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EL LIBRO GORDO AMIR: PREGUNTAS EXAMEN MIR

2002-2012 Y SUS COMENTARIOS (3 edicin)


ISBN
ISBN-13: 978-84-615-9383-5
DEPSITO LEGAL
M-29189-2012
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)
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propietario de los derechos de autor.

EL LIBRO GORDO:
PREGUNTAS EXAMEN MIR
2002-2012 Y SUS COMENTARIOS

AUTORES
Direccin editorial
EDUARDO FRANCO DEZ (1)
VIVIANA ARREO DEL VAL (2)
BORJA RUIZ MATEOS (1)
JAIME CAMPOS PAVN (3)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (1)
JORGE ASO VIZN (3)
IRENE VEGANZONES GUANYABENS (4)

Autores
VIVIANA ARREO DEL VAL (2)

ADRIANA PASCUAL MARTNEZ (15)

EDUARDO FRANCO DEZ (1)

ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (16)

BORJA RUIZ MATEOS (1)

ANTONIO LALUEZA BLANCO (3)

AIDA SUREZ BARRIENTOS (1)

BORJA DE MIGUEL CAMPO (3)

JAIME CAMPOS PAVN (3)

CARMEN OLMOS BLANCO (1)

JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (5)

CHAMAIDA PLASENCIA (2)

ADRIAN BALLANO RUIZ (6)

CRISTINA ALMANSA GONZLEZ (3)

ALBERTO BERJN GARCA (2)

CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ (7)

ANDRS CRUZ HERRANZ (2)

IRENE VEGANZONES GUANYABENS (4)

NGEL ALEDO SERRANO (1)

ISABEL CARDOSO LPEZ (7)

DANIEL RAMREZ MARTN (7)

JORGE ADEVA ALFONSO (7)

FRANCISCO JAVIER GONZLEZ GMEZ (8)

MARA LUISA GANDA GONZLEZ (2)

GEMMA IBEZ SANZ (9)

ORIOL MOLINA ANDREU (17)

LARA PITA BUEZAS (10)

SCAR CANO VALDERRAMA (1)

MARTA GONZLEZ FERNNDEZ-PALACIOS (11)

PABLO HERNN OCAA (3)

MARTA ZAPLANA CRDOBA (12)

PATRICIA GONZLEZ MUOZ (8)

PATRICIA RAMIRO MILLN (13)

ROBERTO MOLINA ESCUDERO (7)

RICARD MELLADO ARTIGAS (14)

SALVADOR PIRIS (3)

VICTORIA DAZ MARUGN (2)

SERGI PASCUAL GUARDIA (18)

ADRIN HUSILLOS ALONSO (7)

SILVIA PREZ TRIGO (1)

(1) Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid (7) Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
(2) Hospital Universitario La Paz. Madrid
(8) Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
(3) Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
(9) Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
(4) U. D. Catalunya Central. Fundaci Althaia. Manresa (10) C.H.U. de Santiago de Compostela
(5) Hospital Infanta Cristina. Madrid
(11) Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
(6) Hospital Universitario de Guadalajara
(12) C.H.U. de Albacete

(13) H.C.U. Lozano Blesa. Zaragoza


(14) Hospital Universitario Clnic. Barcelona
(15) Hospital Infanta Elena. Madrid
(16) Hospital Universitario de Getafe. Madrid
(17) Hospital Universitario MtuaTerrassa. Terrassa
(18) Parc de Salut Mar. Barcelona

Autores

Pg. 5

EL LIBRO GORDO:
PREGUNTAS EXAMEN MIR
2002-2012 Y SUS COMENTARIOS

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR


Comentario

Tema 1. Anatoma y fisiologa cardiaca


MIR 2012
211. El tringulo de Koch se encuentra en la aurcula
derecha, concretamente en la porcin inferior del
tabique interauricular, siendo uno de sus lmites la
valva septal de la vlvula tricspide; es importante
su conocimiento ya que en l se encuentra un elemento del sistema de conduccin cardiaca y cuya
lesin en ciruga cardiaca provocara alteraciones
graves en el sistema de conduccin. Qu estructura de las citadas a continuacin se encuentra localizada en este tringulo?:
1.
2.
3.
4.
5.

Ndulo sinusal o sinoauricular o de Keith-Flack.


Fascculo aurculo ventricular o haz de His.
Rama derecha del haz de His.
Ndulo aurculo ventricular o ndulo de Tawara.
Haz de Bachmann.

La precarga corresponde a la presin que distiende el ventrculo al final del llenado pasivo + la contraccin auricular.
Se relaciona directamente con la presin venosa central
y la velocidad de retorno venoso, y stas a su vez con el
volumen de llenado y tono vascular. La precarga aumenta
por tanto si aumentan: el volumen de llenado, la velocidad
de llenado o el tono venoso central (porque favorecera el
retorno venoso). De ah que la disminucin de la complianza
o distensibilidad venosa (que sera equivalente a un aumento
de la contraccin venosa) favorece el retorno venoso y por
tanto la precarga.

MIR 2011
5.

Respuesta: 4

Comentario
Pregunta difcil si no se recuerda anatmicamente la estructura localizada en el tringulo de Koch, que es el nodo AV. En
el enunciado nos describen la localizacin de dicho tringulo,
en la regin inferior del septo interauricular, lo cual ayuda a
descartar algunas opciones como el nodo sinusal (localizado
en regin superior de la AD), la rama derecha del haz de His
(localizada en el VD), y el haz de Bachman (que transmite el
impulso elctrico de la AD a la AI). La duda por tanto existe
entre el Nodo AV y el Haz de His, que se inicia inmediatamente en continuidad inferior con el nodo AV.

Pregunta vinculada a la imagen n3.


Un paciente de 38 aos sin antecedentes de inters
acude al Servicio de Urgencias aquejando dolor
torcico epigstrico y disnea. En la exploracin fsica destaca un paciente intranquilo, sudoroso, con
presin arterial de 105/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 Ipm. Una imagen del ecocardiograma
practicado se muestra en la figura 3. En qu fase
del ciclo cardiaco est congelada la imagen?:
1.
2.
3.
4.
5.

La fase de contraccin isovolumtrica.


La distole.
La sstole.
La fase de relajacin isovolumtrica.
En ausencia de registro simultneo de electrocardiograma, es imposible precisarlo.
Respuesta: 2

Comentario
MIR 2012
222. La precarga cardiaca aumenta cuando se produce:
1.
2.
3.
4.
5.

Una disminucin del flujo sanguneo coronario.


Una disminucin de la complianza venosa.
Un aumento de la contractilidad miocrdica.
Una disminucin de la postcarga.
Un aumento de la permeabilidad capilar.

En la imagen se muestra un ecocardiograma, con la secuencia detenida en el momento en que se encuentra la vlvula
mitral abierta y la vlvula artica cerrada: la distole (opcin
2 correcta). Adems existe una zona laminar ecolucente
-oscura, sin ecos- por delante del ventrculo derecho y por
detrs del ventrculo izquierdo: derrame pericrdico.

Respuesta: 2

Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Pg. 13

Libro gordo AMIR

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MIR 2010
221. En cul de estos pasos del proceso de acoplamiento excitacin-contraccin difieren el msculo esqueltico y el msculo cardiaco?:
1. El potencial de accin presente en la membrana plasmtica se disemina al interior de las fibras musculares
a travs de los tbulos transversos (tbulos T).
2. Los potenciales de accin de los tbulos T inducen la
liberacin de iones calcio del retculo sarcoplsmico al
sarcoplasma.
3. Una gran cantidad de iones de calcio difunden desde
los tbulos T al sarcoplasma en el momento de la despolarizacin.
4. El aumento de la concentracin de calcio en el sarcoplasma induce el deslizamiento de los filamentos de
miosina sobre los de actina.
5. Al final del potencial de accin, los iones de calcio son
bombeados al interior del retculo sarcoplsmico, disminuyendo la concentracin de calcio en el sarcoplasma.

una particularidad que diferencia el proceso de acoplamiento


excitacin-contraccin de los dos tipos de fibras musculares.
En el msculo cardaco la liberacin de calcio desde el retculo sarcoplasmtico hacia el sarcoplasma no es suficiente para
desencadenar la contraccin (a diferencia de lo que ocurra
en el esqueltico). En este caso tambin se requiere la entrada extracelular de calcio directamente desde el sarcolema (o
lo que es lo mismo desde los tbulos T, que, repetimos, son
invaginaciones del sarcolema) para que la contraccin sea
posible (respuesta 3 correcta).

MIR 2008
236. Las siguientes estructuras desembocan en la aurcula derecha, EXCEPTO:
1.
2.
3.
4.
5.

Respuesta: 3

Comentario
Pregunta de escasa importancia, dado que trata sobre temas
muy poco preguntados en el MIR (histologa y fisiologa del
msculo esqueltico y cardaco). No obstante y para los
interesados intentaremos explicar brevemente la esencia de
esta pregunta.
Empecemos con el msculo esqueltico. Sus clulas se
denominan fibras musculares y algunas de sus estructuras
histolgicas de particular inters son: el sarcolema (o membrana plasmtica), los tbulos T (que son invaginaciones del
sarcolema), el retculo sarcoplasmtico (que sera un tipo de
retculo endoplasmtico liso) y las miofibrillas (formadas por
molculas de actina y miosina agrupadas en sarcmeros). En
el interior de las fibras, los tbulos T se relacionan ntimamente con el retculo sarcoplasmtico. As pues, cuando un
estmulo o potencial de accin llega al sarcolema se propaga
rpidamente hacia el interior de las fibras musculares a travs de los tbulos T (dado que son, como ya hemos dicho,
invaginaciones de la misma membrana plasmtica), donde
favorece la liberacin de iones calcio desde el retculo sarcoplasmtico hacia el sarcoplasma (o citoplasma de las fibras).
El aumento de la concentracin de iones calcio en el sarcoplasma causa entonces la contraccin de las miofibrillas,
culminando as el acoplamiento excitacin-contraccin. La
contraccin finaliza cuando los iones calcio son bombeados
desde el sarcoplasma hacia el retculo sarcoplasmtico.
Veamos ahora el msculo cardaco. Las fibras musculares
cardacas son ms pequeas que las esquelticas y su
estructura interna es menos regular. Tambin existen algunas diferencias histolgicas entre los dos tipos de fibras
(por ejemplo, las esquelticas contienen varios ncleos
excntricos, mientras que las cardacas constan de un nico
ncleo central). No obstante, las caractersticas histolgicas
y fisiolgicas explicadas anteriormente para el msculo
esqueltico tambin estn presentes en el msculo cardaco
(respuestas 1, 2, 4 y 5 falsas, todas ellas explican caractersticas comunes entre los dos tipos de fibras). Ahora bien, existe

Pg. 14

Vena cava superior.


Vena cava inferior.
Seno coronario.
Vena pulmonar derecha.
Venas cardiacas anteriores.
Respuesta: 4

Comentario
Pregunta sencilla de anatoma. Todas las estructuras enumeradas desembocan en la aurcula derecha, excepto las venas
pulmonares, que transportan la sangre oxigenada de los
pulmones a la aurcula izquierda.

MIR 2004
250. Cul de los siguientes fenmenos es el responsable de la fase 0 (fase rpida) de despolarizacin de
un miocardiocito ventricular?:
1.
2.
3.
4.
5.

Aumento de conductancia para el sodio (gNa).


Aumento de conductancia para el potasio (gK).
Aumento de conductancia para el cloruro (gCl).
Aumento de conductancia para el calcio (gCa).
Aumento de conductancia para el potasio (gK) dependiente de Calcio.
Respuesta: 1

Comentario
Las fases de un potencial de accin rpido de un miocardiocito son: fase 0 (corriente rpida de Na+), fase 1 (corriente
transitoria de K+), fase 2 (meseta: corriente lenta de Ca+),
fase 3 (corriente de K+) y fase 4 (reposo).

MIR 2006
248. En el ciclo cardiaco normal, cul de las siguientes
respuestas es la cierta?:

Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

1. La onda v del pulso venoso coincide con la sstole auricular.


2. El cierre de la vlvula artica precede al de la pulmonar, especialmente durante la inspiracin.
3. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo es superior a 0,85.
4. La contraccin auricular activa, puesta de manifiesto
por la onda p del ECG, es diastlica precoz.
5. Cuando la frecuencia cardiaca es superior a 100 l.p.m.,
el espacio Q-T del ECG es de 0,46 segundos.
Respuesta: 2

sstole. Al inflarse en distole, empuja la sangre hacia atrs,


mejorando la perfusin de las arterias coronarias, y hacia
delante, mejorando la perfusin renal. Si la vlvula artica
presenta defecto de coaptacin, parte de esta sangre volver
al ventrculo, como insuficiencia artica. De ah que est contraindicada su implantacin en presencia de esta patologa.
Al desinflarse en sstole, provoca un efecto de succin que
disminuye la postcarga sobre la que debe luchar el ventrculo
para expulsar la sangre, lo que ayuda a la eyeccin. Toda
esta mejora hemodinmica conlleva vasodilatacin por
disminucin de resistencias perifricas (respuesta 3 correcta).

Comentario
Veamos las opciones una por una:
- La onda v del pulso venoso corresponde a la fase de llenado
auricular y coincide con la sstole ventricular.
- El orden de cierre de las vlvulas semilunares es: primero la
vlvula artica y despus la pulmonar, especialmente durante la inspiracin, ya que aumenta el retorno venoso a
cavidades derechas, retrasndose, por lo tanto, algo ms el
cierre de la pulmonar (respuesta 2 correcta).
- La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo est entre el
50 y el 80%.
- La onda p corresponde a la fase de activacin auricular y,
por lo tanto, a la fase diastlica tarda.
- En condiciones normales el espacio QT es <= 0,42 segundos. Se acorta al aumentar la frecuencia cardiaca.

Tema 2. Semiologa cardiovascular


MIR 2002
239. Seale la respuesta FALSA respecto a la circulacin
coronaria:
1. La arteria interventricular posterior es rama de la arteria coronaria derecha.
2. La arteria coronaria derecha irriga el tabique interventricular.
3. La arteria circunfleja es rama de la arteria coronaria
izquierda.
4. El nodo aurculo-ventricular est irrigado por una rama
de la coronaria izquierda en la mayora de los casos.
5. Las arterias coronarias son ramas de la aorta ascendente.

MIR 2003
34.

