Pregatirea Pacientilor Pentru Interventii Chirurgicale Majore

Stagiul 3.
Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

Staia 3.1
Clisma evacuatoare
125
Staia 3.2............................................................................................................................ 135

Montarea sondei urinare la brbat
Staia 3.3
Montarea sondei urinare la femeie
145
Staia 3.4
Montarea sondei nazo-gastrice
.155
Staia 3.5
Dispozitivul operator pentru operaii la cap si gt
163
Staia 3.6.
Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale
171
Staia 3.7.
Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice
183
Staia 3.8.
Dispozitivul operator pentru operaii pe membre
185
Fie de evaluare a performanelor studenilor
203
3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

3.1 Clisma evacuatoare

Vladimir Poroch
1. Definiie
Clisma reprezint introducerea unui lichid prin anus n rect (lavement, irrigation intestinale / enema;
gr. klysma) sau lichidul destinat acestei ntrebuinri1. n cazul de fa ne referim la clism n sensul
manevrei medicale (o form special a tubajului) prin care se introduc diferite lichide n intestinul
terminal (prin anus n rect i colon), n scop evacuator (clisme simple/nalte, prin sifonaj, uleioase,
purgative), explorator sau terapeutic. Aciunea unei clisme se bazeaz pe funciile intestinului gros,
reprezentate de motilitate i absorbie.
2. Istoric
Exist n literatur doi termeni utilizai, de provenien greac: enema de la (nema) care
nsemn (eu) injectez i clyster (numit glister n sec. XVII lea) avnd etimologie
(klystr) tradus prin (eu) spl, cuvnt arhaic pentru clism n special cea efectuat cu ajutorul unei
seringi avnd o duz rectal i un piston. Acest tip de seringi pentru clism au fost utilizate n sec. al
XVII lea (sau chiar nainte) pn n sec. al XIX lea cnd au fost nlocuite cu seringi de tip par.
Primele metode de curire a colonului au aprut n Antichitate, civilizaiile din Egipt, Mesopotamia,
China, Grecia, India acordnd importan deosebit sntii colonului. Prima dovad care
evideniaz terapia colonului este un document medical egiptean (datnd din secolul al XV-lea
naintea erei noastre) descoperit de Ebers n 1862, n care se gsesc primele descrieri ale
hidroterapiei colonului, dar i reete cu amestecuri de ierburi recomandate pentru ameliorarea
problemelor instestinale.
n 1906 Dicionarul de Medicin Larousse a inclus numeroase informaii n legatur cu clisma i
hidrocolonoterapia.
n anumite ri, cum ar fi Statele Unite, procedura a fost folosit frecvent n secolul 20 pentru
curarea intestinelor n caz de infecii, febr, dar i de ctre femeile nsrcinate pentru reducerea
riscului eliminrii fecalelor n timpul contraciilor i pentru inducerea contraciilor. Aceast din urm
utilizare a fost ns abandonat, ntruct beneficiile pentru sntate nu sunt clare.
3. Materiale necesare:
-
de protecie (paravan, muama, alez, nvelitoare, mnui),

sterile (canul rectal, comprese, par de cauciuc pentru copii),
nesterile (stativ pentru irigator, irigatorul i tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime i 10 mm
diametru, tvi renal, bazinet)
Ediia I
125
Varianta 1
ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
-
substanele de introdus: ap cald la 35-37 0C, sare, ulei/glicerin/spun, medicamente/soluii

medicamentoase n cantitatea sau concentraia cerut de medic, substan lubrifiant - n
diverse combinaii.
Actualmente exist spre comercializare seturi pentru clism sub forma unui pachet care conine
materialele necesare (Fig. 1).
Fig. 1- Set clism

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Irigator (pung)
Canul rectal
Tvi renal
Mnui
Spun lichid
Lubrifiant
Prosop hartie
Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea clismei

vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul acestuia
(etape, riscuri, incidente/accidente posibile).
4. Clasificare
n funncie de scopul pe care l urmrim clismele pot fi clasificate n:
- Clisma evacuatoare este indicat n: constipaia cronic; pregtirea preoperatorie a
bolnavului naintea oricrei intervenii chirurgicale i mai ales n intervenii pe colon, rect;
reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operai care nu au avut scaun spontan dup 48 72
ore (ileus dinamic postoperator); evacuarea colonului n vederea administrrii unor clisme
terapeutice sau exploratorii; evacuarea colonului premergtor unei explorri endoscopice.
Varianta 1
126
Ediia I

-
Clisma terapeutic este indicat n: afeciuni inflamatorii rectocolice, rectocolit

ulcerohemoragic, dizenterii, volvulus sau invaginare, sedare. Are scopul de a introduce n
organism anumite substane medicamentoase cnd alte ci de administrare (ex. oral) nu sunt
disponibile (se bazeaz pe capacitatea de absorbie a mucoasei) sau de a determina un efect
direct local la nivelul mucoasei colonului.
Clisma exploratorie (clisma baritat, irigoscopia, irigografia) este indicat n: sindroame
ocluzive sau subocluzive, tulburri de tranzit, constipaie progresiv recent aprut,
modificri ale scaunului rectoragii, scaune gleroase, n precizarea localizrii unor
formaiuni tumorale abdominale i a raporturilor acestora cu traiectul digestiv. Clisma
baritat reprezint introducerea pe cale rectal de sulfat de bariu, n vederea explorrii
radiologice a intestinului gros.1
5. Riscuri / contraindicaii
-
Utilizarea inadevcat a clismei poate provoca dezechilibre hidro-electrolitice (clisme

repetate) sau, n cazuri rare, leziuni (perforaii ale rectului sau colonului cu sngerri sau
infecii consecutive). Clisma devine inadecvat pacienilor cu patologii ano-rectale sau
colonice care ar putea crete riscul de perforaie intestinal.
Nu se recomand efectuarea clismei la pacienii cu greuri i vrsturi deoarece poate
determina tulburri hidro-electrolitice.
Instilarea soluiei poate genera aritmii (bradicardie) prin stimularea vagal.
Nu se recomand clisma dup intervenii chirurgicale pe intestin (ci doar prin excepie, la
indicaia medicului).
Ar trebui evitate clismele repetate la pacienii cu boli cardiace sau insuficien renal.
Este contrainicat la pacienii cu afeciuni acute: apendicit acut, hernie strangulat, infarct
enteromezenteric, perforaii rectocolice.
Clisma nu este recomandat femeilor nsrcinate.
Exist argumente pro si contra efecturii clismei n cazul pacienilor cu: diverticulit, colit
ulceroas, boal Crohn, hemoroizi interni sau tumori la nivelul rectului sau colonului.2
6. Incidente, accidente
n efectuarea unei clisme pot aprea o serie de incidente i accidente care pot ine att de substana
introdus, ct i de tehnica sau materialele folosite:
-
Tenesme rectale, datorit introducerii n mod brusc a unei cantiti mari de lichid, a unei
soluii hipertone ce irit mucoasa sau a unei soluii reci;
Dureri abdominale produse de introducerea unei cantiti prea mari de lichid n colon sau la o
temperatur mult sczut fa de cea a corpului;
Sngerri produse prin efracii ale mucoasei anale;
Perforaii ale peretelui rectal
Ediia I
127
Varianta 1

7. Tehnic
n cele ce urmeaz este descris protocolul efecturii clismei
0 5 10
1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,

micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina
astzi.
2.
mi
putei
confirma,
v
rog,
numele
dumneavoastr..........................................
i data naterii............................Mulumesc.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de
tratamente.
V voi efectua o clism...................................... n scop.......................
Vi s-a mai efectuat vreo clism pn acum ?(scurt anamnez: ce tip de
clism, cnd, din ce motiv, rezultatul).
3.
4.
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
5.
Evaluarea terenului pacientului n cazul clismei terapeutice:

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efec-tuat
vreodat clism terapeutic ? Cnd ? n ce context ? Cu ce sub-stan ?
Ai avut vreo reacie particular la substana respectiv ?
6.
Testarea sensibilitii/reaciei la medicament n cazul clismei teraputice:

V voi face testarea reaciei dumneavoastr la medicament. Voi face dou
nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi o uoar us-turime la
injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri e-fectul local.
0
5
10
7.
Poziionarea corect a pacientului n funcie de starea general pentru

realizarea manevrei:
- decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate;
- decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat;
- poziie genupectoral.
0
5
10
Poziia decubit dorsal (stnga), genupectoral (dreapta)
Varianta 1
128
Ediia I

Poziia decubit lateral stng
8.
Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrat (dac pacientul este n decubit
dorsal)
0
5
10
9.
Se nveleste pacientul cu un cmp/cearaf
0
5
10
10. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.
0
5
10
11. Se verific temperatura apei sau a lichidului de clism. Aceasta trebuie s fie
la de 22-30C pentru o clism evacuatoare simpl sau de 15-16C pen-tru o
clism nalt, iar n cazul administrrii unei soluii medicamentoase
temperatura va fi apropiat de cea a corpului ( 37 38C).
0
5
10
Ediia I
129
Varianta 1

12. Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul acestuia.
0
5
10
Robinetul irigatorului - n poziie nchis (clema clampeaz tubul de legtur

dintre irigator i canul)
13. Se toarn lichidul de clism n irigator pn ce se umple. Cantitatea de lichid
utilizat este de 0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simpl, respectiv de 2-3
litri pentru clisma nalt
0
5
10
14. Se fixeaz irigatorul pe stativ.
0
5
10
15. Se deschide robinetul irigatorului i se evacueaz aerul lsnd s curg prin

canul prima coloan de ap (care de obicei este mai rece), dup care robinetul sau clema se nchide. Ptrunderea aerului n rect ar putea determina o
puternic sezaie de defecare impiedicnd pacientul s rein lichidul.
0
5
10
Varianta 1
130
Ediia I

16. Se lubrifiaz canula cu glicerin sau un alt lubrifiant pus pe o compres de
tifon.
0
5
10
17. Se evideniaz orificiului anal prin ndeprtarea feselor cu mna stng.
0
5
10
18. Se introduce canula prin anus n rect cu mna activ, cu vrful ndreptat
nainte (n direcia vezicii urinare).
0
5
10
Ediia I
131
Varianta 1

19. Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modific direcia
canulei ridicnd extremitatea extern i ndreptnd vrful n axul ampulei
rectale, apoi aceasta se introduce pe o distan de aproximativ 10-12 cm.
20. Cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se d drumul apei
din irigator, manevr care poate permite naintarea canulei att prin ntinderea
i lrgirea rectului, ct i prin dizolvarea i dislocarea materiilor fecale.
21. Se deschide robinetul, clema sau pensa care oprete scurgerea lichidului din
irigator i se regleaz viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la
aproximativ 50 -100 cm deasupra pacientului (n cazul clismei simple,
nlimea poate varia n funcie de debitul cu care dorim introducerea
lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma nalt).
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Se observ poziia deschis a clemei- permite ptrunderea lichidului

22. n timp ce lichidul de clism se scurge din irigator, pacientul respir adnc i
i relaxeaz musculatura abdominal, ncercnd s rein soluia aproximativ
10-15 minute.
0
5
10
Se observ poziionarea irigatorului (pungii) n stativ i cantitatea de lichid

ramas pentru administrare
23. Cnd se bnuiete c n faa canulei se aeaz scibale ("dopuri" de materii
fecale ntrite), se va ridica irigatorul care va duce la creterea presiunii de
scurgere, restabilind curgerea normal.
Varianta 1
132
Ediia I
0
5
10

24. Dac apar dureri (crampe intestinale), se oprete curentul de ap cteva
minute pn ce musculatura colonului se relaxeaz i cedeaz durerile.
25. Se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de
scurgere, pentru a evita ptrunderea aerului n intestin.
26. Se extrage canula din rect i se aeaz ntr-o pung etan, tvia renal sau n
rezervorul irigatorului.
27. Pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare, pacientul i schimb
poziia din decubit lateral stng, n decubit drept, apoi n decubit dorsal.
28. Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet, n caz contrar scaunul se
capteaz la pat.
29.
Personalul se spal pe mini cu ap i spun la sfritul procedurii.
30. n cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectueaz o clism

evacuatoare.
31. Canula prin care se administreaz substana se introduce ct mai departe de
orificiul anal (la 25-30 cm).
32. Se introduce substana activ dizolvat ntr-o cantitate mic de lichid (30 40
ml) cu ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc.
33. Se poate administra pictur cu picatur ( la 1-1,5h dup clisma evacuatoare),
cu un ritm de 60 picturi/minut.
34. Pentru meninerea constant a temperaturii soluiei se vor folosi rezervoare
termostat sau se nvelete irigatorul ntr-un material moale, vat, pern
electric.
35. n cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectueaz o
clism evacuatoare.
Ediia I
133
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

36. Se aeaz pacientul iniial n decubit lateral drept.
37. Se introduce lent substana baritat i se examineaz rectul din profil.
38. Se aeaz pacientul iniial n decubit dorsal.
39. Se introduce lent substana baritat examinndu-se radilogic colonul pn la
valva ileocecal (progresia substanei, umplerea colonului, distensia pereilor,
peristaltica, existena eventualelor formaiuni sau ulceraii).
40. Se pot efectua radiografii n diferite momente ale examinrii.
41. Se elimin bariul, se insufl aer (proba Fischer) i se continu examinarea
colonului urmrind lizereul de siguran (mucoasa integr a colonului reine
bariu pe toat suprafaa sa), supleea i calibrul peretelui recto-colic.
Punctaj total maxim: 410
1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 5 criteriu parial ndeplinit; 10 criteriu total ndeplinit

(conform coloanei P)
Bibliografie
1. V.Rusu. Dicionar Medical. Ed.Medical, Bucureti 2004; p.337
2. Wikipedia. http://en.wikipedia.org/wiki/Enema#Precautions. accesat 06.07.2014
3. C.Mzes. Tehnica ngrijirii bolnavului. Ed.Medical, Bucureti 2002; p.546-56
Varianta 1
134
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

3.2 Montarea sondei urinare la brbat

Ovidiu Petri
Definiia manevrei
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (coninutul su) prin intermediul unui
tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar,
prin interiorul uretrei i ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorit riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implic, aceast instrumentare este
rezervat cazurilor n care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puin invazive.
- Necesitatea evitrii contaminarii infecioase a tractului urinar instrumentat;
- Necesitatea evitrii traumatizrii mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi in-corect sau fortnd stricturi prexistente);
- Necesitatea evitrii traumatizrii psihice, emoionale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, n scop terapeutic
- n diagnosticul unor afeciuni ale vezicii urinare
Importan
Permite controlul eliminarilor urinare (n cazul n care acest proces nu se mai poate desfura n limite normale risc de patologie, complicaii, afectare a calitii vietii, nevoia de cunoatere exact,
n timp real a producerii i eliminrii de urin) doar cand e neaparat nevoie, datorit riscului
nsmnrii cu microbi.
Indicaii
- Retenia urinar (incapacitatea de a goli vezica urinar atunci cnd acumularea de urin, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinena urinar (incapacitatea de a controla miciunea, ce rezid n eliminri involuntare
de urin).
- Situaii chirurgicale (ex. operaii n sfera genital, prostatic)
- Situaii medicale (ex. scleroz multipl, leziuni medulare spinale, demen)
Complicaii
- infecioase (frecvent infecii de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului spasm, sediment vscos, cheaguri;
Ediia I
135
Varianta 1

-
leziuni tegumentare locale;

litiaz vezical;
hematurie;
neoplasm de vezic urinar;
Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)
- aparat urogenital masculin -
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare

(coninutul su) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar
prin interiorul i ghidat de uretr.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,

micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator .
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v
va examina astzi.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
i data naterii .............. Multumesc
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii,
paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct
urina dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei
prin care urinai. Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu
nepm nimic. n cursul realizrii ei, nu ar trebui s v doar deloc. (n ce
const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul
realizrii procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v
rugm s rmnei nemicat, pentru a putea introduce sonda urinar fr s
o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s v indicm acest
lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar
s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s
contribuie la realizarea determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii
dumneavoastr medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care
o s vi le recomandm. (la ce i folosete examinarea pe care urmeaz s o
efectum)
tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale
de sntate i a interesului pentru sntate)
8.
Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii

anterioare, poate?
9.
V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei

alergii la latexul mnuilor sau a sondei urinare)
Varianta 1
136
Ediia I
P
0 1 max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9

10. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor
personale privitor la recoltarea produselor biologice)
11. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu
efectum cateterismul uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie
clinic, dac acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale
pacientului.
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a:
vrstei i sexului pacientului:
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
adult - sond cu diametrul de 14 18 (4,7 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal al sondei, ce conine
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai
complet a acesteia), lungime 40 44 cm
13. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia
uro-genital existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica
urinar) se temporizeaz cateterismul uretro-vezical i se procedeaz la
aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar utiliznd un ecograf
vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de 85%
pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml
pentru a declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul
datorit riscului infecios pe care acesta l asociaz, putnd mobiliza
microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a uretrei
transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap.
Astfel, de obicei, apare senzaia de a merge la baie.
- n incontinena urinar (pacientul scap urina) se poate utiliza aplicarea unui
dispozitiv urinar extern (cateter urinar extern) nainte de a decide cateterizarea
uretro-vezical
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei i al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezical)
- n hipertrofia prostatic sond cu vrf tip Coud, uor ncurbat i mai rigid
(permite un pasaj mai facil i deci mai puin traumatizant la nivelul zonei prostatice a uretrei, ngustate aici prin patologia asociat)
- n postoperatorul interveniei de prostatectomie - utilizare sond Foley cu volum
balon de 30 ml, (preferat pentru un efect hemostatic superior);
Ediia I
137
Varianta 1
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9

14. duratei estimat a fi meninut cateterizarea uretro-vezical:
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu
consecine traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura corpului, mulndu-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n mediul medical a fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie descurajat n
multe uniti medicale)
- pn la 4 sptmni - utilizare sond Foley cu politetrafluoretilen (teflon)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint
etc.)
15. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000,
INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin,
Plavix etc.) pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit
16. Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de catetere uretro-vezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui
oricnd sonda n cazul contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii procedurii.
17. Evaluarea disponibilitii pacientului de a colabora n realizarea procedurii
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contraindic decubitul dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit): Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, o durat de 15 30 minute?
18. innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai
important pentru intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n manevr s fie format numai din femei sau din brbai?
19. Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor
standard.
20. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care
se interacioneaz n cursul manevrei.
21. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de
mnui medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea
pacienilor prefer s i efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reuind o bun execuie dac le sunt
explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se terge din zona
curat spre cea murdar, respectiv se spal circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final v rog s lsai penisul decalotat,
pielea lui strns spre baz, pentru a-i lsa capul dezvelit.
23. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos i s ni le dai
s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc
24. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului
necesar.
Varianta 1
138
Ediia I
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3

25. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea
zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
26. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra
este stngaci)
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior
acesteia, ntre coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub
pacient udat, murdrit n cursul manevrei)
28. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa
de crligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la
ndemn a captului tubului de conectare cu sonda Foley
29. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se
plaseaz la ndemn fr a desteriliza coninutul
30. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri
infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui
medicale sterile cu pstrarea ambalajului steril al acestora poziionat desfurat,
ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea zonei
meatului urinar).
31. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering
steril, de volum corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la
nivelul valvei sondei Foley pentru a depi supapa existent la acest nivel) unui
volum de ap distilat steril conform specificaiilor, pentru a destinde balonul i
a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de difuncionaliti la
nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a cateterismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce
va conine astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului
sondei i plasarea acesteia n caserola steril din kitul de cateterism uretrovezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul captului sondei ce include
balonul, pe o distan de 15 17,5 cm. Plasarea sa n caserola steril din kitul de
cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a
trei comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat
urinar. Dup golirea lor, aruncarea la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce
conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
33. Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind
susinut chiar sub gland, ntre degetele III i respectiv IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd palma orientat n sus. Atenie la meninerea decalotrii penisului pe toat durata manevrei, acesta nu trebuie s reajung n contact cu meatul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite
pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru
susinerea tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu
seringa cu ap distilat steril, la finele procedurii)
34. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant,
se manipuleaz cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontaminndu-se prin tergere apsat de la meatul urinar, ntr-o micare de spiral, spre
exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv cele trei comprese cu anti-
Ediia I
139
Varianta 1
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9

septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce genereaz cel mai
frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediul medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase i apoi i a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre
picioarele pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de
mic pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea
coninutului acesteia (pentru a putea msura volumul de urin eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul cilor urinare i printr-un efect anestezic local al
xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o perioad suplimentar de ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
37. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar
captul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
0
1
3
0
1
9
0
1
9
38. Cu mna nedominant, se fixeaz zona de cateterizat ridicnd ntre degete glandul, pentru a menine penisul pacientului ntr-o uoar traciune (prin aceast
manevr traiectul distal al uretrei devine rectiliniu, se ndreapt, facilitnd pasajul sondei la nivelul acestuia)
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fr a atinge structuri nvecinate (n cazul cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fiind considerat contaminat)
0
1
3
40. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei
aer ..... i dai-l afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului)....
lent ... pe tot. Aa, din nou acum
0
1
6
41. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul pacientului.
0
1
6
Varianta 1
140
Ediia I
0
1
9

42. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avansare a sondei, fr a fora. (se ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate nvrti uor sonda cnd ntr-o parte
cnd n alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea
momentului de debut a scurgerii urinei.
44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a
urinei de la nivelul vezicii urinare n interiorul caserolei
45. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5
cm a acesteia (sau chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de
tubulatur de conectare cu punga urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona
sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul uretral i s fi obinut o locaie
vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral traumatizeaz conductul
urinar antrennd complicaii nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei
Foley, cu mna dominat la nivelul prizei degetelor
conservate n acest sens, ale minii nedominante.
Meninerea n tot acest timp a decalotrii penisului
(prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)
47. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap

distilat steril anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura
corespunztoare a sondei. Avnd susinut valva prin degetele minii nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi supapa corespondent i injectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea complet a
balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n
urma studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din
vezic pe lng sond).
48. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a
sondei n vezica urinar i apoi reluarea umplerii balonului ghidat de
simptomatologie.
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri
50. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare
balonului
infecioasedin priza digital anterioar, cu meninerea
nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile
nvecinate. Cu mna dominant, retragerea lin a
sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se
percepe un stop generat de plasarea balonului sondei la
nivelul vezical al orificiului uretral.
Ediia I
141
Varianta 1
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

51. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul
manevrei i mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna
dominant se conecteaz tubulatura pungii de colectare urinar cu sonda Foley
(etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona
abdominal astfel nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea
balonului n interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral i
permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul uretrei;. pe lng
neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un
circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului
contaminrii) dar nu n tensiune ci moale, pentru a permite pacientului
posibilitatea efecturii micrilor uzuale (securizarea se recomand a se realiza
utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea tubulaturii prin band adeziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului de contaminare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul
superior al pungii de colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiii ca urina din pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
54. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta
betadina utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri
iritative locale n caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele)
55. Se msoar volumul de urin eliminat i se evalueaz aspectul acesteia.
56. Vrsarea urinii la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedur n coul cu deeuri infecioase.
57. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infecioase. Splarea minilor cu ap i spun.
58. Putei s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.
59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar. Strngerea acesteia, cu plasarea
ntr-un sac de deeuri infecioase.
s-a interacionat n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate
cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea
minilor.
61. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea
limitatoarelor laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex.
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de ap i a telecomenzii de apelare a
sistemului medical. Oferirea de relaii asupra programului medical ulterior i
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300 1
%
2
%
3
%
Varianta 1
142
Ediia I
0
1
3
0
1
6
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 3 sau mai mult criteriu total
ndeplinit
(conform coloanei P)
Bibliografie selectiv
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
Ediia I
143
Varianta 1

Varianta 1
144
Ediia I

3.3 Montarea sondei urinare la femeie

Ovidiu Petri
Definiia manevrei
tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar,
prin interiorul uretrei i ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorit riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implic, aceast instrumentare este
rezervat cazurilor n care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puin invazive.
- Necesitatea evitrii contaminarii infecioase a tractului urinar instrumentat.
- Necesitatea evitrii traumatizrii mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi incorect sau fortnd stricturi prexistente);
- Necesitatea evitrii traumatizrii psihice, emoionale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare.
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, n scop terapeutic.
- n diagnosticul unor afeciuni ale vezicii urinare.
Importan
Permite controlul eliminarilor urinare (n cazul n care acest proces nu se mai poate desfura n limite normale risc de patologie, complicaii, afectare a calitii vietii, nevoia de cunoatere exact,
n timp real a producerii i eliminrii de urin) doar cand e neaparat nevoie, datorit riscului nsmnrii cu microbi.
Indicaii
- Retenia urinar (incapacitatea de a goli vezica urinar atunci cnd acumularea de urin, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinena urinar (incapacitatea de a controla miciunea, ce rezid n eliminri involuntare
de urin).
- Situaii chirurgicale (ex. operaii n sfera genital, prostatic).
- Situaii medicale (ex. scleroz multipl, leziuni medulare spinale, demen).
Complicaii
- infecioase (frecvent infecii de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului spasm, sediment vscos, cheaguri;
- leziuni tegumentare locale;
- litiaz vezical;
Ediia I
145
Varianta 1

-
hematurie;
neoplasm de vezic urinar;
Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)

- aparat urogenital feminin Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare
(coninutul su) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar
prin interiorul i ghidat de uretr.
62. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,
micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v
va examina astzi.
63. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
64. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii,
paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct
urina dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce i facem)
65. Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei
prin care urinai. Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu
nepm nimic. n cursul realizrii ei, nu ar trebui s v doar deloc. (n ce
const manevra)
66. Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul
realizrii procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v
rugm s meninei nemicate corpul i picioarele dumneavoastr aa cum o
s vi le poziionm noi, pentru a putea introduce sonda urinar fr s o
atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s v indicm acest lucru,
v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar s
respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie
la realizarea determinrii)
67. Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii
dumneavoastr medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care
o s vi le recomandm. (la ce i folosete examinarea pe care urmeaz s o
efectum)
68. tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale
de sntate i a interesului pentru sntate)
69. Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii
anterioare, poate?
70. V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei
alergii la latexul mnuilor sau a sondei urinare)
Varianta 1
146
Ediia I
P
0 1 max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9

71. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor
personale privitor la recoltarea produselor biologice)
72. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu
efectum cateterismul uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
73. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie
clinic, dac acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale
pacientului.
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal a sondei, ce conine
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai
complet a acesteia), lungime de 23 26 cm;
74. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia
uro-genital existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica
urinar) se temporizeaz cateterismul uretro-vezical i se procedeaz la
aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar utiliznd un ecograf
vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de 85%
pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml
pentru a declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul
datorit riscului infecios pe care acesta l asociaz, putnd mobiliza
microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a uretrei
transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap.
Astfel, de obicei, apare senzaia de a merge la baie.
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei i al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezical)
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu
consecine traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura
corpului, mulndu-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie
ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n mediul medical a
fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie
descurajat n multe uniti medicale)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect
Ediia I
147
Varianta 1
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3

76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel,

argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor
asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000,
INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspiri-n,
Plavix etc.) pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de catetere uretro-vezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui
oricnd sonda n cazul contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii procedurii.
Evaluarea disponibilitii pacientului de a colabora n realizarea procedurii
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contraindic decubitul dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit)
sau flexia genunchilor / rotaia extern a coapsei (afeciuni ortopedice / reumatologice)
Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, cu genunchii flectai i deprtai (rotaia extern a coapsei i flexia genunchilor fiind util pentru a permite o vizualizare optim a zonei perineale; aceast zon conine meatul urinar
necesar a fi instrumentat n cadrul manevrei) o durat de 15 30 minute? mi
putei arta, v rog. ndoii genunchii. Aa. i deprtai i rotai coapsa n
exterior. Mulumesc. Este dificil s meninei aceast poziie? (n cazul n care
pacienta nu poate fi astfel poziionat se recomand ajutorul unui coleg pentru a
susine genunchii i coapsele i/sau modificarea poziiei cu pacienta plasat uor
pe o parte sau n semi-decubit ventral - Sims)
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai
important pentru intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n
manevr s fie format numai din femei sau din brbai?
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor
standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care
se interacioneaz n cursul manevrei.

infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de
mnui medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
84. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea
pacienilor prefer s i efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reuind o bun execuie dac le sunt
explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se terge din zona
curat spre cea murdar, respectiv dinspre anterior spre posterior (n
posterior fiind poziionat zona anal, cu risc microbian ridicat).
85. Acoperirea pacientului, poziionat n pat n decubit dorsal, prin intermediul pturii
de de baie plasat n aspect de romb, cu colurile spre: cap, picioare i respectiv
laterale.
86. V rog s inei dumneavoastr, cu minile, colul pturii de baie, sub brbia
dumneavoastr ct timp scoatem noi lenjeria de pat care v acoperea
nainte. Fr a dezveli pacientul, pe sub ptura de baie, rularea cearceafului i a
Varianta 1
148
Ediia I
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3

pturii cu care era acesta nvelit spre picioare. Depozitarea acestei lenjerii n
spaiul dintre picioarele pacientului i tblia patului.
87. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos, pe sub ptura
de baie i s ni le dai s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc
88. V rog acum s ndoii genunchii. S deprtai tlpile la cam 60 cm una de
alta. Aa. Foarte bine, acum coapsele uor rotate extern.
89. Trecerea colurilor din lateral ale pturii de baie pe
sub coapsele pacientului lsnd colul acesteia
dinspre picioare s mascheze, ca un cort, zona
perineal (expunerea minim a acestei zone intime
a pacientului reduce sentimentul de jen pe care
acesta l-ar putea resimi, meninnd i un confort
termic pe durata realizrii cateterizrii uretrovezicale)
90. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului
necesar.
91. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea
zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
92. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra
este stngaci)
93. Ridicarea colului pturii de baie dinspre picioarele pacientei, rsfrnt, dat peste
cap pentru a crea un acces la zona perineal a pacientei. Plasarea unui prosop
absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior acesteia, ntre coapse (se
previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub pacient udat,
murdrit n cursul manevrei)
94. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa
de crligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la
ndemn a captului tubului de conectare cu sonda Foley
95. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se
plaseaz la ndemn fr a desteriliza coninutul
infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui
medicale sterile cu pstrarea ambalajului steril al acestora poziionat desfurat,
ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea zonei
meatului urinar).
97. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering steril, de volum corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a depi supapa existent la acest nivel) unui volum de ap distilat steril conform specificaiilor, pentru a destinde balonul i a-i
verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de difuncionaliti la nivelul
acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a cateterismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va coni-
Ediia I
149
Varianta 1
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9

98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
ne astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i plasarea acesteia n caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea
aseptic de lubrifiant la nivelul captului sondei ce include balonul, pe o distan
de 2,5 5 cm. Plasarea sa n caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical.
Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a
cinci comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat
urinar. Dup golirea lor, aruncarea la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce
conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar - deprtarea labiilor mari
una de cealalt prin degetele III i IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd
palma orientat n sus. Atenie la meninerea labiilor mari deprtate, pe toat
durata manevrei acestea nu trebuie s reajung n contact cu meatul urinar.
Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite pstrarea
posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap
distilat steril, la finele procedurii
Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant,
se manipuleaz cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare
decontaminndu-se prin tergere apsat, cu o micare ntr-o singur direcie, n
ordine: interiorul unei labii mari n direcie antero-posterioar (din fa n spate);
interiorul celeilalte labii mari, n direcie antero-posterioar; labia mic, n
direcie antero-posterioar; cealalt labie mic, n direcie antero-posterioar;
direct meatul urinar, n direcie antero-posterioar, folosind succesiv cte cinci
comprese cu antiseptic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce
genereaz cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediu
medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast
manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase
i apoi i a pensei. Cu aceast ocazie se identific anatomic structurile ariei
perineale i se precizeaz poziia meatului urinar (uneori dificil la pacienta de
sex feminin).
Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre
picioarele pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de
mic pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea
coninutului acesteia (pentru a putea msura volumul de urin eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat
pasajului sondei la nivelul cilor urinare i printr-un efect anestezic local al
xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o perioad suplimentar de
ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup utilizare,
aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de
tubulaturile de conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar
captul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf,
poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
Cu mna nedominant se fixeaz zona de cateterizat meninnd deprtate labiile
mari (prin aceast manevr traiectul uretrei devine rectiliniu, se ndreapt
facilitnd pasajul sondei la nivelul acestuia)
Varianta 1
150
Ediia I
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
3

105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fr a atinge structuri
nvecinate (n cazul cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit
fiind considerat contaminat; n cazul inseriei sale accidentale n vagin, sonda
se menine acolo pe durata efecturii cateterismului uretro-vezical servind ca
reper pentru introducerea subsecvent corect, prin meatul urinar, a unei noi
sonde, sterile)
0
1
9
106. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei
aer ..... i dai-l afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent
... pe tot. Aa, din nou acum
107. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul
pacientului.
0
1
6
0
1
3
0
1
6
108. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul

pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de
avansare a sondei, fr a fora (se ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va
permite avansarea sondei sau eventual se poate nvrti uor sonda cnd ntr-o
parte cnd n alta, pentru a avansa).
109. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea
momentului de debut a scurgerii urinei.
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul
caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a
urinei de la nivelul vezicii urinare n interiorul caserolei
111. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5
cm a acesteia (sau chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de
tubulatur de conectare cu punga urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona
sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul uretral i s fi obinut o locaie
vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral traumatizeaz conductul
urinar antrennd complicaii nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la
nivelul prizei degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante.
Meninerea n tot acest timp a labiilor mari deprtate (prin poziionrile anterior
menionate, ale acestora)
Ediia I
151
Varianta 1
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3

113. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei,
apucarea seringii cu ap distilat steril anterior plasat la
ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunztoare a sondei. Avnd susinut valva prin degetele minii
nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i injectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea complet a balonului.
(utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n urma studiilor ce au relevat precipitarea n timp
a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a volumului
de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe
lng sond).
114. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului
impune oprirea injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar
a sondei n vezica urinar i apoi reluarea umplerii balonului ghidat de
simptomatologie.
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri
infecioase
116. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare
balonului din priza digital anterioar, cu meninerea nc
a zonei meatului urinar fr contact cu structurile
nvecinate. Cu mna dominant, retragerea lin a sondei
Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop
generat de plasarea balonului sondei la nivelul vezical al
orificiului uretral.
117. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul
manevrei i mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna
dominant se conecteaz tubulatura pungii de colectare urinar cu sonda Foley
(etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul
coapsei) astfel nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea
balonului n interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral i permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul uretrei;. pe lng neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un circuit nchis,
controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efecturii micrilor
uzuale (securizarea se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care,
fa de ataarea tubulaturii prin band adeziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului de contaminare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul
superior al pungii de colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiii ca urina din
pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
120. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta
betadina utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri
iritative locale n caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele).
Varianta 1
152
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

122. Vrsarea urinei la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la
procedur n coul cu deeuri infecioase.
123. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri
infecioase. Splarea minilor cu ap i spun.
124. Putei s v ntindei picioarele acum, s v relaxai. Am terminat manevra.
Felicitri.
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar, pe sub ptura de baie. /
Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de deeuri infecioase.
s-a interacionat n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate
cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea
minilor.
127. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea
limitatoarelor laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex.
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de ap i a telecomenzii de apelare a
sistemului medical. Oferirea de relaii asupra programului medical ulterior i
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300 1
%
2
%
3
%
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
Bibliografie selective
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
Ediia I
153
Varianta 1

Varianta 1
154
Ediia I

3.4 Montarea sondei nazo-gastrice

Vladimir Poroch
1. Definiie
Sondajul reprezint introducerea unei sonde ntr-un conduct sau ntr-o cavitate n scopul evacurii
coninutului acestora sau pentru administrarea pe aceast cale a unui medicament1. Sondajul
nasogastric reprezint introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda
Einhorn) prin una din narine, apoi n faringe, esofag ajungnd n stomac. Sondajul nasogastric se
poate efectua pentru: evacuarea stomacului de gaze i fluide, diagnosticarea unor afeciuni (ex.
explorarea activitii secretorii gastrice), n scop terapeutic (ex. tratamentul intoxicaiilor acute
ingestionale), sau furnizarea unor substane nutritive (alimentaie artificial) i medicamente.
2. Istoric
Termenul sond, de provenien francez (sonde) desemneaz un instrument chirurgical n
form de tub cilindric de metal, de cauciuc etc. care servete la explorarea sau la evacuarea unor
canale sau caviti din organism ori la drenarea plgilor.
Termenul naso provine din latinescul nasus i face referire la nas, iar gastric provine din
francez (gastrique) i se refer la stomac
3. Materiale necesare
-
de protecie: paravan, muama, masc, bonet, alez, mnui;
sterile: sond tip Faucher (lungime ~ 100-150 cm), sering special cu piston de 50-60 ml
(Guyon); eventual seringi de 20 ml; eprubete (n funcie de scopul sondajului)
nesterile: recipient de colectare, tub intermediar de conectare, tvi renal, pahar cu ap sau
ceai, recipiente de colectare, comprese, leucoplast, pens pentru clampat, prosop, stetoscop;
substanele de introdus: lubrifiant hidrosolubil, anestezic, soluie normal salin, ap cald la

35-370 C, medicamente / soluii medicamentoase n cantitatea sau concentraia cerut de
medic.
Ediia I
155
Varianta 1

Fig. 1- Materiale necesare

1. Sond de aspiraie
2. Masc de protecie
3. Halat de unic folosin
4. Bonet
5. Tavi renal
6. Comprese sterile
7. Leucoplast
8. Pens pentru clampajul sodei de aspiraie
9. Recipient steril pentru colectare prob biologic
10. Cmpuri de protecie
11. Vas colector
12. Gel anestezic
13. Pahar cu ap
14. Manui sterile
15. Stetoscop
16. Sering tip Guyon
Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea sondajului
nasogastric vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul
acestuia (etape, riscuri, incidente / accidente posibile).
4. Clasificare
n funcie de scopul pe care l urmrim sondajul nasogastric pot fi clasificat n:
Sondaj nasogastric diagnostic:
- hemoragie digestiv superioar (confirmarea i monitorizarea pierderilor de snge);
- recoltarea coninutului gastric n vederea evalurii funciei chimice i secretorii (chimismul
gastric);
- pentru studierea funciei evacuatorii a stomacului;
- intoxicaii medicamentoase (prelevare probe pentru examen toxicologic);
Varianta 1
156
Ediia I

Sondaj nasogastric terapeutic:

- evacuare de toxice, lichid de staz (dilataie acut a stomacului, ocluzie intestinal);
- administrare de medicamente;
- curirea mucoasei de exsudate i substane strine depuse;
- nutriie artificial (enteral).
5. Riscuri / contraindicaii
- Sondajul nasogastric se efectueaz n condiii aseptice (mna celui care l face, instrumentele
utilizate, soluiile introduse etc.).
- Nu se efectueaz n caz de patologie a sferei ORL (polipi, deviaie de sept, hipertrofia
cornetelor).
- Sonda nasogastric nu se unge cu ulei sau alte substane grase deoarece poate provoca grea.
- Sondajul nasogastric este contraindicat n ingestia de produi caustici, spumante,
hidrocarburi.
- Nu se recomand utilizarea cii nazale n traumatismele faciale i cranio-cerebrale (in special
n cazul fracturilor de baz de craniu).
- Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru verificarea cii de
ptrundere a sondei, se introduce captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap. Apariia bulelor
de aer n pahar confirm ptrunderea n caile respiratorii. n aceast situaie sonda se scoate
imediat.
- Nu se recomand meninerea n poziie a unei sonde gastrice introdus doar n scop de lavaj
gastric.
- Este contraindicat flexia capului n traumatismul cervical.
- Cnd apar grea, vrsturi se nltur sonda, recomandndu-se respiraie profund. Pentru
a introduce sonda nasogastric la bolnavii care o resping din cauza senzaiei de grea se
poate efectua anestezia faringelui prin badijonarea lui cu soluie anestezic.
- Sondajul nasogastric poate determina epistaxis, bradicardie (la trecerea prin hipofaringe),
perforaii esofagiene/gastrice, necroza peretelui gastric, hemoragii digestive (prin ruptur de
varice esofagiene).
- Sonda poate ptrunde n laringe cu apariia reflexului de tuse, bolnavul se nroete apoi se
cianozeaz n aceast situaie sonda se ndeparteaz imediat din cile respiratorii.
- Sonda se poate nfunda cu resturi alimentare desfundarea ei se va face prin insuflare de aer.
- Se pot produce bronhopneumonii de aspiraie.
6. Principii de respectat:
Instrumentele folosite pentru sondaje trebuie s corespund unor criterii generale:
- suprafaa instumentelor s fie neted, pentru a nu leza mucoasele;
- materialul din care sunt confecionate s fie rezistent pentru a nu se rupe n cursul manoperei;
- vrful sondelor s fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care
sunt introduse i pentru a nu forma ci false;
- respectarea regulilor de asepsie;
- n cazul splturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie ntotdeauna mai mic dect capacitatea
stomacului;
- este interzis introducerea lichidului de splat sub presiune;
- coninutul evacuat prin sondaje i splturi se inspecteaz i se noteaz n foaia de observaie.
Ediia I
157
Varianta 1

7. Tehnic
n cele ce urmeaz este descris protocolul efecturii sondajului nasogastric:
1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, 0 1

micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina
astzi.
P
0
5
10
2.
mi
putei
confirma,
v
dumneavoastr..........................................
numele
0
5
10
3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de

operaii/ de tratamente.
V voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul
unei afeciuni, n scop terapeutic etc. )
0
5
10
4.
Ai mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodat ? (scurt anamnez:

motivul, cnd, rezultatul).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviaie de sept, polipi nazali,
obstrucii nazale, traumatisme nazale, epistaxis etc.
0
5
10
5.
Evaluarea terenului pacientului n cazul administrrii unui anestezic intranazal:

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat
vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai
avut vreo reacie particular la anestezic
0
5
10
6.
Testarea sensibilitii / reaciei la anestezic:

V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face
dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la
injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
0
5
10
7.
Se verific semnele vitale ale pacientului i se evalueaz abilitatea

pacientului de a tui i a respira adnc.
8.
Dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materialele i se pun la

ndemn.
0
5
10
0
5
10
9.
Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: poziia semiFowler (decubit dorsal cu capul ridicat la 30) - permite control vizual optim
al pacientului pe timpul introducerii sondei, previne refluxul coninutului
gastric, evit sucionarea mucoasei gastrice.
0
5
10
10.
Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.
0
5
10
Varianta 1
158
rog,
Ediia I

11.
Se msoar lungimea sondei: aprecierea distanei dintre arcada dentar i

cardie, prin nsumarea distanei gur-tragus cu distana tragus-fornix
(marcat cu liniile roii).
0
5
10
12.
Se va ndoi vrful sondei n jos pentru a facilita trecerea n esofagul proximal .
13.
Se lubrifiaz sonda. Se vor evita substanele uleioase/grase deoarece pot

provoca grea pacientului.
0
5
10
0
5
10
14.
Poziionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se ine

cu mna stng ntre mna i toracele operatorului. Sonda se prinde de
extremitatea rotunjit cu mna dreapt precum un creion.
Se cere pacientului s flecteze gtul i se introduce uor sonda ntr-una din nri.
0
5
10
15.
Se avanseaz sonda n nazofaringele posterior, solicitnd pacientului s

nghit dac este posibil.
0
5
10
Ediia I
159
Varianta 1

16.
Dac pacientul este cooperant, este rugat s bea ap printr-un pai, iar n timp ce
nghite, sonda va fi uor avansat.
0
5
10
17.
Odat ce tubul a fost nghiit, se verific dac pacientul poate vorbi clar i
poate respira fr dificultate i se avanseaz uor sonda pn la lungimea
estimat. (la marcajul 40-50 cm citit la arcada dentar, dac sonda prezint
marcaje).
0
5
10
Se observ marcajul de 40-50 cm, ceea ce confirm plasarea sondei n stomac
Varianta 1
160
Ediia I

18.
Se confirm plasarea corect a sondei n stomac prin injectarea a aproximativ

20 ml de aer cu seringa, n timp ce se ascult cu ajutorul stetoscopului zona
epigastric. Revenirea pe sond a unui volum mare de lichid confirm plasarea
acesteia n stomac.
0
5
10
Se confirm plasarea sondei n stomac prin prezena sucului gastric n seringa

de aspiraie
19.
Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru

verificarea cii de ptrundere a sondei, se introduce captul liber al sondei
ntr-un pahar cu ap. Apariia bulelor de aer n pahar confirm ptrunderea
n cile respiratorii. n aceast situaie sonda se scoate imediat.
0
5
10
20.
Se adapteaz sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub

intermediar).
0
5
10
21.
Sonda se fixeaz cu leucoplast la nasul pacientului, dup ce ne asigurm c nu

determin presiune asupra nrilor.
0
5
10
22.
Sonda trebuie meinut bine lubrifiat pentru a preveni eroziunea nrii.
23.
Se fixeaz sonda cu leucoplast i cu un ac de siguran de halatul pacientului.

Se spal sonda cu 30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La nevoie se pot
injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore pentru a menine funcionarea
corespunztoare a sondei.
0
5
10
0
5
10
24.
Se monitorizeaz reziduurile gastrice dac sonda este folosit pentru

alimentarea enteral.
0
5
10
25.
Se efectueaz o radiografie toracic pentru a confirma plasarea corect a

sondei nainte de utilizarea acesteia pentru alimentarea enteral.
0
5
10
Ediia I
161
Varianta 1

26.
27.
28.
29.
30.
Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat

progresiv, mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA,
pulsul, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? Respirai bine ? (dac pacientul se simte
bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n poziie de
decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii
(hTA) se va administra pe flexul o cantitate de 200 -300 ml SF, iar n caz de
dispnee se poate administra un bronhodilatator).
Se reevalueaz TA, puls, saturaia O2, culoarea tegumentelor faciale,
transpiraie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru
supravegherea postintervenie.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate
(comprese, mnui) i se depoziteaz n sacul galben destinat acestora.
Materialele neptoare (ace) se depoziteaz n recipientul special pentru ele iar
cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de
proceduri sau registrul de protocoale operatorii; se noteaz recomandrile i
indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de
familie i pe reet.
Splarea minilor cu ap i spun.
Extragerea sondei se efectueaz cu mna dreapt. Se comprim cu degetele
captul extern al sondei i printr-o singur micare, rapid, dar cu precauie, se
extrage sonda. Cnd captul intern a sondei ajunge n cavitatea bucal, acesta
se clampeaz cu mna stng, iar captul extern comprimat se va cobor ct
mai mult sub nivelul captului intern. Astfel se previne aspirarea
coninutului sondei, care se va evacua dup scoaterea complet a acesteia.
Imediat dup scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu ap caldu
pentru cltirea gurii; se va efectua toaleta local (n special la nivelul feei i a
cavitii bucale).
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Punctaj total: 300

1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 5 criteriu parial ndeplinit; 10 criteriu total ndeplinit

Manevrele subliniate cu rou sunt obligatorii pentru promovare.
Bibliografie
1. V.Rusu. Dicionar Medical. Ed.Medical, Bucureti 2004; p.978
2. C.Mzes. Tehnica ngrijirii bolnavului. Ed.Medical, Bucureti 2002; p.527-31 3.
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Nasogastric_intubation
Varianta 1
162
Ediia I

3.5 Dispozitivul operator pentru operaii la cap i gt
3.5 Dispozitivul operator pentru operatii la cap si gt

Dana Mihaela Turliuc
Instalarea pacienilor care sunt supui interveniilor neurochirurgicale este atribuia comun a
medicului neurochirurg i a neuroanestezistului.
Instalarea pacienilor care sunt supui interveniilor chirurgicale la nivelul capului i gtului urmeaz
dou etape:
I.
Poziionarea capului
II.
Poziionarea corpului
I. Poziionarea capului ideal capul se poziioneaz astfel nct zona de maxim interes s fie
plasat n cel mai nalt punct al cmpului operator n aa fel nct distana dintre craniu i zona de
interes cerebral s fie minima. Plecnd de la cele spuse anterior se va trasa perimetrul craniotomiei
care perimetru se va poziiona paralel cu planeul slii de operaie.
n neurochirurgie exist ase tipuri standard de craniotomie din care deriv i alte diverse tipuri de
craniotomii. Cele ase craniotomii standard sunt: craniotomia parasagital anterioar (Fig. 20 A),
craniotomia frontosfenotemporal (pterional) (Fig. 20 B), craniotomia subtemporal, (Fig. 20 C)
craniotomia parasagital posterioar (Fig. 20 D) craniotomia suboccipital median (Fig. 20 E) i
craniotomia suboccipital lateral (Fig. 20 F).
A.
B.
D.
C.
E.
F.
Fig. 20 Craniotomii standard. A. Parasagital anterior, B. Frontosfenotemporal, C. Subtemporal,

D. Parasagital posterioar, E. Suboccipital median. F. Ssuboccipital lateral (Youmans
Neurological Surgery, Fifth Edition)
Ediia I
163
Varianta 1

Indiferent de tipul de craniotomie capul se va fixa ntr-un cadru metalic cu trei sau patru uruburi cu
vrf ascuit care se fixeaz transcutan la nivelul craniului. Dispozitivul de fixare se numete cadrul
Mayfield. (Fig. 21). Acest dispozitiv permite imobilizarea capului i asigur confortul chirurgical.
Fig. 21 Cadrul Mayfield

Dup fixarea n cadrul Mayfield se va face poziionarea capului prin rotaie, hiperflexie,
hiperextensie i flexie lateral. Rotaia capului se face la un unghi cuprins ntre 0-45 fa de axul
coloanei cervicale. Rotaia capului peste aceast limit va necesita ridicarea umrului de parte opus
cu ajutorul unor pernue de silicon. Flectarea capului se va face astfel nct mentonul s se menin la
2-3 degete de regiunea tiroidian. Toate aceste restricii sunt necesare pentru a pstra un flux sanguin
corespunztor la nivelul arterelor vertebrale i carotide pentru a menine o perfuzie cerebral i spinal
eficient.
II. Poziionarea corpului.
Pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului exist ase poziii standard: decubit
dorsal (supinaie), decubit lateral, decubit ventral (pronaie), poziia Concorde, seznd i rotaie
lateral .
Decubitul dorsal (supinaia)
Aceast poziie se recomand n interveniile procedurile craniene, endarterectomii carotidiene,
abordul anterior al coloanei cervicale, proceduri ORL i proceduri de chirurgie oral i maxilofacial.
Transferul pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operaie se face conform procedurilor
descrise la capitolul 1.3.
n funcie de procedura chirurgical care urmeaz a fi efectuat exist trei tipuri de poziionare a
pacientului n decubit dorsal: orizontal (poziie tolerate greu de pacieni, se utilizeaz pentru
intervenii de durat scurt), ezlong (pacientul din poziie orizontal se anguleaz la nivelul
trunchiului i genunchilor cu 150 obinndu-se o poziie fiziologic pentru coloana lombar, olduri
i genunchi i o uoar ridicare a capului ceea ce va crete drenajul venos de la creier spre periferie),
Trendelenburg inversat (corpul pacientului se ridic cu 150 de la orizontal ceea ce va permite un
drenaj venos optim) (Fig. 22).
Varianta 1
164
Ediia I

Fig. 22. Tipuri de poziionare a pacientului n decubit dorsal (supinaie). A. orizontal, B. ezlong,
C. Trendelenburg inversat.
Decubitul lateral
Decubitul lateral este recomandat pentru interveniile care abordeaz lobul temporal, baza craniului
i fosa posterioar (Fig. 23).
Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.4 i 1.6.
Fig. 23. Decubit lateral
Ediia I
165
Varianta 1

n poziia de decubit lateral trebuie acordat mare atenie compresiunii la nivelul umrului poziionat
inferior pentru a preveni compresiunea arterei axilare i a plexului brachial i de asemenea asupra
angulaiei excesive a coloanei cervicale. Pentru a preveni aceste complicaii braul inferior va fi
abdus, cotul flectat i fixate pe suportul de bra al mesei de operaie iar n axil se va introduce o
pern de silicon. Pentru prevenirea angulrii excesive a coloanei cervicale capul va fi susinut cu o
pern de silicon. Membrul superior care este situat deasupra se va fixa pe un suport n abducie i cu
flectarea cotului.
Pentru abordul fosei posterioare se utilizeaz o poziie de decubit lateral modificat care poart
denumirea de poziie Park-bench (Fig. 24)
Fig. 24. Poziia Park-bench

n poziia Park-bench fa de poziia de decubit lateral membrul superior situat deasupra va fi
plasat paralel cu trunchiul i tracionat inferior pentru a degaja spaiul ctre regiunea cervicooccipital.
Decubitul ventral (pronaia)
Decubitul ventral (pronaia) este recomandat pentru abordul leziunilor fosei posterioare i abordul
posterior al coloanei cervicale.
Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.5 i 1.6.
O poziie derivat din poziia de decubit ventral i recomandat pentru abordul occipital
transtentorial i supracerebelos infratentorial este poziia Concorde. n aceast poziie capul se
flecteaz sau/i se rotete lateral, trunchiul se ridic la 150 iar gambele se ridic la 150 (Fig. 25).
Fig. 25 Poziia Concorde
Varianta 1
166
Ediia I

Poziia seznd
Poziia eznd este recomandat pentru abordul leziunilor situate la nivelul fosei posterioare i
abordul chirurgical al lamelor vertebrale cervicale (Fig. 26).
Fig. 26. Poziia eznd

Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.6.
Aceast poziie permite o expunere optim a fosei posterioare, faciliteaz retracia gravitaional
asigurnd un minim traumatism la nivelul structurilor vasculo-nervoase. Dezavantajul acestei poziii
este reprezentat de riscul trombembolismului pulmonar.
Poziia de rotaie lateral (poziia oblic lateral)
Poziia de rotaie lateral deriv din poziia de decubit lateral i se recomand pentru interveniile
care abordeaz leziunile la nivelul fosei posterioare sau n regiunea parieto-occipital, (Fig. 27). n
aceast poziie capul poate fi plasat pe masa de operaii iar braul situat superior poate fi plasat i n
spatele corpului.
Fig. 27. Poziia de rotaie lateral sau oblic lateral.

Pregtirea tegumentelor pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului
Pregtirea tegumentelor pacientului pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului
constau n amponarea prului n seara premergtoare interveniei chirurgicale urmat de
ndeprtarea prului prin radere n dimineaa interveniei chirurgicale.
Dup ndeprtarea prului se traseaz cu ajutorul unui marker perimetrul cranian care urmeaz a fi
abordat n scopul uurrii poziionrii pacientului.
Ediia I
167
Varianta 1

Pacientul se poziioneaz pentru procedura propus cu fixarea att a capului ct i a corpului dup
care ncepe procedura de aseptizare a tegumentelor. Materialele necesare pentru aseptizare sunt
reprezentate de comprese sterile, soluii pentru aseptizare i trei pense special pentru dezinfecia
tegumentelor.
Manevra se face de ctre unul dintre operatori dup dezinfecia minilor, mbrcarea halatului steril
i a mnuilor sterile. Manevra const n aplicarea soluiilor dezinfectante la nivelul tegumentelor
unde se va efectua procedura chirurgical. Manevra se efectueaz n trei timpi, la fiecare timp se
utilizeaz o pens sterile i comprese sterile, altele dect la manevra anterioar. Procedura const n
dezinfectarea tegumentelor pornind din centrul perimetrului de interes cu micri circulare, n sensul
acelor de ceasornic, de la centru spre periferie. Manevra se repet de trei ori. n cazul interveniilor
care se efectueaz cu pacientul n pronaie i n poziiile derivate din aceasta se va avea grij ca
soluiile dezinfectante s nu ptrund la nivelul ochilor sau a zonelor de compresiune la nivelul
tegumentelor deoarece pot produce arsuri chimice n zonele menionate.
Manevra de dezinfecie a tegumentelor poate fi efectuat i de ctre o ter persoan care nu este
inclus n echipa operatorie propriu-zis.
Dup realizarea dezinfeciei tegumentelor pacientului se va izola cmpul operator de interes cu
ajutorul cmpurile sterile, cmpuri care pot fi de unic utilizare sau resterilizabile.
n cazul cmpurilor de unic utilizare se utilizeaz kiturile formate din patru cmpuri mici
dreptunghiulare cu dimensiuni de 90 / 70 cm i margini autocolante i un alt cmp cu dimensiuni de
240 / 200 cm cu fereastr transparent circular autocolant care se fixeaz la nivelul cmpului
operator propriu-zis. Acest cmp mai este prevzut cu o pung colectoare cu deschiderea ctre
chirurg care va permite colectarea sngelui i a materialelor care se utilizeaz n timpul interveniei.
Aceste cmpuri se fixeaz dup cum urmeaz: primul camp mic se fixeaz pe latura dinspre operator
(vertexul pacientului), al doilea camp se fixeaz de parte opus spre membrele inferioare ale
pacientului iar urmtoarele dou cmpuri se fixeaz lateral. Cmpul de dimensiuni mari se fixeaz
prin urmrirea orientrii sgeilor care indic direcia spre care trebuie deschis cmpul. Fereastra
transparent cu care este prevzut acest cmp se fixeaz la nivelul cmpului operator propriu-zis.
n situaia n care se utilizeaz cmpuri resterilizabile se vor folosi 8-9 cmpuri de bumbac cu
dimensiuni de 150 / 100 cm. Pentru fixarea acestor cmpuri se utilizeaz dispozitive special numite
pense pentru cmpuri sau a chirurgical. Aceste cmpuri se fixeaz n urmtoarea ordine: primul
cmp se fixeaz spre operatorul principal i dou ajutoare din afara echipei operatorii vor fixa
extremitile distale ale cmpului la suporturi cu care este prevzut masa de operaii. Urmtoarele
dou cmpuri se fixeaz lateral, al patrulea camp se fixeaz la marginea inferioar a cmpului
operator, spre membrele inferioare, cmpurile cinci i ase se fixeaz lateral, cmpul apte se fixeaz
la marginea inferioar a cmpului operator similar cu cmpul patru, cmpul opt se fixeaz la
marginea superioar a cmpului operator similar cu primul cmp. Acest camp se fixeaz de ctre
membrii echipei operatorii cu ajutorul a dou pense pentru cmpuri. Cmpul operator propriu-zis se
fixeaz cu patru pense pentru cmpuri sau cu ajutorul aei chirurgicale.
Bibliografie
1. American Society of Anesthesiologists. Task Force on the Prevention of Perioperative
Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral
Neuropathies. Anesthesiology. 2000; 92:11681182. [PubMed]
Varianta 1
168
Ediia I

2. Shapiro H, Drummond J. Neurosurgical Anesthesia. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc.; 1994. pp. 18971946.
3. Clatterbuck R, Tamargo R. Surgical Positioning and Exposures for Cranial Procedures. In:
Winn H, editor. Youmans Neurological Surgery. 5 ed. Philadelphia, Pennsylvania: Sounders
Elsevier Inc; 2004. pp. 623645.
4. Goodkin R, Mesiwala A. General Principles of Operative Positioning. In: Winn HR, editor.
Youmans Neurological Surgery. 5th ed. Sounders: Elsevier Inc.; 2004. pp. 595621.
5. Toole JF. N Engl J Med. Vol. 279. 1968. Effects of change of head, limb and body position
on cephalic circulation; pp. 307311. [PubMed]
6. Vandam L. Positioning of Patients for Operation. In: Rogers M, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. Mosby-Year Book, Inc.;
1993.
7. Todd M, Warner D. Neuroanesthesia: A Critical Review. In: Rogers MC, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. St Luis Missouri: MosbyYear Book, Inc.; 1993.
8. Cirovic S, Walsh C, Fraser WD, Gulino A. The effect of posture and positive pressure
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125131. [PubMed]
9. Epstein HM, Linde HW, Crampton AR, et al. The vertebral venous plexus as a major cerebral
venous outflow tract. Anesthesiology. 1970; 32:332337. [PubMed]
10. Enderby GE. Postural ischaemia and blood-pressure. Lancet. 1954; 266:185187. [PubMed]
11. Cucchiara R, Faust R. Patient Positioning. In: Miller RD, editor. Miller's Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1994. pp. 10571074.
12. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of Blood Flow in Isolated Lung; Relation to
Vascular and Alveolar Pressures. J Appl Physiol. 1964; 19:713724. [PubMed]
13. Kaneko K, Milic-Emili J, Dolovich MB, et al. Regional distribution of ventilation and
perfusion as a function of body position. J Appl Physiol. 1966; 21:767777. [PubMed]
14. Della Valle AG, Salonia-Ruzo P, Peterson MGE, Salvati EA, Sharrock NE. Inflatable Pillows
as Axillary Support Devices During Surgery Performed in the Lateral Decubitus Position
Under Epidural Anesthesia. Anesth. Analg. 2001; 93:13381343. [PubMed]
15. Toyota S, Amaki Y. Hemodynamic evaluation of the prone position by transesophageal
echocardiography. J Clin Anesth. 1998; 10:3235. [PubMed]
16. Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M, Yamamoto H. Hemodynamic effect of the prone
position during anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35:741744. [PubMed]
17. Hering R, Wrigge H, Vorwerk R, et al. The effects of prone positioning on intraabdominal
pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury. Anesth
Analg. 2001; 92:12261231. [PubMed]
18. Sudheer PS, Logan SW, Ateleanu B, Hall JE. Haemodynamic effects of the prone position: a
comparison of propofol total intravenous and inhalation anaesthesia. Anaesthesia. 2006;
61:138141. [PubMed]
19. Wadsworth R, Anderton JM, Vohra A. The effect of four different surgical prone positions
on cardiovascular parameters in healthy volunteers. Anesthesia. 1996; 51:819822. [PubMed]
20. Palmon SC, Kirsch JR, Depper JA, Toung TJK. The effect of the prone position on
pulmonary mechanics is frame dependent. Anesth Analg. 1998; 87:11751180. [PubMed]
21. Dharmavaram S, Jellish WS, Nockels RP, Shea J, Mehmod R, Ghanayem A, Kleinman B,
Jacobs W. Effect of prone positioning systems on hemodynamic and cardiac function during
lumbar spine surgery: an echocardiographic study. Spine. 2006; 31:13881393. [PubMed]
Ediia I
169
Varianta 1

22. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery: a report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blindness.
Anesthesiology. 2006; 104:13191328. [PubMed]
23. Ellis SC, Bryan-Brown CW, Hyderally H. Massive swelling of the head and neck.
Anesthesiology. 1975; 42:102103. [PubMed]
24. Di Lorenzo N, Caruso R, Floris R, et al. Pneumocephalus and tension pneumocephalus after
posterior fossa surgery in the sitting position: a prospective study. Acta Neurochir (Wien)
1986; 83:112115. [PubMed]
25. Hitselberger WE, House WF. A warning regarding the sitting position for acoustic tumor
surgery. Arch Otolaryngol. 1980:106169. [PubMed]
26. Matjasko J, Petrozza P, Cohen M, Steinberg P. Anesthesia and surgery in the seated position:
analysis of 554 cases. Neurosurgery. 1985; 17:695702. [PubMed]
27. Young ML, Smith DS, Murtagh F, et al. Comparison of surgical and anesthetic complications
in neurosurgical patients experiencing venous air embolism in the sitting position.
Neurosurgery. 1986; 18:157161. [PubMed]
28. Duke DA, Lynch JJ, Harner SG, et al. Venous air embolism in sitting and supine patients
undergoing vestibular schwannoma resection. Neurosurgery. 1998; 42:12821286. discussion
67. [PubMed]
29. Black S, Cucchiara R. Tumor Surgery. In: RF Cucchiara SB, Michenfelder JD, editors.
Clinical Neuroanesthesia. Second ed. NY, New York 10011: 1998. pp. 334366.
30. Porter JM, Pidgeon C, Cunningham AJ. The sitting position in neurosurgery: a critical
appraisal. Br J Anaesth. 1999; 82:117128. [PubMed]
31. Papadopoulos G, Kuhly P, Brock M, et al. Venous and paradoxical air embolism in the sitting
position. A prospective study with transoesophageal echocardiography. Acta Neurochir
(Wien) 1994; 126:140143. [PubMed]
32. Standefer M, Bay JW, Trusso R. The sitting position in neurosurgery: a retrospective analysis
of 488 cases. Neurosurgery. 1984; 14:649658. [PubMed]
Varianta 1
170
Ediia I

3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale

Mihaela Perea
Posibilitatea apariiei unor infecii intraoperator este msurat cu ajutorul unui indice de risc (NNIS)
care include trei elemente:
- Clasele chirurgicale cu 4 categorii (definite de American College of Surgeons - ACS): curate,
curate-contaminate, contaminate i murdare sau infectate.
- Riscul anestezic ASA
- Durata interveniei
Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta este indicat n toate
tipurile de chirurgii: programat sau de urgen, endoscopic, laser, etc... .
Flora microbian existant la nivelul tegumentelor poate fi:
- Patogen sau potenial patogen
- Flor ubiquitar
Flora patogen sau poteniel patogen este prezent la nivelul tegumentelor ca urmare a activitilor
zilnice, contactului cu diferite persoane n cursul relaiilor interumane, a contactului cu obiecte,
suprafee sau a activitilor zilnice. Aceasta poate deveni patogen atunci cnd contactul se face cu o
soluie de continuitate de la nivelul tegumentelor (enterobacter, pseudomonas spp.).
Fiecare regiune anatomic este contaminat n mod diferit:
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000bacterii / cm2
- Stern i abdomen 100 bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative i deasemenea cu
anaerobi.
n pregtirea tegumentelor se ine seama de trei elemente importante:
1. Igiena corporal: du sau toalet
2. Depilarea zonei operatorii
3. Pregtirea cmpurilor operatorii
Orice unitate spitaliceasc i implicit fiecare serviciu cu profil chirurgical trebuie s aib un protocol
bine stabilit n ceea ce privete pregtirea preoperatorie. Putem merge i mai departe spunnd c
fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic de pregtire
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone anatomic operat, de amplasarea
inciziei i modul ncare este necesar a se monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom sau pariel dependent sau
total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a scdea colonizarea cutanat prin ndeprtarea
Ediia I
171
Varianta 1

scuamelor de pe piele. Duul trebuie fcut seara i dimineaa nainte de orice intevenie chirurgical
sau orice manevr invaziv. Toaleta se face cu spun antiseptic cu spectru larg pe baz de produi
iodai sau de clorhexidin. Pot exista alergii la aceti produi i ca urmare se va folosi un spun slab
sau un antiseptic clorurat. Duul sau toaleta local cu ap i spun trebuie fcute dup depilare. Se va
acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor, spaiilor interdigitale.
Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu bijuterii sau lac pe unghii. Splarea tegumentelor se
va face ncepnd de la nivelul feei, gtului, continund cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.
Splarea se va realiza fcnd micri circulare apsate pentru a putea ndeprta toate scuamele
existente la nivelul tegumentelor. Se va clti cu ap curat i se va usca cu un prosop curat. Pacientul
va fi mbrcat ntr-o pijama curat i pe pat va fi lenjerie proaspt schimbat.
n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i scoat bijuteriile, s-i
ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste lucruri nu s-au fcut n sera zilei precedente).
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla pe dini. Dac este
dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca apoi cu halat sau pijama curate i va
atepta momentul operator ntr-un pat cu lenjerie curat.
n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de gravitatea leziunilor
va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod asemntor , dar mult mai restrns. n cazul n
care urgena este maxim pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete, dezinfecia
tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.
Trebuie menionat faptul c depilarea care se va face nainte de du trebuie executat n condiii bune
cu instrumente speciale pentru aa ceva, care s fie de unic utilizare i cu mare atenie astfel nct s
nu fie lezat pielea.
Pentru pregtirea tegumentelor vor fi utilizate produse antiseptice cu spectru larg pe baz de produi
de polivinilpirolidon iodat sau clorhexidin.
n ceea ce privete chirurgia toracic, sala de operaie pentru astfel de intervenii trebuie s
ndeplineasc urmtoarele condiii pe lng cele obinuite:
- surs abundent de O2
- 1-2 transformatoare electrice
- bisturiu electric care poate fi reglat cu uurin
- defibrilator intern i extern
- instalaie de monitorizare cu canale multiple fiind posibil controlul echilibrului cardiovascular a pacientului
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n decubit lateral avnd n
vedere c de obicei se face o toracotomie standard.
Mai exist i intervenii la care poziia pacientului pe masa de operaie este n decubit dorsal sau
intermediar, n funcie de cale de abord aleas.
Varianta 1
172
Ediia I

n ultimii ani s-a renunat la poziionarea pacientului n decubit ventral cu faa n jos. Poziia
pacientului pe mas va fi fcut astfel nct s asigure un abord i o expunere ct mai bune a regiunii
anatomice ce urmeaz a fi operat.
Trebuie evitate:
- compresiunile pe marile trunchiuri nervoase de la nivelul membrelor (radial, cubital, sciatic
popliteu extern, etc) sau a plexului brahial.
- necrozele cutanate prin poziii inadecvate pentru operaii de lung durat.
- instalarea plcii bisturiului electric trebuie fcut corect pentru a nu se produce arsuri n
timpul utilizrii acestuia.
Cmp operator definiie
Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care este delimitat de
materiale sterile (cmpuri), care o marcheaz i protejeaz meninnd-o steril pe tot parcursul
operaiei.
Cmpul operator este delimitat de dou sau trei straturi succesive de cmpuri. n jurul cmpului
operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil mobilizarea i plasarea mesei de
instrumente ct mai aprope de baza toracelui, precum i mobilizarea personalului mediu implicat n
realizarea interveniei chirurgicale, dar i pentru ca operatorii s-i poat shimba poziia sau locul.
Pregtirea tegumentelor n vederea interveniilor de chirurgie toracic se face la fel ca la orice
intervenie de alt natur.
Dup poziionarea pacientului pe masa de operaie i dup ce se stabilete c poziia aleas este cea
mai bun i favorabil se ncepe pregtirea cmpului operator.
Pregtirea cmpului operator ncepe prin badijonarea cu betadin a ntregii regiuni anatomice
conform procolului prestabilit pentru tipul de intervenie chirurgical care urmeaz a avea loc.
Ediia I
173
Varianta 1

Badijonarea cu betadin se face n trei etape:
1. badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist colecii purulente badijonajul
se face din centru ctre periferie. Dac aceasta exist badijonarea cu betadin a zonei
infectate va fi ultima astfel nct contaminarea s fie evitat.
2. badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu soluie
alcoolic de 700.
n cazul n care tegumentele au leziuni de tip acnee sau foliculit (fiind prezente de abicei pe pielea
dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile preoperator sau prin electrocoagulare
sau izolate cu cte o compres cu alcool sanitar.
Cmpul operator trebuie delimitat destul de larg astfel nct s permit o eventual mrire a inciziei
sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil instalarea drenurilor, care de obicei se face la
distan.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul toracelui sunt:
1. pentru toracotomia standard:
- posterior - coloana vertebral
- anterior jonciunea condro-costal
- cranial umrul i fosa supraspinoas
- caudal coasta 11
2. pentru toracotomiile anteroare, laterale sau antero-laterale:
- anterior linia median
- posterior bordul extern al marelui dorsal
- cranial extremitatea intern a claviculei i vrful axilei
- caudal rebordul costal submamelon
Cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie, limitele cranial i caudal sunt
ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile vor fi fixate ntre linia axilar anterioar i marginile
marilor dorsali.
Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri asigur protecie prin
acoperirea larg a capului, de o parte, masa de instrumente i membrele inferioare de alta. Marginile
laterale ale cmpului operator sunt protejate cu cmpuri mari plasate la limitele anterioar i
posterioar conform protocolului. Astfel, se delimiteaz o suprafa larg denumit cvadrilater iniial.
Pentru siguran se va aeza un alt cmp mare care va acoperi bazinul i membrele inferioare pn la
limita inferioar a cmpului operator. n acelai mod se va proceda i pentru protecia capului,
utiliznd tot un cmp mare.
Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense de fixare a
cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa cmpurilor sterile. Toate aceste
cmpuri reprezint o acoperire de baz i ar trebui s rmn n aceeai poziie pn la sfritul
interveniei. Peste aceste cmpuri de baz vor fi plasate altele care le vor acoperi pe primele pentru a
asigura o izolare ct mai bun a cmpului operator.
Varianta 1
174
Ediia I

La fiecare unghi al inciziei va trebui plasat o compres sau un cmp mic pentru a evita scurgerea
sngelui i umezirea zonei ducnd astfel la contaminarea acesteia. Cmpurile utilizate n continuare
pot fi de dimensiuni medii, vor asigura o nou protecie i vor fi dispuse oblic, reducnd astfel
patrulaterul iniial. La fel ca i pentru operaiile la nivelul toracelui, interveniile chirurgicale la
nivelul abdomenului sunt pregtite cu o zi nainte, ncepnd cu pregtirea tegumentelor prin du i
toalet local, care va repetat n ziua operaiei. Deasemenea se va face i depilarea conform
protocoalelor prestabilite
Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea cazurilor se face n
decubit dorsal.
Sunt cazuri de intervenii care se defoar n doi timpi: pentru primul este necesar decubitul dorsal,
iar pentru timpul doi este necesar ca pacientul s fie poziionat n poziie ginecologic (interveii la
nivelul rectului). Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul corect al
regiunii anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu betadin.
Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre periferie, dinspre zona
curat spre cea mai puin curat ca i n cazul interveniilor la nivelul toracelui. n cazul n care sunt
leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea vor fi centrate de ctre cmpuri, dar
badijonajul se va face de la periferie ctre centru, lsndu-le ultimile, sau se va ncepe cu ele, dar se
va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleai principii prezentate mai
sus).
Compresa cu care se badijoneaz nu trebuie s fie foarte mbibat cu betadin, astfel nct s se evite
scurgerea pe tegumentele care vor rmne sub cmpuri (fr a fi operate). Contactul de lung durat
cu antisepticul poate produce macerarea tegumentelor sau chiar arsuri.
Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul electric.
Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de produse de la
nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi din punct de vedere chimic, pe baz de iod sau
de clorhexidin. Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid. Iodul este bactericid inclusiv pentru bacilul
tuberculozei, sporicid, fungicid, cu activitate antiviral.
Cmpurile utilizate pentru interveiile chirurgicale toraco-abdominale sunt fabricate din materiale
impermeabile pentru lichide i bacterii, cu margini aderente. Pot exista i cmpuri fabricate din
materile textile. Acestea nu au benzi aderente, putnd fi fixate ntre ele cu raci.
Cmpurile asigur:
- barier pentru germeni
- sterilitate pe tot parcursul operaiei
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului, intrumentar, comprese.
Cmpurile pot fi confecionate din material textil sau speciale care au trei straturi dintre care primul
(extern-verde) are capacitate mare de absorbie. Poiunea medie este din plastic mpiedicnd
Ediia I
175
Varianta 1

penetrarea lichidian i a bacteriilor, rednd practic impermeabilitatea acestora. Al treilea strat care
vine n contact cu pacientul, ofer o protecie moale i confortabil.
naintea utilizrii cmpurilor sterile trebuie verificat integritatea pachetului i data sterilizrii..
Personalul slii trebuie s respecte sterilitatea cmpurilor:
- cei mbrcai steril trebuie s stea ct mai aproape de cmpul operator
- operatorii (chirurgul principal i ajutorul acestuia) trebuie s menin minile la nivelul
cmpurilor sterile
- personalul care nu este mbrcat steril trebuie s menin o distan de 30 40 cm fa de
cmpurile sterile.
Montarea se va face conform protocoalelor pentru fiecare zon anatomic operat sau pentru fiecare
tip de intervenie chirurgical.
1.
Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta

este indicat n toate tipurile de chirurgii: programat sau de urgen,
endoscopic, laser, etc... .
2.

- Flor ubiquitar
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000 bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau
negative i deasemenea cu anaerobi.
Fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic
de pregtire preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone
anatomic operat, de amplasarea inciziei i modul ncare este necesar a se
monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom,
parial dependent sau total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a
scdea colonizarea cutanat prin ndeprtarea scuamelor de pe piele.
Se va acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor,
spaiilor interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu
bijuterii sau lac pe unghii. Splarea tegumentelor se va face ncepnd de la
nivelul feei, gtului, continund cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.
n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i
scoat bijuteriile, s-i ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste
lucruri nu s-au fcut n sera zilei precedente).
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla
pe dini. Dac este dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca
apoi cu halat sau pijama curate i va atepta momantul operator ntr-un pat cu
lenjerie curat.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Varianta 1
176
Ediia I
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de

gravitatea leziunilor va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod
asemntor, dar mult mai restrns. n cazul n care urgena este maxim
pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete, dezinfecia
tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.
Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care delimitat de materiale sterile (cmpuri), care o limiteaz i protezeaz meninndo steril pe tot percursul operaiei.
0
1
5
n jurul cmpului operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil
mobilizarea i plasarea mesei de instrumente ct mai aprope de baza toracelui,
precum i mobilizarea personalului mediu implicat n realizarea interveniei
chirurgcale., dar i a avea loc chirurgii s-i shimbe poziia sau locul.
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n
decubit lateral avnd n vedere c de obicei se face o toracotomie standard.
0
1
5

1. badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist leziuni
purulente badijonajul se face din centru ctre periferie. Dac exist
infecie badijonarea cu betadin a acesteia va fi ultima astfel nct
contaminarea s fie evitat ct mai mult posibil.
2. Badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. Suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie
se va face cu soluie alcoolic de 70 de grade.
0
1
5
n cazul n care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculit (fiind prezente de

abicei pe pielea dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile
preoperator sau prin electrocoagulare sau izolate cu cte o compres cu alcool
sanitar.
Cmpul operator trebuie fcut destul de larg astfel nct s permit o eventual
mrire a inciziei sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil
instalarea drenurilor, care de obicei se face la distan.
Ediia I
177
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

17.
18.
19.
20.
21.
22.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul

toracelui sunt:
- posterior coloana vertebral
- caudal coasta 11
2. pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale:
- posterior linia median
- anterior bordul extern al marelui dorsal
Atunci cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie,
limitele cranial i caudal sunt ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile
vor fi fixate ntre linia axilar anterioar i marginile marilor dorsali.
Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri
asigur protecie prin acoperirea larg a capului, de o parte, masa de
instrumente i membrele inferioare de alta.
0
1
5
Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense
de fixare a cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa
cmpurilor sterile.
La fiecare unghi al inciziei va trebui lasat o compres sau un cmp mic pentru
a evita scurgerea sngelui i umezirea zonei punnd astfel ca acesta s fie
contaminat.
0
1
5
0
1
5
Varianta 1
178
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5

23.
Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea

cazurilor este n decubit dorsal.
24.
Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul
corect al regiunii anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu
betadin.
25.
Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre

periferie, dinspre zona curat spre cea mai puin curat ca i n cazul
interveniilor la nivelul toracelui. Se sterge cu o compresa sterila si se repeta
manevra.
0
1
5
26.
n cazul n care sunt leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea
for fi centrate de ctre cmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie ctre
centru, lsndu-le ultimile, sau se va ncepe cu ele, dar se va schimba compresa
pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleai principii prezentate mai
sus).
0
1
5
27.
Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul

electric.
Pacientul va fi incalzit cu o patura
0
1
5
Ediia I
179
Varianta 1
0
1
5
0
1
5

28.
29.
Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de

produse de la nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi pe baz de iod sau de
clorhexidin.
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid.
Cmpurile asigur:
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului,
intrumentar, comprese
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 145

1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform
coloanei P).
Bibliografie
Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:11681182. [PubMed]
Varianta 1
180
Ediia I

1993.
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125131. [PubMed]
Ediia I
181
Varianta 1

Varianta 1
182
Ediia I

3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice
3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice

Mihaela Perea
Pregtirea preoperatorie, n cazul interveniilor ginecologice, se face la fel ca la cele toracoabdominale. Particular va fi pregtirea local preoperatorie, poziia n care va sta pacienta pe masa de
operaie i modul de montare a cmpurilor. In interveniile ginecologice, pacienta este aezat n
decubit dorsal. Masa de operaie trebuie sa fie prevzut cu dispozitiv prin care pacienta poate fi
poziionat n poziie Trendelenburg.
Badijonajul cu antiseptice i montarea cmpurilor este asemntoare, cu precizarea c atunci cnd
este preconiozat att un abord abdominal ct i unul perineal se vor monta dou cnpuri operatorii,
evitndu-se astfel contamirea abdominal cu flor rectal sau vaginal.
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea mesei, coapsele flectate pe
abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe suporturi speciale, cu un anumit grad de micare
i care asigur o poziie confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.
1.
Interveniilor ginecologice
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea
mesei, coapsele flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe
suporturi speciale, cu un anumit grad de micare i care asigur o poziie
confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.
Ediia I
183
Varianta 1
0
1
5

Bibliografie
Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:11681182. [PubMed]
1993.
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med.
2003;74:125131. [PubMed]
Varianta 1
184
Ediia I

3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre

Camelia Tama
Pregtirea preoperatorie a pacientului i a segmentului care urmeaz a fi abordat chirurgical
reprezint o etap obligatorie i extrem de important pentru evoluia ulterioar a plgii
postoperatorii. n cazul interveniilor chirurgicale realizate pe membre, exist numeroase modaliti
de a parcurge acest timp obligatoriu, fiecare chirurg avnd propriul su mod de a prepara cmpul
operator conform exigenelor proprii. Totui, o abordare standardizat i respectarea unui protocol
preoperator sunt absolut necesare1.
Principii generale
Instalarea pacienilor
Pacientul care urmeaz a fi operat va urma un protocol obinuit pentru orice intervenie chirurgical,
n ceea ce privete igiena general (splarea tegumentelor-du-n dimineaa interveniei chirurgicale).
Cu aceast ocazie, va fi examinat suplimentar pentru a descoperi eventuale leziuni tegumentare
localizate n vecintatea cmpului operator care ar putea contraindica sau amna realizarea operaiei.
Un exemplu de astfel de leziuni l constituie plgile, chiar i cele superficiale, neglijate i acoperite
cu secreii / resturi tisulare devitalizate, sau formaiunile cutanate preexistente i inflamate (chisturi,
nevi, etc). Vom examina cu atenie segmentul care urmeaz a fi inclus n aria cmpului operator
(zona pe care se va efectua incizia sau cea care conine leziunea, n cazul plgilor, dar i tegumentele
nvecinate). Nu vom neglija, atunci cnd este necesar, examinarea zonelor donatoare de grefe
(cutanate, de os, cartilagiu sau tendon) i care, de obicei, sunt situate ntr-o alt regiune dect cea
receptoare.
n cadrul pregtirii preoperatorii, n afara slii de operaie pentru majoritatea cazurilor, se va realiza
i ndeprtarea pilozitii din vecintatea plgii i din aria cmpului operator. Fac excepie de la
regul plgile complexe, cu decolri extinse i etajate ale prilor moi sau asociate cu fracturi i
expunerea n plag a capetelor osoase, precum i leziunile de arsur, unde nu exist o delimitare
precis a leziunii fa de tegumentele indemne. n aceste cazuri eliminarea firelor de pr de pe ariile
ce urmeaz a fi operate se va efectua n sala de operaie, intraoperator, cu lame sterile, chiar de ctre
chirurg2 i n mediu umed, pentru a evita antrenarea firelor de pr de ctre curenii de aer i
contaminarea instrumentarului steril.
n sala de operaie pacientul va fi aezat pe masa de operaie n decubit dorsal, cu un membru toracic
extins i n abducie, pe suportul pentru mn. Este segmentul pe care se va instala o manet de
tensiometru/monitor, o flexul periferic pentru accesul intravenos, pulsoximetru. n acest scop se
prefer, de obicei, membrul opus celui care urmeaz a fi operat, n cazul interveniilor chirurgicale la
nivelul membrului toracic. Pentru interveniile pe membrul pelvin, n funcie de poziia
intraoperatorie a echipei chirurgicale, monitorizarea tensiunii arteriale i accesul intravenos se vor
Ediia I
185
Varianta 1

realiza la acel membru toracic care, prin poziionarea pe suportul de mn, nu blocheaz accesul la
cmpul operator. La acelai nivel se pot efectua i testrile pentru tolerana la substanele
administrate pe parcursul interveniei chirurgicale (anestezice locale, antibiotice).
n cazul interveniilor chirurgicale pe membrul toracic, la masa de operaie se ataeaz masa special
pentru mn. Aceasta este prevzut cu un picior lateral cu nlime reglabil i are un profil
particular ce permite operatorilor s adopte poziia specific interveniilor chirurgicale realizate sub
microscop: poziie eznd pe scaune mobile, cu coatele i marginile ulnare ale antebraelor i
minilor sprijinite pe planul orizontal. Pe aceast mas lateral se va aeza membrul toracic inclus n
cmpul operator, n abducie la 900 fa de axul corpului, extensie complet a antebraului pe bra i
supinaie sau pronaie, n raport cu localizarea anterioar sau posterioar a leziunii.
Pentru intervenii care se desfoar pe membrul pelvin poziionarea pe masa de operaie poate
mbrca aspecte diferite n funcie de localizarea leziunilor i tehnica chirurgical. Pentru leziuni cu
localizare anterioar accesul chirurgului la plag este asigurat de poziia n decubit dorsal a
pacientului, cu meniunea c masa de operaie (masa ortopedic) permite separarea complet a
cmpului operator de la nivelul unui singur membru pelvin. Aceast poziionare este posibil
datorit segmentelor i funciilor particulare ale mesei operatorii, descrise ntr-un alt capitol.
Reamintim c masa de operaie este prevzut, n segmentul su caudal (de la mijloc ctre
extremitatea distal), cu articulaii care permit poziionarea unui membru pelvin flectat din genunchi
i sprijinit cu planta pe un suport, cu scopul lrgirii cmpului operator i favorizrii accesului echipei
operatorii la plaga situat la nivelul celuilalt membru pelvin.
Varianta 1
186
Ediia I

De asemeni, prin poziionarea componentelor mesei ortopedice, se pot realiza dou cmpuri
operatorii paralele simultan, n cazul leziunilor localizate la ambele membre pelvine. Masa de
operaie permite, prin flectarea segmentelor de sprijin pentru membrele pelvine de la articularea cu
jumtatea cranial, micarea operatorilor n jurul fiecrui membru separat i abordul chirurgical al
tuturor regiunilor acestuia, meninnd poziia de decubit dorsal a bolnavului.
n acest caz, fiecare membru pelvin este imobilizat la nivelul piciorului pe un suport vertical,
prevzut cranial cu o gheat din piele n care este introdus i fixat3. Prin abducerea membrelor
pelvine i poziionarea lor la un unghi de 300 se creeaz condiiile necesare desfurrii,n paralel, a
procedurilor chirurgicale pe ambele membre. Masa de operaie special pentru intervenii ortopedice
este prevzut cu un suport care se plaseaz anterior fa de organele genitale externe. Aceast
regiune va fi protejat cu ajutorul unor pernue din burete care se interpun ntre suportul metalic i
prile moi3.
Dac este necesar abordarea regiunilor laterale sau posterioare ale membrului pelvin, masa de
operaie permite poziionarea corect i imobilizarea pacientului fie n decubit lateral, fie n decubit
ventral.
Pregtirea tegumentelor. Instalarea benzii hemostatice
Primul pas important n prepararea preoperatorie a tegumentelor regiunii care urmeaz a face parte
din cmpul operator se realizeaz prin igienizarea i ndeprtarea pilozitii, manevre descrise
anterior i care au loc, de regul, n afara slii de operaie.
Ediia I
187
Varianta 1

Dup poziionarea corect pe masa de operaie i dup instalarea anesteziei loco-regionale sau
generale se va ndeprta pansamentul care acoper plgile, n cazul n care acestea exist. Apoi se va
realiza eliminarea resturilor vestimentare, vegetale sau de esuturi din aria vecin plgii prin splare
cu ap steril i spun lichid steril. ntruct bacteriile reziduale i rezistente la decontaminare sunt
ntlnite, cel mai frecvent, la nivel peri- i subungveal4, se va acorda atenie maxim acestui teritoriu
(scurtarea unghiilor, splare abundent i insistent). Se va ndeprta lacul de pe unghii, att la
membrul care trebuie operat ct i la cel pe care am plasat monitorul pentru puls i saturaia
oxigenului n sngele periferic4. n cazul interveniilor programate, deci nu n urgen, precum i
atunci cnd nu exist leziuni ale prilor moi n aria viitorului cmp operator, etapele amintite mai
sus i premergtoare operaiei se desfoar n dimineaa interveniei chirurgicale i n afara blocului
operator. Dup splare, uscarea tegumentelor indemne se va realiza prin tergerea cu comprese /
ervete de hrtie sterile. Pe parcursul realizrii acestui timp preoperator important, membrul respectiv
va fi susinut de ctre asistent / infirmier n poziie elevat (cu extremitatea distal n sus). Scopul
meninerii n aceast poziie este dublu: diminuarea hemoragiei la nivelul plgii (prin amplificarea
ntoarcerii venoase a sngelui ctre inim) i, special pentru plgile cu localizare distal, evitarea
ptrunderii n plag a lichidelor care rezult n urma igienizrii ariilor nvecinate acesteia.
Apoi se va instala, ct mai aproape de rdcina membrului de operat, maneta benzii hemostatice.
Aceast band este indispensabil actului chirurgical realizat pe membre ntruct asigur limitarea
considerabil a hemoragiei/pierderilor la nivelul plgii operatorii i vizibilitate crescut n cmpul
operator.
Banda hemostatic
Definiie: bandaj compresiv utilizat cu scopul de a controla aportul sanguin arterial i ntoarcerea
venoas ntr-un segment de membru, pentru o perioad de timp determinat6. Practic, prin
intermediul acestui bandaj aplicm, circumferenial, o presiune asupra prilor moi ale segmentului
de membru, presiune care se va transfera pereilor vasculari i va mpiedica, temporar, curgerea
sngelui. Reprezint o modalitate simpl i rapid de oprire a hemoragiei la nivelul unui membru
toracic sau pelvin, aplicabil n urgen, att la locul accidentului ct i pe timpul transportului
pacientului ctre spital i sala de operaie.
Scop
a. realizarea de intervenii chirurgicale n cmp exsang, ceea ce ne asigur limitarea
hemoragiei inraoperatorii i o mai buna vizibilitate, mai ales n cazul abordrii chirurgicale
a structurilor fine, sub lupe sau microscop chirurgical;
b. obinerea hemostazei temporare n cazul traumatismelor membrelor, asigurat pe timpul
transportului ctre spital.
Istoric
La nceput banda a mbrcat forma unor simple fii7, din materiale textile sau piele, rsucite n jurul
unui suport metalic sau din lemn, utilizate n timpul campaniilor militare, descrise nc de pe vremea
lui Alexandru cel Mare (secolul IV .c). Ulterior, tehnica a evoluat astfel nct, n anul 1718 Jean
Louis Petit a descris un sistem tip urub (tourner = a rsuci) cu aceeai utilizare8. Primul chirurg
care a folosit o band hemostatic pentru a crea un cmp chirurgical exsang i a diminua, n acest fel,
pierderile la nivelul plgii operatorii este considerat Joseph Lister 18648. Tot Lister a recomandat
ca instalarea benzii s fie precedat de exsanguinare, adic ndeprtarea sngelui din teritoriul
distal acesteia prin meninerea membrului respectiv n poziie elevat.
Varianta 1
188
Ediia I

Banda Esmarch a fost descris n anul 1873 de Friederich von Esmarch8 i era format dintr-un
bandaj elastic, din cauciuc, care servea att pentru oprirea temporar a hemoragiei, ct i pentru
exsanguinarea care precede instalarea benzii. Limitele i dezavantajele acestei tehnici au fost
semnalate de Richard von Volkmann n 18818, motiv pentru care, n 1904, Harvey Cushing a descris
banda pneumatic. Sistemul era format dintr-o manet cilindric, n care se introducea aer sub
presiune controlat, cu ajutorul creia se comprimau vasele din segmentul de membru dorit.
Avantajele constau n rapiditatea instalrii acestei benzi i reducerea riscului complicaiilor de tipul
parezelor sau paraliziilor secundare comprimrii nervilor periferici, complicaii descrise de
Volkmann.
Un progres real nregistrat n utilizarea benzii hemostatice se datoreaz specialistului n bioinginerie

medical James McEwan din Canada. Acesta a inventat, n anul 1982, banda tourniquet controlat de
un microprocesor9. Sistemul band hemostatic electronic este mult mai uor de instalat i utilizat
dect cele anterioare, fiind deasemeni mai eficient i mai sigur10. Utilizndu-l, beneficiem de
monitorizarea permanent a valorii presiunii din maneta pneumatic i a intervalului de timp scurs
de la momentul instalrii benzii, precum i de modalitile vizuale i sonore de avetizare cu care este
prevzut.
Ediia I
189
Varianta 1

Principii de utilizare
Vom instala maneta benzii hemostatice ct mai proximal (aproape de rdcina membrului
respectiv). Pentru a evita leziunile tegumentare la nivelul contactului prelungit cu maneta benzii
(pliuri cutanate care prin compresiune prelungit pot dezvolta flictene sau ulceraii; soluii de
decontaminat cu component alcoolic sau chimic agresiv care se pot scurge ntre manet i
tegumente, genernd mici arii de arsur, etc) vom mbrca segmentul care urmeaz a fi acoperit de
aceasta cu mai multe straturi de fa steril11. Vom preveni penetrarea soluiilor folosite pentru
decontaminare sub manet aplicnd o folie sterila autocolant (sau un cmp steril) pe marginea
distal a manetei, pe parcursul realizrii manevrelor de asptizare / decontaminare a regiunii. Atunci
cnd abordul chirurgical impune izolarea unui cmp mai larg, putem utiliza o manet steril care va
fi inclus n cmpul operator.
Exsanguinarea (ndeprtarea sngelui din segmentul de membru distal manetei pneumatice) poate fi
realizat utiliznd o band elastic pe care o nfurm pornind de la nivelul degetelor, cu membrul
meninut n poziie elevat, ctre rdcina membrului.
Nu este permis aceast manevr n cazul leziunilor tumorale sau coleciilor purulente, deoarece vom
antrena bacteriile din segmentul distal ctre vasele mari de la rdcina membrului respectiv i,
implicit, ctre circulaia sistemic5. Desigur, n cazul traumatismelor nsoite de strivire important i
fracturi cu numeroase fragmente prezente n aria cmpului operator, vom evita exsanguinarea
utiliznd banda elastic i vom prefera metoda meninerii segmentului n poziie elevat pentru 5-10
minute nainte de introducerea aerului n manet. n cazurile amintite, utiliznd pentru exsanguinare
banda elastic, exist riscul agravrii leziunilor.
Varianta 1
190
Ediia I

Att maneta benzii hemostatice ct i banda elastic folosit pentru exsanguinare pot fi sterile, fapt
care presupune c instalarea se realizeaz de ctre chirurgul operator, dup ncheierea pregtirilor
preoperatorii (pregtirea mesei cu instrumentar steril i izolarea cmpului operator, planificarea
inciziei i abordului chirurgical, desen preoperator, etc). Durata timpului de utilizare a benzii
hemostatice este limitat de riscul producerii leziunilor tisulare datorate ischemiei12 i depinde de
condiiile n care folosim banda. n afara anesteziei (pacieni cu hemoragie, la care folosim banda
pentru a obine hemostaz temporar) durerea determinat de hipoxia tisular limiteaz timpul de
utilizare la 20-30 de minute. n cazul pacienilor cu anestezie loco-regional (bloc brahial, sciatic,
rahianestezie) sau general putem beneficia de banda hemostatic pentru maxim 2 ore. Ora instalrii
benzii hemostatice se va nregistra n fia care nsoete pacientul pe durata transportului ctre spital,
n cazul utilizrii pentru hemostaz temporar. Respectnd limita de maximum 2 ore de meninere a
benzii hemostatice ca timp intraoperator, deci sub anestezie, riscul de paralizie n teritoriul subiacent
este minim5. Pentru hemostaza temporar, pe timpul transportului pacientului ctre spital, deci
nafara anesteziei, se va menine banda tourniquet timp de maximum 20 de minute, dup care, prin
compresiune la nivelul plgii i respectnd poziia elevat a extremitii respective,vom elimina aerul
din manet i vom face o pauz de 10-15 minute. Apoi banda poate fi din nou utilizat pentru alte
20 de minute1.
Un element important l reprezint valoarea presiunii aerului introdus n maneta benzii hemostatice.
Aceasta depinde de urmtorii factori: vrsta pacientului, statusul vascular (strivire, insuficien
venoas, malformaii vasculare, fistule/comunicri arterio-venoase care schimb regimul circulator la
nivelul reelei venoase i favorizeaz staza, reducnd ansele de a realiza o exsanguinare eficient
premergtor instalrii benzii), tensiunea arterial i dimensiunea extremitii. Menionm c existe
manete create pentru copil (diverse dimensiuni adaptabile vrstelor diferite), pentru membrul toracic
i, respectiv pentru membrul pelvin. Se recomand utilizarea unei presiuni superioare celei sistolice
cu 50-75 mm Hg pentru membrul toracic, i cu 100-150 mm Hg pentru membrul pelvin13. Exista mai
multe opinii cu privire la valoarea presiunii de inflatie a benzii hemostatice pentru ca aceasta sa fie
eficienta. Intrucat aceasta presiune depinde de mai multi factori (grosimea membrului, tonicitatea si
troficitatea masei musculare, rigiditatea peretelui arterial, valoarea tensiunii arteriale sistolice) exista
situatii n care valorile propuse mai sus nu reuesc s determine oprirea complet a fluxului sanguin
ctre segmentul care prezint interes chirurgical. De aceea, cele mai multe publicaii referitoare la
protocolul de instalare al benzii hemostatice indic, ca i valoare eficient a presiunii n band, cea
egal cu dublul tensiunii arteriale sistolice (n cazul membrului toracic), i respectiv, triplul tensiunii
arteriale sistolice (n cazul membrului pelvin). Eliberarea aerului din banda hemostatic se va realiza
nainte de sutura plgii postoperatorii14 pentru a verifica hemostaza i a evita sngerarea
postoperatorie sau hematoamele cu efect compresiv.
La sfritul interveniei chirurgicale, dup ndeprtarea manetei benzii, vom examina cu atenie
tegumentele pe care a fost aplicat banda pentru depistarea eventualelor leziuni (congestie, flictene)
n vederea tratrii acestora1. Important de reinut: banda este dificil de suportat de ctre pacientul
care nu se afl sub anestezie loco-regional sau general, datorit durerii pe care o genereaz
compresiunea exercitat asupra prilor moi i ischemiei ce determin modificarea ph-ului1, cu
tendin la diminuare n sngele venos (putei experimenta senzaia meninnd o manet de
tensiometru instalat pe braul dumneavoastr, la presiunea de 250 mmHg, timp de 10 min).
Izolarea cmpului operator (instalarea cmpurilor chirurgicale sterile)
Definiie: Cmpul operator reprezint suprafaa sau regiunea anatomic aparinnd corpului
pacientului pe care se execut intervenia chirurgical.
Ediia I
191
Varianta 1

Aceast zon trebuie pregtit i izolat ntr-un mod special nainte de a ncepe intervenia
chirurgical. Dup instalarea pacientului pe masa de operaie i realizarea anesteziei, acesta va fi
poziionat (manevr care revine de obicei medicului anestezist, cu excepia interveniilor efectuate
sub anestezie local), adic aezat i imobilizat astfel nct aria ce va fi abordat de chirurg s capete
expunerea cea mai accesibil.
Chirurgul stabilete limitele regiunii care trebuie inclus n cmpul operator, iar asistentul sau, n
unele specialiti, chiar operatorul, realizeaz decontaminarea i antiseptizarea acestei zone, conform
unui protocol descris ntr-un alt capitol. Aceast manevr se realizeaz utiliznd substane colorate,
de regul cele care conin iod-betadina-pentru a delimita i marca foarte clar i pentru toat durata
interveniei chirurgicale, grania ntre cmpul operator i restul tegumentelor nesterile.
Apoi, operatorul va izola aceast suprafa cu ajutorul cmpurilor chirurgicale sterile. Cmpurile
chirurgicale sunt cearafuri de dimensiuni i forme diferite, din material textil (bumbac, in) sau hrtie
(de unic utilizare), de obicei colorate n verde sau albastru, tocmai pentru a identifica mai uor, prin
contrast, aria care este steril. Reamintim c, pentru orice manevr invaziv (care trece de barierele
naturale de protecie ale organismului fa de mediul ncojurtor: injecii, puncii, intervenii
chirurgicale, etc) operatorul trebuie s izoleze aria cutanat / mucoas n care intervine i pe care o
va steriliza temporar prin aplicarea local de antiseptice. Aceste cmpuri, sterilizate n prealabil, se
fixeaz ntre ele cu ajutorul unor pense speciale, iar imobilizarea la piele se realizeaz cu fire de
sutur. Cmpurile de unic utilizare sunt prevzute cu benzi adezive sau margini autocolante care
ader de pielea pacientului fixndu-le ntr-o anumit poziie.
Scop
Pe tot parcursul efecturii manevrei respective, att operatorul ct i asistenii si vor respecta
protocolul obligatoriu care are ca regul general meninerea sterilitii cmpului operator. Aceasta
presupune c toate elementele care vin n contact cu aria respectiv trebuie meninute sterile
(mnuile, instrumentele, etc).
Dac unul dintre membrii echipei constat sau suspicioneaz atingerea cu un obiect nesteril /
desterilizarea mesei pe care se afl instrumentarul steril, a cmpului operator sau operatorilor, este
obligat s anune. Se va relua ntreg protocolul de instalare descris anterior, se vor schimba
cmpurile, halatele sterile, mnuile operatorilor i instrumentele.
Mod de lucru i materiale necesare
Izolarea cmpului operator n cazul operaiilor efectuate pe membre, parcurge protocoale diferite n
funcie de: segmentul abordat chirurgical, tipul i complexitatea leziunii, specialitate chirurgical.
Desigur, n mod logic, manevrele de pregtire a cmpului operator vor fi mult mai complexe n cazul
interveniilor chirurgicale realizate pe structurile osoase i vasculare datorit particularitilor
anatomo-funcionale ale acestora.
Pentru izolarea corect a unui segment de membru toracic sau pelvin n vederea realizrii interveniei
chirurgicale este nevoie de trei persoane. La un pacient adult, aflat sub anestezie, oricare dintre
membre este dificil de manevrat de ctre un singur operator, mai ales n cazul fracturilor care
determin apariia mobilitii anormale n focar5. De aceea, n timpul aseptizrii tegumentelor i
izolrii ariei incluse n cmpul operator vom amplasa segmentul de membru pe o suprafa acoperit
cu un cmp steril sau acesta va fi susinut de un asistent care poart mnui sterile, cu ajutorul unor
cmpuri sterile (lucru util pentru a mpiedica alunecarea tegumentelor umede, acoperite cu soluie
antiseptic).
Varianta 1
192
Ediia I

Aseptizarea tegumentelor, manevr descris ntr-un alt capitol, se va realiza utiliznd o substan
antiseptic la care pacientul nu este alergic. Este de preferat ca aceasta s fie colorat pentru a
delimita clar aria sterilizat, pe tot parcursul interveniei (ex. soluiile non-alcoolice care conin iodbetadina).
Vom acorda atenie mai ales instalrii cmpurilor sterile localizate la rdcina membrului, unde
exist riscul s atingem ariile nesterile. Vom ncepe izolarea cmpului operator numai dup ce echipa
operatorie (medici i asistente) s-au mbrcat cu halate sterile i poart mnui sterile. Vom utiliza, n
timpul instalrii cmpurilor sterile, dou perechi de mnui, iar dup izolare vom nlocui mnuile
superficiale cu o nou pereche5. Acest gest suplimentar de siguran este obligatoriu pentru c, n
timpul instalrii cmpurilor, exist riscul ca, atingnd zone nesterile, s desterilizm mnuile.
n funcie de materialul din care sunt realizate, exist cel puin dou tipuri de cmpuri utilizate pentru
izolarea ariei n care se opereaz. Putem folosi cmpuri din material textil (pnz) sau din hrtie (de
unic folosin).
Cmpurile textile pot fi resterilizate i reutilizate, ceea ce reprezint un avantaj economic; cele de
hrtie nu se pot refolosi (dezavantaj economic) protocol mult mai corect din punctul de vedere al
riscului de transmitere al virusurilor hepatitei i SIDA.
Fixarea cmpurilor textile la nivelul plgii operatorii se realizeaz utiliznd fie pense speciale pentru
cmp (raci), fie fire de sutur (fixate de piele cu puncte de sutur). Cmpurile de unic folosin se
ataeaz la pielea pacientului cu ajutorul unor benzi autocolante. n cazul pacienilor operai sub
anestezie local, ndeprtarea cmpurilor de acest tip este dureroas.
Pacienii nu dezvolt reacii cutanate de tip alergic la contactul cu cmpurile din pnz, dar pot
dezvolta leziuni locale la contactul cu materialul cmpului sau cu adezivul benzii autocolante.
Forma i dimensiunile cmpurilor chirurgicale variaz de la o specialitate la alta, n raport cu tehnica
chirurgical, segmentul operat i dimensiunile pacientului. Uzual, cmpurile au form
dreptunghiular sau ptrat i pot fi prevzute cu un orificiu circular sau cu o fant. Folosim
denumirea generic de cmpuri mari (cele ale cror dimensiuni permit acoperirea pacientului n
ntregime) i de cmpuri mici (ca i dimensiuni-o jumtate sau un sfert dintr-un cmp mare).
n cazul membrelor, izolarea cmpului operator difer pentru segmentul liber fa de rdcin (umr,
old). n continuare am ales pentru prezentare un protocol mai simplu util n cazul interveniilor
chirurgicale desfurate pe mn i antebra, utiliznd band hemostatic nesteril i cmpuri din
material textil. Pregtirea preoperatorie igienizarea tegumentelor i ndeprtarea firelor de pr din
segmentul care va fi operat sau realizat nainte ca pacientul s ajung n sala de operaie.
Considerm, deasemeni, c este vorba de o intervenie efectuat sub anestezie loco-regional. n
acest caz informarea pacientului cu privire la tehnica chirurgical i pregtirile preoperatorii s-au
realizat nainte de intrarea n sala de operaie, la momentul obinerii consimmntului informat.
Instalarea pacientului i pregtirea cmpului operator n cazul unei intervenii pe segmentul
liber al membrului toracic (mn i antebra), utiliznd banda hemostatic.
Materiale necesare
1. masa de operaie cu suport lateral pentru mn i suport cranial pentru cmpuri
2. monitor al funciilor vitale / tensiometru i pulsoximetru
Ediia I
193
Varianta 1

flexul, perfuzor, stativ, soluie de perfuzat
masa special pentru operaii efectuate pe mn/antebra
banda hemostatic sub presiune controlat (tourniquet) acionat manual
material moale: 2 cmpuri textile mari (unul cu fant central) sterile, 4 cmpuri sterile mici,
un ciorap steril pentru membrul toracic, 6 perechi de mnui sterile, dou cmpuri nesterile
mici (pentru suportul de mn i pentru masa de mn), un cmp mare nesteril pentru masa
de operaie, o band elastic (din cauciuc sau material textil), o fa de tifon, 2 halate sterile
din material textil, 3 mti i 3 bonete de unic utilizare, comprese, leucoplast
7. instrumente: 4 pense pentru cmpuri, o pens de dimensiuni mari pentru manevrarea
compreselor i una pentru preluarea compreselor sterile din casolet, un foarfece de fire, steril
8. soluii pentru decontaminare i marcarea cmpului operator (betadine)
3.
4.
5.
6.
Tehnica de execuie parcurge paii enumerai i ilustrai n tabelul urmtor.

1.
Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare nesteril
(pacientul este dezbrcat de tricou)
2.
Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu

ajutorul curelei cu care este prevzut suportul.
3.
Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoximetru

pe unghia policelui stng.
4.
Msurm tensiunea arterial, urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenului

n periferie.
Varianta 1
194
Ediia I
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

5.
Mna i antebraul drept ntinse pe masa special pentru mn,n extensie din
cot,la un unghi de 900 din umr,pe un cmp nesteril.
0
5
10
6.
n treimea proximal a braului drept aplicm o fa de tifon (cteva straturi) cu

rol protector i lipim la final cu leucoplast.
0
5
10
7.
Aplicm peste faa protectoare maneta benzii hemostatice i o stabilizm cu

ajutorul sistemului de fixare (autocolant sau cataram).
0
5
10
Ediia I
195
Varianta 1

8.
Operatorul principal i ajutorul (al doilea operator) mbrac halat i dou perechi
de mnui sterile (conform protocolului descris n unul din capitolele anterioare).
9.
Asistentul care rmne nafara cmpului operator steril mbrac mnui sterile i
deschide casoleta din care ajutorul va prelua un cmp mic.
0
5
10
0
5
10
10. Ajutorul preia segmentul de membru i l menine n poziie elevat susinnd de

la nivelul braului prin intermediul unui cmp mic steril,pliat n mai multe straturi
pe latura lung, ca un hamac trecut pe sub banda hemostatic.
0
5
10
11. Asistentul va ndeprta masa de mn lateral,n asemenea manier nct s poat

fi drapat cu un cmp steril, fr a-l atinge i desteriliza din greeal
0
5
10
12. Operatorul va prelua un cmp mare (fr fant central) steril din casolet sau
dintr-un plic cu un perete transparent, dup ce a verificat valabilitatea sterilitii
(va cere asistentului s i prezinte marginea superioar sigilat a plicului spre a
citi datele nscrise acolo-data la care s-a efectuat sterilizarea i data expirrii
calitii de steril, sau va citi datele nscrise pe capacul sigilat al casoletei cu
material moale)
0
5
10
13. Va desface cmpul i, pliat n dou pe latura scurt, va acoperi masa de mn,
fr a atinge obiecte sau zone nesterile cu partea din cmp care va rmne
deasupra sau cu mnuile.
0
5
10
14. Operatorul va prelua din casolet un cmp steril mare, cu fant, trei cmpuri
mici, comprese sterile, pensele pentru cmpuri, un bol metalic, o pens i le va
aeza pe masa de mn. Asistentul va turna betadin n bolul metalic steril (fr a
atinge marginea bolului cu recipientul din plastic care este nesteril i fr a uda
cmpul care acoper masa)
0
5
10
Varianta 1
196
Ediia I

15. Asistentul va prelua banda elastic pentru exsanguinare i o va rula peste
membrul de operat, ncepnd de la degete spre rdcin.
0
5
10
Se va opri la marginea benzii hemostatice.
16. Folosind pompa manual, asistentul va insufla aer n maneta benzii pn la

valoarea care rezult din calculul: TA sistolic x2 i l va bloca
17. Se deruleaz banda elastic de pe membru i se pstreaz rulat pentru o alt
intervenie.
18. Se verific eficiena benzii urmrind, comparativ cu mna indemn, culoarea i
temperatura, pulsul periferic la artera radial (tegumentele trebuie s fie palide,
reci, reeaua venoas superficial golit de snge, puls absent la artera radial n
anul pulsului.
Ediia I
197
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10

19. Fr a desteriliza ajutorul, asistentul l va nlocui i va susine braul n acelai
mod.
20. Ajutorul va prelua de pe masa steril bolul cu betadin, pensa n care va monta o
compres i va iniia pregtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadin.
0
5
10
0
5
10
Va ncepe de la vrfurile degetelor spre bra, circular, fr a lsa zone neacoperite

i fra a atinge maneta benzii.
21. Operatorul principal va pregti un cmp steril mic pe care l va desface fr a-l
desteriliza i l va aeza (meninndu-l doar de dou capete ale laturii lungi), pe
deasupra braului, circumferenial acestuia, dup care l va fixa cu o pens pentru
cmp, distal fa de marginea inferioar a benzii, acoperind complet maneta
benzii tourniquet.
Varianta 1
198
Ediia I
0
5
10

22. Va repeta micarea anterioar folosind acelai tip de cmp dar, de aceast dat,
dispus pe sub marginea inferioar a braului i fixat superior.
0
5
10
23. n acest moment,ajutorul poate prelua braul susinndu-l de la nivelul benzii

hemostatice dar prin intermediul cmpurilor sterile. n acest mod l va elibera pe
asistent.
0
5
10
24. Operatorul va aduce masa de mn, acoperit cu cmp steril, aproape de masa de
operaie, pentru a aeza membrul toracic al pacientului.
0
5
10
0
5
10
25. Operatorul i ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril.
Acesta va fi derulat pn la cmpul care marcheaz banda.
Ediia I
199
Varianta 1

26. Operatorul va prelua cmpul steril cu fant i l va desface complet, meninnd
capetele marginii lungi cu ambele mini i fr a-l atinge de obiecte nesterile.
27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fant.
0
5
10
28. Operatorul principal va etala restul cmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul

amplasat cranial i l va fixa cu dou pense de cmp, reducnd astfel dimensiunile
fantei i limitnd clar cmpul operator.
(pe parcursul realizrii acestei manevre operatorul i ajutorul su nu trebuie s

ating nici un obiect sau segment nesteril din sala de operaie;prin urmare
atenia sa va fi concentrat cu precdere asupra centrului cmpului cu
fant,lsnd ca de fixarea marginilor aflate sub nivelul mesei operatorii sau la
distan de cmpul operator s se ocupe asistentul)
Varianta 1
200
0
5
10
Ediia I
0
5
10

29. Operatorul va tia cu foarfecele captul distal al ciorapului.
0
5
10
l va rula apoi ctre rdcina braului,peste cmpul care acoper banda.
Este o msur de prevedere suplimentar pentru a nu permite expunerea n

cmpul operator al manetei benzii hemostatice.
Total punctaj: 290

1
2
3
%
%
%
Ediia I
201
Varianta 1

Legend: 0 niciun criteriu ndeplinit; 5 criterii parial ndeplinite; 10 toate criteriile ndeplinite
(n coloana L)
Bibliografie
1. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH: Greens Operative Hand Surgery, 6th
ed, part 1, vol. 1, ch. 1, p. 10 18
2. Shapiro DB: Postoperative Infection in Hand Surgery: Cause Prevention and Treatment,
Hand Clin 14: 669 681 1998
3. Mars M: The Effect of Post-Operative Bleeding on Compartment Pressure, J Hand Surg, 19:
149 153, 1994
4. Hann JB: The Source of the Resident Flora, Hand 5: 247 252, 1973
5. Chapman MT: Chapman Orthopedics Surgery, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,
section I, chap. 5, p. 97 107
6. http://www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/objects/display.aspx?id=4304
7. http://www.nytimes.com/2014/01/21/science/reviving-a-life-saver.html?_r=0
8. http://www.tourniquets.org/tourniquet_overview.php
9. McEwen JA: US Patent 4469099 Pneumatic Tourniquet
10. McEwen JA: How Are Advances Improving Safety and Reliability, June 2009,
http://www.tourniquets.org/tourniquet_technology.php
11. Dickinson JC, Bailey BN: Chemical Burns Beneath Tourniquets, BMJ 297: 1513, 1988
12. Lee YF, Gould RN, Hargens AR, et all: The effects of tourniquets ischemia on nerve and
skeletal muscle, Orthop Trans 5: 91 92, 1981
13. Reid HS, Camp RA, Jacob WH: Tourniquets hemostasis: a clinical study. Clin Orthop 1983;
177: 230
14. McEwen JA, Gropper PT, McGraw RW: New finger cuffs for use with digital tourniquets, J
Hand Surg 13: 888 892, 1988
Varianta 1
202
Ediia I


Protocolul 3.1 Clisma evacuatoare
0
1.
2.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................
3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de tratamente.
V voi efectua o clism...................................... n scop.......................
4.
Vi s-a mai efectuat vreo clism pn acum ?(scurt anamnez: ce tip de clism, cnd, din
ce motiv, rezultatul).
5.
Evaluarea terenului pacientului n cazul clismei terapeutice:

