Farmacologie speciala

CURS NR.4
15.03.2010
Dr.S.Bengea

CONTINUTUL CURSULUI
MEDICATIA APARATULUI
CARDIOVASCULAR
-MEDICATIA ANTIARITMICA-

MEDICATIA ANTIARITMICA
Antiaritmicele = medicamente utile pentru profilaxia si
tratamentul aritmiilor cardiace ectopice.
Mecanismul lor de actiune este diferit si este in functie de
patogenia cardiaca ce nu este unitara.
Astfel actioneaza direct asupra miocardului fie prin:
Inhibarea automatismului ectopic;
Inhibarea fenomenului de reintrare care are la baza discrepanta
intre functia de conducere si durata perioadei refractare de la
nivelul miocardului, intoarcerea excitatiei pe anumite trasee
circulare patologice ducand la aparitia de extraritmuri in
activitatea cardiaca.

Influentarea proprietatilor miocardului se explica si printr-un

mecanism de actiune neurovegetativ de tip simpatolitic
(blocarea controlului beta-adrenergic) si parasimpatolitic.
La nivel celular:
Antiaritmicele intereseaza ciculatia ionilor prin canalele
membranare

MEDICATIA ANTIARITMICA
Rolul diferitilor ioni in electrograma celulara:
- In general, influxul de ioni de sodiu (Na) este responsabil de
depolarizare, respectiv de generarea potentialului de actiune;
- Influxul ionilor de calciu (Ca) provoaca, de asemenea depolarizare,
determinand depolarizare diastolica responsabila de generarea
excitatiei la nivelul nodului sinusal si nodulului sino-atrial, cat si
intarzierea repolarizarii.
In unele cazuri patologice, patrunderea calciului declanseaza o
postdepolarizare tardiva (in timpul repolarizarii), generatoare de
aritmii.
- Efluxul ionilor de potasiu (K) este esential pentru repolarizare (adica
pentru revenirea potentialului de membrana la o valoare negativa
dupa ce faza de depolarizare a unui potential de actiune a
pozitivat potentialul de membrana).

MEDICATIA ANTIARITMICA
In repaus:
- Interiorul membranei este negativ.
Depolarizare = interiorul devine pozitiv fata
de exterior (prin influxul de Na sau prin
influxul de Ca in fibrele dotate cu
automatism).
Repolarizare = revenirea potentialului de
membrana la valoarea negativa initiala

MEDICATIA ANTIARITMICA
Clasificare Vaughan Williams:
I.
Inhibitoare ale influxului rapid de sodiu (membran
stabilizatoare):
IA. Medicamente care inhiba influxul rapid de Na si
interfereaza si cu efluxul de K (prelungind
repolarizarea);
IB. Medicamente care inhiba influxul rapid de Na dar
faciliteaza efluxul de K (accelereaza repolarizarea, o
scurteaza);
IC. Compusi care interfera marcat cu influxul de Na fara a
influenta fluxul potasic (nu influenteaza repolarizarea).
II.
Simpatolitice beta blocante.
III.
Antiaritmice care inhiba in mare masura efluxul de K,
crescand marcat timpul de repolarizare (prelungesc
perioada refractara).
IV. Blocantii canalelor de calciu.
Alte substante utilizate in tratamentul aritmiilor.

MEDICATIA ANTIARITMICA
Clasa IA de antiaritmice:
- Cuprinde urmatoarele substante:
chinidina, procainamida, disopiramida si ajmalina.
CHINIDINA:
- este primul medicament antiaritmic introdus in terapie; este
izomerul dextrogir al chininei.
Mecanism de actiune:
- Inhiba influxul de Na prin scaderea permeabilitatii membranare
pentru ionii de sodiu; blocheaza mai ales canalele ionice de Na in
perioada de activare a acestora. Acest efect este cu atat mai
accentuat cu cat frecventa cardiaca este mai mare.
- Determina scaderea influxului de Ca in tesutul nodal (nodulul sinoatrial si nodulul atrio-ventricular), precum si in focarele cu
depolarizare partiala de la nivelul sistemului His si Purkinje.

