Sunteți pe pagina 1din 21

CORDUL PULMONAR

CRONIC
CURS 2011

Prof Dr Gabriel
Ungureanu

Definitie
HVD

consecutiva afectiunilor care intereseaza


functia sau/si structura pulmonilor (vasele
sau/si parenchimul),determinand HTAP;

Se excepteaza HTAP consecutiva:


Decompensarilor cordului stg
Malform.card.cong.

Definitie

functionala:
PAPm > 25mmHg in repaus,
dar PCP si PAS < 15mmHg

Epidemiologie
40%
CPC

din decesele BPOC - CPC

= cauza de insuf card 10 - 30% in US


30 - 40% in UK

Fiziopatologie

Mecanismele HTAP in afect br.pulm.cr.:


1.Reducerea

funct. a patului vasc.pulm. prin


arteriolo-constrictie consecutiva :

reflex alv-arteriolar vanEuler-Liljenstrand (la hipoxie alv +


acidoza)

reflex capilaro-arteriolar Cournand (la hipoxemie + acidoza)


Cu timpul,
HTAP functionala intermitenta (arteriolo-spasmul)
HTAP permanenta (arteriolo-scleroza cu diminuarea calibrului prin
remodelare morfologica = ingrasare intimala, hipertrofie musculara,
infiltrare colagen)

Fiziopatologie

Mecanismele HTAP in afect br.pulm.cr.:

2. Restrictia anatomica a patului vasc. pulm. prin


reducerea nr. de vase in

Emfizem
Rezectii pulm
Aplazii
Fibroze

reducerea calibrului vascular prin

Fibroza perivasculara constrictiva

Fiziopatologie

Mecanismele HTAP in afect br.pulm.cr.:


3.Colmatarea vaselor mici prin hiperagregare plachetara
microtromboze (CID intrapulmonara) + deficit de fibrinoliza
defect activare fibrinogen
4. Hipervolemia prin retentie de apa si NaCl consecutiv acidozei si
hipercapniei (la PaCO2 > 45mmHg)
5.Poliglobulie cu hipervascozitate secundara hipoxiei

NB: Hipoxemia si acidoza pot agrava


SUFERINTA CONCOMITENTA DAR INDEPENDENTA A

VS

Corelaii morfo-funcionale
Obstrucia cilor aeriene
Distrugerea parenchimului
Tulburri la nivelul patului vascular

reducerea capacitii de schimburi gazoase


hipoxemiei si hipercapniei
HTAP
HVD / insuficiena cardiac dreapt
CORD PULMONAR CRONIC

Clasificarea HTAP

DIAGNOSTIC
Afirmarea diagnosticului = asocierea a 4
elemente:
1.
2.
3.
4.

Prezenta afectiunii pulmonare cauzale


Semnele insuficientei respiratorii cronice
Semnele HTAP
Semnele HVD

1.Prezenta afectiunii pulmonare cauzale

Boli ale parenchimului pulm si ale cailor aeriene


intratoracice:

BPOC (70%)
Fibroze (15%)
Pneumoconioze
Supuratii bronsice sau pulm cr
Pulmon polichistic suprainfectat

Boli ale cailor resp sup (amigd cr, vegetatii adenoidiene, obstr
trah cr)

Boli ale custii toracice si pleurei (cifoscolioze,


pahipleurite, obezitate, SLA, SAP,miastenia gravis)

Boli vasc ocluzive pulmonare (schistosomiaza, arterita pulm,


anemie falciforma,trombembolism pulm recidivant, b.venoocluziva pulm)

2. Semnele insuficientei respiratorii


cronice
CLINIC

Dispnee

de efort progresiva dispnee de repaus


Cianoza centrala (calda) a fetei si extremitatilor CO2
Hipocratism digital

LABORATOR (absente in IVS)


Poliglobulie

secundara
SaO2 <90% (N > 95%)
PaO2 < 90mmHg (N > 95)
PaCO2 > 50 mmHg (N < 45mmHg)

Semnele HTAP
Clinic :

pulsatii

parst.SIC II stg
Accent/cliv Z2

Rx

Desen

BV accent central, rarit periferic


Hiluri marite, arc mj bombat, diamAP > 20mm

ECHO
AP

largita + HTAP

Cateterism drept:
HTAP

(>35mmHg)
RVP > 250 dyn sec/cm5 (N <150)

4.Semnele HVD
CLINIC

Pulsatia epigastrica a VD (Hartzer)


Marirea matitatii card transv

Rx

Diafragme coborate + hipertranspatenta


Cord diam transv marit + pensarea sp. Retrost
+ unghi card-hep obtuz

ECG

P pulm ,Axa QRS vert dr, Rs-V1+ rS-V5 sau BRD

ECHO

DiamVD>25mm, pereteVD>5mm, miscare paradoxala SIV


Scintigrafie miocardica Ta201 vizualizeaza VD

Diagnostic functional
Cardiac
1.

