Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE LICENTA
DEPRESIA LA ALCOOLICI
EVALUARE PSIHOPATOLOGICA
Introducere
In ultimele decenii, conform datelor statistice, s-a concluzionat ca alcoolismul cu formele
sale clinice precum si cu complicatiile sale medicale, neurologice si psihiatrice constituie o
problema prioritara de sanatate publica.
O sinteza a acestor date motiveaza pe deplin aprecierea mentionata mai sus. Studiile
efectuate in tarile europene si in Statele Unite ale Americii au aratat implicatiile medicale si
sociale ale consumului abuziv de alcool.
1. Aproximativ 25-30% din internarile anuale din spitalele de psihiatrie au drept cauza
alcoolismul.
2. Alcoolismul ocupa unul din primele locuri in solicitarile de asistenta psihiatrica.
3. Aproximativ o treime din cazurile de suicid sunt alcoolici.
4. Aproximativ jumatate dintre decesele survenite accidental (accidente de circulatie, de
munca) sunt legate de consumul de alcool.
5. Aproximativ jumatate dintre omucideri si alte comportamente delicvente (violuri,
abuzuri sexuale) sunt legate de consumul de alcool.
6. In ultimii ani s-a inregistrat o crestere semnificativa a consumului de alcool in majoritatea tarilor.
I.
ALCOOLISMUL
Sindrom de dependenta
Tulburare psihotica reziduala sau cu debut tardiv (de exemplu: Flashback-uri - rememorari
paroxistice, Tulburari de personalitate sau comportament, Tulburare afectiva reziduala, Dementa,
etc.)
Tabelul de mai jos reprezinta succint cele mai frecvente afectari somatice secundare
abuzului de alcool (28):
Sistemul nervos (central si periferic)
-
Polineuropatie
Epilepsie secundara
Degenerescenta cerebeloasa
Aritmii cardiace
Aparatul respirator
Aparatul digestiv
Afectare hepatica
Afectare pancreatica
Gastrita acuta
Sistemul muscular
Sistemul osos
Osteoporoza
Aparatul cardiovascular
Sistemul hematopoietic
Sistemul endocrin
Metabolism
Osteomalacie
Anemie macrocitara
Trombocitopenie
Leucopenie
Sindrom pseudo-Cushing
Hipofunctie
gonadotropi
Hiperuricemie (guta)
Hiperlipemie
Hipoglicemie
testiculara
cu
nivel
normal
de
Sindromul de dependenta
Starea psihologica de sevraj - cand se reduce sau intrerupe consumul substantei - evidentiata
prin sindromul de sevraj caracteristic pentru substanta sau utilizarea substantei in cauza
pentru inlaturarea sau evitarea simptomelor de sevraj;
d. Existenta tolerantei: doze crescute de substanta sunt necesare pentru a obtine efectele
produse initial de doze mai mici;
e.
f.
b. Consumul substantei in contexte in care utilizarea este periculoasa sau determina scaderea
performantelor specifice.
Dependenta de substante psihoactive prezinta urmatoarele caracteristici:
a.
Consumul substantei in cantitati mai mari sau pentru perioade de timp mai lungi decat doreste
pacientul;
b.
c.
Intoxicatie sau sevraj la locul de munca sau scoala, sau in timpul unor situatii care implica un grad
crescut de responsabilitate (ex. ingrijirea unui copil) sau implica un grad crescut de periculozitate
(ex. condus);
d.
Pierderea unei cantitati importante de timp pentru obtinerea, administrarea si revenirea dupa
efectele substantei;
e.
f.
g.
h.
i.
Un termen frecvent utilizat atat in practica cat si in literatura este cel de adictie. Acest termen
descrie persoane caracterizate printr-o preocupare excesiva pentru procurarea si consumul unei
substante psihoactive si o tendinta crescuta de a recadea dupa realizarea abstinentei, fie ele
dependente sau nu de aceasta substanta. Caracteristica centrala a acestor persoane se refera la o
perturbare semnificativa a comportamentului legat de consum (42).
In Marea Britanie s-a propus pentru practica generala utilizarea unei terminologii specifice care
pune accentul pe problemele de sanatate cauzate de consumul abuziv de alcool. Pe langa termenul de
"Sindrom de dependenta la alcool" definit printr-un ansamblu de caracterisitici partial superpozabile cu
cele din ICD-10 si DSM IV, s-au mai propus urmatoarele categorii:
-
"problem drinker" - persoane care prezinta o afectare secundara consumului de alcool pe plan
fizic, psihic sau social. Cea mai mare parte dintre acestia nu sunt dependenti la alcool.
"heavy drinker" - persoane care beau semnificativ mai mult decat media populatiei din punct de
vedere al cantitatii si / sau frecventei. Doar o parte dintre acestia sunt inclusi in grupul celor cu
probleme fizice, psihice sau sociale.
"binge drinkers" - persoane care consuma cantitati excesive de alcool in intervale relativ scurte de
timp: 24 - 48 ore, intre acestea existand perioade de abstinenta de durate variabile - de ordinul
saptamanilor, astfel incat media saptamanala de alcool consumat nu este semnificativ mai mare
fata de medie. O parte din acestia sunt insa inclusi in grupul celor cu probleme (28).
Conform DSM-IV, aproximativ 13% din populatia adulta americana, ceea ce reprezinta
mai mult de 20 de milioane, prezinta dependenta alcoolica sau consuma alcool in mod abuziv,
intr-o maniera continua sau intermitenta care poate conduce la adictie si, de cele mai multe ori
genereaza probleme sociale si / sau medicale severe (2). Mai multe studii efectuate in SUA
releva implicarea abuzului sau dependentei alcoolice in acte antisociale. Alcoolismul a fost gasit
implicat in aproximativ jumatate din totalul accidentelor rutiere, al crimelor si al cazurilor de
suicid care se inregistreaza in fiecare an, jucand de asemenea un rol important in cazurile de viol
si abuz sexual (14). Alcoolismul a determinat in ultimii ani o rata ridicata de spitalizare si de
absenteism la locul de munca (26). Alcoolismul ocupa locul al doilea in solicitarile de internare
in spitalele de psihiatrie (dupa schizofrenie), reprezentand aproximativ 20% din totalul
internarilor si ocupa locul al treilea pe lista globala a tuturor tipurilor de asistenta psihiatrica
(dupa nevroze si schizofrenii) (4).
In Marea Britanie s-a estimat ca exista cel putin 300.000 de persoane cu probleme legate
de consumul de alcool. Un studiu efectuat in urma cu zece ani a evidentiat ca in Anglia si Tara
Galilor rata persoanelor cu probleme legate de consumul de alcool este de 5% in cazul barbatilor
si de 2% pentru femei. Riscul de deces pentru persoanele cu probleme majore legate de
consumul de alcool a fost estimat ca fiind de doua sau chiar de trei ori mai mare decat cel al
membrilor populatiei generale de acelasi sex si cu aceeasi varsta. Conform acestui studiu,
aproximativ unul din cinci barbati internati de urgenta in servicii medicale prezinta afectiuni
determinate direct sau indirect de consumul de alcool. In cazul victimelor accidentelor de
circulatie s-au gasit alcoolemii peste limita legala admisa la 33% pana la 40% din cazuri. Dintre
barbatii aparent sanatosi care efectueaza un control medical de rutina al starii de sanatate, la unul
din cinci se gasesc modificari biochimice ce atesta un consum abuziv de alcool. Din media de
2000 de pacienti inscrisi pe lista unui medic generalist, aproximativ 100 consuma alcool in
cantitati mari, 40 prezinta probleme medicale sau sociale legate de consumul de alcool, iar 10
sunt dependenti de alcool (28).
Datele statistice din Marea Britanie arata ca in ultimele decenii populatia adulta si-a
dublat consumul mediu de alcool (de la 5,2 l alcool / cap de locuitor / an in 1950 la 9,9 l in
1983). Pentru aceeasi perioada, internarile in spitale de psihiatrie pentru tratarea alcoolismului au
crescut mai mult de 25 de ori, rata cirozei hepatice s-a dublat, iar numarul delictelor in care au
fost implicate persoane cu intoxicatie alcoolica acuta a crescut de la 60.000 la 100.000 / an (28).
In Europa raportul O.M.S. prezentat la conferinta de la Dubrovnik (1978) estima
consumul de alcool variind de la 0,5 la 16 l alcool / cap de locuitor / an. De asemenea s-a aratat
cresterea semnificativa a acestui consum in ultimele decenii si anume: daca in 1950 consumul de
alcool depasea 10 l alcool / cap de locuitor / an in doar doua tari europene (Franta si Portugalia),
in 1978 numarul tarilor care aveau un consum anual peste aceasta valoare era mai mare de zece.
Cresteri semnificative ale consumului de alcool in ultimii ani s-au notat in mai multe tari
europene dintre care in Olanda cu 276%, in Germania cu 182%, in Danemarca cu 133% si in
Belgia cu 45% (38). O nota aparte o reprezinta Franta, in care s-a inregistrat in ultimii ani o
usoara scadere a consumului de alcool. Studii efectuate in tari europene demonstreaza implicarea
consumului de alcool in accidentele rutiere (aproximativ in 40% din accidentele rutiere mortale),
in cresterea delicventei si a criminalitatii (in Franta aproximativ 45% dintre cei cu pedepse
privative de libertate sunt bautori excesivi si peste 5.000 de decese anuale prin crime sau suicid
sunt imputabile alcoolului), in incapacitatea temporara de munca (de 3-4 ori mai mare la
consumatorii de alcool) si in accidentele de munca (20-30% din totalul accidentelor de munca
sunt atribuite consumului de alcool). In ceea ce priveste durata spitalizarii s-a estimat ca
internarile intr-un serviciu de medicina generala din Paris au o durata dubla la bautori fata de
populatia generala. Din totalul bolnavilor internati in spitale de psihiatrie alcoolicii reprezinta
33% in Austria, 25-35% in Franta, Germania si Irlanda. In Suedia, in 1975, 0,23% din populatia
generala a primit ingrijiri psihiatrice pentru probleme legate de consumul de alcool (38).
In Romania riscul general pentru alcoolism in populatia adulta a fost apreciat la 3-5%
pentru barbati si 0,5-1% pentru femei. Un studiu epidemiologic efectuat pe un esantion de
populatie urbana din Bucuresti a evidentiat faptul ca 5,55% din totalul patologiei psihiatrice in
populatia generala este reprezentat de alcoolismul cronic si complicatiile lui psihice. Cercetarea
efectuata de Grecu si colaboratorii (1973) apreciaza la 11,2% ponderea alcoolicilor printre
bolnavii internati in sectii de psihiatrie (38). Studiul realizat de Randasu in Cluj-Napoca a aratat
o crestere constanta a ratei internarii alcoolicilor din 1990 pana in 1993 (1990 - 371 cazuri, 1991
- 544 cazuri, 1992 - 735 cazuri si 1993 - 904 cazuri). Acelasi studiu arata ca la inceputul anilor
'90 internarile pentru alcoolism si complicatiile lui psihiatrice in Clinica de Psihiatrie din ClujNapoca reprezentau 17 % in 1990 si 20 % in 1991, cu un raport de aproximativ 3 : 1 in favoarea
sexului masculin (39). In tara noastra, in 1974, 10,8% dintre accidentele de circulatie se datorau
ingestiei de alcool (38).
Factorii biochimici.
O serie de cercetari efectuate in ultimii ani sustin interventia unor factori biochimici in
etiologia alcoolismului.
Astfel, s-au sugerat ca jucand un astfel de rol existenta unor anomalii la nivelul
alcooldehidrogenazei.
De asemenea s-au evidentiat unele modificari ale mecanismelor de neurotransmiere,
interesand mai ales pe cel dopaminergic, noradrenergic si serotoninergic. Cercetarile privind
neurotransmitatorii si alcoolul au dus la dezvoltarea teoriei produsilor de condensare, conform
inadecvarea sociala, introversia si anxietatea drept trasaturile cele mai comune ale personalitatii
alcoolicilor.
Numeroase studii afirma ca alcoolicii se deosebesc de non-alcoolici nu atat prin
caracteristicile lor afectiv-emotionale, cat prin reactiile comportamentale prin care acestea se
manifesta.
Studiul variabilelor de personalitate a alcoolicilor corelate cu cercetari de psihiatrie
biologica au ajuns la concluzia ca exista mai multe subtipuri de alcoolici, fapt cu implicatii atat
in precizarea factorilor de risc, cat si in prognostic. Astfel subtipul caracterizat prin ostilitate,
impulsivitate si agresivitate dezvolta o forma mai severa de alcoolism decat cel la care
predomina imaturitatea, notele de dependenta si submisivitate si trasaturile pasiv-agresive (38).
Tulburarile psihice.
Tulburarile psihice asociate cauzal cu alcoolismul trebuie totdeauna avute in vedere, in
primul rand din considerentul ca ele pot fi tratate. Unii pacienti cu tulburari depresive ajung sa
bea socotind in mod eronat ca alcoolul le va imbunatati dispozitia. Cei cu stari de anxietate,
inclusiv cu fobii sociale, sunt de asemenea supusi riscului. Dependenta de alcool apare uneori la
pacienti cu boli cu afectare cerebrala importanta sau cu schizofrenie (17).
II.
DEPRESIA
De la inceputul acestui capitol trebuie subliniata distinctia ce se impune a fi fac uta intre depresie ca
simptom si sindromul, respectiv episodul depresiv.
Depresia ca simptom este o hipertimie negativa care implica o puternica traire, printr-o
participare afectiva intensa, cu sentimentul durerii morale, al inutilitatii si devalorizarii. O forma
particulara a simptomului de depresie, de intensitate extrema, o reprezinta anestezia psihica
dureroasa - bolnavul se plange ca nu se mai poate bucura sau intrista, ca nu mai poate simti
intens afectiunea celor din jur si nu-si mai poate manifesta simpatia fata de ele, bolnavul "sufera
pentru ca nu poate suferi" (20, 38).
Sindromul depresiv, definit clasic printr-o triada simptomatica, se caracterizeaza prin
modificari afective, cognitive si comportamentale. Pe plan afectiv apare hipertimia negativa
sinonima cu depresia ca simptom. Pe plan cognitiv semnificatie diagnostica prezinta lentoarea
ideativa acompaniata de ideatia depresiva micromanica. Pe plan comportamental inhibitia
marcata (implicand chiar si miscarile mimice si pantomimice), alteori nelinistea anxioasa, fiecare
dintre acestea gasindu-si reflectarea in expresia faciala si postura, reprezinta modificarile
caracteristice (38).
Episodul depresiv
Sindromul depresiv clasic se regaseste in ambele taxonomii actuale (ICD-10, respectiv DSM IV) in
identitatea episodului depresiv.
dispozitie depresiva;
a.
f.
somn perturbat;
g.
Observatia clinica arata ca tulburarile depresive urmeaza adeseori evenimentelor stresante. Mai multe
studii au constatat un exces de evenimente de viata in lunile premergatoare debutului tulburarii
depresive, fara a indica cu mare specificitate evenimentele care pot duce la depresie. Multe boli
somatice pot actiona ca factori stresanti nespecifici in provocarea tulburarilor depresive, dar numai
unele conditii clinice s-au dovedit a avea o mai mare probabilitate de a fi urmate de depresie, de
exemplu mononucleoza infectioasa, parkinsonismul si anumite tulburari endocrine (17).
Teorii psihologice
Mai multe teorii psihologice incearca sa precizeze mecanismul prin care experientele recente sau mai
vechi pot duce la tulburari depresive. Trebuie insa mentionat ca cea mai mare parte a literaturii privind
acest subiect nu face in mod evident distinctia intre depresie ca simptom si depresie ca sindrom al
tulburarii afective. Dintre aceste teorii cele mai consacrate sunt teoria psihanalitica, teoriile
comportamentale si teoriile cognitive.
Teoriile psihanalitice traditionale sustineau faptul ca depresia apare la persoanele caracterizate printr-o
nevoie crescuta de dependenta. Aceasta nevoie s-ar datora unor conflicte inconstiente aparute in
stadiul oral de dezvoltare al personalitatii. Ca urmare a dependentei crescute, aceste persoane sunt
predispuse la a dezvolta sentimente afective negative intense in cazul in care sunt rejectate sau daca
pierd persoana iubita - persoana care le satisface nevoia de dependenta. Deoarece aceasta persoana
iubita a fost incorporata in personalitate, ca o parte a identitatii personale, furia si resentimentele
generate de aceasta pierdere sau abandonare sunt orientate asupra propriei persoane. Astfel,
sentimentele de devalorizare si vinovatie care ii implica pe ceilalti sunt reorientate spre propria
persoana (8).
Teoriile comportamentale clasice explica depresia ca fiind generata de pierderea unor surse
importante de recompensa, altfel spus de pierderea intaririlor pozitive. Ele incearca sa explice si
mecanismele de accentuare si mentinere ale depresiei considerand ca pierderea unei astfel de surse
(de exemplu a locului de munca sau a unei persoane apropiate) si depresia secundara (in sens de
simptom) determina o reducere a activitatilor placute - sursa si ele de recompense. Aceasta va
accentua depresia si totodata, prin simpatia si atentia crescuta a celor din jur, determina mentinerea
starii afective negative printr-un mecanism de reintarire (8).
Teoriile cognitive subliniaza faptul ca aceste reintariri nu reprezinta singurul mecanism implicat. O
importanta deosebita ar avea-o modul personal de percepere si interpretare a propriei persoane, a
spatiului in care functioneaza si a viitorului. Teoria cognitiva a depresiei elaborata de Aaron Beck se
bazeaza pe ideea ca anumite persoane, in situatii particulare, dezvolta cognitii gresite. Astfel de
cognitii gresite sunt de a se considera vinovati in mod nejustificat cand lucrurile nu merg cum trebuie,
sau focalizarea pe aspectele negative ale unei situatii si exagerarea acestora, sau o generalizare
pripita si nejustificata a unor concluzii pesimiste. Aceste cognitii depresive sunt erori care stau la baza
aparitiei gandirii negative si a altor simptome ale depresiei. Astfel, el considera ca tulburarea primara o
reprezinta aceste "cognitii depresive" (6).
Este o realitate faptul ca persoanele depresive prezinta o serie de cognitii eronate despre propria
persoana sau modul lor de existenta in comparatie cu altii, insa semnificatia acestor ganduri nu este
pe deplin lamurita (5). In primul rand, aceste cognitii pesimiste pot fi mai degraba un simptom al
depresiei decat o cauza a acesteia. In al doilea rand, unele cercetari arata ca aceste cognitii negative
ale persoanelor depresive pot uneori sa nu fie eronate, ci extrem de veridice (43, 45). In realitate
gandurile lor pot fi mai acurate decat cele ale persoanelor nedepresive, situatie cunoscuta in literatura
ca efectul "mai trist dar mai intelept" ("sadder-but-wiser" effect).
O teorie cognitiv-comportamentala a depresiei are la baza conceptul de "neajutorare invatata". Unul
dintre cele mai importante lucruri pe care oamenii il invata prin mecanismul conditionarii operante il
reprezinta faptul ca, in majoritatea situatiilor, ei pot exercita un oarecare grad de control asupra
mediului. Altfel spus oamenii invata sa prezica consecintele actiunilor lor. Perturbarea sau lipsa acestei
invatari determina neajutorarea invatata, aceasta constand in tendinta de a renunta la orice efort in a
controla mediul. Cand animalele de laborator pierd controlul asupra unor consecinte aversive ale
comportamentului lor devin inactive. Oamenii care invata in conditii de laborator o neajutorare
temporara realizeaza anumite sarcini specifice intr-o maniera identica cu pacientii depresivi. Astfel s-a
ajuns la concluzia ca lipsa controlului asupra propriei existente, in special asupra recompenselor si
stresorilor poate juca un rol important in depresie.
Factori biochimici
In ultimii ani s-a pus mare accent pe cercetarea modificarilor biochimice care apar in
depresie, formulandu-se mai multe ipoteze.
Ipoteza monoaminica
Acesta ipoteza porneste de la supozitia ca tulburarea depresiva se datoreaza unei anomalii a unui
sistem neurotransmitator monoaminic intr-una sau mai multe regiuni din creier. Trei transmitatori
monoaminici au fost implicati: serotonina, noradrenalina si dopamina. Ipoteza a fost verificata
urmarindu-se trei aspecte: metabolismul neurotransmitatorilor la pacientii cu depresie, efectele
precursorilor si ale antagonistilor aminici asupra indicilor masurabili ai functiei sistemelor monoaminice
(de obicei indici neuroendocrini) si proprietatile farmacologice ale medicamentelor antidepresive (17).
In ceea ce priveste serotonina, probele din l.c.r. ale pacientilor depresivi dovedesc prezenta in cantitati
scazute a acidului 5-hidroxiindolacetic, principalul metabolit al serotoninei. Pentru a putea exclude
modificarile ce pot apare in transportul 5-HIAA in afara lcr, s-a recurs la administrarea unor doze mari
de probenecid. Dozarea serotoninei in trunchiul cerebral al pacientilor depresivi decedati prin suicid a
evidentiat concentratii scazute ale acesteia. Recent s-a comunicat ca receptorii S2 sunt crescuti in
cortexul frontal al victimelor suicidului - o crestere a numarului receptorilor poate apare secundar
reducerii cantitatii de neurotransmitator (32). Pentru aprecierea activitatii functionale a sistemelor
serotoninergice din creier s-a apreciat un raspuns neuroendocrin controlat de serotonina, cel mai
frecvent utilizat fiind eliberarea de prolactina, dupa administrarea intravenoasa de L-triptofan
(precursorul serotoninei) sau dupa administrarea orala de fenfluramina (elibereaza serotonina si
blocheaza recaptarea sa). Raspunsul prolactinei la acesti doi agenti este scazut la pacientii depresivi
(11, 24), sugerand o reducere a functiei serotoninei. Totusi, principala constatare care sta la baza
ipotezei privind rolul serotoninei drept cauza a tulburarilor depresive este faptul ca medicamentele
antidepresive influenteaza nivelul serotoninei.
In al treilea rand, modificarile endocrine care apar in depresie pot reflecta anomalii ale
sistemelor monoaminice - mecanismele hipotalamice de reglare a secretiei endocrine fiind partial
controlate de aceste sisteme. S-a observat ca la mai mult de jumatate din pacientii cu depresie
raspunsurile prolactinei si a hormonului tireo-stimulant la hormonul tireotropin-stimulant sunt
anormale (3).
Apa si electrolitii
Exista cateva lucrari care relateaza modificari ale apei si electrolitilor in tulburarile
depresive.Astfel s-a comunicat ca sodiul intracelular este crescut in cazul pacientilor depresivi.
Au fost observate si modificari ale ATP-azei Na K-dependente din membrana eritrocitara,
transportul activ al Na si K crescand in perioada de remisie dupa un episod depresiv. Aceste
constatari ar putea reflecta anomalii ale mecanismelor ce intervin in conducerea impulsului
nervos.
III.
ale dispozitiei preexistente. Prin reducerea inhibitiei, ingestia de alcool poate facilita comiterea
actului suicidar.
Nu in ultimul rand, in practica clinica intalnim o depresie invocata ca masca a
alcoolismului. Alcoolicul, ajuns in fata medicului, ii prezinta o simptomatologie depresiforma,
disimuland sau minimalizand ingestia de alcool.
Privind relatia alcoolism - depresie din perspectiva depresiei, ne referim la alcoolismul
secundar depresiei. O parte din pacientii depresivi, atat in cazul depresiilor reactive cat si a celor
endogene, pentru a combate starea penibila psihica sau somatica, apeleaza la ingestia de alcool,
situatie in care alcoolismul se poate instala ca un mecanism defensiv fata de depresie. Uneori
consumul poate constitui un semn premonitor al recaderii in cazul tulburarilor depresive
recurente. Alteori alcoolismul poate reprezenta una din formele de debut a depresiei, situatie mai
frecvent intalnita in cazul barbatilor tineri.
