Sunteți pe pagina 1din 17

Criteriile pentru Dependena de o Substan

Tulburrile in legtur cu Alcoolul


n cele mai multe culturi, alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent utilizat si cauza unei
morbiditi si mortaliti considerabile La un moment dat in viata lor, mai mult de 90% dintre adulii
din Statele Unite au avut o experien oarecare cu alcoolul, si un numr substanial (60% dintre brbai
si 30% dintre femei) au avut unul sau mai multe evenimente de viat adverse in legtur cu alcoolul
(de ex, condusul dup consumarea a prea mult alcool, absente de la scoal sau de la serviciu din cauza
mahmurelii) Din fericire, cei mai muli indivizi inva din aceste experiene s-si modereze butul si
nu dezvolt dependent sau abuz de alcool
Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile in legtur cu alcoolul
Textele si seturile de cri terii au fost deja prezentate mai inainte la aspectele generale ale dependentei
de o substan (pag 192) si abuzului de o substan (pag 198) care se aplic tuturor substanelor Textele
specifice dependentei si abuzului de alcool sunt prezentate mai jos, n u exist ins seturi de
criterii specifice suplimentare pentru dependenta alcoolic sau abuzul de alcool
Textele si seturile de criterii pentru intoxicaia alcoolic si abstinenta de alcool sunt, de asemenea,
prezentate mai jos Tulburrile induse de alcool (altele decat intoxicaia si abstinenta) sunt descrise in
seciunile manualului impreun cu tulburrile cu care au in comun fenomenologia (de ex, tulburarea
afectiv indus de alcool este inclus in seciunea Tulburrile afective ) Mai jos sunt menionat e
tulburrile uzului de alcool si tulburrile induse de alcool.
Tulburrile uzului de alcool
Dependenta de alcool (vezi pag 213)
Abuzul de alcool (vezi pag 214)
Tulburrile induse de alcool
Intoxicaia alcoolic (vezi pag 214)
Abstinenta de alcool (vezi pag 215) De specificat dac Cu pertur bri de percepie
Delinumul prin intoxicaie cu alcool (vezi pag 143)
Delinumul prin abstinent de alcool (vezi pag 143)
Dementa persistent indus de alcool (vezi pag 168)
Tulburarea amnestic persistent indus de alcool (vezi pag 177)
Tulburarea psihotic indus de alcool, cu idei delirante (vezi pag 338)
De specificat dac Cu debut in cursul intoxicaiei/Cu debut in cursul Abstinentei
Tulburarea psihotic indus de alcool, cu halucinaii (vezi pag. 338).
De specificat dac: Cu debut in cursul intoxicaiei/Cu debut in cursul abstinenei
Tulburarea afectiv indus de alcool (vezi pag. 405).
De specificat dac: Cu debut in cursul intoxicaiei/Cu debut in cursul abstinenei
Tulburarea anxioas indus de alcool (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut in cursul
intoxicaiei/Cu debut in cursul abstinenei
Disfuncia sexual indus de alcool ( vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut in cursul
intoxicaiei
Tulburarea de somn indus de alcool (vezi pag. 655).De specificat dac: Cu debut in cursul
intoxicaiei/Cu debut in cursul abstinenei
Tulburare in legtur cu alcool ul fr alt specificaie (vezi pag. 223).
Tulburrile Uzului de Alcool
Dependena de Alcool
A se consulta textul si criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Dependena
fiziologic de alcool este indicat de prezena simptomelor de toleran sau de abstinen, in special
dac este asociat cu un istoric de abstinen, dependena fiziologic este in general un indiciu de

evoluie clinic mai sever (adic, debut mai precoce, but in cantiti mai mari, mai multe probleme
in legtur cu alcoolul).
Abstinena de alcool (vezi pag. 215) se caracterizeaz prin dezvoltarea de simptome de
abstinen in decurs de 12 ore sau mai mult dup reducerea aportului, urmand unei ingestii prelungite
si excesive de alcool. Deoarece abstinena de alcool poate fi neplcut si intens, indivizii cu
dependen de alcool pot continua s consume alcool in dispreul consecinelor adverse, adesea pentru
a evita sau uura simptomele de abstinen. Unele simptome de abstinen (de ex. problemele cu
somnul) pot persista, cu o intensitate mai mic, timp de luni. O minoritate substanial de indivizi care
au dependen alcoolic nu au experientat niciodat nivele relevante clinic de abstinen, si numai
aproximativ 5% dintre indivizii cu abstinen de alcool vor exp eriena vreodat complicaiile severe
ale abstinenei (de ex., delirium, crize de grad mal). Odat ce se dezvolt un pattern de uz compulsiv,
indivizii cu dependen pot dedica perioade substaniale de timp obinerii si consumrii buturilor
alcoolice. Ace ti indivizi continu adesea s fac uz de alcool in dispreul evidenei de consecine
adverse psihologice sau somatice (de ex., depresie, blackouts, maladie hepatic sau alte sechele).
Specificani
Urmtorii specificanh pot fi aplicai diagnosticului de dependent de alcool (vezi pag 195 pentru mai
multe detalii)
Cu dependent fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisune parial prelungit
Intr-un mediu controlat
305.00 Abuzul de Alcool
A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag 198)
Abuzul de alcool cere mai putme simptome si de aceea poate fi mai puin sever decat dependenta si
este diagnosticat numai dup ce a fost stabilit absenta dependentei Performanta colar si cea
profesional pot suferi, fie din cauza postefectelor buturii, fie din cauza intoxicaiei efective la scoal
sau la serviciu, ingrijirea copilului sau responsab ilitile domestice pot fi neglijate si pot surveni
absene de la scoal sau de la serviciu in legtur cu alcoolul Persoana poate uza de alcool in
circumstane periculoase din punct de vedere fizic (de ex , conducerea automobilului sau manipularea
unui ut ilaj in timp ce este beat) Pot surveni dificulti legale din cauza uzului de alcool (de ex , arestri
pentru comportamentul din starea de ebrietate ori pentru condus sub influena alcoolului) in fine,
indivizii cu abuz de alcool pot continua s consume al cool, in dispreul cunoaterii faptului
c acesta pune pentru ei probleme sociale sau interpersonale importante (de ex, certuri violente cu soia
/soul/ in timp ce este beat//, maltratarea copilului)
Cand aceste probleme sunt acompaniate de proba toleran ei, abstinenei sau de comportament
compulsiv in legtur cu alcoolul, trebuie luat in consideraie mai curand diagnosticul de dependent
de alcool decat cel de abuz de alcool Deoarece unele simptome de tolerant, de abstinent sau de uz
compulsiv pot sur veni la indivizii cu abuz dar nu si cu dependent, este important de stabilit ins dac
sunt satisfcute criteriile complete pentru dependen
Tulburrile induse de Alcool
Intoxicaia Alcoolic
A se consulta textul si criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag 199)
Elementul esenial al intoxicaiei alcoolice il constituie prezenta de modificri comportamentale sau
psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, comportament sexual sau agresiv inadecvat,
labilitate afectiv, deteri orarea judecii, deteriorarea funcionm sociale sau profesionale) care apar in
cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool (criteriile A si B) Aceste modificri sunt acompaniate
de dizartne, mcoordonare, mers nesigur, nistagmus, deteriorarea ateniei sau memoriei, ori stupor sau
com (criteriul C) Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nici s fie

explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Tabloul clinic rezultat est e similar cu cel
observat in cursul intoxicaiei cu benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare pot
interfera cu capacitatea de a conduce si cu efectuarea activitilor uzuale, pan la punctul de a cauza
accidente. Proba uzului de alcool poate fi obinut din halena alcoolic a respiraiei individului, din
obinerea unui istoric de la individ sau de la alt observator si, cand este necesar, avand acordul
individului, din analiza toxicologic a aerului expirat, a sangelui si a urinii.
Criteriile de diagnostic pentru Intoxicaia Alcoolic
A. Ingestie recent de alcool.
B. Modificri de comportament sau psihologice dezadaptative, semnificative
clinic (adic, comportament agresiv sau sexual inadecvat, labilitate afectiv,
deteriorarea judecii , deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale)
care apar in cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool.
C. Unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne aprand in cursul sau la scurt
timp dup uzul de alcool:
(l)dizartrie,
(2) incoordonare,
(3) mers titubant,
(4) nistagmus,
(S)deterioarea ateniei si memoriei,
(6)stupor sau com.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental.
Abstinena Alcoolic
A se consulta, de asemenea, tex tul i criteriile pentru abstinena de o substan
(vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de alcool il constituie prezena unui sindrom de
abstinen caracteristic care apare dup incetarea (sau reducerea) uzului excesiv si prelungit de alcool
(criteriile A si B). Sindromul de abstinen include dou sau mai multe dintre urmtoarele simptome:
hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraie sau puls mai mare de 100), tremor marcat al mainilor,
insomnie, agitaie psihomotorie, anxietate, grea sau vom, si mai rar, crize de grand mal sau
halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii. Cand sunt observate halucinaii sau
iluzii, clinicianul poate specifica cu perturbri de percepie" (vezi mai jos).
Simptomele de abstinen cauz eaz o deteriorare sau detres semnificativ clinic in domeniul
social, profesional sau in alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie
s se datoreze unei condiii medicale generale si s nu fie explicate mai bine de alt tu lburare mental
(de ex., de abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori de anxietatea generalizat) (criteriul D).
Simptomele pot fi uurate prin administrarea de alcool sau de alt deprimant cerebral. Simptomele de
abstinen incep de regul cand concentraiile sanguine ale alcoolului diminua brusc (adic, in decurs
de 4 -12 ore) dup incetarea sau reducerea uzului de alcool Din cauza semivietn scurte a alcoolului,
simptomele de abstinent alcoolic ating maximumul de intensitate in cursul celei de a doua zile de
abstinent si este posibil s se amelioreze considerabil in cea de a patra sau a cmcea zi Dup
abstinenta acut ins, simptomele de anxietate, insomnie si disfunche vegetativ pot persista timp de 36 luni, la nivele de intensitate mai reduse
Mai puin de 10% dintre indivizii care dezvolt dependent alcoolic vor prezenta simptome
dramatice (de ex , hiperactivitate vegetativ sever, tremurtun si delinum prin abstinent alcoolic)
Crize de grand mai survin la mai puin de 3% dintre indivizi Delinumul prin abstinent de alcool (pag
143) include perturbri de contient si cognitive si halucinaii vizuale, tactile sau auditive (delinum
tremens" sau ,,DTs') Cand apare deliriumul prin abstinent de alcool, este posibil s fie prezent o
condiie medical general relevant clinic (de ex , insuficient hepatic, pneumonie, sangerare
gastromtestmal, sechele de traumatism cramocerebral, hipoglicemie, un dezechilibru hidroelectrolitic
ori status postoperator)
Specificant

Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinent de alcool Cu perturbri de


percepie Acest specificant poate fi menionat cand halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii
auditive, vizuale sau tactile survin in absenta dehnumului Testarea realitii jntact inseamn c
persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan si c nu reprezint realitatea extern Cand
halucinaiile survin in absenta unei testri a realitii intacte, trebuie luat in considera ie diagnosticul
de tulburare psihohc indus de o substan, cu halucinaii
Criteriile de diagnostic -Abstinena Alcoolic
A incetarea (sau reducerea) uzului excesiv si prelungit de alcool
B Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome, s urvenmd in decurs de cateva ore sau zile dup
criteriul A
(1) hiperactivitate vegetativ (de ex , transpiraie sau puls peste 100),
(2)tremor marcat al extremitilor,
(3) insomnie,
(4) greuri sau vrsturi,
(5) iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive tr anzitorii,
(6) agitaie psihomotone,
(7) anxietate,
(8) crize de grand mal
B Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic in funcionarea
social, profesionala sau in alte domenii de funcionare importante
D Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt
tulburare mental.
De specificat dac Cu perturbri de percepie
Alte Tulburri induse de Alcool
Urmtoarele tulburri induse de alcool sunt descrise in seciunile manualului impreun cu
tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie alcoolic (pag. 143),
deliriumul prin abstinen de alcool (pag.143), demena persistent indus de alcool (pag. 168),
tulburarea amnestic persistent indus de alcool (pag.177), tulburarea psihotic indus de
alcool (pag. 338), tulburarea afectiv indus de alcool (pag. 405), tulburarea anxioas indus de
alcool (pag. 479), disfuncia sexual indus de alcool (pag. 562) si tulburarea de somn indus de
alcool (pag. 655).
Aceste tulburri sunt diagnosticate in locul intoxicaiei alcoolice sau al abstinenei de alcool,
numai cand simptomele sunt in exces versus cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie
alcoolic sau de abstinen de alcool si cand simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o
atenie clinic separat.
Informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu Alcoolul
Elemente i tulburri asociate
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Dependena si abuzul de
alcool sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alte substane (de ex., cannabis, cocain,
heroin, amfetamine, sedative, hipnotice si anxiolitice, si nicotin). Alcoolul poate fi utilizat pentru a
uura efectele nedorite ale aces tor alte substane ori pentru a li se substitui, cand acestea nu sunt
disponibile. Simptome de depresie, anxietate si insomnia acompaniaz frecvent dependena alcoolic
si uneori o preced. Intoxicaia alcoolic se asociaz uneori cu amnezie pentru evenimentele care au
avut loc in cursul intoxicaiei (blackouts"). Acest fenomen poate fi in legtur cu prezena unei
concentraii mari de alcool in sange i, poate, cu rapiditatea cu care aceast concentraie este atins.
Tulburrile in legtur cu alcoolul sun t asociate cu o cretere semnificativ a riscului de
accidente, violen si suicid. Se estimeaz c una din cinci internri in unitile de terapie intensiv din
unele spitale urbane este in legtur cu alcoolul si c 40% dintre indivizi in Statele Unite e xperientez
un accident in legtur cu alcoolul la un moment dat in viaa lor, precum si c alcoolul este responsabil
de 55% dintre decesele din cursul condusului unui vehicul. Intoxicaia alcoolic sever, mai ales la
indivizii cu tulburare de personalita te antisocial, este asociat cu comiterea de acte infracionale. De

