Sunteți pe pagina 1din 84

LUCRARE DE LICENTA Psihiatrie Asistenta

Medicala - DEPRESIA LA ALCOOLICI


EVALUARE PSIHOPATOLOGICA
Universitatea de Vest "Vasile Goldis" din Arad
Facultatea de Medicina Generala, Farmacie si Medicina Dentara
Specializarea Asistenta Medicala
Catedra de Psihiatrie

LUCRARE DE LICENTA
DEPRESIA LA ALCOOLICI
EVALUARE PSIHOPATOLOGICA
Introducere
In ultimele decenii, conform datelor statistice, s-a concluzionat ca alcoolismul cu formele
sale clinice precum si cu complicatiile sale medicale, neurologice si psihiatrice constituie o
problema prioritara de sanatate publica.
O sinteza a acestor date motiveaza pe deplin aprecierea mentionata mai sus. Studiile
efectuate in tarile europene si in Statele Unite ale Americii au aratat implicatiile medicale si
sociale ale consumului abuziv de alcool.
1. Aproximativ 25-30% din internarile anuale din spitalele de psihiatrie au drept cauza
alcoolismul.
2. Alcoolismul ocupa unul din primele locuri in solicitarile de asistenta psihiatrica.
3. Aproximativ o treime din cazurile de suicid sunt alcoolici.
4. Aproximativ jumatate dintre decesele survenite accidental (accidente de circulatie, de
munca) sunt legate de consumul de alcool.
5. Aproximativ jumatate dintre omucideri si alte comportamente delicvente (violuri,
abuzuri sexuale) sunt legate de consumul de alcool.

6. In ultimii ani s-a inregistrat o crestere semnificativa a consumului de alcool in majoritatea tarilor.

Asocierea dependentei de substante psihoactive si in particular a alcoolismului cu alte


afectiuni psihiatrice a fost remarcata de mai multe decenii. Un studiu efectuat in spitale de
psihiatrie din USA a evaluat ca intre 40% si 75% din pacientii diagnosticati cu diverse tulburari
mentale prezinta si consum abuziv de alcool sau alte substante psihoactive, fapt care complica
abordarea terapeutica si prognosticul afectiunii mentale. Alcohol, Drug Abuse, and Mental
Health Administration a estimat ca mai mult de 50% din 1,5 - 2 milioane de americani
diagnosticati cu boli mentale grave prezinta si un consum abuziv de alcool sau substante ilicite.
Aceleasi rezultate au fost evidentiate si de alte studii.
Relatiile dintre alcoolism si depresie sunt de o complexitate particulara, nuantatele
raporturi ale acestor conditii situindu-se pe o pozitie singulara in psihopatologia clinica. J. C.
Archambault afirma ca "depresia si alcoolismul interactioneaza si se intaresc reciproc", asertiune
sintetica care se impune insa analizei clinice, analiza necesara in vederea unei corecte abordari
terapeutice.
Cercetari fundamentate stiintific au demonstrat existenta unei relatii multidimensionale
intre cele doua entitati nosologice, relatie care include aspecte genetice, biochimice si
psihologice - factori ce tin de personalitate. Astfel, atat in cazul consumului cronic abuziv de
alcool cat si in depresie s-au determinat modificari in parte similare ale unor neurotransmitatori:
serotonina, noradrenalina si dopamina. Pe de alta parte, desi nu s-a putut stabili un tip de
personalitate specific nici in cazul alcoolismului si nici al depresiei, numerosi autori au precizat
ca pentru fiecare dintre aceste afectiuni exista anumite trasaturi de personalitate cu valoare cel
putin predispozanta. Analiza acestora a relevat ca o parte dintre ele sunt comune.
In plus, printre cauzele enumerate in etiologia fiecareia dintre aceste doua afectiuni se
numara si evenimentele de viata. Cercetarile referitoare la etiologia tulburarilor afective au
demonstrat un exces de evenimente de viata in lunile premergatoare debutului unui episod
depresiv, fie el de intensitate nevrotica, fie psihotica. De asemenea, s-a constatat ca riscul de a
dezvolta un episod depresiv este de 6 ori mai mare in cele 6 luni de dupa trairea unor evenimente
de viata cu marcat caracter de periculozitate si amenintare. Printre cauzele comportamentului
adictiv sunt mentionate situatiile psihotraumatizante traite in copilarie sau la varsta adulta, iar
faptul ca familia dezorganizata sau disfunctionala favorizeaza recurgerea precoce la consumul
abuziv de alcool este o realitate evidenta.
Nu in ultimul rand, anxietatea ca stare psihopatologica se regaseste asociata atat
alcoolismului cat si depresiei. In alcoolism anxietatea poate sa apara atat in postura de cauza determinand consumul abuziv de alcool ca urmare a efectului anxiolitic binecunoscut al
alcoolului - cat si de efect - exemplul cel mai caracteristic il constituie anxietatea din starile de
sevraj. Pe de alta parte, anxietatea - expresie a hipertimiei negative - se regaseste frecvent in
unele stari depresive; termenul de mult consacrat de depresie anxioasa este inca larg utilizat, in
ciuda faptului ca el nu mai apare ca atare in taxonomiile actuale.

PARTEA I - Partea generala

I.

ALCOOLISMUL

I.1. Definitie, terminologie.

Termenul de alcoolism cronic, desi inca frecvent utilizat atat in


practica cat si in literatura de specialitate, este de mai multi ani
criticat ca fiind ambiguu si inadecvat. Din aceste motive el nu mai
apare in nici una din taxonomiile actuale (ICD-10 sau DSM IV).
In clasificarea internationala a bolilor (ICD-10) apar doi termeni
care se refera la consumul abuziv de alcool sau alte substante
psihoactive: utilizarea nociva si sindromul de dependenta (25, 34).
Utilizarea nociva este definita ca un pattern de consum al unei substante psihoactive ce
afecteaza sanatatea, fie la nivel somatic, fie la nivel mental. Cerinta diagnostica este ca actualul
consum sa fie cauza potentiala de alterare a sanatatii mentale si/sau somatice a pacientului.
Modalitatile nocive de utilizare sunt deseori criticate de ceilalti si sunt frecvent asociate cu
diverse consecinte sociale negative. Cu toate acestea, faptul ca modul de utilizare a unei anumite
substante este privit dezaprobator de o alta persoana sau de cadrul cultural al subiectului, sau
existenta unor consecinte sociale negative (cum ar fi arestul sau conflictele maritale), nu
constituie prin ele insele o dovada a utilizarii nocive. De asemenea, intoxicatia acuta sau
"mahmureala" dupa o intoxicatie acuta nu sunt ele insele o dovada suficienta a afectarii sanatatii
pentru a evalua caracterul de utilizare nociva a substantelor. Termenul (diagnosticul) de
"Utilizare nociva" nu trebuie folosit daca exista o afectiune psihica secundara consumului abuziv
de alcool clasificata in alta parte:
-

Sindrom de dependenta

Tulburare psihotica acuta si tranzitorie (de exemplu: T. p. predominant halucinatorie inclusiv


halucinoza alcoolica, T. p. schizofrenia-like, T. p. predominant cu simptome afective, etc.)

Sindrom amnestic (Korsakov)

Tulburare psihotica reziduala sau cu debut tardiv (de exemplu: Flashback-uri - rememorari
paroxistice, Tulburari de personalitate sau comportament, Tulburare afectiva reziduala, Dementa,
etc.)
Tabelul de mai jos reprezinta succint cele mai frecvente afectari somatice secundare
abuzului de alcool (28):
Sistemul nervos (central si periferic)
-

Polineuropatie
Epilepsie secundara

Infarct cerebral (AVC ischemice)

Degenerescenta cerebeloasa

Mielinoliza pontina centrala

Degenerescenta corpului calos

Encefalopatii alcoolice subacute

Cadiomiopatie insuficienta cardiaca

Aritmii cardiace

Aparatul respirator

Infectii respiratorii frecvente

Aparatul digestiv

Afectare hepatica

Afectare pancreatica

Gastrita acuta

Carcinom esofagian sau rectal

Sistemul muscular

Miopatie acuta sau cronica

Sistemul osos

Osteoporoza

Aparatul cardiovascular

Sistemul hematopoietic

Sistemul endocrin

Metabolism

Osteomalacie

Anemie macrocitara

Trombocitopenie

Leucopenie

Sindrom pseudo-Cushing

Hipofunctie
gonadotropi

Hiperuricemie (guta)

Hiperlipemie

Hipoglicemie

testiculara

cu

nivel

normal

de

Sindromul de dependenta

Sindromul de dependenta reprezinta un grup de fenomene fiziologice, comportamentale


si cognitive in care utilizarea unei substante devine o prioritate pentru individ in comparatie cu
alte comportamente care erau inainte mai mult valorizate. O caracteristica descriptiva centrala a
sindromului de dependenta este dorinta - deseori irezistibila - de a consuma o substanta. Exista
dovezi ca revenirea la utilizarea substantei de catre un subiect dependent, dupa o perioada de
abstinenta, duce la o mai rapida aparitie a caracteristicilor sindromului in comparatie cu aparitia
acestora la indivizi anterior non-dependenti.
Caracteristicile care definesc sindromul de dependenta sunt:
a.

O dorinta puternica sau un sentiment compulsiv de a folosi substanta;

b. Dificultati ale capacitatii de a controla comportamentul legat de consumul de substanta in


ceea ce priveste: debutul, incetarea consumului si cantitatea consumata;
c.

Starea psihologica de sevraj - cand se reduce sau intrerupe consumul substantei - evidentiata
prin sindromul de sevraj caracteristic pentru substanta sau utilizarea substantei in cauza
pentru inlaturarea sau evitarea simptomelor de sevraj;

d. Existenta tolerantei: doze crescute de substanta sunt necesare pentru a obtine efectele
produse initial de doze mai mici;
e.

Neglijarea progresiva a placerilor sau intereselor datorita consumului de substanta, cresterea


timpului necesar pentru obtinerea sau administrarea substantei sau pentru revenirea de pe
urma efectelor acesteia;

f.

Persistenta in utilizarea substantei in ciuda evidentei clare a unor consecinte nocive.

Restrangerea repertoriului modalitatilor de consum a substantei a fost descrisa si ea ca o


caracteristica a sindromului de dependenta.
In DSM IV consumul patologic al substantelor psihoactive este divizat tot in doua
categorii: abuz si dependenta (2, 42).
Abuzul de substante psihoactive este diagnosticat daca una din urmatoarele doua situatii
sunt prezente pentru o perioada mai mare de o luna sau reapar intermitent de-a lungul unei
perioade lungi de timp:
a.

Continuarea utilizarii substantei in ciuda cunoasterii consecintelor nocive ale acestui


consum;

b. Consumul substantei in contexte in care utilizarea este periculoasa sau determina scaderea
performantelor specifice.
Dependenta de substante psihoactive prezinta urmatoarele caracteristici:
a.

Consumul substantei in cantitati mai mari sau pentru perioade de timp mai lungi decat doreste
pacientul;

b.

Incapacitatea de control a consumului;

c.

Intoxicatie sau sevraj la locul de munca sau scoala, sau in timpul unor situatii care implica un grad
crescut de responsabilitate (ex. ingrijirea unui copil) sau implica un grad crescut de periculozitate
(ex. condus);

d.

Pierderea unei cantitati importante de timp pentru obtinerea, administrarea si revenirea dupa
efectele substantei;

e.
f.

g.

Interferenta consumului substantei cu activitati importante;


Continuarea administrarii substantei in ciuda cunoasterii efectelor negative: sociale, fizice si
psihologice ale consumului;
Dezvoltarea tolerantei;

h.

i.

Aparitia simptomelor de sevraj in conditiile reducerii dozelor administrate sau intreruperii


consumului;
Folosirea substantei pentru a reduce sau preveni simptomele de sevraj.

Un termen frecvent utilizat atat in practica cat si in literatura este cel de adictie. Acest termen
descrie persoane caracterizate printr-o preocupare excesiva pentru procurarea si consumul unei
substante psihoactive si o tendinta crescuta de a recadea dupa realizarea abstinentei, fie ele
dependente sau nu de aceasta substanta. Caracteristica centrala a acestor persoane se refera la o
perturbare semnificativa a comportamentului legat de consum (42).
In Marea Britanie s-a propus pentru practica generala utilizarea unei terminologii specifice care
pune accentul pe problemele de sanatate cauzate de consumul abuziv de alcool. Pe langa termenul de
"Sindrom de dependenta la alcool" definit printr-un ansamblu de caracterisitici partial superpozabile cu
cele din ICD-10 si DSM IV, s-au mai propus urmatoarele categorii:
-

"problem drinker" - persoane care prezinta o afectare secundara consumului de alcool pe plan
fizic, psihic sau social. Cea mai mare parte dintre acestia nu sunt dependenti la alcool.

"heavy drinker" - persoane care beau semnificativ mai mult decat media populatiei din punct de
vedere al cantitatii si / sau frecventei. Doar o parte dintre acestia sunt inclusi in grupul celor cu
probleme fizice, psihice sau sociale.

"binge drinkers" - persoane care consuma cantitati excesive de alcool in intervale relativ scurte de
timp: 24 - 48 ore, intre acestea existand perioade de abstinenta de durate variabile - de ordinul
saptamanilor, astfel incat media saptamanala de alcool consumat nu este semnificativ mai mare
fata de medie. O parte din acestia sunt insa inclusi in grupul celor cu probleme (28).

I.2. Epidemiologia alcoolismului.

Conform DSM-IV, aproximativ 13% din populatia adulta americana, ceea ce reprezinta
mai mult de 20 de milioane, prezinta dependenta alcoolica sau consuma alcool in mod abuziv,
intr-o maniera continua sau intermitenta care poate conduce la adictie si, de cele mai multe ori
genereaza probleme sociale si / sau medicale severe (2). Mai multe studii efectuate in SUA
releva implicarea abuzului sau dependentei alcoolice in acte antisociale. Alcoolismul a fost gasit
implicat in aproximativ jumatate din totalul accidentelor rutiere, al crimelor si al cazurilor de
suicid care se inregistreaza in fiecare an, jucand de asemenea un rol important in cazurile de viol
si abuz sexual (14). Alcoolismul a determinat in ultimii ani o rata ridicata de spitalizare si de
absenteism la locul de munca (26). Alcoolismul ocupa locul al doilea in solicitarile de internare
in spitalele de psihiatrie (dupa schizofrenie), reprezentand aproximativ 20% din totalul
internarilor si ocupa locul al treilea pe lista globala a tuturor tipurilor de asistenta psihiatrica
(dupa nevroze si schizofrenii) (4).
In Marea Britanie s-a estimat ca exista cel putin 300.000 de persoane cu probleme legate
de consumul de alcool. Un studiu efectuat in urma cu zece ani a evidentiat ca in Anglia si Tara

Galilor rata persoanelor cu probleme legate de consumul de alcool este de 5% in cazul barbatilor
si de 2% pentru femei. Riscul de deces pentru persoanele cu probleme majore legate de
consumul de alcool a fost estimat ca fiind de doua sau chiar de trei ori mai mare decat cel al
membrilor populatiei generale de acelasi sex si cu aceeasi varsta. Conform acestui studiu,
aproximativ unul din cinci barbati internati de urgenta in servicii medicale prezinta afectiuni
determinate direct sau indirect de consumul de alcool. In cazul victimelor accidentelor de
circulatie s-au gasit alcoolemii peste limita legala admisa la 33% pana la 40% din cazuri. Dintre
barbatii aparent sanatosi care efectueaza un control medical de rutina al starii de sanatate, la unul
din cinci se gasesc modificari biochimice ce atesta un consum abuziv de alcool. Din media de
2000 de pacienti inscrisi pe lista unui medic generalist, aproximativ 100 consuma alcool in
cantitati mari, 40 prezinta probleme medicale sau sociale legate de consumul de alcool, iar 10
sunt dependenti de alcool (28).
Datele statistice din Marea Britanie arata ca in ultimele decenii populatia adulta si-a
dublat consumul mediu de alcool (de la 5,2 l alcool / cap de locuitor / an in 1950 la 9,9 l in
1983). Pentru aceeasi perioada, internarile in spitale de psihiatrie pentru tratarea alcoolismului au
crescut mai mult de 25 de ori, rata cirozei hepatice s-a dublat, iar numarul delictelor in care au
fost implicate persoane cu intoxicatie alcoolica acuta a crescut de la 60.000 la 100.000 / an (28).
In Europa raportul O.M.S. prezentat la conferinta de la Dubrovnik (1978) estima
consumul de alcool variind de la 0,5 la 16 l alcool / cap de locuitor / an. De asemenea s-a aratat
cresterea semnificativa a acestui consum in ultimele decenii si anume: daca in 1950 consumul de
alcool depasea 10 l alcool / cap de locuitor / an in doar doua tari europene (Franta si Portugalia),
in 1978 numarul tarilor care aveau un consum anual peste aceasta valoare era mai mare de zece.
Cresteri semnificative ale consumului de alcool in ultimii ani s-au notat in mai multe tari
europene dintre care in Olanda cu 276%, in Germania cu 182%, in Danemarca cu 133% si in
Belgia cu 45% (38). O nota aparte o reprezinta Franta, in care s-a inregistrat in ultimii ani o
usoara scadere a consumului de alcool. Studii efectuate in tari europene demonstreaza implicarea
consumului de alcool in accidentele rutiere (aproximativ in 40% din accidentele rutiere mortale),
in cresterea delicventei si a criminalitatii (in Franta aproximativ 45% dintre cei cu pedepse
privative de libertate sunt bautori excesivi si peste 5.000 de decese anuale prin crime sau suicid
sunt imputabile alcoolului), in incapacitatea temporara de munca (de 3-4 ori mai mare la
consumatorii de alcool) si in accidentele de munca (20-30% din totalul accidentelor de munca
sunt atribuite consumului de alcool). In ceea ce priveste durata spitalizarii s-a estimat ca
internarile intr-un serviciu de medicina generala din Paris au o durata dubla la bautori fata de
populatia generala. Din totalul bolnavilor internati in spitale de psihiatrie alcoolicii reprezinta
33% in Austria, 25-35% in Franta, Germania si Irlanda. In Suedia, in 1975, 0,23% din populatia
generala a primit ingrijiri psihiatrice pentru probleme legate de consumul de alcool (38).
In Romania riscul general pentru alcoolism in populatia adulta a fost apreciat la 3-5%
pentru barbati si 0,5-1% pentru femei. Un studiu epidemiologic efectuat pe un esantion de
populatie urbana din Bucuresti a evidentiat faptul ca 5,55% din totalul patologiei psihiatrice in
populatia generala este reprezentat de alcoolismul cronic si complicatiile lui psihice. Cercetarea
efectuata de Grecu si colaboratorii (1973) apreciaza la 11,2% ponderea alcoolicilor printre
bolnavii internati in sectii de psihiatrie (38). Studiul realizat de Randasu in Cluj-Napoca a aratat
o crestere constanta a ratei internarii alcoolicilor din 1990 pana in 1993 (1990 - 371 cazuri, 1991

- 544 cazuri, 1992 - 735 cazuri si 1993 - 904 cazuri). Acelasi studiu arata ca la inceputul anilor
'90 internarile pentru alcoolism si complicatiile lui psihiatrice in Clinica de Psihiatrie din ClujNapoca reprezentau 17 % in 1990 si 20 % in 1991, cu un raport de aproximativ 3 : 1 in favoarea
sexului masculin (39). In tara noastra, in 1974, 10,8% dintre accidentele de circulatie se datorau
ingestiei de alcool (38).

I.3. Cauzele consumului si dependentei de alcool.

Cercetarile asupra cauzelor alcoolismului au demonstrat


implicarea unei multitudini de factori etiologici, majoritatea
avand un rol predispozant.
Factorii genetici.
La o parte din bautorii excesivi anamneza familiala evidentiaza antecedente eredo-colaterale de
consum abuziv de alcool. Acestia ajung la dependenta mai repede si intr-o forma mai severa in
comparatie cu bautorii excesivi care nu au astfel de antecedente. Aceste constatari se refera in special
la barbati, datele referitoare la femei fiind mai putin sigure (30).
Rezultatele studiilor efectuate pe gemeni mono si dizigoti proveniti din parinti alcoolici sustin mai
degraba influenta mediului familial decat a factorilor genetici, rata de consum excesiv de alcool nefiind
semnificativ mai crescuta la MZ decat la DZ (19). In favoarea explicatiei genetice pledeaza rezultatele
studiilor efectuate pe copii adoptivi, raportandu-se aparitia problemelor legate de consumul de alcool
semnificativ mai frecvent pentru copii adoptati de la parinti naturali alcoolici fata de cei adoptati de la
parinti nealcoolici.
Analiza detaliata a rezultatelor acestor studii sugereaza doua tipuri de transmitere. Cazurile de
alcoolism sever care trece de la tata la fiu, afectand rar sexul feminin, par a avea in etiologie o
importanta componenta genetica, in timp ce cazurile cu probleme mai usoare legate de consumul de
alcool, care afecteaza in egala masura ambele sexe, par a avea o componenta genetica redusa.

