LUCRARI PRACTICE

1.Bucofaringoscopia este metoda de investigare a etajului mijlociu al faringelui. Bucofaringele se mai numeste
orofaringe sau mezofaringe Tehnica bucofaringoscopiei: se invita bolnavul sa deschida gura, se proiecteaza lumina la nivelul
peretelui posterior al cavitatii bucale, se apasa 2/3 anterioare ale limbii cu apasatorul de limba, se solicita bolnavului sa pronunte
vocala "A". Constatarile patologice cele mai frecvente:
- paralizii ale valului;
- paralizii ale constrictorilor faringieni
- modificari ale mucoasei valului: congestii, edeme, ulceratii (tumori), vegetatii (tumori benige, maligne, false membrane
(difterie, plagi), eruptii diverse), petesii (in sindroame hemoragice) etc.
- modificari ale amigdalelor palatine: congestii, depozite pultacee (albe pe fond congestiv), false membrane (difterie), ulceratii
(angina Plaut-Vincent, hemopatii, tumori, sifilis primar sau tertiar) etc. Amigdalele pot fi hipertrofiate, cand prin volumul lor
stramteaza mult istmul bucofaringian, sau atrofice , cand sunt mici si ascunse inapoia stalpului anterior.
- Pe peretii faringelui se pot vedea noduli si ulceratii tuberculoase- Peretele posterior poate bomba in adenoflegmonul
retrofaringian al copilului, abcesul rece cervical, tumori etc.
- Stalpul anterior sau posterior pot bomba in caz de colectii purulente subjacente (abcesul lojii amigdaliene), tumori sau
anevrisme.
Bucofaringele se poate palpa instrumental sau digital. Se pot constata sensibilitatea si consistenta tesuturilor, eventualele
tumefactii pulsatile etc.
Examenul cavitatii bucale incepe cu vestibulul bucal: mucoasa labiala, jugala, gingiile, santurile gingivo-labiale si
gingivo-jugale. Ne ajutam de lumina oglinzii frontale, iar buzele si obrajii pot fi departati cu apasatorul de limba. Se cerceteaza
orificiul canalulul lui Stenon, aflat pe mucoasa jugala, in dreptul celui de-al doilea molar superior. Congestia si edemul
orificiului denota o parotidita. La acest nivel se observa semnul lui Kplik, ca puncte albe pe fond congestiv, deteminat de
enantemul rujeolei, cu o zi inainte de aparitia exantemului. Puncte hemoragice apar in teleangiectazia sler-Rendu, in scorbut,
in leucoze. Se mai pot observa afte, eroziuni produse de dintii cu asperitati sau de lucrari dentare, leucoplazii, tumorete (tumora
Kaposi din SIDA) etc. Regiunea poate fi de asemenea palpata atat din exterior, cat si cu degetul introdus in vestibulul bucal.
Este preferabil ca palparea endocavitatii sa se faca cu manusi de cauciuc, atat pentru protectia bolnavului, cat si a medicului
(maladii ca: hepatita virala, sifilisul, SIDA, pot fi contractate in acest mod).
Cavitatea bucala propriu-zisa este formata din arcadele dentare, palatul dur, valul, limba si regiunea sublinguala sau planseul
bucal. Arcadele dentare pot prezenta dinti vicios implantati (obstructie nazala cronica, sifilis congenital tardiv), carii profunde
care sa imbolnaveasca sinusurile maxilare (premolarii II si molarii I superiori), lucrari dentare defectuoase etc. Bolta palatina
poate fi ogivala (obstructie nazala cronicA), despicata (gura de lup), cu gome perforante, cu eruptii hemoragice etc. Limba se
axamineaza atat in pozitia ei de repaus, cat si proiectata inainte; in caz de paralizie de hipoglos, limba va devia spre partea
bolnava. Pe suprafata ei se pot vedea: limba incarcata, prin lipsa de descuamare, apare in bolile digestive, scarlatina, febre
eruptive diverse. Depozitele albe sugereaza candidoza, la fel depozitele de culoare negricioasa sau bruna. Poate fi uscata in
deshidratari de cauze diverse (diaree, febra, stenoza esofagianA), in sindromul Sjgren, in uremie. Tumorile maligne se
manifesta cu ulceratii pe fond infiltrat. Malformatii congenitale nu prea rare sunt limba de aspect scrotal, limba geografica.
Frenul prea scurt, care nu permite impingerea inainte a limbii, necesita o simpla taietura de foarfeca. Plagile limbii apar frecvent
la epileptici.
Regiunea sublinguala se examineaza invitand bolnavul sa-si aplice varful limbii pe bolta palatina. Se observa canalele Warthon,
planseul. Putem constata o tumefactie cu aspect gelatinos (ranula), tumefactii tumorale, inflamatorii, hematoame (hemofilici).
Cavitatea bucala se palpeaza cu degetul sau instrumental, adesea bimanual, cu un deget introdus in cavitate si cu mana opusa in
exterior.
2.Rinoscopia anterioara- sau inspecia foselor nazale
Tehnica: - se folosete un specul nazal tip Hartmann sau killian, examinatorul ine speculul in podul palmei, policele
minii fiind sprijinit pe articulaia specului.Speculul este introdus cu blndee, bolnavul stnd cu capul strict vertical, dup
care speculul se deschide progresiv si lumina se proiecteaz intre valvele sale. Cealalt mna a examinatorului fixat pe
capul bolnavului, imprim acestuia diverse poziii.
Poate fi: -rinoscopie anterioar orizontal
- rinoscopie anterioar oblic Rinoscopia anterioar
orizontala
-capul bolnavului este strict vertical
-se inspecteaz:- zona anterioar a planeuiu fosei nazale
- capul cornetului inferior
- intrarea in mea^tul inferior
1

- poriunea anterioar si inferioar a septului nazal

Rinoscopia anterioar oblic
-capul bolnavului este in extensie
-se inspecteaz:-capul cornetului mijlociu
-intrarea in meantul mijlociu
- lumenul fosei nazale
- poriunea superioar a septului nazal pn la fanta olfactiv(rima-nasii)
Patologic: -obstrucia fosei nazaie- deviaie de sept
- rinit hipertrofic
- polipi
- corpi strini
sinechii septo-turbinale
- tumori- maligne
- benigne -secreii-apoase
-mucoase
- muco-purulente -sanguinolente
- crustoase
3..Rinoscopie posterioar -permite examinarea deschiderii posterioare a foselor nazale respective a coanelor si coninutul
acestora ca si a rinofaringelui(epifaringe, faringe superior sau cavum)
Tehnica:- se efectueaz cu ajutorul unei oglinzi de dimensiuni mai mici(aroximativ 1 cm)montat pe o tij si introdus intrun mner universal.Oglinda se nclzete pe fa^cu sticla pentru a nu se condensa vaporii din aerul respirat pe suprafaa
ei.nainte de a se introduce in orofaringe se ncearc partea metalic pe tegumentele de pe partea dorsal minii stngi.Cu
un apstor de limb inut in mna stng apsam primele doua treimii anterioare ale limbii iar oglinda de rinoscopie
nclzit este inut in mna dreapt si introdus cu multa finee napoia valului palatin.Este orientat cu faa in sus dndu-i
diferite nclinri laterale si antero-posterioare pentru a vedea faa posterioar a foselor nazale si pereii cavmului.Cnd
rinoscopia posterioar nu se poate efectua se ndeprteaz valul palatin anterior cu ajutorul ridictorului de vai sau sonde
Nelaton subiri.
Se inspecteaz: - sept nazal posterior
- orificiile posterioare a foselor nazale (coane)
- cofzile cornetelor nazale inferior, mijlociu, superior
- pe perete!e lateral- orificiul faringian al trompei lui Eustachio
- amigdala lui Luschka(vegetaii adenoidiene) la copii
- napoia si posterior de pavilionul tubar, la unirea peretelui posterior cu cel
lateral al cavumului- foseta Rosemuller-o aglomerare de esut limfoid, care poate fi sediul
unui proces tumoral malign
- alteori cavumul este ocupat in ntregime de o formaiune tumoral
voluminoas, cu suprafaa neted, cu mucoasa prezentnd undesen vascular abundant,
tumora fiind dur uor sngernd- elemente definitorii pentru fibromul nazofaringian
Patologic: -tumori
- escoriaii
-dismorfism
4..Laringoscopie indirecta
Tehnica:- bolnavul n poziie eznd pe scaunul de examinare ORL, iar medicul st pe un taburet in faa bolnavului cu
faa protejat de o masc i ochelari de protecie.
Se cere bolnavului s deschid gura i s proiecteze limba n afara respirind linitit. Medicul prinde cu mna stng ntre
medius si police prin intermediul unei comprese limba bolnavului, tracionnd-o cu blndee n afar. Cu mna dreapt ine
oglinda cu mner nclzit n prealabil la flacra pe faa cu oglinda( ct suport tegumentele n zona tabacherii anatomice a
minii stngi a medicului). Se fixeaz pe luet, pe ea proiectndu-se lumina de la lamp frontal sau oglinda Clar.
Se inspecteaz: - sinusurile piriforme
- epiglota -vestibulul laringian
- repliurile ari-epiglotice
- aritenoizii
- benzile ventriculare
- corzile vocale
- spatul glotic
- inelele traheale
5..Otoscopie - se efectueaz cu speculul auricular inut ntre policele si indexul mini examinatorului, omolog urechi de
2