Gating
Voltage-gated sodium channels have three types of states: deactivated
(closed), activated (open), and inactivated (closed). Channels in the
deactivated state are thought to be blocked on their intracellular side by an
"activation gate", which is removed in response to stimulation that opens the
channel. The ability to inactivate is thought to be due to a tethered plug
(formed by domains III and IV of the alpha subunit), called an inactivation
gate, that blocks the inside of the channel shortly after it has been activated.
During an action potential the channel remains inactivated for a few
milliseconds after depolarization. The inactivation is removed when the
membrane potential of the cell repolarizes following the falling phase of the
action potential. This allows the channels to be activated again during the
next action potential. Genetic diseases that alter sodium channel
inactivation can cause muscle stiffness or epileptic seizures because of the
introduction of a so-called window current, during which sodium channels
are tonically active, causing muscle and/or nerve cells to become overexcited.

Na-channel

Na channel voltage dependent

MEDICATIA ANTIARITMICA
Efecte:
- inhiba influxul de Na in fibrele pacemaker mai ales in focarele
ectopice, suprimand astfel automatismul ectopic;
- suprima focarele ectopice si prin cresterea pragului de excitabilitate
(respectiv scaderea excitabilitatii), realizand un efect de tip
batmotrop negativ. Astfel, numai o depolarizare extrem de
accentuata declanseaza stimuli contractili;
- prin inhibarea influxului de Na in faza 0 a potentialului de actiune
(faza 0 = faza de depolarizare brusca), duce la scaderea vitezei de
depolarizare, respectiv scaderea vitezei de conducere la nivel atrioventricular si ventricular;
- interfereaza cu efluxul de K (scad efluxul de K), prelungind
repolarizarea si durata perioadei refractare efective;
- are si o oarecare actiune parasimpatolitica ce faciliteaza formarea
impulsurilor la nivelul nodulului sino-atrial, provocand uneori
tahicardie si facilitarea conducerii atrio-ventriculare;
- are si un efect de tip inotrop negativ (scaderea contractilitatii
cordului) prin interferarea cu influxul de Ca in perioada potentialului
de actiune; este un efect secundar nedorit;
- are si o actiune vasodilatatoare periferica.

MEDICATIA ANTIARITMICA
. Utilizari terapeutice ale chinidinei:
Deoarece este un antiaritmic cu spectru larg este indicata in:
- aritmii ectopice atriale si ventriculare.
Efecte adverse.
- provoaca frecvent reactii adverse fiind un medicament greu de manuit;
- tulburari de conducere intraventriculare (aritmii ventriculare);
- tulburari de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular);
- fenomene de hipersensibilitate ce pot fii de natura:
Alergica cu: hipotensiune, trombocitopenie;
Idiosincrazica, determinand simptomatologia supradozarii, fenomene cunoscute
sub denumirea de cinconism:
- Tulburari central-nervoase: hipoacuzie, vajait in urechi, tulburari de vedere,
cefalee, ameteli;
- Tulburari digestive: greata, voma, diaree;
- Hipotensiune arteriala.
Contraindicatii:
- Blocul atrioventricular complet ( poate provoca asistolie prin deprimarea
focarului responsabil de ritmul idioventricular);
- De evitat sau prudenta la bolnavii cu insuficienta cardiaca, bolnavii hipotensivi,
in graviditate.

MEDICATIA ANTIARITMICA
Posologia Chinidinei:
- Se administreaza oral sub forma de sulfat de chinidina:
Doza de atac: 200-600 mg la fiecare 6 ore;
Doza de intretinere: 200-400 mg la fiecare 8 ore.
PROCAINAMIDA
- Are proprietati asemanatoare chinidinei; mai putin bine
suportat;
- Are efect membran stabilizator si deprimant SNC.
DISOPIRAMIDA
- Are proprietati asemanatoare chinidinei; bine tolerat;
- Are efect parasimpatolitic marcat, fiind cel mai activ
vagolitic dintre aceste medicamente.

MEDICATIA ANTIARITMICA

Clasa IB de antiaritmice:
- cuprinde urmatoarele substante:
fenitoina, lidocaina si mexiletina.
LIDOCAINA (XILINA)
Mecanism de actiune:
- Actioneaza inhibitor asupra automatismului ectopic cu precadere la
nivel ventricular (sistemul Hiss Purkinje), (prin inhibarea
depolarizarii diastolice, adica blocand canalele ionilor de Na atat pe
cele activate in timpul depolarizarii, cat si pe cele inactivate la
inceputul perioadei de repolarizare);
- Conducerea in miocardul normal nu este practic modificata; are
efect doar in conditiile unei depolarizari patologice.
Indicatii terapeutice:
- Actioneaza selectiv asupra tahiaritmiilor ventriculare (extrasistole,
accese de tahicardii paroxistice ventriculare);
- Tulburari de ritm din infarctul miocardic acut;
- La coronarieni cu prilejul interventiilor pe inima (chirurgia
cardiovasculara, cateterism cardiac).

MEDICATIA ANTIARITMICA
Clasa IB de antiaritmice:

LIDOCAINA (XILINA)
Contraindicatii:
- Hipersensibilitate alergica;
- Hipotensiune arteriala marcata deoarece are efect vasodilatator;
- Tulburari de conducere grave;
- Bolile convulsive pentru ca favorizeaza convulsiile
epileptiforme.
Farmacocinetica:
- Se absoarbe din tubul digestiv si se metabolizeaza in mare
masura la primul pasaj hepatic ( inactivare in proportie de
aproximativ 75%);
- De aceea, este inactiva pe cale orala;
- Se administreaza i.v.

MEDICATIA ANTIARITMICA
FENITOINA
- Are proprietati asemanatoare lidocainei;
- Nu afecteaza conducerea atrio-ventriculara;
- Este indicata in aritmiile toxice provocate de digitalice
(tonicardiace).
MEXILETINA
- Ca si lidocaina actioneaza cu precadere la nivel
ventricular;
- Este indicata in aritmiile ventriculare din cadrul bolii
coronariene, supradozarea cu digitalice;
- Poate provoca greata, hipotensiune, bradicardie, rar
convulsii.

MEDICATIA ANTIARITMICA
Clasa IC de antiaritmice:
-

Cuprinde urmatoarele substante: flecainida, encainida, propafenona.

FLECAINIDA
- Are efect membran stabilizator;
- Inhiba influxul de Na atat la nivelul canalelor de Na activate cat si la nivelul celor
inactivate;
- Diminueaza conducerea atat la nivelul atriului, nodulului atrioventricular si
indeosebi in sistemul Hiss Purkinje;
- Nu are efect parasimpatolitic;
- Este indicata atat in aritmiile ventriculare (numai cele care tind sa progreseze catre
fibrilatie ventriculara, impredictibile) cat si in cele supraventriculare, avand o
eficacitate superioara chinidinei; de regula, este folosita numai in cazuri refractare
la alte antiaritmice.
ENCAINIDA
-asemanatoare faramacoterapeutic flecainidei;
- Este indicata in principal pentru tratamentul aritmiilor ventriculare periculoase, dar
poate fii utila si in diverse tahiaritmii supraventriculare.
PROPAFENONA
- Utilizata in tahiaritmii supraventriculare, tahicardii AV, fibrilatia atriala parxositica,
tahiaritmii ventriculare severe.
- Sub control EKG (cresterea duratei complex QRS cu > 20% si a intervalului QT
>25% sau a intervalului PQ >50% = reducerea/oprirea tratamentului).

MEDICATIA ANTIARITMICA
Clasa II de antiaritmice = Simpatolitice beta blocante
Propranolol, Metoprolol
Mecanism de actiune:
- Au efect antiaritmic prin protejarea cordului fata de impulsurile
simpatoadrenergice excesive, impiedicand fenomenele cardiostimulatoare
provocate de acestea si anume: tahicardia sinusala, cresterea
automatismului nodulului atrioventricular si sistemului Hiss Purkinje,
grabirea conducerii atrioventriculare;
- Unele au si o actiune membran stabilizatoare nespecifica (ex. Propranololul).
Indicatii:
- Aritmii diverse de origine simpatocatecolaminergica ( in emotii, efort,
hipertiroidie).
Reactii adverse:
- bradicardie, bloc, deprimarea conducerii miocardice mergand pana la
decompensare.
Contraindicatii:
- Insuficienta cardiaca netratata decompensata;
- Astmul bronsic (beta blocantele neselective favorizeaza bronhoconstrictia).

MEDICATIA ANTIARITMICA
Clasa III de antiaritmice
Amiodarona, Bretylium, Sotalol
Mecanism de actiune:
- Prelungesc durata potentialului de actiune si a perioadei refractare (blocheaza
canalele de Na in starea de inactivare si inhiba efluxul de K), indeosebi la nivelul
sistemului Hiss Purkinje si a miocardului ventricular.

AMIODARONA
- Este un compus iodat;
- Cu actiune foarte lunga (T1/2 este de mai multe saptamani: 4-6-8 saptamani);
- Are efect antiaritmic si antianginos;
- Datorita continutului in iod poate interfera cu functia tiroidiana (atentie la aritmiile din
hipertiroidii).
Indicatii:
- Medicament de rezerva pentru tratamentul aritmiilor refractare la alte tratamente.
Efecte secundare:
- Utilizarea prelungita, poate determina aparitia de depozite corneene pigmentare,
hipotiroidie; fibroza pulmonara.
Contraindicatii:
- bradicardia; bolile tiroidiene.

MEDICATIA ANTIARITMICA
BRETYLIUM
-este un neurosimpatolitic, ce interfereaza cu eliberarea de
noradrenalina din terminatiile adrenergice (are actiune
vasodilatatoare si hipotensoare); Are actiune directa asupra
miocardului.
Indicatii: antiaritmic folosit exceptional in aritmii ventriculare
grave, inclusiv in fibrilatia ventriculara.
SOTALOL
- Este un antiaritmic care incetineste repolarizarea, avand insa si
un efect beta blocant;
- Este un antiaritmic cu spectru larg;
Indicatii: aritmii supraventriculare si ventriculare; indicatia majora
= aritmiile ventriculare periculoase
Efecte adverse: dispnee, bradicardie; la 1% din pacienti s-a
dezvoltat insuficienta cardiaca ( daca a existat si inainte de
tratament un deficit de pompa cardiaca); efect proaritmic.

MEDICATIA ANTIARITMICA
Clasa IV de antiaritmice = Blocantii canalelor de calciu (Antagonisti ai calciului)
Verapamil, Diltiazem
Mecanism de actiune:
Prin blocarea canalelor de calciu este deprimat automatismul nodulului sinusal si nodulului
atrioventricular, formatiuni la nivelul carora depolarizarea este dependenta de influxul de ioni de
calciu;
De asemenea, este impiedicat fenomenul de postdepolarizare tardiva ( in conditii patologice, influxul
de calciu poate genera aritmii prin declansarea de postpotentiale tardive dupa desfasurarea
potentialului de actiune normal).
VERAPAMILUL
Mecanism: inhiba influxul ionilor de calciu;
Efecte:
- deprimarea automatismului patologic,
- efect dromotrop negativ
inotrop negativ (deprimarea contractiei miocardice) si efecte periferice de tip vasodilatator in teritoriul
arterial si arteriolar, aceste ultime actiuni fiind favorabile la bolnavii coronarieni.
Datorita vasodilatatiei, determina scaderea TA, cu aparitia unui efect compensator simpatic de stimulare
cardiaca, astfel ca efectele cardiodepresive directe sunt intr-o mica masura compensate.
Indicatii:
Aritmii supraventriculare (incetineste ritmul ventricular);
Tahicardii paroxistice jonctionale cu origine in nodulul atrioventricular.
Efecte adverse:
-tulburari de contractilitate cardiaca;
-tulburari de conducere atrioventriculare.
Contraindicatii:
Tulburari de contractilitate cardiaca;
Tulburari de conducere atrioventriculare;
Boala nodului sinusal;
Bradicardia.

MEDICATIA ANTIARITMICA
Nu se asociaza cu:
-beta blocante (care inhiba reflexele simpatice) deoarece
se accentueaza efectul cardiodepresiv;
-digitalicele deoarece este risc mare de bloc;
- ATENTIE la asocierea cu antihipertensive deoarece
este risc de hipotensiune marcata.
DILTIAZEM
- alt antagonist al calciului;
- este asemanator verapamilului;
- este utilizat ca antiaritmic si antianginos.

MEDICATIA ANTIARITMICA
V.

Alte substante utilizate in tratamentul

aritmiilor.
Digitalice utilizate in aritmii
supraventriculare.
Adenozina incetineste conducerea la nivelul
nodulului atrioventricular (indicat in
TPSV).
Ionii de K deprima centrii ectopici, inclusiv
cei produsi de toxicitatea digitalica.
Ionii de Mg deprimarea aritmiilor induse de
toxicitatea digitalica.