exemplu, mai mult de jumtate dintre toi criminalii i victimele lor se crede c erau intoxicai cu
alcool in momentul crimei.
Intoxicaia alcoolic sever contribuie, de asemenea, la de zinhibiia i la sentimentele de
tristee i de iritabilitate, care contribuie la tentativele de suicid i suicid complet.
Tulburrile in legtur cu alcoolul contribuie la absenteism de la serviciu, la accidente in
legtur cu serviciul i la productivita tea sczut a angajatului. Abuzul i dependena de alcool,
impreun cu abuzul i dependena de alte substane sunt prezente la indivizi de orice nivel de educaie
si status socioeconomic. Ratele de tulburri in legtur cu alcoolul par a fi mai crescute la indivizii fr
locuin reflectand, poate, o deplasare in jos sub aspectul funcionrii sociale si profesionale, dei muli
oameni cu dependen sau abuz continu s -si menin relaiile cu familiile lor si funcia in cadrul
serviciului lor Tulburrile afective, tulburrile anxioase, schizofrenia si tulburarea de personalitate
antisocial pot fi, de asemenea, asociate cu dependenta de alcool De reinut c unele probe sugereaz
c cel puin o parte a asocierilor raportate dintre depresie si dependena de alcool pot fi
atribuite unor simptome depresive comorbide rezultand din efectele acute ale intoxicaiei sau
abstinentei.
Date de laborator asociate. Un indicator de laborator sensibil al butului excesiv este creterea
gamma-glutamiltransferazei (GGT) (>30 uniti) Cel puin 70% dintre indivizii cu un nivel crescut al
GGT sunt butori excesivi persisteni (adic beau in mod regulat opt sau mai multe pahare zilnic) Un
al doilea test cu nivele de sensibilitate si spe cificitate comparabile sau chiar mai mari este
carbohydrate deficient transferm (CDT) cu nivele de 20 uniti sau mai mari, util in identificarea
indivizilor care beau in mod regulat opt sau mai multe pahare pe zi
Deoarece atat nivelele CGT, cat si cele al e CDT revin la normal in decurs de cateva zile sau
sptmani de la stoparea butului, ambii marken de stare sunt utili in monitorizarea abstinentei, in
special cand clinicianul observ creteri, mai curand decat descreteri ale acestor valon in timp
Combin area CDT si CGT poate avea chiar nivele mai mari de sensibilitate si de specificitate decat
fiecare dintre aceste teste utilizat singur Testele utile suplimentar includ volumul corpuscular mediu
(MCV) care poate fi crescut la valori cu mult peste normal la indivizii care beau excesiv de mult
modificare datorat efectelor toxice directe ale alcoolului asupra entropoiezei
Dei MVC poate fi utilizat la identificarea celor care beau excesiv, aceasta este o metod
inferioar de monitorizare a abstinentei din cau za semivien lungi a hematiilor Testele funcionale
hepatice (de ex, alamn -aminotransferaza [ALT] i fosfataza alcalin) pot releva o leziune hepatic care
este consecina butului excesiv Poate fi observat o cretere a nivelului lipidelor in sange (de ex , a
trighcendelor i colesterolului lipoproteic), care rezult din scderea neoglucogenezei asociate cu
butul excesiv Coninutul ridicat in lipide al sangelui contribuie, de asemenea, la apariia ficatului gras
Pot apare cocentran peste normal ale acid ului unc in butul excesiv, dar acestea sunt relativ
nespecifice Cel mai valabil test direct de msurare a consumului de alcool pe seciune transversal este
concentraia de alcool din sange, care poate fi utilizat, de asemenea, la aprecierea toleranei l a
alcool Un individ cu o concentraie de 100 mg etanol pe decilitrul de sange si care nu prezint semne
de intoxicaie, poate fi de presupus c a cptat cel puin un grad oarecare de tolerant la alcool La 200
ml/dl, cei mai muli indivizi nontoleranti prezint intoxicaie sever
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate.
Ingestia repetat de doze mari de alcool poate afecta aproape fiecare organ, in special tractul
gastrointestmal, sistemul cardiovascular si sistemul nervos centr al i periferic Efectele
gastrointestmale includ gastnta, ulcerele gastric i duodenal, si, la aproximativ 15% dintre uei care
uzeaz excesiv de alcool, ciroza hepatic i pancreatita Exist, de asemenea, o rat crescut a
cancerului esofagian, gastric si al altor pri ale tractului gastrointestmal Una dintre condiiile medicale
generale cel mal frecvent asociate este hipertensiunea cu valon mici Cardiomiopatia si alte miopatu
sunt mai puin frecvente, dar apar intr -un procent crescut printre cei care beau excesiv de mult Aceti
factori, impreun cu creterea semnificativ a nivelului tnghcendelor si colesterolului lipoproteic cu
densitate mic, contribuie la un nsc crescut de maladie cardiac Neuropatia periferic poate fi
evideniat prin scderea forei musculare, parestezu si diminuarea distal a sensibilitii Efectele

mai persistente asupra sistemului nervos includ deficitele cognitive, deteriorarea sever a memoriei si
modificrile degenerative din cerebel Aceste efec te sunt in legtur cu aciunea direct a alcoolului
sau a unui traumatism, a deficienelor vitammice (in special de vitamine B, inclusiv tiamina) Cel mai
devastator efect asupra sistemului nervos central il constituie relativ rara tulburare amnestic
persistent indus de alcool (pag 177) (sindromul Wermcke -Korsakov), in care capacitatea de a
encoda informaia nou este deteriorat sever.
Multe dintre simptomele si datele somatice asociate cu tulburrile in legtur cu alcoolul sunt o
consecin a strilor morbide mai sus menionate Exemple sunt dispepsia, greaa si flatulena care
acompaniaz gastnta si hepatomegaha, vancele esofagiene si hemoroizii care acompaniaz modificrile
hepatice induse de alcool Alte semne somatice includ tremorul, mersul nesigur, insomnia si disfuncia
erectil Indivizii cu dependent cronic de alcool pot prezenta o diminuare a dimensiunilor testiculelor
si efecte femmizante asociate cu nivelele reduse de testosteron. Butul excesiv repetat in cursul sarcinii
este asociat cu avort spontan si cu sindrom alcoolic fetal Indivizii cu istoric de epilepsie sau de
traumatism cranian sever preexistent este foarte posibil s prezinte crize epileptice in legtur cu
alcoolul Abstinenta de alcool poate fi asociat cu grea, vom, gastnt, hematemez, gur uscat,
facies tumefiat si cuperos, si edeme periferice discrete.
Intoxicaia alcoolic poate duce la cderi si la accidente care pot cauza fracturi, hematoame
subdurale si alte forme de traumatisme craniene Intoxicaia alcoolic sever repetat poate suprima, de
asemenea, mecanismele imumtare si poate predispune indivizii la infecii si la creterea riscului de
cancer in fine, abstinenta alcoolic neanticipat la pacienii spitalizai, pentru care un diagnostic de
abstinen de alcool a fost trecut cu vederea, se poate aduga la riscurile si costurile spitalizrii i la
timpul petrecut in spital.
Elemente specifice culturii, etii si sexului
Tradiiile culturale, care limiteaz uzul de alcool in situaii familiare, religioase si
sociale, in special in cursul copilriei, pot afecta atat patternurile de uz, cat si probabilitatea apariiei de
probleme in legtur cu alcoolul Diferente notabile caracterizeaz cantitatea, frecvena si patternurile
de consum de alcool in nle lumii in cele mai multe culturi asiatice, prevalenta global a tulburrilor
in legtur cu alcoolul este relativ redus, iar rata brbai/femei mare Ratele de prevalent reduse la
asiatici par a fi in legtur cu absenta la aproximativ 50% dintre japonezi, chinezi si coreeni, a formei
de aldehid-dehidrogenez care elimin nivelele sczute ale primului produs de degradare a alcoolului,
acetaldehida Cand cei 10% de indivizi estimai a avea absenta complet a enzimei consum alcool, ei
prezint facies vultuos si palpitaii, care pot fi atat de severe c muli nu vor mai bea deloc in
continuare Cei 40% dintre indivizii cu o deficient relativ a enzimei expenenteaz o congestie facial
mai puin intens si au un risc sczut de a prezenta o tulburare a uzului de alcool in Statele Unite , albii
si afroamencann au rate similare de abuz si dependen de alcool Brbaii latino au rate ceva mai mari,
ins prevalenta este mai mic printre femeile latino, decat printre femeile din alte grupuri etnice
Nivelul educaional sczut, omajul si statu sul socioeconomic mai redus sunt asociate cu
tulburrile in legtur cu alcoolul, dei adesea este dificil de separat cauza de efect. Anii de scoal pot
s nu fie la fel de importani in determinarea riscului ca atingerea scopului educaional imediat (adic,
cei care au renunat la liceu sau la colegiu au rate extrem de ridicate de tulburri in legtur cu
alcoolul)
Printre adolesceni, tulburarea de conduit si comportamentul antisocial repetat apar adesea
concomitent cu abuzul sau dependena de alcool ori cu alte tulburri in legtur cu o substan
Modificrile somatice in raport cu etatea la btrani duc la o cretere a susceptibilitii creierului la
efectele deprimante ale alcoolului, la diminuarea ratelor me tabolismului hepatic a diverse substane,
inclusiv a alcoolului, si scad procentajul de ap al corpului Aceste modificri pot cauza la
btrani apariia unei intoxicaii mai severe si, in consecin, probleme la nivele mai reduse de consum
Problemele in leg tur cu alcoolul la btrani este foarte posibil
s fie asociate cu alte complicaii medicale
Femeile tind a prezenta concentraii de alcool in sange mai mari decat brbaii la o anumit
doz de alcool per kilogram din cauza procentului lor mai redus de ap in corp, a procentului lor mai
ridicat de lipide in corp, precum si a faptului c ele tind a metaboliza alcoolul mai lent (in parte din

