Sunteți pe pagina 1din 38

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC

(SINDROMUL HUGHES)

DEFINITIE

O entitate autoimuna, sistemica, caracterizata prin


prezenta unor anticorpi cu o specificitate deosebita
pentru fosfolipidele membranare, care se manifesta
clinic prin:
tromboze venoase si/sau arteriale
patologie obstetrica
Trombocitopenie (mai rar)

FACTORI DECLANSATORI
Infectiosi:
Virali:
- HIV, VHC, CMV, virusul varicelo-zosterian, virusul
Epstein-Barr, virusul Coxsackie, virusul rujeolei si rubeolei
Bacterieni:
- streptococi, Chlamydia pneumoniae, Micoplasma
pneumoniae, Bacilul Koch, Leptospira
Invazii cu protozoare:
-Plasmodium Malariae, Toxoplasma gondii, Pneumocystis
carinii

FACTORI DECLANSATORI
Non-infectiosi:
Neoplasme : limfoame, mieloame
Medicamente: Chinidina, Interferon , anticonceptionale
orale, hidralazina, procainamida
Predispozitia ereditara
Exista persoane cu anumite tipuri de HLA la care
acest sindrom se intalneste mai frecvent
!!! Aproximativ 4% din populatia sanatoasa prezinta
anticorpi anti cardiolipina

VARIANTE CLINICE
Sdr. antifosfolipidic primar (50%)
Sdr. antifosfolipidic secundar:
- afectiunilor reumatismale (LES, artrita reumatoida,
sclerodermie)
- afectiuni autoimune, infectiilor, etc.
Sdr. antifosfolipidic catastrofic ( <1% pacienti):
- forma severa
- caracterizat prin tromboze multiple, poliorganice,
(minim 3 organe afectate) cu evolutie rapida (zile,
saptamani) si cu interesare in special a vaselor mici

Sindroame cu microangiopatii
( purpura trombocitopenica, SHU)

SAFL la gravide ( hemoliza, trombocitopenie)

SAFL in asociere cu vasculite

VARIANTE SEROLOGICE
Sdr. antifosfolipidic seropozitiv
- prezenta Ac anti cardiolipina, Ac lupic si/sau Ac anti 2
glicoproteina 1
Sdr. antifosfolipidic seronegativ
- cu Ac aFL ce reactioneaza cu fosfatidilcolina
- cu Ac aFL ce reactioneaza cu fosfatidiletanolamina
!!!! Fals seronegative in momentul in care trombozele
sunt masive cu consumul aCL in tromb

PATOGENIE
AFL se leaga de complexele 2 GP 1 <-> fosfolipide de pe
suprafata celulelor endoteliale si trombocitelor. Odata legate,
ele:
1. Inhiba sinteza de prostaciclina
2. Impiedica activarea proteinelor C si S
3. Inhiba activitatea antitrombinei III
4. Stimuleaza actiunea procoagulanta a endoteliului

TABLOU CLINIC

SAFL reprezinta un status protrombotic in care


trombozele apar atat la nivel venos cat si arterial,
simptomatologia fiind dominata de localizarea
afectiunilor vasculare.

MANIFESTARI NEUROLOGICE
Dementa/encefalopatie ischemica acuta (prin ocluzii ale
vaselor mici)
Coree
Migrena
Convulsii

MANIFESTARI CARDIACE

Infarct miocardic
Valvulopatii

MANIFESTARI PULMONARE
Embolii pulmonare recidivante -> HTP
Sindrom de detresa respiratorie
Tuse sanguinolenta ( hemoragii pulmonare
alveolare)

MANIFESTARI RENALE
Microangiopatii trombotice
HTA secundara (stenoza de a. renala uni-/bilaterala)
Infarcte renale
Tromboza de vena renala

MANIFESTARI HEPATICE
SINDROMUL BUDD CHIARI ( ocluzia venelor
suprahepatice)
- Dureri abdominale
- Ascita
- Hepatomegalie
- Icter
HIPERTENSIUNE PORTALA
HIPERPLAZIE REGENERATIVA NODULARA

MANIFESTARI OBSTETRICALE

MORBIDITATE IN SARCINA
- Ca urmare a trombozelor placentare induse de aCL de tip IgG
ce pot traversa placenta

MANIFESTARI DERMATOLOGICE

LIVEDO RETICULARIS (aspect de plasa de peste)


NECROZE ALE PULPEI DEGETELOR
ULCERATII CUTANATE EXTINSE
HEMORAGII SUBUNGHIALE

MANIFESTARI HEMATOLOGICE
PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA

ANEMIE HEMOLITICA AUTOIMUNA

CRITERII CLINICE DE DIAGNOSTIC


Tromboze vasculare:
- unul sau mai multe episoade de tromboza arteriala, venoasa
sau a vaselor mici
Morbiditate in sarcina:
- unul sau mai multe decese ale unui fat normal morfologic, la
10 saptamani de la gestatie
- unul sau mai multe nasteri premature, ca urmare a eclampsiei
sau preeclampsiei severe
- trei sau mai multe avorturi spontane, daca sunt excluse
cauzele anatomice sau hormonale materne

CRITERII PARACLINICE DE DIAGNOSTIC


Anticorpi anticardiolipina de tip IgM sau IgG in titru mare
sau mediu in minim doua determinari pe parcursul a 6
saptamani
Anticoagulantul lupic prezent in plasma ( prelungirea aPTT
fara corectare la adaugare de plasma proaspata)
Explorari imagistice pentru diagnosticul trombozelor

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Presupune excluderea altor stari de hipercoagulabilitate:
- repaos prelungit la pat
- Vasculite
- Neoplazii
-Sarcina
Sindromul antifosfolipidic catastrofic trebuie diferentiat de
CID si PTT!

TRATAMENT
Se va administra tratament cu anticoagulante orale
(warfarina, sintrom) pe tot parcursul vietii, sub controlol
INR ( minim 3)
Se pot asocia in functie de conditiile clinice:
- Terapie antiagreganta adjuvanta cu aspirina
- Antimalarice de sinteza ( Hidroxiclorochina) la pacientii
corect anticoagulati care continua sa aibe tromboze sau la
pacientii lupici, aflati sub corticoterapie, pentru efectele sale
hipolipemiante

TRATAMENT
In cadrul sindroamelor catastrofice se recomanda asocierea
la terapia anticoagulanta a:
- Glucocorticoizilor, initial in doze mari I.V. si ulterior in
administrare orala
- Ciclofosfamidei
- Plasmaferezei
In cadrul sarcinii se va opta pentru terapie anticoagulanta cu
heparina I.V. asociata cu aspirina, avand in vedere riscul
teratogen pe care il prezinta anticoagulantele orale.

CAZ CLINIC

Pacienta F.E, in varsta de 42 de ani, din mediu rural, se


interneaza in Clinica Medicala II pentru:
Balonari
Dureri moderate si constante in hipocondrul si flancul drept
Crestere in greutate cu 5 kg in ultimele 3 saptamani
Aparitia leziunilor ulcero-necrotice la nivelul mainilor si
picioarelor
Pacienta este nefumatoare, neconsumatoare de toxice sau
medicamente (inclusiv anticonceptionale), cu doua sarcini si
doua nasteri normale, fara avorturi spontane sau la cerere,
cicluri menstruale regulate.

ISTORIC
La vrsta de 27 de ani, la 2 sptmni dup cea de-a doua
natere, realizat prin cezarian datorit unei prezentri
vicioase a ftului, prezint simptomatologia unei tromboflebite
profunde la nivelul gambei stngi. A urmat tratament
anticoagulant timp de 6 luni cu cedarea simptomatologiei.
La 39 de ani, dup o perioad de ortostatism prelungit, are din
nou un episod de tromboflebit profund gambier stng,
confirmat de ecografia Doppler color, cu captul distal al
trombului la nivelul venei poplitee. Urmeaz tratament
anticoagulant pentru o perioad de un an, cu recanalizarea
complet a vasului i fr elemente semnificative pentru un
sindrom postrombotic.

ISTORIC
Cu 3 luni anterior internrii observ apariia de leziuni
nodulare eritematoase, sensibile, cu diametrul de
aproximativ 1 cm, la nivelul pulpei degetelor a minilor i
picioarelor. Acestea devin n evoluie hemoragice, ulterior
necrotice i ulcerative, fiind acoperite de cruste hematice. Se
vindec spontan n 2-3 sptmni, fr cicatrici.

EXAMEN OBIECTIV
Pacienta era supraponderal (nlime 167 cm, greutate 85
kg), cu stare general nealterat. Se evideniaz leziunile
cutanate menionate anterior n diferite stadii de evoluie,
predominant la nivelul minilor.
La palpare nu s-au decelat adenopatii superficiale, iar
examenul obiectiv al aparatului respirator i cardiovascular a
fost n limite normale.
Abdomenul era meteorizat, cu matitate n flancuri,
deplasabil cu poziia, iar ficatul era uor mrit de volum,
consisten pstrat, margine regulat, uor sensibil la
palpare. Splina era n limite normale.

