Sunteți pe pagina 1din 6

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

ESOCARDIOMIOTOMIA HELLER LAPAROSCOPIC SUB


GHIDAJ ENDOSCOPIC
E. Trcoveanu, R. Moldovanu, G. Dimofte, C. Bradea, A. Nistor
Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
LAPAROSCOPIC HELLER MIOTOMY USING ENDOSCOPIC GUIDANCE (Abstract): Heller
miotomy is the procedure of choice for the treatment of esophageal achalasia. The paper present our
laparoscopic technique using endoscopic guidance for a better visualization of the eso-gastric region and
for minimal eso-gastric dissection. We also discussed the advantages of laparoscopic miotomy versus
endoscopic dilatation and botulinum toxine injection. The use of associated Dor procedure is also
discussed. Conclusions: Laparoscopic esocardiomiotomy is the gold standard treatment for esophageal
achalasia with good short and long-term results. The associated Dor operation is useful to avoid the
gastroesophageal reflux and esophagitis and to protect the miotomy. Endoscopic guidance is useful for
esophageal dissection, during the miotomy and to for the airtight checking of the mucosa.
KEY WORDS: HELLER MIOTOMY, LAPAROSCOPIC APPROACH, ACHALASIA
Coresponden: Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd.
Independenei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail:etarco@iasi.mednet.ro

INTRODUCERE
Achalazia cardiei este o tulburare motorie caracterizat prin: presiune crescut a
sfincterului esofagian inferior (S.E.I.), absena sau diminuarea contraciilor peristaltice
ale esofagului distal i absena relaxrii S.E.I. n momentul deglutiiei [1,2].
Tratamentul achalaziei este unul patogenic, adresndu-se fibrelor musculare ale S.E.I.
Mijloacele terapeutice includ: tratamentul medicamentos (blocante ale canalelor de
calciu (nifedipin, verapamil), opioizi (loperamid), nitrai (isosorbiddinitrat),
anticolinergice) [1], dilataia endoscopic pneumatic, injectarea de toxin botulinic i
operaia Heller miotomia extramucoas [1,3,4]. Miotomia extramucoas poate fi
efectuat pe cale clasic sau laparoscopic, ultima fiind considerat intervenia gold
standard n tratamentul achalaziei [3].
ISTORIC
Sir Thomas Willis, descrie cardiospasmul i trateaz pacientul prin dilataii
efectuate cu un os de balen n 1672 [5]. Cu toate acestea, prima intervenie chirurgical
pentru achalazia cardiei a fost propus de Mikulicz n 1882 dilataia retrograd a
cardiei prin gastrotomie [6]. Ulterior, Jaffe propune n 1897 rezecia parcelar a
peretelui esofagian anterior [6]. n primul deceniu al secolului al XX-lea au fost
ncercate i alte tehnici, vagotomie, rezecie esofagian, plastii esofagiene (Wendel,
Heyrovsky, Grndahl) dar fr rezultate notabile [6].
n 1913, Hurst definete tabloul clinic i denumirea de achalazia cardiei, iar
Ernst Heller realizeaz esofagocardiomiotomia, practicnd dou incizii longitudinale, pe
faa anterioar i posterioar [6]. n perioada interbelic a fost ns preferat rezecia
eso-gastric sau cardioplastia Heyrovsky-Grndahl, dei ambele intervenii au fost
asociate cu un grad important de esofagit peptic de reflux [6]. R. Maingot modific

319

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

tehnica lui Heller realiznd esocardiomiotomia extramucoas doar pe faa anterioar i


raporteaz n 1949 primele rezultate favorabile [7]. Operaia este practicat att pe cale
abdominal ct i toracic; astfel, zece ani mai trziu, Ferguson raporteaz 44 cazuri de
achalazie operate prin abord toracic cu rezultate mulumitoare [6]. Primele lucrri
despre operaia Heller a chirurgilor romni au fost publicate de Prof. Mandache n 1957
[8]. Pentru prevenirea refluxului gastro-esofagian, n anii 60, interveniei i se asociaz
un procedeu antireflux (fundoplicatura anterioar Dor sau posterioar Toupet) [9,10]. D.
Gavriliu asociaz la intervenia antireflux i piloroplastia, care nu i-a dovedit
eficacitatea.
n anii 70, esocardiomiotomia tinde s fie nlocuit cu dilatarea pneumatic
endoscopic i injectarea cu toxin botulinic [3].
Operaia Heller (modificat numai esocardiomiotomie longitudinal
anterioar) a fost efectuat prin abord laparoscopic pentru prima dat de Shimi,
devenind ulterior intervenia preferat pentru achalazie [11]. Au mai fost descrise i alte
tehnici de miotomie (miotomia esofagian Bailey), efectuate tot pe cale laparoscopic,
dar care nu au reuit s se impun [12,13].
OBIECTIVE I PRINCIPII
Esocardiomiotomia este o intervenie patogenic care are drept obiectiv
secionarea fibrelor musculare ale S.E.I. pentru a asigura golirea adecvat a esofagului.
Principiile interveniei sunt: recunoaterea anatomiei regiunii eso-gastrice i a
hiatusului esofagian, expunerea adecvat a esofagului abdominal i jonciunii esogastrice, manipularea cu blndee a esofagului i stomacului, prezervarea
mezoesofagului dorsal pentru a evita refluxul gastro-esofagian postoperator i
hemostaz minuioas [3,14-16].
DISPOZITIV OPERATOR
Pacientul este aezat n decubit dorsal i n poziie Fowler (anti-Trendelenburg
de 20-30). Operatorul i cameramanul sunt situai la stnga pacientului, iar al doilea
ajutor la dreapta bolnavului. Majoritatea autorilor prefer ns poziia francez,
operatorul fiind poziionat ntre gambele pacientului, cameramanul la dreapta, iar al
doilea ajutor la stnga [3].
PUNCTELE DE ABORD
Uzual se folosesc patru trocare, poziionate astfel: supraombilical trocarul
optic, pentru laparoscop; dou trocare de 5 mm paramedian stng i drept, pe linia
mamelonar, la 5-6 cm de trocarul optic; un trocar suplimentar plasat sub rebordul
costal drept sau stng pentru deprttorul folosit la reclinarea lobului stng hepatic.
TIMPII OPERATORI
Dup instalarea pneumoperitoneului (cu acul Veress sau prin tehnica open) i
plasarea trocarului optic se efectueaz explorarea complet a cavitii peritoneale. Se
introduc trocarele de paramediane, completndu-se explorarea cu expunerea regiunii
eso-gastrice prin ridicarea lobului stng hepatic cu ajutorul unui deprttor [14-16].
Esofagul abdominal este vizualizat prin transparena membranei freno-esofagiene, iar
jonciunea eso-gastric este marcat de grsimea lui Belsey sau cu ajutorul unui
endoscop, prin lumina care transpare prin peretele esofagian [15,16].