cauza nivelelor mai reduse de alcool dehidrogenaz in pliurile mucoasei gastrice) Din cauza acestor
concentraii crescute de alcool, femeile prezint un nsc mai mare decat brbaii pentru unele
dintre consecinele in legtur cu sntatea ale unui aport excesiv de alcool (de ex, leziunile hepatice)
Abuzul si dependenta de alcool sunt mai frecvente la brbai decat la femei, cu un raport brbai/femei
de peste 5 l, dar acest raport variaz, ins, considerabil in funcie de grupa de etate in general, femeile
incep s bea cu caiva am mai tarziu decat brbaii, dar odat ce abuzul sau dependenta de alcool
au survenit, la feme i acestea par a progresa ceva mai rapid Cu toate acestea, evoluia clinic a
dependenei alcoolice la brbai si la femei este mai mult similar decat diferit
Prevalent
Uzul de alcool este foarte rspandit in cele mai multe ri vestice, cu un consum per cpia la
aduli in Statele Unite estimat la 7,24 litri de alcool absolut, in 1994 in Statele Unite, intre dou treimi
si 90% dintre aduli au consumat vreodat alcool, in funcie de anchet si de metoda utilizat, cu cifre
mai man pentru brbai decat pentru femei O anchet naional efectuat in 1996 arat c aproximativ
70% dintre brbai si 60% dintre femei au consumat alcool, cifrele variind in raport cu etatea,
cea mai mare prevalent (77%) constatandu -se la cei in etate de 26-34 ani Procente mai mari de
butori au fost raportate in mediul urban si in zonele de coast ale Statelor Unite, cu diferente modeste
intre grupurile rasiale Trebuie notat c deoarece aceste anchete au evaluat mai mult patternunle de uz
decat pe cele de tulburri, nu se tie ca i dintre cei interogai care au uzat de alcool au avut
simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz
Reflectand, poate, diferentele in metodologia de cercetare si modificrile criteriilor de
diagnostic din decursul anilor, estimrile prevale ntei abuzului si dependentei de alcool variaz
considerabil intre diversele studii Cu toate acestea ins, cand sunt utilizate criteriile DSM -III-R si
DSM-IV, apare c la mijlocul anilor 90 riscul de morbiditate pe viaa pentru dependena de alcool era
de aproximativ 15% in populaia general Procentul general de dependen alcoolic real (considerat
ca fund numrul de indivizii al cror pattern de uz de alcool a satisfcut criteriile pentru acesta in
cursul anului precedent) se apropie probabil de 5%
Evoluie
Primul episod de intoxicaie alcoolic este posibil s survm la mijlocul adolescentei, cu etatea
la debutul dependentei de alcool atingand picul in anii 20 si jumtatea anilor 30 Marea majoritate a
celor care prezint tulburri in legtur cu alcoolul o fac la finele anilor lor 30 Prima prob de
abstinent este posibil s nu survm decat dup ce multe alte aspecte ale dependentei au aprut deja
Abuzul si dependenta de alcool au o evoluie variabil, caracterizat frec vent prin perioade
de remismne si de recdere O decizie de a stopa butul, adesea ca rspuns la o criz, este posibil s fie
urmat de cateva sptmani sau chiar mai mult de abstinent, care este urmat adesea de perioade
limitate de but controlat sau fr probleme ins, odat ce ingestia de alcool este reluat, este extrem
de probabil c consumul va escalada rapid, si din nou vor apare probleme serioase Cliniaemi au
adesea impresia eronat c dependenta si abuzul de alcool sunt tulburri intratabile, bazandu-se pe
faptul c toi cei care se prezint pentru tratament au de regul un istoric de muli ani de probleme
severe in legtur cu alcoolul ins, aceste cele mai severe cazuri reprezint numai un mic procent de
indivizi cu dependent sau abuz de alcool, persoana tipic cu tulburare datorat uzului de alcool avand
un prognostic mult mai promitor Studiile catamneshce efectuate pe indivizi cu un inalt nivel de
funchonare indic un procent de abstinent de l an de peste 65% dup tratament Chiar printre ind ivizii
mai puin activi si fr locuin cu dependent alccoolic si care urmeaz un program de tratament nu
mai puin de 60% sunt abstineni la trei luni si 45% la un an Unu indivizi (poate 20% sau mai
mult) cu dependent de alcool capt o sobrietate de lung durat, chiar fr tratament activ
Chiar in cursul unei intoxicaii uoare cu alcool, este posibil s fie observate diverse simptome
in diferite perioade de timp La inceputul perioadei de but, cand concentraiile de alcool din sange sunt
crescute si mptomele includ adesea, locvacitatea, senzaia de bine si o dispoziie euforic, expansiv
Mai tarziu, in special cand concentraiile de alcool din sange scad, individul devine progresiv mai
depresiv, retras si deteriorat cognitiv La concentraii foarte ma n de alcool in sange (de ex , 200-300
mg/dl) este foarte posibil ca un individ nontolerant s adoarm si s intre in primul stadiu de anestezie
Concentraiile si mai man de alcool in sange (de ex , de peste 300-400 mg/dl) pot cauza inhibarea

respiraiei si pulsului, si chiar moartea, la indivizii nontoleranti Durata intoxicaiei depinde de cat de
mult alcool a fost consumat si in ce perioad de timp In general, corpul este capabil s
metabohzeze aproximativ un pahar pe or astfel c concentraia de alcool d in sange scade intr-un ritm
de 15-20 mg/ml pe or Semnele si simptomele intoxicaiei este posibil s fie mai intense cand
concentraia de alcool in sange creste, decat atunci cand scade.
Pattern familial
Dependenta de alcool are adesea un pattern familial, si se estimeaz c 40-60% din varianta
riscului este explicat prin influente genetice Riscul de dependent alcoolic este de trei pan la patru
ori mai mare la rudele apropiate ale oamenilor cu dependent alcoolic Riscul mai mare este asociat cu
un numr mai mare de rude afectate, cu relaii genetice mai stranse si cu severitatea problemelor in
legtur cu alcoolul la rudele afectate Cele mai multe studii au constatat un risc semnificativ mai mare
de dependent alcoolic la gemenul monozigot decat la cel dizigot al unei persoane cu dependent de
alcool Studiile pe adoptai au revelat o cretere a riscului de dependent de alcool de trei, patru ori la
copiii indivizilor cu dependent de alcool, cand aceti copii au fost adoptai de la natere si crescui de
prini care nu au aceast tulburare Cu toate acestea ins, factorii genetici explic numai o parte a
riscului de dependent alcoolic, o parte semnificativ a riscului venind din factorii ambientali sau
inter personah, care pot include atitudinile culturale fat de but si beie, accesibilitatea alcoolului
(inclusiv preul), expectatnle de la efectul alcoolului asupra dispoziiei si comportamentului,
experienele personale cptate cu alcoolul, si stresul.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor in legtur cu o substan,
vezi pag 207 Tulburrile induse de alcool pot fi caracterizate prin simptome (de ex, dispoziie
depresiv) care seamn cu tulburrile men tale primare (de ex, tulburarea depresiv major versus
tulburarea afectiv indus de alcool, cu elemente depresive, cu debut in cursul intoxicaiei) Vezi pag
210 pentru discutarea diagnosticului diferenial
Incoordonarea si deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia alcoolic seamn cu simptomele
anumitor condiii medicale generale (de ex, acidoza diabetic, ataxnle cerebeloase si alte condiii
neurologice, cum ar fi scleroza multipl) in mod similar, simptomele abstinentei alcoolice pot fi
mimate de anumite condiii medicale generale (de ex, de hipoglicemie si cetoacidoza diabetic)
Tremorul esenial, o tulburare care circul frecvent prin unele familii, poate sugera tremorul
asociat cu abstinenta de alcool
Intoxicaia alcoolic (cu excepia halenei a lcoolice) seamn mult cu intoxicaia cu sedative,
hipnotice sau anxiohtice. Prezenta alcoolului in aerul expirat nu exclude prin sine intoxicaiile cu alte
substane, deoarece multe substane nu de puine ori sunt utilizate concomitent Dei intoxicaia, l a un
moment dat in cursul vieii, este posibil s fie o parte a istoricului celor mai muli indivizi care beau
alcool, cand acest fenomen survine regulat sau cauzeaz deteriorare, este important de luat in
consideraie posibilitatea unui diagnostic de depe nden sau abuz de alcool Abstinena de sedative,
hipnotice sau anxiolitice produce un sindrom foarte asemntor cu abstinenta de alcool
Intoxicaia alcoolic si abstinenta alcoolic se disting de alte tulburri induse de alcool (de ex,
de tulburarea anxio as indus de alcool, cu debut in cursul abstinentei), deoarece simptomele din
aceste din urm tulburri sunt in exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia alcoolic sau cu
abstinenta alcoolic si sunt suficient de severe pentru a justifica o ate nie clinic separat Intoxicaia
alcoolic idiosincratic, definit ca o modificare comportamental marcat, de regul
agresivitate, urmand ingestiei unei mici cantiti de alcool, era inclus in DSM -III-R
Din cauza suportului limitat din literatur pentr u validitatea acestei condiii, ea nu mai este
inclus ca un diagnostic separat in DSM -IV Astfel de tablouri clinice trebuie s fie diagnosticate cel
mai probabil ca intoxicaie alcoolic ori ca tulburare in legtur cu alcoolul fr alt specificaie
Tulburare in legtur cu Alcoolul
Fr Alt Specificaie

