Sunteți pe pagina 1din 8

NUTRIIA

Toate procesele vitale ce au loc n organismul uman, necesit consum energetic.


Principalul mecanism pentru eliberarea energiei este oxidarea gradat a
substratului metabolic. Sursa fundamental de substrat metabolic este ingestia
alimentelor.
Aport alimentar excesiv fa de consumul energetic --- surplusul se
depoziteaz n organism sub form de glicogen i trigliceride ( apare
obezitatea ).
Aport alimentar insuficient fa de comsumul energetic --- deficitul energetic
va fi compensat prin utilizarea rezervelor metabolice preexistente : glicogen,
trigliceride i, n final, proteinele tisulare.
La un adult sntos, cu greutate corporal constant , exist un echilibru ntre
procesele implicate n anabolism i catabolism, astfel nct nu exist nici pierdere
nici ctig n greutate.
Dup ingestie, alimentele sunt digerate la o form n care pot fi absorbite i
transporatate ctre celulele organismului.Celulele utilizeaz nutrienii ca materie
prim, att pentru producerea energiei ( necesar contraciei musculare, conducerii
impulsului nervos, transportului transmembranar, secreiei glandulare ), ct i pentru
sintez de proteine i alte elemente structurale, necesare meninerii structurii
celulare normale.
n perioada postprandial, predomin procesele anabolice, cu stocarea substratului energetic : glicogen n ficat i muchi ( excesul de glucoz ) trigliceride n
esutul adipos ( din acizi grai ingerai i din sinteza de novo din glucoz), proteine
( necesare funcionrii normale a tuturor esuturilor ).
ntre prnzuri i n condiii patologice ( inaniie, sepsis, traumatism) organismul
consum aceste stocuri de energie.Catabolismul rezultat este un rspuns normal n
perioada n care aportul alimentar este absent /compromis, dar dac nu se intervine
corect, apar complicaii grave.
Principalii constituieni ai dietei sunt : glucid , lipide, proteine,vitamine,minerale i
oligoelemente.Compoziia dietei variaz n funcie de obiceiurile culturale, regionale
i individuale.
Capacitatea energetic a celor trei surse de energie :
1 gram glucide
4 kcal
1 gram lipide
9 kcal
1 gram proteine
4 kcal
1 gram alcool pur
7 kcal.

Rezervele energetice ale organismului :


grsimile
- reprezint aproximativ 25% din greutatea corporal.
- individ norma , G = 70 kg ----- 17 kg de grsimi ----- 160000 kcal.
- exist 3 acizi eseniali : linolei , linolenic, arahidonic.
- n timpul postului alimentar, grsimile sunt mobilizate i metabolizate
n acizi grai liberi i glicerol (care este folosit n procesele de
gluconeogenez, ce va furniza energia necesar celulelor nervoase
i altor esuturi glucozo dependente).
- depozitele de grsimi ajung aproximativ 40 zile de inaniie.
carbohidraii
- sunt prezeni n organism sub mai multe forme :
glucoza circulant 80 kcal.
glicogen hepatic 300 kcal; este eliberat n circulaie
sub form de glucoz (prin glicognoliz).
glicogenul muscular 600 kcal ; este cheltuit n timpul
contraciei musculare.
cantitatea total de carbohidrai , aproximativ 400 g i
este epuizat n mai puin de 24 h.
proteinele
- aproximativ 12 kg pentru un adult de 70kg ----- 48000kcal.
Ar reprezenta o surs important de energie , dar fiecare molecul
de protein are un rol specific n organism enzimatic, structural,
contractil. Astfel, orice pierdere de proteine determin pierderea unei
funcii eseniale pentru organism. De aceea, ele nu sunt accesibile ca
surs de energie, cu excepia perioadelor de inaniie i catabolism
prelungit.
Un individ normal se alimenteaz pentru a-i face rezervele energeetice i
pentru a-i menine starea de bine i de sntate. n condiii fiziologice, rspunsul
endocrin ce apare dup ingestia alimentelor , menine un echilibru ntre anabolism
i catabolism. n condiii de stress ( inaniie , intervenii chirurgicale , traumatism ,
sepsis) se produc o serie de modificri la nivelul relaiei principii nutritive de
baz rspuns endocrin. Numai cunoaterea acestor modificri ne permite realizarea
unui suport nutriional adecvat.
INANIIA = absena aportului alimentar.
- rezultatul imediat lipsa aportului de glucoz ( esenial pentru supravieuire;
anumite celule: eritrocit, globul al , neuron , celulele din medulara renal ,
fibroblastul - au nevoie de glucoz 180 g/zi ). Dar n ciuda scderii aportului
de glucoz, glicemia prezint doar variaii mici, datorit mecanismelor de adaptare care intr n aciune pentru a menine concentraia plasmatic a glucozei :
utilizarea unui combustibil alternativ glucozei , prin mobilizarea acizilor grai
din trigliceridele depozitate n esutul adipos, ctre acele esuturi care pot
2

oxida grsimile. Prin utilizarea acestora scade necesarul de glucoz.


