COMA

DIAGNOSTIC
SI
TRATAMENT

01 / 39

COMA
DEFINITIE

Constienta - constiinta de sine si

integrare a subiectului in mediu
Coma -stare de neresponsivitate,
care are un substrat fiziopatologic si
din care pacientul nu poate fi scos
prin stimuli verbali si somatici astfel
incit sa se obtina un raspuns cu sens.
02 / 39

COMA
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STARII DE
CONSTIENTA

SRAA

- Vigilenta

Formatiunea reticulata a trunchiului

cerebral
Sistemul de proiectie ascendent
Nuclei talamici nespecifici
Proiectiile talamo-corticale difuze

Cortex

- Constienta
03 / 39

COMA
ETIO-PATOGENIE

PROCESE TOXIC-METABOLICE
tulburari :
intracelulare ( ex. intoxicatia cu cianuri)
sistemice (ex. tulburari ale homeostaziei
celulare - electroliti, osmolaritate etc.)
interrelatie neuronala
compusi endogeni
compusi exogeni
04 / 39

COMA
PROCESE TOXIC- METABOLICE

Hipoxia
Hipoglicemia
Tulburari electrolitice si de osmolaritate
Temperaturi extreme
Toxice endogene si exogene
Particularitati Clinice:
absenta deficitelor neurologice focale
reflexul foto-motor prezent
05 / 39

COMA
PROCESE STRUCTURALE - fiziopatologie

DISTRUCTIE
DIRECTA
(Ex: hemoragie, tumora,trauma)

COMPRESIE SECUNDARA
( Ex. Hematom)

Compromiterea perfuziei cerebrale prin

cresterea presiunii intracraniene (PIC) si
scaderea presiunii de perfuzie (PPC)
06 / 39

COMA
PROCESE STRUCTURALE - mecanism compresiv

Sindroame de Herniere Cerebrala

SUPRATENTORIALE
Herniere transtentoriala centrala
Herniere transtentoriala uncala

SUBTENTORIALE
Herniere bulbara

07 / 39

COMA
PROCESE STRUCTURALE - sindroame de herniere

Elemente clinice de evaluat :

aspectul respiratiilor
dimensiunea si reactivitatea pupilara
raspunsul oculo-vestibular
raspunsul motor la stimulare

08 / 39

COMA
PROCESE STRUCTURALE - cauze specifice

Hemoragie spontana intracraniana

Hemoragie subarahnoidiana
Hematoame post-traumatice subdurale si
epidurale
Contuzie cerebrala post-traumatica
Hemoragie spontana de trunchi cerebral sau
cerebeloasa
Infarct de truchi cerebral
Hidrocefalie acuta (meningita, trauma, HAS,
ocluzie de sunt)
09 / 39

COMA
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA

Clinic:
Prodrom
cefalee localizata
deficite de nervi cranieni

Pierdere brusca, tranzitorie (45 % din

cazuri) sau prelungita de constienta
Cefalee intensa
Voma

Dg: CT si Punctie Lombara

10 / 39

COMA
ALTE CAUZE DE PIERDERE A CONSTIENTEI

FUNCTIONALE
STATUS POST-COMITIAL
STATUS EPILEPTICUS
EMBOLIE GAZOASA

Toxic - Metabolice
Sd. Reye
Encefalita
Coma mixedematoasa si addisoniana
Encefalopatia acuta Wernicke
Purpura trombotica trombocitopenica
11 / 39

COMA
DG. DIFERENTIAL

Sd. Locked-In (leziune in reg. ventrala a

puntii)
Mutism akinetic (leziune a lobului frontal)
Neresponsivitatea psihogena
Sd. de Conversie
Catatonia
Simularea
12 / 39

COMA
EVALUARE CLINICA

Informatii , Istoric
Examen clinic general
Examen neurologic
Electrocardiograma
Laborator
Radiologie - CT

