Tumorile pancreasului

Cancerul pancreatic
-

Cea mai mare prezenta este date de Tumorile maligne primitive solide ale
Pancresului exocrin

Epidemiologie:
-

Locul 11 intre cancerele adultului

Crescut in SUA, 9 cazuri noi/1.000.000 loc

19% supravietuire 1 an, 4% peste 5 ani(daca se depaseste perioada de 5 ani

inseamna ca acel cancer s a vindecat si daca apare alta neoplazie in acel loc
se considera alt cancer)

Din mai multe motive pt ca pancreasul este un organ foarte bine vascularizat
si lipofil se considera ca,cancerul de pancreas este un cancer multicentric

Pancreasul fiind un organ retroperitoneal simptomatologia apare prea

tardive,in mom cand cancerul de pancreas devine manifest,posibilitattile
terapeutice sunt mici,si de aceea aceasta supravietuire relative mica.

Etiologie
-

Etiologie incerta

CP(cancer pancreas) 3X > fumatori

Dieta crescuta in grasimi, colesterol

CH, colecistectomia, P.C.(pancreatita cronica), DZ-se gasesc in asoc statistica

cu cancerul de cap de pancreas

Alcool, cafea, solventi organici, produse petroliere -> nu au fost confirmate ca

factori de risc

Factor genetic -> exista predispozitie familiala,in sensul ca exista familii de

cancerosi de pancres

Sindroame genetice asociate cu risc crescut C.P.

- cancer mamar, ovarian asociate cu risc crecut C.P -> datorita unor mutatii a
genei
BCRA2 risc C.P. 3.5-10X mai frecvent

sindr. Melanoamelor multiple atipice familiale -> mutatii gena p 16 au un

risc de C.P.de 12-20X

Sindr. Peutz-Jeguers -> C.P. 130X

Sindr. Cancer ColoRectal polipozic ereditar non-polipozic risc crescut

carcinom Pancreas. medular

Pancreatita ereditara mutatii gena PRSS1 risc CP 50X

Sindr. Ataxie-teleangiectazie risc crescut CP si alte cancere

Alte tipuri de tumori maligne :

Pancreatico-blastomul: pana la 15 ani prognostic favorabil supravietuire 75% ->

4 ani
Carcinomul acinar: + necroza grasimii subcutanate, poliartralgii
-

Supravietuire = adenocarcinomul(4%)

Genetic se aseamana cu pancreatico-blastoame

Neoplasmul solid pseudopapilar apare la femei in a 3-a decada de viata cu

supravietuire indelungata dupa rezectia tumorii. Sunt diferite de adenocarcinomul
ductal,adenocarcinomul care se formeaza din adenomul prin degenerarea
adenomului intracanalicularpancreatic

Anatomie patologica
-

Adenocarcinomul ductal 80% din CP

60-70% - se localizeaza la nivelului cancer cap pancreas

Restul corp, coada, difuz

Exista leziuni precursoare ale adenocarcinom :

- PAN 1N = neoplazia intraepiteliala pancreatica
- MCN = neoplasm chistic mucinos
- IPMN = neoplazia papilara mucinoasa intraductala

Acestea sunt formatiuni precursoare ale adenocarcinomului de pancreas sau tumori

cu potential cancerigen
Dpdv anatomopatlogic:

M sectiune albicios-galbui, consistenta ferma, margini imprecis

delimitate

- face compresie si dilata CaileBiliarePrincipale sau/si ductele

pancreatice,pt ca pancreasul are un traiect intrapancreatic si orice form de cap de
pancreas in dezvoltarea lui face compresie pe calea biliara principala
-

m celule epiteliale maligne dispuse sub forma unor structuri

pseudoglandulare de diferite forme si dimensiuni inconjurate de tesut
conjunctiv fibros, dens.

-aceste tumori prezinta o infiltratie tumorala de vecinatate,perineurala a

nervilor care inconjoara tumora, limfatica, vasculara prinderea acestor elemente
neurale vasculare este un factor de prognostic nefavorabil

Stadializare
Tis - carcinom in situ -greu de depistat
T1 - < 2 cm
T2 -> 2 cm
T3 depaseste Pancreasul dar nu invadeaza trunchiul celiac
T4 invadeaza trunchiul celiac sau ArteraMezentericaSuperioara;invadarea ams
este semn de tumora nerezecabila
No fara metastaze ganglionare regionale
N1 cu metastaze ganglionare regionale
Mo fara metastaze la distanta
M1 cu metastaze la distanta
St. 0

IIA

IA

IIB

IB

III

IV

Manifestari clinice
A. Manifestari clinice comune:

Scadere ponderala 90% - malabsorbtie

- aport caloric scazut

Durerea difuza, profunda,localizata epigastric datorata obstructiei Wirsung

+ distensie
canalara.
- ameliorata de aspirina
- severa, iradiata lombar, toracal inf stg -> datorita invaziei trunchiului
celiac si AMS

Anorexia datorata maldigestiei. Secundara insuf. Pancreatice exocrine ce da

nastere la diaree cu steatoree

Astenie fizica si psihica marcata

DZ cu toleranta alterata la glucoza cu debut recent 15% din CP ( pacient

>40ani, non-obez -> DZ. -> investigare CP.

