalis) ce vascularizeaza centrul hipotalamic anterior
(aria preoptic)
pragului de reglare al centrului termoreglator (via AMPc, GMPc)
Rol: declanarea reaciei febrile
Efectele PERIFERICE:
- efect proinflamator:
eliberarea mediatorilor de origine lipidica (PGE2, Tx, PAF)
mobilizarea leucocitelor de la nivelul mduvei hematogene = leucocitoz
expresia moleculelor de adeziune la nivelule endoteliului vascular = aderarea fagocitelor
induc sinteza de IL-8 (factor chemotactic pentru monocite i neutrofile)
efect de chemokine => migrarea local a fagocitelor
sinteza de enzime lizozomale la nivelul fagocitelor => activarea fagocitozei
sinteza hepatic a proteinelor de faz acut (IL-6):
- Fibrinogenul
- Proteina C reactive
- Amiloidul seric A
- Antiproteazele
- Ceruloplasmina
8

- Haptoglobina
- Sistemul Complementului
- Fe i Zn seric (oligoelemente necesare multiplicrii bacteriene)
- activarea limfocitelor B i T
- productia de IFN antivirali
Rol: capacitatea de aprare nespecific i specific a organismului
- accelerarea catabolismului muscular + bilan azotat negativ => ponderal n strile febrile prelungite
- efecte toxice sinergice => oc toxic cnd sunt eliberate n cantitate foarte mare
Substanele antipiretice:
1. AINS (aspirina) .a.
2. Unele substane endogene => rol antipiretic
prin alterarea capacitii pirogenilor endogeni de
a stimula producerea de prostaglandine:
ADH (vasopresina)
ACTH
H. de stimulare al melanocitelor (MSH)
H. eliberator de corticotropin (CRH)
3. Antagonitii specifici i inhibitorii citokinelor:
Antagonitii receptorilor pentru IL-1
Proteinele de legare a TNF (clivarea rec.)
Febra mai poate fi produs prin procese de
termogenez exagerat, secundar unei activiti
musculare intense (criz de convulsii, tahicardie
paroxistic), unei tulburri metabolice (febr de
deshidratare), unor reacii postmedicamentoase,
unor boli neurologice care afecteaz centrul
termoreglrii (hemoragii, tumori, neuroinfecii),
hipertiroidie.
Exist i cazuri n care febra este de cauz necunoscut.
Ascensiunile termice
Staza caloric (hipertermia)
Nu trebuie confundat febra cu hipertermia!!!
Hipertermia este datorat unei creteri excesive a temperaturii mediului nconjurtor, care mpiedic
pierderea de cldur a corpului. Nu are nimic comun cu starea de febr, este consecina unei
supranclziri pasive a corpului n aa msur nct funciile prin care se realizeaz deperdiia de cldur,
solicitate la maximum nu mai pot menine constana temperaturii centrale care crete peste normal.
Se poate ntlni n:
oc caloric (insolaie, incubator dereglat)
Febra de ipt a sugarului i copilului
Febra de sete (datorit unui aport insuficient de ap sau administrare de preparate de lapte prea
concentrate)
O alt cauz de hipertermie este contracia muscular excesiv indus de medicamente (sindromul
malign neuroleptic) sau de anestezice (hipertermia malign
9

3. Fazele reaciei febrile:

1. Faza prodromal (de debut)
simptome nespecifice (astenie, mialgii, cefalee)
pragul de reglare al centrilor termoreglatori = nemodificat
2. Faza de cretere a temperaturii
pragul de reglare al centrilor termoreglatori crete > 37 C
se activeaza mecanismele care se opun tendinei de rcire a organismului:
- Termoliza prin v.c. cutanat (senz. de frig)
- Termogeneza prin tonusului musc. scheletale + frison
3. Faza de stare
echilibru Termoliz - Termogenez la un nivel superior
v.d. cutanat = febra
4. Faza de revenire a temperaturii la normal
pragul de reglare al centrilor termoreglatori revine la N
se activeaza mecanismele care se opun tendintei de supranclzire a organismului:
- Termoliza prin v.d. cutanat (senz. de cald) + sudoraie
- Termogeneza prin tonusului musculaturii scheletale
Rolul reaciei febrile:
Efectele FAVORABILE = capacitatea de aprare a organismului fa de infecii prin
efect bactericid/bacteriostatic i antiviral:
concentratiei de Fe, Cu, Zn => ratei proliferrii bacteriene
leucocitoza, chemotactismul i migrarea PMN neutrofile => activarea fagocitozei
ruperea membranelor lizozomale i autodigestia celulelor => mpiedicarea multiplicarii
bacteriene/replicarii virale n celulele infectate
producia de interferoni antivirali
Efectele NEFAVORABILE:
cu 1 grad C a temperaturii =>consumul celular de O2 cu 13% => accelerarea metabolismului
ce poate decompensa pacienii cu afeciuni CV
tulburri ale activitii mentale: delir i stupor
la copii: => convulsii febrile
la femeile gravide, n primul trimestru de sarcin - 1 episod febril cu temp 37 gradeC =>
dubleaza riscul apariiei unor defecte de tub neural fetal
4. Manifestrile reaciei febrile
1. Manifestri cardiovasculare
Modificarea FC:
o paralel cu febra (cu 8 -10 b/min pentru fiecare 1grad C)
Modificarea DC:
o n timpul frisonului puternic
o n faza de stare ca urmare a consumului de O2
marcat a DC i a necesarului de O2 = factor precipitant al decompensrii n IC
2. Manifestri respiratorii
Cauze:
temperaturii sngelui care irig centrii respiratori
10

acumularea CO2 la nivelul centrilor respiratori datorit fluxului sanguin cerebral n timpul
frisonului

Efecte:
frecvena respiratorie i debitul respirator, dar cu volumului curent in scopul termolizei
prin perspiraie insensibil.
pO2 i pCO2 => ALCALOZ RESPIRATORIE
3. Manifestri digestive
motilitatea i secreia glandelor tubului digestiv => inapeten, care alturi de
catabolismului celular (<= pirogenii endogeni)
pierderi lichidiene (<= transpiraii profuze) => scdere ponderal n cazul sindromului febril
prelungit
4. Manifestrile nervoase
agravarea unui edem cerebral
pragul convulsivant => decompensarea pacientului cu tulburri mentale preexistente
convulsii febrile benigne/minore la copiii sanatosi si cu risc/prelungite la cei cu tulburari
neurologice
5. Modificri metabolice i umorale
metabolismul energetic (cu 15% pentru 1grad C > 37 grade C)
catabolismul proteinelor musculare (bilan azotat negativ) cu eliberare de AA care:
o sunt utilizai pentru sinteza hepatic a reactanilor de faz acut => disproteinemie i
VSH
o sunt substrat pentru neoglucogenez
o determin aminoaciduria
catabolismul osos => calciurie
alterarea metabolismului hidromineral
o pierdere de lichid sudoral hipoton => deshidratare e.c. hiperton =>apa iese din celule =>
deshidratare global extra- i intracelular

11

II.

