Sunteți pe pagina 1din 10

Ocluzia normal se ntlnete des n populaie i include varia ii n pozi ia

dinilor i relaiile interdentare care variaz n intervalul normal de ocluzie. Ocluzia


ideal a fost descris prima oar de Dr. Edward Angle care a instituit i prima
clasificare a malocluziilor. Conform lui, cheia unei ocluzii normale la adul i este dat
de relaia ntre molarul prim permanent superior i molarul prim permanent inferior.
Molarul prim permanent maxilar este considerat punctul fix, deoarece maxilarul este
masivul osos cel mai stabil postural. Astfel pozi ia normal este definit de pozi ia
vrfului cuspidului meziovestibular al primului molar superior n dreptul primului an
vestibular al primului molar inferior. Orice modificare a acestei pozi ii poate constitui o
malocluzie.
Anomaliile dentomaxilare nglobeaz aceast clasificare i se refer la pozi ia
bazelor osoase maxilare i mandibulare n rela ie una cu cealalt, deoarece
majoritatea malocluziilor dentare sunt de fapt o traducere a substratului osos.
Maxilarul i mandibula pot avea trei poziii una fa de cealalt: ambele situate
normal n planul sagital, malocluzia se manifest doar la nivel dentar i rapoartele
molare sunt normale, mandibula situat posterior de maxilar n planul sagital (rela ii
molare distalizate) sau mandibula este situat anterior fa de maxilar (rela ii molare
mezializate).
Malocluzia este o condiie ce ine de dezvoltarea pacientului. n majoritatea cazurilor
malocluziile i diformitile dentofaciale nu sunt cauzate de procese patologice, ci
de distorsiuni moderate n procesul de cretere. Uneori factorul disruptiv acuzat este
unic, n alte cazuri acesta poate fi rezultatul unei interac iuni complexe ntre mai mul i
factori. Este necesar cunoaterea cauzelor etiologice, chiar dac numai par ial
pentru a completa un tratament corect ortodontic, pentru c dac factorul etiologic nu
a fost ndeprtat, se poate instala recidiva.
Printre cauzele generale ale anomaliilor se numr:
-Presiunea intrauterin mare, care poate duce la deformri locale ale scheletului n
dezvoltare i poate rezulta ntr-o deficien de cre tere maxilar sau mandibular
sever la natere. Dac compresiunea lichidului amniotic este pe mandibul,
malocluzia se poate nsoi i de palatoschizis
-traum mandibular n timpul naterii, mai ales la na terile dificile, unde utilizarea
forcepsului poate leza articulaia temporomandibular, uni sau bilateral (apare din ce
n ce mai rar)
-fracturi ale mandibulei n perioada copilriei care duc afecteaz zona subcondilian
i care vindecate deficitar pot genera asimetrii ale fe ei sau chiar anchiloza
temporomandibular (datorit creterii stopate n zonele de fractur care se
comport ca nite cicatrici)
-disfunciile musculare care pot afecta mandibula n dou feluri prin restric ionarea
creterii n activitate contractil crescut (torticolis) sau prin hipotonie, care duce la
creterea mandibular necontrolat
-disfunciile endocrine precum acromegalia (generat de o tumori la nivelul hipofizei)
pot duce la creterea excesiv a segmentului mandibular comparativ cu cel maxilar.
Aceast cretere excesiv poate fi uni sau bilateral
-tulburri ale dezvoltrii dentare precum: anodon iile (absen a total a mugurilor
dentari), oligodonia (absena unui numr crescut de muguri dentari, dar nu a tuturor)
i hipodonia (absena unui numr sczut de muguri dentari), anomalii de form
dentare, dinii supranumerari, erupia ntrziat, erup ia ectopic, pierderea precoce

