Sunteți pe pagina 1din 3

Unitatea medical:

Adresa: Str. Pajura Nr. 7 Sector 1

S.C. AVA CLINIQUE SRL


inregistrata la Registrul Comertului cu nr. J40/13776 / 22.11.2012,
CUI 30939470,
Registrul Unic al Cabinetelor Medicale, numar de identificare 708994

Tel: 031 438 0068

DOSAR MEDICAL nr. / DATA: ..............................


NUME .....................................
.................. PRENUME
........................
SEX: M
F
VRST. DATA NATERII ................................
CNP.............................................
ADRES..............................................................................................................................
OCUPAIA/FUNCIAASISTENT PERSONAL..
FORMARE
PROFESIONAL...............................................................................................................
RUTA PROFESIONAL
LOC DE MUNC

PERIOADA

OCUPAIA/FUNCIA

NOXE

Activiti ndeplinite la actualul loc de munc:

Boli profesionale
da
nu
Accidente de munc da
nu
Medic de familietel
Declar pe propria rspundere c nu sunt n eviden cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice
i nu sunt sub tratament pentru boli neuropsihice, diabet:
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE I PATOLOGICE/vaccinri/droguri
UM:
N=

Fumat: 0
/ de la
Alcool: 0 / -

ani, in medie

igri/zi
1

EXAMEN MEDICAL PERIODIC:


Tcm

G.kg

IMC:

obezitate nu

da

EXAMEN CLINIC:

grad.

1. tegumente i mucoase................................
2. esut celular subcutanat............................................
3. sistem ganglionar.............................................
4. aparat locomotor.................................................
5. aparat respirator....................................
6. aparat CV:.....
TA ....................mmHg, AV........... b/min, pedioase, varice
7. aparat digestiv................
8. aparat urogenital...................
9. SNC, analizatori: ....
a. acuitate vizual

vedere cromatic

vedere n relief fr corecie optic

cu corecie optic: .........................................................................................


Probe vestibulare standard: ..............................................................................
b. voce tare .................................. voce optit .............................................
10. sistem endocrin: ..............................

Concluzii examen clinic:


sntos clinic n momentul examinrii
diagnostic:

Semntura i parafa,
medicului

EXAMENE SUPLIMENTARE (conform Anexei ):

Concluziile examinrii de specialitate (medicina muncii):


sntos clinic n momentul examinrii
diagnostic:

AVIZ MEDICAL:

pentru exercitarea ocupaiei/funciei ASISTENT PERSONAL....


Recomandri:
APT
-..................................................................
APT CONDIIONAT
..
INAPT TEMPORAR
..
2

INAPT

..

Semnatura/Parafa

Medic de medicina muncii,


Semnatur i paraf

Data:
Data urmtorului control medical: