ENTREVISTA

1. Datos Personales
Nombre: ___________________________________________________________________
Edad: ____________ Sexo: ____________ Escolaridad: _____________________
Religin: __________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________
Domicilio Actual
________________________________________________________________________________
__________________________ Col.: _______________________
Datos que ayuden a la ubicacin:
_____________________________________________________
__________________________________________________.
Motivo de Consulta:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
I.
Dinmica Familiar
Por cuantos miembros est conformada tu familia?
_______________________________
Qu lugar ocupas entre tus hermanos (primero, segundo, etc)?
___________________________
Cmo es tu familia?
_______________________________________________________________
__________________________________________________________.
Cmo se llevan?
_________________________________________________________________.
Cmo se lleva tu pap con tu mam?
_________________________________________________
Vs _______________________________________________________________.
Cmo se lleva tu pap/mam con tus hermanos?
______________________________________
__________________________________________________________.
A continuacin Cmo describira a cada uno de los integrantes? Cmo es
___?_____con l o ella? Relacin con ___?___es Buena, Regular o Mala.
Comunicacin: Mucha / Poca /Nula.
NOMBRE
EDAD

PARENTESCO

OCUPACIN

Dialogas a menudo con tus padres? SI ( ) No ( )

Por qu?
_______________________________________________________________________
Te llevas bien con tus hermanos) Si ( ) No ( )
Por qu?
_______________________________________________________________________
Te gusta vivir con tu familia? Si ( ) No ( )
Por qu?
________________________________________________________________________
Quin es el responsable de tu disciplina?
_____________________________________________
______________________________________________________________________________.
Qu comportamientos tuyos les molestan a tus padres?
_________________________________
_______________________________________________________________________________.
Qu tipo de castigo utilizan frecuentemente?
_________________________________________.
________________________________________________________________________.
Noviazgo: ______________________________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
Como se describe a s mismo: (humor y/o afectividad)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________.
II.

Datos sobre los estudios

Cuntame sobre tu escuela

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Qu te gusta ms de tu escuela?
____________________________________________________
Qu no te gusta de la escuela?
____________________________________________________.
Cmo es tu maestro?
_______________________________________________________________________________.

Cmo se lleva con sus compaeros?

________________________________________________________________________________
.
Qu problemas han dificultado tu estudio?
Tareas_________________________________________________________________________
_.
Examenes_____________________________________________________________________
__.
Tomar
apuntes___________________________________________________________________.
Explicaciones en la
clase____________________________________________________________.
Ayuda en el
hogar_________________________________________________________________.
Otros__________________________________________________________________________
_.
Conducta______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
Si te va Bien en la escuela que pasa?
_________________________________________________
Si te va Mal en la escuela que pasa?
__________________________________________________
Qu materia se te dificulta ms y por qu?
_____________________________________________
Te gusta estudiar?
________________________________________________________________ Qu quieres
ser de grande? ________________________________________________________
Qu aos has repetido y por qu?
GRADO
RAZON
___________________
________________________________________________
___________________
________________________________________________
___________________
_________________________________________________
III.

Antecedentes De Socializacin y Afectivos

Haces amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en

grupo, se aisla, es pasivo, agresivo, dependiente e independiente).
________________________________________________________________________________
.
Puedes mencionarme el nombre de algunos de tus amigos
________________________________________________________________________________
.
De qu edad son los amigos con los que te relacionas?
_________________________________
.
IV.
Intereses y pasatiempos
Materias que ms te gustan:
_______________________________________________________
Cuales has obtenido baja calificacin:
_________________________________________________

Practicas algn deporte? Cul?

_____________________________________________________
Qu haces en tus tiempos libres?_____
_______________________________________________
Qu No te gusta hacer?
____________________________________________________________
Te gusta leer? Qu tipo de lectura?
_________________________________________________
V.
Autoevaluacin
Me siento Bien
cuando_____________________________________________________________
Me siento Mal
cuando______________________________________________________________
Me Entristece
que_________________________________________________________________
Me Enoja
que_____________________________________________________________________
Me hace Feliz que
_________________________________________________________________
Mi mayor defecto
es_______________________________________________________________
Mi ms grande Cualidad
es__________________________________________________________
A lo que ms le tengo miedo
es_______________________________________________________
Detesto que los dems piensen de m que
_____________________________________________
Me doy cuenta que los dems me ven como una persona
________________________________
Me gustara que el grupo en el que vivo No fuera tan
____________________________________
VI.
Observaciones
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.