Respuesta: 4

Como sabe, el Baln Intra-artico de Contrapulsacin


es un sistema mecnico de asistencia ventricular en
los casos de shock cardiognico. Consta de un catter provisto de un baln que se hincha de acuerdo
con el ciclo cardaco. Qu efectos produce su funcionamiento sobre el Aparato Circulatorio?:
1. Aumentar la presin arterial por vasoconstriccin perifrica.
2. Aumentar la tensin de la pared del ventrculo izquierdo durante la sstole, lo que supone un efecto
adverso por aumentar el consumo de oxgeno.
3. Mejora de la perfusin miocrdica y la pulsatilidad
produce vasodilatacin perifrica, mejorando el flujo
renal.
4. Disminuye la presin diastlica coronaria, por efecto
de la vasodilatacin, empeorando el flujo en pacientes
con patologa coronaria.
5. Mejora el volumen minuto como consecuencia de un
aumento de la precarga.
Respuesta: 3

Comentario
El enunciado de esta pregunta debera decir la respuesta
ms falsa, ya que varias de ellas pueden ser incorrectas.
Como en un muchas ocasiones en el MIR, tendrs que descartar una a una, ya que varias tienen matices dudosos.
La primera opcin es cierta, pero slo en el 80% de los casos.
Recuerda que la rama interventricular posterior o descendente posterior puede ser rama de la coronaria derecha (80%)
o de la circunfleja (20%), definiendo con ello si existe dominancia derecha o izquierda, respectivamente.
La segunda opcin es correcta, aunque puede dar dudas
por estar mal expresada, ya que la coronaria derecha irriga
slo el tercio posterior del tabique interventricular. La parte
anterior, depende de la descendente anterior.
La opcin 3 es cierta sin duda alguna.
En la opcin 4 encontramos un dato claramente falso: el
nodo aurculo-ventricular se irriga en la mayora de los casos
(90%) a travs de la coronaria derecha.
La opcin 5 no ofrece dudas, es cierta.

Comentario
El baln de contrapulsacin intraartico se posiciona en la
aorta, distal al origen de la subclavia izquierda y por encima
de la salida de las arterias renales. Su funcionamiento se
basa en el inflado durante la distole y desinflado durante la

MIR 2009
23.

Indique la respuesta correcta:

Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Pg. 15

CD

Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios

Libro gordo AMIR

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1. El 2 ruido cardaco corresponde con el cierre de las


vlvulas auriculoventriculares.
2. Los soplos continuos pueden auscultarse tanto en estenosis como insuficiencias valvulares severas.
3. En el pulso venoso yugular la onda a se debe a la
distensin venosa producida por la contraccin de la
aurcula izquierda.
4. El pulso alternante es tpico de la miocardiopata hipertrfica.
5. El signo de Kussmaul es un aumento de la presin venosa central durante la inspiracin.
Respuesta: 5

Comentario
Pregunta sobre fisiologa cardiaca.
Vamos a ir analizando respuesta por respuesta:
- Respuesta 1 falsa: el 2 ruido cardaco corresponde con el
cierre de las vlvulas semilunares, artica y pulmonar. Es el
1r ruido el que se corresponde con el cierre de las vlvulas
auriculoventriculares.
- Respuesta 2 falsa: los soplos continuos, que aparecen durante todo el ciclo cardiaco, tanto sstole como distole,
se deben a la existencia de un flujo sanguneo constante a
travs de una derivacin que comunica dos territorios con
un gradiente de presin permanente. Aparecen tpicamente
en el ductus arterioso permeable, a veces en la coartacin
artica, tambin ante la presencia de fstulas sistmicas o
arteriales y pueden apreciarse asimismo en la auscultacin
de una rotura de un aneurisma del seno de Valsalva.
- Respuesta 3 falsa: el pulso venoso yugular refleja lo que
ocurre a nivel del corazn derecho, no del izquierdo. La onda
a se debe a la contraccin de la aurcula derecha al final
de la distole (patada auricular).
- Respuesta 4 falsa: el pulso alternante, que consiste en la
aparicin de pulsos fuertes y dbiles de forma alterna, se
asocia con disfuncin miocrdica grave, que aparece por
ejemplo en la miocardiopata dilatada, donde est comprometida la funcin sistlica. En la miocardiopata hipertrfica
lo que existe es una falta de relajacin del ventrculo, una
alteracin de la funcin diastlica, por lo que no existen
problemas de contraccin ventricular.
- Respuesta 5 correcta: el signo de Kussmaul es una elevacin paradjica de la presin venosa yugular o central
durante la inspiracin, presente en pacientes con dificultad
para el llenado del ventrculo derecho. Es muy tpico de la
pericarditis constrictiva, pero aparece tambin en la miocardiopata restrictiva, el taponamiento cardiaco o en infartos
del ventrculo derecho.

MIR 2009
250. Durante un ciclo cardiaco en un sujeto normal es
cierto que:
1. La presin en el ventrculo es mxima durante la fase
de contraccin isovolmica o isovolumtrica.
2. El primer ruido cardiaco corresponde al cierre de las
vlvulas semilunares.

Pg. 16

3. El complejo QRS sucede durante la fase de eyeccin o


expulsin ventricular.
4. La presin arterial es mxima durante la fase de eyeccin o expulsin ventricular.
5. La sstole auricular coincide exactamente con la onda
P del electrocardiograma.
Respuesta: 4

Comentario
El ciclo cardiaco consta de varias fases. La sstole ventricular
se inicia con el cierre de las vlvulas AV (primer ruido cardiaco), que se sigue de una fase de contraccin isovolumtrica y
la consiguiente apertura de las vlvulas semilunares. A continuacin ocurre una fase de contraccin isotnica con la eyeccin ventricular, que finaliza con el segundo ruido cardiaco
(cierre de las vlvulas semilunares). La distole ventricular se
inicia con la relajacin isovolumtrica y posterior apertura de
las vlvulas AV. Le sigue un llenado diastlico rpido, la fase
de distasis y finalmente la contraccin auricular. La presin
en el ventrculo es mxima en la fase de contraccin isotnica. El complejo QRS corresponde a toda la sstole ventricular
y no solo a la fase eyectiva. La sstole auricular coincide
parcialmente con la onda P del ECG porque incluye toda la
despolarizacin auricular. Por lo tanto la opcin verdadera es
la 4: la presin arterial es mxima durante la fase de eyeccin
o expulsin ventricular.

MIR 2008
23.

En cul de las siguientes situaciones clnicas, el


pulso paradjico (disminucin de la presin arterial
de ms de 10 mmHg durante la inspiracin), no est
presente en la exploracin fsica?:
1.
2.
3.
4.
5.

Estenosis artica.
Taponamiento cardiaco.
Pericarditis constrictiva.
Embolia pulmonar.
Enfisema pulmonar (cor pulmonale).
Respuesta: 1

Comentario
El pulso paradjico es un tema que ha sido preguntado en
numerosas ocasiones y lo convierte en el pulso arterial ms
preguntado. Durante la inspiracin aumenta el llenado del
VD por aumento del retorno venoso, y el tabique interventricular se desplaza hacia el VI, con lo que disminuyen los
volmenes del VI y con ello la PA; fisiolgicamente, este
descenso de PA es menor de 10 mmHg; cuando el descenso
es mayor de 10 mmHg, se habla de pulso paradjico.
El pulso paradjico es tpico del taponamiento cardaco: el
pericardio lleno de lquido impide que el VI se expanda hacia
afuera con lo que se impide de manera muy marcada el llenado del VI en la inspiracin. De este modo, con la inspiracin
cae la TAS >10mmHg.

Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios


DERMATOLOGA

MIR 2011
21.

Pregunta vinculada a la imagen n11.


La imagen mostrada en la figura 11 corresponde a
las piernas de una enferma de 45 aos. La descripcin que mejor se adapta al tipo de lesiones que
presenta sera:
1. Lesiones gomosas abiertas al exterior.
2. Lesiones papulovesiculosas sobre una base eritematosa.
3. Lesiones queratsicas que tienen base vesiculosa.
4. Lesiones liquenificadas.
5. Se trata de lesiones verrucosas que son indicio de una
evolucin prolongada.

y/o hepatopatas. Cursa con ampollas y erosiones en zonas


fotoexpuestas, hipertricosis malar y una hiperpigmentacin
generalizada. No cursa con manifestaciones sistmicas. En la
biopsia cutnea es tpico observar una ampolla subepidrmica con depsitos PAS positivos.

MIR 2011
19.

Comentario
Esta fotografa muestra la imagen tpica de una vasculitis,
cuya descripcin dermatolgica clnica tpica es la de ppulas
eritematoviolceas que no desaparecen a la vitropresin o
prpura palpable.

1. Las lesiones son muy sugestivas de una prpura de


Schnlein-Henoch.
2. El diagnstico diferencial deber incluir las araas vasculares propias de una cirrosis heptica alcohlica.
3. El examen hematolgico caractersticamente mostrar
esquistocitos y plaquetopenia.
4. Lo ms probable es que el paciente presente una anemia por prdidas digestivas debidas a un plipo degenerado en el colon.
5. Las lesiones mucosas son muy inespecficas y difcilmente pueden relacionarse con la sintomatologa que
refiere el paciente.

Tema 2. Manifestaciones cutneas de las


enfermedades sistmicas
MIR 2012

1.
2.
3.
4.
5.

Pnfigo benigno familiar.


Penfigoide.
Porfiria cutnea tarda.
Pnfigo vulgar.
Sndrome de la piel escaldada.
Respuesta: 3

Pregunta vinculada a la imagen n10.


Un paciente de 52 aos es derivado para estudio
al hospital desde un centro de atencin primaria
donde consult por clnica de astenia y fatigabilidad fcil. El paciente bebe unos 80 gr de alcohol
al da, refiere episodios de epistaxis con cierta
asiduidad y ha tenido dos accidentes de trnsito
con fracturas diversas. La exploracin fsica muestra una palidez de piel y conjuntivas y mltiples
lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral cuyo
detalle puede observarse en la figura 10. Cul de
las siguientes afirmaciones sera la ms correcta?:

Respuesta: 2

171. Enfermo de 60 aos que refiere hace 10 das la aparicin de lesiones ampollosas en dorso de manos
despus de la exposicin solar. El cuadro se acompaa de fragilidad cutnea. Histopatolgicamente
existe una ampolla subepidrmica con depsitos
PAS positicos en y alrededor de los vasos drmicos
superficiales. El diagnstico ms verosmil ser:

DM

Tema 1. Generalidades

Respuesta: 2

Comentario
Con el enunciado y la imagen tanto las respuestas 2 y 3
seran correctas. Como en el examen la relacionan con la
siguiente pregunta que presentan un paciente con la enfermedad de Rendu-Osler, eso nos orienta a que la respuesta
correcta es la 2.

MIR 2011
20.

Pregunta vinculada a la imagen n10.

Comentario
Pregunta sencilla preguntada en varias ocasiones en el MIR.
La porfiria cutnea tarda es una patologa generalmente
adquirida secundaria a una alteracin en el metabolismo del
grupo hemo de la hemoglobina por un dficit enzimtico en
la uroporfiringeno decarboxilasa. Es tpica de varones de
mediana edad con comorbilidades como alcoholismo crnico

Supongamos que se establece el diagnstico de


presuncin de una enfermedad autosmica dominante en la que se ven implicados diversos genes
relacionados con el remodelado vascular y la angiognesis. Cul de las siguientes afirmaciones parece
ms apropiada?:

Dermatologa

Pg. 83

Libro gordo AMIR

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1. Se aconseja que todos los pacientes con esta sospecha


diagnstica se sometan a una prueba de imagen para
descartar un aneurisma de aorta.
2. La causa de muerte ms frecuente, a menos de que se
haga un tratamiento preventivo especfico, es la hemorragia cerebral.
3. El sustrato anatomopatolgico es de vasculitis leucocitoclstica con necrosis fibrinoide en los pequeos
vasos drmicos.
4. Es relativamente frecuente que estos pacientes desarrollen una anemia ferropnica. En este caso, la causa
ms frecuente es la hemorragia digestiva.
5. A pesar de que en este caso haba anemia, es posible
que estos pacientes desarrollen poliglobulia hipoxmica por fstulas pulmonares.
Respuesta: 5

Comentario
Pregunta que trata sobre la Enfermedad de Rendu-Osler
(telangiectasia hemorrgica hereditaria) que es un trastorno
vascular AD que produce telangiectasias en piel y mucosas.
En la piel son ms evidentes en la cara, los labios, debajo de
la lengua y los dedos de las manos y pies. Las respuestas 4
y 5 son correctas, aunque el Ministerio dio como vlida la
opcin 5.

MIR 2011
22.

Pregunta vinculada a la imagen n11.


Ante la imagen clnica que presenta, una prueba
que podra orientarnos en el diagnstico sera:
Asociada a la pregunta 21, con el enunciado siguiente: La imagen mostrada en la figura 11 corresponde
a las piernas de una enferma de 45 aos. La descripcin que mejor se adapta al tipo de lesiones que
presenta sera:
1. Investigacin microbiolgica de una de las lesiones,
mediante frotis.
2. Mantoux y placa de trax.
3. Determinacin de crioglobulinas.
4. Serologa lutica.
5. Extirpacin y estudio histopatolgico de una adenopata.
Respuesta: 3

Comentario
La vasculitis crioglobulinmica se trata de una vasculitis leucocitoclstica relacionada frecuentemente con el VHC.

MIR 2011

1.
2.
3.
4.
5.

Epidermolisis ampollosa adquirida.


Porfiria cutnea tarda.
Reaccin fototxica.
Dermatitis de contacto.
Porfiria aguda intermitanle.
Respuesta: 2

Comentario
Se trata de una porfiria cutnea tarda que consiste en una
dermatosis fotosensible caracterizada por la aparicin de
ampollas en zonas fotoexpuestas (dorso de manos) junto con
hipertricosis malar y hepatopata.
La porfiria aguda intermitente no tiene manifestaciones cutneas, nicamente tiene manifestaciones viscerales consisentes en dolor abdominal clico, debilidad muscular proximal y
manifestacions psiquitricas.
Una reaccin fototxica aparece generalmente tras la toma
de una medicacin oral y la exposcin al sol. Las manifestaciones cutneas son como las de una quemadura solar de
alto grado (edema, eritema y a veces vesiculacin). Hay una
reaccin fototxica especfica denominada pseudoporfiria en
la que estn implicados principalmente los antiinflamatorios
no esteroideos (naproxeno), que es clnicamente igual que
una PCT salvo que no existe hipertricosis malar ni asociacin
con hepatopata.
La epidermolisis ampollosa adquirida es una enfermedad
ampollosa muy rara, no fotosensible, en la que aparecen
ampollas ante mnimos traumatismos.
La dermatitis de contacto como su propio nombre indica es
una reaccin eccematosa a un producto tpico y no requiere
la necesidad de exposicin solar.

MIR 2010
135. Mujer de 50 aos diagnosticada hace 6 meses de
sndrome mieloproliferativo, que presenta desde
hace una semana, una erupcin en forma de placas
eritematosas, de aspecto infiltrativoedematoso en
cara y zona de escote, que se acompaan de fiebre
de 39,5C. Se le practica un hemograma que muestra leucocitosis con neutrofilia. El diagnstico de
sospecha es:
1.
2.
3.
4.
5.

Erisipela.
Candidiasis.
Sndrome de Sweet.
Eritema multiforme.
Toxicodermia post quimioterapia.
Respuesta: 3

132. Hombre de 62 aos con antecedentes de hbito


enlico importante, portador de virus de hepatitis
C, sigue tratamiento con ibuprofeno por una tendi-

Pg. 84

nitis en hombro derecho, acude a su dermatlogo


porque despus de pasar 2 semanas de vacaciones
en la playa observa la aparicin de ampollas tensas
en dorso de manos. A la exploracin adems de
localizacin y ligera hipertricosis malar. El diagnstico ms probable es:

Dermatologa

Comentario
El sndrome de Sweet engloba manifestaciones cutneas +
fiebre + neutrofilia, por lo que tambin se denomina dermatosis febril neutroflica aguda. Las lesiones cutneas
son como las que describen en el enunciado: placas eritematoedematosas sobreelevadas, infiltradas, con superficie
ondulante en montaa rusa en cara y tronco. Afecta ms
frecuentemente a mujeres de edad media. Se ha descrito asociado a infecciones y en un 20% a tumores hematolgicos.
El tratamiento consiste en corticoides sistmicos. Concepto
preguntado en el MIR 2005.

MIR 2007
73.

Hombre de 50 aos que consulta por presentar


lesiones ampollosas y erosiones tras exposicin
solar. Seala que la orina, ocasionalmente, adquiere una tonalidad oscura. El laboratorio nos informa
de la existencia de un discreto aumento de transaminasas, siendo la excrecin urinaria de uroporfirina superior a 200 ug/l. Ante este cuadro el diagnstico y tratamiento correcto es:
1. Porfiria de Doss, debiendo indicar profilaxis con compuestos de plomo.
2. Porfiria aguda intermitente, cuyas crisis se evitan con
clordiacepxido.
3. Porfiria cutnea tarda, siendo eficaz la cloroquina.
4. Protoporfiria eritropoytica. Su tratamiento consiste en
sangras peridicas.
5. Porfiria congnita de Gnther. En algunas ocasiones
son eficaces las tetraciclinas al ser estos antibiticos
excelentes protectores solares.
Respuesta: 3

Comentario
Pregunta sobre un tema frecuente en el MIR. Se trata de un
paciente con fotosensibilidad (ampollas y erosiones tras la
exposicin solar) y una excrecin urinaria de uroporfirina
elevada, todo ello sugiere una porfiria.
Las porfirias pueden presentar sntomas cutneos y viscerales
y en funcin de stos se pueden clasificar en tres grupos:
1. Las porfirias en las que predominan los sntomas cutneos,
como la porfiria cutnea tarda (PCT) y las porfirias eritropoyticas (en concreto, la porfiria de Gnther y la protoporfiria eritropoytica)
2. Las que slo cursan con manifestaciones viscerales (ataques
agudos de porfiria), como la porfiria aguda intermitente
(PAI) y la porfiria de Doss o dficit de ALA deshidratasa.
3. Las que muestran sntomas cutneos y viscerales igual de
llamativos (fotosensibilidad y ataques agudos de porfiria),
como la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria.
En nuestro caso predominan los sntomas cutneos (ampollas y erosiones). En ningn caso nos hablan de afectacin
heptica relevante ni de clnica neurolgica. As pues, debemos decantarnos por la PCT o las porfirias eritropoyticas.
Llegados a este punto no debe ser difcil elegir la PCT, dado

que las otras dos opciones no encajan con el cuadro clnico


que nos describen. La porfiria de Gnther es una forma de
porfiria muy rara, que debuta tpicamente en la infancia,
mientras que la protoporfiria eritropoytica se caracteriza por
la aparicin aguda de dolor tras la exposicin solar (y por no
presentar ampollas).
La PCT es la porfiria ms frecuente, puede heredarse de
forma AD o bien ser adquirida y est ocasionada por un
dficit de la enzima uroporfiringeno descarboxilasa. Sus
manifestaciones cutneas son: fotosensibilidad, cambios
esclerodermiformes e hipertricosis malar, y puede asociarse
con la DM, el VHC, la hemocromatosis, el alcohol y los estrgenos. Las porfirinas estn elevadas en sangre, orina y heces.
El tratamiento consiste en la fotoproteccin y el empleo de
cloroquina y, en algunos casos, realizacin de flebotomas.

MIR 2006
143. Paciente de 45 aos que desde hace 1 mes presenta
debilidad a nivel de cintura escapular y pelviana.
En la piel se objetiva edema palpebral y coloracin
eritematoviolcea periorbitaria y lesiones eritematodescamativas sobre prominencias sea de dorso
de manos. El diagnstico sera:
1.
2.
3.
4.
5.

Lupus eritematoso sistmico.


Artritis reumatoide.
Dermatomiositis.
Eritema polimorfo.
Esclerodermia.
Respuesta: 3

Comentario
Pregunta fcil sobre la dermatomiositis, que aparece en el
tema 2 del manual de dermatologa y que ha sido preguntada en el MIR en un par de ocasiones. El paciente presenta el
caracterstico eritema en heliotropo (coloracin rojo prpura
asintomtica alrededor de los ojos, a veces con edema) as
como las ppulas de Gottron (ppulas violceas planas, a
veces con atrofia, localizadas en los nudillos y encima de las
articulaciones interfalngicas).
Estas lesiones son tan tpicas de la dermatomiositis que el
resto de opciones no pueden confundirnos.

MIR 2005
141. Paciente varn de 54 aos de edad que desde hace
tres aos viene desarrollando lesiones ampollosas
generalmente de pequeo tamao, traslcidas,
ocasionalmente hemorrgicas en dorso de manos y
de la cara y antebrazos. Presenta secuelas cicatriciales residuales a lesiones anteriores e hiperpigmentacin en cara con hipertricosis malar y de cejas.
Cul de los siguientes estudios analticos es ms
til para confirmar el diagnstico en este paciente?:

Dermatologa

Pg. 85

DM

Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios

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1.
2.
3.
4.
5.

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y superior del trax ppulas eritematosas que confluyen originando placas sobreelevadas, infiltradas,
bien delimitadas, de tamao variable, en nmero
de 4 o 5, dolorosas a la presin y espontneamente.
No existe afectacin de mucosas. La velocidad de
sedimentacin globular est elevada y se acompaa de leucocitosis. Cul sera, de los siguientes, el
diagnstico ms correcto?:

Ttulo de anticuerpos antiepiteliales.


Pruebas hepticas.
Proto y coproporfirias en sangre.
Uroporfirina y coproporfirina en sangre, orina y heces.
Inmunoelectroforesis.
Respuesta: 4

Comentario
Con la tabla 1 del tema 2 del manual de dermatologa se
puede responder esta pregunta fcilmente. El paciente presenta una porfiria cutnea tarda (PCT), la ms frecuente de
las porfirias, que se manifiesta por fragilidad cutnea, ampollas y quistes de millium en el dorso de las manos, hipertricosis malar y pigmentacin facial. Para su diagnstico ha de
detectarse un aumento de uroporfirina III en orina (opcin 4).
Se trata con flebotomas, cloroquina y evitando la ingesta de
alcohol y estrgenos.

MIR 2005
142. Enferma de 32 aos que cuando acude a la consulta refiere que hace unos 20 das, despus de una
exposicin solar, le aparece en la zona externa,
hombros, brazos y regin escapular unas lesiones
anulares, eritematoedematosas en su borde y con
regresin central, algunas confluentes de dos o tres
centmetros de dimetro que apenas le ocasionan
molestias. El diagnstico sera:

1.
2.
3.
4.
5.

Respuesta: 4

Comentario
Pregunta difcil. Se trata de un sndrome de Sweet o dermatosis aguda febril neutroflica (opcin 4 correcta). El cuadro
tpico es el de una mujer de 40 aos, en la que sbitamente
aparece fiebre, artralgias, neutrofilia en sangre y placas eritematoedematosas sobreelevadas en cara y tronco, infiltradas,
que intentan formar ampollas en el centro y con una superficie ondulante (que se suele llamar en montaa rusa). Se
trata con corticoides.

MIR 2004
74.

1.
2.
3.
4.
5.

Eritema polimorfo.
Liquen plano.
Porfiria hepatocutnea.
Lupus eritematoso cutneo subagudo.
Dermatomiositis.
Respuesta: 4

Comentario
Se trata de un caso de lupus cutneo subagudo, que se
caracteriza por cursar con lesiones en reas fotoexpuestas
(hombros, brazos y regin escapular), eritematoedematosas
con borde sobreelevado y con regresin central (tpicamente
en una mujer joven).
Las zonas fotoexpuestas no son la localizacin tpica del
liquen plano (que suele aparecer en la cara anterior de las
muecas y produce, adems, un intenso prurito), del eritema
polimorfo o multiforme (que predomina en las zonas acrales)
ni de la porfiria hepatocutnea (que produce ampollas en
el dorso de las manos). Por otro lado, el eritema en V en el
escote de la dermatomiositis es rojo prpura y no es anular.

Eritema polimorfo o multiforme.


Eritema fijo pigmentario.
Lupus eritematoso agudo.
Dermatosis aguda febril neutroflica.
Eritema elevatum et diutinum.

A un paciente con porfiria cutnea tarda, le debemos informar de los hechos que a continuacin se
enumeran, salvo uno. Seale ste:
1. Debe evitar la exposicin solar en la playa.
2. Se debe a un defecto enzimtico, la URO descarboxilasa heptica.
3. Los traumatismos pueden producirle ampollas.
4. La afectacin neurolgica afecta a los msculos proximales.
5. No siempre es hereditaria.
Respuesta: 4

Comentario
La porfiria cutnea tarda (PCT) puede ser hereditaria (AD)
o adquirida (opcin 5 correcta). Se deben evitar los traumatismos y la exposicin solar, puesto que existe fotosensibilidad y fragilidad cutnea (opciones 1 y 3 correctas). La
enfermedad se produce por un dficit de la uroporfiringeno
descarboxilasa del hepatocito (opcin 2 correcta). El cuadro
neurolgico no afecta a los msculos proximales (si no hubierais sabido esto, al menos se sacaba por descarte).

MIR 2005

MIR 2003

144. Mujer de 36 aos que tras un proceso infeccioso


agudo y febril rinofarngeo tratado con antibiticos, sufre una elevacin de la temperatura corporal,
apareciendo asimtricamente sobre la cara anterior

139. Enferma de 40 aos que presenta en los prpados y


alrededor de los mismos lesiones eritematosas, liliceas, que no le ocasionan molestias; son tpicas de:

Pg. 86

Dermatologa

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