13 / 39

COMA
ISTORIC ; INFORMATII

Circumstantele de aparitie
Modul de instalare
Prodroame
Medicatie
Istoric medical
Medic de familie
Relatii familie
14 / 39

COMA
EXAMEN CLINIC - semne vitale
Frecventa respiratiilor Acidoza metabolica tahipnee
TA
hipoxemie / hipercarbie
hipoTA
tahipnee, tahicardie,TA
Hiper TA
crescuta
AV
HiperTA + Bradicardie
Temperatura
Reflex Cushing (la 25%
sub 32
din HIC)
peste 41
hipoTA singerare, soc,
cauza exogena
sedative, endocrinopatii
endogena (sepsis, hipo TA + Bradicardie BAV
mixedem, diabet)
15 / 39

COMA
EXAMEN CLINIC - Inspectia

Halena
Tegumente
Scalp
Otoragie (+) Echimoze periorbital si
mastoidian
LCR exteriorizat
Redoare de ceafa
16 / 39

COMA
EXAMEN NEUROLOGIC

aspectul respiratiei
postura, miscari spontane sau induse
miscari oculare, pupile

17 / 39

COMA
EXAMEN NEUROLOGIC - Aspectul respiratiilor

Stopul respirator
Apneea
Respiratia Cheyne - Stokes
Hiperventilatia
Respiratia apneustica
Respiratia ataxica
18 / 39

COMA
EXAMEN NEUROLOGIC - Postura

Decorticata
Decerebrata
Flaciditate
Asimetrie
Convulsii

19 / 39

COMA
EXAMEN NEUROLOGIC - Miscari oculare - pupile

Lez emisferice - fara modificari - deviatie

conjugata - pupile normal reactive
Lez in mezencefal - deviatie conjugata
unilaterala - pupile intermediare, fara
RFM
Lez in punte - fara deviatie pupile
miotice cu RFM greu decelabil
!!! Atropina, Glutetimid, Opiacee,
Barbiturice
20 / 39

COMA
SCALA GLASGOW

Deschiderea
ochilor
Raspuns verbal

Raspuns motor

Spontana
4 p.
La zgomote
3 p.
La durere
2p.
Absenta
1 p.
Orientat
5 p.
Confuz
4 p.
Neadecvat
3 p.
Neinteligibil
2 p.
Absent
1 p.
Executa comenzi
6
p.
Localizeaza durerea 5
p.
Retragere
4 p.
Flexie anormala
3
p.
21 / 39

COMA
SCALA LIEGE
Reflexe de trunchi

Fronto-orbicular
Oculo-cefalic vertical
Fotomotor
Oculo-cefalic orizontal
Oculo-cardiac

Punctaj
5 p.
4 p.
3 p.
2 p.
1 p.

22 / 39

COMA
SCALA PITTSBURG
Reflexe de trunchi

Reflex palpebral
Reflex corneean
Reflex oculocefalogir
Reflex oculovestibular
Reflex fotomotor (OS)
Reflex fotomotor (OD)
Deglutitie
Tuse

Prezent
2 p.
2 p.
2 p.
2 p.
2 p.
2 p.
2 p.
2 p.

Punctaj
Absent
1 p.
1 p.
1 p.
1 p.
1 p.
1 p.
1 p.
1 p.
23 / 39

COMA
EKG - elemente semnificative

Bradicardia sinusala - Intoxicatii: digitala,

cianuri, fiziostigmina, B- blocante
Unda Osborn J - Hipotermie
Cx. QRS larg, Interval QT lung
Modificari de faza terminala
Tulburari de ritm
Orice modificare sugestiva pentru
scaderea debitului cardiac
24 / 39

COMA
LABORATOR

HLG
Glicemie
Electroliti
Uree
Gaze arteriale
EAB
Alcool

Sumar de
urina
AST, ALT
PT, APTT
Toxicologie
Punctie
25 / 39

COMA
EXAMEN RADIOLOGIC

Rg de coloana cervicala
Rg. toracica
Tomografia Computerizata
fara contrast
cu contrast

de obicei pune diagnosticul de

certitudine

26 / 39

COMA
ATITUDINE TERAPEUTICA

Stabilizare
Tratament empiric
Reevaluare
Interventii terapeutice specifice

27 / 39

COMA
STABILIZARE FUNCTII VITALE

ABC
Coloana cervicala
Cai Aeriene Superioare
Oxigen (ventilatie)
Linie venoasa
28 / 39

COMA
TRATAMENT EMPIRIC

Glucoza
Tiamina
Naloxona
Flumazenil

29 / 39

COMA
MONITORIZARE - REEVALUARE

Semne vitale
Puls - Oximetrie
Monitor EKG

30 / 39

COMA
TRATAMENT SPECIFIC

HIC - Manitol 20% 50-100g

Meningita - Antibioterapie
Convulsii - Diazepam
Cianuri - nitrit de amil, nitrit de sodiu
Methemoglobinemia - albastru de
metilen
Cetoacidoza diabetica - ser fiziologic
si ulterior insulina
31 / 39

COMA
MOARTEA CEREBRALA

1. Coma profunda si lipsa reactiilor la

orice forma de stimulare (distructie
corticala)
2. Absenta reflexelor: oculomotor,
oculovestibular si corneean
(distructie trunchi cerebral)
3. Apnee completa (distructie bulbara)
32 / 39

COMA
GRADAREA COMELOR

Confirmarea strii de com i a

gradului de profunzime recurge la
prezena unor
- reacii adecvate,
- alterarea percepiei,
- scderea reactivitii,
- apariia unor disfuncii vegetative

(tensiune, puls, respiraie).

33 / 39

COMA
GRADAREA COMELOR

Suferina bulbar caracteristic

comelor profunde este nsoit de
tulburri ale ritmului respirator.
Dup aceast faz urmeaz coma
depit n care respiraia este
asistat mecanic, iar tensiunea
arterial este susinut farmacologic.

34 / 39

COMA
n funcie de extinderea leziunilor
trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar,
Arseni descrie 5 grade ale comei:

Gradul I - sunt prezente

- reaciile de aprare,
- deglutiia
- pupilele sunt normale sau midriatice cu reflex
fotomotor diminuat sau abolit.
- bolnavul este incontient
- Leziunea este localizat rostral.
35 / 39

COMA
n funcie de extinderea leziunilor
trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar,
Arseni descrie 5 grade ale comei:

Gradul II
- contiena pierdut,
- funcii vegetative moderat perturbate,
- timpul labial al deglutiiei abolit,
- reflexe de aprare abolite,
- reflexe de automatism conservate;
- Leziunea este situat medio-pontin.
36 / 39

COMA
n funcie de extinderea leziunilor
trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar,
Arseni descrie 5 grade ale comei:

Gradul III
- bolnav incontient,
- cu grave tulburri vegetative,
- timpul nti al deglutiiei abolit
- iar cel de al doilea ntrziat.

37 / 39

COMA
n funcie de extinderea leziunilor
trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar,
Arseni descrie 5 grade ale comei:

Gradul IV
- pacient incontient, areactiv,
- deglutiia abolit,
- reflex de tuse prezent, ntrziat sau abolit,
- midriaz fix, reflex fotomotor i cornean abolit,
- tulburri de ritm ale respiraiei.
-Leziunea este situat n poriunea superioar a
bulbului.
38 / 39

COMA
n funcie de extinderea leziunilor
trunchiului cerebral n sens pedunculo-bulbar,
Arseni descrie 5 grade ale comei:

Gradul V
- corespunde comei depite (Molaret i
Goulon),
- este necesar protezare respiratorie si
- administrarea continu de vasopresoare
- bolnavul este hipoton, areflexic.

39 / 39