examinat ( mna stng pentru urechea stng}. Speculul se introduce prin micri blnde de rotaie, sub controlul vederii i al
luminii proiectate din oglinda frontal sau lampa Clar. Concomitent se face redresarea curburilor conductului auditiv extern,
prin traciunea pavilionului cu mna cealalt a examinatorului, exercitat n sus i n afar.
Repere conductul auditiv extern- inspecia tegumentului
-inseria pilozitiilor
-aspectul secreiilor ceruminoase
-aspectul epiteliului de tranziie
-angulatiile
Membrana timpanic- forma conic, escavat n treimea superioar i bombat n rest spre interior
-are partea central deprimat - Umbo
la periferie prezint o ngroare a fibrelor circulare -ligamentul fibros Gerlach
-segmentai superior- pars flaccida (membrane Shrapnell)
-segmentai inferior - pars tensa
culoare gri deschis, semitransparent prezint la nivelul polului superior un mic reliefapofiza scurt a ciocanului. De la aceasta spre inelul timpanal ligamentele timpani- maleare.De la nivelul scurtei apofize
coboar spre centrul timpanului o band alb glbuie- mnerul ciocanului.
lumina proiectat la otoscopie se reflect sub forma unui triunghi luminous ( Politzer) cu
vrful n umbo i baza orientate antero- inferior.
Recoltarea frotiului lingual
Definiie tehnica prin care se preleveaz secreia albicioas cu aspect cremos situat dorsolingual, n vederea determinrii
spectrului micologic. Scop: - diagnosticul tipului de micelii implicat n evoluia unei stomatite Pregtirea materiale de
protecie : masc ,mnui ,halat, cmpuri - de recoltare - sterile -lamele de sticl - comprese - nesterile -lamp de spirt - pacient
-psihic- se anun i se explic tehnica
- fizic -pacientul nu mnnc i nu bea ap
nu-i efectueaz toaleta cavitii bucale
- se aeaz pe scaunul de consultaie
Execuie: - se recomand nainte de administrarea oricrui tip de tratament local asistenta se spal pe mini i se
dezinfecteaz cu alcool, apoi i pune masca de protecie apoi invit pacientul s deschid gura i s exteriorizeze limba cu
putere
lamelele de sticl se flambeaz
o lamel de sticl se ine n mna stng i alta n mna dreapt cu lamela din mna dreapt se efectueaz o rzuire a dosului
limbii dinspre posterior pn la vrful limbii printr-omicare continua si cu o presiune sufcientde mare pentru a recolta secreia
aflat la suprafaa limbii. Apoi cu aceeai lamela se ntinde secreia recoltat pe lamela de sticl inut n mna stng
procedura se poate repeta
cele doua lamele se aeaz faa n faa i se nfoar in compresa steril se scrie biletul de trimitere la laborator pe care se
menioneaz: numele si prenumele pacientului, vrsta sexul, tipul de proba recoltat, cine a recoltat proba, data si ora recoltrii
Recoltarea frotiului lingual nu se efectueaz cu anestezie, asa c pacientul poate mnca si
bea dup terminarea procedurii.
Contraindicaii: -nu exist.Uneori leziunile foarte severe ale mucoasei linguale pot
temporiza procedura
Incidente
Accidente: -rare
- sngerri ale mucoasei linguale
6..RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN Definiie - exudatul faringian este un lichid
rezultat in urma unui process inflamator faringian Sop -explorator-diagnosticarea germenilor patogeni la nivelul
faringelui
diagnosticarea personelor sntoase purttoare de germeni
Pregtirea-material- de protecie-masca
sterile-spatula
-eprubeta cu tampon faringian
- ser fiziologic sau glicerina 15%
Nesterile-tavita renala
- stativ pentru eprubete -lampa de spirt -chibrituri Pacient -pregtire psihica- se
anuna si se explica tehnica
- pregtirea fizica -se anuna sa nu mnnce si sa nu bea apa
- fara soluii dezinfectante in nas ;sa nu fac gargara
3

- se asaeza pacientul pe scaun

- Execuie- se recomanda inainte de administrarea
antibioticelor
-asistenta se spal pe mini si se dezinfecteaz cu alcool
- isi pune masca de protecie invita pacientul sa deschid gura
- deschide eprubeta
-apas limba cu spatula lingual
- cu tamponul faringian terge depozitul de pe faringe si amigdale sau cnd
este cazul deslipeste o poriune din falsele membrane
-introduce tamponul in eprubeta
Pregtirea produsului- se eticheteaz cu data , nume bolnav
-se transporta podusul la laborator evitnd suprainfectarea
Notarea- se noteaz data si ora recoltrii in foaia de observaie
-se noteza daca s-au fcut sau nu insamantari
Timpul scurs de la recoltare la insamantare sa nu depeasc 5-6 ore
nainte de recoltare se inspecteaz regiunile de unde urmeaz sa se recolteze
Recoltarea-se face nu numai in angine ci si in alte boli care pot fi declanate de o infecie faringiana(nephrite,
R.A.A)
De evitat -atingerea dinilor
-imbibarea tamponului cu saliva
8..PUNCIA, INCIZIA SI DRENAJUL FLEGMONULUI PERIAMIGBALIAN
Flegmonul peri amigdalian este o complicaie a unei angine care de regul este o
renclzire a unui process inflamator cronic amigdalian
Cea mai frecvent form de flegmon periamigdalian este cel cu localizare anterosuperioar.
O cauz a producerii flegmoanelor antero superioare este dispoziia anatomic a lojii
amigdaliene, care se poate prelungii adesea n valul palatin, dnd recesul palatin, n care
se pot dezvolta supuraii, atunci cnd orificiul de comunicare cu faringele se nchide prin
aderene patologice i transform acest reces ntr-o cavitate nchis.
Definiia - tehnica de mica chirurgie prin care cu ajutorul unui trocar ataat la o sering
se puncioneaz colecia periamigdalian cu scopul de a identifica localizarea acetia se
numete punctia flegmonului periamigdalian.
Rezultatul punciei poate fi pozitiv (n sering se aspira puroi) sau negative (n sering
nu se aspira nici un fel de secreie sau se aspira snge )
Daca puncia este pozitiv, ea este urmata obligatoriu de incizia i drenajul coleciei
purulente
Instrumente necesare - nesterile tvi renala
oglinda frontal
- sterile - masca de protecie, mnui, sering, trocar lung de 1015 cm, comprese sterile, anestezice locale
Pregtirea pacientului - psihica pacientul este informat despre necesitatea interveniei, n ce consta aceasta, incidente i
accidente
- fizic igiena cavatii bucale
- antibioterapie Pacientul se afl n poziie seznd pe scaunul de consultaii. In dreapta
acestuia se afla un ajutor care nmneaz instrumentele chirurgului i menine fix extremitatea cefalic a pacientului, iar in faa
pacientului se afl medicul care execut tehnica. Pacientul ine pe brae tvia renal, apoi este invitat s deschid larg cavitatea
bucal ( de cele mai multe ori acest lucru este dificil deoarece exist un trismus antalgic ) Se efectueaz anestezie local de
contact prin pulverizaie cu lidocaina 10% i se ateapt 5-10 minute pentru a se instala anestezia.
Dup instalarea anesteziei pacientul deschide din nou cavitatea bucal, chirurgul proecteaz lumina n orofaringe i ine apsat
dorsul limbii cu un apstor, ajutndu-se de mna stng.Cu mna dreapta ia seringa cu acul de puncie i introduce acul de
puncie perpendicular pe suprafaa coleciei n locul n care aceasta bombeaz la maximum (maxim fluctuena).n profunzime
acul de puncie este introdus aproximativ 1-1,5 cm i ptrunderea n colecia purulent este marcat de senzaia de cdere in gol.
Cnd in sering se aspira puroi se noteaz puncia ca fiind pozitiv. Dup o puncie pozitiv obligatoriu se efectueaz incizia i
drenajul coleciei periamigdaliene. Incizia se efectueaz fie cu bisturiul fie mai sigur cu o pensa Pean. Pensa Pean se introduce
nchis prin locul unde s-a efectuat puncia. Dup introducerea pensei n cqlectiose deschid braele acesteia realizndu-se astfel
o incizie orizontal, paralela cu h%vmka inferioar a valului palatin. n monentul imediat urmtor inciziei se exteriorizeaz
4

