CUPRINS

APENDICIT

INTRODUCERE

Apendicita acut semnific inflamaia acut a apendicelui cecal, cauzat cel mai des de
infecia cu flor colic i este cea mai frecent afeciune apendicular. n acelai timp, apendicita
acut reprezint cea mai frecvent cauz a abdomenului acut chirurgical la adolesceni i tineri i
trebuie luat totdeauna n considerare n raionamentul diagnosticului diferenial al durerii
abdominale, cu deosebire cnd durerea este proiectat n hemiabdomenul drept.
La vrstele extreme se ntlnesc mai des formele severe ale bolii, datorit particularitilor
biologice, manifestrilor clinice atipice i, implicit, ntrzierii diagnosticului.21

Scurt istoric
Dei nc la sfritul erei pregmergtoare secolul I, n lucrarea De arte medica, Cornelius
Celsus a menionat suferine ale regiunii cecale, apendicele nu este cunoscut ca entitate
anatomic dect n secolul XVI, cnd, n lucrrile anatomistului Berangario de Carpi din
Bologna, apare citat apendicele cecal; n secolul XVIII Morgagni descrie anatomic, complet
att apendicele ct i valvula ileo-cecal; a trebuit s mai treac nc un secol pentru a fi izolate
din cadrul aa ziselor supuraii pericecale sau peritiflite inflamaiile proprii apendicelui i s
se ntrevad posibilitatea profilaxiei i vindecrii acestora prin extirparea apendicelui; n anul
1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatri anatomo-patologice i clinice,
statueaz filiaia inflamaie apendicular-peritonit localizat i folosete prima oar pentru
definirea acestei leziuni noiunea de apendicit, termen care va fi adoptat de ctre toate colile
medicale din lume.
Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evoluie acut sau
cronic, reprezint azi una dintre cele mai frecvente cauze de suferin; dup statisticile recente,
apendicita acut ocup primul loc ntre urgenele abdominale, afectnd unul din 500-600 de
indivizi. Apendicita cronic, dei mai greu de identificat, st la baza multor suferine abdominale
pentru care sunt incriminate presupuse alte leziuni ale organelor digestive; aa de pild, ntre
cauzele care provoac discutatul sindrom de dispepsie secundar alturi de suferin veziculei
biliare se situeaz i inflamaia cronic apendicular (Chevalier).3
12

3
2

EMBRIOLOGIE, ANATOMIE I FIZIOLOGIE

Intestinul primitiv ncepe s se formeze n timpul celei de a patra sptmni de gestaie, fiind
format din ansele: anterioar, mijlocie i posterioar. Din ansa mijlocie se vor diferenia:
intestinul subire situat distal de ampula Vater, cecul, apendicele, colonul ascencendent i dou
treimi din transvers; aceste structuri se vascularizeaz din artera mezenteric superioar. La
nceputul celei de a 6-a sptmni de via intrauterin se petrec dou evenimente majore: 1 apare pe poriunea caudal a ansei mijlocii un mic diverticul care se va diferenia ulterior (luna a
V-a) n cec i apendice veriform, 2 - ansa mijlocie sufer o hernie ombilical fiziologic i
migreaz n celomul extraembrionar. n cele 4 sptmni care urmeaz ansa mijlocie sufer o
alungire considerabil i o serie de rotaii antiorare n jurul axei arterei mezenterice superioare. n
cea de a 10-a sptmn de gestaie, ansa mijlocie se rentoarce n abdomen, dup ce a suferit o
rotaie total antiorar de 270 de grade. n acest moment cecul i apendicele veriform sunt situate
subhepatic, de unde, pn n luna a asea de dezvoltare intrauterin, migreaz spre fosa iliac
dreapt.
Lipsa complet de rotaie a intestinului primitiv, asociat de obicei i cu alte anomalii de
poziie, caracterizeaz aa-numitul situs invertus.
n timpul copilriei creterea cecului produce n mod uzual rotirea apendicelui ntr-o poziie
retrocecal dar intraperitoneal. n aproximativ un sfert din cazuri, rotirea apendicelui nu se
produce rezultnd o poziie pelvin, subcecal (comod pentru cirurg) sau rapacecal. Uneori
vrful apendicelui, mai frecvent din cauza unor defecte de acolare dorsal a zonei, devine
extraperitoneal fiind plasat n spatele cecului sau colonului ascendent. Rareori, cecul nu migreaz
sau migreaz incomplet spre dosa iliac ducnd la o poziie a apendicelui n hipocondrul drept,
uneori n apropierea veziculei biliare. Prezena unui mezocolon lung sau lipsa de acolare dorsal
conduc de asemenea la o mibilitate anormal a cecului i apendicelui cu apariia unor localizri
variate ale organului.
Avnd n vedere multitudinea de poziii posibile ale apendicelui, rmne interesant
sistematizarea fcut de D. Gerota [4]; el clasific poziiile apendicelui n patru grupe, fiecare
cuprinznd trei poziii orare. Poziia normal considerat cea corespunztoare orelor 7 - 6 - 5
(ultima fiind poziia pelvin). Poziia latero-intern cu apendicele situat pre- sau retroileal
corespunde orelor 2 - 3 - 4, iar orele 8 - 9 - 10 ncadreaz poziia latero-extern n timp ce poziia
ascendent cuprinde orele 11 - 12 -1. n grupa poziiilor ascendente este inclus i cea retrocecal
(cea mai frecvent anomalie topografic a apendicelui).
3