EXAMENUL COPILULUI CU FEBR

Examenul clinic al unui copil cu febr este fundamental. De atitudinea corect adoptat de medicul
pediatru, care examineaz primul copilul, depinde, ntr-o mare msur, o bun evoluie ulterioar.
1. Confirmarea febrei
Indiferent de tipul de febr (acut recent sau pelungit), primul gest l reprezint confirmarea
simptomului febr. Deci, la primul contact cu pacientul, termometrizm.
Pe pia exista mai multe tipuri de termometre:
Termometrele digitale: sunt cele mai utile, citesc rapid i precis, intrarectal sau oral. Pentru msurarea
oral, copilul nu trebuie sa consume, cu 30 minute nainte, alimente sau buturi reci/calde.
Termometrele tip suzet: par uor de folosit dar nu vi le recomand pentru ca nu ofer o msuratoare
precis; nu sunt recomandate la copiii sub 3 luni.
12

Termometrele de urechi msoar temperatura din interiorul canalului urechii. Sunt uor de utilizat la
copii mai mari de un an, din cauza dimensiunilor canalului auricular; nu sunt la fel de exacte ca
termometrele digitale.
Termometrele de frunte v pot orienta c bebeluul are febr dar ea trebuie confirmat prin msuratoare
intrarectal din cauza preciziei mici a acestei msuratori.
Termometrele cu mercur au fost scoase de pe pia, nu mai sunt folosite din cauza posibilei expuneri la
mercur, n cazul n care se sparg. Fiecare productor are instruciuni de folosire.
Condiiile tehnice de luare a temperaturii sunt importante. (Medicul pediatru trebuie s aib n trus un
termometru, deoarece un numr de familii cu condiii sociale modeste nu l au la dispozi ie.)
Temperatura trebuie s fie luat la sugar i copilul mic pe cale rectal, la distan de mese, dup un
repaus la pat de 30 de minute. Temperatura nu trebuie luat niciodat la sugar i la copil pe cale axilar,
sau trebuie confirmat valoarea prin o nou msurare pe cale rectal, care este cea mai sigur.
Temperatura va fi luat n prezena medicului, n scopul de a se asigura personal de realitatea acestui
semn capital. n acest fel sunt decelate febre ignorate sau febre simulate.
Cum s msurm corect temperatura, n funcie de vrsta copilului:

Nou-nascut -1 an: intrarectal

1 4 ani: intrarectal de prim alegere; se mai poate lua timpanic, a doua alegere, sau axilar, cu
termometrul digital, dar aceasta nu va fi foarte exact.

Peste 4 5 ani: oral, axilar sau timpanic. Daca tuete sau are nasul nfundat, nu va putea ine
gura nchis pentru msurarea oral i se va folosi msurarea timpanic/ n axil.
Clasic se descriu o serie de tipuri de febr:
Febr intermitent. n acest caz febra revine la normal n fiecare zi. Cnd varia iile ntre zenit i nadir
sunt foarte largi, febra este denumit hectic sau septic. Febra intermitent este caracteristic infec iilor
cu piogeni, n particular n abcese, tuberculoza miliar i n limfoame;
Febr remitent. n acest caz temperatura coboar/ scade n fiecare zi, dar nu revine la normal. Cele
mai multe cazuri de febr sunt remitente, dar acest tip de reacie febril nu este caracteristic pentru
anumite infecii;
Febr recurent. n acest tip se constat apariia de scurte perioade febrile ntretiate de una sau mai
multe zile de perioade afebrile; este cazul: malariei, febrei recurente, febrei mucturii de obolan,
infeciilor de tract urinar, unelor cazuri cu boala Hodgkin (febra Pel-Ebstein), febrelor periodice de
cauze genetice (febra mediteranean familial i alte);
Febr prelungit. n acest caz febra persist peste 7-10 zile (clasic: peste 14-21 de zile)
2. Ancheta clinic propriu-zis
2.1. Anamneza/istoricul maladiei trebuie s precizeze:
a Data de apariie a febrei este foarte important de fixat, mai ales dac este vorba de o febr
izolat;
b Modul de debut al bolii:
progresiv
brutal i franc ca n pneumonie sau septicemie
precis n grip
insidios n endocardit
c Dac febra este bine tolerat de bolnav. Dac da nu se vor lua msuri terapeutice.
d Vrsta la care apare o stare febril:
- la sugar: febra prelungit peste 2-3 sptmni, la un copil cu dismorfism facial, cu unele
malformaii viscerale poate sugera o boal metabolic ereditar
- la copilul cu alterarea strii generale, scdere ponderal, anorexie se suspicioneaz
13

tuberculoza pulmonar de primoinfecie

la copilul cu febr prelungit asociat cu modificri inflamatorii la nivelul articulaiilor se
suspicioneaz reumatismul articular acut
e Semne asociate sindromului febril:
- cefaleea: frontal n febra tifoid, fronto-occipital n grip, occipital n meningit,
parieto-temporal n boala Horton
- frisonul poate orienta spre: pneumonie franc lombar, infecii streptococice,
osteomielit, leptospiroze, tularemie, grip, neoplazii suprainfectate. Frisoane repetate se
ntlnesc n: pielonefrit, angiocolit. Frisoanele pot fi absente (de obicei sunt absente la
sugar i copilul mic); frisoanele sunt intense n malarie (excepional n cauz, n prezent,
n rile dezvoltate;
- transpiraiile sunt abundente n unele afeciuni (febre legate de afeciuni ce intereseaz
cile respiratorii, tractul digestiv, tractul urinar, bruceloz, malarie, tuberculoz), i
absente n febra tifoid i endocardite acute;
- artralgiile orienteaz spre: bruceloz, hepatit viral, rubeol, o infecie streptococic;
- mialgiile orienteaz spre: enteroviroze, leptospiroze
- curbatura orienteaz spre: grip, colagenoze, sindroame paraneoplazice;
Pe lng aceste semne funcionale se asociaz, de asemenea, unele manifestri care fac parte
din cortegiul de nsoire al febrei: astenia, insomnia, scderea n greutate (evaluarea acestora
permite aprecierea rsunetului febrei asupra strii generale). Anorexia, scderea n greutate
sunt manifestri n raport cu durata febrei
f Evoluia simptomelor este, de asemenea, interesant de precizat, mai ales alura curbei
termice, tiind c trebuie un oarecare timp, pentru a aprecia acest criteriu:
febra este ascendent n febra tifoid la debut sau n platou n perioada de stare;
septicemii;
febra este intermitent n malarie, infeciile cilor biliare sau cilor urinare;
febra este recurent n leptospiroz;
febra este ondulant n bruceloz, febrele periodice de cauz genetic (febra
mediteranian familial .a.)
este moderat, asociat cu o senzaie de frisonete n grip
g tratamentele primite anterior
- explorare instrumental
- intervenie chirurgical
ce pot determina un risc crescut pentru infecia bacterian, pentru infecia iatrogen cu HIV, sau
complicaii septice tardive;
- antibiotice, barbiturice, antimalarice de sintez
- influena eventual a medicaiei efectuate.
-

