COBREY FARMS

QA5 CHESTIONARUL MEDICAL AL NOULUI ANGAJAT

CONFIDENTIAL

Numele complet (prenume, nume):Ionut Stirlea

Data nasterii:05/11/1983

Va rugam sa raspundeti la toate intrebarile sincer. Raspunsurile la aceste intrebari nu

pot duce la desfacerea contractui de munca pe care dumneavoastra il aveti cu ferma
Cobrey. Aceste raspunsuri ne vor ajuta sa stabilim locul de munca cel mai potrivit pentru
dumneavoastra.

Va rugam sa incercuiti raspunsul dumneavoastra:

Ati suferit vreodata de:

Crize, pierderea cunostintei sau lesin?

NU

Dificultate severa de a respira sau astm?

NU

Probleme cu spatele / dureri articulare / probleme musculare?

NU

Depresii nervoase?

NU

Aveti alergii la intepatura de albino/viespe?

NU

Aveti alergie la medicamente?

NU

Aveti probleme cu vederea, la oricare dintre ochi, chiar si atunci cind portati
achelari?
NU

Aveti probleme cu auzul?

Purtati aparat auditiv?

NU
NU

Aveti facut vaccinul antitetanos la zi?

DA

Aveti probleme in deosebirea culorilor?

Aveti diabet?

Aveti nevoie sa folositi tratament medical personal in timpul muncii? NU

NU
NU

Ati avut, ati fost purtator sau ati fost in contact (in ultimele 21 de zile, in tara sau in
strainatate) cu urmatoarele:

Febra enterica, tifoida sau paratifoida?

Infectii cauzate de Salmonella spp., Vibrio spp.,

sau Ecoli 0157

Hepatita sau icter

NU
Shigella spp.,
NU
NU

Aveti antecedente de:

Diaree sau varsaturi repetate?

NU

Probleme ale pielii eczeme, dermatile, rani infectate sau arsuri

NU

Bronsiha sau tuse (cu sputa)

NU

Orice boala sau scurgeri ale urechilor, nasului, ochilor sau ale altor parti

ale corpului

NU

Orice boala a gingiilor, gatului sau gurii

NU

Daca ati raspuns cu DA la oricare din intrebarile cele de mai sus va rugam sa dati
detalii:

Aveti alta deficienta fizica sau psihica pe care nu le-ati divulgat mai sus si care va
pot afecta munca la Cobrey Farms?
NU
Daca DA, precizati ce este si cum va poate afecta

Exista orice altceva in istoria dumneavoastra medicala sau circumstante care va pot
afecta munca?
NU
Daca DA, precizati ce este si cum va poate afecta

NOTA: Asa cum se mentioneaza in Politica de igiena a angajatului, trebue sa

raportati superiorului dumneavoastra sau managerului daca suferiti de, sau ati a fost
in contact cu persoane care sufera de oricare dintre bolile mentionate mai sus.
DECLARATIE
Inteleg ca daca am furnizat informatii gresite, sau am ascuns probleme legate de
sanatate, atunci contractul meu de munca poate fi reliziat imediat. In cazul in care nu
am inceput munca, contractul se poate anula.

Declar ca informatiile de mai sus sunt corecte si complete si nu sufar de nici o alta
afectiune sau tulburare de natura mentala sau fizica pe care sa nu o fi mentionat
deja.

SEMNATURA:Ionut Stirlea.DATA:28/11/2015

Pentru muncitorii nerezidenti ce isi desfasoara activitatea la

Cobrey Farms
Este necesar sa aveti asigurare de calatorie corespunzatoare pentru a munci
la Cobrey Farm.Asigurarea trbuie sa acopere un cost de repatriere de
minimum 25.000 de lire si de 2000000 pentru raspundere personala.
Puteti sa va achizitionati asigurarea fie din tara dumneavoastra sau daca
preferati Cobrey Farms poate organiza aceasta asigurare printr-o a treia parte
la un prt competitiv.Plata acesteia se va face la sosire,cand veti primi primul
salariu.
De la Cobrey
Va rugam sa bifati rasunsul corespunzator

Mi-am achizitionat propria asigurare si detaliile acesteia sunt:

Numele Companiei Asiguratoare..

Numarul Politei

Nu am asigurare si doresc sa o achizitionez prin intermediul Cobrey Farms la

sosire.

Cetatenii de peste ocean ce muncesc in UK

Daca sunteti cetatean al Uniunii Europene veti fi asigurat pentru o parte,dar

nu pentru toate ingrijirile medicale in timp ce lucrati in UK.Ca urmare este
recomandat sa va contactati serviciul de sanatate in tara unde aveti
domiciliul pentru a va sfatui inainte de a incepe munca.