CPC compensat
2.CPC decompensat
Accentuarea

dispneei
Cianoza rece a extremitatilor (tip periferic)
Galop xifoidian + suflu IT funct
Staza in marea circulatie

Diagnosticul complicatiilor
1.Encefalopatia hipercapnica

survine in acutizari

cresc hipoxia + acidoza


hiperTV + hiperpermiabilizare edem

2.Aritmii
3.Tulburari tromboembolice
4.Suprainfectii pulmonare

Diagnostic diferential
Cu alte afectiuni cianogene

Malform card cong cu sunt DS


Hemoglobinopatii, sulf~, met~

Cu alte afectiuni hidropigene

Cu HTV

Insuf card hipodiastolica (pericardita constrictiva, amiloidoza,


hemosideroza, fibroelastoza endocardica)

Insuf card globala

Fara HTV

Nefropatii glomerulare
Ciroza decompensata vascular
Edeme hipoproteinemice

Profilaxia
Profilaxia

primara

Profilaxia

secundara

= profilaxia si tratamentul energic al


afectiunilor cauzale

Profilaxia

si Tratamentul energic al
acutizarilor infectioase
Combaterea obezitatii
Sevrajul tabagic
Evitarea decompensarii cardiace

Tratament

Tratamentul afectiunii cauzale

Tratamentul HTAP

Combaterea policitemiei prin sangerari cand Ht >55%


(350ml/sedinta x 2-3/spitalizare sau in ambulator- 1 sangerare
la 4-6 sapt); precesiune cu heparina50mg iv cu 30min anterior

Corectarea hipoxemiei prin oxigenoterapie atat in acutizari, cat


si la domiciliu/in ambulator eficient cand crestem O2 >
60mmHg

Medicatie anticoagulanta in acutizari (heparinoterapie continua


i.v. 10mg/zi sau heparine fractionate fraxiparina
0,1mg/10kgcorp/12h); eficenta maxima in CPC trombo-embolic
cand trebuie adm si cronic (anticoagulante orale INR 1,5-2,5)

Tratament
Tratamentul HTAP
Vasodilatatoare

Se adm doar in caz de eficienta probata la testul vasodilatator cu masurarea RVP


si PAPm prin cateterism cardiac drept (reducere cu 20%)

NIFEDIPINA SI NITRENDIPINA sunt unicele medicamente clasice


eficiente,dar limitat (scad si TA sistemica si reduc SaO2 prin tulb de
distributie concomitente)

ANALOGI SINTETICI AI PROSTACICLINEI:


EPOPROSTENOL (utila doar pe durata adm i.v. cu indicatii in HTAP din malform
cong ca trat de asteptare)
TEPROSTINIL SI ILOPROST au act mai lunga si pot fi adm i.v. intermitent sau
s.c. (ILOPROST si inhalator)

Tratament
Tratamentul HTAP
Vasodilatatoare

INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZA-5:

SILDENAFIL SI TADAFIL act prin ihibarea degradarii GMPc intracelular ,


favorizand si act altor vasodilatatoare (prostanoizi sau IREndotelinei);
vasodilatatia excesiva poate perturba distributia insa cu hipoxemie consecutiva

INHIBITORII RECEPTORILOR ENDOTELINEI:


BOSENTAN
SITAXENTAN
AMBRISENTAN

Tratamentul decompensarii cardiace


drepte
DIGITALICELE

Cresc forta de contractie a VD, dar pot da vasoconstr pulm si aritmii;


recomandabile doar in caz de insuf VS concomitenta + FbA

DIURETICE

FUROSEMID 60mg/zi inj i.m. + SPIRONOLACTONA 100 mg/zi


p.o.x 3-4 zile = tratament de atac; se vor utiliza doar pana la
atingerea normovolemiei, altfel poate agrava prin

Cresterea tendintei la aritmii (prin tulb HE hipoK+)


Cresterea deficitului functional cardiac (prin reducerea presarcinii si
hipervascozitate)
Cresterea deficitului functional respirator

prin jenarea eliminarii expectoratiei hipervascozitatea mucusului

prin depresia centrilor respiratori alcaloza