Sunteți pe pagina 1din 28

ocul

-abordare n
urgenpartea a II-a

ocul anafilactic

Anafilaxia- o reacie sistemic, sever


de hipersensibilizare nsoit de
hipotensiune i compromiterea cilor
aeriene cu risc vital, determinat de
eliberarea mediatorilor anafilaxiei
(IgE din mastocite)
Sindromul anafilactoid- aceeai
reacie fr IgE
Incidena: n SUA variaz ntre 5/1000
i 2/10000

ocul anafilactic: cauze

Medicamente
peniciline i alte ATB
aspirin
trimetroprim
AINS
Alimente i aditivi
Fructe de mare, pete
Soia, nuci
Fin, lapte, ou
Glutamat monosodic, tartrazin
Nitrai i nitrii
Altele
nepturi de himenoptere
Insecte
Substane de contrast din radiologie

ocul anafilacticfiziopatologie

Reacie hipersensibilizare tip I-IgE


Degranularea mastocitelor
Eliberare de mediatori
Activarea complementului
Modularea metabolismului
ac.arahidonic
Dar i reacii de hipersensibilizare
tip II i III (mediate de Ac si
complexele Ac-Ag).

ocul anafilactic-clinic

Urticarie
Angioedem
Dureri abdominale nesistematizate
Grea, vrsturi, diaree
Bronhospasm
Rinoree
Conjunctivit
Lipotimie sau palpitaii
Anafilaxia= orice combinaie a acestor
semne i hipotensiune sau
compromiterea cii aeriene

Evoluia semnelor clinice

Prurit
Eritem
Urticarie
Dispnee, anxietate, lipotimie,
sincop
Apariie n 60 min de la expuneresemn de gravitate- risc de deces
Recurena simptomelor- fenomen
bifazic- 20% din pacieni

Diagnostic pozitiv i
diferenial
Pozitiv= istoric i examen fizic
Diferenial:
Reacii vasovagale
Ischemia miocardic
Status astmaticus
Convulsii
Epiglotit
Angioedem congenital
Obstrucie de ci aeriene prin corpi
strini
Laborator: histamin, triptaz (tripsina)
crescute

Tratament

A- angioedem, eliberarea cii aeriene


B- IOT sau oxigenoterapie
C- i.v. acces, monitorizare, pulsoximetrie
Adrenalin- bronhospasm, edem
laringean, laringospasm, stop respirator,
oc: i.v. bolus 100 mcg (1:100000)
Perfuzie 1-4 mcg/min
S.c. 0,3-0,5 ml din 1:1000

Tratament

Fluide i.v. 1-2 l sau 20 ml/kg


Corticosteroizi: metilprednisolon 125 mg i.v.
Blocani H1- difenhidramin 25-50 mg i.v.,
i.m., p.o.
Blocani H2- ranitidin 50 mg i.v.
Albuterol nebulizat 2,5 mg sau 5 mg/kg i.v.
Glucagon 1 mg i.v. la 5 min. apoi 5-15
mcg/min
Aminofilin 5-6 mg/kg i.v.

ocul septic- definiii

Infecie: fenomen microbian caracterizat


prin rspuns inflamator la prezena
microorganismelor sau invazia unui esut
gazd steril de ctre aceste
microorganisme
Bacteriemie: prezena bacteriilor n snge
Sindrom inflamator sistemic (SIRS): > 2
dintre urmtoarele:

T < 36 sau T > 38 C


FC > 90 /min
FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg
GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau >
10 % forme imature

BACTERIEMIE

INFECIE

SEPSIS

TRAUMA

SIRS
PANCREATITE

ARSURI

ocul septic- definiii

Sepsis: rspuns sistemic la infecie => 2 din


urmtoarele condiii din infecii:

T < 36 sau T > 38 C


FC > 90 /min
FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg
GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 %
forme imature

oc septic: sepsis + hTA, tulburri de perfuzie,


acidoz lactic, oligurie, alterarea statusului
mental
Sdr. de disfuncie organic multipl:
alterarea funciilor organelor la pacientul la
care homeostazia nu poate fi meninut fr
intervenie

Fiziopatologie

Focarul infecios :abces, pneumonie,


peritonit,pielonefrit,celulit
Exotoxine(TSST-1,toxin A), endotoxine
Reacie:monocite, macrofage, cel.
endoteliale,neutrofile
Mediatori endogeni: citokine(TNF,
interleukine), PAF(factor activator plachetar) ,
ac. arahidonic i metabolii,C5a,kinine,
substane deprimante pt. miocard (MSD), NO
Efecte:depresie miocardic, dilatarea ventr.,
vasodilataie, disfuncia cel. endoteliale, afectare
organic multipl, hipotensiune refractar la
trat. oc

Tablou clinic

Aspect general: confuzie, letargie, agitaie,


com, hiper-, hipotermie, extremiti calde
C-V: tahicardie, DC crescut, RVP sczut,
depresie miocardic
Pulmonar: sindrom de detres respiratorie,
edem pulmonar toxic (infiltrate pulmonare
bilaterale, PCWP < 18 mmHg, PaO2/PAO2 <
0,2, complian pulm. < 40 ml/cm ap),
creterea permeabilitii
Renal: IRA, oligurie, sediment urinar modificat,
leziuni renale primitive (glomerulonefrit,
pielonefrit)