320

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Disecia hiatusului esofagian ncepe printr-o incizie a ligamentului gastrohepatic care este continuat pn la nivelul hiatusului esofagian. Hiatusul esofagian
poate fi abordat i direct printr-o incizie transversal a peritoneului parietal posterior
[3]. n cursul diseciei trebuie protejate artera gastric stng, membrana frenoesofagian i nervul vag anterior [3,14-16]. Disecia jonciunii eso-gastrice va fi limitat
i va expune doar faa anterioar a esofagului abdominal i cardiei, n acest fel
prezervndu-se mecanismele antireflux [17].
Miotomia se practic la stnga vagului anterior, cu ajutorul hook-ului, sub
control endoscopic, prin transiluminare. Fibrele musculare circulare sunt ncrcate pe
hook i secionate la distan de mucoas. Miotomia trebuie s se ntind 5-6 cm pe
esofagul abdominal i cel puin 2 cm sub cardia, pe stomac o lungime total de cca 8
cm. Miotomia gastric este deosebit de important fiind considerat de S. Duca [3]
momentul cheie al interveniei, deoarece la acest nivel tunica muscular este aderent
la mucoas, iar dac nu este complet achalazia persist sau recidiveaz.
De aceea preferm efectuarea miotomiei sub ghidaj endoscopic; se poate astfel
evidenia att secionarea complet a fibrelor musculare ct i integritatea mucoasei
dup procedur [3].
INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Hemoragia este cel mai frecvent incident intraoperator; n majoritatea cazurilor
are drept surs esutul periesofagian sau vasele din submucoas. Coagularea,
tamponamentul, hemostaza folosind LigaSure sau pensa bipolar permit controlul
hemoragiei.
Perforarea mucoasei apare n 5-20% dintre cazuri [3] i depinde de experiena
chirurgului [18]. Dac leziunea este recunoscut intraoperator este recomandat sutura
cu fire separate, morbiditatea fiind nul [18]. Unii autori recomand n aceste
cazuri realizarea unei hemivalve anterioare Dor, care va proteja sutura
mucoasei [3]. Endoscopia permite recunoaterea precoce a leziunii i repararea n
condiii de siguran [19].
COMPLICAIILE POSTOPERATORII
Cele mai frecvente complicaii postoperatorii sunt perforaia tardiv, cu
instalarea peritonitei, care impune intervenia chirurgical de urgen i disfagia
rezidual [3,15]. Refluxul gastro-esofagian cu esofagit peptic important i apariia
esofagului Barrett sunt complicaii tardive care apar cu o frecven variabil. Astfel,
Csendes A et al [20] pe 67 pacieni la care s-a practicat operaia Heller asociat cu
hemivalv anterioar Dor, raporteaz o rat a complicaiilor legate de refluxul gastroesofagian de peste 20%.
DISCUII
Esocardiomiotomia laparoscopic versus dilatarea pneumatic
Dilatarea pneumatic endoscopic este preferat de gastroenterologi deoarece
este mai ieftin i mai puin invaziv. Dezavantajele metodei sunt [3]: 1) necesit
manevere iterative de dilatare; 2) dilatarea produce ruptura fibrelor S.E.I. ceea ce va
determina fibroza regiunii eso-gastrice i periesofagiene i, ca urmare, intervenia
chirurgical ulterioar va fi mai dificil, cu risc mai mare de perforaie a mucoasei; 3)
rata de reuit este variabil, n general sub 60% [20]. Astfel, West RL et al [21] pe un
studiu pe 125 pacieni noteaz o rat de succes a dilataiei pneumatice endoscopice dup