modificri adaptative ale metabolismului intracelular al glucozei, n sensul
inhibrii cilor de utilizare i de stimulare a cilor de producere a glucozei.
- n primele zile de inaniie complet ,
necesarul caloric este acoperit de grsimile i proteinele organismului .
exist o pierdere obligatorie de azot prin urin = 10 15 g/zi, ceea ce
corespunde la 60 90 g proteine /zi (6,25g proteine 1g azot ); aceast pierdere
de azot reflect utiltzarea aminoacizilor derivai din proteinele musculare,
necesari n procesul de gluconeogenez ( administrarea a minim 100g glucoz
va evita acest fenomen , reducnd pierderea uirnar de azot la = efectul
de cruare al proteinelor ; acesta este reglat de insulin , care se elibereaz
cnd se perfuzeaz glucoz exogen ).
- dac inaniia complet continu mai mult dect cteva zile, pierderea obliga torie de azot urinar se reduce progresiv, creierul ncepnd s utilizeze grsimi
ca surs de energie. Dar creierul nu poate utiliza acizi grai liberi ( nu trec
bariera hemato-encefalic ). Dup inaniia prelungit efectul net al acestei
adaptri este cruarea proteinelo , cu reducerea escreiei de azot urinar.
Aceste procese adaptative se afl sub control hormonal , pentru meninerea
constant a glicemiei. Intervin dou categorii de hormoni : anabolizani ( insulina,
STH) i catabolizani ( glucagon , cortizol , catecolamine).
INTERVENII CHIRURGICALE , TRAUMATISME , SEPSIS
- rspunsul normal la stress este caracterizat printr o reacie simpatic neurohormonal care duce la creterea adrenalinei,noradrenalinei , glucagonului ,
cortizolului.
Hemodinamic crete fora de contracie a inimii, contractilitatea ,indexul
cardiac , consumul de oxigen.
Metabolic - n primele zile se altereaz echilibrul dintre anabolism i
catabolism cu creterea catabolismului ( mediat de hormoni
catabolizani).
- turnover ul glucozei crete de cel puin dou ori.
- n cteva zile acest rspuns simpatic la stress diminu , iar
masa esutului slab este restabilit.
De fapt, rspunsul metabolic i endocrin n aceste situaii poate fi divizat n
mai multe faze, a cror magnitudine i durat variaz considerabil i sunt
n raport direct cu severitatea injuriei.
Faza catabolic ( faza adrenergic- corticoid)
- necesarul metabolic crete.
- excreia urinar de azot peste valorile din inaniia simpl ( catabolism proteic
crescut ).
- administrarea unor cantiti mici de glucoz produce modificri minore sau
nu produce modificri n catabolismul priteic , dei studii recente arat c
administrarea unor cantiti suficiente de calorii nonproteice ar reduce rata catabolismului proteic.
- lipoliza este deasemenea stimulat.
3

Faza anabolic precoce


- metabolismul revine la anabolism n 3-8 zile dup chirurgia electiv necom plicat sau n sptmni n caz de sepsis , arsuri negrefate ,etc.
- dureaz obinuit 1-2 zil , dar poate dura cteva sptmni sau luni, dependent
de capacitatea de ingestie/de administrarea unei nutriii adecvate i de msura
n care rezervele proteice au fost distruse.
- se reduce excreia de azot.
- balana de azot este pozitiv ( indicnd sintez proteic); 4g/zi 25g proteine,
ceea ce duce la formarea a aproximativ 100g mas muscular pe zi.
- cantitatea de azot ctigat n aceast faz va fi egal n final cu cantitatea
pierdut n faza precedent.
Faza anabolic tardiv
- dureaz cteva sptmni- luni ( n caz de leziuni severe).
- se refac depozitele adipoase.
- se echilibreaz balana azotat.
MALNUTRIIA cauzele malnutriiei la pacientul chirurgical sunt variate i
cel mai adesea exist o combinaie de cauze :
1. creterea catabolismului, cu aport insuficient de nutrieni.
2. pierdere de nutrieni ( ex. ciroza hepatic albumina).
3. scderea aportului alimentar ( neoplazii).
4. scdrea absorbiei ( sdr. de malabsorbie , afeciuni ale intestinului
subire , fistule intestinale).
5. cauze asociate ( ex. pacient cu cancer de pancreas : scade apetitul +
steatoree + creterea necesarului nutriional datorit interveniei
chirurgicale.
EVALUAREA STRII DE NUTRIIE
1. anamnez i examen fizic
a. istoric de pierdere n greutate, modificri de apetit, simptome gastro intestinale, obiceiuri alimentare care pot influena cantitativ i calitativ aportul
alimentar, medicaie, boli cronice, mediul social.
b. ex. general - pierdere de mas muscular, esut adipos, edeme.
- modificri ale fanerelor ( pr , unghii ).
- funcia neuromuscular.
- disfuncii de organe.
c. date antropometrice : Gc, T, grosimea pliului cutanat, circumferina braului.
2. date de laborator
- nivelul albuminei serice.
- capacitatea total de legare a fierului.
- nivelul transferinei serice.
- nivelul proteinei de legare a retinolului.
- creatinina urinar.
- nr. de limfocite (mai mic de 1500/mm3 ).

hipersensibilitate ntrziat la teste cutanate cu antigeni.


NECESARUL NUTRIIONAL

- sunt dou componente care trebuie calculate :


necesarul de calorii.
raportul ntre principiile alimentar : G, L, P.
1. consumul energetic bazal calculat cu formula ( ecuaia) Harris Benedict :
- brbai
CEB = 66 + 13,7 x Gc + 5x T 6,8 x V.
- femei
CEB = 655 + 9,6 x Gc + 1,7 x T 4,7 x V.
unde , Gc = greutatea n kg , T = talia n cm , V = vrsta n ani.
- necesarul energetic actual poate fi calculat prin multiplicarea CEB cu un
factor de stress :
stress minim
- 1,3 x CEB ( chirurgie electiv )
stress moderat
- 1,5 x CEB ( traumatism )
stress sever
- 2 x CEB ( sepsis )
( ex. cancer
- 1,6 x CEB ).
2. estimarea necesarului energetic
- necesarul enrgetic zilnic = RMB x factor de stress x 1,25.
( RMB = rata metabolic bazal, se gsete n nomograme i este de obicei
cuprins ntre 1500 1800 kcal / zi ).
3. calorimetria indirect se refer la consumul de oxigen n condiii metabolice bazale, de repaus fizic i psihic comple , pe nemncate i la o
temperatur ct mai apropiat de punctul de comfort termic ( 21 - 22C ).
a. MB = consumul de oxigen x coeficient izocaloric al oxigenului
( 4,825 4,830 ).
Brbai = 1600 kcal/ zi (1kcal /kg /zi )
Femei = 1300 kcal/ zi ( 0,95 kcal /kg / zi )
b. coeficientul respirator ( d informaii asupra substratului energe
tic utilizat ) = raportul dintre volumul de CO2 produs i volumul
de O2 consumat; alimentaie mixt = 0,85 , predominant glucidic =1
predominant lipidic = 0,7; predominant proteic = 0,8 .
4. pierderi urinare de azot
azotul ureic urinar = 80% din azotul excretat .
1,5 3 se mai pierd prin piele i materii fecale.
Nivel de
stress
0 ( inaniie)
1 ( chir. electiv )
2 ( politraum. )
3 ( sepsis )

Pierdere urinar
de azot
sub 5 g / zi
5 10 g / zi
10 15 g / zi
peste 15 g / zi

Necesar caloric
28 kcal / kg / zi
32 kcal / kg / zi
40 kcal / kg / zi
50 kcal / kg / zi