Categoria de tulburare in legtur cu alcoolul fr alt specificaie este rezervat tulburrilor


asociate cu uzul de alcool care nu pot fi clasificate ca dependent de alcool, abuz de alcool, intoxicaie
alcoolic, abstinent alcoolic, delinum prin intoxicaie alcoolic, delinum prin abstinent de alcool,
dement persistent indus de alcool, tulburare amnestic persistent indu s de alcool, tulburare
psihotic indus de alcool, tulburare afectiv indus de alcool, tulburare anxioas indus de
alcool, disfunctie sexual indus de alcool sau tulburare de somn indus de alcool

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Criteriile pentru Abuzul de o Substan


A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substan care duce la deteriorare sau
detres semnificativ clinic manifestat prin unul (sau mai multe) dintre
urmtoarele si care survin in decursul unei perioade de 12 luni:
(1) uz recurent de o substan ducand la incapacitatea de a indeplini obliga
iile rolului major la serviciu, la scoal sau acas (de ex., absene repetate
sau performan redus in munc in legtur cu uzul de substan;
absene, eliminri sau exmatriculri din coal; neglijarea copiilor sau a
casei);
(2) uz recurent de o substan in situaii in care a cesta este periculos fizic (de
ex., condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci cand
este deteriorat de uzul de o substan);
(3) probleme legale repetate in legtur cu uzul de o substan (de ex.,
arestri pentru tulburri de conduit in legt ur cu o substan);
(4) uz continuu de o substan in dispreul faptului c are probleme sociale
sau interpersonale, persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de
efectele substanei (de ex., certuri cu soia (soul) referitoare la consecin
ele intoxicaiei, bti).
B. Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o
substan pentru aceast clas de substan.
Tulburrile induse de o Substan
Intoxicaia cu o Substan
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al intoxicaiei cu o substan il constituie apariia unui
sindrom reversibil, specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau
expunerii la o substan) (criteriul A). Modificrile psihologice sau
comportamentele dezadaptative semnificative clinic asociate cu int oxicaia (de
ex., beligerant, labilitatea afectiv, deteriorarea cognitiv, deteriorarea judecii,
a funcionm sociale sau profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice directe
ale substanei asupra sistemului nervos central i se apar in cursul sau la scurt
timp dup uzul substanei (criteriul B) Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale
si nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental (criteriul C) Intoxicaia cu
o substan este asociat adesea cu abuzul sau cu dependena de o substan
Aceast categorie nu se aplic mcotmei Proba administrm recente de substan
poate fi obinut din istoric, examenul somatic (de ex , halena alcoolic) sau analiza
toxicologic a fluidelor organismului (de ex , a urmii sau a sangelui)
Cele mai comune modificri implic perturbri de percepie, vigihtate, atenie,
gandire, judecat, comportament psihomotor si comportament mterpersonal

Tabloul clinic specific in intoxicaia cu o substan varia z in mod dramatic printre


indivizi si depinde, de asemenea, de care substan este implicat, de doza, durata
sau cronicitatea uzului, tolerana persoanei la substan, perioada de timp de la
ultima doz, expectatnle^iersoanei de la efectele substanei si ambiana sau
circumstanele in care este luat substana Intoxicaiile de scurt durat sau
acute" pot avea semne sau simptome diferite, in comparaie cu intoxicaiile de
lung durat sau cronice" De exemplu, dozele moderate de cocain pot produce
iniial gregantate, dar poate apare izolarea social dac astfel de doze sunt repetate
frecvent, timp de zile sau sptmani
Substane diferite (uneori chiar clase de substane diferite) pot produce
simptome identice De exemplu, intoxicaia cu amfetamina si into xicaia cu cocain
se pot prezenta ambele cu grandoare si hiperactivitate, acompaniate de tahicardie,
dilataie pupilar, presiune sanguin crescut, transpiraie sau senzaie de frig. De
asemenea, alcoolul si substanele din clasa sedativelor, hipnoticelo r sau
anxioliticelor produc simptome de intoxicaie similare
Cand este utilizat in sens fiziologic, termenul de intoxicaie este mai larg
decat cel de intoxicaie cu o substan", aa cum este definit aici Multe
substane pot produce modificri fiziologic e sau psihologice care nu sunt in
mod necesar dezadaptative De exemplu, un individ cu tahicardie prin uz
excesiv de cofein are intoxicaie fiziologic, dar dac aceasta este singurul
simptom in absenta comportamentului dezadaptativ, diagnosticul de intoxi caie
cu cafeina nu se aplic Natura dezadaptativ a modificm in comportament
indus de o substan depinde de contextul social si ambiental
Comportamentul dezadaptativ, in general, expune individul la un risc
semnificativ de efecte adverse (de ex , accid ente, complicaii medicale generale,
ruptur in relaiile sociale si de familie, dificulti profesionale sau financiare,
probleme legale) Semnele si simptomele de intoxicaie pot persista uneori ore
sau zile, peste timpul cat substana este detectabil in fluidele organismului
Aceasta se poate datora concentraiilor mici, continue, de substan in anumite
zone ale creierului ori unui efect lovete si fugi" in care substana altereaz un
proces fiziologic a crui recuperare ia mai mult timp decat timpul de eliminare
al substanei Aceste efecte pe termen lung ale intoxicaiei trebuie s fie distinse
de abstinent (adic, de simptomele iniiate de declinul concentraiilor unei
substane in sange sau in esuturi)
Criteriile pentru Abstinena de o Substan
A Apariia unui sindrom specific substanei datorat incetm (sau reducem)
uzului excesiv si prelungit al unei substane.
B Sindromul specific substanei cauzeaz o detres sau deteriorare
semnificativ clinic in funcionarea social , profesional sau in alte domenii
de funcionare importante
C Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale si nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental
Elemente asociate Dependenei, Abuzului,
Intoxicaiei si Abstinentei de o Sub stan
Probleme de evaluare. Diagnosticul de dependent de o substan necesit
obinerea unui istoric detaliat de la individ si, ori de cate ori este posibil, dm surse
suplimentare de informaii (de ex, documente medicale, sot(ie), o rud sau un
amic apropiat) Pe lang acestea, pot fi utile datele examinm somatice si testele
de laborator
Calea de administrare. Calea de administrare a unei substane este un factor
important in determinarea efectelor sale (incluzand timpul de dezvoltare al
intoxicaiei, probabilitatea cu care uzul su va produce modificrile fiziologice