a dinilor temporari, traumatismele dentare


-factorul genetic care poate genera o malocluzie prin mo tenirea caracteristicilor n
dou feluri: motenirea unei disproporii ntre mrimea din ilor i mrimea
mandibulei/maxilarului (cu nghesuiri sau spa ieri) sau cu mo tenirea unei dispropor ii
de volum ntre maxilar i mandibul, care ar duce la rela ii interocluzale incorecte
-factorii de mediu sunt formai n mare parte de forele i presiunile nrudite cu
procesele fiziologice normale, n condi iile n care func ia se adapteaz la mediu.
Tiparul masticator, sau tipul de deglutiie sunt corelate cu dieta, dar influen eaz
direct cretere i dezvoltarea oaselor maxilare.
Se poate vorbi de malocluzie doar n urmtoarele condi ii:
-pacientul trebuie s adopte o poziie adaptativ a mandibulei, n repaos
-atunci cnd poziionarea dinilor afecteaz mastica ia normal i genereaz excursii
masticatorii de compensare
-cnd dinii lezeaz esuturile orale nvecinate
-nghesuiri sau iregulariti dentare care pot predispune la boala parodontal sau la
carie
-cnd estetica facial a pacientului este deranjat de pozi ionarea din ilor sau a
oaselor maxilare/mandibulare
-cnd poziia anormal dentar mpiedic fona ia la parametri normali.

Anomaliile de Clasa I
Angle
Anomaliile de Clasa I Angle sunt caracterizate de tulburri de cre tere i dezvoltare,
primare sau dobndite i este considerat rela ia ideal sau natural. Se
caracterizeaz printr-un raport molar corect i contacte interdentare n limitele
normalului. Bazele osoase sunt n raport sagital corect una fa de cealalt i aici
discrepanele apar doar la nivel dentar (la nivelul arcadelor dentare sau la nivelul
relaiilor n plan vertical ntre arcade).
Spre deosebire de celelalte clase, clasa I nu prezint factori etiologici la nivel
scheletal sau al esuturilor moi (cu excepia unui overjet crescut datorat hipotonicit ii
buzei superioare). Factorii cei mai implicai sunt factorii dentari care sunt reprezenta i
de discrepanele ntre mrimea perimetrului arcadei i dimensiunea din ilor (micro,
macrodonii, tulburri de cretere ale procesului alveolar), factori de mediu (pierderea
prematur a dinilor deciduali) i factorii locali precum incluzia dentar, anomaliile
de volum, numr sau form.

Manifestri clinice
1. Dizarmonia dentoalveolar este expresia dezacordului ntre mrimea maxilarelor
i mrimea dinilor sau cel mai adesea rezultatul pierderii precoce a din ilor temporari
de pe arcad cu migrarea dinilor nvecinai spre spa iul edentat.
n cazul unei malocluzii clasa I cu nghesuire u oar (1 2 mm pe hemiarcad) se
poate face extracia molarilor 2, doar dac exist ansa agravrii nghesuirii.
n cazul unei nghesuiri moderate (3 5 mm pe hemiarcad) se recomand extrac ia
premolarilor primi. Acelai lucru este indicat i n nghesuirile grave (mai mult de 5
mm pe hemiarcad) unde se indic i menintoarele de spa iu, pentru

temporizarea procedurii.
Dup rezolvarea nghesuirii va avea loc un grad de migrare natural a din ilor, mai
ales la copiii n cretere, cnd extraciile au fost efectuate nainte de erup ia din ilor,
dac dinii nvecinai au o poziie favorabil i nu exist interferen e ocluzale.
Majoritatea mbuntirilor spontane ale nghesuirii apar n primele 6 luni de la
extracie.
Una dintre cele mai ntlnite forme este nghesuirea incisivilor inferiori, care prezint
o etiologie nc neneleas pe deplin. S-a vehiculat influen a urmtorilor factori:
creterea spre anterior a mandibulei, dup oprirea cre terii maxilare, migrarea
natural a dinilor spre mezial sau prezen a molarilor de minte n erup ie, care mping
dentiia spre anterior i mpiedic forele formate anterior s fie disipate nspre
posteriorul arcului mandibular.
2. Spaierile dentare apar fie prin hipodon ie, fie prin mo tenirea unor din i nanici i a
unor arcade bine dezvoltate. Ele pot fi generalizate (apar mai rar) sau localizate
(diastema). Diastema este mai frecvent la maxilar i este o stare fiziologic normal
n dentiia temporar. Odat cu au erupt incisivii laterali i caninii, diastema trebuie
s se nchid, dac rmne deschis atunci trebuie decelat cauza i aplicat
tratamentul. Managementul diastemei trebuie s urmreasc starea caninilor, dac
au erupt sau nu i cauzele precum prezena din ilor supranumerari (meziodens).
Dac caninii permaneni nu au erupt trebuie s intervin doar dac diastema este
mai mare de 3mm i nu exist spaiu pe arcada pentru erup ia incisivilor laterali, cu
atenie asupra rdcinilor acestora, care se pot resorbi prin contactul intraosos cu
caninii neerupi. Dac caninii au erupt nchiderea spa iului se face direct prin aparate
fixe sau mobilizabile, cu observaia c este necesar conten ia ndelungat,
deoarece diastema prezint un grad nalt de recidiv.
Absena incisivilor este alt problem frecvent ntlnit, cu predilec ie incisivii laterali
maxilari i mult mai rar cei superiori. Ei pot fi pierdu i prin anodon ie, prin traumatism
i carie. Tratamentul poate urma dou drumuri: nchiderea spa iului sau men inerea
deschis a spaiului pentru tratamentul protetic (implant sau lucrri protetice fixe).
3. Dinii ectopici sau cu inversii ale poziiei (heterotopie) pot aprea pentru o varietate
de motive, incluznd: poziia anormal a mugurelui dentar (mai ales la canini),
nghesuiri, persistena pe arcad a dintelui temporar cu mult dup momentul de
exfoliere normal, datorit prezenei dinilor supranumerari sau apar secundar
unei patologii (chistul dentiger). Managementul caninilor ectopici depinde de gradul
de ectopie. Dac gravitatea cazului este medie, atunci extrac ia dintelui temporar i
aplicarea unui menintor de spaiu pot duce la mbunt iri ale pozi iei. Alternativ se
mai poate apela la expunerea caninului ectopic (dac este inclus), aplicarea de
traciuni ortodontice i aducerea lui n pozi ia normal. Dac ectopia este sever
(uneori pot aprea i n fosele nazale) atunci se recomand extrac ia dintelui.
Pe lng anomaliile dentare, n categoria malocluziei de clasa I sunt incluse i
anomaliile n cele trei planuri: sagital, transversal i vertical.

Anomalii n sens vertical


Anomaliile n sens vertical sunt reprezentate de ocluzia deschis anterioar i
ocluzia deschis lateral. Trebuie notat totu i faptul c aceste malocluzii nu se traduc
prin afectare scheletal, deci raportul molar este normal i ele apar ca entit i clinice
n afara sindroamelor deja cunoscute.
4. Ocluzia deschis anterioar se prezint sub forma lipsei de contact ntre incisivii
superiori i inferiori atunci cnd pacientul este n intercuspidare maxim sau atunci
cnd coroanele incisivilor superiori se suprapun mai pu in de 1/3 peste coroanele
incisivilor inferiori. Un alt termen folosit pentru descrierea acestui tip de anomalie
este
apertgnaia. Prevalena variaz ntre 2 i 8% din totalul copiilor pre colari.
Pacienii cu ocluzie deschis anterioar pot prezenta probleme ale vorbirii, degluti ii
anormale, probleme masticatorii, respiraie oral, contact labial deficitar sau
incompeten labial i tulburri ale esteticii faciale. Factorii etiologici implica i pot fi:
sugerea degetului, buzei, limbii, tetinei. Sugerea degetului este factorul cel mai des
implicat i dac continu pn n denti ia permanent poate duce la o ocluzie
deschis prin restricionarea dezvoltrii incisivilor.
Tratamentul const mai ales n descurajarea obiceiului vicios. Dac copilul este
cooperant se poate aplica un aparat mobilizabil care s l decondi ioneze (o simpl
plac palatin cu arc vestibular pentru reten ia anterioar sunt de ajuns). Dac
etiologia ocluziei deschise anterioare nu este un obicei vicios, atunci este indicat
temporizare tratamentului n sperana c anomalia se va reduce de la sine n
urma creterii competenei labiale rezultate din maturarea esuturilor moi.
5. Ocluzia deschis lateral apare mai rar ca cea anterioar i prezint o etiologie
mai puin neleas. Poate fi ntlnit n asociere cu o ocluzie anterioar deschis
care se prelungete pn la nivel posterior sau asociat cu extrac ia prematur
a molarilor primi permaneni. Ali factori etiologici care sunt implica i pot fi: defectul de
erupiei primar (mugurele molarilor nu prezint poten ial eruptiv) sau oprirea
procesului eruptiv (molarii sunt cei mai afecta i i par normali, pn cnd se opresc n
evoluie la un moment dat, fr motive clinice evidente)