Morfologic, apendicele vermiform este, de la vrsta de doi ani (Condon citat de [2] un organ
de aspect tubular, cu o lungime cuprins, n medie ntre 7 i 12 cm i un diametru de 4-8 mm,
situat cu baza la nivelul cecului, sub valvula ileo cecal la locul de ntlnire al celor trei tenii
(reper anatomic chirurgical).
Vascularizaia apendicelui provine din artera mezenteric superioar prin ramura ileocolic,
care, la nivelul mezoului d ramura apendicular. Aceasta este cel mai adesea o artera terminal,
tromboza ei ducnd la gangrena apendicular. n unele cazuri exist i o arter apendicular
accesorie. Venele, satelite arterelor, se grupeaz n venele ileo-colice cu vrsare n vena
mezenteric superioar aferent teritoriului portal. Anatomia ofer astfel calea unei redutabile dar
rare complicaii ale apendicitei sau apendicectomiei: tromboza de ven port (pileflebita) care la
rndul ei se poate complica cu abcese hepatice. Apendicele are patru, ase sau mai multe canale
limfatice care urmeaz o direcie centripet prin ganglionii ileo-cecali, situai n unghiul cecoapendicular i cei pericecali; staiile ulterioare sunt ganglionii mezenterici superiori i cei
duodeno- pancreatici.
Inervaia vegetativ a apendicelui veriform provine din plexul mezenteric superior.
Histologic apendicele veriform prezint patru tunici: seroas (peritoneul ceco-apendicular),
muscular (fibre musculare longitudinale), submucoas i mucoas. Lumenul este neregulat
datorit numeroaselor falduri ale mucoasei tapetate cu celule cilindrice de tip colonic. Puinele
cripte prezente la nivelul lumenului au n baza lor celule argentafine care pot fi punctul de
plecare a unor tumori carcinodie. Submucoasa are numeroi foliculi limfatice care cresc n numr
pn la un maxim de 200 ntre 12 i 20 ani, dup 30 de ani numrul lor scznd la mai puin de
jumtate; dup 60 de ani pot disprea complet print-un proces de nlocuire cu esut fibroconjunctiv. Apendicele veriform face parte din sistemul imuno-secretor al intestinului, sistem
care ncadreaz zonele productoare de imuno-globuline sub numele de GALT (Gut Associated
Lymphoid Tissues). Cu tot rolul imunologic presupus de unii autori care l comparau cu bursa lui
Fabricius de la psri, apendicectomia nu determin vreun efect imunologic detectabil; n schimb
imflamarea esutul limfatic are un rol important n etiologia apendicitei acut la adolesceni.

APENDICIT ACUT

Apendicita acut este cea mai frecvent boal a apendicelui ileocecal; constituie o urgen
chirurgical cu manifestri multiple care se suprapun deseori peste alte sindroame, cu morbiditate
mare, mai ales dac se intrzie diagnosticul.
Prima prezentare a bolii i este atribuit lui Reginal Fitz i a fost fcut n 1886 la o ntlnire
a Asociaiei Medicilor Americani (Imflamaia perforant a apendicelui vermiform); ulterior
4

Charles McBurney a descris manifestrile clinice ale bolii.

EPIDEMIOLOGIE

n prima jumtate a secolului XX aproximativ 16% din populaia Europei, Americii i

Australasiei era apendicectomizat; ulterior numrul de astfel de intervenii a sczut. n Romnia,
numrul de cazuri de apendicit acut n 2005 a fost de 279,5 la 100 000 locuitori implicnd 350
000 zile spitalizare.
Repartiia pe sexe indic o uoar preponderen a sexului masculin cu o inciden de 1,4 ori
mai mare.
Dei boala poate surveni la orice vrst, exist o cretere progresiv a incidenei de la natere
cu un maxim ntre 10 i 40 ani. Frecvena sczut la vrste foarte mici, poate fi datorat
conformaiei anatomice a apandicelui care nu permite obstrucia lumenal precum i
configuraiei la aceast vrst a esutului limfatic. Foarte rar s-au raportat cazuri de apendicit
survenite neonatal sau prenatal.

ETIOLOGIE

Vechii clinicieni semnaleaz un determinism genetic n apendicita acut, fie prin diateze
(Dieulafoy), fie prin malformaii congenitale (Talamon); ideea nu pare a fi lipsit de adevr i
mai recent remarcndu-se o predispoziie familial.
Ali factori predispozani pot fi dup unii autori alimentaia excesiv carnivor i colitele
cronice; studii mai recente confirm o inciden mai sczut la grupuri populaionale cu un aport
alimentar bogat n fibre vegetale.
Reclus i Legneu mpart apendicitele dup etiologie n:
- Apendicite de cauz local (cele mai numeroase n care rolul principal l are obstrucia
lumenal prin coprolii, parazii etc.);
- Apendicite prin propagare n contextul unei: colite, enterocolite, perisalpingite, ovarite
(calea limfatic descris n 1890 de Barnsby n ligamentul apendiculo-ovarian) etc;

- Apendicite de cauze generale pot s apar n boli precum variola (Laudet), rujeola,
oreion (Jalaguier), amigdalita, gripa, infeciile puerperale, traumatisme (Beaussenat).
n etiopatogenia apendicitei acute cauza primar este de obicei obstrucia lumenului
apendicular prin hiperplazia foliculilor limfatici submucoi, corpi strini, parazii (Schistosomes,
Strongyloides), calculi biliari (foarte rar), coprolii, stricturi, tuberculoza, tumori .a.; cele mai
frecvente cauze sunt: coproliii (fecalii) - 30-50% i hiperplazia foliculilor limfatici (asociat cu
o serie de boli inflamatorii i infecioase precum: boala Crohn, gastroenterita, amebiaza, infeciile
respiratorii, mononucleoza etc.). Consecutiv obstruciei apare astfel o acumulare la lichid ntr-o
cavitate practic nchis, creterea presiunii intralumenale, distensia apendicelui, blocarea cilor
de drenaj limfatic i venos, edem parietal. Toate duc la invazia bacterian a peretelui. Ulterior,
apare ischemia apendicelui cu translocarea bacteriilor pn la peritoneul parietal. La toate acestea
se poate supraaduga tromboza venoas i arterial local cu apariia gangrenei apendiculare;
prin zonele de infarctizare bacteriile pot contamina direct cavitatea peritoneal. Perforaia se
produce prin desprinderea unei escare de la nivelul zonelor de infarctizare. Flora ntlnit n
apendicita perforat aa cum a fost prima dat demonstrat n 1938 de ctre Altemeier, este
polimicrobian. Cel mai frecvent ntlnii germeni n apendicita gangrenoas sau/i perforat
sunt dintre aerobi: E. Coli, Streptococul viridans i Pseudomonas aeruginosa iar dintre anaerobi
Bacteroides fragilis. Un germen care nu este n mod normal prezent n flora microbian colonic
i este asociat consumului de lapte nepasteurizat. Aceasta poate fi cauza unor colite fulminante ce
mimeaz apendicita acut iar poate s i declaneze apendicita acut.