Factorii biochimici.
O serie de cercetari efectuate in ultimii ani sustin interventia unor factori biochimici in
etiologia alcoolismului.
Astfel, s-au sugerat ca jucand un astfel de rol existenta unor anomalii la nivelul
alcooldehidrogenazei.
De asemenea s-au evidentiat unele modificari ale mecanismelor de neurotransmiere,
interesand mai ales pe cel dopaminergic, noradrenergic si serotoninergic. Cercetarile privind
neurotransmitatorii si alcoolul au dus la dezvoltarea teoriei produsilor de condensare, conform

careia acetaldehida formeaza produsi de condensare cu dopamina si serotonina care actioneaza


ca falsi neurotransmitatori, fiind substante cu rol probabil de inducere a dependentei (38).
Unele date, deocamdata neconcludente, implica in etiologia alcoolismului receptorii de
opiacee si liganzii lor endogeni - enkefalinele si endorfinele opioide. Studii efectuate pe animale
de laborator au demonstrat ca cele cu un deficit al endorfinelor prefera alcoolul. Pornind de la
aceasta constatare s-a afirmat ca deficitul de opioizi endogeni ar putea determina nevoia de
compensare prin euforigene exogene, propunandu-se termenul de "comportament de cautare a
drogurilor" ("drug seeking behavior") pentru a desemna expresia comportamentala a acestei
nevoi.
Alti autori sustin ca toleranta la efectul hipnotic al alcoolului s-ar datora contraactiunii
membranei neuronale la alterarea permeabilitatii sale determinata de alcool, implicand doua
enzime dependente de membrana neuronala: Na K ATP-aza si adenilatciclaza. Deprimarea
initiala a activitatii acestor enzime, urmata de instalarea adaptarii lor la efectele alcoolizarii
cronice par a fi unele dintre fenomenele implicate in neurochimia complexa a dependentei fizice
(38).
Factorii de invatare.
S-a raportat ca la copiii alcoolicilor exista tendinta imitarii modului de a bea al parintilor,
precum si tendinta ca de la o varsta timpurie baietii sa fie incurajati sa bea mai mult decat fetele.
La baza acestui comportament stau procesele de invatare observationala - metainvatare - si
invatarea implicita (8).
S-a sugerat ca procesele de invatare bazate pe conditionarea operanta ar putea contribui la
dezvoltarea dependentei de alcool. Experienta repetata a simptomelor de intrerupere - resimtite
suparator - si remiterea acestor simptome dupa ingestia de alcool poate juca rolul unor reintariri
ale comportamentului de consum, avand ca efect perpetuarea acestuia.
Factorii de personalitate.
Personalitatea premorbida a alcoolicului a constituit obiectul a numeroase cercetari. In prezent se
accepta ca nu exista un profil unic de personalitate caracteristic alcoolicilor, ei reprezentand in fapt o
populatie destul de heterogena (17, 38). Cu toate acestea s-au identificat o serie de trasaturi de
personalitate care reprezinta factori de risc pentru initierea si, respectiv, perpetuarea consumului
excesiv de alcool.

Ca tip de personalitate, personalitatea de tip instabil, insuficient maturizata din punct de


vedere afectiv-emotional pare a fi cea mai frecventa printre alcoolici. De asemenea,
personalitatile histrionice si astenice dezvolta mai frecvent si mai precoce alcoolismul
comparativ cu alte tipuri de personalitate. Dintre trasaturile mentionate in diverse studii
instabilitatea emotionala asociata cu frecvente decompensari nevrotice reprezinta un factor de
risc important pentru alcoolism (21). Trasaturile distimice, tendintele depresive latente sau
manifeste sunt, de asemenea, mentionate de numerosi autori. Consumul abuziv de alcool se
intalneste si la anxiosi, la cei cu trasaturi obsesive, la perfectionisti, unii autori considerand

inadecvarea sociala, introversia si anxietatea drept trasaturile cele mai comune ale personalitatii
alcoolicilor.
Numeroase studii afirma ca alcoolicii se deosebesc de non-alcoolici nu atat prin
caracteristicile lor afectiv-emotionale, cat prin reactiile comportamentale prin care acestea se
manifesta.
Studiul variabilelor de personalitate a alcoolicilor corelate cu cercetari de psihiatrie
biologica au ajuns la concluzia ca exista mai multe subtipuri de alcoolici, fapt cu implicatii atat
in precizarea factorilor de risc, cat si in prognostic. Astfel subtipul caracterizat prin ostilitate,
impulsivitate si agresivitate dezvolta o forma mai severa de alcoolism decat cel la care
predomina imaturitatea, notele de dependenta si submisivitate si trasaturile pasiv-agresive (38).
Tulburarile psihice.
Tulburarile psihice asociate cauzal cu alcoolismul trebuie totdeauna avute in vedere, in
primul rand din considerentul ca ele pot fi tratate. Unii pacienti cu tulburari depresive ajung sa
bea socotind in mod eronat ca alcoolul le va imbunatati dispozitia. Cei cu stari de anxietate,
inclusiv cu fobii sociale, sunt de asemenea supusi riscului. Dependenta de alcool apare uneori la
pacienti cu boli cu afectare cerebrala importanta sau cu schizofrenie (17).
II.

DEPRESIA

II.1. Definitie, terminologie.

De la inceputul acestui capitol trebuie subliniata distinctia ce se impune a fi fac uta intre depresie ca
simptom si sindromul, respectiv episodul depresiv.

Depresia ca simptom este o hipertimie negativa care implica o puternica traire, printr-o
participare afectiva intensa, cu sentimentul durerii morale, al inutilitatii si devalorizarii. O forma
particulara a simptomului de depresie, de intensitate extrema, o reprezinta anestezia psihica
dureroasa - bolnavul se plange ca nu se mai poate bucura sau intrista, ca nu mai poate simti
intens afectiunea celor din jur si nu-si mai poate manifesta simpatia fata de ele, bolnavul "sufera
pentru ca nu poate suferi" (20, 38).
Sindromul depresiv, definit clasic printr-o triada simptomatica, se caracterizeaza prin
modificari afective, cognitive si comportamentale. Pe plan afectiv apare hipertimia negativa
sinonima cu depresia ca simptom. Pe plan cognitiv semnificatie diagnostica prezinta lentoarea
ideativa acompaniata de ideatia depresiva micromanica. Pe plan comportamental inhibitia
marcata (implicand chiar si miscarile mimice si pantomimice), alteori nelinistea anxioasa, fiecare
dintre acestea gasindu-si reflectarea in expresia faciala si postura, reprezinta modificarile
caracteristice (38).

Episodul depresiv
Sindromul depresiv clasic se regaseste in ambele taxonomii actuale (ICD-10, respectiv DSM IV) in
identitatea episodului depresiv.

Conform ICD-10 simptomele definitorii ale episodului depresiv sunt sistematizate in


doua categorii: simptome tipice si simptome comune.
1. Simptomele tipice sunt reprezentate de:
a.

dispozitie depresiva;

b. pierderea intereselor si bucuriilor;


c.

reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate scazuta.


2. Simptomele comune constau in:

a.

reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei;

b. reducerea stimei si increderii in sine;


c.

idei de vinovatie si lipsa de valoare;

d. viziune trista si pesimista asupra viitorului;


e.

idei sau acte de autovatamare sau suicid;

f.

somn perturbat;

g.

apetit alimentar diminuat (25, 34).


Conform DSM IV criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv sunt:

1. dispozitie depresiva (sau iritabilitate la copii si adolescenti);


2. scadere marcata a interesului sau placerii pentru orice sau pentru cea mai mare parte a
activitatilor;
3. scadere sau crestere semnificativa in greutate; scadere sau crestere a apetitului alimentar;
4. insomnie sau hipersomnie;
5. neliniste sau lentoare psiho-motorie;
6. oboseala sau pierderea energiei;

7. sentimente de inutilitate sau vinovatie excesiva sau inadecvata;


8. capacitate scazuta de concentrare, indecizie;
9. ganduri recurente legate de moarte, ideatie suicidara recurenta fara un plan specific, tentativa
suicidara sau un plan specific de suicid.
Primelor doua simptome listate li se atribuie o pondere crescuta in stabilirea diagnosticului (2,
42).
II.2. Date generale privind etiologia starilor depresive.
Factorii genetici.
Cauzele genetice au fost studiate mai mult pe cazurile de depresie moderata si severa si in mai mica
masura pe cele usoare (denumite si depresii nevrotice). Astfel, pentru depresia severa s-a evidentiat
un risc de boala de 10-15% pentru rudele de gradul I ale pacientilor cu acest diagnostic, fata de riscul
de boala de1-2% in populatia generala. Etiologia genetica implicata in aceasta agregare familiala a
depresiei este sustinuta de rezultatele studiilor efectuate pe gemeni si pe copii adoptati. In ceea ce
priveste depresia nevrotica, in familiile acestor pacienti s-au gasit rate crescute, atat ale tulburarii
depresive nevrotice, cat si ale altor tipuri de tulburari depresive. In aceste cazuri studiile pe gemeni au
evidentiat rate similare la perechile de monozigoti si de dizigoti. Aceste constatari sugereaza ca
principala cauza a agregarii familiale a depresiilor nevrotice este alta decat cea genetica (33). Despre
modul de transmitere ereditara teoriile sunt contradictorii, nici un model genetic simplu nefiind
adecvat ratelor familiale obtinute. Incercarile de a gasi markeri genetici pentru tulburarile depresive nu
au avut deocamdata succes. Unele studii familiale au semnalat rate crescute ale altor tulburari psihice
in familiile celor cu tulburare afectiva, constatare care a dus la concluzia ca aceste tulburari psihiatrice
pot fi legate etiologic de tulburarea afectiva, cel mai frecvent mentionate fiind alcoolismul si tulburarea
de personalitate de tip antisocial. Pentru a exprima aceasta idee s-a propus termenul de "boala cu
spectru depresiv" ("depressive spectrum disease").

Constitutia fizica si personalitatea


In ceea ce priveste constitutia fizica si personalitatea, conceptia actuala afirma ca nici un
tip de personalitate nu pare a predispune la tulburari depresive unipolare, tulburarea personalitatii
de tip depresiv (mentionata in apendix la capitolul tulburarilor de personalitate din DSM IV)
nereprezentand o predispozitie in acest sens. Experienta clinica sugereaza ca cele mai relevante
trasaturi de personalitate sunt cele obsesionale si o usurinta particulara in a dezvolta anxietate,
ele influentand modul in care indivizii raspund la evenimentele stresante (17).
Ambianta din primii ani de viata si evenimentele stresante
Privarea materna (fapt sugerat de psihanalisti) si tipul relatiilor cu parintii (parinti mai
nepasatori sau hiperprotectori) a fost considerata ca jucand un rol in etiologia tulburarilor
depresive ale varstei adulte, insa aproape toate studiile efectuate in acest sens au defecte
metodologice (17).

Observatia clinica arata ca tulburarile depresive urmeaza adeseori evenimentelor stresante. Mai multe
studii au constatat un exces de evenimente de viata in lunile premergatoare debutului tulburarii
depresive, fara a indica cu mare specificitate evenimentele care pot duce la depresie. Multe boli
somatice pot actiona ca factori stresanti nespecifici in provocarea tulburarilor depresive, dar numai
unele conditii clinice s-au dovedit a avea o mai mare probabilitate de a fi urmate de depresie, de
exemplu mononucleoza infectioasa, parkinsonismul si anumite tulburari endocrine (17).

Teorii psihologice
Mai multe teorii psihologice incearca sa precizeze mecanismul prin care experientele recente sau mai
vechi pot duce la tulburari depresive. Trebuie insa mentionat ca cea mai mare parte a literaturii privind
acest subiect nu face in mod evident distinctia intre depresie ca simptom si depresie ca sindrom al
tulburarii afective. Dintre aceste teorii cele mai consacrate sunt teoria psihanalitica, teoriile
comportamentale si teoriile cognitive.
Teoriile psihanalitice traditionale sustineau faptul ca depresia apare la persoanele caracterizate printr-o
nevoie crescuta de dependenta. Aceasta nevoie s-ar datora unor conflicte inconstiente aparute in
stadiul oral de dezvoltare al personalitatii. Ca urmare a dependentei crescute, aceste persoane sunt
predispuse la a dezvolta sentimente afective negative intense in cazul in care sunt rejectate sau daca
pierd persoana iubita - persoana care le satisface nevoia de dependenta. Deoarece aceasta persoana
iubita a fost incorporata in personalitate, ca o parte a identitatii personale, furia si resentimentele
generate de aceasta pierdere sau abandonare sunt orientate asupra propriei persoane. Astfel,
sentimentele de devalorizare si vinovatie care ii implica pe ceilalti sunt reorientate spre propria
persoana (8).
Teoriile comportamentale clasice explica depresia ca fiind generata de pierderea unor surse
importante de recompensa, altfel spus de pierderea intaririlor pozitive. Ele incearca sa explice si
mecanismele de accentuare si mentinere ale depresiei considerand ca pierderea unei astfel de surse
(de exemplu a locului de munca sau a unei persoane apropiate) si depresia secundara (in sens de
simptom) determina o reducere a activitatilor placute - sursa si ele de recompense. Aceasta va
accentua depresia si totodata, prin simpatia si atentia crescuta a celor din jur, determina mentinerea
starii afective negative printr-un mecanism de reintarire (8).
Teoriile cognitive subliniaza faptul ca aceste reintariri nu reprezinta singurul mecanism implicat. O
importanta deosebita ar avea-o modul personal de percepere si interpretare a propriei persoane, a
spatiului in care functioneaza si a viitorului. Teoria cognitiva a depresiei elaborata de Aaron Beck se
bazeaza pe ideea ca anumite persoane, in situatii particulare, dezvolta cognitii gresite. Astfel de
cognitii gresite sunt de a se considera vinovati in mod nejustificat cand lucrurile nu merg cum trebuie,
sau focalizarea pe aspectele negative ale unei situatii si exagerarea acestora, sau o generalizare
pripita si nejustificata a unor concluzii pesimiste. Aceste cognitii depresive sunt erori care stau la baza
aparitiei gandirii negative si a altor simptome ale depresiei. Astfel, el considera ca tulburarea primara o
reprezinta aceste "cognitii depresive" (6).
Este o realitate faptul ca persoanele depresive prezinta o serie de cognitii eronate despre propria
persoana sau modul lor de existenta in comparatie cu altii, insa semnificatia acestor ganduri nu este
pe deplin lamurita (5). In primul rand, aceste cognitii pesimiste pot fi mai degraba un simptom al
depresiei decat o cauza a acesteia. In al doilea rand, unele cercetari arata ca aceste cognitii negative

ale persoanelor depresive pot uneori sa nu fie eronate, ci extrem de veridice (43, 45). In realitate
gandurile lor pot fi mai acurate decat cele ale persoanelor nedepresive, situatie cunoscuta in literatura
ca efectul "mai trist dar mai intelept" ("sadder-but-wiser" effect).
O teorie cognitiv-comportamentala a depresiei are la baza conceptul de "neajutorare invatata". Unul
dintre cele mai importante lucruri pe care oamenii il invata prin mecanismul conditionarii operante il
reprezinta faptul ca, in majoritatea situatiilor, ei pot exercita un oarecare grad de control asupra
mediului. Altfel spus oamenii invata sa prezica consecintele actiunilor lor. Perturbarea sau lipsa acestei
invatari determina neajutorarea invatata, aceasta constand in tendinta de a renunta la orice efort in a
controla mediul. Cand animalele de laborator pierd controlul asupra unor consecinte aversive ale
comportamentului lor devin inactive. Oamenii care invata in conditii de laborator o neajutorare
temporara realizeaza anumite sarcini specifice intr-o maniera identica cu pacientii depresivi. Astfel s-a
ajuns la concluzia ca lipsa controlului asupra propriei existente, in special asupra recompenselor si
stresorilor poate juca un rol important in depresie.
Factori biochimici

In ultimii ani s-a pus mare accent pe cercetarea modificarilor biochimice care apar in
depresie, formulandu-se mai multe ipoteze.
Ipoteza monoaminica
Acesta ipoteza porneste de la supozitia ca tulburarea depresiva se datoreaza unei anomalii a unui
sistem neurotransmitator monoaminic intr-una sau mai multe regiuni din creier. Trei transmitatori
monoaminici au fost implicati: serotonina, noradrenalina si dopamina. Ipoteza a fost verificata
urmarindu-se trei aspecte: metabolismul neurotransmitatorilor la pacientii cu depresie, efectele
precursorilor si ale antagonistilor aminici asupra indicilor masurabili ai functiei sistemelor monoaminice
(de obicei indici neuroendocrini) si proprietatile farmacologice ale medicamentelor antidepresive (17).
In ceea ce priveste serotonina, probele din l.c.r. ale pacientilor depresivi dovedesc prezenta in cantitati
scazute a acidului 5-hidroxiindolacetic, principalul metabolit al serotoninei. Pentru a putea exclude
modificarile ce pot apare in transportul 5-HIAA in afara lcr, s-a recurs la administrarea unor doze mari
de probenecid. Dozarea serotoninei in trunchiul cerebral al pacientilor depresivi decedati prin suicid a
evidentiat concentratii scazute ale acesteia. Recent s-a comunicat ca receptorii S2 sunt crescuti in
cortexul frontal al victimelor suicidului - o crestere a numarului receptorilor poate apare secundar
reducerii cantitatii de neurotransmitator (32). Pentru aprecierea activitatii functionale a sistemelor
serotoninergice din creier s-a apreciat un raspuns neuroendocrin controlat de serotonina, cel mai
frecvent utilizat fiind eliberarea de prolactina, dupa administrarea intravenoasa de L-triptofan
(precursorul serotoninei) sau dupa administrarea orala de fenfluramina (elibereaza serotonina si
blocheaza recaptarea sa). Raspunsul prolactinei la acesti doi agenti este scazut la pacientii depresivi
(11, 24), sugerand o reducere a functiei serotoninei. Totusi, principala constatare care sta la baza
ipotezei privind rolul serotoninei drept cauza a tulburarilor depresive este faptul ca medicamentele
antidepresive influenteaza nivelul serotoninei.

In ceea ce priveste functia noradrenergica, unele studii au demonstrat o cantitate scazuta


de 3-metoxi-4-hidroxifeniletilenglicol (metabolitul noradrenalinei) in lcr la pacientii depresivi. In
creierul celor decedati masuratorile nu au relevat o modificare semnificativa a concentratiei

noradrenalinei. Pentru aprecierea functiei noradrenergice a fost folosit testul neuroendocrin de


raspuns al hormonului de crestere la clonidina. Cateva studii au aratat un raspuns diminuat la
pacientii depresivi, sugerandu-se un defect la nivelul receptorilor noradrenergici postsinaptici
(9). Atat medicamentele antidepresive cat si TEC determina o crestere a activitatii noradrenergice
cerebrale.
Pentru modificarea functiei dopaminergice in tulburarea depresiva nu exista inca dovezi
clare. Astfel, acidul homovanilic (principalul metabolit al dopaminei) nu s-a aratat a fi
semnificativ scazut in lcr la pacientii depresivi si nu s-au comunicat modificari semnificative ale
dopaminei in creier. Nici testarea neuroendocrina nu releva modificari importante care sa
sugereze anomalii ale functiei dopaminergice. De asemenea este unanim acceptat ca precursorul
L-DOPA nu are efecte antidepresive specifice (17).
Anomaliile endocrine
Anomaliile endocrine sunt si ele implicate in etiologia depresiei. Argumentele acestei
ipoteze sunt rezultatul a trei linii principale de cercetare.
In primul rand s-a observat ca unele tulburari ale functiei endocrine sunt urmate frecvent
de tulburari depresive, sugerand o relatie cauzala. Sindromul Cushing este uneori insotit de
depresie sau euforie, iar boala Addison si hiperparatiroidismul de depresie. Tulburarile endocrine
care apar premenstrual, in menopauza sau dupa nastere sunt posibil raspunzatoare de tulburarile
depresive asociate acestor conditii.
In al doilea rand, in depresie s-au evidentiat modificari ale functiei endocrine. Cel mai intens studiate
au fost anomaliile care apar in controlul secretiei de cortizol. La aproximativ jumatate din pacientii cu
tulburare depresiva medie sau severa, cortizolul plasmatic este crescut, fara ca acestia sa prezinte
aspecte clinice caracteristice hipercortizolemiei, probabil deoarece numarul locusurilor de pe receptorii
glucocorticoidici este redus (50). O constatare mai importanta este aceea ca patternul diurn al
secretiei de cortizol este modificat la pacientii depresivi, acesta ramanand la nivele inalte pe parcursul
dupa-amiezii si serii. Pacientii depresivi, in proportie de 20-40%, nu prezinta supresia normala a
secretiei de cortizol dupa administrarea la miezul noptii a unui corticosteroid de sinteza puternic dexametazona. Aceasta rezistenta la dexametazona (test de supresie pozitiv) se intalneste in principal
in tulburarile depresive cu simptome biologice (reprezentate de perturbarea somnului, variatia diurna a
dispozitiei, pierderea apetitului alimentar, scadere in greutate, constipatie, pierderea libidoului si, la
femei, amenoree - simptome considerate ca markeri clinici ai depresiei endogene), fara insa ca ea sa
apara in toate aceste cazuri. Nu s-a reusit asocierea unui test pozitiv de supresie la dexametazona cu o
unica trasatura clinica a depresiei (17, 27, 48).

In al treilea rand, modificarile endocrine care apar in depresie pot reflecta anomalii ale
sistemelor monoaminice - mecanismele hipotalamice de reglare a secretiei endocrine fiind partial
controlate de aceste sisteme. S-a observat ca la mai mult de jumatate din pacientii cu depresie
raspunsurile prolactinei si a hormonului tireo-stimulant la hormonul tireotropin-stimulant sunt
anormale (3).
Apa si electrolitii

Exista cateva lucrari care relateaza modificari ale apei si electrolitilor in tulburarile
depresive.Astfel s-a comunicat ca sodiul intracelular este crescut in cazul pacientilor depresivi.
Au fost observate si modificari ale ATP-azei Na K-dependente din membrana eritrocitara,
transportul activ al Na si K crescand in perioada de remisie dupa un episod depresiv. Aceste
constatari ar putea reflecta anomalii ale mecanismelor ce intervin in conducerea impulsului
nervos.
III.

RELATIA ALCOOLISM - DEPRESIE

III.1. Relatii posibile intre depresie si alcoolism din perspectiva clinica:

Utilizarea termenilor de primar si secundar in contextul relatiei alcoolism - depresie


presupune analiza acestei relatii atat din perspectiva depresiei cat si din cea a alcoolismului (38).
Intrucat alcoolismul ocupa unul din primele locuri atat in patologia din cadrul spitalelor
de psihiatrie, cat si intre solicitarile de asistenta psihiatrica in general, se considera mai oportuna
abordarea acestei relatii initial din prisma alcoolismului, situatie in care putem utiliza termenul
de depresie secundara alcoolismului. Din perspectiva clinica, depresia poate apare pe fondul
alcoolismului cronic ca o cauza a acestuia, prin mai multe mecanisme.
Depresia poate apare ca expresie a reactiei insului fata de propria-i degradare
profesionala, socio-familiala si morala, printr-un mecanism psihogen. Aceasta situatie explica
depresia la alcoolici invocand un mecanism "exogen".
Depresia secundara alcoolismului poate reprezenta exteriorizarea la nivel clinic a scaderii
biodisponibilitatii aminelor cerebrale (mai ales a noradrenalinei, dopaminei si serotoninei)
determinata de ingestia cronica de alcool. In aceasta situatie depresia secundara alcoolismului
poate fi explicata printr-un mecanism "endogen".
Depresia de "sevraj" a fost considerata multa vreme ca singura interfata a celor doua
conditii, fiind remarcata de mai multe decenii, probabil datorita manifestarilor suicidare care apar
in acest context. Ea a fost interpretata si explicata in mod psihanalitic ca o pierdere de obiect si
prin aparitia angoasei fata de iminenta confruntarii cu sine si cu ceilalti fara aceasta parte a sa,
reprezentata de alcool. Interpretarea actuala mentionata in literatura este cea biochimica care
sustine ca aceasta forma de depresie ar fi urmarea remanierilor umorale si enzimatice datorate
sevrajului.
Depresia care apare dupa episodul dipsomanic a fost descrisa de mai multe decenii si este
o realitate clinica si in prezent. Mecanismul de aparitie este psihogen, ea fiind urmarea
remuscarilor bolnavului legate de comportamentul sau.
O mentiune aparte o merita betia patologica de tip depresiv, situatie in care consumul de
alcool nu determina el insusi aparitia depresiei ci are doar rolul de a confirma sau releva tulburari

ale dispozitiei preexistente. Prin reducerea inhibitiei, ingestia de alcool poate facilita comiterea
actului suicidar.
Nu in ultimul rand, in practica clinica intalnim o depresie invocata ca masca a
alcoolismului. Alcoolicul, ajuns in fata medicului, ii prezinta o simptomatologie depresiforma,
disimuland sau minimalizand ingestia de alcool.
Privind relatia alcoolism - depresie din perspectiva depresiei, ne referim la alcoolismul
secundar depresiei. O parte din pacientii depresivi, atat in cazul depresiilor reactive cat si a celor
endogene, pentru a combate starea penibila psihica sau somatica, apeleaza la ingestia de alcool,
situatie in care alcoolismul se poate instala ca un mecanism defensiv fata de depresie. Uneori
consumul poate constitui un semn premonitor al recaderii in cazul tulburarilor depresive
recurente. Alteori alcoolismul poate reprezenta una din formele de debut a depresiei, situatie mai
frecvent intalnita in cazul barbatilor tineri.
In incercarea de a lega cauzal atat depresia de alcoolism cat si alcoolismul de depresie, nu
trebuie sa omitem posibilitatea de coexistenta a celor doua afectiuni fara ca intre ele sa existe o
interactiune cauzala, atat depresia cat si alcoolismul avand un caracter primar. In aceasta situatie
trebuie insa subliniat faptul ca abuzul de alcool reprezinta un factor de prognostic nefavorabil in
evolutia depresiei, favorizand mentinerea, respectiv agravarea acesteia sau aparitia recaderilor
(38).

PARTEA A II-A - Contributii personale


I.

Ipoteza cercetarii

Din trecut s-a observat posibilitatea existentei concomitente a doua afectiuni psihice. Aceasta asociere
poate avea la baza o relatie de tip cauza - efect sau, mai rar, ea poate fi intamplatoare.
Din patologia psihiatrica, alcoolismul este in prezent recunoscut ca jucand rolul unui factor
predispozant pentru o serie de alte boli, atat psihice cat si somatice. Insa s-a observat ca in multe
situatii relatia alcoolism - boala psihica este bidirectionala, cele doua afectiuni interconditionandu-se
reciproc.
Un astfel de tip de relatie de interconditionare s-a observat ca exista si intre alcoolism si depresie (38).
Asocierea acestor doua diagnostice psihiatrice este frecventa, fapt demonstrat initial de observatia
clinica. Ulterior, desi s-au realizat pana in prezent relativ putine studii epidemiologice pentru a
determina incidenta depresiei la cazurile de alcoolism, aceasta realitate clinica a fost demonstrata
statistic. Studiile efectuate in aceasta directie au condus la rezultate relativ apropiate, cu observatia ca
incidenta depresiei s-a dovedit constant ca fiind mai mare in randul femeilor alcoolice comparativ cu
barbatii (7, 16, 23, 35, 49).
Dupa ce asocierea alcoolism - depresie a fost riguros dovedita, o serie de cercetari au incercat sa
evidentieze si apoi sa explice cauzele care o determina. Intrucat alcoolismul in sine reprezinta pentru

subiect o stare de degradare cel putin morala, s-a mentionat ca depresia poate avea la baza un
mecanism reactiv. Pe de alta parte, alcoolicul isi creaza o gama larga de probleme obiective ca rezultat
al comportamentului adictiv, probleme de natura materiala, familiala, profesionala si sociala.
Rezultatul acestor probleme consta intr-o aglomerare a evenimentelor de viata, care, la randul ei,
poate genera o depresie reactiva (1, 8, 40).
Odata cu evidentierea rolului factorilor ce tin de personalitate in etiopatogenia celor doua afectiuni, s-a
observat ca anumite trasaturi predispozante pentru alcoolism sunt regasite intre cele predispozante
pentru tulburari afective (38, 47). Pe de alta parte, trasaturi ale personalitatii alcoolicului stau la baza
unei vulnerabilitati crescute la evenimente psihotraumatizante ca urmare a alterarii mecanismelor de
coping (5, 8, 36, 37, 44).
In ultimii ani, mai multe cercetari au demonstrat ca relatia etiopatogenetica dintre alcoolism si
depresie este mult mai complexa. Odata cu progresele inregistrate in cercetarea psihiatrica s-a dovedit
existenta unei relatii genetice intre aceste doua afectiuni (18). Recent identificarea unei serii de
modificari biologice comune celor doua stari patologice a aratat ca depresia si alcoolismul se
interconditioneaza si printr-un mecanism endogen (10, 27, 29, 38, 46, 47).

Scopul acestei lucrari este de a determina incidenta depresiei la alcoolici in randul


pacientilor care se adreseaza medicului psihiatru, dar mai ales de a determina factorii care stau la
baza acestei asocieri.
S-a incercat sa se dovedeasca implicarea a doi factori in determinismul depresiei la
alcoolici, si anume:
-

evenimentele de viata

trasaturile de personalitate

De asemenea, intrucat existenta diferentelor intre incidenta depresiei la cazurile de


alcoolism pentru cele doua sexe a fost dovedita si este in prezent acceptata ca o realitate
obiectiva, in aceasta lucrare s-a urmarit evidentierea unor particularitati clinice ale depresiei la
alcoolici, particularitati caracteristice fiecarui sex.

II.

Material si metoda:

II.1. Descrierea lotului studiat


Studiul realizat se incadreaza in categoria studiilor prospective. Lotul de pacienti a constat intrun numar de 150 cazuri selectate din randul bolnavilor internati in Clinica de Psihiatrie din municipiul
Cluj-Napoca.
Criteriile de selectie ale lotului luat in studiu au fost:

1. diagnosticul de Sindrom de dependenta la alcool (F10.2) in conformitate cu criteriile de


diagnostic din ICD-10,

2. absenta starii de sevraj cu convulsii (F10.31) sau a starii de sevraj cu delirium (F10.4),
3. absenta altor tulburari psihotice asociate alcoolismului si anume a Tulburarilor psihotice
aparute in timpul sau imediat dupa consum (F10.5), a Sindromului amnezic (F10.6) si a
Tulburarilor psihotice reziduale sau cu debut tardiv (F10.7).
Varsta cazurilor incluse in studiu a fost cuprinsa intre 21 si 59 ani. Din cazurile studiate N = 50 au fost
de sex feminin iar N' = 100 de sex masculin. Totalul cazurilor evaluate repartizate pe grupe de varsta
pentru fiecare sex este reprezentat in tabelul nr. 1.

Tabelul nr. 1: Repartitia lotului pe sexe si grupe de varsta.

Decad
a de
varsta

Femei

nr.
cazuri

Barbati

Total

nr.
cazuri

nr.
cazuri

20 - 29 ani

18 %

20

20 %

29

30 - 39 ani

10

20 %

22

22 %

32

40 -49 ani

20

40 %

38

38 %

58

50 - 59 ani

11

22 %

20

20 %

31

19,33
%
21,33
%
38,66
%
20,66
%

Total

50

100 %

100

100
%

Celelalte caracteristici demografice inregistrate constau in:


-

mediul (rural sau urban)

nationalitatea (romana sau maghiara)

starea civila (necasatorit, casatorit, divortat sau vaduv)

150

100 %

nivelul de scolarizare (scoala primara, gimnaziu, liceu sau scoala profesionala, studii superioare)

Aceste caracteristici demografice ale pacientilor inclusi in studiu sunt reprezentate in tabelul nr. 2 atat
pentru intregul lot cat si pentru fiecare din cele doua sexe.

Tabelul nr. 2: Caracteristici demografice ale cazurilor studiate:

Caracteristica
demografica

Barbati

Femei

Total

Nr.
cazuri

Nr.
cazuri

Nr.
cazuri

Mediu:

32

64 %

62

62 %

94

62,66 %

1.
2.

18

36 %

38

38 %

56

37,33 %

Nationalitate:

39

78 %

76

76 %

115

76,66 %

1.

romana

11

22 %

24

24 %

35

23,33 %

2.

maghiara

Starea civila:

12 %

18

18 %

24

16 %

1.

necasatoriti

25

50 %

39

39 %

64

42,66 %

2.

casatoriti

14

28 %

29

29 %

43

28,66 %

3.

divortati

10 %

14

14 %

19

12,66 %

4.

vaduvi

Nivel de scolarizare:

12 %

11

11 %

17

11,33 %

1.

scoala primara

19

38 %

27

37 %

46

30,66 %

2.

8 - 10 clase

15

30 %

40

40 %

55

36,66 %

3.

liceu sau scoala


profesionala

10

20 %

22

22 %

32

21,33 %

urban
rural

4.

studii superioare

Total

50

100 %

100

100 %

150

100 %

II.2. Designul cercetarii

Pacientilor internati luati in studiu li s-au aplicat chestionare standardizate pentru


evaluarea consumului de alcool (Michigan Alcoholic Screening Test - MAST - anexa I) si a
depresiei (Hamilton Depression Rating Scale - HDRS - anexa II si Beck Depression Inventory,
varianta cu 21 de itemi - BDI-21 - anexa III). Vechimea consumului abuziv de alcool (in ani) s-a
inregistrat dupa confruntarea raspunsurilor pacientilor la chestionarea directa cu datele
heteroanamnestice, in cazul in care datele heteroanamnestice au fost accesibile.
De asemenea s-au evaluat nivelul anxietatii - ca stare (STAI-X1 - anexa IV) si nivelul
evenimentelor de viata (Social Readjustment Rating Scale - SRRS - anexa V). Aceste
chestionare s-au completat de catre pacienti prin auto-evaluare.
Intervievarea si aplicarea chestionarelor s-au realizat dupa depasirea sevrajului, care in
urma instituirii terapiei a fost necomplicat. Inainte si in timpul evaluarii pacientii au primit
tratament cu -blocante (Propranolol 30-60 mg/zi administrat per os), vitamine grup B (tiamina
si piridoxina) si eventual sedative benzodiazepinice (Diazepam pana la 30 mg/zi, administrat
i.m.) si/sau glucoza (fiole cu o concentratie de 33 % sau flacon 5 % sau 10 %, administrate
parenteral).
Datele obtinute au fost inregistrate intr-o baza de date, creata cu ajutorul programului
EpiInfo ver.6. S-au inregistrat urmatoarele variabile:
-

variabile demografice (sex, varsta, mediul de rezidenta, nationalitatea, starea civila si nivelul
de scolarizare)

variabile psihopatologice (severitatea alcoolismului - scorul MAST, gradul depresiei - scorul


HDRS respectiv scorul BDI, nivelul anxietatii - scorul STAI-X1, nivelul evenimentelor de
viata din cele 3 luni anterioare evaluarii - scorul SRRS

Analiza datelor obtinute s-a realizat folosind initial statistica descriptiva. Prelucrarea
statistica analitica s-a realizat prin metode de comparatie si studiul corelatiei dintre anumite
variabile. Astfel, lotul de pacienti a fost impartit dupa doua criterii. In primul rand lotul a fost
divizat in doua grupuri in functie de sex. Al doilea criteriu de impartire a lotului a fost
reprezentat de prezenta sau absenta depresiei. Pentru evaluarea semnificatiei statistice a
diferentelor dintre valorile medii ale variabilelor inregistrate corespunzatoare celor doua perechi
de subgrupuri comparate s-a calculat criteriul t. Pentru stabilirea gradului de corelatie dintre
variabilele inregistrate s-a calculat coeficientul de corelatie Pearson (r). Pentru fiecare rezultat

obtinut al criteriului t sau coeficientului r s-au notat si pragurile de semnificatie corespunzatoare


(p).
II.3. Metode de evaluare - scale clinice

Termenul de psihopatologie cantitativa a fost introdus de P. Pichot


pentru a defini metoda "psihometrica" de abordare a fenomenului
psihopatologic. Psihopatologia cantitativa este domeniul psihiatriei generale
care studiaza instrumentele capabile sa obiectiveze si sa evalueze cantitativ
aspecte ale unui fenomen psihopatologic in vederea analizei statistice a
datelor obtinute.
Scopul acestui subcapitol consta in a prezenta cateva date teoretice referitoare la scalele
clinice utilizate pentru evaluarea alcoolismului, depresiei, personalitatii si evenimentelor de viata la
cazurile studiate.

Evaluarea alcoolismului - MAST


MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) este un chestionar elaborat de Selzer in vederea
determinarii dependentei alcoolice. El cuprinde 25 de itemi relevanti pentru frecventa, patternul si
consecintele consumului de alcool. Testul se aplica prin interviu direct, necesitand un antrenament
minim pentru administrare. Punctajul final se calculeaza prin insumarea scorurilor fiecarui item, cu
exceptia primului care nu se puncteaza. Obtinerea unui scor final de peste 5 puncte indica existenta
unor probleme legate de consumul de alcool (47).
Selzer a validat MAST comparand scorurile inregistrate de alcoolici institutionalizati versus
alcoolici neinstitutionalizati, respectiv versus non-alcoolici cu variabile demografice corespondente cu
cele ale loturilor de alcoolici evaluate. Rezultatele au indicat faptul ca MAST este mai eficient in
activitatea de screening a alcoolismului decat scalele clinice cu un numar mare de itemi care erau
utilizate in institutiile de specialitate (anexate foilor de observatie clinica). Date ulterioare au aratat ca
utilizarea MAST atat in forma sa initiala cat si variantele sale prescurtate, precum si aplicarea sa intr-o
forma de autoevaluare reprezinta o metoda satisfacatoare de a diferentia alcoolicii de non-alcoolici.

Fidelitatea MAST evaluata prin determinarea consistentei interne (coeficientul ) a


determinat valori peste 0,8 atat pentru grupurile de alcoolici ( = 0,83) cat si pentru cele de nonalcoolici ( = 0,87), in vreme ce evaluarea unui lot de subiecti incluzand atat alcoolici cat si nonalcoolici a condus la un coeficient = 0,95. Din punctul de vedere al consistentei interne, acest
test s-a dovedit ca fiind excelent.
Evaluarea validitatii MAST a determinat, in functie de metodele utilizate un coeficient de
validitate r variind intre 0,72 - 0,88. Pentru a se determina masura in care tendinta de a nega
aspectele negative legate de propria persoana - caracteristica alcoolicului - poate afecta
validitatea MAST s-a studiat corelatia dintre scorurile MAST si cele inregistrate la subscala
Deny-Bad din cadrul Crowne-Marlowe Social Desirability Scale. Valorile coeficientului de
corelatie r obtinute variau intre 0,11 - 0,18, aratand ca efectul negarii asupra scorurilor MAST
este neglijabil; altfel spus, tendinta de a nega caracteristici indezirabile nu modifica semnificativ
validitatea MAST ca test de screening pentru alcoolism.

Evaluarea depresiei
De-a lungul anilor au fost elaborate o multitudine de scale de evaluare a depresiei. Dintre
cele mai cunoscute si mai utilizate scale de autoevaluare sunt BDI (Beck Depression Inventory)
si SDSZ (Self Assessment Depression Scale Zung). Exemplul caracteristic pentru scalele de
heteroevaluare il constituie scala HDRS (Hamilton Depression Rating Scale), de departe cea mai
frecvent utilizata in lume, atat pentru evaluarea efectului antidepresivelor cat si ca scala de
referinta pentru validarea altor scale de heteroevaluare (8, 12).
1. Hamilton Depression Rating Scale - HDRS
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) a fost initial conceputa ca indicator al calitatii
antidepresive a unor preparate psihotrope (Hamilton 1960). Ulterior ea a devenit o scala de
heteroevaluare a severitatii depresiei pentru un episod actual la un pacient diagnosticat ca
depresiv. HDRS poate fi folosita in screening-ul populational care vizeaza un diagnostic de
probabilitate verificat ulterior prin criterii operationale de diagnostic. HDRS este si scala
standard pentru validarea altor scale de depresie prin compararea rezultatelor.
Desi au fost concepute multe scale de heteroevaluare a depresiei, HDRS ramane
instrumentul cel mai frecvent utilizat. Actualitatea lui este sporita de raspandirea crescanda a
teoriei cognitive a depresiei.
Scala cuprinde 21 de itemi gradati de la 0 la 4 sau de la 0 la 2, in functie de posibilitatea
unei informari suficiente. Utilizatorul coteaza itemii pe baza unei informatii recoltate prin
mijloace diverse: observatie clinica, interviu clinic nestructurat care permite schimb de intrebari
si raspunsuri, adaugandu-se informatiile provenite din alte surse (personal medical, rude). J.
Williams a elaborat un interviu structurat pentru o mai buna standardizare a instrumentului, care
sa-i creasca fidelitatea prin scaderea variatiei informatiei. Acest interviu structurat - SIGH-D
(Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale) are ca avantaje cresterea
eficientei scalei, interviul structurat necesitand un antrenament minim si avand o durata de 30
minute.
Printre principalele caracteristici psihometrice ale HDRS, fidelitatea scorului global este
inalta, atat pentru fidelitatea inter-evaluatori, cat si pentru fidelitatea la retestare. Majoritatea
itemilor individuali au o slaba fidelitate-item, o slaba concordanta intre ei sau cu scorul global.
Itemii individuali sunt insa importanti pentru studiul efectului diferential al antidepresivelor
asupra unor simptome specifice sau grupe de simptome.
In ceea ce priveste sensibilitatea, majoritatea autorilor o considera mai sensibila decat alte
scale la schimbari clinice post-terapeutice. HDRS reflecta bine modificarile clinice atat in
depresiile primare cat si in cele secundare (de exemplu alcoolism, schizofrenie).
Specificitatea este medie intrucat apar cazuri fals pozitive atat psihiatrice, pentru ca nu
discrimineaza bine depresia de anxietate, cat si medicale, nepsihiatrice.

Exista studii care realizeaza o validare transculturala a HDRS pe o populatie normala. G.


A. Fava si colaboratorii, comparand HDRS cu doua scale de autoevaluare, au gasit ca scala este
valida si sensibila in a discrimina depresia de normalitatea psihica. Autorul recomanda totusi
asocierea HDRS cu o scala de autoevaluare (41).
2. Beck Depression Inventory - BDI
Beck Depression Inventory este o scala de autoevaluare de tip inventar si, in acelasi timp
chestionar. Ea a fost conceputa in 1961 de catre Beck. Contine 21 de itemi, fiecare cu gradatii de la 0
la 3 puncte, de intensitate progresiva: 0 insemnand absenta trasaturii depresive reprezentata de
itemul respectiv. BDI este o scala care permite aprecierea severitatii depresiei. Ea se refera doar la
starea prezenta. Cu ajutorul ei se poate surprinde bine schimbarea clinica sau chiar iminenta unei
schimbari produse prin tratament. Scala poate fi repetata frecvent, deci poate fi utila in monitorizarea
evolutiei depresiei si a terapiei, in scopul obiectivarii unei ameliorari clinice subiective. In proportie de
47,62 % scala se adreseaza trasaturilor verbal-cognitive (10 itemi: 2, 3, 5-9, 12-14), fata de numai
19,05 % cat reprezinta itemii pentru trasaturile afective ale depresiei (4 itemi: 1, 4, 10, si 11). Restul
itemilor (reprezentand 33,33 %) obiectiveaza simptomele somatice caracteristice fenomenului
depresiv (7 itemi: 15-21). Acestia din urma se suprapun in parte simptomelor somatice din ICD-10, ele
fiind considerate drept markeri clinici pentru caracterul endogen al depresiei (17, 48).
BDI nu are criterii de excludere, nu discrimineaza depresia primara de cea secundara sau alte
tipuri de depresie intre ele. Ea nu permite sesizarea formelor foarte severe si nici virajul maniacal.
Pentru imbunatatirea sensibilitatii, Beck si Beck (1972) au propus o varianta prescurtata cu 13 itemi,
dar aceasta nu a inlocuit forma clasica in practica uzuala.
Fiind in acord cu teoria cognitiva a depresiei a lui Beck, teorie larg raspandita in ultimele
decenii, BDI a devenit scala de autoevaluare a depresiei cu cea mai frecventa utilizare.
Salkind (1961) a validat BDI la populatia generala (neclinica, neselectata) prin metoda testretest. BDI coreleaza foarte bine cu toate scalele de autoevaluare, inclusiv cu SDS Zung sau Carroll
(CRS-D - Carroll Rating Scale for Depression, elaborata in 1981 pornindu-se de la itemii HDRS) cu un
coeficient de corelatie de peste 0,85. BDI are o corelatie satisfacatoare (r = 0,62) cu judecata clinica
globala si MADRS (Montgomery-Asperg Depression Rating Scale, scala de heteroevaluare elaborata in
1979 recomandata pentru pacientii cu concomitente somatice sau reactii adverse la tratament), o
corelatie buna cu subscala MEL a HDRS (propusa de Bech si obtinuta prin selectia unor itemi ai HDRS).
BDI coreleaza slab (r = 0,41) cu DAS (Dysfunctional Attitude Scala elaborata de Weissman si Beck in
1978), demonstrand ca aceasta masoara altceva, si anume atitudinile cognitive depresogene predispozitii permanente si nu simptome clinice ale unui episod depresiv actual.
O particularitate a BDI consta in faptul ca ea nu include itemi pentru anxietate, deosebindu-se
astfel de cele mai multe scale de evaluare ale depresiei, inclusiv HDRS (12).

Evaluarea anxietatii - STAI-X1


State Trait Anxiety Inventory (STAI), elaborate de Spielberger in 1978, sunt doua scale de autoevaluare
independente intre ele, care apreciaza starea de anxietate (STAI-X1 sau STAI-S) si anxietatea ca
trasatura (STAI-X2 sau STAI-T). Ambele cuprind 20 de asertiuni care exprima prezenta sau absenta
anxietatii. STAI-X1 solicita probantului sa-si caracterizeze starea momentana, exprimand intensitatea
fenomenului si, in cazul reevaluarii, evolutia in timp. STAI-X2 pretinde definirea in general, testul
relevand frecventa fenomenului. In 1983 forma initiala a suferit o revizuire care permite o diferentiere
mai riguroasa fata de depresie. In varianta actuala, consistenta interna a ambelor scale este inalta
(0,9).

Pentru ambele forme (X1 si X2) fiecare item este cotat cu un scor variind de la 1 la 4, in sens crescator
al anxietatii - fie stare, fie trasatura. Scorul final se obtine prin insumarea punctajelor fiecarui item,
scorul minim fiind de 20, iar cel maxim de 80 (8).

Evaluarea evenimentelor de viata - SRRS


O serie intreaga de eforturi s-au directionat pentru gasirea unei metode standard de evaluare a
stresului in existenta unei persoane. Plecand de la ideea ca orice schimbare, pozitiva sau negativa,
reprezinta un stresor, Thomas Holmes si Richard Rahe au propus in acest scop, in 1967, Social
Readjustment Rating Scale (SRRS). Aceasta scala a fost obtinuta prin prelucrarea statistica a
autoevaluarilor unui numar mare de subiecti. Ea include 43 de "schimbari", fiecareia corespunzandu-i
un punctaj.
Exista psihologi care considera ca persoanele cu scoruri relativ mari la SRRS prezinta o
vulnerabilitate semnificativ crescuta la tulburari psihice si chiar la boli somatice, de la simplele raceli
pana la cancer (8).
Pana in prezent, un numar mare de cercetari concluzioneaza ca persoanele cu o cota ridicata
la SRRS sau alte scale de acest tip apar ca fiind mai frecvent suferinde de o gama larga de afectiuni
somatice, tulburari mintale sau alte probleme de sanatate (41). Spre exemplu, un astfel de studiu a
aratat ca bolile somatice sunt asociate cu scoruri la SRRS mai mici de 200 puncte in proportie de 37%,
in vreme ce pentru scoruri de peste 300 puncte proportia celor suferind de astfel de boli a fost de 79%.
Interpretarea scorurilor inregistrate la scale de tipul SRRS reprezinta subiectul a multe
controverse. Cei care critica scalele cu evenimente de viata atrag in primul rand atentia asupra
faptului ca dintre "schimbarile" mentionate o mare parte au o valoare negativa - sunt de nedorit nefiind doar schimbari per se. In al doilea rand, majoritatea cercetarilor care incearca sa dovedeasca o
legatura intre evenimentele negative de viata si starea de boala sunt studii retrospective. Metodologia
cel mai frecvent intalnita consta in intervievarea mai multor persoane care erau deja diagnosticate cu
tulburari mentale sau afectiuni somatice. Ele au fost chestionate pentru a evidentia existenta unuia
sau a mai multor stresori majori anteriori, dar recenti imbolnavirii. Oricum, evidentierea unei relatii
statistice intre scorurile SRRS si diverse forme de boala nu implica acceptarea evenimentelor de viata
ca un factor de risc universal valabil. Astfel, nu se poate accepta posibilitatea unei predictii suficient de
bune a unei stari patologice viitoare pe baza unui prezent incarcat cu evenimente de viata (15).
Trebuie deci sa acceptam ca legatura "stres - boala" observata este obligatoriu influentata de o
serie de alti factori. Doua concluzii apar ca fiind rezonabile. In primul rand, putem crede ca boala in
general poate sa fie legata nu atat de evenimentele de viata cat de modul in care acestea sunt
percepute de subiecti, si anume aprecierea acestora ca negative si amenintatoare. In al doilea rand,
putem crede ca la originea problemelor percepute de subiecti ca stresori majori o contributie
importanta o are stresul cotidian (daily hassles) (13, 31).

III. Rezultate si discutii:


III.1. Determinarea consumului de alcool la pacientii studiati.

Totalitatea cazurilor luate in studiu au inregistrat la chestionarul MAST scoruri peste 15 puncte, fapt
care sugereaza un grad ridicat al consumului cronic abuziv de alcool. Scorul minim inregistrat de
barbati a fost de 20 de puncte - mai mare decat cel inregistrat de femei (15 puncte). Media scorurilor
obtinute la MAST pentru intregul lot studiat este de m = 27, 67 puncte, iar abaterea standard =
11,21 . Ca si in cazul scorului minim, scorul mediu MAST pentru cazurile de sex feminin (m = 23,06)
este mai mic decat scorul mediu MAST al barbatilor (m = 30,75). Este insa interesant faptul ca
scorurile MAST ale femeilor sunt mai omogen distribuite decat cele ale barbatilor: abaterea standard a
scorurilor MAST pentru lotul de femei ( = 5,58) este mai mica decat cea pentru scorurile MAST ale
barbatilor ( = 7,59). Acest lucru poate fi intuit si prin compararea intervalelor de variatie in care sunt
cuprinse scorurile MAST pentru fiecare din cele doua sexe (femei - scor MAST I 15 - 34, barbati - scor
MAST I 20 - 43). Ditributia scorurilor MAST pentru ambele sexe este redata in graficul nr. 1.1.

Urmarind curba descrisa de scorurile MAST pentru cazurile de sex masculin se poate observa ca ea
prezinta in prima portiune un varf care se suprapune cu cel prezentat de curba scorurilor MAST a
cazurilor de sex feminin. Fara a fi o dovada certa, acest fapt poate sugera ca la pacientii de sex
masculin exista mai multe forme clinice de alcoolism diferite prin gravitatea acestora. In literatura de
specialitate s-a mentionat existenta acestor forme pe baza prezentei sau absentei in etiopatogenie a
unei componente genetice. S-a mentionat faptul ca alcoolismul masculin care are o componenta
genetica, pe langa o gravitate crescuta, se caracterizeaza si printr-un debut mai timpuriu fata de
cazurile fara componenta genetica. Diferentele prognostice pentru alcoolismul masculin au fost
atribuite si unor trasaturi specifice ale personalitatii. Este interesant de observat faptul ca forma de
alcoolism mai putin severa care afecteaza sexul masculin reprezinta o proportie semnificativ mai
redusa din totalul cazurilor de alcoolism. Astfel apare ideea ca cea mai mare parte a cazurilor de
alcoolism masculin se caracterizeaza printr-o gravitate crescuta si prezinta in etiopatogenie o
componenta genetica (38).
In ceea ce priveste sexul feminin distributia scorurilor MAST descrie o curba cu distributie normala,
fapt care sugereaza ca la cazurile de sex feminin alcoolismul are o expresie clinica relativ omogena.

Acceptiunea ca alcoolismul masculin poate prezenta doua forme clinice caracterizate prin gravitate si
factori etiologici diferiti, in vreme ce pentru alcoolismul feminin nu s-a evidentiat aceasta situatie
poate fi considerata ca o explicatie pentru diferenta dintre abaterile standard ale celor doua siruri de
scoruri MAST corespunzatoare celor doua sexe.
Intrucat la toate cazurile evaluate motivul principal care a determinat internarea a fost consumul de
alcool, intregul lot a fost punctat la itemul 20 ("Ati fost vreodata internat pentru consumul de alcool ?" raspuns afirmativ 5 puncte). Cea mai mare parte au raspuns afirmativ si la itemul 21 ("Ati fost internat
intr-o sectie de psihiatrie din motive diverse, tinandu-se cont insa si de consumul de alcool ?" - raspuns
afirmativ 2 puncte). Acesti pacienti fiind internati intr-o sectie deschisa, consimtirea lor pentru
internare si tratament a fost obligatorie, motiv pentru care aproape toti au fost punctati si la itemul 19
("Ati apelat la ajutorul cuiva pentru consumul d-voastra de alcool ?" - raspuns afirmativ 5 puncte). O
parte din cazuri (24 din 150 - reprezentand 16%), chiar daca au consimtit la internare, au atribuit-o
gresit ca fiind datorata unei alte cauze, cel mai frecvent unei probleme emotionale. De remarcat ca
aceasta atribuire gresita s-a inregistrat intr-o proportie ceva mai mare la femei (pentru femei 9 din 50
cazuri - reprezentand 18% iar pentru barbati 15 din 100 - reprezentand 15%). O cauza posibila a
acestei atribuiri gresite poate fi reprezentata de sentimentele de rusine determinate de perceptia
alcoolismului ca viciu, sentimente care sunt mai frecvente la cazurile de alcoolism feminin, avand ca si
consecinta tendinta femeilor de a consuma alcool in conditii de izolare si tentativele de a masca
consumul (38). Chiar daca o parte din subiecti au atribuit eronat internarea, toti acestia au raspuns
negativ la itemul 1 ("Credeti ca folositi cantitati normale de alcool ?" - raspuns negativ 1 punct).
O parte importanta din cazurile evaluate au prezentat in antecedente simptome de sevraj care au
permis diagnosticarea cu stare de sevraj cu delirium - F 10.4 (54 cazuri din totalul de 150 reprezentand 32,66%). S-a observat ca prezenta si numarul acestor episoade a fost cu atat mai mare
cu cat pacientii erau mai vechi consumatori si, intr-o oarecare masura, cu cat erau mai inaintati in
varsta. Din aceasta cauza, ei fiind punctati la itemul 18 ("Ati avut vreodata o criza de delirium tremens:
tremuraturi accentuate sau halucinatii vizuale sau auditive ?" - raspuns afirmativ 5 puncte x numarul
episoadelor de DT), se explica faptul ca scorul mediu MAST al persoanelor in varsta (decada a VI-a)
este mai mare decat cel al tinerilor (decada a III-a) (26,8 puncte, respectiv 21,3 puncte), fara a exista o
corelatie semnificativa din punct de vedere statistic intre varsta si scorul MAST (r = 0,19; p > 0,1). Desi
exista aceasta diferenta, faptul ca ea nu este semnificativa sugereaza o situatie care s-a remarcat in
ultimii ani si anume faptul ca alcoolismul a crescut ingrijorator mai ales in randul persoanelor tinere.
De mentionat ca barbatii au prezentat intr-o proportie mai mare comparativ cu femeile antecedente de
sevraj cu delirium (pentru barbati 43 din 100 - reprezentand 43%, iar pentru femei 11 din 50 reprezentand 22%).
Analiza consumului de alcool pentru cazurile care au prezentat depresie (categorizare dupa scorul
HDRS) a aratat ca alcoolicii depresivi au inregistrat, in general, un scor mai mare la MAST in
comparatie cu cei nedepresivi. S-a observat ca in cazurile de alcoolism cu depresie o parte dintre itemii
MAST au fost punctati in proportie mult mai mare decat pentru cazurile fara depresie asociata. Astfel,
la depresivi au fost punctati constant itemul 5 ("V-ati simtit vreodata vinovat datorita consumului de
alcool ?" - raspuns afirmativ 1 punct ), 10 ("Ati avut vreodata conflicte cu sotul / sotia, unul din parinti
sau cu alte rude din cauza consumului de alcool ?" - raspuns afirmativ 2 puncte), 15 ("V-ati neglijat
vreodata obligatiile din familie sau de la serviciu pentru doua sau mai multe zile in urma unei certuri
legata de consumul de alcool ?" - raspuns afirmativ 2 puncte) si 22 ("V-ati adresat vreodata unui
psihiatru, medic, asistent social sau preot solicitand ajutor pentru o problema emotionala a carei cauza

putea fi reprezentata de consumul de alcool ?" - raspuns afirmativ 2 puncte). Astfel, alcoolicii depresivi
(scor HDRS > 7) au obtinut un scor mediu la MAST de 28,55 puncte, iar pentru cei fara depresie (scor
HDRS < 8) scorul mediu MAST a fost de 21,45 puncte.
In ceea ce priveste vechimea consumului de alcool, pentru aprecierea sinceritatii pacientilor s-a
calculat coeficientul de corelatie dintre datele anamnestice si cele heteroanamnestice - unde acestea
au fost accesibile. Valoarea calculata a lui r (r = 0,31; p < 0,01) arata existenta unei corelatii statistice
intre cele doua variabile, fara insa ca acestea sa corespunda cu exactitate. Oricum, raspunsurile
pacientilor pot fi apreciate ca suficient de sincere pentru a nu influenta semnificativ rezultatele
studiului.

III.2. Rezultate epidemiologice privind depresia la alcoolici.


Analiza scorurilor HDRS

Proportia cazurilor care au inregistrat scoruri de cel putin 8 puncte la HDRS - care prezentau depresie este de peste 1/2 (81 cazuri - 54%), restul pacientilor neprezentand depresie (69 cazuri - 46%, absenta
depresiei - scor HDRS = 0 - 7). Cea mai mare parte a pacientilor din lotul studiat (63 cazuri - 42%) au
prezentat depresie minora (scor HDRS = 8 - 15 puncte). Depresie majora s-a inregistrat la mai putin de
1/8 din cazurile studiate (18 cazuri - 12%, depresie majora - scor HDRS > 15). In graficul nr. 2.1 este
reprezentat gradul depresiei pentru intregul lot studiat.
Analizand proportia cazurilor cu depresie pe fondul sindromului de dependenta la alcool pentru fiecare
din cele doua sexe se observa ca depresia este mai frecventa si mai severa la grupul de sex feminin.
Aceasta situatie este demonstrata in studiile epidemiologice realizate pe aceasta tema (16, 49).
Analiza statistica descriptiva a scorurilor HDRS pentru fiecare din cele doua sexe arata ca media
scorurilor inregistrate la cazurile de sex feminin este m = 11,35, in vreme ce pentru cazurile de sex
masculin media scorurilor inregistrate la HDRS este m' = 9,47. Numarul de cazuri care prezinta

depresie si gradul acesteia (categorizare dupa scorul HDRS) este reprezentat in tabelul 2.1 si graficul
2.2 pentru fiecare sex in parte.
Tabelul 2.1: Proportia si severitatea depresiei pentru fiecare din cele doua sexe evaluata
prin HDRS

Sexul

Absenta depresiei

Depresie minora

Depresie majora

(scor HDRS < 8)

(scor HDRS = 8 - 15)

(scor HDRS > 15)

Feminin

21 cazuri - 42 %

22 cazuri - 44 %

7 cazuri - 14 %

Masculin

48 cazuri - 48 %

41 cazuri - 41 %

11 cazuri - 11 %

69 cazuri - 46 %

63 cazuri - 42 %

18 cazuri - 12 %

Total

Scorul mediu HDRS al cazurilor cu depresie pe fondul sindromului de dependenta la alcool este de
14,18 (81 cazuri cu scor HDRS > 7), corespunzand unui scor mediu HDRS / item HDRS de 0,69. Pentru
femeile depresive scorul mediu HDRS / item HDRS este de 0,75 (29 cazuri cu scor mediu HDRS =
15,72), iar pentru barbati scorul mediu HDRS / item HDRS este de 0,66 (62 cazuri cu scor mediu HDRS
= 13,86).
Nu s-a evidentiat o corelatie directa semnificativa intre scorurile obtinute la MAST si cele obtinute la
HDRS (r = 0,21; p > 0,1). Acest fapt demonstreaza ca nu exista o relatie directa intre prezenta si
gradul depresiei si, respectiv, severitatea sindromului de dependenta la alcool, o data ce dependenta
alcoolica este instalata. Astfel trebuie acceptat ca in determinismul depresiei aparute pe fondul
sindromului de dependenta la alcool, pe langa consumul cronic de alcool sunt implicati o serie de alti
factori. Relatia dintre alcoolism si depresie este, deci, mai complexa decat o simpla relatie liniara.
Comparatia dintre prezenta si gradul depresiei in functie de scala de evaluare a depresiei - HDRS,
respectiv BDI - arata existenta unei corelatii directe stranse intre scorurile inregistrate la cele doua
scale (r = 0,76; p < 0,01). Intrucat exista o concordanta buna intre scorurile inregistrate prin
heteroevaluare la HDRS si cele inregistrate prin autoevaluare la BDI, se poate concluziona ca pacientii
au fost onesti in completarea scalei de autoevaluare a depresiei - BDI - si, in principiu, in completarea
tuturor scalelor administrate prin autoevaluare (MAST, SRRS, STAI-X1).

Analiza scorurilor BDI


Dupa scorurile BDI, depresia este prezenta la 48% din totalul cazurilor incluse in studiu (in vreme ce
conform scorurilor HDRS 54% din cazuri prezinta depresie, fie minora sau majora). Din punct de vedere
al severitatii depresiei, la nici unul din cazuri nu s-a inregistrat un scor BDI > 42 corespunzator unei
depresii severe. Dupa BDI cea mai mare parte a cazurilor au prezentat depresie usoara (58 cazuri 38% scor BDI = 11-25), restul prezentand depresie medie (15 cazuri - 10%, scor BDI = 26-42).
Se observa de la inceput ca interpretarea rezultatelor dupa scorurile BDI conduce la evidentierea unei
proportii mai reduse a depresiei la cazurile cu sindrom de dependenta la alcool. Aceste diferente nu
reprezinta o contradictie, ele se pot explica prin faptul ca scala HDRS contine doi itemi care evalueaza
anxietatea (itemul 10 - anxietate psihica si itemul 11 - anxietate somatica) spre deosebire de BDI care
nu prezinta itemi pentru anxietate (12). Intrucat scorurile STAI-X1 au aratat o corelatie semnificativa
intre depresia aparuta pe fondul sindromului de dependenta la alcool si anxietatea ca stare, apare ca
plauzibil sa se explice aceasta diferenta prin surplusul care il determina itemii 10 si 11 din HDRS,
acestia negasindu-si corespondenti intre itemii BDI. In graficul nr. 2.3 sunt reprezentate comparativ
proportia si severitatea depresiei corespunzatoare scorurilor inregistrate la cele doua scale.

La fel ca pentru scorurile HDRS si ca datele din literatura, se observa faptul ca proportia si severitatea
depresiei evaluata conform scorurilor BDI a fost mai mare pentru lotul de femei (scor mediu BDI =
14,22) in comparatie cu cel de barbati (scor mediu BDI = 12,87). In tabelul nr. 2.2 sunt prezentate
valorile absolute si procentuale corespunzatoare fiecarui sex pentru fiecare "plaja" a scorurilor BDI.
Tabelul 2.2: Proportia si severitatea depresiei pentru fiecare din cele doua sexe evaluata
prin BDI

Sex

Feminin
Masculi
n

Stare normala

Depresie usoara

Depresie medie

(scor BDI < 11)

(scor BDI = 11-25)

(scor BDI = 26-42)

22 cazuri - 44%

21 cazuri - 42%

7 cazuri - 14%

56 cazuri - 56%

36 cazuri - 36%

8 cazuri - 8%

Total

78 cazuri - 52%

57 cazuri - 38%

15 cazuri - 10%

Analiza coroborata a scorurilor HDRS si BDI


In cazul in care scalele de evaluare ale depresiei se utilizeaza in scop de screening se
recomanda asocierea unei scale de autoevaluare la HDRS (12). Din acest motiv s-a analizat in
continuare incidenta depresiei prin coroborarea scorurilor inregistrate la ambele scale utilizate.
Conform acestui criteriu se considera ca avand depresie acele cazuri care au inregistrat scoruri
peste valorile limita atat la HDRS (scor limita = 7) cat si la BDI (scor limita = 10).
Din totalul de 150 de cazuri evaluate 68 au prezentat scoruri mai mari decat scorul limita
atat la HDRS cat si la BDI. Astfel, evaluarea cea mai acurata a incidentei depresiei la pacientii cu
sindrom de dependenta la alcool arata ca 45,33% dintre alcoolici dezvolta simptome depresive.
Mai relevante sunt procentele in care este prezenta depresia la fiecare din cele doua sexe,
intrucat lotul total poate sa nu fie un lot reprezentativ statistic pentru populatia generala (in lotul
inclus in studiu raportul femei alcoolice / barbati alcoolici este de 1 / 2, acesta putand sa nu fie
perfect superpozabil raportului femei alcoolice / barbati alcoolici din populatia generala).
Din cele 50 de paciente alcoolice, 26 au prezentat scoruri corespunzatoare unei stari
depresive la ambele scale utilizate, relevand o incidenta a depresiei de 52%.
Din cei 100 de pacienti cu dependenta alcoolica cronica, depresia (evaluata prin
coroborarea scorurilor la ambele scale aplicate) s-a inregistrat la 42 cazuri corespunzand unui
procent de 42%. Rezultatele sunt reprezentate in graficul nr. 2.4.

Analiza incidentei depresiei pentru fiecare decada de varsta atat la femei cat si la barbati arata ca
depresia este mai frecventa odata cu inaintarea in varsta. Rezultatele sunt reprezentate in tabelul nr.
2.3:
Tabelul nr. 2.3: Incidenta depresiei pentru fiecare decada de varsta la cazurile de sex
feminin, respectiv masculin

SSe
x

20 - 29 ani
Nr. cazuri
depresi
e

tot
al

20

30 - 39 ani
%

Nr. cazuri
depresi
e

tot
al

3
3

10

2
0

22

40 - 49 ani
%

Nr. cazuri
depresi
e

tot
al

4
0

12

20

3
2

18

38

50 - 59 ani
%

Nr. cazuri

depresi
e

tot
al

6
0

11

64

4
7

13

20

65

Pentru fiecare grupa de varsta incidenta depresiei s-a calculat raportand numarul de cazuri cu depresie
evaluate prin coroborarea rezultatelor la ambele scale de evaluare a depresiei (rubrica "depresie") la
numarul de cazuri corespunzator decadei respective (rubrica "total"). Pentru a putea fi analizate mai
usor rezultatele inscrise in tabelul nr. 2.3 sunt reprezentate in graficul urmator (nr. 2.5).

Analizand modul de evolutie a incidentei depresiei odata cu inaintarea in varsta se


observa ca, desi la ambele sexe se noteaza o crestere continua, la femei ritmul de crestere este
"ondulant" panta maxima inregistrandu-se intre coloanele corespunzatoare decadelor IV si V, in
vreme ce la barbati ritmul de crestere apare ca fiind relativ constant.
De asemenea se remarca faptul ca pentru primele trei decade de varsta reprezentate
incidenta depresiei este mai mare in randul femeilor alcoolice, spre deosebire de decada 50 - 59
ani la care incidenta depresiei la ambele sexe este aproximativ egala, chiar cu ceva mai mare in
randul pacientiilor alcoolici de sex masculin. (64% femei, 65% barbati).
Se poate concluziona ca, odata cu inaintarea in varsta, diferentele in ce priveste incidenta
depresiei intre cele doua sexe tind sa se atenueze, poate chiar sa se inverseze.
Interesant este de comparat incidentele obtinute prin cele trei variante de apreciere a
existentei sau absentei depresiei. Se remarca faptul ca incidenta depresiei evaluata pentru
intregul lot prin rezultatele la ambele scale de evaluare a depresiei (46 %) este relativ apropiat
de procentul obtinut prin analiza scorurilor BDI (48 %). Doar 4 cazuri au inregistrat scoruri peste
7 puncte la HDRS si scoruri de cel mult 10 la BDI sau, altfel spus, aveau depresie dupa scorul
HDRS dar nu aveau depresie dupa scorul BDI. Aceeasi situatie este regasita si in cazul
determinarii incidentei depresiei la lotul de femei, respectiv barbati cu sindrom de dependenta la
alcool. Proportia de alcoolice cu depresie este de 56% conform scorurilor BDI, fata de 52% prin
coroborarea scorurilor la ambele scale de evaluare a depresiei. In cazul barbatilor alcoolici

depresia se inregistreaza la 44% din cazuri dupa scorurile BDI, fata de 42% din cazuri prin
corelarea scorurilor la cele doua scale aplicate.
Se poate astfel concluziona ca aplicarea scalei HDRS la pacienti alcoolici a determinat o
proportie de rezultate fals pozitive semnificativ mai mare decat proportia rezultatelor fals
pozitive obtinute conform evaluarii prin BDI (8,66% reprezentand 13 cazuri pentru HDRS,
respectiv 2,66% reprezentand 4 cazuri pentru BDI). O explicatie probabila a acestei situatii este
reprezentata de faptul ca HDRS include itemi specifici pentru anxietate in vreme ce in BDI nu se
regasesc astfel de itemi. Ca urmare, la scorul final HDRS poate contribui si anxietatea
caracteristica starii de sevraj si nu doar cea datorata depresiei in sine.
Comparand incidentele depresiei raportate in literatura pentru pacientii cu sindrom de
dependenta la alcool se observa ca rezultatele obtinute in acest studiu sunt cu ceva mai
mari. Astfel, in SUA s-a raportat ca incidenta depresiei in randul alcoolicilor este de cel putin
27% (49). Bedi si Halikas au raportat intr-un studiu realizat pe un numar de 421 alcoolici o
incidenta a depresiei de 43% pentru femei si 29% pentru barbati (7). O sinteza a studiilor
publicate in aceasta directie raporteaza ca incidenta starilor depresive in randul alcoolicilor
variaza intre 14% si 34%, insa pacientii alcoolici dezvolta de-a lungul vietii o stare depresiva in
proportie de 35% pana la 65%.
Aceste diferente pot fi explicate in primul rand prin faptul ca studiile mentionate anterior
sunt realizate pe un esantion al populatiei generale si nu pe subiecti alcoolici spitalizati precum
in cazul prezentului studiu. Cu atat mai mult este relevant faptul ca pacientii inclusi in acest
studiu sunt internati in sectii deschise, deci este de presupus ca decizia tratarii apartinea macar in
parte si acestor pacienti, ca urmare a problemelor determinate de consum. In al doilea rand,
evaluarea acestor cazuri s-a realizat dupa depasirea sevrajului, situatie in care la incidenta
depresiei la alcoolicii care nu sunt institutionalizati si continua sa consume alcool se adauga
cazurile reprezentate de depresia de sevraj. Intr-un studiu realizat in SUA de Hesselbrock pe un
numar de 331 alcoolici institutionalizati in 5 centre de tratament incidenta depresiei in randul
femeilor alcoolice a fost de 52% - rezultat identic cu cel al studiului de fata, in vreme ce dintre
barbatii alcoolici 38% au prezentat depresie, rezultat care nu difera semnificativ de cel obtinut de
noi - 42% (23).
Pentru medicul psihiatru are relevanta mai degraba probabilitatea ca un pacient alcoolic
internat sa dezvolte depresie decat masura in care aceasta depresie este intalnita in randul
alcoolicilor din populatia generala - cu care medicul psihiatru vine intr-o mult mai mica masura
in contact.
Astfel, probabilitatea ca un alcoolic sa dezvolte depresie in contextul unei internari "la
cerere" este cu atat mai mare cu cat el este de sex feminin si mai inaintat in varsta.
III.3. Particularitati ale tabloului clinic al depresiei la alcoolici.
Pentru stabilirea unor particularitati clinice ale depresiei survenite la pacientii cu sindrom
de dependenta la alcool s-au analizat scorurile medii inregistrate de fiecare item al BDI pentru
pacientii depresivi (femei - 26 cazuri, barbati - 42 cazuri). S-a ales scala BDI deoarece aceasta nu

contine itemi pentru anxietate; pentru evaluarea anxietatii aplicandu-se chestionarul STAI-X1.
Scorul mediu / item BDI ne arata masura in care simptomul reflectat de itemul respectiv a fost
mai intens sau mai redus exprimat la pacientii alcoolici cu depresie.
Itemii BDI pot fi clasificati in trei categorii: itemi care cuantifica simptomele somatice
("factorul somatic": 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21), itemi care cuantifica modificarile cognitive
("factorul cognitiv": 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14) si itemi pentru simptomele afective ("factorul
afectiv": 1, 4, 10, 11) (12). Ca urmare a acestei clasificari apare ca fiind mai relevanta o analiza
pe categorii de itemi in comparatie cu analiza pe fiecare item in parte.
Media scorurilor BDI pentru pacientii depresivi a fost de 25,4 pentru femei si 23,5 pentru
barbati. Faptul ca scorul mediu este mai mare la femeile alcoolice cu depresie fata de cel al
barbatilor alcoolici depresivi poate reflecta faptul ca depresia survenita la pacienti alcoolici de
sex feminin este mai severa decat cea a barbatilor alcoolici. Pentru a verifica acest lucru s-a
aplicat testul Student care evalueaza semnificatia statistica a diferentei dintre mediile aritmetice a
doua siruri de numere. Calcularea criteriului t determina o valoare de 1,25, corespunzatoare unui
prag p > 0,1; altfel spus diferentele intre cele doua medii nu sunt semnificative si, in consecinta,
nu putem sustine cu certitudine ca depresia femeilor alcoolice are un grad de severitate mai
accentuat decat cea a barbatilor alcoolici .
Mai interesanta apare comparatia dintre modul de punctare al itemilor BDI al barbatilor
depresivi si cel al femeilor care prezentau depresie.
S-a observat existenta unor diferente intre cele doua sexe in ceea ce priveste simptomele
evaluate de itemii scalei. Aceste diferente pot sugera anumite particularitati clinice ale depresiei
aparute pe fondul dependentei alcoolice, atat in cazul femeilor cat si al barbatilor. In tabelul nr.
3.1 este redat punctajul mediu al fiecarui factor si scorul mediu / itemi corespunzator factorului
respectiv atat pentru femei cat si pentru barbati.
Tabelul nr. 3.1: Subscorul mediu si scorul mediu / item corespunzatoare celor trei factori ai
BDI pentru fiecare sex:

Sex

Factor afectiv

Factor cognitiv

Factor somatic

Scor
mediu

Scor mediu /
item

Scor
mediu

Scor
mediu / item

Scor
mediu

Scor mediu /
item

Femei

6,88

1,72

12

1,20

6,52

0,93

Barbati

6,44

1,61

8,7

0,87

8,36

1,10

Analizand raspunsurile inregistrate la itemii BDI pentru femeile alcoolice cu depresie se observa ca cel
mai putin au fost punctati itemii care descriu simptome somatice - considerati ca markeri clinici ai
caracterului endogen al depresiei (scor mediu / item = 0,93) (48). Acest rezultat poate sugera faptul ca
in determinismul depresiei care survine la femeile alcoolice mecanismul exogen este implicat intr-o
mai mare masura decat cel endogen. Aceasta ipoteza nu poate fi insa sustinuta in absenta evaluarii
cazurilor din punct de vedere biochimic.
Dintre itemii corespunzatori factorului somatic cel mai bine punctat a fost itemul 16 - tulburari de
somn, situatie partial explicabila si prin faptul ca insomnia poate persista un timp mai indelungat la
pacientii alcoolici, chiar dupa depasirea sevrajului. Probabil ca in realitate simptomele somatice ale
depresiei ar inregistra un scor mediu / item mai mic decat cel mai sus mentionat, parte din scorul
mediu / item fiind determinata de insomnia care se datoreaza perioadei de dupa sevrajul alcoolic.

Itemii referitori la modificarile cognitive din depresie au fost punctati la un nivel


intermediar (scor mediu / item = 1,20). Dintre acestia cele mai inalte cote s-au inregistrat la
itemii 7 - neplacere fata de sine si apoi, in ordine descrescatoare itemul 5 - vinovatie, itemul 8 autoacuzare (strans corelat cu cel anterior), itemul 12 - retragere sociala si itemul 3 - sentimentul
esecului. Dintre itemii corespunzatori factorului cognitiv scorurile medii / item cele mai mici sau inregistrat la itemul 6 - sentimentul pedepsei.
Analizand cu atentie semnificatia modului de punctare al itemilor corespunzatori
factorului cognitiv se regasesc unele dintre caracteristicile "alcoolismului feminin". Acesta este
cel mai adesea solitar si secret, fiind controlat cu pudoare si antrenand un sentiment de
culpabilitate (38). Aceasta maniera de punctare (scoruri mari la itemii 7, 5, 8 si 3 in paralel cu
scoruri mici la itemul 6) arata ca femeile alcoolice cu depresie nu au tendinta de a atribui
comportamentul lor sau rezultatele acestuia unor factori externi ci, dimpotriva, ele percep
aproape de realitate ca propria persoana caracterizata prin acest viciu este raspunzatoare pentru
situatia in care se afla.
Cel mai bine punctati au fost cei 4 itemi care descriu simptomele afective ale depresiei
(scor mediu / item = 1,72), iar dintre acestia punctajul maxim l-a inregistrat itemul 4 care
evalueaza nemultumirea (scor mediu / item = 2,3 corespunzand sentimentului ca "nu mai obtin o
satisfactie reala din nimic" sau "sunt nemultumita si totul ma plictiseste"). Pe locul doi s-a situat
itemul 11 - iritabilitate. De mentionat ca iritabilitatea poate fi in parte atribuita sevrajului
alcoolic, alaturi de insomnie, si poate persista cateva saptamani dupa remiterea celorlalte
simptome caracteristice, precum si starii de tensiune secundara anxietatii.
In cazul barbatilor situatia este oarecum diferita. Asa cum se observa din tabelul de mai
sus, cel mai putin punctati au fost itemii corespunzatori factorului cognitiv (scor mediu / item =
0,87). Este interesant insa de remarcat ca itemul 6 - sentimentul pedepsei este printre cei mai
bine punctati itemi cognitivi. Alti itemi care au inregistrat un scor mediu / item mai mare decat
scorul mediu / item corespunzator factorului cognitiv sunt itemul 14 - modificari in imaginea
despre sine si itemul 13 - nehotarare. Cu toate acestea cei mai multi percep viitorul intr-o
maniera relativ optimista, cel mai putin punctat fiind itemul 2 - pesimism.

Avand in vedere modul in care au raspuns barbatii la itemii BDI corespunzatori factorului
cognitiv se confirma faptul ca alcoolicii au tendinta de a atribui comportamentul lor sau
rezultatele acestuia unor factori externi, factori care nu tin de esenta propriei persoane.
O alta deosebire fata de sexul feminin consta in faptul ca factorul somatic inregistreaza
un scor mediu / item intermediar (1,10 fata de 0,93 - scor inregistrat de femei). Apare astfel
posibilitatea ca depresia aparuta pe fondul dependentei alcoolice in cazul barbatilor sa aiba o
componenta endogena mai importanta decat in cazul femeilor, insa acest lucru poate fi certificat
doar dupa evaluarea biochimica comparativa a celor doua sexe.
Ca si in cazul sexului feminin, factorul afectiv a inregistrat si in cazul barbatilor scorurile
cele mai mari (scor mediu / item = 1,61). Exista insa o diferenta si anume barbatii sunt mai
degraba tristi - itemul 1 si iritabili - itemul 11 decat nemultumiti - itemul 4. Ramane valabila
mentiunea de mai sus referitoare la persistenta iritabilitatii care poate fi in parte atribuita
sevrajului alcoolic iar in parte starii de tensiune secundara unei anxietati de fond.
Sistematizand aceste rezultate, putem descrie tabloul clinic cel mai probabil al depresiei
la cazurile cu dependenta alcoolica ca avand pe primul plan simptome afective, simptomele
cognitive si somatice aflandu-se pe plan secundar.
Exista insa diferente clare intre tablourile clinice caracteristice celor doua sexe. La femei
simptomele somatice sunt putin exprimate - sugerand o componenta reactiva mai importanta,
fapt care este sustinut si de modul mai realist in care acestea isi percep situatia. La barbati cel
mai putin exprimate sunt simptomele cognitive, remarcandu-se tendinta de falsa atribuire a
rezultatelor comportamentului lor.
Sinteza acestor rezultate este reprezentata in graficul nr. 3.1.

O alta particularitate clinica a depresiei la pacientii cu dependenta alcoolica cronica ar


putea fi reprezentata de anxietate. In continuare s-a analizat in ce masura anxietatea poate fi un
simptom care se integreaza in tabloul clinic al depresiei la acesti pacienti.
Analiza pe grupuri de itemi a scorurilor BDI a aratat ca atat la femeile cat si la barbatii
alcoolici simptomatologia depresiei este dominata de modificarile afective. Apare astfel
justificata intrebarea in ce masura anxietatea, simptom incadrat in tulburarile afectivitatii, este
sau nu o alta particularitate clinica a acestei depresii.
Diferentele dintre scorurile HDRS - care au determinat un procent mai mare de rezultate
fals pozitive si scorurile BDI - care au evidentiat mai acurat prezenta depresiei la alcoolici au fost
atribuite prezentei unei anxietati de fond a alcoolicilor, chiar dupa depasirea sevrajului.
Pentru a analiza relatia reala dintre anxietate si depresie s-au studiat scorurile STAI-X1,
atat la pacientii fara depresie cat si la cei la care ambele scale de evaluare a depresiei au
evidentiat prezenta acesteia.
Analiza statistica descriptiva a aratat ca exista diferente intre scorurile medii STAI-X1
intre pacientii fara depresie - m = 31,46 si cei cu depresie - m = 54,12. Asa cum era de asteptat,
anxietatea la pacientii alcoolici depresivi este mai mare decat anxietatea la alcoolicii fara
depresie. Plecand de la aceasta observatie putem presupune ca anxietatea este un simptom care
caracterizeaza depresia la pacientii cu sindrom de dependenta la alcool.

Pe de alta parte, intrucat scorul mediu STAI-X1 al pacientilor alcoolici dar nedepresivi
este relativ ridicat (m = 31,46) putem sa presupunem ca si acestia prezinta o anxietate de fond,
aceasta persistand cel mai probabil si dupa depasirea sevrajului. Media scorurilor STAI-X1
inregistrata de alcoolicii nedepresivi reprezinta 39,32 % din scorul maxim posibil al STAI-X1
(scor obtinut daca la toti itemii s-ar acorda punctajul maxim). Aceasta valoare, reprezentand
apoape 2/5 din scorul maxim posibil, nu poate fi neglijata. Pentru a aprecia insa semnificatia
posibila a acestei valori medii trebuie sa avem in vedere si faptul ca scorul minim posibil al
STAI-X1 (scorul obtinut in situatia in care toti itemii scalei sunt punctati la valoarea minima)
este 20.
Pentru ca o valoare medie nu este suficient de definitorie pentru valorile izolate ale unui sir de numere
(o medie mare poate rezulta dintr-un sir de numere din care mai mult de jumatate din valori sunt nule
daca restul valorilor sunt mari), pentru a sustine afirmatia ca exista o anxietate de fond la pacientii
alcoolici fara depresie trebuie analizate scorurile individuale inregistrate la STAI-X1 de catre acestia. In
graficul 3.2 sunt reprezentate scorurile STAI-X1 ale pacientilor alcoolici fara depresie.

Analizand graficul de mai sus se observa ca scorurile STAI-X1 variaza de la 20 - valoare care
reprezinta scorul minim posibil al STAI-X1 la 46. Scorul minim - absenta anxietatii a fost
inregistrat de 3 pacienti din totalul de 82 de cazuri fara depresie. Cel mai mare scor STAI-X1 al
pacientilor alcoolici fara depresie a fost 53.
Date suplimentare ne poate oferi calcularea abaterii standard, care arata cat de grupate
sunt valoriile scorurilor individuale in jurul valorii corespunzatoare mediei. O abatere standard

redusa arata ca cele mai multe scoruri individuale se gasesc aproape de medie, deci anxietatea a
fost prezenta la o proportie insemnata de alcoolici chiar in absenta depresiei.
Calculand abaterea standard a scorurilor STAI-X1 ale pacientilor fara depresie se obtine
valoarea = 6,82. Aceasta valoare este suficient de mica pentru a afirma ca cea mai importanta
proportie a cazurilor de alcoolism fara depresie prezinta scoruri moderate la STAI-X1, cu atat
mai mult cu cat, analizand graficul nr. 3.2 se observa ca valorile scorurilor individuale sunt mai
departate de tendinta centrala a sirului in partea dreapta a graficului (corespunzand unor scoruri
individuale mai mari).
Analizand scorurile STAI-X1 comparativ pentru femei, respectiv barbati nu se
evidentiaza diferente notabile in ceea ce priveste anxietatea de fond la cele doua sexe. Astfel
scorul STAI-X1 mediu pentru femei este 32,12 cu o abatere standard de = 6,93, in vreme ce
pentru barbati este 30,98 iar = 6,78. Rezultatele analizei statistice descriptive sunt prezentate in
tabelul nr. 3.2.
Tabelul 3.2: Indicii statistici pentru scorurile STAI-X1 ale alcoolicilor
fara depresie:

Indici
statistici

Scor minim

Scor maxim

Scor mediu

Abatere standard

Femei

20

53

32,12

6,93

Barbati

20

49

30,98

6,78

Total

20

53

31,46

6,82

Pentru evaluarea relatiei anxietate - depresie la cazurile cu depresie pe fondul sindromului de


dependenta la alcool s-a ales metoda de studiu a corelatiei dintre cele doua variabile si anume dintre
scorurile obtinute la BDI (scala care nu contine itemi pentru anxietate) si cele obtinute la STAI-X1.
Calculul coeficientului de corelatie dintre aceste doua variabile a determinat valoarea r = 0.54,
corespunzatoare unui prag de semnificatie p < 0,01.
In graficul nr. 3.3 este reprezentata relatia dintre anxietate si depresie pentru pacientii alcoolici cu
depresie.

Se poate observa tendinta de grupare liniara a norului de puncte avand drept ordonata si
coordonata scorurile STAI-X1, repectiv scorurile BDI. Aceasta distributie a norului de puncte
arata existenta unei corelatii directe stranse intre cele doua variabile.
Existenta unei corelatii stranse intre depresie si anxietate permite sustinerea afirmatiei ca
anxietatea este un simptom caracteristic depresiei survenite pe fondul dependentei alcoolice
cronice.
Tot in graficul nr. 3.3 se poate observa ca dreapta care trece cel mai aproape de punctele care au drept
coordonate scorurile STAI-X1 si BDI intersecteaza axa 0X - corespunzatoare scorurilor STAI-X1 in jurul
valorii de 30. Se observa ca aceasta valoare este aproximativ egala cu media scorurilor STAI-X1 a
pacientilor fara depresie (m = 31,46). Intrucat in punctul de intersectie cu axa 0X nivelul depresiei este
nul (scor BDI = 0) aceasta valoare a scorului STAI-X1 poate fi considerata anxietatea de fond care este
prezenta in absenta depresiei la acesti pacienti.
Observatia referitoare la absenta unor diferente semnificative intre cele doua sexe pentru cazurile fara
depresie se valideaza si in cazul alcoolicilor depresivi. Indicii analizei statistice descriptive ale scorurilor
STAI-X1 pentru toate cazurile cu depresie cat si pentru fiecare sex in parte sunt prezentati in tabelul nr.
3.3.
Tabelul nr. 3.3: Indicii statistici pentru scorurile STAI-X1 ale alcoolicilor depresivi:

Indici statistici

Femei

Scor minim

Scor maxim

Scor mediu

Abatere standard

40

72

53,38

9,48

Barbati

39

76

55,66

9,81

Total

39

76

54,12

9,62

Existenta unei corelatii directe stranse intre depresie - evaluata prin BDI si anxietate - evaluata prin
STAI-X1 poate fi in parte anticipata analizand itemii scalei de evaluare a anxietatii. Astfel, se poate
observa ca o parte dintre itemii acestei scale se regasesc in scala BDI avand chiar o formulare
superpozabila.
Este de remarcat faptul ca aceste "coincidente" intereseaza in cea mai mare parte itemii care au fost
cel mai bine punctati la BDI de catre alcoolicii care prezentau depresie - itemii inclusi in factorul
afectiv. Astfel, trei dintre cei patru itemi corespunzatori factorului afectiv al scalei BDI (item 1 - tristete,
item 4 - nemultumire, item 10 - plans si item 11 - iritabilitate) se regasesc si in chestionarul STAI-X1,
anume: itemul 6 - sunt trist, itemul 16 - ma simt multumit, si respectiv itemul 14 - ma simt iritat.
Suprapunerea mentionata mai sus a oferit posibilitatea aprecierii onestitatii in completarea celor doua
chestionare de auto-evaluare. In acest scop s-a studiat corelatia dintre suma punctajelor la itemii 1, 4
si 11 ai BDI, respectiv suma punctajelor itemilor corespondenti ai STAI-X1: 6, 16 si 14. Pentru lotul total
de cazuri (150 de cazuri) s-a obtinut un coeficient de corelatie r = 0,76 valoare corespunzatoare unui
prag de semnificatie p < 0,01.
O alta metoda de a verifica sinceritatea pacientilor in completarea STAI-X1 este reprezentata de studiul
corelatiei intre scorul STAI-X1 si subscorul obtinut prin insumarea punctajelor la itemii HDRS care
cuantifica anxietatea, reprezentati de itemul 10 - anxietate psihica si itemul 11 - anxietate
somatica. Coeficientul de corelatie obtinut este si in acest caz semnificativ r = 0,65; p < 0,01.
Conform acestor rezultate apare ca justificat sa se considere ca raspunsurile inregistrate la cele doua
chestionare de autoevaluare analizate mai sus (BDI si STAI-X1) sunt suficient de oneste. In consecinta
putem considera ca erorile care ar putea fi determinate de raspunsurile nesincere sunt suficient de
mici pentru a nu influenta semnificativ rezultatele obtinute.
Indirect, prin extrapolarea acestei observatii, se poate sustine sinceritatea pacientilor in momentul
intervievarii precum si in completarea celorlalte chestionare de auto-evaluare utilizate.

Sistematizand rezultatele analizei scorurilor STAI-X1 putem sustine faptul ca, desi
anxietatea reprezinta un simptom comun in depresia survenita pe fondul sindromului de
dependenta la alcool, exista si o anxietate de fond care este prezenta in absenta depresiei. Aceasta
anxietate de fond este cel mai probabil determinata de persistenta ei in timp si dupa ce sevrajul
alcoolic a fost depasit. Atat la alcoolicii depresivi cat si la cei fara depresie nu exista diferente
semnificative intre nivelurile de anxietate corespunzatoare celor doua sexe.

Rezultatele acestui capitol nu au intentia de a incadra depresia alcoolicului intr-un sablon


psihopatologic. Caracteristicile identificate au doar o valoare de probabilitate: este mai probabil
ca depresia survenita pe fondul dependentei alcoolice cronice sa intruneasca un numar cat mai
mare dintre caracteristicile enumerate, fara a se putea exclude situatia ca, in unele cazuri, tabloul
clinic sa fie complet diferit. Valoarea acestor date consta in faptul ca, in cazuri neconfirmate de
alcoolism, un tablou clinic al unei depresii asemanator celui descris poate orienta clinicianul spre
un tablou de depresie secundara care poate fi ulterior confirmat prin efectuarea unor teste
biochimice capabile sa evidentieze abuzul de alcool. Pe de alta parte, anumite date din acest
capitol pot sta la baza unor ipoteze care se impun a fi verificate prin mijloace specifice (de
exemplu mecanismul exogen si/sau endogen al depresiei).
III.4. Rolul evenimentelor de viata in depresia la alcoolici.
Pentru evidentierea implicarii evenimentelor de viata in determinismul depresiei la pacientii cu
dependenta alcoolica cronica s-a utilizat SRRS.
Analizand scorurile SRRS ale cazurilor care prezentau depresie s-a observat ca din cele 68 de cazuri
52, reprezentand 76,47 %, au prezentat in lunile anterioare internarii cel putin un eveniment
psihotraumatizant. In ceea ce priveste cazurile de alcoolism fara depresie, din cele 82 de cazuri
evaluate doar la 34, reprezentand 41,46 % s-a identificat in ultimele luni un eveniment
psihotraumatizant. In graficul 4.1. se observa diferentele dintre proportia de cazuri cu evenimente de
viata in ultimele luni corespunzatoare cazurilor de alcoolism cu respectiv fara depresie.

Este interesant sa se analizeze proportia de cazuri la care s-a identificat in perioada premergatoare
internarii cel putin un eveniment de viata pentru fiecare sex. Astfel, dintre cele 52 de cazuri de
alcoolici depresivi cu evenimente de viata in antecedente 21 de cazuri erau de sex feminin reprezentand 80,76 %, restul de 31 fiind de sex masculin, reprezentand 59,61 %. In ceea ce priveste
cele 34 de cazuri de alcoolici nedepresivi cu cel putin un eveniment de viata in antecedente 11,
reprezentand 45,83 % erau femei iar restul de 23, reprezentand 39,65 % erau barbati. Rezultatele sunt
reprezentate in graficul 4.2.

Analizand graficele de mai sus se observa ca la pacientii alcoolici depresivi proportia de cazuri la care
s-au identificat in lunile premergatoare internarii evenimente de viata este mai mare decat la alcoolicii
fara depresie. Este insa de remarcat ca diferenta dintre depresivi si nedepresivi este mai mare pentru
cazurile de sex feminin.
O analiza descriptiva a rezultatelor la SRRS poate oferi date despre evenimentele de viata mai frecvent
intalnite la cazurile de alcoolism evaluate. Este interesant de urmarit daca exista diferente intre
evenimentele de viata mai frecvent constatate la cazurile cu respectiv fara depresie. De asemenea au
fost cautate existenta unor diferente in modul de bifare al itemilor scalei intre cele doua sexe.
Analizand comparativ evenimentele de viata pentru cazurile cu (N = 52) respectiv fara depresie (N =
34), nu s-au remarcat diferente majore intre aceste doua categorii. Atat pentru alcoolicii depresivi cat
si pentru cei fara depresie cei mai frecventi itemi ai SRRS intalniti au fost:

itemul 6 - ranire sau afectarea sanatatii personale (53 puncte),

itemul 16 - dificultati financiare (38 puncte)

itemul 19 - cresterea frecventei certurilor in familie (35 puncte).

Spre deosebire de alcoolicii nedepresivi, la cei care prezinta depresie s-au inregistrat intr-un procent
mai mare asocierea a cel putin doua evenimente de viata. Astfel, in vreme ce din cei 34 alcoolici fara
depresie la care scorul SRRS a fost mai mare decat 0 doar la 6 (reprezentand 17,65 %) s-a constatat o
asociere de cel putin doua evenimente, la cei cu depresie s-au consemnat cel putin doua evenimente
intr-o proportie de 50 % (26 de cazuri din 52). Aceste rezultate sunt reprezentate in graficul nr. 4.3.
Sistematizand rezultatele inregistrate se constata ca pe langa un procent mai mare de cazuri cu
evenimente de viata in ultimele 3 luni, alcoolicii depresivi prezinta in aceasta perioda, in proportie mai
mare o asociere de evenimente de viata. Ca urmare, se poate presupune ca nu atat anumite
evenimente de viata specifice joaca un rol precipitant in determinismul depresiei la alcoolici ci un
context in care se intrunesc aceste evenimente, determinand un punctaj mai mare.
Daca in cazul comparatiei dintre alcoolicii fara respectiv cu depresie nu se observa diferente in modul
de bifare al itemilor SRRS, comparatia dintre femei si barbati evidentiaza existenta unor evenimente
de viata cu valoare oarecum specifica pentru fiecare sex.
Astfel in randul femeilor au fost bifati mai frecvent urmatorii itemi SRRS:
-

itemul 16 - dificultati financiare (38 puncte),

itemul 19 - cresterea frecventei certurilor in familie (35 puncte),

itemul 36 - schimbarea implicarii in activitati sociale (18 puncte),

itemul 39 - reducerea frecventei intalnirilor cu rudele (15 puncte)

itemul 23 - separarea de unul dintre copii (29 puncte).

In cazul barbatilor s-au inregistrat proportii semnificative la urmatorii itemi:


-

itemul 6 - ranire sau afectarea sanatatii personale (53 puncte),

itemul 16 - dificultati financiare (38 puncte),

itemul 19 - cresterea frecventei certurilor in familie (35 puncte),

itemul 38 - schimbarea orarului de somn (16 puncte)

itemul 13 - dificultati sexuale (39 puncte).

Este de remarcat ca in ceea ce priveste particularitatile de selectare a itemilor SRRS, la femei se


regasesc mai frecvent evenimente de viata apartinand sectorului social, in vreme ce la barbati mai
frecvente sunt cele legate de o eventuala afectare somatica. Aceste diferente pot fi probabil in parte
explicate prin faptul ca femeile obisnuiesc sa consume alcool in conditii de izolare, ca urmare apare o
carenta a contactelor sociale, in vreme ce la barbati consumul are loc mai frecvent in grup. Pe de alta
parte exista date care sustin ca la femei, in general, sursa recompenselor este reprezentata in
principal de mediul extern in vreme ce la barbati sursa recompenselor este reprezentata mai degraba
de mediul intern (8).
O alta metoda de a evidentia rolul evenimentelor de viata in determinismul depresiei la alcoolici consta
in compararea scorurilor medii obtinute la SRRS de cazurile cu depresie fata de cele fara depresie.
Calculand pentru lotul total scorurile medii obtinute la SRRS de pacientii alcoolici care nu au prezentat
depresie s-a obtinut o valoare aparent semnificativ mai mica decat cea inregistrata de pacientii
alcoolici cu depresie (scor mediu SRRS = 29,76 pentru cazurile fara depresie, respectiv scor mediu
SRRS = 49,51 pentru cazurile cu depresie). Si aceasta observatie sugereaza ca evenimentele de viata
pot avea o influenta in determinismul depresiei la pacientii diagnosticati cu sindrom de dependenta la
alcool.
Pentru a evalua aceasta influenta, totalul cazurilor luate in studiu au fost impartite in functie de nivelul
evenimentelor de viata - evaluat prin SRRS - in doua grupuri. S-a ales aceasta maniera de impartire a
cazurilor in functie de scorul inregistrat la SRRS (si nu dupa prezenta sau respectiv absenta depresiei)
intrucat evaluarea gradului in care evenimentele de viata joaca un rol in aparitia depresiei la alcoolici
presupune a demonstra existenta unei relatii intre depresie - considerata ca variabila dependenta - si
nivelul evenimentelor de viata - care reprezinta in acest caz o variabila independenta.

Scorul limita obtinut la SRRS care a determinat impartirea lotului evaluat in cele doua grupuri
comparate a fost considerat media aritmetica a tuturor punctajelor individuale inregistrate la SRRS. S-a
ales aceasta valoare pentru ca in cazul unei distributii normale ea determina subampartirea lotului
total in doua grupuri cu efective aproximativ egale. Calculat astfel, scorul limita (scor "limita" SRRS =
39,38) a determinat impartirea lotului total in doua grupuri: primul incluzand pacientii cu un nivel
scazut al evenimentelor de viata (N = 74, avand scorul SRRS < 40), iar al doilea grup - cei cu un nivel
ridicat al evenimentelor de viata (N' = 76, avand scorul SRRS > 39).
Si in acest caz pentru evaluarea depresiei a fost preferat scorul BDI (scala BDI s-a dovedit a determina
un numar mai scazut de rezultate fals pozitive decat HDRS). Calcularea scorului mediu obtinut la BDI
pentru cele doua subgrupe a determinat valori diferite (m = 12,63 si, respectiv, m' = 22,96).
Pentru a stabili gradul de semnificatie statistica a diferentei celor doua medii s-a aplicat testul t,
obtinandu-se valoarea t = 3,24 corespunzatoare unui prag de semnificatie p < 0,01. Acest rezultat
demonstreaza ca intre cele doua grupuri de pacienti (cu nivel scazut si, respectiv, cu nivel crescut al
evenimentelor de viata) exista diferente semnificative statistic intre scorurile obtinute la BDI - scoruri
care reflecta prezenta si gradul depresiei.
Din punct de vedere statistic, aceasta constatare pemite sa afirmam ca scorul BDI reprezinta o
variabila dependenta de scorul SRRS considerat ca variabila independenta; altfel spus: prezenta si
gradul depresiei la alcoolici depinde de nivelul evenimentelor de viata al acestor pacienti.
In graficul nr. 4.4. sunt reprezentate comparativ scorurile obtinute la BDI pentru cele doua grupuri
stabilite corespunzator scorurilor SRRS.

Analiza pe decade de varsta a implicarii evenimentelor de viata la cazurile cu dependenta alcoolica


cronica a aratat ca rolul acestora este cu atat mai important in determinismul depresiei cu cat pacientii
sunt mai in varsta. Lotul studiat a fost divizat in doua grupe de varsta: adulti tineri - cu varsta cuprinsa
intre 20 si 39 de ani si, respectiv adulti - cu varsta cuprinsa intre 40 si 59 de ani. S-a ales aceasta
impartire pentru ca fiecare grupa de varsta sa contina un numar suficient de mare de pacienti pentru a
face posibila o prelucrare statistica. In cazul in care ar fi fost analizata separat fiecare decada de
varsta, numarul de cazuri care urmau a fi comparate ar fi fost insuficient.
Compararea scorurilor BDI pentru cazurile cu scoruri scazute si respectiv crescute la SRRS s-a realizat
calculand criteriul t. S-a aratat ca in cazul primei grupe de varsta (61 de cazuri cu varsta cuprinsa intre
20 si 39 ani) exista diferente la limita semnificatiei din punct de vedere statistic intre mediile scorurilor
BDI ale cazurilor cu nivel scazut respectiv crescut al evenimentelor de viata (t = 2,01; p = 0,05). In
cazul pacientilor inclusi in a doua grupa de varsta (89 de cazuri cu varsta cuprinsa intre 40 si 59 ani),
calculul criteriului t a aratat existenta unor diferente semnificative statistic intre mediile scorurilor BDI
obtinute de cazurile cu scoruri scazute, respectiv crescute la SRRS (t = 3.13; p < 0,01). In graficul nr.
4.5. este reprezentata comparativ media scorurilor BDI ale cazurilor cu nivel scazut si respectiv crescut
al evenimentelor de viata pentru fiecare decada de varsta.

Se poate observa ca diferenta maxima intre mediile scorurilor BDI obtinute de pacienti grupati in functie de nivelul evenimentelor de viata - corespunde decadei a VI-a de varsta (50-59
ani). De asemenea, se observa ca pentru decada a III-a (20-29 ani), diferentele intre scorurile
medii BDI ale cazurilor cu nivel scazut respectiv crescut de evenimente de viata este minima.

Interpretarea rezultatelor calculului statistic si analiza reprezentarii grafice ne permite sa


sustinem faptul ca evenimentele de viata joaca un rol cu atat mai important in determinismul
depresiei la alcoolici cu cat acestia sunt mai in varsta.
In continuare s-a analizat daca exista diferente intre cele doua sexe legate de rolul evenimentelor de
viata in favorizarea aparitiei simptomelor depresive la pacientii alcoolici.
Analiza statistica descriptiva si graficul nr. 4.2 sugereaza un rol mai important al acestor evenimente in
determinismul depresiei la femeile alcoolice in comparatie cu barbatii alcoolici. La cazurile cu depresie
s-au comparat scorurile medii SRRS corespunzatoare celor doua sexe. Astfel pentru femeile alcoolice
depresive scorul mediu SRRS este 56,74, in vreme ce pentru barbatii alcoolici care prezentau depresie
media scorurilor SRRS este 52,07. Se observa ca la femei exista un nivel mediu al evenimentelor de
viata mai mare decat cel intalnit la barbati. Comparararea diferentei intre cele doua medii a scorurilor
SRRS corespunzatoare fiecarui sex nu a condus insa la o valoare a criteriului t care sa ne permita
sustinerea unei astfel de diferente (t = 1,64; p = 0,1). In graficul nr. 4.6. este reprezentata diferenta
dintre scorurile medii SRRS pentru cazurile de alcoolism cu depresie corespunzatoare fiecarui sex.

Datele din literatura referitoare la etiologia depresiei in general arata ca exista o


aglomerare de evenimente de viata in lunile premergatoare unui episod depresiv. Exista insa mai
multe semne de intrebare referitoare la rezultatele acestor studii. In primul rand s-a mentionat ca
legatura dintre evenimentele stresante si tulburarile depresive care le succed poate fi pur
intamplatoare, accidentala. In al doilea rand s-a aratat ca legatura nu este specifica, evenimente

stresante fiind prezente si in lunile premergatoare altor boli psihice si chiar somatice. Un ultim
aspect este legat de faptul ca pacientul poate interpreta doar retrospectiv un anume eveniment ca
fiind stresant, in incercarea de a gasi o explicatie plauzibila pentru starea sa. Cu toate aceste
inconveniente este acceptat faptul ca aceste evenimente de viata au cel putin un rol predispozant
in etiologia depresiei (17).
In ceea ce priveste depresia reactiva este unanim acceptat faptul ca rolul determinant il
detin evenimentele de viata cu valenta psihotraumatizanta, in vreme ce factorii ce tin de subiect
pot juca un rol favorizant prin gradul individual de vulnerabilitate si performantele individuale
ale mecanismelor de coping. Literatura de specialitate a semnalat ca alcoolicii sunt persoane cu
vulnerabilitate crescuta la stres, ca urmare a deteriorarii mecanismelor de coping (40). In vreme
ce barbatii alcoolici sunt caracterizati printr-un locus de control extern - factor cu valoare
patogenetica, in ceea ce le priveste pe femeile alcoolice nu s-a ajuns pana in prezent la un
consens referitor la precizarea unor factori patogenetici specifici care sa medieze efectele
psihologice ale consumului de alcool (8, 36, 37).
O alta dificultate a acestor tipuri de studii este datorata faptului ca in prezent
evenimentele de viata in sine nu sunt superpozabile cu nivelul de stres cu care se confrunta
fiecare subiect.
Inca din 1978 Brown si Harris au propus impartirea evenimentelor de viata in doua tipuri.
Primul este reprezentat de circumstante stresante prelungite care pot fi ele insele cauza depresiei.
Al doilea tip de circumstante nu creeaza ele insele depresia ci actioneaza doar amplificand
efectele evenimentelor de viata pe termen scurt. Brown a denumit acest tip de circumstante ca
factor de vulnerabilitate. In prezent se sustine ca deosebirea dintre cele doua tipuri de
circumstante nu este ferm delimitata. Intentia este insa de a deosebi doua componente ale
stresului: una cu un carcter acut iar alta cu un caracter cronic (17).
In ultimii ani s-a acceptat ideea ca stresul imbraca doua aspecte distincte. Primul este
reprezentat de evenimente de viata. Acestea sunt percepute ca orice schimbare care survine in
existenta unui subiect. Schimbarile incriminate pot fi pe de o parte negative dar pe de alta parte si
pozitive, definitoriu fiind insa caracterul acut. Al doilea aspect este reprezentat de stresul cotidian
sau cronic. Acesta include orice disconfort psihic determinat de o situatie de durata. Studiile
recente care incearca sa clarifice relatia dinte stres si boala in general atribuie un rol tot mai
important stresului cotidian.
S-a demonstrat ca asocierea la scalele clasice pentru evenimentele de viata (precum SRRS) a unor
astfel de chestionare determina o predictie mai buna a rolului stresului in determinismul unor boli (15,
31).

In prezentul studiu nu s-a putut tine insa cont de un eventual stres cotidian, pacientii fiind
internati. Pe de alta parte, avand in vedere ca mediul de spital este un mediu mai protejat, putem
considera ca stresul cotidian influenteaza intr-o mai mica masura rezultatele (8, 40). Pentru a
demonstra cu certitudine existenta unei relatii univoce intre evenimentele de viata, se impune
studiul corelatiei dintre cele doua variabile. Coeficientul de corelatie dintre scorurile BDI si

scorurile SRRS arata ca nu exista o corelatie directa intre aceste doua variabile (r = 0,24; p >
0.05).
Concluzia este ca desi evenimentele de viata joaca un rol predispozant in dezvoltarea
depresiei la alcoolici, rol cu atat mai important cu cat acestia sunt mai in varsta, mecanismul de
aparitie al depresiei la aceste cazuri este mult mai complex, implicand o serie de alti factori.
Din pacate nu am gasit studii care sa trateze printr-o metodologie corespunzatoare acest
aspect. Observatia clinica poate fi considerata doar un inceput de drum in demonstrarea unor
realitati clinice. Afirmatia ca alcoolicul face depresie pentru ca realizeaza in ce situatie a ajuns
datorita acestui "viciu" ar pleda pentru un caracter reactiv al depresiei (38). Rezultatele acestui
capitol arata ca situatia nu este atat de simpla. Ca urmare trebuie ca mecanismele ce intervin in
determinismul depresiei la alcoolici sa fie studiate riguros si sa nu fie limitate la o explicatie pur
intuitiva.

IV. Concluzii
1. Incidenta depresiei la cazurile internate pentru diagnosticul de Sindrom de dependenta la
alcool este crescuta. Pentru cazurile de alcoolism de sex feminin s-a constatat o rata a
depresiei de 52 %, in vreme ce pentru barbatii alcoolici rata depresiei este de 42 %.
Probabilitatea ca un alcoolic sa dezvolte depresie in contextul unei internari "la cerere" este
cu atat mai mare cu cat el este mai inaintat in varsta.
2. Tabloul clinic cel mai probabil al depresiei la cazurile cu dependenta alcoolica este dominat
de simptome afective, simptomele cognitive si somatice aflandu-se pe plan secundar. Exista
insa diferente clare intre tablourile clinice caracteristice celor doua sexe. La femei
simptomele somatice sunt putin exprimate - sugerand o componenta reactiva mai importanta,
fapt care este sustinut si de modul mai realist in care acestea isi percep situatia. La barbati cel
mai putin exprimate sunt simptomele cognitive, remarcandu-se tendinta de falsa atribuire a
rezultatelor comportamentului lor.
3. Anxietatea reprezinta un simptom comun in depresia survenita pe fondul sindromului de
dependenta la alcool, dar exista si o anxietate de fond care este prezenta in absenta depresiei,
anxietate care persista si dupa depasirea sevrajului.
4. Prezenta si gradul depresiei la alcoolici depinde de nivelul evenimentelor de viata al acestor
pacienti. Aglomerarea evenimentelor de viata este insa doar unul din mecanismele implicate
in aparitia depresiei la aceste cazuri. Evenimentele de viata joaca un rol cu atat mai important
in determinismul depresiei cu cat pacientii alcoolici sunt mai in varsta. Desi la femei exista
un nivel mediu al evenimentelor de viata mai mare decat cel intalnit la barbati, diferentele
inregistrate nu au fost semnificative din punct de vedere statistic.

PARTEA A III-A
- Cazuri
Caz I

B.A. - sex feminine


Data nasterii: 22 XI 1978
Domiciliul: Cluj-Napoca
Ocupatie: studenta la Facultatea de Istorie si Filozofie
Diagnostic: Sindrom depresiv
Persoane apropiate: parintii, un frate, o colega (cea mai buna prietena)
Stare civila: necasatorita
Srudii: liceul
Conditii de viata si munca: locuieste intr-un apartament cu 3
camere
inpreuna cu parintii si fratele
Comportare fata de mediu: -fumeaza ocazional, bea 1-2 cafele/zi
-nu consuma bauturi alcoolice
Antecedente heredo-colaterale: APF P.M. = 14 ani, cicluri regulate
S = 0 AV = 0
APP -bolile copilariei, infectii
urinare

repetate
-stare depresiva in 1997 declansata in
urma unui conflict sentimental.

Motivele internarii: -teama nedefinita, incapacitate de concentrare


-stare depresiva cu pierderea interesului pentru lumea
inconjuratoare, lipsa de incredere de sine.
Istoricul bolli: In urma cu 4 ani pacienta incepe sa prezinte o teama

nedefinita o simptomatologie, lipsa de incredere in sine,


nevoia permanenta de a plange.
Se interneaza in clinica de Psihiatrie unde urmeaza un
tratament cu Haloperidol, Romparkin, Tioridazin, apoi
datorita
evolutiei nefavorabile le inlocuieste cu Carbamazepin, Ludimil
Diazepam.
In present simptomatologia reapare, toate manifestarile
anterioare se accentueaza, motiv pentru care se reinterneaza
in clinica Psihiatrica.
CULEGERA DATELOR LA NIVELUL CELOR 14 NEVOI
FUNDAMENTALE
BILANTUL INDEPENDENTA-DEPENDENTA
1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

Pacienta prezinta miscari rspiratorii simetrice cu participarea muschilor


intercostali si a diafragmului. Frecventa respiratorie este de 16/17 respiratii/min,
respiratia are ritm regulat
Tegumentele pacientei sunt caldute si roz.
TA = 110/70 mmHg P = 70 pulsatii/min
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI A SE HIDRATA

Pacienta are dantura completa, dintii albi regulati. Mucoasa bucala si a


limbii este umeda de culoare rozacee. Nu prezinta probleme de masticatie si

deglutitie, mananca de trei ori pe zi, orar regulat, alimente consistente. Bea
aproximativ 1.000-1500 ml/zi mai ales sucuri naturale.
3. NEVOIA DE A ELIMINA

Pacienta prezinta mictiuni spontane, fiziologice in numar de 4-5/zi;


Diureza este de 700 - 1000 ml/zi, transpiratii fiziologice.
Este constipata, avand scaun la 3-4 zile spontan, sau uneori foloseste laxative.
Pacienta prezinta cicluri regulate, nedureroase, flux normal, 3-4 zile.
4.NEVOIA DE A SE MISCA, DE A AVEA O BUNA POSTURA

Sistemul osteoarticular al pacientei este aparent integru, mobil.


Pacienta nu prezinta proteze, are mers echilibrat.
Sistemul muscular normoton, normokinetic.
5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
pacienta prezinta somn linistit, odihnitor. Doarme 7-8 ore pe noapte. La
trezire simte odihnita.
6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA
Pacienta se imbraca si se dezbraca singura. Are o tinuta curate si ingrijita
adecvata anotimpului.
7. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE
NORMALE

Valorile temperaturii se incadreaza in limitele normale: T = 36-36,8 grade C.

Tegumentele pacientei sunt caldute. Temperatura si umiditatea mediului


ambient sunt adecvate
8. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT

Pielea, mucoasele pacientei sunt curate, ingrijite. Pacienta face dus la 2 zile si
baie generala o data pe saptamana. Se spala pe dinti dimineata si seara dupa
mancare.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Pacienta este orientata temporo-spatial. Are analizatori integrii (fara tulburari
de vedere, auz, simt).
Ii este teama nedefinita "ca I se va intampla ceva pe strada".
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Posibilitatile de comunicare a pacientei sunt nealterate, insa este tacuta si
inchisa in sine. Vorbeste strictul necesar si raspunde la intrebari numa dupa ce
acestea i-au fost adresate de mai multe ori.

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM CREDINTELOR SI VALORILOR


PROPRII.
Pacienta se angajeaza in diverse actiuni creative in cadrul facultatii.
Apartine religiei ortodoxe, merge uneori la biserica.
12. NEVOIA DE A FI UTIL OCUPAT IN VEDEREA REALIZARII.
Pacienta are dorinta sa-si reia activitatea cotidiana, sa se intoarca la facultate.
Nu are dorinta sa-si tina ordonat lucrurile, nu participa la luarea unor decizii.
Nu-si poate valorifica capacitatile personale.
13. NEVOIA DE A SE RECREA

Pacienta nu prezinta interes pentru efectuarea nici unei activitati recreative.


Nu asculta muzica, nu citeste beletristica.
14. NEVOIA DE A INVATA.
Pacienta este interesata pentru recastigarea sanatatii. Nu poate invata, nu se
poate concentra, nu este receptive.
Caz I
PROBLEMA DE
DEPENDENTA

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOMIE

1. COMUNICARE
INEFICIENTA LA
NIVEL AFECTIV

Pacienta isi va
imparti
sentimentele, isi
va exprima
increderea,
emotiile, nevoile,
in termen de 6
zile

Am discutat cu pacienta despre


problemele ei, am incurajat-o sa
isi exprime sentimentele, ideile,
dorintele.

EVALUARE

DELEGATE

TIORIDAZIN Dupa 6 zile


5mg per. Os 2- pacienta este
2-2 dj/zi
mai
comunicativa,
OXAZEPAM coopereaza cu
echipa de
Am discutat cu pacienta despre
10mg 1-1-2
ingrijire
familie, despre colegi si profesorii tb/zi
de la facultate.
Am explicat pacientei tipul
interventiilor si a tratamentului
aplicat.
Am ajutat pacienta sa identifice
posibilitatile sale de a asculta, de a
schimba idei cu colegele de salon,
cu pacientele de aceasi varsta si de
a crea legaturi semnificative.
Am incurajat familia si prietena sa
o viziteze cat mai des sis a discute
cu ea despre cele intamplate acasa
si la facultate in lipsa ei.
Am facut cunostinta pacientei cu
alte paciente de varsta ei cu
evolutie favorabila.

Am rugat colegele de salon sa


antreneze pacienta in diferite
discutii.
2. ANXIETATE

Pacienta va fi
Am incurajat pacienta sa isi
OXAZEPAM
echilibrata psihic exprime sentimentele de neliniste,
in termen de 14 teama.
10mg 1-1-2
zile
tb/zi per os
Am stability un program de
plimbari zilnice prin curte.
Am propus familiei si prietenei sa
o insoteasca la o plimbare in oras
sis a mearga impreuna la biserica
si la alte intruniri.
Am invatat pacienta tehnici de
relaxare, masaj.

3.CONSTIPATIA

Pacienta va
prezenta tranzit
intestinal in
limite fiziologige
un scaun de
consistenta
normala la 1-2
zile

Am stability impreuna cu pacienta Un supozitor cu


un regim alimentar zilnic bogat, glicerina seara
compus din legume, fructe,
lactate, paine neagra

Dupa o
saptamana
anxietatea
pacientei s-a
diminuat.
Pacienta se
simte in
siguranta, se
plimba singura
in curtea
spitalului.
Dupa 14 zile
Pacienta
prezinta scaun
la 2 zile
dimineata dupa
trezire

Am sfatuit pacienta sa ingere


ocantitate suficienta de lichide
(1,5-2 l/zi) si sa faca exercitii
fizice cu regularitate
Am stability impreuna cu pacienta
un orar adecvat de eliminare in
functie de activitatile sale

4. PERTURBAREA Pacienta sa
Am incercat sa pun in valoare
STIMEI DE SINE
prezinte perceptie capacitate, talentele si realizarile

de sine sa se
poata afirma in
termen de 7 zile

anterioare ale pacientei


Am dat posibilitatea pacientei in
diferite activitati care sa-i dea
sentimental de utilitate
Am sfatuit-o sa participle la

Dupa 7 zile
sentimental de
inutilitate a
scazut in
intensitate.
Pacienta
doreste sa-si
reia activitatea

ergoterapie (sa invete sa


croseteze)

cotidiana sis a
revina la
cursuri

Am incurajat-o sa copieze
cursurile de la care a lipsit
Am indemnat familia sa o implice
in luarea deciziilor
5. DEZINTERES IN
A INDEPLINI
ACTIVITATI
RECREATIVE

Pacienta va
Am incurajat pacienta sa se
efectua activitati plimbe zilnic cate 30 de minute
recreative in
(dimineata si seara)
termen de 7 zile
Am sfatuit-o sa citeasca , sa
asculte muzica, sa faca sport.

Dupa 7 zile
pacienta
participa la
activitai
recreative si se
simte relaxata

Am sugerat prietenei sa cheme


pacienta la intrunirile organizate
in cadrul facultatii
6. IGNORANTA
MANIFESTAT
PRIN REFUZ DE A
INVATA SI
ABSENTA

Pacienta se va
putea concentra
si va manifesta
interes pentru
invatare in decurs
de 10 zile

Am discutat cu pacienta despre


efectele tratametului si i-am
explicat ca numai prin
redobandirea fortelor proprii isi va
putea relua cursurile
Am asigurat un mediu adecvat
(temperature camerei = 18-25
grade C, umiditate normala 35%
iluminare potrivita, liniste) si am
sugerat pacientei sa citeasca in
primele 5 zile cate 2 pagini/zi din
cursuri (inainte de masa)
Dupa cinci zile va citi cinci pagini
pe zi inainte si dupa masa
Am sfatuit pacienta sa citeasca
carti de specialitate cu temele sale
preferate

CAZ II

Dupa zece zile


pacienta este
echilibrata
psihic, se poate
concentra
asupra studiului
si asteapta cu
nerabdare sa se
intoarca la
cursuri

C.I. - sex feminine


Data nasterii: 9 XI 1954
Domiciliul: Moldovenesti, jud. Cluj
Ocupatie: pensionara
Diagnostic: Depresie acuta
Persoane apropiate: o nepoata
Stare civila: vaduva
Studii: 8 clase
Data internarii: .....
Conditii de viata si munca: -vaduva, locuiste singura la tara
Comportare fata de mediu: -nu consuma toxice
Antecedente herodo-colaterale: fara importanta
APP - mai multe internari in clinica de
Psihiatrica incepande de la 25 de ani
-2S, 2N, 2 copii decedati prin suferinta erediatar
neprecizata
- menopauza
Medicatie anterioara: Amitriptilina 75 mg/zi, ocazional Diazepam
Motivele internarii:

- stare de neliniste
-

tulburari de somn
vise terifiante
cefalee persistenta
scaderea elanului vital
inapetenta

Istoricul bolii: Bolnava de 65 de ani cu multiple internari anterioare pentru


tulburare
depresiva recurenta, revine pentru stare de neliniste,
insomnii, cefalee
persistenta, inapetenta, lipsa interesului pentru or ice activitae,
dispozitie trista.
CULEGEREA DATELOR LA NIVELUL CELOR 14 NEVOI
FUNDAMENTALE
BILANTUL INDEPENDENTA-DEPENDENTA
1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
Pacienta prezinta cai respiratorii superiaore libere, torace normal conformat,
murmur vesicular fiziologic
Are o respiratie ampla, ritmica, fara dificultate
F.R. = 17 respiratii/min
Este echilibrata din punct de vedere cardio-vascular
Pulsul periferic palpabil.
Ta = 130/80 mmHg

P = 70 pulsatii/min

2. NEVOIA DE ASE ALIMENTA SI A SE HIDRATA


Pacienta prezinta inapetenta, dificultate in masticatie si deglutitie datorita
dentitiei dificile
Pacienta consuma aproximativ 1000-1300 ml lichide/zi
Curba ponderala este usor descendenta T = 1,58 m G = 50 kg
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Diureza pacientei este de 1400 ml/24 h, in 3-4 mictiuni spontane nedureroase
Tranzitul intestinel in limite fiziologice: 1 scaun la 2 zile

4. NEVOIA DE A SE MISCA, DE A AVEA O BUNA POSTURA


Sistemul osteoarticular al pacientei este apparent integru, mobil
Pacienta nu prezinta dificultati in efectuarea miscarilor si mentinerea unei
bune posture
5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
Pacienta nu poate dormi noaptea, prezinta insomnii mixte, vise terifiante. Nu
se poate odihni nici in timpul zilei
6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA
Pacienta se imbraca si se dezbraca singura. Prezinta tinuta vestimentara
corespunzatoare. Se imbraca predominat cu haine inchise la culoare
7. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE
NORMALE
Valorile temperaturii se incadreaza in limitele normale: T = 36-36,6 grade C
Tegumentele pacientei sunt calde, normal colorate, nu prezinta transpiratii
8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-SI PASTRA TEGUMENTELE SI
MUCOASELE INTEGRE
Tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate, dar palide
Stare igienica corespunzatoare
9. NEVOIA DE A COMUNICA
Pacienta prezinta analizatori integri, fara tulburari senzoriale
Este trista, plange usor, are voce de intensitate redusa, dar prezinta atitudine
cooperanta
10. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Este orientate tomporo-spatial auto si allopsihic

Pacienta este anxioasa, prezinta cefalee fronto-occipitala rebela la antialgice


uzuale
11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM CREDINTELOR SI VALORILOR
PROPRII
Pacienta este credincioasa, merge des la biserica, in timpul spitalizarii citeste
carti religioase
Apartine religiei ortodoxe
12. NEVOIA DE A FI UTIL OCUPAT IN VEDERA REALIZARII
Pacienta este pensionara, locuieste singura la tara si doreste sa se reintoarca
pantru a-si relua munca in gradina, dar ii este teama ca odata ajunsa acasa nu va
avea din nou "putere" sa munceasca
13. NEVOIA DE A SE RECREA

Pacienta nu prezinta interes pentru efectuarea nici unei activitati recreative


14. NEVOIA DE A INVATA
Desi detine unele notiuni despre evolutia si tratamentul bolii isi exprima un
puternic sentiment de incurabilitate
CAZ II
PROBLEMA DE
DEPENDENTA

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME

1. ANXIETATE

Pacienta va fi
echilibrata
psihic in
termen de 7
zile

Am asigurat pacientei conditii


de mediu adecvate: temperature
camerei = 18-25 grade C,
iluminare corespunzatoare,
umiditate normala 35%

EVALUARE
DELEGATE

FEVARIN 100
mg 1-0-1 tb/zi

Dupa 10 zile
pacienta isi
exprima
OXAZEPAM 10 absenta
sentimentului
mg 1-1-1 tb/zi

Am determinat pacienta sa-si


exprime sentimentele de
neliniste, teama, suferintele si
nevoile

de anxietate

Am incurajat vizita nepoatei,


astfel incat pacienta sa simta ca
are pe cineva care se intereseaza
de soarta ei
Am stability impreuna cu
pacienta un program de plimbari
zilnice in curtea spitalului
Am facut cunostinta pacintei cu
alte paciente de varsta apropiata
cu evolutie favorabila
2. DURERE

3. INSOMNIE

Pacienta sa isi
exprime
diminuarea
dureri in
termen de 2-3
ore

Am determinat pacienta sa
descrie, caracterul, durata si
intensitatea durerii

Pacienta sa isi
exprime
absenta
semnelor
durerii in
termen de 5-6
ore

Am invatat pacienta tehnici de


relaxare

Pacienta sa
beneficieze de
somn calitativ
si cantitativ in
termen de 4
zile

Am discutat cu pacienta despre


problemele si nelinistile sale

Am incurajat pacienta si i-am


asigurat un climat favorabil

Dupa 2 ore
pacienta isi
exprima
diminuarea
durerii
Dupa cinci ore
pacienta isi
exprima
absenta
semnelor
durerii

OXAZEPAM 10 Dupa 4 zile


mg 1-1-1 tb/zi
pacienta
doarme 7-8
ore/noapte,
I-am explicat ca nu trebuie sa ii
somn neintrrupt
fie frica sa adoarma, deoarece
cosmarurile avute nu vor mai
reveni pentru ca ele s-au datorat
La trezire se
oboselii accumulate
simte odihnita
Am indemnat-o sa-si respecte

vechile obiceiuri de somn si iam oferit un pahar de ceai


inainte de culcare
Am asigurat pacientei un climat
favorabil si i-am propus sa-si
aranjeze patul
Am stimulat-o sa se ridice din
pat sis a se plimbe zilnic in
curtea clinici cate ~ 15-30 min
4. ALIMENTATIE
NEADECVATA
PRIN DEFICIT

5. DEZINTERES
IN A INDEPLINI
ACTIVITATI
RECREATIONALE

Pacienta se va
alimenta
cantitativ si
calitativ
corespunzator
varstei in
termen de 5
zile

Am stability impreuna cu
Vit. B1 1 f i.m.
pacienta un regim alimentar in
care am introdus alimentele sale Vit. B6 1 f i.m.
preferate

Pacienta sa isi
exprime
interesul in
efectuarea
activitatilor
recreative in
termen de 7
zile

Am propus pacientei sa
Ergoterapie
efectueze diverse activitati care
sa o determine sa nu se mai
gandeasca tot timpul la boala ei

Dupa cinci zile


pacienta se
alimenteaza
corespunzator

Am alcatuit un program a
alimentatiei: 5 mese fractionare
in cantitati mici (3mese
principale si 2 gustari) servite
intr-un mod placut si la o
temperature adecvata

Am sugerta nepoatei pacientei


sa o insoteasca la plimbari prin
oras sis a o ajute sa cumpere
seminte pentru gradina ei de la
tara
Am propus pacientei sa asculte
radioul sis a vizioneze
emisiunile TV

ANEXE - Scale clinice


Anexa I - MAST

Dupa 7 zile
pacienta
desfasoara
activitai
recreative

0. Va place sau v-a placut sa consumati 13. Ati avut vreodata probleme la locul
bauturi alcoolice ?
de munca din cauza consumului de
alcool ?
Da
Nu
Da
Nu
1. Credeti ca folositi cantitati normale de
alcool (cantitati normale = putin sau atat
cat
beau
majoritatea
celorlalte 14. V-ati pierdut vreodata locul de
persoane) ?*
munca din cauza consumului de
alcool ?
Da
Nu
Da
Nu
2. S-a intamplat ca dupa un consum de
alcool intr-o seara sa nu va mai amintiti 15. V-ati neglijat vreodata obligatiile
dimineata urmatoare tot ce s-a intamplat
din familie sau de la serviciu pentru
in seara respectiva ?
doua sau mai multe zile in urma unei
certuri legata de consumul de
alcool ?
Da
Nu
Da
3. S-a intamplat ca sotia, unul dintre
Nu
parinti sau alta ruda apropiata sa se
ingrijoreze sau sa se planga pentru ca
beti ?
16. Beti frecvent in primele ore ale
zilei ?
Da
Nu
Da
Nu
4. Va puteti opri din baut fara dificultate
dupa unul sau doua pahare ?*
17. Vi s-a spus ca aveti o afectiune
hepatica ?
Da
Nu
5. V-ati simtit vreodata vinovat datorita
consumului de alcool ?

Da
Nu

18. Ati avut vreodata o criza de


delirium
tremens,
tremuraturi
accentuate sau halucinatii vizuale sau
6. Prietenii sau rudele considera ca folositi
auditive ?**
cantitati normale de alcool (cantitati
normale = putin sau atat cat beau
Da
N
majoritatea celorlalte persoane) ?*
u
Da
Nu
19. Ati apelat la ajutorul cuiva pentru
7. Sunteti capabil sa va opriti din baut cand
Da

Nu

doriti acest lucru ?*


Da

consumul d-voastra de alcool ?


Nu

Da
u

8. Ati participat vreodata la o reuniune


antialcoolica organizata de specialisti ?
20. Ati fost vreodata internat pentru
consumul de alcool ?
Da
Nu
Da
Nu
9. Ati fost implicat vreodata in altercatii
cand ati baut ?
21. Ati fost internat intr-o sectie de
psihiatrie din motive diverse,
Da
Nu
tinandu-se cont insa si de consumul
de alcool ?
10. Ati avut vreodata conflicte cu sotia,
unul din parinti sau cu o ruda din cauza
Da
N
consumului de alcool ?
u
Da
Nu
22. V-ati
adresat
vreodata
unui
psihiatru,
medic,
asistent
social
sau
11. S-a intamplat ca unul din membrii
preot solicitand ajutor pentru o
familiei sa solicite ajutorul cuiva pentru
problema emotionala, a carei cauze
consumul d-voastra de alcool ?
putea fi consumul de alcool ?
Da
Nu
Da
Nu
12. V-ati pierdut vreodata prieteni din cauza
consumului de alcool ?
23. Ati fost vreodata pedepsit (amendat
sau arestat) pentru condus sub
Da
Nu
influenta bauturilor alcoolice sau in
stare de ebrietate ?
Da
Nu
Daca da, de cate ori ?***
24. Ati fost vreodata arestat pentru orice
alta cauza determinata de consumul
de alcool ?
Da
Nu

Daca da, de cate ori ?