Anomalii n sens sagital


Anomaliile n sens sagital sunt reprezentate de angrenajele inverse, la nivelul
incisivilor centrali sau laterali. Angrenajul invers se refer la un grup de din i de
maximum doi pn la patru dini. Dac se dep e te acest numr este vorba de
ocluzia invers i aceast este o anomalie n plan transversal.
6. Angrenajele inverse frontale sunt expresia unei anomalii dentare de pozi ie sau
simptome n cadrul nghesuirii dentare. Cel mai des sunt angrena i invers incisivii
laterali sau centralul i lateralul pe una din pr i. Inciden a angrenajului invers este de
4 5% n populaia general i devine evident n etapa denti iei mixte. Factorii
etiologici implicai n apariia sunt: erupia palatal a incisivilor maxilari, traumatismele
la nivelul incisivilor frontali cu modificarea pozi iei spre oral a mugurelui din ilor
permaneni, dinii supranumerari anteriori, odontoamele, lipsa de spa iu intraarcadic
sau obiceiul interpoziiei buzei. Diferite variante de tratament au fost propuse: plci
acrilice fixate, pante inclinate sau aparate acrilice mobilizabile.

Anomalii n sens transversal


Relaiile normale ntre arcadele dentare sunt reprezentate de circumscrierea cu un
cuspid a arcadei inferioare de ctre arcada superioar. Orice modificare a acestui
parametru normal, prin mrirea sau micorarea ariei circumscrise este denumit
ocluzie invers i este o anomaliie n sens transversal.
7. Ocluzia ncruciat (invers) este o discrepan n rela ia transversal i se
manifest ori prin ocluziile lingualizate (uni sau bilaterale) sau ocluziile palatinizate
(uni sau bilateral). Factorii etiologici sunt asemntori angrenajului invers, cu
meniunea c afecteaz mai muli dini. Se mai adaug i reten ia pe arcad a din ilor
temporari care pot modifica axul de erupie al din ilor, obiceiul vicios de sugere a
degetului (modific poziia limbii spre posterior i genereaz o presiune negativ
intraoral care duce frecvent la ocluzie invers posterioar), despicturile
labiomaxilopalatine, traumatismele la nivelul articula iei temporomandibulare (duc la
restricionarea creterii mandibulare unilateral).
Ocluzia invers lateral poate fi unilateral sau bilateral. Ocluzia invers unilateral
poate fi la rndul ei palatinizat sau lingualizat. O cauz a apari iei ocluziei inverse
unilaterale poate fi o activitate muscular crescut asimetric. S-a demonstrat c
exist o for muscular mai sczut n muctura copiilor n timpul denti iei mixte i
c activitatea muscular depinde foarte mult de sexul pacientului. Tratamentul
ortodontic al ocluziile inverse unilaterale urmre te expansiunea arcadei i ulterior un
tratament de corectare a liniei mediane i reabilitare func ional.
Ocluziile inverse bilaterale formate prin palatinizarea arcadei superioare fa de
poziia normal a arcadei inferioare sunt acceptate n general, dar poate fi ncercat
expansiunea maxilar rapid pentru a ncerca expansiunea osului bazal maxilar, dar
i cu aceste tehnici exist un grad mare de recidiv sau chiar risc de formare a unei
ocluzii inverse unilaterale. Acest tip de ocluzii apar la pacien ii cu despicturi
labiomaxilopalatine operate. La acetia se recomand expansiunea arcului superior
prin ntinderea esutului cicatriceal i se poate ob ine cu ajutorul unui quadhelix.
8. Proalveolia maxilar i mandibular este un termen folosit n descrierea
malocluziilor n care incisivii superior i inferiori sunt pronclina i. Este mai frecvent
la anumite grupuri rasiale (rasa neagr) i se prezint sub forma unui overjet mrit,
datorat angulaiei incisivilor. Managementul este dificil deoarece este necesar
modificarea axului incisivilor inferiori i superiori i n acest caz recidiva fiind foarte
mare. Dac exist incompeten labial i muchii buzelor au o tonicitate favorabil
se poate spera la un rezultat stabil.

Anomaliile de Clasa a II a Angle


Anomaliile clasei a II a Angle sunt tulburri de cre tere la nivel scheletal i alveolar.
Aceast clas de anomalii prezint dou forme clinice: subdiviziunea 1 i
subdiviziunea 2. Aceast clas de anomalii se caracterizeaz printr-un raport molar
distalizat, asociat deseori cu un tipar scheletal specific (retrogna ie manidbular).

1. Malocluzia clasei a II a diviziunea 1


Etiopatogenia acestui tip de anomalie este complex, depinznd de o multitudine de
factori, ct i de reacia organismului la aciunea lor.

-Factorul ereditar influeneaz apariia sindromului compresiunii de maxilar. Studiile


pe gemeni, n special cele pe gemeni monozigoi au pus n eviden compresiunea
de maxilar la ambii membrii ai cuplului cu aceea i amploare a pierderii transversale
i a compensaiei sagitale. Sa observat i o corela ie puternic ntre pacient i rudele
cele mai apropiate susinnd ipoteza unei transmiteri poligenice ale acestei
subdiviziuni.
-Factori patologici locali precum caria dentar i complica iile ei (edenta ii) care
perturb echilibru Intrai interarcadic n privin a lungimii, l imii i nl imii arcadei.
Pierderea prematur a dinilor temporari superiori din zona de sprijin determin
migrri ale moralilor primi permaneni, cu instalarea ocluziei distalizate. Alimenta ia
artificial incorect a sugarului inhib producerea primei mezializri a mandibulei i
astfel, nc din dentiia temporar se instaleaz ocluzia distalizat.
-Obiceiurile vicioase precum respiraia oral, sugerea degetului (limb, buz
inferioar, suzet) sau deglutiia atipic determin apari ia acestui tip de anomalie
dentomaxilar. Dac printele nu intervine devreme n corectarea acestor obiceiuri,
efectele survenite pot aduce modificri la nivel osos care ulterior la vrsta tnr sau
adult sunt mult mai greu de corectat i pot necesita chiar i ajutorul chirurgiei
ortognate.
Sugerea degetului i alte obiceiuri vicioase sunt des ntlnite la copii. Ca o regul
general aceste obiceiuri nu produc efecte negative n denti ia temporar (un copil cu
acest obicei n vrst de 3 sau 4 ani poate avea o dezvoltare normal daca renun
devreme), ci doar dac se prelungesc n timpul denti iei permanente (n jurul vrstei
de 6 ani). Cnd copilul introduce degetul n gur, este de obicei introdus la un unghi
n care apas nspre vestibular pe incisivii superiori si nspre lingual pe incisivii
inferiori. Modificrile dentare sunt n direct corela ie cu numrul de ore pe care
copilul le petrece cu degetul n gur i nu sunt influen ate de magnitudinea presiunii.
Unii autori consider c presiunea negativ creat n timpul suptului nu este
responsabil pentru constricia maxilar care de obicei acompaniaz acest tip de
anomalie. Totui presiunea cea mai mare se ntlne te la nivelul comisurilor bucale,
asta explicnd de ce arcada maxilar are de multe ori forma unui V la pacien ii care
sufer de acest sindrom.
Deglutiia atipic, prin interpoziia limbii este alt obicei vicios care poate avea efecte
la nivel dentar. Deoarece limba se sprijin pe fa a palatinal a incisivilor centrali n
deglutiie aceasta poate produce modificri ale axului, dac pozi ia limbii este
anterioar. Pacienii care prezint o pozi ie normal a limbii, chiar daca degluti ia
este atipic nu dezvolt malocluzii. n acelai timp mai trebuie notat c degluti ia
atipic
este o faz de dezvoltare normal i tranzitorie n evolu ia fiecrui copil.
Respiraia oral este considerat ca un alt agent etiologic al acestui tip de
malocluzie, cu meniunea c nu toi pacienii cu II/1 prezint respira ie oral. nc nu
este clarificat n totalitate relaia dintre respiraia oral i mecanismele implicate n
apariia acestui tip de anomalie. Experimentele pe animale i cazurile documentate la
oameni de obstrucie nazal bilateral au pus n eviden o legtur cu cre terea
maxilarului. Totui majoritatea cazurilor clinice sunt de obstruc ii unilaterale i
perioadele n care pacientul este afectat sunt mult mai sczute.

Clinic, aspectul facial este specific pentru copiii care sunt respiratori orali, dar poate fi
discret n celelalte cazuri. Respiratorii oral sunt predispu i la mai multe mbolnviri
ale sistemului bronhiapulmonar, anemii sau la pusee repetate de faringoamigdalit.
Se observ totui un facies adenoid, retrognatic, cu profil convex. Pielea este palid,
pomeii sunt teri, buzele sunt ntredeschise i las s se vad incisivii superiori
spaiai i vestibularizai. Buza superioar este mult scurtat, palid sub ire,
tracionat spre nas. Buza inferioar este mrit de volum, i este pozi ionat n
spatele incisivilor superiori. Incompetena labial este deseori prezent. Incisivii
superiori sunt proiectai pe roul buzei inferioare sau stau anterior de buza
inferioar. anul labiomentonier este accentuat cu mentonul hipodezvoltat sau
retras. Limba este plasat anterior, ntre incisivi, contactnd chiar i buza inferioar.
La nivel osos se constat se observ o clasa a II a scheletal, datorit unei
retrognaii mandibulare, sau a unei scurtri a ramului vertical mandibular. La pacien i
pot aprea dou profiluri de cretere mandibular, hiperdivergent i hipodivergent.
Etajul inferior este micorat, iar intraoral se observ vestibularizarea incisivilor
centrali, overjetul mrit, ocluzia adnc (uneori pot aprea impresiunile incisivilor
inferiori pe mucoasa palatin).
Tratamentul acestui tip de anomalie trebuie s in cont de evaluarea urmtorilor
factori: vrsta pacientului (dac acesta mai este n perioada de cre tere), gradul de
gravitate a al anomaliei, stabilitatea rezultatului final.
Tratamentul precoce presupune intervenirea n denti ia mixt a pacientului. Totu i
tratamentul n dentiia mixt presupune nite riscuri:
-dac copilul prezint incompeten labial, conten ia dup terminarea tratamentului
ortodontic trebuie meninut un timp ndelungat
-dac poziia incisivilor superiori este modificat naintea erup iei caninilor, ace tia
pot fi afectai prin resorbie sau le poate fi modificat axul de erup ie
-dac reducerea overjetului a fost fcut n denti ia temporar, mai este nevoie de
tratament ulterior n timpul dentiiei permanent i poate aprea riscul refuzului
pacientului.
Tratamentul convenional este cel mai propice aplicat n timpul denti iei permanente,
pn atunci pentru protecia incisivilor centrali se pot purta gutiere n timpul practicrii
sporturilor. Principiul de tratament cel mai utilizat este crearea de spa iu prin extrac ii
dentare ale premolarilor i apoi aplicarea unor aparate fixe. Sa constatat totu i c
tratamentul poate exclude extracia premolarilor (dac spa iul o permite) cu rezultate
asemntoare la nivel facial i cu diferen e mici n gradul de nclinare posttratament
al incisivilor. Tratarea formelor grave include mpiedicarea cre terii maxilare i/sau
stimularea creterii mandibulare (purtarea de headgear), camuflajul ortodontic (la
pacienii care nu accepta chirurgia ortognat i crora li sa finalizat procesul de
cretere) sau chirurgia ortognat.

2. Malocluzia clasei a Iia diviziunea 2


Este anomalia dentomaxilar caracterizat prin supraocluzie accentuat, retrodenia
tuturor incisivilor superiori sau numai a centralilor, raport molar distalizat i
retrognaie mandibular. Este considerat o anomalie cu un pronunat caracter
ereditar i este anomalia dentomaxilar cea mai distinct eviden iat clinic ca entitate
de sine stttoare.

n etiopatogenia sa sunt implicai factorii ereditari, esuturile moi i factori dentari.