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat clism
terapeutic ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie particular
la substana respectiv ?
Testarea sensibilitii/reaciei la medicament n cazul clismei teraputice:
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la medicament. Voi face dou nepturi la
nivelul pielii antebraului i vei simi o uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta
5-10 minute pentru a urmri efectul local.
Poziionarea corect a pacientului n funcie de starea general pentru realizarea manevrei:
- decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate;
- decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat;
- poziie genupectoral.
6.
7.
8.
Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrat ( dac pacientul este n decubit dorsal)
9.
Se nveleste pacientul cu un cmp/cearaf.
10.
11.
Se verific temperatura apei sau a lichidului de clism. Aceasta trebuie s fie la de 22-30C
pentru o clism evacuatoare simpl sau de 15-16C pentru o clism nalt, iar n cazul
administrrii unei soluii medicamentoase temperatura va fi apropiat de cea a corpului (37
38C).
Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul acestuia.
12.
13.
Se toarn lichidul de clism n irigator pn ce se umple. Cantitatea de lichid utilizat este de

0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simpl, respectiv de 2-3 litri pentru clisma nalt
Ediia I
203
Varianta 1
10
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

14.
Se fixeaz irigatorul pe stativ.
15.
16.
Se deschide robinetul irigatorului i se evacueaz aerul lsnd s curg prin canul prima
coloan de ap (care de obicei este mai rece), dup care robinetul sau clema se nchide.
Ptrunderea aerului n rect ar putea determina o puternic sezaie de defecare impiedicnd
pacientul s rein lichidul.
Se lubrifiaz canula cu glicerin sau un alt lubrifiant pus pe o compres de tifon.
17.
Se evideniaz orificiului anal prin ndeprtarea feselor cu mna stng.
18.
Se introduce canula prin anus n rect cu mna activ, cu vrful ndreptat nainte (n direcia
vezicii urinare).
19.
Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modific direcia canulei ridicnd
extremitatea extern i ndreptnd vrful n axul ampulei rectale, apoi aceasta se introduce pe
o distan de aproximativ 10-12 cm.
Cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se d drumul apei din irigator,
manevr care poate permite naintarea canulei att prin ntinderea i lrgirea rectului, ct i
prin dizolvarea i dislocarea materiilor fecale.
Se deschide robinetul, clema sau pensa care oprete scurgerea lichidului din irigator i se
regleaz viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 -100 cm deasupra
pacientului (n cazul clismei simple, nlimea poate varia n funcie de debitul cu care dorim
introducerea lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma nalt).
n timp ce lichidul de clism se scurge din irigator, pacientul respir adnc i i relaxeaz
musculatura abdominal, ncercnd s rein soluia aproximativ 10-15 minute.
20.
21.
22.
23.
24.
Cnd se bnuiete c n faa canulei se aeaz scibale ("dopuri" de materii fecale ntrite), se
va ridica irigatorul care va duce la creterea presiunii de scurgere, restabilind curgerea
normal.
Dac apar dureri (crampe intestinale), se oprete curentul de ap cteva minute pn ce
musculatura colonului se relaxeaz i cedeaz durerile.
25.
Se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere, pentru
a evita ptrunderea aerului n intestin.
26.
Se extrage canula din rect i se aeaz ntr-o pung etan, tvia renal sau n rezervorul
irigatorului.
27.
Pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare, pacientul i schimb poziia din
decubit lateral stng, n decubit drept, apoi n decubit dorsal.
28.
Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet, n caz contrar scaunul se capteaz la pat.
29.
Personalul se spal pe mini cu ap i spun la sfritul procedurii.
30.
n cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectueaz o clism evacuatoare.
31.
Canula prin care se administreaz substana se introduce ct mai departe de orificiul anal (la
25-30 cm).
32.
Se introduce substana activ dizolvat ntr-o cantitate mic de lichid (30 40 ml) cu ajutorul
unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc.
Varianta 1
204
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

33.
Se poate administra pictur cu picatur ( la 1-1,5h dup clisma evacuatoare), cu un ritm de

60 picturi/minut.
34.
Pentru meninerea constant a temperaturii soluiei se vor folosi rezervoare termostat sau se
nvelete irigatorul ntr-un material moale, vat, pern electric.
35.
n cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectueaz o clism evacuatoare.
36.
Se aeaz pacientul iniial n decubit lateral drept.
37.
Se introduce lent substana baritat i se examineaz rectul din profil.
38.
Se aeaz pacientul iniial n decubit dorsal.
39.
Se introduce lent substana baritat examinndu-se radilogic colonul pn la valva ileocecal

(progresia substanei, umplerea colonului, distensia pereilor, peristaltica, existena
eventualelor formaiuni sau ulceraii).
40.
Se pot efectua radiografii n diferite momente ale examinrii.
41.
Se elimin bariul, se insufl aer (proba Fischer) i se continu examinarea colonului urmrind
lizereul de siguran (mucoasa integr a colonului reine bariu pe toat suprafaa sa), supleea
i calibrul peretelui recto-colic.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Punctaj total maxim: 410

1
2
3
%
%
%
Protocolul 3.2 Montarea sondei urinare la brbat

tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar prin 0
interiorul i ghidat de uretr.
1. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina
astzi.
2. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
3.
4.
5.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina
dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinai.
Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu nepm nimic. n cursul realizrii ei,
nu ar trebui s v doar deloc. (n ce const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul realizrii procedurii.
Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v rugm s rmnei nemicat, pentru a
putea introduce sonda urinar fr s o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s
v indicm acest lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar
Ediia I
205
Varianta 1
P
1
max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3

6.
7.
s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie la realizarea
determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii dumneavoastr
medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care o s vi le recomandm. (la ce i
folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum)
tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale de sntate i a
interesului pentru sntate)
8.
Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii anterioare, poate?
9.
V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la latexul
mnuilor sau a sondei urinare)
10. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale

privitor la recoltarea produselor biologice)
11. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu efectum cateterismul
uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie clinic, dac
acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale pacientului.
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal al sondei, ce conine orificiile de drenaj
ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii
urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai complet a acesteia), lungime 40 44 cm
13. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia uro-genital
existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezicoureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica urinar) se temporizeaz cateterismul
uretro-vezical i se procedeaz la aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar
utiliznd un ecograf vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de
85% pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml pentru a
declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul datorit riscului infecios pe care acesta l
asociaz, putnd mobiliza microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a
uretrei transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap. Astfel, de obicei,
apare senzaia de a merge la baie.
- n incontinena urinar (pacientul scap urina) se poate utiliza aplicarea unui dispozitiv urinar
extern (cateter urinar extern) nainte de a decide cateterizarea uretro-vezical
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei i al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezical)
- n hipertrofia prostatic sond cu vrf tip Coud, uor ncurbat i mai rigid (permite un pasaj
mai facil i deci mai puin traumatizant la nivelul zonei pros-tatice a uretrei, ngustate aici prin
patologia asociat)
- n postoperatorul interveniei de prostatectomie - utilizare sond Foley cu volum balon de 30 ml,
(preferat pentru un efect hemostatic superior);
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu consecine
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura cor-pului, mulndu-se pe
conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdea-una evaluat n prealabil; frecvena
ridicat n mediul medical a fenomenelor a-lergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea
Varianta 1
206
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3

15.
16.
17.
18.
19.
20.
acestuia s fie descurajat n multe uniti medicale)

- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect ante-rioarele)
eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor aso-ciate (ex.
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) i a
medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspi-rin, Plavix etc.) pentru evaluarea
riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de cate-tere uretrovezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui oricnd sonda n cazul
contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii pro-cedurii.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contraindic decubitul
dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decu-bit): Putei rezista ntins n pat,
culcat pe spate, o durat de 15 30 minute?
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai important pentru
intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n ma-nevr s fie format numai din
femei sau din brbai?
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA:
........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care se
interacioneaz n cursul manevrei.
21. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de dee-uri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de mnui medicale curate, ca parte a
precauiilor standard.
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea pacienilor prefer s i
efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale)
reuind o bun execuie dac le sunt explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se
terge din zona curat spre cea murdar, respectiv se spal circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final v rog s lsai penisul decalotat, pielea lui strns
spre baz, pentru a-i lsa capul dezvelit.
23. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos i s ni le dai s le depozitm
pn terminm manevra. Mulumesc
24. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar.
25. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea zonei perineale
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
26. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra este stngaci)
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior acesteia, ntre coapse
(se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub pacient udat, murdrit n cursul
manevrei)
28. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa de crligul special
proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la ndemn a captului tubului de
conectare cu sonda Foley
29. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plaseaz la
ndemn fr a desteriliza coninutul
30. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui medicale sterile cu pstrarea
ambalajului steril al acestora poziionat desfurat, ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea
zonei meatului urinar).
Ediia I
207
Varianta 1
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6

31. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering steril, de volum
corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a
depi supapa existent la acest nivel) unui volum de ap distilat steril conform specificaiilor,
pentru a destinde balonul i a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de
difuncionaliti la nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a
cate-terismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conine
astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i plasarea acesteia n
caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul
captului sondei ce include balonul, pe o distan de 15 17,5 cm. Plasarea sa n caserola steril
din kitul de cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a trei comprese
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. Dup golirea lor, aruncarea
la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
33. Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind susinut chiar sub
gland, ntre degetele III i respectiv IV (! care astfel se des-terilizeaz !), avnd palma orientat n
sus. Atenie la meninerea decalotrii pe-nisului pe toat durata manevrei, acesta nu trebuie s
reajung n contact cu me-atul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre
permite pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap distilat steril,
la finele procedurii)
34. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant, se manipuleaz
cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontamin-ndu-se prin tergere apsat de la
meatul urinar, ntr-o micare de spiral, spre exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv
cele trei comprese cu anti-septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce genereaz
cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediul medical; de aceea re-gulile de
antisepsie trebuie strict respectate n aceast manoper). Dup utiliza-re. aruncarea compreselor
la coul de deeuri infecioase i apoi i a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre picioarele
pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de mic pentru a permite
scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea coninutului acesteia (pentru a putea
msura volumul de urin eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel lubrifiant se poate
utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul aso-ciat pasajului sondei la nivelul cilor
urinare i printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o
perioad suplimentar de atep-tare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup
utilizare, arun-carea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
37. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tu-bulaturile de
conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar captul de introdus la nivelul
meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, pozi-ionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
38. Cu mna nedominant, se fixeaz zona de cateterizat ridicnd ntre degete glan-dul, pentru a
menine penisul pacientului ntr-o uoar traciune (prin aceast manevr traiectul distal al
uretrei devine rectiliniu, se ndreapt, facilitnd pas-ajul sondei la nivelul acestuia)
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fr a atinge structuri nve-cinate (n cazul
cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fi-ind considerat contaminat)
40. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei aer ..... i dai-l
afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Aa, din nou acum
41. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul paci-entului.
42. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pa-sajului la nivelul
sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avan-sare a sondei, fr a fora. (se
ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate
nvrti uor sonda cnd ntr-o parte cnd n alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea momentului de
debut a scurgerii urinei.
Varianta 1
208
Ediia I
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
6
0
1
6
0
1
6
0
1
3

44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul ca-serolei sterile din
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a urinei de la nivelul vezicii urinare n
interiorul caserolei
45. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5 cm a acesteia (sau
chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de tubulatur de conectare cu punga
urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul
uretral i s fi obinut o locaie vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral
traumatizeaz conductul urinar antrennd complicaii nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la nivelul prizei
degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante. Meninerea n tot acest timp a
decalotrii penisului (prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)
47. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap distilat steril
anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunztoare a sondei. Avnd
susinut valva prin degetele minii nedomi-nante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i in-jectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea
complet a balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n urma
studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu redu-cerea subsecvent a
volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe lng sond).
48. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului im-pune oprirea
injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a sondei n vezica urinar i
apoi reluarea umplerii balonului ghidat de simptomatologie.
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri infecioase
50. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare balonului din priza digital anterioar, cu
meninerea nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile nvecinate. Cu mna dominant,
retragerea lin a sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop generat de
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
51. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul manevrei i mutarea
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna dominant se conecteaz tubulatura
pungii de colectare urinar cu sonda Foley (etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona abdominal astfel
nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea balonului n interiorul vezicii
urinare cu eliberarea orificiului ureteral i permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a
lungul uretrei;. pe lng neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel
un circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientului posibilitatea efecturii micrilor uzuale
(securizarea se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea
tubulaturii prin band ade-ziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului
de conta-minare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul superior al pungii de
colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa de oricare din segmentele tubulaturii
(pentru a nu crea condiii ca urina din pun-g s reflueze spre cile urinare risc de
contaminare)
54. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta betadina
utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri iritative locale n caz de
contact prelungit cu tegumentul / mucoasele)
56. Vrsarea urinii la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedu-r n coul cu
deeuri infecioase.
57. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infec-ioase. Splarea
minilor cu ap i spun.
58. Putei s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.
Ediia I
209
Varianta 1
0
1
3
0
1
9
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar. Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de
deeuri infecioase.
0
1
3
0
1
3
0
1
3
60. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care s-a interacionat
n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de
deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor.
61. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor
laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a
paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relaii asupra
programului medical ulterior i asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300
1
%
2
%
3
%
Protocolul 3.3 Montarea sondei urinare la femeie

Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (coninutul su) prin intermediul unui tub
medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar prin 0 1
interiorul i ghidat de uretr.
62. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina
astzi.
63.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................

64.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina
dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinai.
Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu nepm nimic. n cursul realizrii ei,
nu ar trebui s v doar deloc. (n ce const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul realizrii
procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v rugm s meninei
nemicate corpul i picioarele dumneavoastr aa cum o s vi le poziionm noi, pentru a
putea introduce sonda urinar fr s o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s
v indicm acest lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar
s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie la realizarea
determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii dumneavoastr
medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care o s vi le recomandm. (la ce i
folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum)
tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale de sntate i a
interesului pentru sntate)
65.
66.
67.
68.
69.
Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii anterioare, poate?
70.
V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la
latexul mnuilor sau a sondei urinare)
71.
Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale

privitor la recoltarea produselor biologice)
72.
Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu efectum cateterismul
uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
Varianta 1
210
Ediia I
P
max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
6

73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie clinic, dac
acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale pacientului.
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
adult - sond cu diametrul de 14 18 (4,7 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o dimensiune mai
mic a balonului permite captului distal a sondei, ce conine orificiile de drenaj ale acesteia, o
poziionare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd
prin aceasta o evacuare mai complet a acesteia), lungime de 23 26 cm;
diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia uro-genital
existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezicoureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica urinar) se temporizeaz cateterismul
uretro-vezical i se procedeaz la aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar
utiliznd un ecograf vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de
85% pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml pentru a
declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul datorit riscului infecios pe care acesta l
asociaz, putnd mobiliza microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a
uretrei transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap. Astfel, de obicei,
apare senzaia de a merge la baie.
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei i al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezical)
duratei estimat a fi meninut cateterizarea uretro-vezical:
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu consecine
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura corpului, mulndu-se pe conturul
uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n
mediul medical a fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie
descurajat n multe uniti medicale)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect anterioarele)
eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor asociate (ex.
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000, INR > 1,5 etc.) i a
medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix etc.) pentru evaluarea
riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de cate-tere uretrovezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui oricnd sonda n cazul
contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii pro-cedurii.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contra-indic decubitul
dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit) sau flexia genunchilor / rotaia
extern a coapsei (afeciuni ortopedice / reumat-ologice)
Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, cu genunchii flectai i de-prtai (rotaia
extern a coapsei i flexia genunchilor fiind util pentru a per-mite o vizualizare optim a zonei
perineale; aceast zon conine meatul urinar necesar a fi instrumentat n cadrul manevrei) o
durat de 15 30 minute? mi putei arta, v rog. ndoii genunchii. Aa. i deprtai i
rotai coapsa n exterior. Mulumesc. Este dificil s meninei aceast poziie? (n cazul n
care pacienta nu poate fi astfel poziionat se recomand ajutorul unui coleg pentru a susine
genunchii i coapsele i/sau modificarea poziiei cu pacienta plasat uor pe o parte sau n semidecubit ventral - Sims)
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai important pentru
intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n manevr s fie format numai din femei
sau din brbai?
Ediia I
211
Varianta 1
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
9

81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA:

........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care se
interacioneaz n cursul manevrei.
Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de mnui medicale curate, ca parte a
precauiilor standard.
Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea pacienilor prefer s i
efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale)
reuind o bun execuie dac le sunt explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se
terge din zona curat spre cea murdar, respectiv dinspre anterior spre posterior (n
posterior fiind poziionat zona anal, cu risc microbian ridicat).
Acoperirea pacientului, poziionat n pat n decubit dorsal, prin intermediul pturii de de baie
plasat n aspect de romb, cu colurile spre: cap, picioare i respectiv laterale.
V rog s inei dumneavoastr, cu minile, colul pturii de baie, sub brbia
dumneavoastr ct timp scoatem noi lenjeria de pat care v acoperea nainte. Fr a dezveli
pacientul, pe sub ptura de baie, rularea cearceafului i a pturii cu care era acesta nvelit spre
picioare. Depozitarea acestei lenjerii n spaiul dintre picioarele pacientului i tblia patului.
Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos, pe sub ptura de baie i s ni
le dai s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc
88.
V rog acum s ndoii genunchii. S deprtai tlpile la cam 60 cm una de alta. Aa. Foarte
bine, acum coapsele uor rotate extern.
89.
Trecerea colurilor din lateral ale pturii de baie pe sub coapsele pacientului lsnd colul acesteia
dinspre picioare s mascheze, ca un cort, zona perineal (expunerea minim a acestei zone intime a
pacientului reduce sentimentul de jen pe care acesta l-ar putea resimi, meninnd i un confort
termic pe durata realizrii cateterizrii uretro-vezicale)
Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar.
90.
91.
Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea zonei perineale
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
92.
Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra este stngaci)
93.
Ridicarea colului pturii de baie dinspre picioarele pacientei, rsfrnt, dat peste cap pentru a crea
un acces la zona perineal a pacientei. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a
pacientului i anterior acesteia, ntre coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat
aflat sub pacient udat, murdrit n cursul manevrei)
Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa de crligul special
proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la ndemn a captului tubului de
conectare cu sonda Foley
Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plaseaz la
ndemn fr a desteriliza coninutul
94.
95.
96.
97.
Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase

neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui medicale sterile cu pstrarea
ambalajului steril al acestora poziionat desfurat, ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea
zonei meatului urinar).
Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering ste-ril, de volum
corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nive-lul valvei sondei Foley pentru
a depi supapa existent la acest nivel) unui vo-lum de ap distilat steril conform
specificaiilor, pentru a destinde balonul i a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea
Varianta 1
212
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9

98.
99.
de difuncionaliti la nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a

cateterismul-ui). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va coni-ne
astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i pla-sarea acesteia n
caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul
captului sondei ce include balonul, pe o distan de 2,5 5 cm. Plasarea sa n caserola steril din
kitul de cateterism uretro-vezical.
Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a cinci comprese
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. Dup golirea lor, aruncarea
la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar - deprtarea labiilor mari una de cealalt
prin degetele III i IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd palma orientat n sus. Atenie la
meninerea labiilor mari deprtate, pe toat durata manevrei acestea nu trebuie s reajung n
contact cu meatul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite
pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap distilat steril,
la finele procedurii
0
1
6
0
1
9
100. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant, se manipuleaz
cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontaminndu-se prin tergere apsat, cu o
micare ntr-o singur direcie, n ordine: interiorul unei labii mari n direcie antero-posterioar
(din fa n spate); interiorul celeilalte labii mari, n direcie antero-posterioar; labia mic, n
direcie antero-posterioar; cealalt labie mic, n direcie antero-posterioar; direct meatul urinar,
n direcie antero-posterioar, folosind succesiv cte cinci comprese cu antiseptic (cateterismul
uretro-vezical este manevra medical ce genereaz cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii
dobndite n mediu medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast
manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase i apoi i a
pensei. Cu aceast ocazie se identific anatomic structurile ariei perineale i se precizeaz poziia
meatului urinar (uneori dificil la pacienta de sex feminin).
101. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre picioarele
pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de mic pentru a permite
scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea coninutului acesteia (pentru a putea
msura volumul de urin eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
102. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel lubrifiant se poate
utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul cilor
urinare i printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o
perioad suplimentar de ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup
utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
103. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de
conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar captul de introdus la nivelul
meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
0
1
9
104. Cu mna nedominant se fixeaz zona de cateterizat meninnd deprtate labiile mari (prin
aceast manevr traiectul uretrei devine rectiliniu, se ndreapt facilitnd pasajul sondei la
nivelul acestuia)
105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fr a atinge structuri nvecinate (n cazul
cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fiind considerat contaminat; n
cazul inseriei sale accidentale n vagin, sonda se menine acolo pe durata efecturii cateterismului
uretro-vezical servind ca reper pentru introducerea subsecvent corect, prin meatul urinar, a unei
noi sonde, sterile)
106. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei aer ..... i dai-l
afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Aa, din nou acum
0
1
3
0
1
9
107. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul pacientului.
108. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pasajului la nivelul
sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avansare a sondei, fr a fora (se
ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate
nvrti uor sonda cnd ntr-o parte cnd n alta, pentru a avansa).
Ediia I
213
Varianta 1
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
6
0
1
3
0
1
6

109. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea momentului de
debut a scurgerii urinei.
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul caserolei sterile din
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a urinei de la nivelul vezicii urinare n
interiorul caserolei
111. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5 cm a acesteia (sau
chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de tubulatur de conectare cu punga
urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul
uretral i s fi obinut o locaie vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral
traumatizeaz conductul urinar antrennd complicaii nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la nivelul prizei
degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante. Meninerea n tot acest timp a labiilor
mari deprtate (prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)
113. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap distilat steril
anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunz-toare a sondei. Avnd
susinut valva prin degetele minii nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i injectarea volumului corespunz-tor de ap distilat, pentru umflarea
complet a balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost aban-donat n urma
studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a
volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe lng sond).
114. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea
injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a sondei n vezica urinar i
apoi reluarea umplerii balonului ghidat de simptomatologie.
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri infecioase
116. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare balonului din priza digital anterioar, cu
meninerea nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile nvecinate. Cu mna dominant,
retragerea lin a sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop generat de
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
117. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul manevrei i mutarea
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna dominant se conecteaz tubulatura
pungii de colectare urinar cu sonda Foley (etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul coapsei) astfel nct
tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea balonului n interiorul vezicii urinare cu
eliberarea orificiului ureteral i permi-terea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul
uretrei;. pe lng neplce-rile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un
circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efecturii micrilor uzuale (securizarea
se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea tubulaturii prin
band adeziv obligator de tip elastic, asoci-az dovezi de reducere a riscului de contaminare
infecioas corelat cateteris-mului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul superior al pungii de
colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa de oricare din segmentele tubulaturii
(pentru a nu crea condiii ca urina din pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
120. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta betadina utilizat
anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri iritative locale n caz de contact
prelungit cu tegumentul / mucoasele)
122. Vrsarea urinei la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedur n coul cu
deeuri infecioase.
123. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infecioase. Splarea
minilor cu ap i spun.
Varianta 1
214
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

124. Putei s v ntindei picioarele acum, s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar, pe sub ptura de baie. /
Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de deeuri infecioase.
126. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care s-a interacionat
n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de
deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor.
127. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor
laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a
paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relaii asupra
programului medical ulterior i asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300
1
%
2
%
3
%
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
Protocolul 3.4 Montarea sondei nazo-gastrice

1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi.
2.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................

3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii/ de
tratamente.
V voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul unei afeciuni, n
scop terapeutic etc. )
Ai mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodat ? (scurt anamnez: motivul, cnd,
rezultatul).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviaie de sept, polipi nazali, obstrucii nazale,
traumatisme nazale, epistaxis etc.
Evaluarea terenului pacientului n cazul administrrii unui anestezic intranazal:
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat
anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie
particular la anestezic ?
Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic:
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi
la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 510 minute pentru a urmri efectul local.
Se verific semnele vitale ale pacientului i se evalueaz abilitatea pacientului de a tui i a
respira adnc.
4.
5.
6.
7.
8.
Dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materialele i se pun la ndemn.
9.
Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: poziia semi-Fowler (decubit

dorsal cu capul ridicat la 30) - permite control vizual optim al pacientului pe timpul
introducerii sondei, previne refluxul coninutului gastric, evit sucionarea mucoasei gastrice.
10.
11.
Se msoar lungimea sondei: aprecierea distanei dintre arcada dentar i cardie, prin
nsumarea distanei gur-tragus cu distana tragus-fornix (marcat cu liniile roii).
Ediia I
215
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

12.
Se va ndoi vrful sondei n jos pentru a facilita trecerea n esofagul proximal .
13.
Se lubrifiaz sonda. Se vor evita substanele uleioase/grase deoarece pot provoca grea
pacientului.
14.
Poziionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se ine cu mna stng
ntre mna i toracele operatorului. Sonda se prinde de extremitatea rotunjit cu mna
dreapt precum un creion.
Se cere pacientului s flecteze gtul i se introduce uor sonda ntr-una din nri.
Se avanseaz sonda n nazofaringele posterior, solicitnd pacientului s nghit dac este
posibil.
15.
16.
Dac pacientul este cooperant, este rugat s bea ap printr-un pai, iar n timp ce nghite, sonda
va fi uor avansat.
17.
Odat ce tubul a fost nghiit, se verific dac pacientul poate vorbi clar i poate respira fr
dificultate i se avanseaz uor sonda pn la lungimea estimat. (la marcajul 40-50 cm citit la
arcada dentar, dac sonda prezint marcaje)
Se confirm plasarea corect a sondei n stomac prin injectarea a aproximativ 20 ml de aer cu
seringa, n timp ce se ascult cu ajutorul stetoscopului zona epigastric. Revenirea pe sond a
unui volum mare de lichid confirm plasarea acesteia n stomac.
Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru verificarea cii de
ptrundere a sondei, se introduce captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap. Apariia
bulelor de aer n pahar confirm ptrunderea n cile respiratorii. n aceast situaie sonda se
scoate imediat.
Se adapteaz sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub intermediar).
18.
19.
20.
21.
Sonda se fixeaz cu leucoplast la nasul pacientului, dup ce ne asigurm c nu determin

presiune asupra nrilor.
22.
Sonda trebuie meinut bine lubrifiat pentru a preveni eroziunea nrii.
23.
Se fixeaz sonda cu leucoplast i cu un ac de siguran de halatul pacientului.Se spal sonda cu

30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore
pentru a menine funcionarea corespunztoare a sondei.
Se monitorizeaz reziduurile gastrice dac sonda este folosit pentru alimentarea enteral.
24.
25.
Se efectueaz o radiografie toracic pentru a confirma plasarea corect a sondei nainte de

utilizarea acesteia pentru alimentarea enteral.
26.
Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv, mai

nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, pulsul, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? Respirai bine ? (dac pacientul se simte bine continum
mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza
tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexul o cantitate de 200
-300 ml SF, iar n caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator).
Se reevalueaz TA, puls, saturaia O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie, etc.
Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru supravegherea postintervenie.
27.
28.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i

se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace) se depoziteaz n
recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului
moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de proceduri sau
registrul de protocoale operatorii; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru pacient pe
Varianta 1
216
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

29.
30.
biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet.

Splarea minilor cu ap i spun.
Extragerea sondei se efectueaz cu mna dreapt. Se comprim cu degetele captul extern
al sondei i printr-o singur micare, rapid, dar cu precauie, se extrage sonda. Cnd captul
intern a sondei ajunge n cavitatea bucal, acesta se clampeaz cu mna stng, iar captul
extern comprimat se va cobor ct mai mult sub nivelul captului intern. Astfel se previne
aspirarea coninutului sondei, care se va evacua dup scoaterea complet a acesteia.
Imediat dup scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu ap caldu pentru cltirea gurii;
se va efectua toaleta local (n special la nivelul feei i a cavitii bucale).
0
5
10
0
5
10
Punctaj total: 300

1
Protocolul 3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale

1.
Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta este indicat n
toate tipurile de chirurgii: programat sau de urgen, endoscopic, laser, etc... .
2.

- Flor ubiquitar
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative i
deasemenea cu anaerobi.
Fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic de pregtire
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone anatomic operat, de amplasarea
inciziei i modul ncare este necesar a se monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom, parial dependent
sau total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a scdea colonizarea cutanat prin
ndeprtarea scuamelor de pe piele.
Se va acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor, spaiilor
interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu bijuterii sau lac pe unghii.
Splarea tegumentelor se va face ncepnd de la nivelul feei, gtului, continund cu toracele
anterior, posterior, membre, picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.
n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i scoat bijuteriile,
s-i ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste lucruri nu s-au fcut n sera zilei
precedente). Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla pe
dini. Dac este dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca apoi cu halat sau
pijama curate i va atepta momantul operator ntr-un pat cu lenjerie curat
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de gravitatea

leziunilor va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod asemntor, dar mult mai restrns.
n cazul n care urgena este maxim pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete,
dezinfecia tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.
Ediia I
217
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care delimitat de
materiale sterile (cmpuri), care o limiteaz i protezeaz meninnd-o steril pe tot percursul
operaiei
n jurul cmpului operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil mobilizarea i
plasarea mesei de instrumente ct mai aprope de baza toracelui, precum i mobilizarea
personalului mediu implicat n realizarea interveniei chirurgcale., dar i a avea loc chirurgii si shimbe poziia sau locul.
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n decubit lateral avnd
n vedere c de obicei se face o toracotomie standard.
1. Badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist leziuni purulente
badijonajul se face din centru ctre periferie. Dac exist infecie badijonarea cu
betadin a acesteia va fi ultima astfel nct contaminarea s fie evitat ct mai mult
posibil.
2. Badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. Suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu
soluie alcoolic de 700.
n cazul n care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculit (fiind prezente de abicei pe pielea
dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile preoperator sau prin
electrocoagulare sau izolate cu cte o compres cu alcool sanitar.
Cmpul operator trebuie fcut destul de larg astfel nct s permit o eventual mrire a inciziei
sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil instalarea drenurilor, care de obicei se
face la distan.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul toracelui sunt:
- posterior-coloana vertebral
- caudal coasta 11
2.. pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale:
- anterior linia median
- posterior bordul extern al marelui dorsal
Atunci cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie, limitele cranial i
caudal sunt ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile vor fi fixate ntre linia axilar
anterioar i marginile marilor dorsali.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri asigur
protecie prin acoperirea larg a capului, de o parte, masa de instrumente i membrele inferioare
de alta.
Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense de fixare a
cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa cmpurilor sterile.
0
1
5
0
1
5
22.
La fiecare unghi al inciziei va trebui lasat o compres sau un cmp mic pentru a evita
scurgerea sngelui i umezirea zonei punnd astfel ca acesta s fie contaminat.
0
1
5
23.
Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea cazurilor este n

decubit dorsal.
24.
Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul corect al regiunii
anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu betadin.
0
1
5
0
1
5
20.
21.
Varianta 1
218
Ediia I

25.
26.
27.
28.
29.
Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre periferie, dinspre
zona curat spre cea mai puin curat ca i n cazul interveniilor la nivelul toracelui. Se sterge
cu o compresa sterila si se repeta manevra.
n cazul n care sunt leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea for fi centrate
de ctre cmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie ctre centru, lsndu-le ultimile, sau
se va ncepe cu ele, dar se va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate
(aceleai principii prezentate mai sus).
Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul electric.
Pacientul va fi incalzit cu o patura
Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de produse de la
nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi pe baz de iod sau de clohexidin.
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ, fungistatic,
tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid.
Cmpurile asigur:
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului, intrumentar, compres
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 145

1
2
3
%
%
%
Protocolul 3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice

1.
Interveniilor ginecologice
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea mesei, coapsele
flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe suporturi speciale, cu un anumit
grad de micare i care asigur o poziie confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul
nervului sciatic popliteu extern.
0
1
5
Punctaj total: 5
1
2
3
%
%
%
Protocolul 3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre

1.
Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare nesteril (pacientul este
dezbrcat de tricou)
2.
Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu ajutorul curelei cu care
este prevzut suportul.
3.
Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoximetru pe unghia

policelui stng.
4.
Msurm tensiunea arterial ,urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenului n periferie.
Ediia I
219
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

5.
Mna i antebraul drept ntinse pe masa special pentru mn,n extensie din cot,la un unghi de
90 de grade din umr,pe un cmp nesteril.
6.
n treimea proximal a braului drept aplicm o fa de tifon (cteva straturi) cu rol protector i
lipim la final cu leucoplast.
7.
Aplicm peste faa protectoare maneta benzii tourniquet i o stabilizm cu ajutorul sistemului de
fixare (autocolant sau cataram).
8.
Operatorul principal i ajutorul (al doilea operator) mbrac halat i dou perechi de mnui
sterile (conform protocolului descris n unul din capitolele anterioare).
9.
Asistentul care rmne nafara cmpului operator steril mbrac mnui sterile i deschide
casoleta din care ajutorul va prelua un cmp mic.
10.
Ajutorul preia segmentul de membru i l menine n poziie elevat susinnd de la nivelul

braului prin intermediul unui cmp mic steril,pliat n mai multe straturi pe latura lung, ca un
hamac trecut pe sub banda hemostatic.
Asistentul va ndeprta masa de mn lateral,n asemenea manier nct s poat fi drapat cu un
cmp steril, fr a-l atinge i desteriliza din greeal
11.
12.
13.
14.
15.
Operatorul va prelua un cmp mare (fr fant central) steril din casolet sau dintr-un plic cu un
perete transparent, dup ce a verificat valabilitatea sterilitii (va cere asistentului s i prezinte
marginea superioar sigilat a plicului spre a citi datele nscrise acolo-data la care s-a efectuat
sterilizarea i data expirrii calitii de steril, sau va citi datele nscrise pe capacul sigilat al
casoletei cu material moale)
Va desface cmpul i,pliat n dou pe latura scurt, va acoperi masa de mn ,fr a atinge obiecte
sau zone nesterile cu partea din cmp care va rmne deasupra sau cu mnuile.
Operatorul va prelua din casolet un cmp steril mare, cu fant, trei cmpuri mici, comprese
sterile, pensele pentru cmpuri, un bol metalic, o pens i le va aeza pe masa de mn. Asistentul
va turna betadin n bolul metalic steril (fr a atinge marginea bolului cu recipientul din plastic
care este nesteril i fr a uda cmpul care acoper masa)
Asistentul va prelua banda elastic pentru exsanguinare i o va rula peste membrul de operat,
ncepnd de la degete spre rdcin.
16.
Folosind pompa manual, asistentul va insufla aer n maneta benzii pn la valoarea care rezult
din calculul: TA sistolic x2 i l va bloca
17.
Se deruleaz banda elastic de pe membru i se pstreaz rulat pentru o alt intervenie.
18.
Se verific eficiena benzii urmrind, comparativ cu mna indemn, culoarea i temperatura,

pulsul periferic la artera radial (tegumentele trebuie s fie palide, reci, reeaua venoas
superficial golit de snge, puls absent la artera radial n anul pulsului.
19.
Fr a desteriliza ajutorul, asistentul l va nlocui i va susine braul n acelai mod.
20.
Ajutorul va prelua de pe masa steril bolul cu betadin, pensa n care va monta o compres i va
iniia pregtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadin.
21.
Operatorul principal va pregti un cmp steril mic pe care l va desface fr a-l desteriliza i l va
aeza (meninndu-l doar de dou capete ale laturii lungi), pe deasupra braului, circumferenial
acestuia, dup care l va fixa cu o pens pentru cmp, distal fa de marginea inferioar a benzii,
acoperind complet maneta benzii hemostatice
Varianta 1
220
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

22.
Va repeta micarea anterioar folosind acelai tip de cmp dar, de aceast dat, dispus pe sub
marginea inferioar a braului i fixat superior.
23.
n acest moment,ajutorul poate prelua braul susinndu-l de la nivelul benzii hemostatice dar prin
intermediul cmpurilor sterile. n acest mod l va elibera pe asistent.
24.
Operatorul va aduce masa de mn, acoperit cu cmp steril, aproape de masa de operaie, pentru
a aeza membrul toracic al pacientului.
25.
Operatorul i ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril.
26.
Operatorul va prelua cmpul steril cu fant i l va desface complet, meninnd capetele marginii
lungi cu ambele mini i fr a-l atinge de obiecte nesterile.
27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fant.
28.
29.
Operatorul principal va etala restul cmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul amplasat cranial
i l va fixa cu dou pense de cmp, reducnd astfel dimensiunile fantei i limitnd clar cmpul
operator.
Operatorul va tia cu foarfecele captul distal al ciorapului.
Total punctaj: 290

1
2
3
%
%
%
Ediia I
221
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Varianta 1
222
Ediia I

Pregatirea Pacientilor Pentru Interventii Chirurgicale Majore

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pregatirea Pacientilor Pentru Interventii Chirurgicale Majore

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Stagiul 3.

Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

Staia 3.2............................................................................................................................ 135

Fie de evaluare a performanelor studenilor

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

3.1 Clisma evacuatoare

de protecie (paravan, muama, alez, nvelitoare, mnui),

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

substanele de introdus: ap cald la 35-37 0C, sare, ulei/glicerin/spun, medicamente/soluii

Fig. 1- Set clism

Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea clismei

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

Clisma terapeutic este indicat n: afeciuni inflamatorii rectocolice, rectocolit

Utilizarea inadevcat a clismei poate provoca dezechilibre hidro-electrolitice (clisme

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,

Evaluarea terenului pacientului n cazul clismei terapeutice:

Testarea sensibilitii/reaciei la medicament n cazul clismei teraputice:

Poziionarea corect a pacientului n funcie de starea general pentru

Poziia decubit dorsal (stnga), genupectoral (dreapta)

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

Poziia decubit lateral stng

Se nveleste pacientul cu un cmp/cearaf

10. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Robinetul irigatorului - n poziie nchis (clema clampeaz tubul de legtur

14. Se fixeaz irigatorul pe stativ.

15. Se deschide robinetul irigatorului i se evacueaz aerul lsnd s curg prin

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

17. Se evideniaz orificiului anal prin ndeprtarea feselor cu mna stng.

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Se observ poziia deschis a clemei- permite ptrunderea lichidului

Se observ poziionarea irigatorului (pungii) n stativ i cantitatea de lichid

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

Personalul se spal pe mini cu ap i spun la sfritul procedurii.

30. n cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectueaz o clism

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 5 criteriu parial ndeplinit; 10 criteriu total ndeplinit

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

3.2 Montarea sondei urinare la brbat

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

leziuni tegumentare locale;

Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,

Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii

V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

47. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

3.3 Montarea sondei urinare la femeie

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel,

83. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri