1.

1 Anomaliile de clasa I Angle

1.1.1. Definitie
Anomaliile de Clasa I Angle sunt caracterizate de tulburari de
crestere si dezvoltare, cu caracter primar sau dobandit, ale
sistemului dentar, alveolar si, intr-o masura mult mai mica, ale
bazelor osoase maxilare, ceea ce determina dezechilibre majore la
nivelul arcadelor dento-alveolare si ocluzale.
Trasatura comuna este relatia intermaxilara normala in plan sagital.
1.1.2. Prevalenta
Prevalenta anomaliei de Clasa I Angle este ridicata. Studiind un lot
de copii cu varste cuprinse intre 5 si 15 ani se constata ca populatia
este afectata in proportie de 63-65% din cazuri.
1.1.3. Etiopatogenie
Etiopatogenia anomaliilor din Clasa I cuprinde o gama larga de
factori care actioneaza de-a lungul perioadei de morfogeneza pre- si
postnatala.
Factorul genetic este unanim recunoscut. Determinismul factorului
genetic in dezvoltarea dintilor este responsabil de o serie de
anomalii, cum sunt: macro- si microdontia, dintii supranumerari si
anodontiile, anomaliile dentare de forma, unele anomalii de pozitie si
structura. Influenta asupra dezvoltarii este evidentiata prin controlul
asupra ratelor de crestere a maxilarelor, adesea perturbate in
sindroamele genetice.
Factorul filogenetic, manifestat prin tendinta de reductie diferentiata
a maxilarelor (mai rapida) si a dintilor (mai lenta), este cauza
inghesuirilor dentare.
Factorii generali de dezvoltare (tulburari endocrine, metabolice) pot
deregla ritmul si rata de crestere a componentelor aparatului dentomaxilar. Astfel, ritmul de exfoliere a dintilor temporari si eruptia
dintilor permanenti poate fi modificat, ca de altfel rata si viteza de
crestere a maxilarelor. Ambele dezechilibre (maxilar si dentar) pot
conduce la aparitia inghesuirilor dentare, a intarzierilor in
desfasurarea fenomenelor de autoreglare dento-alveolara si
ocluzala.
Disfunctiile si obiceiurile vicioase, prin dezechilibrul angajat la nivelul
structurilor functionale musculare, provoaca tulburari grave directe
sau indirecte ale cresterii dimensionale si directionale a maxilarelor.

Astfel, respiratia orala, sugerea, interpozitia, comportamentele

musculare linguale anormale produc proalveolia bimaxilara, ocluzii
deschise, inghesuirea sau aparitia spatierii dento-alveolare.
Factorii morfologici si patologici locali. Insertia pe creasta a unui fren
cu baza larga de implantare, prezenta unui sept osos sunt agentii
etiologici ai diastemei. Caria dentara si complicatiile ei edentatia
se constituie in cea mai frecventa si mai de temut cauza a
dezechilibrelor ocluzo-articulare.
Traumatismele dento-alveolare (fracturile, luxatiile prin influente
directe si indirecte, locale si la distanta) determina dezechilibre ce se
pot constitui in anomalii
1.1.4. Forme clinice
Gama anomaliilor cuprinsa in Clasa I Angle este larga, ingloband
anomalii ale sistemului dentar, dento-alveolar, ocluzal, dar si ale
bazei maxilarelor, ultimele fiind interesate, insa, intr-o mai mica
masura.
1.1.5. Disarmonia dento-alveolara (inghesuirea dentara)
Incongruenta dento-alveolara adevarata este expresia dezacordului
intre marimea maxilarelor si marimea dintilor (macrodontie)
Incongruenta dento-alveolara secundara este consecinta unor
tulburari de crestere la nivelul procesului alveolar sau maxilar, cel
mai adesea generata de pierderea timpurie a dintilor temporari de
pe arcada, prin carie si complicatiile sale.
Interactiunea factorilor etiologici al celor doua forme duce la aparitia
incongruentei dento-alveolare forma combinata.
INGHESUIREA USOARA. Se caracterizeaza prin prezenta unui grad de
inghesuire la etapa de eruptie a grupului incisivo-molar (6-7 ani),
incisivii centrali inferiori fiind in linguopozitie, cu o usoara reducere a
spatiului; molarii primi permanenti, erupti anterior centralilor, sunt
bine aliniati sau in curs de eruptie cu suficient spatiu pe arcada. Intre
6-7 ani, incisivii centrali superiori erup intr-o pozitie labiala cu
discreta lipsa de spatiu. Zona de sprijin este sanatoasa, iar imaginea
radiologica releva relatii dimensionale bune intre dintii temporari si
cei permanenti.
INGHESUIREA MODERATA. La aceeasi varsta se constata eruptia
centralilor inferiori, dar cu un grad de incongruenta mai mare;
incisivii laterali temporari pot sa prezinte un grad marit si timpuriu

de mobilitate. Incongruenta prezinta aceeasi amploare si la eruptia

centralilor superiori. Zonele laterale sunt integre si favorabile ca
relatie dinte temporar dinte permanent.
INGHESUIREA SEVERA. Incisivii, atat superiori, cat si inferiori pot
prezenta grade mari de inghesuire malpozitionati sau aliniati dar,
in acest caz, lateralii pot fi expulzati de pe arcada, centralii ocupand
mult din spatiul acestora, ramanand insa si treme mici. Molarul prim
permanent poate sa impacteze cu molarul al doilea decidual. In zona
de sprijin se remarca relatii dimensionale nefavorabile intre dintii de
lapte si cei permanenti.
La varsta de eruptie a incisivilor laterali semnalam urmatoarele
caracteristici: incongruente usoare; incisivi laterali in eruptie,
observandu-se o reducere mica a spatiului necesar pentru alinierea
pe arcada. In formele moderate exista spatiu, dar acesta este
insuficient fata de marimea lateralului.
In formele severe, lateralii pot sa nu fie erupti, spatiul existent este
mult mai mic decat dimensiunea lateralului sau este absent.
Imaginea radiologica dezvaluie lateralul impactat intre centrali si
caninul decidual. In unele cazuri se poate constata o mobilitate mare
a caninului decidual cu resorbtia radiculara mare produsa de catre
lateralul in eruptie. In alte situatii, putem constata absenta caninului
decidual de pe arcada, cu incisivul lateral pe locul caninului, uneori
conservandu-se o mica trema, alteori, un contact intre incisivul
lateral permanent si molarul prim decidual.
1.1.6. Diastema
Definita ca o entitate morfofunctionala caracterizata prin prezenta
unui spatiu interincisiv, anomalia poate sa imbrace un caracter
tranzitor, fenomen specific unei etape de dezvoltare care se
autoregleaza pe parcursul dezvoltarii.
Diastema este expresia unui factor ereditar sau a unei discrepante in
dezvoltarea dintilor si a maxilarelor. Din perspectiva etiologica,
identificam urmatorii factori locali care confera si caracterul clinicmorfologic al diastemei:
- Forma de diastema cu coroanele incisivilor paralele este
caracterizata etiologic prin: un fren inserat pe creasta; sept osos;
anodontii de incisive laterali;

Forma cu coroane divergente este expresia unei insuficiente de

spatiu la nivelul bazei osoase;

Forma cu coroane convergente este produsa de catre un
meziodens neerupt sau un odontom.

Tulburarile se manifesta diferit in formele grave: centralii pot sa

foloseasca pentru alinierea lor din spatiul rezervat incisivilor laterali,
aparand astfel incongruenta de zona. Este cunoscut insa faptul ca
functia fonatorie, afectata de prezenta vocii sifiante, si cea estetica
sunt, de regula, cauzele subiective invocate de pacient. Este
important ca medicul, din perspectiva evolutiva a cazului pe durata
dezvoltarii, sa prevada aparitia incongruentelor dentare la distanta
cu dezechilibrele ocluzale sau complicatiile locale care impun
tratamente specific.
1.1.7. Anomaliile verticale
OCLUZIA DESCHISA FUNCTIONALA se pune in evidenta clinic si pe
model prin prezenta inocluziei vertical la nivel incisive-canin. Ea este
expresia blocarii cresterii procesului dento-alveolar in zona prin
interpozitia degetelor, tetinei, dar, cel mai adesea, a limbii.
OCLUZIA DESCHISA SCHELETALA se manifesta prin tulburari ce se
produc la nivel de baza osoasa maxilara, observandu-se, de
asemenea, absenta ocluzo-articularii cu prezenta unei inocluzii in
zona latero-fronto-laterala, contactele ocluzale producandu-se doar
la nivelul ultimilor molari. Se constata marirea etajului inferior al
fetei. Acest tip de ocluzie afecteaza functiile fizionomica, fonatorie si
de masticatie. Apar de timpuriu semnele suferintei parodontale.
1.1.8. Anomaliile sagitale
Angrenajele inverse pot fi expresia unei anomalii dentare de pozitie
sau simptome in cadrul inghesuirii dentare. Cel mai adesea sunt
angrenati invers incisivii laterali sau centralul si lateralul pe una din
parti. In aceste anomalii, cu consecinte estetice datorita inghesuirii,
dezechilibrul major ramane insa perturbarea inchiderii si
pozitionarea in ocluzie a mandibulei cu consecinte asupra
parodontiului si a A.T.M.
1.1.9. Anomaliile transversale
Ocluziile lingualizate sunt cauzate de dezvoltarea excesiva a
maxilarului superior sau de dezvoltarea insuficienta a mandibulei;

ocluziile inverse unilaterale pot fi expresia unui factor functional

(laterodeviatie mandibulara, panta de conductie etc.) sau a unor
tulburari scheletale (nedezvoltarea unei parti din maxilar sau
dezvoltarea excesiva a hemimandibulei de partea respectiva);
ocluzia inversa bilaterala este generate de tulburari de crestere
scheletale (dezvoltarea insuficienta a maxilarului sau dezvoltarea
excesiva a mandibulei). Angrenajele inverse in zona laterala sunt
cauzate de malpozitii dentare. Cea mai grava tulburare este
resimtita in functia de dinamica mandibulara prin blocarea miscarilor
mandibulei cu rasunet defavorabil asupra dintilor (abraziuni) si a
parodontiului.
1.1.10.
Anomaliile sistemului dentar
Tulburarile caracteristice se produc la nivelul arcadei si al ocluzoarticularii. In functie de regiunea in care se produc, de amploarea lor,
ele pot afecta functiile fizionomica, fonetica si psihica a pacientului.
ANOMALII DENTARE DE NUMAR. Sunt tulburari produse in perioada
de formare, de diviziune a lamei dentare si de evolutie a germenilor
dentari.
ANODONTIA. Anomalia poate afecta oricare din tipurile dentare,
dand nastere la anodontiile partiale ce se pot extinde la zone intregi,
anodontii intinse sau extinse, anodontii subtotale (cand pe arcada
exista 1-2 dinti) si anodontii totale. Datele epidemiologice arata ca
anomalia este prezenta in populatie in proportie de 1,5-3% si,
raportata la anomaliile dento-maxilare, detine o frecventa de 4,3%
(Houston).
Clinic, se pune in evidenta prin persistenta unui dinte temporar
peste timpul normal de eruptie si absenta dintelui permanent.
Radiologic, diagnosticul clinic este confirmat de absenta dintelui
permanent din maxilar. Se manifesta frecvent la nivelul anumitor
tipuri dentare, de regula dinti terminali de serie (incisiv lateral, P2,
M3), producandu-se tulburari specifice. Anodontia de incisiv lateral
poate fi insotita de o diastema, alteori, de prezenta caninului
temporar si permanent pe arcada. De cele mai multe ori, este
prezent lateralul decidual sau un spatiu edentat, determinand pe

bolnav sa solicite asistenta. In alte situatii, caninul permanent erupe

in locul lateralului cu prezenta diastemei.
Anodontia de P2 este, de obicei, diagnosticata de catre medic in
cazul examenelor programate foarte de timpuriu sau cu prilejul unei
explorari radiologice intamplatoare. Se pot constata de la caz la caz :
- Prezenta dintelui temporar pe arcada (MII) peste timpul normal de
-

exfoliere;
Pensarea frecventa a spatiului prin deplasarea M1 si P1 catre

spatiul liber;
In cazuri mai rare se observa reincluzia MII.

Nu se manifesta tulburari pe care bolnavul sa le evidentieze, dar,

mai devreme sau mai tarziu, apar dezechilibre ocluzo-articulare.
In anodontiile care cuprind un numar de peste 1-2 dinti, tulburarile
sunt cele specific claselor de edentatie angajand dezechilibrarea
tuturor functiilor.
DINTII SUPRANUMERARI (pielodontiile) pot aparea ca dinti care
respecta morfologia unui anume tip dentar (dedublare) sau pot
prezenta forme atipice. Din punct de vedere al prevalentei in
populatii, datele statistice indica o frecventa de 2-4% (Brabant). Din
punct de vedere al dezvoltarii, dintii supranumerari pot sa respecte
intregul program de evolutie, erupand in cavitatea orala complet
dezvoltati sau ramanand inclusi in maxilar. Desi pot aparea in oricare
sector al maxilarului, se considera ca sunt mai frecventi pe maxilarul
superior, regiunea incisiva. Atunci cand sunt inca in interiorul
maxilarului, pot produce anomalii ale dintilor prezenti pe arcada,
blocarea dintilor aflati in eruptie cu dereglarea relatiilor dentare in
interiorul maxilarelor. Depistarea lor se face prin explorari
radiologice.
In rare cazuri, dintii supranumerari, erupti pe arcada, nu perturba
relatia dento-alveolara (cazul maxilarelor mari). De regula, se produc
incongruente in imediata vecinatate, afectand echilibrul fizionomic si
psihicul bolnavului.
ANOMALIILE DENTARE DE FORMA sunt expresia tulburarilor produse
in perioada de morfodiferentiere, rezultat al individualizarii formei
unitatii dentare prin numarul centrilor de crestere (in plus sau in

minus), precum si prin activitatea acestora (intensa, scazuta sau

absenta). Rezulta anomalii care pot sa imbrace forme usoare (dinte
in forma de cui, faras, clapa de pian, bilobat), pana la adevarate
monstruozitati (dinte in perdea, rezultat din sudarea celor patru
incisivi). Anomaliile pot aparea in cazurile cu dezvoltare generala
normal (expresia unei dereglari in morfogeneza sistemului dentar)
sau pot sa apara ca simptome in unele sindroame genetice. Prin
amploarea lor si in functie de zona in care apar, perturba echilibrele
dento-alveolar si ocluzal. Localizarea la grupul incisiv disturba
functia estetica si, prin aceasta, psihicul pacientului.
ANOMALIILE DE VOLUM, macrodontiile in special, fie generalizate sau
localizate, creeaza dificultati in armonizarea relatiei dento-alveolare,
fiind generatoare de inghesuiri dentare primare, dupa cum
microdontiile pot produce arcade spatiate cu dezechilibre ocluzale.
ANOMALIILE DENTARE DE POZITIE produc tulburari ale relatiei dentoalveolare si ocluzale, ale dinamicii mandibulare si ale fizionomiei.
Anomaliile dentare isolate de pozitie sunt posibile in oricare din
planuri.
Sunt cazuri clinice, ce-I drept rare, in care sunt perturbate toate
etapele din dezvoltarea dintilor producandu-se adevarate
monstruozitati; dezechilibrul este major: sunt prezente anomaliile
numerice (dinti supranumerari), anomalii de forma (din cele mai
variate), de volum (microdontii, macrodontii) si pozitie. Consecintele
asupra relatiei dento-alveolare, ocluzale si estetice sunt direct
proportionale cu anomalia sistemului dentar.
Anomaliile dentare de grup fac aceleasi deplasari spatiale ..
Relaia de postur a mandibulei. n anomaliile de Clasa I nu apar
modificri, dar dinamica mandibular i poziionarea mandibulei n
ocluzie trebuie verificate, deoarece anomaliile dentare de poziie pot
modifica drumul de nchidere i poziionare a arcadei mandibulare.
Bazele osoase maxilare. Creterea bazelor osoase maxilare este, n
general, echilibrat. Dac exist tendin ctre un tip de Clasa a ll-a, procesele dento-alveolare fac efortul de cretere pentru a compensa deficitul
de la nivelul bazelor osoase, prin pro- clinarea incisivilor inferiori. Alteori,

dezechilibrul se manifest totui, procesele dento-alveolare nereuind s

compenseze dereglarea de la nivelul bazei.
Diagnostic pozitiv
n general, diagnosticul este uor de pus pe baza examenului clinic, tulburrile fiind exprimate la nivelul arcadelor dento-alveolare i al ocluziei.
Examenul radiologie - implicnd radiografia retrodentar, radiografia
panoramic, ortopantomografia - are rolul de a confirma i completa diagnosticul clinic.
Anomaliile dentare de sediu. Ectopia-entopia dentar se refer la erupia
dintelui n vestibul sau, respectiv, n oropoziie (dintele prsete arcada);
proiectat imaginar, se topogra- fiaz la locul lui pe arcad. Anomalia poate
fi un simptom ntr-un sindrom (compresiunea de maxilar, incongruena
dento-alveolar primar, retro- gnaia maxilar etc.) sau poate fi o entitate
bine definit produs de o malpo- ziie a mugurelui dentar de cauz primar sau de cauz local (blocade n calea dintelui).
n funcie de cauzele care au produs anomalia i de vrsta diagnosticrii,
spaiul pe arcad poate fi meninut redus sau absent. Poziia dentar poate fi joas, medie i nalt. Tulburrile produse sunt de ordin fizionomie i
de dinamic mandibular. Radiografia este un examen de mare
importan care ne ofer date cu privire la: gradul de dezvoltare a dintelui,
poziia rdcinii, raporturile cu dinii vecini, starea de sntate odontal i
parodontal n regiunea dentar respectiv.
Incluzi a dentar este o anomalie caracterizat prin rmnerea dintelui n
maxilar dup timpul normal de erupie, care poate fi generat de: tulburri
n dezvoltarea maxilarului, pierderea secundar a spaiului prin migrri
dentare, obstacole n calea dintelui, factori ce in de dinte (conformaie
anormal, potenial de erupie sczut etc.). Inclu- zia dentar poate s se
produc la oricare tip dentar, iar numrul poate fi variabil, de la unul la
mai muli dini. Din punct de vedere clinic, se constat absena dintelui de
pe arcad, cu persistena n multe cazuri a dintelui temporar. Examenul
radiologie este de importan primordial, punnd n eviden prezena
dintelui, gradul de dezvoltare, relaiile cu elementele din regiune. n
legtur cu poziia dintelui, aceasta poate fi raportat la planul de ocluzie,
cnd poate exista incluzie superficial, medie i profund. Fa de arcada
dentar, dintele se poate gsi vestibular, oral sau pe mijlocul arcadei iar
axul dintelui poate fi oblic, orizontal sau vertical. n raport de esutul n
care se gsete dintele, incluzia poate fi osoas sau submucoas.
Trebuie difereniat incluzia dentar de reincluzie i de inclavare.
REINCLUZA este un proces de n- fundare n os a unui dinte care a erupt
complet pe arcad de ctre fore de presiune din regiune (de exemplu,
reincluzia M sau a P2 prin migrarea P1 i M1M2).
INCLAVAREA este o ntrerupere a fenomenului de erupie a dintelui, frecvent
ntlnit la dinii terminali de serie (P2) sau prin lipsa spaiului.
HETEROTOPIA reprezint prezena unui dinte la distan de arcad (fosele
nazale, planeul orbitei etc.).