ANATOMIE PATOLOGIC

n raport de virulen microbian i de ceilali factori implicai n patogenia apendicitei acute

se descriu clasic trei forme anatomo-patologice.
Apendicita cataral este caracterizat prin inflamaia mucoasei i submucoasei. Macroscopic
apar congestie i edem apendicular, aspectul apendicelui fiind comporat n vechile semiologii cu
un penis de copil, n erecie; mucoasa este ngroat cu zone de esut sntos intercalate cu
zone de edem i accentuarea vascularizaiei. Frecvent, procesul este localizat n partea distal a
apendicelui. Poate coexista o reacie seroas cu prezana de lichid pericecal. n unele situaii, n
aceasta faz, procesul inflamator se remite spontan.
Apendicita flegmonoas (supurat) se caracterizeaz printr-un apendice turgescent, friabil,
rou-violaceu, deseori cu vrful mai gros (limb de clopot), cu lichid periapendicular seropurulent. Mezoapendicele este infiltrat i friabil uneori cu adenopatii. Uneori exist false
membrane ce au rolul de a limita infecia prin iniierea formrii unui plastron. Histologic, se
6

constat n peretele apendicular microabcese, infiltrate de polimorfonucleare, tromboze vasculare

i hemoragii interstiiale.
Apendicita gangrenoas se caracterizeaz prin leziuni ischemice i de tromboz venoas i
arterial. Organul ia aspect de frunz veted, fr luciu, cu edem al mezoului i lichid
intraperitoneal purulent. Perforaia ce este urmat de abces periapendicular sau peritonit difuz
apare n zonele de infarct de la nivelul crora se desprind escare. Extrem de rar embolii septici
din venele trombozate sunt mobilizai pe cale portal i determin trombozavenei porte sau/i
abcese hepatice.

SIMPTOMATOLOGIE

Aspectul clinic clasic apare doar n 50% cazuri i este urmtorul: pe un fond de disconfort
digestiv cu anorexie (catalogate deseori ca indigestie sau gastrit), apare o durere
periombilical sau epigastric care migreaz n fosa iliac dreapt i este urmat de vrsturi.
Migrarea durerii din zona periombilical sau epigastric n fosa iliac dreapt este un semn cu o
destul de mare specificitate (80%). Absena acestei migrri (durerea staioneaz paraombilical)
apare de exemplu n apendicitele retroileale. Durerea are o intensitate variabil cu unele
paroxisme date de accentuarea peristalticii, acest element justificnd termenul de colic
apendicular. Greaa este prezent la 61-92% din pacieni, iar vrstura aproape ntotdeauna
urmeaz din punct de vedere al ordinii apariiei, durerea. Vrsturile sunt mai frecvente la copii,
n apendicitele cu peritonit hipertoxic putnd lua aspectul de vomito nigricans. Alte
simptome a cror absena nu trebuie s exclud diagnosticul de apendicit acut sunt diareea sau
constipaia (18%). Diareea poate s apar totui de la debut n anumite localizri ale apendicelui:
cnd vrful su vine n contact cu rectul sau n poziia retroileal.
Temperatura bolnavului cu apendicit acut poate fi normal sau este, de obicei, cuprins
ntre 37,5C-38C; creterea peste 38C poate fi un semn de perforaie. Pulsul poate fi accelerat,
mai ales n formele cu peritonit.
Durata simptomelor este n majoritatea cazurilor mai scurt de 48 ore, fiind mai mare la
vrstnici (evoluia torpid) sau n perforaiile apendiculare. n situaia unui apendice pelvin sau
retrocecal, prin iritarea vezicii urinare, respectiv ureterului pot aprea: durere lombar,
hematurie, piurie. Pentru diagnosticul clinic de apendicit pledeaz n astfel de cazuri i raritatea
cistitei la brbai, n absena unei explorri instrumentare.

SEMNE FIZICE
7

Cele mai specifice semne pentru diagnosticul de apendicit acut sunt: semnul Blumberg
(durerea la decompresia brusc dup compresia gradat a fosei iliace drepte), durerea la
percuie (semn iniial al participrii peritoneale la procesul inflamator), aprarea muscular,
contractura.
Durerea la palparea fosei iliace drepte apare la peste 95% din cazurile de apendicit acut
dar din pcate este nespecific. S-au descris o serie de puncte a cror palpare ar determina apariia
senzaiei dureroase printre care: punctul McBurney (la unirea treimii externe cu cele dou treimi
interne ale liniei dintre spina iliac antero-superioar i ombilic), punctul Morris (la 3-4 cm
lateral dreapta la ombilic pe aceeai linie ca punctul McBurney), punctul Sonnenburg (la
ncruciarea liniei bispinoase cu marginea dreapt a dreptului abdominal), punctul Lanz (la unirea
treimii externe cu celelalte treimi interne ale liniei bispinoase). n realitate durerea se obine prin
delimitat de perpendiculara dus din punctul McBurney pe linia bispinoas i spina iliac anterosuperioar dreapt. 1
TABLOUL CLINIC