oVantitate apreciabil de puroi galben-cremos, cu miros suigeneris pe care pacientul l scuipa in tvia renal.Pacientul continua
s execute suciuni voluntare pentru a facilita drenajul puroiului, apoi efectueaz gargarisme cu ap oxigenat n diluie.
Drenajul se repet zilnic pn la vindecarea complet. Cnd puncia flegmonului periamigdalian este negativ fie colecia nu este
nc constituit( amigdalit acut flegmonoas) fie este eroare de tehnica. n cazul n care este vorba de tehnica defectuoas, fie se
mai introduce trocarul civa milimetri, fie se mai retrage civa milimetri aspirnd continuu pn cnd n sering seaspira puroi.
Puroiul recoltat se trimite pentru nsmnare ( se efectueaz culturi) n vederea
administrrii unei antibioterapii intite, n funcie de antibiogram.
Incidente i accidente: - lipotimii
agitaie psiho-motorie; cnd nu a existat o buna pregtire psihica a pacientului
- aritmii cardiace
- ascensiuni ale tensiunii arteriale
- tehnica defectuoas
- hemoragii( cnd se puncioneaz vase sanguine voluminoase )
- bronhopneumonii de aspiraie
9..Biopsia faringiana
Definiie - procedeul chirurgical prin care se recolteaz un fragment dintr-un proces tumoral situat la nivelul mucoasei
faringiene sau chiar din mucoasa faringiana susceptibil de procese patologice.
Scopul - determinarea structurii histo- patologice la nivelul procesului patologic evideniat (tumor, mucoas inflamat)
Examenul biopsie este foarte utilizat n O.R.L. Procedeele tehnice naintate de investigaie a multiplelor caviti anatomice
aflate n sfera O.R.L ne dau posibilitatea prelevrii fragmentelor de esut n stadii incipiente ale bolii ceea ce permite i iniierea
unui tratament timpuriu.
Recoltarea biopsiei este obligatorie n toate cazurile, n care leziunile prezint cea mai mic suspiciune de proces tumoral.
Pregtirea : -materiale - de protecie (masc, or, mnui)
sterile -apstor de limb
- pense de recoltare ( Chetellier laringiene)
- oglinzi laringiene si de rinofaringe
- comprese
- specul nazal
- sond Nelaton
- pense Pean
- recipient de recoltare nesterile - tavi renal
- lamp de spirt
- brichet
pacient psihic-se anun si se explic tehnica( importana, beneficii, accidente i incidente)
-fizic se anun s nu mnnce i s nu bea ap
- se efectueaz toalata cavitii bucale
- se aeaz pacientul pe scaun Execuia
Biopsia din rinofaringe
orofaringe hipofaringe Biopsia din rinofaringe
- pacient in poziie ezndpe scaunul de consultaie
- un ajutor n dreapta pacientului menine capul pacientului n poziie vertical
- un ajutor n stnga pacientului nmneaz instrumentele
- medicul n faa pacientului preleveaz biopsia
- se efectueaz anestezia local prin pulverizaie cu lidocain 10% nazal, apoi i n cavitatea bucal ncepnd de la arcada
dentar pn Ia orofaringe i insistnd retrovelar
- cu ajutorul speculului nazal se introduce o sond Nelaton pe fosa nazal dreapt extrgndu-se captul distal prin
orofaringe cu ajutorul unei pense Pean, apoi captul distal se prinde de cel proximal
- se procedeaz identic controlateral
- ajutorul din dreapta menine in tensiune sondele Nelaton, cu mna stng, iar cu cea dreapt introduce apstorulde
limba dorsolingual si menine cavitatea bucala deschis
- medicul se ajut de oglinda de rinofaringe (in prealabil inclzit) pentru vizualizarea zonei de biopsiat, prin introducerea
acesteia retrovelar si dup localizarea leziunii, cu mna dreapt se introduce pensa Chetellier in cavum si se preleveaz un
fragment de esut
- prelevarea se efectueaz din margine pentru a evita zonele de necroz care de regul sunt in centrul leziunii si pot da
rezultate histo-patologice eronate
5

