Sunteți pe pagina 1din 34

CUPRINS:

Introducere..................................................................................................3
Actualitatea temei .................................................................................................3
Scopul studiului........................................................................................................4
Obiectivele studiului.................................................................................................4
I. Reviul literaturii...................................................................................................5
1.1 Terminologia.............................................................................5
1.2 Epidemiologia disfunciei temporo-mandibulare..............................................5
1.3 Clasificarea disfunciei temporo-mandibulare...................................................6
1.4. Particularitile anatomice a articulaiei temporo-mandibulare........................6
1.5 Fiziolgia i biomecanica articulaiei temporo-mandibulare...............................8
1.6 Etiologia i patogeneza disfunciei temporo-mandibulare.................................8
1.7 Tabloul clinic al disfunciei temporo-mandibulare...................................10
1.8 Diagnosticul i diagnosticul diferenial............................................................13
1.9 Tratamentul disfunciei temporo-madibulare....................................................13
1.10 Concluzii la capitolul 1....................................................................................15
II Materiale i metode de cercetare......................................................................17
III Rezultate proprii i discuii.............................................................................19
IV Cazurile clinice.................................................................................................22
V Concluzii.............................................................................................................27

VI Recomandri practice......................................................................................29
VII Rezumat n limba romn.............................................................................30
VIII Rezumat n limba rus..................................................................................31
IX. Rezumat n limba englez...............................................................................32
Bibliografie..............................................................................................................33

Disfuncia Temporo- Mandibular la pacienii cu migren.


Introducere.
Actualitatea temei:
Patologia articulaiei temporo-mandibulare reprezint una dintre afeciunile
frecvent ntlnite n practica stomatologic curent, reprezentnd un subiect de
mare actualitate. ns tot mai des cu aceast problem se confrunt i medicii
neurologi, care ncearc s depisteze corelaia ntre aceste dou afeciuni, care pot
coexista la acelai pacient, pentru efectuarea unui tratament complex i efectiv.
Ar putea oare fi Disfuncia articulaiei temporo-mandibulare rezultatul unei
afeciuni precum migrena? Aceast ntrebare i-o pun muli medici, att
stomatologi, ct i neurologi. Anual se efectueaz zeci de studii pentru
determinarea corelrii acestor dou afeciuni, a migrenei i disfunciei ATM.
Disfuncia temporomandibular n sine este nc considerate de muli a fi o
condiie psihologic a pacientului, mai degrab dect o problem reala fizica,
structurala i mecanica, care poate afecta ngrijortor sistemul muscular, endocrin,
osos i nervos.
Pentru a intelege ct de veridic este aceasta afirmaie, mi-am propus realizarea
acestui studiu i depistarea la pacienii cu migren disfuncia temporo-mandibular
i influena strii psihoemoionale n perceperea durerii.
Migrena, cu sau fr aura, este frecvent asociat cu Disfuncia articulaiei temporomandibulare. Cefaleea este un simptom cel mai frecvent ntilnit n DTM.
Disfuncia ATM este un termen colectiv care ntrunete un numar mare de
probleme clinice, care includ: probleme masticatorii, musculare, ATM i structuri
asociate.
Patologia ATM ocup un loc deosebit printre afeciunile stomatologice, avnd un
tablou clinic divers i care ine de competena unor specialiti cum ar fi:
stomatolog, neurolog, otolaringolog, oftalmolog, psihiatru i osteopat, care
identific anumite aspecte dificile pentru diagnostic i tratament.
n 1934, medicul ORL-ist James Costen descrie sindromul disfunciei ATM
caracterizat prin vertije, dureri occipitale, otalgie, glosodinie, dureri n regiunea

nazal, ocular, nsoite de deranjamente i ntlnite ca regul la pacienii cu


edentaii, fiind cunoscut n istorie ca Sindromul Costen.

Scopul studiului: Diagnosticarea DTM la pacienii cu migren.


Obiective:
1. Analiza literaturii de specialitate n domeniul disfunciei ATM.
2. Cercetarea criteriilor de diagnostic a Disfunciei ATM.
3. Examinarea pacienilor cu migren i depistarea la ei a DTM.
4. Analiza rezultatelor obinute.

I Reviul Literaturii
1.1 Terminologie.
Tulburrile articulaiei temporo-mandibulare numit si Disfuncia temporomandibular ( DTM) constituie o subgrup a sindroamelor dureroase orofaciale ce
implic musculatura masticatorie, articulaia temporo-mandibular (ATM) i
structurile asociate i este termenul general folosit pentru a descrie un grup de
simptome.[1].
Debutul tulburrilor ATM poate fi acut sau lent, insidios cu remisie complet,
spontan, dup care se pot sau nu croniciza, cu durata de luni sau ani de zile.
Formele cronice, ca orice alt sindrom dureros, se asociaz cu un complex de factori
fizici, de comportament, psihologici i psihosociali.
n 1930 Dr. James Costen a denumit simptomatologia corelat disfuncei ATM
sindromul Costen ulterior termenul fiind nlocuit cu: afeciuni ATM, sindromul
disfunciei ATM, perturbri funcionale ATM.
Iar in 1983 Asociaia American Dentar a adoptat termenul de Tulburare
temporo-mandiblar pentru a facilita coordonarea cercetrilor si a comunicrii.
[5].

1.2 Epidemiologia.
Dup autorul Bezrucov V.M&Co, 2002, Cravcenco D.V., 2007, afeciunile ATM
sunt ntlnite aproximativ la 25-65% din populaie. n perioada de adolescen acest
indice este aproximativ de 16-30%. [15]
Dup datele autorului american J. Okeson, 2005, 7% din populaie au probleme
severe n ATM.
n SUA, 75% din populaia adult a avut cel puin o dat experiena unuia sau mai
multor simptome de suferin ATM.
Simptomele cele mai frecvente (50%) ale suferinei ATM sunt: zgomote n
articulaie, devieri ale mandibulei la deschiderea arcadelor dentare.