In incercarea de a lega cauzal atat depresia de alcoolism cat si alcoolismul de depresie, nu
trebuie sa omitem posibilitatea de coexistenta a celor doua afectiuni fara ca intre ele sa existe o
interactiune cauzala, atat depresia cat si alcoolismul avand un caracter primar. In aceasta situatie
trebuie insa subliniat faptul ca abuzul de alcool reprezinta un factor de prognostic nefavorabil in
evolutia depresiei, favorizand mentinerea, respectiv agravarea acesteia sau aparitia recaderilor
(38).
Ipoteza cercetarii
Din trecut s-a observat posibilitatea existentei concomitente a doua afectiuni psihice. Aceasta asociere
poate avea la baza o relatie de tip cauza - efect sau, mai rar, ea poate fi intamplatoare.
Din patologia psihiatrica, alcoolismul este in prezent recunoscut ca jucand rolul unui factor
predispozant pentru o serie de alte boli, atat psihice cat si somatice. Insa s-a observat ca in multe
situatii relatia alcoolism - boala psihica este bidirectionala, cele doua afectiuni interconditionandu-se
reciproc.
Un astfel de tip de relatie de interconditionare s-a observat ca exista si intre alcoolism si depresie (38).
Asocierea acestor doua diagnostice psihiatrice este frecventa, fapt demonstrat initial de observatia
clinica. Ulterior, desi s-au realizat pana in prezent relativ putine studii epidemiologice pentru a
determina incidenta depresiei la cazurile de alcoolism, aceasta realitate clinica a fost demonstrata
statistic. Studiile efectuate in aceasta directie au condus la rezultate relativ apropiate, cu observatia ca
incidenta depresiei s-a dovedit constant ca fiind mai mare in randul femeilor alcoolice comparativ cu
barbatii (7, 16, 23, 35, 49).
Dupa ce asocierea alcoolism - depresie a fost riguros dovedita, o serie de cercetari au incercat sa
evidentieze si apoi sa explice cauzele care o determina. Intrucat alcoolismul in sine reprezinta pentru
subiect o stare de degradare cel putin morala, s-a mentionat ca depresia poate avea la baza un
mecanism reactiv. Pe de alta parte, alcoolicul isi creaza o gama larga de probleme obiective ca rezultat
al comportamentului adictiv, probleme de natura materiala, familiala, profesionala si sociala.
Rezultatul acestor probleme consta intr-o aglomerare a evenimentelor de viata, care, la randul ei,
poate genera o depresie reactiva (1, 8, 40).
Odata cu evidentierea rolului factorilor ce tin de personalitate in etiopatogenia celor doua afectiuni, s-a
observat ca anumite trasaturi predispozante pentru alcoolism sunt regasite intre cele predispozante
pentru tulburari afective (38, 47). Pe de alta parte, trasaturi ale personalitatii alcoolicului stau la baza
unei vulnerabilitati crescute la evenimente psihotraumatizante ca urmare a alterarii mecanismelor de
coping (5, 8, 36, 37, 44).
In ultimii ani, mai multe cercetari au demonstrat ca relatia etiopatogenetica dintre alcoolism si
depresie este mult mai complexa. Odata cu progresele inregistrate in cercetarea psihiatrica s-a dovedit
existenta unei relatii genetice intre aceste doua afectiuni (18). Recent identificarea unei serii de
modificari biologice comune celor doua stari patologice a aratat ca depresia si alcoolismul se
interconditioneaza si printr-un mecanism endogen (10, 27, 29, 38, 46, 47).
evenimentele de viata
trasaturile de personalitate
II.
Material si metoda:
2. absenta starii de sevraj cu convulsii (F10.31) sau a starii de sevraj cu delirium (F10.4),
3. absenta altor tulburari psihotice asociate alcoolismului si anume a Tulburarilor psihotice
aparute in timpul sau imediat dupa consum (F10.5), a Sindromului amnezic (F10.6) si a
Tulburarilor psihotice reziduale sau cu debut tardiv (F10.7).
Varsta cazurilor incluse in studiu a fost cuprinsa intre 21 si 59 ani. Din cazurile studiate N = 50 au fost
de sex feminin iar N' = 100 de sex masculin. Totalul cazurilor evaluate repartizate pe grupe de varsta
pentru fiecare sex este reprezentat in tabelul nr. 1.
Decad
a de
varsta
Femei
nr.
cazuri
Barbati
Total
nr.
cazuri
nr.
cazuri
20 - 29 ani
18 %
20
20 %
29
30 - 39 ani
10
20 %
22
22 %
32
40 -49 ani
20
40 %
38
38 %
58
50 - 59 ani
11
22 %
20
20 %
31
19,33
%
21,33
%
38,66
%
20,66
%
Total
50
100 %
100
100
%
150
100 %
nivelul de scolarizare (scoala primara, gimnaziu, liceu sau scoala profesionala, studii superioare)
Aceste caracteristici demografice ale pacientilor inclusi in studiu sunt reprezentate in tabelul nr. 2 atat
pentru intregul lot cat si pentru fiecare din cele doua sexe.
Caracteristica
demografica
Barbati
Femei
Total
Nr.
cazuri
Nr.
cazuri
Nr.
cazuri
Mediu:
32
64 %
62
62 %
94
62,66 %
1.
2.
18
36 %
38
38 %
56
37,33 %
Nationalitate:
39
78 %
76
76 %
115
76,66 %
1.
romana
11
22 %
24
24 %
35
23,33 %
2.
maghiara
Starea civila:
12 %
18
18 %
24
16 %
1.
necasatoriti
25
50 %
39
39 %
64
42,66 %
2.
casatoriti
14
28 %
29
29 %
43
28,66 %
3.
divortati
10 %
14
14 %
19
12,66 %
4.
vaduvi
Nivel de scolarizare:
12 %
11
11 %
17
11,33 %
1.
scoala primara
19
38 %
27
37 %
46
30,66 %
2.
8 - 10 clase
15
30 %
40
40 %
55
36,66 %
3.
10
20 %
22
22 %
32
21,33 %
urban
rural
4.
studii superioare
Total
50
100 %
100
100 %
150
100 %
variabile demografice (sex, varsta, mediul de rezidenta, nationalitatea, starea civila si nivelul
de scolarizare)
Analiza datelor obtinute s-a realizat folosind initial statistica descriptiva. Prelucrarea
statistica analitica s-a realizat prin metode de comparatie si studiul corelatiei dintre anumite
variabile. Astfel, lotul de pacienti a fost impartit dupa doua criterii. In primul rand lotul a fost
divizat in doua grupuri in functie de sex. Al doilea criteriu de impartire a lotului a fost
reprezentat de prezenta sau absenta depresiei. Pentru evaluarea semnificatiei statistice a
diferentelor dintre valorile medii ale variabilelor inregistrate corespunzatoare celor doua perechi
de subgrupuri comparate s-a calculat criteriul t. Pentru stabilirea gradului de corelatie dintre
variabilele inregistrate s-a calculat coeficientul de corelatie Pearson (r). Pentru fiecare rezultat
Evaluarea depresiei
De-a lungul anilor au fost elaborate o multitudine de scale de evaluare a depresiei. Dintre
cele mai cunoscute si mai utilizate scale de autoevaluare sunt BDI (Beck Depression Inventory)
si SDSZ (Self Assessment Depression Scale Zung). Exemplul caracteristic pentru scalele de
heteroevaluare il constituie scala HDRS (Hamilton Depression Rating Scale), de departe cea mai
frecvent utilizata in lume, atat pentru evaluarea efectului antidepresivelor cat si ca scala de
referinta pentru validarea altor scale de heteroevaluare (8, 12).
1. Hamilton Depression Rating Scale - HDRS
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) a fost initial conceputa ca indicator al calitatii
antidepresive a unor preparate psihotrope (Hamilton 1960). Ulterior ea a devenit o scala de
heteroevaluare a severitatii depresiei pentru un episod actual la un pacient diagnosticat ca
depresiv. HDRS poate fi folosita in screening-ul populational care vizeaza un diagnostic de
probabilitate verificat ulterior prin criterii operationale de diagnostic. HDRS este si scala
standard pentru validarea altor scale de depresie prin compararea rezultatelor.
Desi au fost concepute multe scale de heteroevaluare a depresiei, HDRS ramane
instrumentul cel mai frecvent utilizat. Actualitatea lui este sporita de raspandirea crescanda a
teoriei cognitive a depresiei.
Scala cuprinde 21 de itemi gradati de la 0 la 4 sau de la 0 la 2, in functie de posibilitatea
unei informari suficiente. Utilizatorul coteaza itemii pe baza unei informatii recoltate prin
mijloace diverse: observatie clinica, interviu clinic nestructurat care permite schimb de intrebari
si raspunsuri, adaugandu-se informatiile provenite din alte surse (personal medical, rude). J.
Williams a elaborat un interviu structurat pentru o mai buna standardizare a instrumentului, care
sa-i creasca fidelitatea prin scaderea variatiei informatiei. Acest interviu structurat - SIGH-D
(Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale) are ca avantaje cresterea
eficientei scalei, interviul structurat necesitand un antrenament minim si avand o durata de 30
minute.
Printre principalele caracteristici psihometrice ale HDRS, fidelitatea scorului global este
inalta, atat pentru fidelitatea inter-evaluatori, cat si pentru fidelitatea la retestare. Majoritatea
itemilor individuali au o slaba fidelitate-item, o slaba concordanta intre ei sau cu scorul global.
Itemii individuali sunt insa importanti pentru studiul efectului diferential al antidepresivelor
asupra unor simptome specifice sau grupe de simptome.
In ceea ce priveste sensibilitatea, majoritatea autorilor o considera mai sensibila decat alte
scale la schimbari clinice post-terapeutice. HDRS reflecta bine modificarile clinice atat in
depresiile primare cat si in cele secundare (de exemplu alcoolism, schizofrenie).
Specificitatea este medie intrucat apar cazuri fals pozitive atat psihiatrice, pentru ca nu
discrimineaza bine depresia de anxietate, cat si medicale, nepsihiatrice.
Pentru ambele forme (X1 si X2) fiecare item este cotat cu un scor variind de la 1 la 4, in sens crescator
al anxietatii - fie stare, fie trasatura. Scorul final se obtine prin insumarea punctajelor fiecarui item,
scorul minim fiind de 20, iar cel maxim de 80 (8).
Totalitatea cazurilor luate in studiu au inregistrat la chestionarul MAST scoruri peste 15 puncte, fapt
care sugereaza un grad ridicat al consumului cronic abuziv de alcool. Scorul minim inregistrat de
barbati a fost de 20 de puncte - mai mare decat cel inregistrat de femei (15 puncte). Media scorurilor
obtinute la MAST pentru intregul lot studiat este de m = 27, 67 puncte, iar abaterea standard =
11,21 . Ca si in cazul scorului minim, scorul mediu MAST pentru cazurile de sex feminin (m = 23,06)
este mai mic decat scorul mediu MAST al barbatilor (m = 30,75). Este insa interesant faptul ca
scorurile MAST ale femeilor sunt mai omogen distribuite decat cele ale barbatilor: abaterea standard a
scorurilor MAST pentru lotul de femei ( = 5,58) este mai mica decat cea pentru scorurile MAST ale
barbatilor ( = 7,59). Acest lucru poate fi intuit si prin compararea intervalelor de variatie in care sunt
cuprinse scorurile MAST pentru fiecare din cele doua sexe (femei - scor MAST I 15 - 34, barbati - scor
MAST I 20 - 43). Ditributia scorurilor MAST pentru ambele sexe este redata in graficul nr. 1.1.
Urmarind curba descrisa de scorurile MAST pentru cazurile de sex masculin se poate observa ca ea
prezinta in prima portiune un varf care se suprapune cu cel prezentat de curba scorurilor MAST a
cazurilor de sex feminin. Fara a fi o dovada certa, acest fapt poate sugera ca la pacientii de sex
masculin exista mai multe forme clinice de alcoolism diferite prin gravitatea acestora. In literatura de
specialitate s-a mentionat existenta acestor forme pe baza prezentei sau absentei in etiopatogenie a
unei componente genetice. S-a mentionat faptul ca alcoolismul masculin care are o componenta
genetica, pe langa o gravitate crescuta, se caracterizeaza si printr-un debut mai timpuriu fata de
cazurile fara componenta genetica. Diferentele prognostice pentru alcoolismul masculin au fost
atribuite si unor trasaturi specifice ale personalitatii. Este interesant de observat faptul ca forma de
alcoolism mai putin severa care afecteaza sexul masculin reprezinta o proportie semnificativ mai
redusa din totalul cazurilor de alcoolism. Astfel apare ideea ca cea mai mare parte a cazurilor de
alcoolism masculin se caracterizeaza printr-o gravitate crescuta si prezinta in etiopatogenie o
componenta genetica (38).
In ceea ce priveste sexul feminin distributia scorurilor MAST descrie o curba cu distributie normala,
fapt care sugereaza ca la cazurile de sex feminin alcoolismul are o expresie clinica relativ omogena.
Acceptiunea ca alcoolismul masculin poate prezenta doua forme clinice caracterizate prin gravitate si
factori etiologici diferiti, in vreme ce pentru alcoolismul feminin nu s-a evidentiat aceasta situatie
poate fi considerata ca o explicatie pentru diferenta dintre abaterile standard ale celor doua siruri de
scoruri MAST corespunzatoare celor doua sexe.
Intrucat la toate cazurile evaluate motivul principal care a determinat internarea a fost consumul de
alcool, intregul lot a fost punctat la itemul 20 ("Ati fost vreodata internat pentru consumul de alcool ?" raspuns afirmativ 5 puncte). Cea mai mare parte au raspuns afirmativ si la itemul 21 ("Ati fost internat
intr-o sectie de psihiatrie din motive diverse, tinandu-se cont insa si de consumul de alcool ?" - raspuns
afirmativ 2 puncte). Acesti pacienti fiind internati intr-o sectie deschisa, consimtirea lor pentru
internare si tratament a fost obligatorie, motiv pentru care aproape toti au fost punctati si la itemul 19
("Ati apelat la ajutorul cuiva pentru consumul d-voastra de alcool ?" - raspuns afirmativ 5 puncte). O
parte din cazuri (24 din 150 - reprezentand 16%), chiar daca au consimtit la internare, au atribuit-o
gresit ca fiind datorata unei alte cauze, cel mai frecvent unei probleme emotionale. De remarcat ca
aceasta atribuire gresita s-a inregistrat intr-o proportie ceva mai mare la femei (pentru femei 9 din 50
cazuri - reprezentand 18% iar pentru barbati 15 din 100 - reprezentand 15%). O cauza posibila a
acestei atribuiri gresite poate fi reprezentata de sentimentele de rusine determinate de perceptia
alcoolismului ca viciu, sentimente care sunt mai frecvente la cazurile de alcoolism feminin, avand ca si
consecinta tendinta femeilor de a consuma alcool in conditii de izolare si tentativele de a masca
consumul (38). Chiar daca o parte din subiecti au atribuit eronat internarea, toti acestia au raspuns
negativ la itemul 1 ("Credeti ca folositi cantitati normale de alcool ?" - raspuns negativ 1 punct).
O parte importanta din cazurile evaluate au prezentat in antecedente simptome de sevraj care au
permis diagnosticarea cu stare de sevraj cu delirium - F 10.4 (54 cazuri din totalul de 150 reprezentand 32,66%). S-a observat ca prezenta si numarul acestor episoade a fost cu atat mai mare
cu cat pacientii erau mai vechi consumatori si, intr-o oarecare masura, cu cat erau mai inaintati in
varsta. Din aceasta cauza, ei fiind punctati la itemul 18 ("Ati avut vreodata o criza de delirium tremens:
tremuraturi accentuate sau halucinatii vizuale sau auditive ?" - raspuns afirmativ 5 puncte x numarul
episoadelor de DT), se explica faptul ca scorul mediu MAST al persoanelor in varsta (decada a VI-a)
este mai mare decat cel al tinerilor (decada a III-a) (26,8 puncte, respectiv 21,3 puncte), fara a exista o
corelatie semnificativa din punct de vedere statistic intre varsta si scorul MAST (r = 0,19; p > 0,1). Desi
exista aceasta diferenta, faptul ca ea nu este semnificativa sugereaza o situatie care s-a remarcat in
ultimii ani si anume faptul ca alcoolismul a crescut ingrijorator mai ales in randul persoanelor tinere.
De mentionat ca barbatii au prezentat intr-o proportie mai mare comparativ cu femeile antecedente de
sevraj cu delirium (pentru barbati 43 din 100 - reprezentand 43%, iar pentru femei 11 din 50 reprezentand 22%).
Analiza consumului de alcool pentru cazurile care au prezentat depresie (categorizare dupa scorul
HDRS) a aratat ca alcoolicii depresivi au inregistrat, in general, un scor mai mare la MAST in
comparatie cu cei nedepresivi. S-a observat ca in cazurile de alcoolism cu depresie o parte dintre itemii
MAST au fost punctati in proportie mult mai mare decat pentru cazurile fara depresie asociata. Astfel,
la depresivi au fost punctati constant itemul 5 ("V-ati simtit vreodata vinovat datorita consumului de
alcool ?" - raspuns afirmativ 1 punct ), 10 ("Ati avut vreodata conflicte cu sotul / sotia, unul din parinti
sau cu alte rude din cauza consumului de alcool ?" - raspuns afirmativ 2 puncte), 15 ("V-ati neglijat
vreodata obligatiile din familie sau de la serviciu pentru doua sau mai multe zile in urma unei certuri
legata de consumul de alcool ?" - raspuns afirmativ 2 puncte) si 22 ("V-ati adresat vreodata unui
psihiatru, medic, asistent social sau preot solicitand ajutor pentru o problema emotionala a carei cauza
putea fi reprezentata de consumul de alcool ?" - raspuns afirmativ 2 puncte). Astfel, alcoolicii depresivi
(scor HDRS > 7) au obtinut un scor mediu la MAST de 28,55 puncte, iar pentru cei fara depresie (scor
HDRS < 8) scorul mediu MAST a fost de 21,45 puncte.
In ceea ce priveste vechimea consumului de alcool, pentru aprecierea sinceritatii pacientilor s-a
calculat coeficientul de corelatie dintre datele anamnestice si cele heteroanamnestice - unde acestea
au fost accesibile. Valoarea calculata a lui r (r = 0,31; p < 0,01) arata existenta unei corelatii statistice
intre cele doua variabile, fara insa ca acestea sa corespunda cu exactitate. Oricum, raspunsurile
pacientilor pot fi apreciate ca suficient de sincere pentru a nu influenta semnificativ rezultatele
studiului.
Proportia cazurilor care au inregistrat scoruri de cel putin 8 puncte la HDRS - care prezentau depresie este de peste 1/2 (81 cazuri - 54%), restul pacientilor neprezentand depresie (69 cazuri - 46%, absenta
depresiei - scor HDRS = 0 - 7). Cea mai mare parte a pacientilor din lotul studiat (63 cazuri - 42%) au
prezentat depresie minora (scor HDRS = 8 - 15 puncte). Depresie majora s-a inregistrat la mai putin de
1/8 din cazurile studiate (18 cazuri - 12%, depresie majora - scor HDRS > 15). In graficul nr. 2.1 este
reprezentat gradul depresiei pentru intregul lot studiat.
Analizand proportia cazurilor cu depresie pe fondul sindromului de dependenta la alcool pentru fiecare
din cele doua sexe se observa ca depresia este mai frecventa si mai severa la grupul de sex feminin.
Aceasta situatie este demonstrata in studiile epidemiologice realizate pe aceasta tema (16, 49).
Analiza statistica descriptiva a scorurilor HDRS pentru fiecare din cele doua sexe arata ca media
scorurilor inregistrate la cazurile de sex feminin este m = 11,35, in vreme ce pentru cazurile de sex
masculin media scorurilor inregistrate la HDRS este m' = 9,47. Numarul de cazuri care prezinta
depresie si gradul acesteia (categorizare dupa scorul HDRS) este reprezentat in tabelul 2.1 si graficul
2.2 pentru fiecare sex in parte.
Tabelul 2.1: Proportia si severitatea depresiei pentru fiecare din cele doua sexe evaluata
prin HDRS
Sexul
Absenta depresiei
Depresie minora
Depresie majora
Feminin
21 cazuri - 42 %
22 cazuri - 44 %
7 cazuri - 14 %
Masculin
48 cazuri - 48 %
41 cazuri - 41 %
11 cazuri - 11 %
69 cazuri - 46 %
63 cazuri - 42 %
18 cazuri - 12 %
Total
Scorul mediu HDRS al cazurilor cu depresie pe fondul sindromului de dependenta la alcool este de
14,18 (81 cazuri cu scor HDRS > 7), corespunzand unui scor mediu HDRS / item HDRS de 0,69. Pentru
femeile depresive scorul mediu HDRS / item HDRS este de 0,75 (29 cazuri cu scor mediu HDRS =
15,72), iar pentru barbati scorul mediu HDRS / item HDRS este de 0,66 (62 cazuri cu scor mediu HDRS
= 13,86).
Nu s-a evidentiat o corelatie directa semnificativa intre scorurile obtinute la MAST si cele obtinute la
HDRS (r = 0,21; p > 0,1). Acest fapt demonstreaza ca nu exista o relatie directa intre prezenta si
gradul depresiei si, respectiv, severitatea sindromului de dependenta la alcool, o data ce dependenta
alcoolica este instalata. Astfel trebuie acceptat ca in determinismul depresiei aparute pe fondul
sindromului de dependenta la alcool, pe langa consumul cronic de alcool sunt implicati o serie de alti
factori. Relatia dintre alcoolism si depresie este, deci, mai complexa decat o simpla relatie liniara.
Comparatia dintre prezenta si gradul depresiei in functie de scala de evaluare a depresiei - HDRS,
respectiv BDI - arata existenta unei corelatii directe stranse intre scorurile inregistrate la cele doua
scale (r = 0,76; p < 0,01). Intrucat exista o concordanta buna intre scorurile inregistrate prin
heteroevaluare la HDRS si cele inregistrate prin autoevaluare la BDI, se poate concluziona ca pacientii
au fost onesti in completarea scalei de autoevaluare a depresiei - BDI - si, in principiu, in completarea
tuturor scalelor administrate prin autoevaluare (MAST, SRRS, STAI-X1).
La fel ca pentru scorurile HDRS si ca datele din literatura, se observa faptul ca proportia si severitatea
depresiei evaluata conform scorurilor BDI a fost mai mare pentru lotul de femei (scor mediu BDI =
14,22) in comparatie cu cel de barbati (scor mediu BDI = 12,87). In tabelul nr. 2.2 sunt prezentate
valorile absolute si procentuale corespunzatoare fiecarui sex pentru fiecare "plaja" a scorurilor BDI.
Tabelul 2.2: Proportia si severitatea depresiei pentru fiecare din cele doua sexe evaluata
prin BDI
Sex
Feminin
Masculi
n
Stare normala
Depresie usoara
Depresie medie
22 cazuri - 44%
21 cazuri - 42%
7 cazuri - 14%
56 cazuri - 56%
36 cazuri - 36%
8 cazuri - 8%
Total
78 cazuri - 52%
57 cazuri - 38%
15 cazuri - 10%
Analiza incidentei depresiei pentru fiecare decada de varsta atat la femei cat si la barbati arata ca
depresia este mai frecventa odata cu inaintarea in varsta. Rezultatele sunt reprezentate in tabelul nr.
2.3:
Tabelul nr. 2.3: Incidenta depresiei pentru fiecare decada de varsta la cazurile de sex
feminin, respectiv masculin
SSe
x
20 - 29 ani
Nr. cazuri
depresi
e
tot
al
20
30 - 39 ani
%
Nr. cazuri
depresi
e
tot
al
3
3
10
2
0
22
40 - 49 ani
%
Nr. cazuri
depresi
e
tot
al
4
0
12
20
3
2
18
38
50 - 59 ani
%
Nr. cazuri
depresi
e
tot
al
6
0
11
64
4
7
13
20
65
Pentru fiecare grupa de varsta incidenta depresiei s-a calculat raportand numarul de cazuri cu depresie
evaluate prin coroborarea rezultatelor la ambele scale de evaluare a depresiei (rubrica "depresie") la
numarul de cazuri corespunzator decadei respective (rubrica "total"). Pentru a putea fi analizate mai
usor rezultatele inscrise in tabelul nr. 2.3 sunt reprezentate in graficul urmator (nr. 2.5).
depresia se inregistreaza la 44% din cazuri dupa scorurile BDI, fata de 42% din cazuri prin
corelarea scorurilor la cele doua scale aplicate.
Se poate astfel concluziona ca aplicarea scalei HDRS la pacienti alcoolici a determinat o
proportie de rezultate fals pozitive semnificativ mai mare decat proportia rezultatelor fals
pozitive obtinute conform evaluarii prin BDI (8,66% reprezentand 13 cazuri pentru HDRS,
respectiv 2,66% reprezentand 4 cazuri pentru BDI). O explicatie probabila a acestei situatii este
reprezentata de faptul ca HDRS include itemi specifici pentru anxietate in vreme ce in BDI nu se
regasesc astfel de itemi. Ca urmare, la scorul final HDRS poate contribui si anxietatea
caracteristica starii de sevraj si nu doar cea datorata depresiei in sine.
Comparand incidentele depresiei raportate in literatura pentru pacientii cu sindrom de
dependenta la alcool se observa ca rezultatele obtinute in acest studiu sunt cu ceva mai
mari. Astfel, in SUA s-a raportat ca incidenta depresiei in randul alcoolicilor este de cel putin
27% (49). Bedi si Halikas au raportat intr-un studiu realizat pe un numar de 421 alcoolici o
incidenta a depresiei de 43% pentru femei si 29% pentru barbati (7). O sinteza a studiilor
publicate in aceasta directie raporteaza ca incidenta starilor depresive in randul alcoolicilor
variaza intre 14% si 34%, insa pacientii alcoolici dezvolta de-a lungul vietii o stare depresiva in
proportie de 35% pana la 65%.
Aceste diferente pot fi explicate in primul rand prin faptul ca studiile mentionate anterior
sunt realizate pe un esantion al populatiei generale si nu pe subiecti alcoolici spitalizati precum
in cazul prezentului studiu. Cu atat mai mult este relevant faptul ca pacientii inclusi in acest
studiu sunt internati in sectii deschise, deci este de presupus ca decizia tratarii apartinea macar in
parte si acestor pacienti, ca urmare a problemelor determinate de consum. In al doilea rand,
evaluarea acestor cazuri s-a realizat dupa depasirea sevrajului, situatie in care la incidenta
depresiei la alcoolicii care nu sunt institutionalizati si continua sa consume alcool se adauga
cazurile reprezentate de depresia de sevraj. Intr-un studiu realizat in SUA de Hesselbrock pe un
numar de 331 alcoolici institutionalizati in 5 centre de tratament incidenta depresiei in randul
femeilor alcoolice a fost de 52% - rezultat identic cu cel al studiului de fata, in vreme ce dintre
barbatii alcoolici 38% au prezentat depresie, rezultat care nu difera semnificativ de cel obtinut de
noi - 42% (23).
Pentru medicul psihiatru are relevanta mai degraba probabilitatea ca un pacient alcoolic
internat sa dezvolte depresie decat masura in care aceasta depresie este intalnita in randul
alcoolicilor din populatia generala - cu care medicul psihiatru vine intr-o mult mai mica masura
in contact.
Astfel, probabilitatea ca un alcoolic sa dezvolte depresie in contextul unei internari "la
cerere" este cu atat mai mare cu cat el este de sex feminin si mai inaintat in varsta.
III.3. Particularitati ale tabloului clinic al depresiei la alcoolici.
Pentru stabilirea unor particularitati clinice ale depresiei survenite la pacientii cu sindrom
de dependenta la alcool s-au analizat scorurile medii inregistrate de fiecare item al BDI pentru
pacientii depresivi (femei - 26 cazuri, barbati - 42 cazuri). S-a ales scala BDI deoarece aceasta nu
contine itemi pentru anxietate; pentru evaluarea anxietatii aplicandu-se chestionarul STAI-X1.
Scorul mediu / item BDI ne arata masura in care simptomul reflectat de itemul respectiv a fost
mai intens sau mai redus exprimat la pacientii alcoolici cu depresie.
Itemii BDI pot fi clasificati in trei categorii: itemi care cuantifica simptomele somatice
("factorul somatic": 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21), itemi care cuantifica modificarile cognitive
("factorul cognitiv": 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14) si itemi pentru simptomele afective ("factorul
afectiv": 1, 4, 10, 11) (12). Ca urmare a acestei clasificari apare ca fiind mai relevanta o analiza
pe categorii de itemi in comparatie cu analiza pe fiecare item in parte.
Media scorurilor BDI pentru pacientii depresivi a fost de 25,4 pentru femei si 23,5 pentru
barbati. Faptul ca scorul mediu este mai mare la femeile alcoolice cu depresie fata de cel al
barbatilor alcoolici depresivi poate reflecta faptul ca depresia survenita la pacienti alcoolici de
sex feminin este mai severa decat cea a barbatilor alcoolici. Pentru a verifica acest lucru s-a
aplicat testul Student care evalueaza semnificatia statistica a diferentei dintre mediile aritmetice a
doua siruri de numere. Calcularea criteriului t determina o valoare de 1,25, corespunzatoare unui
prag p > 0,1; altfel spus diferentele intre cele doua medii nu sunt semnificative si, in consecinta,
nu putem sustine cu certitudine ca depresia femeilor alcoolice are un grad de severitate mai
accentuat decat cea a barbatilor alcoolici .
Mai interesanta apare comparatia dintre modul de punctare al itemilor BDI al barbatilor
depresivi si cel al femeilor care prezentau depresie.
S-a observat existenta unor diferente intre cele doua sexe in ceea ce priveste simptomele
evaluate de itemii scalei. Aceste diferente pot sugera anumite particularitati clinice ale depresiei
aparute pe fondul dependentei alcoolice, atat in cazul femeilor cat si al barbatilor. In tabelul nr.
3.1 este redat punctajul mediu al fiecarui factor si scorul mediu / itemi corespunzator factorului
respectiv atat pentru femei cat si pentru barbati.
Tabelul nr. 3.1: Subscorul mediu si scorul mediu / item corespunzatoare celor trei factori ai
BDI pentru fiecare sex:
Sex
Factor afectiv
Factor cognitiv
Factor somatic
Scor
mediu
Scor mediu /
item
Scor
mediu
Scor
mediu / item
Scor
mediu
Scor mediu /
item
Femei
6,88
1,72
12
1,20
6,52
0,93
Barbati
6,44
1,61
8,7
0,87
8,36
1,10
Analizand raspunsurile inregistrate la itemii BDI pentru femeile alcoolice cu depresie se observa ca cel
mai putin au fost punctati itemii care descriu simptome somatice - considerati ca markeri clinici ai
caracterului endogen al depresiei (scor mediu / item = 0,93) (48). Acest rezultat poate sugera faptul ca
in determinismul depresiei care survine la femeile alcoolice mecanismul exogen este implicat intr-o
mai mare masura decat cel endogen. Aceasta ipoteza nu poate fi insa sustinuta in absenta evaluarii
cazurilor din punct de vedere biochimic.
Dintre itemii corespunzatori factorului somatic cel mai bine punctat a fost itemul 16 - tulburari de
somn, situatie partial explicabila si prin faptul ca insomnia poate persista un timp mai indelungat la
pacientii alcoolici, chiar dupa depasirea sevrajului. Probabil ca in realitate simptomele somatice ale
depresiei ar inregistra un scor mediu / item mai mic decat cel mai sus mentionat, parte din scorul
mediu / item fiind determinata de insomnia care se datoreaza perioadei de dupa sevrajul alcoolic.
Avand in vedere modul in care au raspuns barbatii la itemii BDI corespunzatori factorului
cognitiv se confirma faptul ca alcoolicii au tendinta de a atribui comportamentul lor sau
rezultatele acestuia unor factori externi, factori care nu tin de esenta propriei persoane.
O alta deosebire fata de sexul feminin consta in faptul ca factorul somatic inregistreaza
un scor mediu / item intermediar (1,10 fata de 0,93 - scor inregistrat de femei). Apare astfel
posibilitatea ca depresia aparuta pe fondul dependentei alcoolice in cazul barbatilor sa aiba o
componenta endogena mai importanta decat in cazul femeilor, insa acest lucru poate fi certificat
doar dupa evaluarea biochimica comparativa a celor doua sexe.
Ca si in cazul sexului feminin, factorul afectiv a inregistrat si in cazul barbatilor scorurile
cele mai mari (scor mediu / item = 1,61). Exista insa o diferenta si anume barbatii sunt mai
degraba tristi - itemul 1 si iritabili - itemul 11 decat nemultumiti - itemul 4. Ramane valabila
mentiunea de mai sus referitoare la persistenta iritabilitatii care poate fi in parte atribuita
sevrajului alcoolic iar in parte starii de tensiune secundara unei anxietati de fond.
Sistematizand aceste rezultate, putem descrie tabloul clinic cel mai probabil al depresiei
la cazurile cu dependenta alcoolica ca avand pe primul plan simptome afective, simptomele
cognitive si somatice aflandu-se pe plan secundar.
Exista insa diferente clare intre tablourile clinice caracteristice celor doua sexe. La femei
simptomele somatice sunt putin exprimate - sugerand o componenta reactiva mai importanta,
fapt care este sustinut si de modul mai realist in care acestea isi percep situatia. La barbati cel
mai putin exprimate sunt simptomele cognitive, remarcandu-se tendinta de falsa atribuire a
rezultatelor comportamentului lor.
Sinteza acestor rezultate este reprezentata in graficul nr. 3.1.
Pe de alta parte, intrucat scorul mediu STAI-X1 al pacientilor alcoolici dar nedepresivi
este relativ ridicat (m = 31,46) putem sa presupunem ca si acestia prezinta o anxietate de fond,
aceasta persistand cel mai probabil si dupa depasirea sevrajului. Media scorurilor STAI-X1
inregistrata de alcoolicii nedepresivi reprezinta 39,32 % din scorul maxim posibil al STAI-X1
(scor obtinut daca la toti itemii s-ar acorda punctajul maxim). Aceasta valoare, reprezentand
apoape 2/5 din scorul maxim posibil, nu poate fi neglijata. Pentru a aprecia insa semnificatia
posibila a acestei valori medii trebuie sa avem in vedere si faptul ca scorul minim posibil al
STAI-X1 (scorul obtinut in situatia in care toti itemii scalei sunt punctati la valoarea minima)
este 20.
Pentru ca o valoare medie nu este suficient de definitorie pentru valorile izolate ale unui sir de numere
(o medie mare poate rezulta dintr-un sir de numere din care mai mult de jumatate din valori sunt nule
daca restul valorilor sunt mari), pentru a sustine afirmatia ca exista o anxietate de fond la pacientii
alcoolici fara depresie trebuie analizate scorurile individuale inregistrate la STAI-X1 de catre acestia. In
graficul 3.2 sunt reprezentate scorurile STAI-X1 ale pacientilor alcoolici fara depresie.
Analizand graficul de mai sus se observa ca scorurile STAI-X1 variaza de la 20 - valoare care
reprezinta scorul minim posibil al STAI-X1 la 46. Scorul minim - absenta anxietatii a fost
inregistrat de 3 pacienti din totalul de 82 de cazuri fara depresie. Cel mai mare scor STAI-X1 al
pacientilor alcoolici fara depresie a fost 53.
Date suplimentare ne poate oferi calcularea abaterii standard, care arata cat de grupate
sunt valoriile scorurilor individuale in jurul valorii corespunzatoare mediei. O abatere standard
redusa arata ca cele mai multe scoruri individuale se gasesc aproape de medie, deci anxietatea a
fost prezenta la o proportie insemnata de alcoolici chiar in absenta depresiei.
Calculand abaterea standard a scorurilor STAI-X1 ale pacientilor fara depresie se obtine
valoarea = 6,82. Aceasta valoare este suficient de mica pentru a afirma ca cea mai importanta
proportie a cazurilor de alcoolism fara depresie prezinta scoruri moderate la STAI-X1, cu atat
mai mult cu cat, analizand graficul nr. 3.2 se observa ca valorile scorurilor individuale sunt mai
departate de tendinta centrala a sirului in partea dreapta a graficului (corespunzand unor scoruri
individuale mai mari).
Analizand scorurile STAI-X1 comparativ pentru femei, respectiv barbati nu se
evidentiaza diferente notabile in ceea ce priveste anxietatea de fond la cele doua sexe. Astfel
scorul STAI-X1 mediu pentru femei este 32,12 cu o abatere standard de = 6,93, in vreme ce
pentru barbati este 30,98 iar = 6,78. Rezultatele analizei statistice descriptive sunt prezentate in
tabelul nr. 3.2.
Tabelul 3.2: Indicii statistici pentru scorurile STAI-X1 ale alcoolicilor
fara depresie:
Indici
statistici
Scor minim
Scor maxim
Scor mediu
Abatere standard
Femei
20
53
32,12
6,93
Barbati
20
49
30,98
6,78
Total
20
53
31,46
6,82
Se poate observa tendinta de grupare liniara a norului de puncte avand drept ordonata si
coordonata scorurile STAI-X1, repectiv scorurile BDI. Aceasta distributie a norului de puncte
arata existenta unei corelatii directe stranse intre cele doua variabile.
Existenta unei corelatii stranse intre depresie si anxietate permite sustinerea afirmatiei ca
anxietatea este un simptom caracteristic depresiei survenite pe fondul dependentei alcoolice
cronice.
Tot in graficul nr. 3.3 se poate observa ca dreapta care trece cel mai aproape de punctele care au drept
coordonate scorurile STAI-X1 si BDI intersecteaza axa 0X - corespunzatoare scorurilor STAI-X1 in jurul
valorii de 30. Se observa ca aceasta valoare este aproximativ egala cu media scorurilor STAI-X1 a
pacientilor fara depresie (m = 31,46). Intrucat in punctul de intersectie cu axa 0X nivelul depresiei este
nul (scor BDI = 0) aceasta valoare a scorului STAI-X1 poate fi considerata anxietatea de fond care este
prezenta in absenta depresiei la acesti pacienti.
Observatia referitoare la absenta unor diferente semnificative intre cele doua sexe pentru cazurile fara
depresie se valideaza si in cazul alcoolicilor depresivi. Indicii analizei statistice descriptive ale scorurilor
STAI-X1 pentru toate cazurile cu depresie cat si pentru fiecare sex in parte sunt prezentati in tabelul nr.
3.3.
Tabelul nr. 3.3: Indicii statistici pentru scorurile STAI-X1 ale alcoolicilor depresivi:
Indici statistici
Femei
Scor minim
Scor maxim
Scor mediu
Abatere standard
40
72
53,38
9,48
Barbati
39
76
55,66
9,81
Total
39
76
54,12
9,62
Existenta unei corelatii directe stranse intre depresie - evaluata prin BDI si anxietate - evaluata prin
STAI-X1 poate fi in parte anticipata analizand itemii scalei de evaluare a anxietatii. Astfel, se poate
observa ca o parte dintre itemii acestei scale se regasesc in scala BDI avand chiar o formulare
superpozabila.
Este de remarcat faptul ca aceste "coincidente" intereseaza in cea mai mare parte itemii care au fost
cel mai bine punctati la BDI de catre alcoolicii care prezentau depresie - itemii inclusi in factorul
afectiv. Astfel, trei dintre cei patru itemi corespunzatori factorului afectiv al scalei BDI (item 1 - tristete,
item 4 - nemultumire, item 10 - plans si item 11 - iritabilitate) se regasesc si in chestionarul STAI-X1,
anume: itemul 6 - sunt trist, itemul 16 - ma simt multumit, si respectiv itemul 14 - ma simt iritat.
Suprapunerea mentionata mai sus a oferit posibilitatea aprecierii onestitatii in completarea celor doua
chestionare de auto-evaluare. In acest scop s-a studiat corelatia dintre suma punctajelor la itemii 1, 4
si 11 ai BDI, respectiv suma punctajelor itemilor corespondenti ai STAI-X1: 6, 16 si 14. Pentru lotul total
de cazuri (150 de cazuri) s-a obtinut un coeficient de corelatie r = 0,76 valoare corespunzatoare unui
prag de semnificatie p < 0,01.
O alta metoda de a verifica sinceritatea pacientilor in completarea STAI-X1 este reprezentata de studiul
corelatiei intre scorul STAI-X1 si subscorul obtinut prin insumarea punctajelor la itemii HDRS care
cuantifica anxietatea, reprezentati de itemul 10 - anxietate psihica si itemul 11 - anxietate
somatica. Coeficientul de corelatie obtinut este si in acest caz semnificativ r = 0,65; p < 0,01.
Conform acestor rezultate apare ca justificat sa se considere ca raspunsurile inregistrate la cele doua
chestionare de autoevaluare analizate mai sus (BDI si STAI-X1) sunt suficient de oneste. In consecinta
putem considera ca erorile care ar putea fi determinate de raspunsurile nesincere sunt suficient de
mici pentru a nu influenta semnificativ rezultatele obtinute.
Indirect, prin extrapolarea acestei observatii, se poate sustine sinceritatea pacientilor in momentul
intervievarii precum si in completarea celorlalte chestionare de auto-evaluare utilizate.
Sistematizand rezultatele analizei scorurilor STAI-X1 putem sustine faptul ca, desi
anxietatea reprezinta un simptom comun in depresia survenita pe fondul sindromului de
dependenta la alcool, exista si o anxietate de fond care este prezenta in absenta depresiei. Aceasta
anxietate de fond este cel mai probabil determinata de persistenta ei in timp si dupa ce sevrajul
alcoolic a fost depasit. Atat la alcoolicii depresivi cat si la cei fara depresie nu exista diferente
semnificative intre nivelurile de anxietate corespunzatoare celor doua sexe.
Este interesant sa se analizeze proportia de cazuri la care s-a identificat in perioada premergatoare
internarii cel putin un eveniment de viata pentru fiecare sex. Astfel, dintre cele 52 de cazuri de
alcoolici depresivi cu evenimente de viata in antecedente 21 de cazuri erau de sex feminin reprezentand 80,76 %, restul de 31 fiind de sex masculin, reprezentand 59,61 %. In ceea ce priveste
cele 34 de cazuri de alcoolici nedepresivi cu cel putin un eveniment de viata in antecedente 11,
reprezentand 45,83 % erau femei iar restul de 23, reprezentand 39,65 % erau barbati. Rezultatele sunt
reprezentate in graficul 4.2.
Analizand graficele de mai sus se observa ca la pacientii alcoolici depresivi proportia de cazuri la care
s-au identificat in lunile premergatoare internarii evenimente de viata este mai mare decat la alcoolicii
fara depresie. Este insa de remarcat ca diferenta dintre depresivi si nedepresivi este mai mare pentru
cazurile de sex feminin.
O analiza descriptiva a rezultatelor la SRRS poate oferi date despre evenimentele de viata mai frecvent
intalnite la cazurile de alcoolism evaluate. Este interesant de urmarit daca exista diferente intre
evenimentele de viata mai frecvent constatate la cazurile cu respectiv fara depresie. De asemenea au
fost cautate existenta unor diferente in modul de bifare al itemilor scalei intre cele doua sexe.
Analizand comparativ evenimentele de viata pentru cazurile cu (N = 52) respectiv fara depresie (N =
34), nu s-au remarcat diferente majore intre aceste doua categorii. Atat pentru alcoolicii depresivi cat
si pentru cei fara depresie cei mai frecventi itemi ai SRRS intalniti au fost:
Spre deosebire de alcoolicii nedepresivi, la cei care prezinta depresie s-au inregistrat intr-un procent
mai mare asocierea a cel putin doua evenimente de viata. Astfel, in vreme ce din cei 34 alcoolici fara
depresie la care scorul SRRS a fost mai mare decat 0 doar la 6 (reprezentand 17,65 %) s-a constatat o
asociere de cel putin doua evenimente, la cei cu depresie s-au consemnat cel putin doua evenimente
intr-o proportie de 50 % (26 de cazuri din 52). Aceste rezultate sunt reprezentate in graficul nr. 4.3.
Sistematizand rezultatele inregistrate se constata ca pe langa un procent mai mare de cazuri cu
evenimente de viata in ultimele 3 luni, alcoolicii depresivi prezinta in aceasta perioda, in proportie mai
mare o asociere de evenimente de viata. Ca urmare, se poate presupune ca nu atat anumite
evenimente de viata specifice joaca un rol precipitant in determinismul depresiei la alcoolici ci un
context in care se intrunesc aceste evenimente, determinand un punctaj mai mare.
Daca in cazul comparatiei dintre alcoolicii fara respectiv cu depresie nu se observa diferente in modul
de bifare al itemilor SRRS, comparatia dintre femei si barbati evidentiaza existenta unor evenimente
de viata cu valoare oarecum specifica pentru fiecare sex.
Astfel in randul femeilor au fost bifati mai frecvent urmatorii itemi SRRS:
-
Scorul limita obtinut la SRRS care a determinat impartirea lotului evaluat in cele doua grupuri
comparate a fost considerat media aritmetica a tuturor punctajelor individuale inregistrate la SRRS. S-a
ales aceasta valoare pentru ca in cazul unei distributii normale ea determina subampartirea lotului
total in doua grupuri cu efective aproximativ egale. Calculat astfel, scorul limita (scor "limita" SRRS =
39,38) a determinat impartirea lotului total in doua grupuri: primul incluzand pacientii cu un nivel
scazut al evenimentelor de viata (N = 74, avand scorul SRRS < 40), iar al doilea grup - cei cu un nivel
ridicat al evenimentelor de viata (N' = 76, avand scorul SRRS > 39).
Si in acest caz pentru evaluarea depresiei a fost preferat scorul BDI (scala BDI s-a dovedit a determina
un numar mai scazut de rezultate fals pozitive decat HDRS). Calcularea scorului mediu obtinut la BDI
pentru cele doua subgrupe a determinat valori diferite (m = 12,63 si, respectiv, m' = 22,96).
Pentru a stabili gradul de semnificatie statistica a diferentei celor doua medii s-a aplicat testul t,
obtinandu-se valoarea t = 3,24 corespunzatoare unui prag de semnificatie p < 0,01. Acest rezultat
demonstreaza ca intre cele doua grupuri de pacienti (cu nivel scazut si, respectiv, cu nivel crescut al
evenimentelor de viata) exista diferente semnificative statistic intre scorurile obtinute la BDI - scoruri
care reflecta prezenta si gradul depresiei.
Din punct de vedere statistic, aceasta constatare pemite sa afirmam ca scorul BDI reprezinta o
variabila dependenta de scorul SRRS considerat ca variabila independenta; altfel spus: prezenta si
gradul depresiei la alcoolici depinde de nivelul evenimentelor de viata al acestor pacienti.
In graficul nr. 4.4. sunt reprezentate comparativ scorurile obtinute la BDI pentru cele doua grupuri
stabilite corespunzator scorurilor SRRS.
Se poate observa ca diferenta maxima intre mediile scorurilor BDI obtinute de pacienti grupati in functie de nivelul evenimentelor de viata - corespunde decadei a VI-a de varsta (50-59
ani). De asemenea, se observa ca pentru decada a III-a (20-29 ani), diferentele intre scorurile
medii BDI ale cazurilor cu nivel scazut respectiv crescut de evenimente de viata este minima.
stresante fiind prezente si in lunile premergatoare altor boli psihice si chiar somatice. Un ultim
aspect este legat de faptul ca pacientul poate interpreta doar retrospectiv un anume eveniment ca
fiind stresant, in incercarea de a gasi o explicatie plauzibila pentru starea sa. Cu toate aceste
inconveniente este acceptat faptul ca aceste evenimente de viata au cel putin un rol predispozant
in etiologia depresiei (17).
In ceea ce priveste depresia reactiva este unanim acceptat faptul ca rolul determinant il
detin evenimentele de viata cu valenta psihotraumatizanta, in vreme ce factorii ce tin de subiect
pot juca un rol favorizant prin gradul individual de vulnerabilitate si performantele individuale
ale mecanismelor de coping. Literatura de specialitate a semnalat ca alcoolicii sunt persoane cu
vulnerabilitate crescuta la stres, ca urmare a deteriorarii mecanismelor de coping (40). In vreme
ce barbatii alcoolici sunt caracterizati printr-un locus de control extern - factor cu valoare
patogenetica, in ceea ce le priveste pe femeile alcoolice nu s-a ajuns pana in prezent la un
consens referitor la precizarea unor factori patogenetici specifici care sa medieze efectele
psihologice ale consumului de alcool (8, 36, 37).
O alta dificultate a acestor tipuri de studii este datorata faptului ca in prezent
evenimentele de viata in sine nu sunt superpozabile cu nivelul de stres cu care se confrunta
fiecare subiect.
Inca din 1978 Brown si Harris au propus impartirea evenimentelor de viata in doua tipuri.
Primul este reprezentat de circumstante stresante prelungite care pot fi ele insele cauza depresiei.
Al doilea tip de circumstante nu creeaza ele insele depresia ci actioneaza doar amplificand
efectele evenimentelor de viata pe termen scurt. Brown a denumit acest tip de circumstante ca
factor de vulnerabilitate. In prezent se sustine ca deosebirea dintre cele doua tipuri de
circumstante nu este ferm delimitata. Intentia este insa de a deosebi doua componente ale
stresului: una cu un carcter acut iar alta cu un caracter cronic (17).
In ultimii ani s-a acceptat ideea ca stresul imbraca doua aspecte distincte. Primul este
reprezentat de evenimente de viata. Acestea sunt percepute ca orice schimbare care survine in
existenta unui subiect. Schimbarile incriminate pot fi pe de o parte negative dar pe de alta parte si
pozitive, definitoriu fiind insa caracterul acut. Al doilea aspect este reprezentat de stresul cotidian
sau cronic. Acesta include orice disconfort psihic determinat de o situatie de durata. Studiile
recente care incearca sa clarifice relatia dinte stres si boala in general atribuie un rol tot mai
important stresului cotidian.
S-a demonstrat ca asocierea la scalele clasice pentru evenimentele de viata (precum SRRS) a unor
astfel de chestionare determina o predictie mai buna a rolului stresului in determinismul unor boli (15,
31).
In prezentul studiu nu s-a putut tine insa cont de un eventual stres cotidian, pacientii fiind
internati. Pe de alta parte, avand in vedere ca mediul de spital este un mediu mai protejat, putem
considera ca stresul cotidian influenteaza intr-o mai mica masura rezultatele (8, 40). Pentru a
demonstra cu certitudine existenta unei relatii univoce intre evenimentele de viata, se impune
studiul corelatiei dintre cele doua variabile. Coeficientul de corelatie dintre scorurile BDI si
scorurile SRRS arata ca nu exista o corelatie directa intre aceste doua variabile (r = 0,24; p >
0.05).
Concluzia este ca desi evenimentele de viata joaca un rol predispozant in dezvoltarea
depresiei la alcoolici, rol cu atat mai important cu cat acestia sunt mai in varsta, mecanismul de
aparitie al depresiei la aceste cazuri este mult mai complex, implicand o serie de alti factori.
Din pacate nu am gasit studii care sa trateze printr-o metodologie corespunzatoare acest
aspect. Observatia clinica poate fi considerata doar un inceput de drum in demonstrarea unor
realitati clinice. Afirmatia ca alcoolicul face depresie pentru ca realizeaza in ce situatie a ajuns
datorita acestui "viciu" ar pleda pentru un caracter reactiv al depresiei (38). Rezultatele acestui
capitol arata ca situatia nu este atat de simpla. Ca urmare trebuie ca mecanismele ce intervin in
determinismul depresiei la alcoolici sa fie studiate riguros si sa nu fie limitate la o explicatie pur
intuitiva.
IV. Concluzii
1. Incidenta depresiei la cazurile internate pentru diagnosticul de Sindrom de dependenta la
alcool este crescuta. Pentru cazurile de alcoolism de sex feminin s-a constatat o rata a
depresiei de 52 %, in vreme ce pentru barbatii alcoolici rata depresiei este de 42 %.
Probabilitatea ca un alcoolic sa dezvolte depresie in contextul unei internari "la cerere" este
cu atat mai mare cu cat el este mai inaintat in varsta.
2. Tabloul clinic cel mai probabil al depresiei la cazurile cu dependenta alcoolica este dominat
de simptome afective, simptomele cognitive si somatice aflandu-se pe plan secundar. Exista
insa diferente clare intre tablourile clinice caracteristice celor doua sexe. La femei
simptomele somatice sunt putin exprimate - sugerand o componenta reactiva mai importanta,
fapt care este sustinut si de modul mai realist in care acestea isi percep situatia. La barbati cel
mai putin exprimate sunt simptomele cognitive, remarcandu-se tendinta de falsa atribuire a
rezultatelor comportamentului lor.
3. Anxietatea reprezinta un simptom comun in depresia survenita pe fondul sindromului de
dependenta la alcool, dar exista si o anxietate de fond care este prezenta in absenta depresiei,
anxietate care persista si dupa depasirea sevrajului.
4. Prezenta si gradul depresiei la alcoolici depinde de nivelul evenimentelor de viata al acestor
pacienti. Aglomerarea evenimentelor de viata este insa doar unul din mecanismele implicate
in aparitia depresiei la aceste cazuri. Evenimentele de viata joaca un rol cu atat mai important
in determinismul depresiei cu cat pacientii alcoolici sunt mai in varsta. Desi la femei exista
un nivel mediu al evenimentelor de viata mai mare decat cel intalnit la barbati, diferentele
inregistrate nu au fost semnificative din punct de vedere statistic.
PARTEA A III-A
- Cazuri
Caz I
repetate
-stare depresiva in 1997 declansata in
urma unui conflict sentimental.
deglutitie, mananca de trei ori pe zi, orar regulat, alimente consistente. Bea
aproximativ 1.000-1500 ml/zi mai ales sucuri naturale.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Pielea, mucoasele pacientei sunt curate, ingrijite. Pacienta face dus la 2 zile si
baie generala o data pe saptamana. Se spala pe dinti dimineata si seara dupa
mancare.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Pacienta este orientata temporo-spatial. Are analizatori integrii (fara tulburari
de vedere, auz, simt).
Ii este teama nedefinita "ca I se va intampla ceva pe strada".
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Posibilitatile de comunicare a pacientei sunt nealterate, insa este tacuta si
inchisa in sine. Vorbeste strictul necesar si raspunde la intrebari numa dupa ce
acestea i-au fost adresate de mai multe ori.
OBIECTIVE
INTERVENTII
AUTONOMIE
1. COMUNICARE
INEFICIENTA LA
NIVEL AFECTIV
Pacienta isi va
imparti
sentimentele, isi
va exprima
increderea,
emotiile, nevoile,
in termen de 6
zile
EVALUARE
DELEGATE
Pacienta va fi
Am incurajat pacienta sa isi
OXAZEPAM
echilibrata psihic exprime sentimentele de neliniste,
in termen de 14 teama.
10mg 1-1-2
zile
tb/zi per os
Am stability un program de
plimbari zilnice prin curte.
Am propus familiei si prietenei sa
o insoteasca la o plimbare in oras
sis a mearga impreuna la biserica
si la alte intruniri.
Am invatat pacienta tehnici de
relaxare, masaj.
3.CONSTIPATIA
Pacienta va
prezenta tranzit
intestinal in
limite fiziologige
un scaun de
consistenta
normala la 1-2
zile
Dupa o
saptamana
anxietatea
pacientei s-a
diminuat.
Pacienta se
simte in
siguranta, se
plimba singura
in curtea
spitalului.
Dupa 14 zile
Pacienta
prezinta scaun
la 2 zile
dimineata dupa
trezire
4. PERTURBAREA Pacienta sa
Am incercat sa pun in valoare
STIMEI DE SINE
prezinte perceptie capacitate, talentele si realizarile
de sine sa se
poata afirma in
termen de 7 zile
Dupa 7 zile
sentimental de
inutilitate a
scazut in
intensitate.
Pacienta
doreste sa-si
reia activitatea
cotidiana sis a
revina la
cursuri
Am incurajat-o sa copieze
cursurile de la care a lipsit
Am indemnat familia sa o implice
in luarea deciziilor
5. DEZINTERES IN
A INDEPLINI
ACTIVITATI
RECREATIVE
Pacienta va
Am incurajat pacienta sa se
efectua activitati plimbe zilnic cate 30 de minute
recreative in
(dimineata si seara)
termen de 7 zile
Am sfatuit-o sa citeasca , sa
asculte muzica, sa faca sport.
Dupa 7 zile
pacienta
participa la
activitai
recreative si se
simte relaxata
Pacienta se va
putea concentra
si va manifesta
interes pentru
invatare in decurs
de 10 zile
CAZ II
- stare de neliniste
-
tulburari de somn
vise terifiante
cefalee persistenta
scaderea elanului vital
inapetenta
P = 70 pulsatii/min
OBIECTIVE
INTERVENTII
AUTONOME
1. ANXIETATE
Pacienta va fi
echilibrata
psihic in
termen de 7
zile
EVALUARE
DELEGATE
FEVARIN 100
mg 1-0-1 tb/zi
Dupa 10 zile
pacienta isi
exprima
OXAZEPAM 10 absenta
sentimentului
mg 1-1-1 tb/zi
de anxietate
3. INSOMNIE
Pacienta sa isi
exprime
diminuarea
dureri in
termen de 2-3
ore
Am determinat pacienta sa
descrie, caracterul, durata si
intensitatea durerii
Pacienta sa isi
exprime
absenta
semnelor
durerii in
termen de 5-6
ore
Pacienta sa
beneficieze de
somn calitativ
si cantitativ in
termen de 4
zile
Dupa 2 ore
pacienta isi
exprima
diminuarea
durerii
Dupa cinci ore
pacienta isi
exprima
absenta
semnelor
durerii
5. DEZINTERES
IN A INDEPLINI
ACTIVITATI
RECREATIONALE
Pacienta se va
alimenta
cantitativ si
calitativ
corespunzator
varstei in
termen de 5
zile
Am stability impreuna cu
Vit. B1 1 f i.m.
pacienta un regim alimentar in
care am introdus alimentele sale Vit. B6 1 f i.m.
preferate
Pacienta sa isi
exprime
interesul in
efectuarea
activitatilor
recreative in
termen de 7
zile
Am propus pacientei sa
Ergoterapie
efectueze diverse activitati care
sa o determine sa nu se mai
gandeasca tot timpul la boala ei
Am alcatuit un program a
alimentatiei: 5 mese fractionare
in cantitati mici (3mese
principale si 2 gustari) servite
intr-un mod placut si la o
temperature adecvata
Dupa 7 zile
pacienta
desfasoara
activitai
recreative
0. Va place sau v-a placut sa consumati 13. Ati avut vreodata probleme la locul
bauturi alcoolice ?
de munca din cauza consumului de
alcool ?
Da
Nu
Da
Nu
1. Credeti ca folositi cantitati normale de
alcool (cantitati normale = putin sau atat
cat
beau
majoritatea
celorlalte 14. V-ati pierdut vreodata locul de
persoane) ?*
munca din cauza consumului de
alcool ?
Da
Nu
Da
Nu
2. S-a intamplat ca dupa un consum de
alcool intr-o seara sa nu va mai amintiti 15. V-ati neglijat vreodata obligatiile
dimineata urmatoare tot ce s-a intamplat
din familie sau de la serviciu pentru
in seara respectiva ?
doua sau mai multe zile in urma unei
certuri legata de consumul de
alcool ?
Da
Nu
Da
3. S-a intamplat ca sotia, unul dintre
Nu
parinti sau alta ruda apropiata sa se
ingrijoreze sau sa se planga pentru ca
beti ?
16. Beti frecvent in primele ore ale
zilei ?
Da
Nu
Da
Nu
4. Va puteti opri din baut fara dificultate
dupa unul sau doua pahare ?*
17. Vi s-a spus ca aveti o afectiune
hepatica ?