- fragmentul recoltat se introduce in recipientul cu recoltare in care exista formol sau alcool de 90
- se etichetez recipientul si se completeaz un bilet de trimitere cuprinznd: numele si
prenumele
pacientului,
vrst
sex ,
Clinica
unde
s-a
efectuat
recoltarea,
numele
celui
care
a efectuat biopsia, diagnosticul prezumtiv, tipul de investigaie cerut, data si ora recoltrii
- pacientul nu mnnc si nu bea 1-2 ore dup procedur
Biopsia din orofaringe
- pacient n poziie eznd pe scaunul de consultaie
- un ajutor n dreapta pacientului menine capul pacientului n poziie vertical
- un ajutor n stnga pacientului nmneaz instrumentele
- medicul in fata pacientului preleveaz biopsia
- se efectueaz anestezia local prin pulverizaie cu lidocaina 10% in cavitatea bucala de la arcada dentar si pn la
istmul orofaringian
- medicul in faa pacientului cu mna stng tine apstorul de limb dorsolingual exprimnd regiunea orofaringian iar cu
mna dreapt cu ajutorul unei pense in cup preleveaz un fragment de esut din regiunea suspect de transformare tumoral
( regiunea suspect poate fi: polul superior amigdalian, polul inferior amingdalian, pilierii amigdalieni, vlul palatin, lueta,
mucoasa peretelui posterior al faringelui)
testul recoltat se introduce in recipientul cu conservant
- se efectueaz etichetarea produsului : numele si prenumele pacientului, vrst, sex, data biopsiei, ora biopsiei, numele
medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea invrestigaiei cerute
- pacientul nu mnnc si nu bea 1-2 ore dup intervenie
- pacientul poate efectua gargar cu apa oxigenat in diluie pentru controlul hemostazei
Biopsia din hipofaringe
- pacient in poziie seznd pe scaunul de consultaie
- un ajutor in dreapta pacientului menine capul pacientului in poziie vertical
- un ajutor in stnga pacientului nmneaz instrumentele
- medicul in faa pacientului preleveaz biopsia
- se efectueaz anestezia locala prin pulverizaie cu lidocaina 10% ncepnd de la
arcada dentar pn la istmul orofaringian, apoi se pulverizeaz in jos spre baza limbii i
vestibulul laringian
- ajutorul din dreapta pacientului menine exteriorizat cu o compresa limba pacientului care st cu cavitatea
bucala larg deschis
- medicul ine in mna stng oglinda laringian in prealabil inclzit (pentru a nu se aburi) si cu faa ogindat in jos,
vizualizeaz hipofaringele cu leziunea de explorat, iar cu mna stng (in care ine pensa laringian) preleveaz un fragment de
esut tumoral
-fragmentui recoltat se introduce in recipientul cu conservant
-se etichetez piesa recoltat: numele si prenumele pacientului, vrst,, sex, data biopsie, ora biopsiei, numele medicului
care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea investigaiei cerute
-pacientul nu mnnc si nu bea 1-2 ore dup intervenie...
-poate efectua gargar cu apa oxigenat n diluie pentru controlul hemostazei
- de regul hemostaza este spontan si sngerarea este minim
Incidente si accidente in timpul efecturii biopsiei faringiene
- anestezie insuficient
- pacient necooperant
- aritmii, lipotimii ascensiunii ale tensiunii arteriale
- hemoragii
- aspirarea de corpi stini(fragmente rupte din pens, etc.)
10.INSTILAIILE LARINGIENE
Definiie - tehnica prin care se aplic soluii sub form de picturi pe suprafaa corzilor
vocale n scop therapeutic sau anestezic
Manevra se efectueaz cu ajutorul seringii laringiene care are ataat o canul curb
special pentru a se adapta regiunii bazei de limb
Indicaii- laringitele comice
- pareze miogene funcionale
- procese degenerative ale epiteliului corzilor vocale (pahidermite, leucoplazii)
- terapia local dup microchirurgia corzilor vocale
- consolidarea anesteziei locale n vederea prelevrii de biopsii de pe corzile
6

vocale sau n vederea efecturii de mici intervenii chirurgicale ( ablaia de polipi, papiloame etc.) Materiale necesare nesterile- ogind frontal ;tvi renal
- spirtier
sterile -mti, mnui, sering laringian, canul de instilaie laringian, comprese, oglind de laringoscopie
indirect, soluii medicamentoase ( soluie Lugol, ulei mentolat 1-2%, ulei gomenolat 5%, ulei eucaliptolat 2-3%)
Pregtirea pacientului psihic se anun i se explic tehnica ( importan, beneficii,
accidente i incidente )
fizic - igiena cavitii bucale
Tehnica instilaiei laringiene:
pacientul se afl n poziie seznd pe scaunul de consultaie
un ajutor n dreapta pacientului menine cu o compres limba pacientului
exteriorizat
un ajutor n stnga pacientului nmneaz instrumentele
medicul se afl n faa pacientului innd n mna stng oglinda laringian
i n mna dreapt seringa laringian n care se afl soluia de instilat i la
care este ataat canul de instilaii laringiene (canul de instilaii laringiene
prezint o curbur care se adapteaz curburii bazei de limb)
cu oglinda laringian (n prealabil nczit la flacra spirtierei ) se
vizualizeaz endolaringele. Dup evidenierea corzilor vocale, cu mna
dreapt, medicul, introduce canul de instilaii ataat la seringa laringian,
astfel nct vrful acesteia s ajung deasupra corzilor vocale.n acest
moment pacientul este invitat s pronune vocala " i" lung n timp ce se
instileaz soluia medicamentoas pe suprafaa corzilor vocale aflate n
vibraie
reuita tehnicii este marcat de un acces violent de tuse
manevra se poate repeat de 2-3 ori
Incidente , accidente:
pacient necooperant, agitate lipotimii
aritmii cardiace sau/ i oscilaii ale valorilor tensiunii arteriale
eecul manevrei cu ptrunderea soluiei de instilat n faringe i nu pe
suprafaa corzilor vocale (pacientul nu prezint tuse ci reflex de deglutiie )
rnirea mucoasei laringiene cu sngerri secundare
aspirarea de corpi strini (fragmente din instrumentele cu care se execut
tehnica )
11..LARINGOSCOPIA DIRECTA I LARINGOSCOPIA SUSPENDATA
Definiie - laringoscopia directa este metoda cu ajutorul creia putem observa direct aspectele cavitii laringiene.
-tehnica laringoscopiei directe a fost imaginata de Kirstein n 1895 care a numit-o autoscopie ( deoarece se vede nsi
cavitatea laringelui )
- laringoscopia direct a mai fost denumit i ortolaringoscopie, deoarece arat laringele n poziie normal i nu prin imagini
reflectate.
- laringologi care au adus mbuntiri tehnicii au fost: Killian, Bruning, Jackson, Hasslinger
- axul cavitii bucale formeaz un unghi cu cel al conductului laringotraheal pentru a realize o continuitate lineara, trebuie
comprimat puternic baza limbii, astfel ca cele doua caviti s fie dispuse n acelai ax, n timp ce se imprim capului o poziie
de hiperextensie forat
- pentru laringoscopia direct se folosete laringoscopul care este un tub - spatul care are un mner i un system de iluminare
proximal cu fibr optic sau lumina rece
- laringoscoapele cu lumin distal au dezavantajul c se acoper cu secreii i de aceea au ieit din uz
Indicaii - extracia de corpi stini
prelevarea de fragmente de esut pentru biopsie
extirparea tumorilor
mici intervenii chirurgicale
n urgen pentru nlturarea asfixiei (stenoze laringiene)
scop exploratory (acolo unde laringoscopia indirect nu permite o bun
vizualizare )
copii la care nu se poate efectua laringoscopia indirect Contraindicaii stenozele accentuate
ale laringelui
7

