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Mitral
Dr. Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES
Motivacin
A medida que se ha desarrollado la
tcnica de la ETE, han mejorado los
resultados de los procedimientos de
reparacin o sustitucin de la vlvula
mitral.
Anatoma de la vlvula
mitral
Componentes
1.
2.
3.
4.
5.
Hojuelas
Anillo
Comisuras
Cuerdas tendinosas (no septum)
Msculos papilares
El anillo
7 cm
A tener en cuenta!
1.Arteria Coronaria Cx
2.Seno coronario
Mximo sitio de
estrs sistlico
Clasificacin
Marginales o primarias: se insertan en el
borde libre de las valvas y sirven para
evitar su prolapso
Intermedias o secundarias: se insertan
en la cara ventricular de los velos
valvulares y sirven para reducir la tensin
del tejido de los velos
Basales o terciarias: solo se pueden
encontrar en el velo posterior y se anclan
en su base.
Irrigacin de los Mm
papilares
1. Anterolateral: arteria
coronaria izquierda
2. Posteromedial: arteria
coronaria derecha
Adquisicin de imgenes
Vista
Vista
Vista
Vista
Vista
Cuantificacin 3D
A partir de los datos de la 3D se
puede delinear el anillo y las valvas
mitrales para crear un modelo 3D
Mediciones: dimetro anteroposterior
anular, dimetro comisural, altura
anular, rea de las valvas, rea total,
distancia de coaptacin, altura de la
lnea de coaptacin, ngulo entre los
planos mitral y artico
Segmentos de la vlvula
mitral & proyecciones de
ecocardiografa transesofgica
Vista transesofgica a 60
Para ubicarse
Vista transgstrica a 0
Aparato subvalvular
En la vista
transgstrica a 90 se
puede valorar con
precisin el aparato
subvalvular mitral
En qu es superior la ETE?
Estenosis mitral
Localizacin
A nivel de los velos
valvulares
A nivel del aparato
subvalvular
Etiologa
Afectacin reumtica.
Degeneracin valvular senil
Vlvula mitral en paracadas
Afectacin secundaria al empleo de
frmacos anorexgenos, etc.
No omita
Dimetro auricular:
- En estenosis mitrales leves:
4-5 cms.
- En casos severos: 6 y 7 cms.
Score de Wilkins
Otras complicaciones
Valoracin de la severidad
anatmica de la estenosis mitral
Cuantificacin del rea valvular
mitral mediante planimetra
Tiempo de hemipresin
Mtodo volumtrico (ecuacin de
continuidad)
Mtodo PISA
Estadios clnicos de la
estenosis mitral
Valoracin de la severidad
de la estenosis mitral
Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pellikka PA, Quiones M; EAE/ASE.
Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice.Eur J Echocardiogr. 2009 Jan;10(1):1-25.
doi: 10.1093/ejechocard/jen303. Epub 2008 Dec 8. Review. Erratum in: Eur J Echocardiogr. 2009 May;10(3):479
Indicaciones valvuloplastia
con baln estenosis mitral
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists;
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons, Bonow RO et al.
ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/Americ
an Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients Wi
th Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons.
Circulation. 2006 Aug 1;114(5):e84-231. Review. Erratum in: Circulation. 2007 Apr 17;115(15):e409. Circulation. 2010 Jun
15;121(23):e443.
Clase I
1.
La valvuloplastia mitral percutnea con baln es eficaz para los pacientes sintomticos (clase funcional NYHA II, III, o IV),
con estenosis moderada o grave en ausencia de trombos en la aurcula izquierda o insuficiencia mitral moderada a
severa. (Nivel de evidencia: A)
2.
Es eficaz en los pacientes asintomticos con estenosis moderada o grave quienes tienen hipertensin pulmonar
(presin sistlica de la arteria pulmonar presin mayor que 50 mm Hg en reposo o mayor de 60 mmHg con el ejercicio)
en ausencia de trombo en aurcula izquierda o regurgitacin mitral moderada a severa (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIa
La valvuloplastia mitral percutnea con baln es razonable para pacientes con estenosis moderada o grave que tienen
vlvula calcificada con clase funcional de la NYHA clase III-IV, y que no son candidatos a la ciruga o estn en alto riesgo de la
ciruga. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIb
3. La valvuloplastia mitral percutnea con baln puede considerarse para pacientes con estenosis moderada asintomtica
con una morfologa valvular favorable, o para la persona con estenosis severa y nueva aparicin de la fibrilacin auricular
en ausencia de trombos en la aurcula izquierda (Nivel de Evidencia: C)
4. Puede considerarse en los pacientes con estenosis mitral sintomtica (NYHA funcional clase II, III o IV) con rea superior a
1,5 cm2 si hay evidencia de compromiso hemodinmico significativo basado en la presin sistlica de la arteria pulmonar
mayor de 60 mm Hg, la cua de la arteria pulmonar de 25 mm Hg o ms, o gradiente medio transmitral mayor de 15 mm
Hg durante el ejercicio. (Nivel de Evidencia: C)
5. Puede considerarse como una alternativa a la ciruga para los pacientes con estenosis moderadas o severas que tienen
una vlvula calcificada y se encuentran en la NYHA clase III-IV. (Nivel de Evidencia: C)
Clase III
6.
No est indicada para pacientes con estenosis leves. (Nivel de evidencia: C)
2.
No debe ser realizada en pacientes con estenosis moderada a severa o trombos en la aurcula izquierda. (Nivel de
evidencia: C)
Clase I
1.
La ciruga (reparacin si es posible) se indica en pacientes con sntomas (clase funcional NYHA III-IV), en
estenosis moderada o grave cuando 1) la valvuloplastia mitral con baln no est disponible, 2) la
valvuloplastia mitral con baln est contraindicada a causa de trombos en la aurcula izquierda a pesar
anticoagulacin, o porque hay regurgitacin mitral moderada a severa concomitante, o 3) la morfologa de la
vlvula no es favorable para valvuloplastia en un paciente con riesgo operatorio aceptable. (Nivel de
evidencia B)
2.
Los pacientes sintomticos con estenosis moderada a severa que tambin tienen regurgitacin moderada a
severa deben ir a reemplazo valvular, a menos que la reparacin de la vlvula sea posible en el momento de
la ciruga. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
El reemplazo de MV es razonable para pacientes con estenosis severa e hipertensin pulmonar severa (presin
sistlica de la arteria pulmonar superior a 60mmHg) con sntomas clase funcional I-II que no estn considerados
candidatos para valvuloplastia o reparacin quirrgica. (Nivel de Evidencia: C)
Clase IIb
La reparacin de la VM puede ser considerado para pacientes asintomticos con estenosis moderada o grave que
han tenido eventos emblicos recurrentes mientras se recibe una adecuada anticoagulacin y que tienen la
morfologa de la vlvula favorable para su reparacin. ( Nivel de evidencia : C )
Clase III
3. La reparacin para MS no est indicada para pacientes con estenosis leves. ( Nivel de evidencia : C )
4. Comisurotoma cerrada no debe realizarse en pacientes sometidos a reparacin; comisurotoma abierta es el
mtodo preferido. ( Nivel de evidencia : C )
1. La valvuloplastia percutnea con baln se recomienda para pacientes sintomticos con EM severa
(MVA 1,5 cm2, etapa D) y morfologa de vlvula favorable, en ausencia de contraindicaciones.
2. La ciruga de la vlvula mitral est indicada en pacientes severamente sintomticos (clase NYHA
III / IV) con estenosis mitral severa (MVA 1,5 cm2, etapa D) que no son de alto riesgo para la ciruga
y que no son candidatos a valvuloplastia percutnea con baln
3. La ciruga de la vlvula mitral concomitante est indicada para pacientes con EM severa (MVA 1,5
cm2, etapa C o D) sometidos a otra ciruga cardiaca
4. Valvuloplastia percutnea con baln es razonable para los pacientes asintomticos con estenosis
mitral muy severa (MVA 1,0 cm2, etapa C) y la morfologa de la vlvula favorable en ausencia de
contraindicaciones
5. Ciruga de la vlvula mitral es razonable para los pacientes gravemente sintomticos (clase NYHA
III / IV) con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa D), siempre hay otras indicaciones operativas PMBC
puede considerarse para pacientes asintomticos con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa C) y la
morfologa de la vlvula favorable que tienen la nueva aparicin de la FA en ausencia de
contraindicaciones
6. Valvuloplastia percutnea con baln puede considerarse para pacientes sintomticos con MVA>
1,5 cm2 si hay evidencia de estenosis mitral con compromiso hemodinmico significativo durante el
ejercicio
7. Valvuloplastia percutnea con baln puede considerarse para pacientes severamente
sintomticos (clase NYHA III / IV) con EM severa (MVA 1,5 cm2, etapa D) que tienen la anatoma de
la vlvula subptima y no son candidatos para ciruga o con alto riesgo para la ciruga
8. La ciruga de la vlvula mitral concomitante puede ser considerada para pacientes con EM
moderada (MVA 1,6-2,0 cm2) sometidos a otra ciruga cardiaca
9. Ciruga de la vlvula mitral y la extirpacin del apndice auricular izquierdo pueden ser
considerados para los pacientes con EM severa (MVA 1,5 cm2, las etapas C y D) que han tenido
Insuficiencia mitral
Etiologa
Insuficiencia mitral degenerativa:
- Billowing: las puntas de los velos valvulares permanecen
dentro de la cavidad ventricular.