2.2. Studiul antecedentelor

Se va insista asupra:

Trecutului patologic (boli avute pn la data la care este vzut copilul pentru afeciunea actual);
- infecii respiratorii repetate
- drepanocitoza
- diabetul zaharat
- alergia
- malignitile
- deficitele imune
14

- transfuzii cu snge contaminat

- transmitere perinatal a virusului imunodeficienei umane
Contextul epidemiologic n care a aprut febra
- contactul cu un bolnav cu tuberculoz, hepatit viral, o alt boal transmisibil, voiajul ntro ar strin poate orienta diagnosticul
- contactul cu pisici poate orienta diagnosticul spre boala zgrieturilor de pisic
- contactul cu animale (vite) orienteaz spre bruceloz
- contactul cu roztoare orienteaz spre coriomeningita limfocitar
- contactul cu obolani poate orienta spre leptospiroz
existenei de reute sau recidive;
episoadelor recente de cauze medicale sau chirurgicale;
situaiei vaccinrilor efectuate (dup calendarul vaccinrilor).

2.3. Examenul obiectiv

1. Aspectul curbei febrile
- febra n platou este caracteristic pentru pneumonia pneumococic
- febra hectic este caracteristic pentru o stare septic, o supuraie cu localizare profund
(abces hepatic, abces pulmonar, osteomielit, etc.)
- febra ondulant apare n bruceloz, limfomul malign Hodgkin
- febra remitent se ntlnete n infecia cu virus citomegalic
- febra neregulat poate apare n artrita juvenil, hemopatii maligne, n unele afeciuni
virale
- febra de tip invers este caracteristic pentru adenoidita subacut la sugar i copilul mic
2. Aspectul general al bolnavului
- dac copilul este vioi, febra poate semnifica o infecie viral banal
- dac copilul este apatic, hipoton, febra prelungit poate semnifica o infecie sever ceea
ce impune efectuarea unor investigaii suplimentare n special examen otic i puncia
lombar
3. Aspectul faciesului
- faciesul toxic, palid cenuiu, cu ochii ncercnai, poate orienta ctre o infecie serioas
(pneumonie grav, septicemie)
- faciesul palid-glbui, supt, ncercnat (facies piuric) poate orienta ctre o infecie
urinar
- faciesul peritoneal poate sugera o peritonit sau infecie intraperitoneal (abces pelvin)
- rash-ul n fluture poate orienta ctre lupus eritematos sistemic
- facies rigid, de masc poate sugera sclerodermia
- dismorfismul facial (n bolile ereditare): displazia ectodermal anhidrotic, hipercalcemia
idiopatic)
4. Aspectul tegumentelor
- paloarea tegumentelor: crizele hemolitice din anemiile hemolitice constituionale sau
ctigate, bolile inflamatorii cronice, malignitile hematologice.
- manifestri hemoragice cutanate (echimoze, peteii, hematoame): leucemia acut,
meningococcemia, coagulare diseminat intravascular. Peteiile, hemoragiile liniare
subunghiale, nodulii Osler reprezint manifestri cutanate caracteristice endocarditei
bacteriene.
- icterul sau subicterul tegumentar asociat cu febr, hepato-splenomegalie, sufluri sau
zgomote cardiace poate orienta ctre o endocardit bacterian.
- erupii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeol, rubeol, scarlatin),
mononucleoz infecioas, histiocitoz X (boala Abt-Letterer-Siwe). Eritemul nodos
15

(noduli dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situai pe feele de extensie a gambelor)

poate apare n: tuberculoza pulmonar, infecii streptococice, LES, administrarea de
medicamente.
- Se efectueaz o observaie minuioas a tegumentelor, moment important pentru
cercetarea unei pori de intrare: o plag suprainfectat, o piodermit banal, nepturi de
cpue, eritem polimorf, exanteme de diverse tipuri.
5. Examenul mucoaselor, bucale i mai ales, genitale, nu trebuie uitat
6. Adenopatiile
Se vor preciza:
- sediul adenopatiilor: adenopatii locoregionale n procese infecioase supurative sau
tumori, adenopatii generalizate n: bolile inflamatorii cronice, infeciile sistemice,
maligniti hematologice
- prezena sau absena durerii spontane sau la palpare: durerea la palpare este caracteristic
limfoadenopatiilor inflamatorii; adenopatii nedureroase sunt caracteristice pentru
adenopatiile neoplazice i cele tuberculoase
- tendina de supuraie
- invadarea capsulei i a esutului din jur
7. Manifestri patologice la nivelul unor aparate i sisteme
Analiza riguroas a acuzelor copilului febril permite de a clasa, n general, pacientul n unul
din marile sectoare ale patologiei. ntr-o prim etap se ascult sau se observ acuzele
spontane ale copilului (mai greu la sugar i la copilul mic):
tusea orienteaz ctre o afeciune respiratorie acut;
vrsturile fr diaree orienteaz ctre o atingere meningeal;
diareea ctre o boal diareic acut;
disuria, polakiuria orienteaz ctre o infecie de tract urinar;
simptomele funcionale de afectare simultan a dou sau mai multe viscere sugereaz o
maladie general sau o septicemie.
- dispneea sau polipneea poate traduce o pneumonie clinic silenioas, un abces retrofaringian
- bronhoreea cu sau fr hemoptizie asociat cu hipocratism digital poate sugera o
broniectazie asociat unei fibroze chistice de pancreas
- apariia sau modificarea unor sufluri n context febril la un bolnav valvular poate sugera o
endocardit bacterian sau o recidiv a RAA
- dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie asociat cu febr poate sugera o infecie
urinar
- artrita asociat cu febr poate sugera: RAA, artrit septic, artrit cronic juvenil
- semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infecios, tulburri de contien pot
orienta ctre meningoencefalit.
- semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracranian asociate cu febr la un
copil cu cardiopatie congenital pot sugera o embolie sau un abces cerebral
- visceromegalia (hepatosplenomegalia) i febra pot orienta ctre: hepatit cronic, boal
granulomatoas hepatic (lues, TBC, sarcoidoz, toxoplasmoz, bruceloz) infecii parazitare
(echinococoz, abces sau tumor hepatic, mononucleoz infecioas, malignitate
hematologic)
- otoree, tumefacia prilor moi la nivelul mastoidei asociate cu febr sugereaz prezena
otitei sau mastoiditei
- rinoreea purulent, obstrucia nazal, sensibilitatea la presiune a prilor moi deasupra
sinusului afectat sugereaz prezena unei sinuzite
16

Dup acuzele spontane ale copilului cu febr, se trec n revist, printr-o anamnez sistematic i
minuioas, principalele simptome aparinnd fiecrui aparat/sistem n parte. n acest stadiu medicul este
n situaia s aprecieze dac pacientul prezint fie o febr izolat, fie o febr asociat.

