REGISTRUL UNIC

DE EVIDEN A ACCIDENTELOR UOARE

N NTREPRINDEREA/UNITATEA _____________________

NUMELE I
Nr.
PRENUMELE
crt.
ACCIDENTAILOR

DATE
PERSONALE
vrst;
stare civil;
ocupaie;
vechime n ocupaie;
vechime la loc de
munc
2

LOCUL
DE MUNC
AL VICTIMEI
(secie, atelier
etc.)

LOCUL UNDE
S-A PRODUS
ACCIDENTUL

ACTIVITATEA
ECONOMIC
N CARE S-A
ACCIDENTAT
VICTIMA
(Cod CAEN)

EFECTELE
ACCIDENMPREJUTRII
RAREA
ASUPRA
CAUZELE
ORGANISACCIDENTRII
MULUI
UMAN

DATA
ORA
ACCIDENTRII

FELUL
ACCIDENTULUI
CU
CU
INCAPA- INCAPACITATE CITATE
OBS.
DE
DE
MUNC MUNC
(nr. zile, (mai puin
dar mai
de o zi)
puin de
3)
9
10
11