Sindr. Paraneoplazice tromboflebite migratorii ( Semnul Trousseau).definitorii pt cancerul de pancreas;asocierea durere-scad pponderala cu
tromboflebite migratorii este patognomica pt cancerul de pancreas.

In fazele avansate ale bolii:

-

Tumora pancreatica palpabila

Splenomegalie sec HTP -> prin compresia VeneiSplenice

Ascita neoplazica

Adenopatie supraclaviculara stg ( semnul. Virchow- Troisieir)

Metastaza ombilicala ( s. Joseph)

B. Manifestari clinice specifice in functie de localizare

1. Tumori cefalo-pancreatice:
a) Sindr. de colestaza
-

Icterul este semnul principal;progresiv, apiretic, fara dureri

Pruritul depunere pigm. biliari pe tegum

- insoteste si precede icterul..

- leziuni de grataj
-

Urina hipercroma

Scaune acolice

Semnul Courvoisier-Terrier + hepatomegalie(colecist marit de volum in

tensiune,palpabil in hipocondrul drept)

b) Sindr. de stenoza digestiva inalta datprita prinderii duodenului sau a unghiului

duodenojejunal:
- varsaturile stadii avansate
- invazie si compresie
- dilatatie gastrica prin clapotaj matina

2. Tumorile corpului si cozii pancreasului formeaza

Sindr. Pancreatico-solar:
-

Semn dominant-Durere abdominala intensa, cu iradiere dorsala

Durerea este data de invazia plexului celiac si a plexurilor nervoase

retropancreatice

Explorari paraclinice
Laborator:
-

Cresc B. totala,cea directa in primul rand apoi bilirubina indirecta

Cresc testele de retentie:FA,colesterolul, si apar teste de citoliza atat hepatica

cat si pancreatica, transaminaze, amilaze, lipase dar nu la dimensiunile din
ciroza sau pancreatica acuta sau cronica

Tulb coagulare se datoreaza scade vit K(vit liposolubila) prin maldigestia

lipidelor;scade absorbtia

Scade HB ca in orice neoplazia;semn de impregnare neoplazica

Creste CA 19.9(marker tumoral) ->studierea in dinamica are rol de marker

prognostic(daca preoperator sunt crescuti si post operator la 4 sap scade
inseamana ca inteventia si a atins scopul de radicalitate) VN 0-37 U/ml

ECHO abdominala cea mai neinvaziva si sufficient de eficace in stab diag de

tumora pancreas localizand dimensiunile tumorii a capului de pancreas,relatii
despre CBP care sunt dilatate, ficat

CT -> 85% fidelitatea cea mai mare pt ca arata caracterele de rezecabilitate

a tumorii in sensul ca ne arata prezenta sau nu a adenopatiei la originea
AMS,este una dintre criteriile de nerezecabilitate care au mai ramas pt
umorile de pancreas

-> CT cu substanta de contrast ne arata -> tumora, extensia locoregionala,

AMS, VMS, TrunchiulCeliac, VenaPorta + metastaze la distanta
-

ERCP metoda mai noua dg diferential litiaza, neo cai biliare

- ampulom faterian
- rol therapeutic prin montarea stent ce asigura drenajul biliar prin

tumora
-

Angiografie este o investigatie invaziva costisitoare dar care are un rol

deosebit in stabilirea prezentei ArtereiHepaticeD aberante cu origine in AMS
care trece retropancreatic si in timpul inteventiei exista riscul ca o data cu
pancreasul sa sectionam si artera hepatica dreapta devascularizand ficatul
drept

Biopsie sau punctie aspirativa cu ac fin ghidat CT se folosesc frecvent- dg.

H.P.
Diagnostic

Pozitiv: - clinic durere, scadere ponderala + tromboflebita migratorie

- paraclinic pe crestere bilirubinei in cancerul de pancreas,pe imag eco,pe
ct,associate cu un ERCP
Diferential: - ampulom faterian care are aceeasi simp cu icterul progresiv dar
remittent
-diferenta intre cancerul de cap de pancreas si cancerul de coledoc si ampulomul
faterian este ca ampulomul faterian poate sa aiba icterul cu character remittent,in
sensul ca in mom cand fragmente tumorale s edetaseaza,drenajul este posibil si
icterul scade.
-diferentierea se face prin ct,dar si endoscopic pt ca ampupolul evolueaza in
interiorul duodenului,este vizualizabil la niv duodenului.
-tumora de cap de pancreas are o simptomatologie superpozabila cu cancer de cap
de pancreas clinic,in schimb computertomografia dar mai ales rezonanta

magnetica,colangiormn-ului individualizeaza mai bine daca este vorba de o tumora

de cap de pancreas sau de cai biliare extrahepatice.
-tumorile de duoden se confunda mai putin cu neoplasmul de cap de pancreas,mai
usor cu ampulomul faterian.
- adenopatiile hepatice de pedicul hepatic, litiaza coledociana are o
simp in care icterul este remittent si se asociaza rapid angiocolita,secventa este
durere-icter-febra
- oddita scleroasa-colangiormn ne o desluseste, paraziti ->
CHisthidatic rupt si migrat
- Cancerul de corp si coada de pancreas trebuie avut in vedere un dg
dif cu Pancreatita Cronica, si neoplasmul gastric invaziv in trunchiul celiac

Tratamentul cancerului de pancreas presupune un tratament complex in

care secventa chirurgicala isi are locul primordial ca ci nu putemm vorbi de
un trat radioterapic sau cytostatic fara chirurgie;deci pt ca sa se atinga
scopul curativ,rezectia tumorii este obligatorie;
-in cancerele de cap de pancreas interventia chirurgicala se num
duodenopancreactomiecefalica,se rezeca capul de pancreas impreuna cu
procesul uncinat;acesta este dezideratul in chirurgia capului de pancreas
Tratament curativ :
-

Rezectia chir T.CP + PU = DPC

Criterii de nerezecabilitate: - invazia ggl AMS,partial VenaPorta(poate fi

rezecata partial,segmentar si reparata,inlocuita)
- carcinomatoza peritoneala
- metastaze la distanta

DuodenoPancreatectomieCefalica -> rezectia Antruluigastricduodenului

CapPancreasc + ProcesUncinat 10-15cm, jejun + port dist. CBP

Anastomoza Pancreatico.Jejunala, Hepatico-Jejunala, Gastrica-Jejunala

DPC cu prezervarea pilorului Traverso-Longmire.0are indicatie mai mica pt

cancerul de pancreas- Morbiditate 50% scade 25%. Prognostic mortalitate
20% scade 3%, suprav med = 18l, peste 5ani sub 25%.

PancreatectomieTotala in cancerele multiple sau invadante de corp spre cap

sau invers;

Tumorile de Cap si coada-se face pancreatectomie corporeo-caudala cu sau

fara splenectomie

Tratament adjuvant
-

radio, chimioterapie postoperator sau in scop strict paleativ

5 fluorouracil principalul drog de elctie care sensibilizeaza tumorile la

RadioTerapie

Gentabicina folosit in pancreas

Tratament paleativ-scopul este de ameliorare a simptomatologiei,de a asiggura

un comfort de viata nu de supravietuire.
-acestea sunt obiectivele oricarui trat paleativ
TumorileCapPancreas-se trateaza icterul pt ca duce la deces prin insuf hepatorenala
care se inst in final
-

In acest scop se instaleaza un Stent endoscopic,care se trece prin tumora

prin calea biliara principala

Drenaj percutan cu sau fara montare de stent are rolul de a scadea

bilirubina,de a drena calea biliara principal si a pune ficatul in repaus in
vederea interventiei chirurgicale;stentul are acelasi scop daca nu paleativ de
pregatire preoperatorie a bolnavului cu icter punand ficatul in repaus prin
drenaj biliar

Derivatie biliodigestiva in formele cu stenoza duodenala si cu imposibilitatea

de a face stentare sau drenaj percutan sau intervenie curativa,derivatia
coledoco-duodenala sau coledoco-jejunala sunt interventiile care amelioreaza
icterul si au ca perioada de supravietuire de la 6 luni pana la un an.

Endoproteze metalice expandabile in stenozele de duoden

Gastro-Jejuno anastomoza prin suntarea duodenului,o forma de tratament

paleativ a stenozelor duodenala

Durerea:
-

Tratata cu Alcoolizarea plexului celiac dar cel mai bine in tumorile de cap si
coada de pancreas este splahnicectomia toracoscopica

Durerea alcoolizarea plexului celiac

- splahnicectomie toracoscopica