Factorul ereditar a fost demonstrat, prin studii intrafamiliale sau pe perechi de
gemeni monoi dizigoi, incontestabila influen genetic. Transimterea este probabil
autosomal dominant cu penetran incomplet i variabilitatea expresiei
fenotipice. Datorit ntreptrunderii influen ei factorilor de mediu i genetici este greu
de stabilit clar gradul de determinism al unuia n parte, mai ales n cazul stabilirii unui
plan de tratament.
Efectul esuturilor moi asupra acestui tip de malocluzie este mediat de tiparul
scheletal. Dac dimensiunea facial inferioar este redus, linia buzei inferioare va fi
mai ridicat comparativ cu coroana incisivilor maxilari. Presiunea exercitat de buz
inferioar este unui dintre factorii ce in de esuturile moi ce influen eaz pozi ia
incisivilor superiori, aceasta palatinizandui. n cazurile n care incisivii laterali maxilari
au o coroan mai scurt, acetia pot scpa de sub influen a buzei inferioare i pot
avea o nclinaie normal. O relaie interincisiv de clasa a 2a poate fi rezultatul unei
retrognaii bimaxilare cauzat de muchi hipertonici ai buzelor.
Oricare ar fi natura factorului etiologic consider c malocluziile sunt stabile dup
ncetarea perioadei de cretere i consider c malocluzia este o problem ce
ine de perioada de dezvoltare a organismului.
Aspectul facial este specific, cu etajul inferior micorat n cele mai multe din cazuri,
anul labiomentonier aste accentuat, mentonul este proeminent, buzele sunt sub iri,
ocluzia labial este ferm. Datorit retroclinrii incisivilor nasul poate prea
proeminent, dar el este n general normal. La unii pacien i mai poate aprea
zmbetul gingival.
Aspectul dentar este tipic. Incisivii centrali sunt nclina i spre palat i deseori incisivii
laterali aparent i ncalec (dei aceasta este de fapt angula ia normal). Unii pacien i
mai pot prezenta tot grupul frontal palatinizat i datorit ocluziei adnci din ii pot leza
mucoasa palatin sau gingia vestibular a arcadei inferioare.
Tratamentul stabil al malocluziei de clasa a Iia necesit reduc ia overbiteului
mrit, modificarea unghiului interincizal pentru a crea un stop ocluzal satisfctor.
Poziia incisivilor poate fi modificat n dou feluri: nclinarea segmentului labial
inferior (este mai instabil ca poziie) i nclinarea segmentului superior sau o
combinaie a acestor dou metode. Pentru pacien ii afla i n perioada de cre tere se
pot opta pentru aparate funcionale care s stimuleze cre terea mandibular i
s asigure expansiunea n plan transversal a maxilarului.
Dac pacientul prezint o conformaie scheletal nefavorabil i dac cre terea a
fost terminat se poate opta pentru camuflarea anomaliei sau pentru chirurgia
ortognat. Aceasta presupune intervenii la nivelul mandibulei, pentru a i cre te
dimensiunea anteroposterioar. Uneori pot fi necesare i interven ii la nivelul
osului maxilar (daca defectul scheletal este mare) prin efectuarea unei fracturi Le
Fort I.
Tratamentul prin camuflaj implic extracia premolarilor i prezint ni te dezavantaje.
Poate avea efecte negative asupra esteticii profilului, mrind unghiul nazolabial,

dnd impresia unui nas alungit. Pentru a evita acestea sa propus crearea de spa iu
prin distalizarea molarilor superiori cu ajutorul aparatelor fixe.