Alte simptome sunt ntlnite mai rar: limitarea deschiderii arcadelor dentare i
modificri ale ocluziei dentare care se ntlnesc la mai puin 5% din cazuri de
populaie.
Tulburrile ATM se produc mai ales la vrsta adult (ntre 20 si 50 de ani) fiind mai
frecvent ntlnite la femei dect la brbai (3:1 - 9:1).
Dei un numr mare de pacieni au avut sau au inc experiena simptomelor ATM
in cursul vieii lor, se estimeaz c doar 5%-10% dintre acetia au nevoie de
tratament.
1.3 Clasificarea:
Una dintre cele mai cunoscute clasificri ale entitilor patologice cuprinse de
disfucia temporo-mandibular, este cea cunoscuta sub iniialele A.A.O.P
( American Academy of Orofacial Pain): [2]

DTM de origine articular:


a). de dezvoltare:
- modificri de form
b). prin deplasri meniscale:
- cu reducere
- fr reducere
c). hipermobilitate.
d). luxaii.
e). inflamatorii
- sinovite

-capsulite
f). artritice:
- osteoartroz
- osteoartrit
-poliartrit
g). ankiloza:
-fibroas
-osoas.

DTM de origine muscular cu punct de plecare de la nivelul muchilor mobilzatori


ai mandibulei:
-

Durere miofascial;
Miozite;
Spasme musculare;
Hipomobiltate antalgic;
Hipomobilitate prin fibroz muscular;
Tumoral;

1.4 Particularitile anatomice a articulaiei temporo-mandibulare.


Articulaia temporo-mandibular (ATM) este singura articulaie mobile a craniului
i cea mai evoluat din corpul uman, att sub aspect constitutional, ct i din punct
de vedere biodinamic, stabilind legtura mobil dintre baza craniului i mandibul,
n vederea executrii funciilor aparatului dento-maxilar.
Are ca element component discul articular, sructur nalt specializat.
Structura ATM:
Fosa mandibular sau cavitatea glenoid este o depresiune de form ovalar
adnc de 5-7 mm, aflat pe faa inferioar a scuamei osului temporal i
versantul antero-inferior al prii tipanice a osului temoral. Cavitatea
glenoid este mai mare dect suprafaa de articulare condilian.
Tuberculul articular sau eminena articular este situat anterior de fosa
mandibular pe scuama osului temporal, avnd rolul de a facilita coborrea
mandibulei pe aceasta.
Condilul mandibular sau capul mandibulei are form cilindric sau
elipsoidal, convex n toate sensurile. Condilul mandibular are o suprafa
articular cu contur ellipsoidal mult mai mica dect faa articular a
temporalului.

Discul articular este o formaiune fibroas alctuit din fibre concentrice,


care la adult va avea o structur fibrocartilaginoas. Ataamentul lax al
discului articular n partea posterioar,confer acestuia un grad de
mobilitate.
Cartilajul articular acoper suprafeele articulare ale componetelor osoase,
fiind format dintr-un strat subire i inegal ca grosime de cartilaj hialin
modificat, acoperit de o membran fibroas avascular, care corespunde
pericondrului.
Capsula articular este un manon fibros, dispus relativ lax n jurul capetelor
oaselor, avnd baz mare la baza craniului i vrful la nivel condilian, fiind
ataat la toat circumferina meniscului. Inseria mandibular este asigurat
de polii capului mandibulei, fiind separate de inseria discului articular,
anterior pe marginea suprafeei articulare a capului mandibular i posterior
pe aria triunghiular a mandibulei.
Ligamentele ATM sunt bandelete fibroase intra-articulare sau extraarticulare cu rol n fixarea articulaiei, limitarea micrilor mandibulare i
armarea capsulei:
- Ligamentul lateral extern
- Ligamentul lateral intern
- Ligamentul sfeno-mandibular
- Ligamentul pterigo-mandibular
- Ligamentul timpano-mandibular
Membrana sinovial este o lam conjunctiv care cptuete faa profund a
capsulei i este divizat de discul articular n dou pri distincte, cte unul
pentru fiecare etaj articular supra i infradiscal.
Vascularizaia i inervaia articulaiei temporo-mandibulare.
Arterele provin din artera temporal superficial prin ramurile sale ( artera
transvers a feei i artera temporal medie), artera maxilar prin ramuri directe
fine sau indirecte din artera timpanic, artera meningee medie i artera temporal
profund.
Venele drenez spre vena temporal superficial i spre vena facial.
Limfaticele dreneaz n ganglionul pretragian, ganglionii intraparotidieni i
ganglionii traseului jugulo-carotidian.

Inervaia este asigurat de nervul mandibular prin ramurile sale: nervul


maseterin, nervul auriculo-temporal i nervul temporal profund.
1.5 Fiziolgia i biomecanica articulaiei temporo-mandiblare.
1.5.1 Musculatura mobilizatoare a mandibulei
La nivelul mandibulei au inseria peste 20 de muchi. Muchii masticatori se
clasific n dou grupe: muchii cu aciune primar( muchii primari) i muschii cu
aciune secundar ( muchii accesori).
Din prima grup fac parte:

Muchiul maseter
Muchiul temporal
Muchiul pterigoidian medial
M. Pterigoidian lateral.

Din a doua grup fac parte:


Muchii suprahioidieni ( m. digastric m. milohioidian, geniohioidian i
stilohioidian.
Muchii infrahioidieni (sternohioidian, tiroioidian i omohioidian).
Muchil platisma.
M. maseter, temoporal i pteriogoidian medial se consider a fi cei mai puternici,
fiind denumii i muchii ridicatori ai mandibulei.
Din punct de vedere funcional, musculatura suprahioidian contribuie la
coborrea i retragerea mandibulei atunci cnd hioidul este fixat prin aciunea
musculaturii infrahioidiene.

1.6 Etiopatogenie.
Deocamdat nu exist o teorie care ar putea s explice caracterul att de complex a
disfunciei temporo-mandibulare.
Termenul de disfuncie temporo-mandibular TMD, cuprinde o constelaie de
condiii.

Au fost efectuate multe cercetri pentru a depista factorii etiologici i multe


ncercri pentru a clasifica aceste condiii.[1.]
Simptomatologia clinic ntlnita, impreun cu rezultatele pe termen scurt i lung
ale diferitor metode de tratament utilizate, reflect etiologia complex a disfunciei
temporo-mandibulare.
1.6.1 Teoria deplasrii mandibulare.
n 1921, Monson a susinut c deplasarea distal a condilului mandibular lezeaz
conductul auditiv extern i deseori provoac un defect al auzului cu un grad
proporional cu importana tratamentului.
1.6.2 Teoria nero-muscular.
Cel mai frecvent factor asociat DTM este tonusul muscular accentuat. Bruxismul
se intilnete des in disfunciile mioarticulare. Tonusul muscular poate fi accentuat
de tensiunea emotional, de durere, dar si de contactele premature in interferenele
ocluzale.
1.6.3 Teoria muscular.
Oboseala muscular se instaleaz n urma localizrii la nivelul musculaturii a
rspunsului ntregului organism la aciunea unor factori de stres.
Frustrarea constant duce la stres, care se va accentua prin dezvoltarea unor reflexe
condiionate.
1.6.4 Teoria psiho-fiziologic.
Mecanismele involuntare de eliberare de tensiune pot crea obiceiuri orale
(incletarea dinilor, scrnitul din dini), care la rndul lor, duc la spasme
musculare. Spasmele musculare, modificnd n mod esenial funcia neuromuscular i cinematic mandibular, vor crea dizarmonii ocluzale, care vor
agrava, la rndul lor, situaia.
1.6.5 Teoria psihologic ( psiho-analitic).

Conflictele emoionale, legate de dependen sau dominan, pot conduce la


obiceiuri eliberatoare de tensiune(bruxism). Persistena un timp ndelungat a
acestor obiceiuri poate fi urmat de apariia unor manifestri somatice.
1.6.6 Teoria multifactorial.
Toate teoriile unifactoriale menionate mai sus s-au dovedit a fi limitate in ceea ce
privete posibilitatea explicrii ntr-un mod convenabil a majoritii situaiilor
clinice. [6].
1.7

Tabloul clinic al disfunciei temporo-mandibulare.

Suferina care determin pacientul s se adreseze medicului este reprezentat de


durere, care are urmtoarele caracteristici, relatate de pacieni:

Durerea poate fi localizat sau iradiat.


Durerea este de obicei unilateral, sau cu predominan unilateral.
Noaptea, la cldura pernei, durerea de obicei se calmeaz.
Este exacerbat de frig i umezeal( meteorosensibilitate).
Este declanat i exacebat de unele micri sau poziii diagnostice ale
mandibulei.
Nu se calmeaz la antalgicele obinuite.[4]
SINDROMUL ALGODISFUNCTIONAL MIOFACIAL (SAM)
apare in cadrul disfunctiai temporo-mandibulare, numit i sindrom
algodisfuncional ocluzo- articular, sindrom dureros miofascial", este o afeciune
foarte frecvent, polisimptomatic, uneori chiar invalidant, fiind considerat ca un
defect de adaptate a structurilor articulare la o serie de tulburri ocluzale sau
micri parafuncionale, la care se adaug unele tulburri psihice i stresul
emoional.
Asocierea durerilor maseterine cu cele temporale i submandibulare este
considerat de unii autori ca patognomonic pentru tulburrile de ocluzie.

Localizrile posibile a durerilor n disfuncia temporo-mandibular:

Alturi de durere, n dereglarea sistemului neuro-muscular se mai pot constata la


inspecie:
asimetrii ale feei, datorate unei hipertrofii a muchilor temporal sau maseter
ca urmare a hiperfunciei,
asimetrii n traiectoria micrilor mandibulei,
devierea mandibulei n micarea de propulsie.
imposibilitatea realizrii micrii de lateralitafe,
limitarea deschiderii gurii (fr existena unor fenomene inflamatorii).
La palpare, se poate percepe:
mpstarea muchiului datorit unui proces de miozit
durere la presiune de-a lungul traiectului muchilor pterigoidian intern,
maseter, temporal, supra- i sub- hioidieni, muchilor laterali ai gtului i ai
cefei.

Palparea, n fundul de an vestibular superior la nivelul tuberozitii, a


muchiului pterigoidian extern este extrem de dureroas i prezent n peste
80% din cazurile de disfuncie temporo- mandibular.

Zgomotele ariculare:
Un alt simptom obinuit al disfunciei temporo-mandibulare este prezena
zgomotelor intraarticulare. Aceste zgomote sunt percepute de pacient n articulaie
fie sub form de cracmente, fie ca frecturi. Cracmentele apar datorit
asincronismului dintre cele dou fascicule ale muchiului pterigoidian extern
(superior i inferior). Ele pot aprea la nceputul sau la sfritul micrii de
deschidere sau de nchidere a gurii.