asociate cu abstinenta, ori va duce la dependent sau abuz) Cile de administrare


care produc o absorbie mai rapid si mai eficient in curentul sanguin (de ex ,
administrarea intra venoas, turnatul sau pnzatul") tind s duc la o intoxicaie
mai intens si la probabilitatea crescut a unui pattern escaladant de uz de
substan care duce la dependent Cile de administrare care elibereaz rapid o
mare cantitate de substan creierului sunt asociate, de asemenea, cu nivele mai
mari de consum de substan si cu o probabilitate crescut de efecte toxice De
exemplu, o persoan care uzeaz de amfetamina administrat intravenos este
foarte posibil s consume mari cantiti de substan si s rite astfel o supradozare
in comparaie cu o persoan care ia amfetamina oral
Rapiditatea debutului in cadrul unei clase de substane. Este foarte posibil ca
substanele cu aciune rapid s produc imediat intoxicaie si s duc la
dependent sau abuz, in comparaie cu substanele cu aciune mai lent De
exemplu, deoarece Jia/epamul si alprazolamul au un debut al aciunii mai rapid
decat oxazepamul, este foarte posibil ca acestea s duc, prin urmare, la
dependent sau abuz de o substan
Durata efectelor. Durata efectelor asociate cu o anumit substan este, de
asemenea, important in determinarea perioadei de desfurare a intoxicaiei si a
faptului dac uzul de o substana va duce la dependent sau abu/ Substanele cu
durat de aciune relativ scurt (de ex , anumite anxiolitice) tind s aib un
potenial mai mare de a dezvolta dependent sau abuz, in comparaie cu
substanele cu efecte similare, dar care au o durat de aciune mai lunga (de ex,
fenobarbitalul) Semiviata substanei merge paralel cu aspectele abstinentei cu cat administrrii si
debutul simptomelor de abstinen, si mai lung durata abstinenei.
De exemplu, pentru heroin, debutul simptomelor de abstinen acut este mai
rapid dar sindromul de abstinen este mai puin persistent decat cel pentru
metadon. in general, cu cat este mai lung perioada de abstinen acut, cu atat
sindromul de abstinen tinde a fi mai puin intens.
Uzul mai multor substane. Dependena, abuzul, intoxicaia si abstinena de o
substan implic adesea uzul mai multor substane, concomitent sau succesiv. De
exemplu, indivizii cu dependen de cocain uzeaz, de asemenea, de alcool,
anxiolitice sau opiacee, adesea pentru a contracara simptomele anxioase persistente
induse de cocain. La fel, indivizii cu dependen de opiacee sau cu dependen de
cannabis au de regul multe alte tulburri in legtur cu o substan, cel mai adesea
implicand alcoolul, anxioliticele, amfetamina sau cocaina. Cand sunt satisfcute
criteriile pentru mai mult decat o singur tulburare in legtur cu o substan, nu
trebuie pus diagnosticul de dependen de polisubstan. Acest diagnostic este pus
numai in acele situaii in care patternul uzului de mai multe substane nu satisface
criteriile pentru dependena sau abuzul de nici o substan specific, dar le satisface
pentru grupul de substane luat ca intreg. Situaiile in care trebuie pus un
diagnostic de dependen de po lisubstan sunt descrise la pag. 293.
Date de laborator asociate. Analizele de laborator ale esantioanelor de sange si
urin pot ajuta la stabilirea uzului recent al unei substane. Concentraiile sanguine
ofer informaii suplimentare despre cantitatea d e substan prezent inc in
organism. Trebuie reinut c un test sanguin sau de urin pozitiv nu indic prin sine
c individul are un pattern de uz de substan care satisface criteriile pentru o
tulburare in legtur cu o substan si c testele sanguine i de urin negative nu
exclud prin ele insele un diagnostic de tulburare in legtur cu o substan.
in cazul intoxicaiei, testele sanguine si de urin pot ajuta la stabilirea substanei
sau substanelor relevante implicate. Confirmarea specific a subs tanei suspectate
poate necesita analize toxicologice, deoarece substane diferite au sindrome de
intoxicaie similare; indivizii iau adesea un numr de substane diferite, si pentru

c substituirea si contaminarea drogurilor strzii sunt frecvente, cei ca re obin in


mod ilicit substanele, adesea nu tiu coninutul exact a ceea ce iau. Testele
toxicologice pot fi, de asemenea, utile in diagnosticul diferenial pentru precizarea
rolului intoxicaiei sau abstinenei de o substan in etiologia (sau exacerbar ea)
simptomelor unei varieti de tulburri mentale (de ex., tulburri afective, tulburri
psihotice). in afar de aceasta, concentraiile sanguine seriate ajut la diferenierea
intoxicaiei de abstinen.
Concentraia sanguin a unei substane poate fi u n indiciu util in precizarea
faptului dac persoana respectiv are o toleran crescut la un grup dat de
substane (de ex., o persoan prezentand o alcoolemie de peste 150 mg/dl, fr
semne de intoxicaie alcoolic, are o toleran semnificativ la alcool i este posibil
s fie un useur cronic, fie de alcool, fie de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alt
metod de evaluare a toleranei este aceea de a stabili rspunsul individului la un
medicament agonist. De exemplu, o persoan, care nu manifest nici un fel de
semne de intoxicaie la o doz de 200 mg sau mai mult de pentobarbital, are o
toleran semnificativ la sedative, hipnotice sau anxiolitice si poate necesita
tratament pentru a preveni dezvoltarea dependenei.
Testele de laborator pot n utile in identificarea abstinenei la indivizii cu
dependent de o substan Proba incetrii uzului sau reducem dozei poate h obinut
din istoric sau prin analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex, urin s au
sange) Dei cele mai multe substane si metaboliii lor se elimin prin urin in decurs
de 48 ore de la mgestie, anumii metabolii pot fi prezeni o penoad mai lung de
timp la cei care fac uz de o substan in mod cronic Dac persoana prezint abstin en
de o substan necunoscut, testele urmare pot ajuta la identificarea substanei de care
este abstinent persoana si fac posibil iniierea tratamentului adecvat. Testele urinare
pot fi, de asemenea, utile la diferenierea abstinenei de alte tulburr i mentale,
deoarece simptomele de abstinent pot mima simptomele unei tulburri mentale fr
legtur cu uzul unei substane in cazul in care dependena de opiacee nu poate fi
confirmat clar din istoric, uzul unui antagonist (de ex, naloxona) poate fi edi ficator
in a demonstra dac simptomele de abstinen sunt induse
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Dup
cum este prezentat in seciunea specific a fiecreia dintre cele 11 clase de substane,
este posibil ca strile de intoxicaie si de abstinen s includ semne si simptome
somatice care sunt adesea primul indiciu de stare in legtur cu o substan in
general, intoxicaia cu amfetamina sau cu cocain se insoete de creterea presiunii
sanguine, ritmului respirator, pu lsului si temperaturii corpului Intoxicaia cu
sedative, hipnotice sau anxiolitice ori cu un medicament opiaceu implic adesea
patternul opus Dependena i abuzul de o substan sunt asociate adesea cu condiii
medicale generale, frecvent in legtur cu ef ectele toxice ale substanelor asupra
anumitor organe (de ex , ciroza, in dependena alcoolic) ori cu cile de administrare
(de ex, infecia cu virusul imunodeficienei umane [HIV] prin ace comune)
Tulburrile mentale asociate. Uzul de o substan este adesea o component a
tabloului clinic al tulburrilor mentale Cand simptomele sunt considerate a fi
consecina fiziologic a unei substane, este diagnosticat o tulburare indus de o
substan (vezi pag 209) Tulburrile in legtur cu o substan sunt, de asemenea,
frecvent comorbide cu alte tulburri mentale, crora le complic evoluia i
tratamentul (de ex, tulburarea de conduit la adolesceni, tulburrile de
personalitate antisocial si borderlme, schizofrenia, tulburrile afective)
Procedee de inregistrare pentru dependen, abuz,
intoxicaie si abstinent
Pentru drogurile de abuz. Clinicianul trebuie s utilizeze codul care se aplic
clasei de substane, dar s inregistreze numele substanei specifice i nu numele

clasei De exemplu, clinicianul va inr egistra 292 O Abstinent de secobarbital (mai