Apendicita acut tipic reprezint forma comun, n care apendicele inflamat este situat
intraperitoneal n fosa iliac dreapt, napoia jonciunii ileocecale i avnd baza de implantare n
cec la nivelul convergenei celor trei tenii cecale. Ea se ntlnete la aproximativ 2/3 din pacienii
cu apendicit acut.
Debutul clinic este, mai frecvent, insidios, pe fondul unui disconfort abdominal care
evolueaz de cteva zile i se manifest prin indigestie, constipaie sau diaree, mai ales la copii.
Alteori, debutul este brusc, n plin sntate.
Simptomele iniiale (de apel) apar n urmtoarea ordine cronologic: durere, inapeten,
greuri, vrsturi.
Durere abdominal reprezint simptomul iniial, dar la nceput este veg i cu sediul
epigastric sau n regiunea ombilical. n decurs de cteva ore, durerea iradiaz i se localizeaz n
fosa iliac dreapt, la acest nivel devenind persistent, pregnant i fiind accentuat de mers i
tuse. La 1/4 din pacienii cu apendicit acut, durerea se localizeaz de la nceput n fosa iliac
dreapt.
Inapetena sau repulsia fa de alimente este constat n apendicita acut a adolescenilor,
dar este mai puin frecvent la copii.
Greurile sunt reluate de 90% dintre pacienii cu apendicit acut.
8

Vrsturile acompaniaz greurile la 1/4 din pacieni i sunt mai frecvente la copii.
Vrsturile din apendicit acut neperforat apar precoce, dar dup debutul durerii i nu sunt
persistente. Cnd preced durerea, apendicita acut este puin probabil.
Semnele locale sunt durerea provocat prin palpare, hiperestezia cutanat i aprarea
muscular in fosa iliac dreapt. La pacientul suspectat de apendicit acut ele vor fi cutate i
evaluate n dinamic printr-un examen obiectiv corect i complet al abdomenului.
Sensibilitatea profund n fosa iliac dreapt se deceleaz prin palpare blnd i sistematic
a abdomenului. n apendicita acut necomplicat, durerea provocat este strict localizat n fosa
iliac i are intensitatea maxim n zona ce corespunde apendicelui inflamat: imediat sub
mijlocul liniei spinoombilicale sau ntr-un punct ce se nscrie n triunghiul lui Iacobovici,
delimitat de linia spinoombilical, linia bispinoas i marginea lateral a muchiului drept
abdominal. Sensibilitatea n punctul McBurney (situat la unirea 1/3 laterale cu 1/3 medie a liniei
spinoombilicale) nu este aa de constant. Durerea perceput n fosa iliac dreapt poate fi
provocat prin palpare rotativ a fosei iliace stngi (semnul lui Rowsing) sau prin percuia blnd
a abdomenului n zona durerii spontane (semnul clopoelului al lui Mandel). Dac percuia relev
o sensibilitate vie n fosa iliac dreapt, durerea provocat semnific iriaia peritoneal a regiunii
i echivaleaz cu semnul lui Blumberg: durere vie la decompresiunea brusc a peretelui
abdominal n timpul palprii. n faza precoce, n care durerea spontan este localizat n
epigastru, sensibilitatea palpatorie poate lipsi n fosa iliac dreapt. De asemenea, la pacienii
obezi sensibilitatea profund se evideniaz dificil.
Hiperestezia cutanat se evideniaz la nivelul hemiabdomenului drept, nteritoriul de
distribuie al nervilor T10-12 i L1. Ea nu este constant, fiind decelat la doar jumtate din pacienii
cu apendicit acut.
Aprarea muscular este perceput n fosa iliac dreapt ca o cretere a tonicitii
musculaturii parietale, concomitent cu o oarecare limitare a micrilor abdomenului inferior n
timpul respiraiei. Ea poate fi voluntar, antalgic sau reflex (diminu n cursul expiraiei sau la
distragerea ateniei) sau este permanent, involuntar, indicnd inflamaia regional a
peritoneului din fosa iliac dreapt. Aprarea muscular este frecbent dar nu constant, nct
absena sa nu infirm diagnosticul de apendicit acut.
Tueul fundului la sac al lui Douglas (rectal, vaginal) este esenial i obligatoriu la pacientul
suspectat de apendicit acut, n primul rnd pentru a exclude o afeciune pelvian.
Semne generale
Febra poate lipsi sau apare n primele 24 de ore de la debut i este, n mod obinuit,
moderat (pn la 38-38,5C). Determinarea sa periodic, la interval de 2-4 ore poate releva o
cretere gradat n apendicita acut. Febra este absent la pacienii vrstnici.
9

Pulsul rmne de obicei normal sau este uor accelerat n stadiul precoce al apendicitei
acute.2
DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL

n stabilirea diagnosticului de apendicit acut, trebuie s se in seamade perioada evolutiv

a bolii i de formele clinice eventuale; dac ntr-o faz iniial a bolii, sau n perioada de criz,
constatarea triadei simptomatice clasice a lui Duplay (durere-hiperestezie cutanat-contractur)
este suficient pentru a sugera diagnosticul de apendicit acut, ntr-o faz evolutiv mai
avansat, atunci cnd sub o form sau alta participarea peritoneal este evident, diagnosticul
cauzal al acesteia devine mai dificil. Se poate spune c n primele 24 ore ale bolii,
corespunztoare n general perioadei de criz, diagnosticul se rezum n fapt la diagnosticul
durerii, simptom dominant comun pentru toate afeciunile inflamatorii ale organelor
intraabdominale (Mondor). Nu este exagerat dac se afirm c polimorfizmul manifestrilor
suferinei apendiculare face ca, de multe ori, aplicarea sanciunii terapeutice s se execute n
realitate pe baza unui diagnostic ipotetic sau se recurge pentru clarificare la celiotomie
exploratoare. Erorile diagnostice sunt nc foarte dese, fie n sensul c se interpreteaz drept
apendicit acut suferina unui alt organ abdominal, fie invers. Prima eventualitate este cu mult
mai frecvent conducnd adesea la ceea ce s-ar numi apendicectomia abuziv. Sunt statistici
care arat c pe suta de examene anatomopatologice, efectuate asupra apendicelor extirpate
pentru diverse forme anatomo-clinice, s-au gsit leziuni reale care s fi justificat exereza
organului n numai 4-5% din cazuri: totui, este umanim admis c este mai bine s se efectueze o
apendicectomie pentru o supoziie de proces inflamator acut, ulterior neconfirmat intraoperator,
dect s se intervin atunci cnd eventualul proces apendicular ar mbrca forme complicate.
Criza acut apendicular prezint semne comune cu oricare alte afeciuni colicative. Se vor
diferenia cu precdere colica hepatic i cea nefretic n care ns sediul durerii este cu totul
altul dect al durerii apendiculare din fosa iliac dreapt. Nu este mai puin adevrat c
posibilitatea siturii ectopice a apendicelui poate s proiecteze elementul dureros n alt regiune
abdominal dect cea normal, dup cum poate fi vorba i de o concomiten lezional sau de o
legtur de tip cauz-efect, aa cum s-au descris de mult vreme apendiculo-colecistita,
apendiculo-duodenita, apendiculo-salpingita, apendiculo-colita etc.
Poate cel mai greu de difereniat este durerea acut apendicular de cea renoureteral cauzat
de migrare unui calcul. Nu sunt rare cazurile cnd pentru un sindrom dureros acut n fosa iliac
dreapt se practic de urgen apendicectomia, pentru a se constata ulterior c durerea persist,
cauzat fiind tocmai de prezena unui calcul ureteral.
Afeciunile genitale acute la femei pot mbrca i ele aspectul sindromului dureros de fos
10