Raport P:G :L
15 : 60 : 25
20 : 50 : 30
25 : 40 : 35
30 : 70

CI

DE ADMINISTRARE

CALEA ENTERAL
- preferat ori de cte ori este posibil , pentru c :
1. este calea fiziologic de administrare a alimentelor.
2. nutrienii administrai enteral ajung nti la ficat, unde sunt metabolizai corespunztor i apoi circul ctre esuturi .
3. menine structura i funcia mucoasei enterale, mpiedicnd translocaia bacterian i apariia ulcerului de stress.
Indicaii :
1.
alimentaia oral este inadecvat sau contraindicat ( com ,
pacient
intubat ).
2. sond intestinal plasat corespunztor i motilitatea tractului
intestinal prezent.
- contraindicaii absolute sau relative :
1. vrsturi i risc de aspiraie ( ex. alimentaia pe jejunostomie).
2. obstrucii intestinale.
3. ileus de intestin subire.
4. fistule entero enterale sau entero cutanate ( n caz de fistul
esofagian, gastric , duodenal se poate administra pe jejunostom).
5. diaree incoercibil.
6. hemoragii gastro intestinale ( ex. varice ).
7. inexistena suprafeei de absorbie ( enterectomie total ).
- avantaje fa de calea i.v. :
1. evit riscul canulrii venoase periferice / centrale.
2. nu necesit sterilizare ( nici sonda , nici soluia ).
3. pstreaz funcia i integritatea mucoasei intestinale.
4. relativ ieftin.
- ci de administrare :
- nazogastric.
- nazoduodenal.
- nazojejunal.
- gastrostomie.
- jejunostomie.
- soluii :
- o diet complet conine toate cele 6 component: G, L ,P ,vitamine , minerale, oligoelemente .
- pot fi complete ( conin toi nutrienii ) sau modulare ( au coninut
specific ).
- exist formule specifice pentru anumite condiii clinice ( ciroz,
insuficien renal ).
- cantitatea administrat este n funcie de necesarul caloric total.
- ritm de administrare :
dac se administreaz n stomac, administrarea este intermitent
la 6 ore, ( 1-2 ore administrarea, 4-5 ore pauz ).

dac se administreaz n intestin, administrarea este continu.


- complicaii :
a. mecanice (iritaie faringian, eroziuni mucoase, otit medie, obstrucia sondei de alimentaie, reflux gastroesofagian cu aspiraie, deplasarea sondei de alimentaie ).
b. gastro intestinale ( crampe, distensie, flatulen, greuri, vrsturi ,
diaree ).
c. metabolice ( hipo- / hiper Na , hipo- / hiper K , hiperosmolaritate , etc.)
- mai rar ca n nutriia parenteral.
CALEA PARENTERAL
- indicaii ori de cte ori este necesar suport nutriional i calea enteral
nu este disponibil, este inadecvat sau contraindicat.
- contraindicaii absolute sau relative :
1. tract gastro intestinal funcional.
2. lipsa unui acces venos adecvat ( abord central, linie pentru NPT ).
- avantaje fa de calea enteral :
1. toat cantitatea administrat ajunge la celule.
2. scurteaz intervalul n care se ncepe suportul nutriional.
3. evit problemele alimentaiei enterale ( aspiraie, diaree ).
4. asigur suport nutriional complet.
- dezavantaje fa de calea enteral :
1. necesit sterilizarea soluiilor i a dispozitivelor de administrat.
2. risc crescut de complicaii septice.
3. risc crescut de complicaii metabolice.
4. risc de atrofie a mucoasei intestinale dac este complet ndeprat
calea enteral.
- soluii :
* emulsii de grsimi pentru uz intravenos :
conin TG cu acizi grai cu lan lung ( unele au i acizi grai cu
lan mediu ).
asigur aport de acizi grai eseniali n suportul nutriional pe termen lung .
se administreaz de cel puin 2 ori / sptmn.
trebuie s asigure 20 40% din caloriile neproteice.
1g lipide / kg / zi.
soluiile izoosmolare pot fi administrate pe ven periferic.
ritm de administrare = 50 ml / or.
LIPOVENOS 10%, 20 % ; LIPOFUNDIN 10% , 20% etc.
*soluii de aminoacizi
asigur aminoacizii necesari sintezei proteice.
trebuie administrate concomitent cu soluiile de.... L ( pentru a
crua proteinele ).
se administreaz n acord cu sarea catabolic a pacientului ( pierderea urinar de azot poate fi uitilizat pentru calcularea necesa7

rului caloric i de aminoacizi ).


obinuit se administreaz 0,5 1,5 g / kg / zi.
fiecare soluie are un raport specific ntre aa. eseniali i aa. totali
( anumite condiii cer soluii cu raport crescut ).
AMINOSTERIL KE 5%, 10% , AMINOSTERIL NEPHRO,
AMINOSTERIL HEPA, AMINOFUSIN 5 10%, SALVIAMIN
6%, 8%, 10% ETC.
*soluii de glucoz
administrate pentru furnizarea energiei; 60 80 % din caloriile
neproteice.
au concentraii diferite 5%,10%, 15%, 20%, 33%, 40%, 50%.
soluiile pn la 15% se pot administra pe ven periferic.
suprancrcarea trebuie evitat ( se depoziteaz hepatic
insuficien hepatic).
- complicaii :
a. intoleran la substrat ( formulele trebuie adaptate la condiiile i
necesitile specifice pacientului ).
b. tulburri hidro electrolitice i acido- bazice ( hipo-/ hipervolemie,
hipo-/hiperNa, hipo-/hiperK, hipo-/hiperfosfatemie, alcaloz /acidoz
metabolic ).
c. septice.
d. trombocitopenie, tromboflebite, etc.