- Flail valvular: existe eversin de la punta de un velo hacia la
aurcula izquierda
- Prolapso de uno ovarios festones: la lnea de coaptacin est
por encima del plano del anillo mitral
- Enfermedad de Barlow
Rotura de cuerdas tendinosas
Endocarditis infecciosa
Insuficiencia mitral reumtica
Miocardiopata hipertrfica
Insuficiencias mitrales congnitas
Tethering
Donde esta el
problema?
Ventrculo
izquierdo
Desequilibrio en las
fuerzas que producen el
cierre de la vlvula
Cardiopata isqumica,
miocardiopata dilatada o
dilatacin severa AI
Remodelado global o
segmentario (localizado
a nivel de las caras
inferior y posterior)
Clasificacin de Carpentier
Valoracin de la severidad
anatmica
Anchura de la vena
contracta
Se debe medir en dos proyecciones
ortogonales, siendo una de ellas
perpendicular a la lnea comisural.
Mtodo
volumtric
o: Clculo
del
volumen
regurgitan
te
Regurgitaci
n mitral
Aumento
del flujo
transmitral
Aumento de la
velocidad de la
onda e mitral
(velocidad pico
>1,5 m/s
sugiere
regurgitacin
mitral severa).
Onda A con
velocidad pico
>onda e excluye
regurgitacin
mitral severa.
Relacin
ITV
mitral/arti
ca >1,4
sugiere
regurgitaci
n severa
Insuficienc
ia mitral
severa
Onda
S
inverti
da
Valoracin de la repercusin de la
regurgitacin mitral
Regurgitaci
n mitral
FE del VI
deprimid
a
Aumento de
la presin
sistlica de
la arteria
pulmonar
Dilatacin
del
ventrculo y
aurcula
izquierdos
FE del VI
aumenta
por
aumento de
la precarga
Recomendaciones para la
insuficiencia mitral crnica primaria
estenosis mitral
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Pract
ice Guidelines.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):e1-e132. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014. Epub 2014 May 9. Review. Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct 21;64(16):1763.
1. La ciruga se recomienda para pacientes sintomticos con IM crnica grave primaria (etapa D) y
FEVI> 30%
2. La ciruga se recomienda para pacientes asintomticos con IM primaria grave crnica y disfuncin
ventricular izquierda (FEVI del 30% al 60% y/o LVESD 40 mm, nivel C2)
3. La reparacin de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando el tratamiento quirrgico
est indicado para pacientes con IM severa crnica primaria limitada a la valva posterior
4. Reparacin de la VM se recomienda con preferencia al reemplazo cuando el tratamiento quirrgico
est indicado para pacientes con IM crnica primaria grave que implican la valva anterior o ambas
valvas cuando una reparacin exitosa y duradera puede lograrse
5. La reparacin concomitante o el reemplazo est indicado en pacientes con IM primaria grave crnica
sometidos a ciruga cardaca para otras indicaciones
6. La reparacin es razonable en pacientes asintomticos con IM (etapa C1) primaria grave crnica con
funcin conservada LV (FEVI >60% y LVESD <40 mm) en los que la probabilidad de una reparacin
exitosa y duradera sin IM residual es >95% con una tasa de mortalidad esperada de <1% cuando se
lleva a cabo en un centro de referencia.
7. La reparacin es razonable para los pacientes asintomticos con IM crnica severa no reumtica
primaria (etapa C1) y la funcin ventricular izquierda esta preservada s existe una alta probabilidad
de reparacin exitosa y duradera con 1) FA de reciente aparicin o 2) con hipertensin pulmonar (PA
presin pulmonar >50 mm Hg)
8. La reparacin de la VM concomitante es razonable en pacientes con IM crnica moderada primaria
(fase B) sometidos a ciruga cardaca para otras indicaciones.
9. La ciruga puede ser considerada en pacientes sintomticos con IM primaria grave crnica y FEVI
30% (etapa D).
IM aguda grave.
Rotura de un msculo papilar
En paciente asintomtico: s la vlvula es reparable, la indicacin
quirrgica se puede adelantar.
FEVI 60%
INDICACIN DE USO
CONTRAINDICACIONES
Seleccin de pacientes
* Datos evaluables con respecto a la seguridad o eficacia no estn disponible para los
pacientes con insuficiencia mitral degenerativa de riesgo prohibitivos con una FEVI <20%
o un LVESD> 60 mm.
No ciruga
NO ciruga
Grazie