321

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

5 ani de doar 40%. n alte studii, rata de succes a dilataiei este la 5 ani de peste 70%, iar
dup 15 ani de cca 60% [22,23]. n plus, Smith CD et al [24], pe un lot de 209 pacieni
la care s-a practicat operaia Heller (154 au avut dilataii endoscopice sau injectare de
toxin botulinic preoperator) constat o cretere a ratei accidentelor intraoperatorii
(perforaia mucoasei), a complicaiilor postoperatorii i o rat de succes mai redus la
pacienii la care s-au efectuat preoperator dilataii endoscopice. Operaia Heller are
urmtoarele avantaje: 1) secionarea fibrelor S.E.I. se face la vedere, n condiii
controlate i reproductibile [3,14-16]; 2) preul de cost a sczut considerabil ca urmare a
folosirii tehnicii laparoscopice, iar intervenia nu trebuie repetat [3]; 3) rata de succes
imediat i la distan este de peste 90% [3,14-16,25].
Injectarea de toxin bozulinic
Dei iniial rezultatele tehnicii preau promitoare, s-a demonstrat c rata de
succes la 2 ani a tehnicii este de 34%, iar pacienii necesit o nou intervenie [26]. Ca
urmare, se consider c tehnica trebuie rezervat numai pacienilor la care se
contraindic o intervenie chirurgical sau ca o prim etap de tratament pn la
intervenia chirurgical, definitiv. Spre deosebire de dilataiile endoscopice, injectarea
toxinei botulinice nu se asociaz cu creterea ratei complicaiilor perioperatorii [24].
Asocierea unui procedeu antireflux
Operaia Heller se poate asocia tardiv cu reflux gastro-esofagian i esofagit
peptic. Unii autori consider c intervenia efectuat fr o disecie major a hiatusului
esofagian prezerv mezoesofagul dorsal i o parte din mecanismele antireflux [3,13-16].
Cu toate acestea s-a constat prezena refluxului gastro-esofagian la cca 20% dintre
pacieni [18]. Dac asocierea unei valve circumfereniale tip Nissen a fost abandonat
deoarece determina disfagie progresiv postoperatorie [27], folosirea unei hemivalve
este n continuare disputat; att esocardiomiotomia asociat cu hemivalv posterioar
Tpoupet [28], ct i cea cu hemivalv anterioar Dor [29] asigur rezultate stabile n
timp, fr recurena disfagiei i cu o rat sczut a refluxului gastro-esofagian, de pn
la 9 ori [29]. Hemivalva anterioar Dor mai are cteva avantaje: menine ndeprtate
marginile miotomiei i protejeaz mucoasa esofagian [3].
CONCLUZII
Operaia Heller laparoscopic (esocardiomiotomia anterioar) este intervenia
standard pentru tratamentul achalaziei cardiei avnd rezultate imediate i la distan
favorabile n peste 90% dintre cazuri. Asocierea unei hemivalve anterioare Dor este
util pentru att pentru evitarea refluxului gastro-esofagian ct i pentru protejarea
miotomiei. Ghidajul endoscopic faciliteaz disecia hiatusului esofagian i expunerea
regiunii eso-gastrice i permite controlul miotomiei i al etaneitii mucoasei.
1.
2.
3.
4.

BIBLIOGRAFIE
Smith CD. Esophagus. In: Norton AJ, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass
HI, Thompson RW, editors. Surgery, Basic science and clinical evidence. New York: SpringerVerlag; 2001. p. 455-488.
Sawyer MAJ, Murphy TJ. Achalasia. Emedicine, WebMed, iunie 2006 available online at
http://www.emedicine.com/radio/topic6.htm.
Duca S. Miotomia Heller pe cale laparoscopic. In. Duca S, editor, Chirurgie laparoscopic,
ediia a 2-a. Cluj Napoca: Ed. Paralela 45; 2001. p. 276-283.
Oprescu S, avlovschi C. Achalazia cardiei. In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie
chirurgical, vol. I. Bucureti: Editura Medical; 2001. p. 1346-1350.

322

Anatomie i tehnici chirurgicale

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

21.
22.
23.
24.
25.
26.

27.

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Vanderpool D, Westmoreland MV, Fetner E. Achalasia: Willis or Heller? BUMC Proceedings.