Anomaliile de Clasa a IIIa Angle


Anomaliile clasei a IIIa Angle se caracterizeaz, la nivel oral, printr-un raport molar
distalizat i la nivel scheletal printr-un decalaj al bazelor osoase n sens sagital, prin
poziia anterioar a mandibulei fa de maxilar. Prin originea sa poate fi de mai multe
feluri: prin prognaia mandibular (dar maxilarul este dezvoltat normal) prin
retrognaia maxilar (deficit de cretere maxilar asociat cu o dimensiune normal
mandibular) sau prin mecanism funcional (maxilarul i mandibular sunt n limite
normale, dar pacientul prezint o pozi ie anormal a contactelor ocluzale,
traducndu-se ntr-o poziie vicioas a mandibulei). n cazurile grave se poate asocia
un retrognatism maxilar cu un prognatism mandibular.
Determinismul genetic al acestei malocluzii a fost demonstrat prin studii intrafamiliale
i s-au propus diverse modele de transmitere: autosomal dominant cu penetran
incomplet, recesiv simplu sau transmisibilitate dependent de tiparul rasial.
Nu trebuie s uitam i determinismul de mediu al acestei anomalii. S-au sugerat c
ar facilita apariia prognatismului mandibular diverse afec iuni precum: amigdalele
mrite de volum, blocajul nazal, defecte anatomice congenitale, tulburri endocrine
sau hormonale (acromegalia), pierderea prematur a molarilor primi permanen i sau
obiceiuri vicioase (sindromul lingual protruziv inferior).
Diferenierea ntre malocluzia scheletal i cea fals se face prin presiune pe
mentonul pacientului. Dac mandibula poate s ia o pozi ie normal, atunci factorul
etiologic este funcional, dar dac mandibula rmne n pozi ia incorect i nu poate
face micarea spre posterior, atunci anomalia este la nivel scheletal. Acela i lucru l
putem decela dac pacientul poate face ocluzie cap la cap. Aceste teste ne
orienteaz asupra gravitii cazului i asupra planului de tratament.
Clinic pacientul prezint un facies dur, cu un aspect voluntar al fe ei, cu etajul inferior
mrit, obrajii sunt nfundai, cu aspectul de fa aplatizat. Buza superioar este
nfundat, situat n spatele incisivilor inferiori (dac decalajul scheletal este mare).
Buza inferioar este proeminent, sanul labiomentonier este ters, mentonul este
proeminent. Dac decalajul scheletal este mare pacientul poate prezenta
incompeten labial i nchiderea sigiliului labial se face prin contactul ntre buza
inferioar i limb. Muchiul orbicular este tensionat, treapta labial este inversat,
cu procheilie inferioar i retrocheilie superioar. Mandibula este n form de galo
sau talp de sanie. Profilul pacientului este concav, cu o pozi ie cisfrontal a
mentonului.
La nivel oral se observ o arcad maxilar ngustat i arcada mandibular mrit.
nghesuirile apar mai mult pe arcada maxilar, n contrast cu arcada mandibular
care poate fi bine aliniat sau chiar poate prezenta spa ieri. Se mai poate observa o
ncercare de compensare la nivel oral, prin vestibularizarea incisivilor superiori i
lingualizarea celor inferiori, n tendina natural a organismului de a efectua o ocluzie
corect.
Elaborarea unui plan de tratament depinde de urmtorii factori: severitatea profilului
scheletal, prognoza asupra gradului de cre tere osoas ulterioar (daca copilul este

tratat prea devreme i dup tratament mandibula continu s creasc se restabilesc


relaiile ocluzale defectuoase), dac pacientul poate aduce mandibula n pozi ia de
cap la cap (tratamentul va implica compensarea dentoalveolar pentru edificarea
unei ocluzii corecte sau satisfctoare) i gradul de nghesuire maxilar sau
mandibular.
Tratamentul precoce se poate institui n cazurile cu de o severitate moderat.
Tratamentul n toate clasele a IIIa trebuie ini iat imediat ce anomalia a fost
diagnosticat, deoarece creterea osoas o poate agrava. Etapa precoce de
tratament depinde de gradul de retrognaie maxilar, de mrimea unghiului
goniac, profilul esuturilor moi i vrsta pacientului. Se poate opta pentru expansiune
maxilar rapid, cu adnotarea c pacientul trebuie inut sub supraveghere pn dup
cea dea treia etap de cretere, dup vrsta de 18 ani. Se mai poate ncerca o
combinaie de expansiune maxilar rapid cu m ti faciale. Astfel se produce
micarea anterioar a maxilarului combinat cu o rota ie posterioar a mandibulei.
Tratamentul ortodontic fix se poate instaura dup erup ia molarilor permanen i
secunzi.
Tratamentul fix poate camufla defectul, dar nu l poate trata n totalitate. Tratamentul
de camuflaj implic tragerea unitilor dentare mandibulare prin aparate fixe nspre
distal pentru a aduce incisivii inferiori ntr-o pozi ie acceptabil fa de cei superiori
(care la rndul lor vor fi vestibularizai). Aceasta presupune ori distalizarea molarilor
mandibulari (dac pacientul nu prezint molarii de minte) sau extrac ia premolarilor
pentru crearea de spaiu pentru distalizare. Uneori dac cazul este grav se pot
extrage toi premolarii bilateral. Dac nicio metod de tratament nu este
satisfctoare se recomand chirurgia ortognat. Aceasta este singura metod care
poate trata cauza anomaliei. Se recomand la pacien ii la care terapia de camuflaj
nu a avut succes, care nu doresc s poarte mti faciale sau la care defectul
scheletal este foarte grav. Procedura const n efectuarea unei fracturi Le Fort I la
nivel maxilar i efectuarea unei micri de protruzie a maxilarului. Pacientul poate
astfel efectua masticaia mai facil, pronunia anumitor cuvinte sau respir mai u or
(cile aeriene superioare devin mai largi).