Da
Nu
5. V-ati simtit vreodata vinovat datorita
consumului de alcool ?
Da
Nu
Nu
Da
u
1. Dispozitie
depresiva(melancolie, 7.
disperare, izolare, inutilitate):
0.
0. Absenta
1.
1. Aceste sentimente nu sunt exprimate decat
ca urmare a interviului
Munca si activitate:
Nici o dificultate
Impresia de incapacitate, oboseala sau
slabiciune in fata activitatilor, muncii sau
a distractilor preferate
denunta,
are
amenintatoare
halucinatii
3. Suicid:
3. Dialog dificil
0. Absent
4. Stupor complet
1. Impresia ca viata nu merita traita
9. Agitatie:
2. Bolnavul ar vrea sa fie mort sau se
gandeste ca ar putea sa moara
0. Absenta
3. Idei sau gesturi de suicid
4. Tentative de suicid (orice tentativa de 2. Bolnavul isi rasuceste miinile, isi roade
suicid trebuie notata la aceasta rubrica)
unghiile, isi musca buzele etc.
4. Insomnie a inceputului de noapte:
0. Nici o dificultate
pe
0. Fara
B. Dupa examenul
psihiatric saptamanal,
cand se masoara
schimbarile actuale in
greutate
0. Pierdere in greutate sub 500 g intr-o
saptamana
1. Pierdere in greutate peste 500 g intr-o
saptamana
17. Autocritica:
14. Simptome
genitale (simptome
ca 0. Bolnavul recunoaste ca este trist si
bolnav
pierderea libidoului, tulburari menstruale):
0. Absente
1. Usoare
2. Severe
3. Neconfirmate
15. Hipocondrie:
0. Absenta
1. Preocupare fata de sine insusi (fizica)
2. Severa
Inainte de masa
4. Delir hipocondriac
Dupa masa
1. Usoare
1. Tristete
9. Autoagresiune
0. Nu ma simt trist
0. Nu am idei de sinucidere
1. Ma simt trist
fata
de
de alti oameni
5. Vinovatie
13. Nehotarare
8. Autoacuzarea
Anexa IV - STAI- X1
Instructiuni: Din descrierile de mai jos, marcati-o pe aceea care corespunde cu felul in care va
simtiti acum, in acest moment. Nu pierdeti prea mult timp cu vreo descriere si dati acel raspuns
care pare sa infatiseze cel mai bine felul cum va simtiti in prezent.
1. Ma simt calm
8. Ma simt odihnit
Deloc
Deloc
Deloc
Putin
Putin
Putin
Destul
Destul
Destul
Foarte mult
Foarte mult
Foarte mult
2. Ma simt linistit
9. Ma simt nelinistit
Deloc
Deloc
Deloc
Putin
Putin
Putin
Destul
Destul
Destul
Foarte mult
Foarte mult
Foarte mult
3. Sunt incordat
Deloc
Deloc
Deloc
Putin
Putin
Putin
Destul
Destul
Destul
Foarte mult
Foarte mult
Foarte mult
11. Am
incredere
puterile mele
Deloc
Deloc
Putin
Putin
Destul
Destul
Foarte mult
Foarte mult
Putin
Putin
Putin
Destul
Destul
Destul
Foarte mult
Foarte mult
Foarte mult
6. Sunt trist
Deloc
Deloc
Deloc
Putin
Putin
Putin
Destul
Destul
Destul
Foarte mult
Foarte mult
Foarte mult
7. Ma
ingrijoreaza
neplaceri posibile
Deloc
Putin
Destul
Foarte mult
Anexa V - SRRS
Instructiuni: Marcati din evenimentele de viata enumerate mai jos pe cele care le-ati trait in
ultimele trei luni.
100
Divort
73
65
Pedeapsa cu inchisoarea
63
63
53
Casatorie
50
Concediere
47
Reconciliere familiala
45
10 Pensionare
45
44
12 Sarcina
40
13 Dificultati sexuale
39
39
15 Replofilare profesionala
39
38
37
36
35
20 Imprumut cu dobanda mai mare decat 1/3 -1/4 din venitul anual
31
30
29
29
29
28
26
V. Bibliografie
26
25
24
23
20
20
20
19
19
18
17
16
15
15
13
12
11
model
of
depression. Journal
of
Cognitive
7. Bedi, A.R., Hlikas, J.A. (1985) Alcoholism and affective disorder. Alcoholism:Clinical
and Experimental Research 9, no. 2, 134.
8. Bernstein, D.A., Roy, E.J., Srull, T.K., Wickens, C.D. (1991) Psychology., second
edition, Houghton Mifflin Company, Boston, 429-622.
9. Checkley, S.A., Corn, T.H., Glass, I.B., Burton, S.W., Burke, C.A. (1986) The
responsiveness of central alpha-2 adrenoceptors in depression., The biology of
depression., Gaskell, London, 58-71.
10. Cornutiu,
G.
(1994) Patologia
Eminescu", Oradea. 28-32.
alcoolica
psihiatrica.
Editura
"Mihai
11. Cowen, P.J., Anderson, I.M. (1986) 5HT neuroendocrinology: changes with depressive
illness and antidepressant drug treatment., The biology of depression.,
Gaskell, London 121-134.
12. Deheleanu, P. (1994) Depresia: aspecte clinice si evaluare cantitativa., Editura Mirton,
Timisoara, 41-60.
13. DeLongis, A., Folkman, S., Lazarus, R.S. (1988) The impact of daily stress on health
and mood: Psychological and social resources as mediators., Journal of Personality and
Social Psychology54, 486-495.
14. Department of Health and Human Services (1984) Alcohol and Health Report to
the U.S.Congress., Rockville.
15. DePue, R.A., Monroe, S.M. (1986) Conceptualization and measurement of human
disorder in life stress research: The problem of chronic disturbance., Psychological
Bulletin 99, 36-51.
16. Dorus, W. (1987) Symptoms and diagnosis of depression in alcoholics. Alcohol:
Clinical and Experimental Research 11, no. 2, 150-154.
17. Gelder, M., Gath, D., Mayou, R. (1994) Tratat de psihiatrie Oxford., editia a-II-a,
Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania si Geneva Initiative Publishers, Bucuresti Amsterdam, 173-213, 399-439.
18. Gerson, E.S. (1985) Affective disorders. Genetics., Comprehensive Textbook of
Psychiatry., 4thedition, Williams & Wilkins Co., Baltimore, 135-156.
19. Goodwin, D.W. (1985) Alcoholism and genetics., Archives of General Psychiatry 42,
171-174.
20. Grecu, G, Grecu-Gabos, I., Grecu-Gabos, M. (2000) Depresia: aspecte istorice,
etiopatogenetice , clinice si terapeutico-profilactice. Editura Ardealul, Targu Mures,
139-150.
21. Hagnell, O., Lanke, J., Rorsman, B., Ohman, R. (1986) Predictors of alcoholism in the
Lundby Study. Personality traits and risk factors for alcoholism., European Archives of
Psychiatry and Neurological Sciences 235, 192-196.
22. Helander, A., Beck, O., Jones, A.W. (1995) Distinguishing ingested ethanol from
microbial formation by analysing of urinary 5 Hydroxytriptophol and 5
Hydroxyindoleacetic acid. Journal of Forensic Sci. 40 (1), 95-98.
23. Hesselbrock, M., Meyer, R., Keener, J. (1985) Psychopathology in hospitalized
alcoholics.Archives of General Psychiatry 42, 1050-1055.
24. Hninger, G.R., Charney, D.S., Sternberg, D.E. (1984) Serotonergic function in
depression: prolactin response to intravenous tryptophan in depressed patients and
healthy subjects.,Archives of General Psychiatry 41, 398-402.
25. Ionescu, G. (2000) Psihiatrie clinica standardizata si codificata. Editura Univers
enciclopedic, Bucuresti, 37-45, 91-95
26. Julien, R.M. (1988) A primer of drug action., 5th edition, W.H. Freeman, San Fancisco,
196-221.
27. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (1985) Comprehensive textbook of psychiatry, fifth edition,
Williams & Wilkins, Baltimore, 868-879
28. Kumar, P.J., Clark, M.L., Clare, A.W. (1987) Psychological medicine., Clinical
medicine., Balliere Tindall, London, 314-345.
29. Laine, T.P., Ahonen, A., Rasanen, P., Tihonen, J. (1999) Dopamine transporter
availability and depressive symptoms during alcohol withdrawal. Psychiat. Res. 30,
153-157.
30. Latchman, R.W. (1985) Familial alcoholism: evidence from 237 alcoholics., British
Journal of Psychiatry 147, 54-57.
31. Lazarus, R.S. (1985) Puzzles in the study of daily hassles., Journal of Behavioral
Medicine 7, 375-389.
32. Mann, J.J., Stanley, M., McBride, P.A., McEwen, B.S. (1986) Increased serotonin and
and betha-adrenergic receptor binding in the frontal cortices of suicide
victims., Archives of General Psychiatry 43, 954-959.
33. McGuffin, P., Katz, R. (1986) Nature, nuture and affective disorder., The biology of
depression., Gaskell, London, 136-154.
34. O.M.S. (1989) International Classification of Diseases., 10th edition, Geneva.
35. Overall, J. (1985) Persistence of depression in the detoxified alcoholic. Alcoholism:
Clinical and Experimental Research 9, no. 4, 331-333
36. Petrosky, M.J., Birkimer, J.C. (1991) The relationship among locus of control, coping
styles, and psychological symptoms reporting. J. Clin. Psychology 47, 336-345.
37. Prasadarao, P.S., Mshra, H. (1992) Drinking related locus of control and treatment
attrrition among alcoholics. Special series I: Alcohol and drug use. J. Pers. Clin. Stud. 8,
43-47
38. Predescu, V. (1998) Psihiatrie., vol.II, Editura medicala, Bucuresti, 155-159, 448-459.
39. Randasu, S. (1994) Az alkohol - mitosz es realitas hataran in Az alkoholizmus kozos
gondja, Kiadja, Budapest, 17-23.
40. Rich, C.L. (1988) San Diego Suicide Study: III. Relationship between diagnoses and
stressors.Archives of General Psychiatry 45, 589-592.
41. Rowlison, R.T., Felner, R.D. (1988) Major life events, hassles, and adaptation in
adolescence: Confounding in the conceptualization and measurement of life stress and
adjustment revisited.,Journal of Personality and Social Psychology 55, 432-444.
42. Scully, J.H, Bechtold, D.W., Bell, J.a., Dubovski, S.L., Neligh, G.L., Petersen, J.L.
(1989)Psychiatry., 2nd edition, John Wiley & Sons, Inc. 69-88, 125-144.
43. Snyder, C.R., Higgins, R.L. (1988) Excuses: Their effective role in the negotiation of
reality.,American psychologist 144, 23-35.
44. Tarter, R.E., Moss, H., Laird, S.B. (1990) Biological markers for vulnerability to
alcoholism in R.L. Collins, K.E. Leonard, J.S. Searles (Eds.) Researches and Clinical
Prospectives on Alcohol and the Family, Guiford Press, New York.
45. Taylor, S.E., Brown, J.D. (1988) Illusion and well-being: A social psychological
perspective on mental health., Psychological Bulletin 103, 193-210.
46. Tollefson, G.D. (1991) Anxiety and alcoholism: a serotonin link. Br. J. Psychiat. 159 (S
12), 34-39.
47. Vrasti, R. (2001) Alcoolismul.: detectie,
Timpolis, Timisoara 185-187, 222-229.
diagnostic
si
evaluare. Editura
48. Vrasti, R., Eisemann, M. (1996) Depresii - Noi perspective., Editura ALL, Bucuresti,
21-32.
49. Weissman, M. (1991) Affective disorders in Psychiatric Disorders in America: The
e pidemiologic catchment area study (Eds.) L.N. Robins & D.A. Regier, The Free
Press, New York, 53-80.
50. Whalley, L.J., Borthwick, N., Copolov, D., Dick, H., Christie, J.E., Fink, G. (1986)
Corticosteroid receptors and depression., British Medical Journal 282, 859-861.