EXAMINARI PARACLINICE

sindrom inflamator moderat (viteza de sedimentare a hematiilor 21


mm la o or i 47 mm la 2 ore, proteina C reactiv 2,1 mg%)

citolizei hepatice ( AST = 178 U/l ; ALT = 247 U/l)

sindromului de colestaz hepatic (gama glutamiltranspepitidaza 110


U/l, fosfataza alcalin 386 U/l)

Hemograma normala cu exceptia unei leucocitoze de 11.300/mm3

Examen de urina normal

Markeri virali negativi ( Ag HBs, Ac HCV, HIV, CMV) si Ac


antimitocondriali negativi

EXAMINARI PARACLINICE
Dintre imunglobuline, IgG a avut valori crescute - 385 UI/l,
iar fraciile C3 i C4 ale complementului au fost normale
S-au detectat anticorpii antinucleari n titru de 1/320, cu
aspect ptat n imunofluorescen, iar anticorpii
anticardiolipin de clas IgG au avut valori de 40 U , repetat
la 6 sptmni 35 U (N<10U)
Lichidul de ascit a avut aspect macroscopic serocitrin, cu
reacia Rivalta pozitiv, iar microscopic cu celularitate
bogat (limfocite mici 80% i polimorfonuclere 20%),
numeroase hematii, fr celule cu atipii nucleare.

EXAMINARI PARACLINICE
Ecografia abdominal a indicat prezenta ascitei n cantitate
mare, hepatomegalie omogen, necirotic, tromboz
incomplet a trunchiului venei porte, cu flux hepatofug n
poriunea intrahepatic, tromboz de ven splenic,
tromboz de vene suprahepatice, splenomegalie gradul I.
Examenul histologic dintr-o leziune palmar (biopsie
efectuat n 3-a zi de internare) a decelat prezena de vase
dermice cu important infiltrat leucocitar intraparietal i
perivascular i vase cu lumenul trombozat, cu aspect global
de vasculit trombotic.

EVOLUTIE
A doua zi de la internare pacienta devine subfebril (37,4C37,7C) iar la 6 zile de la internare prezint tuse seac,
iritativ, dispnee ce crete progresiv i rapid n intensitate.
Obiectiv i radiologic se constat colecie pleural dreapt
masiv ce a impus toracocenteza terapeutic. S-au evacuat
iniial 2000 ml lichid pleural serohemoragic, cu caractere
asemntoare lichidului ascitic.

EVOLUTIE
In acelai timp s-a produs o cretere a aminotransferazelor
(434U/L respectiv 415 U/L), accentuarea leziunilor tegumentare
i deteriorarea rapid a strii generale. Nu s-a putut efectua
scintigrafia pulmonar de perfuzie dar ecocardiografic (la 4 zile
dup iniierea tratamentului anticoagulant) s-au decelat elemente
de hipertensiune pulmonar.
Viteza fluxului sanguin n vena cava superioar nainte de vrsare
n atriul drept a fost mult crescut (1 m/sec), vitez ce a revenit la
normal dup o sptmn. Tomografia computerizat toracic
efectuat din motive obiective la 3 sptmni de la acest episod,
nu a decelat modificri care s susuin compresia intrinsec sau
extrinsec a venei cave superioare.

LA ACEA DAT S-A INTERPRETAT CAZUL CA


UN SINDROM ANTIFOSFOLIPIDIC PRIMAR

EVOLUTIE

S-a iniiat terapia anticoagulant (iniial Heparin, ulterior


anticumarinice n doze ce au asigurat un INR de 2,5-3) i
antiagregante plachetare (Aspenter 75 mg/zi,) corticoizi intravenos
(hemisuccinat de hidrocortizon 400 mg iniial, apoi doze scznde,
timp de 10 zile, fr corticoterapie oral de ntreinere) i tratament
de susinere hidroelectrolitic, sub care evoluia pacientei a fost
favorabil.

Dup 2 sptmni de tratament vena port, splenic i venele


suprahepatice aveau aspect de evident recanalizare. Coleciiile
pleural i ascitic au diminuat progresiv, dup trei sptmni
disprnd. Leziunile cutanate s-au vindecat complet ntr-o lun i nu
au mai aprut leziuni noi.

IN 2 ANI DE SUPRAVEGHERE PERIODIC, SUB


TRATAMENT ANTICOAGULANT PERMANENT I
CORECT CONDUS, NU AU APRUT ALTE
EPISOADE DE ACUTIZARE A BOLII SAU
ELEMENTE NOI N EVOLUIA ACESTEIA.

VA