1999;12(4): 227-230.
Ferguson TB, Burford TH. An evaluation of the modified Heller operation in the treatment of
achalasia of the esophagus. Ann Surg. 1960; 152(1): 1-8.
Maingot R. Surgical treatment of cardiospasm. Postgraduate Medicine. 1949; 5(5): 351-360.
Mandache F, Prodescu V, Priscu A. Surgical treatment of cardiospasm by extramucosal
esophago-cardiectomy. Lyon Chir. 1957; 53(5): 656-662.
Dor J, Humbert P, Dor V, Figarella J. Linteret de la technique de Nissen modifiee dans la
prevention de reflux apres cardiomyotomie extramuqueuse de Heller. Mem Acad Chir (Paris)
1962; 88: 877883.
Toupet A. Tehnique doesophago-gastroplastie avec phrenicogastropexie appliquee dan la cure
radicale des hernias hiatales et comme complement de loperation dHeller dans les
cardiospasmes. Mem Acad Chir. (Paris) 1963; 89: 394399.
Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A. Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia. J R Coll Surg
Edinb. 1991; 36: 152154.
Georgescu S, Trcoveanu E. Achalazia cardiei: posibiliti actuale de tratament; opinia
chirurgilor. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2002; 106(4): 702-704.
Georgescu t, Vintil D, Trcoveanu E. Esocardiomiotomia extramucoas laparoscopic
tehnica Bailey. Clinica. 1999; 4(3): 15-16.
Trcoveanu E, Georgescu S, Bradea C, Vintil D, Blan G. Laparoscopic esophagomyotomy in
cardial achalasia. Chirurgia (Bucur). 1996; 45(2): 71-75.
Trcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopic, vol 2. Iai: Editura Polirom; 1998; p. 102111.
Trcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R, Vasilescu A. Anatomia laparoscopic a jonciunii esogastrice. Jurnalul de chirurgie. 2008; 4(2): 114-126.
Bonavina L, Nosadini A, Bardini R, Baessato M, Peracchia A. Primary treatment of esophageal
achalasia. Long-term results of myotomy and Dor fundoplication. Arch Surg. 1992; 127: 222226;
Bonavina L. Minimally invasive surgery for esophageal achalasia. World J Gastroenterol. 2006;
12(37): 5921-5925.
Alves A, Perniceni T, Godeberge P, Mal F, Levy P, Gayet B. Laparoscopic Hellers
cardiomyotomy in achalasia. Is intraoperative endoscopy useful, and why? Surg Endosc. 1999;
13: 600-603.
Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, Korn O, Csendes P, Henriquez. A very late results of
esophagomyotomy for patients with achalasia: clinical, endoscopic, histologic, manometric, and
acid reflux studies in 67 patients for a mean follow-up of 190 months. Ann Surg. 2006; 243: 196203.
West RL, Hirsch DP, Bartelsman JF, de Borst J, Ferwerda G, Tytgat GN, Boeckxstaens GE.
Long term results of pneumatic dilation in achalasia followed for more than 5 years. Am J
Gastroenterol. 2002; 97: 1346-1351.
Chan KC, Wong SK, Lee DW, Mui WL, Chan AC, Ng EK, Wu JC, Sung JJ, Chung SC. Shortterm and long-term results of endoscopic balloon dilation for achalasia: 12 years' experience.
Endoscopy. 2004; 36(8): 690-694.
Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, Beltsis A, Zavos C, Papaziogas B, Mimidis K.
Long-term results of pneumatic dilation for achalasia: a 15 years' experience. World J
Gastroenterol. 2005; 11(36): 5701-5705.
Smith CD, Stival A, Howell DL, Swafford V. Endoscopic therapy for achalasia before Heller
myotomy results in worse outcomes than heller myotomy alone. Ann Surg. 2006; 243(5): 579584.
Rosen MJ, Novitsky YW, Cobb WS, Kercher KW, Heniford BT. Laparoscopic Heller myotomy
for achalasia in 101 patients: can successful symptomatic outcomes be predicted? Surg Innov.
2007; 14(3): 177-183.
Zaninotto G, Annese V, Costantini M, Del Genio A, Costantino M, Epifani M, Gatto G,
D'onofrio V, Benini L, Contini S, Molena D, Battaglia G, Tardio B, Andriulli A, Ancona E.
Randomized controlled trial of botulinum toxin versus laparoscopic heller myotomy for
esophageal achalasia. Ann Surg. 2004; 239(3): 364-370.
Wills VL, Hunt DR. Functional outcome after Heller myotomy and fundoplication for achalasia.
J Gastrointest Surg. 2001; 5: 408-413.

323

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

28. Wright AS, Williams CW, Pellegrini CA, Oelschlager BK. Long-term outcomes confirm the
superior efficacy of extended Heller myotomy with Toupet fundoplication for achalasia. Surg
Endosc. 2007; 21(5): 713-718.
29. Richards WO, Torquati A, Holzman MD, Khaitan L, Byrne D, Lutfi R, Sharp KW. Heller
myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: a prospective
randomized double-blind clinical trial. Ann Surg 2004; 240: 405-412.

324

S-ar putea să vă placă și