iliac dreapt, dup cum i un apendice n poziie descendent poate simula o afeciune genital.
De altfel aceste dou afeciuni pot coexista i n perioada de criz, stabilirea unui diagnostic
preoperator cert fiind n fapt o imposibilitate.
La copil i adolescent nu trebuie omis faptul c multe dintre afeciunile pneumonice se pot
nsoi de punct dureros abdominal, mai cu seam ctre fosa iliac dreapt.
Apendicita perforat se nsoete de aceeai simptomatologie ca orice alt perforie de organ
cavitar, fapt ce face ca cel mai ades diagnosticul s se orienteze n primul rnd ctre perforaia
gastric sau duodenal. Prezena durerii iniiale n fosa iliac dreapt reprezint, alturi de vrst
i antecedentele digestive, elemente diagnostice orientative.
Apendicita acut cu plastron, mai ales n etapa n care aceasta mbrac form tumoral,
trebuie difereniat de alte afeciuni de acelai tip localizate n fosa iliac dreapt i care din
anumite puncte de vedere se pot nsoi de o simptomatologie asemntoare. Urmrirea zilnic a
evoluiei curbelor leucocitar i termic, sunt elemente de apreciere destul de clare pentru
plastronul apendicular.
n general, se poate afirma c, cu ct bolnavul se prezint ntr-o faz mai avansat a bolii cu
att diagnosticul de cauzalitate al peritonitei este mai greu de precizat, aa cum se ntmpl de
pild n peritonit n doi timpi: dubiul diagnostic este i mai pregnant n formele grave de
peritonit septic difuz n care semnele generale estompeaz pe cele locale, fapt frecvent n
special la copii i btrni. n cursul evoluiei unei apendicite acute de tip flegmonos sau
gangrenos pot surveni i alte complicaii grave septicemice care s conduc la pileflebit i
ulterior la formarea de abcese hepatice (Besnier, 1981). Acestea din urm, bine cunoscute i
descrise nc din primele decade ale secolului, i pstreaz ntreaga actualitate cu toat medicaia
antimicrobian i trebuie s reprezinte un element de reflecie ori de cte ori n evoluia boli, sau
n urmrile unei apendicectomii, se instaleaz o ascensiune termic de tip septic, aparent
neexplicat.3

EVOLUIE I COMPLICAII

Evoluia natural a apendicitei acute neoperate este de regul spre agravarea progresiv a
procesului infecios apendicular. Prezena unor crize apendiculare similare n antecedentele
11

pacienilor sugereaz posibilitatea unor remisiuni spontane n formele catarale, eventualitatea

evolutiv pe care nu se poate conta n decizia terapeutic, fiind hazardat, imprevizibil i
periculoas.

Perforaia apendicular
Apendicita flegmonoas i mai alea cea gangrenoas sunt formele care perforeaz i
disemineaz infecia n cavitatea peritoneal, perforaia apendicular reprezentnd substratul
complicaiilor severe care survin n evoluia apendicitei acute. Ele modific radical tabloul clinic,
tratamentul i, cu deosebire, prognosticul pacientului.
n principiu, tabloul clinic local i general al perforaiei variaz dup poziia apendicelui i
este condiionat de reactivitatea peritoneului i a organismului n general. Perforaia apendicular
n peritoneul liber i contaminarea marii caviti peritoneale cu germeni viruleni se soldeaz cu
peritonit purulent difuz. Dac perforaia apendicelui este blocat de marele epiploon i de
organele din jur, tabloul clinic este al unei peritonite localizate (plastronul sau blocul
apendicular).
Peritonitele apendiculare difuze
n mod obinuit, perforaia n peritoneul liber survine n primele 24-48 de ore de la debutul
apendicite acute, perioad n care pacientul prezint tabloul clinic al formelor neperforate, cu
semne de localizare dependente de poziia apendicelui. n puine cazuri apendicita acut
debuteaz clinic aparent de perforaie.
Momentul perforaiei este marcat de exacerbarea i extinderea durerii la ntregul abdomen,
nsoite de reapariia vrsturilor, frisoane i creterea febrei. La examenul obiectiv al abdomenul
se evideniaz semnele peritonitei generalizate: sensibilitatea vie la palparea profund, exacerbat
de decompresiunea peretelui abdominal (semnul Blumberg, semnul clopoelului) i aprare sau
rigiditate muscular pe ntreg peretele abdominal ventral. Att sensibilitatea ct i aprarea
muscular difuz au maximum de intensitate la locul perforaiei apendiculare, unde inflamaia
peritoneului parietal este mai pronunat. Fondul de sac al lui Douglas este bombat i foarte
sensibil (iptul Douglasului) la tueul rectal i/sau vaginal.
Ascultaia abdomenului poate releva sileniu abdominal datorit ileusului paralitic reflex.
Apendicita pelvian perforat poate trece printr-un stadiu intermediar de pelviperitonit n
care durerile nu prezint modificri semnificative, lipsete aprarea muscular, dar se asociaz
semne de mprumut: tenesme vezicale i rectale, miciuni dureroase, diaree. Ulterior peritonita se
extinde proximal, la marea cavitate peritoneal, mai frecvent pe laturile colonului sigmoid,
ecplicnd de ce la un moment dat al evoluiei smnele peritonitei sunt mai exprimate n fosa iliac
12