Spasmul muscular al muchilor masticatori sau sindromul dureros de disfuncie


miofaciale este cel mai obinuit dintre tulburrile ATM. Pacienii vor descrie unul
sau mai multe din urmtoarele:
- semne: reducerea amplitudinii micrilor mandibulare, deteriorarea funciei
mandibulare (devieri, zgomote articulare, blocaje, micri dificile), dureri la
palparea muchilor masticatori, dureri in ATM la palpare sau la micrile
mandibulei.
- simptome: zgomote articulare, senzaia de amoreal la nivelul oaselor maxilare,
dureri la nivelul feei sau maxilarelor, dureri la deschiderea exagerat a arcadelor
dentare, blocaj mandibular.
Examinrile radiologice ale ATM nu obiectiveaz modificri patologice.
1.8

Diagnosticul i diagnosticul diferenial.


Diagnosticul n baza examenului clinic este uor de efectuat conform criteriilor
de diagnostic Anexa nr.1 i algoritmul de examinare clinic a pacientului,
Anexa nr.2.

Diagnostic diferenial:

1.9

Sindroame algice odontogene


Otite, sinuzite
Boli ale glandelor parotide
Arterita temporala
Sindromul stiloid-stilohioidian (Eagle)
- process stiloid elongate sau osifcarea ligamentului stilohioidian
Hiperplazia coronoidiana
Injectita postanestezica
Nevralgia trigeminala
Cefaleea

Tratamentul disfunciei temporo-madibulare.

Metodele de tratament sunt clasificate n: metode paliative i metode definitive.

Tratamentul paliativ urmrete ameliorarea simptomatologiei pacientului,


fr a se interveni asupra factorilor etiologici se refer la reducerea sau
eliminarea acesteia. Tratamentul durerii este de dou tipuri: medical i cu
ageni fizici. Tratamentul medical se refer la administrarea de analgezice,
tranchilizante, anestezice locale, substane antiinflamatorii nesteroidiene i
relaxante musculare.
Se pot face infiltraii periarticulare, cu xilin 2%, sau intraarticulare, cu substane
pe baz de hidrocortizon, dar o singur dat.
Tratamentul cu ageni fizici este de cinci feluri:
termoterapia, care folosete cldura emis de o surs de raze infraroii sau de
laser cu CO2 ;
terapia prin refrigeraie, folosind kelenul;
masajul esuturilor din zona dureroas;
stimularea electric neural transcutan;
terapia de relaxare a muchilor.
Tratamentul paliativ mai poate fi realizat fie practicnd un blocaj intermaxilar,
care va duce la dispariia aproape imediat a durerilor, fie practicnd o serie de
exerciii de gimnastic a musculaturii mobilizatoare a mandibulei.
Tratament definitive nechirurgical:
Tratamentul definitiv nechirurgical este orientat spre reducerea hiperactivitii
musculare datorate, pe de o parte, parafunciilor i malocluziei, iar pe de alt parte,
stresului emoional.
Malocluzia se rezolv prin terapie ocluzal, care presupune orice intervenie
menit s modifice poziia mandibulei i/sau contactele dentare patologice
Terapia ocluzal reversibil modific numai temporar raporturile ocluzale i
se poate realiza cu ajutorul unei gutiere ocluzale sau al unei plci palatinale
cu platou retroincizal.
Gutiera ocluzal este o pies protetic acrilic realizat pe o ntreag arcad
i care prezint o fa ocluzal neted ce permite mandibulei s-i gseasc o
poziie optim

Placa palatinal cu platou retroincizal este tot o pies protetic acrilic,


ancorat pe dinii maxilarului sup. cu croete i care prezint un platou
retroincizal, de asemenea neted, pe care alunec dinii mandibulari.
Mecanismul de aciune al gutierelor ocluzale i al plcilor palatinale cu
platou retroincizal const n tergerea engramei generate de contactele
dentare patologice, cu apariia relaxrii musculare i, implicit, dispariia
durerii dup maximum 24 de ore de la aplicare. Efectul lor nu esle eficient
dect maximum 3-4 sptmni, dup care durerile pot reaprea. Din aceast
uz sunt considerate ca tratamente reversibile.
Terapia ocluzala ireversibila:
Terapia ocluzal ireversibil este constituit din orice tratament, care
permanentizeaz modificrile raporturilor ocluzale i/sau poziiei
mandibulei. Exemple n acest sens sunt lefuirile selective i lucrrile
protetice, care modific relaiile ocluzale. lefuirea selectiv este un
procedeu, prin care se modific suprafeele ocluzale ale dinilor pentru a se
mbunti contactele dento-dentare. Se realizeaz numai atunci cnd
alterrile suprafeelor dentare sunt minime, astfel nct corecturile se pot
face doar n smal. Tot ca terapie ocluzal ireversibil sunt considerate i
tratamentele ortodontice.
Tratamentul chirurgical:
Tratamentul chirurgical. Pe parcursul anilor s-au imaginat diferite metode care
s duc la dispariia cracmentelor i bineneles a durerii, la limitarea micrilor
mandibulei etc. Oricum, majoritatea autorilor sunt de acord c nu se recurge la
terapia chirurgical dect dup epuizarea metodelor terapeutice neinvazive sau
cnd tulburrile clinice sunt att de severe, nct exist certitudinea c nu se pot
remite dect dup o intervenie chirurgical. In aceste cazuri, simptomatologia
disfunciei temporo- mandibulare se asociaz cu modificri severe ale
elementelor articulare, care sunt de fapt caracteristice unor afeciuni clinice
distincte, majoritatea constituind complicaii ale disfunciei.
1.10 Concluzii la capitolul I

Fcnd o analiz a celor descries mai sus putem ajunge la concluzia c factorii
principali care conduc spre afeciuni alte ATM sunt factori capabili s destabilizeze
biomecanica aparatului dento-maxilar i articular cu aciune asupra aparatului
neuro-muscular, care n final apreciaz poziia, relaia n spaiu a elementelor
articulare ale mandibulei fa de maxil.
Pricipalul factor disfuncional este considerat necoordonarea activitii muchilor
masticatori, a spasmelor musculare. Mai important este considerat funcia
muchiului pterigoidian lateral (extern), poriunea superioar care se fixeaz de
disc cu manifestri de dislocare de disc i mialgii. [16]

II Materiale i metode de cercetare.


