CERERE de eliberare a adeverinei de asigurat cu valabilitate de 3 luni
pentru persoanele care refuz n mod expres, din motive religioase sau de contiin, primirea cardului naional de asigurri sociale de sntate
Subsemnatul(a), ....................................................................., nascut() la data de ...................,
n localitatea .................................., domiciliat() n .................................., str. ...................................., nr. .............., bl. ..........., sc. ......, et. ....., ap. ......, sectorul/judeul .................., posesor/posesoare al/a BI/CI seria ....... nr. ...................., eliberat() de ............................................... la data de ......................, cod numeric personal .............................................., avnd codul de identificare al asiguratului (CID) ..........................................................., declar pe propria rspundere, cunoscnd dispoziiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c refuz n mod expres, din motive religioase sau de contiin, primirea cardului naional de asigurri sociale de sntate cu numrul de identificare:
i solicit eliberarea adeverinei de asigurat cu o valabilitate de 3 luni.
Depun cardul naional de asigurri sociale de sntate. Declar c am returnat cardul naional de asigurri sociale de sntate C.A.S.A.O.P.S.N.A.J./ Casei Naionale de Asigurri de Sntate anterior prezentei cereri.