Sunteți pe pagina 1din 10

11

RISCUL PERSONALUI MEDICALE SI AUXILIAR DIN SECTIILE


CU BOLNAVI DE TBC
Infectia cu Mycobacterium tuberculosis
Premise : evolutia particulara, ascendenta a endemiei toberculoase, in paralel cu
cresterea fondului de imunosupresati, in special HIV+
Grupuri profesionale in mod particular expuse: pneumologi, ftiziologi, infectionisti,
personal mediu care desfasoara activitatea o perioada lunga de timp in contact cu
pacientul, personalul din sectiile de urgente

Metode de prevenie, combatere i supraveghere n mediul profosional


Transmiterea Mycobacterium tuberculosis la personalul medico-sanitar este un risc
recunoscut. Amploarea riscului pentru personalul medical variaz considerabil n funcie
de:
- profilul sectorului sanitar,
- prevalena tuberculozei n colectivitatea general,
- categorii de bolnavi ngrijii,
- grupe de personal expuse,
- eficiena mijloacelor preventive.
Riscul de mbolnvire este crescut n etapa investigaional iniial (de diagnostic) i la
debutul tratamentului (pn la adoptarea metodelor de izolare), n slile de ateptare, n
interveniile de urgen (de exemplu, hemoptizie), n timpul consultaiilor care stimuleaz
reflexele tusigene (de exemplu, consultul ORL).

Transmiterea nosocomial a Mycobacterium tuberculosis este favorizat de contactul


apropiat cu bolnavul (tuberculoz activ cu BK prezent n sput) i de anumite practici
investigaionale (bronhoscopie, intubaie i aspiraie endotraheal, drenaj aspirativ,
autopsie). Aplicarea tratamentelor de tipul aerosoloterapie, drenaje posturale poate
augmenta riscul de transmitere. Bolnavii imunodeprimai (n special cei infectai cu HIV)
reprezint sursele cele mai frecvente de infecie cu Mycobacterium tuberculosis aspect
asupra cruia personalul medico-sanitar trebuie sensibilizat.

Modaliti de transmitere i patogenez


Mycobacterium tuberculosis este vehiculat de particulele n suspensie din aer sau de
nuclee de condensare eliminate de pacientul purttor de leziuni pulmonare sau laringiene
bacilifere (prin strnut, tuse, vorbit, cntat).
Particule msurnd ntre 1-5 m se pot menine n atmosfer (la viteze normale ale
curenilor de aer) perioade lungi de timp, cu posibilitatea de dispersare n camera sau
ntreaga cldire.
Infecia se produce atunci cnd un subiect vulnerabil inhaleaz aceste particule n
suspensie coninnd bacilul Kock, particule care traverseaz cile aeriene superioare i
inferioare ajungnd n alveolele pulmonare.
Bacilul tuberculozei este captat de macrofagele alveolare i diseminat n ntreg
organismul.
n mod obinuit, n intervalul de 2-10 sptmni de la acest contact survine primoinfecia
cu Mycobacterium tuberculosis, cnd rspunsul imunitar al organismului gazd limiteaz
multiplicarea i diseminarea bacililor tuberculozei (un anumit numr dintre acetia
rmnnd n stare latent i viabil pentru un numr mare de ani). Infecia tuberculoas
latent se nsoete de reacii pozitive la testarea cutanat cu tuberculin purificat (PPS =
derivat proteic purificat), dar fr a fi contagioas i fr semne de tuberculoz activ.
n general, subiecii infectai cu Mycobacterium tuberculosis au un risc de aproximativ
10% de a dezvolta tuberculoza activ n cursul vieii lor, risc care este maximal n primii
doi de dup contactul infectant.
Riscul evoluiei tuberculozei latente spre tuberculoz activ este mai mare la subiecii
imunodeprimai. Un pacient cu infecie tuberculoas latent care contracteaz o infecie
cu HIV are un risc de 8-10%/an de dezvoltare a tuberculozei active.
-

Caracteristicile pacienilor tuberculoi care favorizeaz transmiterea:


prezena unei boli de pulmon, de ci aeriene sau laringiene,
n prezena tusei i a tuturor formelor de expectoraie forat,
prezena BAAR n sput,
absena precauiunilor din partea bolnavilor n timpul tusei, strnutului,
prezena radiografic de caverne,
tratament chimioterapic neadecvat sau de scurt durat,
gesturi medico-terapeutice care induc expectoraia (de exemplu, aerosoli).

Factori de mediu care favorizeaz probabilitatea de transmitere


expunerea (contactul cu bolnavul) n spaii nchise i de dimensiuni mici,
ventilaia local sau general insuficient care nu asigur o diluare sau o eliminare
suficient a particulelor infecioase aflate n suspensia aerului,
reciclarea aerului coninnd aceste particule infectate,
spaii umede, neiluminate (neexpuse luminii soarelui).
Caracteristicile personalului expus la risc
persoanele expuse la Mycobacterium tuberculosis i susceptibile de a contacta
infecia nu sunt foarte strict definite,
n general, persoanele cu primoinfecia tuberculoas prezent (latent) par mai
puin vulnerabile la o reinfecie ulterioar,
reinfecia cu Mycobacterium tuberculosis este mai facil la subiecii
imunodeprimai,
vaccinarea BCG (Bacil Calmette-Gurin) nu influeneaz (probabil) riscul de
infecie, dar reduce riscul evoluiei de la formele latente spre tuberculoza activ,
sunt necesare precauiuni suplimentare i noi dovezi tiinifice privind relaia
tuberculoz-HIV (evoluie de la formele latente la cele active de tuberculoz sau
infecia cu HIV crete riscul de tuberculoz n expunerea la Mycobacterium
tuberculosis).

Aspecte epidemiologice
n numeroase ri i n special n USA, au fost semnalate episoade colective de
tuberculoz n mediul sanitar. n cele mai multe cazuri a fost vorba de transmiterea de
sue de Mycobacterium tuberculosis multirezistente (identificate att la pacient, ct i la
personalul infectat).
Aspectele epidemiologice din Romnia nu sunt cunoscute: liste cu personalul expus, liste
cu personalul bolnav (tuberculoz pulmonar ca boal profesional), numrul real de
contaci (bolnavi internai, studeni, cadre sanitare de ngrijire, medici) n cazul unui
bolnav descoperit fortuit ntr-un serviciu medical. n Clinica de Medicina Muncii Iai, n
intervalul ..........au fost spitalizai . bolnavi cu silicotuberculoz din care BK prezent n
sput la examenul direct .. n acelai interval, 2 cadre medicale ( o infirmier i o
asistent medical) au fost diagnosticate cu tuberculoz pulmonar activ, urmnd
tratament standardizat tuberculostatic.

Principii fundamentale n combaterea infeciei tuberculoase


Un program eficient de lupt mpotriva tuberculozei presupune:
- identificarea precoce,
- izolarea i
- tratamentul subiecilor cu tuberculoz activ.
n toate unitile medicale, obiectivele trebuie s devin prioritar, iar n cele n care
personalul este expus riscului crescut, punerea n practic de politici i proceduri concrete

de lupt, cu revizuiri i evaluri periodice a msurilor necesare pentru limitarea riscului


de transmitere a Mycobacterium tuberculosis este necesar i obligatorie.
Programele de combatere a infeciei tuberculoase se sprijin pe ierarhizarea prioritilor.
Pe primul nivel se urmrete (prin msuri administrative i organizatorice) reducerea
numrului de personal medico-sanitar care vine n contact cu bolnavii de tuberculoz
activ. Pachetul de msuri care asigur acest prim deziderat cuprinde:
elaborarea i aplicarea de recomandri (protocol scris) care s asigure
identificarea rapid, izolarea, examinrile diagnostice i tratamentul subiecilor
suspicionai cu tuberculoz activ,
asigurarea i aplicarea msurilor de protecie n interiorul unitii de diagnostic i
tratament: purtarea mtilor respiratorii, interzicerea vizitatorilor, nchiderea
uilor n sectorul de izolare,
formarea teoretic i practic, consilierea personalului de ngrijire i medical pe
probleme de prevenie,
depistarea activ a bolii la personalul medico-sanitar (control clinico-radiologic i
biologic).
Nivelul al doilea din programul de msuri preventive cuprinde mpiedicarea propagrii
infeciei aerogene prin:
controlul n zona surselor utiliznd mijloace de ventilaie prin aspiraie local,
controlul direciei de circulaie a aerului contaminat pentru prevenirea dispersrii
n zonele nvecinate sursei de infecie,
diluia i extracia aerului contaminat prin ventilaie general,
epurarea aerului prin filtrare sau iradiere cu ultraviolete germicide (IUG).
Nivelul al treilea: purtarea echipamentului de protecie respiratorie individual n toate
situaiile n care riscul de infecie este posibil.
Msuri specifice viznd reducerea riscului de transmitere a Mycobacterium tuberculosis
1. Desemnarea responsabililor cu supravegherea global a fenomenului i
managementul programului de lupt antituberculoz n mediul sanitar.
2. Evaluarea riscului de transmitere a Mycobacterium tuberculosis n fiecare sector
de sntate i pentru fiecare categorie profesional din spitale i ambulator.
3. Clasificarea riscului pentru fiecare unitate/sector sau grup profesional n funcie
de profilul tuberculozei n colectivitate, numrul de pacieni cu tuberculoz
admii n serviciu/spital sau numrul de pacieni estimai ca avnd tuberculoz i
pe care i deservete o categorie profesional (medical + ngrijiri), rezultatele
analizei testelor de viraj tuberculinic, prospectarea transmisiei BK de la o
persoan la alta (anchete epidemiologice).
4. Elaborarea, aplicarea i impunere unui protocol viznd asigurarea identificrii
precoce prin examinri diagnostice i tratamentul eficace al tuturor pacienilor cu
tuberculoz.
Diagnosticul de tuberculoz trebuie avut n vedere la toi bolnavii prezentnd o tuse
persistent (care dureaz mai mult de 3 sptmni) sau la toi cei cu semne/simptome
sugestive (sindromul de impregnaie bacilar).

Indicele de suspiciune al tuberculozei calculat pentru o unitate medical trebuie s se


bazeze pe criterii geografice, prevalena bolii n teritoriul respectiv, caracteristicile
populaiei (punct de vedere economic, social, medical).
5. Triajul rapid i comunicarea adecvat prin serviciile ambulatorii sau de urgen
ctre spital a tuturor cazurilor susceptibile de a avea tuberculoz activ. Instruire
i msuri de reducere a tipului i a timpului de contact n prima linie de primire
a bolnavilor suspicionai cu tuberculoz activ.
Internarea n spital a celor cu suspiciune de tuberculoz trebuie nsoit de msuri de
profilaxie (izolarea n camere special concepute, purtarea mtilor de protecie
respiratorie n timpul consultaiilor i a investigaiilor diagnostice).
La consultaii din ambulatoriu (cabinete medicale) trebuie asigurate msuri de izolare a
bolnavului de ceilali pacieni. n condiii ideale, pacienilor venii la consultaie ar trebui
s li se asigure mti, batiste din hrtie (pentru utilizare n timpul strnutului sau al tusei)
mpreun cu educaia pentru protecia proprie i a celorlali bolnavi).
6. La externarea din spital (dup negativarea sputei, numai pacienii considerai
necontagioi, dup o prim etap terapeutic) pentru continuarea schemei
terapeutice de ctre serviciile de sntate public (reeaua proprie de ftiziologie),
TSS (tratamentul standardizat supravegheat) este obligatoriu i gratuit pn la
stabilizarea leziunilor pulmonare (extrapulmonare) apreciat prin examinri
clinico-imagistice n dinamic.

Prevenirea mbolnvirii cu Mycobacterium tuberculosis la personalul


medical: punct de vedere ergonomic
Instalarea, ntreinerea i evaluarea eficienei sistemelor de ventilaie destinate
reduceriiriscului de expunere la Mycobacterium tuberculosis
Ventilaia prin aspiraie localizat este o tehnic privilegiat de reducere la nivelul sursei,
a coninutului de contaminani aeropurtai, nainte ca acetia s fie dispersai.
Dou tipuri de dispozitive de aspiraie localizat sunt puse la dispoziie:
hote de acoperire (hota nchide parial sau total sursa infecioas),
hote care asigur evacuarea din apropierea sursei fr nglobarea acesteia.
Hotele de tip cabin, nchiznd n totalitate sursa de infecie sunt preferabile ntruct
asigur evacuarea complet, fr riscuri de scpare (diseminare) ctre zonele de respiraie
a personalului. Adugarea unei ventilaii generale pentru diluia i eliminarea aerului
contaminat, controlul i difuzia aerului din interiorul camerei i a sensului fluxului de aer
n cldire este destinat meninerii calitii aerului ambiental. Aceast calitate este
asigurat prin diluia i eliminarea contaminanilor aflai n suspensie.
Aerul curat aducionat este amestecat cu aerul contaminat din interior (diluia) i apoi este
evacuat prin sisteme de extracie (reducerea concentraiei de particule aflate n
suspensie).

