Sunteți pe pagina 1din 1

C.A.S.A.O.P.S.N.A.J.

CERERE de eliberare a adeverinei de asigurat cu valabilitate de 3 luni


pentru persoanele care refuz n mod expres, din motive religioase
sau de contiin, primirea cardului naional de asigurri
sociale de sntate

Subsemnatul(a), ....................................................................., nascut() la data de ...................,


n localitatea .................................., domiciliat() n .................................., str. ....................................,
nr. .............., bl. ..........., sc. ......, et. ....., ap. ......, sectorul/judeul .................., posesor/posesoare al/a
BI/CI seria ....... nr. ...................., eliberat() de ............................................... la data de ......................,
cod numeric personal .............................................., avnd codul de identificare al asiguratului (CID)
..........................................................., declar pe propria rspundere, cunoscnd dispoziiile art. 326
din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c refuz n mod expres, din motive religioase sau de
contiin, primirea cardului naional de asigurri sociale de sntate cu numrul de identificare:

i solicit eliberarea adeverinei de asigurat cu o valabilitate de 3 luni.


Depun cardul naional de asigurri sociale de sntate.
Declar c am returnat cardul naional de asigurri sociale de sntate C.A.S.A.O.P.S.N.A.J./ Casei
Naionale de Asigurri de Sntate anterior prezentei cereri.

DATA
__________________

SEMNTURA

S-ar putea să vă placă și