UEB - Unio dos Escoteiros do Brasil

SIGUE - Sistema de Informaes e Gerenciamento de Unidades Escoteiras

95/MG - FRUTAL

FICHA MDICA
Nome:
Sexo:

Registro:
Data de nasc.:

Altura:
Peso:
Tipo sanguneo:
Fator RH:
UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXLIO
( ) No
( ) Sim
( ) culos
( ) Lentes de contato
( ) Aparelhos dentrios
( ) Sondas
( ) Marcapasso
( ) Outros Cite:
DOENAS J OCORRIDAS OU EM TRATAMENTO
( ) No
( ) Sim
( ) Asma
( ) Bronquite
( ) Catapora
( ) Caxumba
( ) Convulses
( ) Desmaios
( ) Epilepsia
( ) Hemofilia
( ) Hemorragias ( ) Hepatite
( ) Rubola
( ) Sarampo
Em tratamento:
Informaes:
MEDICAMENTOS EM USO (CONTNUO OU NO)
Nome do medicamento

( ) No
( ) Sim
Uso contnuo

Permite administrar medicamentos por profissionais em sade que atuam no Grupo?

Informaes:
EMERGNCIAS MDICAS

( ) Aparelhos de audio

( ) Dengue
( ) Sinusite

( ) Diabetes

Informaes

( ) Sim

( ) No

( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsveis

( ) Aceita decises mdicas
Avisar em Emergncias
( ) Pais
( ) Outro:
Telefone:
Plano de sade:
( ) No/SUS ( ) Sim Cite:
N Carteirinha:
Mdico de Preferncia:
Telefone(s):
ALERGIAS ( ) No
( ) Sim
( ) Picada de inseto
Cite:
( ) Medicamentos
Cite:
( ) Plantas
Cite:
( ) Alimentos
Cite:
( ) Outro
Cite:
INFORMAES GERAIS
Possui impedimento fsico?
( ) No ( ) Sim Cite:
Restries a alimentos?
( ) No ( ) Sim Cite:
Problemas cardacos?
( ) No ( ) Sim Cite:
Sabe nadar?
( ) No ( ) Sim
sonmbulo?
( ) No ( ) Sim
DISTRBIOS PSICOLGICOS
Apresenta Distrbio de Comportamento?
Exemplo: Conduta, Hiperatividade por dficit de ateno, oposio desafiante, etc.
( ) No ( ) Sim Cite:
Apresenta Distrbio Alimentar?
Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.
( ) No ( ) Sim Cite:
Apresenta Distrbio de Ansiedade Fbica?
Exemplo: Distrbio de pnico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.
( ) No ( ) Sim Cite:
DEFICINCIAS
( ) No
( ) Sim
( ) Fsica
Cite:
( ) Visual
Cite:
( ) Auditiva
Cite:
( ) Intelectual Cite:
Data da ltima atualizao:

13/04/16 13:08

Assinatura do Pai/Responsvel:

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