TRANSPOZIIA definete schimbarea locului ntre doi dini pe arcad (incisiv

lateral-canin; canin-premolar prim), produs prin dereglarea ritmului de
exfoliere a dinilor temporari i ntrzieri n erupia celor permaneni.
Anomalia reine atenia prin tulburri fizionomice i de. dinamic mandibular, impunnd necesitatea interveniilor de remodelare artificial a
dinilor sau tratamente protetice.
PROGNOSTIC. Prognosticul cazului este dependent de vrsta biologic i
cronologic la care se pune diagnosticul, de potenialul de cretere,
putnd beneficia de intervenie prin mijloace specifice ortodoniei interceptive, dar i de fenomene de autoreglare.
Tratament
Obiectivele de tratament au n vedere realizarea unor echilibre dentoalveolare, ocluzo-articulare, estetice, subordonate n primul rnd criteriului
funcional stabil. Sunt cazuri n care, npofida celor mai judicioase
programe de tratament executate cu acuratee, nu se pot obine echilibre
mai bune. n aceste situaii este bine s se renune la orice tentativ de
tratament. Nen- chiderea complet a spaiului, dinii nclinai, arcadele
ntrerupte se constituie n factori de risc pentru parodon- iu, agravnd mai
mult starea pacientului dup tratament.
TRATAMENTUL NGHESUIRII DENTARE. n cazul FORMEI UOARE, se
adopt atitudinea de expectativ, medicul supraveghind creterea, desfurarea normal a funciilor, auton- grijirea stomatologic riguroas.
Anomalia se autoregleaz prin: creterea procesului alveolar odat cu
erupia dinilor, nscrierea dinilor pe o arcad cu perimetrul mai mare
(erupia incisivilor superiori permaneni anterior celor deciduali, prin
deplasarea incisivilor inferiori ctre labial datorit activitii muchiului
limbii), creterea bazelor osoase i spaiul oferit la schimbul zonei laterale.
Autoreglarea se face n proporii impresionante n populaii (vezi capitolul
1.).
TRATAMENTUL NGHESUIRII MODERATE. Dup analiza deficitului de spaiu, a
strii zonei laterale, a gradului de supraacoperire, a tipului constituional
cranio-facial, a strii igienei orale, a factorilor psiho-sociali, n a doua perioad a dentiiei mixte se verific secvena i timpul de erupie a dinilor
permaneni din zona lateral. Atitudinea variaz de la caz la caz. Este
bine, n general, s ateptm pn la erupia complet a incisivilor,
moment ce permite evaluarea foarte corect a cazului. Se poate apela la
expansiunea de maxilar utiliznd aparate mobile actv- mecanice,
funcionale, sau aparate fixe. Trebuie s reinem ns faptul c
expansiunea este condiionat de existena supraocluziei, a unei ngustri
alveolare de 5 mm. Expansiunii i se pot asocia extracia dirijat sau mici
msuri ortodontice (lefuire a dinilor de- ciduali).
Disjuncia maxilar este indicat n cazurile n care ngustarea are loc la
nivfelul bazelor osoase i a planeului nazal i, de asemenea, n cazul
nghe- suirilor adevrate. Metoda trebuie efectuat de ctre specialitii n

domeniu i completat obligatoriu cu tratament ortodontic de reechilibrare

ocluzal.
TRATAMENTUL NGHESUIRII SEVERE. n rezolvarea acestor cazuri se recurge la
diferite metode ortodontice (expansiune, distalizarea zonei laterale, inclusiv mici msuri ortodontice de dirijare, lefuire) i chirurgicale (extracie).
Se practic cu succes, ntr-un mare numr de cazuri, terapia de dirijare a
erupiei dinilor permaneni prin extracia dinilor deciduali (vezi capitolul 9). n
acest sens este necesar nelegerea i aplicarea ideii exprimate de Hotz,
dup care extracia dentar s nu fie transformat ntr-un expedient de
rezolvare a unui caz dificil. n vederea succesului este necesar ca procedeul acesta de tratament s fie planificat cu cel puin 3 ani nainte. Mai
mult, terapia de ghidare a erupiei dentare prin extracie solicit
supravegherea cazului pn la terminarea creterii. Reevaluarea trebuie
fcut pe parcursul creterii, pentru c o extracie prevzut iniial poate
s nu mai fie necesar (de exemplu, extracia P.,),
ntruct, de multe ori, creterea suplinete deficitul iniial de spaiu. n
mod ndreptit, acelai autor (Hotz), refe- rindu-se la conceptul de ghidare
a erupiei, opina pentru un ansamblu de msuri ce trebuie luate i
evaluate pe parcurs, fapt hotrtor n decizia de a exclude sau a accepta
extracia. Se tie, n acest sens, c micile msuri ortodontice pot s ofere
avantaje foarte mari n asociere cu o extracie planificat. Astfel, lefuirea
dstal a MM transform o relaie cuspid la cuspid cu tendin de evoluie
spre Clasa a ll-a ntr-o relaie normal Clasa I, n timp ce o lefuire mezial
a aceluiai dinte ajut la alinierea C i Pv
TRATAMENTUL NGHESUIRII SIMPTOMATICE. n acest caz tratamentul este
dependent de vrsta la care se descoper anomalia i de gravitatea pe
care o prezint. Se poate recurge la distalizarea zonei laterale, la
expansiune, dar de multe ori trebuie practicat extracia dentar. Orice
tratament ex- tracional trebuie ns completat cu terapie prin aparate
ortodontice, n cazul reechilibrrii ocluzo-articulare. Unul din obiectivele
asistenei organizate n unitile precolare i colare ar trebui s-l
constituie reducerea cazurilor de nghesuire simptomatic, prin introducerea msurilor de prevenire a cariei dentare i a consecinelor ei.
TRATAMENTUL DIASTEMEI. Diastema este o anomalie tranzitorie care se
autoregleaz pe parcursul desfurrii fenomenelor dentiiei, la erupia
incisivului lateral, a caninului, a molarului al doilea permanent i a
molarului al treilea.
Diastemele din cadrul nghesuirii adevrate i simptomatice, precum i
cea din Clasa a l^-a, sunt tratate n cadrul a- nomaliei de baz (vezi
subcapitolul 11.2.).
Dastema produs prin factori locali impune tratament cauzal i tratament
drtodontic.
n cadrul tratamentului etiologic se prefer msuri chirurgicale care vizeaz: septotomia (cazul unui sept osos mare), germectomia dinilor supranumerari inclui, ablaia formaiunilor praevia, (Fig. 11.9), extracia dinilor
supranumerari erupi pe arcad i a dinilor malformai.
n cazul trenurilor cu inserie larg, pe creast se practic frenotomia i
nchiderea spaiului prin mijloace ortodontice.

Diagnosticarea timpurie a diaste- melor permite instituirea msurilor de

terapie interceptiv care vizeaz ndeprtarea cauzei i supravegherea autoreglrii (nchiderea diastemei) prin factorii naturali (componentele
mezia- le ale dinilor care erup).
n cazul depistrilor trzii i al diastemelor mari se impune terapia
chirurgical-ortodontic.
Tratamentul ortodontic se poate efectua cu aparatur mobil sau fix,
dup necesiti (Fig. 11.10).
TRATAMENTUL ANOMALIILOR TRANSVERSALE,
11.1.10.Ocluzia lingua/izat unilateral, n care, de regul, mandibula
este prea mic comparativ cu maxilarul, impune terapia de
expansiune a arcadei mandibulare i restrngerea arcului maxilar.
11.1.11.Ocluzia lingua/izat bilateral, prin gravitatea ei, reclam
tratament chirurgical-ortodontic.
11.1.12.
c) Ocluzia ncruciat. Tratamentul acesteia vizeaz:
ndeprtarea agentului cauzal (sugere, interpoziie); expansiunea de
maxilar, care poate fi efectuat cu aparatur mobil sau fix, cu
urub ortodontic, care se activeaz la 2 sptmni. Disjuncia de
maxilar este rezervat cazurilor cu ngustare de baz osoas i
piramid nazal. TRATAMENTUL ANOMALIILOR DENTARE. n cazul dinilor
supranumerari, n funcie de anomalie (dinte neerupt existent n
maxilar, n curs de erupie sau erupt), se practic germectomia sau
extracia dentar, urmat de supravegherea atent a creterii. Cnd
se produc alte dezechilibre pe arcad sau n ocluzie, tratamentul
chirurgical este urmat de tratament ortodontic specific.
11.1.13.
Tratamentul anodoniilor. n anodon- iile reduse, cum sunt
cele de incisiv lateral sau de premolar doi, tratamentul variaz n
funcie de vrsta pacientului, de asocierea cu alte anomalii i de
exigena acestuia privind funcia estetic. Att n anodonia de
incisiv lateral, ct i de premolar doi spaiul se poate nchide prin
migrarea zonelor laterale. Alteori, spaiul este mare (dar insuficient
pentru protezare) iar caninul nu satisface din punct de vedere
fizionomie. n aceast situaie se impune rectigarea spaiului i
rezolvarea prin tratament protetic a anodoniei de lateral.
11.1.14.
n anodoniile de premolar doi este posibil nchiderea
natural a spaiului, atunci cnd pierderea dintelui decidual a avut
loc devreme i anodonia este bilateral i bimaxilar. Alteori, putem
gsi o pensare a spaiului cu nclinarea limitat a dinilor, stare ce
impune dirijarea dinilor n vederea unei nchideri corecte prin
11.1.15.
migrri corporale sau rectigarea spaiului i protezare.
n alte cazuri, dintele temporar poate fi normal sau cu o tendin la
intruzie. n astfel de mprejurri, se indic folosirea dintelui ca
menintor de spaiu, cu utilizarea acestuia pentru alinierea M2 i M3
sau pentru protezare.
11.1.16.
Anodoniile ntinse solicit, de regul, refacerea
morfofuncional provizorie a arcadelor i a ocluziei pn la
terminarea proceselor de cretere i dezvoltare, urmate apoi de
tratament protetic definitiv.

11.1.17.
TRATAMENTUL ANOMALIILOR DENTARE DE FORM.
Cnd aceste anomalii sunt compatibile cu funciile de baz ale
aparatului dento-maxilar ele sunt acceptate ca atare. Evident, cnd
funciile de dinamic mandibular i cele fizionomice (malformaii
ale grupului incisiv) sunt perturbate, se poate recurge la tratament
de remodelare artificial sau protetic. n anomaliile grave, cum ar fi
geminaiile, malformaiile coronare grave sau coronaro-radi- culare,
msura radical este unica soluie: extracia dentar, urmat de
tratament protetic care s redea morfofunc- ionalitatea aparatului
dento-maxilar.
TRATAMENTUL ANOMALIILOR DENTARE DE SEDIU Tratamentul depinde de prezena malpoziiei ca o entitate clinic sau ca un simptom ntrun sindrom. Depistarea timpurie a cauzelor generatoare sau a anomaliei n
curs de producere permite instituirea msurilor de tratament profilactic
sau interceptiv (vezi subcapitolul 7.2.). n cazul anomaliilor dentare
(simptome ntr-un sindrom), terapia este specific sindromului de baz. ~
ECTOPIA DENTAR, cnd este un simptom ntr-un sindrom (incongruen
dento-alveolar, compresiune cu in-congruen), beneficiaz de, terapia
de fond a sindromului. Cnd anomalia apare ca entitate clinic,
tratamentul este dependent de o serie de factori: poziia i gradul de
dezvoltare a dintelui, patul osos, relaia cu dinii vecini, existena spaiului,
starea de sntate a arcadei dentare i echilibrul ocluzo-articular. n
funcie de valoarea dintelui i de celelalte elemente expuse i, nu n ultim
instan, de vrsta la care se pune diagnosticul, se poate recurge la
tratament ortodontie inter- ceptiv, normal sau tardiv, n acest din urm caz
impunndu-se tratamentul mixt chirurgical-ortodontic.
- INCLUZI A DENTAR: tratamentul este condiionat de: starea de sntate
general i oral, poziia dintelui i gradul lui de dezvoltare, relaiile cu
elementele anatomice din zon, vrsta pacientului la momentul diagnosticrii, starea echilibrului ocluzal. n cazurile n care poziia dintelui este
favorabil i exist un potenial de erupie, se recurge la un tratament chirurgical de descoperire i degajare a dintelui, completat de tratament ortodontic (mijloace simple) pentru dirijarea evoluiei dintelui cu aliniere pe arcad i intrarea n funcionalitate.
n incluziile medii sau nalte, dar cnd poziia este favorabil aducerii
dintelui pe arcad, se recurge la tratamentul chirurgical, de descoperire a
dintelui i la completarea prin tratament ortodontie riguros controlat, de
aducere a dintelui pe arcad i asigurarea participrii lui la funcia
ocluzal.
n incluzii profunde cu malpoziii grave, insuccesul tratamentelor i riscul
complicaiilor impun odontectomia.
11.1.18.
TRANSPOZIIA, atunci cnd nu perturb grav funcia
fizionomic i nu pericliteaz funcia de dinamic mandibular, este
tolerat ca atare, n schimb, cnd ultima funcie este perturbat, se
recurge fie la mijloace terapeutice de remodelare artificial, fie la
procedee protetice.

11.1.19.

HETiROTGPiiLE reclam un tratament specific chirurgical

de ablaie a formaiunii.
ANOMALIILE
DE CLASA A N-A ANGLI
11.1.20.Definiie.
Terminologie
DEFINIIE. Anomaliile de Clasa a ll-a Angle nglobeaz tulburrile de
cretere, dezvoltare i funcionalitate a maxilarelor, alveolelor, dinilor i
de dinamic mandibular, caracterizate prin reducerea, mrirea sau
deviaia parametrilor de referin (diametre, linii ale frenului i interincisive), fa de planul medio-sagital. Caracteristic acestor anomalii
este perturbarea predominant n sens transversal, compensat de
procesul dento-alve- olar i reflectat n relaiile: antero-pos- terioar,
intermaxilar i ocluzal.
TERMINOLOGIA variaz n funcie de criteriul de baz utilizat de fiecare coal
i de teritoriul afectat.
coala francez descrie dou forme cu subdiviziuni clinice: endognaia i
laterodeviaia mandibular.
Endognaia i endoalveolia pot fi, fiecare, paralele i n diedru. n endognaie, baza maxilarului i, uneori, piramida nazal sunt ngustate; n
endo- alveolie, pe de alt parte, doar sectorul alveolar este afectat.
n cazul laterodeviaiei se disting dou forme clinice: laterodeviaia i
laterognaia.
Exognaia se caracterizeaz prin hi- perdezvoltarea transversal a
maxilarului. Este o form extrem de rar, n care parodoniul rmne
neafectat, dei arcadele sunt spaiate. n sfrit, trebuie reinut exognaia
de origine iatrogen prin expansiunea de maxilar prost controlat.
coala german descrie dou sin- droame mari cu subdiviziunile lor: sindromul de compresiune maxilar i ocluzia ncruciat.
n cadrul sindromului de compresiune de maxilar se descriu dou forme:
sindromul de compresiune cu protruzie i spaiere dentar i sindromul de
compresiune cu nghesuire.
coala anglo-saxon distinge dou forme clinice, pe care le vom adopta i
noi n cadrul malocluziei de Clasa a ll-a: malocluzia de Clasa a l^-a;
malocluzia de Clasa a ll2-a.
11.1.21.
Malocluzia da Clasa a ll^a (endognaia sau
sindromul de compresiune maxilar cu protruzie i spaiere
dentar)
11.2.2.1.
Definiie
Este un sindrom caracterizat prin reducerea diametrelor maxilarelor,
alveolelor i dinilor fa de planul me
dio-sagital. Compensator, apare pro- truzia procesului dento-alveolar,
reflectat n ocluzie prin decalajul sagital (inocluzia sagital, ocluzia
distalizat) i o posibil ocluzie adnc, rar deschis, cu sau fr
laterodeviaie man- dibular.
11.2.2.2.
Epidemiologie

Frecvena anomaliei n populaie variaz n funcie de vrst i de grupul

populaional investigat. Astfel, Garliner (dup Foster) semnala c n
perioada 5-15 ani anomalia este prezent n proporie de 3%, n timp ce
Told, Foster i Day gsesc c anomalia ntre 11 i 12 ani intereseaz
populaiile studiate n proporie de 18 i 27%. n studiile ntreprinse n
populaia noastr, Schapira gsete o prevalen- de 26,96%, n timp ce
Boboc, pe un lot de copii ntre 7-14 ani, evideniaz o afectare mai mare,
31,8%. Din observaiile ntreprinse, Hotz conchide c, n dentiia
temporar, 5% din copii sunt afectai de sindromul de compresiune, iar din
acetia 1% prezint o form grav. Nu este de mirare, prin urmare, c
Foster consider c 60% din tratamentele cu aparate ortodonti- ce revin
malocluziilor de Clasele a l^-a i a ll2-a.
Etiopatogenia acestei anomalii i consecinele ei asupra dezvoltrii
generale a organismului justific pe deplin opinia lui Moyers, care
consider c orice medic stomatolog trebuie s neleag i s aib
o perspectiv clar asupra acestei anomalii. Compresiunea de
maxilar, firete, trebuie s constituie o problem de prevenie
pentru toi medicii stomatologi. Dac, ns, anomalia se instaleaz, ea
devine obiectul de tratament al ortodon- tului i al ortopedului maxilofacial, n cazuri grave solicitndu-se i cooperarea chirurgului ortodont.
11.1.22.
Etiopatogenie
Etiopatogenia endognaiei cu pro- truzie este complex, depinznd de o
multitudine de factori care pot interveni i de reacia de rspuns a organismului la aciunea lor.
EREDITATEA. Este meritul cercetrilor ntreprinse de Korkhaus, Schwarz
asupra copiilor nou-nscui de a fi demonstrat prezena maxilarelor
nguste nc de la natere. Studiile pe gemeni, n special cele pe
monozigoi, au pus n eviden compresiunea de maxilar la ambii membri
ai cuplului cu aceeai amploare a pierderii transversale i a compensaiei
sagitale. Pe baza observaiilor clinice, Hotz susine i el ideea rolului
ereditii ct vreme compresiunea de maxilar apare la vrste foarte
fragede, anterior aciunii factorilor de mediu sau a factorilor funcionali. n
sprijinul acestor cercetri vin studiile populaionale, ca, de pild, datele
obinute de Tulley din cercetrile efectuate asupra populaiei din Marea
Britanie care pun n eviden prezena sindromului de compresiune
maxilar.
FACTORUL CONSTITUIONAL. Importana acestuia este demonstrat de
caracteristica maxilarului ngust care aparine tipului dolicocefal, tipar frecvent ntlnit la tipul constituional nordic (de exemplu, danezii - dup
Graber).
FACTORII GENERALI DE DEZVOLTARE. Carenele n metabolism pot sta la baza
unui dezechilibru capabil s determine sindromul de compresiune
maxilar. Rahitismul, de pild, a devenit exemplul clasic n producerea
anomaliei. n rahitism, tulburarea metabolismului calciului are drept
consecin producerea unui os cu o textur slab. Osul este att de fragil,
nct se deformeaz sub aciunea forelor musculare funcionale (Hotz).

Este firesc, prin urmare, ca el s fie mai vulnerabil la aciunea unor

practici, cum sunt obiceiurile vicioase.
FACTORII LOCALI DE DEZVOLTARE. Aciunea unor factori locali poate fi resimit nc din viaa intrauterin. n tratatul su de Ortodonie, OrlickGrzybowska arat c o serie de compresiuni exercitate de ctre poziiile
membrelor ftului asupra masivului facial pot duce la compresiuni de
maxilar sau laterognaie. De asemenea, Geormneanu citeaz asimetriile
feei nou-nscutului, determinate de fibroa- me uterine (vezi capitolul 4 ).
Postnatal, cicatricele chirurgicale, rezultate pe bolta palatin, dup interveniile n anomaliile congenitale, alturi de absena suturii de cretere a
maxilarului se constituie n factori etiologici ai compresiunii de maxilar.
FACTORII PATOLOGICI LOCALI. Caria dentar i complicaiile ei sunt cel mai
frecvent citate n etiologia compresiunii de maxilar. Caria dentar urmat
de edentaie perturb echilibrul intra- i interarcadic n privina lungimii,
limii i nlimii arcadei. Starea de edentaie duce la schimbarea
echilibrului ntre forele intra- i extraorale, limba p-trunznd n spaiul de
edentaie. Este evident c grupa forelor musculare externe nu va mai
trebui s fac fa antagonismului grupului intern (reprezentat de limb);
disprnd grania de neutralizare a forelor (procesul dento- alveolar),
maxilarul se ngusteaz.
OBICEIURILE VICIOASE (vezi capitolul 4.). Acestea acioneaz ca factori
determinani n producerea sindromului de compresiune maxilar, prin
dezechilibrarea forelor intra- i extraora- le, privind intensitatea, direcia
i durata de aciune, funcie de receptivitatea terenului.
11.1.23.Respiraia oral. Prin dispariia triplei nchideri orale se
angajeaz un dezechilibru ntre unitile funcionale musculare, care
conduce la hipertona muchilor maseter, buccinator, mentalis i la
hipotonia muchiului orbicular oris al buzei superioare. Muchii
propulsori sunt hipo- toni comparativ cu retropulsorii. Limba
coboar, plasndu-se n arcada mandibular. Dezechilibrul ntre
grupele musculare intra- i extra- orale se manifest n modificri
scheletale: apare compresiunea de maxilar, distalizarea mandibulei
cu restructurri n A.T.M. i modificri n ocluzia dentar. n respiraia
oral se modific starea de funcionalitate a buzelor care schimb i
comportamentul lingual n static i n funcie, conducnd la
deglutiia de tip protruziv.
11.1.24.Deglutiia atipic. Interpoziia limbii n actul de deglutiie
interarcade produce sindromul de compresiune maxilar paralel
(maladia Cauhp- Fieux).
Sub influena forelor musculare schimbate direcional i ca mrime apar
rspunsuri scheletale: ngustarea maxilarului; dezechilibrri intermaxilare
(la un maxilar ngust, mandibula rspunde adaptativ printr-o retrognaie);
dezechilibre dentare: prodenie superioar compensatorie; meziopoziie cu
rotaie a molarilor i a premolarilor; posibil nor- mopoziie a incisivilor
inferiori fr a fi ns exclus apariia prodeniei sau a retrodeniei
incisivilor inferiori, distopo- ziia premolar-molar.

Decalajele la nivel de baz maxilar, alveolar sau dini duc la dezechilibre

ocluzale caracteristice: relaii molare distalizate; inocluzii sagitale grave,
cu pierderea stopurilor ocluzale i a funciei de ghidaj anterior. Malpoziiile grave ale incisivilor superiori i inferiori schimb relaia dento-dentar.
n mod normal, incisivii inferiori (muchia incizal) articuleaz cu cei superiori la 2 mm anterior centroidului rdcinii incisivului superior.
Uneori, dezechilibrele scheletale maxilare, dento-alveolare determin ca
articularea s se fac mult n spatele centroidului incisivului superior, dnd
o severitate deosebit anomaliei i limitnd posibilitile de tratament (Fig.
11.11). Ca urmare, apar supraocluzii incisive complete sau incomplete i
posibile laterodeviaii mandibulare. Evident, la asemenea dezechilibre
scheletale se constituie noi comportamente musculare i noi relaii ntre
prile moi i schelet.
- Sugerea degetului determin compresiune alveolar cu protruzie, ocluzie
adnc incomplet (vezi capitolul 4).
- Sugerea limbii, obicei vicios rar ntlnit, poate determina compresiuni ale
maxilarelor.
Tulburrile sagitale foarte grave conduc la modificri ale funciilor. Astfel,
actul deglutiiei se realizeaz diferit: limb-buz inferioar; limb-buz
inferioar-mucoas palatal (cnd buza inferioar ptrunde interincisiv). n
ocluzie adnc incomplet, deglutiia se realizeaz ntre limb-buz inferioar, prin plasarea limbii deasupra incisivilor inferiori.
11.1.25.
Manifestri clinice.
Explorri
Manifestrile clinice nu sunt tipice, pentru toate cazurile incluse n Clasa a
II.,-a Ele sunt evidente, cu deose bire, n cazul respiratorilor orali.
STAREA GENERAL. Copiii cu sindrom de compresiune maxilar, n special cei
cu deficiene ale funciei respiratorii, au o dezvoltare general ngreunat,
sunt predispui la mbolnviri bronho-pulmonare, la repetate pusee de
faringo-amigdalit, anemie, reacie general rebel la tratament. Nivelul
oxigenului n snge este normal, cu preul unor reacii reflexe
compensatorii cardiovasculare (Kourilsky - apudChateau). Performanele
colare, consider unii specialiti, sunt diminuate. De regul, subiectul
este un adenoidian gracil.
ASPECTUL FACIAL. Morfologia facial este divers, expresie a valabilitii
rspunsurilor tiparelor de cretere i a reaciilor compensatorii (Fig. 11.12
A, B, C) de rspuns la aciunea agenilor patogeni. Se observ un facies
adenoidian caracteristic leptoprosop, retrognatic, cu profil convex.
Tegumentele sunt palide, pomeii teri, fanta labial ntredeschis las s
se vad incisivii superiori; n actul vorbirii i al rsului se expune mucoasa
gingival; incisivii superiori au smalul uscat care i-a pierdut
transluciditatea. Incisivii sunt proemineni, spaiai, sprijinindu-se pe buza
inferioar. Buza superioar este subire, palid, tracionat la comisuri; ridicat ctre pragul narinar, de care pare a fi suspendat; buza inferioar
este groas, fisurat, rsfrnt n anul labio-mentonier, lsnd s se
vad i o parte din mucoasa oral. Evident, toate acestea falsific vizual
grosimea buzei inferioare. Muchiul mentalis se prezint ca o zon hiperactiv la inspecie, prin contracia sa dnd impresia de brbie dubl.
CARACTERISTICILE ARCADEI DENTO- ALVEOLARE l ALE OCLUZIEI. n
SndrO-

mul de compresiune maxilar se produc modificri ale bazei alveolare fa

de baza coronar a arcadei: baza api- cal este mic; apexurile se nscriu
pe un spaiu redus, formnd o zon cu delimitare net, crend impresia de
,trangulare a arcadei; baza coronar este larg, prin nclinarea
compensatorie a dinilor.
Arcada dento-alveolar i modific forma n funcie de nivelul compresiunii, avnd aspect de: omega (compresiune la nivel premolar), V
(compresiune la nivel incisiv-canin), U (compresiune la nivel molar); forma
trape- zoidal este frecvent ntlnit la arcada mandibular. Pot fi
prezente, de asemenea, i formele combinate cu aspect de M, W. Bolta
palatin este adnc, mergnd pn la formele foarte adnci sau bolile
gotice, n care doi versani abrupi strjuiesc un torus palatin proeminent.
Aceast caracteristic aparine cazurilor la care maxilarul i planeul
piramidei nazale sunt puternic ngustate.
Anomaliile dentare variaz de la cele de grup la cele izolate: prodenia
grupului incisiv superior, retrodenia celui inferior, prodenia ambelor grupuri, nsoit de meziopoziia zonei dentare laterale superioare i distopoziia celei inferioare. Semnalm i rotaii, versii dentare izolate.
Dezvoltarea arcadelor pune n eviden grade diferite de ngustare premolar sau premolar-molar, simetric sau asimetric, cu mrirea indicilor
de lungime.
Dezechilibrele dento-alveolare se reflect la nivelul ocluziei dentare. Se
constat diferite grade de distalizare mandibular, inocluzie sagital, ocluzie adnc (Fig. 11.13 a, b) i, uneori, ocluzie deschis. n dinamic pot fi
puse n eviden contactele i interferenele ocluzale.
Ecoul dezechilibrelor morfofuncio- nale se resimte puternic asupra parodoniului, n special n regiunile incisive, prin sngerare, tartru, recesiune
parodontal i, nu mai puin, prin tulburri A.T.M. care nu ntrzie s apar.
CARACTERISTICI FUNCIONALE. Examenul funciei masticatorii i relatrile
bolnavului scot n eviden dificultile mari n actul de masticaie, n
limitarea efecturii actului de incizie a alimentelor sau, n cazuri extreme,
n imposibilitatea executrii acestuia, recurgn- du-se practic la un act de
rupere, tiere n foarfece sau plasare a alimentului n zona lateral, n
fragmente mici, datorit gravului decalaj sagital maxilar i dentar.
- Explorarea funciei respiratorii atest hipotonie uni- sau bilateral a muchilor narinari, prezena unor obstacole n testele de inspir i expir.
Explorarea grupelor musculare pune n eviden; hipotonia muchiului
orbicular al buzei superioare, hipotonia uoar sau hipertonia muchilor
maseteri, hipertonia buzei inferioare, hipertonia muchiului mentalis. Examenul trebuie s precizeze, n final, n mod obligatoriu, dac buzele sunt
competente a realiza ocluzi labial, chiar i n prezena anomaliei (este
un viciu comportamental), sau urmeaz s devin competente dup
rezolvarea dezechilibrelor scheletale. n caz c este prezent,
incompetena labial trebuie reinut ca factor major de reci-diva,
constituindu-se intr-un obiectiv central de diagnostic i tratament.

- Explorarea funciei de deglutiie poate s pun n eviden un comportament lingual de tip protruziv, expresie a necesitii de adaptabilitate
la decalajele sagitale i verticale existente. i n acest caz, un sindrom
protruziv lingual se reine ca o problem major de tratament. Se
precizeaz dac limba este n poziie de deglutiie atipic i cu cine se
realizeaz contactul n deglutiie (buza inferioar, buza superioar,
mucoasa palatin etc.).
Poziia de postur a mandibulei
poate fi de tip anterior - o poziie fals - i este adoptat de subiect pentru
a masca dezechilibrul fizionomie disgraios pe care l dau re- trognaia
mandibular i protruzia mezio-cefalic. La o astfel de relaie de postur
mandibular apare i de- glutiia de tip protruziv anterior.
Caracteristicile bazelor osoase maxilare, dento-alveo/are i relaiile cu prile
moi. Examenul radiologie pune n eviden dezechilibrele existente pe
tiparul de cretere, dezvluind sectoarele n care s-au produs tulburrile,
relaiile scheletale interelemente i conexiunea cu prile moi.
Radiografia panoramic prezint aspectul caracteristic al regiunii incisi- vocanine n evantai japonez, fenomen compensator insuficienei de baz
osoas. La rndul ei, teleradiografia se constituie ntr-un examen
complementar n stabilirea diagnosticului i urmrirea eficienei tratamentului, oferind date extrem de utile care pot fi sintetizate astfel:
11.1.26.
RELAIA MAXILO-MAHDIBULAR este cea de decalaj sagital
prin protruzia median a feei i retropulsia mandibular (Fig. 11.14),
obiectivate prin mrirea unghiului SNA i reducerea unghiului SNB.
11.1.27.
BAZA CRANIULUI poate fi alungit n poriunea anterioar,
explicnd astfel protruzia median a feei, sau supradimensionat n
poriunea poste- rioar, cu angularea puternic a bazei, determinnd
poziia retrognat mandibular.
RELAIILE VERTICALE. Ct timp nlimea vertical anterioar a feei este
proporional cu cea posterioa- r, relaiile incisive sunt normale. Cnd
nlimea posterioar este mai mic dect cea anterioar, gradul de
proclinare a incisivilor superiori crete.
11.1.28.
RELAIILE DENTO-ALVEOLARE N MAL- OCLUZIA DE CLASA A llt-A.
Procesele dento-alveolare rspund compensator prin nclinarea
axelor dento- alveolare superioare i inferioare. Uneori, incisivii
inferiori se nclin mai mult dect incisivi superiori, reuind s
pstreze un echilibru interincizal. Alteori, poziia lor este
retronclinat, agravnd anomalia. Unele decalaje incisive sunt att
de mari (Fig. 11.11), nct dau o severitate cu totul deosebit
anomaliei, ridicnd dificulti mari de tratament i de meninere a
rezultatelor. Unghiurile axelor dentare i alveolare la planurile de
referin sunt modificate: unghiul IF crete peste 107; Pr. A-F este
mai mare de 115; unghiul iM este mai mare sau mai mic de 90;
unghiul id. B-M este mai mare sau mai mic de 85; se reduce
valoarea unghiului li.

11.1.29.
PLANUL DE OCLUZIE reflect n zona lateral gradul de
dezvoltare facial posterior, n timp ce n zona frontal reflect
relaiile dintre prile moi intra- i extraorale.
11.1.30.
RELAIILE PRILOR MOI. Interpretarea interrelaiilor
scheletale i de pri moi trebuie fcut pe tiparul de cretere facial
care poate prefigura, ntr-o anume msur, i evoluia sub
tratament: n creterile faciale de tip anterior, unghiul planurilor
maxilare este cobort, dimensiunea
vertical anterioar este mic; rspunsul la tratament, n cursul creterii,
este bun, creterea scheletal i prile moi tinznd s mbunteasc
fizionomia. n contrast cu aceasta, n tendina de cretere vertical sau de
rotaie posterioar, unghiul planurilor maxilare este nalt, dimensiunea
vertical anterioar este mai mare, fapt ce determin nrutirea
aspectului fizionomie n cursul creterii, rspunsurile la tratament
neputnd fi bune. n rotaia facial de tip posterior, are loc o egresiune
molar, mentonul este n poziie retrognat, aspectul fizionomie fiind
disgraios. n acest din urm tip de cretere facial, buzele sunt
incompetente.
TIPARE DE MODIFICRI SCHELETA- LE. Un tipar Clasa a ll-a poate s evolueze
complicndu-se n timpul creterii, astfel nct s ofere o anume particularitate individual, fapt care l-a determinat pe Moyers s descrie, n
funcie de reacia la tratament, cinci tipuri n cadrul Clasei a ll-a:
-T I P U L A (Fig. 11.15 a) se caracterizeaz prin relaii scheletale ante- roposterioare i verticale normale, malocluzia datorndu-se agravrii
dezechilibrelor dentare de tip Clasa a li-a, care pot fi nsoite de ocluzie
adnc sau deschis.
- TIPUL B (Fig. 11.15 b) este particularizat de baza anterioar mai lung,
care determin protruzia median a feei, punctul A fiind deplasat anterior
mai mult de 5 mm. Unghiul SNA crete i etajul mijlociu este mai mare
dect cel inferior. n acest tip se ncadreaz cele mai frecvente cazuri care
se complic prin deficiene de spaiu n mandibul i prin discrepane de
cretere vertical.
11.1.31.
T IPUL C (Fig. 11.15 c) este particularizat de ramul
ascendent scurt al mandibulei, de planul bazai mandibular abrupt i
de disarmonia ntre creterea vertical anterioar i cea posterioar,
axul incisivilor inferiori fiind proclinat, n timp ce incisivii superiori
sunt normali. n acest tip, spaiul trebuie evaluat foarte bine.
Semnalm posibilitatea apariiei unor cazuri dificile care ridic probleme mari de tratament i de con- tenie.
11.1.32.
T IPUL D (Fig. 11.15 d) este caracterizat de insuficienta
dezvoltare a mandibulei i de faptul c incisivii superiori sunt n
labioversie, spriji- nindu-se pe buza inferioar hiper- ton. Acest tip
rspunde bine la o terapie funcional.
11.1.33.
T IPUL E (Fig. 11.15 e), considerat n general combinaia
cea mai nefericit de morfologii, este caracterizat de dezvoltarea
excesiv a etajului mijlociu (protruzia medio-faci- al), de mandibula
insuficient dezvoltat i, uneori, de posibilitatea apariiei unei

discrepane verticale care complic i mai mult anomalia. Cazurile

ncadrate n acest tip sunt mai dificil de tratat i aprat de recidiv.
11.1.34.
TIPUL F (Fig. 11.15 f) poate fi descris astfel: etajul mijlociu
normal dezvoltat, insuficienta dezvoltare a mandibulei; unghiul
goniac nchis; planul ocluzal drept; nlimea anterioar a feei poate
fi mai mare;
arcul dentar mandibular bine plasat pe baza osoas. Acest tip rspunde
bine la o terapie timpurie i riguros condus.
11.2.2.3.
Diagnostic
Diagnosticul compresiunii de maxilar se pune pe baza examenului clinic i
a examenelor complementare.
Semnele patognomonice sunt:
1. aspectul facial;
2. studiul de model, care pune n eviden decalajele transversale i sagitale (de dezvoltare la nivelul arcadei alveolare i al ocluziei);
3. examenul radiologie, care dezvluie modificarea mrimii i a poziiilor unghiului format de planurile, bazelor osoase maxilare;
modificarea relaiei nlimii verticale anterioare i posterioare a
feei; modificarea unghiurilor proceselor alveolare i a dinilor fa de
planurile de referin;
4. msurtorile antropologice, ce confirm schimbarea indicilor de lime i lungime a arcadei comparativ cu faa.
D IAGNOSTICUL DIFERENIAL se
face cu:
1. n sindromul de endoalveolie cu n- ghesuire (Clasa a ll2-a) sunt
caracteristice urmtoarele modificri morfologice: retroclinarea
dinilor frontali, supraocluzia, baza apical mare comparativ cu baza
coronar; etiologia este ereditar.
Macrodonia, suma incisiv corelat cu indicii de dezvoltare a arcadelor
alveolare i a feei traneaz diagnosticul.
11.1.35.
Meziopoziia, msurtorile pe model i teleradiografia
sunt, de asemenea, relevante pentru diagnostic.
PROGNOSTIC. n nici o anomalie de Clasa a ll-a cu deficien de spaiu nu
este suficient doar interceptarea cauzei, ntruct, la criza cea mai mic
de spaiu, terapia ortodontic susinut viguros este singura msur care
poate garanta o evoluie bun a cazului.
Fr tratament, prognosticul cazului este defavorabil.
11.2.2.4.
Tratament
Motivaia pentru tratamentul sindromului de compresiune cu protruzie i
spaiere este determinat, pe de o parte, de aspectul facial iar, pe de alt
parte, de vulnerabilitatea mare a grupului incisiv, aflat n protruzie, ta care
se adaug, desigur, tulburrile funcionale.
Scopul tratamentului este de a modera creterea etajului mijlociu al feei
i de a stimula dezvoltarea mandibulei, n vederea obinerii unor relaii
echilibrate intermaxilare ale acestora cu prile moi, asigurnd un
optimum funcional i estetic.
TRATAMENTUL PROFILACTIC. Se supravegheaz creterea, eliminnd factorii
care, acionnd pe un teren receptiv la dezechilibru, ar putea evolua ctre
anomalie. Prin urmare, se preconizeaz supravegherea strii de sntate a
femeii gravide, o alimentaie natural a copilului n primele 6 luni. Dirijarea

n continuare a alimentaiei vizeaz realizarea atriiei dentare, combaterea

obiceiurilor vicioase, prevenirea cariei dentare i a complicaiilor ei.
TRATAMENTUL PRECOCE. Realizarea acestui tip de tratament este, sub toate
aspectele, de dorit. El este posibil ns numai n colectivitile dispensarizate pe termen lung, nc de la vrsta precolar. Se tie c sunt foarte
puini copiii care sunt adui n serviciul stomatologic la aceast vrst
pentru rezolvarea unor probleme orto- dontice. De regul, copilul este
adus la specialist atunci cnd anomalia este dezvoltat i se resimt
tulburrile func ionale i estetice. De multe ori, cazul este depistat cu
totul ntmpltor, atunci cnd copilul se prezint la medic pentru alte
probleme de sntate stomatologic (carii, leziuni ale mucoasei), ocazie n
care este dirijat ctre un serviciu de specialitate.
Tratamentul trebuie s pondereze dezvoltarea n etajul mijlociu al feei i
s stimuleze creterea mandibulei pentru ca erupia grupului incisiv-molar prim s se fac pe baze osoase echilibrate spaio-dimensional, ntruct
la erupia acestor dini anomalia se agraveaz. Este important s reinem
c depistarea i ndeprtarea factorilor etiologici este prima msur pe
care trebuie s o lum. Evident, aceast msur nu este suficient, mai
ales n cazurile care prezint i deficiene scheletale. Psihoterapia este
elementul fundamental n aceast etap, pu- nndu-se astfel bazele unui
comportament pozitiv fa de tratament. Se practic, pe scar larg,
terapia de combatere a obiceiurilor vicioase. n cazurile cu dezechilibre
scheletale sau musculare, se indic antrenamentul muscular, pentru a se
crea un culoar funcional muscular echilibrat. De ase-menea, se acord
toat atenia contactelor i interferenelor ocluzale (caninii temporari
constituindu-se adesea n astfel de factori). Aparatura la care se poate
apela este cea funcional, de decondiionare i stimulare (scut vestibular, monobloc) (vezi subcapitolul 8.3.).
TRATAMINTUL NORMAL se efectueaz n prima i n a doua perioad a
dentiiei mixte, considerate de marea majoritate a autorilor drept
momentele cele mai propice. Semnalm ns i opinia lui Eismann (apud
Heckmann) care recomand ca la o inocluzie sagital de 4 mm s nu se
fac tratament.
n prima perioad a dentiiei mixte, scopul tratamentului este de a se obine relaii sagitale i verticale corecte la nivelul grupului incisiv i al
molarilor primi permaneni. Se urmrete, n primul rnd, obinerea de
relaii echilibrate n unitile funcionale musculare, cu asigurarea
desfurrii normale a funciilor de baz care conduc la crearea
echilibrului ntre unitatea schele- tal i unitatea funcional muscular. Se
utilizeaz, cu deosebire, activatoarele elastice: reglatorul funcional
Frnkel tipurile I i II, terapia psihosomatic Balters (bionatorul Balters
tipurile I i II), activatoarele rigide tip Andresen-Hupl-Petrik.
n cazurile cu dezechilibre scheleta- le mai mari se practic att
mioterapia, ct i mecanoterapia (Moyers, Hotz).

Dac se regleaz relaiile schele- tale i ale prilor moi, obinndu-se o

relaie corect incisiv i molar, se creeaz condiii pentru o evoluie
corect a ocluziei la erupia grupului CPM2.
n a doua perioad a dentiiei mixte, scopul rmne acelai: reglarea
creterii n etajul mijlociu i stimularea dezvoltrii mandibulei. Sunt
necesare deplasri distale ale dinilor maxilari cu o restrngere a grupului
incisivo-canin (retruzia i intruzia) pe corpul maxilar aflat n plin cretere,
n acelai timp, se urmrete reglarea poziiei mandibulei cu modificri
structurale la nivelul A.T.M. i al ramului ascendent, cu un control riguros al
ratei de cretere vertical n zonele incisiv i molar. Terapia funcional
maxilar prin activator rigid (cazurile cu ngustare pn la 5 mm) este
tratamentul de elecie, deoarece n acest mod se realizeaz: expansiunea
pe maxilar; distalizarea dinilor din zona lateral cu potenarea creterii
sagitale; mezializarea de mandibul cu mezializarea zonei laterale;
nlarea de ocluzie; reglarea relaiilor n A.T.M. cu reconformarea ramului
ascendent; echilibrarea musculaturii intra- i extraorale. La vrstele mai
mici, poate fi utilizat activatorul cu dublu arc. Dup o experien
profesional de o via, Hotz recomand n cazurile cu compresiuni mari
asocierea activatorului cu plac de expansiune. Moyers apreciaz c activatorul rmne unul din cele mai utilizate sisteme i c eecurile se datoresc greelilor de lucru i indicaiei eronate. Tot el arat, pe de alt parte,
c sunt cazuri n care eecul se poate produce i la alt sistem de
tratament. Cu toate avantajele, terapia prin activator i are i limitele ei,
fapt care o face s fie considerat o terapie bun fr a deveni un
panaceu universal.
Se poate utiliza, la necesitate, traciunea interma- xilar, prin elasticele tip
Clasa a I l-a.
Dac anomalia este mai sever, cu decalaj in- termaxilar mare, i dac
mandibula nu poate rspunde la expansiune cu aceeai amploare ca i
maxilarul, se indic utilizarea plcii duble de expansiune, aa cum a fost
prescris de Schwarz.
n perioada de erupie a CPM2, placa plan de ghidare mandibular (Fig.
11.16) (a nu se confunda cu placa plan nclinat) are indicaii largi n
rezolvarea supraocluziei. Se contraindic ns utilizarea acestui aparat n
nclinrile incisivilor inferiori. De asemenea, se impune diferenierea
ocluziei adnci de o pseudooclu- zie adnc.
Sunt cazuri de decalaje scheletale n care tratamentul adecvat, nici la
vrsta dentiiei mixte, nu ofer echilibre ideale. Evident, n aceste situaii
se recurge la metodele chirurgicale ortodontice.
TRATAMENTUL TARDIV. n aceast etap, tratamentul urmrete ca
prin micri dentare s compenseze, pe ct posibil, abaterile
scheletale.
Obiectivele cuprinse n tratament sunt: rezolvarea deficitului de spaiu,
reglarea relaiilor verticale (supraoclu- zia), reglarea relaiilor sagitale prodenia -, corectarea relaiilor n zona lateral, echilibrarea unitilor scheletale cu unitile musculare funcionale.
Dei elementul cel mai frapant este prodenia, cheia succesului const n
realizarea unei poziii corecte a grupului incisivo-canin inferior,
dependent fundamental de echilibrul care se creeaz ntre limb, buza

inferioar i funcia mandibular. Calitatea stabilitii este tributar

ocluziei labiale, cu condiia ca buza inferioar s controleze poziia
incisivilor superiori. n privina rezolvrii inocluziei sagitale, actul
terapeutic depinde de poziia muchiei incisivului inferior fa de centroidul rdcinii incisivului superior. Orict de sever ar fi relaia scheletal,
dac incisivii inferiori compenseaz ca poziie, este posibil practicarea retrudrii grupului superior i reglarea relaiilor n zona lateral, soldate cu
obinerea, la acest nivel, a Clasei I.
Cnd incisivul inferior se afl posterior centrului rdcinii incisivului superior, relaiile trebuie reglate, cci exist riscul de producere a malocluziei de Clasa a ll2-a.
Reglarea relaiilor incisive i ale zonei laterale depinde de necesitile de
spaiu, gradul protruziei, al supra- acoperirii i al decalajului centroidului.
Cnd incisivul inferior este cu 6 mm n spatele rdcinii incisivului superior
(Fig. 11.11), tratamentul ortodontic nu poate rezolva decalajul,
impunndu-se un tratament chirurgical (Tulley, Firu).
Tratamentul devine i aici dependent de starea maxilarelor, a arcadelor
dentare, de tipul de cretere scheletal, de relaiile intermaxilare cu prile
moi.
Arcul dentar mandibular poate fi complet i corespunztor ca form i
poziie, dar poate fi, uneori, aglomerat (cnd se indic pentru echilibru extracia dentar), iar, alteori, spaiat (cnd se indic mezializarea arcului
dentar). Mai mult, incisivii inferiori pot fi nclinai i excesiv dezvoltai n
plan vertical. La rndul lui, arcul maxilar poate fi normal, aglomerat sau
spaiat.
Relaiile dentare variaz n zona lateral, de la moderat, la grav Clasa a lla; n zona frontal, supraacoperi- rea i inocluzia sagital mbrac aceeai
gam, de la malocluzii uoare, la foarte grave; prodenia cu spaiere poate
s mascheze deficiene de spaiu variabil; creterea de tip anterior sau
posterior poate s determine alegerea unui anumit tip de terapie (n ultim
instan extracia).
Cnd necesitile de spaiu sunt mici, cu un arc mandibular normal i
raporturi moderate de Clasa a ll-a, se recurge la traciune intermaxilar i
fore extraorale.
Dac zona lateral se apropie de un raport Clasa I, se apeleaz doar la
retrudarea zonei frontale cu un aparat mobil, terapie pe care Foster o
consider frecvent utilizat cu rezultate foarte bune n Europa central i
rsritean, dar care rmne, dup acelai autor, imposibil de aplicat la
anumite populaii (britanic, de pild) din cauza dezechilibrelor dentare
existente n zonele frontal si lateral.
Cnd arcul mandibular este caracterizat de o aglomerare moderat, se
indic extracia primilor doi premolari inferiori. Se prefer extracia
premola- rilor datorit poziiei pe care o au, putnd astfel s se ofere
spaiu zonelor frontale i laterale (vezi capitolul 9.).
Cnd exist necesiti de spaiu la ambele maxilare, se practic extracia a
patru premolari primi, utiliznd n asociere traciunile elastice intermaxilare i forele extraorale.

Important este ca la sfritul tratamentului n zona lateral s avem relaii

stabile Clasa I iar n zona frontal, stopuri ocluzale stabile cu relaii normale, verticale i sagitale. Se impune, de asemenea, asigurarea unui
control al buzei inferioare asupra poziiei incisivilor superiori pentru a se
evita riscul recidivei.
Reinem c, n afar de premolari, distalizarea i crearea de spaiu n zona
lateral se pot obine i prin extracia molarilor 2 i 3.
n reglarea relaiilor incisive este esenial s inem cont de gradul de supraacoperire. Faptul c n supraocluzi- ile mari nu se poate produce
retrudarea pn ce nu se reduce din gradul de supraacoperire, l-a
determinat pe Foster s afirme c n malocluziile de Clasa a ll-a
supraocluzia este una din problemele curente i, de regul, prima etap a
tratamentului. Reducerea supraocluziei se poate face cu plci, cu
aparatur fix pe maxilar sau pe mandibul.
n ceea ce privete reducerea pro- deniei, metodele sunt variabile, n
funcie de decalajul scheletal i de prile moi existente.
n discrepanele mici este permis bascularea dentar, utiliznd aparate
mobile, precum i traciunea inter- maxilar. Cnd discrepanele sunt mai
mari, se impune deplasarea corono-ra- dicular ce poate fi efectuat
numai prin aparatur fix - tip Edgewise.
n discrepanele mari va trebui s reglm relaiile prin protruzia incisivilor
inferiori. Mult pruden se reclam i n cazurile cu creteri scheletale
bune, protruzia dinilor inferiori putnd duce la recidiv chiar cu perioade
de contenii de lung durat, datorit esuturilor moi. Nici grupul frontal
superior nu poate fi retrudat foarte mult fie din motive estetice, fie din
motive anatomice (grosimea osului palatal).
n dezechilibrele scheletale mari, ctre terminarea proceselor de cretere,
capacitatea de aciune a tratamentului ortodontic se limiteaz, impunndu-se cel chirurgical: septotomii, oste- otomie, rezecie a blocului incisiv cu
fractur i deplasarea sa n poziie corect, disjuncie maxilar
(Chauhepe).
n ngustrile de baz maxilar l piramid nazal, metoda de tratament
este disjuncia maxilar (procedeu care se contraindic doar n cazurile la
care apare i infraalveolia incisiv).
Disjuncia poate fi efectuat rapid (5-10 zile), ultrarapid (cteva ore) i lent
(cteva luni). Dispozitivele cu care se realizeaz tratamentul pot fi disjunctoare fixe sau mobile. Dup disjuncie este necesar ns o perioad
de contenie de cteva luni (2 luni) pentru consolidarea tratamentului.
Tratamentul chirurgical reprezint o etap care se continu prin tratament
ortodontic pentru reechilibrarea morfo- funcional complet i definitiv.
11.1.36.
Contenia
n anomaliile de Clasa a 11.,-a, durata conteniei poate fi egal sau mai
mare dect perioada de tratament activ. Houston i Tulley consider c
aceast durat este de tipul termen mediu (1-5 ani). Dar, durata variaz
n funcie de gravitatea anomaliei, perioada n care s-a efectuat
tratamentul i de mijlocul utilizat. Tratamentele n perioadele I i a ll-a ale
dentiiei mixte cer o contenie mai redus ca durat fa de cele efectuate

n perioada tardiv. Terapia funcional prin activator necesit o perioad

mai scurt, iar reducerea conteniei se face treptat, pacientul fiind sftuit
s poarte activatorul o dat la dou nopi sau de dou ori pe sptmn
(Hotz). n tratamentul cu placa de ghidare mandibula- r, purtarea
aparatului pentru contenie se face timp de 6 luni dup tratament. n
expansiunile de maxilar ctre vrsta tratamentului tardiv, durata trebuie
s fie egal sau mai mare dect perioada activ. Pentru contenie se poate
utiliza placa tip Hawley. Se pot folosi i aparate fixe, tip arcuri, gutie-re;
retenia n terapia muli inelar se poate face cu succes prin activator.
11.1.37.
Malocluzia de Clasa a ll2-a (endognaia sau
sindromul de compresiune maxilar cu nghesuire dentar)
11.2.2.5.
Definiie
Este un sindrom caracterizat prin reducerea diametrelor premolare i molare, prin retrodenie cu supraacoperi- rea grupului incisiv, acompaniate de
diferite grade de nghesuire dentar.
Aceast form difer de Clasa a llt-a sub raport etiopatogenic, morfofuncional, terapeutic i ca preva-len. Are comun cu Clasa a ll.,-a doar
relaia molar antero-poste- rioar.
11.1.38.
Epidemiologie
Aceast anomalie este mai puin rspndit dect subdiviziunea 1.
Houston i Tulley apreciaz c se gsete n proporie de 10% n populaii;
sub raportul frecvenei n cursul dezvoltrii copilului, Hotz consider c
este mai mare, cu deosebire n dentiia temporar.
11.1.39.
Etiopatogenie
Determinismul anomaliei este genetic, marcat printr-o rat de cretere mai
mare a suturii incisive.
Retrodenia cu supraacoperire trebuie interpretat ca un rspuns
compensator al sistemului dentar fa de raportul bazelor osoase maxilare, care este de tip Clasa a ll-a (vezi Clasa a 11.,-a, raporturi scheletale bazale) i, n cazuri rare, de tipul Clasei I.
Retronclinarea incisivilor i supra- acoperirea vor fi cu att mai mari, cu
ct decalajul bazelor scheletale maxilare va fi mai mare. Cu ct retrodenia
grupului incisiv superior este mai mare dect prodenia incisivilor inferiori,
cu att devine mai mare gradul de supraacoperire.
Dac supraocluzia se asociaz i cu decalaj ntre muchia incizal a
incisivului inferior i centroidul rdcinii incisivului superior (Fig. 11.17),
dificultile de tratament i riscul de recidiv vor fi mai mari.
11.1.40.
Forme clinice
Din punctul de vedere al gravitii, putem descrie dou forme clinice:
11.2.2.6.
forma uoar, cu tulburri morfo- funcionale i estetice n
limitele tolerabilitii;
11.2.2.7.
forma grav, n care dezechilibrele o- cluzale produc
tulburri parodontale.
11.1.41.
Manifestri clinice.
Explorri

ASPECTUL FACIAL, afectat n grade diferite, mbrac ns un tablou caracteristic: etajul inferior poate fi normal,
dar, n foarte multe cazuri, este mai mic, anul labio-mentonier este accentuat, mentonul este proeminent, buzele sunt subiri, ocluzia labial
este ferm, cu planul plasat n poziie nalt pe coroana incisivilor
superiori. Datorit retronclinrii incisivilor, nasul este proeminent (Fig.
11.18 a, b).
CARACTERISTICI ALE ARCADELOR
DENTQ-ALVEOLARE l ALE OCLUZIEI, Se constat o modificare a relaiei
bazei apicale a arcadei dento-alveolare i a celei coronare, n sensul c
baza api- cal este mai mare dect baza coronar. Arcada poate avea
form de trapez, att superior, ct i inferior. nghesui- rea dentar poate
varia de la forme uoare la grave, dar cu un aspect tipic (Fig. 11.18 c);
incisivii centrali superiori pot fi verticali, de multe ori existnd o
palatopoziie marcat. Incisivii laterali sunt n vestibuloversie cu rotaie
mezial peste coroana centralilor, caninii sunt ntr-o vestibulopoziie. Incisivii inferiori pot fi ntr-o retro- sau pronclinare.
e pot constata diferite grade de abraziune pe faa palatinal a superiorilor i pe cea vestibular a incisivilor inferiori.
n cazurile de malocluzii severe, se constat leziuni parodontale, consecina dezechilibrelor morfofuncionale, scheletale (ocludarea incisivilor
superiori n parodoniul grupului inferiorilor i a celor inferiori n bolta
palatin).
Ocluzia este afectat n diferite grade de ctre supraacoperirea grupului
incisiv; pot fi prezente i angrenajele inverse premolare unilaterale sau
bilaterale i distalizarea n zona lateral.
RELAIA DE POSTUR A MANDIBULEI (care ne permite s difereniem o ocluzie
adnc de o pseudoocluzie adnc), ca i drumul de nchidere sunt normale. n ceea ce privete micrile de lateralitate, ele sunt imposibil de
efectuat (n formele grave). Sunt ns subieci cu un tip masticator
predominant toctor i cu o activitate puternic a muchilor ridictori ai
mandibulei.
n cazurile n care tulburarea de cretere se complic prin pierderea unor
dini din zona lateral, mandibula este forat s se deplaseze i mai
distal, datorit creterii supraocluziei. Drept consecin, apare sindromul
algodisfuncional temporo-mandibular cu dureri musculare i la nivelul
A.T.M.
Dezvoltarea arcadelor dento-alveo- lare pune n eviden reducerea
diame- trelor premolare sau molare, baza api- cal mai lung dect baza
coronar, accentuarea curbei Spee. Relaiile ocluzale pe model sunt cele
descrise n cadrul examenului clinic.
DEZVOLTAREA BAZELOR SCHELETALE. Relaiile mandibulo-maxilare sunt de tipul
Clasa a ll-a (vezi Clasa a l^-a), dar putem gsi, n cazuri rare, i Clasa I
(vezi Clasa I). n general, formele mai frecvente sunt cele moderate, dar
poate exista i tipul sever Clasa a ll-a. Tabloul este dominat de relative
creteri faciale de tip anterior.

Baza maxilarului este mare, compensat prin nclinarea dentar (Fig.

11.19). Exist chiar i un unghi marcat cordno-radicular al incisivului
central. nlimea antero-inferioar a feei (Nsa-Gn) este mai mic, unghiul
planurilor maxilare, M-Nsa-Nsp, este mai redus dect normal, unghiul goniac este mai mic (Foster, Hotz) dei acesta, n unele cazuri, poate fi i
normal.
11.1.42.
Diagnostic
Se bazeaz pe elementele clinice patognomonice i pe examenele complementare.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL ntre diviziunile Clasei a ll-a este uor de realizat.
Se impune ns diferenierea ntre pseudoodluzia adnc i cea adevrat,
de asemenea ntre Clasa a ll2- i Clasa I, cu supraalveolodon- ia incisiv.
11.1.43.
Tratament
Fiind de natur genetic, anomalia rspunde greu sau nu rspunde deloc
la tratament, chiar i cnd acesta este de lung durat. Exist, de
asemenea, mari riscuri de recidiv. Este normal ca n decizia de tratament
s primeze criteriul gravitii.
n dentiia temporar, aceast anomalie nu se trateaz. Este important
ns ca pacienii s fie dipensarizai riguros pentru a surprinde momentul
propice din dezvoltare cnd s se instituie tratamentul.
Dificultile de tratament i particularitile conteniei trebuie avute mereu
n atenie n opiunea de a institui terapia. n acest sens, Hotz opina c
tratamentul trebuie executat numai
n cazurile n care anomalia pericliteaz sntatea odontal i parodontal;
ct privete tratamentul din raiuni estetice, acesta trebuie efectuat cu
rezerve.
Marea majoritate a specialitilor consider c, n condiia n care tulburrile funcionale i estetice nu creaz dificulti, un anume grad de supraocluzie poate fi acceptat.
Timpul de elecie pentru tratament are n vedere prima etap a dentiiei
mixte care permite un control i o dirijare riguroas a erupiei grupului
incisiv-molar; se creaz, astfel, posibilitatea de dezvoltare corect a
ocluziei n etapele urmtoare, n mediul echilibrat al musculaturii intra- i
extraorale i n cadrul armoniei unitii scheletale cu matricea funcional
muscular, evident, utilizndu-se timpul optim de cretere anterioar.
Obiectivele tratamentului urmresc:
11.2.2.8.
obinerea de spaiu n vederea rezolvrii nghesuirilor
dentare;
11.2.2.9.
evitarea pericolului de traum parodontal prin
corectarea retrodeniei i a supraocluziei;
11.2.2.10.
corectarea relaiilor n zona lateral;
11.2.2.11.
obinerea relaiilor echilibrate i stabile ntre prile moi
i echilibrarea unitilor schelet-muchi.
Obiectivele de mai sus se pot realiza prin:
11.2.2.12.
terapie funcional pur sau n asociere cu aparate
extraorale;
11.2.2.13.
terapie mecanic activ;

11.2.2.14.
terapie mixt, chirurgical-ortodonti- c n asociere cu
terapia fix.
n perioada dentiiei mixte timpurii se recomand ca mijloc de elecie
activatorul, care prezint dispozitivele sale auxiliare (arcuri retroincizale)
sau metoda recomandat de Andresen- Hupl-Petrik i, recent, de
Thileander i Olli, aceea a dirijrii prin gutaperc aplicat pe aparat.
Activatorul rigid are avantajul de a stimula dezvoltarea mandibulei. n
aceast perioad se poate utiliza reglatorul funcional Frnkel tip II. Chiar
i dup erupia grupului IM, creterea mandibulei poate mbunti
fizionomia. n vederea ghidrii mandibulare, Foster recomand utilizarea
plcii palatine, n asociere cu forele extraorale. Potrivit lui Mills (1987)
utilizarea acestui aparat reduce supraocluzia i asigur o cretere vertical
a etajului inferior al feei.
n cazurile cu incongruen i su- praacoperire cu retronclinare moderat
se poate utiliza i un aparat mobil
de expansiune (plac palatin secionat n Y). n vederea obinerii unor
rezultate stabile se impune o micare de torque, de deplasare a rdcinii
dintelui, ceea ce, de multe ori, reclam folosirea aparaturii fixe bimaxilare.
Controlul creterii zonei incisive i laterale, pe care l obinem la copil n
cadrul schimbrilor n matricele funcionale, nu poate fi posibil la adult,
unde intruzia incisiv este dificil iar nlarea dobndit pe baza zonei
laterale este asigurat de recidiv prin reintruzia zonei laterale de ctre
forele musculare. Tratamentul trebuie finalizat n mod obligatoriu prin
obinerea de relaii stabile ntre muchia incizal a incisivilor inferiori i
centroidul rdcinii dintelui superior (Fig. 11.20). In caz contrar, incisivii
alunec unii pe alii i agraveaz supraacoperirea, fornd mandibula n
poziie distal. Dac dobndirea spaiului nu este posibil nici prin
expansiune, nici prin distalizarea zonei laterale, se practic terapia
extracional, dinii de extras fiind P1? M2, M3, P2.
Pentru a evita trauma parodontal n dentiia permanent se urmrete
reducerea retrodeniei i a supraaco- peririi. Evident, problema cea mai important rmne prezena sau absena spaiului.
Dac exist spaiu suficient i incisivii au o retronclinare medie, se prefer
aparate funcionale (activatorul rigid). Aparatele fixe se contraindic
atunci cnd arcada inferioar este normal sau n cazul unei aglomerri
moderate. Dac retronclinarea este mare se impune sistemul de
aparatur edge-wise, singurul care asigur pe deplin micarea de torque
dentar, reducerea supraocluziei prin intruzie fiind dependent de grosimea
osului, care trebuie s asigure condiia de micare. Cnd nu este suficient
os, se contraindic tratamentul (Tuliey), ntruct se faciliteaz producerea
recidivei. O alt problem este aceea a relaiei incisive care reclam ca
muchia inei- zal a incisivului inferior s se situeze la 2-4 mm anterior
centroidului rdcinii incisivului superior. Ca atare, trebuie s executm o
prociinare a incisivilor inferiori.

Acest lucru este extrem de dificil de realizat ntruct trebuie s fim siguri
c exist suficient os. Mai mult, trebuie s ne asigurm dac aceast
poziie nou creat este acceptat de ctre buza inferioar. Buza constituie
un pericol major de recidiv. Se citeaz cazuri cnd s-a recomandat
proclinarea incisiv dar buza inferioar nu a tolerat aceast poziie,
consecina fiind recidiva.
Cnd nevoile de spaiu sunt de la moderat la sever se extrag premolarii,
completnd tratamentul prin aparatur fix care efectueaz distalizarea,
pro- truzia i intruzia cu echilibrarea relaiilor incisive.
n incongruene moderate se prefer extracia P2 pentru a nu periclita zona
frontal. n incongruene i suprao- cluzii severe se extrag P1 i, de obicei,
primii patru premolari, dup care urmeaz un tratament prin aparatur
fix i o contenie de lung durat. Conten- ia este o problem dificil. De
regul, ea se realizeaz cu activatorul (Thiie- ander) meninut chiar ani de
zile. Alteori, se impune un aparat de contenie permanent.
Se poate practica i extracia M2, anterior sau dup erupie, cu dou condiii: distalizarea necesar s nu fie prea mare i s nu fie extrai
premolari. Etapele ce urmeaz extracia sunt:
11.1.44.
distalizarea zonei laterale;
11.1.45.
reglarea relaiei incisive.
Sunt necesare, de asemenea, fore extraorale i un sprijin foarte bun, de
regul sprijinul cefalic, care are calitatea de a mri ancorajul i de a
controla nivelul relaiilor scheletale verticale.
11.2.3.8. Contenie
Contenia n malocluzia de Clasa a ll2-a este dificil din cauza etiologiei,
precum i datorit exigenelor pe care le impune obinerea unor relaii
stabile dento-dentare n zonele frontal i lateral, ntr-o armonie cu
factorul funcional muscular. Durata conteniei variaz de la o perioad
medie, la una permanent. Dispozitivele utilizate sunt cele mobile, de tipul
activatorului, dei, cel mai adesea, se recurge i la dispozitivele fixe. n
cazuri severe, contenia permanent devine o necesitate.
11.1.46.
11.2.2.15.

Laterodeviaia i laterognaia mandibular

Definiie
LATERODEVIAIA MANDIBULAR este o tulburare funcional (diskinezie)
manifestat prin schimbarea drumului de nchidere a mandibulei la
contactul ocluzal L AT ER O G N A I A M A N D I B U L A R este o tulburare de
dezvoltare (n exces sau n deficit) a unei jumti a mandibulei care
produce o asimetrie facial puternic exprimat n drumul de deschidere a
mandibulei (poziia larg deschis a cavitii orale) (Fig. 11.22 a, b).
11.1.47.
Etiologie
Laterodeviaia mandibular este provocat de: dezvoltarea neconcordant
a celor dou maxilare (compresiunea de maxilar); meziopoziii ale
arcadelor n zonele laterale asimetrice; malpoziii dentare izolate; micri
de lateropoziie pentru evitarea zonelor algice; pante de conducie; ticuri.
Laterognaia, dup Kle (apud Hekmann), poate fi produs de cauze care
determin supradezvoltarea sau subdezvoltarea mandibulei.

Supradezvoltarea poate fi cauzat de tumori ale ramului ascendent al

mandibulei (Kle). Chateau citeaz hipertrofia monoepifizar, caracterizat
prin creterea excesiv a unei hemiman- dibule la un adolescent, mai
frecvent ntlnit la sexul feminin. Aspectul clinic este cel al unei prognaii
unilaterale.
Subdezvoltarea unei jumti a mandibulei este produs de factori ce
inhib creterea, cum sunt: anchiloze produse prin traumatisme n
perioada micii copilrii, iradieri, osteomielit, plgi cicatrizate vicios,
rezecii tumorale, fracturi mandibulare consolidate vicios.
n categoria subdezvoltrii mandibulei se includ i laterognaiile din cadrul
unor sindroame (maladia Rmberg) i tulburrile n dezvoltarea primului
arc brahial (maladia Franceschetti) (Fig. 11.23).
11.1.48.
Manifestri clinice.
Explorri
LATERODEVIAIA MANDIBULAR este caracterizat prin discret asimetrie facial
generat de deviaia mentonu-lui cu mandibula aflat n ocluzie. In- traoral
se pune n eviden deviaia liniei trenurilor i a liniei interincisive (Fig.
11.21 b).
LATEGGNATIA se particularizeaz prin asimetrie facial dat de deplasarea
mentonului de partea deficitului de cretere, retruzia labio-mentonier,
aspectul de cdere unilateral a buzei superioare, absena paralelismului
liniilor orizontale faciale (bicomisurale, bipupilare). Asimetria se agraveaz
n poziia n care cavitatea oral este larg deschis. Examenul intraoral
pune n eviden distocluzia ncruciat de partea afectat.
Msurtorile antropometrice - distanele Go-Gn i Go-Au - sunt inegale de
partea dreapt i stng.
Teleradiografia axial pune n eviden deficitul sau excesul de cretere n
regiune.
11.1.49.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe controlul poziiei de repaus a mandibulei, n
care laterodeviaia se corecteaz, n timp ce n laterognaie relaia maxilomandibular nu se modific; n poziia cavitate oral larg deschis,
asimetria se accentueaz (Fig. 11.22 b).
Controlul drumului de nchidere mandibular arat devierea acestuia, n
contactul ocluzal, n laterodeviaie; n laterognaie rmne nemodificat.
Controlul corespondenei trenurilor i a liniei interincisive arat c: n
laterodeviaie vor recula att condilul, ct i incisivii inferiori, n raport cu
cei superiori; n laterognaie, avanseaz att condilul mai scurt, ct i
incisivii inferiori, n raport cu cei superiori.
Teleradiografia dezvluie deficitul de cretere. E.M.G. poate s pun n
eviden diferenieri n activitatea muchilor propulsori (dup Chateau
sunt forme clinice cu un prognostic grav).
fi.2.4.5. Tratament
TRATAMENTUL PROFILACTIC n laterodeviaie are n vedere combaterea tuturor
factorilor care determin compresiuni de maxilar, meziopoziii, dezechilibre musculare. n cadrul TRATAMENTULUI iNTERCEPTiv se pot utiliza cu
succes: remodelarea artificial (lefui

rea), metod mult utilizat i recomandat de Hanna Taatz n perioada

dentiiei temporare i a dentiiei mixte; interceptorii ocluzali (gutiere,
plci), care au rolul de a ghida mandibula n relaie corect cu maxilarul.
n perioada TRATAMENTULUI NORMAL se urmresc: expansiunea de maxilar,
distalizarea zonei laterale, corecia malpoziiilor dentare izolate utilizndu-se terapia fix sau cea mobil, fore funcionale sau mecanice.
n TRATAMENTUL TARDIV, se recurge la mijloace chirurgical-ortodontice.
Mai mult ca n oricare alt anomalie, n laterognaie terapia maxiloortopedic este limitat, iar mijloacele prin care se intervine, de regul
chirurgical-ortodontice, ofer rezultate departe de cele dorite. Cnd se
urmrete corecia bazal n infra- alveolia molar i este posibil reducia
lateralitii, Chateau recomand nlarea modificatoare a articulrii - act
realizat cu ajutorul unei plci palatine cu suprafa masti- catorie sau cu
ajutorul unei gutiere unilaterale cimentate. Se poate utiliza, cu rezultate
mulumitoare, placa de expansiune cu arip de ghidare. De asemenea, se
poate recurge la aparatura mobil sau la cea fix n asociere cu traciuni
elastice inter- maxilare.
coala german recomand n terapia maxilo-ortopedic a laterognaiei
activatorul. Opiunea, evident, este pe deplin justificat ntruct aparatul
ofer posibilitatea controlului permanent i simultan al tuturor elementelor
implicate.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este indicat de severitatea tulburrilor morfologice i de vrsta pacientului. Interveniile sunt elective, n funcie de
locul tulburrii de cretere, pe ramura montant sau pe ramul orizontal, n
scopul vdit al rezolvrii anomaliei de baz i a celor asociate. Este firesc
ca n fiecare caz tratamentul chirurgical s fie completat i continuat prin
terapie ortodontic.

MALOCLUZIA DE CLASA A III-A (DECALAJUL

INTERMAXILAR INVERS SAU SINDROMUL PROGENIC)
Malocluzia de Clasa a lll-a cuprinde un set de anomalii caracterizate prin
raporturi mezializate i ocluzie invers frontal, cu sau fr inocluzie
sagital invers.
Modificrile intereseaz att maxilarul superior, ct i maxilarul inferior
(Fig. 11.24, 11.25, 11.26).
11.1.50.Manifestri clinice
Maxilarul inferior poate fi dezvoltat n exces sau poate fi ghidat n cadrul
raporturilor de ocluzie ntr-o poziie anterioar. Aceste modificri n sens
sagi- tal ale maxilarului superior sau inferior se traduc la examenul facial
printr-o fa aplatizat, cu obrajii nfundai, cu profil concav, prin
deplasarea punctului Nsa napoia planului Dreyfuss sau prin deplasarea
punctului Gn naintea planului Simon. Buza superioar este nfundat i,
de obicei, n raport invers cu cea inferioar; unghiul format prin tangenta
dus la nivelul gurii este sub 10 din cauza retragerii buzei superioare sau
a avansrii buzei inferioare.
Prin avansarea mandibulei, la examenul endobucal se pune n eviden o
arcad alveolar apical mic n raport cu arcada alveolar coronar.

Ocluzia este mezializat i invers frontal sau total, cu sau fr inocluzie sagital invers.
Pacientul poate prezenta incongruen dento-alveolar i inocluzie
vertical.
La examenul teleradiografic se pun n eviden unghiul SNA mai mic de
80, SNB mai mare de 78, iar diferena acestor unghiuri are, de obicei,
valori negative. Distana Nsa-Nsp este micorat; este redus, de
asemenea, i diagonala maxilarului superior S-Nsa.
La nivelul procesului alveolar superior se ntlnesc, de obicei, modificri
compensatorii caracterizate prin proalveolie i prodenie, cu Pr.A-F mai
mare de 110 i l-F mai mare de 107.
Ghidarea n poziie anterioar a maxilarului inferior este determinat de
ocluzia invers la nivelul incisivilor
sau caninilor. Din poziia de postur mandibular, n momentul nchiderii,
datorit aciunii determinantului anterior invers, mandibula alunec
mezial. Acest tip de drum de nchidere poart denumirea de drum de
nchidere n treapt mezializat (Chateau).
Tulburrile n ghidajul micrilor mandibulare constituie pentru diverse
coli entiti separate. Dimensiunile maxilarelor, ct i poziia lor unul fa
de cellalt n relaie centric sunt n limite normale, iar relaia incisiv n
relaie centric este de cel puin cap- la-cap (Thvenin).
Malocluzia de Clasa a IIl-a este o disarmonie complex. Intensitatea tulburrilor funcionale pe care le determin este n raport cu gradul de
decalaj sagital intermaxilar, ct i cu asocierea disarmoniei n plan vertical.
Pacientul prezint tulburri fiziono- mice n toate formele de malocluzie de
Clasa a lll-a, dar intensitatea lor este maxim n formele cu etaj inferior
micorat. Profilul concav, treapta buzelor inversat, aspectul nfundat al
pomeilor obrajilor dau un aspect de lire a feei n totalitate. Dac la
aceasta se adaug aspectul dezagreabil al pacientului n momentul n care
zmbete, dat de ocluzia invers frontal, se poate nelege lesne
insistena acestora pentru rezolvarea disarmoniei.
n cazurile de ocluzie invers prin retrognatism maxilar dat de sechele
postoperatorii ale despicturilor labio- maxilo-palatine, gravitatea
modificrilor fizionomice este maxim, la tulburrile anterioare
adugndu-se i defeciunile buzei superioare i ale piramidei nazale.
Tulburrile funciei mas-ticatorii sunt n acest caz pe prim pian. Pacienii nu
exercit dect micri de ridicare i coborre ale mandibulei n timpul
masticaiei cu eficien sczut a actului masticator, datorit reducerii
unitilor masticatorii.
Atunci cnd etiologia malocluziei de Clasa a IIl-a este dat de sechele
postoperatorii ale despicturilor labio- maxilo-palatine, apar cu
regularitate tulburri fono-articulare specifice. In- teresarea parodontal la
acest subiect prezint modificri determinate de suprasolicitarea zonei
laterale i lipsa de solicitare a zonei frontale, i anume: amputarea
limbusului alveolar i apariia atrofiei osoase orizontale, urmate de
coborrea inseriei epiteliale, cu lrgirea spaiului parodontal.
Funcia ocluzal este i ea perturbat i, n condiiile ocluziei meziali- zate,
apare evident c lipsa de ghidaj anterior la pacienii cu ocluzie invers

frontal atrage dup sine transferul ghidrii micrilor mandibulare la nivelul dinilor laterali. n funcie de gravitatea acestei anomalii, interesarea
funcional a structurilor A.T.M. este diferit. Astfel, atunci cnd ocluzia
mezializat este nsoit de ocluzie invers frontal i prezint contact
oclu- zal la nivelul ntregului grup lateral, tulburrile funcionale sunt
reduse.
O situaie mai puin favorabil o prezint pacienii la care malocluzia este
nsoit de inocluzie vertical, att pe dinii frontali, ct i pe cei laterali,
contactul interdentar realizndose practic doar la nivelul ultimilor molari.
n aceast situaie, tulburrile funcionale sunt de o gravitate deosebit.
Relaiile ocluzale sunt caracteri
zate prin micri dezordonate ale suprafeelor ocluzale n contact, cu absena suprafeelor de uzur, n special cnd disarmoniile se nsoesc cu
ocluzie invers frontal.
Caracteristic traumelor ocluzale la pacienii pese 30 ani este apariia leziunilor la nivelul coletului, multiple i n explozie.
Ocluzia mezializat nsoit sau nu de drumul de nchidere n treapt mezializat mpreun cu tulburrile paro- dontale pot sta la baza spasmelor
musculare. Cel mai frecvent se spasti- cizeaz muchiul pterigoidian
lateral (extern).
Absena unui ghidaj anterior normal i prezena unuia inversat nsoite de
instabilitatea contactelor interdentare duc la afectarea A.T.M., manifestat
prin cracmente i crepitaii.
Modificrile scheletale sunt caracterizate de dezvoltarea insuficient a
bazei maxilarului superior n plan sagital, ilustrat de teleradiografia de
profil printr-un SNA micorat i o distan bispinoas, de asemenea,
micorat. Maxilarul inferior se caracterizeaz prin creterea marcat a
celor dou ramuri, nsoit sau nu de deschiderea unghiului mandibular.
Unghiul SNB este mrit, ca i unghiurile Tweed i Margolis. n aceste
condiii, decalajul intermaxilar se inverseaz, unghiul ANB cptnd valori
negative.
Sectoarele dento-alveolare frontale sunt modificate compensator, ele
reducnd decalajul n sens sagital maxilar. Astfel, sectorul superior este
caracterizat de proalveolodonie i cel inferior de retroalveolodonie, cnd
drumul de nchidere este n linie dreapt.
n cazul malocluziilor de Clasa a IIl-a cu drum de nchidere n treapt
mezia- lizat, sectoarele dento-alveolare frontale, responsabile de ghidajul
anterior invers, sunt caracterizate de proalveo- lodonie inferioar i
retroalveolodon- ie superioar.
11.1.51.
Tratament
TRATAMENTUL PROFILACTIC I PREVENTIV. Tratamentul profilactic urmrete
nlturarea cauzelor care duc la apariia anomaliei sau la agravarea
acesteia, att etiologic ct i genetic, dismetabolic, funcional.
Combaterea rahitismului, att prin mijloace medicale ct i prin instituirea
unui regim de via corespunztor reprezint o aciune foarte important
n evitarea tulburrilor de cretere, de altfel deosebit de grave, ale
maxilarului superior n cele trei sensuri.
Alimentaia natural instituit ntr- o perioad de timp precis este un
element foarte valoros n profilaxia dis- armoniei maxilarului superior.

Alimentaia natural joac un rol deosebit de important n dezvoltarea

ulterioar n plan vertical, ct i n plan sagital a etajului inferior al feei.
Educarea i reeducarea funciilor aparatului dento-maxilar, care pot duce
direct la instalarea retrognatis- mului superior nsoit sau nu de ino- cluzie
vertical sau de prognatism inferior, reprezint, n contextul tratamentului
preventiv, alte mijloace eficace. Dintre acestea, menionm pe prim plan
combaterea obiceiurilor vicioase i reeducarea respiraiei ora
le, decondiionarea obiceiurilor vicioase de mucare a buzei superioare sau
de dormit n hiperflexie, precum i a ticurilor de propulsie mandibula- r.
Toate acestea, spre a evita cu orice pre, instalarea ocluziei inverse
frontale.
TRATAMENTUL ORTODONTIC BIOME- CANIC. n proporie covritoare de 92% din
cazuri, modificrile n plan sagital ale maxilarului superior sunt combinate
cu modificri alveolo-dentare superioare sau inferioare n alte planuri, iar
n proporie de 60% din cazuri ele sunt cantonate simultan n ambele
maxilare; din aceste motive, tratamentul ortodontic biomecanic va avea n
vedere:
11.2.2.16.
gradul relaiilor n sens sagital ale celor dou maxilare;
11.2.2.17.
gradul relaiilor sagitale ale celor dou arcuri alveolodentare;
11.2.2.18.
gradul decalajului transversal ntre arcadele alveolodentare;
11.2.2.19.
gradul supraocluziei incisive sau gradul inocluziei
verticale anterioare. GRADUL INCONGRUENTEI DENTOALVEOLARE SUPERIOARE. Decalajul intermaxilar joac un rol decisiv n instalarea tulburrilor malocluziei de Clasa a IIl-a, ct i n alegerea ntre tratamentul ortodontic i cel chirurgical. Relaiile n sens sagital ale proceselor
alveolar i dentar superior sunt marcate de dou aspecte dominante, care,
n contextul disarmoniei, joac un rol compensator sau agravant i vor
influena n mod decisiv tratamentul ortodontic. Astfel, formele care
prezint retroalveolie cu retrodenie superioar i proalveolie cu prodenie
inferioar au avantajul c, prin normalizarea axe-lor proceselor alveolare i
dentare n cadrul saltului articular din zona frontal, dau posibilitatea
realizrii unui ghidaj anterior, factor decisiv n obinerea unor rezultate
terapeutice, ct i n meninerea acestora.
Pe de alt parte, cazurile nsoite de inocluzie sagital prezint compensator o proalveolie cu prodenie superioar i retroalveolie cu retrodenie
inferioar; acestea nu vor mai beneficia de avantajele menionate anterior,
tratamentul nclinnd spre o conduit chirurgical sau chirurgicalortodontic.
Relaiile transversale ale arcadelor alveolo-dentare sunt marcate, n mod
obinuit, de relaii inverse unilaterale sau bilaterale. Aceast situaie se
datoreaz, pe de o parte, decalajului sagital dintre ele, iar, pe de alt
parte, interveniei factorului funcional ocluzl. Dimensiunea vertical a
etajului inferior este dat de nlimea procesului alveolar i a dinilor n
zonele laterale, ea fiind influenat n mod direct de unghiurile mandibular
i condilian. Un unghi goni ac micorat duce la reducerea nlimii etajului

inferior care, de cele mai multe ori, se materializeaz frontal prin- tr-un
grad ridicat de supraocluzie. n sens contrar, mrirea unghiului goniac,
marcnd participarea mandibular n mod predominant, d un prognostic
rezervat tratamentului ortodontic.
Toate aceste caracteristici anatomice descrise variaz i se combin de la
caz la caz, determinnd, n mare parte, agravarea disarmoniei; ele reprezint, totui, principalii factori n alegerea tratamentului.
Disarmonia dento-alveolar cu incongruen adesea secundar este un
factor agravant, care, de cele mai multe ori, complic tratamentul
ortodontic. Astfel, endo- i retroalveolia superioar sunt marcate n mod
frecvent de o disarmonie dento-alveolar cu nghe- suire, care, n cazul
retroalveoliei superioare, poate fi de bun augur. Pe de alt parte, arcada
inferioar este marcat n mod obinuit, de existena unei disarmonii
dento-alveolare cu spaiere secundar i a unei proalveolodonii inferioare.
n aceste condiii, tratamentul ortodontic biomecanic va avea ca obiectiv
congruena dentar care de obine, de obicei, prin lrgirea i alun- girea
arcadei superioare.
CORECTAREA OCLUZIEI INVERSE FRONTALE Factorii cei mai importani pentru
corectarea ocluziei inverse sunt relaiile sagitale ale celor dou maxilare,
prezena ocluziei deschise anterioare i opoziia limbii.
Decalajul sagital se corecteaz compensator vestibulariznd incisivii
superiori i retrudnd pe cei inferiori.
Aprecierea relaiilor bazale poate fi un factor de decizie n obinerea nclinrii incisivilor n vederea realizrii unor relaii corecte sau, dac este necesar, deplasarea corporal a acestora, nsoit de micarea de torque.
n aceeai ordine de idei, trebuie artat c limba intervine ca un factor
negativ, opunndu-se oralizrii frontale inferioare i limitnd tratamentul
compensator.
CORECTAREA RELAIILOR VERTICALE Relaiile verticale din zona frontal joac
un rol decisiv n obinerea i meninerea rezultatelor orto- dontice (vezi
sindromul de inocluzie vertical).
CORECTAREA OCLUZIEI N PLAN TRANSVERSAL t ECHILIBRAREA CONTACTELOR QCLUZALE. Arcada alveolo- dentar superioar este dezvoltat
mai puin n sens transversal dect arcada inferioar, iar corectarea relaiilor ocluzale transversale se poate realiza prin lrgirea arcadei superioare.
Acest lucru se obine uor n cazurile ocluziei inverse unilaterale, ct i n
ocluzia invers bilateral simetric. Limita metodei este dat de un decalaj
interarcadic marcat sau de ngustarea relativ a bazei apicale superioare.
PRINCIPII DE TRATAMENT. Din cele artate mai sus se desprind cteva
principii n tratamentul malocluziei de Clasa a lll-a, care pot fi
sistematizate astfel:
11.1.52.
tratamentul malocluziei de Clasa a lll-a de gravitate
redus;
11.1.53.
tratamentul malocluziei de Clasa a lll-a de gravitate
medie;
11.1.54.
tratamentul malocluziei de Clasa a lll-a de gravitate
extrem.
Rezolvarea malocluziei de Clasa a lll-a cere o selecionare a metodelor de
tratament n raport cu o serie de factori importani, i anume: vrsta

pacientului, asocierea sau nu a pro- gnatismului mandibular, proporia

ntre etajele feei, factorul etiologic, mrimea sau absena inocluziei
sagitale.
1. TRATAMENTUL MALOCLUZIEI DE CLASA A III-A DE GRAVITATE REDUS. Cnd
decalajele intermaxilare sunt de o gravitate redus, existnd o supraocluzie frontal de cel puin 1/2 fr inocluzie sagital, iar drumul de nchidere este n treapt mezializat, metodele ortodontice vor viza, n cele
mai multe cazuri, vestibularizarea din
ilor superiori i rezolvarea incongruenei arcadei superioare.
Vestibularizarea incisivilor superiori schimb contactul iniial din drumul de
nchidere i permite o autoreglare a dezvoltrii ulterioare a maxilarului i
mandibulei, cu poziionarea corect a unuia fa de cellalt. n vederea
saltului articular frontal, aparatele ortodontice utilizate sunt prevzute cu
gutiere care s nale temporar ocluzia, cu sau fr traciune extraoral
mentonier.
n unele cazuri, se poate folosi pentru intrudarea incisivilor inferiori i
protrudarea celor superiori aparate de tip funcional (Reichenbach-Brckl),
gutier plan nclinat frontal, reglatorul Frnkel tip 3 sau bionatorul funcional tip 3.
11.2.2.20.
TRATAMENTUL MALOCLUZIEI DE CLASA A H-A DE GRAVITATE MEDIE.
Cnd decalajul ntre bazele maxilare este accentuat, modificrile
poziiei segmentelor dento-alveolare frontale nu permit obinerea
unui ghidaj anterior, iar pacientul a depit vrsta de 10 ani, se
impune modificarea poziiei bazelor maxilare una fa de alta.
Aceast aciune ortodontic poate fi obinut cu ajutorul traciunii
intermaxilare de Clasa a lll-a, dar, mai ales, cu ajutorul dispozitivelor
faciale de tip Delaire. Elementul endooral al dispozitivului va fi
ancorat pe gutiere, iar placa va fi despicat transversal i prevzut
cu un urub cu aciune sagital, astfel nct s stimuleze alungirea
arcadei alveolo-dentare. La aceasta se poate aplica i un scut lingual
n zona anterioar (vezi aparate ortodontice).
Aparatura fix de tip Mollin poate, de asemenea, alungi substanial arcada
su-perioar i poate crea condiii traciunilor intermaxilare de Clasa a IIl-a.
Trebuie menionat c deplasarea sagital a maxilarului superior este
nsoit de rotaia acestuia de tip posterior i, n condiiile lipsei
supraocluziei frontale, se poate ajunge la instalarea unei inocluzii verticale.
n aceast situaie, tracionarea sagital a maxilarului superior trebuie
orientat obligatoriu n jos i nainte.
n principiu, tratamentul trebuie condus energic, utiliznd alturi de terapia etiologic, dup o analiz atent, toate aciunile compensatorii care
s duc la refacerea ghidajului anterior i a raporturilor ocluzale normale
sagita- le i transversale.
11.1.55.
TRATAMENTUL MALOCLUZIEI DI CLASA A'III-ADE GRAVITATE
EXTREM. Acesta reprezint un numr de aproximativ 20% din cazuri,
cu decalaje intermaxilare crescute, la care se adaug i un grad
ridicat de prognatism inferior cu etaj mrit, retrognatism maxilar
nsoit de fenomene compensatorii reprezentate de proalveolodonie
superioar i retroalveolodonie inferioar.

n peste 80% din cazuri se adaug ca fenomen agravant existena unei

inocluzii frontale sau totale verticale, cu o rotaie posterioar facial.
Astfel, modificrilor sagitale maxilare li se adaug un element de gravitate
extrem, i anume decalajul vertical. n aceste cazuri, terapia ortodontic
bio- mecanic este limitat, ea singur putnd duce la rezolvarea unui
numr restrns de pacieni.
Corectarea disarmoniei n aceste cazuri se face pe baza repoziionrii
chirurgicale a bazelor maxilare. Tratamentului ortodontic i revine n acest
caz sarcina echilibrrii relaiei ocluzale n noua situaie creat, aparatura
fix, alturi de traciunile intermaxilare, gsindu-i o larg aplicabilitate.
11.2.2.21.
SINDROMUL DE OCLUZIE ADNC
5. Definiie.
Terminologie
DEFINIIE. Sindromul ocluziei adnci este o tulburare de cretere i
dezvoltare, cu caracter primar sau dobndit, a maxilarelor i a proceselor
dento-aiveolare, caracterizat printr- un grad mai mare de acoperire a incisivilor inferiori de ctre cei superiori (Clasele I, a II-a) iar, n alte cazuri, a
incisivilor superiori de ctre cei inferiori (Clasa a IIl-a).
TERMINOLOGIE. Anomalia are i alte denumiri, termenii folosii caracteriznd relaiile incisive sau consecina relaiei ocluzale asupra
parodoniului. Astfel, amintim: sindromul de supra- acoperire incisiv,
ocluzia adnc sau ocluzia traumatic (Horosilkina). coala englez
utilizeaz termenii de over bite\ deep bite, desemnnd gravitatea
anomaliei: n primul caz, ocluzie acoperit de la uor la moderat, iar n al
doilea caz, ocluzie acoperit de grad foarte mare. coala german recurge
la denumirea de ocluzie adnc acoperit i n acoperi, n timp ce
coala francez o denumete supraalveolodonie incisiv i infraal- veolie
molar. Pentru forma clinic re-zultat din pierderea dinilor zonei de
sprijin termenul de ocluzie prbuit este cel consacrat.
11.1.56.
Epidemiologie
Anomalia reine atenia nu att sub raportul proporiei care afecteaz
populaia, ct, mai ales, sub aspectul prezenei ei n combinaie cu alte
tipuri de dismorfoze (Chateau), unde anomalia de tip vertical impune
obligativitatea anumitor secvene i metode de tratament.
Cercetnd un lot de copii cuprini ntre vrstele de 4-7 ani, Boboc gsete
un indice de prevalen de 3,45%. Raportat la totalul anomaliilor dentomaxilare, frecvena, dup acelai autor, este de 6,21%.
11.1.57.
Etiopatogenie
FACTORUL GENETIC. S-a demonstrat, prin studiile lui Korkhaus, c factorul
genetic st la originea ocluziei adnci. De asemenea, Schwarz, prin
cercetrile pe nou-nscui, evideniaz prezena ocluziei adnci n capac
de cutie nc de la natere. Acelai factor st la originea macro- i
microdon- iilor, ambele putnd da ocluzie adnc prin supraalveolodonie
incisiv sau prin infraalveolodonie lateral.

Tulburrile generale de dezvoltare antreneaz dezechilibre la nivelul bazelor osoase maxilare specifice unor sindroame de tipul Claselor I, a ll-a, a
lll-a, n care apare i ocluzia adnc.
Obiceiurile vicioase (respiraie oral, deglutiie infantil, sugerea, interpoziia buzei sau a diferitelor obiecte) determin tulburri direcionale
de cretere, n care este afectat i dezvoltarea vertical. Interpoziia
muscular n zona premolar-molar poate determina infraalveolodonia
(Chateau).
Relaia ocluzal incisiv labil determin pierderea contactului interincisiv, ducnd la apariia ocluziei adnci (Fig. 11.27). Caria dentar i
consecinele ei, n special edentaia n zona lateral n perioada dentiiei
temporare, contribuie cel mai frecvent la apariia tulburrilor
tridimensionale ale arcadelor dento-alveolare i ale ocluziei dentare,
favoriznd dezvoltarea ocluziei adnci.
11.1.58.
Forme clinice
n cadrul sindromului OCLUZIEI ADNCI se descriu dou forme clinice:
11.2.2.22.
ocluzia adnc acoperit (Clasele I, a ll2-a, a lil-a);
11.2.2.23.
ocluzia adnc n acoperi (Clasa a 11.,-a).
O entitate etiologic produs prin pierderea zonei de sprijin o constituie
ocluzia prbuit, care poate aprea n timpul desfurrii proceselor de
cretere i dezvoltare (n perioada dentiiei temporare) sau dup
terminarea lor n dentiia permanent stabilizat.
n cadrul sindromului de ocluzie adnc, coala francez descrie dou
forme clinice:
11.2.2.24.
supraocluzia incisiv;
11.2.2.25.
infraocluzia molar.
Pentru aprecierea gravitii se pot folosi dou sisteme: cel al relaiilor ce
se stabilesc ntre ntregul coronar al incisivului superior i cel inferior sau
cel n care gradul de acoperire este exprimat n milimetri (Horosilkina).
n ambele sisteme se descriu trei forme de gravitate:
11.2.2.26.
GRADUL I - incisivii superiori acoper pe cei inferiori cu
valori cuprinse ntre 1/3-2/3; exprimat n milimetri, acoperirea este
de pn la 5 mm;
11.2.2.27.
GRADUL II - incisivii superiori acoper pe cei inferiori cu
valori cuprinse ntre 2/3-3/3; n milimetri, valorile sunt ntre 5-9 mm;
11.2.2.28.
GRADUL III - incisivii superiori acoper pe cei inferiori cu
valori ce depesc 3/3; n milimetri, valoarea este de peste 9 mm.
11.1.59.
Manifestri clinice
Manifestarea clinic este, n general, legat de dismorfoza la nivelul bazelor osoase maxilare (Clasele I, a ll-a, a lll-a) n cadrul creia se disting i
elemente specifice ocluziei adnci.
n supraocluzia incisiv, etajul inferior al feei poate fi normal sau mrit,
buza inferioar poate fi ngroat, anul labio-mentonier - accentuat. Se
constat, de asemenea, o supraacope- rire incisiv n relaia de postur a
mandibulei, spaiul de inocluzie n zona molar nu este crescut, fapt care
permite aprecierea c supraalveolo- donia incisiv este o supraocluzie incisiv n repaus.
n infraalveolodonia molar, fr afectarea bazei seheletale maxilare,
elementul caracteristic este insuficienta dezvoltare a regiunii molare. Cli-

nic, se pun n eviden reducerea etajului inferior al feei, eversarea buzei

inferioare n anul labio-mentonier (Fig. 11.28 a, b, 11.29) i supraacoperirea incisiv; elementul patognomo- nic rmne, evident, spaiul de inocluzie n regiunea molar n relaia de postur, cu variaii de 4-9 mm. Dac
nu exist sigurana aprecierii clinice a spaiului de inocluzie n relaia de
postur, este indicat examinarea pe teleradiografia executat n aceast
relaie.
n cazurile aparinnd Clasei I Angle, distingem incongruene dentoalveolare, de diferite graviti, protru- zia incisivilor superiori, retruzia
incisivilor inferiori i superiori. In formele severe de supraalveolodonie a
grupului frontal, se constat c incisivii su-periori ocluzioneaz n
parodoniul celor inferiori. n funcie de vrsta pacientului i reactivitatea
esuturilor pa- rodontale mbolnvirea parodoniului este pus n eviden
prin sngerare, pung, tartru.
n ocluzia adnc din Clasele a l^-a i a ll2-a, relaiile scheletale i faciale
sunt specifice acestor forme (vezi Clasele a l^-a i a ll2-a). n forma cu
protruzie dento-alveolar, incisivii inferiori ocluzioneaz n mucoasa
palatin a incisivilor superiori sau n mucoasa apofizei alveolare (Fig.
11.30).
n forma sever de Clasa a ll2-a (vezi Clasa a ll2-a), n cazurile cu retrodenie puternic a grupului incisiv (Fig. 11.31), se constat blocarea micrilor de propulsie i lateralitate man- dibular i apariia timpurie a suferinei parodontale.
n cazurile din Clasa a lll-a, gravitatea anomaliei variaz n funcie de
dezechilibrele osoase. Apar leziunile odontale i parodontale, putndu-se
constata prezena abraziunii dentare pe feele vestibulre ale incisivilor
superiori i pe feele orale ale dinilor inferiori (Fig. 11.32. a, b), suprancrcarea anumitor grupe de dini, modificarea axului de transmitere a forelor
n cadrul funciilor de baz ale aparatului dento-maxilar, ducnd ia apariia
mbolnvirilor parodoniului.
11.1.60.
Diagnostic
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic i a examenelor complementare. Este vdit faptul c se impune efectuarea unui diagnostic
diferenial ntre ocluzia adnc adevrat i pseudoocluzia adnc (Fig.
11.33).
OCLUZIA ADNC PRBUIT este consecina pierderii precoce a dinilor din
zona de sprijin n timpul dentiiei temporare, a perioadei dentiiei mixte
sau a celei permanente. Elementele clinice sunt specifice sindromului de
edentaie n zonele laterale.
11.1.61.
Tratament
TRATAMENTELE PROFILACTICE I CELE PRECOCE au drept scop nlturarea cauzelor
care determin apariia primelor simptome specifice ale bolii. Se vor
institui msuri de profilaxie alimentar (care s asigure atriia dentar),
msuri de profilaxie funcional (combaterea obiceiurilor vicioase i a
disfunciilor). Decalajele de baze osoase se vor echilibra de timpuriu prin
mijloace de terapie funcional (miogimnastic, dispozitive orto- dontice

simple de decondiionare i stimulare) (vezi capitolul referitor la aparatura

ortodontic funcional).
Se vor institui profilaxia i tratamentul precoce al cariei dentare n dentiia
temporar, dentiiile mixt i permanent. Se vor aplica menintoa- re de
spaiu, care s refac integritatea tridimensional a arcadei dentare,
redndu-se astfel funcionalitatea ocluziei dentare.
n perioada dentiiei mixte, se va urmri dirijarea proceselor de cretere i
dezvoltare ce favorizeaz egresiu- nea molar, controlnd, n acelai timp,
rata de cretere n regiunea incisiv, ceea ce va conduce la o relaie
ocluzal morfofuncional corect, marcat prin muchia incizal a incisivului inferior cu centroidul rdcinii incisivului superior, precum i printr-o
relaie ocluzal molar de Clasa I.
ntre 4-7 ani, Chateau recomand utilizarea n tratament a gutierei pentru
nlarea ocluzal, n scopul realizrii ameliorrii spontane a retrognaiei
mandibulare, prodeniei i endognai- ei. n acelai scop, autorul indic
mo- noblocul cu gutier unilateral.
Scopul tratamentului n dentiia mixt i dentiia permanent este de a
realiza o curb sagital i transversal a arcadei dentare care s asigure o
ocluzie morfofuncional echilibrat.
Hotrt, tratamentul ocluziei adnci se face n contextul dismorfozei
(Clasele I, a ll-a, a lll-a) n care este integrat, subordonndu-se principiilor
specifice de tratament, dei, ca moment al atacului terapeutic, ocluzia
adnc are prioritate, deoarece relaia vertical condiioneaz micrile
direcionale ale maxilarelor, ca, de exemplu, propulsia mandibulei,
retrudarea grupului incisiv.
Din multiple raiuni, tratamentul este impus de prezena sau de perspectiva apariiei leziunilor parodontale.
n cadrul tratamentului trebuie s se aib n vedere supraocluzia incisiv,
infraocluzia molar.
n prima perioad a dentiiei mixte, se poate interveni prin mijloace funcionale de tipul activatoarelor elastice sau rigide (vezi aparatele
funcionale) sau se poate apela la aparatele biome- canice (plci de
expansiune), prevzute cu accesorii care s controleze cre
terea n toate aceste sectoare. Evident, se pot utiliza cu succes i
aparatele fixe.
n a doua perioad a dentiiei mixte, terapia se bazeaz pe egresiunea
grupului CPM2.
n perioada dentiiei definitive, se recurge tot mai mult la aparatura fix
care permite efectuarea micrilor corporale i de torque ale dinilor i nu
cea de basculare ce se produce n cazul utilizrii aparaturii mobile (vezi
tratamentul Claselor a l^-a i a ll2-a).
TRATAMENTUL OCLUZIEI ADNCI se poate face prin ingresiunea incisiv,
care este greu de realizat i mai ales de stabilizat, prin egresiunea
molar i, n unele cazuri, prin combinarea ambelor modaliti.
TRATAMENTUL INFRAOCLUZIEI MOLARE este mai uor de realizat n majoritatea cazurilor, obinndu-se rezultate bune. Din pcate, problema
stabilitii rezultatului este dificil, depinznd de dou condiii. Prima

implic ncetarea aciunii cauzei care a determinat infraalveolodonia

molar. De obicei, agentul cauzal este limba, care prezint deficiene
funcionale, cum sunt deglutiiile atipice (rezolvabile prin reeducare i
antrenament muscular pentru efectuarea corect a funciei) sau deficiene
morfologice (ma- croglosia care, din fericire, este rar i n acest caz
necesit tratament chirurgical). La sfritul tratamentului este necesar s
existe un spaiu de minimum 2 mm n relaia de postur a mandibulei, n
regiunea molar. Absena acestui spaiu va determina reintruzia molar
produs prin aciunea muchilor ridictori ai mandibulei.
Nu trebuie s eludm faptul c oricare ar fi mijlocul terapeutic prin care se
obine egresiunea molar, aceasta are ca efect secundar rotaia mandibulei de tip posterior, determinnd producerea sau agravarea ocluziei distalizate.
Egresiunea molar poate fi obinut utiliznd diferite mijloace:
11.1.62.
egresiunea spontan a regiunii molare se produce
totdeauna cnd a fost nlturat cauza (limba interpus n deglutiie
sau n cazul macro- glosiei);
11.1.63.
egresiunea se obine utiliznd aparatur mobil, de
exemplu, placa palatin platou retroincizal n asociere cu traciunea
pericranian. nlimea platoului poate fi reajustat prin adaos de
acrilat autopolimeri- zabil cu grosimea de 2 mm. Se pot utiliza, cu
rezultate bune, aparatele bimaxilare, activatoarele elastice sau
rigide. Chateau indic purtarea aparatelor cte 12 ore pe zi i obligativitatea utilizrii lor n cursul meselor. Se folosete aparatura fix
n asociere cu dispozitive de traciune extraoral sau cu elastice tip
Clasa a ll-a sau a II l-a, care dezvolt i o for vertical.
TRATAMENTUL SUPRAQGLUZIEI INCISIVE trebuie efectuat cu aparate fixe care
degajeaz fore cu direcia inciza- l-apex, capabile s efectueze iptruzia
incisivilor, putndu-se obine, totodat, o bun relaie articular a
incisivilor superiori cu cei inferiori. Stabilitatea este meninut i de o bun
adaptare a prilor moi la noile relaii scheletale.
TRATAMENTUL IN OCLUZIA PRBUIT trebuie s fie predominant
profilac
tic i precoce. Se va utiliza ntreaga gam de menintoare de spaiu n perioada dentiiei temporare i a denti- ei mixte.
Tratamentul n dentiia permanent la adolescent i adultul tnr se efectueaz prin mijloace protetice specifice.
11.2.2.29.
Contenia
Durata i dispozitivele utilizate sunt cele din cadrul Claselor I, a ll-a sau a
lll-a asociate cu ocluzie adnc.
6. SINDROMUL DE INOCLUZIE VERTICAL
DEFINIIE
Inocluzia vertical este un sindrom caracterizat de existena unor tulburri
n plan vertical, reprezentate de lipsa contactelor dintre cele dou iruri
dentare antagoniste, conturate i extinse n mod variat. De cele mai multe
ori anomalia se prezint sub forma unei entiti de sine stttoare dar cu
etio- logie i evoluie foarte variate i ca atare beneficiaz de posibiliti
de tratament extrem de diversificate.

2. Inocluzia vertical frontal

coala francez, reprezentat de Izard i Chateau, considernd anomaliile
dento-maxilare ca tulburri de
dezvoltare neproporionale la nivelul celor 3 segmente ale aparatului
dent- maxilar (maxilare, alveole, dini), mparte factorii cauzali n factori
ereditari, factori congenitali, factori generali, factori funcionali, factori
locali.
Pentru nelegerea felului n care se instaleaz tulburrile caracteristice
ocluziei deschise, este necesar analiza amnunit a fiecrei categorii de
factori dup cum urmeaz: factorii genetici, factorii dismetabolici, factorii
funcionali, tulburri locale, factorii iatrogeni.
11.1.64.
Factorii genetici
Factorii gentici incriminai n instalarea anomaliei au fost cercetai de
Schwarz i Korkhaus prin studii efectuate pe gemeni, considerndu-se c
transmiterea genetic poate interesa mrimea maxilarelor, o anumit disproporie ntre mrimea limbii i spaiul ei funcional i existena unui anumit tip de rotaie a maxilarelor. Se descriu astfel aceleai forme de
anomalii la membrii unei familii.
Deficienele n dezvoltarea vertical a feei se mai pot datora i unei
neconcordane ntre tiparul erupiei dentare, gradul i direcia creterii
condiliene ct i gradului i sensului rotaiei maxilarelor; aceste elemente
de cele mai multe ori se pot compensa reciproc i pot duce la instalarea
unor condiii normale.
Posibilitile de compensare nu sunt ntotdeauna eficiente, iar insuficiena
mecanismelor adaptative poate permite instalarea unor dizarmonii n plan
vertical evidente n tipul de oclu
zie i de fa hiperdivegent (tipar hiperdivergent). Astfel, cazurile de
rotaie posterioar a mandibulei, ca rezultat al unei dezvoltri limitate n
nlimea ramului ascendent mandibular, pot fi accentuate de poziia
posterioar i inferioar a molarului de 6 ani superior, avnd ca rezultat
final instalarea unei ocluzii deschise.
Relaiile ocluzale normale sunt tulburate n momentul n care se produce o
inversare a tiparului rotaiei mandibulare n direcie posterioar fa de
creterea n acelai sens a condilului, condiie pentru care erupia dinilor
frontali nu mai poate compensa spaiul format ntre cele dou maxilare, iar
aciunea limbii agraveaz i mai mult decalajul.
Aciunea factorului genetic apare evident n unele boli genetice cum sunt
sindromul Down i unele cranio- sinostoze.
Sindromul Down este o anomalie autosomal de numr, caracterizat prin
supradozaj genetic la care, pe lng deficienele de dezvoltare psihic i
somatic, apar i tulburri n dezvoltarea bazei craniului, reprezentate de
un deficit de cretere localizat la nivelul planumului. Aceasta determin
instalarea unui deficit de dezvoltare a maxilarului superior interesnd n
mod special sectorul anterior care este scurtat i care atrage dup sine
apariia ocluziei deschise. De asemenea, anomalia este agravat i de
tulburrile asociate reprezentate de micro- donie, macroglosie, nsoite de
dis- funcii respiratorii, deglutiie infantil, disfuncii fonetice i hipotonie

muscular generalizat, afectnd muchii orofacali respectiv orbicularul

buzelor, musculatura mimicii i a limbii.
Unele condrodistrofii, caracterizate prin transmiterea autozomal dominant cu caracter familial, prezint inframicrognaia maxilarului superior i
scurtarea ramului orizontal al mandibulei. Datorit obliterrii precoce a
sistemului sutural coronarian i lambdoidian, se produc tulburri de
cretere la nivelul sincondrozelor, de la baza craniului i a celor dou maxilare. Sutura coronar afecteaz astfel sincondroza intrasfenoidal i sfenoetmoidal, reducnd creterea planu- mului, a orbitei i a poriunii
superioare a maxilarului superior.
Sutura lambdoid determin, prin nchidere precoce, dezvoltarea insuficient a regiunii occipitale, astfel nct clivusul este redus i unghiul foramenial micorat.
n aceste condiii ocluzia deschis frontal se datoreaz rotaiei posterioare a mandibulei i scurtrii ramului ascendent. La tulburarea ocluzal
contribuie i lipsa de dezvoltare a maxilarului superior.
11.1.65.
Factorii dismetabolici
Dintre factorii dismetabolici implicai n geneza ocluziei deschise, cel mai
important este rahitismul.
Aria de influen pe care poate s o exercite aceast afeciune, este privit
n mod foarte variat de diferii autori.
Astfel, pentru unii, rahitismul i exercit efectul n mod dominant asupra
dezvoltrii bazei craniului a crui scurtare determin, pe de o parte, o
rotaie anormal antero-superioar a maxilarului superior, iar pe de alt
parte, o poziie nalt a articulaiei temporo-mandibulare i n consecin o
rotaie posterioar a mandibulei, toate alternd relaiile interdentare n
plan vertical.
Pentru unii autori, dintre care sunt de citat reprezentanii colilor germane,
efectul rahitismului ar avea ca rezultat subdezvoltarea bazelor maxilarelor.
Astfel, Korkhaus consider sindromul de ocluzie deschis adevrat"
drept consecina unor baze maxilare nedezvoltate n plan vertical. De aceeai prere este Schneckart, pentru care interesarea simultan a ambelor
maxilare este sursa ocluziei deschise.
Ali autori i concentreaz atenia asupra localizrii tulburrilor numai la
una din cele 2 baze osoase. Astfel, Bruckei i Rudolf consider sindroamele de ocluzie deschis drept rezultatul subdezvoltrii n sens sagital al
bazei maxilarului superior n timp ce Hekmann atrage atenia asupra
localizrii selective la nivelul mandibulei al crei ram ascendent este
scurtat. De aceeai prere este i Schwarz care, dei accept afectarea
simultan a ambelor baze, consider modificrile de la nivelul mandibulei
eseniale pentru instalarea inocluziei verticale n sindromul de ocluzie
deschis gna- tic.
n opoziie cu aceste preri, pentru ali autori din care n mod special
Schmuth i Izard, aria de influen a rahitismului este mai restrns i se
exercit n mod special asupra sectorului dento-alveolar, denumind
aceast form de ocluzie deschis ocluzie deschis alveolar. Astfel,
Izard, fr s exclud implicaiile osului mandibular cu mrirea unghiului
goniac, consider ocluzia deschis dependent n mare msur de

nedezvoltarea vertical a arcadei alveolare i reducerea dimensiunii

corono-radiculare a dinilor. La aceasta se mai adaug dis- truciile rapide
ale marginilor incizale sau suprafeelor ociuzale datorit prezenei
numeroaselor displazii.
Knppel ofer concluzii mai echilibrate prin faptul c admite prezena
tulburrilor n egal msur, dar de intensitate mrit, att la nivelul
bazelor ct i la nivelul suportului alveolar, astfel nct forma gnatic
interfereaz cu cea alveolari i numai predominen- a semnelor clinice
poate s deosebeasc o form de cealalt.
Conform colii franceze, rahitismul este ptr-adevr afeciunea cea mai
cunoscut, capabil s determine apariia unei ocluzii deschise. Efectele
acesteia sunt multiple, ele interesnd n mod simultan diferitele sectoare
ale aparatului dento-maxilar. Astfel, pe de o parte este interceptat
creterea vertical a maxilarului superior prin efectele negative asupra
suturii nazo-fron- to-maxilare, iar pe de alt parte este redus
dimensiunea ramului ascendent i deformat ramul orizontal al mandibulei.
n final, toate acestea au ca rezultat rotaia anterioar a maxilarului superior i cea posterioar a mandibulei care creeaz un decalaj mare ntre
cele 2 baze, ce nu poate fi compensat de dezvoltarea sectorului dentoalveo- iar i n consecin se instaleaz ocluzia deschis.
Tabloul clinic este agravat n mod suplimentar de deformarea osului
mandibular, care este favorizat de plasticitatea sa mare osoas, determinat de aciunea muchilor antago- niti, respectiv ridictori (maseterul i
pterigoidianul intern) i cobortori (ge- niohioidian, milohioidian i pielosul
gtului) mandibulari.
Locul basculrii este la nivelul gurii mentoniere, unde se despart,
inseriile celor dou categorii de muchi iar ca urmare unghiul gonian se
deschide peste 120 iar mentonul este cobort i retras.
Decalajul vertical este accentuat i de infraalveolodonia frontal agravat
de reducerea dimensiunii dinilor prin prezena hipoplaziilor i hipocalcifierilor.
Aceleai tulburri pot fi prezente i n alte boli asemntoare rahitismului,
cum sunt formele de rahitism genetic vitamino-rezistent sau hipofosfatazic.
Multitudinea i diversitatea modificrilor creeaz condiii dificile pentru
selecionarea unui element caracteristic n vederea diagnosticului, a prognosticului, dar mai ales pentru diferenierea formelor alveolare de cele
sche- letate sau gnatice.
n acest sens se pot cita informaiile pe care le furnizeaz mrimea unghiului format de planul bazai mandibular cu planul bispinos (unghiul B)
care de la valorile normale de 205 poate crete pn la 44-56,
modificare ce apare cu frecven de 84% n ocluziile deschise de etiologie
rahitic.
Pentru ali autori unghiul Tweed, frecvent mrit, are pe lng semnifi-caia
de diagnostic i pe aceea de prognostic.
Pentru Coutand un element de diagnostic pentru infraalveolodoniile
frontale i deci pentru formele de ocluzie deschis alveolar l constituie

deplasarea punctului C din poziia normal de la 3 mm deasupra planului

de ocluzie dedesubtul acestuia. Dinii se caracterizeaz printr-un volum
mai redus, dar i prin forme deviate de la normal cum sunt dinii
Hutchinson i molarii Moser. Rdcinile sunt mai scurte, iar procesul alveolar este deficitar, micorat att n sens vertical, ct i sagital, cu un grad
mare de pronclinare. Acestea sunt dependente ca localizare, la nivelul
diferitelor grupe dentare, de perioada de timp n care a acionat factorul
disme- tabolic. n acest sens cele mai frecvente localizri au loc pe molarii
de 6 ani, incisivii centrali superiori, incisivii centrali i laterali inferiori, precum i vrful caninilor, grupe dentare a cror mineralizare ncepe n primul
an de via i ca atare sunt victimele rahitismului sever cu debut n aceste
etape de vrst.
11.1.66.
Factorii funcionali
n etiologia ocluziei deschise un loc deosebit l ocup perturbarea funciilor
aparatului dento-maxilar,
11.2.2.30.
Deglutiia
Deglutiia este un act reflex care are i o component condiional, ceea
ce i confer caracterul de micare foarte stabil. Deglutiia ca funcie
se instaleaz din momentul naterii, iar modificrile din cursul dezvoltrii
au loc foarte lent i pretind restructurri anatomice ale conformatorului,
nsoite de reeducri continue.
n timpul micrii de deglutiie, limba preseaz puternic pe 1/4 anterioar
a palatului i 1/3 din zona coletului dinilor frontali superiori, pe o durat
de timp apreciabil, de ordinul secundelor i cu o frecven de reproducere
foarte mare n timpul unei zile i chiar i n timpul somnului. (Fig. 11.34,
11.35). Astfel, un copil ntre 5-12 ani efectueaz n 24 ore 800-1.200 de nghiiri iar un adult pn la 2.400.
Dup coala francez, un adult nghite de 9 ori pe minut n timpul meselor
i de 2 ori pe minut n restul timpului.
n perioada dezvoltrii, deglutiia suport modificri ale tiparului micrilor
de la copilul nou-nscut pn la adultul dentat. Astfel, la sugar aceast
funcie pretinde interpunerea limbii ntre arcadele alveolare fr dini, micrile de vehiculare ale lichidelor fiind asigurate prin contracii periferice
ale muchilor genieni i constrictorii superiori ai faringelui.
Aceste caracteristici sunt proprii tipului de deglutiie infantil sau visceral
care se menin pn la erupia dinilor frontali deciduali.
n etapa urmtoare se instaleaz deglutiia de tip adult sau somatic
caracterizat prin contactul ferm al limbii cu bolta palatin n 1/4 anterioar i cu zona de colet a dinilor frontali superiori, n condiiile unor contacte
interdentare etane.
.ute 6-12 luni exist o perioad de tranziie n care coexist 2 tipuri de
deglutiie n raport cu alimentaia folosit.
Persistena unei deglutiii de tip infantil (Fig. 11.36) dup erupia dinilor,
fr realizarea unor contacte interdentare ntre cele dou arcade, este
determinat n mare de 2 cauze principale: prima este reprezentat de
perturbri ale conformatorului morfologic, caracterizate prin lipsa de contact ntre cele dou iruri dentare, ceea ce oblig la interpoziia compensatorie a limbii care constituie o adevrat garnitur n timpul deglutiiei. Dar, n acelai timp, interpoziia limbii permanentizeaz i agraveaz

decalajul vertical dintre cele dou arcade dentare. A doua cauz mult mai
complex este reprezentat de existena unor contacte anormale,
precoce, interferene dentare care pretind, n timpul celei de a doua faze a
deglutiiei, interpoziia limbii ntre dini i ca atare anularea intercuspidrii maxime.
De fapt este vorba de folosirea n timpul deglutiiei a unui cmp ocluzal
antalgic, fenomen care se ntlnete de altfel i n condiiile unor arcade
dentare ntrerupte prin pierderea unor dini i n care interpoziia limbii i
chiar a buzelor permit actul de nghiire.
n perioada de cretere aceste accidente sunt foarte frecvente, n special
n etapa ocluziei mixte generate de imperfeciunile din zona de sprijin sau
chiar i n etapa ocluziei permanente determinate de imperfeciunile
relaiilor ocluzale dintre molarii de 6 ani.
n toate aceste condiii intervenia limbii la nceput ca element compensator, devine cu timpul factor etiologic de disarmonie n plan vertical.
Trebuie luat n consideraie contactul pe care poate s-l aib limba n
poziia de repaus, att cu dinii superiori ct i cu cei inferiori, n zona
lateral ct i n cea anterioar. Astfel, n mod normal limba preseaz pe
zona anterioar a palatului i la nivelul feei linguale a incisivilor inferiori.
La nivelul dinilor laterali, contactul dintre limb i dini este prodominent
pe feele palatinale ale
dinilor superiori i un uor contact pe feele linguale ale dinilor laterali
inferiori. (Fig. 11.37, 11.38).
Poziia anterioar a limbii n repaus duce la instalarea unor inocluzii
verticale grave n zona frontal, aceasta i datorit faptului c aceast
malfuncie este practicat un timp foarte ndelungat n decursul celor 24
ore.
Un factor funcional deosebit l constituie activitatea buzelor att n repaus
ct i n activitate.
n mod normal buzele se ntlnesc n 1/3 incizal a dinilor superiori, asigurnd un echilibru de fore n sens sagital cu presiunea lingual (Fig. 11.39).
n condiiile vestibularizrii dinilor superiori, care "scap" de presiunea
buzei inferioare, aceasta din urm poate aciona axial asupra incisivilor
superiori, producnd ingresiunea acestora (Fig. 11.40).
Acest fenomen se accentueaz n momentul deglutiiei, n situaia unui
muchi mentonier orientat perpendicu-Iar pe dini, care preseaz buza
inferioar att asupra dinilor inferiori linguaiizndu-i, ct i asupra celor
superiori, ingresndu-i (Fig. 11.41).
11.1.67.
Tulburri fonetice
Fonaia este o funcie care se nva progresiv i se organizeaz ncepnd
de la vrsta de 1-2 ani, dar micrile musculaturii oro-faciale rmn relativ
instabile toat viaa, dei pentru fiecare consoan i fiecare vocal
asociat acestora poziia limbii este diferit.
n acelai timp, n momentul fona- iei punctul de sprijin al limbii este lejer
i dureaz cteva sutimi de secund, fenomenul fiind de scurt durat, de
frecven redus n raport cu alte funcii i ca atare efectul asupra ocluziei
dentare este limitat.

11.1.68.
Factorii locali
Factorii locali care pot interveni n geneza unei inocluzii verticale limitate
sau extinse sunt mutipli, din care se pot cita:
11.2.2.31.
afeciunile reumatice localizate la nivelul articulaiei
temporo-mandibu- lare pot determina poziii antalgice ale condilului
n glenoid i ca atare instalarea unei inocluzii verticale n diferite
sectoare al arcadelor dentare;
11.2.2.32.
incongruena dento-alveolar cu nghesuire primar sau
secundar poate determina, datorit lipsei de spaiu, imposibilitatea
erupiei pn la planul ocluzal n sens vertical a unui dinte sau grup
de dini, cu apariia consecutiv a unui spaiu de inocluzie vertical
i care se poate agrava prin aciunea limbii;
spaiul care rmne dup pierderea precoce a unui dinte temporar i in
tervalul de timp mrit pn la apariia dintelui definitiv, pot favoriza
apariia unor tulburri funcionale de fonaie i/sau deglutiie care,
permanentizate, duc la instalarea inocluziei verticale. Acelai mecanism
intervine i n cazul traumatismelor din zona frontal cu fracturi coronare
importante care, netratate, favorizeaz poziii anormale ale limbii i deci
apariia unor spaii verticale;
11.1.69.
Schudy atrage atenia asupra potenialului mai mare de
erupie pe care l are molarul de ase ani superior n raport cu cel
inferior i cruia i atribuie, din aceste motive, un rol esenial n
normalizarea sau disar- monizarea relaiilor ocluzale n plan vertical,
denumindu-l deschiztorul de ocluzie (the bite opener). Efectul lui
poate fi compensat de o rat de erupie deosebit a incisivilor inferiori pe care i denumete nchiztori de ocluzie (the bite closer);
11.1.70.
cicatricele cheloide, retractile, dup arsuri termice,
chimice sau electrice, pot aciona direct - prin mpiedicarea erupiei
dentare, sau indirect - prin exercitarea unor traciuni pe prile moi i
n felul acesta pot deforma unele zone ale arcadelor den- toalveolare (Stanciu, 1982).
Cicatricele pot fi localizate i pe procesele alveolare mpiedicnd erupia
dinilor n zona respectiv.
11.2.2.33.
Factorii iatrogeni
Factorii iatrogeni apar n cursul tratamentelor odontale, ortopedice sau
ortodontce.
Tratamentele odontale finalizate cu obturaii incorecte, neadaptate funcional, pot duce, dup Dawson, Zarnea, 1981 - la apariia unor contacte traumatizante care intervin n momentele funcionale ale ocluziei, i determin
interpoziia limbii cu scop de amortizare.
Permanentizarea obiceiului de in- terpoziie a limbii poate genera, n timp,
apariia unei inocluzii verticale.
Tratamentele ortodontce, n mod special cele aplicate n toate situaiile n
care se produc egresiuni exagerate n regiunea lateral, determin
decalaje verticale n zona frontal. n acelai timp, modificri ale axelor
dinilor laterali pot duce la realizarea unor contacte euspid-cus- pid care
mresc dimensiunea vertical posterioar, uneori suficient pentru a crea
decalaje verticale frontale (Boboc, 1971).

Un factor puin discutat n geneza inocluziei verticale iatrogene l constituie limitarea spaiului pentru limb pe care l creeaz aparatura
ortodontic n special cea mobil. Acestea, prin condiiile de inconfort
create limbii att n repaus, ct i n timpul exercitrii funciilor, determin
alunecarea ei anterioar ntre irurile de dini cu instalarea unui obicei
vicios de interpoziie. Aceste accidente nu sunt ntotdeauna previzibile i
pot crea complicaii serioase n cursul unui tratament (Stanciu, 1982).
Din aceste motive, aa cum arat i Boboc, la cea mai mic tendin de
apariie a ocluziei deschise, trebuie schimbat conduita terapeutic.
11.1.71.
Inocluzfa vertical lateral
Factorii etiologici ai acestei forme de inocluzie vertical ar fi, dup
Reinbach i Hotz, Graber, Houston interpoziia limbii ca obicei vicios
determinat de meninerea ndelungat a unei bree.
Brea vertical poate fi rezultatul reincluziei unui molar temporar i n mod
excepional a unui molar permanent. Interpoziia limbii poate fi la nceput
un element compensator deoarece blocheaz spaiul i n felul acesta
faciliteaz actul deglutiiei. Cu timpul ns, i anume n momentul erupiei
dintelui permanent de nlocuire, ea poate deveni un obicei vicios i
mpiedic deplasarea acestuia n plan vertical.
Brea lateral, dup Korkhaus, poate apare i n timpul tratamentului,
ocazie cu care modificrile de poziie ale dinilor din cmpul premolarilor i
molarilor pot s treac prin momente n care contactele verticale se realizeaz numai pe unul sau doi dini. n felul acesta pot apare spaii n plan
vertical n diferitele sectoare ale arcadei, limba poate primi aceast
ofert i poate s se interpun att n repaus ct i n timpul funciei. n
acelai timp, aparatura ortodontic inserat intraoral, poate reduce n mod
substanial, prin di-mensiunea ei, spaiul pentru limb i simultan s
distaneze arcadele dentare, ceea ce creeaz condiii pentru interpoziie.
Inocluzia lateral poate fi i de etiologie genetic, ea fiind ntlnit la mai
muli membrii ai aceleiai familii, insatalarea inocluziei datorndu-se unor
structuri maxilare laterale (n zona premolar - molar de 6 ani) a cror
evoluie n plan vertical se ncheie de timpuriu (Stanciu, 2003)
Limba interpus ntre arcade n zonele laterale, n perioadele ei de repaus,
lipsete irul dinilor superiori de sprijinul palatina!, determinnd endodonie superioar, iar poziionarea ei ntre arcade frneaz dezvoltarea
vertical a proceselor alveolo-dentare laterale, determinnd apariia
inocluziei verticale laterale (Fig. 11.42, 11.43).
Dup Thurow limba poate rmne, de asemenea, ntre dinii laterali la
nivelul ntregului grup i astfel aplic o for vectorial axial, mpiedicnd
erupia acestora.
n afara limbii se poate lua n consideraie, dar cu mai mic frecven, i
eventuala interpoziie a obrazului nso-it de mucare. Eisman i Frnkel
citeaz cazuri cu infraocluzie n zona molarilor de 6 ani prin interpoziia i
mucarea obrazului.

Un alt factor etiologic poate fi reprezentat de erupii foarte lente ale unui
dinte sau ale unui grup de dini, frecvente n deficitul de spaiu caracteristic incongruenelor dento-alveo- lare cu nghesuire, fenomen pus de
unii autori pe seama hiperostozei observate la tipul carbocalcic (Stanciu,
2003).
Dup Izard i Dawson, unele dintre inocluziile verticale laterale s-ar datora
erupiei molarilor de minte, n special a celor inferiori, n condiii de lips
de spaiu.
Un alt factor puin remarcat l reprezint cicatricile postextracionale
amintite de Begg, care ar putea exercita traciuni pe dinii laterali limitrofi
i condiiona deformarea arcadei alveolare ntrutotul asemntoare cu cele
prezentate n despicturile labilo- maxilo-palatine operate. Este cunos
cut c limba se interpune, n toate situaiile de arcade astfel distanate i
accentueaz i ntreine, prin prezena ei, gradul de inocluzie vertical.
O alt grup de factori etiologici este reprezentat de cicatricile extinse
sau de tulburrile de cretere localizate care apar ca sechele
postoperatorii ale despicaturilor labio-maxilo-palatine.
La aceast categorie de bolnavi, cicatricile extinse frneaz simultan
dezvoltarea crestelor alveolare i erupia dentar, crend condiii pentru
instalarea anomaliei de poziie a diferitelor grupe dentare.
Un factor mai puin obinuit l reprezint tulburarea dezvoltrii rdcinilor
dinilor permaneni n zona lateral a crei cauz poate fi tratamentul cu
raze X sau unele boli genetice cum ar fi odontopatia mezodermal parial. Aceste afeciuni se caracterizeaz printr-o dezvoltare insuficient a
rdcinilor dentare care condiioneaz erupia normal, cu imposibilitatea
atingerii planului ocluzal i instalarea unei inocluzii verticale laterale.
11.1.72.
Studiu epidemiologie
Frecvena anomaliilor dento-maxi- lare a crescut n mod apreciabil n ultimele dou decenii astfe! nct din cercetrile lui apira sunt apreciate n
jur de 52%, iar pentru ali autori merg pn la 75%.
De altfel, toate cercetrile epide- miologice efectuate n ri europene i
americane citeaz procente ridicate ce variaz ntre 50 i 60%.
Din totalul anomaliilor inocluzia vertical este puin frecvent.
Astfel, Korkhaus i Bruckel indic o frecven de 2,7%, Stuptelny i Skuda
de 3,5%, apira de 2,5%, iar Boboc de 2,7%, n timp ce Popa i Kassler
indic 1,67%.
n Bucureti, Stanciu realizeaz, n urma unui studiu populaional, o clasificare a anomaliei n uoar, medie i grea (extrem).
Grupa de gravitate uoar prezint deschideri ce nu depesc 1-2 mm, iar
zona interesat este cea a dinilor frontali.
Grupa de gravitate medie prezint bree de inocluzie de 3-6 mm, iar extinderea acesteia intereseaz i caninii.
Grupa de gravitate extrem prezint bree de peste 6-8 mm, iar extinderea. acestora poate restrnge unitile masticatorii la molarii de minte.
n raport cu factorii etiologici copiii au fost repartizai ntr-o prim grup la
care geneza anomaliei era dominat de factori locali i cea de a doua
grup n care cauza principal era rahitismul.
n sfrit, n raport cu proporia dintre cele dou etaje determinate clinic,
repartizarea s-a fcut, de asemenea, n dou grupe i anume: cu etaje
egale i cu rapoartele etajelor feei modificate.

Rezultatele s-au exprimat n procente, iar gravitatea anomaliei s-a apreciat

separat pentru cele dou sexe.
Frecvena anomaliei prezint urmtoarea repartizare n raport cu grupele
de vrst luate n consideraie i anume: copiii precolari sunt afectai n
proporie de 6,06%; copiii ntre 6 i 10 ani sunt afectai n proporie de
7,37%; copiii ntre 11 i 14 ani sunt afectai n proporie de 2,35%, iar cei
ntre 15 i 18 ani, n proporie de 4,11% (Fig. 11.44, 11.45).
n concluzie, variaia afectrii, n raport cu vrsta, demonstreaz o cretere
pn la 10 ani, urmat de o scdere accentuat pn la 14 ani i din nou o
cretere limitat pn la 18 ani. Explicaia acestor modificri este dat de
faptul c la vrsta precolar ct i la cea colar la instalarea inocluziei
verticale contribuie foarte muli factori, din care cel puin unul are efect
temporar, astfel nct o bun parte din modificrile n plan vertical au
caracter tranzitoriu. Aceasta explic de ce procentele sunt mult mai
sczute Ia grupa de vrst 11-14 ani, cnd terminarea erupiei dentare i
stabilitatea relaiilor ocluzale fac ca unele din formele de inocluzie vertical s dispar prin fenomenele de compensare pe care le ofer dezvoltarea
sectorului dento-alveolar.
Agravarea situaiei ntre 15-18 ani poate fi justificat de unii factori ce
intervin cu pregnan n aceast etap, din care se pot cita: frecvena
breelor prin edentaii i favorizarea inter- poziiilor, dar mai ales erupia
molarului de minte n condiii de lips de spaiu.
11.1.73.
Tulburri n
sindromul de ocluzie deschis
Inocluzia vertical este una din cele mai complexe disarmonii, cu efecte
asupra tuturor funciilor aparatului dento-maxilar. Intensitatea perturbaii
lor este n raport cu gradul afectrii i cu localizarea i extinderea zonei
afectate.
Sistematizarea complicaiilor scoate n eviden urmtoarele aspecte
principale:
11.1.74.
- Tulburri funcionale
11.1.75.
- Tulburri ale funciei ocluzale 11.5.4.3- Tulburri
paradontale
11.2.2.34.
- Tulburri dentare
11.2.2.35.
- Tulburri musculare
11.2.2.36.
- Tulburri ale articulaiei temporo-mandibulare 11.5.4.7- Modificri fizionomce
7. - Tulburri de dezvoltare ale
masivului facial
8. - Tulburri de dezvoltare ale
proceselor alveolare