Se apreciaz tolerana la febr (bun sau

rea) (tabelul 1).
Se identific sediile specifice ale maladiilor
nsoite de febr prin examenul clinic obiectiv
(tabelul 2) al tuturor aparatelor i sistemelor.

La finele examenului obiectiv medicul se gsete

n prezena a dou situaii posibile:

ne gsim n prezena unei febre acute recente;

pacientul este deja febril de mai multe zile: peste 10 zile se intr n domeniul febrei prelungite;

2.4. Investigaii paraclinice

Examenele paraclinice sunt orientate n raport cu semnele clinice de debut.
Se vor efectua examene paraclinice de prim intenie:

Hemograma. Are o mare valoare de orientare:

- Studiul formulei leucocitare este de o importan deosebit prin prezena de:
17

o hiperleucocitoz cu hipergranulocitoz neutrofil ce orienteaz spre boli bacteriene acute cu

piogeni
o neutropenie ce orienteaz de obicei ctre o infecie viral
o eozinofilie ce impune cercetarea unei parazitoze
o limfomonocitoz ce orienteaz, n special n prezena unui aspect mai atipic (limfocitoid,
monocitoid, plasmocitoid, blastoid) ctre o mononucleoz infecioas.
- Alte date hematologice care sunt utile pentru diagnosticul bacteriemiei, drept cauz a febrei,
includ: trombocitopenia, incluziile Dhle, granulaiile toxice n polinuclearele neutrofile,
vacuolizarea neutrofilelor.
VSH prezint puin interes diagnostic, cu excepia cazurilor de febr n cazurile de boli inflamatorii,
dar este un mijloc comun de urmrire a evoluiei (E. Pily, 1988).
proteina C reactiv
examen sumar de urin
IDR la tuberculin: reacia pozitiv orienteaz ctre infecia tuberculoas. Este o investigaie
obligatorie, mai ales n condiiile rii noastre, n care frecvea morbidit ii prin tuberculoza
pulmonar este crescut.
radiografie pulmonar: se va efectua n strile febrile cu manifestri pulmonare
examen ORL
Hemocultura. Se efectueaz n cazul unei febre din cadrul unei boli suspicionate ca putnd fi sever:
pielonefrit, febr tifoid, endocardit acut sau n cazul strilor febrile prost tolerate.
Examenul cito-bacteriologic al urinilor. Se recomand n orice caz de suspiciune a unei infec ii
urinare
Urocultur
Coprocultur
EKG
EEG
examen stomatologic
examen chirurgical

Investigaii de a 2-a intenie n raport cu semnele clinice orientative

- serodiagnostic: Widal, Wright, examen pentru leptospiroz
- studiul factorului reumatoid, celule LE, anticorpi anti-AND
- examen n pictur groas
- medulogram
- radiografia de oase
- radiografia abdominal pe gol
- radioscopia gastro-intestinal
- urografia
- arteriografia
- puncia lombar
- echocardiografia
- echografie abdominal, CT
O serie de date paraclinice pot fi utile n diferenierea infeciilor virale de infeciile bacteriene
(tabelul 4)

18

III.

Febra acut recent

n prezena unei febre acute recente trebuie apreciat tolerana copilului la febr. Se vor efectua cteva
examene complementare i se va decide atitudinea terapeutic.
1. Tolerana copilului la febr
Tolerana este precizat prin studiul marilor funcii vitale. Hipertermia poate determina o suferin a
centrilor nervoi vegetativi superiori care se traduce printr-un rsunet asupra ritmului cardiac, tensiunii
arteriale, frecvenei respiratorii i strii de hidratare a bolnavului.
Febra poate fi considerat ca bine tolerat oricare ar fi nivelul su cnd pulsul, frecvena
respiratorie, tensiunea arterial sunt n limite acceptabile.
Febra este ru tolerat, deci potenial periculoas, cnd tahicardia este superioar la 120/min,
frecvena respiratorie este peste 25/min i chiar la 20/ min pentru unii pacien i, tensiunea arterial
sczut sub 10 cm Hg maxima, mai ales dac tegumentele sunt marmorate.
Trebuie insistat asupra interesului major al aprecierii frecvenei respiratorii: accelerarea anormal este
semn de alarm al febrelor foarte mari (> 40).
Trebuie apreciat starea de hidratare, n special la sugari, n caz de deshidratare acut (intracelular sau
extracelular).
Febra crescut poate determina la sugar convulsii, deshidratare, colaps cu afectare cerebral, hepatic,
renal, muscular (tabelul 3).

2. n practica clinic ne gsim n prezena a dou mari tipuri de situaii:

19

Febra poate fi izolat, bine tolerat, de scurt durat

Febra poate fi izolat, de durat scurt, prost tolerat sau se prelungete peste 4-5 zile.
a. Febra este izolat i de scurt durat

Experiena demonstreaz c numai n 5% din cazuri febra se va prelungi. n restul de cazuri febra va
ceda spontan n mai puin de 5 zile. Cauzele febrei izolate i de scurt durat sunt multiple; ele
reprezint formele minore, spontan curabile ale tuturor maladiilor infecioase. Diagnosticul, n absen a
elementului de recunoatere clinic sau biologic, este dificil i, n fapt, de pu in interes practic. n cazul
febrei izolate, de scurt durat, examenele complementare trebuie s fie limitate la minimum.
b. Febra este izolat, de scurt durat, prost tolerat sau prelungit peste 4-5 zile
n aceast situaie se face apel la medic datorit febrei crescute, uneori nsoite de semne func ionale
nelinititoare. n aceste cazuri examenul clinic minuios i riguros trebuie s cerceteze cu prioritate o
maladie infecioas de real gravitate.
1. n marea majoritate a cazurilor este vorba de o patologie focal, situaie n care febra este
asociat la un semn de suferin visceral, mai mult sau mai puin evident:
Patologie ORL: angin, otit, sinuzit. Prelevrile bacteriologice locale se efectueaz n func ie
de aspectul clinic i de posibilitile tehnice.
Patologie respiratorie: afectare difuz sau n focar, revrsat pleural, radiografie pulmonar ce
precizeaz datele examenului clinic.
Patologie urinar: diagnosticul se efectueaz pe baza examenului citobacteriologic al urinei;
cercetarea prin urografie i.v. a unei anomalii renale sau a cilor excretorii devine obligatorie
ulterior, dac este vorba de o infecie urinar nalt sau recidivant.
Patologie hepatic: icterul va impune: n prezea unui sindrom reten ional cercetarea unui
obstacol mecanic; n prezena unui tablou de citoliz a unei hepatite; n prezen a unui ficat mare
dureros a unui abces cu piogeni sau amibian.
2. Cteva infecii majore nu trebuie s rmn necunoscute; acestea sunt veritabile urgene
infecioase: dou diagnostice sunt primordial de luat n discuie deoarece ele impun spitalizare i
terapie de urgen: meningita, ce implic PL, la cea mai mic ndoial i septicemia cu riscul su
potenial de rsunet asupra sistemului circulator (ocul septic);
3. Terenul este un element de orientare
Trebuie evideniat c nou-nscuii (n special), sunt imunologic imaturi, dezvoltarea unei aprri
antiinfecioase fiind direct legat de vrsta gestaional. Aceasta explic succeptibilitatea crescut la
infecii (uneori severe) la vrst mic (nou-nscui, sugari).
Patologia neo-natal. Trebuie sistematic cercetate infeciile neonatale, cu accent pe cele cu debut
intra- i perinatal sindromul TORCH; un aspect particular al febrei la nou-nscut l constituie
febra de sete, concentraiile excesive de lapte praf, excesul de sare, situaii ce pot fi cu uurin
recunoscute.
Patologia sugarului. O atenie deosebit se va acorda, n particular, infeciilor digestive, infec iilor
din sfera ORL (examenul timpanului trebuie s fie efectuat sistematic), pulmonar i meningeal (n
acest ultim caz puncia lombar trebuie efectuat la cea mai mic suspiciune de meningit).
Patologia copilului. Unele date epidemiologice pot interveni n favoarea unor maladii comune ale
copilriei (infeciile respiratorii digestive i urinare), dar s nu se uite i unele boli ca meningita
purulent n particular meningococic, osteomielita acut .a.

IV.

Sindromul febril prelungit

Etiologia sindromului febril prelungit:

20

1 Infecii
1 Infecii bacteriene
1
Infecii ale aparatului respirator
a Otit medie supurat
Febra prelungit poate apare n caz de infecii decapitate prin tratament insuficient cu
antibiotice, n caz de bacterii rezistente, antecedente de otite recidivante, adenoidit asociat
b Otoantrita
Trebuie suspectat n faa unui tablou clinic constnd din febr prelungit, curb ponderal
staionar sau descendent, modificarea scaunelor, drenaj otic cronic, perforaie a timpanului situat n
poriunea posterosuperioar
c Adenoidita cronic
Se manifest prin: febr de tip invers, obstrucie nazal permanent, respiraie predominent oral,
modificri ale timpanului (ce traduce o tulburare cronic de pneumatizare a urechii medii)
d Sinuzita
Se manifest cu: febr prelungit, obstrucie nazal cronic, secreii mucopurulente, semne
biologice (VSH , PCR crescut) modificri ale orificiului de drenaj a sinusurilor paranazale la
rinoscopia anterioar modificri caracteristice pe radiografia sinusurilor feei
e Infecia cronic amigdalian
Se manifest clinic ca o angin recidivant eritematoas sau eritemato-pultacee nsoit de
adenopatie cervical dureroas
f Abcesul retrofaringian
Clinic se manifest prin febr prelungit, dispnee, disfagie. Se evideniaz prin tueu faringian i
prin examen radiologic de profil al regiunii cervicale ce va evidenia bombarea posterioar a abcesului
g Abcesul pulmonar
Este consecina infectrii de obicei postobstructive a parenchimului pulmonar, ce are drept
consecin supuraia i necroza.
Tabloul clinic cuprinde: febr prelungit de tip septic, tuse dispnee, tahicardie. Examenul
radiologic precizeaz diagnosticul
h Alte cauze:
- broniectazia
- pleureziile nchistate
Au ca element clinic dominant febra prelungit asociat cu diferite manifestri pulmonare
i Tuberculoza
Clinic tuberculoza de primoinfecie se manifest prin: alterarea strii generale, astenie, anorexie,
febr prelungit, transpiraii nocturne, manifestri eruptive (eritem nodos, purpur, eritem polimorf)
Granulia tuberculoas
Se manifest clinic cu febr neregulat uneori cu valor mari, frisoane dispnee, cianoz, tuse,
adenopatii, splenomegalie, pleurezie, pericardit sau meningit
2

Infecii ale aparatului digestiv

a Colecistite i colangite
Febra de intensitate variabil are aspect caracteristic febr gotic (aspect de turnuri nalte).
Simptomele clinice caracteristice sunt: durere localizat n hipocondrul drept i/sau epigastru, frisoane,
grea, vrsturi ce conin bil, icter
b Hepatit cronic agresiv i ciroz hepatic
Tabloul clinic cuprinde: febr moderat cu caracter prelungit ce semnific evoluie grav (pusee
inflamatorii sau de citoliz) spre decompensare.
c Abcesele hepatice, subfrenice
21

n tabloul clinic atrage atenia: starea general alterat, febra de tip septic, modificarea de aspect
i consisten a ficatului, ascensionarea diafragmului.
d Plastronul apendicular
Se caracterizeaz prin sensibilitate dureroas la nivelul fosei iliace drepte, palparea n aceast
regiune a unei formaiuni tumorale.
e Febrele tifoide i paratifoide
Sunt greu de diagnosticat n formele atipice i n cele tratate insuficient cu antibiotice sau n
formele abortive la vaccinai.
Sunt suspectate pe baza datelor epidemiologice i a noiunii de contact.
f Salmonelozele
Forma septicemic poate apare la sugarii i copiii mici cu rezisten sczut la infecii putnd
determina localizri metastatice manifestndu-se cu: febr neregulat remitent sau intermitent,
frisoane, alterarea strii generale, splenomegalie.
g Bruceloza
Este o boal rar la copil: trebuie suspectat n caz de contact direct cu animale infectate, consum
de brnzeturi preparate din lapte nepasteurizat sau din lapte crud.
Clinic bolnavii prezint: febr uneori cu aspect ondulant, dureri musculare, nevralgii, artralgii,
transpiraii nocturne, splenomegalie moderat, poliadenopatii. Serodiagnosticul Wright permite n
general diagnosticul.
1.1.3 Infeciile bacteriene ale sistemului nervos central
a Meningitele decapitate
Se observ n cursul infeciilor cu Hemophilus influenzae insuficient tratate. Persistena febrei,
bombarea fontanelei, vrsturi n jet, convulsiile, semnele neurologice de focar pun n discuie un
empiem subdural.
b Abcesul cerebral
Tabloul clinic cuprinde febr prelungit, semne neurologice de focar, tulburri psihice. Apare
mai ales n evoluia sinuzitelor i cardiopatiilor congenitale cianogene.
c Meningita TBC
Apare n general la copiii nevaccinai BCG deobicei n primele 6 luni dup o primoinfecie
tuberculoas localizat pulmonar. Clinic se ntlnete: febr, cefalee, vrsturi ce apar dup un prodrom
de aproximativ 1-2 sptmni.
1.1.4 Endocardita bacterian subacut (lent) osler
Tabloul clinic este variat putnd simula orice boal. Febra este moderat (37,5 - 38C) i
prelungit, se asociaz manifestrii cutanate. Diagnosticul trebuie suspectat la copiii cu cardiopatii
congenitale sau reumatismale.
1.1.5 Infecii urinare
Diagnosticul trebuie suspectat n faa unui sugar sau copil mic ce prezint o simptomatologie
nespecific: febr prelungit, staionare a greutii, vrsturi, diaree, sindrom de deshidratare acut,
semne neurologice, stare toxic.
1.1.6 Septicemiile cu stafilococ, streptococ, colibacil, klebsiella
Diagnosticul trebuie confirmat prin hemoculturi repetate efectuate nainte de antibioterapie sau la
un interval suficient de lung dup oprirea sa.

22

1.1.7 Miocarditele acute

Persistena unor stri febrile la un interval de timp de la debutul bolii la care se adaug starea de
astenie, palpitaii, dureri precordiale poate sugera existena unei miocardite.
1.1.8 Osteomielita
Clinic se manifest prin febr, eritem al tegumentelor, senzaie de mpstare, impoten
funcional.
1.2 Infeciile virale
Pot avea printre manifestrile clinice febra prelungit.
a Mononucleoza infecioas
Clinic se manifest cu: febr, angin, hipertrofii ganglionare, splenomegalie, uneori
hepatomegalie.
b Boala incluziilor citomegalice
Forma de boal ctigat la copil n urma infectrii de la mam n cursul travaliului se manifest
clinic prin: pneumonie interstiial, febr neregulat, prelungit, adenopatii, angin, erupii cutanate,
hepatosplenomegalie.
c Hepatita viral
Febra prelungit poate fi element clinic unic n formele anicterice la copilul mic sau febra poate
fi prezent n faza preicteric a bolii.
d Infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV)
Aceast infecie poate fi suspectat la un copil cu risc crescut (copil instituionalizat, cu internri
frecvente n spital) la care apare: scdere marcat n greutate, diaree prelungit, limfadenopatii.
1.3 Infecii parazitare
a Malarie
Clinic diagnosticul trebuie suspectat la un copil ce prezint accese febrile precedate de frison
urmate de transpiraii, herpes, splenomegalie i mai ales dac pacientul provine dintr-o zon cu malarie
sau dac a cltorit ntr-o zon tropical sau subtropical, sau dac pacienii au primit transfuzii.
b Trichinoza
Clinic bolnavii prezint la debut: dureri abdominale, vrsturi, diaree, febr nalt. Dup o
sptmn apar dureri musculare, edeme palpebrale, afectarea miocardului, afectarea SNC. Datele
epidemiologice (apariia simptomelor la mai multe persoane din aceeai colectivitate) euzinofilia foarte
mare n snge i prezena trichinelor n biopsia muscular pot confirma diagnosticul.
c Toxoplasmoza ctigat
Febra cu valori moderate i adenomegaliile sugereaz diagnosticul.
1.4 Infecii cu spirochete
Leptospiroza
Tabloul clinic cuprinde: febr, cefalee, mialgii, infecie conjunctival, atingere renal sau/i
hepatic, sindrom meningian.
1.5 Micozele generalizate
Clinic evolueaz ca o septicemie trenant ce apare dup tratamente cu antibiotice i steroizi.
2. Colagenozele i afeciunile inflamatorii
a Reumatismul articular acut (RAA)
Reprezint n prezent o cauz rar de febr izolat fr semne de artrit sau cardit. Cel mai
frecvent modificrile reactanilor de faz acut asociai cu febr semnific infecii amigdaliene
23

recidivante.
b Patologia focal
Prin aceast denumire se nelege un ansamblu de semne datorate unui focar infecios bacterian
localizat cel mai frecvent la nivelul amigdalelor sau dinilor avnd cel mai adesea etiologie
streptococic. Clinic manifestrile pot fi variate: febr prelungit neexplicat asociat cu semne
articulare ce simuleaz un reumatism cronic.
Clinic este dificil de a dovedi relaia de cauzalitate i diagnosticul precis
c Artrit juvenil
Boala debuteaz adesea prin febr ridicat, neregulat, ce se poate prelungi sptmni sau luni
nainte de a apare semnele cutanate i/sau articulare
d Lupus eritematos sistemic (LES), periarterita nodoas (PAN)
Aceste afeciuni sunt mai frecvente dect alte colagenoze (dermatomiozita i sclerodermia)
Febra precede cu mult timp nainte apariia altor localizri ale acestor boli.
e Maladia Kawasaki (sindromul adeno-muco-cutanat)
Este ntlnit la sugar i copilul mic, avnd o etiologie neprecizat.
Febra este un element constant cu aspect variabil, poate s dureze 5-20 zile i nu rspunde la nici
un tratament. Alte manifestri sunt caracteristice: conjuctivita, manifestri buco-faringiene, eritem i
infiltraie edematoas la nivelul minilor i picioarelor, afectare ganglionar, afectare cardiac
(miocardit, pericardit) diaree, artralgii sau artrit, manifestri neuromeningiene, manifestri oculare,
miozit.
f Boala Crohn
Apare mai frecvent la copilul mare, se manifest cu: febr dureri abdominale, tulburri de tranzit
intestinal, afectarea creterii staturo-ponderale, anemie hipocrom.
3. Cauze hematologice i tumorale
a Leucemiile acute
Febra poate fi moderat sau foarte ridicat neregulat, poate fi izolat sau poate fi legat de o
infecie (pneumonie, angin, stomatit) favorizat de o neutropenie. Se poate asocia cu alte simptome:
dureri osoase, paloare, sngerri.
b Limfoame maligne (Hodgkin sau non Hodgkin)
Febra are un aspect ondulant evolueaz timp ndelungat (poate fi expresia unei infecii
supraadugate) se poate asocia cu adenopatii, visceromegalie, prurit, transpiraie, scdere ponderal.
c Tumori
Neuroblastoamele se pot manifesta cu febr prelungit, dureri osoase sau articulare, anemie
(tabloul clinic poate simula o leucemie acut)
Nefroblastomul (tumora Wilms) poate prezenta n tabloul clinic febr prelungit aparent
neexplicat (prin necroz tumoral), dureri abdominale sau n loja renal, hematurie pasager,
hipertensiune arterial.
Feocromocitomul poate avea rar n tabloul clinic febr prelungit.
4. Alte cauze
a
Febra medicamentoas
Se observ mai ales n cursul tratamentelor cu antibiotice (alergiea la eta-lactamine; este cea
mai frecvent). Se caracterizeaz prin stare general bun, toleran bun a febrei, absena semnelor de
infecie. Oprirea tratamentului cu antibiotice determin retrocedarea febrei n decurs de 24 ore.
Fenomenele pot apare imediat la administrarea medicamentului sau dup aproximativ 9 zile de
tratament (sindromul tific de a 9-a zi). Alte medicamente ce pot determina febr sunt: sulfamidele,
barbituricele, chinina, procainamida, laxativele.
24

b
Febra de origine central
Febra apare prin dereglarea centrului hipotalamic al termoreglrii. Acest lucru poate fi produs n:
tumori ale regiunii diencefalice, encefalite, hemoragia cerebro-meningee la natere, hidrocefalie intern,
encefalopatia cronic infantil, traumatismele craniene, operaiile pe creier, dup anestezie (halotan)
c
Febra de resorbie: prin dezagregarea esuturilor (contuzii, infarcte, necroze aseptice
medicamentoase) prin resorbia de hematoame sau hemoragii interne.
d
Diabetul insipid
Se poate manifesta clinic prin poliurie, agitaie, sete vie, febr prelungit, deshidratare acut
hipernatremic, colaps.
e
Febra endocrin: hipertiroidia, hiperestrogenemia
f
Bolile metabolice i ereditare (hiperlipoproteinemiile, hipercalcemia idiopatic, boala Fabry,
boala Addison, guta, displazia ectodermal hipohidrotic sau anhidrotic)
g
Ritmul termic circadian perturbat
Exist persoane sntoase la care nivelul homeostaziei termice este mai ridicat (37-38C) fa
de limitele considerate normale dar aceasta nu trdeaz o stare de boal, valorile termice crescute nu
sunt resimite de bolnav, nu cedeaz la administrarea de antitermice.
h
Febra simulat
Se poate verifica realitatea febrei msurnd febra cu mai multe termometre la interval de 3 ore.
i
Subfebrilitatea nevrozei de termoreglare (apare n nevroza astenic).
j
Anemia feripriv a sugarului poate determina stri subfebrile prelungite.
k
Febra de cauz necunoscut (idiopatic)
Cauzele sindromului febril prelungit pe categorii de vrst (dup V.Popescu)
1 Nou-nscut
- febra de deshidratare
- febra de supranclzire
- febra din infecii
- febra din alte boli
diabetul insipid
hipercalcemia idiopatic
2 Sugar
- adenoidita cronic
- otit medie supurat
- otomastoidita
- infecii de tract urinar
- tuberculoza pulmonar de primoinfecie
- osteite, osteomielite
- febra medicamentoas
3 Copil mic
- infeciile tractului urinar
- tuberculoza pulmonar de primoinfecie
- febra tifoid i paratifoid
- bruceloza
- mononucleoza infecioas
- toxoplasmoza
- abcesele mascate (subfrenic, paranefritic, pulmonar, cerebral)
- colagenoze (artrita juvenil)
- boala Hodgkin
25

4
-

V.

leucemii
Copil mic
boli ale tractului digestiv
boli hepatice
septicemii
endocardita lent
reumatismul articular acut
febra din maligniti
febra de resorbie
febra de simulare
febra de origine central

Conduita terapeutic

Cnd nici un focar infecios nu este depistat, cnd nu exist nici un semn de gravitate, nici de orientare a
diagnosticului, se recomand supravegherea bolnavului, fr un tratament specific, recomandndu-se
eventual o terapeutic anodin simptomatic. O terapeutic activ se impune n cazul unei febre acute
recente n trei eventualiti, uneori asociate:
cnd focarul infecios a fost descoperit
cnd febra este prost tolerat
cnd exist o hipertermie potenial grav (peste 41C), chiar dac aparent este bine tolerat.
De asemenea, o terapeutic activ se impune cnd febra survine pe un teren imunologic deficitar, n
acest caz ncadrndu-se nou-nscuii i sugarii precum i copiii cu imunodeficien e. Mijloacele
terapeutice sunt:
1. Antibioterapia
Cu excepia unor situaii particulare nu trebuie prescrise niciodat antibiotice din prima zi i, oricum,
niciodat nainte de a se efectua prelevrile bacteriologice indispensabile. Alegerea antibioticului
rspunde la reguli precise. Este necesar de subliniat necesitatea alegerii antibioticului n func ie de
agentul patogen presupus responsabil i de sediul infeciei: Macrolidele, Penicilina G, Ampicilina,
Gentamina, cefalosporine.
2. Tratamentul simptomatic
Acesta const n:

Corectarea eventualelor tulburri metabolice (deshidratare) i a semnelor de insuficien

respiratorie;
Repaus la pat
Temperatura camerei: 18-20C
mbrcminte uoar
Hidratare larg

Se va asigura o raie alimentar corespunztoare vrstei i greut ii copilului, cu un minimum proteic de

cel puin 1 g proteine/kg/zi.

Combaterea febrei. Se va face prin:

26

o metode fizice
- baie progresiv rcit (se ncepe cu 2C sub temperatura corpului i se scade progresiv, n 4-5
minute pn la 36C)
- n primele ore i la copiii peste 5-6 ani mpachetri generale (t apei 36-38C, 10-15 minute)
Dei foarte obinuii unii prini de astzi s utilizeze antitermicele, cele mai eficiente metode de scdere
a febrei rmn cele clasice, fizice: mpachetarile hipotermizante. mpachetrile nu se fac nici cu o et n
osete, nici cu spirt la gt, ci cu ajutorul unui cearceaf ud la o temperatur "potrivit", cldu , inf urat
n jurul trunchiului pn cnd acesta se nclzete i este nlocuit cu un altul. Nici una din metodele
anterioare nu aduce beneficii, ci poate doar s duc la apariia chiar a intoxicaiei acute cu alcool din
cauza absorbiei extrem de rapide a spirtului/oetului transcutanat. Metoda "cearceafului" are la baz un
principiu al fizicii: cedarea cldurii de la un corp mai cald-copilul - la un obiect mai rece - cearceaful ud.
Prin mpachetri repetate se obine scderea eficient a temperaturii.
Acelai efect benefic il au bile cldue- ar trebui s se nceap cu o temperatur cu doar 2 grade mai
sczut dect temperatura corpului, minima fiind 36 grade. Mai greu de efectuat la sugarul agitat,
mpachetrile rmn pentru mine personal, de recomandat ca i prim intenie.
o administrarea de antitermice; acestea sunt necesare cnd temperatura depete 38,4 38,5 C
Antitermicele cel mai uzual ntlnite sunt:
o acetaminofenul -Paracetamol, Eferalgan, Panadol, Calpol (toate conin aceeai substan activ) i
o ibuprofenul - Nurofen, Ibalgin, Ibugesic, cu meniune c n Romnia este permis adminstrarea
lor doar dup vrsta de 3 luni. Off label se folosete doar la nevoie Paracetamolul i sub aceast
vrst.
o
Dozele recomdate sunt de 20-30 mg/kilogramcorp/zi de ibuprofen, respectiv de 40-60
mg/kilogramcorp/zi de paracetamol, divizate in cte 3 prize. Practic la un copil de 10 kg doza total de
ibuprofen pe zi este de 20 ori 10=200 mg.Cum majoritatea soluiilor de ibuprofen au concentra ia de
100mg/5ml se folosete regula de 3 simpla:
100mg...........5ml
200mg.............xml=10ml
Aadar aproximativ 3 ml la 8 ore. Si da, dac ai observat nr de mililitri este egal cu nr de kilograme.
NU se va folosi niciodat aspirina la copilul sub 12 ani, existnd pericolul de sindrom Reye.
Metamizolul a fost scos din uzul pediatric n majoritatea rilor Europei, nc se folose te n Romnia
sub form de Algocalmin/Novocalmin. Pericolul cel mare l reprezint agranulocitoza, n ciuda faptului
c este, cel mai eficient antitermic medicamentos!
Cu rezultate foarte eficiente poate fi folosit Diclogesicul - Diclofenac 12,5 mg administrat intrarectal sub
form de supozitoare. Calea intravenoas este preferat n spital pentru adminsitrarea Paracetamolului
sub form de Perfalgan la aceleai doze ca i cele orale.

27

Medicaia antipiretic se administreaz la orele stabilite, de obicei n primele zile de febr se

administreaz la 4 ore alternativ ibuprofenul cu paracetamolul, cu monitorizarea temperaturii la fiecare
administrare. NU se administreaz doar la nevoie, n acest mod apar situaiile de hiperpirexie, cnd febra
scade apoi extrem de greu.
Cea mai frecvent greeal a prinilor pare a fi SUBDOZAREA antitermicelor, din dorina de a nu
administra medicamente, care sunt de la nceput considerate toxice n general pentru copii. Este
important doza CORECT pentru a obine un efect, altfel febra nu scade i apar i interpretrile gre ite
din partea medicului, atunci cnd este realizat anamneza/ istoricul bolii. O modalitate de abordare
urmeaz unei febre controlabile i cu totul alta uneia care nu raspunde la antitermice.
Subdozarea poate aparea i din diferena de greutate a copiilor, raportat la vrst. Sunt copii mai
plinui, care au nevoie de doze mai mari. Mnemotehnic i pentru uurina calculului, inand cont de doza
pe kilogram corp cele dou antitermice se calculeaz uor astfel:

paracetamol soluie 120 mg/5ml (panadol)= greutatea copilului / 2 n ml (mprit la 2) pe

doz.

ibuprofen soluie 100 mg/ 5ml (nurofen)= greutatea copilului/ 3 n ml pe doz

Exist i supozitoare care conin paracetamol 125mg echivalnd aproximativ 5 ml sau 250 mg
echivalnd 10 ml, respectiv nurofen 60 mg sau 125 mg.
Este de dorit ca, de ndat ce este posibil, ritmul s fie rrit la 6, 8, 12 ore. Acest lucru presupune o
atenie mrit din partea prinilor i de obicei nu se ncearc intreruperea administrrii pe parcursul
nopii. Dac alternana de antitermice dup 24 ore a dus la absen a febrei se va tenta rrirea acestora
(dac 24 ore la rnd primind la 4 ore nu a mai avut febr se rrete administrarea la ct permite situaia).
- dac la jumtate de or dup administrarea unui antitermic febra nu a sczut, se mai ateapt. n mod
normal dup o or ncepe s scad temperatura, n acest interval se pot continua mpachetrile
hipotermizante.
- dac la 2 ore dup administrarea unuia dintre cele 2 produse febra crete i nu scade (crete alarmant
39 i mai mult) n condiii extreme i CT DE RAR posibil se poate utiliza algocalmin (de obicei sub
forma de supozitoare de metamizol sodic de 300 mg). n marea majoritate a cazurilor, s nu spun toate
cazurile, febra va scdea, fiind un antitermic extrem de potent, dar cum am men ionat i mai sus, cu
riscuri, fiind interzis n majoritatea rilor vest-europene. n pstrarea ritmului antitermicelor, urmtorul
antitermic se va da la 4 h de la administrarea iniial i nu de la administrarea novocalminului. Dac
situaia o va perminte se va administra mai rar, cat de rar posibil.
- desigur c aceste sfaturi concrete se adapteaz situaiilor: astfel o stare general bun i o febr
moderat, pn n 38,5 grade Celsius va fi monitorizat i tratat ct de rar posibil cu medicamente. Nu
se administreaz antitermice PREVENTIV (aadar nici dup un vaccin nu se va administra NIMIC
preventiv), dar schema s o numim ncetenit n ara noastr cu administrarea la 4 ore este extrem
de eficient, mai ales n cazurile de febr nalt.
Dup dispariia febrei se pastreaz administrarea medicamentelor pentru nc 24 ore sau chiar 36 ore.
Prevenirea convulsiilor febrile. Se recomand:
28

evitarea producerii de convulsii febrile n cazul n care febra este peste 38C, precum i la copiii
cu antecedente de convulsii febrile; n aceste situaii se va administra diazepam intrarectal 5 mg
la sugar i 10 mg la copil, cu repetare dup 12 ore.
Internarea n spital. Se indic:
- atunci cnd febra nu cedeaz n 12-24 de ore la antitermice i la msurile asociate citate mai sus;
- cnd se asociaz manifestri de tipul deshidratrii acute, apariiei de erupii cutanate, prezen ei
de manifestri de tipul tulburrilor digestive, respiratorii, neurologice, urinare se recomand
examinarea copilului de medicul de familie i eventual internarea n spital pentru terapie sub
supraveghere medical.

Bibliografie:
1. Guyton Fiziologie uman
2. Revista romn de Pediatrie vol. lv, nr. 2, an 2006
3. AAP - Clinical ReportFever and Antipyretic Use in Children
4. www.mamicapediatru.ro
5. Curs fiziopatologia termoreglrii i reaciei febrile

29