A fost efectuat un studiu n incinta IMSP Institutul de Neurologie i
Neurochirurgie.
Au fost supui cercetrii 15 de pacieni, de sex femenin, cu vrsta cuprins ntre
18-40 ani cu diagnosticul de migren, confirmat anterior de medicii neurologi.
Pacenilor li s-au aplicat teste de personalitate: SCL-90, Spilbergher si Beck pentru
a analiza statusului psihoemoional al acestor paceni, iar pentru depistarea
disfunciei temporo-mandibulare a fost aplicat
chestionarul tip screening propus de McNeill:

DA

NU

1. Simii o senzaie de oboseal a maxilarelor dup mas?


2. Simii dureri la masticaie sau n timpul cscatului?
3. Simii dureri atunci cnd deschidei larg gura?
4. Simii zgomote n articulaie ( ATM)?
5. Avei dureri de cap frecvente?
6. Avei dureri n zona urechilor sau n jurul ei?
7.Avei dureri n zona feei, gtului, sau n zona tmplelor?
8. Scrnii din dini sau obinuii sa stai cu maxilarele
ncletate?
9. Ai avut vre-un traumatism recent la cap, gt sau al
maxilarului?
10. Ai fost anterior tratat pentru vre-o problema al maxilarului?

Dac sunt mai mult de 2 rspunsuri pozitive, este necesara o examinare


suplimentar i aplicarea unor investigaii paraclinice.

Parametrii monitorizai:
Prin anamneza pacienilor am urmrit:

Parametrii demografici si antropometrici: vrsta, sex, mediul de

proveniena, ocupaia.
Antecedente heredo-colaterale.
Antecedente personale fiziologice: menarha, nr. de sarcini, nr. de avorturi,
climax.
Condiii de viaa i de munc: alimentaia, fumatul, consumul de alcool,
nivelul educaional, profesia.
Simptomatologie: durerea ( spontan sau provocat), limitarea sau
mobilitatea asimetrica a mandibulei, anomalii ale ocluziei dentare, zgomote
articulare ( cracmente sau crepitaii).
Am utilizat de asemenea alte date obinute anamnestic: vrsta pacienilor la
care a debutat boala i vechimea afeciunii, prezena comorbiditilor i a
manifestrilor extraarticulare.

Evaluarea dizabilitailor funcionale:


Evaluarea durerii:
Pentru a evalua durerea resimita de pacieni am folosit scala analog-vizual-VAS,
cifra prin care se monitorizeaz durerea exprimnd numarul de cm la care

pacientul a plasat reperul corespondent intensitaii durerii pe care o resimte in


momentul examinrii.

1.1
2.3
4.5
6.7
8.9
10

absena durerii
durere slab sesizat
durere scitoare i puin deranjant
durere perturbant, suprtoare
durere intens, teribil
durere insuportabil, sfietoare.

III.Rezultate proprii i discuii.


Efectund analiza rezultatelor examinrii celor 15 pacieni cu migren internai n
IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova, s-au
depistat 6 pacieni cu semne de disfuncie a articulaiei temporo-mandibulare.

Disfuncia ATM la pacienii cu migren

40%
Prezint semne de DTM
60%

Fr semne de DTM

Simptomele cele mai frecvente ale subiecilor cu disfuncie temporo-mandibular


au fost reprezentate de zgomote articulare, reducerea mobilitii mandibulare,
durere muscular i durere articular. Semnele cele mai frecvente de disfuncie la
subiecii cu anomalii dento-maxilare au fost: devierea liniei interincisive, overjet-ul
crescut i overbite-ul adnc.
La subiecii cu migren mai durat n timp s-a constatat prezena unei dureri mai
accentuate la palparea ATM, dupa scala vizual analoag.
La pacienii care prezentau zgomote articulare accentuate, s-au depistat asimetrii
mai accentuate a variabilelor cefalometrice, n special pe partea afectat. Evaluarea
funcionalitii i disfuncionalitii articulare reprezint un element decisiv pentru

mbuntirea diagnosticului i a calitii actului terapeutic, n special la pacienii


cu migren.

Aceti pacieni prezentau urmatoarele semne clinice din tab. Nr.1:


6
5
4
3
2
1

Limitarea deschiderii
cavitii bucale
Zgomote articulare
Dureri la masticaie
Bruxism
Dureri musculare
Dureri in ATM

n dependen de numrul de semne clinice i tipul acestora, putem determina care


structuri sunt implicate n disfuncia ATM la fiecare pacient n parte. De exemplu
pacientul nr.1 prezint semne care implica att muchii masticatori, ct i aticulaia
temporo-mandibular, cu prezena zgomotelor articulare, dureri in articulaia
temporo-mandibular cu limitarea deschiderii cavitaii bucale( 3,5 cm). Ceea ce ne
vorbete despre sindromul miofascial cu limitarea deschiderii cavitii bucale.
Toi pacienii la care s-au depistat semne de disfuncie a ATM, prezentau acuze pe
aceiai parte pe care se manifesta i migrena, ceea ce ne permite s deducem faptul
c aceste dou afeciuni au o corelaie cert.
Concluzionnd analiza rezultatelor obinute, putem spune, c statusul articulaiei
temporo-mandibulare este un factor important de luat n considerare n planificarea
terapeutic, n special la pacieni cu migren.

