Insuficiena renal acut (IRA)

= sdr.clinico-biologic caracterizat prin ntreruperea brutal i uneori reversibil a funciei renale

-clasificare etiologic:
1. IRA prerenal
-hTA sistemic->hipoirigare renal-> presiunea eficient de filtrare n capilarele
glomerulare->ntreruperea filtrrii glomerulare
-etiologie:
-oc hipovolemic->hemoragii,deshidratri acute,arsuri + plasmoragie
-hipoxie sever->oc neonatal
-oc infecios
-hTA neurogen->leziuni ale SNC
-tromboz venoas,tromboembolie arterial
-insuficien cardiac sever
2. IRA renal
-leziuni parenchimatoase severe->scoaterea brutal din funcie a unui numr mare de nefroni
-etiologie:
-sdr.hemolitic uremic
-glomerulopatii severe
-afeciuni tubulo-interstiiale produse de substane toxice->atb.,metale grele
-afeciuni tubulo-interstiiale infecioase
-obstrucii ale nefronilor prin precipitare de Hb (hemoliz intravascular) sau Mb
(distrucii musculare extinse)
3. IRA postrenal
- rezistenei la flux n cile urinare
-etiologie:
-obstrucia tractului urinar->calculi,cheaguri de snge
-obstrucie subvezical->calculi,traumatisme perineale severe
-clinic:
oligo-anurie->constant prezent n perioada de stare
retenie hidro-salin
- n greutate
-edeme interstiiale
-congestie circulatorie (suprancrcare cardio-vascular)
-hidrotorax
-edem pulmonar acut->forme severe
HTA->IRA din GNA postinfecioas,sdr.hemolitic-uremic
-usu.mixt (sistolico-diastolic)
acidoz->polipnee acidotic fr substrat anatomo-clinic pulmonar
tulburri cardiace->determinate de hiperkaliemie
-aritmie extrasistolic ventricular,fibrilaie ventricular,oprirea cordului n diastol
-paraclinic:
hiperpotasemie > 5.5 mEq/l
hiposodemie de diluie < 130 mEq/l
acidoz metabolic
-acidemie : pH < 7.35
-compensare pe cale respiratorie : pCO2 < 35 mmHg
- concentraiei bicarbonatului seric (BA < 22 mEq/l)
concentraiei serice a produilor rezultai din catabolismul proteinelor
-creatinina sanguin,ureea sanguin
-acid uric
-fosfai,sulfai,Mg n snge
anemie
hipocalcemie
modificarea sumarului de urin

-albuminurie constant i important n IRA renal

-hematii,leucocite,cilindri esp.n IRA organic
modificri hematologice->hiperleucoz,trombocitopenie
hiperlipemie
modificri radiologice
-Rx cardio-pulmonar->cardiomegalie,staz pulmonar,hidrotorax
-Rx renal->calculi radio-opaci,modificri structurale renale (rinichi mici,scleroi;rinichi mari unisau bilateral)
modificri ale fundului de ochi
-expresia edemului cerebral->staz papilar,staz venoas retinian
-expresia HTA->arteriopatia retinian hipertensiv
-dg.pozitiv:
-oligo-anurie->diurez < 180-240 ml/m2/24 h
-tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice->hiperpotasemie,acidoz metabolic
-retenie azotat->creatinin,uree,acid uric
-dg.diferenial:
1. retenia acut de urin
-glob vezical->palpare,cateterizarea vezicii,puncie suprapubian
2. dg.diferenial IRA prerenal->IRA renal
stare de hidratare
circulaie
TA
densitate urinar
pH urinar
proteinurie
elemente inflamatorii
(hematii,leucocite) n
sumarul de urin
concentraia Na urinar
uree urinar/uree sanguin

IRA prerenal
SDA
oc hipovolemic

> 1025
(hiperosmolaritate)
(< 5.5)
+/+/-

IRA renal
retenie hidro-electrolitic
(edeme)
suprancrcare cardio-vascular
normal sau usu.
< 1025
(hipo/izostenurie)
(dei exist acidoz sistemic)
++ -> +++
++

< 20 mEq/l
normal (> 10/1)

> 50 mEq/l
< 10/1

-etapele IRA:
1. faza anuric
-exist pericol de hiponatremie->intoxicaie cu ap
- K seric
-suprancrcare cardio-vascular
-fenomene neurologice->edem cerebral acut
-durat : cteva zile->cteva sptmni
-decesul poate surveni din cauza infeciilor intercurente sau a complicaiilor majore
-evoluia favorabil este marcat de reluarea diurezei
2. faza de reluare a diurezei
-starea general se amelioreaz
-starea de hidratare asemntoare cu cea normal
-tulburrile hidro-electrolitice i acido-bazice regreseaz treptat
3. faza de convalescen
-poliurie hipoosmolar
-capacitate renal de concentraie deficitar
-vindecare cu restitutio ad integrum sau cu sechele
-tratament:

tratament conservator
-msurare zilnic a greutii->aport exogen de lichide adecvat->bolnavul trebuie s zilnic 100-150g
-necesarul zilnic de ap:250 ml/m2/zi la copilul mare;20-40 ml/kg/zi la sugar
-bilan strict al lichidelor perfuzate i eliminate
-necesar caloric pe seama hidrailor de carbon-> catabolismului proteic endogen
-pn la reluarea diurezei nu se administreaz Na dac nu exist deficit de Na
tratamentul acidozei metabolice
-acidoz moderat->tratamentul ocului,hipoxiei,infeciei;aport caloric adecvat
-acidoz sever->bicarbonat de Na : 3-5 mEq/kg
tratamentul hipocalcemiei
-tratament profilactic->necesarul zilnic de Ca = 1-2 mEq/kg
-hipocalcemie manifest->1 mg Ca/m2 n PEV sub control ECG
tratamentul hiperpotasemiei
-injecii cu soluii gluconat de Ca i.v.->contracararea K de ctre Ca (efect tranzitoriu)
-soluie de glucoz 50%-> glicemiei la 250 mg%-> insulinei endogene->K i glucoza trec n
spaiul intracelular
-K seric = 5.5-6.5 mEq/l->rini schimbtoare de ioni (sodium polystiren sulfat,Kayexalate 1 g p.o.)
-K seric > 6.5 mEq/l->dializ peritoneal,hemodializ
tratamentul HTA
-forme medii->hidralazin i.v.
-forme severe->-metil DOPA i.v.lent
tratamentul anemiei
-Ht < 25-30%->mas eritrocitar n doze mici (2.5 ml/kg)
tratamentul insuficienei cardiace->din cauza suprancrcrii,hiperpotasemiei,acidozei metabolice
-corectarea cauzelor
-sngerare
-poziie semieznd
-administrare de O2
-dializ peritoneal cu soluii hipertone
- !!! digitala prezint risc de intoxicaie
tratamentul manifestrilor neurologice
-corectarea hiperosmolaritii plasmei
-anticonvulsivante

Insuficiena renal cronic (IRC)

= sdr.clinico-biologic rezultat din distrucia progresiv a nefronilor
-etiologie:
1. nefropatii glomerulare primitive sau secundare
-hialinoze segmentare i focale
-glomerulopatii din bolile de sistem
-GN membrano-proliferativ endo- i extracapilar
->pronostic prost : n 1-2 ani se ajunge la IRC terminal
2. nefropatii ereditare
3. hipoplazii renale
4. uropatii malformative
5. nefropatii vasculare
-fiziopatologie:
1. tulburri biochimice ale lichidelor corporale
-retenie ap,Na,K
-insuficien excretorie a H+
-insuficiena regenerrii bicarbonatului
-retenia substanelor de catabolism azotat
2. modificri secundare->ajustri homeostazice pt.compensarea tulburrilor primare
-fuga a Ca din esutul osos->osteopatia uremic
-redistribuia electroliilor i a apei ntre sectoarele majore ale organismului

3. tulburri funcionale renale

- valoarea filtratului glomerular-> clearance-ul creatininei
- timpul maxim de transport al PAH i al glucozei
- capacitatea maxim de excreie a H+
- capacitatea de producie a amoniacului
- capacitatea de concentraie
- capacitatea de conservare a Na
4. tulburri ale funciilor altor organe i esuturi
-encefalopatie uremic
-neuropatie periferic
-insuficien miocardic
-modificri hematologice
-deficite ale hemostazei
-modificri ale imunitii celulare
-clasificarea stadial a IRC n funcie de valorile funcionale restante:
1. stadiul de IRC deplin compensat
-funcie renal normal n condiii de repaus
-suprancrcare funcional->poliurie tranzitorie
-manifestrile bolii de fond
-homeostazii normale
2. stadiul de IRC parial compensat
-clinic->semne necaracteristice cu excepia:
-poliuriei
-tulburrilor funcionale de concentrare->hipo/izostenurie
3. stadiul de IRC decompensat
-retenie azotat;acidoz metabolic
-oligurie
-izostenurie fix
-edeme + HTA constante
-sdr.clinico-biologice n IRC:
1. tulburrile metabolismului hidro-electrolitic
metabolismul hidric
-n std.II usu.nu exist retenie hidric
-n std.III->tendin la retenie hidro-salin,HTA
metabolismul K->hiperpotasemie
metabolismul Na->retenia Na
metabolismul fosfo-calcic->osteopatie uremic
2. tulburrile echilibrului acido-bazic->acidoz metabolic cronic + acidemie
3. tulburrile excreiei renale a produilor de catabolism proteic
-retenie azotat dac sunt distrui > 50% din nefroni->creatinin > 2 mg%
4. modificri hematologice->anemie normocrom,hiperleucocitoz
5. anomalii ale hemostazei->sngerri ale mucoaselor n formele avansate
6. HTA->constant
7. manifestri neurologice
encefalopatia uremic
-modificri psihice->apatie, capacitii de concentrare,tulburri de orientare temporospaial
-manifestri motorii->asterixis,tremor,modificri de tonus,mioclonii,convulsii
neuropatia uremic->abolirea ROT,parestezii
8. ntrzierea creterii i maturrii osoase
9. manifestri digestive-> apetitului;stomatit;sngerri bucale;vrsturi;foetor amoniacal
10. modificri cutanate->uscciune,escoriaii,erupii nespecifice
11. manifestri cardio-pulmonare->pericardit + pleurezie uremic,infiltrat pulmonar bilateral
12. rezistena la infecii
13. modificri osoase->osteita uremic->tulburri ale creterii i maturrii osoase,modificri ale
structurii osoase->osteodistrofia uremic

-profilaxia IRC:
-tratamentul adecvat al ITU,esp.al recidivelor
-utilizarea obligatorie a medicamentelor antiinflamatorii (cortizon) i imunosupresive n GN
persistente i progresive
-tratament urologic n uropatii obstructive
-controlul HTA
-ndeprtarea medicamentelor nefrotoxice
-tratamentul IRC:
1. obiective
i. susinerea funciei renale
- la maxim a cataboliilor proteici
-evitarea i tratamentul intercurenelor
ii. meninerea homeostaziei lichidiene->meninerea echilibrului hidro-electrolitic i
acido-bazic
iii. tratamentul complicaiilor sistemice
-suprancrcare cardio-vascular
-anemie
-insuficien cardiac
-acidoz metabolic
-complicaii neurologice
iv. realizarea unei stri normale ct mai ndelungat
2. principii
-aport caloric->glucide + lipide (maxim 40%)
-aport proteic suficient;restricii la uree de 1.5 g/kgc
-aport de ap i electrolii->corespunztor pierderilor renale i extrarenale
-aport de vitamine i oligoelemente eseniale
3. mijloace
regim de activitate
-perioade de odihn mai lungi
-frecventarea colii
-evitarea eforturilor fizice i psihice prelungite
aport caloric : 40-120 kcal/kg/zi
tratamentul acidozei metabolice
-NaHCO3 < 14 mEq/l->corecie cu 3-5 mEq
-acidoz sever->dializ
tratamentul strilor de retenie hidro-salin
-edeme moderate->restricie de Na
-suprancrcare cardio-vascular->restricie Na + ap;furosemid
controlul HTA
-restricie Na + ap
-forme moderate->hidralazin + nefrix
-forme severe->diazoxid + tolbutamid
-hiperreninemie->propranolol + nefrix
tratamentul insuficienei cardiace
-corecia HTA
- suprancrcrii volemice
-digitalizare
profilaxia osteopatiei uremice->Ca + vit.D
tratamentul anemiei
-dac Hb < 5-6 g%->transfuzii mici de mas eritrocitar pt.meninerea Hb la cel puin 7-8
g%
hemodializ cronic
-indicaii:
-semne de suprancrcare cardio-vascular sever
-uree > 150 mg%

-K seric > 6.5 g%

-TA > 170/120 mmHg
-creatinin seric > 6-8 mg%
-indicaii speciale:
-osteopatie uremic sever
-neuropatie sever
-pericardit sever
-contraindicaii:
-afeciuni renale maligne
-boli sistemice ce determin IRC
-forme avansate de encefalopatie uremic
transplant renal