Pentru itemii marcati cu "*" se puncteaza raspunsul cu "Nu", in rest se puncteaza raspunsul
"Da"

Pentru itemul 18 punctajul se inmulteste cu numarul episoadelor de DT


Pentru itemii 23 si 24 punctajul se inmulteste cu numarul amendarilor sau arestarilor
Anexa II - HDRS

1. Dispozitie
depresiva(melancolie, 7.
disperare, izolare, inutilitate):
0.
0. Absenta
1.
1. Aceste sentimente nu sunt exprimate decat
ca urmare a interviului

Munca si activitate:
Nici o dificultate
Impresia de incapacitate, oboseala sau
slabiciune in fata activitatilor, muncii sau
a distractilor preferate

2. Aceste sentimente sunt spontan exprimate 2. Lipsa de interes pentru activitate,


verbal
distractii sau munca, raportata fie direct
de bolnav, fie indirect prin cuvintele sale
(are impresia ca trebuie sa se forteze
3. Aceste sentimente nu sunt exprimate
pentru a lucra sau a actiona)
verbal, ele transpar in expresia fizionomiei,
atitudinii, vocii si in tendinta la lacrimi
3. Reducerea timpului consacrat activitatii
sau diminuarea productivitatii. La spital
4. Bolnavul nu raporteaza practic decat
se alege rubrica 3 daca bolnavul nu
aceste sentimente in declaratile si
consacra cel putin 3 ore pe zi unei
atitudinile sale
activitati (munca in spital sau distractie)
in afara de activitatea sa normala
2. Sentiment de culpabilitate:
4. Oprirea muncii ca urmare a bolii actuale.
In spital se alege rubrica 4 daca bolnavul
nu are nici o activitate in afara de cea
1. Autocritica, impresia de a fi abandonat de
obisnuita sau daca este incapabil de a si-o
ceilalti
asuma singur
2. Idei de culpabilitate sau ruminatii privind
8. Inhibitia (incetinirea ideatiei si a
erorile trecute sau actele culpabile
limbajului):
3. Boala actuala este o pedeapsa, delir de
0. Limbaj si ideatie normale
culpabilitate
0. Absent

4. Bolnavul aude voci care il acuza sau il

denunta,
are
amenintatoare

halucinatii

vizuale 1. Usoara inhibitie in cursul dialogului


2. Neta inhibitie in cursul dialogului

3. Suicid:
3. Dialog dificil
0. Absent
4. Stupor complet
1. Impresia ca viata nu merita traita
9. Agitatie:
2. Bolnavul ar vrea sa fie mort sau se
gandeste ca ar putea sa moara
0. Absenta
3. Idei sau gesturi de suicid

1. Bolnavul isi freaca miinile, parul

4. Tentative de suicid (orice tentativa de 2. Bolnavul isi rasuceste miinile, isi roade
suicid trebuie notata la aceasta rubrica)
unghiile, isi musca buzele etc.
4. Insomnie a inceputului de noapte:

10. Anxietate psihica:

0. Nici o dificultate de a adormi

0. Nici o dificultate

1. Bolnavul se plange ca are uneori dificultati 1.


de a adormi (peste 30 minute)
2.
2. Bolnavul se plange ca are mari dificultati
de a adormi
3.
5. Insomnie a miezului de noapte:
0. Nici o dificultate

Tensiune subiectiva si iritabilitate


Bolnavul isi face griji pentru probleme
minore
Atitudine de teama decelabila
fizionomie sau in expresia verbala

pe

4. Teama este exprimata fara a interoga


bolnavul

1. Bolnavul se plange ca somnul sau este


agitat si perturbat toata noaptea
11. Anxietate somatica (proiectii somatice
ale anxietatii ca: tulburari gastro2. Bolnavul se trezeste in cursul noptii (se
intestinale, uscaciunea gurii, meteorism,
alege aceasta rubrica cand bolnavul se
diaree, colici abdominale, aerofagie,
scoala noaptea in afara nevoilor naturale)
tulburari cardiovasculare, palpitatii,
cefalee, tulburari respiratorii, oftaturi,
polakiurie, transpiratie):
6. Insomnie a sfarsitului de noapte:
0. Absenta

0. Fara

1. Bolnavul se trezeste devreme dar poate sa 1. Usoara


readoarma

2. Bolnavul este incapabil sa readoarma si se 2. Moderata


ridica din pat
3. Severa
12. Simptome somatice gastro-intestinale:
4. Impiedica orice activitate
0. Absente
1. Pierderea apetitului, dar bolnavul mananca
fara incurajarea personalului, impresia de
greutate abdominala
2. Dificultatea de a manca fara interventia
energica a personalului, cerere sau dorinta
de laxative sau medicamente pentru
intestin sau de tratament pentru simptomele
gastro-intestinale
13. Simptome somatice generale:
0. Absente

B. Dupa examenul
psihiatric saptamanal,
cand se masoara
schimbarile actuale in
greutate
0. Pierdere in greutate sub 500 g intr-o
saptamana
1. Pierdere in greutate peste 500 g intr-o
saptamana

1. Greutate in membre, spate sau cap, dureri


dorsale, cefalee, dureri musculare, pierdere 2. Pierdere in greutate peste 1 kg intr-o
saptamana
de energie si fatigabilitate
2. Orice simptom net va fi inscris la rubrica 2

17. Autocritica:

14. Simptome
genitale (simptome
ca 0. Bolnavul recunoaste ca este trist si
bolnav
pierderea libidoului, tulburari menstruale):
0. Absente
1. Usoare
2. Severe
3. Neconfirmate
15. Hipocondrie:
0. Absenta
1. Preocupare fata de sine insusi (fizica)

1. Bolnavul isi recunoaste afectiunea dar o


atribuie
unei
proaste
alimentatii,
climatului, surmenajului, unui virus,
nevoii de odihna
2. Bolnavul isi neaga complet afectiunea
18. Variatie diurna (daca simptomele se
agraveaza dimineata sau seara, a preciza
care si a nota variatiile de intensitate):
0. Fara
1. Usoara

2. Preocupare fata de sanatatea sa

2. Severa

3. Plangeri frecvente, cereri de ajutor

Inainte de masa

4. Delir hipocondriac

Dupa masa

16. Pierdere in greutate (se completeaza fie 19. Depersonalizare


si
A fie B)
derealizare (simptome ca sentiment de
irealitate si idei de negare):
A. Estimare dupa anamneza(inainte de
tratament)
0. Absente
0. Fara pierdere in greutate

1. Usoare

1. Pierdere in greutate probabila asociata cu 2. Severe


boala actuala
3. Impiedica orice activitate
2. Pierdere in greutate precisa (dupa opinia
bolnavului)
20. Simptome paranoide:
0. Absente
1. Banuite
2. Banuite
3. Idei delirante de relatie si persecutie
4. Delir de relatie si persecutie
21. Simptome obsesionale si impulsive:
0. Absente
1. Usoare
2. Severe
Anexa III - BDI-21
Instructiuni: Va rugam sa cititi intregul grup de declaratii din fiecare categorie si apoi sa bifati
in dreptul declaratiei care corespunde cel mai bine cu ceea ce simtiti azi.

1. Tristete

9. Autoagresiune

0. Nu ma simt trist

0. Nu am idei de sinucidere

1. Ma simt trist

1. Am idei de sinucidere dar nu vreau sa le


pun in practica

2. Sunt trist tot timpul si nu pot scapa de


tristete
2. Mi-ar placea sa ma sinucid
3. Sunt atat de trist si de nefericit incat nu 3. M-as sinucide daca as avea ocazia
mai pot suporta
10. Plans
2. Pesimism
0. Nu plang mai mult decat obisnuit
0. Viitorul nu ma descurajeaza
1. Acum plang mai mult decat inainte
1. Ma simt descurajat cand gandesc la
viitor
2. Plang tot timpul
2. Simt ca nu am ce astepta de la viitor

3. Obisnuiesc sa plang dar acum nu mai pot


nici daca as vrea

3. Simt ca viitorul este fara speranta


11. Iritabilitate
3. Sentimentul esecului
0. Nu sunt mai nervos ca inainte
0. Nu am sentimentul esecului sau al
ratarii
1. Acum ma enervez mai usor ca inainte
1. Simt ca am avut mai multe insuccese 2. Acum sunt nervos tot timpul
decat majoritatea oamenilor
3. Lucrurile care ma enervau inainte nu ma
2. Daca imi privesc viata o sa vad o mai irita deloc
gramada de esecuri
12. Retragere sociala, izolare
3. Ma simt complet ratat ca persoana
0. Ni mi-am pierdut interesul fata de
4. Nemultumire
oamenii din jur
0. Lucrurile imi fac aceeasi placere ca de
obicei

1. Nu ma mai bucur de lucruri ca inainte

1. Oamenii ceilalti ma intereseaza mai


putin decat inainte
2. Mi-am pierdut interesul
majoritatea celorlalti oameni

fata

de

2. Nu mai obtin o satisfactie reala din


nimic
3. Mi-am pierdut complet orice interes fata

3. Sunt nemultumit si totul ma plictiseste

de alti oameni

5. Vinovatie

13. Nehotarare

0. Nu ma simt in mod special vinovat de 0. Ma decid la fel ca inainte


ceva
1. Trebuie sa fac un efort ca sa iau o
1. Ma simt vinovat o buna parte a decizie
timpului
2. Am dificultati mai mari ca inainte cand
2. Ma simt vinovat cea mai mare parte a iau o hotarare
timpului
3. Nu mai pot lua nici o decizie
3. Ma simt tot timpul vinovat
14. Modificari in imaginea despre sine
6. Sentimentul pedepsei
0. Cred ca nu arat mai rau ca inainte
0. Nu ma simt pedepsit cu ceva
1. Sunt suparat ca arat mai batran si
1. Ma gandesc ca s-ar putea sa fiu neatractiv
pedepsit
2. Simt ca modificari permanente ale
2. Astept sa fiu pedepsit
aspectului meu ma fac neatractiv
3. Simt ca sunt pedepsit

3. Cred ca sunt urat

7. Neplacerea fata de sine

15. Dificultati in munca

0. Nu sunt dezamagit de mine

0. Cred ca pot lucra la fel de bine ca inainte

1. Ma simt dezamagit de mine insumi

1. Trebuie sa fac un efort suplimentar cand


incep sa lucrez

2. Sunt dezgustat de mine


3. Ma urasc

2. Ma straduiesc din greu pentru a face


ceva

8. Autoacuzarea

3. Nu pot lucra absolut nimic

0. Nu simt sa fiu mai rau decit altii


1. Ma critic pentru slabiciunile si
greselile mele
2. Ma blamez tot timpul pentru greselile
mele

3. Ma dezaprob pentru tot ce se intampla


rau

16. Tulburari de somn

19. Pierdere in greutate

0. Dorm tot atat de bine ca de 0. Nu am slabit in ultimul timp


obicei

1. Nu mai dorm atat de bine ca 1. Am slabit peste 2 kg


inainte
2. Am slabit peste 5 kg
2. Ma trezesc cu 1-2 ore mai
devreme decat inainte si nu mai pot 3. Am slabit peste 10 kg
adormi decat greu
20. Preocupari fata de starea fizica
3. Ma trezesc cu cateva ore mai
devreme decat inainte si nu mai pot 0. Nu sunt preocupat sau suparat in legatura cu
adormi
sanatatea mea mai mult ca inainte
17. Fatigabilitate

1. Sunt necajit cu probleme de sanatate ca:


dureri, intepaturi, furnicaturi, tulburari ale
0. Nu ma simt mai obosit ca de stomacului sau constipatie
obicei
2. Sunt foarte necajit de starea mea fizica si mi1. Acum obosesc mai usor decat este greu sa ma gandesc la altceva
inainte
3. Sunt atat de ingrijorat de starea mea fizica
2. Obosesc fara sa fac aproape incat nu ma pot gandi la nimic altceva
nimic
21. Absenta libidoului
3. Sunt prea obosit sa mai pot face
ceva
0. Nu am observat modificari recente ale
interesului meu fata de sex
18. Anorexia
1. Sexul opus ma intereseaza mai putin decat
0. Pofta mea de mancare nu este inainte
mai scazuta ca de obicei
2. Sexul opus ma intereseaza mult mai putin ca
1. Apetitul meu nu mai este asa de inainte
bun ca inainte
3. Am pierdut complet interesul fata de sexul
2. Apetitul meu este mult mai opus
diminuat acum
3. Nu am deloc pofta de mancare

Anexa IV - STAI- X1
Instructiuni: Din descrierile de mai jos, marcati-o pe aceea care corespunde cu felul in care va
simtiti acum, in acest moment. Nu pierdeti prea mult timp cu vreo descriere si dati acel raspuns
care pare sa infatiseze cel mai bine felul cum va simtiti in prezent.

1. Ma simt calm

8. Ma simt odihnit

15. Sunt relaxat

Deloc

Deloc

Deloc

Putin

Putin

Putin

Destul

Destul

Destul

Foarte mult

Foarte mult

Foarte mult

2. Ma simt linistit

9. Ma simt nelinistit

16. Ma simt multumit

Deloc

Deloc

Deloc

Putin

Putin

Putin

Destul

Destul

Destul

Foarte mult

Foarte mult

Foarte mult

3. Sunt incordat

10. Ma simt bine

17. Sunt ingrijorat

Deloc

Deloc

Deloc

Putin

Putin

Putin

Destul

Destul

Destul

Foarte mult

Foarte mult

Foarte mult

4. Imi pare rau de ceva


Deloc
Putin
Destul
Foarte mult

11. Am
incredere
puterile mele

in 18. Ma simt agitat si


"scos din fire"

Deloc

Deloc

Putin

Putin

Destul

Destul

Foarte mult

Foarte mult

5. Ma simt in apele mele


Deloc

12. Ma simt nervos


Deloc

19. Ma simt vesel


Deloc

Putin

Putin

Putin

Destul

Destul

Destul

Foarte mult

Foarte mult

Foarte mult

6. Sunt trist

13. Sunt speriat

20. Sunt bine dispus

Deloc

Deloc

Deloc

Putin

Putin

Putin

Destul

Destul

Destul

Foarte mult

Foarte mult

Foarte mult

7. Ma
ingrijoreaza
neplaceri posibile
Deloc
Putin
Destul
Foarte mult

niste 14. Ma simt iritat


Deloc
Putin
Destul
Foarte mult

Anexa V - SRRS
Instructiuni: Marcati din evenimentele de viata enumerate mai jos pe cele care le-ati trait in
ultimele trei luni.

Moartea sotiei / sotului

100

Divort

73

Separare de sotie / sot

65

Pedeapsa cu inchisoarea

63

Moartea unui membru apropiat din familie

63

Accident sau boala

53

Casatorie

50

Concediere

47

Reconciliere familiala

45

10 Pensionare

45

11 Afectarea sanatatii unui membru al familiei

44

12 Sarcina

40

13 Dificultati sexuale

39

14 Includerea in familie a unui nou membru

39

15 Replofilare profesionala

39

16 Schimbarea statusului financiar

38

17 Moartea unui prieten apropiat

37

18 Schimbarea colectivului de munca

36

19 Modificarea numarului de certuri cu sotia / sotul

35

20 Imprumut cu dobanda mai mare decat 1/3 -1/4 din venitul anual

31

21 Termen de plata al imprumutului sau ratei lunare

30

22 Schimbarea responsabilitatilor la locul de munca

29

23 Plecarea unui copil de acasa

29

24 Dezacord fata de unele norme convenite

29

25 Realizare personala deosebita

28

26 Angajarea sau concedierea / retragerea sotiei / sotului din activitatea


profesionala
27
Inceperea sau terminarea scolii
28
Schimbarea conditilor de locuit
29
Revizuirea obiceiurilor personale
30
Neintelegeri cu seful
31
Schimbarea programului sau a conditilor de munca
32
Schimbarea domiciliului
33
Schimbarea scolii
34
Schimbarea programului de recreere
35
Schimbarea activitatii religioase
36
Schimbarea activitatilor sociale
37
Imprumut cu dobanda mai mic decat 1/4 din venitul anual
38
Schimbarea orarului de somn
39
Schimbarea numarului de intalniri cu rudele apropiate
40
Schimbarea orarului meselor
41
Vacanta
42
Craciun
43
Incalcari minore ale legii

26

V. Bibliografie

26
25
24
23
20
20
20
19
19
18
17
16
15
15
13
12
11

1. Allen, J.P., Columbus, M. (1995) Assessing Alcohol Problems, NIAAA, Treatment


Series Handbook Series 4, NIH Publication, Bethesda, 204-231.
2. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders., 4rd edition, Washington D.C.
3. Amsterdam, J.D., Winokur, A., Lucki, I., Caroff, S., Snyder, P., Rickels, K. (1983) A
neuroendocrine test battery in bipolar patients and healthy subjects., Archives of
General Psychiatry 40, 515-521.
4. Angheluta, V., Nica-Udangiu, S., Nica-Udangiu, L. (1986) Psihiatrie preventiva.,
Editura medicala, Bucuresti, 56-79.
5. Barnett, P.A., Gotlieb, I.H. (1988) Psychosocial functioning and depression:
Distinguishing among antecedants, concomitants, and consequences., Psychological
Bulletin 104, 97-126.
6. Beck, A.T. (1987) Cognitive
Psychotherapy 1, 2-27.

model

of

depression. Journal

of

Cognitive

7. Bedi, A.R., Hlikas, J.A. (1985) Alcoholism and affective disorder. Alcoholism:Clinical
and Experimental Research 9, no. 2, 134.
8. Bernstein, D.A., Roy, E.J., Srull, T.K., Wickens, C.D. (1991) Psychology., second
edition, Houghton Mifflin Company, Boston, 429-622.
9. Checkley, S.A., Corn, T.H., Glass, I.B., Burton, S.W., Burke, C.A. (1986) The
responsiveness of central alpha-2 adrenoceptors in depression., The biology of
depression., Gaskell, London, 58-71.
10. Cornutiu,
G.
(1994) Patologia
Eminescu", Oradea. 28-32.

alcoolica

psihiatrica.

Editura

"Mihai

11. Cowen, P.J., Anderson, I.M. (1986) 5HT neuroendocrinology: changes with depressive
illness and antidepressant drug treatment., The biology of depression.,
Gaskell, London 121-134.
12. Deheleanu, P. (1994) Depresia: aspecte clinice si evaluare cantitativa., Editura Mirton,
Timisoara, 41-60.
13. DeLongis, A., Folkman, S., Lazarus, R.S. (1988) The impact of daily stress on health
and mood: Psychological and social resources as mediators., Journal of Personality and
Social Psychology54, 486-495.
14. Department of Health and Human Services (1984) Alcohol and Health Report to
the U.S.Congress., Rockville.

15. DePue, R.A., Monroe, S.M. (1986) Conceptualization and measurement of human
disorder in life stress research: The problem of chronic disturbance., Psychological
Bulletin 99, 36-51.
16. Dorus, W. (1987) Symptoms and diagnosis of depression in alcoholics. Alcohol:
Clinical and Experimental Research 11, no. 2, 150-154.
17. Gelder, M., Gath, D., Mayou, R. (1994) Tratat de psihiatrie Oxford., editia a-II-a,
Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania si Geneva Initiative Publishers, Bucuresti Amsterdam, 173-213, 399-439.
18. Gerson, E.S. (1985) Affective disorders. Genetics., Comprehensive Textbook of
Psychiatry., 4thedition, Williams & Wilkins Co., Baltimore, 135-156.
19. Goodwin, D.W. (1985) Alcoholism and genetics., Archives of General Psychiatry 42,
171-174.
20. Grecu, G, Grecu-Gabos, I., Grecu-Gabos, M. (2000) Depresia: aspecte istorice,
etiopatogenetice , clinice si terapeutico-profilactice. Editura Ardealul, Targu Mures,
139-150.
21. Hagnell, O., Lanke, J., Rorsman, B., Ohman, R. (1986) Predictors of alcoholism in the
Lundby Study. Personality traits and risk factors for alcoholism., European Archives of
Psychiatry and Neurological Sciences 235, 192-196.
22. Helander, A., Beck, O., Jones, A.W. (1995) Distinguishing ingested ethanol from
microbial formation by analysing of urinary 5 Hydroxytriptophol and 5
Hydroxyindoleacetic acid. Journal of Forensic Sci. 40 (1), 95-98.
23. Hesselbrock, M., Meyer, R., Keener, J. (1985) Psychopathology in hospitalized
alcoholics.Archives of General Psychiatry 42, 1050-1055.
24. Hninger, G.R., Charney, D.S., Sternberg, D.E. (1984) Serotonergic function in
depression: prolactin response to intravenous tryptophan in depressed patients and
healthy subjects.,Archives of General Psychiatry 41, 398-402.
25. Ionescu, G. (2000) Psihiatrie clinica standardizata si codificata. Editura Univers
enciclopedic, Bucuresti, 37-45, 91-95
26. Julien, R.M. (1988) A primer of drug action., 5th edition, W.H. Freeman, San Fancisco,
196-221.
27. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (1985) Comprehensive textbook of psychiatry, fifth edition,
Williams & Wilkins, Baltimore, 868-879

28. Kumar, P.J., Clark, M.L., Clare, A.W. (1987) Psychological medicine., Clinical
medicine., Balliere Tindall, London, 314-345.
29. Laine, T.P., Ahonen, A., Rasanen, P., Tihonen, J. (1999) Dopamine transporter
availability and depressive symptoms during alcohol withdrawal. Psychiat. Res. 30,
153-157.
30. Latchman, R.W. (1985) Familial alcoholism: evidence from 237 alcoholics., British
Journal of Psychiatry 147, 54-57.
31. Lazarus, R.S. (1985) Puzzles in the study of daily hassles., Journal of Behavioral
Medicine 7, 375-389.
32. Mann, J.J., Stanley, M., McBride, P.A., McEwen, B.S. (1986) Increased serotonin and
and betha-adrenergic receptor binding in the frontal cortices of suicide
victims., Archives of General Psychiatry 43, 954-959.
33. McGuffin, P., Katz, R. (1986) Nature, nuture and affective disorder., The biology of
depression., Gaskell, London, 136-154.
34. O.M.S. (1989) International Classification of Diseases., 10th edition, Geneva.
35. Overall, J. (1985) Persistence of depression in the detoxified alcoholic. Alcoholism:
Clinical and Experimental Research 9, no. 4, 331-333
36. Petrosky, M.J., Birkimer, J.C. (1991) The relationship among locus of control, coping
styles, and psychological symptoms reporting. J. Clin. Psychology 47, 336-345.
37. Prasadarao, P.S., Mshra, H. (1992) Drinking related locus of control and treatment
attrrition among alcoholics. Special series I: Alcohol and drug use. J. Pers. Clin. Stud. 8,
43-47
38. Predescu, V. (1998) Psihiatrie., vol.II, Editura medicala, Bucuresti, 155-159, 448-459.
39. Randasu, S. (1994) Az alkohol - mitosz es realitas hataran in Az alkoholizmus kozos
gondja, Kiadja, Budapest, 17-23.
40. Rich, C.L. (1988) San Diego Suicide Study: III. Relationship between diagnoses and
stressors.Archives of General Psychiatry 45, 589-592.
41. Rowlison, R.T., Felner, R.D. (1988) Major life events, hassles, and adaptation in
adolescence: Confounding in the conceptualization and measurement of life stress and
adjustment revisited.,Journal of Personality and Social Psychology 55, 432-444.
42. Scully, J.H, Bechtold, D.W., Bell, J.a., Dubovski, S.L., Neligh, G.L., Petersen, J.L.
(1989)Psychiatry., 2nd edition, John Wiley & Sons, Inc. 69-88, 125-144.

43. Snyder, C.R., Higgins, R.L. (1988) Excuses: Their effective role in the negotiation of
reality.,American psychologist 144, 23-35.
44. Tarter, R.E., Moss, H., Laird, S.B. (1990) Biological markers for vulnerability to
alcoholism in R.L. Collins, K.E. Leonard, J.S. Searles (Eds.) Researches and Clinical
Prospectives on Alcohol and the Family, Guiford Press, New York.
45. Taylor, S.E., Brown, J.D. (1988) Illusion and well-being: A social psychological
perspective on mental health., Psychological Bulletin 103, 193-210.
46. Tollefson, G.D. (1991) Anxiety and alcoholism: a serotonin link. Br. J. Psychiat. 159 (S
12), 34-39.
47. Vrasti, R. (2001) Alcoolismul.: detectie,
Timpolis, Timisoara 185-187, 222-229.

diagnostic

si

evaluare. Editura

48. Vrasti, R., Eisemann, M. (1996) Depresii - Noi perspective., Editura ALL, Bucuresti,
21-32.
49. Weissman, M. (1991) Affective disorders in Psychiatric Disorders in America: The
e pidemiologic catchment area study (Eds.) L.N. Robins & D.A. Regier, The Free
Press, New York, 53-80.
50. Whalley, L.J., Borthwick, N., Copolov, D., Dick, H., Christie, J.E., Fink, G. (1986)
Corticosteroid receptors and depression., British Medical Journal 282, 859-861.