IV Cazurile clinice.
Caz Clinic
1.Date generale: pacient U. L., vrsta: 24 ani, sex: femenin, adresa: Raionul
Criuleni, satul Rculeti, ocupaia: Dezosator.
2.1. Acuze: Durere localizat n regiunea articulaiei temporo-mandibulare,
unilateral pe dreapta, cu iradierea n regiunea cervical, intesitate moderat i
sever.Ca factori declanatori ai durerii, servesc deschiderea larg a cavitii
bucale, durere la masticaie i se intensific n timpul acceselor de migren.
Cefalee cu caracter apstor-sgettor, localizat n hemicraniul drept.
2.2. Anamneza actualei maladii: Debutul migrenei este din tineree (15-16 ani),
cnd accesele cafalalgice au debutat dup un episod de traum cranio-cerebral
uoar i de episoade de pierdere tranzitorie a strii de contien( interpretate de
medicul la locul de trai), au fost rare i uoare n intensitate. Pe parcursul anilor
dup stresuri psihoemoionale repetate au aprut accesele cu bti de inim, valuri
de cldur, frica pronunat, s-au agravat accesele cefalalgice.
Durerile la nivelul ATM au aprut 2 ani n urm, cnd dup ce au aprut dureri de
cap severe.
3. Anamneza vieii.
a) Pacienta s-a nscut i s-a dezvoltat conform vrstei, condiiile de trai bune,
alimentaia suficient, biologic echilibrat.
b) Activitatea de munc dezosator, la momentul de fa este mam a doi copii.
c) Antecedente fiziologice personale - a crescut i s-a dezvoltat conform vrstei.
d) Deprinderi nocive - nu fumeaz, buturi alcoolice ntrebuieaz ocazional,
substane narcotice nu utilizeaz.

e) Antecedente heredocolaterale - nu relateaz afectarea de careva maladii a


prinilor i rudelor.

4.EXAMEN OBIECTIV GENERAL.


1. Inspecia general.
Starea general a pacientei stisfctoare. Contiina pacientei - clar,
orientat n timp i spaiu. Tipul constituional: normostenic, masa corpului: 53 kg.
Tegumentele i mucoasele vizibile: culoarea roz-pal. Turgorul i elasticitatea pielii
n norm. Erupii: ulceraii, fistule, cicatrice nu sunt prezente. Fanere: Tipul de
pilozitate starea prului normal. Unghiile nu prezint modificri. esutul
adipos: dezvoltat satisfctor. Sistemul ganglionar limfatic: mentonieri, auriculari,
occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali nu sunt
mrii. Forma lor este oval, consistena flasc, durere la palpare nu este prezent.
Limfonodulii submandibulari pe stnga sunt mrii n demensiuni, de consisten
elastic, sunt mobili, puin dureroi la palpare. Gtul proporional, fr deformaii.
Vizual pulsaia patologic a vaselor cervicale lipsete.

2. Aparatul respirator.
Pacienta acuze nu prezint. Respiraie nazal liber, relativ ritmic, cu
aceeai amplitudine i frecven. Frecvena respiraiei este de 20 r/m. Palpaia:
elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt pstrate, locuri dureroase nu se

evideniaz. Percutor: sunet clar pulmonar pn la submat. Auscultaia: respiraie


vezicular. Bronhofonia n regiunile simetrice se propag la fel.
3. Aparatul cardio-vascular.
Pacienta nu prezint acuze. Inspecia: obiectiv - pulsaia patologic a
arterelor carotide ct i a venelor jugulare nu se observ. Sunetele: sunt clare,
ritmice. Frecvena ritmului cardiac este de 94 bti pe minut. Tensiunea arterial
este de 140/90 mm/ Hg.
4. Aparatul digestiv.
Acuze nu prezint. Palpator: abdomenul moale. Nu este defense muscular.
Pofta de mncare pstrat, alimentarea cu jen. Patologii de volum ale ficatului,
splinei, pancreasului nu prezint.

5. Sistemul urinar.
Pacienta nu prezint acuze, miciunea este de 3-4 ori pe zi, fr senzaii de
discomfort. La inspecie edeme pe fa i sub ochi ca i alte simptoame de
patologie renal nu se deceleaz. Percutor semnul Giordani negativ bilateral.
6. Sistemul Hematopoetic.
Pacienta acuze nu prezint. La inspecie tegumentele i mucoasele vizibile
de culoare roz - pal. Modificri patologice nu se atest. Palpator ganglionii
limfatici nu se palpeaz. Senzaii de durere la percuia oaselor nu se atest.
7. Sistemul endocrin.

Pacienta acuze nu prezint. La inspecie nu se relev modificri. Glanda


tiroid nu se palpeaz. Nu sufer de diabet zaharat. Nu st la eviden la
endocrinolog.

8. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate.


Starea de contiin clar, mirosurile le deosebete bine. Fantele palpebrale
simetrice, pupile simetrice, fotoreactive. Mobilitatea globilor oculari n volum
deplin. Reflex cornean i conjunctival: D egal S normal. Nistagmus absent.
Convergena pstrat, palpaia punctelor de emergen Walleix: incizura
supraorbital, foramen infraorbitalis, foramen mentalis obinuit. Motorii
(muchii masticatori): hipertrofie n regiunea muchiului maseter pe dreapta,
asimetrie facial uoar pe dreapta. Fonaia n norm. Reflexul faringian pstrat.
Reflexele osteotendinoase de la miini, reflexele rotuliene, achiliene n norm,
semne patologice absente. Semne meningiene i de elongaie negative. Probele
coordonatorii le ndeplinete corect.
9.Anamneza alergologic.
Pacienta nu acuz sensibilitate crescut la substane
medicamentoase, alimente sau ali factori.

5. STATUS LOCAL.
Examenul obiectiv:
Exobucal. Inspecia: Asimetrie facial pe dreapta. Tegumentele regiunii oromaxilo-faciale de culoare roz-pal. Erupii patologice, excoriaii, plgi, cicatricii
posttraumatice, fistule, ulceraii i alte modificri nu sunt prezente. Atenuat plica
nazo labial pe dreapta. esuturile feei i mucoasa buzelor de culoare roz-pal.
Marginea bazilar a mandibulei pe stnga tears. Poziia mentonului corect.
Palparea - Glandele salivare la palpare indolore, nu prezint modificri patologice,
consistena elastic, uniform.

Examenul limfonodulilor. Ganglionii limfatici preauriculari, retroauriculari,


genieni, retroangulomandibulari, submentonieri, submandibulari, cervicali
superficiali, cervicali profunzi - nu se palpeaz.
Examenul articulaiei temporo-mandibulare. La inspecia regiunii ATM,
culoarea tegumentelor de culoare roz-pal, puin asimetrice, deschiderea gurii
limitat 3,5cm. Lateralitatea maxim dreapt a fost de 11 mm, cea stng de 12
mm, protruzia maxim de 9 mm. La palparea bimanual - excursia condililor
articulari este neuniform, dureroas, salt sau blocaj articular nu se atest. La
deschiderea gurii, mandibula se deplaseaz cu deviere de la linia median spre
dreapta.Prezint dureri n articulaii.
Auscultativ:Prezint zgomote articulare: Cracmente i crepitaii.
La examenul musculaturii regiunii omf: hipertrofia muchiului maseter pe
dreapta. Limitarea deschiderii cavitii bucale pn la 3,5 cm.
Endobucal. Inspecia. Raportul dintre buze n norm. Buzele contacteaz uor, au
dimensuni medii. Culoarea buzelor roz - pal. Deschiderea liber. Pe faa intern a
buzelor se observ o uoar rugozitate, condiionat de prezena glandelor salivare
mici. Se observ orificii punctiforme ale canalelor glandulare. Inseria frenurilor
este medie. Papilele la care se deschid canalele glandelor salivare parotide se afl
la nivelul molarilor 2 superiori. Mucoasa jugal de culoare roz - pal. Mucoasa
gingival de culoare roz-pal i circumscris, ader intim la coletul dinilor.
Papilele interdentare sunt situate n spaiile respective. Bolta i vlul palatin sunt
integre, mucoasa palatului dur este compact, n poriunea ei anterioar se observ
plicile palatine transversale. Limba nu este mrit n dimensiuni, umed, fr
depuneri i ulceraii, inserie normal, excursia liber. Prezena formaiunilor
patologice pe limb i mucoasa jugal nu se atest.
Examenul arcadelor dentare.Ocluzia ortognat. Arcadele dentare fr anomalii. La
mandibul - hiperbolic, la maxil - semieliptic.

C
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
L L

Inspecia dinilor..
n dintele 27 cavitate carioas de adncime profund. Cu intensificarea durerilor la
excitanii fizici i chimici. La percuia dinilor, nu acuz durere.
Lipsa dintelui 3,8 47 i 48 cu dereglri de ocluzie.

6. DIAGNOSTIC DEFINITIV: Migrena cronica. Cefalee de abuz medicamentos.


Accese fr aur, moderate i severe de intensitate. Disfuncie vegetativ
suprasegmentar de origine psihogen cu dereglri vegetative permanente
polisistemice i paroxistice, sindrom anxio-depresiv, sindrom comital n anamnez.
Sindomul algiodisfuncional. Tulburarea articulaiei temporo-mandibulare.
Hipertonus muscular a muchiului maseter.
7. EXAMENE PARACLINICE.
Ecoencefalografia ,electrocardiograma,analize de laborator, analiza general a
sngelui i analiza urinei.
8.Diagnostic diferenial (descris n punctul 1.8).
Proceduri efectuate: Electroforez, magnetoterapie, acopunctur.
9. Tratament.
Antalgic cte 1 comprimat de 2-3 ori pe zi, comprimate Carbamazepin 200mg,
comprimate Neiromedini 20mg, comprimate Amitriptillini 25mg, solutie Pentilini
5.0; comprimate Alprazolami 0.25mg, soluie Pyracetami 20% - 5.0, soluie
Mabroni 2.0.
Pacienta a finisat cura de tratament n condiiile staionarului, se externeaz la
domiciliu cu o uoar ameliorare a simptomaticii. Se externeaz la domiciliu sub
evidena medicului neurolog la locul de trai.
Recomandri la externare:
1. Adresarea ctre medicul stomatolog pentru tratamentul ocluzal (descris n
punctul 1.9).
2. Evidena medicului neurolog la locul de trai.

3. Evitarea factorilor de stres, infeciilor intercurente, surmenajului psihoemoional, cu respectarea regimului de munc i odihn.
4. Tratament balneo-sanatorial.
5. Monitorizarea TA- sistematic.
6. Tab. Alprazolam 0,5 mg cte 1 comprimat de 3 ori/zi timp (8.00, 12.00, 16.00)
- timp de 6 luni.
7. Tab.Epiramat 50 mg 1 comprimat pe sear (19.00), - 1 sptmn, apoi 75 mg
seara, timp de 6 luni.
8. Tab. Mig 400 1 comprimat de 2 ori pe zi, la accese de cefalee.
9. Tab. Amitriptillini 25 mg 1 comprimat pe sear (20.00), timp de o lun.
V Concluzii
1. Disfuncia articulaiei temporo-mandibulare, o afeciune cu frecven
crescnd n ultimii ani, constituie n prezent obiectul de studio al
specialitilor chirurgie orala i maxilo-facial i medicin dentar.
2. Tratamentul disfunciei temporo-mandibulare trebuie s fie n primul rnd
etiologic, ceea ce presupune o profund cunoatere a patologiilor
componentei neuro-musculare.
3. Din studiul efectuat, care a cuprins 15 pacieni examinai cu diagnosticul de
migren, dintre care 6 pacieni prezint semne de disfuncie a ATM. Toi
aceti pacieni prezint acuze pe aceeai parte unde se manifest migrena,
ceea ce denot o corelaie dintre aceste dou afeciuni.

VI Recomandri practice
Depistarea precoce a semnelor de disfuncie ATM poate ameliora starea de mai
departe a pacienilor, iar tratamentul concomitent al migrenei v-a echilibra starea
psiho-emoional al acestor pacieni i v-a crete calitatea vieii.

Rezumat:
Tulburri articulaiei temporomandibulare, sau TMD, este o constelation a grupului
de durere orofacial, care include muchilor masticatori, condiii de articulare sau
ambele.
Acest studiu se refer la semnele i simptomele disfunciei temporo-mandibulare la
pacienii cu migren. S-au analizat semnele, cauzele i diagnosticul DTM i s-a
constatat c migrena i disfuncia ATM sunt condiii care coexist frecvent la
acelai pacient. Relaia dintre migren i DTM este complex.
Pacienii cu migren deseori prezint semne de disfuncie articulaiei temporomandibulare, iar pacienii cu disfuncia ATM, la rndul lor, frecvent prezint dureri
de cap.
Datorit acestui studiu efectuat, i analiza rezultatelor obinute am observat
prezena semnelor de disfuncie ATM la pacienii migren pe aceiai parte.
n final, migrena i DTM sunt comorbide, iar fenotipul final a pacienilor cu
comorbiditate poate reprezenta contribuia agregat a ambelor.

SUMMARY.
Temporomandibular joint disorders, or TMD, is a constelation of the group of
orofacial pain, that includes masticatory muscle, articular conditions or both. This
reference summary explains signs of temporomandibular joint disorders. It
reviews the symptoms, causes and diagnosis of TMD in pacients with migraine.
Migraine and temporomandibular disorders (TMD) are highly prevalent conditions
that frequently coexist in the same patient. The relationship between migraine and
TMD is complex. Migraineurs often have pain in the TMD area; TMD sufferers, in
turn, often experience headaches in addition to the pain in the jaw. Finally,
migraine and TMD are comorbid, and the final phenotype of patients with the
comorbidity may represent the aggregated contribution of both.

.
- ,
, , .

- .
, ,
-
, .
.

, ,
.
,
, .
,

.

Bibliografie:
1. Temporomandibular disoeders A problem based approach. Dr Robin J.M.
Gray , 2011
2. American Academy of Orofacial pain. Temporomandibular Disorders :
Guidelines for Clasification, Assessment and Management, McNeil(ed).
Chicago.Quintessence. 1993
3. Orofacial Pain and Headache. Yair Sharav, Barry J. Sessle, Rafael Benoliel,
2008.
4. Ocluzia dentara.
5. Griffiths R. Report of the Presdents conference on the examination,
diagnosis, and management of temporo-mandibular disorders and occlusion.
J Am Dent Assoc. 1983; 106(1): 75-7.
6. Result of complex recovery therapy in temporomandibular disfunction,
Nicolae Cristian Nitulescu, 2011, cap.III.]
7. Diagnostic Criteria for TMD. Network Symposium to be presented at IARD,
Barcelona, Spain, July 2010.
8. Fiziologia sistemului stomatgnat. Aurel Saulea, 2009. Pag. 111-117.
9. Radiodiagnostic. Radioterapie. V. Volneanschi, S. Matcovschi, I. Dionidis,
I.Gtlan, 2000, pag. 100-117.
10. Aparatul dento-maxilar: formare i dezvoltare; Ed. a II-a, Ed. Medical
Bucureti, 1996, pag. 17-18
11.Okeson, J.P. (2008). Management of Temporomandibular Disorders and
Occlusion: Fourth Edition. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., p.347
12.Temporomandibular Joint (TMJ) Disease, Anatomy, Diagnosis
and Treatment By Dr. Gerry Ross, DDS and Alana Ross, BScH
13.Kobayashi, M., Kubota, J. Treatment of Temporomandibular Joint (TMJ)
Pain with Diode Laser Therapy. Department of Plastic and Reconstructive
Surgery. Kyorin University School of Medicine.

14.Simunovic, Z. Low Level Laser Therapy with Trigger Points Technique: A


Clinical Study on 243 Patients. Journal of Clinical Laser Medicine and
Surgery 1996: 14(4): 163-167
15. , . : (
), 2010; p.9-11
16. .., .., .., ..,
, 2007, p.13-15; 25-27.
17.Hyman Smukler- Normalisation of Occlusion, 2006 p.35-39; 45.
18. Iven Klibeberg , Rob Jagger- Occlusion and Clinical Practice 2008. P.57-60;
134-135.
19. Gh.Boboc -Aparatul Dento-Maxilar. 1996. p.292; 402
20.. The Journal of Cranio Mandibular & Sleep Practice, Ianuarie-2013.