i flancul stng.
Peritonita apendicular generalizat impune diagnosticul dierenial cu toate celelalte cauze
abdominale ale peritonitei difuze. Peritonita difuz avansat pune probleme dificile de diagnostic
diferenial cu ocluzia intestinal, infarctul enteromezenteric, pancreatita acut sever, alte
peritonite secundare (perforaie ulceroas, tumoral, diastatic, tific etc.), peritonitele primitive
(pneumococic etc.), pileflebita septic.
Chiar dac diagnosticul etiologic al peritonitei nu poate fi stabilit preoperator, indicaia
operatorie este formal, explorarea intraoperatorie preciznd cauza peritonitei.
Peritonitele apendiculare generalizate pot mbrca forme clinice particulare, unele extrem
de grave.
Peritonita purulent difuz aparent primitiv debuteaz brusc, cu dureri n fosa iliac
dreapt i febr, dup care se instaleaz rapid tabloul peritonitei generalizate. Aceast form
complic apendicita acut al crui debut clinic este aparent prin perforaie. Ea este cunoscut i
sub termenul de peritonit apendicular progresiv sau peritonit difuz demble.
Peritonita apendicular n doi timpi se caracterizeaz prin succesiunea evolutiv: criz
apendicular tipic, remisiunea evident spontan sau dup un tratament medical, reapariia
tabloului clinic acut, uneori dup efort, purgativ sau clism i conturarea sindromului pregnant al
peritonitei generalizate. Dei succesiunea fazelor de evoluie clinic sugereaz perforaia unei
apendicite acute aparent vindecate, substratul real al peritonitei difuze este evoluia torpid,
silenioas, spre perforaie a gangrenei apendiculare.
Peritonita apendicular n trei timpi are ca substrat i cauz perforaia abcesului apendicular
n marea cavitate peritoneal. Diagnosticul se bazeaz pe secvena evenimentelor clinice: criz
apendicular, urmat de formarea blocului apendicular care evolueaz spre abcedare, perforaia
abcesului cu peritonit purulent difuz. Etapele evolutive sunt separate prin intervale de timp
variabile (cteva zile) i au semne clinice pregnante.
Peritonita hiperseptic difuz este expresia contaminrii peritoneale cu germeni extrem de
viruleni i are ca substrat perforaia unei apendicite gangrenoase. Aceast form apare mai
frecvent la copii i la adulii tarai i se caracterizeaz prin severitatea sindromului general al
ocului toxicoseptic, n contrast cu semnele locale atenuate i discrete ale peritonitei difuze. n
absena tratamentului precoce, evoluia este rapid fatal.
Plastronul sau blocul apendicitei
Blocul apendicular reprezint o eventualitate evolutiv favorabil a perforaiei apendiculare.
Substratul su este peritonita plastic localizat n care marele epiploon, ileonul terminal i cecul
sunt acolate ntre ele i blocheaz apendicele perforat. Dac la nceput aderenele formate ntre
13

organele car intr n componena blocului sunt laxe, fiind reprezentate de membranele de fibrin,
n evoluie ele se organizeaz i fac disecia extrem de dificil i periculoas.
Plastronul apendicular se formeaz la 2-6 zile de la debutul apendicitei acute. La vrstnici,
instalarea sa este insidioas, fr semne generale i locale pregnante, pretnd la confuzia cu o
tumoar cecal. Se prezint clinic ca o formaiune pseudotumoral n fosa iliac dreaptsau, dup
sediul apendicelui, n regiunea lombar dreapt, flancul drept, subhepatic, mezoceliac sau n
pelvis. Tumora este sensibil, fix, nedepresibil, imprecis delimitat, submat, crete progresiv
n dimensiuni i se nsoete frisoane, ascensiuni termice pn la 38-39C i hiperleucocitoz.
Evoluia ulterioar sub tratament conservativ este, n mod obinuit, spre remisiunea semnelor
generale i locale, cu reducerea progresiv i centripet a dimensiunilor tumorii, pn la
dispariia sa n decurs de 2-3 sptmni.
Alteori, evoluia este spre agravare cu formarea unui abces apendicular, marcat de
exacerbarea sindromului general i local: anorexie, paloare, transpiraii, frisoane i febr septic,
hiperleucocitoz, extinderea blocului inflamator i apariia unei zone centrale fluctuente.
Diagnosticul abcesului este confirmat prin ecografie (zon central hipoecogen, neregulat)
i/sau prin tomografia computerizat.2

14