Tablou clinic

Hepatic: icter colestatic, TGO, TGP, FA,


bilirubin crescute
Hematologic: neutropenie/neutrofilie,
trombocitopenie, CID (activarea coagulrii,
creterea PAI-1, scderea fibrinogenului)
Endocrin: hiperglicemie, creterea
cortizonului i glucagonului)
Acido-bazic: alcaloz respiratorie, acidoz
metabolic
Cutanat: infecii bacteriene primitive
(celulite, erizipel, fasciit), secundare
sepsisului (acrocianoz, necroze tisulare),
secundare endocarditei infecioase
(vasculite cu complexe imune)

Diagnostic

T > 38 sau T < 36 C, TA < 90 mmHg,


perfuzie inadecvat
Diferenial: cardiogenic, hipovolemic,
anafilactic, neurogenic obstructiv,
insuficien adrenal
Evidenierea focarului infecios: SNC,
pulmonar, intra-abdominal, infecii cutanate
sau tisulare
Paraclinic:

Evaluarea statusului hematologic i metabolic


Etiologia infeciei
Complicaii

Tratament

A-B: oxigenare, ventilaie- SaO2 > 90 %


C:

Terapie antimicrobian: empiric (G +/-)

Administrarea de fluide 0,5 l/5 min 6 l


Suport inotrop: noradrenalin, dopamin
Monitorizare hemodinamic
Copii: ampi- + cefotaxim/ceftriaxon
Adult: cefalosporin III/penicilin +
aminoglicozid
G + nafcilin/vancomicin
G anaerobi: metronidazol/glindamicin
ATB- terapie conform ATP-gram

Terapia CID, bicarbonat, corticoterapie


doz mare

Linii terapeutice noi

Ac monoclonali fa de endotoxine (E5


i HA-1A): pentoxifilin, dobutamin,
amrinon, corticosteroizi
Terapie anticitokine
Ac fa de receptori TNF i IL-1
Ac fa de complement: CD 11/18
complex
Oxid nitric
Inhibitori de ciclooxigenaz ( ibuprofen)

ocul cardiogenicetiologie

Contractilitatea:
IMA
Anevrism VS
Cardiomiopatie
Contuzie miocardic
Miocardit acut
Disfuncie VS (toxice, droguri)
Aritmie/ BAV

ocul cardiogenicetiologie

Probleme mecanice:

Postsarcin

Regurgitare mitral acut prin ruptur/disfuncie


de muchi capilari
SAo
CMH
Disecie de aort
Ruptur de sept ventricular

Presarcin

Stenoz mitral
Mixom atrial
Embolie pulmonar masiv
Ruptur de sept ventricular
Ruptur de cord cu tamponad
Disecie de aort cu tamponad pericardic
Tamponad pericardic

Fiziopatologie

Clase IMA:
I- DC normal + presarcin normalmortalitate 3 %
II- DC normal + edem pulmonar
(vasodilatatoare, diuretice)mortalitate 9 %
III- DC sczut, presarcin normal
(volum, inotrop pozitiv)- mortalitate
23 %
IV- DC sczut, presarcin crescutmortalitate > 50 %

Tablou clinic

Semnele afeciunii cardiace:


durere anginoas, dispnee, astenie
Semne de oc: hipoperfuzie, hTA,
tahicardie, stimulare simpatic
compensatorie, oligurie
Semne de insuficien ventricular
stng acut i de insuficien
ventricular dreapt acut

Diagnostic

Examen fizic
Ecg 12 derivaii
Radiografie toracic- suprancrcare
pulmonar, ICT
Gaze arteriale
Enzime miocardice
Ecocardiografie transtoracic i
transesofagian
Monitorizare hemodinamic invaziv

Tratament

Afeciuni cardiace: tromboliz,


PTCA, chirurgie cardiovascular
EPA: ventilaie mecanic,
vasodilatatoare, diuretice
Suport inotrop pozitiv:
dopamin, dobutamin, balon de
contrapulsaie aortic
Intervenii chirurgicale n
urgen

ocul neurogenicdefiniie

Hipotensiune i bradicardie aprute


dup leziunea acut a mduvei spinrii
cu ntreruperea influxului simpatic
oc spinal- pierderea temporar a
activitii reflexe medulare aprut
dup o leziune total a mduvei
spinrii
Epidemiologie- traumatisme nchise
(accidente rutiere, moto), traumatisme
deschise (arme albe, arme de foc)

Fiziopatologie

Eveniment traumatic:
compresiune, dilacerare a mduvei
Leziuni medulare secundare(zile,
sptmni)-ischemie, leziuni
arteriale locale, tromboze
intraarteriale
Pierderea tonusului simpatic cu
accentuarea celui parasimpatic
Hipotensiune, bradicardie

Tablou clinic

Context traumatic( nchis sau deschis)


Hipotensiune cu teg. calde i uscate,
posibil hipotermie
Bradicardie
Leziune mai sus deT1- blocare ntreg
SNVS
Leziune T1-L3- ntrerupere parial a
SNVS
Tablou diferit n traumatisme
penetrante( component hemoragic)

Tratament

A cu protecia coloanei cervicale


B- ventilaie, oxigenare
C- resuscitare cu fluide: cristaloide
D- evaluare neurologic
E- evaluare secundara a pacientului cu
traum
Corticoterapie metilprednisolon 30 mg/kg
n prima or apoi 5,4 mg/ kg/h ,23h
Suport vasopresor- dopamin,
dobutamin