insuficiene cardiace decompensate

hipertensiunea arteriala maligna
anevrisme ale aortei Materiale necesare: -cmpuri sterile , tvi renal, comprese
laringoscopul, aspirator, pense de diferite forme i mrimi (n funcie de
indicaia laringoscopiei ), recipiente de recoltare a biopsiei, foarfece de
microchirurgie laringian, spatula Pregtirea pacientului - psihic -se anun i se explic tehnica ( importan,
beneficii, accidente i incidente)
fizic - pacientul s nu fi consumat alimente ( solide sau lichide ) cu igiena
riguroas a cavatii bucale iar daca este purttor de protez dentar aceasta
se scoate nainte de executarea tehnicii Anestezia - fie anestezie local prin pulverizaie cu lidocain 10%
potenat de preanestezie cu luminai sau fenobarbital
fie anestezie general cu intubaie orotraheal
Tehnica laringoscopiei directe:
poziia bolnavului este culcat, n decubit dorsal, ajungnd cu mijlocul
omoplailor, la marginea mesei
-un ajutor menine capul bolnavului cu mna sa dreapt trecut pe sub gtul lui, iar cu mna stng menine extremitatea
cefalic. Cu aceast mn imprim capului micri de ridicare, de deflectare sau de lateralitate, dup cum i sunt cerute de ctre
examinator
- un alt ajutor apas omoplaii
- un al treilea ajutor fixeaz minile i genunchii bolnavului
- dac eventual bolnavul poart o protez dentar mobil, aceasta va fi scoas n prealabil
- pacientul deschide larg gura, iar medicul ndeprteaz n sus cu indexul minii stngi buzele i incisivii superiori
- introducerea laringoscopului se poate face pe linia median sau pe partea lateral a limbii
- cnd se ajunge la baza limbii se vede marginea epiglotei. Epiglota este nclecat cu vrful tubului care este mpins prin
alunecare 1-1,5 cm pe suprafaa ei posterioar, n acest moment, apsnd puternic asupra epiglotei i mpingnd baza limbii
nainte se observ proieminenele simetrice ale aritenoizilor i micrile lor de aropiere i ndeprtare n timpul respiraiei.
Accentund presiunea pe epiglota, apare imaginea laringelui n ntregime
- pentru a se examina mai atent unul din pereii laterali sau ventriculul Morgagni, se introduce tubul n direcie oblic
sprijinindu-1 n comisura bucal a prii opuse celei pe care dorim s-o examinm f
- pentru controlul spatului subglotic se introduce vrful tubului ntre corzile vocale i se apas pe coarda vocal opus leziunii
subglotice pe care dorim s-o examinm
- la pacienii cu gtul scurt i musculatur puternic, inspectarea comisurii anterioare este foarte dificil
- la copii mici examenul este ngreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de contraciile spasmodice ale musculaturii
faringolaringiene, de secreiile abundente i de faptul c vrful laringoscopului poate aluneca cu uurin n hipofaringe
- pentru a efectua un examen correct, trebuie s existe o echip ajuttoare bine instruit, un instrumentar bun i aspiraie
continu
- pentru eventualele incidente ce pot aprea n timpul examenului este necesar de a avea la ndemn oxigen i un aparat de
reanimare precum i instrumentar de traheotomie dinainte pregtit
- pentru a putea executa intervenii endolaringiene care necesit un timp mai ndelungat s-a imaginat laringoscopia suspendat.
Dup introducerea laringoscopului acesta se fixez prin contrapresiune pe torace. Acest lucru permite ca medicul s aib ambele
mini libere pentru manevrele necesare
Incidente, accidente: - avulsia sau ruperea incisivilor lezarea buzei superioare
lezarea mucoasei de la baza limbii, epiglotei i hipofaringelui tulburri asfxice sincope respiratorii
sau cardiace
12.EXAMENUL FUNCIONAL AL AUZULUI
Analizatorul acustic este un transformator al energiei sonore in excitaie nervoasa care, la nivelul scoarei cerebrale,
realizeaz senzatiaionora.
Hipoacuzia de transmisie ( sau de conducere)
apare atunci cnd sunt afectate primele doua segmente ale analizatorului auditiv:
urechea externa si urechea medie.
acest tip de hipoacuzie intereseaz zona frecventelor joase ( grave)
Hipoacuzia de perceptive
apare atunci cnd este afectata urechea interna sau structurile nervoase ale
analizatorului auditiv
acest tip de hipoacuzie intereseaz zona frecventelor acute (inalte)
Hipoacuzia mixta
8

cnd sunt afectate poriuni, att ale aparatului de transmisie cat si ale celui de
perceptive
sunt interesate att frecventele grave cat si cele acute
Caile de conducere ale sunetului sunt: aeriana (CA) si osoasa (CO)
Examenul funciei auditive se face cu scopul de a stabili capacitatea sociala a auzului, precum si sediul topografic al leziunii.
Examenul funciei auditive se efectueaz prin trei procedura:
acumetria fonica
acumetria instrumentala
acumetria radioelectrica
Acumetria fonica
consta in examinarea funciei auditive cu vocea vorbita - vocea utilizata este:
optit, de conversaie si strigata
de regula se folosete doar vocea optit celelalte fiind necesare daca hipoacuzia este profunda
Se pronuna - cifre cu tonalitate - grava 1 (unu), 9 (noua)
- acuta 3 (trei), 6 (sase),7 (apte)
- mixta 8 ( opt), 5 ( cinci), 10 ( zece)
- cuvinte cu tonalitate - grava : mar, rau, rou
- acuta : titi, bibi, gigi
- mixta : muc, mac, ban, bar
Tehnica: - distanta dintre examinator si examinat = minim 6 m
- camera spaioasa si linitita
examinatul :- in poziie sezanda cu urechea de explorat spre examinator, ochii inchisi si excluderea
celeilalte urechi ( prin apsarea tragusului imprimandu-se micri)
- examinatorul:- pronuna intai cifre apoi cuvinte- J^rv/i
o_ r A
fj
- daca examinatul nu aude sel^lffi^" TUMM jwM* C*M modNotarea se face : US = 6 m, US = 3 m, US = 2 m etc
Acumetria instrumentala
se efectueaz cu ajutorul diapazoanelor
cu ajutorul diapazoanelor se efectueaz o examinare cantitativa care se refera
numai la durata de percepere si nu la distanta la care acestea pot fi auzite
Diapazonul - instrument de otel in forma de U prevzut cu un mner. Prin lovire acesta produce sunetul pentru care a
fost construiut. In practica sunt ntrebuinate trei diapazoane de tonaliti diferite care sunt cuprinse in zona de
conversaie a vocii omeneti.
- diapazoanele cel mai frecvent folosite sunt:
- diapazon grav (128 dv)
- diapazon mediu ( 512 dv)
- diapazon acut ( 2048 dv)
Probele cu diapazoane sunt: proba Weber
proba Schwabach proba Bing proba Rinee ( Bonnier, Gelle) Proba Weber- se
folosete diapazonul 128 sau^Sj^y /
- diapazonul in vibraie se aseaza pe vertexul persoanei de examinat
Rezultate - sunetul ramane localizat in vertex si se noteaz Weber: egal, difuz, indifferent
acest lucru se ntmpla in: integritatea funcionala bilateral
afectare bilateral de acelai grad
sunetul se lateralizeaza la urechea bolnava in surditate de transmisie
sunetul se lateralizeaza la ce^Sonava cnd ambele urechi medii sau externe sunt
afectate
sunetul se lateralizeaza la urechea sntoasa sau mai puin bolnava - surditate de
perceptive
Explicaia- prin teoria" scurgerii sunetelor"
Sunetul transmis la urechea intern ape cale osoasa continua sa se exteriorizeze pe calea urechii medii si a conductului auditiv
extern. In caz ca sunetul ntlnete in cale un obstacol (cerumen, inflamatie, distructia osisoarelor ) el nu se mai poate
exteriorize si se ntoarce spre cohlee ntrind audiia
Jj^baJ^mne- este raportul intre durata audiiei pe cale aeriana si pe calea osoasa
Tehnica - diapazonul de 128 dv in vibraie se aseaza pe punctibrf antra^mastoidian si se nregistreaz momentul cnd nu mai
este auzit
apoi diapazonul este trecut cu braele in jos in fata conductului auditiv extern la 1
9