Nivelul de ventilaie general recomandat pentru unitile de ngrijiri medicale este


exprimat frecvent prin numrul de renuvelri de aer/or (Air Changes per Hours ACH).
Acest numr este raportul dintre volumul de aer ptruns n camer ntr-o or i volumul
camerei. Este egal cu volumul de aer extras (Q n m 3/min.) divizat la volumul incintei (V
n m3) i multiplicat cu 60:
ACH = Q/V x 60
Pentru reducerea concentraiei particulelor de saliv aflate n suspensie n aerul camerelor
de izolare i n slile de tratament a bolnavilor de tuberculoz, trebuie asigurat un flux de
aer de cel puin 6 renuvelri pe or. Atunci cnd este posibil, numrul de nnoiri ale
aerului trebuie ridicat la 12/or prin ajustare sau modificarea sistemului de ventilaie sau
prin utilizarea de sisteme auxiliare, ca de exemplu reciclarea aerului pe sisteme fixe de
filtrare (filtre absolute) sau prin epuratoare portative de aer.
Pentru construciile viitoare medicale se indic prevederea n proiect a 12 nnoiri de
aer/or n fiecare camer de izolare.
Sistemele de ventilaie general trebuie concepute i reglate pentru a asigura circulaia
aerului din zonele mai puin contaminate spre cele contaminate, de exemplu, pe culoarele
i holurile aferente camerelor de izolare.
n camerele n care se practic tratamente speciale (acte chirurgicale, intervenii
invazive), aerul trebuie s circule dinspre acestea spre culoar, asigurnd calitatea
ambianei necesar acestor tipuri de intervenii.
Dac sunt practicate acte medicale n timpul crora se poate declana tusea (de exemplu,
bronhoscopie, aerosoloterapie sau n timpul irigaiilor pentru drenajul unui abces
tuberculos), circulaia aerului trebuie asigurat prin filtre absolute montate astfel nct s
reduc sau s elimine suspensiile de particule infectate ajunse n aerul ncperii sau n
sistemele de extracie care evacueaz aerul dintr-o cabin sau dintr-un habitaclu nchis
spre slile adiacente, n conductele sistemelor fixe de reciclare (suspendate n
plafon/perete), n epuratoarele portative de aer, n conductele de extracie cu eliminarea
aerului spre exterior sau n conducte care extrag aerul din camere izolate cu trimitere n
sistemul de ventilaie general.
n toate cazurile, filtrele trebuie instalate, ntreinute i schimbate dup reguli precise.
n slile polivalente, n care riscul de transmitere a Mycobacterium tuberculosis este
relativ ridicat, se pot utiliza lmpile cu radiaii UV (IUG) n completarea ventilaiei i n
acelai scop al reducerii concentraii de particule de saliv infecioas, aflate n suspensie
n aerul interior. Eficiena acestor dispozitive nu a fost evaluat foarte corect. Astfel de
lmpi pot fi plasate n camere sau pe culoare pentru iradierea aerului din partea
superioar sau ar putea fi instalate n conductele de trecere a aerului extras.
Elaborarea, aplicarea i evaluarea programului de protecie individual respiratorie.

Purtarea mtii de protecie individual trebuie asigurat pentru toate persoanele care
ptrund n camera unui bolnav cu tuberculoz (suspect sau confirmat) aflat n sectorul de
izolare sau n circumstane investigaionale/terapeutice care pot declana reflexul de tuse.
Toate persoanele prezente n momentul procedurilor tehnice cu efect tusigen sau n
timpul aerosoloterapiei, interveniilor de drenaj nu sunt protejate contra inhalrii de
particule Phluge emise de bolnav, numai prin mijloacele de ventilaie/epurare existente.
Transportul bolnavului n urgen (brancardieri, personalul din ambulan), actele
chirurgicale (de exemplu, dentare) sau alte manevre practicate la aceti bolnavi trebuie
fcute numai dup informarea i luarea de precauiuni generale i individuale riguroase.
nvmnt teoretic i practic: educaia pentru sntate i msuri medicale de prevenie a
tuberculozei ca mbolnvire profesional.
ntreg personalul medico-sanitar trebuie s cunoasc problematica tuberculozei ca risc
ocupaional, cu adaptri pentru fiecare categorie profesional expus.
Medicii serviciilor (sau medicii de medicina muncii) sunt obligai s asigure informarea
teoretic i practic n amonte i pe parcursul desfurrii activitii.
Programele de nvmnt trebuie s cuprind urmtoarele grupaje de informaii:

Noiuni de baz privind transmiterea, patogeneza i diagnosticul


tuberculozei. Se vor preciza noiunile de infecie latent i boal activ cu
simptomele/semnele de boal, posibilitatea reinfeciei.
Riscul expunerii profesionale: noiunea de contact cu bolnavul i
obligativitatea izolrii acestuia. Se insist asupra prevalenei tuberculozei
n populaia general i la nivelul spitalului, pe studiile prospective privind
rspndirea bolii, dezvoltarea de tulpini bacilare multi-drog rezistente.
Sunt explicate principiile i mijloacele practice de lupt mpotriva infeciei
tuberculoase ca metod de reducere a transmiterii i a rspndirii bolii.
Pentru sectoarele cu risc crescut sunt explicitate i demonstrate practic
msurile de protecie suplimentare.
Importana meninerii permanente a pachetului de msuri prevenionale
tehnice i medicale, contientizarea rspunderii individuale i de grup.
Se subliniaz importana testrii la PPD, semnificaia unui rezultat pozitiv,
importana participrii la programul de msuri incluznd i acest test.
Se informeaz personalul cu privire la rezultatele i valoarea tratamentelor
preventive (indicaii, utilizri, efecte indezirabile, eficacitatea acestor
medicamente).
Responsabilizarea personalului n privina prezentrii la examinrile
medicale (n virajul cutireaciei, n apariia de simptome susceptibile a fi
cauzate de infecia tuberculoas). Se precizeaz valoarea i gratuitatea
tratamentului cu tuberculostatice, importana tratamentului n lanul
etiopatogenic al tuberculozei ca boal profesional (mpiedicarea
transmiterii la ali colegi, familie, bolnavii ngrijii).

Sunt explicate principiile tratamentului cu tuberculostatice, reaciile


adverse, durata i asocierile medicamentoase.
Importana informrii unitii n cazul depistrii tuberculozei n afara
investigaiilor diagnostice iniiate la locul de munc, pentru cercetarea
tuturor contacilor direci sau a sub-contacilor.
Responsabilitatea conducerii unitii n pstrarea confidenialitii datelor;
informri strict necesare privind starea de sntate, asigurarea c
tratamentul urmat este corect i complet i c la revenirea la lucru este
necontagios.
Informarea-formarea personalului privind relaia tuberculoz boli
imunodeficiene (apariia mai rapid, forme clinice grave, nivel de
mortalitate crescut).
Apariia posibil a unei anergii cutanate ca indicator al diminurii funciei
imunitare (msurare prin numrul de limfocite TCD4+).
Informaii privind inocuitatea i eficacitatea vaccinrii BCG i principiile
testului la tuberculin la subiecii vaccinai.

Punerea n aplicare a programului de depistare activ a tuberculozei la personalul


medical prin consultaii periodice
Scopul unei astfel de aciuni preventive este protejarea sntii personalului expus i a
pacienilor (fr tuberculoz), dar i evaluarea eficienei msurilor preventive aplicate.
Sunt identificate i evaluate atent, rezultatele pozitive la testul cu tuberculin (test in
vivo) sau/i simptomele evocatoare de infecie tuberculoas pentru eludarea
diagnosticului pozitiv i iniierea tratamentului preventiv sau cu chimioterapice
tuberculostatice.
Personalul medical i de ngrijire depistat ca avnd imunitatea deprimat este
consiliate privind riscul, msurile de prevenire a tuberculozei i posibilitatea schimbrii
locului de munc (reorientare profesional care este ns o decizie personal).
Obligativitatea angajatorilor (Ministerul Sntii i Familiei) privind msurile
de protecie sunt stipulate legislativ.
Evaluarea rapid a episoadelor posibile de transmitere a Mycobacterium
tuberculosis n cazul despitrii tardive a unui bolnav sau a virajului testelor cutanate la
tuberculin n rndul personalului. Iniierea de studii epidemiologice avnd ca obiective:
-

determinarea probabilitii ca transmiterea Mycobacterium tuberculosis i apariia


tuberculozei au legtur cu expunerea n interiorul unitii,
determinarea ntinderii transmisiei Mycobacterium tuberculosis,
identificarea persoanelor care au fost expuse i infectate i acionare n consecin,
cercetarea factorilor care au contribuit la transmiterea infeciei i luarea msurilor
necesare,
evaluarea eficienei msurilor aplicate i asigurarea c expunerea la
Mycobacterium tuberculosis i transmiterea sa au fost ntrerupte.

Coordonarea activitii din unitile medico-sanitare cu cea a serviciilor de sntate


public i a programelor naionale de lupt antituberculoz prin:
- declararea fiecrui caz depistat,
- tratament adecvat al bolnavului i al contacilor si,
- supravegherea fenomenului general (medical, social, economic).