curand decat abstinent de sedative, hipnotice sau anxiolitice), sau 305 70 Abuz de
metamfetamin (mai curand decat abuz de amfetamine) Pentru substanele care
nu fac parte din nici una dintre aceste clase (de ex , mtntul de amyl), trebuie s fie
utilizate codurile corespunztoare pentru dependena de alt substan" ori
abstinena de alt substan" si indicat substana specific (de ex , 305 90 Abuz
de nitrit de amyl) Dac substana luat de individ este ne cunoscut, trebuie s fie
utilizat codul pentru clasa de alt substan, sau substan necunoscut" (de ex ,
292 89 Intoxicaie cu substan necunoscut) Pentru o anumit substan, dac
sunt satisfcute criteriile pentru mai mult decat o singur tulburar e in legtur cu
o substan, vor fi diagnosticate toate (de ex , 292 O Abstinent de heroin, 304 10
Dependent de heroin) Dac exist simptome sau probleme asociate cu o anumit
substan, dar nu sunt satisf cute criteriile pentru nici una dintre tulburrile
specifice substanei, trebuie s fie utilizat categoria fr alt specificaie" (de ex ,
292 9 Tulburare in legtur cu cannabisul fr alt specificaie) Daca se face uz de
mai multe substane, trebuie s fie diagnosticate toate tulburrile relevante in
legtur cu substanele (de ex , 292 89 Intoxicaie cu mescahn, 304 20 Dependent
de cocain) Situaiile in care trebuie pus diagnosticul de 304 80 Dependent de
polisubstant sunt descrise la pag 293
Pentru medicamente si toxice. Pentru medicamentele nemcluse mai sus (ca si
pentru toxice), trebuie utilizat codul pentru alt substan' Un anumit medicament
poate fi, de asemenea, codificat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I
(vezi anexa G) (de ex, 292 89 Intoxicaie cu benztropm, E 941 l Benztropm)
Codurile E trebuie, de asemenea, s fie utilizate pentru clasele de substane
menionate mai sus, cand acestea sunt prescrise ca medicamente (de ex , opiaceele)
Elemente specifice culturii, et ii si sexului
Exist largi variaii in atitudinea fat de consumul de o substan, patternunle
de uz de o substan, accesibilitatea substanelor, reaciile fiziologice la substane si
prevalenta tulburrilor in legtur cu o substan Unele grupuri interz ic uzul de
alcool, pe cand in altele, uzul a diverse substane, pentru efectele lor de modificare
a dispoziiei, este larg acceptat Evaluarea oricrui pattern de uz de o substan al
individului trebuie s tin cont de aceti factori Patternunle de uz de m edicamente
si de expunere la toxice variaz, de asemenea, larg in cadrul aceleiai ri, cat si
intre ri diferite
Indivizii intre 18 si 24 ani au rate de prevalent relativ inalte pentru uzul efectiv
al fiecrei substane, inclusiv alcoolul Pentru drogur Je de abuz, intoxicaia este de
regul tulburarea iniial in legtur cu o substan si incepe cel mai adesea in
adolescent Abstinenta poate surveni la orice etate, ca condiia ca drogul relevant
s fi fost luat in doze suficient de mari, m decursul une i perioade de timp suficient
de lungi Dependenta poate surveni, de asemenea, la orice etate, dar de regul,
pentru cele mai multe droguri de abuz, m anii 20, 30 si 40 Cand o tulburare in
legtur cu o substan, alta decat intoxicaia, incepe de timpuriu i n adolescent, ea
este asociat adesea cu tulburarea de conduit si cu incapacitatea de a termina
scoal Pentru drogurile de abuz, tulburrile in legtur cu o substan sunt
diagnosticate de regul mai frecvent la brbai decat la femei, dar ratele sexulu i
\ anaz cu clasa de substan
Evoluie
Evoluia dependentei, abuzului, intoxicaiei si abstinentei vanaz cu clasa de jbstant, calea de administrare si ali factori Seciunile de evoluie" ale
dn erselor clase de substane indic elementele specifice caracteristice fiecreia
Pot r fcute, ins, unele generalizri fat de substane
Intoxicaia apare de regul in decurs de cateva minute pan la cateva ore, dup

j singur doz suficient de mare, si se continu sau se intensific la doze repetate


Tecvent Intoxicaia incepe de regul s diminue pe msur ce concentraiile
~angume sau tisulare ale substanei scad, ins semnele si simptomele dispar lent
Debutul intoxicaiei poate fi intarziat in cazul absorbiei le nte a substanelor sau al
celor care trebuie s fie metabolizate Ia compui activi Substanele cu aciune de
lung durat pot produce intoxicaii prelungite
Abstinenta se dezvolt odat cu declinul substanei in sistemul nervos central
Simptomele precoce a le abstinenei apar de regul in cateva ore dup incetarea
administrm, la substanele cu semiviei de eliminare scurte (de ex , alcoolul,
lorazepamul sau heroina), pe cand crizele epileptice de abstinen pot apare la mai
multe sptmani dup terminarea d ozelor mari de substane anxiolitice cu
semiviat lung Cele mai intense semne de abstinen dispar de regul in decurs
de cateva zile sau sptmani dup incetarea uzului de substan, dei unele semne
fiziologice subtile mai pot fi inc detectate timp de multe sptmani sau chiar luni,
ca parte a unui sindrom de abstinent prelungit
Un diagnostic de abuz de substan este foarte probabil la indivizii care au inceput
numai recent s uzeze de substan Pentru muli indivizi, abuzul de o substan
dmtr-o anumit clas de substane evolueaz spre dependenta de o substan din
clasa respectiv de substane Aceasta este adevrat in special pentru acele substane
care au un inalt potenial de dezvoltare a tolerantei, abstinentei si patternunlor de uz
compulsiv Unu indivizi au episoade de abuz de o substan care survin dup o lung
perioad de timp, chiar fr s dezvolte dependent de substan Aceasta este foarte
adevrat pentru acele substane care au un potenial mai redus de dezvoltare a
tolerantei, abstinente i si patternurilor compulsive de uz Odat ce criteriile pentru
dependenta de o substan au iost satisfcute, un diagnostic ulterior de abuz de o
substan nu mai poate h pus pentru nici o substan din clasa respectiv Pentru o
persoan cu dependent de o substan in remismne complet, once recderi care
satisfac criteriile pentru abuzul de o substan trebuie s fie considerate dependent
in remisiune parial (vezi specific^ntn de evoluie, pag 195)
Evoluia dependentei de o substan este variabil De i pot surveni episoade
scurte si autohmitate (mai ale^ in cursul perioadelor de stres psihosocial), evoluia
este de regul cronic, putand aura am de zile, cu perioade de exacerbare si de
remisiune parial ^au complet Pot exista perioade de administrare excesiv si de
probleme severe, perioade de abstinent total si perioade de uz de substan fr
probleme, durand uneon luni Dependenta de o substan este asociat uneori cu
remisium spontane de lun$; durat De exemplu, studiile catamnestice relev c 20
% (sau mai mult) din: re induvii cu dependent de alcool devin abstineni
permaneni, aceasta urmand de regul unui stres de viat sever (de ex , ameninarea
sau impunerea unor sanciuni sociale sau legale, descoperirea unei complicaii
medicale care pune in pericol viata) in cursul primelor 12 luni dup debutul
rerrisiunn, mdi\idul este extrem de \ulnerabil la a a\ea o recdere Muli indivizi
subestimeaz \ulnerabilitatea loi la dez\oltarea unui pattern de dependent Cand
sunt intr-o penoad de remisiune , ei se autoasigur in mod incorect c nu vor mai
avea nici o problem cu reglarea uzului de substan si pot experimenta treptat
reguli mai puin restn^t v e regland uzul de substan, numai pentru a experimenta
o revenire la dependent Prezenta unor tulb urri mentale aprand concomitent (de
ex, tulburarea de personalitate intisocial, tulburarea depresiv major netratat,
tulburarea bipolar) cresc adesea riscul de complicaii si de deznodmant ru
Deteriorare si complicaii
Dei muli indivizi cu probleme in legtur cu substanele au o funcionare bun
(de ex, in relaiile personale, eficienta la serviciu, aptitudinile de catig), aceste
tulburri cauzeaz adesea o deteriorare marcat si complicaii sever e Indivizii cu

tulburri in legtur cu o substan expenenteaz frecvent o detenorare a sntii lor


generale Dm dieta necorespunztoare si igiena personal inadecvat pot rezulta
malnutnia si alte condiii medicale generale Intoxicaia sau abstinena p ot fi
complicate de traumatisme in legtur cu coordonarea motone deteriorat sau cu
judecata eronat Materialele utilizate la botezarea" anumitor substane pot produce
reacii toxice sau alergice Administrarea intranazal a substanelor (prizatul") poat e
cauza eroziunea septului nazal Uzul de stimulante poate duce la moarte subit pnn
aritmii cardiace, infarct miocardic, accident cerebrovascular sau stop respirator
Utilizarea de ace contaminate in timpul administrm intravenoase a substanelor
poate cauza o infecie cu virusul imunodehcienei umane (HIV), hepatit, tetanos,
vasculit, septicemie, endocardit bactenan bubacut, fenomene embolice si malarie
Uzul de o substan poate fi asociat cu un comportament violent sau agresiv care se
poate manifesta prin bti sau activitate infracional si poate duce la vtmarea
persoanei care uzeaz de substan sau a altora Accidentele de automobil, casnice
si de munc sunt o complicaie major a intoxicaiei cu o substan si pot duce la o
rat apreciabil de morbiditate si mortalitate Aproximativ jumtate din toate
accidentele de pe autostrad implic fie un conductor auto, fie un pieton intoxicat
in afar de aceasta, aproximativ 10% dintre indivizii cu dependent de o substan
se sinucid, adesea in contextul unei tulburri afective induse de substan in fine,
deoarece multe, dac nu chiar toate substanele descrise in aceast seciune trec pnn
placent, ele pot avea efecte adverse inerente asupra dezvoltm ftului (de ex,
sindromul alcoolic fetal) Cand sunt l uate repetat si in doze mari de ctre mam, un
numr de substane (de ex , cocaina, opiaceele, alcoolul si sedativele, hipnoticele si
anxiohticele) sunt capabile s cauzeze dependent fiziologic la fetus si un sindrom
de abstinent la nou nscut
Pattern familial
Informaiile referitoare la agregrile familiale au fost studiate cel mai bine
pentru tulburrile in legtur cu alcoolul (vezi discuia detaliat de la pag 221)
Exist unele date despre diferentele determinate genetic intre indivizi, referitoare l a
dozele necesare pentru a produce intoxicaia alcoolic Dei abuzul si dependena
de o substan par a se agrega in anumite familii, unele dintre aceste efecte pot fi
explicate prin distribuia familial convergent a tulburm de personalitate
antisocial, care poate predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau
dependenei de o substan in afar de acesta, copii indivizilor cu dependent
alcoolic (dar nu si cu tulburare de personalitate antisocial) nu au predispoziia de
a dezvolta dependenta de o s ubstan de toate substanele, ei prezentand un risc
mai crescut doar pentru dependenta akoohc
Diagnostic diferenial
Tulburrile in legtur cu o substan se disting de uzul nonpatologic de
substan (de ex, butul social") si de uzul de medicamente in scop medical
prin prezenta unui pattern de mai multe simptome survenmd dup o perioad mai
lung de timp (de ex, toleranta, abstinenta, uzul compulsiv) sau prezena
problemelor in legtur cu o substan (de ex, complicaii medicale, ruptur in
relaiile sociale si de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme
legale) Episoadele repetate de intoxicaie cu o substan sunt aproape invariabil
elemente proeminente ale abuzului sau dependentei de o substan, ins, unul
sau mai multe episoade de intoxicaie, singure, nu sunt suficiente pentru
diagnosticul, fie al dependentei, fie al abuzului de o substan
Uneori poate fi dificil de distins intre intoxicaia cu o substan si abstinena de
o substan Dac un simptom apare in cursul administrrii si apoi diminua treptat,
dup ce administrarea a incetat, el este probabil parte a intoxicaiei. Dac
simptomul survine dup stoparea substanei sau reducerea uzului su, el este

probabil parte a abstinentei Indivizii cu tulburri in legtur cu o substan iau


adesea mai mult decat o singur substan, si pot fi intoxicai cu o substan (de ex.,
cu heroin) in timp ce sunt abstineni de alta (de ex , de diazepam) Diferenierea
este apoi complicat de faptul c semnele si simptomele de abstinen de unele
substane (de ex , de sedative) pot mima parial intoxicaia cu alte substane (de ex.,
cu amfetamine) Intoxicaia cu substan este difereniat de deliriumul prin
intoxicaia cu o substan (pag 143), tulburarea psihotic indus de o substan,
cu debut in cursul intoxicaiei (pag 338), tulburarea afectiv indus de o
substan, cu debut in cursul intoxicaiei (pag 405), tulburarea anxioas indus
de o substan, cu debut in cursul intoxicaiei (pag 479), disfuncia sexual
indus de o substan, cu debut in cursul intoxicaiei (pag 562) si de tulburarea
de somn indus de o substan, cu debut in cursul intoxicaiei (pag. 655), prin
faptul c simptomele din aceste din urm tulburri sunt in exces fa de cele
asociate de regul cu intoxicaia cu o substan si sunt suficient de severe pentru a
justifica o atenie clinic separat Abstinena de o substan se distinge de
deliriumul prin abstinen de o substan (pag 143), tulburarea psihotic indus
de o substan, cu debut in cursul abstinenei (pag. 338), tulburarea afectiv
indus de o substan, cu debut in cursul abstinenei (pag. 405), tulburarea
anxioas indus de o substan, cu debut in cursul abstinenei (pag. 479) si
tulburarea de somn indusa de o substan, cu debut in cursul abstineniei (pag
655) prin faptul c simptomele in aceste din urm tulburri sunt in exces fa de
cele asociate de regul cu abstinenta de o substan si sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat
Tulburrile adiionale mduse de o substan menionate mai sus se prezint cu
simptome care amintesc tulburrile mentale neinduse de o substan (adic,
primare) Vezi pag 209 pentru discutarea acestui important, dar adesea dificil
diagnostic diferenial
Un diagnostic adiional de tulburare indus de o substan nu este pus de regul
cand simptome ale unor tulburri mentale preexistente sunt exacerbate de
intoxicaia cu o substan sau de abstinena de o substan (dei un diagnostic de
intoxicaie sau de abstinent de o substan ar fi poate adecvat) De exemplu, intoxicaia
cu unele substane poate exacerba oscilaiile de dispoziie din tulburarea bipolar,
halucinaiile auditive si ideile delirante paranoide din schizofrenie, gandurile intrusive
si visele terifiante dm stresul posttraumanc i simptomele anxioase din panic,
anxietatea generalizat, fobia social si agorafobie Intoxicaia sau abstinena pot creste,
de asemenea, riscul de suicid, de violen si comportament impulsiv la indivizii cu
tulburare de personalitate antisocial sau borderlme preexistent
Multe tulburri neurologice (de ex, traumatismele craniene) sau condiii
metabolice produc simptome care seamn cu cele ale intoxicaiei sau abstinenei,
iar uneori sunt atribuite in mod eronat acestor a (de ex , fluctuaia nivelelor de
contient, dizartna i mcoordonarea) Simptomele maladiilor infecioase pot, de
asemenea, aminti abstinenta de unele substane (de ex , gastroententa viral poate
fi similar abstinentei de opiacee) Dac simptomele sunt c onsiderate a fi consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale, trebuie s fie diagnosticat
Dac simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a uzului unei
substane cat si a unei condiii medicale generale, pot fi diagnosticate atat o
tulburare in legtur cu o substana, cat si o tulburare mental datorat unei
condiii medicale generale. Dac clinicianul nu poate preciza dac simptomele
prezentate sunt induse de o substan, se datoreaz unei condiii medicale generale
sau sunt primare, trebuie s fie diagnosticat categoria corespunztoare de fr alt
specificaie (de ex., simptomele psihotice de etiologic neprecizat vor fi
diagnosticate ca tulburare psihotic fr alt specificaie).