cm distanta si se noteaz cat mai este auzit

durata in secunde pe caje^jiejlana^ se mparte la dyxata in secjjnde pe cale osoasa
( IN MOD NORMAL CA ESTE DUBLA FATA DE CO)
Raportul este CA_ = 4C 2 =2
CO 20" 1 =RINNE POZITIV
( NORMAL)
In surditatea - de transmisie - Rinne este negative ( CA este sczuta si CO este crescut)
CA_=20 1 CO 40 2 - de percepie - Rinne este tot pozitiv dar prescurtat CA = 10 = 1
CO 10
Acumetria radioelectrica
Audiometria - Audiometria electrica este un procedeu perfecionat de investigare a funciei auditive, stabilind
pierderile auditive in raport cu vibraiile acustice.
Tipurile de audiometrie:
1. Audiometria tonala - se nregistreaz limitele cmpului auditiv pentru sunetele pure pe un grafic
2. Audiometria tonala liminara - cerceteaz pragul minim al audiiei sunetelor pure
3. Audiometria supraliminara - cerceteaz distorsiunile senzaiilor auditive
4. Audiometria vocala -nregistreaz gradul de inteligibilitate a limbajului.
Aceste metode sunt subiective-se bazeaz pe rspunsurile bolnavului.
Audiometria tonala - consta in metoda de nregistrare grafica a auzului sub forma audiogramei (sunt reprezentate tonurile cu
intensitile percepute)
tonurile - reprezentate grafic prin frecvente
intesitatea- msurata in decibeli (dB- a zecea parte din Bell)
Audiograma - grafic are - intensitatea (dB) pe ordonata
- tonalitatea (Hz) pe abscisa
- este formata din doua curbe - CA curba aeriana ( se noteaz cu X)
- CO curba osoasa
13.Spalatura auriculara
Definiie-splarea conductului auditiv extern prin introducerea unui current de lichid.
Scop - therapeutic - ndeprtarea secreiilor ( puroi, cerumen)
ndeprtarea corpilor strini ajuni in urechea externa accidental sau voluntary - tratamentul otitelor
comice
Pregtiri - material - de protecie - sorturi de cauciuc
muama, prosop, aleza
sterile - seringa Guyon, vata
- lichid de spalatura la 37C
- soluie medicamentoasa precisa
- soluie de bicarbonat de sodium 1%
- nesterile-masa tratament
- tavita renala
- scaun
- pacient - psihic - se anuna pacientul
- i se explica scopul tehnicii
-fizic- pentru spalatura depozitelor de cerumen cu 24 ore inainte se instileaza in conductul auditiv
extern de trei ori pe zi soluie de bicarbonate de sodium in glicerina 1/20
-pentru dop epidermic- se instileaza soluie de acid salicilic 1% in ulei de vaselina
- pentru corpi staini hidrofili (boabe de legume, cereai se instileaza alcool
-pentru insect vii se instileaza ulei de vase sau tampon cu alcooli
-tehnica: - pacientul se aseaza pe scaun
-asistenta se spal pe mini si imbraca sortul de cauciuc
- se verifica temperature lichidului si se ncearc seringa Gyon
-pacientul deschide gura ( conductul se lrgete)
- trage pavilionul urechii in sus si inapoi cu stnga, iar cu mana dreapta se injecteaz lichid de spalatura spre
peretele posterosuperior
-operaia se repeat pana cnd evacuarea conductului auditiv extern este complete
- se usuc conductul auditiv extern prin tamponare
- medicul controleaz rezultatul spalaturii prin otoscopie
10

-se introduce un tampon de vata in conductul auditiv extern

- se aseaza pacientul in decubit dorsal 1/2 -l ora
- se examineaz lichidul de spalatura
Notarea in foaia de observaie- se noteaz tehnica si rezultatul spalaturii (corp strin extras) Accidente: -varsaturi,vertij,
lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului (presiune de instilare prea mare sau temperature maresau mica)
16..BIOPSIA LARINGIAN
Definiie- procedura prin care se recolteaz un fragment dintr-un proces tumoral situate la
nivelul mucoasei laringiene sau chiar din mucoasa laringian suspect de transformare
patologic
Scopul - determinarea tipului histo- patologic la nivelul procesului patologic evideniat
Indicaii - procese patologice tumorale
Pregtirea pacientului - psihic - i se explic n ce const manevra la care urmeaz s fie
supus, care suntbeneficiile acesteia dar i incidentele ce pot s apar
fizic- pacientul nu consum alimente nici solide nici lichide
- i se efectueaz o toalet minuioas a cavitii bucale
- se ndeprteaz protezele dentare mobile
- Materiale necesare - trusa de laringoscopie indirect
trusa de laringoscopie direct aparat de anestezie aparat de
reanimare trusa de traheotomie
Anestezia - local - prin pulverizaie cu lidocain 10% sau prin instilarea anestezicului
pe suprafaa corzilor vocale cu ajutorul seringii laringiene - general prin intubaie orotraheal
Biopsia laringian prin laringoscopie indirect:
se folosesc pense laringiene muctoare care au cupele cu deschidere vertical sau orinzontal la
dreapta sau la stnga dac exist o ulceraie este bine ca excizia s se fac ptrunznd n profunzime
astfel ea fragmentul extras s cuprind toate straturile
prelevrile se fac mai greu atunci cnd exist o formaiune circumscris neulcerat, cu baz larg de
implantare i cnd instrumentele alunec pe suprafaa tumorii formaiunile pediculate trebuiesc
extirpate n ntregime dac poriunea excizat nu este sufficient de mare, atunci rezultatele
examenului microscopic pot fi ndoielnice i biopsia trebuie repetat mai ales cnd se bnuiete o
tumor malign nu trebuie s se uite c la adult sub aspectul clinic de papilom sau pahidermie se
ascunde adesea o tumor malign
Experiena a artat c n materie de tumori maligne, numai rezultatul pozitiv are valoare
diagnostic, n timp ce rezultatul negative nu poate exclude cu siguran o tumor
malign
Tehnica:- pacientul este n ezut pe scaunul de consultaii
un ajutor ine cu o compres limba pacientului care este mult exteriorizat iar cavitatea bucal este
larg deschis operatorul ine n mna stng oglinda laringian n care vizualizeaz laringele cu zona
din care urmeaz s ia biopsie iar cu mna dreapt ine pensa laringian pe care o introduce
sub controlul vederii pn n zona laringian de unde prinde n cupe un fragment de esut patologic
dac nu se extrag fragmente suffieient de mari pe aceast ca!e, manevra se repet sau se va preleva
biopsia folosind laringoscopia direct i pense muctoare puternice ce pot ptrunde n esuturile dure
fragmentele recoltate se introduc ntr-un recipient cu formol, se eticheteaz i se trimit n serviciul de anatomie patologic Biopsia
laringian rin laringoscopie direct:
-, de regul se folosete anestezia general
se poate folosi i laringoscopia direct n suspensie
- n acest mod se pot exciza fragmente i din sinusul Morgagni
sau spaiul subglotic, mai puin accesibile n laringoscopia
indirect
Exist situaii n care deoarece tumora este voluminoas i determin insuficien respiratorie este necesar efectuarea n prealabil a
traheotomiei i abia dup aceea s se preleveze biopsie
Incidente, accidente:
aritmii cardiace
lipotimii
ascensiuni tensionale
anestezie local cu instalare tardiv
anxietate
11

asfixie- prin decompensare n cazul tumorilor laringiene voluminoase

hemoragii locale ( de obicei rare )

17. EXTRAGEREA CORPILOR STRAINI AURICULARI

Corpii straini auriculari pot fi de origine endogena sau exogena, cei din urma fiind introdusi voluntar sau accidental.
Se mai pot clasifica in Corpii straini vii (animati) si Corpii straini inerti.
Corpii straini neanimati mai frecvent intalniti sunt de origine vegetala:
- seminte (boabe de porumb,mazare, fasole)
- pietricele
- bucati de stofa
- perle
- butoni
- fragmente de hartie
- tampoane de vata
Corpii straini animati pot fi:
- musculite
- larve
- urechelnite
- uneori ascarizi (patrund prin trompa)
Corpii straini endogeni:
- dopuri de cerumen
- dopuri epidermice
Tratamentul (extractia) difera dupa natura corpului strain. In prealabil se efectueaza otoscopia pentru a preciza natura corpului
strain, consistenta si sediul in conduct.
In tratamentul corpilor straini vii este necesar in primul rand uciderea lor si apoi extractia. Se recomanda initial instilatii cu ulei
sau anstezierea cu un tampon de cloroform aplicat in conduct. Apoi se efectueaza spalatura auriculara.
In tratamentul corpilor straini inerti se incearca initial extractia lor pe cale naturala prin conduct prin:
1.
Lavaj auricular daca este corpul strain vegetal se instileaza initial alcool absolute deoarece acesti corpi straini sunt
higroscopici si daca se umfla se pot extrage cu greutate.
2.
Daca lavajul auricular nu da rezultate se folosesc instrumente speciale: pense, stilete, crosete. Aceste instrumente se
folosesc sub controlul vederii de specialist pentru a nu inclava corpul strain.
3.
Cand exista un corp strain inclavat se efectueaza extractia pe cale retroauriculara. Se efectueaza anestezie si apoi
incizie retroauriculara cu decelarea conductului pana la identificarea corpilor straini
4.
Incidente si accidente
Tentative incorecte de extragere ce pot duce la:
- Lezarea timpanului
- Inclavarea corpilor straini .
- Paralizii faciale
- Labirintite
18. PUNCTIA SINUSULUI MAXILAR
Definitie:
Metoda terapeutica chirurgicala ce consta in introducerea unui trocar in sinusul maxilar, pe cale nazala, in vederea efectuarii
lavajului acestuia.
Scopul :
-terapeutic - pentru evacuarea secretiilor patologice care se pot acumula in sinusul maxilar-diagnostic- pentru a preciza
diagnosticul de sinuzita maxilara purulenta dar si pentru diferentierea acestuia de alte afectiuni ale sinusul maxilar .
Indicatii
- Sinuzita maxilara cu supuratie acuta in faza de declin a simptomelor
- Sinuzita maxilara cu supuratie cronica
- F.T. suprainfectate cu sediul in sinusul maxilar sau parasinusal
- Hemosinusul maxilar care nu se resoarbe prin alte mijloace terapeutice
- Verificarea stabilitatii vindecarii unei sinuzite maxilare si diferentierea de alte sinuzite (etmoidala, frontala, sfenoidala)
- Sinuzite inchistate, blocate
Materiale necesare: specul nazal, trocar, foarfece, seringa de 20 ml sau seringa Guion, solutii dezinfectante ,ser fiziologic cadut
pentru lavaj, antibiotice de instilat in sinus, anestezice (spray cu lidocaina 10% sau xilina 1% pentru infiltratie), adrenalina,
comprese sterile, vata sterile, tavita renala, oglinda frontala.
Pregatirea pacientului
12

Psihica se explica importanta interventiei si scopul acesteia, aratand incidentele si accidentele tehnicii.
Fizica
o testari la anestezice si antibiotice
o teste biologice si in special teste de coagulare si sangerare
o toaleta foselor nazale

Tehnica
Anestezia obisnuita locala poate fi efectuata prin inbibatie aplicand o mesa de vata sau de tifon, sau o tija port vata Imbibata cu
xilina 2% in meatul inferior pe o profunzime de 2-3 cm de la capul cornetului inferior.
Mai simplu se poate pulveriza lidocaina 10% in meatul inferior si meatul comun.
Mai poate fi foosita si anestezia locala prin infiltratie cu xilina 0,75% adrenalinata, injectata lent sub mucoasa meatului inferior.
Pozitia bolnavului este cea asezata pe scaun, capul fiind sprijinit de mainile unui ajutor. Punctia sinusului maxilar se executa in
trei timpi care se succed cu rapiditate.
In primul timp totdeauna sub controlul rinoscopiei anterioare (specul nazal tinut in mana stanga) se introduce trocarul in
meatul inferior, cat mai aproape de insertia cornetului la o distanta de 2 2,5 cm de la capul cornetului inferior, in imediata
proximitate a apofizei situate in unghiul format de punctul in care directia anteroexterna a insertiei .postero-interna.
In felul acesta se evita rezistenta opusa de ramura osoasa ascendenta a maxilarului, lezarea canalului lacrimo-nazal sau
patrunderea trocarului in tesuturile moi ale obrazului.
Respectnd aceste indicaii, puncia va fi totdeauna uor de executat, deoarece peretele intersinusonazal este de cele mai multe
ori foarte subire la acest nivel.
Al doilea timp transfixia sau perforarea nu trebuie efectuat printr-o micare de propulsie a trocarului tangent la peretele
nazosinusal.
Trocarul ia punct de sprijin la nivelul subcloazonului pe care-l deplaseaz lateral, vrful trocarului lund o direcie oblic n sus
i n afara ctre unghiul extern al orbitei, astfel c perforarea se realizeaz n plan aproape perpendicular. Un mic cracment
marcheaz senzaia de ptrundere n cavitate. Aceast manevr poate fi executat i prin lovituri uoare date pe mnerul
trocarului, cu ajutorul unui mic ciocan.
Al treilea timp se adapteaz seringa la trocar i se execut o spltur evacuatoare cu 100-200 ml ser fiziologic cldu
(pacientul obstrucioneaz fosa nazal opus i sufl nasul cu putere n timp ce se introduce serul fiziologic n sinus).
Lichidul de spltur se recolteaz n tvia renala unde poate fi analizat. Analiza este macroscopic (serocitrin, clar,
sanghvinolent, purulent) sau/i microscopic (cultur +/- antibiogram).
Dup efectuarea lavajului se introduc 1-2 cm aer pentru golirea sinusurilor, apoi se instileaza antibiotic (metronidazol sau
gentamicin) sau antibioticul la care germenii au fost recunoscui sensibili.
Incidente, accidente, complicaii
1. Puncia alb, poate fi datorit:
- Unui perete intersinuso-nazal gros i imposibil de strpuns cu trocarul;
- Alunecarea i fixarea vrfului trocarului sub mucoasa peretelui intersinusonazal (nerespectarea tehnicii);
- Dop mucos purulent gros, care obstrucioneaz ostiumul (presiuni sacadate i repetate ale lichidului uureaz eliminarea
lui;
- Trocar blocat de o mucoas hiperplazic;
- Trocar fixat n peretele posterior al sinusului maxilar (se retrage trocarul);
- Ostium obstrucionat printr-o reacie inflamatorie puternic de aceea se efectueaz aplicaii vasoconstrictoare la nivelul
anului uniform nainte de efectuarea punciei;
2. Hemoragia este excepional i necesit suspendarea manevrelor i tamponamentul fosei nazale.
3. Durere brusc i vie mai totdeauna este vorba de o cale falsa .
4. Perforarea peretelui superior al sinusurilor i ptrunderea aerului sau a lichidului n orbit (emfizem, edem), exoftalmic,
celulitic orbitar, flegmon).
5. Ptrunderea trocarului n esuturile moi ale obrazului (edem, emfizem, flegmon);
6. Perforarea peretelui posterior i ptrunderea n fosa pterigomaxilar (hemoragie prin neparea arterei maxilare interne,
nevralgii persistente, flegmon).
7. Embolie aerian, rar observat i favorizat de ptrunderea trocarului ntr-o ven.
8. Manifestri septico-pioemice, prin tromboza septic venoas.
9. Lipotimie datorit intoleranei la anstezic sau emotivitii pacientului. Excepional sincop.
20. TAMPONAMENTUL NAZAL ANTERIOR I POSTERIOR
Definiie: tehnic complex de hemostaza n epistaxis constnd n introducerea de material textil (mee de tifon) n fosele
nazale (anterior sau posterior) comprimate att de mult nct s se efectueze hemostaza stabil.
13

Indicaii:
- Epistaxis anterior sau/si posterior
- Postoperator dup intervenii rinosinusale sngernde;
- Traumatisme unde se efectueaz cu dublu rol:
o Hemostaza;
o Contenie.
Materialele necesare: mnui, oglind frontal, halat i or de protecie, nuse nazale de tifon, specul nazal, pens n baionet,
aprtor de limb, pense Pean, sond Nelaton, soluii anestezice, substane vasoconstrictoare (efedrin, .............), substane
anestezice (lidocain 10%).
Pregtirea bolnavului:
- Psihic se linitete bolnavul i anturajul, ferindu-l de surse de cldur;
- Se scot hainele care pot executa constricie (gulerul cmii, cureaua) i se aeaz pacientul fie n ezut, fie culcat pe
partea care sngereaz.
Tamponamentul nazal anterior se pregtete o me lat de 1-2 cm i lung de aproximativ 1 m. Mea se mbin n ulei de
vaselin simpl sau gominolat, uurnd astfel introducerea ei ct i scoaterea.
Pacientul sufl nasul pe fosa nazal cu epistaxis eliminndu-se eventualele cheaguri din fosa nazal. Apoi se aplic 1-2 pufuri de
spray cu lidocain 10%.
Se tamponeaz ntreaga fos ncepnd de sus n jos i dinapoi-nainte. Tamponamentul trebuie s nceap ct mai posterior
posibil pentru c tocmai la acest nivel pot exista sngerri rebele.
Introducem mea ncepnd de la circa 15 cm de captul ei care rmne n afara fosei nazale spre a evita cderea acestuia n
cavum, lucru care ar produce bolnavului senzaii foarte neplcute. Este preferabil ca bolnavul tamponat s fie reinut la spital. El
va fi supus unui tratament cu antibiotic, antalgice i hemostatice.
Detamponarea se efectueaz dup 1-2 zile i poate fi parial dac n timpul detamponrii sngerarea are tendina s revin.
Mea restanta se extrage in zilele urmtoare. Tamponamentul poate fi prelungit sau eventual refcut la nevoie sub protecia
antibioticelor.
Cnd sunt lezate vase mari situate spre partea spate i a foselor nazale. Cnd exist deviaii ale septului nazal care mpiedic
executarea corect a tamponamentului anterior, sngerarea continu. n aceste cazuri este necesar s efectum tamponamentul
nazal posterior.
Tamponamentul nazal posterior
Se execut mai dificil, este greu de suportat de ctre bolnav i determin mai frecvent complicaii septice rino-sinusale i
auriculare. Se pulverizeaz lidocain 10% n fosele nazale i orofaringiene.
Se confecioneaz apoi din comprese un tampon a crui mrime este n raport cu mrimea cavumului. Se noad puternic o
me de tifon la mijlocul tamponului. Introducem prin fea nazal mai larg sonda Nelaton mbibat cu ulei de vaselin i
scoatem captul sondei prin cavitatea bucal cu ajutorul unei pense imediat ce apare in faringe. nnodm captul meelor cu care
s-a legat tamponul, la ctul bucal al sondei pe care apoi o extragem pn cnd meele ies prin orificiul narinar.
Cu mna dreapt se trage de mee i cu degetele de la mna stng se prinde tamponul i se impinge retrovelar n cavum
presndu-l n coane n timp ce meele sunt trase puternic prin orificiile narinare.
Se efectueaz apoi i tamponamentul anterior al fosei nazale. Capetele anterioare ale meselor le nnodm n jurul unui tampon
fixat la orificiul narinar.
Detamponamentul se efectueaz la 48-72 ore.
Pentru detamponare, dup ndeprtarea tamponamentului anterior scoatem tamponul posterior, tracionndu-l de tamponul
posterior cu o pens curb.
21.REDRESAREA DE PIRAMID NAZAL
Definiie: intervenia chirurgical prin care se restabileste poziia anatomic normal a scheletului osteo-cartilaginos nazal la
exterior iar la interior recalibrarea foselor nazale.
Indicaii:
- Traumatisme nazale (fracturi) cu deplasare;
- Fracturi nazale cominutive cu nfundare.
Materiale necesare: cmpuri sterile, lampa clar, dezinfectante, sering, soluii anestezice, mnui sterile, specule nazale, pens
n baionet, pense Pean, pens n cioc de ra, foarfec, portac, ata, ace de sutur, mese pentru tamponament nazal, atele
externe, comprese, fa de tifon.
Pregtirea pacientului
- Psihic
o I se explic necesitatea interveniei;
o Se ia acordul scris al pacientului.
- Fizic
14

o
o
o
o

Preanestezie;
Pacientul nu consum alimentaie cu 6-8 ore naintea interveniei;
Testri (anestezice, antibiotice);
Teste de coagulare.

Tehnic:
- Reducerea se execut prin manevre concomitente extranazale i endonazale;
- Anestezia este prin injectare paralateronazala bilaterala si............. cu xilina 0.75%adrenalina
Manevrele extranazale:
- Se pot executa de cele mai multe ori prin compresiune digital, ncercnd s repunem n poziie normal fragmentele
deplasate ceea ce se obine cu uurin n fracturile de dat recent.
- Dup 7-8 zile de la producerea fracturii, calusul ncepe s se organizeze i este necesar s se refractureze prin lovituri
delicate aplicate la exterior cu diverse instrumente avnd grij s se protejeze tegumentele prin aplicare n prealabil a
unei foi de cauciuc consistent.
Manevrele endonazale:
- Se pot executa cu diverse instrumente speciale de tipul penselor n cioc de ra (Joseph, Martin). n lipsa acestora se
ntrebuineaz speculele Killian lungi cu ramurile mbrcate n tuburi de cauciuc elastic i subire pentru a feri mucoasa
nazal de zdrobire. Pensele se introduc fie cu ambele ramuri simultan ntr-o singur fos fie cu o ramur n fos i una la
exterior aplicat la nivelul osului propriu de aceeai parte.
- Se recalibreaz fosa nazal i se redreseaz piramida, deplasnd nainte i lateral fragmente fracturate i deplasate,
pentru a le repune n poziie normal.
- Cu degetele de la mna opus se exercit o cotrapresiune pe faa extern a piramidei nazale.
Imobilizarea este indispensabil pentru obinerea unui rezultat satisfctor.
Se va asigura o presiune concomitent i antagonist endonazal i extranazal. Se face un tamponament strns al foselor nazale
cu mee uleioase i iodoformate astfel c se realizeaz o hipercorecie prin mpingerea spre exterior a fragmentelor osoase
fracturate. Totodat se efectueaz i hemostaza i se previne formare hematoamelor.
Contrapresiunea extern se asigur cu ajutorul unei atele metalice sub form de jgheab care ncalec i mbrac spinarea nasului
i care se fixeaz cu benzi de leucoplast pe pielea obrajilor i a frunii. Atela se confecioneaz din tabl de aluminiu sau alam,
groas de un milimetru. Forma i dimensiunea atelei se poate desena dup un tipar prealabil din hrtie sau carton.
Dup confecionare, atela se ndoaie de-a lungul diametrului longitudinal pn cnd ia forma unui jgheab ce se muleaz pe
forma i grosimea piramidei nazale.
ntre atel i tegumentele nazale se aeaz 4-6 straturi de tifon care are aceeai form cu atela.
Fixarea cu benzi de leucoplast
Un ajutor ine atela, operatorul aeaz transversal pe spinarea atelei benzile de leucoplast lungi de 25-30 cm ale cror extremiti
se fixeaz pe piele obrajilor pn sub nivelul lobului auricular. Se aeaz astfel 2-3 benzi. Apoi se efectueaz i fixarea n sens
vertical a atelei cu o band vertical de la regiunea mediofrontal apoi trece dorsonazal pn la extremitatea inferioar.
La final benzi scurte i nguste sunt trecute circular ncepnd de sus de la glabel cobornd lateronazal, inconjurand baza
piramidei nazale, urcnd lateronazal pe partea opus pn la captul de unde s-a pornit. Se trec astfel 2-3 benzi de leucoplast.
Evoluie postoperatorie n primele 2-3 zile se observ edematierea obrajilor i echimoze periorbitale. Resorbia lor se face
treptat n 6-8 zile.
Atela extern se suprim la 5-6 zile;
Tamponamentul nazal se suprim la 24-48 de ore.
ngrijiri postoperatorii:
Generale:
- Antibioterapie;
- Antalgice;
- Vitaminoterapie;
- Antitetanic (dup caz).
Locale
- Comprese reci pe zonele edematiale;
- Detamponarea nazal la 24-48h;
- Atela extern se scoate la 5-6 zile.

15

16